Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Uppdragsutbildning Omvårdnad 205 06 Malmö Hälsa och samhälle
HÄNVISNING AV
AKUT-SÖKANDE PATIENT MED
TRIAGEHANDBOKEN
SOM BESLUTSTÖD –
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSER
EN EMPIRISK STUDIE
LENA GLEERUP
MARIE JENSEN
HÄNVISNING AV
AKUT-SÖKANDE PATIENT MED
TRIAGEHANDBOKEN
SOM BESLUTSTÖD –
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSER
EN EMPIRISK STUDIE
LENA GLEERUP
MARIE JENSEN
Gleerup, L & Jensen, M. Hänvisning av akutsökande patient med Triagehandbo-ken som beslutstöd – sjuksköterskans upplevelser. En empirisk studie. Examens-arbete i omvårdnad 15 högskole poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde Omvårdnad, 2009.
Den första process som möter den akutsökande patienten på en akutmottagning är triaget, vars syfteär att bedöma patientens medicinska tillstånd. Att hänvisa en akutsökande patient till annan vårdnivå är ett komplext beslut, som ska fattas med kunskap, erfarenhet och med respekt för den enskilda patienten. Syftet med studi-en var att beskriva sjuksköterskornas upplevelse i hänvisningssituationstudi-en av akut-sökande patienter, med Triagehandboken som beslutstöd. Metoden var kvalitativ med semistrukturerade intervjuer. Åtta sjuksköterskor på en akutmottagning i söd-ra Sverige inkludesöd-rades i studien. Data materialet bearbetades och analysesöd-rades med inspiration av kvalitativ innehållsanalys där fem huvudkategorier framstod. Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att hänvisningen av patienter till annan vårdnivå som ett stort ansvar och bemötandet av patienter har stor betydel-se. Uppföljningen av patienten och introduktionen ansågs som bristande. Triage-hand-boken upplevdes som ett stöd i beslutfattandet. Sjuksköterskorna ansåg att det saknades vissa symtom och åkommor i Triagehandboken, men att bristen kompenserades med egen eller kollegers kunskap.
REFERRAL OF ACUTE
PATIENT APPLICANTS
WITH TRIAGE MANUAL
AS A DECISION SUPPORT
– THE NURSE’S
EXPERI-ENCES
AN EMPIRICAL STUDY
LENA GLEERUP
MARIE JENSEN
Gleerup, L & Jensen, M. Referral of acute patient applicants with Triage manual as a decision support – the nurse’s experiences. An empirical study. Degree pro-ject 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
The first process that meets the acute patient applicants on an emergency depart-ment is the triage, whose purpose is to assess the patient’s medical condition. To refer a patient to other care is a complex decision to be taken with knowledge, experience and respect for the individual patient. The purpose of the study was to describe nurses´ experiences of referring patients on an emergency department in the reception desk with the Triage manual as a decision support. The method was qualitative with semi-structured interviews. Eight nurses on an emergency de-partment in southern of Sweden were included in the study. The data material was processed and analyzed with the inspiration of qualitative content analysis in which five main categories emerged. The result showed that the nurses experi-enced reference of patients to other care is a major responsibility and treatment of patients is of great importance. The follow-up of the patient and the introduction was considered inadequate. Triage manual perceived as aid in decision making. The nurses felt an absence of certain symptoms and disorders in the Triage Man-ual, but that shortage was compensated by their own or colleagues´ knowledge. Keyword: Decision support, emergency department, empirical, experience, refer-ence, triage
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Triage 6 Mottagande sjuksköterska 7 Triagehandbok 7 Hälsa - ohälsa 8Det goda samtalet 8
Patient i behov av ett akut omhändertagande 8 Patient i behov av icke akut omhändertagande 9
Den aktuella akutmottagningen 9
SYFTE 10 METOD 10 Urval 10 Bortfall 11 Datainsamling 11 Dataanalys 11 ETISKA ÖVERVÄGANDE 12 RESULTAT 13 Undersökningsgruppen 13
Kategorier och underkategorier 13
Sjuksköterskans upplevelse vid hänvisning 13
Ansvar 13
Otillfredsställelse 14
Uppföljning 14
Sjuksköterskans upplevelse av sitt bemötande vid hänvisning 15
Bemötande 15
Triagehandboken som ett tryggt beslutstöd 16
Trygghet 16
Stöd 16
Triagehandboken som ett otryggt beslutstöd 17
Brister i Triagehandboken 17
Egen och kollegors erfarenhet som komplement 17
Introduktion och utbildning 17
Sammanfattning 18 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Urval 18 Datainsamling 19 Dataanalys 19 Etiska övervägande 19 Resultatdiskussion 20
Sjuksköterskans upplevelse vid hänvisning 20 Sjuksköterskans upplevelse av sitt bemötande vid hänvisning 20
Triagehandboken som ett tryggt beslutstöd 21 Triagehandboken som ett otryggt beslutstöd 21
Introduktion och utbildning 21
FRAMTIDA VÄRDEN 22
FRAMTIDA FORSKNING 22
REFERENSER 23
INLEDNING
Det är välkänt att en stor del av de patienter som söker en akutmottagning i stället borde omhändertas av öppenvården (Lo & McKechnie, 2007). Dessa patienter bidrar till ökade väntetider, vilket minskar patienttillfredsställelsen i vården och ger ökade sjukvårdskostnader (a a). Den första process som möter den akut- sökande patienten på en akutmottagning är triaget, vars syfteär att bedöma patientens medicinska tillstånd för att identifiera vårdbehov, vårdnivå och prio-riteringsgrad. Ett vårdbehov kan innebära allt från ett omedelbart omhänder-tagande till egenvård (Widerström m fl, 2008). Att ha tillgång till ett beslutstöd som utgår från patientens symtom med klart definierade allvarlighetsgrader ökar tillförlitligheten i bedömningen. Men att det är av stor vikt att beslutstödet är base-rat på evidens (Göransson m fl, 2008). Det innebär att beslutstödet blir ett säkert och tillförlitligt instrument vilket gör att sjuksköterskan kan känna sig trygg i sin profession (a a). Triagehandboken, som används av akutmottagningarna och öp-penvården i Region Skåne, är i dagsläget inte ett validerat beslutstöd, utan revide-ras kontinuerligt av medicinska experter inom öppen- och slutenvården i
Region Skåne.
Att hänvisa en akutsökande patient till annan vårdnivå exempelvis öppenvården eller egenvård är ett komplext beslut, som ska fattas med kunskap, erfarenhet och med respekt för den enskilda patienten. Sjuksköterskan i receptionsdisken på en akutmottagning, befinner sig i en utsatt position, dels med trycket från patienterna som vill bli omhändertagna, dels från verksamheten som inte har resurser nog för att omhänderta alla. I nuläget finns det inga studier som ur ett sjuksköterskeper-spektiv beskriver hänvisningsfunktionen i receptionsdisken på en akutmottagning. Göransson m fl (2008) hävdar att mer forskning behövs för att förstå vilka delar som är svåra för en sjuksköterska när ett triagebeslut görs. Därför vill vi beskriva hur sjuksköterskor på en akutmottagning i Södra Sverige upplever att hänvisa akutsökande patienter till annan vårdnivå från receptionsdisken samt om sjukskö-terskorna upplever Triagehandboken som ett beslutstöd.
BAKGRUND
För att få en bakgrund till problemområdet beskrivs triage, mottagande sjuk-sköterska, Triagehandbok, hälsa - ohälsa, det goda samtalet, patienten i behov av akut omhändertagande, patienten i behov av icke akut omhändertagande och den aktuella akutmottagningen.
