Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
61/90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2019
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER
AV
FEL
VID
LÄKEMEDELSHANTERING
INOM
SLUTENVÅRDEN
EN
KVALITATIV
LITTERATURSTUDIE
ELIN ASKNOR
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER
AV
FEL
VID
LÄKEMEDELSHANTERING
INOM
SLUTENVÅRDEN
EN
KVALITATIV
LITTERATURSTUDIE
ELIN ASKNOR
LINDA BENGTSSON
ABSTRAKT
Asknor E, Bengtsson L. Sjuksköterskors erfarenheter av fel vid
läkemedelshantering. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Felaktig läkemedelshantering är ett stort problem då det kan resultera
i ett ökat lidande, morbiditet (sjuklighet) och mortalitet (dödlighet) för patienten. Läkemedelshantering är en av sjuksköterskans ansvarsuppgifter och som ingår i det dagliga arbetet. Mycket av sjuksköterskans tid varje pass går åt till att förbereda läkemedel och administrera läkemedel. Det finns riktlinjer och rutiner för säker läkemedelshantering som sjuksköterskan måste följas vilket leder till ökad patientsäkerhet.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskors erfarenheter
av fel vid läkemedelshantering inom slutenvården.
Metod: Studien genomfördes som en litteraturstudie med kvalitativ inriktning.
Vid sökningarna har databaserna CINAHL och PubMed använts. Efter sökning i databaserna valdes fem studier med hög kvalitet och fem studier med medelhög kvalitet har använts och ligger till grund för resultat. Artiklarna analyserades sen enligt Fribergs analysmodell (Friberg 2012).
Resultat: Resultatet presenteras i tre huvudkategorier som är fel vid
läkemedelshantering, dålig arbetsmiljö och kompetens med tillhörande
underkategorier.
Konklusion: Inom läkemedelshantering vilar ett stort ansvar hos sjuksköterskan
att säker vård ges. Riktlinjer och rutiner är vitala för att bibehålla
patientsäkerheten dock måste arbetsgivaren ge sjuksköterskor möjlighet att göra ett bra arbete. Kompetensutveckling är en förutsättning för att förbygga fel vid läkemedelshantering och för en hög patientsäkerhet.
NURSES' EXPERIENCE OF
ERRORS DURING MEDICATION
ADMINISTRATION INPATIENT
CARE.
A
QUALITATIVE
LITERATURE
REVIEW
ELIN ASKNOR
LINDA BENGTSSON
ABSTRACT
Asknor E, Bengtsson L. Nurses' experiences of errors in Medication
administration management. A qualitative literature review. 15 points higher education credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Health Sciences, 2019.
Background: Medication errors is a big problem that can result in an increase
patient suffering, morbidity and mortality. Medication administration
management is one of the nurses' responsibilities and is part of the daily routine. A lot of the nurse's time each shift is spent preparing and administering
medication. There are guidelines and routines for safe medication management that the nurse must follow, which increases patient safety.
Aim: The aim of this literature study was to highlight the Nurses' experiences of
medication administration errors inpatient care.
Method: The study was conducted as a literature study with qualitative focus.
The searches were done in the databases CINAHL and PubMed. After searching the databases five of high quality studies and five of medium quality studies have been used and are the basis for results. The articles were then analyzed according to Friberg (2012) model of analysis.
Result: The result is presented on three main categories that are errors in
medication management, poor work environment and lack of competence.
Conclusion: In medication management, a great responsibility rests with the
nurse that safe care is provided. Guidelines and procedures are vital for
maintaining patient safety, but the employer must give Nurses' the opportunity to do a good job. Skills development is a prerequisite for preventing errors in medication management and for high patient safety.
1
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Innehåll
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Lagar och styrdokument inom läkemedelshantering ... 2
Sjuksköterskans roll vid säker läkemedelshantering ... 2
Läkemedelshantering inom slutenvården ... 3
PROBLEMFORMULERING ... 3 SYFTE ... 4 METOD ... 4 Plan för litteratursökning ... 4 Tabell 1. POR ... 4 Förförståelse ... 5
Sökord och databaser ... 5
Inklusionskriterier och exklusionskriterier ... 6
Tabell 2. Inklusion och exklusionskriterier ... 6
Relevans- och kvalitetsgranskning ... 6
Tabell 3. Relevansgranskning ... 7
Forskningsetiska överväganden ... 7
Tabell 4. etiska överväganden ... 8
RESULTAT ... 8
Tabell 5. Huvudkategorier och underkategorier. ... 9
Fel vid Läkemedelshantering ... 9
Vikten av rutiner och riktlinjer ... 9
Otydliga ordinationer ... 10
Bristande kommunikation i vårdteamet ... 10
Förväxling av läkemedel ... 10
Avvikelsehantering, möjlighet till förbättring ... 10
Dålig arbetsmiljö ... 11
Avbrott vid läkemedelshantering ... 11
Underbemanning och hög arbetsbelastning ... 11
Kompetens ... 12
Bristande kunskap och utbildning ... 12
Kunskap ger trygghet men större arbetsbelastning ... 12
DISKUSSION ... 13
Metoddiskussion ... 13
Förförståelse ... 13
Sökord och databaser ... 14
Inklusions- och exklusionskriterier ... 14
Relevans- och kvalitetsgranskning ... 14
Analys ... 15
Resultatdiskussion ... 15
Dålig arbetsmiljö ... 17
Bristande kommunikation i vårdteamet ... 18
KONKLUSION ... 18
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 18
referenser ... 20
BILAGA 1 ... 24
Finalsökning i databasen Cinahl ... 24
BILAGA 2 ... 25
Finalsökning för databasen PubMed ... 25
BILAGA 3 ... 29
1
INLEDNING
Ett av sjuksköterskors vardagliga arbetsuppgifter är att kunna ge säker läkemedelshantering vilket i sin tur kräver erfarenhet och kunskap.
Vid ett flertal olika tillfällen under vår verksamhetsförlagd utbildning har vi fått erfara goda kunskaper hos yrkesverksam personal. Samtidigt har vi även varit med när rutiner och riktlinjer inte följs och där det även saknas kunskap kring vikten av säker läkemedelshantering. Felaktig läkemedelshantering kan resultera i ett ökat lidande, morbiditet (sjuklighet) och mortalitet (dödlighet) för patienten. Därför är läkemedelshantering ett intresse vi båda delar och brinner för.
Genom ökad och fördjupad kunskap kan vi får en bild hur vi kan förbereda oss i vår framtida yrkesroll utifrån andra sjuksköterskors erfarenheter. Utifrån andra sjuksköterskors erfarenheter kan vi motverka fler fel vid läkemedelshantering i vår framtida yrkesroll. Varje dag under vår yrkesverksamma karriär kommer vi att hantera en uppsjö av olika läkemedel. Samtidigt är vi bara människor och risken att vi någon gång gör fel kommer tyvärr att finnas. Genom ökad kunskapkan vi förebygga att fel vid läkemedelshantering som kan skapa lidande för patienten. Enligt våra egna erfarenheter begås det många fel inom hälso- och sjukvården, fler än vad som borde vara accepterat.
BAKGRUND
Den tredje ledande orsaken till död globalt är läkemedelsrelaterade vårdskador efter hjärtsjukdom och cancer (Gøtzsche 2013). Dock enligt World Health
Organisation (WHO) är läkemedelsrelaterade fel och osäker läkemedelshantering den ledande orsaken till vårdskador och olycksfall globalt inom hälso- och sjukvård där kostnaden uppgår till 42 miljarder per år. För att förhindra fel relaterade till läkemedelshantering har WHO startat kampanjen ”Medication Without Harm”. Kampanjen syftar till att förbättra säkerheten vid
läkemedelshantering på en global front och stävja frekvenser av fel och konsekvenser vid läkemedelshantering (WHO 2018). Studier visar att cirka 100 000 personer per år i USA drabbas av läkemedelsrelaterade fel med dödlig utgång (Bootman m.fl. 1997). Det finns även en svenska rapport som visar att 6– 16 procent av alla som läggs in inom slutenvården är läkemedelsrelaterade. I Sverige dör cirka 3000 människor årligen till följd av läkemedelsrelaterade vårdskdor (SKL 2011). Utöver ovannämnda statistik är var tionde vårdskada läkemedelsrelaterad och därför kommer även Sveriges hälso- och sjukvård att följa WHO’s mål om att förbättra säkerheten vid läkemedelshantering
(Socialstyrelsen 2017). Målet beskrivs i föreskriften “Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården” där målet är att få en säkrare läkemedelshantering och därmed sänka prevalensen av läkemedelsrelaterade vårdskador a.a.
