Nutritionspolicyn på en kirurgavdelning: En utvärdering av följsamheten till riktlinjerna

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Vårdvetenskap

Nutritionspolicyn på en kirurgavdelning

En utvärdering av följsamheten till riktlinjerna

Författare:

Handledare/Ansvarig lärare:

Linda Alderborg

Lena Gunningberg

Emelie Andersson Kraft

Examinator:

Examensarbete I Vårdvetenskap 15 hp

Maria Carlsson

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

SAMMANFATTNING

Introduktion: En stadig balans mellan de livsviktiga näringsämnena krävs för att en

person ska kunna hålla sig frisk och för att kroppen ska fungera. Den kirurgiska

patienten kan drabbas av tillstånd som har en negativ inverkan på denna balans och kan riskera att drabbas av malnutrition. Det är viktigt att som sjuksköterska identifiera de patienter som är malnutrierade eller är i riskzonen för att drabbas av malnutrition då 30 % av alla patienter som vårdas på sjukhus är malnutrierade.

Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka om de riktlinjer som finns för

nutritionsbedömning och parenteral nutrition följs på en kirurgisk vårdavdelning samt om nutritionsbehandlingen/- stödet rapporteras vidare till nästa vårdform då en malnutrierad patient/riskpatient för malnutrition skrivs ut.

Metod: 70 patienter som var inskrivna på den aktuella avdelningen i början av år 2011

inkluderades i studien. En journalgranskning gjordes utifrån ett

journalgranskningsprotokoll, där innehållet utgick från de nutritionsriktlinjer som finns för verksamhetsområdet för kirurgi samt riktlinjerna för parenteral nutrition.

Resultat: Journalgranskningen visade att de riktlinjer som finns för nutrition följs till

viss del. Vad gäller rapportering av nutritionsbehandling/- stöd till nästa vårdgivarform görs detta då det är aktuellt. Följsamheten till riktlinjerna för parenteral nutrition var det som var mest bristfälligt.

Slutsats: Riktlinjerna för nutritionsbedömning och parenteral nutrition följs inte i den

utsträckning som det borde.

NYCKELORD

SUMMARY

Introduction: Balance between the essential nutritive substances is important for a

person to maintain health. The surgical patient can be stricken with conditions, which have a negative impact on this balance and can lead to malnutrition. Working as a nurse it is important to identify patients that are malnourished or is in the risk zone of

malnourishment since 30 % of all patients in hospitals are malnourished.

Aim: The aim of this study was to examine the compliance to the guidelines for

nutritional assessment and parenteral nutrition on a surgical ward. Also whether the nutritional treatment/- support was reported to the next caregivers if the patient was malnourished or was in the risk zone of malnourishment at the time of discharge.

Method: 80 patients enrolled on the ward in the beginning of year 2011 were included.

Audit of patient records was made according to the hospital guidelines for nutrition and parenteral nutrition and followed a study specific protocol.

Results: The examination of the case records showed that the guidelines for nutrition

were partly complied with. Nutritional treatment/- support was reported to the next caregivers when needed. Compliance to the guidelines for parenteral nutrition was deficient.

Conclusion: The guidelines for nutritional assessment and parenteral nutrition are not

used adequately.

KEYWORDS

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INLEDNING

5

1.2. Det optimala näringsintaget för den kirurgiska patienten 5 1.3. Nutritionens påverkan på postoperativa komplikationer, vårdtid och sårläkning 7

1.4. Bedömningsinstrument för nutritionsstatus 8

1.5. Riktlinjer för nutrition på nationell- och internationell nivå 9

1.6. Problemformulering 11 1.7. Syfte 11 1.8. Frågeställningar 11

2. METOD

12

2.1. Design 12 2.2. Urval 12 2.3. Datainsamlingsmetod 12 2.4. Procedur 13 2.5. Dataanalys 13 2.6. Etiska överväganden 14

3. RESULTAT

15

3.1. Bakgrundsinformation 15

3.2. Nutritionsstatus vid ankomst samt vårdplan 15

3.3. Artificiellt nutritionsstöd 18

3.4. Malnutrierade patienter 18

4. DISKUSSION

21

4.1. Resultatdiskussion 21

4.1.1. Ankomststatus samt vidarerapportering till nästa vårdgivarform 21

4.1.2. Malnutrierade patienter 24 4.2. Metoddiskussion 25 4.3. Slutsats 26

5. REFERENSER

27

6. BILAGOR

31

6.1. Bilaga 1 – Journalgranskningsprotokoll 31

6.2. Bilaga 2 – Nutritionspolicy på kirurgen 37

1. INLEDNING

För att en person ska kunna hålla sig frisk och för att kroppen ska kunna fungera krävs en stadig balans mellan de livsviktiga näringsämnena. Detta balansförhållande är en aktiv och ständigt pågående process, men som kan rubbas i antingen en positiv eller negativ balans. Den positiva balansen uppstår då tillförseln av näringsämnen är större än vad förbrukningsbehovet är, vilket gör att överskottet lagras som fett. Med en negativ balans innebär det att kroppen inte får ett tillräckligt näringsbehov och istället täcks underskottet av kroppens energireserver, i huvudsak från muskulatur och fettväv. Den kirurgiska patienten kan drabbas av tillstånd så som illamående, smärtor, kraftlöshet och depression. Alla dessa tillstånd kan ha en negativ inverkan på näringstillförseln och kan på sikt leda till malnutrition (Almås & Kondrup, 2002).

1.2. Det optimala näringsintaget för den kirurgiska patienten

Patienter inom hälso- och sjukvården som har en fungerande mag- tarmkanal och kan svälja ska erbjudas en varierande och näringsriktig kost. Patienten ska så långt som möjligt försörja sig på naturligt sätt – alltså oralt, både före och efter en operation. Föda i tarmen gynnar tarmens funktioner, det minskar risken för att bakterier ska ta sig från grovtarmen in i

blodbanan samt att det upprätthåller den naturliga metabolismen bättre än parenteral nutrition (Järhult & Offenbartl, 2010). Kan inte patienten tillgodogöra sig näringen peroralt kan istället artificiell (konstgjord) näring tillföras parenteralt eller enteralt (Bosæus, 2009).

Då en patient inte kan tillgodogöra sig näring oralt kan en sond användas. Detta förutsätter dock att patientens mag- tarmkanal fungerar normalt och eventuella sväljproblem är övergående. Denna sond läggs ner i ventrikeln eller tunntarmen och finns i många olika modeller och storlekar. Om patienten har en förträngning som orsakats av en tumör i övre delen av mag-tarmkanalen läggs oftast ett så kallat stent in, som har till uppgift att hålla passagen öppen. Om ett bestående hinder finns någonstans mellan munhåla och ventrikel kan patienten få enteral nutrition genom en förbindelse mellan magsäcken och bukväggen, detta kallas gastrostomi och förbindelsen kallas perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG).

Sondnäringen som patienten får innehåller alla viktiga näringsämnen. Efter lång tids fasta är det viktigt att börja med små mängder sondmat då patienten ofta får problem med diarréer (Järhult & Offenbartl, 2010).

Total parenteral nutrition (TPN) ges då man förväntar sig en längre återhämtningstid för mag-tarmkanalen eller om sjukdomstillståndet kräver stora vätskevolymer och näring. Vid denna typ av näringsersättning eftersträvar man att efterlikna sammansättningen av normal kost. Den normala dygnsordinationen för parenteral nutrition hos en vuxen brukar enligt Järhult & Offenbartl (2010) innehålla följande;

- 1 000 ml glukoslösning (100-200 mg glukos/ml). - 1000 ml aminosyralösning (9 mg kväve/ml). - 500 ml fettlösning (200 mg fett/ml).

- Till detta sätts dessutom vatten- och fettlösliga vitaminer samt spårämnen.

För att tillföra energi ges fett- och glukoslösningar, medan aminosyralösningarna fungerar som byggstenar och är nödvändiga för bland annat kroppens reparationsprocesser. De vitaminer och spårämnen som tillsätts är nödvändiga för normal cellfunktion. Helst ska den totala parenterala nutritionen tillsättas i en central venös kateter (CVK) då det är

skonsammare för patienten.