Triage
Ordet triage härstammar från det latinska ordet ”terere” och betyder sortera eller prioritera (Göransson m fl, 2008). Processen att prioritera patienter efter behovet av medicinsk vård infördes av militärläkaren Dominique Jean Larrey på
1700-talet. Under Napoleonkrigen och första världskriget praktiserades triage, vilket innebar, att de soldater som ansågs kunna bli stridsdugliga igen omhänder-togs först (a a).
På 1950-talet ökade antalet akutsökande patienter i USA, vilket resulterade i ett prioriteringssystem, triagering, som baserades på deras medicinska tillstånd, istället för ankomsttid (Göransson m fl, 2008). Sedan ca 15 år tillbaka har triage-ring i akutsjukvården spridit sig runt om i världen. Sverige är det land i Norden som främst uppmärksammat och byggt upp triagering på akutmottagningar. Patienter som söker på en akutmottagning skall bedömas, helst inom 10 min efter ankomst, och de medicinska behoven klarläggas (a a). Enligt Hälso- och sjuk-vårdslagen (SFS 1982:763 2a §):
”skall varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotill-stånd.”
Mottagande sjuksköterska
Sjuksköterskans arbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt, bygga på veten-skap och beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande lagar (Kompe-tensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, 2005). Göransson m fl (2008) an-ser att en sjuksköterska på en akutmottagning bör inneha egenskaper som stresstå-lighet och ett kritiskt förhållningssätt. Att arbeta som mottagande sjuksköterska i receptionsdisken kräver även ett medicinskt kunnande och en god förmåga att korrekt analysera patientens situation (a a). Andersson m fl (2006) säger i en studie att sjuksköterska som arbetar med triagering bör inneha kompetens som bygger på erfarenhet, kunskap och intuition. Ett flertal studier visar en stor varia-tion i bedömningarna då beslutstöd saknas (Göransson m fl, 2008). För att öka tillförlitligheten och säkerheten i bedömningen samt öka sjuksköterskans känsla av trygghet i sina beslut krävs ett evidensbaserat beslutstöd (Göransson m fl, 2008; Marklund & Jansson, 2008). Den personliga lämpligheten är svårbedömd, men framför allt bör sjuksköterskan själv ställa sig frågan om sin kompetens och vilja att utföra triage (Göransson m fl, 2008).
Triagehandbok
Den 21 juni 2006 fattade hälso- och sjukvårdsnämnden beslut om ett gemensamt triagesystem i Region Skåne (Vårdgivarwebben, 2008). För att generera en sam-syn och samverkan vid kontakten med vårdsökande utvecklades en Triagehand-bok (Widerström m fl, 2008). Ett beslutstöd riktat till legitimerad hälso- och sjuk-vårdspersonal i öppenvården, prehospitalt och på akutmottagningarna. Bedömning av symtom, vitala funktioner och vitalhistoria blir utgångspunkten för patientens vårdnivå och vårdbehov. Vårdnivå definieras i olika hänvisningsnivåer från rådet att ringa efter ambulans via 112, uppsöka akutmottagning, öppenvården inom 24 timmar, öppenvården icke akut eller till ett egenvårdsråd (a a).
I enlighet med Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14), dokumenteras triageringen då den grundar sig på en medicinsk bedömning av ett hälsotillstånd. Dokumentationen utförs i ett triageunderlag kopplat till ett vårdtillfälle i patientens journal på den aktuella vårdenheten (Vård-givarwebben, 2008). I Region Skåne finns det för närvarande 1300 sjuksköterskor inom olika verksamheter, som genomgått en tvådagars utbildning i användandet av Triagehandboken. Efter utbildning görs ett webbaserat test som utmynnar i en certifiering. Därefter får sjuksköterskan kalla sig triagesjuksköterska (a a). Mark-lund och Jansson (2008) skriver att användningen av ett beslutstöd ska föregås av utbildning och kopplas till sjuksköterskans erfarenhet och kunskap.
Hälsa - ohälsa
Upplevelsen och känslan av ohälsa är subjektiv, och styrs av olika faktorer (Eriksson, 2004). Objektiva tecken på ohälsa är en väsentlig faktor men kan för den skull upplevas med acceptans och mening av patienten likaväl som den upp-levs som ohälsa. Ett subjektivt upplevt tillstånd av ohälsa tillhör en patientgrupp som frekvent belastar sjukvården, en patientgrupp i behov av annan vård än den akuta (a a). Jones m fl (2003) beskrev att utlösande faktorer bakom upplevelsen av ohälsa, kan identifieras genom kartläggning av bakomliggande mekanismer av orsaker och händelser. Genom relevanta frågor och aktivt lyssnande, kan vårdgi-varen få en bild av varför patienten kommit till akutmottagningen (a a).
Eriksson (2004) menade att det mest essentiella i en vårdprocess är den
interaktiva relationen mellan patient och vårdare, vars syfte är att eliminera rubb-ningar som orsakar ohälsa. Individens situation kartläggs och analyseras, vilket ligger till grund för en identifiering och prioritering av vårdområde. Sjuk-sköterskans handlingar, aktiviteter och beslutsprocesser inom en vårdprocess syftar till att stödja patientens väg till hälsa, men kan störas av olika faktorer, hälsohinder Eriksson (2004). WHO’s definition av hälsa är (Statens folkhälsoin-stitut, 2009):
”som ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom.”
Det goda samtalet
För att uppnå ett gott bemötande av en patient är det viktigt för sjuksköterskan att först skapa en god relation och därefter lösa de medicinska problemen (Marklund, 2008). Genom en kommunikationsmodell med fyra faser av samtalet - kontaktfas, öppningsfas, fördjupningsfas och beslutsfas skapar sjuksköterskan en god dialog med patienten. I kontaktfasen öppnas det upp en relation med patienten. Genom positivt inledande ord skapas en trygghet och ett förtroende för sjuksköterskan. I öppningsfasen består av en problemidentifiering genom att sjuksköterskan lyssnar utan att vara styrande och tar patienten på allvar samt visar att hon bryr sig. Genom fördjupningsfasen leds samtalet in på kompletterande specifika medicin-ska frågor. I sista fasen, beslutsfasen, genereras en helhetsbild. Sjukskötermedicin-skan väger in informationen från patienten och sin erfarenhet samt intuition vilket bildar ett underlag för det slutliga medicinska ställningstagandet. Därefter tar sjuksköterskan beslut om vilken vårdnivå patienten behöver (a a). Ström (2008) skriver att vårdsamtalet kan ses som en process där sjuksköterskan och patienten tillsammans formar både innehåll och utveckling som ett växelverkande samspel. Dock kan ett vårdsamtal utvecklas som en situation liktydig med en konsultation där sjuksköterskan i sin professionella roll har övertaget. Sjuksköterskan ges då både tolkningsföreträde och makt att definiera vad som är ett medicinskt problem och fatta beslut om åtgärd (a a).
Patient i behov av ett akut omhändertagande
En självklar livsnödvändighet är att ha en fri luftväg, normal andning och god cirkulation (Jones m fl, 2003). Avsaknad av en eller flera av komponenterna och/eller trauma orsakad av högenergivåld, gör att en patient blir en akut patient (a a). Widerström m fl (2008) definierar en akut patient som påverkan av vitala funktioner och/eller hög feber och/eller svår smärta med påverkan på dagligt liv.
