Omvårdnadsåtgärder som lindrar smärta hos personer med multipel skleros

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

OMVÅRDNADSÅTGÄRDER

SOM LINDRAR SMÄRTA

HOS PERSONER MED

MULTIPEL SKLEROS

EN LITTERATURSTUDIE

ANDONIA PETRANTI

PARVIN ROOSTAEI

OMVÅRDNADSÅTGÄRDER

SOM LINDRAR SMÄRTA

HOS PERSONER MED

MULTIPEL SKLEROS

EN LITTERATURSTUDIE

ANDONIA PETRANTI

PARVIN ROOSTAEI

Petranti, A & Roostaei, P. Omvårdnadsåtgärder som lindrar smärta hos patienter med multipel skleros -En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde

omvårdnad, 2011.

Multipel skleros, MS, är en kronisk neurologisk, autoimmun sjukdom, som oftast debuterar hos personer mellan 20-40 år, mest kvinnor. Det är cirka en per tusen invånare som insjuknar. Sjukdomen orsakar funktionsnedsättningar av olika grad och omfattning. Ett dominerande symtom vid multipel skleros är smärta. Syftet med denna litteraturstudie var att hitta omvårdnadsåtgärder, som kan lindra smärta hos personer med sjukdomen. Tio vetenskapliga kvantitativa artiklar från

databaserna Pubmed och Cinahl har använts. Ett resultat var att patienter med multipel skleros har mer smärta och smärta av högre intensitet än personer utan sjukdom. Ökad fysisk aktivitet minskar smärta och höjer livskvaliteten.

Sjukgymnastik i öppenvårdsrehabilitering medför ökad livskvalitet. Hemsjukvård vid multipel skleros är uppskattad och ger samma resultat som sjukhusvård. Anodal transkranial direkt stimulering och självanvänd TENS ger smärtreduktion hos personer med multipel skleros.

NURSING CARE OF

PEOPLE WITH MULTIPLE

SCLEROSIS

A LITERATURE REVIEW

ANDONIA PETRANTI

PARVIN ROOSTAEI

Petranti, A & Roostaei, P. Nursing care of people with multiple sclerosis -A literature review. Degree project, 15 Credit points. Nursing Programme, Malmö university: Health and Society, Department of Nursing, 2011.

Multiple sclerosis, MS is a chronic, neurologic, autoimmune disease that often debuts in persons between 20-40 years, mostly women. It is about one of thousand inhabitants that get the disease. The disease causes disability in different degrees and extent. A dominating symptom in multiple sclerosis is pain. The aim of this literature review was to find nursing care that will relieve pain in persons with multiple sclerosis. Ten scientific quantitative articles from the databases Pubmed and Cinahl has been used. One result was that patients with multiple sclerosis have more pain and pain of higher intensity than persons without disease. Increased physical activities reduce pain and improve quality of life.

Physiotherapy in outpatient rehabilitation leads to improved quality of life. Home based management in multiple sclerosis, is appreciated and gives the same result as hospital centre care. Anodal transcranial direct current stimulation and self-applied TENS gives pain reduction in persons with multiple sclerosis.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Fysiologi & Patofysiologi 6

Symtom 6

Smärta 7

Diagnos 8

Behandling 8

Omvårdnadsåtgärder och sjuksköterskans roll 9

Psykosociala konsekvenser 10 Omvårdnadsmodell 10 SYFTE 11 Frågeställningar 11 METOD 11 1. Precisera problemet 12 2. Inklusions- och exklusionskriterier 12

3. Formulera en plan för litteraturstudien 12 4. Genomför en litteraturstudie och hämta artiklar som

Uppfyller inklusionskriterierna 12

5. Tolka bevisen från studierna 13 6. Sammanställ resultatet 14 7. Formulera rekommendationer baserat på kvaliteten av bevisen 14

RESULTAT 14

Information 14

Sjuksköterskans roll 14

Rehabilitering 15

Vård i hemmet 16

Faktorer som påverkar livskvalitet 16

Elektrisk stimulering 17 Fysisk aktivitet 17 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 18 Information 19 Sjuksköterskans roll 19 Rehabilitering 20

Vård i hemmet 20

Faktorer som påverkar livskvalitet 21

Elektrisk stimulering 21

Fysisk aktivitet 22

SLUTSATS 22

REFERENSER 23

BILAGOR 26

Bilaga 1. Kvalitetsbedömning, en modifierad version av 27

Willman m fl. (2006) protokoll för studier med kvantitativ metod.

INLEDNING

Smärta vid multipel skleros är ett ofta förbisett symtom, vilket sannolikt beror på att kunskapen om att själva sjukdomen kan ge smärta, inte har varit tillräcklig känd. Smärta hos personer med multipel skleros har uppmärksammats allt mer men att arbeta mer specialiserat med sjukdomen är relativt nytt i Skandinavien. Forskning genererar kunskap och ju mer kunskap om smärta och dess orsaker, desto större är förutsättningarna att hitta effektiv smärtlindring. Sjuksköterskans uppgift är att vara den förmedlande länken mellan patient, anhöriga och de övriga i behandlingsteamet. Hon skall ge vägledning i egenvård och strategier för att patienten skall kunna klara av det dagliga livet på bästa sätt (Einarsson & Hillert, 2008).

BAKGRUND

Multipel skleros (MS) är en kronisk neurologisk autoimmun sjukdom med

inflammation, som förstör myelinskidan i centrala nervsystemets vita substans. En viktig komponent i MS-sjukdomen är upplevelsen av smärta. Sjukdomen drabbar både sensoriska nervgrenar och motoriska nervgrenar. Vissa MS-patienter får neuralgi eller atypisk smärta och vissa upplever smärta i samband med kontraktorer och spasmer. När patienten får MS-sjukdomen bekräftad är det viktigt att sjuksköterskan kan ge stöd åt patienten och anhöriga. Det är viktigt med saklig och realistisk information kombinerad med optimism och framtidstro. Sjukdomen är kronisk, men det är omöjligt att förutsäga vilken omfattning den kommer att få, i vilken takt den kommer att utvecklas och vilka delar som

kommer att drabbas. Sjuksköterskan är den centrala personen i behandlingsteamet kring MS-patienten, därför måste hon sköta kommunikationen mellan patient, anhöriga och behandlingsteam på bästa sätt (Almås, 2002).

Historik

Under 1800-talet väcktes ett intresse för neurologiska sjukdomar. År 1860

upptäckte den franske läkaren Jean-Martin Charcot, vid obduktioner, att det kunde finnas hårda ärr (plack) i hjärnan och ryggmärgen hos patienter som hade haft neurologiska sjukdomar. Han kallade detta för multipel skleros (många ärrhärdar). Under 1900-talet har omfattande forskning gett ökade kunskaper om MS (Fagius, 1998).

Sjuksköterskor på rehabiliteringscenter, neurologavdelningar och

medicinmottagningar har lång erfarenhet av omvårdnad vid multipel skleros. Det vanligaste har varit att ansvara för flera olika diagnosgrupper inom neurologin, men att arbeta mer specialiserat med patienter med multipel skleros är relativt nytt i Skandinavien. På neurologmottagningarna har sjuksköterskorna fått ansvar för patientutbildning vid injektionsbehandling, detta har inneburit mer kontakt med patienter med multipel skleros. Sjuksköterskeförening för multipel skleros bildades 1999 med mål, att bland annat höja säkerheten och öka kvaliteten på omvårdnad vid multipel skleros i Sverige. Föreningen arbetar även med att förmedla kunskap om omvårdnad av patienter med multipel skleros till kollegor (Einarsson & Hillert, 2008).

Epidemiologi

Multipel skleros drabbar mest människor i 20-40 års åldern. Kvinnor drabbas dubbelt så ofta som män. Prevalensen för multipel skleros i Sverige är

130/100000. Incidensen för sjukdomen i Sverige är 5-6/100000 invånare och år (Fagius m fl., 2007). I England, Nordamerika och Skandinavien är multipel skleros mest förekommande (Almås, 2002). Sjukdomen är sällsynt i Afrika och Japan (Ericsson & Ericsson, 2008).

Etiologi

Multipel skleros är en sjukdom av okänd etiologi. På grund av bristande kunskap och otillräcklig information om sjukdomen ger den ett skrämmande intryck hos de flesta personer. Sjukdomen medför ofta smärta av olika typ och av olika intensitet. Det är därför viktigt för sjuksköterskan att kunna ge god omvårdnad och bästa smärtlindring åt dessa patienter. Viktigt är också att kunna ge de anhöriga tillräcklig och anpassad information utifrån sjukdomssituationen (Fagius, 1998). Denna autoimmuna sjukdom behöver en genetisk faktor och ett utlösande agens eller en faktor som aktiverar immunsystemet för att utvecklas (Ericsson & Ericsson, 2008). Det diskuteras även att virus är en yttre faktor som kan aktivera immunförsvaret och sätta igång MS-reaktionen (Fagius & Aquilonius, 2006).