Om patienten genomgår en operation och haft ett gott näringstillstånd preoperativt samt att man bedömer att sjukdomstiden blir mindre än 7 dagar brukar det räcka med att tillföra glukoslösningar med 50-100 gram glukos/l. Dessa lösningar innehåller det basala behovet av salter och vatten och infunderas i en perifer ven. Parenteral nutrition kan också användas som tillägg till kosten under en övergångsperiod, vilket innebär att man då har möjlighet att tillföra de näringskomponenter som patienten själv har svårt att få i sig per oralt. Vid

nutritionsbehandling av kirurgiska patienter är dock principen att så långt det är möjligt utnyttja mag- tarmkanalen (Järhult & Offenbartl, 2010).

Flera studier visar att enteral nutrition har fördelar jämfört med parenteral nutrition. Donabedian (2006) visade i sin reviewartikel att enteral nutrition jämfört med parenteral nutrition minskade risken för postoperativa infektioner. Studien visade också att enteral nutrition inom 36 timmar förebygger infektioner hos trauma- och kirurgiska patienter. Ioannidid, Lavrentieva & Bostios (2008) visade att enteral nutrition jämfört med total parenteral nutrition var både billigare och säkrare, då det bland annat minskade den totala sjukhusvistelsen för patienten. Det minskade även behovet av operation samt graden av komplikationer. Däremot påverkade det inte dödligheten. Författarna till denna reviewartikel menade att enteral nutrition var det bästa nutritionsstödet till patienter med akut pankreatit. En

annan studie gjord av Marik & Zaloga (2004) jämförde enteral nutrition med parenteral nutrition som nutritionsstöd hos patienter med akut pankreatit. Resultatet visade att enteral nutrition minskade risken för komplikationer, antal vårddagar samt minskade antalet fall där operation krävdes för att få pankreatiten under kontroll. Däremot fann man inga signifikanta skillnader i mortalitet eller icke-infektiösa komplikationer mellan de två olika grupperna.

1.3. Nutritionens påverkan på postoperativa komplikationer, vårdtid och sårläkning

Begreppet malnutrition innebär dels bristtillstånd som avmagring och näringsämnesbrister och dels tillstånd som följs av ett för stort intag av näringsämnen och överdosering av vitaminer, som exempelvis övervikt. Malnutrition är dock mest förknippat med bristtillstånd och det är viktigt att identifiera orsaken till ett sådant tillstånd (Abrahamsson, 2006). Det är viktigt att undvika malnutrition inom den kirurgiska vården då det kan leda till en rad olika

komplikationer. Det föreligger till exempel en större risk för postoperativa komplikationer så som försämrad sårläkning och infektioner (Putwatana, Reodecha, Sirapo-ngam, Lertsithichal & Sumboonnanonda, 2005).

En kohortstudie undersökte sambandet mellan malnutrition och längden på sjukhusvistelsen hos akut sjuka patienter som behövde medicinsk vård eller operation. Man fann att de patienter som hade risk för nutritionsproblem eller redan hade nutritionsproblem hade en förlängd sjukhusvistelse i jämförelse med de som inte var i riskzonen. Resultatet visade att risken för en förlängd sjukhusvistelse ökade med 65 % då malnutrition förelåg. Dessutom var fasta och minst en 5 % viktnedgång bidragande faktorer för en förlängning av tiden på sjukhus. Därför är det av stor vikt att sjukvårdspersonal är medvetna om den negativa inverkan nutritionsproblem och malnutrition har på sjukhusvistelsens längd (Caccialanza et al., 2010). Enligt Garth, Newsome, Simmance & Crowe (2010) vistades patienter som är malnutrierade preoperativt dubbelt så länge på sjukhus i det postoperativa skedet jämfört med välnutrierade patienter. Resultatet visade även att minskad vikt postoperativ bidrog till att öka antalet dagar patienten vistades på sjukhuset samt att de patienter som hade en sjukhusvistelse som varade ≥ 7 dagar hade åtminstone en postoperativ komplikation jämfört med de som vistades på sjukhus < 7 dagar.

En annan av de postoperativa komplikationer som den kirurgiska patienten kan drabbas av är problem med sårläkningen. Guo & DiPietro (2010) har i sin reviewartikel sammanställt faktorer som påverkar denna. Nutrition tas upp som en viktig faktor, mest känt är att

undernäring och speciella näringsbrister kan ha en betydande påverkan på sårläkningen efter trauma eller operation. Författarna nämner dock att vidare forskning är nödvändig för att förstå helt hur nutritionen påverkar läkningsprocessen.

Osland & Memon (2010), presenterade i sin artikel de fördelar, risker, styrkor och svagheter med att tillhandahålla näring inom 24 timmar till de patienter som genomgått gastrointestinal kirurgi. Man fann att det var säkert att ge oral näring i ett tidigt stadie till de patienter som genomgått operationer som Whipple, kirurgi i övre gastrointestinala kanalen samt

gastrektomi. Det fanns heller ingen signifikant risk med att en sårruptur skulle uppstå i en anastomos. Författarna menade att patienter som genomgått operationer för malignitet i gastrointestinala kanalen, uppvisade flera symtom av malnutrition så som viktnedgång eller kakexi och hade därför inte de reserver som krävs för att klara av en längre tids fasta. Det skulle då innebära en större risk för fler nutritionella komplikationer och kunde därmed påverka det postoperativa skedet samt prognosen negativt. Därför föreslog man att näring inom 24 timmar efter operation skulle ingå som standard inom den postoperativa vården då det var säkert samt gav positiva följder för både patienten och institutionen. Lewis, Egger, Sylvester & Thomas (2001) kom även de fram till att tidig postoperativ näring kan ge större fördelar än att istället låta tarmen vila efter en gastrointestinal operation. Litteraturstudien visade att risken för infektion och illamående minskade och även längden på sjukhusvistelsen sjönk med en signifikant skillnad.

1.4. Bedömningsinstrument för nutritionsstatus

Kondrup, Allison, Elia, Vellas & Plauth (2002) rapporterar att ungefär 30 % av alla patienter som vårdas på sjukhus är undernärda, därför är det viktigt att patienter som är eller har en ökad risk att bli malnutrierade identifieras. Alla sjukvårdsinrättningar bör ha en policy för hur bedömning ska ske samt hur patientens behov ska identifieras. Enligt Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism (SWESPEN) (2004), ska alla patienters näringstillstånd inom hälso- och sjukvården bedömas. De faktorer som bör ingå i bedömningen är

ätsvårigheter, undervikt samt ofrivillig viktförlust. Om patienten skulle vara i riskzonen för att drabbas av malnutrition kan man gå vidare i bedömningen genom att använda till exempel bedömningsmallen Subjektive Global Assessment (SGA). Detta är ett instrument i form av ett frågeformulär som baseras på förändringar gällande vikt, matintag och symtom i

magtarmkanalen som pågått i mer än två veckor. I bedömningen ingår även förändringar i personens funktionella kapacitet förenad med förändringar i kroppen så som minskad

muskelmassa, ödem, ascites och minskad mängd subkutant fett (Parsons, 2009). Dessa uppgifter sammanställs sedan och omräknas till att klassificera personen i kategorierna välnärd (SGA-A), måttligt undernärd (SGA-B) eller svårt undernärd (SGA-C) (Filipović, Gajić, Milinić, Milovanović, Filipović, Cvetković & Šibalić, 2010).

Sungurtekin, Sungurtekin, Balci, Zencir & Erdem (2004) undersökte huruvida patientens nutritionsstatus påverkar de postoperativa komplikationerna efter att de genomgått stora bukoperationer av olika slag. I studien användes SGA som ett instrument vid bedömning av nutritionsstatus. Resultatet visade att 36 av de 100 patienter som ingick i studien drabbades av någon postoperativ komplikation, 26 patienter hade mer än en komplikation och 12 dog under sin sjukhusvistelse. Av dem som dog hade alla bedömts vara malnutrierade och även ett större antal komplikationer drabbade dem som var malnutrierade med en signifikant skillnad jämfört med dem som bedömdes vara välnutrierade. Det var 12 patienter som drabbades av pneumoni, varav nio av dem var malnutrierade. Resultatet visade även att alla patienter som drabbades av sepsis var malnutrierade. Artikeln presenterar således att det finns ett starkt samband mellan malnutrition och postoperativa komplikationer och med hjälp av ett bedömningsinstrument som SGA kan man förutse och därmed förebygga postoperativa komplikationer. Kuzu et al. (2006) visade också att patienter som bedömts vara malnutrierade, med hjälp av bland annat SGA, hade betydligt högre förekomst av postoperativa komplikationer. Resultatet av studien visade även att för dem som var malnutrierade tog det signifikant längre tid för att återgå till sina normala aktiviteter.