Komplicerande sjukdomstillstånd exempelvis kronisk hjärt/lungsjukdom, diabetes, immunosuppression eller pågående antikoagulantiabehandling är bidra-gande faktorer för att en patient med måttlig påverkan av vitala funktioner kräver ett akut omhändertagande och då en högre vårdnivå (Widerström m fl, 2008).
Patient i behov av icke akut omhändertagande
En definition av den icke akuta patienten är beroende av dels psykologiska faktorer såsom graden av ångest eller rädsla för att ha drabbats av en allvarlig sjukdom eller skada (Lega & Mengoni, 2008). Dels beroende av patientens hälso-tillstånd (a a). I Widerström m fl (2007) kopplas symtom med tidsaspekt (sjuk-domsdebut), ålder, skademekanism, tidigare sjukdomar, dålig effekt av egenvård mm. Varje patients unika symtom måste ses i sitt sammanhang och bedömas ut-ifrån det (a a). Lega och Mengoni (2008) skriver att ett flertal studier har kartlagt varför icke akuta patienter söker till en akutmottagning och har kunnat identifiera fyra patientgrupper med:
• Överskattning av allvarlighetsgrad
Den första patientgruppen söker för att man missbedömt allvarlighets-graden i sina symtom och tror sig vara i behov av omedelbar vård. Det kan också vara att patienten vill ha en bekräftelse av att tillståndet inte är far-ligt eller kommer att utveckla sig till något allvarfar-ligt. En omedelbar smärt-lindring till en nivå som patienten känner är hållbar är också ett skäl. • Större tilltro till akutmottagningen
Ett stort antal studier visar att patienter upplever att akutmottagningen har bättre kompetens än öppenvården men valet kan även vara ur ett bekväm-lighetsperspektiv. Positiva upplevelser av tidigare besök på akutmottag-ning ökar benägenheten att söka akutsjukvård igen.
• Öppenvårdens otillgänglighet
Patienten upplever det som svårt att få kontakt med öppenvården och att väntetiderna är ohållbart långa. Öppenvårdsmottagningarnas öppettider är också en bidragande orsak till att patienter hellre uppsöker akutmottag-ningen. Öppettiderna korrelerar inte med patienternas lediga tid under kvällar och helger.
• Inadekvata remisser
Ett stort antal som kommer från öppenvården med remisser från distrikts-läkare som överskattat allvarlighetsgraden av patientens symtom. Även en defensiv attityd kan märkas hos distriktsläkarna som skriver en remiss för att patienten kräver det (a a).
Den aktuella akutmottagningen
Till den aktuella akutmottagningen söker sig ca 65 000 patienter varje år (Hand-lingsplan, 2007). Av samtliga sökande bedöms ca 30 % vara i ett behov av omedelbart eller snabbt omhändertagande. En stor del av de övriga akutsökande, skulle kunna handläggas inom öppenvården, med enkla vårdinsatser. Genom ett samarbete med öppenvården har möjligheterna förbättrats för patienter att få tid till öppenvården eller annan vårdgivare, när behovet av specialiserad akutsjukvård inte finns (a a).
I receptionsdisken triageras patienten av en sjuksköterska till rätt vårdnivå efter bedömning av symtom, vitalhistoria och vital funktion (Handlingsplan, 2007). Då det inte finns några specifika direktiv är det upp till verksamhetschefen att be-stämma vilken yrkeskategori som ska triagera patienterna på en akutmottagning (Göransson m fl, 2008).
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskornas upplevelser i hänvisnings-situationen av akutsökande patienter, med Triagehandboken som beslutstöd.
METOD
En kvalitativ forskningsmetod valdes för att beskriva, förklara och fördjupa för-ståelsen för de mänskliga upplevelserna och uppfattningarna av studiens syfte (Willman m fl, 2006). Inom den kvalitativa forskningsmetoden är forskningen holistisk med en induktiv ansats. Forskaren bör ta ställning till sin förförståelse inom området som forskningen ska genomföras (a a). För att besvara syftet valdes semistrukturerad intervju som datainsamlingsmetod. Dataanalys av intervju-materialet utfördes med inspiration av innehållsanalys från Graneheim och Lund-man (2008) för att få fram variationer i skillnader och likheter av upplevelsen.
Urval
Enligt Hartman (2004) kan ett ändamålsenligt urval göras för att få fram kunskap om ett specifikt problem. Om tidsramen för studien bedöms som knapp kan urva-let även göras med bekvämlighet, det vill säga att deltagarna i studien återfinns i författarnas omedelbara närhet (a a). Ett ändamålsenligt urval med bekvämlig-hetsperspektiv gjordes för att kunna genomföra studien inom den tidsram vi hade till förfogande. Författarna valde ändamålsenligt urval för att kunna få fram kun-skap om sjuksköterskors upplevelser vid triagering i receptionsdisken på den aktuella akutmottagningen.
Avdelningschefen på den aktuella akutmottagningen blev skriftligt informerad om studien genom projektplanen. Författarna fick en namnlista av
bemannings-assistenten på de sjuksköterskor som triagerar i receptionsdisken. Inklusions-kriterierna var sjuksköterskor som arbetar med att triagera patienter i receptions-disken på den aktuella akutmottagningen och exklusionskriterier var distriktssjuk-sköterskor som enbart arbetar i hänvisningsfunktion. Totalt innehöll listan fyrtio-fem namn. Författarna delade ut informationsbilagan om studien och samtyckes- bilagan för intresseanmälan i personligt postfack till totalt fyrtiotre av de fyrtio-fem sjuksköterskor. Av de två sjuksköterskor som inte fick materialet i postfacket var den ena en av författarna till studien och den andra var sjuksköterskan i pilot-intervjun.I intresseanmälan fanns det även frågor som namn, anställningstid på akutmottagningen och om sjuksköterskorna hade genomgått basutbildning till triagesjuksköterska. Bilagorna återlämnades till avdelningschefen, som
vidarebe-fordrade dem till oss. Åtta sjuksköterskor lämnade in intresseanmälan innan in-lämningstiden hade gått ut. Efter uppsökande verksamhet var det ytterligare en sjuksköterska till som lämnade in intresseanmälan. Åtta sjuksköterskor inkludera-des i studien. Enligt Trost (2005) rekommenderas det ett mindre urval med fem eller åtta deltagare i en studie för att kunna hantera och få en överblick av datama-terialet. Författarna kontaktade sjuksköterskorna om lämplig tid och plats för de enskilda intervjuerna.
Bortfall
Bortfallet var en sjusköterska som var bortrest under en längre tid då det var avsatt tid för att genomföra intervjuerna.
Datainsamling
Data samlades in genom semistrukturerad intervju. Det innebär enligt Malterud (1998), att intervjuaren i förväg har utarbetat en intervjuguide i form av nyckelord om det tema som intervjuaren vill ha belyst (a a). Intervjuguiden (bilaga 1) in-ledde med en allmänt hållen fråga, därefter speglas syftet ur olika perspektiv med följdfrågor. För att testa intervjuguide, intervjuförmåga och teknisk utrustning genomfördes en pilotintervju. Under pilotintervjun framkom vilken betydelse in-troduktionen och utbildning hade för den mottagande sjuksköterskan. Därför till-fördes en fråga om utbildning och introduktion. Trost (2005) hävdar att alla vjuerna i en studie ingår i en process som är föränderlig. Efter de första inter-vjuerna kan det finnas behov av att göra korrigeringar i intervjuguiden. Enligt Trost (2005) kan pilotintervjun, trots förändringar i intervjuguiden, användas i studien om intervjun är bra utförd. Pilotintervjun kom att inkluderas i studien. Intervjuerna gjordes under v 3-6, 2009 och varade högst i femton minuter. Båda författarna närvarade vid intervjuerna. För att sjuksköterskorna inte skulle uppleva en känsla av underlägsenhet var det endast en av författarna som intervjuade (Trost, 2005). Den andra författaren satt med och lyssnade aktivt. Intervjuerna utfördes i avskildhet, på eller i nära anslutning till akutmottagningen, då det enligt Trost (2005), är viktigt att den intervjuade befinner sig i en trygg omgivning. Intervjuerna spelades in med hjälp av två mobiltelefoner och överfördes på två USB-minnen efter varje avslutad intervju. Efter varje överföring till USB-minnen raderades intervjuerna från mobiltelefonerna.
