Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2020
VÅRDPERSONALS UPPLEVELSER
KRING MÅLTIDSMILJÖNS
BETYDELSE FÖR PERSONER MED
DEMENS
EN LITTERATURSTUDIE
PETRA GRANQVIST
VIVEKA NILSSON
2
VÅRDPERSONALS UPPLEVELSER
KRING MÅLTIDSMILJÖNS
BETYDELSE FÖR PERSONER MED
DEMENS
EN LITTERATURSTUDIE
PETRA GRANQVIST
VIVEKA NILSSON
Granqvist,P & Nilsson,V. Vårdpersonals upplevelser kring måltidsmiljöns betydelse för personer med demens - En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020. Bakgrund: Demenssjukdom är en utbredd folksjukdom, idag lever 50 miljoner personer världen över med sjukdomen, och antalet drabbade förväntas tredubblas till år 2050. Sjukdomen är av kronisk och progressiv art där nervcellerna i hjärnan skadas och därmed uppstår olika kognitiva och fysiska funktionsnedsättningar. Med kognitiva
funktionsnedsättningar som kommer med sjukdomen, drabbas individen på olika plan där bland annat ätandet blir försvårat och därmed uppstår risk för malnutrition. Syfte: Att sammanställa vårdpersonals upplevelser kring måltidsmiljön och beskriva vilken betydelse miljön har för personer med demens. Metod: Litteraturstudien baseras på 10 vetenskapliga artiklar av kvalitativ ansats. Analysering har skett med hjälp av innehållsanalys där teman i texten identifierats och olika kategorier har arbetats fram. Resultat: Hur väl den demenssjuke äter beror på olika omständigheter i måltidsmiljön. Tre teman identifierades som har betydelse för omvårdnaden av demenssjuka personer vid måltidssituationen; Vårdpersonalens
bemötande, det sociala samspelet och främja och stimulera ätandet. Konklusion:
Vårdpersonalen upplever att den psykosociala- och fysiska måltidsmiljön påverkar ätandet hos de demenssjuka på olika plan.
3
CAREGIVERS EXPERIENCE ON THE
MEANING OF MEALTIME
ENVIRONMENT FOR PEOPLE
SUFFERING FROM DEMENTIA
A LITERATURE REVIEW
PETRA GRANQVIST
VIVEKA NILSSON
Granqvist, P & Nilsson, V. Caregivers experience on the meaning of mealtime environment for people suffering from dementia - A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science), 2020.
Background: Dementia is a widespread endemic disease, today 50 million people worldwide live with the disease, and the number of people affected is expected to triple by 2050.
Dementia is a disease of chronic and progressive nature. The neurons in the brain are affected and cognitive as well as physical disabilities occur. With cognitive disabilities that come with the disease, the individual is affected on various levels where eating is made more difficult and thus the risk of malnutrition arises. Aim: The aim of this study is to compile the
experiences of caregivers and describe how the mealtime environment can affect people living with dementia. Method: This literature review is based upon 10 scientific articles with qualitative approach. A content analysis have been used to find themes in the articles and different categories have been developed. Findings: The eating performance among people with dementia depends on different circumstances in the mealtime environment. Three themes were identified that have significance for the care of people with dementia in the meal
situation; The behaviour of the caregivers, social interaction and promoting and stimulating eating. Conclusion: The health care staff experiencing the persons suffering from dementia to be affected by the meal environment in different ways; both in psychosocial and physical manners.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 6
BAKGRUND ... 6
Symtom vid demenssjukdom ... 6
Måltidsmiljön vid demenssjukdom ... 7
Sjuksköterskans ansvarsområde ... 8 Personcentrerad omvårdnad ... 8 PROBLEMFORMULERING ... 9 SYFTE ... 9 METOD ... 9 Studiedesign ... 9 Inklusionskriterier ... 10 Litteratursökning ... 10 Kvalitetsgranskning ... 11 Analys av data ... 11 RESULTAT ... 11 Vårdpersonalens bemötande ... 12
Att stödja den demenssjuke vid måltiden ... 12
Uppmärksamma förändringar i ätandet... 13
Brist på tid och personal påverkar den demenssjuke negativt ... 13
Hjälpa eller stjälpa - en balansgång ... 13
Det sociala samspelet ... 14
Bordsplacering - mer än bara en plats ... 14
Främja och stimulera ätandet ... 15
Presentation av maten ... 15
Tillgänglig mat och dryck ... 15
Hjälpmedel som strategi ... 16
Anpassa tidpunkt för måltid ... 16
Uppmuntra till måltid ... 16
Minnen och sinnen väcks till liv ... 17
DISKUSSION ... 17 Metoddiskussion ... 17 Studiedesign ... 18 Inklusionskriterier ... 18 Litteratursökning ... 18 Kvalitetsgranskning ... 19 Analys av data ... 19
5
Resultatdiskussion ... 19
Vårdpersonalens bemötande ... 19
Det sociala samspelet ... 20
Främja och stimulera ätandet ... 20
KONKLUSION ... 21
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 21
REFERENSER ... 22
Bilaga 1. Sökschema ... 26
6
INLEDNING
Malnutrition samt bristfälligt medverkande från den demenssjuke vid måltider är inget ovanligt förekommande vid demenssjukdom. Det finns olika anledningar varför en demenssjuk person äter sämre efterhand som sjukdomen progredierar. Det kan vara
tilltagande kognitiv funktionsnedsättning i relation till sjukdomen, depression, distraherande måltidsmiljö på exempelvis särskilt boende eller att personen är van vid en viss typ av kost eller dukning som inte motsvaras på det nya boendet. Svårigheter att känna av hungerkänslor samt igenkännande av måltidsmiljön kan uppkomma vilket ytterligare försvårar matintaget och kan yttra sig i andra beteenden, såsom oro.
Som sjuksköterskestudent ute i verksamhetsförlagd utbildning och verksam inom demenssjukvården som undersköterska, har flertal situationer uppmärksammats där omvårdnaden kring demenssjuka personer varit bristfällig, särskilt vid måltidssituationen. Stressad personal, störande ljud, oinbjudande matplats med kala bord och väggar. Mat slevas upp och delas till samtliga patienter trots att flertalet av dessa personer har förmåga att klara det på egen hand. Om det beror på tids- eller kunskapsbrist är oklart.
BAKGRUND
Demens är en utbredd folksjukdom, enligt Socialstyrelsen (2017) lever 150 000 personer med sjukdomen i Sverige. WHO (2019) beskriver att kognitiv svikt, försämrat minne och ändrat beteende tillhör symtomen på sjukdomen som är av kronisk och progressiv art.
Demenssjukdom är ett samlingsnamn för olika sjukdomar i hjärnan varav Alzheimers sjukdom är den vanligaste formen. Trots att hög ålder är en övervägande riskfaktor för insjuknande, framgår det att demenssjukdom inte tillhör ett normalt åldrande (WHO 2019). Som tidigare nämnt är Alzheimers sjukdom den vanligaste formen av demens och står för 60 procent av de som får diagnosen demenssjukdom. Vid Alzheimers sjukdom förtvinar
hjärncellerna och dör efterhand (Demenscentrum 2018). Skador ses framförallt i hippocampus, talamus och tinningloben som är viktiga för inlärning och
informationsbearbetning (Drivdal Berentsen 2010). De gradvis minskade hjärncellerna leder till att symtomen ofta kommer smygande och med tiden påverkar sjukdomen även kroppsliga funktioner. I nuläget finns det inget läkemedel som botar demenssjukdom, däremot finns symtomlindrande läkemedel att tillgå (Demenscentrum 2018).
Symtom vid demenssjukdom
Symtomen vid demenssjukdom ser olika ut beroende på vilken fas av sjukdomen personen befinner sig i enligt Drivdal Berentsen (2010) men även som Demenscentrum (2013)
beskriver vilken del av hjärnan som är drabbad. Drivdal Berentsen (2010) menar att det finns olika grader av demens; mild, måttlig eller svår. Vid mild demens uppstår konsekvenser av det sviktande minnet i vardagen. Vardagliga aktiviteter som att laga mat, tvätta, betala räkningar, hämta in posten glöms bort och blir svårare att genomföra. Påverkan på talet uppkommer i första fasen av sjukdomen, det kan bli svårt att tala sammanhängande. När fasen av måttlig demens infaller förloras greppet om tillvaron allt mer. Kommunikationsproblem yttrar sig allt mer. Omgivningen ter sig som osammanhängande för den demenssjuke och personen förstår inte konsekvenserna av sitt handlande. Medvetenhet finns dock fortfarande kvar om sjukdomstillståndet vilket ofta leder till att den drabbade känner ångest, hopplöshet
7
och ilska kring sin situation. I det sista skedet av demenssjukdomen är minnet nästintill helt utsuddat. Personen kan minnas enstaka sekvenser av sitt tidigare liv men får svårt att känna igen familjemedlemmar. Ordförrådet är begränsat och det är osäkert om personen kan tolka sinnesintryck. Fysiska funktionsnedsättningar uppkommer som svårigheter att kontrollera rörelser samt oförmåga att hålla urin eller avföring vilket ofta leder till ett behov av assistans dygnet runt (a.a.). Andra vanliga symtom senare i sjukdomsskedet är vandringsbeteende, vilket innebär att personen vandrar menlöst och inte tycks komma till ro. Vandringsbeteendet kan vara svårt att bryta och det finns en risk att personen vandrar iväg och sedan får svårt att hitta tillbaka. Personer som ofta vandrar gör av med mycket energi vilket leder till att dessa personer har större behov av matintag kontinuerligt under dagen för att inte riskera
undernäring. Plockighet är ytterligare ett symtom som kan ses hos demenssjuka, innebär en benägenhet att plocka till sig saker för att gömma eller flyttar på ting från en plats till en annan. En del personer med demens tycks finna ro i att upprepa beteenden som exempelvis att stänga en dörr gång på gång. Dessa beteenden kan verka stressande för andra demenssjuka i omgivningen (Demenscentrum 2013).