2
Lagar och styrdokument inom läkemedelshantering
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, Ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården kap. 8, § 4 skall den som iordningställer en ordination på ett läkemedel ansvarar för att kontrollera sju olika punkter. Läkemedelsnamn, läkemedelsform, läkemedelsstyrka, dos, patientens identitet, administrationssätt och administrationstillfälle är de sju punkter som omfattas av kontrollen (HSLF-FS 2017:37). Enligt Cohen (2006) används ett system som heter de fem rätten (five rights) inom hälso- och sjukvård vilket är ett system för säker läkemedelshantering och innefattar rätt läkemedel ges till rätt patient, vid rätt tidpunkt, i rätt administreringsform och med rätt dos. Utöver detta är sjuksköterskan enligt HSLF-FS (2017:37) kap. 8 § 5 skyldig att göra en rimlighetsbedömning innan läkemedlet administreras till patienten (Socialstyrelsen 2017).
Patienten har rätten att vid missnöje av vård att uttrycka ett klagomål över detta ska först och främst patientnämnden kontaktas. Om patienten fortfarande inte är tillfreds med de åtgärder som vidtagits kan en anmälan till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) göras. IVO är en statlig myndighet som ansvarar för
kontrollen av Sveriges hälso- och sjukvård samt Socialstyrelsen. Det är IVO som ser till att vi i Sverige får säker vård enligt lagar och regler (IVO 2019). Enligt Patientsäkerhetslagen 2010:659 (PSL) kap. 3 har vårdgivaren ansvar att anmäla händelser som medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada samt att informera den drabbade patienter om möjligheten att anmäla klagomål till IVO (Patientsäkerhetslag (2010:659). När rutiner och riktlinjer inte följs ett fel begås vid läkemedelshantering. Detta illustreras av en studie av Björkstén m.fl. (2016) där resultatet visar att en feladministrering begås vid vart fjärde
administreringstillfälle, alltså 25% av alla administreringstillfällen.
Sjuksköterskans roll vid säker läkemedelshantering
Konsekvensen av fel vid läkemedelshantering är att man åsamkar patienterna lidande. Katie Eriksson (1994) talar om lidandets drama där en människa kan mildra en medmänniskans lidande genom att delta i lidandet. Människor kan orsaka varandra lidande som kan vara omedvetet och att vara ansvarig för någon innebär med andra ord att inte orsaka denne lidande. Lidandets drama kan speglas i samspelet mellan sjuksköterskan och patient. Genom att sjuksköterskan försöker lindra patientens lidande blir sjuksköterskan en del av lidandet. Utifrån Erikssons teori skulle det kunna ses som att sjuksköterskans är ansvarig för att inte åsamka sin patient lidande (a.a.). Katie Erikssons tankar om lidande kan liknas vid fel vid läkemedelshantering då detta orsakar lidande för patient.
I sjuksköterskans profession ingår 6 kärnkompetenser som är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för
förbättringsutveckling, informatik och säker vård (Sherwood & Barnsteiner 2013). Evidensbaserad vård, förbättringskunskap för förbättringsarbete och säker vård är de av de sex kärnkompetenser som examensarbetet kommer ta upp.
Sjuksköterskan är skyldig att arbeta utifrån vård som är vetenskapligt beprövad, alltså evidensbaserad. All vård sjuksköterskor praktiserar måste vara grundad på forskningsbaserade fakta (Sherwood & Barnsteiner 2013).
Enligt Patientsäkerhetslag, PSL (2010:659) kap 6. § 1 har all hälso- och sjukvårdspersonal skyldighet att praktisera vård som är grundad på
3
och kompetens. Patienten ska visas respekt och vården ska så långt möjligt vara på patientens villkor. Inom hälso- och sjukvård utgörs sjuksköterskors arbete av två delar. En del som innebär att vara verksam inom professionen med alla de ansvarsområden som föreligger och en annan del som syftar till att främja förbättringsutveckling genom att sjuksköterskor införskaffa sig kunskaper inom de ansvarsområdet och systemet sjuksköterskor arbetar i. I Sverige vill Nationella Plattformen främja förbättringskunskap och verka för utveckling av kunskap inom hälso- och sjukvård. Plattformen vill prioritera förbättringskunskaper redan på grundnivå, alltså att det följer med genom hela sjuksköterskeutbildningen (Sherwood & Barnsteiner 2013).
Läkemedelshantering inom slutenvården
Inom slutenvården hanterar en sjuksköterska läkemedel flera gånger dagligen. Definitionen av termen läkemedelshantering består av ett flertal olika begrepp. Samtliga beskrivs i HSLF-FS (2017:37) kap.3 § 1. Dessa begrepp är dos, dosering, administrering av läkemedel, iordningställande av läkemedel,
överlämnande av läkemedel, läkemedelslista, ordination, ordinationsorsak. Vid läkemedelshantering finns det många faktorer som spelar in och examensarbetet syftar till att se erfarenheter av fel vid bland annat dessa faktorer.
I flera studier (Härkänen m.fl. 2014; Blignaut m.fl. 2017; Feleke m.fl. 2015) observerades förekomsten av fel vid läkemedelshantering och förekomsten av avvikelser från säkra läkemedelshanteringsrutiner inom slutenvården. Härkänen m.fl. (2014) har gjort en studie i Finland där man observerades sjuksköterskor läkemedelshanteringar på ett sjukhus. Resultatet av studien visade att av 1058 läkemedelshanteringar kunde det observerades fel relaterade till
läkemedelshantering hos 235 av dessa. Blignaut m.fl. (2017) utförde en
observationsstudie i Sydafrika med syftet att undersöka förekomsten av fel vid läkemedelshantering och avvikelser från säkra läkemedelsrutiner. Resultatet visade att av 1847 läkemedelsadministrationen kunde 296 fel vid
läkemedelshantering observerades såsom exempelvis fel dos, fel administrationssätt och administrationssida. Avvikelser från säkra läkemedelsrutiner observerade 1824 gånger av de 1847
läkemedelsadministrationerna. Aseptiken hotades genom att personalen inte använde basala hygienrutiner. I en studie av Feleke m.fl. (2015) utfördes en observationsstudie på ett sjukhus i Etiopen av läkemedelsadministreringar. I studien kom man fram till att antalet fel vid läkemedelsadministrering relaterat till antalet patienter som observerades var 98,8%. Det totala antalet patienter som observerades var 263 och vid läkemedelsadministreringen hos 260 av dessa kunde ett läkemedelfel identifieras. De stora antal fel vid läkemedelshantering i de två ovannämnda studierna kan härledas till att båda studierna är utförda i
utvecklingsländer där hygien- och läkemedelsrutiner inte är implementerad som i västvärlden.
PROBLEMFORMULERING
Felaktig läkemedelshantering är ett stort problem då det kan resultera i ett ökat lidande, morbiditet och mortalitet för patienten.
Den tredje ledande orsaken till död globalt är läkemedelsrelaterade vårdskador efter hjärtsjukdom och cancer (Gøtzsche 2013). Studier visar att cirka 100 000 personer per år i USA drabbas av läkemedelsrelaterade fel med dödlig utgång
4
(Bootman m.fl. 1997). 6–16 procent av alla som läggs in inom slutenvården är läkemedelsrelaterade. I Sverige dör cirka 3000 människor årligen till följd av läkemedelsrelaterade vårdskdor (SKL 2011) och enligt Socialstyrelsen (2017) är var tionde vårdskada läkemedelsrelaterad. Forskning tyder på att det sker många misstag vid läkemedelshantering som får negativa konsekvenser för patienten. Problemet är att fel fortsätter att begås trots riktlinjer och regler. Genom att belysa sjuksköterskors erfarenheter av fel vid läkemedelshantering inom slutenvården kan kunskap genereras och möjlighet till utveckling skapas. Fel leder till vårdskador och utifrån den genererade kunskapen i examensarbetet finns
förhoppningen om att kunna bidra till ett minskat antal vårdskador som orsakats av fel vid läkemedelshantering inom slutenvården. Understryka vikten av att följa riktlinjer och rutiner för att sjuksköterskor ska kunna arbeta patientsäkert.
SYFTE
Syftet är att belysa sjuksköterskors erfarenhet av fel vid läkemedelshantering inom slutenvården.
METOD
En litteraturstudie genomförd i kvalitativ ansats valdes som lämpligast för att belysa examensarbetets syfte, sjuksköterskans erfarenheter av fel vid
läkemedelshantering inom slutenvården. Enligt Willman (2016) beskriver studier med kvalitativ ansats mänskliga erfarenheter, upplevelser och händelser.
Litteraturstudien är en sammanställning av befintliga publicerade vetenskapliga studier som svarade på examensarbetets syfte och användes för att generera examensarbetets resultat (Friberg 2012).