Dataanalys
Dataanalysen kan delas in i tre faser som den bekantgörandefasen, den analys-erandefasen och slutligen den behandlandefasen enligt Dahlberg (1997). I bekant-görandefasen läser forskaren texten i sin helhet får att få en första förståelse. Där-efter görs en fördjupad förståelse med hjälp av en kreativ tolkning där texten delas upp i mindre delar i analysfasen. I den slutliga behandlingsfasen sammanställs texten till en helhet i resultatet (a a). Analysprocessen av materialet utfördes med inspiration av kvalitativ innehållsanalys av Graneheim och Lundman (2008). Intervjuerna transkriberades ordagrant av författarna efter varje avslutad intervju-dag. Texterna från intervjuerna lästes igenom ett antal gånger för att få en helhet och fördjupning av texten. Därefter reflekterade författarna över textens huvud-sakliga innehåll tillsammans. Den första öppna kodningen kunde sedan utföras genom att meningsenheter togs ut ur texten från två utvalda intervjuer. Menings-enhet är en meningsbärande del av texten där ord, meningar och stycken av texten hör ihop genom sitt innehåll och sammanhang enligt Graneheim och Lundman
(2008). Meningsenheterna kondenserades och abstraherades, för att bli mer lätt-hanterliga samt försågs med en kod utav författarna var för sig. Menings-enheterna, kondenserade meningsenheterna och koderna skrevs sedan ner i en tabell. Därefter jämförde och diskuterade författarna de uttagna menings-enheterna, de kondenserade meningsenheterna och koderna.
Författarna försäkrade sig om att kodningen stämde med meningsenheternas kon-text och kon-textens som helhet. En del justering gjordes för att uppnå konsensus. De resterande sex intervjuerna identifierades med meningsenheter och kodning av texten och gjordes av författarna var för sig. Därefter jämförde och diskuterade författarna igen om de uttagna meningsenheterna, kondenserad meningsenheterna och koderna. Koderna sammanförs till underkategorier för att lyfta fram textens innehåll till en högre logisk nivå. De preliminära underkategorierna samman-fördes till fem kategorier. Ett exempel på analysprocess från text till kategorier finns i bilaga 2.
ETISKA ÖVERVÄGANDE
Tillstånd för att genomföra studien godkändes av lokala etikprövningsnämden vid Malmö Högskola, Hälsa och samhälle diarienummer HS60-09/1:2. Tillstånd för studien inhämtades av den berörda verksamhetschefen.
Författarna har följt forskningsetiska principer framtagna av Vetenskapsrådets ämnesråd för humaniora och samhällsvetenskap (1990), som norm mellan forska-ren och deltagarna i studien. Principerna består av fyra huvudkrav som informa-tionskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (a a). Sjuksköterskorna fick kort information om syftet med studien, om möjligheten att avbryta när som helst och att svaren avidentifieras. Konfidentialitetskravet beak-tades, då det kunde komma fram händelser som kunde vara belagda med sekretess eller händelser som kunde ifrågasätta sjuksköterskans handlande i sin profession. Sjuksköterskorna upplystes om att intervjun inte var en kollegial granskning då svaren inte värderades. Nyttjandekravet beaktades med att insamlade uppgifter enbart kommer att användas i studien. Författarna påtalade att intervjun var en här och nu situation och inte skulle kommenteras annat än i studien. Skriftligt sam-tycke till studien erhölls innan intervjun började. Uppgifter om svaren från sjuk-sköterskorna förvarades så att ingen obehörig kunde ta del av materialet. Intervju-erna överfördes till USB-minnen, som förvarades inlåsta. De transkriberade inter-vjuerna kodades, så att de inte kunde härledas till en enskild individ. Efter studi-ens slut kommer materialet att förstöras.
RESULTAT
Resultatet inleds med en presentation av undersökningsgruppens demografiska uppgifter. Därefter redovisas resultatet i kategorier och underkategorier.
Undersökningsgruppen
Övervägande av sjuksköterskorna som deltog i studien var kvinnor. Medelvärdet av åldern var 40 år med en spridning från 32 år till 50 år. En del av sjuksköters-korna hade gått fristående kurs inom Triage 7.5 hp på högskolenivå. Andra fristå-ende kurser på högskolenivå som sjuksköterskorna hade gått var etik, omvårdnad, hälsa och administration, kardiologi, farmakologi, handledarutbildning m m. Sex stycken hade gått tvådagars basutbildning i Triage. Anställningstid på akutmot-tagningen var från 1 år och tre månader till 14 år. De flesta av sjuk-sköterskorna som deltog i studien arbetade dagtid, kvällar och helger. Ett fåtal hade sin arbets-tid förlagd till natten.
Kategorier och underkategorier
Resultatet redovisas utifrån syftet att beskriva sjuksköterskornas upplevelser i hänvisningssituationen av akutsökande patienter, med Triagehandboken som stöd i följande kategorier och underkategorier.
• Sjuksköterskans upplevelse vid hänvisning Ansvar, otillfredsställelse och uppföljning
• Sjuksköterskans upplevelse av sitt bemötande vid hänvisning Bemötande
• Triagehandboken som ett tryggt beslutstöd Trygghet och stöd
• Triagehandboken som ett otryggt beslutstöd
Brister i Triagehandboken och egen samt kollegers erfarenhet som kom-plement
• Introduktion och utbildning
Sjuksköterskans upplevelse vid hänvisning
Samtliga sjuksköterskor upplevde det ansvarsfullt att hänvisa till annan vårdnivå. Sjuksköterskorna ansåg det önskvärt att det fanns möjlighet att följa upp hänvis-ning av en akutsökande patient. Större delen av sjuksköterskorna har upplevt en viss otillfredsställelse vid hänvisning.
Ansvar
Ansvarsfrågan kunde ses i två perspektiv. Där det ena perspektivet var att sjuk-sköterskan kände stort ansvar vid hänvisningen och vid osäkerhet kunde det genererar en inskrivning.
”Ansvaret är stort och obehagligt, jätteobehagligt.” (Sjuksköterska 8)
”Osäker är det bättre att ta in för att kolla upp.” (Sjuksköterska 5)
Det andra var ur ett patientperspektiv, att patienten hade angett rätt information eller om sjuksköterskan kunde lita på patienten. En sjuksköterska ansåg att patienten hade ett eget ansvar för sin hälsa.
”En patient är en myndig person också som ska kunna presentera sitt fall för mig. Jag måste kunna lita på vad de säger.”