Diagnosen demenssjukdom går ej att fastställa med hjälp av blodprov eller röntgen. Läkaren ställer diagnosen genom bedömning av en rad olika kognitiva undersökningar, men för att kunna ställa en klinisk diagnos krävs uteslutning av andra sjukdomar, bristtillstånd eller läkemedel som skulle kunna orsaka symtom som liknar de vid demens. Den unika individen och hens ålder tas i beaktande när bedömningen utförs. Utredningen vid misstanke om demenssjukdom är en lång process, det kan passera flera veckor innan alla undersökningar är utförda och svaren är sammanställda (Demenscentrum 2019).
Att leva med demenssjukdom påverkar inte bara patienten på emotionella, sociala och fysiska plan utan även familj och närstående blir involverade. Med rätt omvårdnad och stöd från vårdgivare kan symtomen lindras och underlätta vardagslivet (WHO, 2019). Personcentrerad omvårdnad är av vikt och kan öka livskvalitén för både patient och närstående
(Socialstyrelsen 2017).
Måltidsmiljön vid demenssjukdom
Socialisering och gemenskap kring matbordet är en viktig del för många äldre, och kan innebära dagens höjdpunkt. Konsten att äta och socialisera kring ett matbord är en inlärningsprocess som startar tidigt i livet, och blir med tiden något som genomförs utan närmare eftertanke, det sker automatiskt. Vid demenssjukdom blir de inlärda momenten som exempelvis att lägga upp mat på tallriken och skicka skålar mellan bordsgästerna inte längre något som sker naturligt. Det kan bli svårt för personen att koordinera de tidigare enkla handlingarna. Att inte längre kunna föra sig som tidigare kring måltidsmiljön kan leda till nedsatt glädje för den sjuke personen och minskat ätande (Socialstyrelsen 2007).
Personer som lever med demenssjukdom löper risk för malnutrition då sviktande minne och kognitiv funktionsnedsättning påverkar personens matintag enligt Kimura m.fl. (2019). Förändrat beteende kan även uppkomma vid malnutrition som aggressivitet, emotionell instabilitet, apati och sämre minne (a.a.) När sjukdomen fortskrider uppkommer andra bekymmer kring måltiden. Det kan bli svårt för den demenssjuke att komma ihåg att äta, hunger och törst uppmärksammas inte som tidigare vilket ofta leder till viktminskning. Smakupplevelsen blir nedsatt vilket kan leda till ökat intag av söta livsmedel då det är det enda som smakar. I det senare skedet av demenssjukdomen uppkommer svårigheter att tugga, svälja och suga (Socialstyrelsen 2007).
8
Personer med demens som bor hemma strävar ofta efter att kunna vara så självständiga som möjligt i hemmet och på så sätt stärka självkänslan beskriver Johansson m.fl. (2011), även om det innebär att dessa personer måste finna nya sätt att hantera de utmaningar som de ställs inför i samband med måltiden och måltidsrelaterade uppgifter. Vad som beskrivs som en ökad svårighet vid måltiden är matvaruinköp, matlagning och dukning. Vanor och rutiner är av vikt för att underlätta kring måltidssituationen. Sviktande minne i samband med
demenssjukdomen upplevs sällan som det största problemet för de sjuka personerna. Med rädsla för att förlora självständigheten kan de demenssjuka personerna undvika att tala om för vårdgivaren vilka svårigheter de har med måltidssituationen, trots att de ofta behöver stöd och hjälp (a.a.). Enligt Lopes och Molony (2018) kan den kognitiva svikt som inträder vid
demenssjukdom påverka matintaget och leda till viktnedgång och malnutrition. Faktorer som hög ålder, ensamboende, funktionshinder i kombination med demenssjukdom ökar risken för malnutrition. Insatser från ett multidisciplinärt team kan optimera näringsintaget och
måltidens betydelse för den demenssjuke (a.a.).
Närstående beskriver hur utmaningar dyker upp i samband med en progredierande demenssjukdom. Matvaruinköpen går inte lika smärtfritt som tidigare, den demenssjuke glömmer vad som ska inhandlas och intrycken i affären kan vara distraherande och få den demenssjuke att tappa fokus från uppgiften eller vandra iväg. Trots svårigheterna upplevs ändå inköp som en trevlig stund tillsammans med den demenssjuke personen enligt
Papachristou m.fl. (2013). Papachristou m.fl. fortsätter beskriva hur närstående upplever att aktiviteter kring måltiden kan vara stressande för den demenssjuke men enligt Keller m.fl. (2015) kan måltiden vara ett sätt för den demenssjuke att delta i konversationer kring matbordet utan att känna sig tvingad till delaktighet. Att enbart närvara vid konversationen kan den demenssjuke ändå känna sig som en del i umgänget vilket ger en känsla av
normalisering och gemenskap (a.a). Sjuksköterskans ansvarsområde
Legitimerad sjuksköterska ska självständigt och i samråd med patienten och dennes
närstående ansvara för bedömning, diagnostik, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden i den ständigt pågående omvårdnadsprocessen. Att se över patientens status vad gäller ätande och nutrition samt planera åtgärder ifall nödvändigt ingår i sjuksköterskans ansvarsområde och är av vikt för att uppnå god omvårdnad. Sjuksköterskan ska värna om patientens värdighet och integritet genom personcentrerad vård. Varje patient är en unik individ där omvårdnaden kring denne bör planeras utifrån den personens särskilda behov, värderingar, förväntningar och resurser (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan bör även samarbeta med olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård samt leda det
tvärprofessionella arbetet för att finna orsaken till individens näringsproblem. Att som
sjuksköterska tillsammans med övrig vårdpersonal arbeta fram rutiner för att uppmärksamma de demenssjukas nutritionsstatus i tidigt skede är av vikt för att planera in lämpliga
omvårdnadsåtgärder (Brodtkorb 2010). Personcentrerad omvårdnad
Personcentrerad omvårdnad innebär att sjuksköterskan kan se hela individen och lyfta fram personens behov, upplevelser och värderingar för att kunna tillgodose dessa. Det sociala sammanhanget bör alltid tas i beaktande då ohälsa och sjukdom är sammankopplat med individens omgivning i form av bland annat närstående. Vårdpersonal bör även respektera individens åsikter kring sin situation, då dessa åsikter väger lika tungt som de professionella vårdgivares åsikter (Ehnfors m.fl. 2013). Inom ramen för god omvårdnad ingår olika områden som sjuksköterskan måste behärska. Det handlar bland annat om medicintekniska uppgifter
9
som att hänga dropp eller ge läkemedel, kroppslig omvårdnad som att se till att vårdtagaren får hjälp med personlig hygien men kanske viktigast av allt att samspel ska finnas mellan sjuksköterska och vårdtagare för att individen ska kunna känna trygghet och välbefinnande vid dessa olika situationer. För att samspel ska uppstå krävs det att sjuksköterskan tar del av och visar förståelse för vårdtagarens perspektiv och livsvärld, endast då kan behoven hos individen identifieras enligt Kihlgren m.fl. (2000). Norberg (2012) beskriver hur forskning från förr menade att de personer med demenssjukdom förlorade sin identitet under
sjukdomsförloppet, då det fanns en föreställning om att människans identitet fanns i de upplevda minnena. Nyare forskning visar att personer med demenssjukdom bevarar sin identitet under hela sjukdomsförloppet, personligheten är inte endast bunden till minnena utan kan även ses i personens handlingar som exempelvis i den kommunikationen som finns kvar genom kroppsspråk. Personer som lider av demenssjukdom tenderar att behandlas olika av vårdpersonal beroende på hur mycket av sin identitet de visar, trots att förmågor kvarstår längre i sjukdomsförloppet än man tidigare förmodat och självständigheten kan på så sätt bli drabbad (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Med demenssjukdom uppkommer flertalet svårigheter kring måltidsmiljön som påverkar den sjukes livskvalitet och kan leda till minskat ätande och försämrad kosthållning. Demenssjuka ges inte alltid de rätta förutsättningarna för ett tillfredsställande ätande inom vården, det kan bero på ensamhet i ordinärt boende eller stökig måltidsmiljö med konflikter bland andra vårdtagare på vårdboende med inriktning demens. Hungerkänslor blir svåra att känna igen och den demenssjuke förstår inte varför ätandet är av vikt.