Plan för litteratursökning
Plan för litteraturstudie gjordes för att få en struktur på sökningen. Planen omfattar fyra steg, Identifiera tillgängliga resurs, identifiera relevanta källor,
avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökning och utveckla sökväg för varje söksystem (Willman 2016). Bibliotekarie på Malmö Universitet
identifierades som användes. Databaserna CINAHL och PubMed som är tillgängliga via Malmö Universitet användes som relevanta källor i examensarbetet. Den avgränsningsmall som valts för att specificera
frågeställningen var POR enligt Willman (2016) vilket står för Population, Område och Resultat. Sökorden som valdes i avgränsningsmallen är
sjuksköterskor inom slutenvården, läkemedelshantering och erfarenheter se tabell 1.
Tabell 1. POR
Population Område Resultat
Sjuksköterskor inom slutenvården
Fel vid
läkemedelshantering
5
Författarparet satte sig in i hur CINAHL och PubMed fungerar och hur databaserna är uppbyggda för att insamla relevanta studier från databaserna (Willman 2016).
Förförståelse
Förförståelse innebär antagande, tidigare erfarenheter och kunskap som används för att förstå. Förförståelse kan ses som ett hinder i form av fördomar eller
möjligheter i form av förkunskap. Utifrån förförståelse definieras vilka tolkningar som är möjliga. Erfarenheter någon bär med sig från olika sammanhang innan en forskningsstudie kallas förförståelse (Friberg och Öhlén 2012). Det kan röra sig om erfarenheter från verksamhetsförlagd utbildning, arbetserfarenhet, lärdomar från studier och om värderingar. Utöver vetenskapliga utgångspunkter styrs en studie utav forskaren och författarens förförståelse. Författarna har reflekterat över sin egen förförståelse då igenom att diskutera tidigare erfarenheter såsom
verksamhetsförlagdutbildning, arbeten inom hälso-och sjukvård och om man vårdads som patient. Diskussion fördes även om någon annan form av förförståelse skulle påverka möjligheten till objektivitet. Reflektion och identifiering av den egna förförståelsen var ett sätt att stärka trovärdigheten i litteraturstudiens resultat (Priebe och Landström 2012). Vid examensarbetets början diskuterade författarparet sin förförståelse då båda har haft
verksamhetsförlagd utbildning inom slutenvården. Förförståelse kan påverka resultatet av en studie (Polit & Beck 2018).
Sökord och databaser
Sökorden valdes från utifrån examensarbetets syfte. Litteratursökningarna i examensarbetet gjordes i databaserna Cinahl och PubMed. Cinahl är en databas och innehåller studier som relaterar till sjuksköterskans profession. Pubmed är Medlines internetwebsida och innehåller studier som relaterar till sjuksköterskans proffession, medicinska och hälsorelateratde områden. (Polit, Beck 2018). De valda sökorden nurse, medication errors och experience har använts för att söka artiklar i Pubmed under MeSH termer som är en terminologi som är ett sätt att få fram information trots att de använder olika terminologi för samma begrepp. Vid sökningen i CINAHL användes sökorden i CINAHL heading eller MH som är motsvarigheten till MeSH (Polit & Beck 2018). Examensarbete har utgått ifrån svenska sökord och med att hjälpa av svenska MeSH översatts till relevanta engelska sökord. Svenska Mesh finns som tjänst på Karolinska institutets hemsida Karoliniska Institutet (2019). De engelska sökorden som valdes var nurse,
medication administration errors och experience. I relation till POR-modellen motsvarar då nurs P (Population), medication administration errors O (område) och experience. Utöver sökorden användes trunkering symboler * och ” samt booleska operatörer som AND och OR. Sökoperatören OR används för att kunna vidga och kombinera olika termer som är synonymer till varandra. Exempelvis
drug errors, drug administration errors eller medication administration errors.
Tillsammans bildar dessa termer sökblock. Syftet med sökblock är att sökningen ska bli bredare. Sökoperatören AND placerades mellan de olika sökblocken för att avgränsa resultaten. (Polit & Beck 2018).
6
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
Avgränsningar gjordes genom att använda inklusions, och exklusionskriterier på databassökningarna i Pubmed och CINAHL (Polit & Beck 2018) för att hitta de studier som belyste sjuksköterskors erfarenhet av fel vid läkemedelshantering se tabell 2.
Tabell 2. Inklusion och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Publicerad tidigast 2010 Studier gjorda inom primärvård Kvalitativa studier Studier gjorda inom hemsjukvård Studier skrivna på engelska
Åtkomliga eller beställningsbara i fulltext på Malmö Universitet
Relevans- och kvalitetsgranskning
Sökningen i databaserna CINAHL och PubMed genererade totalt 1699 studier, 759 från CINAHL och 940 från PubMed. Relevansgranskning gjordes enligt Friberg (2017) för att bedöma relevansen på genererade studier då man vill säkerställa att studierna svarade på examensarbetes syfte. Granskningen görs systematiskt och i en specifik ordning. Studiens titel läses, abstraktet granskas, studien läses i fulltext och granskning av studiens kvalitet utförs. 402 abstrakt från CINAHL och 362 abstrakt från PubMed granskades, 29 studier från CINAHL och 32 studier från PubMed lästes i fulltext. Kvalitetsgranskning utfördes på 8 studier från CINAHL och 15 studier från PubMed och slutresultatet blev 10 studier som skulle användas för att bygga examensarbetets resultat. Relevansgranskningen redovisas i tabell 3.
Kvalitetsgranskningen utgick från SBU:s metodbok och samtliga utvalda litteraturstudier har granskats i SBU:s granskningsmall för att säkerställa trovärdigheten av informationen. Granskningsmallen från SBU innehåller 21 frågeställningar där svarsalternativen är ja, nej, oklart samt ej tillämpligt.
Kvaliteten i helhet granskas utifrån de 21 frågorna som innefattar frågor gällande studiens syfte, urval, datainsamling, analys och resultat (SBU 2019). 23
vetenskapliga studier valdes ut och granskades i SBU:s granskningsmall för att användas i examensarbetet. De utvalda studierna granskades av författarparet var för sig för att säkerställa en opartisk granskning. Slutligen kvarstod fem studier med hög kvalitet och fem studier med medelhög kvalitet som ligger till grund för examensarbetets resultat. 13 artiklar föll bort på grund av fel population i
7
Tabell 3. Relevansgranskning
Databaser Träffar Lästa
titlar Granskade abstrakt Lästa i fulltext Kvalitetsgranskade artiklar Använda artiklar CINAHL 759 759 402 29 8 3 PubMed 940 940 362 32 15 7 Totalt 1699 1699 764 61 23 10 Analys
Enligt Fribergs (2012) innehållsanalys har de utvalda artiklarna lästs av båda författarna separat för att analysera opartiskt och artiklarna läses mer än en gång för att förstå innehållet. En sammanfattning gjordes av varje artikels resultat för att få en tydlig överblick. Efter att författarna läst de vetenskapliga studierna ett flertal gånger började materialet kännas bekant och författarna kunde identifiera likheter och skillnader. Dessa likheter fördes samman till huvudkategorier. I ett senare skede kunde författarna även identifiera underkategorier utifrån likheter och skillnader. Efter att artiklarna granskats har artiklarnas innehåll i resultatet identifierats och analyserats. Slutligen har analysen presenterats på ett tydligt sätt med tre huvudkategorier och tillhörande underkategorier. Sjuksköterskors
erfarenhet av fel vid läkemedelshantering kunde identifieras i tre olika huvudkategorier, fel läkemedelshantering, arbetsmiljö och kompetens.
Huvudkategorin fel vid läkemedelshanteringen består av fem underkategorier som namngetts otydliga ordinationer, bristande kommunikation i vårdteamet,
förväxling av läkemedel, avvikelsehantering och vikten av rutiner och riktlinjer.
Huvudkategorin arbetsmiljö består av underkategorin avbrott vid
läkemedelshantering och Underbemanning och hög arbetsbelastning se tabell 5.
Forskningsetiska överväganden
De etiska överväganden som tagits i beaktan under examensarbetet har utgått från Helsingforsdeklarationen som tydligt beskriver de etiska regler för forskning som involverar människor (CODEX 2015). De utvalda artiklarna har granskats utifrån dessa etiska överväganden. Etikprövningen av artiklarna har utgått från
huvudkravet individsskyddskravet som skyddar deltagaren mot obehörig insyn, psykisk eller fysisk skada och kränkning. Utöver detta krav har även
Informationskravet, Samtyckeskravet och Konfidentialitetskravet och
Nyttjandekravet tagits med i granskningen. Samt Helsingforsdeklarationen har författarna undersökt om etikprövning gjorts i artiklarna enligt Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor, i § 1 där man sammanfattar syftet att skydda den enskilde deltagaren. En etisk aspekt att ha i åtanke är att det kan vara etiskt känsligt för en sjuksköterska att erkänna ett yrkesmisstag och att deltagaren kan känna sig utelämnad och blottad. Etiska aspekter har funnits i åtanke när inklusions och exklusionskriterierna skrivit exempelvis att inkludera sjuksköterskor oavsett kön och ålder. I alla studier har samtliga deltagare givit samtycke utom en studie av Stetina m.fl. (2016) men i samtliga studier har deltagandet godkänt av en etisk kommitté på aktuellt sjukhus se tabell 4.