(Sjuksköterska 8) Otillfredsställelse
Enbart en av sjuksköterskorna hade inte upplevt något obehag eller negativt vid hänvisningar. Av de övriga sjuksköterskorna förnekade några först att de hade upplevt otillfredsställelse vid hänvisningar, men vid närmare eftertanke så kom det fram att de hade upplevt otillfredsställelse någon gång vid en hänvisning. En del av sjuksköterskorna upplevde otillfredsställelse vid varje tjänstgöring i recep-tionsdisken.Den huvudsakliga otillfredsställelse var när patienterna kom tillbaka från öppenvården med en remiss efter att ha blivit hänvisade dit. Den icke akut sjuka patienten i sig själv var en annan orsak till otillfredsställelse.
”visst blir man frustrerad ibland och jag träffar för mycket patienter som verkligen är helt fel. Och det kan bli lite jobbigt när man haft så många såna en dag och man vet att man hade behövt lägga resurser för dom som är sjuka istället.”
(Sjuksköterska 1)
Tidsaspekten i hänvisningssituationen var en annan otillfredsställelse som sjuk-sköterskorna framförde. En hänvisning tog längre tid i anspråk än en inskrivning.
”man tar sig inte den tiden på sig att hänvisa, då kan man hellre skriva in för att man vet ju inte vad som är bakom.”
(Sjuksköterska 4)
Ett par sjuksköterskor uttryckte hot om anmälan från patienter eller anhöriga som en källa till otillfredsställelse. En sjuksköterska upplevde att Triagehandboken inte var riktigt förankrad hos läkarna, som kunde ifrågasätta en inskrivning vilket också upplevdes som otillfredsställelse.
Uppföljning
En stor önskan hos de flesta av sjuksköterskorna var att ha möjlighet att kunna följa upp hänvisningen av den akutsökande patienten. Flertalet upplevde en oviss-het om vad som händer efter att patienten lämnat akutmottagningen vid en hän-visning.
”då är frågan om när de är onyktra kommer dom ihåg det, att dom ska gå till doktorn då på morgontimmarna eller har dom somnat?”
”80 årig dam... vad händer det om det skulle hända henne något på vägen dit (Jourcentralen)? Om hon trillar på vägen dit och inte kommer dit eller inte hittar.”
(Sjuksköterska 7)
Sjuksköterskorna menade att den enda uppföljning som är möjlig idag är att antingen kommer patienten tillbaka med en remiss från öppenvården eller så söker patienten akutsjukvården igen.
Sjuksköterskans upplevelse av sitt bemötande vid hänvisning
Sjuksköterskorna försökte undvika irritation och istället föra en god dialog med patienten som hänvisas, i syfte att ge ett gott bemötande.
Bemötande
En sjuksköterska ansåg vikten av se sig själv i mötet med patienten, att sitta på sin egen axel. Flera sjuksköterskor försökte att inte bli irriterade när patienten ifråga-satte hänvisningen, vilket kunde avspegla sig i sjuksköterskans kroppsspråk.
”kanske man får helt omedvetet (annat kroppsspråk) beroende på vad det är personen i fråga söker för.”
(Sjuksköterska 4)
Triagehandboken användes i en del fall när sjuksköterskorna behövde motivera sitt beslut inför patienten.
”Dom lättare köper varför dom inte får komma in när de ser att jag har något som styr upp mig.”
(Sjuksköterska 5)
Sjuksköterskorna uppfattade att de flesta patienterna var nöjda med sin hänvis-ning. Patienterna såg det positiva i att bli uppringd och få en tid till sin vård-central. Sjuksköterskorna märkte att en bra och tydlig dialog med patienten gör att patienten upplevdes som nöjd.
”Det är lite olika hur mottagaren eller patienten eller den sökande uppfattar och så. Vissa accepterar direkt andra måste man prata med mer och så vidare.”
(Sjuksköterska 1)
Ingen av sjuksköterskorna upplevde att patienten ansåg det konstigt att bli hän-visad med hjälp av Triagehandboken, snarare tvärtom.
Patienten kunde uppfatta hänvisningen som en förolämpning.
”dom kan ta det som en förolämpning när man förklarar att det här är en akutmottagning.”
Flera av sjuksköterskorna upplevde att vad man än gör eller säger till patienten så blir de inte nöjda.
”Det spelar liksom ingen roll vad man gör, hur rätt man har eller vilka resurser man hjälper dom patienterna med för dom är aldrig nöjda.” (Sjuksköterska 1)
Ibland kunde det brista i kommunikationen med patienten.
”vissa patienter når man ju aldrig och då blir det ju aldrig ett bra samtal det mötet blir aldrig bra.”
(Sjuksköterska 1)
En sjuksköterska hade upplevt att patienten är missnöjd redan när de anländer till akutmottagningen. En annan sjuksköterska ansåg Triagehandboken vara lite ”fyr-kantig”, den ger inte utrymme för humanism vilket kan uppfattas som ett dåligt bemötande gentemot patienten.
Triagehandboken som ett tryggt beslutstöd
Samtliga sjuksköterskor upplevde i största allmänhet att Triagehandboken var ett stöd och ett naturligt arbetsredskap vid triagering. Ingen av sjuksköterskor skulle vilja vara utan Triagehandboken i dagsläget.
Trygghet
Största delen av sjuksköterskorna utryckte spontant att de upplevde trygghet vid användningen av Triagehandboken. Största tryggheten bestod i att ha ett beslut-stöd vid en hänvisningssituation. De upplevde också att det var inte bara var en trygghet för dem själva utan även för patienterna.
”sedan Triagehandboken kom 2006 så känns det mycket mer tryggt att hän-visa.”
(Sjuksköterska 2) Stöd
Samtliga sjuksköterskor upplevde ett stöd i Triagehandboken vid sina bedöm-ningar.
”ett stöd för dom beslut jag tar i luckan när jag hänvisar till en annan vård-nivå. /… /Jag personligen tycker att det är ett stöd ett hjälpmedel”
(Sjuksköterska 3)
Sjuksköterskorna uppfattade Triagehandboken som ett vedertaget beslutstöd som används vid de första vårdnivåerna i Region Skåne.
”alla ska göra samma bedömning oavsett om man är på en akutmottagning eller om vi är på vårdcentralen eller om vi åker ut i ambulansen.”
(Sjuksköterska 2)
En del sjuksköterskor använde Triagehandboken för att kontrollera om de hade tänkt rätt innan patienten hänvisas till annan vårdnivå. Triagehandboken var även ett beslutstöd att lita på om anmälning blev aktuell, att kunna gå tillbaka och för-klara hur sjuksköterskan har gjort sitt beslut i varje enskilt fall.
Triagehandboken, ansåg sjuksköterskorna, ger inte utrymme för godtycklighet. ”Det känns inte som om det bara är mina ord utan det är något som finns nedskrivet.”
(Sjuksköterska 4)
För övrigt ansåg sjuksköterskorna att Triagehandboken var bra utformad och användarvänlig.
Triagehandboken som ett otryggt beslutstöd
Samtliga sjuksköterskor ansåg att Triagehandboken inte är komplett. Ett beslut grundas även på egna eller kollegers erfarenheter.
Brister i Triagehandboken
Vad sjuksköterskorna främst ansåg som brist var att det saknades vissa symtom och åkommor eller att symtomen beskrevs för kortfattat eller onyanserat i Triage-handboken. I en del situationer upplevdes Triagehandboken som otydlig och då krävdes ett förtydligande eller en utveckling av omständigheterna.
”många symtom som inte boken täcker och då får ju jag på nåt vis im-provisera och ibland är det ju så att jag inte ens hittar något kapitel där jag ens kan få in det symtomet, så boken är ju bra i mångt och mycket men det är ju stora brister.”