Genom en sammanställning av vetenskapliga studier som inriktar sig på hur vårdpersonalen upplever att måltidsmiljön påverkar den dementa personen i sitt ätande, kan befintlig kunskap sammanställas och bli till nytta för fler verksamma yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård. Vårdpersonal kan ta lärdom av kunskapen och leda till nytänkande och personcentrerad måltidsmiljö för att ge den demenssjuke förutsättningarna att erhålla en tillfredsställande måltid.
SYFTE
Syftet är att sammanställa vårdpersonals upplevelser kring måltidsmiljön och beskriva vilken betydelse miljön har för personer med demens.
METOD
Det är studiens syfte som styr val av metod. En systematisk litteraturöversikt används för att sammanställa relevant kvalitativ forskning inom valt område.
Studiedesign
Arbetet har genomförts som en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Då kvalitativ forskning behandlar upplevelser och känslor blir valet av kvalitativ ansats passande för det givna syftet
10
som berör vårdpersonals upplevelser. Genom tillämpning av litteraturstudie som metod kan en helhetsbild av den nuvarande aktuella forskningen inom ämnet belysas enligt Rosén (2017). I en litteraturstudie sker en sammanställning av vetenskapliga artiklar (a.a.). Inklusionskriterier
Inklusionskriterierna fastställdes med hjälp av PICO-modellen som Methley m.fl. (2014) beskriver som en tillförlitlig modell (a.a.). PICO strukturerade upp litteratursökningen och gav en ökad chans till relevanta artikelresultat. P - står för population/problem och definierar gruppen som ska undersökas, I - står för intervention/index test och där ska det som
undersöks förtydligas, C för jämförelse, t. ex en jämförelsegrupp vid intervention och O -står för utfallsmått, det vill säga önskat resultat av studien (SBU 2017).
P - demenssjuka personer I - måltidsmiljön
C - (ej aktuellt)
O - Vårdpersonals upplevelser av måltidsmiljön
De vetenskapliga artiklarna skulle beröra dementa personer, undersöka vårdpersonalens upplevelser av hur måltidsmiljön påverkar den demenssjuke samt vara peer reviewed för att hamna inom ramen för inklusionskriterierna. Vid valet av inklusionskriterier har författarna till arbetet valt att inkludera samtliga grader av demenssjukdom.
Litteratursökning
Vid en informationssökning är det viktigt att fundera över ett antal faktorer som exempelvis vad informationen ska användas till, hur mycket information är nödvändig för
litteraturstudien, hur aktuell ska materialet vara och hur mycket tid är rimligt att lägga ner på sökningen (Karlsson 2017). De sökord som använts redovisas i detaljerat sökschema, se bilaga 1. Databaser som använts är CINAHL samt PubMed. Begränsningsfunktion vid
sökning i databaser har tillämpats, och begränsningarna som använts är; artikeln ska vara peer reviewed, artikeln ska finnas i fulltext samt språket ska vara på engelska. Booleska termer som AND och OR har tillämpats för att koppla samman de olika sökblocken. En manuell sökning är även gjord vilket enligt Karlsson (2017) innebär en granskning av referenslistor i befintliga artiklar och annan litteratur vilket kan bidra till nya användbara källor (a.a.). Den manuella sökningen genererade ej några artiklar som använts i resultatet.
Databassökning - PubMed
Titlar lästes endast i de sökningar där sökningen gav ett sökresultat på under 300 artiklar då sökningen annars blev för omfattande. Vid en samlad sökning där aktuella sökord användes i kombination booleska termer smalnades sökningen av och gav ett sökresultat på 80 artiklar. Samtliga titlar lästes och abstraktet lästes på de artiklar vars titel passade in på valt syfte. Databassökning - Cinahl
I Cinahl var det inte möjligt att tillämpa en samlad sökning där samtliga sökblock
kombinerades då de artiklar som genererades ur sökningen saknade relevans för valt syfte. Eftersom sökningen inte gav mer än ett fåtal artiklar valdes därför sökningar med färre sökord och större bredd, se bilaga 1. Sökningen gav 108 artiklar där alla titlar lästes, 13 abstrakt lästes på de artiklar som var relevanta för ämnet.
11 Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning har skett med hjälp av SBUs kvalitetsgranskningsmall. Mallen är uppdelad i fem delar som behandlar syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Artiklarnas studiekvalité kan bedömas vara låg, medelhög eller hög med hjälp av mallen (SBU 2014). De artiklar som valts ut har bedömts hålla medelhög eller hög studiekvalitet. För att studien ska uppnå hög studiekvalitet ska majoriteten av kriterierna i mallen vara uppfyllda, för medelhög studiekvalitet ska minst hälften av kriterierna vara uppfyllda. Under hälften av kriterierna uppfyllda klassas som låg studiekvalitet. Tre av artiklarna innehöll både kvalitativ och kvantitativ datainsamling. Endast den kvalitativa delen i dessa artiklar har använts. I två av artiklarna förekommer även intervjuer med familj vilket inte är relevant för studiens syfte och de delar i artiklarna som behandlar familjens upplevelser kommer ej användas. Totalt 10 artiklar valdes ut och artikelmatris är skriven för samtliga artiklar, se bilaga 2.
Analys av data
Analysering av data sker med hjälp av innehållsanalys. Genom att tillämpa innehållsanalys kan teman och mönster identifieras i texten. Information bryts ner till mindre beståndsdelar och kategoriseras utefter innebörd och likheter, därefter delas informationen in i olika kluster (Polit & Beck 2012). Polit och Beck beskriver ej tydligt vad dessa klusterindelningar bör kallas, därför har författarna till litteraturstudien valt att kalla de huvudkategorier och
underkategorier. Artiklarna som svarade på syftet har lästs av båda författarna på skilda håll. Resultatet i artiklarna har granskats och relevant information har markerats för att underlätta identifiering av olika kategorier. De fynd som återfanns separat av författarna i resultatet jämfördes sedan gemensamt för att undvika skilda uppfattningar. De delarna i texten som har liknande innebörd har sedan delats in i olika kluster för att kunna kategorisera texten i olika rubriker.
RESULTAT
Resultatet av litteraturstudien baseras på 10 vetenskapliga artiklar som svarar på syftet. De vetenskapliga artiklar som valts ut är av kvalitativ karaktär och behandlar personalens upplevelser kring måltidsmiljöns betydelse för demenssjuka personer. Datainsamlingen har skett med hjälp av intervjuer eller diskussioner i fokusgrupper. Deltagarna består av hälso- och sjukvårdspersonal där den största andelen är sjuksköterskor, undersköterskor och
vårdbiträden. Studierna är publicerade i vetenskapliga tidsskrifter och genomförda i Sverige, Norge, Italien, England, USA, Nya Zeeland och Australien. Tre av artiklarna är så kallade “mixed method” vilket innebär att studien behandlar både kvalitativ och kvantitativ data. I de studier som har “mixed method” har enbart den kvalitativa delen analyserats och använts i resultatet. I en av artiklarna är studien utförd på ordinärt boende och en annan artikel är utförd på en särskild demensavdelning på ett sjukhus. De resterande 8 artiklarna är genomförda på särskilt boende för demenssjuka. Under resultatets tre huvudkategorier presenteras och beskrivs vårdpersonalens upplevelser kring måltidsmiljön rörande demenssjuka personer och hur vårdpersonal kan förbättra ätandet hos dessa individer, se tabell 1.
12 Tabell 1.
Huvudkategorier Underkategorier
Vårdpersonalens bemötande
-Att stödja den demenssjuke vid måltiden
-Uppmärksamma förändringar i ätandet
-Brist på tid och personal påverkar den demenssjuke negativt
-Hjälpa eller stjälpa - en balansgång Det sociala samspelet -Bordsplacering - mer än bara en plats Främja och stimulera
ätande
-Presentation av maten
-Tillgänglig mat och dryck -Hjälpmedel som strategi -Anpassa tidpunkt för måltid -Uppmuntra till måltid
-Minnen och sinnen väcks till liv
Vårdpersonalens bemötande
I dagens hälso- och sjukvård är det vanligt att den demenssjuke bor hemma så länge som möjligt, och när de väl flyttar in på ett äldreboende är demenssjukdomen så pass långt gången att de ofta lider av malnutrition med dålig kosthållning och kräver därför mer tid, tålamod samt stöttning från vårdpersonalen.