8
Tabell 4. etiska överväganden
Författare
Godkännande av etisk kommitté och har samtycke från samtliga deltagare i studien.
Godkännande av etisk kommitté och har samtycke från
sjukhusledning. Berland & Bentsen (2017) X
Farzi m.fl. (2017) X Heneka m.fl. (2019) X Härkänen m.fl (2018) X Keers m.fl. (2018) X Luk m.fl. (2008) X Seidi m.fl. (2017) X Soltanian m.fl. (2016) X Stetina m.fl. (2016) X Treiber m.fl. (2010), X
RESULTAT
Resultatet grundas på tio stycken vetenskapliga artiklar. Resultatet har ett globalt perspektiv då tre av studierna var utförda i Iran, två i USA, två i Norge och resterande artiklar i Finland, Kina och Wales. Samtliga studier har kvalitativ design där djupintervjuer och semi-strukturerade intervjuer har gjorts. Antalet deltagare i de använda studierna varierade mellan 6-158. Sjuksköterskors erfarenhet av fel vid läkemedelshantering kunde identifieras i tre olika huvudkategorier, fel läkemedelshantering, arbetsmiljö och kompetens.
Huvudkategorin fel vid läkemedelshanteringen består av fem underkategorier;
otydliga ordinationer, bristande kommunikation i vårdteamet, förväxling av läkemedel, avvikelsehantering och vikten av rutiner och riktlinjer.
Huvudkategorin arbetsmiljö består av underkategorierna avbrott vid
läkemedelshantering och underbemanning och hög arbetsbelastning.
Huvudkategorin kompetens består av underkategorierna bristande kunskap och
9
Tabell 5. Huvudkategorier och underkategorier.
Underkategori Huvudkategori
Vikten av rutiner och riktlinjer
Fel vid läkemedelshantering
Otydliga ordinationer
Bristande kommunikation i vårdteamet
Förväxling av läkemedel
Avvikelsehantering - möjlighet till förbättring
Underbemanning och hög arbetsbelastning
Dålig arbetsmiljö
Avbrott vid läkemedelshantering
Bristande kunskap och utbildning
Kompetens
Erfarenhet ger trygghet men större arbetsbelastning
Fel vid Läkemedelshantering
Fel vid läkemedelshanteringen består av fem underkategorier som namngetts vikten av rutiner och riktlinjer, otydliga ordinationer, bristande kommunikation i vårdteamet, förväxling av läkemedel, avvikelsehantering, möjlighet till
förbättring. Erfarenheter av fel vid läkemedelshantering vid många olika
situationer framkommer i flera studier nämligen Berland och Bentsen (2017) Farzi m.fl. (2017); Heneka m.fl. (2019); Härkänen m.fl (2018); Keers m.fl. (2018); Seidi m.fl. (2017); Stetina m.fl. (2016); Soltanian m.fl. (2016) och Treiber m.fl. (2010).
Vikten av rutiner och riktlinjer
Studierna av Seidi m.fl. (2017) och Stetina m.fl. (2005) identifierar vikten av riktlinjer för läkemedelshantering. Studien av Seidi m.fl. (2017) visar att sjuksköterskor har erfarenheter av att följa kliniska riktlinjer för
läkemedelshantering då riktlinjer och checklistor förebygger fel vid läkemedelshantering.
Syftet med checklistor är att kontrollera patientens ID, rätt dos, rätt ordination, rätt administreringsform samt att göra en rimlighetsbedömning när man läser en läkemedelsordination. Sjuksköterskor i studien av Stetina m.fl. (2005)
identifierade de 5 R:en (five rights) som en preventiv åtgärd. Sjuksköterskorna ansåg att inte följa de 5 R:n var fel, men att de dock hade erfarenhet av att inte följa dem. Det steg som ibland inte följs enligt sjuksköterskorna är att
administrera läkemedlet i rätt tid. Sjuksköterskor hade även erfarenheter av att risken för fel vid läkemedelshantering ökar i akuta situationer och att man då använder sig av ”double-check” (dubbel kontroll) för att eliminera dessa risker. I två studier (Treiber m.fl. 2010; Berland & Bentsen 2017) identifierades
erfarenheter av att rutiner och riktlinjer inte följs där man på grund av detta implementerat kvalitetskontroller vilket bidrar till en mer säker
läkemedelshantering. När rutiner och riktlinjer inte följs inträffar fel och misstag vilket ses i två studier (Keers m.fl. 2018; Treiber m.fl. 2010) där sjuksköterskor
10
har erfarenhet av att fel läkemedel administrerat till fel patient på grund av att man inte kontrollerat identifikation. I studien av Treiber (2010) har sjuksköterskor erfarenheter av att administrera ett läkemedel till patienter intravenöst som egentligen skulle administreras intramuskulärt. Sjuksköterskor kände stress och kontrollerade då inte de 5 R:en, vilket sammanfattningsvis stöds av Stetina m.fl. (2005) som påvisar att de 5 R:n är en preventiv åtgärd för fel vid
läkemedelshantering.
Otydliga ordinationer
En annan underkategori som framkom var otydliga ordinationer. Erfarenheter av otydliga ordinationer framkommer i flera studier nämligen Farzi m.fl. (2017), Berland och Bentsen (2017), Treiber m.fl. (2010), Heneka m.fl. (2019), Soltanian m.fl. (2016) och Seidi m.fl. (2017). Flera studier (Farzi m.fl. 2017; Heneka m.fl. 2019; Soltanian m.fl. 2016; Berland och Bentsen 2017) belyser sjuksköterskans erfarenhet av fel vid läkemedelshantering på grund av otydlig ordination.
Exempel på otydliga ordinationer i ovannämnda studier var att två läkemedel kan förväxlas då de har liknande namn och kvaliteten på läkarens handstil kan variera. Det saknas information och ordinationerna är oläsligt vilket blir en risk för ett fel vid läkemedelshantering. Fel dos ordinerades och administrerades vilket resulterar i att patienten blir lidande. Förväxlingar mellan generiska och handelsnamn sker vid läkemedelshantering. Rätt information saknas i dokumentationen, läkarna ändrar ordinationerna efter ronden men inte i det elektroniska programmet vilket leder till feladministrering. Läkemedelslistor korrigeras under vårdtiden men dokumenteras inte och ordinationer varit muntliga vilket leder till fel vid läkemedelshantering.
Bristande kommunikation i vårdteamet
I två studier (Farzi m.fl. 2017; Berland & Bentsen 2017) visar att många deltagare hade erfarenheter av bristande kommunikation och samarbete mellan läkare och sjuksköterskor. Sjuksköterskorna säger att de inte får nödvändig och tillräcklig information och administrerar då det läkemedel de antar är ordinerat vilket ofta är fel. Uppdateringar av patienternas läkemedelslistor kunde ta flera dagar att få in i journalsystemet vilket i sin tur leder till fel vid läkemedelshantering.
Förväxling av läkemedel
I flera studier (Härkänen m.fl. 2018; Treiber m.fl. 2010; Keers m.fl. 2018) visar att sjuksköterskor har erfarenhet av att läkemedelsbehållare och förpackningarna har liknande namn, liknande utseende och att de placerats nära varandra i
läkemedelsrummet. Erfarenheter av att administrera fel läkemedel där sjuksköterskor tar fel läkemedel på grund av att namnen liknar varandra och förpackningarna är nästan identiska. I Treiber m.fl. (2010) studie har
sjuksköterskor erfarenhet av att administrera fel läkemedel. Under förberedelsen av de två olika läkemedlen drogs fel läkemedel upp då läkemedlen hade förväxlats med anledning av att förpackningarna var väldigt lika, samma färg på korken. Sjuksköterskors erfarenhet är att fel vid läkemedelshantering beror på dålig märkning och dålig förpackning av läkemedel.
Avvikelsehantering, möjlighet till förbättring
Erfarenheten av avvikelsehantering identifieras i studier av Berland och Bentsen (2017) och Luk m.fl. (2008). Sjuksköterskor i Berland och Bentsen (2017) studie har erfarenhet av att det finns en öppenhet bland vårdpersonalen vad gällande fel
11
vid läkemedelshantering. Fel vid läkemedelshantering rapporteras till läkare, patienter och släktingar. Sjuksköterskor har erfarenhet av att man ofta rapporterar sig själv då avvikelserapportering å andra sidan kan ses som en chans till
förbättring. Studien av Luk m.fl. (2008) påvisar sjuksköterskors erfarenhet av en feladministrering av läkemedel till en patient och har då valt att inte informera om denna för att inte orsaka oro hos anhörig. Sjuksköterskor informerar om
feladministrering vid avdelningsmöten med syfte att inte övriga kollegor ska göra samma misstag. Sjuksköterskor har erfarenhet av att vid samtal med chef kände de sig förstådda och rättvist behandlade. Sjuksköterskor kände sig lättade av att inte bli utpekade på grund av feladministreringen. Detta ökade möjligheten till förbättring.
