Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Hälsa och samhälle
KOMMUNIKATION
MELLAN LÄKARE OCH
SJUKSKÖTERSKOR
UNDER RONDEN
EN OBSERVATIONSSTUDIE
DENNIS ARESKOUG
JOHAN SANDBERG
KOMMUNIKATION
MELLAN LÄKARE OCH
SJUKSKÖTERSKOR
UNDER RONDEN
EN OBSERVATIONSSTUDIE
DENNIS ARESKOUG
JOHAN SANDBERG
Areskoug, D & Sandberg, J. Kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor under ronden - En observationsstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2008.
Syftet med studien är att visa hur kommunikation går tillväga under rondarbetet som är den vanligaste plattformen för interkollegialt arbete mellan läkare och sjuksköterskor. Metoden som användes var icke-deltagande ostrukturerade observationer som analyserades med hjälp av innehållsanalys. Observationer gjordes vid sex tillfällen på en infektionsklinik i södra Sverige. Resultaten visar att kommunikationen mellan yrkeskategorierna tyder på att det finns en hierarkisk struktur men visar samtidigt att orsaken till viss del vilar på yrkeskategoriernas åtskilda kompetenser och ansvarsområden.
Nyckelord: Hierarki inom hälso- och sjukvård, kommunikation läkare-sjuksköterska, observationsstudie, rond.
COMMUNICATION
BETWEEN PHYSICIANS
AND NURSES DURING
THE WARD ROUND
AN OBSERVATIONAL STUDY
DENNIS ARESKOUG
JOHAN SANDBERG
Areskoug, D & Sandberg, J. Communication between physicians and nurses during the ward round – An observational study. Degree Project, 15 Credit
Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department
of Nursing, 2008
The aim of this study was to show how communication occurs during ward round which is the most common platform for intercolleagual work between physicians and nurses. The used method was non-participant, unstructured observations and content analysis was used for the analysis. Observations were made at six
different occasions at an infection unit in southern Sweden. The results showed that communication between the professions is demonstrating a hierarchical structure; however one cause for this was related to the differences in competence and field of responsibility within the professions.
Keywords: Hierarchy within healthcare, communication physician-nurse, observational study, ward round.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Definition 4 Tidigare forskning 6 Ämnesval 6 SYFTE 6 METOD 7 Observationsplats 7 Genomförandet av studien 7 Dataanalys 8 RESULTAT 9 DISKUSSION 12 Metoddiskussion 12 Resultatdiskussion 13 SLUTSATSER 14 REFERENSER 15 BILAGOR 16INLEDNING
Ronden fungerar som en plattform där sjuksköterskor, läkare och annan berörd personal arbetar tillsammans. Kommunikation är ett verktyg som är av yttersta vikt i en rondsituation, då god kommunikation i stort leder till ett fungerande rondarbete. Då det är läkare som har det övergripande medicinska ansvaret och skriver ordinationer så kan positionen uppfattas som ordergivande och auktoritär, hierarkisk. Det i sin tur kan uppfattas negativt av andra personalkategorier, inklusive sjuksköterskor.
Historiskt sett var vertikal hierarki ett naturligt inslag i vårdarbetet. Frågan är då hur kommunikation sker idag? Detta är vad som undersöks i denna studie genom observationer.
Rondens betydelse för arbetet på avdelningen är något som inte behandlats i någon större utsträckning under vår utbildningstid men trots det förefaller den vara ett självklart inslag i såväl den medicinska som den omvårdnadsmässiga behandlingen för patienten.
En del avdelningar arbetar uteslutande med sittrond d v s en rond där inte patienten är fysiskt närvarande utan som består enbart av läkare, sjuksköterskor och annan personal som jobbar kring patienten. En annan variant är gårond där personal från olika personalkategorier går runt till de olika patientrummen på avdelningen och samtalar omkring och med varje patient vad som skett och vad som kommer att ske. Det är vår uppfattning att en blandning av de två är
vanligast; ronden inleds som en sittrond där berörd personal går igenom fallen och avslutas med att de går runt och samtalar med patienterna och fokus läggs då mer på vad som kommer att ske snarare än det som hänt. Fler varianter än de som nämns här finns även men kommer inte att behandlas i denna studie.
Det är intressant att undersöka hur kommunikationen ser ut under ronden mellan läkare och sjuksköterska. Förhoppning finns att kunna beskriva
kommunikationens karaktär. Hur ser det ut nu? Kan kommunikation ske på bättre sätt?
Ämnet är intressant ur ett sjuksköterskeperspektiv då ronden fungerar som en brygga mellan sjuksköterskans omvårdnadsansvar och läkarens medicinska ansvar kring patienten. Det är därför viktigt att kunna belysa om det finns några problem i kommunikationen mellan professionerna.
BAKGRUND
Ronden som arbetsform har länge använts inom svensk sjukvård som ett verktyg för samtliga arbetskategorier att diskutera kring patienten för att kunna erbjuda optimal vård.
“Benämning på en arbetsform som… består i att läkare, sjuksköterskor och annan personal söker upp patienterna på en avdelning. Ronden ger läkaren möjlighet att fortlöpande bedöma patientens tillstånd och följa effekten av behandlingen.” Nationalencyklopedin (2008-02-07)
Ronden ser olika ut på olika avdelningar. Sittronden går till så att läkaren alternativt läkarna sitter ner tillsammans med sjuksköterskorna och eventuellt annan berörd personal och går igenom patient efter patient det som är relevant för just det fallet utan att patienten är deltagande såsom behandling, händelser o s v. Gåronden går tillväga så att läkare och sjuksköterskor samt eventuell annan personal samlas kring patienten vid dennes säng för att bland annat diskutera om hur denne uppfattar vården.
Kommunikation
Kommunikation definieras enligt Backlund (2006) som ett utbyte av information för att gemensamt förstå något. I denna kontext är det patientens situation som kommuniceras och de olika deltagarna bidrar med information och riktar den till olika deltagare; läkaren bidrar med den medicinska informationen till patienten och sjuksköterskan. Sjuksköterskan i sin tur bidrar med information som handlar om den omvårdningsmässiga delen till patienten och läkaren och patienten ger sin version om hur denne mår och uppfattar progressionen med vården till läkaren och sjuksköterskan. Denna information utbyts inte exklusivt under rondarbetet men det är ett av få tillfällen då samtliga arbetskategorier möts.
Hanssen (1997) menar att kommunikation är av stor betydelse inom vården då det genom forskning bevisats att god kommunikation och god information är två faktorer som bidrar till att lindra smärta, obehag, stress och rädsla hos patienten. Hanssen skriver vidare om att det finns olika kommunikationsmodeller som kan beskriva vad som händer i en kommunikationsprocess. Syftet med de olika modellerna är framförallt ”vem säger vad till vem med vilken effekt?”. Modeller som Hanssen tar upp är linjära och dynamiska. Den linjära är den enklaste att förstå och består av sändare, budskap, kod, kanal, tolk och mottagare. Hon menar också att all kommunikation skapar reaktioner som skickas mellan sändare och mottagare. Detta kan också innebära att sändaren blir mottagaren då det som sändaren ger iväg som budskap kommer tillbaka med en reaktion och kodas då om.
I de dynamiska modellerna, menar Hanssen, har teoretiker försökt att visa att psykiska faktorer likväl som fysiska miljöfaktorer påverkar förmågan att forma, sända, använda och tolka budskap. Teoretiker som Hanssen nämner menar att det finns faktorer som påverkar kommunikationsprocessen. Hanssen tar upp fem olika perspektiv som anses vara centrala och de är (1) biologiska, (2) fysiska, (3)
psykologiska, (4) sociokulturella och det (5) systematiska perspektivet.
Det biologiska perspektivet är faktorer som rör vad hjärnan kan uppfatta, tolka och lagra. Det som bland annat tas upp är exempelvis ålder och hur sinnena påverkar. Vad gäller det fysiska perspektivet tar Hanssen upp miljön runt omkring såsom möbleringen och hur den kan påverka positivt eller negativt. Hanssen menar att beroende på hur stolar och bord är uppställda kan uppfattningar kring makt och auktoritet förmedlas eller att det inbjuder till en öppen kommunikation. Vikt lägges också på om kommunikationen störs av oljud. De optimala
ned tillsammans och ha tid för varandra, vara ostörda och ha ögonkontakt. Det
psykologiska perspektivet innefattar hur pass medveten och målinriktad
kommunikationen är. En persons perception och tolkning är beroende av den enskildes sätt att kunna ta emot information, kunna sortera, organisera och tolka den för ge den mening. Det sociokulturella perspektivet tar upp hur
kommunikation kan påverkas beroende på olika relationer mellan människor. Hanssen menar att olika grupper och kulturer utvecklar egna och anpassade språk för att kunna kommunicera mer effektivt. I det systematiska perspektivet räknar Hanssen in alla perspektiven och skriver att i och med att de kombineras så har man ett kommunikationssystem som tar med bland annat kroppsrörelser, ljud, ordförråd och annat för att kunna göra sig förstådd, men också att förstå andra.
Tidigare forskning
En studie gjord i Schweiz (Weber m fl, 2007) visar att under ronden är det läkaren som står för den mesta kommunikationen. I studien observerades läkare,
sjuksköterskor och patienter under ronden under en tremånadersperiod och med hjälp av bandspelare spelades konversationer dem emellan in. Därefter
redovisades hur många yttranden som gjorts av alla kategorier. Resultatet visar på att majoriteten av all kommunikation sker mellan läkare och patient (87 %) och enbart 7 % sker mellan läkare och sjuksköterskor. Författarna menar att läkarna alltför sällan tar tillvara på sjuksköterskornas kunskaper om patienten (a a).
I en studie gjord på en intensivvårdsavdelning i Australien (Manias & Street, 2000) undersöktes hur kommunikationen under rondarbetet fungerade. Författarna menade att ronden inte fungerade som ett arbetsredskap för båda professioner utan enbart som ett tillfälle för avdelningsläkare och läkarkonsult att diskutera
medicinsk behandling. Sjuksköterskor blev enbart tillfrågade vid slutet av ronden ”om de hade något att tillägga” efter att beslut redan hade fattats. En tydlig
hierarkisk struktur var synlig då sjuksköterskorna varken erbjöds eller tog chansen att tala då de hade något att tillföra. Resultaten visade på att förbättringar måste göras i interaktionen mellan sjuksköterska och läkare för att främja patientens bästa, delvis genom att tydliggöra sjuksköterskans åsikt (a a).
Sjuksköterskans roll under ronden har diskuterats i Busby & Gilchrists studie (1992) och en stor del av sjuksköterskorna ansåg sig ha kunskap om alla aspekter kring patientens tillstånd och fortsatta vård. De ansågs också föra patientens talan gentemot den medicinska deltagaren och ställde frågor som denne inte vågar, kan eller vill fråga.
Sjuksköterskans roll
ICN: s etiska kod för sjuksköterskor (2007) avseende punkt 4 behandlar sjuksköterskans roll för att främja samarbete med övrig personal. Genom att utreda hur kommunikationen går till, är det möjligt att utveckla medvetenhet kring en specifik funktion där det kan uppstå motsättningar mellan yrkesgrupper (a a). Detta styrks ytterligare av Hälso- och sjukvårdslagens text ”att utreda och medicinskt förebygga” (1982:763). Det står även att patienten ska få den bästa information om sitt hälsotillstånd och de åtgärder som eventuellt ska vidtas vilket ofta görs vid ronden.
SYFTE
Syfte med denna studie var att undersöka hur verbal och icke-verbal kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor sker vid ronden på en infektionsavdelning.
METOD
Studien har utförts som en observationsstudie. Frågeställningen består i att undersöka hur deltagarna kommunicerar, d v s att studera underliggande beteenden som i sig påverkar det förmedlade budskapet. Observationerna utgår alltså inte ifrån kommunikationens innehåll utan hur den ges och tas emot. För datainsamlingen har en icke-deltagande ostrukturerad observation använts. Metoden som valts passar syftet då den enligt Polit & Beck (2006) har potential att ge upphov till en djupare förståelse för beteenden och sociala situationer jämfört med en strukturerad observationsmetod. Anteckningar görs på det som observeras, inga förutbestämda kategorier finns utan de framkommer gradvis. Mulhall (2003) menar att ostrukturerad observation används även för att förstå och tolka beteenden med koppling till olika kulturer. De kulturer som avses i denna studie är de professionskulturer som kan knytas till läkar- och
sjuksköterskekårerna och syftet är alltså att förstå och tolka deras beteenden i den kontakt som sker dagligen dem emellan nämligen under ronden.
Utifrån Hanssens (1997) linjära modell som tidigare beskrivits så har hela kommunikationsprocessen observerats med undantag för budskap som inte varit av direkt intresse för studien. Det som istället legat i fokus har varit hur
budskapen förmedlats och vilka effekter de får.
Observationsplats
En gatekeeper användes och fungerade som en brygga då dennes kontakter till en infektionsavdelning på ett sjukhus i södra Sverige gjorde det möjligt att utföra studien där. Gatekeepern gav även förslag på lämplig avdelning som bäst skulle passa för studiens syfte. På den aktuella avdelningen arbetade fjorton
sjuksköterskor heltid dag och sex deltid natt. Ordinarie läkarteam bestod av en överläkare och två avdelningsläkare/underläkare. Avdelningen var uppdelad på två lag; röd och grön sida. På varje sida arbetade två sjuksköterskor som
sinsemellan delade patientansvaret. Deltagare under rondarbetet varierade i storleksantal; minst tre, som mest åtta.
Avdelningen hade som rutin vid morgonens rondarbete att ansvarig sjuksköterska rapporterade för ”sina” patienter. Morgonronden inleddes med en sittrond
bestående av ansvarig läkare och ansvarig sjuksköterska samt undersköterska. Efter sittrondens avslut fortsatte arbetet med en gårond där läkaren och
sjuksköterskan gick runt till samtliga patienter.
Etiska överväganden
En förfrågan gjordes till berörd verksamhetschef för tillstånd att utföra studien på avdelningen som även den beviljades. Informationsblanketter utformades och lades fram till berörd personal på avdelningen. Blanketten innehöll bl a
information om frivillighet av deltagandet i studien, samt att de när som helst kunde avbryta sin medverkan. En kopia av projektplanen lades ut på avdelningen för personalen att läsa, samt muntlig information om att författarna skulle komma framfördes av verksamhetschefen. Inför varje observation delades en blankett för skriftligt samtycke ut för underskrift som sedan samlades in, innan studien började. Samtidigt hade deltagare ytterligare tid för att få eventuella frågor rörande studien besvarade och ytterligare muntligt påtalande gjordes om att medverkan var frivillig. Projektplanen användes även som underlag för ansökan till etisk prövning hos etiska nämnden på Malmö högskola, hälsa och samhälle. Ansökan till studien beviljades (diarienummer HS60-08/212:8).
En viktig aspekt kring konfidentialitet var att avidentifiera samtliga deltagare (Polit & Beck, 2006). Deltagare benämndes enbart i form av yrkestitel och nummer för att särskilja aktörer då fler än en av samma yrkeskategori var närvarande.
Genomförande av studien
Medverkan i studien harskett naturligt då den automatiskt kom att inkludera den personal och de patienter som var delaktiga i rondarbetet vid just de tillfällen som var bestämda för insamlingen. Kriterier för exklusion från studien var om
deltagare motsade sig att observeras under rondarbetet vilket dock inte skedde, infektionskänsliga patienter samt patienter med MRSA eller liknande.
Hygienföreskrifter på avdelningen krävde att korrekt ekipering användes.
Datainsamling
En pilotobservation genomfördes där metod och preliminär observationsmall (se bilaga 1) prövades. Stödord för den mall som utformades var en modifierad form av Bowlings (2004) strukturerade observationsmall och exempel på stödord som användes var ”tid, plats, händelse och beteende”. Innan pilotstudien utfördes hade som tidigare nämnts informationsblanketter delats ut på avdelningen och med hjälp av gatekeepern presenterades studien för samtliga anställda på avdelningen.
Studiedeltagarna följdes under hela rondarbetet av morgonronden och
observationerna antecknades med hjälp av observationsmallen som författarna utformat själva. För att alla deltagare skulle förbli anonyma antecknades enbart yrkestitel samt eventuell numrering för att särskilja vid mer än en deltagare med samma titulering (Polit & Beck, 2006). Efter att ronden var över var också datainsamlingen över för dagen. En jämförelse av observatörernas anteckningar gjordes efter pilotobservationen för att reducera risken för att anteckningarna skulle innebära tolkning av händelser istället för en beskrivning av händelserna i sig (Bowling, 2004) samt för att kontrollera att anteckningarna stämde någorlunda överens. Efter det att observationerna genomförts sammanställdes anteckningarna till ett dokument där kontentan av observationerna redovisades. Mallen som konstruerats blev reviderad för att bättre passa sättet att föra anteckningar (se bilaga 2).
Sammanlagt utfördes totalt sex stycken observationer medräknat pilotstudien vilka resulterade i sammanlagt sex dokument och totalt 17 sidor data. Ytterligare observationer utfördes inte p g a att många kategorier återkom och viss
Dataanalys
En preliminär analys genomfördes direkt efter pilotstudien för att få en helhetsbild av insamlat datamaterial. Alla anteckningar sammanställdes efterhand efter att observationen var över för dagen och dator användes för att samla all data på samma ställe (Polit & Beck, 2006).
Metod som valdes för dataanalys var inspirerad av Graneheims och Lundmans (2003) sammanställning av innehållsanalys. Metoden kan användas för att analysera kvalitativ data. Först gicks datamaterialet igenom flera gånger för att kunna dela in materialet i meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna transformerades till kortfattade meningar, som återspeglade det manifesta
innehållet. Där det var möjligt gjordes även en tolkning av den underliggande betydelsen, det latenta innehållet.
Analys av kvalitativa data innebär i någon mån alltid att subjektiva tolkningar görs. För att delvis reducera detta har författarna läst igenom materialet och fört anteckningar var för sig. Sedan jämfördes anteckningarna vilka sammanställdes och fördes in i en tabell (Tabell 1) (Graneheim & Lundman, 2003).
Tabellen är ett resultat av analyserad data och en sammanfattning vilken inte inkluderar all data då inte allt som antecknades hade någon djupare mening. Med hjälp av uppdelningen i tabellen hittades kategorier och deras betydelse. Dessa iakttagelser verbaliseras i resultatdelen.
RESULTAT
Analysen resulterade i åtta kategorier; ronden som inlärningstillfälle, diskussion i den egna kretsen, sjuksköterskan står tillbaka/ i bakgrunden, sjuksköterskans kunskap om patienten tillvaratas, sjuksköterskan är med i diskussion om
behandling, sjuksköterskan som språkrör för patienten, sjuksköterskan korrigerar läkaren, sjuksköterskan tillstår öppet fel, som presenteras nedan.
Ronden som inlärningstillfälle
Läkaren besitter generellt sett mer utförlig medicinsk kunskap än sjuksköterskan, detta visar sig tydligt i samtal när sjuksköterskan ställer frågor om förfarande kring viss smittsjukdom:
”Sjuksköterskan frågar läkaren hur positivt testsvar för ESBL ska behandlas, läkaren svarar och förklarar, läkaren gör vida armrörelser, beskriver med händerna.” (Observationsanteckning nr 2, sida 1)
Vid ordinationstillfälle benämns stundtals av läkare ett antal labbprover, som tillsammans ger ett specifikt svar om exempelvis leverns funktion för leverstatus, blodets funktion för blodstatus o s v. Denna benämning är inte generell utan kan variera från läkare till läkare och från avdelning till avdelning:
”Läkaren ber sjuksköterskan ta blodstatusprover, sjuksköterskan frågar vilka prover som menas, läkaren berättar.” (Observationsanteckning nr 1, sida 1)
Tabell 1. Beskrivning av analysprocessen.
Sjuksköterskan besitter teoretisk och praktisk kunskap om förfarandet med medicinsk-teknisk utrustning som används i det dagliga arbetet och kan berätta om detta:
”Läkare 2 frågar om VAC-pump är på, sjuksköterskan säger att den är det, berättar för läkaren vad den gör.”(Observationsanteckning nr 3, sida 2)
Diskussion i den egna kretsen
Medvetet eller omedvetet tas inte sjuksköterskans medicinska kunskap i bruk när två eller fler läkare är närvarande utan diskussion dem emellan prioriteras, sjuksköterskan försöker deltaga och visar detta genom kroppsspråk:
Manifest innehåll
meningsbärande text Kodning Kategorier
Ssk frågar läk 1 om positivt testsvar för ESBL, läk 1 svarar och förklarar.
läkaren som lärare
Läk 2 frågar om VAC-pump är på, ssk säger att den är det, berättar vad den gör.
Sjuksköterskan som lärare
Ronden som inlärningstillfälle
Läk 1 och Läk 2 diskuterar sinsemellan, ssk sitter bakom och lyssnar på deras samtal.
Diskussion i den egna kretsen
Läk 1 och läk 2 diskuterar med patient Både läk 1 och läk 2 står vid sidan av säng, lutande på sänggrind. SSK håller sig i bakgrunden, stående snett bakom gavel, fotända. Händerna i fickorna. (gårond)
Läk står vid sängen hos pat. Ssk står i bakgrunden.
Sjuksköterskan står tillbaka/i bakgrunden
Läk 2 ordinerar prover, ssk upprepar ordination, undrar om det behövs fler prover, läk 2 ändrar ordination att inkludera provtagning, ssk upprepar.
Läk ordinerar med visst samråd med ssk
Ssk tillfrågas om pat. Allmäntillstånd, vid pat. säng då pat. inte själv kan svara adekvat. (gårond)
Läk 1 frågar ssk om pat. allmäntillstånd, vad som hänt sedan sista kontakten. Ögonkontakt under samtalet. Ssk + läk 1+ läk 2 diskuterar pat. tillstånd och fortsatta behandling utanför pat. rum. (gårond)
Ssk kunskap om patienten tillvaratas.
Läk 1 frågar ssk om pat. Ssk svarar, ger råd om dosökning av lm men färre adm. tillfällen.
Läk 2 frågar om pat. Ssk berättar, ger förslag om behandling, ssk berättar om pat. Berättelse.
ssk kunskap om patienten tillvaratas, är med i diskussion om behandling.
Ssk frågar om vilket morfinpreparat pat. Skall användas. Ssk berättar att ett preparat fungerat bättre än ett annat enl pat. Läk 2 säger att fortsätta med det. Läk kollar fass på internet, samtliga kollar på datorn.
Ssk berättar för läk om pat. önskan och läk ordinerar.
Läk 2 frågar om pat. Ssk säger att pat. Inte vill ha smärtstillande, läk 2 svarar undrande, tycker det är bra.
Ssk som språkrör för pat.
Ssk säger åt hur läk. ska skriva i journal Läk 2 pratar om pat. Ordinerar blododling, ssk ifrågasätter och påpekar att man tagit en igår, läk 2 medhåller och tar tillbaka ordinationen.
Ssk säger till om ordination är fel Ssk korrigerar läkare.
Läk 2 frågar om KAD, ssk säger ja men ändrar sig och säger nej. Ssk slår sig för huvudet.
”Läkare 1 och Läkare 2 diskuterar sinsemellan, sjuksköterskan sitter bakom och lyssnar på deras samtal, nickar för att visa att hon håller med.” (Observationsanteckning nr 2, sida 1)
Sjuksköterskan står tillbaka/i bakgrunden
Gåronden tycks domineras av läkarens kontakt med patienten. Sjuksköterskans roll blir mindre tydlig för både läkaren och patienten. Sjuksköterskan gör heller inga anspråk på att vara delaktig:
”Läkare 1 och läkare 2 diskuterar med patient; både läkare 1 och läkare 2 står vid sidan av säng, lutande på sänggrind. Sjuksköterskan håller sig i bakgrunden, stående snett bakom gavel, fotända med händerna i fickorna. (Observationsanteckning nr 3, sida 2)”
Sjuksköterskans kunskap om patienten tillvaratas
Sjuksköterskan visar att hon har kunskap kring den vård som ges patienten och hon har ett närmare förhållande till patienten än vad läkaren har. I detta
förhållande kan sjuksköterskan bättre än läkaren förmedla hur behandlingen fortskrider:
”Läkare 1 frågar sjuksköterskan om patientens allmäntillstånd, vad som hänt sedan sista kontakten. Ögonkontakt under samtalet, nickar
överensstämmande.” (Observationsanteckning nr 2, sida 1)
” Sjuksköterskan informerar om patienten, Läkaren är vänd mot sjuksköterskan, lutar sig fram, viskar, ögonkontakt mellan båda.
Diskussion uppstår om patientens tillstånd, blickar varvas mellan dator och journalpärm, sjuksköterskan slår en penna mot bakhuvudet, tappar pennan. Diskussionen fortsätter om patientens graviditet, båda lutar sig tillbaka, illustration av bukomfång, gestikuleras genom händerna.”
(Observationsanteckning nr6, sida 1)
Sjuksköterskan kan svara för patienten då hon har haft tidigare kontakt med anhöriga och patienten när denne kunnat svara adekvat på frågor. Genom observationer och samtal ger sjuksköterskans nära kontakt med patienten i sitt arbete henne en så pass utförlig kunskap att hon kan svara för patientens tillstånd:
”Sjuksköterskan tillfrågas av läkaren om patientens allmäntillstånd, vid patientens säng då patienten inte själv kan svara adekvat.”
(Observationsanteckning nr 3, sida 2)
Sjuksköterskan vet av erfarenhet vilka prover som är intressanta för patienten relaterat till dennes sjukdomstillstånd. Hon kan föreslå till läkaren då hon anser att det saknas något specifikt prov:
”Läkare 2 ordinerar prover, sjuksköterskan upprepar ordination, undrar om det behövs fler prover, läkare 2 ändrar ordination att inkludera
provtagning, sjuksköterskan upprepar.” (Observationsanteckning nr 2, sida 2)
”Sjuksköterskan påtalar att tagna labbprover är gamla, läkaren ordinerar att nya skall göras.” (Observationsanteckning nr 5, sida 2)
Sjuksköterskans kunskaper och erfarenheter gör henne till en viktig deltagare i diskussionen om patientens fortsatta vård:
”Sjuksköterskan, läkare 1 och läkare 2 diskuterar patientens tillstånd och fortsatta behandling utanför patientens rum. Ögonkontakt, gåendes.” (Observationsanteckning nr 3, sida 2)
Sjuksköterskan är med i diskussion om behandling
Sjuksköterskans kunskaper om patienten är relevanta för att lindra besvär/smärta vid läkemedelsadministrering enligt nuvarande ordination:
”Läkare 1 frågar sjuksköterskan om patienten, sjuksköterskan svarar, ger råd om dosökning av läkemedel men med färre administreringstillfällen. Läkare 1 biter på bläckpenna, ändrar samtidigt sittställning till att sätta en fot på golvet, det andra korsat över det andra benet. Båda har sporadisk ögonkontakt och kollar även datajournal.” (Observationsanteckning 3, sida 1)
Sjuksköterskans nära patientkontakt ger henne kunskap som ej går att inhämta på annat vis:
”Läkare 2 frågar om patienten. Sjuksköterskan berättar, ger förslag om behandling, sjuksköterskan förmedlar patientens övriga upplysningar som inte står i anamnesen.” (Observationsanteckning nr 2, sida 1)
Sjuksköterskan som språkrör för patienten
Sjuksköterskan har möjlighet att förmedla patientens önskan om behandling då det är möjligt:
”Sjuksköterskan frågar om vilket av de två ordinerade morfinpreparat patienten skall användas. Sjuksköterskan berättar att ett preparat fungerat bättre än ett annat. Läkare 2 säger att patienten får fortsätta med det. Läkare 1 kollar Fass på Internet för att läsa om interaktioner med andra läkemedel, samtliga kollar på datorn.” (Observationsanteckning nr 2, sida 2)
Patientens har rätt att motsäga behandling och sjuksköterskan har möjlighet att i den nära kontakten med denne lyssna på patienten och förmedla önskemålen vidare:
” Läkare 2 frågar om patient. Sjuksköterska säger att patient inte vill ha smärtstillande, läkare 2 svarar undrande, tycker det är bra. Läkare 2 har ögonkontakt med läkare 1, båda läkare pendlar även blickarna mellan dataskärm och journalpärm. Hummar.” (Observationsanteckning nr 4, sida 2)
Sjuksköterskan har kännedom om hur journalanteckningar bör göras så att de överensstämmer med andra anteckningar i journaler på avdelningen, läkaren verkar inte ta illa upp:
”Sjuksköterskan säger åt hur läkaren ska skriva i journalen. Ögonkontakt under diskussionen, läkare 1 kollar även pärmen och dator.”
(Observationsanteckning nr 2, sida 1)
De båda professionerna kompletterar varandra i rondarbetet, sjuksköterskan kan påtala för läkaren vad som har gjorts för att förhindra onödigt lidande för
patienten:
”Läkare 2 pratar om patient, ordinerar blododling, läkare 2 kollar dator,
sjuksköterskan tittar i sina papper, sporadisk ögonkontakt. Sjuksköterskan ifrågasätter och påpekar att man tagit en igår, läkare 2 håller med och tar tillbaka ordinationen.” (Observationsanteckning nr 3, sida 3)
Sjuksköterskan tillstår öppet fel
Klimatet inom rondarbetet är sådant att sjuksköterskan kan säga fel utan att utsättas för kommentarer, glåpord eller hån. Stämningen är avspänd och lättsam utan att deltagarna gör avkall på graden av professionalism:
”Läkare 2 frågar om patienten har KAD, sjuksköterskan säger ja men ändrar sig och säger nej. Sjuksköterskan slår sig för huvudet.”
(Observations anteckning nr 2, sida 2)
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion kring metod och resultat.
Metoddiskussion
Författarna har ingen tidigare erfarenhet av observationsstudie, vilket kan anses som en begränsning då det beskrivs som en svår datainsamlingsmetod (Polit & Beck, 2006). Vidare fördes fältanteckningar för att dokumentera observationerna, vilket inte garanterar att allt som observerats är fullständigt. Dock skedde parallell dokumentation av observationerna som sedan jämfördes vilket styrker resultatet. Det som antecknades var enbart kommunikationens form och inte dess innehåll. En mer utförlig datainsamlingsmetod hade varit att komplettera anteckningarna med ljudinspelningar alternativt att filma med videokamera även om risken för Hawthorne-effekt då antagligen hade varit större samt att ytterligare etiska frågor hade dykt upp såsom hur gåronden skulle ha hanterats då patienter inte är direkt involverade i studien. Det är något som skulle kunna behandlas i vidare studier på ämnet.
Fältet beträddes med öppet sinne, något som anses vara ett krav för att utföra en ostrukturerad observation och kunna finna exempel på hur kommunikationen sker (Mulhall, 2003).
observationerna planerades. Den rond som var mest användbar för att besvara studiens frågeställning var morgonronden. Eftermiddagsronden ansågs av såväl gatekeeper som sjuksköterskor på avdelningen vara så pass kort och endast en uppföljning av morgonens rond att den inte skulle kunna tillföra något för studien. En frågeställning för fortsatta studier på ämnet skulle kunna vara att behandla skillnaden mellan morgon- respektive eftermiddagsrond. Detta har inte belysts i denna studie.
Studien var utformad som en icke deltagande studie och författarna intog en passiv roll iförda sjukhuskläder enbart p g a hygienföreskrifter. Detta fungerade bortsett från ett tillfälle då en läkarstuderande förde rondarbetet och specifikt informerade författarna om två patienter. Det ansågs inte påverka resultatet då läkarstuderande inte var mål för observationsstudiens frågeställning.
En pilotstudie genomfördes där observationsmallen provades och arbetades om då den uppfattades som alltför omfattande. Under pilotstudien kunde det även ses att deltagarna betedde sig obekymrat under observationerna vilket förmodligen minskar risken för att deltagarna på något vis påverkades av observatörernas närvaro. En tänkbar anledning kan vara det varierade antal deltagare som vanligtvis medverkade under rondarbetet.
Sammanlagt gjordes sex stycken observationer vilket är ett begränsat antal, dock kunde en datamättnad ses. Det samt att studien enbart gjordes vid en avdelning gör att studiens resultat inte går att generalisera (Polit & Beck, 2006) utan får ses som en inblick i rondarbetet som det ser ut just nu.
Resultatdiskussion
Det uppstod tillfällen då en tydlig skillnad mellan professionerna kunde iakttas. Vid flertalet tillfällen då fler än en läkare var närvarande vid rondarbetet höll sig sjuksköterskan i bakgrunden. Det kan finnas en tänkbar anledning till detta; läkarnas handlande ger ett exkluderande intryck då de sitter vända från
sjuksköterskan och tittar mot datorerna samtidigt som de diskuterar med varandra. Sjuksköterskan utesluts då från diskussion. Detta styrks även i Manias & Streets artikel (2000) där sjuksköterskan enbart får komma till tals i slutet av ronden utan att egentligen kunna påverka resultatet. Hanssen (1997) beskriver att miljön påverkar kommunikation, förhållandet mellan hur man sitter kan förmedla maktställningen då bl a ögonkontakt omöjliggörs p g a av valet på sittställning.
Sjuksköterskan tilltalas inte men hon i sin tur lutar sig tillbaka som att hon visar att hon inte skall vara delaktig. Manias & Street (2000) menar att detta är ett inlärt beteende som är svårt att bryta och inte alltid beaktas. Hur detta beteende visar sig skiljer mellan sjuksköterskorna. Exempel visades i föreliggande studie genom att sjuksköterskan stod mot väggen när läkaren diskuterade med patient under gåronden, åt mat under tiden eller lekte med en penna. Detta kan vara tecken på beteenden som lever kvar sedan gammalt, då läkaren var överordnad
sjuksköterskan och hon inte skulle tala utan att bli tilltalad. Sjuksköterskan visar i sitt handlande att hon inte avser att utmana den mer eller mindre uttalade
hierarkiska strukturen.
Samtidigt som det i resultatet ibland visade sig finnas en tydlig hierarkisk struktur så observerades även motsatsen; ett förhållande där de olika yrkeskategorierna kompletterar varandra och är öppna för frågor och diskussion. Det senare var mer
vanligt förekommande till skillnad från hur ronden beskrivs enligt Manias & Street (2000). Sjuksköterskans roll har tydliggjorts mer de senaste åren (SOSFS, 2005) och detta gör att sjuksköterskans kompetens måste tillvaratas under ronden då hon är den som arbetar närmast patienten och kan exempelvis göra dennes röst hörd då patienten inte är närvarande. En förklaring kan vara att dagens
sjuksköterska har fått mer förkunskap och tillfällen ges till att införskaffa sig en bredare teoretisk grund att stå på. Detta ger mer kunskap och därför kan hon/han vara mer aktiv vid rondarbetet vilket leder till en förskjutning av maktförhållandet (Busby & Gilchrist, 1992).
I observationerna framkom att såväl sjuksköterskan som läkaren med sin kunskap och erfarenhet kunde bistå varandra på ett eller annat sätt. Mest frekventa att axla lärarrollen var läkarna. Läkarna förklarade mer djupgående specifika
sjukdomstillstånd och vård av dessa. Professionerna kompletterar varandra där var och en har sin spetskompetens.
Skillnader i hur kommunikationen sker kan också spegla den skillnad mellan professionernas ansvarsområden. Aktuell lagstiftning (1998:531) deklarerar hur professionerna tydligt har skilda krav som i sig kan kopplas samman med
ordergivning bland annat i form av läkemedelsordinationer; läkaren ordinerar ett läkemedel, sjuksköterskan kontrollerar att ordinationen är riktig och administrerar till patienten. Kommunikationen mellan professionerna kan därmed påverkas av det sociokulturella perspektivet (Hanssen, 1997), att olika grupper ex läkare har sitt sätt att kommunicera, sjuksköterskor ett annat då en grupp anser att
kommunikationen är effektiv men inte den andra.