Fysiologi & Patofysiologi

Multipel skleros är en kronisk, neurologisk sjukdom som drabbar det centrala nervsystemet, det vill säga hjärnan och ryggmärgen. Sjukdomen, som är av okänd etiologi, orsakar inflammation på nervtrådar till och från hjärnan, där myelinet angrips av immunförsvarets vita blodkroppar. Detta leder till att nervtrådarna ibland förstörs och inte kan leda nervimpulser på rätt sätt. Forskning har kommit fram till att aktiva immunologiska mekanismer och ärftliga faktorer kan påverka risken för att utveckla multipel skleros. Risken att drabbas av multipel skleros är större om sjukdomen finns i släkten (Fagius & Aquilonius, 2006). MS angriper nervbanor, som är myeliniserade, och gliacellerna, som bildar myelinet. Myelinet är uppbyggt av äggviteämnen och fetter och sitter kring många nervcellers axon. Den elektriskt isolerande effekten av myelin, medför ökad impulshastighet hos nervcellerna. Skador på motoriska och sensoriska nervbanor kan uppstå, ofta skadas flera nervbanor. Axonet förstörs oftast inte av inflammationen, men

impulshastigheten blir lägre. Inflammationerna kommer vanligtvis i skov. Efter ett skov kan sklerotiska hårda plack utvecklas på de drabbade axonerna. Ärrvävnaden (det sklerotiska placket) orsakas av astrocyter i nervsystemet, som ger upphov till ärrvävnad (Ericsson & Ericsson, 2008).

Symtom

När MS debuterar blir patienten oftast akut sjuk. Inflammationen uppstår under några dygn och engagerar vanligtvis först sensoriska nervtrådar. Detta ger stickningar, känselbortfall och synfältsbortfall. Symtomen från motoriska nervtrådar som är påverkade är muskelsvaghet och domningar. En besvärsfri period brukar följa efter det akuta insjuknandet (Ericsson & Ericsson, 2008). Människor med multipel skleros upplever kroppen som ett hinder, en barriär till omgivningen i det dagliga livet (Söderberg, 2009). Sjukdomsförloppet varierar mellan olika individer och kan delas in i skov. Skoven utgörs av nya eller

förvärrade symtom som varar från 1-2 dagar till veckor, som sedan antingen övergår till helt symtomfria perioder eller lämnar kvarstående symtom (Lycke &Elm, 2009). Vilka symtom som uppstår beror på vilka nervtrådar som är inflammerade. Debutsymtom för multipel skleros är ofta lätt domningskänsla (Fagius & Aquilonius, 2006). En av de vanligaste följderna av sjukdomen är förlamningssymtom (Fagius m.fl., 2007). Andra symtom är yrsel med ostadighetskänsla och balanssvårigheter, smärta, syn- och reflexrubbningar, sexuell dysfunktion på grund av att libido är nedsatt eller impotens, trötthet av oklar anledning (Fagius & Aquilonius, 2006). Olika svårigheter under sjukdomens gång ger ökad risk för depression och suicid. Täta och icke kontrollerbara

trängningar drabbar de flesta MS- patienter i någon grad. Detta leder ofta till isolering från det sociala nätverket (Fagius & Aquilonius, 2006). En av de

vanligaste följderna av sjukdomen är förlamningssymtom. Muskulaturen kan inte aktiveras på ett normalt sätt då nervimpulserna till och från hjärnan inte kommer fram (Fagius, 2007).

Attackvis uppträdande symtom, paroxysmala symtom, uppträder i korta attacker. Sådana symtom kan vara attacker av kramper i muskulaturen i en extremitet, attacker av smärta, klåda och ataxi, som innebär förändrad koordination (Fagius, 2007).

Smärta

”Utan smärta kan vi inte leva. Med smärta kan vi knappt uthärda livet. När smärtan blir total, tar den livet ifrån oss i levande livet och får oss att längta efter smärtans frånvaro – även om det i slutändan är detsamma som livets slut. Om livet bara handlar om smärta, uppstår frågan om det är värt att leva.” (Ur Arne Johan Vetlesen, 2006, s 8).

I litteraturen definieras smärta som en sinnesupplevelse, som alla har erfarenhet av. I svensk smärtsjukvård delas smärta in i långvarig och akut smärta. Smärta och smärtupplevelse kan klassificeras beroende på orsak. Dessa klassifikationer är nociceptiv, neuropatisk, smärta av okänd orsak och psykogen smärta. Nociceptiv smärta uppstår vid vävnadsskada och neuropatisk smärta är nervsmärta. Psykogen smärta är en följd av psykisk ohälsa eller psykisk sjukdom. För att skatta smärta används en smärtanalys som består av smärtanamnes, smärtskattning och klinisk undersökning (Norrbrink & Lundberg, 2010). Smärta utgör ett betydande

problem, som orsakar mycket lidande (Österberg m.fl.,2009).

Smärtans karaktär hos människor med multipel skleros är brännande, molande, stickande eller skärande, ofta förenad med störd känsel. Olika typer av smärta som patienter med multipel skleros drabbas av är, central neurogen smärta,

trigeminusneuralgi, spasticitet/kramper och smärta från felbelastningar. Den kroppsdel som drabbas först är oftast benen (Fagius & Aquilonius, 2006).

I en studie av Hadjimichael m.fl. (2006), som undersökte smärta hos patienter med multipel skleros, rapporterades att 7579 personer av 10176 deltagare upplever en viss grad av smärta. Bland de svarande upplevde 49 % svår smärta. Smärta i samband med störningar i det dagliga livet var signifikant associerad med ökad svårighetsgrad av symtom. Det fanns ingen association mellan smärta, ålder och kön.

Sjukdomen kan visa sig på olika sätt. Den kan vara lindrig så att den knappt märks och den kan påverka alla delar av en människas liv och medföra stor invaliditet (Janson, 2000).

I en annan studie (Österberg & Boivie, 2009) där central smärta och sensoriska avvikelser hos patienter med multipel skleros undersöktes, förekom smärta, som sveda, värk och stickningar hos mer än två tredjedelar. 85 % av deltagarna uppgav smärta i nedre extremiteter och 58 % uppgav både djup och ytlig smärta. Studien visade att nästan alla patienter med central smärta har svåra sensoriska avvikelser i den smärtsamma regionen, som domineras av störningar i känslighet för

temperatur och smärta.

Bedömning av smärta är viktig för att kunna lindra den. Detta kan ske genom användning av VAS-skalan (Visuell analog skala). VAS är ett validerat, enkelt mätinstrument för smärta. Den består av en 10 cm lång horisontell linje, där patienten med en markör, anger aktuell intensitet mellan noll och tio. Noll innebär att patienten inte upplever smärta och tio innebär att patienten upplever värsta tänkbara smärta (Werner & Strang, 2003).

Diagnos

Det finns ingen specifik undersökning för att diagnostisera multipel skleros, därför krävs det ibland flera undersökningar. En neurolog gör en analys av patientens sjukdomshistoria och undersöker reflexer, känsel, balans och andra neurologiska funktioner. För att ytterligare försäkra sig används magnetkamera, eller magnetisk resonanstomografi. Då undersöks hjärnan. Lumbalpunktion kan också användas för att diagnostisera multipel skleros. Vid lumbalpunktion tas ett prov från ryggmärgsvätskan via ett stick i ländryggen för att undersöka tecken på immunologisk aktivitet, som är karakteristiskt vid multipel skleros (Fagius, 2007). Likvoranalys används även vid diagnostisering. Då analyseras likvor för att mäta mängden IgG- immunoglobulin. Detta jämförs med IgG i serum. En ökad halt av IgG-immunoglobulin (antikroppar) i likvor talar för multipel skleros (Ericsson & Ericsson, 2008 ).

Behandling

Då det för närvarande inte finns något botemedel för multipel skleros är det viktigt att genom forskning öka kunskaperna om sjukdomen och dess behandling. Neurologer är oeniga om vilken medicinsk behandling, som ska ges vid enskilda skov och när det skall ges. Kortison påskyndar återhämtningen efter akuta skov. Trots det är många återhållsamma med kortison på grund av, att vid långvarig behandling är biverkningarna besvärliga. Andra neurologer menar att på grund av att den snabba återhämtningen är så viktig är kortisonbehandlingen motiverad. Vid lindring av smärta, är oftast tricykliska antidepressiva läkemedel

förstahandsvalet, då det finns evidens om läkemedlens smärtlindrande egenskaper (Norrbrink & Lundeberg, 2010). För att bromsa sjukdomen finns bland annat Beta-Interferon läkemedel, det är proteiner som produceras av olika immunceller. Läkemedlet dämpar sjukdomsaktiviteten. Kramplösande medel, Baklofen används för att reducera spasticitet och förhöjd muskeltonus i benen (Fagius, 2007).