1.5. Riktlinjer för nutrition på ett universitetssjukhus

”Dagen Nutrition” är en årlig punktprevalensmätning som utförs under ett dygn på Akademiska sjukhuset, senast gjordes det i oktober 2010. Syftet med denna dag är att kartlägga i vilken utsträckning sjukhuset följer de angivna nutritionsmålen som finns i sjukhusets nutritionspolicy. Ett utav målen är att minst 70 % av patienterna ska ha ett energibehov som täcks till minst 75 %. Resultatet visade att 57 % av patienterna hade ett energiintag som var mer eller lika med 75 % av det beräknade behovet (Landstinget i Uppsala län, 2011).

Akademiska sjukhusets övergripande nutritionspolicy säger att den första

nutritionsbedömningen bör göras inom 48 timmar från det att patienten inkommer till sjukhuset (Dokumentation – Nutritionspolicy, Akademiska sjukhuset, 2010). I denna

bedömning ska vikt, längd, Body Mass Index (BMI) samt nutritionssvårigheter ingå och dokumenteras (SWESPEN, 2004). En standardvårdplan ska upprättas för alla patienter som skrivs in på avdelningen. I denna vårdplan kan status uppdateras enskilt för varje sökord (exempelvis nutrition, cirkulation och sömn), mål upprättas samt utvärderas. Då nutritionssvårigheter, lågt eller högt BMI vid inskrivning eller ogynnsam viktminskning förekommer ska en individuell vårdplan upprättas. Verksamhetsområdet för kirurgi har konkretiserat de övergripande målen för att passa sin verksamhet. Enligt dessa är målet att alla patienter som behandlas ska erhålla optimalt nutritionsstöd. Då risk för

malnutrition föreligger ska en nutritionsbedömning göras och planering för

nutritionsstöd utformas. I nutritionsbedömningen ingår längd, vikt, BMI samt en enklare kostanamnes. Det är också viktigt att ta hänsyn till sjukdomar och tillstånd som kan påverka patientens nutritionsbehov och/eller förmåga att ta upp näringsämnen. Är dessa uppgifter inte tillräckliga kan man ta hjälp av bedömningsmallen ”Modifierat SGA” (Nutritionspolicy för kirurgen, Akademiska sjukhuset, 2010). I första hand vill man utnyttja patientens magtarmkanal för näringstillförsel, är detta inte möjligt kan näringen ges genom enteral eller parenteral nutrition. Ges näringen som parenteral nutrition ska behandlingen övervakas och följas upp genom daglig temperaturmätning och

vätskebalans samt vikt 2-3 gånger/vecka. Speciellt angivna blodprover ska även tas vid olika tidpunkter under behandlingen (Parenteral nutrition, Akademiska sjukhuset, 2010). Syftet med att ta nutritionsstatus hos en individ är att på så vis identifiera malnutrition och dess orsaker samt att utvärdera effekten av en nutritionsbehandling. Det påvisar om maten som han eller hon äter täcker behovet av energi och näring som kroppen behöver i kombination med kroppens förmåga att använda sig av den tillförda näringen (Abrahamsson, 2006).

Riktlinjerna som finns för verksamhetsområdet kirurgi på Akademiska sjukhuset vad gäller nutrition är framtagna för att kvalitetssäkra den vård som ges till patienterna samt att ge en mall för personalen om hur de bör arbeta med att uppfylla det enskilda

nutritionsbehovet hos patienten.

1.6. Problemformulering

Riktlinjer för hur nutritionsbedömningen samt dess åtgärder bör gå till finns på internationell- och nationell nivå samt på Akademiska sjukhuset och

sjuksköterska (2005) ska sjuksköterskor bland annat ha förmågan att kritiskt granska och reflektera över de rutiner och metoder som finns och används. Det är därför viktigt att studera huruvida dessa riktlinjer verkligen följs i den kliniska verksamheten. Det är också sjuksköterskans uppgift att ansvara över patientens nutritionsstatus och

välbefinnande, samt se till så att vården kvalitetssäkras samt bedrivs på evidensbaserade grunder och ett säkert sätt.

1.7. Syfte

Syftet med denna studie var att undersöka om de riktlinjer som finns för nutrition följs på en kirurgisk vårdavdelning på Akademiska Sjukhuset.

1.8. Frågeställningar

- Följs de riktlinjer som finns för nutritionsbedömningen på en kirurgisk vårdavdelning på Akademiska sjukhuset?

- Rapporteras nutritionsbehandling/- stöd vidare till nästa vårdform då en malnutrierad patient/riskpatient för malnutrition skrivs ut?

- Följs de riktlinjer för parenteral nutrition som finns för behandling då malnutrition/risk för malnutrition föreligger?

2. METOD

2.1. Design

Empirisk kvantitativ studie med en retrospektiv journalgranskning och ett deskriptivt utfall.

2.2. Urval

Den aktuella kirurgiavdelningen valdes ut. Avdelningen hade 23 vårdplatser och vårdade patienter med sjukdomar i magsäck, matstrupe, lever, gallvägar och bukspottkörtel samt obesitaskirurgi. Urvalet skedde med hjälp av avdelningens utskrivningssystem under vecka sju år 2011 och pågick retrospektivt tills dess att 80 patienter identifierades.

Inklusionskriterierna var att patienten skulle vara över 18 år och ha varit inskriven på den aktuella avdelningen. Patienter som varit inskrivna på avdelningen för att genomgå obesitaskirurgi exkluderades. Bortfallet uppkom till 10 patienter (12,5%), var av fem journaler uppgavs ha ogiltigt personnummer när patienterna söktes i databasen, två patienter uteslöts på grund av bristfällig dokumentation då patienterna hade varit inskrivna för dels ett dagsbesök och dels ett återbesök. En patient exkluderades på grund av att patienten tidigare hade blivit opererad för Gastric by-pass. De övriga två patienterna exkluderades med anledning av att en patient inte hada blivit utskriven då det inte fanns någon

utskrivningsanteckning i patientdatajournalen samt en patient uteslöts då denne hade bytt avdelning frekvent, vilket gjorde det svårt att utläsa vad som egentligen hade gjorts på den aktuella avdelningen. Totalt granskades 70 patientjournaler.

2.3. Datainsamlingsmetod

Deltagarna i studien identifierades med hjälp av den aktuella avdelningens utskrivningssystem. Journalgranskningen gjordes sedan i den elektroniska patientjournalen. Granskningen av journalerna gjordes utifrån ett

journalgranskningsprotokoll (bilaga 1), där innehållet utgick från de nutritionsriktlinjer som finns för verksamhetsområdet för kirurgi, se bilaga 2 (Nutritionspolicy på kirurgen, Akademiska sjukhuset, 2010) samt riktlinjerna för parenteral nutrition, se bilaga 3 (Parenteral nutrition, Akademiska sjukhuset, 2010). Innehållet i protokollet var uppdelat i fem delar. Den första delen innehöll frågor om bland annat kön, ålder och

bakomliggande sjukdomar som kunde ha betydelse för nutritionen. Del två handlade om patientens nutritionsstatus samt om det för det första var dokumenterat att det var en

riskpatient om så var fallet. För det andra om det var upprättat en individuell vårdplan om den första frågan visade att det var en riskpatient. Del tre om patienten hade fått artificiellt nutritionsstöd och del fyra om standardvårdplan. Den femte och sista delen användes bara om patienten var dokumenterad som malnutrierad eller med risk för malnutrition.

2.4. Procedur

Tillstånd att genomföra studien godkändes av avdelningschef på den berörda

kirurgavdelningen. Ett mail om studien och dess syfte skickades ut i början av år 2011 till avdelningschefen, där vi även uppmanade att inte berätta om studien för

avdelningspersonalen då detta kunde påverka resultatet. Verksamhetschef Claes Juhlin informerades via mail om projektet då projektplanen var godkänd. Efter detta ansöktes tillstånd om tillträde till journalerna. Därefter testades journalgranskningsprotokollet genom att en journal granskades. Efter detta korrigerades ordningen i protokollets struktur samt ett till svarsalternativ lades till på vissa frågor. Journalgranskningen ägde rum under vecka nio år 2011 efter att 80 patienter hade identifierats med hjälp av avdelningens utskrivningssystem. Detta är en pärm som den patientansvariga

sjuksköterskan skriver i namn och personnummer på de patienter som blivit utskrivna från avdelningen. För att möjliggöra sökning i journaldatabasen skrevs varje deltagares personnummer upp på ett journalgranskningsprotokoll. Sedan granskade de två

författarna till denna studie hälften av journalerna var, där granskningen skedde enskilt men om tolkningsfrågor angående svaren dök upp diskuterades dessa mellan de två personerna. När granskningen var gjord togs personnumret bort från

journalgranskningsprotokollet och makulerades. Därefter sammanställdes svaren för att sedan matas in i ett datorprogram för statistiska analyser. Datamaterialet

sammanställdes sedan med utgångspunkt i studiens syfte.