Att stödja den demenssjuke vid måltiden
Med hjälp av rätt stöttning från vårdpersonalen kan den demenssjukes självständiga ätande förbättras. Vikt bör läggas vid att uppmuntra vårdtagarnas egna resurser genom guidning och verbal uppmuntran (Jensen m.fl. 2016). Den demenssjuke kan behöva guidning och stöttning med hela processen, från att sätta sig vid bordet till att tugga och svälja (Nell m.fl. 2016). Då hungerskänslor kan vara svåra att känna igen för en person med demenssjukdom bör mat erbjudas vid rätt tidpunkt när personen känner sig hungrig, med lugn och tålamod (Murphy m.fl. 2017). En vårdtagare som exempelvis inte tar initiativet till att äta kan eventuellt börja äta självmant om någon för tallriken lite närmre (Jensen m.fl. 2016). Ytterligare ett alternativ till att uppmuntra självständigt ätande kan vara att vårdpersonalen äter tillsammans med vårdtagaren menar Murphy m.fl. (2017) och kan på så sätt bidra till att den demenssjuke härmar det personalen gör och därmed börjar äta. Metoden kan även vara positiv för att dämpa eventuella rädslor och obehag den demenssjuke kan ha kring mat och dryck, då de andra personerna runt bordet visar att det är ofarligt och tillit kan skapas. Å andra sidan menar
13
Murphy m.fl. att det beror på hur väl vårdpersonal och vårdtagare passar ihop
personlighetsmässigt (a.a.). Det betonas även att ingen dag är den andra lik, och det den demenssjuke klarar av att göra ena dagen fungerar inte alls nästa dag (Nell m.fl. 2016). Nell m.fl. menar att personalen bör göra allt för att befrämja och uppmuntra den självständighet som den demenssjuke uppvisar men även finnas till hands när självständigheten sviktar (a.a.). Det är av vikt att personalen är mån om den demenssjukes värdighet när personen inte själv är förmögen relaterat till demenssjukdomen (Murphy m.fl. 2017).
Uppmärksamma förändringar i ätandet
Vårdpersonalen upplever enligt Marmstål Hammar m.fl. (2016) att de behöver stöttning från sjuksköterskan för att avgöra varför den demenssjuke helt plötsligt slutar äta. Beror det på att de har svårt för att tugga och svälja maten eller beror det helt enkelt på att de inte uppskattar det som serveras? Vårdpersonal beskriver att det är en svår avvägning, men viktigt att
uppmärksamma för att undvika malnutrition (a.a.). Dåligt sittande tandproteser kan yttra sig i att vårdtagaren inte vill äta, men om personalen inte är tillräckligt uppmärksam kan de anta att det endast rör sig om nedsatt aptit eller svårigheter att svälja hos den demenssjuke och börja erbjuda flytande kost. Om det dröjer en längre period innan det verkliga problemet
uppmärksammas kan den demenssjukes förmåga att tugga och svälja försämrats så pass mycket att personen får svårt att äta fast föda igen (Murphy m.fl. 2017). Lea m.fl. (2017) menar att kontinuitet bland personalen är nyckeln till att se dessa små förändringar hos den demenssjuke. Det underlättar om en viss personal arbetar ett par dagar i rad, för att kunna se mönster i den demenssjukes ätande och agera (a.a.).
Brist på tid och personal påverkar den demenssjuke negativt
Vårdpersonalen upplever otillräcklig bemanning som ett stort bekymmer och ett hinder för att uppnå god stöttning till de demenssjuka under måltiden. Lea m.fl. (2017) beskriver att det är den demenssjuke som blir lidande vid personalbrist. Vårdpersonalen uppger att vid
personalbrist är de oförmögna att stötta vårdtagarna som de önskar vid måltiden samt att det blir svårt att göra måltiden till en trevlig och trivsam stund. Kontinuiteten för vårdtagarna blir även lidande då flertalet av vårdpersonalen arbetar deltid (a.a.). Vårdpersonalen känner att de slits mellan vad de borde göra för den demenssjuke och vad de faktiskt kan göra relaterat till personalbrist enligt Marmstål Hammar m.fl. (2016). Flertalet av de demenssjuka kräver mer stöd vid måltiderna än vad vårdpersonalen kan ge. Vårdpersonal uppger att de känner sig utelämnade när de inte alltför sällan tvingas arbeta ensamma och de känner att det blir näst intill omöjligt att ge de demenssjuka den hjälp de förtjänar (a.a.). Ibland står valet mellan att servera varm mat eller att följa någon till toaletten för att förhindra fallolycka, och då blir valet underförstått att den varma maten får vänta (Liu m.fl. 2018). Ensamarbete leder till att vårdpersonalen tvingas prioritera vilka vårdtagare som i högsta grad kräver deras stöttning enligt Marmstål Hammar m.fl. (2016), vilket leder till att de som inte överhuvudtaget kan äta själva får hjälp. De vårdtagarna som kan äta själva men ändå behöver stöttning blir därmed utelämnade att sköta sig på egen hand. Bristande tillsyn vid måltiden kan därmed leda till upprörd och orolig stämning bland de demenssjuka (a.a.).
Hjälpa eller stjälpa - en balansgång
Vårdpersonal upplever det som en svårighet att respektera den demenssjukes värdighet och integritet till fullo när personen behöver stöttning vid måltiden. Trots en strävan mot att den demenssjuke ska vara så självständig som möjligt i sitt ätande, finns det tillfällen då personen kan ha svårt att äta på egen hand och då måste vårdpersonalen finnas där. Vårdpersonalen upplever att de då går emot vad den demenssjuke vill men samtidigt är det oundvikligt att hen behöver äta. Känslor av skuld kan uppstå när gränsen mellan att stödja personen till ätande
14
och att tvångsmata personen är hårfin. Ifall personalen lyssnar till den demenssjuke och låter hen hoppa över måltider uppkommer funderingar över ifall hen fått i sig tillräckligt med näring och även dessa funderingar ger skuldkänslor inför otillräckligt omhändertagande av de demenssjuka (Marmstål Hammar m.fl. 2016).
Det sociala samspelet
Det är inte givet att samtliga vårdtagare på ett demensboende trivs i varandras sällskap. Därför bör vårdpersonalen vid måltidssituationen ta hänsyn till den individuella personen, vilken fas av demenssjukdomen personen befinner sig i, aktuellt humör samt om den demenssjuke överhuvudtaget vill äta tillsammans med andra eller trivs bäst ensam (Murphy m.fl. 2017). En del vårdtagare ges möjlighet att få maten serverad inne på rummet, vilket kan leda till att personen isolerar sig. Vårdpersonalen behöver därför vara lyhörda när den demenssjuke drar sig undan allt mer och uppmuntra till att istället äta med resten av gruppen då det kan öka välbefinnandet (Liu m.fl. 2018). Enligt Jensen m.fl. (2016) kan det upplevas som ett etiskt ställningstagande huruvida den demenssjuke bör äta ensam eller med andra. Om personen är van vid att äta ensam och har gjort det hela sitt liv, kan det bli en stor omställning att plötsligt äta med andra. Svårigheter vid måltiden som att svälja och tugga kan upplevas genant från vårdtagaren men även besvärande för övriga bordsgäster, den bästa lösningen kan vara att vårdtagaren äter ensam eller vid ett annat bord (a.a.). Interaktioner mellan vårdtagare, besök av närstående samt konversationer mellan vårdpersonal kan ha negativ inverkan på de demenssjuka och bidra till orolig stämning i matsalen (Nell m.fl. 2016). Ytterligare ett
störande moment är utdelning av läkemedel under måltiden. Vårdtagaren distraheras i ätandet samtidigt som maten kan smaka annorlunda i kombination med läkemedel, särskilt om dessa är krossade (Liu m.fl. 2018). Lea m.fl. (2017) beskriver hur vårdpersonal inte är tillräckligt medvetna om hur det sociala samspelet påverkar stämningen runt matsalsbordet. Ibland talar vårdpersonalen sinsemellan utan att involvera vårdtagarna i samtalsämnet. En känsla av utanförskap kan då infinna sig hos den demenssjuke och Lea m.fl. menar att sociala interaktioner vid måltiden är en viktig del för att kunna skapa en trivsam och givande måltidsstund (a.a.).
Närståendes närvaro vid måltid kan vara både positivt och negativt för den demenssjuke. Palese m.fl. (2018) menar att närståendes närvaro bör vara positiv för både den enskilda individen och för hela gruppen som sitter i matsalen, om fallet inte är så bör den närstående besöka vid en annan tidpunkt än vid måltiden. Närstående bör följa vårdpersonalens
rekommendationer kring lugnt beteende och kroppsspråk vid måltiden för att inte riskera att agitera eller oroa resten av gruppen. Inte heller bör den demenssjuke få hjälp med matning av sin närstående när individen inte är i behov av den hjälpen (a.a.). Närstående kan känna oro inför att den demenssjuke inte äter som den ska, och vill då mata individen. Kunskap om hur demenssjukdomen påverkar individens aptit och hungerkänslor är då av vikt (Murphy m.fl. 2017).