Dålig arbetsmiljö
Huvudkategorin dålig arbetsmiljö består av underkategorin avbrott vid
läkemedelshantering och underbemanning och hög arbetsbelastning. Erfarenheter
av dålig arbetsmiljö vid fel vid läkemedelshantering stöds i flera studier nämligen Farzi m.fl. (2017); Heneka m.fl. (2019); Härkänen m.fl (2018); Keers m.fl. (2018); Stetina m.fl. (2016); Soltanian m.fl. (2016) och Treiber m.fl. (2010). Heneka m.fl. (2019) Sjuksköterskan har erfarenheter av att fel vid
läkemedelshantering kan också bero på hög ljudnivå, stressig miljö och ständiga avbrott i läkemedelshanteringen. Keers m.fl. (2018) skriver om att majoriteten av sjuksköterskorna har erfarenhet av att arbetsmiljön är bullrig.
Avbrott vid läkemedelshantering
I studier av Farzi m.fl. (2017); Heneka m.fl. (2019); Härkänen (2018) och Keers m.fl. (2018) har sjuksköterskor erfarenhet av att bli avbrutna under
iordningställandet av läkemedel i läkemedelsrummet. Avbrott leder därför ibland till förväxling av patientordinationer. Sjuksköterskors erfarenhet är att avbrott under läkemedelshantering kan vara en stor risk då ett fel kan begås på grund av man tappar fokus och koncentration. I Keers m.fl. (2018) studie har
sjuksköterskor erfarenheter av att ständiga avbrott är underliggande orsak till fel vid läkemedelshantering. Vidare menar Keers m.fl. (2018) att distraktioner och avbrott är underliggande orsaker till mer än hälften av felen som begås vid läkemedelshantering.
Underbemanning och hög arbetsbelastning
I Farzi m.fl. (2017); Keers m.fl. (2018); Soltanian m.fl. (2016) och Härkänen m.fl. (2018) studie har sjuksköterskor erfarenheter av att underbemannade arbeta långa arbetspass inom slutenvården. Hög arbetsbelastning kan ibland bero på att vara den enda legitimerade sjuksköterskor på avdelningen vilket resulterar i att de blir utmattade. Utmattning leder till att koncentrationssvårigheter och trötthet vilket ökar risken för fel vid läkemedelshantering. Ständigt stresspåslag ökar risk för fel vid läkemedelshanteringen. Erfarenheter av att stressen påverkar
sjuksköterskor negativt Sjukhusen använder ibland bemanningssjuksköterskor som en tillfällig lösning på bristen av sjuksköterskor. Sjuksköterskors erfarenhet är att arbetsbelastningen ökar med bemanningssjuksköterskor eftersom behöver oftast läras upp. I Heneka m.fl. (2019) och Stetina m.fl. (2016) har sjuksköterskor erfarenheter av att förhållandet mellan antal sjuksköterskor och antal patienter är avgörande för om sjuksköterskor kan upprätthålla en säker vård.
12
Kompetens
Huvudrubriken kompetens består av underrubrikerna Bristande kunskap och
utbildning och Erfarenhet ger trygghet men större arbetsbelastning. Erfarenheter
av kompetens stöds i flera studier såsom Berland och Bentsen (2017); Heneka m.fl. (2019); Härkänen m.fl (2018); Keers m.fl. (2018); Seidi m.fl. (2017); Soltanian m.fl. (2016) och Treiber m.fl. (2010).
Bristande kunskap och utbildning
En underkategori som framkom var bristande kunskap och utbildning. I två studier (Keers m.fl. 2018 och Treiber m.fl. 2010) visar att fel vid
läkemedelshantering sker vid ensamarbete utan stöd från kollegor med längre arbetslivserfarenhet. I en studie av Soltanian m.fl. (2016) visade att
sjuksköterskors erfarenhet är att bristande kunskaper och utbildningsbrist inom slutenvården ökar risken för att begå ett fel vid läkemedelshantering. Trots brist på kunskap blir sjuksköterskor tvungna att administrera läkemedel då det råder brist på personal.
I två studier (Heneka m.fl. 2019 och Härkänen m.fl. 2018) visar att sjuksköterskor hade erfarenheter av att det var nödvändigt med kompetens och utbildning
eftersom de generella läkemedlen inom slutenvården är komplexa och vikten av läkemedelsförståelse med biverkningar och specifika verkningsmekanismer. Nyutexaminerade sjuksköterskor hade erfarenhet av oro för den egna okunskapen och rädslan för att den skulle kunna leda till att ett fel vid läkemedelshantering uppstår. Delegering av läkemedelshantering under semesterperioder ökar risken för fel vid läkemedelshantering. Vikarierande vårdbiträden som inte har lämplig kompetens trots att de genomgått en läkemedelsutbildning. Vårdbiträden
administrerar läkemedel men använder inte nödvändiga rutiner såsom de fem R:en (Berland & Bentsen 2017).
Enligt en studie av Treiber m.fl. (2010) visade att sjuksköterskor har erfarenheter av fel vid läkemedelshantering sker under introduktion på arbetsplats. Ordinerade läkemedel administreras dubbelt med anledning av att det inte dokumenteras i patientjournal. Administrering av fel läkemedel och olika patienters läkemedel förväxlas som leder till att fel läkemedel administreras till fel patient.
Sjuksköterskor hade erfarenhet av att bristen på kunskap ökar risken för fel vid läkemedelshantering. Det krävs en bra fördelning av personalkompetensen på en avdelning inom slutenvården för att arbetet ska fungera bra även i stressade situationer (Heneka m.fl. 2019).
Kunskap ger trygghet men större arbetsbelastning
Studier visade att sjuksköterskor har erfarenheter av att sjuksköterskor som arbetat länge, med större erfarenhet och mer kunskap har en större arbetsbelastning då de stöttar och undervisa nyare sjuksköterskor inom slutenvården. Följden av det blir att de med mer kunskap och utbildning blir överbelastade och riskerar att själva göra fel vid läkemedelshanteringen, (Härkänen m.fl. 2018; Soltanian m.fl. 2016; och Heneka m.fl. 2019).
Dock visade studien av Keers m.fl. (2018) att med ökad kunskap upplevde sjuksköterskor att deras självförtroende ökade och de blev trygga i sin yrkesroll. Minskad stress och mer koncentration och fokus bidrar till ökad patientsäkerhet och en säkrare läkemedelshantering a.a.
13
DISKUSSION
Metoddiskussion
Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av fel vid läkemedelshantering inom slutenvården och därför antogs en kvalitativ ansats som enligt Willman (2016) beskriver studier med kvalitativ ansats bland annat
mänskliga erfarenheter. Litteraturstudien gjordes systematisk och är väldokumenterad och därför är reliabiliteten hög och sökningarna kan lätt återskapas. Det finns nackdelar med att göra en litteraturstudie då empirisk forskning är redan tolkad och ingen ny forskning belyses dock kan man lättare samla in forskning som redan gjorts (Forsberg & Wengström, 2012).
Om det funnits tid hade författarparet valt att göra en empirisk studie med sjuksköterskor inom sluten i form av intervjustudie eller observationsstudie. Empiri är den data som samlats in från verkligheten i olika former genom
intervjuer, anteckningar från observation eller vid enkätsvar (Priebe & Landström 2012)
Förförståelse
Författarparet diskuterade risken för att den egna förförståelsen skulle kunna påverka resultatet av examensarbetet. Utifrån förförståelse definieras vilka tolkningar som är möjliga. Erfarenheter någon bär med sig från olika
sammanhang innan en forskningsstudie kallas förförståelse (Friberg och Öhlén 2012). Författarna har reflekterat över sin egen förförståelse då igenom att
diskutera tidigare erfarenheter såsom verksamhetsförlagdutbildning, arbeten inom hälso-och sjukvård och om man vårdads som patient samt reflektera över alla aspekter av livet. Genom ett reflexivt förhållningssätt kunde studiens pålitlighet stärkas (Priebe och Landström 2012). Förförståelsen identifierades och togs i beaktan för inte bli partiska och påverkar examensarbetets resultat (Polit & Beck 2018).
Litteratursökning
Då det saknades kunskap om sökning i databaserna identifierades tillgänglig resurser i form av bibliotekarie på institutionen Hälsa och Samhälle identifierades som tillgänglig resurs och konsulteras för att få hjälp med databassökningar, sökord och sökblock. Författarparet deltog på en föreläsning gällande
databassökningar som anordnades av bibliotekspersonalen. Författarparet även bokade ett möte med bibliotekarie för att få hjälp att definiera sökorden på engelska som resulterade i att en systematisk sökning kunde göras.