2.5. Dataanalys

Statistiska analyser av kvantitativ data skedde med hjälp av statistikprogrammet Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS). Det deskriptiva resultatet analyserades med hjälp av antal, procent, medelvärde samt standardavvikelse.

2.6. Etiska överväganden

Granskning av journalerna skedde på ett sätt som skyddade patientens identitet genom att personnumret makulerades så fort journalgranskningen var utförd. Inga namn eller personnummer har nämnts, då det inte var relevant för studiens syfte. Tillstånd att genomföra studien erhölls från avdelningschefen på den berörda avdelningen.

3. RESULTAT

3.1 Bakgrundsinformation

Av de 70 deltagande patienterna var största delen män. Medelåldern bland deltagarna uppkom till 64,2 år (standardavvikelse = 16,9 år), där den yngsta deltagaren var 19 år och den äldsta 90 år. Medelvärdet för antal vårdtidsdagar var 7,3 dagar (standardavvikelse = 7,7 dagar). Sjukdomar och tillstånd som kunde vara till betydelse för patientens nutritionsbehov och/eller förmågan att ta upp näringsämnen noterades. Dessa var allergi, diabetes, leversvikt,

malabsorption, njursvikt och transplantation, se tabell 1.

Tabell 1. Fördelning av kön samt bakomliggande sjukdomar (n=70)

n (%) Kön

Kvinna

Man 27 (38,6) 43 (61,4) Bakomliggande sjukdomar av betydelse

för nutritionen: Allergier

Diabetes Mellitus

Kronisk obstruktiv lungsjukdom Leversvikt Malabsorption Njursvikt Transplantation 7 (10) 15 (21,4) 3 (4,3) 0 (0) 0 (0) 3 (4,3) 1 (1,4)

3.2. Nutritionsstatus vid ankomst samt vårdplan

Enligt nutritionspolicyn på kirurgen (2010) ska sjuksköterskan bedöma patientens nutritionsstatus och risk för malnutrition vid inskrivning på avdelning. Vikt var taget på samtliga patienter, ibland stod vikten i inskrivningsmeddelandet från sjuksköterskan och ibland i kardex. Längd togs i 97 % av fallen. Bedömningsmallen SGA hade använts i 3 av 70 fall (4 %) då nutritionsbedömningen behövdes kompletteras. I samtliga tre fall var denna bedömning gjord av en dietist på avdelningen.

En standardvårdplan ska användas till alla patienter, vad gällde detta så fanns en standardvårdplan i de flesta fallen, där också sökordet nutrition var använt, se tabell 2. Utöver en standardvårdplan ska det enligt Akademiska sjukhusets allmänna

nutritionspolicy för dokumentation (2010) upprättas en individuell vårdplan om det är en riskpatient, alltså om 2/3 av följande faktorer föreligger: ätsvårigheter, lågt eller högt

BMI eller ogynnsam viktminskning. Resultatet visade att 14 av 70 (20 %) patienter var dokumenterade riskpatienter för att drabbas av malnutrition. Av de 14 fall där

patienterna identifierades och dokumenterades som riskpatienter var en individuell vårdplan upprättad i 8 av fallen (57 %). Nutritionsbehandlingen/- stödet ska också rapporteras vidare till nästa vårdform vid utskrivning. Detta var inte aktuellt i 9 av 10 fall (90 %), då patienten skrevs ut till hemmet. I ett fall (10 %) där det däremot var aktuellt att göra detta gjorde man det.

Tabell 2. Nutritionsstatus vid ankomst samt dokumentation av nutritionsstatus och vårdplan (n=70) n (%) Är vikt taget? Ja 70 (100) Är längd taget? Ja Nej 68 (97,1) 2 (2,9) Är BMI uträknat? Ja Nej 60 (85,7) 10 (14,3) Har patienten för lågt BMI? *

Ja Nej Går ej att utläsa 15 (21,4) 45 (64,3) 10 (14,3) Är patientens energibehov uträknat?

Ja Nej 39 (55,7) 31 (44,3) Är kostanamnes utförd? Ja Nej 64 (91,4) 6 (8,6) Har patienten ätsvårigheter?

Ja Nej Går ej att utläsa 3 (4,3) 11 (15,7) 56 (80) Har patienten en ofrivillig viktnedgång?

Ja Nej Går ej att utläsa 14 (20) 6 (8,6) 50 (71,4) Finns en standardvårdplan? Ja Nej Uppgift saknas 58 (82,9) 11 (15,7) 1 (1,4) Är standardvårdplanen och dess

nutritionsåtgärder använda? Ja Nej Ej aktuellt Uppgift saknas 53 (75,7) 4 (5,7) 12 (17,1) 1 (1,4)

3.4 Artificiellt nutritionsstöd

Vidare granskades huruvida patienterna hade fått parenteral infusion, total parenteral nutrition eller enteralt nutritionsstöd under vårdtiden. Resultatet visade att de flesta patienterna hade fått parenteral infusion under vårdtiden medan endast ett fåtal hade fått total parenteral nutrition och enteralt nutritionsstöd. I 3 av de granskade journalerna fanns ingen information om patienten hade fått artificiellt nutritionsstöd, se tabell 3.

Tabell 3. Artificiellt nutritionsstöd (n=70)

n (%) Har patienten fått parenteral infusion

under vårdtiden? Ja Nej Uppgift saknas 62 (88,6) 5 (7,1) 3 (4,3) Har patienten fått total parenteral

nutrition under vårdtiden? Ja Nej Uppgift saknas 11 (15,7) 56 (80) 3 (4,3) Har patienten fått enteralt nutritionsstöd

under vårdtiden? Ja Nej Uppgift saknas 2 (2,9) 65 (92,9) 3 (4,3) 3.5. Malnutrierade patienter

Vidare i journalgranskningen undersöktes huruvida man följt de riktlinjer som finns för parenteral behandling då man identifierat en malnutrierad patient eller en patient som löper risk för att drabbas av malnutrition. Av de 70 granskade patientjournalerna identifierades 10 journaler som uppfyllde dessa kriterier. De flesta var män (70 %), medelåldern var 64,4 år (standardavvikelse = 20,5 år) och medelvårdtiden var 14,9 dagar (standardavvikelse = 14,5 dagar).

Då parenteral nutrition till malnutrierade patienter gavs skulle riktlinjer för detta följas med avseende på att kontrollera patientens vikt två till tre gånger per vecka, daglig temperatur samt daglig vätskebalans. Resultatet visade att vikt kontrollerades i mer än hälften av fallen, daglig temperaturmätning utfördes i nästan alla fall och daglig vätskebalans beräknades till största del inte, se tabell 4.

Tabell 4. Malnutrierade patienter (n=10)

n (%) Är vikt kontrollerad 2-3 gånger/ vecka?

Ja Nej Ej aktuellt 6 (60) 2 (20) 2 (20) Är daglig temperaturmätning utförd?

Ja

Nej 9 (90) 1 (10)

Är daglig vätskebalans uträknad? Ja

Nej 2 (20) 8 (80)

Enligt riktlinjerna ska även olika blodprover tas vid olika tidpunkter för att kunna följa och utvärdera den parenterala behandlingen. I dessa prover ingår blodstatus, PK, elstatus, kreatinin, urea, albumin, fosfat, leverstatus, osmolalitet och triglycerider. Det ska även tas blodglukos fyra gånger per dag. Resultatet visade att fosfat, osmolalitet och triglycerider aldrig hade tagits, medan blod- och leverstatus hade tagits i nästan samtliga fall.

I riktlinjerna står också att vissa specifika blodprover ska tas veckovis då patienten fått parenteral behandling. Resultatet tydde även här på att vissa specifika prover aldrig togs, se tabell 5.