Bordsplacering - mer än bara en plats
En väl genomtänkt bordsplacering är av betydelse för att gynna sociala interaktioner mellan vårdtagarna och undvika eventuella konflikter sinsemellan enligt Palese m.fl. (2018). Vårdpersonalen kan exempelvis placera de vårdtagare vid samma bord som har olika svårigheter vid måltiden, de personer som har svårt att komma igång att äta kan sitta mitt emot en person som äter självständigt och kan på så sätt omedvetet härma den andra
personen. Palese m.fl. beskriver att de vårdtagare som behöver fullständig hjälp med måltiden relaterat bland annat till tugg- och sväljsvårigheter kan placeras vid ett eget bord tillsammans med vårdpersonal, för att undvika upprördhet bland övriga bordsgäster. Eget bord tilldelas
15
även de personer som föredrar att äta utan sällskap. Bordsplaceringen bör endast ändras vid specifika tillfällen, och då ska det ske under noga planering för att undvika agitation i gruppen med minskat ätande som följd. Palese m.fl. menar att fyra personer per bord är det mest fördelaktiga antalet, fler personer per bord minskar chansen för kompatibla relationer vårdtagarna emellan (a.a.). Vårdpersonalen bör ta hänsyn till vilka personer som är pratiga och vilka som föredrar tystnad. Dessa olika personligheter bör inte placeras tillsammans. Det är minst lika viktigt att vårdpersonalen gör ett eftertänksamt val var de ska placera sig själva under måltiden beroende på var det behövs stöttning och tillsyn (Jensen m.fl. 2016).
Främja och stimulera ätandet
Det finns olika strategier för skapandet av en trivsam miljö i matsalsrummet. Att duka borden beroende på vad det är för dag eller högtid kan göra stor skillnad. Blommor på borden och användning av servetter skapar en lyxig stämning. Behaglig temperatur och rätt ljussättning för tillfället kan göra stor skillnad för atmosfären i rummet (Murphy m.fl. 2017). Personal bör röra sig långsamt i rummet och tala med låg röst för att gynna en avslappnad stämning. TV bör slås av dels för att betona att det är middagstid men även för att sänka eventuella stimuli (Palese m.fl. 2018). Vårdpersonal bör sträva efter att bibehålla den lugna atmosfären. Om en viss vårdtagare uppvisar oro och bidrar till spänd stämning kan en lösning vara att följa den personen till en mer avskild plats för att avsluta sin måltid utan att påverka övriga vårdtagare (Nell m.fl. 2016). Palese m.fl. (2018) anser att skapandet av rutiner kring måltidssituationen är viktig för att underlätta för de demenssjuka. Matsalen bör vara ett rum som endast
förknippas med måltiden, här bör det råda lugn och ro. Genom rutinskapande kring att
måltiden sker i ett visst rum, bidrar det till igenkänning hos vårdtagarna och de förbereder sig på middag (a.a).
Presentation av maten
Med en progredierande sjukdom försämras inte bara förmågan att äta normalkost utan även den demenssjukes motivation till att äta (Nell m.fl. 2016). Hur maten presenteras är av vikt enligt Liu m.fl. (2018), särskilt när vårdtagaren får puréad kost så kallad timbalkost.
Vårdpersonal ser svårigheter i att tala om för den demenssjuke vad hen äter när det som ligger på tallriken ser ut som en beige sörja med klumpar. Den svårmotiverade personen blir inte lättare att motivera när maten inte ser tilltalande ut (a.a). Då timbalkost till utseendet kan verka ensidigt leder det till att den demenssjuke upplever lite variation och riskerar att tröttna. Med hjälp av fler färger kan maten genast se mer tilltalande ut (Nell m.fl. 2016).
Tillgänglig mat och dryck
Mat och dryck bör alltid finnas tillgängligt och lättåtkomligt för de demenssjuka, då inte bara hungerkänslorna utan även törstkänslan blir nedsatt vid demenssjukdom vilket kan leda till dehydrering. Det är därför av vikt att som vårdpersonal erbjuda varma som kalla drycker dygnet runt, oberoende om personen precis druckit eller ej (Murphy m.fl. 2017). Att erbjuda små mellanmål ofta med stor variation verkar vara uppskattat hos de demenssjuka enligt Murphy m.fl. (2017). Det ger vårdtagarna möjlighet att äta när de känner sig hungriga och motiverade. Dessa mellanmål kan vara mindre rätter, smörgåsar eller olika typer av snacks (a.a). Variation av måltiderna kan anpassas efter högtider och årstider (Nell m.fl. 2016). Så kallad “Fingerfood” är ett uppskattat alternativ som kan serveras både som huvudrätt och som mellanmål. Det är mat som den demenssjuke kan äta med fingrarna, det innebär att de som har svårighet i att hålla bestick ändå kan äta självständigt vilket bevarar integriteten och känslan av självständighet hos personen (Murphy m.fl. 2017). Att erbjuda denna typ av mat är ett effektivt sätt att uppmuntra till ätande. Exempel på sådan mat kan vara korv med bröd eller olika typer av smörgåsar (Nell m.fl. 2016).
16 Hjälpmedel som strategi
Särskilda strategier och hjälpmedel kan underlätta vardagen för de personer som är i förstadiet av sin demenssjukdom, tekniska hjälpmedel bör dock introduceras tidigt i sjukdomsförloppet för att ha effekt. Timers och talande klockor kan tala om när det är dags för måltid (Johansson m.fl. 2017). I ett senare skede av sjukdomen kan olika hjälpmedel tillämpas under måltiden, för att hjälpa personen bibehålla sin värdighet under ätandet. Exempel på sådana verktyg är löstagbar kant till tallriken som hindrar maten från att hamna utanför eller bestick med kraftigt handtag vilket underlättar för den demenssjuke att hålla i besticken utan att tappa de. Det finns även olika muggar som är lätta att dricka ur, som har en smalare mynning att dricka ur än ett vanligt glas. En del vårdpersonal anser dock att dessa så kallade pipmuggar ser
barnsliga ut och förlöjligar de demenssjuka. De önskar att de kunde varit annorlunda utformade, för att bevara värdigheten hos de demenssjuka (Hansen m.fl. 2017). För att underlätta vid måltiden bör vårdpersonalen erbjuda olika hjälpmedel samt anpassa typ av mat efter individen, det kan underlätta för vårdtagaren att äta med sked eller med händerna (Palese m.fl. 2018). Att reducera antalet bestick kan hjälpa den demenssjuke att fokusera på måltiden istället för alla bestick som ligger framför vilket kan förvirra (Murphy m.fl. 2017).
Porslinets utseende har enligt Hansen m.fl. (2017) betydelse för vårdtagarnas ätande.
Färgstarka kanter på tallriken visar sig fördelaktigt då det underlättar för den demenssjuke att se var tallriken slutar och var bordet börjar. Murphy m.fl. (2017) beskriver hur en demenssjuk kvinna hällde sin dryck över tallriken vid varje måltid. Det visade sig att kvinnan varit
trädgårdsmästare och tallriken som hade blommig kant representerade i hennes ögon blommor som behövde vattnas. Vårdpersonal ersatte tallriken med en ny och beteendet upphörde. Ovanstående är ett exempel på hur missledande tallrikar med viss färg eller form kan vara vid demenssjukdom (a.a.).
Anpassa tidpunkt för måltid
Demenssjuka personer har ofta mer energi på morgonen än de har framåt dagen vilket gör första halvan av dagen till en optimal tidpunkt för att uppmuntra ätande. Vårdpersonal märker en större aptit och bättre ork till frukost och lunch (Murphy m.fl. 2017). Faktorer som kan påverka ätandet kvällstid är ifall personen varit aktiv under dagen eller om personen fortfarande är mätt sedan tidigare mål (a.a.). Nell m.fl. (2016) beskriver något som kallas “Sundown-syndrome” vilket innebär att de demenssjuka ofta är mer förvirrade och
desorienterade sen eftermiddag/tidig kväll. Att förlägga kvällsmaten under denna tidpunkt är inte optimalt. Servering av middagen vid 18.30 istället för 16.00 kan ha stor betydelse för hur pass benägna vårdtagarna är att äta (a.a.). Vårdpersonal upplever att tidpunkterna för
måltiderna anpassas efter personalens arbetstider istället för att anpassas efter de demenssjuka och deras dygnsrytm (Lea m.fl. 2017).
Uppmuntra till måltid
Att den demenssjuke känner aptit och hunger är avgörande när personalen ska uppmuntra till ätande. Olika aktiviteter kan stimulera aptiten. Vårdpersonal upplever att promenader eller små utflykter bidrar till ökad aptit och vårdtagarna äter betydligt bättre efter aktivitet jämfört med om de suttit stilla hela dagen Nell m.fl. (2016). När de demenssjuka involveras i
aktiviteter som rör matlagning som exempelvis bakning, matvaruinköp, förberedelse av middag eller tårtdekoration kan ett ökat ätande och drickande stimuleras. Aktiviteterna bör anpassas till vilken fas av demenssjukdomen personen befinner sig i samt individuella intressen. Det kan röra sig om enskilda aktiviteter med en vårdpersonal eller gruppaktiviteter
17
med flera andra vårdtagare, det är upp till vårdpersonalen och närstående att avgöra vad som passar bäst för just den enskilda personen (Murphy m.fl. 2017).