(Sjuksköterska 1)
”Tänker att det där finns inte… Triagehandboken inte riktigt överens-stämmer med verkligheten.”
(Sjuksköterska 6)
Egen och kollegors erfarenheter som komplement
En lång erfarenhet och kliniska kunskaper inom sjukvård i allmänhet och inom akutsjukvård i synnerhet, ansågs av sjuksköterskorna som ett komplement när Triagehandboken inte räcker till.
”då får jag arbeta från mitt eget kunnande helt enkelt och det jag har med mig i bagaget så i vissa situationer använder man inte boken så är det.” (Sjuksköterska 1)
Den egna känslan vägde också in.
”Jag måste ändå gå på min egen känsla och kanske ändå släppa in på akut-intaget.”
(Sjuksköterska 3)
Vid osäkerhet rådfrågades andra kolleger för att få stöd i beslutet vilket kunde beror på brister i Triagehandboken eller egen oerfarenhet.
Introduktion och utbildning
Sjuksköterskorna med lång erfarenhet i receptionsdisken vet inte hur intro-duktionen är upplagd i dagsläget. De nyligen introducerade sjuksköterskorna ansåg att bredvidgången var kort, bristfällig och sker inte i lugn och ro.
Sjuk-sköterskorna önskade en individuellt anpassad introduktion som inleds med ut-bildning i Triagehandboken och därefter kompletteras med andra utut-bildningar.
Sammanfattning
Sjuksköterskorna upplever att hänvisa patienter till annan vårdnivå är ett stort ansvar och bemötandet av patienter har stor betydelse. Sjuksköterskorna upplever otillfredsställelse vid det dåliga mötet, tidsbrist, brist på uppföljning, den icke akutsjuka patienten, patienter som kom åter från öppenvården och hot om an-mälan. Triagehandboken upplevdes som ett stöd i beslutfattandet. Att ha tillgång till ett beslutstöd känns som en trygghet för både sjuksköterskorna och patient-erna. Sjuksköterskorna ansåg att det saknades vissa symtom och åkommor i Triagehandboken, men att bristen kompenserades med egen eller kollegers kun-skap. Introduktionen i receptionsdisken ansågs vara för kort och bristfällig. Önskan fanns om individanpassad introduktion med framför allt utbildning i Triagehandboken.
DISKUSSION
Diskussionen delas in i metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Författarna valde en kvalitativ forskningsmetod för att få kunskap om sjuk- sköterskornas upplevelser. Willman m fl (2006) anser att för att få fram en för-djupad förståelse för människors upplevelser så är kvalitativ forskningsmetod ett bra alternativ. En av författaren har erfarenhet av hänvisning och Triagehand-boken i sitt arbete och har därmed förförståelse för ämnet. Den andra författaren hade ingen förförståelse för ämnet till att börja med, utan har fått inhämta mer förförståelse från en föreläsning samt gjort studiebesök i receptionsdisken på den aktuella akutmottagningen.
Urval
Innan intresseanmälan lämnades ut antog författarna att intresset för studien skulle vara större. Författarnas intention var då att göra ett strategiskt urval med hjälp av en tabell. Antalet sjuksköterskor som ville delta i studien var för få för att ett stra-tegiskt urval skulle kunna användas. Det kan då finnas en viss risk att resultatet inte blir varierat utan mer likriktat enligt Trost (2005). De flesta av sjuksköterskor som deltog i studien hade lång erfarenhet av att sitta i receptionsdisken, vilket kan ha påverkat resultatets homogenitet. För att få den relevanta kunskapen om sjuk-sköterskors upplevelser vid hänvisning i receptionsdisken valdes ett ändamålsen-ligt urval med bekvämlighetsperspektiv. Bekvämlighetsperspektiv valdes för att en av författaren arbetade på den aktuella akutmottagningen och att närheten hade betydelse för att hålla tidsramen. En nackdel med bekvämlighetsperspektiv är att det kan finnas en risk att urvalet inte blir representativt enligt Hartman (2004). Författarna bedömde initialt att tio sjuksköterskor verksamma på den aktuella akutmottagningen och som arbetade med att hänvisa i receptionsdisken skulle vara tillräckligt för att spegla syftet i studien. Efter intresseanmälan blev det till slut åtta sjuksköterskor som inkluderades.
Trost (2005) menar att kvaliteten bevaras bättre i studier med färre deltagare. Ett stort antal intervjuer ger en sämre överblick av materialet och blir svårhanterligt. Risk finns att detaljer går förlorade (a a).
Datainsamling
Intervjuerna varade mellan 12 till 15 minuter vilket författarna fann tillräckligt för att besvara syftet. Jacobsen (2007) hävdar att relevant information inte kommer fram i tillräcklig utsträckning om intervjun är kortare än 30 minuter. Istället bör forskaren använda enkäter. Hartman (2004) har en annan åsikt som är att vid intervjun har intervjuaren en personlig kontakt med intervjupersonen och kan för-tydliga frågorna om de är obegripliga. Det innebär då att intervjuaren bör vara väl insatt i ämnet för att kunna göra följdfrågor (a a). Därför valde författarna att samma intervjuare, som var insatt i ämnet, skulle utföra samtliga intervjuer. Fem av intervjuerna kunde utföras helt ostört i nära anslutning till akutmottagningen. Tre av intervjuerna utfördes inne på akutmottagningen i lokaler mitt i verksam-heten. Intervjuerna kunde hållas ostörda men ljud från verksamheten hördes i bakgrunden. Detta kan ha inverkat på resultatet. Trost (2005) anser att miljön där intervjun hålls har betydelse och kan påverka resultatet. Från början var det tänkt att intervjun skulle utföras innan ett arbetspass så att intervjun kunde genomföras under mer avslappnade förhållanden. Möjligen hade resultatet av intervjun blivit annorlunda om intervjun hade skett innan ett arbetspass. Sjuksköterskorna hade inte fått ta del av frågorna innan intervjun, vilket författarna ansåg vara en fördel för att få sanningsenliga och spontana svar. Anledningen till att författarna valde att använda två ljudupptagningar och två USB- minnen var att det då fanns en säkerhetskopia. Detta visade sig vara behövligt då en av telefonerna inte fått med hela intervjun. Det kan finnas en viss risk att sjuksköterskorna kan ha känt sig besvärade eller blivit hämmade av att intervjun spelades in på mobiltelefon. Dataanalys
Efter en del resonerande om vilken analysmetod som skulle användas valdes Graneheim och Lundman (2008) för att författarna var mer insatta i den här analysmetoden. För att öka giltigheten skrev författarna ut intervjuerna själva och därefter kontrollerades texten med den inspelade intervjun. Författarna fann kon-sensus i koder och kategorier vilket underlättade det fortsatta arbetet med dataana-lysen. Evidensen hos kategorier och teman kan egentligen enbart valideras mot kunskaper och erfarenheter i ämnet, och bör granska av personer som är insatta i ämnet och i forskningsmetodik (Graneheim & Lundman, 2008). Handledaren validerade tolkningen av analysen av två intervjuer och fanns tillgänglig under hela analysprocessen. Det finns en risk att forskaren förlorar förmågan att reflek-tera kritiskt när närheten är för stor till det som forskas om enligt Jacobsen (2007). I studien uppvägdes det av att en av författarna hade mindre förförståelse till det som beforskades. För att öka validitet kan resultatet konfronteras individerna i undersökningen enligt Jacobsen (2007). Resultatet kan diskuteras i personligt samtal, i grupp eller med skriftliga kommentarer (a a). På grund av tidsbrist kunde inte validitetskontroll utföras. Författarna anser att underlaget är för litet för att överförbarheten av resultatet ska kunna göras på andra akutmottagningar i landet. Enligt Graneheim och Lundman (2008) är det läsaren som avgör om resultatet är överfarbart till andra sammanhang.