Tabell 5. Provtagning innan behandlingsstart (n=10) samt veckovis (n=4)

Ja n (%) Är provtagning innan behandlingsstart utförd (n=10):

Blodstatus PK Elstatus Kreatinin Urea Albumin Fosfat Leverstatus Osmolalitet Triglycerider Blodglukos x 4/dag 9 (90) 4 (40) 7 (70) 7 (70) 1 (10) 3 (30) 0 (0) 8 (80) 0 (0) 0 (0) 1 (10) Är veckoproverna tagna (n=4): Blodstatus PK Elstatus Kreatinin Urea Albumin Kalcium Magnesium Zink Fosfat Leverstatus Blodglukos Osmolalitet Triglycerider n (%) 4 (40) 4 (40) 4 (40) 4 (40) 2 (20) 1 (10) 1 (10) 1 (10) 0 (0) 1 (10) 4 (40) 2 (20) 0 (0) 1 (10)

Om patienten vårdas på en kirurgisk vårdavdelning i ”mer än eller lika med” en månad skulle det enligt riktlinjerna tas prover som visade B12 och fosfat. Endast en patient erhöll parenteral behandling tillräckligt länge för att månadsproverna skulle bli aktuella, i detta fall togs de två prover inte som skulle tas (100 %).

4. DISKUSSION

Journalgranskningen visade att de riktlinjer som finns för nutritionsbehandling följs till viss del. Vad gäller rapportering av nutritionsbehandling/- stöd till nästa vårdgivarform görs detta då det är aktuellt. Riktlinjerna för parenteral nutrition var det som var mest bristfälligt, dock var de granskade fallen för få för att kunna dra några definitiva slutsatser.

4.1. Resultatdiskussion

4.1.1. Ankomststatus samt vidarerapportering till nästa vårdgivarform

Resultatet av denna studie visade att vikt tas på samtliga patienter och längd togs i 97 % av fallen. Däremot fanns det fanns ingen struktur för hur det skulle göras eller var det skulle dokumenteras. Viss information stod i läkaranteckningen medan annan

information kunde stå i anteckningen från ankomstsamtalet eller i kardex. Detta leder till att det blir svårt för personalen att få en helhetsbild över patientens nutritionsstatus. I och med detta är det också svårt att veta huruvida vikt och längd har tagits inom 48 timmar som det ska enligt Akademiska sjukhusets allmänna nutritionspolicy för dokumentation (2010).

BMI och kostanamnes var uträknat i nästan samtliga fall av de granskade journalerna. Energibehov var uträknat i mer än hälften av fallen. Anmärkningsvärt var dock att informationen endast använts i ett fall genom att man gjort en kalorimätning en dag på en patient. Man kan därför fråga sig varför personalen på avdelningen överhuvudtaget räknar ut energibehovet om man ändå inte använder sig av den information som det ger. Det kan dock vara så att informationen används på ett sätt som författarna till denna studie inte kan utläsa med hjälp av journalgranskningen.

Resultatet av studien visade att en fjärdel av patienterna hade ett för lågt BMI och en ofrivillig viktnedgång och ett fåtal hade dokumenterat ätsvårigheter. Enligt riktlinjerna för verksamhetsområdet för kirurgi (2010) ska bedömningsmallen ”Modifierad SGA” användas om nutritionsbedömningen behövde kompletteras. Detta var enligt

journalgranskningen gjort tre gånger, samtliga av en dietist på avdelningen.

Sungurtekin et al., (2004) menar att ett bedömningsinstrument så som SGA kan minska risken för postoperativa komplikationer, då malnutrition kan upptäckas i tid och därmed förebyggas. Författarna till denna studie kan inte säga om några postoperativa

komplikationer förekom då detta inte var studiens syfte, men ett ökat användande av SGA förespråkas med tanke på att malnutrition är vanligt förekommande bland patienter inom vården (Sveriges kommuner och landsting, 2011).

Enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) (2011) ska en korrekt dokumentation journalföras enligt patientdatalagen. I denna dokumentation ska riskbedömning, utredning samt förebyggande och behandlande åtgärder samt resultat ingå. Detta görs för att kunna utvärdera och kvalitetssäkra den vård som bedrivs. Resultatet av

journalgranskningen som gjorts visar att detta inte görs då nästan alla av de granskade journalerna inte innehöll någon dokumentation om patienten hade ätsvårigheter eller inte. Detsamma gällde dokumentationen angående ofrivillig viktnedgång, som ska finnas med i inskrivningsanteckningen. SKL arbetar nationellt med att patientsäkra vården och där har nyligen nutrition lagts till inom det prioriterade områdena. Om dokumentationen hade gjorts enligt SKL (2011) och de riktlinjer som finns för nutritionsdokumentation på Akademiska sjukhuset (2010) hade följts, kanske fler malnutrierade patienter eller patienter med risk för malnutrition kunnat upptäckas. På så vis kunde de få den vård som var optimal för tillståndet, då sjukdomsrelaterad

malnutrition är ett vanligt förekommande problem som sällan uppmärksammas (Sveriges kommuner och landsting, 2011). Däremot visade journalgranskningen att en standardvårdplan var upprättad i nästan alla fall samt att det var dokumenterat under sökordet ”nutrition”.

Om 2/3 av kriterierna (för lågt BMI, ätsvårigheter eller ofrivillig viktnedgång) är uppfyllda ska en individuell vårdplan upprättas enligt Akademiska sjukhusets allmänna nutritionspolicy för nutrition (2010). Resultatet av journalgranskningen visade att 14 av patienterna var dokumenterade riskpatienter för att drabbas av malnutrition. I 8 av dessa 14 fall var en individuell vårdplan upprättad. Författarna till denna studie har endast räknat resultatet utefter de fall där det uttryckligen stod att patienten var malnutrierad. Om det exempelvis stod att patienten hade lågt BMI och ätsvårigheter men inte var dokumenterad som en riskpatient för malnutrition har patienten alltså inte räknats som en riskpatient i journalgranskningen. Det kan därför vara så att fler patienter varit malnutrierade än vad som var dokumenterat.

Enligt Järhult & Offenbartl (2010) ska patientens mag-tarmkanal helst utnyttjas, om detta inte är möjligt kan näring tillföras parenteralt eller enteralt genom artificiellt nutritionsstöd. Donabedian (2006) och Marik & Zaloga (2004) har jämfört parenteral nutrition med enteral nutrition med avseende på de komplikationer som kan drabba den kirurgiska patienten. Studierna visade att enteral nutrition minskade risken för

postoperativa infektioner (Donabedian, 2006) samt komplikationer (Marik & Zaloga, 2004). Resultatet av denna journalgranskning visade däremot att nästan alla patienter hade fått parenteralt nutirtionsstöd medan endast ett fåtal hade fått TPN och enteralt nutritionsstöd under sin vårdtid på avdelningen. Denna journalgranskning visade dock inte något resultat om komplikationer som kan drabba den kirurgiska patienten då det inte var studiens syfte. Författarna kan därför inte dra några slutsatser om valet av artificiella näringen haft en bättre eller sämre inverkan på patientens tillstånd, resultatet visade inte heller när patienten fått parenteral nutritionsbehandling, pre-, per- eller postoperativt.

Då det var aktuellt att rapportera nutritionsbehandling/stöd vidare till nästa vårdform då patienten skrivs ut gjorde man detta då det var aktuellt. Dock kan författarna till denna studie inte dra några definitiva slutsatser då det endast gällde ett fall. Detta skriver också SKL (2011) att vårdgivaren ska göra. I och med detta blir vården mer kontinuerlig för patienten och vårdgivaren kan lättare utvärdera de vidtagna åtgärderna. Ett annat sätt att få kontinuitet i vården är genom kvalitetsregistret ”Senior Alert”. Det är en nationell och gemensam databas för olika professioner inom vård och omsorg, där syftet är att

förebygga och främja hälsa genom att arbeta med fall- trycksår- och

undernäringsprevention. Registret omfattar vårdsökande personer som är 65 år eller äldre, där alla genomgår en riskbedömning och registreras i databasen. Genom detta skapas ett utvecklande och förebyggande arbetssätt då vårdgivaren har tillgång till tidigare vårdgivares bedömningar och åtgärder (Senior Alert, 2011). Akademiska sjukhuset ska under 2011 börja med denna riskbedömning där målet är att öka

riskbedömningen samt dokumenterade åtgärder. Riskbedömning inom 24 timmar från det att patienten anländer till sjukhuset ska vara gjort hos minst 50 % av patienterna. Från och med juli 2011 är riskbedömning för nutrition kopplat till

prestationsersättningen och det ingår även i vårdavtalet för Uppsala läns landsting (Landstinget i Uppsala län, 2010). Detta visar på att nutrition är ett viktigt område som

uppmärksammats mer och mer och fler förstår vikten av en god nutritionsstatus hos patienten.