Kulturell och religiös bakgrund kan ha betydelse för hur väl den demenssjuke äter och dricker. När demenssjukdomen fortskrider kan kost av kulturell eller religiös karaktär verka attraktivare och något som individen känner sig trygg med och kan relatera till. För att kunna ge en god personcentrerad omvårdnad bör personalen sträva efter att uppfylla vårdtagarens önskan om specifik mat som motsvarar personens matvanor och religiösa traditioner (Murphy m.fl. 2017). Aptiten kan förbättras när traditionell mat serveras som vårdtagaren känner igen istället för modern mat som exempelvis pizza eller pasta. Traditionell mat skapar en känsla av glädje och tillhörighet, minnen väcks till liv och kan skapa diskussioner kring måltiden. De personer som annars är fåordiga kan plötsligt börja prata och även berätta hur de brukade laga just den maträtten (Hanssen & Moene Kuven 2015).
Minnen och sinnen väcks till liv
Olika sinnen kan förändras i takt med att demenssjukdomen fortskrider. Smaken kan bli annorlunda och personer med demenssjukdom kan därför ha ett större behov av tydligare kontraster i maten som sött, salt, starkt och surt vilken kan tillgodoses med kryddor (Murphy m.fl. 2017). Traditionell mat med smak och doft som väcker minnen från förr hos de
demenssjuka upplevde vårdpersonalen som uppskattat (Hanssen & Moene Kuven 2015). Nyttjandet av dofter kan användas för att bygga upp en förväntan inför måltiden och stimulera sinnena (Palese m.fl. 2018). Om ej verkliga dofter från bakning och matlagning kan användas föreslår Murphy m.fl. (2017) artificiella dofter. De artificiella dofterna som exempelvis kan användas är doften av nykokt kaffe, olika typer av kakor eller nybakt bröd. Dofterna kan användas beroende av dag eller högtid, en söndagsmorgon kan doften av lammstek väcka minnen från förr och uppmuntra till ätande (a.a.). Även ljud som förknippas med måltiden kan stimulera hungerkänslor, Palese m.fl. (2018) beskriver hur det i italiensk kultur ringer
kyrkklockor tre gånger om dagen för att signalera måltid, på detta sätt förknippas
kyrkklockorna med måltid (a.a.). Musik kan användas som bakgrundsljud under måltiden. När musiken är på låg volym av lugn karaktär upplever vårdpersonal att det har en lugnande och avslappnande inverkan på de demenssjuka (Lea m.fl. 2017). Musik kan dock bli distraherande och stressande, särskilt när det är hög volym då det leder till att personalen tvingas höja sina röster för att överrösta musiken (Nell m.fl. 2016). Bakgrundsmusik behöver inte ständigt användas, tystnad vid måltiden bör respekteras och vårdpersonal kan påminna varandra om att stänga av mobiltelefoner då ringsignaler och telefonsamtal kan verka störande (Jensen m.fl. 2016).
DISKUSSION
Diskussionsdelen är uppdelad i två delar; metod- och resultatdiskussion. Med stöd av relevant litteratur och med egna reflektioner har en metoddiskussion arbetats fram med utgångspunkt från vad som kunde gjorts annorlunda. I resultatdiskussionen styrks eller förkastas
litteraturstudiens resultat med hjälp av ny litteratur. Metoddiskussion
Fördelar och nackdelar med vald metod från val av studiedesign till analys av data kommer diskuteras. Diskussionen sker utifrån de rubriker som tidigare presenterats i metoddelen.
18 Studiedesign
Med den kunskap som redan finns publicerad i form av vetenskapliga artiklar ansågs en litteraturstudie som mest lämplig då den sammanställer och behandlar aktuell forskning och kan vara till fördel för hälso- och sjukvårdspersonal i olika verksamheter (Rosén 2017). Relaterat till utsatt tidsram kring arbetet fanns ingen möjlighet till att utföra en empirisk studie varför litteraturstudie blev det självklara valet. Då syftet styr val av design och då litteraturstudien behandlar vårdpersonals upplevelser är ansatsen av kvalitativ design. Om valet hade fallit på kvantitativ design hade inte studien kommit att tolka upplevelser och erfarenheter av måltidssituationen för dementa personer då kvantitativ design enligt Billhult (2017) behandlar mätbarhet, jämförbarhet och samband för att få svar på forskningsfrågan (a.a.).
Inklusionskriterier
Inklusionskriterierna fastställdes utifrån syftet och med hjälp av PICO-modellen. Enligt Methley m.fl. (2014) ansågs PICO ge större antal träffar i litteratursökningen än den andra modellen som kallas SPIDER i databaserna, därför ansåg vi som författare att PICO var det rätta valet (a.a.) Inklusionskriterierna var; demenssjuka personer, måltidsmiljön och
vårdpersonals upplevelser av tillfredsställande måltidsmiljö. Att ändra inklusionskriterierna med syfte att bredda sökningen hade varit möjligt men då hade även syftet ändrats och resulterat i ett annorlunda slutresultat av litteraturstudien. Däremot hade de olika sökorden kunnat breddats, som exempelvis sökordet demens. Det hade varit möjligt att använda sökbegrepp som kognitiv svikt, risken med denna typ av term är dock att den är omfattande och sträcker sig långt utanför demenssjukdom. Kognitiv svikt kan uppstå vid flera andra kroppsliga tillstånd och risken för att hamna utanför valt syfte var stor. Etiskt
ställningstagande från forskarens sida har ej valts som ett krav under inklusionskriterierna, dels på grund av få antalet artiklar inom ämnet vilket ytterligare smalnar av sökresultatet, men även då studierna behandlar vårdpersonalens upplevelser och inte de demenssjukas upplevelser. Då inte de demenssjuka personerna blir intervjuade anser vi som författare inte att det framstår som jämlikt etiskt problematiskt som det eventuellt hade varit om de
demenssjuka blivit intervjuade, då det inte är möjligt att säkerställa att de är medvetna om vad de medverkar i relaterat till sjukdomen.
Litteratursökning
Begränsningar som att artiklarna ska vara peer reviewed, full text samt vara på engelska användes under litteratursökningen. Begränsningarna som använts har påverkat sökresultatet och om dessa ej tillämpats hade förmodligen en större mängd artiklar anträffats. Dock ansågs dessa begränsningar nödvändiga för att finna relevanta artiklar och ett sätt att säkerställa att de höll en viss kvalitet. Artiklar som är peer reviewed uppnår enligt Polit och Beck (2012) en högre status då de är granskade och godkända för publicering (a.a.). Sökning med fulltext innebär att hela artikeln finns tillgänglig vilket är helt nödvändigt för att kunna nyttja artikeln. Det mest förekommande språket i forskningsartiklar är engelska och även det språk som vi författare behärskar, därför valdes begränsningen för det engelska språket i
litteratursökningen. Det upplevdes som en svårighet att hitta artiklar av relevans, trots att olika kombinationer av sökord användes. Litteratursökningen gav ett begränsat antal artiklar där flertalet av artiklarna i sökresultatet saknade relevans för det syfte som styr. Sökord och booleska termer skapade sökblock som kombinerades genom en sammansatt sökning där alla inklusionskriterier användes. Vid valet av inklusionskriteriet ”vårdpersonalens upplevelser” menar författarna till arbetet att samtliga artiklar ska utgå från vårdpersonalens perspektiv, därför användes ej ordet ”upplevelse” som ett sökord. Sökningarna som genomfördes i PubMed och Cinahl ser olika ut då databaserna har olika inriktningar. Karlsson (2017)
19
beskriver att PubMed har inriktning mot biomedicin från flera områden som medicin, omvårdnad och tandvård medan Cinahl är en databas med omvårdnadsinriktning (a.a.). Kvalitetsgranskning
SBU:s kvalitetsgranskningsmall var till stor nytta vid granskningen av artiklarna gällande studiekvalitet, på detta sätt kunde de artiklar som ej uppnått medel- eller hög studiekvalitet sorteras bort. Artiklarnas kvalitet genomsyrar litteraturstudiens resultat. Anledningen till valet att även använda artiklar med medelhög kvalitet var då mycket information som passade in för syftet gått förlorad om dessa artiklar ej använts.
Analys av data
Innehållsanalys är enligt Polit och Beck (2012) en fördelaktig metod då det ger en bred överblick över inhämtad information med hjälp av kategorisering av liknande delar i texten (a.a.). Trots ett grundligt analysförfarande med hjälp av tematisering och skapande av
kategorier resulterade det från början i åtta huvudkategorier med tillhörande underkategorier. Då innehållet blev alldeles för omfattande behövdes ytterligare kondensering av resultatet. Delar av resultatet saknade relevans för syftet och valdes att tas bort. Eftersom analysen gav ett så pass stort antal rubriker insåg författarna att en ännu grundligare analys från början hade varit på sin plats. Kondenseringen resulterade i tre huvudkategorier; vårdpersonalens
bemötande, det sociala samspelet samt främja och stimulera ätandet. Resultatdiskussion
Under resultatdiskussionen lyfts de mest väsentliga delarna i resultatet fram och diskuteras med stöd av befintlig vetenskaplig litteratur samt annan relevant litteratur. Diskussionen har delats upp utifrån de tre huvudkategorier som presenteras i resultatet.
Vårdpersonalens bemötande
I första delen av resultatet framkommer det att personalen har betydelse för den demenssjukes omvårdnad och ätande. Ett begrepp som är ständigt förekommande i resultatet är ordet “stöd” som riktar sig mot personalens stödjande funktion av den demenssjuke under måltiden. Hur väl vårdpersonalen bemöter den demenssjuke under måltiden speglar sig i personens ätande och enligt Jensen m.fl. (2016) kan den demenssjukes självständiga ätande på så sätt förbättras (a.a.). Det framkommer ur socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom att den demenssjukes självständighet bör värnas om och bibehållas så långt det är möjligt i sjukdomsförloppet (Socialstyrelsen 2017). Att personalen finns närvarande vid måltiden och äter tillsammans med den demenssjuke, en så kallad pedagogisk måltid kan uppmuntra till självständighet (Murphy m.fl. 2017). Vårdpersonalen upplever dock att
otillräcklig bemanning och tidsbrist är ett hinder i att kunna ge det stöd som den demenssjuke kräver vid måltiden (Lea m.fl. 2017). Tidsbristen leder enligt Marmstål Hammar m.fl. (2016) till att personal kan uppleva svårigheter i att balansera mellan stödjande eller tvångsmässig omvårdnad vid måltiden. Tidsbristen leder till negativa konsekvenser för de demenssjuka vilket även Kayser-Jones och Schell (1997) beskriver i en tidigare studie där tids- och
personalbristen yttrar sig i bristande personcentrerad omvårdnad vid måltiden (a.a.). Solheim (2019) styrker uttalandet om att tiden är central i att kunna ge personcentrerat stöd, då
tillräckligt med tid öppnar upp möjligheten för den demenssjuke att försöka själv innan personal går in och stöttar (a.a.). Armanius Björlin m.fl. (2002) förklarar i sin litteratur att vårdpersonalen bör hjälpa den demenssjuke på ett sätt som värnar om personens värdighet för att undvika skamkänslor hos den demenssjuke (a.a). Drivdal Berentsen (2010) beskriver i sin skrift att ur etisk synpunkt och av hänsyn till den demenssjukes vilja bör vårdpersonalen dock respektera ifall personen inte längre vill eller kan svälja maten i ett sent skede av
20
demenssjukdomen (a.a.). Av egna erfarenheter inom demensvården upplevs tids- och
personalbristen som en stor faktor till det bristande stöd som kan uppkomma i samband med tidspress. Vårdpersonalen har en betydande del i måltidsmiljön vid omvårdnaden av
demenssjuka personer. Frågan är om enbart tidsbrist och personalbrist bidrar till ohållbar måltidsmiljö eller om även kunskapen hos personalen är en bidragande orsak. Som
vårdpersonal finns ett ansvar att hålla sig uppdaterad kring ny information och kunskap som rör det valda verksamhetsområdet och på så sätt höja kvalitén på omvårdnaden.
Det sociala samspelet
Måltidsmiljön har att göra med så mycket mer än bara matintaget, det är en komplicerad ekvation där många olika faktorer spelar roll för måltiden (Nell m.fl. 2016). Sandman (2011) menar i tidigare litteratur att ett förbättrat matintag kan ses hos demenssjuka personer vid ett positivt socialt samspel runt bordet som kan skapas bland annat med hjälp av en hemlik måltidsmiljö. Socialstyrelsen (2017) menar att måltidsmiljön bör vara anpassad till den demenssjuke och bidra till social samvaro tillsammans med strukturerat innehåll under dagen (a.a.). Dock kan den sociala miljön verka både störande eller stimulerande beroende på individen och därför uppkommer svårigheter för vårdpersonalen att bedöma om hen bör äta ensam eller tillsammans med andra (Jensen m.fl. 2016). En del individer kan ha ett ätbeteende som upplevs som störande för andra vårdtagare, då bör dessa personer sitta vid skilda bord vilket styrks av Brodtkorb (2010). Enligt Nell m.fl. (2016) kan en mångfasetterad
måltidsmiljö verka stressande och ha en negativ inverkan på den demenssjukes ätande. Bordsplacering är en viktig del för att optimera sociala interaktioner, Solheim (2019) menar att en fast plats vid bordet bidrar till känsla av samhörighet. Palese m.fl. (2018) menar även att en väl genomtänkt bordsplacering är av vikt och förändring av placeringarna endast bör ske vid speciella tillfällen (a.a.). Författarna till litteraturstudien anser det som allmänt känt att den kognitiva funktionsnedsättning relaterat till demenssjukdomen leder till svårighet att hantera överstimuli i matsalen. Nivån av socialt stimuli bör vara balanserad för att uppmuntra ätande istället för att verka distraherande. Ett personcentrerat tankesätt anses vara en viktig del i måltidsmiljön men svårigheter kan uppkomma när det är så pass många olika individer i samma rum och samtliga behöver individuellt utformad omvårdnad.
Främja och stimulera ätandet
Vårdpersonalen bör eftersträva en hemlik och trivsam atmosfär i matsalen (Palese m.fl. 2018; Nell m.fl. 2016).De delar i miljön i matsalsrummet som har betydelse för de demenssjukas ätande enligt vårdpersonalen är hur tilltalande maten framstår, det vill säga hur maten
presenteras (Liu m.fl. 2018). Murphy m.fl. (2017) menar även att tillgängligheten av mat och dryck utöver måltiderna är betydelsefullt för att uppmuntra ätande men även för att undvika malnutrition och dehydrering till följd av nedsatt törst- och hungerskänslor. Påståendet styrks även av Solheim (2019) som menar att förmågan att känna törst kan gå förlorad vid
demenssjukdom och därmed riskera uttorkning (a.a.). Det finns olika hjälpmedel att tillgå för att underlätta måltiden för de demenssjuka. Vårdpersonalen bör ha kunskap om olika
strategier och individanpassa valet av hjälpmedel men även ifall den demenssjuke behöver annorlunda typ av kost, exempelvis timbalkost (Johansson m.fl. 2017; Palese m.fl. 2018). Ökat ätande och drickande kan enligt Nell m.fl. (2016) stimuleras med hjälp av olika aktiviteter som exempelvis promenader, att måltidens tidpunkt anpassas efter de
demenssjukas dygnsrytm enligt Lea m.fl. (2017) eller som Murphy m.fl. (2017); Palese m.fl. (2018) menar att sinnen kan väckas med hjälp av olika dofter, smaker eller musik och på så sätt bidra till bättre aptit (a.a). Enligt Armanius Björlin m.fl. (2002) kan matlusten minska vid brist på fysisk aktivitet och utevistelse men som Brodtkorb (2010) beskriver kan även
21
tillvaron kan skapas med hjälp av olika aktiviteter och på så sätt skänka glädje och ork till den demenssjuke (a.a.) Igenkännande vid måltiden bidrar till en känsla av tillhörighet.
Vårdpersonalen kan på ett positivt vis påverka måltidsmiljön och på så sätt främja och stimulera ätandet. Författarna upplever att ute i verksamheterna utnyttjas inte möjligheterna att påverka miljön på rätt sätt. Måltiderna kommer ofta färdiglagade i kantiner till
avdelningarna och slevas upp med detsamma vilket förhindrar de demenssjuka att känna doften av matlagning. Bord och väggar är ofta kala beroende på enskilda individers
plockighet och på så sätt blir hela gruppen lidande av oangenäm miljö. Till syvende och sist handlar allt om ett personcentrerat arbetssätt kring omvårdnaden och som vårdpersonal kunna identifiera den demenssjukes behov samtidigt som hen bör vara lyhörd inför vårdtagarens vilja. Att kunna se individen i gruppen istället för att se en grupp av individer är en förutsättning för personcentrerat omhändertagande.
KONKLUSION
Tre områden har arbetats fram och ligger till grund för resultatet; vårdpersonalens bemötande, det sociala samspelet och främja och stimulera ätandet. Samtliga områden är av vikt för den demenssjukes välbefinnande och matintag under måltidsmiljön. Engagemang, tid och gemensamt tankesätt från vårdpersonalens sida är nyckeln till förändring av miljön vid måltiden, vilket kan ske med enkla medel. Lyhördhet inför de olika individernas behov vid måltiden är av vikt för att anpassa den psykosociala- men även den fysiska miljön.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Med examensarbetet har en större förståelse erhållits och en kunskapslucka fyllts.
Demenssjuka patienter och vårdtagare finns ständigt närvarande inom verksamheter i hälso- och sjukvård. Som blivande sjuksköterskor är kunskapen som framkommit med hjälp av resultatet något som kommer vara till stor hjälp i arbetslivet. Ett område som författarna till arbetet inte utforskat är personalens kunskap, hur säkerställs det att våra medarbetare som ansvarar för de demenssjuka har den kunskapen som krävs? Informationen kring
måltidsmiljön bör finnas lättillgänglig som exempelvis broschyrer som ges vid nyanställning. Utbildningar och kurser bör erbjudas kontinuerligt och fortbildning med senaste
forskningskunskapen bör ske. Med enkla medel kan de demenssjukas ätande förbättras och måltidsmiljön bli mer trivsam. Några exempel kan vara att alltid ha en vagn framme med mindre mellanmål och dryck så den demenssjuke kan äta och dricka när hen känner för det ett annat exempel kan vara att vid uppläggningen av mat bör den demenssjuke vara delaktig och med stöd av vårdpersonal själv lägga upp sin mat på tallriken. Med resultatet av
litteraturstudien framkommer det att sjukvårdspersonalen spelar stor roll i den demenssjukes vardag och kunskap kring hur måltidssituationen och nutritionsstatus kan förbättras är väsentlig. Sjuksköterskan som har det yttersta omvårdnadsansvaret ska säkerställa god omvårdnad. Med informationen som framkommit i litteraturstudien hoppas vi som författare att det kan komma till gagn för hälso- och sjukvårdspersonal och bidra till ökad kunskap.
22
REFERENSER
*Referenser markerade med stjärna ingår i resultatet.
Armanius Björlin G, Basun H, Beck-Friis B, Ekman S, Englund E, Eriksdotter Jönhagen M, Gustafson L, Lannfelt L, Nygård L, Sparring Björkstén K, Terzis B, Wahlund L, Wimo A (2002) Om demens: Klinisk bild, Utredning, vård och omvårdnad. Konfusionstillstånd. Genetik och biokemi. Patologi. Minnesfunktioner. Vardagslivets aktiviteter. Sexualitet och demens. Frågor om tvång och självbestämmande. Hälsoekonomi. (Upplaga 2) Författarna Liber AB
Billhult A, (2017) Kvantitativ metod. I: Henricson M (Red.) Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (Upplaga 2:2). Lund: Studentlitteratur.
Brodtkorb K, (2010) Näring, mat och måltider. I: Kirkevold M, Brodtkorb K, Hylen Ranhoff A (Red.) Geriatrisk omvårdnad: God omsorg till den äldre patienten (Upplaga 1).
Stockholm: Liber.
Danielson E, (2017) Kvalitativ forskningsintervju. I: Henricson M (Red.) Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (Upplaga 2:2). Lund: Studentlitteratur. Demenscentrum, (2013) Beteendemässiga symptom. >http://www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Symtom/Beteendemassiga/< HTML (2019-10-31)
Demenscentrum, (2018) Fakta om demens >http://www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Vad-ar-demens/< HTML (2019-10-31)
Demenscentrum, (2019) Läkemedel. >http://www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Lakemedel/<HTML (2019-10-31)
Demenscentrum, (2019) Utredning och diagnos. >http://www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Utredning-och-diagnos/< HTML (2019-10-31)
Drivdal Berentsen V, (2010) Kognitiv svikt och demenssjukdom. I: Kirkevold M, Brodtkorb K, Hylen Ranhoff A (Red.) Geriatrisk omvårdnad: God omsorg till den äldre patienten. (Upplaga 1). Stockholm: Liber.
Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I, (2013) NYA VIPS-BOKEN: Välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet (Upplaga 2:6) Lund: Studentlitteratur.
*Hanssen I, Moene Kuven B, (2015) Moments of joy and delight: the meaning of traditional food in dementia care. Journal of Clinical Nursing, 25, 866-874.
*Hansen K V, Tölböl Fröiland C, Testad I, (2017) Porcelain for All - a nursing home study. International Journal of Health Care Quality Assurance, 31, 662-675.
Henricson M, Billhult A, (2017) Kvalitativ metod. I: Henricson M (Red.) Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (Upplaga 2:2). Lund: Studentlitteratur.
23
*Jensen H L, Håvarstein Rekve K, Ulstein I D, Skovdahl K, (2016) Promoting independence at mealtimes for older persons with severe dementia. International Practice Development Journal, 6 (2) 7].
*Johansson L, Björklund A, Sidenvall B, Christensson L, (2017) Staff views on how to improve mealtimes for elderly people with dementia living at home. Dementia, 16, 835-852. Johansson L, Christiansson L, Sidenvall B, (2011) Managing mealtime tasks: Told by People with Dementia. Journal of clinical nursing, 20, 2552-2562.
Karlsson E K, (2017) Informationssökning. I: Henricson M (Red.) Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (Upplaga 2:2). Lund: Studentlitteratur. Keller H, Schindel Martin L, Dupuis S, Reimer H, Genoe R (2015) Strategies to support engagement and continuity of activity during mealtimes for families living with dementia; a qualitative study. BMC Geriatrics, 15:119.
Kihlgren M, Engström B, Johansson G, (2000) Sjuksköterska med uppdrag att leda (Upplaga 2:5) Lund: Studentlitteratur.
Kimura A, Sugimoto T, Kitamori K, Saji N, Niida S, Toba K, Sakurai T, (2019) Malnutrition is Associated with Behavioral and Psychiatric Symptoms of Dementia in Older Women with Mild Cognitive Impairment and Early-Stage Alzheimer’s Disease. Nutrients, 11, 1951. *Lea J E, Goldberg R L, Price D A, Tierney T L, McInerney F, (2017) Staff awareness of food and fluid care needs for older people with dementia in residential care: A qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 26, 5169-5178.
*Liu W, Tripp-Reimer T, Williams K, Shaw C, (2018) Facilitators and barriers to optimizing eating performance among cognitively impaired older adults: A qualitative study of nursing assistants’ perspectives. Dementia, 0, 1-24.
Lopes R P, Molony S L, (2018) Dementia: Weight Loss and Mealtime Challenges. The Journal For Nurse Practitioners, 14, 153-159.
*Marmstål Hammar L, Swall A, Summer Meranius M, (2016) Ethical aspects of caregivers’ experience with persons with dementia at mealtimes. Nursing Ethics, 23, 624-635.
Methley A, Campbell S, Chew-Graham C, McNally R, Cheraghi-Sohi S,(2014) PICO,
PICOS and SPIDER: a comparison study of specificity and sensivity in three search tools fore qualitative systematic rewies. BMC Health Services Research, 4:579
*Murphy L J, Holmes J, Brooks C, (2017) Nutrition and dementia care: developing an evidence-based model for nutritional care in nursing homes. BMC Geriatrics, 17:55. *Nell D, Neville S, Bellew R, O’leary C, Beck K L, (2016) Factors affecting optimal nutrition and hydration for people living in specialised dementia care units: A qualitative study of staff caregivers’ perceptions. Australasian Journal on Ageing, 35, E1-E6.
Norberg A, (2012) Upplevelser av identitet hos personer med demenssjukdom tolkat utifrån Harrés teori. I: Edvardsson D (Red.) Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik (Upplaga 1:3) Lund: Studentlitteratur.
24
*Palese A, Bressan V, Kasa T, Meri M, Hayter M, Watson R, (2018) Interventions
maintaining eating independence in nursing home residents: a multicentre qualitative study. BMC Geriatrics, 18:292.
Papachristou I, Giatras N, Ussher M, (2013) Impact of Dementia Progression on Food-Related Processes: A Qualitative Study of Caregivers’ Perspectives. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias®, 28, 568-574.
Polit D, Beck C, (2012) Nursing Research:
generating and assessing evidence for nursing practice. Qualitative Data Analysis (Upplaga 9) Wolters Kluwer.
Rosén M, (2017) Systematisk litteraturöversikt. I: Henricson M (Red.) Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (Upplaga 2:2). Lund: Studentlitteratur. Sandman P O, (2011) Omvårdnad relaterat till kroppsliga behov. I: Edberg A K (Red.) Att möta personer med demens (Upplaga 2:1). Lund: Studentlitteratur.
Socialstyrelsen, (2007) Måltiden och ätandet bland personer med demens.
>https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2007-123-37_200712337.pdf< PDF (2019-10-31)
Socialstyrelsen, (2017) Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom - stöd för styrning och ledning.
>https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2017-12-2.pdf< PDF (2019-12-15)
Solheim K, (2019) Demensguiden: Förhållningssätt och åtgärder i demensvården (Upplaga 1:1) Lund: Studentlitteratur.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2014) Mall för bedömning av relevans >https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_relevans.pdf < PDF (2019-12-16)
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2014) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser
>https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf < PDF (2019-12-16)
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2017) Strukturera och avgränsa översiktens frågor.
>https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel03.pdf< PDF (2019-11-05)
Svensk Sjuksköterskeförening, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. >https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer- svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf< PDF (2019-10-31)
WHO, (2019) 10 facts on dementia >https://www.who.int/features/factfiles/dementia/en/< HTML (2019-09-01)
25
WHO, (2019) Dementia. >https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia< HTML (2019-10-31)