Behandlingen fokuserar på smärtlindring och bromsning av sjukdomsaktiviteten. Symtomlindring är viktigt vid behandling, för ökad livskvalitet hos patienter med multipel skleros. Gymnastik med hjälp av en sjukgymnast med kunskap om multipel skleros är kärnan i symtomlindringen. Sjukgymnasten arbetar både som instruktör åt patienten och som rådgivare till andra hälso- och sjukvårdpersonal som inte är specialiserade på sjukdomen (Fagius, 2007).

Omvårdnadsåtgärder och sjuksköterskans roll

I en studie av Forbes m.fl. (2006), undersöktes vad patienter med multipel skleros uppfattar som viktigt för att uppfylla vardagliga behov. Sju kategorier

identifierades. Dessa är medicinsk behandling, social och miljömässigt stöd- och anpassningsåtgärder, förbättrad vård, information, rehabiliteringsterapi och psykologiskt stöd. Patienten ska i tidigt skede få information och instruktioner för egenträning (Fagius, 2007). Självhjälp är ett viktigt moment för att kontrollera smärta hos patienter med multipel skleros. Forskning visar att patienter med multipel skleros, som upplever mindre smärta uppger bättre livskvalitet. Det är därför viktigt att belysa omvårdnadsåtgärder mot smärta hos patienter med multipel skleros, då sjuksköterskan i behandlingsteamet arbetar för att lindra patienternas besvär. Forskningen kring MS behöver ökade resurser (Khan & Pallant, 2007). Information är en viktig omvårdnadsåtgärd. Information om stöd och vägledning, för att möjliggöra delaktighet i vård och behandling är viktigt i bemötandet av en patient med multipel skleros. Information och kunskap om ytterligare behandling eller omvårdnad skall kunna ges av sjuksköterskan (Socialstyrelsen, 2005).

Landtblom m.fl. (2008) visade i en studie, baserad på intervjuer, att en studiegrupp för personer med multipel skleros var viktig. Deltagarna med sjukdomen uppgav att studiecirkeln var bra, på grund av informationen som deltagarna fick, samt att studiecirkeln ökade motivation.

Sjuksköterskan ska med ett kritiskt förhållningssätt bygga innehållet i sitt arbete på exempelvis forskning, rapporter och utvärdering. Det finns stor kunskap att inhämta om bland annat kroniska och neurologiska sjukdomar (Einarsson & Hillert, 2008).

Omvårdnadsåtgärder som behövs för MS-patienter beror på graden av

funktionsbortfall och patientens accepterande av sjukdomen. Det är viktigt för sjuksköterskan att vara ett stöd och inge hopp om att symtomen går tillbaka och att sjukdomen stabiliseras. Det gör sjuksköterskan genom att vara saklig,

optimistisk och realistisk. Att låta patienten vara med i besluten spelar stor roll för att bevara patientens integritet och oberoende. Hemmet kan anpassas efter

behovet med hjälp av en arbetsterapeut. Anhöriga kan inkluderas i

behandlingsupplägget och förändringarna i hemmet. När psykiska förändringar drabbar en person med multipel skleros, ska sjuksköterskan ta upp problemet och lära patienten sätta gränser (Fagius, 2007).

Det tar i snitt 15 år, utan behandling, att utveckla funktionsnedsättning så att gånghjälpmedel behövs (Socialstyrelsen, 2009). Hjälpmedel som elektrisk

tandborste, kopp med lock och speciella bestick kan vara till bra hjälp för personer med nedsatt koordination, finmotorik och skakningar i händerna (Fagius, 2007).

Beroende på i vilket skede patienten befinner sig, kan käpp, kryckor, gå stativ, rullator eller rullstol vara lämpliga hjälpmedel. För att minska smärtor kan sovställning bytas regelbundet. Patienten behöver få hjälp med personlig hygien om sjukdomen är långt gången. Vid hjälp med personlig hygien ska vårdgivaren inte vara kall om händerna och använda tvättlapp med behaglig temperatur. Alla rörelser och handlingar måste ske i lugn takt och patienten måste få ta sin tid (Almås, 2002). Om kateter behövs för att tömma urinblåsan, är det viktigt att ge information om hur det ska göras och att god hygien upprätthålls, för att hindra infektion (Fagius, 2007).

Psykosociala konsekvenser

Sjukdomens psykosociala påverkan beror på hur personen hanterar sin diagnos. Faktorer som påverkar är personlighet och stöd från omgivning, familj, vänner och arbetskamrater. Multipel skleros patienter är ofta unga kvinnor med livet framför sig, med familj, barn och arbete. Det kan leda till en krisartad upplevelse att få diagnosen. Förändrad kroppsuppfattning och/eller självkänsla är vanligt förekommande hos personer med multipel skleros. Detta kan leda till social isolering (Einarsson & Hillert, 2008).

Omvårdnadsmodell

Carnevalis (1996) modell, Dagligt liv  Funktionellt Hälsotillståndsmodellen, beskriver hur liv och funktionellt hälsotillstånd interagerar och är beroende av varandra. Det går inte att tänka på den ena kategorin utan att överväga den andra vid användande av denna modell som sjuksköterska. Beroendet mellan dagligt liv och funktionell förmåga beskrivs som en balansvåg. Med detta menas att

individens livskvalitet är styrd av förmågan att upprätthålla en effektiv och tillfredsställande balans mellan det dagliga krav och de inre och yttre resurser (Fig. 1) som finns tillgängliga för att tillgodose dessa krav. Kraven kan vara aktiviteter, händelser, förväntningar, omgivning, värderingar, övertygelser, seder och bruk. Inre resurser och yttre resurser beskrivs i figur 2.

De inre resurserna är individens egen funktionella förmåga. De yttre resurserna kan hjälpa en individ med nedsatt funktionell förmåga till en bättre livskvalitet. Figur 2 beskriver de olika komponenterna som ingår i de inre och yttre resurserna.

Figur 2. Modifiering av Carnevalis (1996, s 31-36) kategorier av inre och yttre

resurser.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien är att beskriva omvårdnadsåtgärder som lindrar smärta hos patienter med multipel skleros.

Frågeställningar

Hur smärta begränsar en patient med multipel skleros?

Vilka omvårdnadsåtgärder vid smärta kan sjuksköterskan erbjuda patienter med multipel skleros?

METOD

För att besvara syftet har en litteraturstudie gjorts genom inspiration av Goodmans (1993) metod för systematisk litteraturstudie. Metoden är huvudsakligen till för att identifiera, hämta och tolka bevis för bedömning av insatser på

hälsovårdsområdet. Metoden innefattar identifiering av relevanta studier och skall förklara trovärdiga slutsatser. Systematiskt arbetssätt ska tillämpas. Ett sådant tillvägagångssätt kan sammanfatts i sju steg:

1. Precisera problemet

2. Bestäm inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteraturstudien

4. Genomför en litteraturstudie och hämta studier som uppfyller inklusionskriterierna

5. Tolka bevisen från studierna 6. Sammanställ resultatet

7. Formulera rekommendationer baserat på kvaliteten av bevisen

1. Precisera problemet

Smärta drabbar mer än hälften av personerna som har sjukdomen multipel skleros. Efter praktik under sjuksköterskeutbildningen har båda författarna kommit fram till, att det finns lite information om just smärta samt

omvårdnadsåtgärder mot smärta för patienter med sjukdomen.

2. Inklusions- ochexklusionskriterier

Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle inkludera smärta hos patienter med multipel skleros samt omvårdnadsåtgärder. Artiklarna skulle använda kvantitativ metod. Begränsningar som gjorts var att artiklarna skulle vara på engelska. Artiklar som publicerats från år 2000 inkluderades. Artiklarna skulle innehålla abstrakt, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser (Polit & Beck, 2006). Exklusionskriterier var artiklar, som publicerats före år 2000.

3. Formulera en plan för litteraturstudien

Litteraturstudien skulle göras enligt Goodman (1993) modell för hur en systematisk litteraturstudie görs. Sökningen av artiklarna bestämdes ske i databaserna Pubmed och Cinahl på grund av att dessa databaser är de största och mest användbara inom omvårdnad enligt Polit & Beck (2006).

Databaserna kan användas fritt genom Malmö högskolas bibliotek.

4. Genomför en litteraturstudie och hämta artiklar som uppfyller

inklusionskriterierna

Litteratursökningen av vetenskapliga artiklar har skett i databaserna Pubmed och Cinahl. MeSH-termerna multipel skleros, smärta och omvårdnad

användes. MeSH termer används för att få fram artiklar som innehåller ord som söks. Artikelsökningen gjordes av båda författarna tillsammans. Sökorden som användes i båda databaserna var multipel skleros, smärta, omvårdnad, prevalens och RCT (randomiserade kontrollerade studier). Begränsningar som användes i PubMed var att artiklarna skulle vara publicerade under den

senaste tioårsperiod och vara kvantitativa. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska. Länkar till gratis full text och abstrakt var även en begränsning i sökningen. I Cinahl var begränsningarna likadana som vid sökningen i Pubmed förutom att i Cinahl användes även begränsningen peer reviewed. Under artikelsökningen identifierads först om titlarna var intressanta sedan lästes abstrakt. Om abstrakten innehöll det som litteraturstudien skulle grunda sig på skrevs artikeln ut.

Tabell 1. Databassökning i Pubmed

Sökord Limits Antal träffar Lästa titlar Lästa abstracts

Lästa artiklar Använda artiklar Multiple Sclerosis AND Pain < 10 years, English, Abstracts, Links to free full text 20 20 15 7 1 Multiple sclerosis AND Care <10 years, English, Abstracts, Links to free full text 4 4 4 3 1 Multiple sclerosis < 10 years, English, Abstracts, Links to free full text 1973 220 18 7 3 Multiple sclerosis AND Pain AND Prevalence > year 2000, English, Full text, Abstract, Peer reviewed 1 1 1 1 0

Tabell 2. Databassökning I Cinahl

Sökord Limits Antal träffar Lästa titlar Lästa abstracts

Lästa artiklar Använda artiklar Multiple sclerosis AND Pain > year 2000, English, Full text, Abstract, Peer reviewed 1246 301 30 14 1 Multiple sclerosis AND Care > year 2000, English, Full text, Abstract, Peer reviewed 2051 80 25 7 3 Multiple sclerosis AND Care AND Pain > year 2000, English, Full text, Abstract, Peer reviewed 1069 240 15 4 0 Multiple sclerosis AND Nurse Care > year 2000, English, Full text, Abstract, Peer reviewed 293 99 4 2 1 Multiple sclerosis AND Care AND RCT > year 2000, English, Full text, Abstract, Peer reviewed 83 83 2 1 0

5. Tolka bevisen från studierna

Efter artikelsökningen hade 46 artiklar skrivits ut. Av artiklarna som skrevs ut identifierades metoden i artiklarna av båda författarna. Det visade sig att 27 av artiklarna var av kvantitativ metod. Resten exkluderades. Läsningen av

artiklarnas resultat gjordes av båda författarna tillsammans. Sedan

diskuterades om resultatet i studierna var till nytta för litteraturstudien. Enligt Polit & Beck (2006) ska resultatet diskuteras tillsammans för att få ut det viktigaste av artiklarna. Av resterande artiklar granskades 20 artiklar enligt ett modifierat protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod av Willman m.fl., (2006) (Bilaga 1). Det användes en modifierad mall på grund av vad författarna tyckte var av vikt till artikelgranskningen av

kvantitativa studier, efter att ha läst (a a). Tio artiklar exkluderades på grund av grad III eller att resultatet inte ansågs vara av vikt för litteraturstudien. Betygsättningssystemet som Willman m.fl., (2006) redovisar i boken

Evidensbaserad omvårdnad användes för att betygsätta artiklarna. Vid svar ja på varje fråga fick artikeln ett poäng och noll vid svar nej eller vet ej.

Artiklarnas sammanlagda poäng räknades om till procent. Artiklarna delades sedan i olika grader. Grad I 80-100 %, grad II 70-79 %, grad III 60-69 %.

Artiklar som var av grad III exkluderades. Efter kvalitetsbedömningen återstod tio artiklar. Majoriteten av artiklarna var av grad II.

6. Sammanställ resultatet

Artiklarna lades in i en matris (Bilaga 2) enligt Forsberg & Wengström (2008). Artiklarna lästes igenom tillsammans och samtidigt identifierades värdefulla resultat, som sedan diskuterades. Resultaten delades sedan in i olika kategorier som skall redovisas i resultatdelen. En oberoende person fick granska resultatdelen. Det är enligt Granskär och Höglund (2008) lätt att resultatet kan påverkas av författarnas åsikter.

7. Formulera rekommendationer baserat på kvaliteten av bevisen Utifrån innehållet i artiklarna går det inte att formulera några direkta

rekommendationer.

RESULTAT

I nedanstående avsnitt har en sammanställning av granskningen av artiklarna gjorts. Sammanställningen har redovisats under olika teman, som är information, sjuksköterskans roll, rehabilitering, vård i hemmet, faktorer som påverkar

livskvaliteten, elektrisk stimulering och fysisk aktivitet.

Information

För en patient med multipel skleros, är den vanligaste primära informationskällan om sjukdomen, läkare eller neurolog, följt av internet. Andra vanliga

informationskällor är lokala eller nationella multipel skleros föreningar, böcker, annat skrivet material, stödgrupp, familj eller andra personer med multipel skleros. Detta visades i en studie av Bishop m.fl. (2009), baserad på enkäter.

Ålder visade sig vara en viktig variabel för att skilja valet av den primära informationskällan mellan deltagarna. Generellt söker yngre patienter med multipel skleros i första hand information om sjukdomen genom internet medan äldre patienter hämtar information från neurologer eller böcker. Studien (a a) fann signifikant tvådimensionellt samband mellan internet som primär

informationskälla och ålder (p <0.001). Användning av internet som ett förstahandsval i sökande av information om multipel skleros visade sig sjunka signifikant med stigande ålder. Deltagare mellan 18-29 år och 30-40 år använder troligtvis 24 gånger respektive 21 gånger mer internet som informationskälla jämfört med deltagarna över 60 år. Deltagarna över 60 år använde istället böcker eller annat skrivet material som information om sjukdomen, 3 gånger mer än i någon annan åldersgrupp.

Sjuksköterskans roll

While m.fl. (2008) visade i en studie, baserad på enkäter från både patienter med multipel skleros och hälso- och sjukvårdspersonal, att neurologer och specialist- sjuksköterskor var de mest lämpliga yrkesverksamma i tillhandahållet av

specialistvård åt patienter med multipel skleros. Specialistsjuksköterskor visade sig även vara viktiga leverantörer av emotionellt stöd. Mer än hälften av

deltagarna uppgav att familj och vänner var en stor tillgång i bearbetningen av sjukdomen. Även andra personer med multipel skleros var en resurs i stöttningen.

Specialistsjuksköterskan bidrog till många olika typer av stöd enligt mer än hälften av deltagarna i studien (a a). Dessa är utbildning om sjukdomen, tillgänglig vård och medicinering. Vid en jämförelse av (a a), om vem som är lämpligast att tillgodose omvårdnadsbehov hos patienter med sjukdomen multipel skleros, uppkom det att specialistsjuksköterskan fick fler nomineringar av både patienter med multipel skleros och hälso- och sjukvårdspersonal än en allmän- sjuksköterska.

Omvårdnadsbehov som identifierades i studien (While m.fl. 2008) är information om multipel skleros (89 % av personer med sjukdomen respektive 98 % av hälso- och sjukvårdspersonal), symtom som smärta (75 % respektive 82 %) och

spasticitet (72 % respektive 76 %) och råd om kompletterande behandling (72 % respektive 80 %).

Rehabilitering

Rehabilitering för en patient med multipel skleros kan möjligtvis vara en effektiv behandling för att reducera funktionshinder och öka livskvaliteten. Detta visar Patti m.fl., 2002 i en studie, baserad på en undersökning av hur

öppenvårdsrehabilitering kunde påverka livskvaliteten för en patient med multipel skleros. En studiegrupp med 58 deltagare jämfördes med en kontrollgrupp på 53 deltagare som slumpmässigt utvalts till studien. Studiegruppen fick en omfattande öppenvårdsrehabilitering, sex dagar/vecka under sex veckor (Fig. 2).

Kontrollgruppen fick stå på väntelistan och träna själv i hemmet. Efter sex veckor fick deltagarna svara på ett frågeformulär, SF-36 (mäter fysisk och mental hälsa).

Tabell 3 . Sammanfattning av hur rehabiliteringsprogrammet såg ut för

studiegruppen (Patti m.fl. 2002)

Dag 1 Sjukgymnastik med en sjukgymnast, 50 min

Dag 2 Arbetsträning eller talterapi med en terapeut, 30 min

Sjukgymnastik med en sjukgymnast, 30 min Dag 3 Sjukgymnastik med en

sjukgymnast, 50 min

Dag 4 Arbetsträning eller talterapi med en terapeut, 30 min

Sjukgymnastik med en sjukgymnast, 30 min Dag 5 Sjukgymnastik i grupp med två

sjukgymnaster, 40 min

Musikvideo, 20 min Dag 6 Symtomlindring med en

neurolog, 30 min

Helhetssyn, vad patienten önskar med en psykolog, 30 min

Studiegruppens SF-36 profil förbättrades. Förbättringen var oförändrad sex veckor efter rehabiliteringsperioden avslutats. Skillnaden mellan studiegruppen och kontrollgruppen var signifikant vid hälsorelaterade livskvalitetsdomäner som kroppslig smärta, fysisk funktion, fysisk roll, generell hälsa och social funktion och förbättrades signifikant i studiegruppen (p<0.001). Även vitalitet, emotionell

och mental hälsa förbättrades signifikant i studiegruppen (p<0.005) efter både sex och 12 veckor efter avslutad studie.

Vård i hemmet

Trots att det inte finns någon skillnad mellan funktionell status hos människor med multipel skleros som behandlas på sjukhus jämfört med personer som behandlas i hemmet enligt Pozilli m.fl.(2002), väljer många att vårdas i hemmet. Pozzilli m.fl.(2002) fann, baserat på frågeformulär, att det fanns skillnad i fyra av åtta SF-36 domäner under ett år efter studien börjat. Dessa är fysisk roll, kroppslig smärta, generell hälsa och emotionell roll. Deltagarna som haft vård i hemmet hade en signifikant förbättring vid mätning av kropplig smärta och generell hälsa (p = 0.0001) jämfört med deltagarna som sökt vård på sjukhus. I studien (a a) kom det även fram att vård i hemmet är billigare (822 euro mindre/patient/år) än vård på sjukhus.

Faktorer som påverkar livskvaliteten

I en studie av Newland m.fl., (2009) undersöktes, hur smärta och andra symtom påverkade livskvaliteten för kvinnor med multipel skleros. Fyrtio kvinnor med skovvis förlöpande multipel skleros (RRMS) jämfördes med fyrtio friska kvinnor. Grupperna matchade gällande ålder och boende.

Smärta uppgavs förekomma dubbelt så ofta hos kvinnor i undersökningsgruppen jämfört med hos friska kvinnor (67 % respektive 33 %, p =.005). Smärtintensitet över sju dagar var även dubbelt så ofta förekommande hos kvinnor i

undersökningsgruppen jämfört med friska kvinnor (5.0 respektive 2.0, p = 0.02). Även högre smärtintensitet var vanligare hos kvinnor i undersökningsgruppen (p =.001). Newland m.fl., (2005) visade även i en annan studie, baserat på en retrospektiv kohort analys, att smärtprevalensen var högre hos personer med multipel skleros jämfört med personer utan sjukdomen. Daglig smärta var även mer vanligt hos människor med multipel skleros. Detta stödjer fynden i

föregående studie som redovisats ovan som Newland m.fl., har gjort 2009.

Smärtan hade även mer påverkan på dagliga aktiviteter hos deltagarna med RRMS än deltagarna som var friska. Depression och sömnsvårigheter visade sig även vara vanligare hos deltagare med RRMS och smärta än deltagare med RRMS utan smärta (p =.002 respektive p =.03) (Newland m.fl., 2009).

I en annan studie (Hirsh m.fl., 2009), då 4685 personer med långvarig multipel skleros undersöktes framkom det också att smärta var vanligt förekommande hos personer med långvarig multipel skleros och orsakar betydande störningar i livet. Funktionella konsekvenser av smärta hos personer med långvarig multipel skleros, påverkas av smärtintensitet, fysisk hälsa och emotionell funktion. Nittiotvå procent av deltagarna uppgav kroppslig smärta. Åttiofem procent av deltagarna uppgav att smärta medför begränsningar i arbetet. Ökande ålder var signifikant associerat med smärtstörningar (p <.01) (Hirsh m.fl., 2009).

Vid en jämförelse av smärtans påverkan på människor med eller utan multipel skleros av (Newland m.fl., 2005) framkom det att trycksår var mer förekommande hos personer med multipel skleros och smärta (P =.004) jämfört med deltagare utan multipel skleros men med smärta.

Elektrisk stimulering

Transkarniell likström stimulering är neurostimulering. Det innebär att en låg konstant ström levereras direkt till smärtområdet via små elektroder (Mori m.fl., 2009). I en ny studie av (a a), baserad på enkäter, framkom det att anodal

transkraniell likström stimulans (tDCS) kan möjligtvis vara en ny

behandlingsform för att lindra kronisk smärta hos människor med multipel skleros. Studien (a a) visade att sextiotre procent av deltagarna tyckte att behandling med av anodal tDCS var effektivt och lindrade smärta. Smärtskattningspoängen (VAS-skalan) hos människor med sjukdomen reducerades. Efter endast tre behandlingstillfällen framkom det en signifikant förbättring (p <.001). Även i uppföljningsperioden, efter studien, var

smärtskattningspoängen fortfarande låga.

TENS innebär transkutan elektrisk nervstimulering. TENS används för att lindra smärta och behandla vissa sjukdomstillstånd. Genom en elektrisk ström stimuleras nerver som i sin tur stimulerar kroppens egna smärtlindringssystem (Warke m.fl., 2004). Enligt Warke (2004), baserat på en jämförelse mellan två grupper, fanns det en signifikant analgetisk effekt av hög frekvensanvändning av TENS, hos patienter med multipel skleros och smärta, jämfört med patienter som använder låg frekvens TENS. Det indikerades i studien (a a) att smärtan under behandlingen med TENS reducerades. Detta kunde forskarna i studien identifiera genom

användning av VAS-skalan för att bedöma smärta. Smärtskattningspoängen fortsatte att vara låga under uppföljningsperioden hos gruppen som hade hög frekvensanvändning av TENS.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet hos människor med multipel skleros kan ha ett starkt samband med förbättrad livskvalitet gällande smärta, socialt stöd och självpåverkan att hantera sjukdomen. Motl m.fl. (2009) fann i en studie, baserad på intervjuer, att fysisk aktivitet var positivt korrelerat med livskvalitet. Relationen mellan fysisk aktivitet och livskvalitet följde en indirekt väg genom bland annat smärta, socialt stöd och självpåverkan för att hantera sjukdomen multipel skleros. Människor som är mer fysiskt aktiva visades i studien (a a) ha mindre smärta, mer socialt stöd, och självpåverkan att hantera sjukdomen och högre livskvalitet.

DISKUSSION

Diskussionen resovisas i två delar: metoddiskussion och resultatdiskussion.

Metoddiskussion

Litteraturstudien gjordes efter Goodman (1993) modell för systematiska litteraturstudier.

Artikelsökningen har gjorts i databaserna Pubmed och Cinahl. MeSH termerna Multiple sclerosis, Pain och Care användes vid sökningen av artiklarna i båda databaserna. På grund av få artiklar att välja mellan användes enbart sökordet multiple sclerosis och alla titlar som indikerade att artikeln skulle handla om smärta samt omvårdnadsåtgärder för smärta skrevs ut och granskades av

författarparet tillsammans. På så sätt tänkte författarparet att det skulle vara svårt att missa någon artikel om smärta samt omvårdnadsåtgärder för smärta. Det fanns

få artiklar med bra abstrakt med vid vidare sökning för full text visades det att artiklarna inte var skrivna på engelska.

Begränsningar som abstrakt, gratis full text och att artiklarna är publicerade inom den senaste tioårsperioden kan ha gjort att värdefulla artiklar undgått

sökprocessen. Det som även kan ha gjort att värdefullt resultat inte hittats är att artiklarna skulle innehålla abstrakt, introduktion, metod, resultat, slutsats och referenser. Ett fynd i litteratursökningen var att det fanns väldigt få studier om omvårdnadsåtgärder mot smärta hos patienter med multipel skleros. Det har gjort att det varit svårt att få fram artiklar av grad I. Därmed fick artiklar som var av grad II användas till litteraturstudien. Det som kan ha bidragit till att det varit få artiklar att välja mellan, var att artiklar som kostade pengar eller skulle beställas genom Malmö högskolas bibliotek exkluderades. Detta på grund av osäkerhet om artikelns kvalitet.

Artiklar som var kvalitativa exkluderades på grund av författarna ville få fram signifikant samband mellan smärta hos patienter med multipel skleros och olika omvårdnadsåtgärder. Detta kan ha medfört att värdefullt resultat missats. Det hade varit intressant att använda människors uttalande om smärtans påverkan på det dagliga livet. Det hade möjligtvis kunnat gynna litteraturstudien på ett sådant sätt att läsaren kunde sättas in i litteraturstudien på ett djupare plan.

Kvalitetsbedömningen har skett enligt en modifierad modell av Willman m.fl., (2006). Polit & Beck (2006) rekommenderar att kvalitetsbedömningen av artiklar bör ske separat och sedan diskuteras gemensamt mellan författarna. Författarna beslöt sig för att modifiera mallen om kvalitetsbedömning för kvantitativa metoder av Willman m.fl., (2006) på grund av den begränsade kunskapen om kvalitetsbedömning av kvantitativa studier. I kvalitetsbedömningen av artiklarna valdes svarsalternativet vet ej, vara kvar i mallen om kvalitetsbedömning av kvantitativa studier på grund av författarnas begränsade kunskap.

Det kan vara av vikt att påpeka att i en artikel (Newland, 2009) i litteraturstudien, om hur smärta hos en person med multipel skleros påverkades i det dagliga livet, undersöktes enbart kvinnor. Författarna trodde inte att det skulle påverka

resultatet på grund av att det var smärtans påverkan i allmänhet som var av vikt. I två av artiklarna, Bishop (2009) och While (2008), var det stort bortfall, men eftersom det fortfarande var ett stort antal deltagare som fullföljde studierna (409 respektive 524 deltagare) och ämnena var intressanta, användes artiklarna.

I studierna var majoriteten av deltagarna kvinnor. Det hade kunnat vara intressant att fördjupa sig i skillnader av smärta mellan kvinnor och män.

Resultatdiskussion

Att leva med multipel skleros innebär att samtliga delar av det dagliga livet

påverkas (Söderberg, 2009). Än, finns inget botemedel mot sjukdomen, därför kan det vara viktigt för sjuksköterskan att jobba preventivt (Fagius, 1998). Det kan sjuksköterskan göra genom att identifiera omvårdnadsbehov hos patienten, för att sedan utforma en omvårdnadsplan (Carnevali, 1996).

I resultatet har sju viktiga kategorier för patienter med multipel skleros identifierats. Kategorierna är information, sjuksköterskans roll, rehabilitering,

vård i hemmet, faktorer som påverkar livskvaliteten, elektrisk stimulering och fysisk aktivitet. Dessa kategorier kommer att redovisas i nedan.

Information

Information ska ges på ett sådant sätt att patienten förstår. Patienten kanske inte talar samma språk eller använder samma ord som sjuksköterskan. Patienten kan lida av afasi eller kronisk smärta som kan göra det svårt att uttrycka sig

(Carnevali, 1996).

Bishop (2009), undersökte genom användning av frågeformulär, om

informationssökningen kring multipel skleros. 409 vuxna individer deltog. Detta är en styrka i arbetet. Deltagarna som rekryterades från National Multiple sclerosis societys (NMSS) postlista i sydöstra USA. 2000 individer fick

frågeformulär. Vid urvalet togs hänsyn till bland annat ålder, kön, ras, utbildning, inkomst, civilstånd och arbete. Multipel skleros relaterade faktorer var hur länge sedan multipel skleros diagnosen ställdes, vilken typ av multipel skleros,

läkemedelsbehandling av sjukdomen och andra sjukdomar. Resultatet var att den primära informationen kom från allmän läkare eller neurolog och därefter från internet. Det var främst yngre som inhämtade information från internet. Äldre hämtade information från böcker och annat skrivet material. En svaghet var, att frågan om informationen, kom från allmänläkare och neurologer inte gav svar på vilken yrkeskategori som gav den första informationen. I framtida undersökningar bör frågorna vara mera specificerade. Dessutom visar det faktum att deltagarna var på en postlista att deltagarna hade ett ursprungligt intresse av datainformation.

Sjuksköterskan ska enligt Carnevali (1996), tillgodose patienter med information om sjukdom efter patientens behov. Utifrån studien (Bishop, 2009) kan

sjuksköterskan tillgodose patienten med antingen böcker eller annat skrivet material om sjukdomen eller hänvisa till hemsidor som anses vara tillförlitliga om multipel skleros. Informationskällan som sjuksköterskan hänvisar till, ska ges med hänsyn till patientens ålder.

Sjuksköterskans roll

I artikeln av While m.fl. (2008) från London, Storbritannien konstaterades att neurologer och specialistsjuksköterskor är lämpligast för vård av patienter med multipel skleros och att specialistsjuksköterskan är viktig för känslomässigt stöd för patienten. Patienterna är beroende av hjälp från olika personalkategorier och inte enbart specialistsjuksköterskor och neurologer.

För att bevara kompetens och yrkeskunnande inom hälso- och sjukvården är det viktigt för sjuksköterskan att ständigt utveckla sina kunskaper. Då sjuksköterskan ska ha ett vetenskapligt förhållningssätt kan resultatet i denna studie inspirera sjuksköterskan till att kritiskt reflektera över befintliga rutiner inom vården och införa en dialog om ny kunskap. Sjuksköterskan ska få förståelse för patientens förmåga och resurser till egenvård (Carnevali, 1996).

För att bevara hälsa och välbefinnande hos individer, krävs det att sjuksköterskan fungerar inom både det medicinska och omvårdnadsområdet. Detta kan ske genom att sjuksköterskan tillämpar sin kunskap och färdighet och vet hur rollrelationerna till patienter, anhöriga, läkare och andra personalkategorier förändras när sjuksköterskan får det slutliga ansvaret för specifik omvårdnad, jämfört med när hon utövar delegerad medicinsk vård, där läkare har det slutliga

ansvaret (Carnevali,1996).

Patientens omvårdnadsbehov skall tillgodoses avseende psykiska, fysiska, sociala, kulturella och andliga behov. Patientens sjukdomsupplevelse och lidande skall registreras och lindras. Bemötandet av patienten och de anhöriga skall ske med respekt och empati. Patienten och de anhöriga skall ges stöd och vägledning. Information och undervisning skall vara lätt att förstå. Vid undersökning och behandling är det viktigt att patienten känner sig trygg och väl omhändertagen. Sjuksköterskan skall främja hälsa och förebygga ohälsa genom att hjälpa och undervisa patienten i den egenvård, som patienten själv kan klara av

(Socialstyrelsen, 2005).

Rehabilitering

I en studie av Patti m.fl. (2002) utvärderades effekten av kortvarig öppenvårds rehabiliteringsbehandling. Behandlingen skedde under sex efterföljande veckor, sex dagar varje vecka. Alla hälsorelaterade livskvalitetsparametrar förbättrades hos rehabiliteringsgruppen, som fysisk roll, kroppslig smärta, allmän hälsa och social funktion. Efter rehabiliteringsbehandlingen ökade patienternas förmåga att varsebli kroppslig smärta. Det är en styrka att studien omfattar bedömning av trötthet, vilket ofta inte tas med i värderingen av neurologisk försämring.

Patienterna som genomgått rehabiliteringsprogrammet upplevde mindre trötthet.

Kommunikation är viktigt i omvårdnaden av patienter med multipel skleros. Patienten kan behöva stöd i hanteringen av diagnosen och problem av släktingar, vänner, grannar, församlingsmedlemmar och hälso- och sjukvårdspersonal. Sjuksköterskan kan ordna grupper, där patienter med multipel skleros kan träffas, antingen med eller utan hälso- och sjukvårdpersonal (Carnevali, 1996). Studien (Patti m.fl., 2002) visade att träning med hälso- och sjukvårdpersonal ökade livskvaliteten hos patienten.

Carnevali (1996) menar att aspekter på det dagliga livet varierar mellan olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvård. Sjuksköterskan är en länk, till andra yrkesgrupper som strävar för patientens välbefinnande och ökande livskvalitet.

Vård i hemmet

I en studie av Pozzilli m.fl. (2002), var resultatet att vård i hemmet, av ett specialsjukteam och sjukhusvård av patienter med multipel skleros, gav ingen skillnad i patienternas funktionsstatus. Detta gäller även vid ett års uppföljning. Vård i hemmet uppskattades mest, dessutom var vård i hemmet något mindre kostsamt. Undersökningen grundar sig på uppgifter från 1997-1998. Detta är en svaghet, eftersom metoder och kostnader har ändrats sedan dess.

Det krävs en struktur för utveckling av mycket specifika problemområden. Det räcker inte att beskriva breda kategorier. I Carnevalis (1996) modell framgår att liv och funktionellt hälsotillstånd integrerar med varandra och är beroende av varandra. Det dagliga livet inverkar på hur individen eller familjen fungerar och anger kraven på den funktionella förmågan. Den funktionella förmågan (inre och yttre resurser) inverkar i sin tur på individens dagliga liv. Genom att använda denna modell kan man aldrig tänka på den ena kategorin utan att överväga den andra. Sjuksköterskan ska identifiera patientens resurser och hinder i hemmet, som påverkar patientens funktionella förmåga och dagliga liv. Detta kan även ske på sjukhus (Carnevali, 1996).

Faktorer som påverkar livskvaliteten

I en studie av Newland m.fl. (2009) jämfördes hur smärtpåverkan, trötthet,

depression och sömnstörningar påverkade livskvaliteten hos kvinnor med skovvis förlöpande multipel skleros och ”friska” kvinnor. Deltagarantalet var 40 vuxna kvinnor med diagnostiserad multipel skleros sedan minst sex månader och 40 ”friska” kvinnor i motsvarande ålder. Kvinnor med multipel skleros upplevde smärta dubbelt så ofta som kvinnorna utan sjukdomen. Smärtintensiteten över sju dagar var dubbelt så hög för kvinnorna med multipel skleros än kvinnorna utan. Smärtan påverkade det dagliga livet mer för kvinnorna med multipel skleros. Styrkan i artikeln är påvisandet av sambandet mellan smärta och trötthet, depression och sömnstörningar hos patienter med skovvis förlöpande multipel skleros och ”friska” kvinnor. För att öka livskvaliteten måste smärtlindringen effektiviseras.

I en annan studie av Newland m.fl. (2005), jämfördes även hur smärtan påverkade livskvaliteten hos patienter med eller utan multipel skleros. Patienterna med multipel skleros upplevde mer funktionshinder än patienterna utan sjukdomen. Patienterna med multipel skleros hade hög förekomst av smärta, trycksår och depression. Patienterna var i genomsnitt 20 år yngre än genomsnitts- vårdtagaren. Det är viktigt att lära långvårdspersonalen hur multipel skleros fortskrider och att patienternas vårdbehov kan vara omfattande. Smärtstatus vid intagningen hos alla långtidsvårdtagare påverkade rörelsehinder, trycksår, depression, kognitiv

förmåga ett halvår efter intagningen. Det är speciellt viktigt att personalen är uppmärksam och arbetar förebyggande med smärtlindring och evidensbaserad trycksårsprevention, för att på detta sätt motverka uppkomsten av trycksår hos vårdtagare med multipel skleros. En svaghet i undersökningen var att det inte gjordes en uppdelning av smärta som multipel skleros relaterad smärta och sårsmärta.

Enligt Hirsh m.fl. (2009) studie, framkom det att patienter som haft multipel skleros under en lång tid, uppgav smärta på ett sätt som påverkar det dagliga livet. Det var en enkätstudie med 64 % deltagande. Antalet bedömda enkäter var stort, 2994 styck, som är en klar styrka. Fakta som utvärderades var demografisk information t.ex. ras, utbildning, kön, ålder, livsstil, och fysisk hälsa, psykisk hälsa och smärta. En styrka är att merparten av deltagarna var män och inte kvinnor, på grund av att majoriteten av artiklarna som användes till vår

litteraturstudie är artiklar om kvinnor. En svaghet kan vara att resultatet inte är giltigt för personer som nyligen fått multipel skleros utan endast gäller patienter med en långvarig multipel skleros sjukdomshistoria.

Elektrisk stimulering

Tekniska hjälpmedel, som är en yttre resurs enligt Carnevai (1996), kan ha betydelse för ett tillfredställande dagligt liv. Sjuksköterskan ska kunna tillgodose med tekniska hjälpmedel av rätt typ och i rätt tid. Om sjuksköterskan inte har den kunskap och kompetens som behövs för det tekniska hjälpmedlet skall hon hänvisa patienten till en personalgrupp med kompetens för det tekniska hjälpmedlet (a a). Två yttre resurser som redovisas i resultatet som påverkar patienter med multipel skleros var Anodal transkraniell direkt stimulering och TENS.

I en studie av Mori m.fl. (2009), hade effekten av anodal transkraniell direkt stimulering för smärtlindring av central kronisk smärta vid multipel skleros studerats. En svaghet är att den undersökta gruppen endast bestod av 19 patienter. En styrka är avsaknaden av bortfall. Resultaten kräver fortsatt forskning för att förfina och utveckla metoden.

Högfrekvent självbehandling med TENS dagligen, visade sig vara till mest nytta när den används, inte efter. Detta visar en studie av Warke m.fl. (2004).

Lågfrekvent TENS hade även en långtidseffekt. En påtaglig svaghet är att

undersökningsgrupperna i studien endast innehöll fem deltagare per grupp och att placebogruppen endast bestod av fem deltagare. Det krävs mer omfattande forskning för att undersöka effekten av TENS.

Fysisk aktivitet

I studien av Motl m.fl. (2009) visades att fysisk aktivitet medför minskat

funktionshinder och mindre smärta. Det var 292 deltagare och merparten var vita kvinnor. Deltagarna använde stegräknare under sju dagar och sedan svarade de på ett frågeformulär. Deltagarna rekryterades bland patienter med multipel skleros som ansågs vara intressanta för en studie om fysisk aktivitet och livskvalitet. Detta kan ha gjort att fler patienter som var fysiskt aktiva anmälde sig som deltagare. En annan sammansättning av deltagare kan troligen ha gett ett annat resultat.

Gällande studien Motl m.fl. (2009) krävs det experimentella studier för att vidare identifiera vilka hälso- och sjukvårdspersonal som är de viktigaste förmedlarna av förhållandet mellan fysisk aktivitet och livskvalitet till personer med multipel skleros.

SLUTSATS

Sjuksköterskan är den förmedlande länken i teamet kring patienter med multipel skleros och dess anhöriga. Det kräver goda kunskaper om sjukdomen, förmåga till empati, aktivt lyssnande, förståelse och respekt. Det är viktigt att kunna informera om aktuella omvårdnadsåtgärder som kan underlätta hanteringen av sjukdomen och understödja egenvården. Smärta är ett av de viktigaste symtomen hos

patienter med multipel skleros. När smärtupplevelsen kan minskas, minskar även besvär som trötthet, depression och sömnstörningar och då ökar livskvaliteten. Om patienten kan öka sin fysiska aktivitet, kan upplevelsen av smärta minska. Öppenvårds rehabiliteringsprogram med bland annat, sjukgymnastik är en behandling som ger långsiktigt ökad livskvalitet. Idag finns möjligheter till smärtlindring med hjälp av anodal transkraniell direkt stimulering och med hjälp av självbehandling med TENS. Detta är metoder som kräver ökad forskning, för att bli effektivare, säkrare och mer tillgängliga. Hemsjukvård utförd av

specialistteam inom multipel skleros, uppskattas av patienter med multipel skleros och är något mindre kostsamt än sjukhusvård. Eftersom sjukdomen är ett globalt problem, som företrädesvis drabbar unga kvinnor, finner vi det angeläget att forskningen kring smärta vid multipel skleros samordnas internationellt med ökade resurser, för att på så sätt kunna ge drabbade god omvårdnad och lindring av sjukdomen.

REFERENSER

Almås, H (red) (2002) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber AB.

Bishop, M (2009) Sources of information about multiple sclerosis: Information seeking and personal, demographic, and MS variables. Journal of Vocational

Rehabilitation. 31: 107-117.

Carnevali, D (1996) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber AB.

Einarsson, U & Hillert, J (2008) Metodbok MS >www.mssallskapet.se/metodbok.html< 2010-11-25.

Ericsson, E & Ericsson, T (2008) Illustrerade Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur AB.

Fagius, J (red) (1998) Multipel Scleros. Stockholm: Origo AB.

Fagius, J & Aquilonius S (2006) Neurologi. Stockholm: Liber AB.

Fagius, J m.fl. (2007) Multipel skleros. Kristianstad: Kristianstads Boktryckeri AB.

Forbes, A m.fl. (2006) What people with multiple sclerosis perceive to be

important to meeting their needs. Journal of Advanced Nursing original research. 58 (1), 11-22

Forsberg, C & Wengström, Y (2008) Att göra systematiska litteraturstudier. Falun: ScanBook AB.

Friberg, F (red) (2006) Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade

examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB.

Goodman, C (1993) Litterature Searching and Evidence Interpretation for

Assessing Health Care Practices. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Rapport nr 119E

Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (red) (2008) Tillämpad kvalitativ forskning

inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur AB.

Hadjimichael, O m.fl. (2006) Persistent pain and uncomfortable sensations in persons with multiple sclerosis. International association for the study of pain. 127, 35-41.

Hirsh, A m.fl. (2009) Prevalence and Impact of Pain in Multiple Sclerosis: Physical and Psychologic Contributors. American Congress of Rehabilitation

Medicine. Vol 90

Khan, F & Pallant, J (2007) Chronic Pain in Multiple Sclerosis: Prevalence, Characteristics, and Impact on Quality of life in Australian Community Cohort.

The Journal o Pain. 8,614-623.

Landtblom, A m.fl. (2008) The study circle as a tool in multiple sclerosis patient education in Sweden. Department of Clinical and Experimental Medicine,

Division of Neurology, University of Linköping. 2 225-232.

Lycke, J & Elm, M(2009) Läkemedelsboken 2009/2010, Allmän neurologi och multipel skleros. s 837-854. Uppsala: Apoteket AB.

Mori, F m.fl. (2010) Effects of Anodal Transcranial Direct Current Stimulation on Chronic Neuropathic Pain in Patients with Multiple Sclerosis. The journal of pain. Vol 11: 436-442.

Motl, R m.fl. (2009) Physical acticity and quality of life in multiple sclerosis: Intermediary roles of disability, fatigue, mood, pain, self-efficacy and social support. Psychol Health Med. 14: 111-124.

Newland K, P m.fl. (2005) Impact of Pain on Outcomes in Long-Term Care Residents with and without Multiple Sclerosis. JAGS. 53: 1490-1496

Newland K, P m.fl.(2009) The impact of pain and other symptoms on quality of life in women with relapsing-remitting multiple sclerosis. J Neurosci Nurs.2009 41(6):322-328.

Norrbrink, C & Lundberg, T (red) (2010) Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur AB.

Patti, F (2002) The Impact of outpatient rehabilitation on quality of life in multiple sclerosis. J neurol. 249: 1027-1033

Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of nursing research – Methods, appraisal,

and utilization (6th edition). Philadelphia: Lippincott.

Pozzilli, C m.fl. (2002) Home Based management in multiple sclerosis: reults f a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 73: 250-255.

Söderberg, S (red) (2009) Att leva med sjukdom. Falun: Norstedts Förlagsgrupp AB.

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, Artikelnr 2005-105-1

Socialstyrelsen (2009)

>http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/multipe lskleros#anchor_1 < 10-11-29.

Vetlesen, A J (2006) Smärta. Lund: Studentlitteratur AB.

Warke, K m.fl. (2004) Use of self-applied TENS for low back pain in people with multiple sclerosis. International journal of Therapy and Rehabilitation. 11, No 6

Werner, M & Strang, P (2003) Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB.

While, A m.fl. (2008) The role of specialist and general nurses working with people with multiple sclerosis. Journal of Clinical Nursing. 18: 2635-2648.

Willman, A m.fl. (2006) Evidensbasersd omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB

Österberg, A m.fl. (2009) Central pain in multiple sclerosis – Sensory abnormalities. European Journal of Pain. 14, 104-110.

BILAGOR

Bilaga 1: Kvalitetsbedömning, en modifierad version av Willman m.fl. (2006) protokoll för studier med kvantitativ metod

Bilaga 1: Kvalitetsbedömning, en modifierad version av Willman m.fl. (2006) protokoll för studier med kvantitativ metod

Ja = 1 poäng, Nej = 0 poäng, vet ej = 0 poäng, sammanlagt 11poäng

Beskrivning av studien:

Forskningsmetod: ( ) Randomiserad kontrollerad studie ( ) Ej randomiserad kontrollerad studie ( ) Multicenter, antal center…………. ( ) Kontrollgrupp/er

Patientkarakteristiska: Antal ……….. Ålder ………. Man/Kvinna ………..

Urval

Adekvata exklusioner: Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( ) Urvalsförfarandet beskrivet: Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( ) Representativt urval: Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( )

Randomiseringsförfarandet beskriven: Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( )

Bortfall

Bortfallsanalysen beskriven: Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( ) Bortfallsstorleken beskriven: Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( )

Statistisk metod

Adekvat statistisk metod: Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( )

Etik

Etiskt resonemang: Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( )

Hur tillförlitliga är resultatet

Är instrumenten valida: Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( ) Är instrumenten reliabla: Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( ) Är resultatet generaliserbart: Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( )

Sammanfattande bedömning av kvalitet ( ) Grad I ( ) Grad II ( ) Grad III

Kvalitet: Grad I 80-100% Grad II 70-79%

Bilaga 2: Matris, efter Forsberg & Wengström (2008)

Författare År Land

Titel Syfte Metod Deltagare Resultat Kvalitet Typ Bishop m fl. 2009 USA Sources of information about multiple sclerosis: Information seeking and personal, demographic, and MS variable Undersöka beteendet vid informationssökning hos människor med multipel skleros. Analysera vilken utsträckning informationskällan var förknippad med personliga, demografiska och sjukdoms variabler Undersökningsformulär från patienter som rekryterades från NMSS, National Multiple Sclerosis Society n= 409 (38) De vanligaste källorna till information om multipel skleros visade sig vara läkare och neurologer följt av internet Grad I Hirsh m fl. 2009 USA Prevalence and Impact of pain in Multiple sclerosis: Physical and Psychologic Contributors Undersöka förekomst och påverkan av smärta hos patienter med långvarig multipel skleros. Bedöma deras samband med demografiska, biologiska och psykologiska variabler Tvärsnittstudie kohort studie. Enkätstudie genom post. n = 2994 (1691) Kroppslig smärta förekom hos 92 % av deltagarna. 69 % v deltagarna uppgav smärta av hög intensitet. 71 % av deltagarna uppgav att smärta störde arbetet. Stigande ålder hade ett signifikant samband med smärtprevalens. Grad II Mori m fl. 2009 Italien Effects of anodal Transcranial Direct Current Stimulation on Chronic Neuropathic Pain in Patients With Multiple Sclerosis Utvärdera om dagliga sessioner av Anodal transkraniell direkt stimulering är effektivt för att reducera central kronisk smärta hos patienter med multipel skleros Randomiserad dubellblind kontrollerad studie n= 19 Reducerar poäng på smärtskalan hos patienter med multipel skleros. Förbättrad livskvalitet. Grad II Motl m fl. 2009 USA Physical activity and quality of life in multiple sclerosis: Intermediary roles of disability, fatigue, mood, pain, self-efficacy and social support Undersöka samband mellan fysisk aktivitet och livskvalitet och mellanliggande påverkan av funktionshinder, trötthet, humor, smärta, självhjälp och socialt stöd. Frågeformulär och användning av stegräknare. n = 292 (95)

Patienter med högre fysisk aktivitet hade mindre funktionshinder, mindre depression, mindre trötthet, mindre smärta. De hade även högre värden på socialt stöd, självhjälp att hantera multipel skleros och självkontroll för regelbunden fysisk aktivitet. De som hade låg nivå av depression, ångest, trötthet, smärta och hög nivå av socialt stöd och självhjälp att hantera sjukdomen, hade högre livskvalitet. Dessa sambandsmönster talar för att fysisk aktivitet indirekt är kopplad till ökad livskvalitet. Grad II Newland m fl. 2005 USA Impact of Pain on Outcomes In Long-Term Care Residents with and without Multiple sclerosis Jämföra smärta, fysisk funktion, trycksår, depression och kognitivprestanda hos långtidsvårdtagande patienter med eller utan multipel skleros. Retrospektiv analys av en stor uppsättning av data från långtidsvårdtagare utanför sjukhusbaserade anläggningar. n = 41208 (0) Prevalensen av smärta var högre hos deltagare med multipel skleros (56, 3 %) än deltagarna utan multipel skleros (50, 7 %). Daglig smärta var mer frekvent hos deltagare med multipel skleros (34,4) än deltagare utan multipel skleros (27 %, p =.03. Dekubitus var även

vanligare hos deltagarna med multipel skleros och smärta jämfört med deltagarna med multipel skleros utan smärta. Newland m fl. 2009 USA The Impact of Pain and Other Symptoms on Quality of Life in Women With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis Bedöma smärta, trötthet, depression, sömnstörningar och livskvalitet hos kvinnor med skovvis förlöpande multiple skleros (RRMS) jämfört med friska kvinnor

Prospektiv tvärsnittstudie, matchande kontroll studie n = 80 (0)

Smärta var dubbelt så förekommande hos kvinnorna med RRMS än hos de friska kvinnorna. Smärtintensiteten var även högre och under längre tid än hos de friska kvinnorna. Grad II While m fl. 2008 UK The role of specialist and general nurses working with people with multiple sclerosis Beskriva den upplevda rollen av sjuksköterskor och andra vårdnadsgivare av människor med multipel skleros från olika intressenter Undersökningsformulär som är insamlad 2002 som sedan reanalyserats 2007 och jämförts med provgrupper n= 524 (212)

Det fanns en enighet om att neurologer och specialtistsjuksköterskor är mest lämpliga för specialistvård och specialistsjuksköterskan visade sig även vara viktiga leverantörer av känslomässigt stöd Grad II Patti m fl. 2002 Italien The impact of outpatient rehabilitation on quality of life in multiple sclerosis Utvärdera effekterna av en omfattande öppenvårds rehabiliterings behandling på livskvalitet hos patienter med multipel skleros Randomiserad kontrollerad studie n= 111 (13) All hälsorelaterad livskvalitet förbättrades efter rehabilitering. Studien bekräftar effektiviteten av en kort omfattande rehabiliteringsbehandling hos människor med multipel skleros. Grad I Pozzilli m fl. 2002 Italien Home based management in multiple sclerosis: results of a randomised controlled trial Jämföra effektiviteten och kostnaderna av tvärvetenskaplig hembaserad vård av multipel skleros patienter med sjukhusvård Randomiserad kontrollerad studie med ett års uppföljning n= 201 () Ingen skillnad av funktionsstatus mellan vård i hemmet och på sjukhuset. Hemvård var mer populärt. Kostnaden var lite mindre vid hemvård. Grad I Warke m fl. 2004 Nord-Irland Use of self-applied TENS for low back pain in people with multiple sclerosis Utvärdera användning av självbehandling med transkutan elektrisk nervstimulering för ländryggsbesvär hos patienter med multipel skleros. Dubbelblind, randomiserad kontrollerad studie. n = 15 (0) Genom användning av TENS reducerades smärta hos majoriteten av patienterna med multipel skleros