I studien framkom att mer än hälften av deltagarna var 65 år eller äldre. Längd och vikt minskar med åldern vilket leder till att äldre kan få ett ökat BMI trots viktminskning. Därför har en normalgräns för BMI för personer över 65 år föreslagits och som då skulle vara på ett intervall mellan 24 och 29 (Abrahamsson & Ekblad, 2006). Med dessa värden hade resultatet av denna journalgranskning kunnat visa att fler patienter hade lågt BMI, därmed hade också kanske fler patienter kunnat uppmärksammas som riskpatienter och behandlats därefter. Enligt Ahmed & Haboubi (2010) löper äldre människor en större risk att drabbas av malnutrition. För den kirurgiska patienten kan detta bland annat leda till dålig sårläkning, längre återhämtningstid samt längre sjukhusvistelse. Med detta i åtanke är det alltså extra viktigt att göra den nutritionsbedömning som ska göras enligt Akademiska sjukhuset nutritionspolicy (2010) då denna studie visade att de flesta var 65 år eller äldre. 4.1.2. Malnutrierade patienter

Malnutrition eller risk för malnutrition fanns dokumenterat i 10 av de 70 granskade journalerna. Dessa granskades utefter riktlinjerna som finns för parenteral behandling och resultatet visade att vikten togs i mer än hälften av fallen, daglig temperaturmätning gjordes i nästan samtliga fall och vätskeregistrering gjordes nästan inte alls. Vad gäller blodprov som ska tas innan behandlingsstart gjordes detta inte alls eller i liten

utsträckning vad gäller vissa medan andra kontrollerades i nästan alla fall, detsamma gällde de prover som ska tas veckovis. I mer än hälften av fallen var det dock aldrig aktuellt med veckoproverna då vårdtiden var kortare än 7 dagar för dessa patienter. De månadsprover som ska tas då parenteral behandling ges kontrollerades inte i det fall där det var aktuellt. Antalet granskade journaler där malnutirition eller risk för malnutrition förelåg uppkom endast till 10 stycken. Anmärkningsvärt var också att endast 40 % av dessa 10 inte fick parenteral behandling tillräckligt länge för att det skulle bli aktuellt att ta veckoproverna. Författarna till denna studie anser därför att deltagarantalet är för lågt för att kunna dra några definitiva slutsatser om hur väl riktlinjerna för parenteral

behandling följs. Man kan endast få en bild av hur det kan se ut, men det kan lika gärna vara slumpen som avgjort resultatets utfall.

Att som sjuksköterska arbeta förebyggande mot malnutrition är ett ansvar gentemot patienten. Gunnarsson, Lönn & Gunningberg (2009) jämförde patienter med

höftfrakturer som fick nutritionsstöd i form av näringsdrycker preoperativt samt fem dagar postoperativt med de som inte fick detta. Resultatet visade att de patienter som fick detta nutritionsstöd fick en kortare vårdtid, risken för trycksår minskade,

näringsintaget ökade samt antalet sjukhusrelaterade infektioner minskade. Detta visar på att sjuksköterskor kan påverka patientens nutritionsstatus genom enkla medel så som näringsdrycker som anpassas efter den enskilda patientens behov. Detta minskar

lidandet för patienten samtidigt som det på lång sikt ger ekonomiska vinster för vården.

4.2. Metoddiskussion

Att använda journalgranskning som metod till denna studie har visat sig vara en bra metod, då resultaten av journalgranskningen har gett svar på studiens syfte och frågeställningar. Med ett journalgranskningsprotokoll blir granskningen objektiv då granskarna kryssat i ett journalgranskningsprotokoll med olika svarsalternativ. Dock visade journalgranskningen bara vad som var dokumenterat, inte vad sjuksköterskan gjort i verkligheten, eftersom det inte är säkert att allt som är gjort är dokumenterat. Fortsatt forskning behövs inom området och då man förslagsvis kan utöka denna studie med intervjuer med sjuksköterskorna på avdelningen. I intervjuerna kan man diskutera hur de använder sig av nutritionspolicyn som finns på Akademiska sjukhuset samt inom verksamhetsområdet för kirurgi. Vidare kan man också undersöka sjuksköterskornas medvetenhet och följsamhet till de rutiner och den policyn som finns för nutrition, malnutrition och dess behandling. Med intervjuer som komplement till denna

journalgranskning kan man få en helhetsbild över hur och varför sjuksköterskorna på avdelningen dokumenterar så olika som resultatet av journalgranskningen visar på. Men eftersom denna studie utgick från de riktlinjer som finns angående nutrition och dess dokumentation ansågs journalgranskning vara den bästa metoden. Författarna till denna studie anser att journalgranskningen som gjorts har gett en rättvis och objektiv bild av dokumentationen på avdelningen.

Det som hade kunnat tilläggas i studien var att ha olika BMI-gränser för deltagarna beroende på ålder i journalgranskningsprotokollet. Då BMI gränserna varierar beroende på hur gammal man är kunde detta ha haft betydelse för resultatet av denna studie med avseende på om patienten bedömdes vara malnutrierad eller inte. Men eftersom

journalgranskningen gjordes utefter det som var dokumenterat, alltså om det var

dokumenterat att det var en riskpatient eller inte, så borde detta inte ha påverkat studiens resultat.

Bortfallet i studien blev 10 av totalt 80 deltagare (12,5 %). Författarna till denna studie anser att detta inte har påverkat resultatet nämnvärt då större delen av bortfallet berodde på att deltagarna inte gick att hitta i journaldatasystemet. Deltagarnas identiteter har hela tiden behandlats konfidentiellt och ingen angiven information kan på något sätt spåras till den enskilde deltagaren.

4.3. Slutsats

Studien visade att det finns brister i sjuksköterskans riskbedömning av patientens nutritionsstatus samt dess dokumentation. Vad gäller rapportering av

nutritionsbehandling/- stöd till nästa vårdgivarform samt följsamheten till riktlinjerna för parenteral behandling var de granskade fallen för få för att kunna dra några definitiva slutsatser. Denna studie har en klinisk betydelse för de patienter som vårdas på avdelningen, då man med hjälp av en bra och tydlig dokumentation lättare kan identifiera de patienter som är malnutrierade eller befinner sig i riskzonen för att drabbas av malnutrition. Det har även en stor betydelse för de verksamma sjuksköterskorna på avdelningen, då det ingår i dennes yrkesroll att riskbedöma nutritionsstatus och planera patientens vård.

5. REFERENSER

Abrahamsson, L. (2006). Matvanor, planering och värdering. Abrahamsson, L., Andersson, A., Becker, W. & Nilsson, G (Red.). Näringslära för högskolan (ss. 327-328

). Stockholm:

Liber AB.

Abrahamsson, L. & Ekblad, J. (2006). Behov under livscykeln och kostvarianter.

Abrahamsson, L., Andersson, A., Becker, W. & Nilsson, G (Red.). Näringslära för högskolan (ss. 378-383). Stockholm: Liber AB.

Ahmed, T. & Haboubi, N. (2010). Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health. Clinical Interventions in Aging, 5: 207-216.

Akademiska sjukhuset. (2010). Dokumentation – Nutritionspolicy. Uppsala: Landstinget i Uppsala län.

Akademiska sjukhuset. (2010). Nutritionspolicy på kirurgen. Uppsala: Landstinget i Uppsala län.

Akademiska sjukhuset. (2010). Parenteral nutrition. Uppsala: Landstinget i Uppsala län.

Almås, H. & Kondrup, J. (2002). Omvårdnad vid nutritionsproblem. Almås, H (Red.). Klinisk omvårdnad (ss. 505-529). Stockholm: Liber AB.

Bosæus, I. (2009). Sjukdomsrelaterad undernäring vanlig hos äldre. Nordisk Nutrition 2. Caccialanza, R., Klersy, C., Cereda, E., Cameletti, B., Bonoldi, A., Bonardi, C,…Dionigi, P. (2010). Nutritional parameters associated with prolonged hospital stay among ambulatory adult patients. CMAJ, 182(17): 1843-1849.

Donabedian, H. (2006). Nutritional therapy and infectious diseases: a two-edged sword. Nutrition Journal, 5(21). doi: 10.1186/1475-2891-5-21

Filipović, B.F., Gajić., Milinić, N., Milovanović, B., Filipović, B.R., Cyetković. & Sibalić, N. (2010). Compartson of two nutritional assessment methods in gastroenterology patients. World of Journal Gastroenterology, 16(16): 1999-2004. doi: 10.3748/wjg.v16.i16.1999

Garth., A.K., Newsome., M.C., Simmance, N. & Crowe, T.C. (2010). Nutritional status, nutrition practices and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 23, 393-401.