Databaserna Cinahl, PubMed men även PsycInfo användes som relevanta källor i litteraturstudien. Till en början användes endast Cinahl och PubMed men för att utöka sökningen applicerades även den slutgiltiga sökningen i PsycInfo. Dock identifierades samma studier här som i Cinahl och PubMed.
Avgränsning av forskningsproblemet gjordes genom att använda POR-modellen enligt Willman (2016) som syftar till kvalitativa studier, PICO-modellen valdes bort då den syftar till kvantitativa studier.
14
Sökord och databaser
Vid sökning framkom endast 80 sökträffar i Cinahl och 210 i PubMed, därför fick sökorden utökas till sökblock innehållande ett flertal olika termer då sökningen genererade färre studier än förväntat.
Sökorden för erfarenheter utökades då med sökorden feeling, view, opion,
perception och attitude för att generera fler studier som svarade på syftet. Dessa
kombinerades till ett sökblock. Sökorden för fel vid läkemedelshantering
(medication administration errors) utökades med medication errors, drug errors och drug administration errors som kombinerades till ett sökblock. Sökordet nurs utökades inte utan trunkeringssymbol användes i form av *. Ordet kvalitativ fanns med som ett sökord i början av arbetet men valdes bort då sökresultatet blev alldeles för snävt och rädsla för att utesluta värdefulls material uppstod.
Utöver sökorden och trunkering har även booleska operatörer som AND och OR använts (Polit, Beck 2018). När utökning av sökningen gjorts och denna
applicerades i Cinahl gav det 759 sökträffar och 940 sökträffar i PubMed på så sätt fick vi tillräckligt många studier. Dock lite för många och kunde använt den booleska operatören NOT som syftar till att avgränsa populationen till endast sjuksköterskor exempelvis NOT doctor.
Inklusions- och exklusionskriterier
I examensarbetets början diskuterades inklusions och exklusionskriterier för att lokalisera studier som belyser sjuksköterskor erfarenheter av fel vid
läkemedelshantering. Med anledning av att examensarbetet belyser erfarenheter blev kvalitativa studier det första inklusionskriterie som fastställdes. Studier i fulltext och som är tillgängliga och beställningsbara på Malmö universitet blev också ett inklusionskriterie. Författarparet beställde fyra studier mot betalning genom biblioteket på fakulteten Hälsa & Samhälle på Malmö universitet då studierna svarade väl på examensarbetets syfte.
Publiceringsår för artiklarna diskuterades för att hitta studier som ansågs aktuella och relevanta men vad som är relevant gällande sjuksköterskors erfarenheter av fel vid läkemedelshantering inom slutenvården är svårt att fastställa. Slutligen bestämdes publiceringsårsintervall till 2010 - 2019 efter att författarparet identifierat material som fanns att tillgå. Studier skrivna på engelska var ett inklusionskriterie där författarparet ville säkerställa att studierna var granskade internationellt. Examensarbetet har två exklusionskriterer som är studier gjorda inom primärvården och hemsjukvården då examensarbetet syftar till att belysa sjuksköterskors erfarenhet av fel vid läkemedelshantering inom slutenvården.
Relevans- och kvalitetsgranskning
Totalt valdes 23 vetenskapliga studier ut för kvalitetsgranskning. SBU:s (Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering) granskningsmall (SBU 2019) som är specifik för kvalitativa litteraturstudier är den gransknigsmall som använts i examensarbetet. SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier är beprövad och tydlig. Varje studie har granskats separat av författarna för att säkerställa att resultat av granskningen blir så opartisk som möjligt och ökar reliabilitet (Willman 2016). När granskningen gjorts jämfördes resultatet gemensamt. De studier som författarna var oense granskades på nytt för att göra en ny bedömning. Efter granskning kunde tio studier väljas ut för att bygga ett resultat. Av de 13 studier som valdes bort av olika skäl som exempelvis låg kvalitet och att
15
populationen i studien inte var sjuksköterskor. Granskningsresultatet har eventuellt påverkats av författarnas erfarenhet.
Analys
Analys av material gjordes enligt Friberg (2012). Forsberg och Wengströms (2016) innehållsanalys fungerar på liknande sätt men Fribergs analysmodell valdes till detta examensarbete. Forsberg och Wengströms modell består av fem steg.
1. Läsa igenom material flera gånger för att lära sig materialet
2. Identifiering av text, vad handlar texten om? Koda och identifiera bärande begrepp
3. Sammanför koder till kategorier 4. Namnge kategorier efter ett mönster 5. Diskutera och tolka resultatet.
En svaghet är att studenterna är oerfarna inom detta område och det kan vara ovana att använda ett objektivt och granskande synsätt. En svaghet vid litteraturanalys är att datainsamling är tolkad flera gånger, författarna till
originalstudien, studieförfattarna och av författarna till examensarbetet. Fakta kan tappas bort i alla tolkningar och innebära att den information i artiklarna som kommer att användas i examensarbetet inte är helt tillförlitlig. Författarna till artiklarna kan ha låtit förförståelsen påverka analys och resultat (Polit & Beck 2018). Processen att bearbeta materialet och sammanställa detta till kategorier var mer tidskrävande än väntat. För att underlätta processen och för att inte tappa bort väsentlig information och referenser fick varje studie en unik siffra för att lätt kunna härleda materialet till rätt referens. Författarparet upplevde även att det var svårt och tidskrävande att hitta passande rubriker till de olika kategorierna. Likheter ansågs lättare att identifiera än skillnader. Slutligen utformades tre huvudkategorier där fel vid läkemedelshantering var den största.
Resultatdiskussion
Syftet med examensarbetet var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av fel vid läkemedelshantering inom slutenvården. Genom att belysa sjuksköterskors erfarenheter visas de verkliga erfarenheter av fel vid läkemedelshantering som sker inom slutenvården. I analysen av resultatet i examensarbetet framkom det tre huvudkategorier som var fel vid läkemedelshantering, arbetsmiljö och kompetens. Resultatdiskussion kommer presenteras i fem rubriker nämligen fel vid
läkemedelshantering, otydliga ordinationer, kompetens, dålig arbetsmiljö och bristande kommunikation i vårdteamet.
Fel vid läkemedelshantering
I tre studier (Berland m.fl. 2017; Keers m.fl. 2018; Treiber m.fl. 2010) har
sjuksköterskor erfarenheter av fel vid läkemedelshantering då riktlinjer och rutiner inte följs. Fel så som administrering av fel dos, fel läkemedel, fel
administreringssätt, fel tid och administrering till fel patient vilket är lika med kontroll av de 5 R:n (Cohen 2006) som hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att kontrollera enligt lagen HSLF-FS 2017:37 kap. 8, §4. Till skillnad från Berland och Bentsen (2017); Keers m.fl. (2018); Treiber m.fl. (2010) har studier av Seidi m.fl. (2017) och Stetina m.fl. (2005) identifierat vikten av rutiner och riktlinjer då sjuksköterskor har erfarenhet av att dessa förebygger fel vid läkemedehantering. Exempel på rutiner och riktlinjer som etablerats för att förebygga fel vid
16
läkemedehantering är checklistor, kontroll av de 5R:n och dubbelkontroll (double-check). Enligt Patientsäkerhetslagen (PSL 2010:659) är hälso- och
sjukvårdspersonal skyldig att bidra till att en hög patientsäkerhet upprätthålls. Vid ett fel i samband med läkemedelshantering är konsekvensen alltid den samma, patienten blir lidande. Enligt Katie Ericsson (1994) är vårdlidande en respons på otillräcklig vård där man kränker patientens värdighet. De olika typer av fel vid läkemedelshantering som identifierats i examensarbetet skulle kunna liknas vid otillräcklig vård. Enligt Cohen (2006) sker fel vid läkemedelshantering trots kännedom om de 5 R:n. Trots att det finns evidens för att rutiner och riktlinjer förebygger fel vid läkemedelshantering väljer sjuksköterskor att frångå befintliga rutiner och riktlinjer på grund av hög arbetsbelastning, dålig arbetsmiljö och bristande kompetens. Trots att majoriteten av sjuksköterskor i ovannämnda studier har erfarenheter av fel vid läkemedelshantering är det endast två studier i
examensarbetet som nämner avvikelsehantering (Berland & Bentsen 2017; Luk m.fl. 2008). I dessa studier har sjuksköterskor erfarenhet av en öppenhet och en möjlighet till förbättring. Sjuksköterskors syfte att rapportera fel vid
läkemedelshantering är att kollegor inte ska göra samma misstag utan lära sig av händelsen som rapporterats. Cohen (2006)) anser att fel vid läkemedelshantering ofta fokuserar på individen istället för att se omgivande faktorer som bidrar till fel vid läkemedelshantering. Omgivande faktorer kan vara underbemanning,
undermålig medicinteknisk utrustning, otydliga ordinationer och förväxling av läkemedel på grund av liknande märkning. Om sjuksköterskor kan avlastas och ha en bra arbetsmiljö och kan arbeta utan tidspress finns det tid och utrymme för att följa lokala rutiner och riktlinjer.