Etiska övervägande
Författarna eftersträvade ett ödmjukt förhållande sätt men kan enbart bedömas av sjuksköterskorna. Sjuksköterskornas handlande i sin profession ifrågasattes aldrig
och eventuella sekretessbelagda uppgifter presenteras inte i resultatet. Ingen kol-legial värdering gjordes. Sjuksköterskorna kunde ha känt sig obekväma med att bli intervjuade av en arbetskamrat.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att hänvisa patienter med Triagehandboken som ett beslutstöd. Författarna anser att resultatet har svarat på syftet men svaret bör tolkas med försiktighet då underlaget var litet. Sjuksköterskans upplevelse vid hänvisning
Att hänvisa en patient till annan vårdnivå upplevs som ansvarsfullt. Ibland även så ansvarsfullt att sjuksköterskan inte vill ta det ansvaret utan hellre skriver in patien-ten till akutmottagningen. Det kan beskrivas på olika sätt. Ett problem uppstår redan vid dialogen med patienten som kanske inte uppgett all information om sina symtom. Sjuksköterskorna fick lita på vad patienten sagt, vilket verifieras i Ed-wards och Sines (2007) kvalitativa studie. Sjuksköterskorna i
studien var eniga om att bedömningen av den akutsökande patienten var beroende av hur problemet beskrevs av patienten (a a). Göransson m fl (2008) skriver att den begränsade information sjuksköterskan får i receptionen räcker inte till för att besluta om patienten ska hänvisas eller skrivas in. En hänvisning ansåg sjuk-sköterskorna tar längre tid än en inskrivning och att vid ökat tryck på akutmottag-ningen väljer sjuksköterskan att skriva in en patient som kanske borde ha gått till öppenvården. Som sjuksköterska i receptionsdisken finns alltid hotet om att bli anmäld. En del patienter uttalar direkt hot om anmälan som en form av utpress-ning för att bli inskriven på akutmottagutpress-ningen.
En sjuksköterska förnekade någon form av obehag vid hänvisning medan en an-nan sjuksköterska upplevde ansvaret vid en hänvisning som något mycket obehag-ligt. Främst kändes det mest otillfredsställande när en patient som hänvisats åter-kommer till akutmottagningen. Denna patientkategori återfanns i Lega och Mengoni (2008) kartläggning av varför icke akuta patienter söker en akutmottag-ning. Orsaken kunde vara en överskattning av allvarlighetsgraden av sjukdomstill-ståndet av patienten själv eller distriktsläkaren i öppenvården (a a).
Att hänvisa patienter som inte är i behov av akutsjukvård är tidskrävande och tar resurser från dem som är sjuka ansåg en sjuksköterska. Lega och Mengonis (2008) identifiering av dessa patienter visar en grupp där öppenvårdens otillgäng-lighet, tilltron till akutmottagningen och missbedömning av symtom resulterar i en kontakt med akutmottagning.
Att göra uppföljning går inte i dagsläget, vilket var en önskan från sjuk-sköterskorna, då det inte går att ta del av öppenvårdens journaler. Sjuksköterskans upplevelse av sitt bemötande vid hänvisning
Att inte förändra sitt kroppsspråk, när en patient utan direkt behov av akutsjuk-vård söker på akutmottagningen, är svårt men görs oftast omedvetet. Marklund (2008) skriver om sjuksköterskans professionalism och ”det goda samtalet” och menar att sjuksköterskan måste besitta både klinisk kompetens och empati. För-mågan att möta patientens oro med respekt och intresse (a a). En bra och tydlig dialog med patienten och att se sig själv genom patientens ögon ansåg sjukskö-terskorna vara ett bra bemötande.
I de flesta fallen blev patienten nöjd men i en del fall gick det aldrig att tillfreds-ställa patienten oavsett vad sjuksköterskorna sa eller gjorde. Samspelet som Ström (2008) skriver om kan resultera i en asymmetri då sjuksköterskan har tolkningsfö-reträde. Leppänen (2008) utvecklar problemet och skriver att sjuksköterskor som tar beslut om andra människors hälsa eller ohälsa ses som maktutövare. Det struk-turella perspektivet på makt innebär att följa övergripande beslut (a a). Att visa Triagehandboken för patienten för att styrka ett beslut kan vara ett exempel på strukturell makt. Å andra sidan kan maktutövning även ses ur ett individorienterat perspektiv där sjuksköterskan ges utrymme för egna beslut som kan präglas av en ren humanistisk syn på problemet (Leppänen, 2008). Triagehand-boken kunde uppfattas som lite rigid och inte se till hela patienten utan enbart till symtom. Triagehandboken som ett tryggt beslutstöd
Att Triagehandboken anses som ett stöd för sjuksköterskan och en trygghet för både sjuksköterska och patient råder det inga tvivel om. Då Triagehandboken används av både vårdcentraler, ambulans och akutmottagningar i Region Skåne som ett gemensamt beslutstöd ansåg sjuksköterskorna att det gav en större dignitet i besluten. Triagehandboken användes även som egenkontroll innan beslutet att hänvisa till annan vårdnivå togs. Sjuksköterskorna ville se om de tänkt rätt. Marklund och Jansson (2008) menar att ett beslutstöd kan ses som en checklista och verifiera det råd som sjuksköterskan förmedlat till patienten.
I de fall en hänvisning blivit ett anmälningsfall men utförts med Triagehandboken som beslutstöd kände sjuksköterskorna ett stöd hos ledningen. En förutsättning för att anmälan kan avskrivas kräver att sjuksköterskans bedömning har dokumente-rats enligt gällande lag (SOSFS 2008:14).
Triagehandboken ansågs vara bra utformad och enkel att arbeta med. Enligt Marklund och Jansson (2008) ska ett beslutstöd vara användarvänligt för att vara tidseffektivt.
Triagehandboken som ett otryggt beslutstöd
Otryggheten hos Triagehandboken beskrevs som avsaknad av vissa symtom eller en viss otydlighet i beskrivningar av symtom. Göransson m fl (2008) menar att ett beslutstöd omöjligt kan täcka in all relevant information om patientens symtom. Egna eller kollegers erfarenhet sågs som ett viktigt komplement till Triagehand-boken. Orsakerna kunde vara sjuksköterskans egen oerfarenhet som sjuksköterska i receptionsdisken eller brister i Triagehandboken. Cone och Murray (2002) skriver att alla sjuksköterskor från novis till expert är i behov av support från kol-leger och ledning för att i en tillåtande atmosfär få återkoppling.
Även sjuksköterskans egen känsla spelade roll vid osäkerhet i beslutet om hänvis-ning. Sjuksköterskans intuition är en del i beslutstagandet (Andersson m fl 2006, Chung, 2005, Cone och Murray 2002). Andersson m fl (2006) anser att intuitio-nen används i kombination med kunskap och erfarenhet. Chung (2005) menar att det dock är viktigt att den subjektiva informationen som intuitionen bygger på används restriktivt.
Introduktion och utbildning
Sjuksköterskorna ansåg att introduktionen bör vara individuellt utformad så att den täcker behoven av utbildning, tid och med utrymme för reflektion. Arbetet i
receptionsdisken skiljer sig avsevärt mot övrigt vårdarbete på akutmottagningen. Även med lång erfarenhet av akut sjuka patienter blir sjuksköterskan novis som nyintroducerad i receptionsdisken. Enligt Benner (1993) hamnar en sjuksköterska som introduceras i en ny klinisk miljö på novisens prestationsnivå.
FRAMTIDA VÄRDEN
Syftet var att beskriva sjuksköterskornas upplevelse i hänvisningssituationen av akutsökande patienter med Triagehandboken som beslutstöd. Alla passar inte att arbeta med hänvisning. Arbetet i receptionsdisken bör få högre status och ska anses som en spetskompetens. Introduktionen bör bli individanpassad och ses i ett vidare perspektiv. I introduktionen ska utbildning i Triagehandboken ingå men även utbildning i bemötande och kommunikation. Författarna ifrågasätter hänvis-ningssituationen så som den är utformad idag. Förslag är att patienten inom 2 min får en första och grov bedömning av en erfaren triagesjuksköterska, vilket
Göransson (2008) rekommenderar på akutmottagningar med stort patientflöde. Därefter görs ett sekundärtriage där patienten, av en sjuksköterska, utreds mer noggrant (a a).
FRAMTIDA FORSKNING
Resultatet har utvecklat ny kunskap om hur sjuksköterskan upplever sin
situation med att hänvisa patienter i receptionsdisken på en akutmottagning. Mer forskning behövs för att förstå den mottagande sjuksköterskans komplexa situa-tion. För att öka studiens trovärdighet kan resultatet ligga till grund för en utform-ning av en enkät i framtiden och då testas i en kvantitativ undersökutform-ning. Det inne-bär en triangulering av resultatet (Jacobsen, 2007).
Vår förhoppning är att Triagehandboken i framtiden blir ett validerat instrument eftersom sjuksköterskorna ansåg sig ha ett stort stöd i den.
REFERENSER
Andersson, A-K m fl (2006) Triage in the emergency department – a qualitative study of the factors which nurses consider when making decisions Nursing in critical care, 11, 136 – 145
Benner, P (1993) Från novis till expert – mästerskap och talang i omvårdnadsar-bete Lund: Studentlitteratur
Chung, J Y M (2005) An exploration of accident and emergency nurse experience of triage decision making in Hong Kong Accident and emergency nursing, 13, 206 - 213
Cone, K J & Murray, R (2002) Characteristics, insights, decision making, and preparation of ED triage nurses Journal of emergency nursing, 28, 401 - 406 Dahlberg, K (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur Edwards, B & Sines, D (2007) Passing the audition – the appraisal of client credi-bility and assessment by nurses at triage Journal of Clinical Nursing, 17, 2444-2451
Eriksson, K (2004) Vårdprocessen Stockholm: Liber
Granheim, U H & Lundman, B (2008) Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (Red) Tillämpad forskning inom hälso- och sjukvård Lund: Studentlitteratur, s 159-172
Göransson, K m fl (2008) Triage på en akutmottagning. Lund: Studentlitteratur Handlingsplan (2007) Malmö Akuten – vård i samverkan september 2007. Malmö: Universitetssjukhuset MAS
Hartman, J (2004) Vetenskapligt tänkande Från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur
Jacobsen, D I (2007) Förståelse. beskrivning och förklaring Introduktion till sam-hällsveteskaplig metod för hälsovård och socialt arbete Lund: Studentlitteratur Jones, G m fl (2003) Emergency Nursing Care, Principles and Practise. London: Greenwich Medical Media Limited
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005)
>www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf < 2009-05-07
Lega, F & Mengoni, A (2008) Why non-urgent patients choose emergency over primary care services? Health Policy, 88, 326 - 338
Leppänen, V (2008) Maktutövning i telefonrådgivning I: Holmström, I (Red) Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur s 107-135
Lo, S & McKechnie S (2007) Perceptions of service quality and sacrifice in pa-tients with minor medical conditions using emergency care International Journal of Clinical Practise, 61, 4, 596-622
Malterud, K (1998) Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitte-raturen
Marklund, B (2008) Symtom Råd Åtgärd Handledning vid patientrådgivning Lund: Studentlitteraturen
Marklund, B & Jansson, G E (2008) Medicinsk kunskaps- och beslutstöd för tele-fonrådgvning I: Holmström, I (Red) Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur s 137-146
SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen. Författningshandbok 2008 För perso-nal inom hälso och sjukvården. Stockholm: Liber AB
SOSFS 2008:14 (M) Informationshantering och journalföring i hälso- och sjuk-vård >http://www.sos.se/sosfs/2008_14/2008_14.htm< 2008-11-25
Statens folkhälsoinstitut, (2009)
>http://www.fhi.se/PageFiles/3162/h21.pdf< 2009-05-29
Ström, M (2008) Vårdmöte i telefon ur ett patientperspektiv I: Holmström, I (Red) Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur s 37-51 Trost, J (2005) Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur
Vetenskapsrådet (1990) Forskningsetiska principer inom humanistiskt- samhälls-vetenskaplig forskning
> www.vr.se/download/18.668745410b37070528800029/HS%5B1%5D.pdf < 2008-11-25
Vårdgivarwebben Region Skåne (2008)
>www.skane.se/templates/Page.aspx?id=202686< 2008-11-17
Widerström, m fl (2008) Triagehandbok Växjö: Giv akt information AB
Willman m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur
BILAGOR
Bilaga 1: Intervjuguide
Bilaga 1
INTERVJUGUIDE
Demografiska uppgifter • Kön • Ålder • Utbildning• Erfarenhet inom yrket
Öppningsfråga
Kan du berätta om dina upplevelser vad som sker vid en hänvisning när Triage- handboken används?
T ex vad du tänkte, kände och såg etc (positivt och negativt)
Upplevelse av användning av Triagehandboken
• Kan du berätta om dina upplevelser vid bemötandet(verbalt, icke-verbalt, kroppsspråk) av patienten när Triagehandboken används som ett beslut-stöd?
• Kan du berätta om dina upplevelser med vad som sker med kommunika-tionen mellan dig och patienten när Triagehandboken används som ett be-slutstöd?
• Hur upplever du att informationen går fram till patienten när du använder Triagehandboken som ett beslutstöd?
• Vilka svårigheter upplever du när du använder Triagehandboken som ett beslutstöd?
• Upplever du att du har ett stöd när du att använda Triagehandboken?
Upplevelse av när en hänvisning sker
• Kan du berätta om dina upplevelser av ditt ansvar när en hänvisning sker? • Kan du berätta om du har upplevt någon otillfredsställelse när en
hänvis-ning sker?
Introduktion och utbildning
Bilaga 2
EXEMPEL PÅ ANALYSPROCESSEN FRÅN
TEXT TILL KATEGORIER
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet Kod Underkategori Kategori sedan
triagehandbo-ken kom 2006 så känns det mycket mera tryggt att hän-visa (2)
Det här är ju en trygghet som vi har (2)
uppleva en trygghet när jag har den (3)
Och det här är en trygghet för både mig och patienten (2)
att jag kan känna mig trygg
t ex hänvisningar av bukar (8)
Känns som en trygghet vid mitt beslut (5)
Tryggt att hän-visa med triage-handboken
En trygghet som vi har
En trygghet när jag har den Trygghet för mig och patien-ten Känner mig trygg när jag hänvisar bukar Trygghet vid beslut Triagehandboken
som trygghet Trygghet Triagehand-boken som ett tryggt beslutstöd