Gunnarsson, A-K., Lönn, K. & Gunningberg, L. (2009). Does nutritional intervention for patients with hip fractures reduce postoperative complications and improve rehabilitation? Journal of Clinical Nursing. doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02673.x

Guo, S. & DiPietro, L.A. (2010). Factors Affecting Wound Healing. Journal of Dental Research, 89(3): 219-229.

Håglin, L., Becker, W., Andersson, A. & Hagren, B. (2006). Kost och hälsa i Sverige och världen. Abrahamsson, L., Andersson, A., Becker, W. & Nilsson, G (Red.). Näringslära för högskolan (ss. 378-383). Stockholm: Liber AB.

Iannidid, O., Lavrentieva, A. & Botsios, D. (2008). Nutrition Support in Acute Pancreatitis. JOP. J Pancreas, 9(4): 375-390.

Järhult, J. & Offenbartl, K. (2006). Kirurgiboken. Stockholm: Liber.

Kondrup, J., Allison, S.P., Elia, M., Vellas, B. & Plauth, M. (2002). ESPEN Guidelines for Nutritional Screening. Clinical Nutrition, 22(4), 415-421.

Kuzu, M.A., Terzioğlu, H., Genc, V. & Erkek, B. (2006). Preoperative Nutritional Risk Assessment in Predicting Postoperative Outcome in Patiens Undergoing Major Surgery. World Journal of Surgery, 30: 378-390. doi: 10.1007/s00268-005-0163-1

Landstinget i Uppsala län. (2010). Vårdavtal 2011-2013. Uppsala. Hämtad 26 april, 2011, från http://www.lul.se/upload/26677/Ärende%206.pdf

Landstinget i Uppsala län. (2011). Patientsäkerhetsberättelse, Landstinget i Uppsala, 2010. Uppsala. Hämtad 26 april, 2011, från

http://www.lul.se/upload/27606/PS%20110418%20Ärende%2054.pdf

Lewis, S.J., Egger, M., Sylvester, P.A. & Topic, S.T. (2001). Early enteral feeding versus ”nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ, 323: 1-5.

Marik, P.E. & Zaloga, G.P. (2004). Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ, 12:328(7453), 1407. doi:

10.1136/bmj.38118.593900.55

Osland, E.J. & Memon, M.A. (2010). Early postoperative feeding in resectional

gastrointestinal surgical cancer patients. World Journal of Gastrointestinal Oncology, 2(4): 187-191. doi: 10.4251/wjgo.v2.i4.187

Putwatana, P., Reodecha, P., Sirapo-ngam, Y., Lertsithichal, P. & Sumboonnanonda. K. (2005). Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications: comparson of methods in presence of risk and adjustment. Elsevier: nutrition, 21, 691-697. doi: 10.1016/j.nut.2004.10.015

Senior Alert. (2011). Om Senior Alert. Uppsala. Hämtad 26 april, 2011, från http://www.ucr.uu.se/senioralert/index.php/om-senior-alert

Senior Alert. (2011). Arbete med Senior Alert. Uppsala. Hämtad 26 april, 2011, från http://www.ucr.uu.se/senioralert/index.php/arbete-med-senior-alert

Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 13 december, 2010, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf

Sungurtekin, H., Sungurtekin, U., Balci, C., Zencir, M. & Erdem, E. (2004). The Influence of Nutritional Status on Complications after Major Intraabdominal Surgery. Journal of the American College of Nutrition, 23(3): 227-232.

Sveriges kommuner och landsting, 2011. Undernäring – åtgärder för att förebygga. Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism. (2004). Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg. Samarbetsgruppen för nutritionens betydelse i Sverige, (SNUS).

6.

BILAGOR

6.1. Bilaga 1 – Journalgranskningsprotokoll

Journalgranskningsprotokoll

- Kön: Kvinna ☐ Man ☐ - Ålder: ……….

- Vårdtid i antal dagar: ……….

- Orsak till inläggning/diagnos.

……… ……… - Bakomliggande sjukdomar av betydelse för nutritionen:

Ja Nej

Allergier? ☐ ☐

Diabetes mellitus? ☐ ☐

Kronisk obstruktiv lungsjukdom? ☐ ☐

Leversvikt? ☐ ☐

Malabsorption? ☐ ☐

Njursvikt? ☐ ☐

Ankomsstatus - Vikt? Ja ☐ Nej ☐ Om ja, …………kg - Längd? Ja ☐ Nej ☐ Om ja, ……….cm - Uträknat BMI? Ja ☐ Nej ☐ Om ja, ……….kg2 - För lågt BMI? Ja ☐ Nej ☐ - Uträknat energibehov? Ja ☐ Nej ☐ Om ja, …………kcal/dygn - Är kostanamnes utförd? Ja ☐ Nej ☐ - Ätsvårigheter? Ja ☐ Nej ☐ Ej utfört ☐ - Ofrivillig viktnedgång? Ja ☐ Nej ☐ Ej utfört ☐

- Har man använt blanketten ”Modifierat SGA” då nutritionsbedömningen behöver kompletteras?

Ja ☐ Nej ☐ Ej aktuellt ☐

- Är det dokumenterat att det är en riskpatient (alltså 2/3 av följande föreligger: ätsvårigheter, lågt eller högt BMI eller ogynnsam viktminskning) om så är fallet?

Ja ☐ Nej ☐ Ej aktuellt ☐

- Om ja, är en individuell vårdplan upprättad?

Ja ☐ Nej ☐ Ej aktuellt ☐

Läkemedelslista

- Har patienten fått parentera infusion (glukosdropp) som nutritionsstöd?

Ja ☐ Nej ☐ Uppgift saknas ☐

Om ja, i hur många dagar? ………. dagar

Hur många gram glukos/dag i form av glukosdropp har patienten fått? ……….g

- Har patienten fått TPN (total parentera nutrition, ex. Kabiven) som nutritionsstöd?

Ja ☐ Nej ☐ Uppgift saknas ☐

Om ja, vilket datum påbörjades det samt i hur många dagar? Påbörjade den ……… i ………. dagar

- Har patienten fått enteralt nutritionsstöd?

Ja ☐ Nej ☐ Uppgift saknas ☐

Om ja, i hur många dagar? ………. dagar

Vårdplan

- Finns en standardvårdplan?

Ja ☐ Nej ☐

- Är standardvårdplanen och dess nutritionsåtgärder använd?

Ja ☐ Nej ☐ Ej aktuellt ☐ - Är energibehovet uppfyllt/dag? Ja Nej Dag 1 ☐ ☐ Dag 2 ☐ ☐ Dag 3 ☐ ☐ Dag 4 ☐ ☐ Dag 5 ☐ ☐ Dag 6 ☐ ☐ Dag 7 ☐ ☐ Egna kommentarer: ……… ……… ……… - Fri text från rapportblad/individuell vårdplan/standardvårdplan.

……… ……… ……… ……… ……… ………

Om malnutrierad patient/risk för malnutrition uppmärksammats har man då följt de riktlinjer för parenteral behandling som finns?

- Är vikten kontrollerad 2-3 gånger/vecka?

Ja ☐ Nej ☐ Ej aktuellt ☐

- Är daglig temperaturmätning utförd?

Ja ☐ Nej ☐

- Är daglig vätskebalans beräknad?

Ja ☐ Nej ☐

- Är provtagning utförd innan behandlingsstart?

Ja Nej Blodstatus ☐ ☐ PK ☐ ☐ Leverstatus ☐ ☐ Albumin ☐ ☐ Fosfat ☐ ☐ Elstatus ☐ ☐ Kreatinin ☐ ☐ Osmolalitet ☐ ☐ Triglycerider ☐ ☐ Urea ☐ ☐

- Är b-glukos kontrollerat initialt gånger 4?

- Är veckoproverna tagna enligt rutin? Ja Nej Ej aktuellt Blodstatus ☐ ☐ ☐ PK ☐ ☐ ☐ Leverstatus ☐ ☐ ☐ Albumin ☐ ☐ ☐ Fosfat ☐ ☐ ☐ Elstatus ☐ ☐ ☐ Kreatinin ☐ ☐ ☐ Osmolalitet ☐ ☐ ☐ Triglycerider ☐ ☐ ☐ Urea ☐ ☐ ☐ Kalcium ☐ ☐ ☐ Magnesium ☐ ☐ ☐ Zink ☐ ☐ ☐ B-glukos ☐ ☐ ☐

- Är månadsproverna enligt riktlinjerna tagna?

Ja Nej Ej aktuellt

B12 ☐ ☐ ☐

Folat ☐ ☐ ☐

- Är patientens nutritionsbehandling/-stöd rapporterad till nästa vårdform vid utskrivning?

6.2. Bilaga 2 – Nutritionspolicy på kirurgen

Akademiska sjukhuset Nutritionspolicy på kirurgen Mål

Alla patienter ska erhålla optimalt nutritionsstöd under tiden de behandlas på kirurgkliniken.

Nutritionsbedömning och planering för nutritionsstöd bör utföras på alla patienter med risk för malnutrition.

Att utnyttja magtarmkanalen genom att ge enteral nutrition är att föredra framför att ge parenteral nutrition.

Patientens behov av nutritionsbehandling/-stöd ska rapporteras vidare till nästa vårdform vid utskrivning.

Organisation Nutritionsgrupp

En nutritionsgrupp bestående av en läkare, 1-2 sjuksköterskor, 1-2 undersköterskor från respektive vårdavdelning och de dietister som tjänstgör vid desamma (70A1, 70A2, 70B1, 70B2, 70F) utgör basen för klinikens nutritionsarbete. Denna grupp är

resurspersoner för personalen vid kirurgkliniken, ordnar och samordnar utbildning,

sammanställer klinikens nutritionspolicy och ger ut gällande rekommendationer för kliniken inom nutritionsområdet.

Nutritionsansvariga läkare

En läkare per vårdavdelning är representant i klinikens nutritionsgrupp. Läkaren är resurs för övriga läkare på avdelningen i nutritionsfrågor.

Nutritionsombud

På varje vårdavdelning är 1-2 sjuksköterskor ansvariga som nutritionsombud. I

uppdraget ingår att bevaka patienternas nutritionsbehov och att föra en aktiv dialog på vårdenheterna. Nutritionsombuden utbildar nya sjuksköterskor på avdelningen.

Kostombud

På varje avdelning är 1-2 undersköterskor ansvariga som kostombud. Kostombuden ansvarar för fortlöpande information från kostsektionen till vårdavdelningen och ska ha kunskap om samtliga koster som serveras på sjukhuset. Kostombuden ansvarar för information om kostpärmens innehåll och menyer till nya undersköterskor.

Dietister

Dietisterna är konsulter och har specialistkompetens inom kost- och nutritionsområdet. Dietisterna ger kostinformation till patienter och anhöriga, förskriver kosttillägg och andra specialprodukter samt deltar i utbildning av vårdpersonal.

Nutritionsbedömning

Varje enskild patient ska ha möjlighet till adekvat kostinformation, kost- och nutritions-behandling. För varje patient eftersträvas individuell behandling där hänsyn tas till

patientens nutritionsstatus, aktuella behov och förmåga att tillgodogöra sig erbjuden näring. Vid inskrivningen ska patientens nutritionsstatus och risk för malnutrition bedömas.

I bedömningen ingår: vikt, längd, BMI (Body Mass Index), en enkel kostanamnes. Provtagning utföres enligt avdelningsrutiner. Blanketten Modifierat SGA (Subjective Global Assessment) kan användas för hjälp vid nutritionsbedömningen. Utifrån uppgifter om vikt och BMI görs en bedömning av patientens energibehov.

Hänsyn ska tas till sjukdomar och tillstånd som kan påverka patientens nutritionsbehov och/eller upptag (såsom allergier, diabetes mellitus, kronisk obstruktiv lungsjukdom, leversvikt, malabsorption, njursvikt, transplantation m fl).

Nutritionsbehandling och monitorering

Utifrån nutritionsstatus och aktuellt behov ska behandling erbjudas.

Blanketterna ”Mat- och vätskeregistrering” och ”Nutritionsövervakning” används för att registrera och bedöma patientens födointag. Även den enterala och parenterala nutritionen ska registreras. Patienter som står på parenteral nutrition ska övervakas med kontroll av allmäntillstånd, vikt, temperaturkurva, leverfunktion, lipidelimination, vätskebalans etc enligt särskilt schema under vårdrutin ”parenteral nutrition”.

Oral kost

Normalkost Specialkost

Kost med avvikande konsistens Energität kost

Näringsdrycker

Patienten bedöms kunna täcka sitt behov av energi och näringsämnen med enbart oral näring. Vanlig mat alternativt någon specialkost eller energität kost erbjuds. Hänsyn tas till eventuell konsistensanpassning på maten. Näringsdrycker, energitillskott och

vitamin- och mineraltillskott serveras vid behov.

Enteral nutrition

Enteral nutrition ges via sond, gastrostomi eller jejunostomi. För vidare information och rutiner var god se vårdrutin ”enteral nutrition” i kvalitetshandboken.

Total parenteral nutrition

Parenteral nutrition ges intravenöst via en CVK, Port-A-Cath eller perifer nål. Vitaminer och mineralämnen ska normalt tillsättas. För vidare information och rutiner var god se

vårdrutin ”parenteral nutrition” i kvalitetshandboken.

Kombinerad oral/enteral/parenteral nutrition

Patient som inte klarar sitt näringsintag med oralt intagen föda, erbjuds tillägg med enteral eller parenteral näringslösning.

Informationsöverföring

Nutritionsstatus rapporteras i epikris/omvårdnadsepikris. Dietistkontakt ska ske innan hemgång om patienten inte kan försörja sig med vanlig mat.

Rekommenderad litteratur

Näringsproblem inom vård och omsorg. Prevention och behandling. Socialstyrelsen 2001, SoS rapport 2000:11

Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Livsmedelsverket 2003.

Mossberg T. Klinisk nutrition vätskebehandling. Fresenius Kabi 2001.

6.3. Bilaga 3 – parenteral behandling

Akademiska sjukhuset Parenteral nutrition

Indikationer för parenteral nutrition Preoperativt

Inför kirurgi hos malnutrierad patient om möjlighet till 2-3 veckors behandling finns, samt där annan tilläggsnutrition ej är lämplig.

Postoperativt

Välnutrierad patient: Senast dag 5 postoperativt om dygnsbehovet inte uppfylls på annat sätt. Riskpatient malnutrition: Senast dag 3 postoperativt om dygnsbehovet inte uppfylls på annat sätt.

Malnutrierad patient: Parenteral nutrition (TPN/stöd) dag 1 postoperativt om patienten är cirkulatoriskt stabil.

Patientens behov

Basalbehov/dygn: Energi 25 kcal/kg

Vätska 30 ml/kg

Na 80 mmol

K 40 mmol

Bedömning

Längd, vikt, BMI och SGA

SGA A välnärd

SGA B Viktförlust > 5 % på 2 veckor risk malnutrition

SGA C Viktförlust > 10 % på 6 månader malnutrition

Riktlinjer för behandling

Välnärd patient Enligt basalbehov

Riskpatient malnutrition Enligt basalbehov

Malnutrierad patient Initialt 80 % av energibehovet

Monitorering

Vikt 2-3 ggr/vecka

Temperatur Dagligen

Vätskebalans Dagligen

före start blst, PK, leverstatus, albumin, fosfat, el-status, kreatinin, osmolalitet,triglycerider*, urea

initialt B-glukos x 4

1 g/vecka blst, PK, leverstatus, albumin, fosfat, el-status, kreatinin,

osmolalitet, triglycerider, urea, kalcium, magnesium, zink, b-glukos

1 g/månad B12, folat

*Triglycerider skall tas 5-6 timmar efter avslutad fettinfusion. Om patienten har eller nyligen har haft pågående glukosinfusion spelar roll för provtagningen.

Tecken på refeeding

Feber För hög och/eller snabb tillförsel av näringsämnen fr.a. proteiner

Vikt Viktuppgång/ödem

Cirkulation Hjärtsvikt kan utlösas

Andning Nedsatt andningsfunktion kan uppkomma fr.a. om man tillför mycket

kolhydrater.

Magtarm kanalen Diarré

Observanda

Leverfunktion Nedsatt leverfunktion påverkar lipidelimineringen.

Vätskebalans Katabol patient har ökad endogen vattenproduktion och kan

behöva diuretika.

Osmolalitet Risk för hög osmolalitet (förlängd eliminationstid av kolhydrater pga.

insulinresistens. Ökad aminosyranedbrytning som kan ge ureastegring vid njursvikt).