Otydliga ordinationer
I sex studier (Berland m.fl. 2017; Farzi m.fl. 2017; Heneka m.fl. 2019; Seidi m.fl. 2017; Soltanian m.fl. 2016; Treiber m.fl. 2010) identifieras sjuksköterskors erfarenhet av fel vid läkemedelshantering som beror på otydliga ordinationer. Felen kan exempelvis vara okompletta ordinationer, oläslig handstil, ogiltig ordination, ordinationskorrigering dokumenteras inte eller felordination av
administreringssätt. Resultatet i examensarbetet illustreras även av Andersen m.fl. (2002); Gardulf m.fl. (2005); Mayo m.fl. (2004) som visar att fel vid
läkemedelshantering beror på bristfälliga ordinationer. Enligt HSLF-FS 2017:37 kap. 6 §9 gällande dokumentation av läkemedelsordinationer skall alla
läkemedelsordinationer dokumenteras i patientens journal. Enligt §10 är de uppgifter som skall dokumenteras i patientjournalen aktiv substans,
läkemedelsform, läkemedelsstyrka, dosering, administreringssätt,
administreringstillfälle, behandlingslängd, ordinationsorsak, när och hur uppföljning eller avslut av läkemedelsbehandlingen sker. Även om det finns anledning att ett läkemedel inte får lov att bytas ut mot ett synonympreparat samt övriga uppgifter för säkerläkemedelshantering. Ökad tydlighet vid ordination är
viktigt för att säkerställa patientsäkerheten. Handskrivna ordinationer är olämpliga därför att fel och missförstånd kan uppstå. Ordinationer som skrivs i datoriserade journaler minskar risken för fel och missförstånd.
Bristande kompetens
Sju studier (Berland & Bentsen 2017; Heneka m.fl. 2019; Härkänen m.fl 2018; Keers m.fl. 2018; Seidi m.fl. 2017; Soltanian m.fl. 2016; Treiber m.fl. 2010) visar erfarenhet av bristande kompetens hos sjuksköterskor som en underliggande orsak till fel vid läkemedelshantering. Sjuksköterskors erfarenhet är att bristande
17
Sjuksköterskor är skyldiga att ge patienten en sjukvård av god kvalitet som är evidensbaserad enligt Patientlagen (PL 2014:821) kap. 1 §7. Examensarbetets resultat illustreras även i en studie av Moore och Tierney (2018). I studien har sjuksköterskor erfarenhet av att inte behärska det medicinska språket i
vetenskapliga studier de läser vilket då leder till svårighet att införskaffa kunskap trots viljan att lära.
Moore och Tierney (2018) uppmärksammar även en annan aspekt i
kompetensfrågan. I studien har sjuksköterskor erfarenheter av att inte arbeta evidensbaserat utan att arbeta erfarenhetsbaserat. Sjuksköterskor i studien upplever att det inte finns en tydlig koppling mellan forskning och det praktiska arbetet utan förlitar sig på specialistsjuksköterskor som källor och baserar evidens på deras erfarenheter. Nyexaminerade sjuksköterskor handlar då inte självständigt utifrån sin profession utan anammar arbetskulturen på arbetsplatsen med rädsla för att ifrågasätta mer erfarna kollegor. Sjuksköterskorna har erfarenhet av att inte våga använda de kunskaper de erhållit under utbildningen gällande
evidensbaserad vård, förbättringskunskap och säker vård som är en del av sjuksköterskors kärnkompetenser (Sherwood & Barnsteiner 2013).
Sjuksköterskor har erfarenhet av att de inte ses som en akademisk profession utan bara arbetskraft som sköter omvårdnaden. Sjuksköterskor upplever att på ledig tid prioriterar läkare att uppdatera sig om ny forskning medan sjuksköterskor
prioriterar patienterna. De upplever även att det är mer accepterat för läkare att avsätta tid för att införskaffa sig kunskap då deras yrke anses mer akademisk än sjuksköterskor.
Alla sjuksköterskor genomgår flera års utbildning för att få sin legitimation. Bristande kompetens kan bero på arbetsbelastning och arbetsmiljön men man kan även fundera på om det är något som saknas i sjuksköterskeutbildningen.
Dålig arbetsmiljö
I sju studier (Farzi m.fl. 2017; Heneka m.fl. 2019; Härkänen m.fl 2018; Keers m.fl. 2018; Stetina m.fl. 2016; Soltanian m.fl. 2016; Treiber m.fl. 2010) har sjuksköterskor erfarenhet av att arbetsmiljön är en underliggande orsak till fel vid läkemedelshantering. Orsaker kan vara stressig miljö, hög ljudnivå, ständiga avbrott i läkemedelshanteringen och underbemanning. Sjuksköterskors erfarenhet av underbemanning som leder till hög arbetsbelastning ökar risken för del vid läkemedelshantering. Konsekvensen av hög arbetsbelastning hos sjuksköterskor i studierna är att de blir utmattande, utsetts för stress samt drabbas av
koncentrationssvårigheter. Sjuksköterskor upplever att dessa påverkningsfaktorer är bidragande till fel vid läkemedelshantering. Examensarbetets resultat illustreras i en studie av Rogers m.fl. (2004) som utförde en enkätstudie som undersökte relationen mellan sjuksköterskors arbetstid och patientsäkerhet. Resultat visade att underbemanning och övertidsarbete orsakade fel vid läkemedelshantering. Risken för fel vid läkemedelshantering tredubblades om sjuksköterskan arbetade mer än 12 timmar per arbetspass. Enligt Arbetstidslagen (ATL 1982:673) måste alla arbetstagare ha minst elva timmars vila per 24 timmar. I dygnsvilan ska tiden mellan midnatt och klockan fem ingå. Samband mellan minskade antal
sjuksköterskor och ökat antal fel vid läkemedelshantering har påvisats i en studie av Frith m.fl. (2012). Frith m.fl. (2012) stöds av Aiken m.fl. (2014) som belyser sambandet mellan sjuksköterskors arbetsbelastning och mortaliteten hos patienter. Mortaliteten bland patienter ökar vid arbetsbelastning hos sjuksköterskor.
18
Arbetsmiljön inom slutenvården är inte anpassad för koncentrationskrävande arbetsuppgifter så som läkemedelshantering. I sådan arbetsmiljö har inte sjuksköterskor möjlighet att på ett adekvat sätt arbeta patientsäkert.
Bristande kommunikation i vårdteamet
Endast två studier i resultatet visar (Berland & Bentsen 2017; Farzi m.fl. 2017) att majoriteten av sjuksköterskor hade erfarenheter av bristande kommunikation och samarbete mellan läkare och sjuksköterskor. Enligt en studie av Härgestam m.fl. (2013) som belyser användningen av Closed-Loop Communication (CLC) som ett säkert sätt att kommunicera vid läkemedelshantering. Syftet av CLC är att genom feedback uppnås säker kommunikation. En avsändare göra en call out som bekräftas av mottagande part som accepterar informationen och bekräftar tillbaka till sändaren och sändaren verifierar att information mottagits korrekt och därmed sluts cirkeln, det vill säga closed-loop och en säker kommunikation. Upprepade simuleringsövningar och användningen av CLC förbättrade kommunikationen i vårdteamet (Stocker m.fl. 2012) och (De Vita m.fl. 2005). En slutsats av detta är att CLC och call-out´s bör etableras och användas i större utsträckning än vad det görs i nuläget för att optimera chanserna för en god kommunikation i vårdteamet.
KONKLUSION
Genom att ha studerat sjuksköterskors erfarenhet av fel vid läkemedelshantering kan det generera kunskap om säker läkemedelshantering. Läkemedelshantering är en av sjuksköterskors dagliga arbetsuppgifter och där det vilar stort ansvar för patientsäkerheten.
Resultatet i examensarbetet visar tydliga erfarenheter av hantering av läkemedel, arbetsmiljö och kompetens hade betydelse vid fel vid läkemedelshantering. Vikten av kommunikation var inte lika framträdande i resultatet men det finns studier som visar att kommunikation har stor betydelse för patientsäkerhet inom läkemedelshantering. Riktlinjer och rutiner är vitala för att bibehålla
patientsäkerheten rutiner som de 5 R:n nämndes i resultatet som en förebyggande åtgärd av sjuksköterskor. Tros detta var det många sjuksköterskor som frångick rutinen med anledning av arbetsbelastning och arbetsmiljön. Arbetsgivaren måste ge sjuksköterskor möjlighet att göra ett bra arbete. Kompetensutveckling är en förutsättning för sjuksköterskor för att förbygga fel vid läkemedelshantering och för en hög patientsäkerhet. Studien är överförbar inom all sjukvård även
prehospitalt, primärvård och hemsjukvård därför att fel vid läkemedelshantering sker på alla vårdinrättningar.