Trots att inga anteckningar gjordes beträffande ålder, erfarenhet och den enskildes kompetens var det möjligt att se skillnader även inom professionerna där den till synes mer erfarne sjuksköterskan var mer benägen att göra sin röst hörd då hon hade något att säga. Den mindre erfarne sjuksköterskan tog ofta ett steg tillbaka, kanske beroende på att hon var osäker. Den mindre erfarne läkaren å andra sidan var mer benägen än den med mer erfarenhet att inkludera sjuksköterskan i rondarbetet och gav mer utrymme för samarbete. Sett ifrån det biologiska perspektivet, som Hanssen (1997) beskriver det, är ålder och erfarenhet två faktorer som påverkar vad som uppfattas vid kommunikation.
I likhet med Weber m fl (2007) som påvisade, att läkaren står för merparten av kommunikationen under ronden iakttogs detta även i denna studie. Dock kan inte vald metod styrka detta då inga anteckningar gjorts som kvantifierar antalet uttalande från respektive profession.
Slutsatser
Den hierarkiska struktur som funnits inom den medicinska världen har enligt resultaten i denna studie visat sig till viss del leva kvar. Gränserna tänjs emellertid på ett positivt sätt då det även finns inslag av att yrkeskategorierna jobbar sida vid sida tillsammans mot ett gemensamt mål: patientens välbefinnande. Författarna har även försökt visa detta genom exempel där professionerna använder varandras resurser, kunskaper och erfarenheter för att uppnå målet.
Resultatet antyder att ronden fungerar i stort sett tillfredställande i dagsläget men att förbättringar kan göras. Behandlingen av en patient är inte enbart medicinsk utan flera faktorer inklusive omvårdnadsaspekten måste tillgodoses för att uppnå
bästa möjliga resultat. För att det skall vara möjligt måste alla olika kompetenser kring patienten komma till tals.
Hierarki som ord har en negativ klang, ordergivning sker vertikalt uppifrån och ner, dock visar resultatet att det ses mer och mer sällan och ronden går mot att bli mer kommunikativ och mer öppen för diskussion. Struktur behövs emellertid inom allt lagarbete och hierarkin med läkaren som ledare är inte alltigenom overksam eftersom en viss effektivitet uppnås.
För att ytterligare åstadkomma en mer öppen sittrond och att göra alla deltagare neutrala inför varandra bör miljön kring sittronden vara så pass att möjligheten till att sitta i maktförhållande till varandra raderas i den mån det går. Detta kan göras genom att deltagarna sitter ostört runt ett bord, vända mot varandra för att
optimera möjligheten till ögonkontakt med den som talar vilket borgar för öppen kommunikation.
Datorer är i dagsläget ett viktigt verktyg i vården och detta i sig ger den som för tillfället brukar den tillfällig makt. En tanke kring detta är att i stället använda en stor skärm alternativt en projektor så att samtliga kan ta del av dess innehåll samtidigt.
Ett positivt fynd i observationerna var att skämt var tillåtna och att
tillrättavisningar inte ledde till något negativt. Förhållandet mellan sjuksköterskan och läkaren var i de flesta fall sådant att man fungerade som ett team.
Interagerandet mellan professionerna i allra högsta grad är beroende av person och situation, det ser olika ut vid olika tillfällen.
REFERENSER
Backlund, B (2006) Inte bara ord. Danmark: Narayana press.
Bowling, A (2004) Research methods in health: Investigating health and health
services (2nd edition), Poland: OZgraf S.A.
Busby, A & Gilchrist, B (1992) The role of the nurse in the medical ward round.
Journal of advanced nursing, 17, 339-346.
Graneheim, U H & Lundman. B (2003) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness, Nurse
Education Today, 24, 105–112.
Hanssen, I (1997) kommunikation. I: Jahren Kristoffersen, N (Red) Allmän
omvårdnad 2, Stockholm: Författarna och Liber AB, s 61-108.
Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763
ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 1998:531
Manias, E & Street, A (2000) Nurse-doctor interactions during critical care ward rounds. Journal of Clinical Nursing, 10, 442-450.
Mulhall, A (2003) In the field: notes on observation in qualitative research.
Journal of Advanced Nursing, 41, 306–313.
Nationalencyklopedin – nätversionen (2008) Rond.
Polit D F & Beck C T (2006) Essentials of nursing research: methods, appraisal
and utilization. Sixth edition, Philadelphia PA: Lippincott Williams &
Wilkins.
SOSFS (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen.
Weber, H m fl (2007) Communication during ward rounds in Internal Medicine: An analysis of patient–nurse–physician interactions using RIAS. Patient
BILAGOR
Bilaga 1: Preliminär observationsmall
Bilaga 1 Preliminär observationsmall
(Ex på mall för pilotstudien)
Tid Plats Händelse Hur sker kommunikation Övrigt
Händelse: 1 – verbal kommunikation personal – personal
2 – Icke verbal kommunikation personal – personal
Tänkbara kategorier som kan ingå:
Vem håller i ronden:
Kommer alla till tals:
Bilaga 2 Slutgiltig observationsmall
VERBAL KOMMUNIKATION ICKE VERBAL KOMMUNIKATION EX. ssk info Läkare nickar, överens. Sitter upprätt