FORTSATT
KUNSKAPSUTVECKLING
OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Författarparet upplever att kunskapsluckan är stor. Det krävs mer forskning på ämnet och fler kvalitativa studier för att fylla kunskapsluckan inom
sjuksköterskors erfarenhet av fel vid läkemedelshantering. Intervjustudier eftersom frågan om varför rutiner och riktlinjer inte följs är en intressant aspekt. Intressant att följa skulle vara ett förändringsarbete där man implementerar rutiner
19
och riktlinjer som ska följas utan att avvika från dessa. Studier med många deltagare under en längre tid skulle vara lämplig och ge en hög trovärdighet.
Våra förslag till förbättringsarbete är att till exempel upprätta rutiner för kontinuerlig internutbildning inom slutenvården för att bidra till bättre
patientsäkerhet och främjande av evidensbaserad vård, förbättringskunskap och säker vård.
Resultatet i examensarbetet kan bidra till en ökad medvetenhet och möjlighet till att förebygga fel vid läkemedelshantering genom ökad och fördjupad kunskap om sjuksköterskors erfarenheter av fel vid läkemedelshantering. Sjuksköterskors syfte att rapportera fel vid läkemedelshantering är att kollegor inte ska göra samma misstag utan lära sig av händelsen som rapporterats.
20
REFERENSER
Aiken L H, Sloane D M, Bruyneel L, Van den Heede K, Griffiths P, Busse R, Diomidous M, Kinnunen J, Kózka M, Lesaffre E, McHugh M D, Moreno-Casbas M T, Rafferty A M, Schwendimann R, Scott A, Tishelman C, Wanachterberg T, Sermeus W, (2014) Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet, 383(9931), 1824-1830
Andersen S E. Implementing a new drug record system, (2002) A qualitative study of difficulties percieved by physicians and nurses. Quality in Safety and
Health Care 11, 19-24.
Arbetsmiljölag, 1977:1160.
Berland A, Bentsen S B, (2017). Medication errors in home care: a qualitative focus group study. Journal of Clinical Nursing, 26, 3734-3741.
Björkstén Sparring K, Bergqvist M, Andersén-Karlsson E, Benson L, Ulfvarson J, (2016). Medication errors as malpractice – a qualitative content analysis of 585 medication errors by nurses in Sweden. BMC Health Services Research, 16:431, 1-8.
Blignaut A J, Coetzee S K, Klopper H C, Ellis S M, (2017). Medication
administration errors and related deviations from safe practice: an observational study. Journal of Clinical Nursing, 26, 3610-3623.
Bootman J L, Harrison D L, Cox E, (1997). The Health Care Cost of Drug-Related Morbidity and Mortality in Nursing Facilities. Arch internal medicin 18, 2089-2096.
Cohen M. (red.) (2006). Medication errors. 2. Uppl. Washington, D.C.: American Pharmaceutical Association.
CODEX - samlingen av regler och riktlinjer för forskning, (2015). >http://codex.vr.se< (2015-11-25).
De Vita MA, Schaefer J, Luts J, Wang H, Dongilli T, (2005). Improving medical emergency team (MET) performance using a novel curriculum and a
computerized human patient simulator. Quality & Safety in Health Care 14, 326-331.
Eriksson, Katie (1994). Den lidande människan. 1. uppl. Stockholm: Liber utbildning
Farzi S, Irajpour A, Saghaei M, Ravaghi H, (2017). Causes of Medication Errors in Intensive Care Units from the Perspective of Healthcare Professionals. Journal
of Research in Pharnarcy Practice, 6, 158–165.
Feleke Amsalu S, Mulatu Abebe M, Yesmaw Seyoum Y, (2015). Medication administration error: magnitude and associated factors among nurses in Ethiopia.
21
Forsberg C, Wengström Y (2013). Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 3. utg. Stockholm:
Natur & Kultur.
Friberg F (red.) (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. 2., [rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur
Friberg F, Öhlén J, (2012). Fenomenologi och hermeneutik. I: Henricson M,
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (utgåva
1). Lund, Studentlitteratur.
Frith K H, Anderson E F, Tseng F, Fong E A, (2012). Nurse Staffing Is an
Important Strategy to Prevent Medication errors in Community Hospitals. Nursing
Economics, 30(5), 288-294.
Gardulf A, Bergman U, George C, Nordström G (2005). Datorisera läkemedels- hanteringen. Läkartidningen,102, 1732-1737.
Gøtzsche P (2013). Deadly medicines and organized crime: how big pharma has
corrupted healthcare. London: Radcliffe Publishing
Heneka N, Bhattarai P, Shaw T, Rowett D, Lapkin S, Phillips J L (2019).
Clinicians’ perceptions of opioid error–contributing factors in inpatient palliative care services: A qualitative study. Palliative Medicine, 33, 430-444.
Härgestam M, Lindkvist M, Brulin C, Jacobsson M, Hultin M (2013).
Communication in interdisciplinary teams: exploring closed-loop communication during in situ trauma team training. BMJ Open, 3, 1-8.
Hälso- och sjukvårdslag, 2017:30.
Härkänen M, Blignaut A, Vehviläinen-Julkunen K, (2018). Focus group discussions of registered nurses’ perceptions of challenges in the medication administration process. Nursing and Helth Sciences, 20, 431–437.
Härkänen M, Ahonen J, Kervinen M, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen K, (2014). The Factors Associated with medication errors in adult medical and surgical inpatient: a direct observation approach with medication record reviews.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 29, 297-306.
Inspektionen för vård och omsorg (2019). >https://www.ivo.se/om-ivo/lattlast-om-ivo/<
Keers R N, Plácido M, Bennett K, Clayton K, Brown P, Ashcroft D M, (2018). What causes medication administration errors in a mental health hospital? A qualitative study with nursing staff. Plos One, 10, 1-18.
Luk L A, Ng W I M, Ko K K S, Ung V H, (2008). Nursing Management of Medication Errors. Nursing Ethics, 15, 28–39.
22
Mayo AM, Duncan D, (2004). Nurse Perceptions of Medication Errors - What We Need to Know for Patient Safety. Journal of Nursing Care Quality, 19, 209-217. Moore F, Tierney S, (2018). What and how ... but where does the why fit in? The disconnection between practice and research evidence from the perspective of UK nurses involved in a qualitative study. Nurse Education in Practice, 34, 90-96. Patientlag, 2014:821.
Patientsäkerhetslagen, 2010:659.
Polit, Denise F. & Beck, Cheryl Tatano (2018). Study guide for essentials of
nursing research: appraising evidence for nursing practice. Ninth edition.
Philadelphia: Wolters Kluwer.
Priebe G, Landström C, (2012). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och
begränsningar – grundläggande vetenskapsteori. I: Henricson M, Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (utgåva 1). Lund,
Studentlitteratur.
Rogers A, Hwang W, Scott L, Aiken L, Dinges D, (2004) The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Affairs. 23, 202-212.
SBU – metodhandboken kap 5, bedömning av en studies relevans, (2017). >https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel05.pdf Socialstyrelsen – Sammanställning av arbetsmaterial, Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, SBU-rapport om äldres läkemedelsanvändning, (2010).
Sherwood G, Barnsteiner J (red.) (2013). Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad:
sex grundläggande kärnkompetenser. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur.
SKL – Nationell satsning för ökad patientsäkerhet, Läkemedelsrelaterade problem, Åtgärder för att förebygga, (2011).
>https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-629-3.pdf?issuusl=ignore Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården, HSLF-FS, 2017:37 (2017).
Soltanian M, Molazem Z, Mohammadi E, Sharif F, Rakhshan M, (2016). Iranian Nurses’ Experiences on Obstacles of Safe Drug Administration: A Qualitative Study. Global Journal of Health Science, 8, 88-99.
Seidi J, Alhani F, Ardalan F, (2017). Exploring nurses’ experience about facilitating factors in medication administration based on clinical judgment of nurses: A content analysis. Electronic Physician, 9, 6063-6071.
Stetina P, Groves M, Pafford L, (2005). Managing Medication Errors – A Qualitative Study. Medsurg nursing, 14, 174–178.
Stocker M, Allen M, Pool N, de Costa K, Combes J, West N, Burmester M, (2012). Impact of an embedded simulation team training in a pediatric intensive
23
care unit: a prospective, single-centre, longitudinal study. Intensive Care Medicin, 38, 99-104.
Treiber L A, Jones J H, (2010). Devastatingly Human: An Analysis of Registered Nurses’ Medication Error Accounts. Qualitative Health Resaerch, 20, 1327-1342.
https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/medication-without-harm-brochure/en/
Willman, Ania (red.) (2016). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan
