Skolsköterskans arbete med övervikt
och fetma
- en intervjustudie med skolsköterskor i
Stockholms län
Malin Lundin, Sara Höckert
GYMNASTIK- OCH IDROTTSHÖGSKOLAN
Examensarbete 39:2009
Lärarprogrammet 2006-2010
Seminariehandledare: Åsa Liljekvist
Examinator: Pia Lundquist-Wanneberg
Sammanfattning
Syftet med studien är att ta reda på hur skolsköterskan arbetar med överviktsproblematiken bland eleverna i grundskolan. För att uppfylla syftet har vi följande frågeställningar: Vilket samarbete finns runt en överviktig elev och hur fungerar dessa? Vilka är de förebyggande insatserna mot övervikt på skolan och på vilket sätt är skolsköterskan involverad i dessa? Hur använder skolsköterskan de riktlinjer som finns för överviktsarbetet i skolan? Vilka resurser har skolsköterskan för arbetet med övervikt och är dessa tillräckliga? Vilka förutsättningar har skolsköterskan gällande överviktsarbetet i skolan?
Metoden vi använt är halvstrukturerade intervjuer med åtta skolsköterskor i Stockholms län. Urvalskriterierna för studien var att skolsköterskorna skulle ha arbetat i minst fem år som skolsköterskor och att skolan skulle vara en F-9 skola med minst 300 elever. Intervjuerna spelades in på diktafon. Materialet transkriberades och mailades till respektive respondent för eventuella korrigeringar och godkännande. För att förklara resultaten använde vi oss av ramfaktorteorin.
De samarbeten som finns för skolsköterskan är med föräldrarna, personalen på skolan och med externa instanser. Förebyggande arbete för övervikt i skolan finns i form av förläsningar, nyttigare skolmåltider, ökad fysisk aktivitet på skolan och hälsosamtal. I vilken utsträckning skolsköterskorna arbetar förebyggande skiljer sig emellertid mycket mellan skolorna. Vissa skolsköterskor uppger att de inte använder sig av de riktlinjer som finns för övervikt i sitt arbete. Andra skolsköterskor använder riktlinjerna för att veta när de ska remittera vidare en överviktig elev och för att veta vad som förväntas av dem i sitt arbete som skolsköterskor. Skolsköterskorna tycker att resurserna de har är knappa, och då syftar de framförallt på de ekonomiska resurserna. Detta påverkar i vilken utsträckning de kan vidareutbilda sig och om extra resurspersoner på skolan kan tas in. Förutsättningarna för överviktsarbetet i skolan varierar beroende på om skolsköterskorna känner till och arbetar efter riktlinjerna, om de har tillräckliga kunskaper och resurser och om de har möjlighet till hjälp och stöd i sitt arbete.
Slutsatsen av studien är att det finns stora skillnader i hur skolsköterskorna arbetar med överviktsproblematiken på skolan. Dessa skillnader beror på olika ramfaktorer som styr deras arbete.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ...
1 Inledning ... 1
1.2 Bakgrund ... 2
1.2.1 Skolsköterskans uppgifter och skyldigheter ... 2
1.3 Forskningsläge ... 3
1.3.1 Förekomst av övervikt och fetma hos barn och ungdomar i Sverige ... 3
1.3.2 Fysiska och psykiska risker med övervikt och fetma ... 4
1.3.3 Insatser bör sättas in tidigt för att hantera övervikt och fetma ... 5
1.3.4 Övervikt och fetma inom vården ... 7
1.3.5 Sammanfattning av forskningsläget ... 8
1.4 Syfte och frågeställningar ... 9
1.5 Teoretisk utgångspunkt ... 9
1.5.1 Ramfaktorteorin ... 9
1.5.2 Ramfaktorteorin för skolsköterskor ... 11
2 Metod ... 12
2.1 Val av metod ... 12
2.2 Urval och avgränsningar ... 12
2.3 Procedur ... 13
2.4 Validitet och reliabilitet ... 14
2.5 Forskningsetisk diskussion ... 15
3 Resultat ... 15
3.1 Vilka samarbeten finns runt en elev med övervikt och hur fungerar dessa? ... 15
3.1.1 Föräldrarna ... 16
3.1.2 Inom skolan ... 17
3.1.3 Andra instanser ... 18
3.2 Vilka är de förebyggande insatserna mot övervikt på skolan och på vilket sätt är skolsköterskan involverad i dessa? ... 20
3.3 Hur använder skolsköterskan de riktlinjer som finns för överviktsarbetet i skolan? .... 21
3.4 Vilka resurser har skolsköterskan för arbetet med övervikt och är dessa tillräckliga? .. 24
4 Sammanfattande diskussion ... 28
4.1 Studiens pålitlighet ... 33
4.2 Förslag på vidare forskning ... 34
Käll- och litteraturförteckning ... 36
Bilaga 1 - Litteratursökning ... Bilaga 2 – Intervjufrågor ...
1 Inledning
Övervikt och fetma hos barn och ungdomar är ett stort problem i hela västvärlden. Nya studier visar på alarmerande siffror för antalet drabbade.1 Riskerna med att vara överviktig och fet är många, bland annat kan det leda till insulinresistens, minskad glukostolerans, lipidrubbningar och högt blodtryck.2 Övervikt och fetma påverkar inte bara kroppen fysiskt utan kan även påverka psykiskt i form av sämre självkänsla3. Fetma är en sjukdom som styrs av både ärftligheten och av miljön. Orsakerna till den snabba ökningen av fetma och övervikt som nu pågår kan finnas i det moderna samhällets utveckling. De minskande kraven på fysisk
aktivitet i kombination med oförändrat eller ökat energiintag är bidragande orsaker4. Övervikt och fetma mäts ofta med hjälp av Body mass index, (BMI, kg*m-2). Detta är ett mått på förhållande mellan kroppsvikten och längden. Ett BMI-värde på över 25 är övervikt och att ett BMI-värde på över 30 är fetma. För barn och ungdomar är måtten på BMI anpassade efter ålder och kallas för ISO-BMI. Gränsvärdena för övervikt och fetma är densamma för BMI som för ISO-BMI.5
Skolhälsovården har bland annat till uppgift att bevara och förbättra elevernas själsliga och kroppsliga hälsa6 samt att uppmärksamma övervikt och fetma bland eleverna och se till att de får den hjälp de behöver7. Det har dock visat sig att de lagar och bestämmelser som gäller för skolan och skolhälsovården inte tillämpas som de ska. Brister finns både i kunskap om samarbetsskyldigheter med andra instanser i samhället och kännedomen om de lagar och riktlinjer som gäller8. Någonting som är positivt är emellertid att om skolsköterskorna får utbildning om kost och motion, samt har möjlighet till samarbete med dietister, har det visat
1 M. Neovius, A. Janson, S Rössner, “Prevalence of obesity in Sweden”, in Obesity rewievs 7 (2006:1). 2 T. Andersen, A. Rissanen, S. Rössner, Fetma/fedme – en nordisk lärobok (Lund: studentlitteratur, 1998), s. 150. 3 J. Franklin, G. Denyer, K.S. Steinbeck, “Obesity and risk of low self‐esteem: a state wide servey of Australian children”, in Pediatrics 118 (2006:6). 4Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU‐rapport 2002 Fetma – problem och åtgärder En systematisk litteraturundersökning (Göteborg: Elanders graphic Systems, 2002), s. 52 pp. 5 T.J. Cole, M.C Bellizzi, K.M. Flegal, W.H. Dietz, “Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey” BMJ 320 (2000). 6 Utbildningsdepartementet, Rättsnätet copyright notisum 2009, Skollag (1985:1100), 2009‐07‐01, kap 14. 7 Stockholmsläns landsting, Handlingsprogram för övervikt och fetma (Stockholm:2004). 8 Socialstyrelsen, Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården (2004:8). 1
sig att de blir säkrare i sin roll som hälsorådgivare. De får även får lättare att samarbeta med föräldrar till överviktiga elever9.
Vi tycker att det är viktigt att ta reda på hur skolsköterskorna arbetar med övervikts- och fetmaproblematiken i skolan. Vad tänker skolsköterskorna kring detta ämne och hur fungerar arbetet i praktiken?
1.2 Bakgrund
1.2.1 Skolsköterskans uppgifter och skyldigheter
Alla barn och ungdomar som går i den obligatoriska skolan har rätt till skolhälsovård.
Skolhälsovården består av skolsköterska och skolläkare. Skolhälsovården tar vid efter mödra- och barnhälsovården och det är då viktigt att informationen från dessa instanser förs vidare till skolhälsovården10. För att arbeta som skolsköterska krävs svensk sjuksköterskeutbildning. Riksförbundet för skolsköterskor rekommenderar även en specialutbildning med inriktning på bland annat barns och ungdomars hälsa, folkhälsovetenskap alternativt omvårdnadsvetenskap med folkhälsoperspektiv, barns och ungas psykiska utveckling och hälsopedagogik11.
Målsättningen för skolhälsovården, som står beskriven i Skollagen, är att följa elevernas utveckling, att bevara och förbättra elevernas själsliga och kroppsliga hälsa, att verka för sunda levnadsvanor samt att tillförsäkra elevernas rätt att vid behov söka skolhälsovården12. Skolhälsovården skall i första hand arbeta förebyggande och de ska samverka med föräldrar, skolans lärare och externa aktörer i samhället13. Skolhälsovården och därmed skolsköterskan lyder under flera olika lagar. En av dessa lagar är Hälso- och sjukvårdslagen. Denna lag säger att alla inom hälso- och sjukvården ska arbeta förebyggande mot ohälsa och när det är
lämpligt ska upplysningar och metoder för att förebygga sjukdom eller skada ges. Vård på lika villkor för hela befolkningen är ett mål för Hälso- och sjukvården. Lagen säger även att där hälso- och sjukvård bedrivs ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att kunna ge god vård14.
9 A. Melin, R. Arvidsson Lenner, “Prevention of further weight gain in overweight in school children, a pilot study” Scandinavian journal of Caring Sciences 23, Epub ahead of print (2009). 10 Socialstyrelsen, Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården (2004). 11 Riksföreningen för skolsköterskor, Funktionsbeskrivning, 2009‐02‐13. 12 Utbildningsdepartementet, Rättsnätet copyright notisum 2009, Skollag (1985:1100), 2009‐07‐01, kap 14. 13 Riksföreningen för skolsköterskor, Funktionsbeskrivning, 2009‐02‐13. 14 Socialdepartementet, Rättsnätet copyright notisum 2009,Hälso‐ och sjukvårdslag (1982:763), 2009‐06‐30. 2
Skolhälsovården har även som uppgift att identifiera barn med fetma och överviktiga barn som löper risk att utveckla fetma. För barn med övervikt är skolhälsovårdens uppgift att bromsa ett accelererande förlopp och för barn med fetma gäller att barnet ska stå stilla i vikt och bara öka i längd. Skolhälsovården ska även uppmärksamma övrig personal på skolan om problemet så att ett samarbete kan initieras. Personal som kan informeras och medverka är till exempel fritidspersonal, rastpersonal, idrottslärare, personal i skolrestaurangen och de som ansvarar för utformningen av yttre miljö och skolgården15.
1.3 Forskningsläge
Övervikt och fetma bland barn och ungdomar är ett väl utforskat område. Artiklar finns med många olika inriktningar och vi har i vårt forskningsläge valt ut några kategorier som vi tycker passar till vår studie. Dessa kategorier är förekomst av övervikt och fetma bland barn och ungdomar i Sverige, förändringen av övervikt och fetma över tid, fysiska och psykiska risker med övervikt och fetma, när olika insatser bör sättas in och vad som kan göras samt skolhälsovårdens insatser för övervikt och fetma.
1.3.1 Förekomst av övervikt och fetma hos barn och ungdomar i Sverige
Vi har tre studier som handlar om förekomsten av övervikt och fetma i Sverige under 2000-talet. År 2000 gjordes en studie på 871 barn i åldern 6-14 år i Kalmar, Oskarshamn och Mörbylånga. Studien gick ut på att jämföra barnens BMI med hur fysiskt aktiva barnen var. Innan studien mättes och vägdes alla barn och deras BMI räknades ut. I och med dessa mätningar kom de fram till att 13,2 % av pojkarna och 14,5 % av flickorna var överviktiga och att 4,5 % av båda könen hade fetma.16
År2003 publicerades en annan studie med 507 barn i åldrarna 6-13 år i Umeå. Skolorna som eleverna gick i var slumpmässigt utvalda, en klass per årskurs var utvald på respektive skola. Skolsköterskan på skolan vägde och mätte alla barn. Studiens resultat visade att 19,4 % av flickorna och 17,4 % av pojkarna var överviktiga samt att 2,8 % av flickorna och 6,9 % av pojkarna hade fetma.17
15 Stockholmsläns landsting, Handlingsprogram för övervikt och fetma (Stockholm:2004). 16 A. Raustorp, R.P. Pangrazi, A. Stahle, “Physical activity level and body mass index among school children in south‐eastern Sweden” in Acta Paediatrica 93 (2004:3). 17 S. Petersen, C. Brulin, E. Bergstrom, “Increasing prevalence of overweight in young schoolchildren in Umea, Sweden, from 1986‐2001” in Acta Paediatrica 92 (2003:7). 3
En större studie gjord på hela Sverige år 2001 genomfördes på barn i åldrarna 10, 13, 16 år. I studien undersöktes bland annat förekomsten av övervikt och fetma hos skolbarn. 48 skolor från hela Sverige valdes slumpmässigt ut, 2118barn slutförde studien. Barnen vägdes och mättes och resultatet visade att 17 % av flickorna och 14,6 % av pojkarna var överviktiga samt att 3,6 % av flickorna och 5 % av pojkarna hade fetma.18 Dessa studier visar att övervikt och fetma är ett stort problem bland barn och ungdomar i Sverige. Siffrorna för övervikt ligger runt 15 % och fetman 4 %.
Vi har även två studier som visar på förändringen av förekomsten av övervikt och fetma över tid. Den ena studien är en reviewartikel gjord 2004 på 12 olika studier. Resultatet för denna reviewartikel visade att Sverige fortfarande har en låg förekomst av fetma sett i ett
internationellt perspektiv. Utvecklingen för barn, tonåringar och även vuxna är dock alarmerande. I alla grupper ökar förekomsten av övervikt och fetma kraftigt.19
Den andra studien som publicerades i september 2009 visar dock att det skett en minskning av övervikt bland barn i årsåldern. Denna studie är gjord 2002/2003 och 2007/2008 på 8788 4-åriga barn i Västerbotten. Alla barnen vägdes och mättes på BVC vid fyraårskontrollen och BMI räknades ut. Resultaten från mätningarna 2002/2003 jämfördes med mätningarna 2007/2008 och visade ingen skillnad på medianvärde eller de lägsta värdena men däremot sågs en minskning av de högsta värdena vid mätningarna 2007/2008. En minskad förekomst av övervikt (BMI >25) sågs hos både pojkar och flickor. Minskningen för flickor var från 17,2 % till 14,2 % och för pojkar från 22,3 % till 19 %. För flickor sågs även en tydlig förändring på förekomsten av fetma, vilken hade gått ner från 5,7 % till 3,1 %.20
1.3.2 Fysiska och psykiska risker med övervikt och fetma
Det finns många olika risker med att vara överviktigt och fet. Vi har två internationella studier som visar på fysiska respektive psykiska konsekvenser med övervikt och fetma. Den ena studien är från USA och gjordes 1999. I studien deltog 439 feta, 31 överviktiga och 20 18 O. Ekblom, Physical fitness and overweight in Swedish youths (diss. Stockholm; Stockholm: Repro Print AB, 2005). 19 M. Neovius. 20 E. Bergstrom, H. Blomquist, “The prevalence of overweight and obesity declining among 4‐year‐old Swedish children?” in Acta Paediatrica Epub ahead of print (2009:12). 4
normalviktiga barn i åldrarna 4-20 år. Studiens syfte var att ta reda på skillnaden i förekomst av metaboliskt syndrom beroende på grad av övervikt och fetma, samt att ta reda på dess förhållande till bland annat insulinresistens. Metaboliskt syndrom är samverkande faktorer som ökar risken för insjuknande i diabetes typ 2, kardiovaskulära sjukdomar och vissa typer av cancer. Dessa faktorer är bland annat bukfetma, insulinresistens, förhöjt blodtryck och förhöjda blodfetter. Studien visade att värdena för glukos, insulin, insulinresistens,
triglycerider, systoliskt blodtryck samt förekomst av nedsatt glykostolerans ökar kraftigt med ökande fetma. Den totala förekomsten av metabola syndromet för måttligt överviktiga var 38,7% och för kraftigt överviktiga 49,7%, inga av de normalviktiga personerna uppnådde kriterierna för det metabola syndromet.21
Den andra studien är från New South Wales, Australien och gjordes på 2749 barn från 55 skolor. Barnen gick i år 5 och 6 i primary School. Studiens syfte var att ta reda på överviktiga barns självkänsla. De använde sig av enkäter utvecklade för barn 8-14 år innehållande frågor kring skolprestationer, social acceptans, fysisk förmåga, utseende, beteende och uppförande. Resultatet av studien visade sig att de överviktiga pojkarna skattade sig signifikant lägre än de normalviktiga pojkarna vad gäller fysisk förmåga och utseende. För de överviktiga flickorna var skillnaden avsevärt större jämfört med de normalviktiga flickorna gällande social
acceptans, fysisk förmåga samt utseende. De överviktiga flickorna skattade sig även lägre än de överviktiga pojkarna inom dessa områden.22
Dessa studier visar att följderna av övervikt och fetma kan ge sig i uttryck både psykiskt och fysiskt.
1.3.3 Insatser bör sättas in tidigt för att hantera övervikt och fetma
En reweivartikel visar att de flesta folkhälsoforskare och kliniker är överens om att prevention kan vara nyckeln för att få kontroll på den ökande övervikten. Preventionen kan vara både primär och sekundär mot övervikt och fetma. Det kan även bestå i att undvika att människor som gått ner i vikt ökar i vikt igen och att redan överviktiga ökar mer i vikt. Eftersom
forskning visar att det är svårt för överviktiga vuxna att gå ner i vikt, så är barn en prioriterad grupp för behandling. Det finns också fler potentiella interventioner för barn än för vuxna.
21 M.D. Ram Weiss, D. James Dziura, S. Tania, “Obesity and the Metabholic Syndrome in children and
adolescents” in The new England journal of medicine 350 (2004:23).
22 J. Franklin.
Förskola och skola är viktiga miljöer där interventioner kan sättas in. Dessa kan riktas in på kost, fysisk aktivitet och miljö.23
Detta stöds av en longitudinell studie gjord i USA i tio olika städer där 555 personer slutförde studien. Barnen, som var födda 1991, vägdes och mättes när de var 24, 36, och 54 månader gamla samt 7, 9, 11 och 12 år. Studien visar att barn som var överviktiga vid minst ett mättillfälle löpte fem gånger större risk att bli överviktiga när de var 12 år, än de som aldrig varit överviktiga. Samtidigt var ingen av de barnen som låg under viktmedelvärdet vid tidigare mätningar överviktiga vid 12 års ålder.24
En interventionsstudie gjordes i Sverige 2001-2005 med 3135 barn i åldrarna 6-10 år med syfte att ta reda på om interventionsprogram i skolan kan minska förekomsten av övervikt. Denna studie visar ett exempel på hur resultat kan nås med interventioner i skolan. Barnen följdes under fyra år med för- och eftertester där bland annat BMI mättes. Största fokus för intervention låg på att förändra skolans miljö för att öka aktiviteten hos barnen. Lärarnas uppgift var att uppmuntra eleverna att äta hälsosamt samt vara fysiskt aktiva. Skolorna skulle öka barnens aktivitet med 30 minuter om dagen. Andra restriktioner som sattes in var till exempel en begränsning av tiden för dataspelande till 30 minuter per dag på
fritidsverksamheten. Skollunchen och mellanmålet på fritidsverksamheten sågs över och onödigt fett och socker togs bort från maten. Fullkornsbröd och ett stort utbud av frukt och grönsaker serverades. I kontrollgruppen gjordes ingen intervention. Resultatet av studien visade att medel-BMI sjönk i både interventionsgruppen och kontrollgruppen utan någon tydlig skillnad. Däremot var det fler barn i interventionsgruppen (14 %) än i kontrollgruppen (7,5 %) som gick från att vara överviktig till att uppnå normalvikt. Studien visade även att nivån av fysisk aktivitet inte skiljde sig mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Barnen i interventionsgruppen visade sig dock äta hälsosammare i hemmet än barnen i kontrollgruppen. Slutsatsen av denna studie blev att ett interventionsprogram i skolan kan påverka matvanorna i hemmet. Effekten av interventionen berodde förmodligen på hälsosam mat i både skolan och i hemmet och inte på ökad fysisk aktivitet.25
23 M.Dehghan, N. Akhtar‐Danesh, AT. Merchant, “Childhood obesity, prevalence and prevention” in Nutrition journal 24 (2005:4). 24 P.R. Nader, M. O´Brien, R. Houts, R. Bradley, “Identifying risk for obesity in early childhood” in Pediatrics 118 (2006). 25 C. Marcus, G. Nyberg, A. Nordenfelt, “A four‐year, cluster‐randomized, controlled childhood obesity prevention study: STOPP” in International journal of obesity 33 (2009). 6
1.3.4 Övervikt och fetma inom vården
2007 gjordes en studie på hur väl ”Handlingsprogrammet för övervikt och fetma 2004 inom hälso- och sjukvård för barn” implementerats i vården. Handlingsprogrammet fastställdes i politisk enighet i landstinget 2004 och gäller för Stockholms län. Visionen är att halvera antalet personer med fetma mellan åren 2003-2013. Handlingsprogrammet innefattar bland annat förebyggande insatser bestående av inriktningsmålen ”Alla i vården som möter barn och ungdomar ska identifiera riskgrupper för övervikt och fetma” och ”Åtgärder ska initieras enligt handlingsprogram”. Den innefattar även behandlande insatser riktade mot barn med fetma bestående av ”Alla barn med fetma (BMI >30) som söker vård ska identifieras” och ”Behandling ska erbjudas enligt vårdprogram”. Undersökningen genomfördes genom stickkontroller på 14 vårdinstanser i Stockholms län. Resultatet av studien visar att
implementeringen inte genomförts i den omfattning som förväntats. Effekterna av införandet av handlingsprogrammet har hittills varit små och det går inte att dra några säkra slutsatser om patientgruppen på grund av bristande uppföljning. Genom studien har det även kommit fram att insatserna för personer med fetma och övervikt varierar beroende på var i länet de bor. Studien visade att målet att halvera fetman till år 2013 kräver kraftfullare åtgärder än de som hittills satts in.26
En studie gjordes 2001 i Halmstad på sjuåringar med syftet att beskriva och utveckla en behandlingsmetod mot övervikt som går att implementera i skolhälsovården. 20 familjer och 15 skolsköterskor deltog i studien. Inför studien utbildades skolsköterskorna om medicinska risker med övervikt, fysisk aktivitet och kostens betydelse för en sund livsstil samt rådgivning till elever och föräldrar. Studien började med ett första möte mellan skolsköterskan,
föräldrarna och eleven. Skolsköterskan informerade då om sunda kostvanor och vikten av fysisk aktivitet. Eleverna vägdes och mättes och både elever och föräldrar fyllde i en enkät om fysisk aktivitet och kostvanor. Under studiens gång hade skolsköterskan kontakt med eleven, föräldrarna och en dietist. Ett år senare gjordes en uppföljning där eleverna vägdes och mättes samt att nya enkäter fylldes i. Resultatet av studien visade att skolsköterskorna tyckte att de hade lärt sig om kostrådgivning av dietisterna och fått bättre självförtroende i sin roll som hälsorådgivare. Skolsköterskorna kände sig säkrare i kontakten med föräldrar när det visade
26
L. Larsson, G. Samuelson. G. Uhlin, Ett långsiktigt arbete ‐ implementeringen av det regionala
Handlingsprogrammet för övervikt och fetma 2004 inom hälso‐ och sjukvården för barn (Stockholm: 2007).
sig att en elev hade övervikt. Vissa tyckte dock att det var väldigt krävande och att det skulle vara svårt att hantera många elever med övervikt samtidigt.27
En studie gjord i USA som publicerades 2002 hade till syfte att utvärdera attityder, upplevda hinder, upplevd kompetensnivå och utbildningsbehov vid hantering av barn och ungdomar med övervikt och fetma bland hälso- och sjukvårdspersonal. Studien gjordes på 444 dietister, 293 barnmedicinska sjuksköterskor och 202 barnläkare med hjälp av enkäter. Resultatet visade att majoriteten av de tillfrågade i de tre grupperna tyckte att övervikt är ett tillstånd som behöver behandling (75-93 %). De ansåg även att fetma ökar risken för kroniska
sjukdomar (76-89 %) och den framtida livskvalitén (83-93 %). Resultatet visade också att det finns flera hinder i arbetet med övervikt och fetma, bland annat föräldrarnas engagemang, brist på stödtjänster och brist på motivation hos patienten. Barnläkare och sjuksköterskor såg fler hinder för behandling än vad dietisterna gjorde. Alla tre grupper uttryckte stort intresse för vidareutbildning inom detta område. Framförallt då inom strategier för
beteendeförändringar och metoder för att öka föräldrars kunskaper och engagemang kring behandlingen av övervikt och fetma.28
1.3.5 Sammanfattning av forskningsläget
Förekomsten av övervikt bland barn och ungdomar i Sverige ligger nu på cirka 15 % och fetman på cirka 4 %. Enligt flera forskare ökar förekomsten av övervikt och fetma i alla åldersgrupper. Det är många risker med att vara överviktig och fet, bland annat högt blodtryck och insulinresistens, vilket kan leda till diabetes typ 2. Även låg självkänsla är kopplad till övervikt och fetma både bland pojkar och bland flickor. Eftersom riskerna med övervikt och fetma är många och allvarliga samt att förekomsten bland barn och ungdomar är hög, och dessutom stiger, tycker vi att detta är ett problem att ta på största allvar.
Många forskare är överens om att förebyggande insatser kan vara lösningen för att få kontroll över den ökande övervikten och fetman. Barn och ungdomar är en prioriterad grupp eftersom det är lättare för barn än för vuxna att bli av med övervikten eller fetman. Svårigheten med att bli av med övervikt och fetma ökar med ökad ålder och graden av övervikt. Interventioner mot övervikt och fetma som sätts in i grundskolan har visats kunna ge elever bättre kostvanor. 27 A. Melin. 28 M.T. Story, D.R. Neumark‐Stzainer, N.E. Sherwood, “Management of Child and Adolescent Obesity: Attitudes, Barriers Skills, and Training needs Among Health Care Professionals” in Pediatrics 110 (2002:1). 8
Skolhälsovården har ett stort ansvar för elevernas fysiska och psykiska hälsa. Bland annat ska de uppmärksamma och sätta in insatser för barn med övervikt och fetma. Det har dock visat sig att både sjuksköterskor och annan vårdpersonal inom barnmedicin efterfrågar mer utbildning inom området övervikt och fetma hos barn.
Som blivande folkhälsovetare tycker vi att det är viktigt att ta reda på vilka kunskaper som finns om övervikt och fetma på olika instanser, och vad som kan göras för att förbättra arbetet kring de överviktiga och feta barnen. Med denna forskning i ryggen vill vi undersöka
skolsköterskornas syn på denna problematik kring barn och ungdomar med övervikt och fetma. Vi vill veta hur skolsköterskornas arbete fungerar i praktiken och vilka
utvecklingsområden och brister som finns.
1.4 Syfte och frågeställningar
Syftet med studien är att ta reda på hur skolsköterskan arbetar med överviktsproblematiken bland eleverna i grundskolan.
Frågeställningar:
- Vilket samarbete finns runt en överviktig elev och hur fungerar dessa?
- Vilka är de förebyggande insatserna mot övervikt på skolan och på vilket sätt är skolsköterskan involverad i dessa?
- Hur använder skolsköterskan de riktlinjer som finns för överviktsarbetet i skolan? - Vilka resurser har skolsköterskan för arbetet med övervikt och är dessa tillräckliga? - Vilka förutsättningar har skolsköterskan gällande överviktsarbetet i skolan?
1.5 Teoretisk utgångspunkt
1.5.1 Ramfaktorteorin
För att kunna analysera resultaten av skolsköterskans arbete med övervikten i skolan har vi valt att använda oss av ramfaktorteorin. Teorin är lämplig för att studera hur de
organisatoriska förutsättningarna interagerar med skolsköterskans praktiska arbete, alltså hur skolsköterskan kan arbeta med förebyggande insatser samt utnyttja samarbeten runt en
överviktig elev. Anledningen till att vi valt en teori som är utformad efter skolans organisation och arbetssätt är för att vi ser stora likheter med hur skolhälsovården är uppbyggd och hur de arbetar.
Den tidiga ramfaktorteorin utarbetades av Dahllöf när de stora skolreformerna i Sverige infördes. Denna teori utgick, i motsats till de andra teorierna, från vilka begränsningar som skolan som organisation utgjorde för hur undervisningen bedrevs. Genom sin undersökning på olika skolklasser utvecklade Dahllöf en teori för att förstå hur undervisningens resultat är kopplade till hur undervisningen bedrevs. Detta begränsades av ramar så som tid och
elevgruppens sammansättning29.
Ramfaktorteorin i sin enklaste form kan se ut enligt följande:
Ramar Process Resultat
Grundtanken är alltså att olika ramar påverkar processen som i sin tur påverkar resultatet. Inom skolan kan ramarna vara politiska och administrativa beslut om gruppstorlek, timplaner, antagningsregler med mera. Alla dessa påverkar vad som är möjligt för läraren att genomföra under lektionen, vilket således påverkar vilka resultat som är möjliga att uppnå. En utvidgning av ramteorin har gjorts vilket resulterade i att frågor om varför ramarna uppstår och varför relationerna mellan ramarna, processerna och resultaten ser ut som de gör problematiserades. Detta gjorde att även inre ramar som elevgruppens sociala sammansättning, förväntningarna från elever och kollegor samt lärarens uppfattningar och tolkningar räknas med30.
Ramfaktorteorin är ett försök att komma närmare verkligheten för att förstå varför
undervisningen blir som den blir. Detta genom att försöka ta reda på vad som är praktiskt möjligt istället för att titta på de formellt uppställda målen31.
Enligt Gunn Imsen kan ramfaktorerna grupperas på många olika sätt. Hon ger förslag på grupperingar enligt följande:
Det pedagogiska ramsystemet
Detta ramsystem avser hur skolans uppgift definieras i lagar, förordningar och läroplaner. Hur dessa uppfattas beror på lärarens uppfattningar och tolkningar samt kulturen i lärarrummet och i skolans närområde.
29 S. Lindblad, G. Linde, L. Naeslund ”Ramfaktorteori och praktiskt förnuft” i Pedagogisk forskning i Sverige 1 (1999) s. 93‐109. 30 Ibid. s. 93‐109. 31 G. Imsen, Lärarens värld (Lund, Studentlitteratur:1999) s. 36 f. 10
De administrativa ramarna
Dessa ramar avser en rad bestämmelser om hur skolan ska struktureras som till exempel lektionstid, obunden arbetstid, klasstorlek, lönevillkor och regler för examination.
Resursrelaterade ramar
Dessa innefattar allt som har att göra med ekonomi och resurser så som skolbyggnader, pedagogiska läromedel och antal undervisningstimmar.
Organisationsrelaterade ramar
Dessa har samband med de sociala förhållandena och den kultur som föreligger i lärarrummet samt i skolan som helhet.
Ramar med anknytning till eleverna och deras kulturella bakgrund
Dessa handlar om elevernas förutsättningar och motivation samt vilket stöd skolan får genom föräldrasamarbeten samt vilken kultur som föreligger i närområdet.
Alla ramar är flytande och går ofta in i varandra. Det finns många ramfaktorer och de samspelar i bestämda mönster. Det kan dock skilja mycket mellan skolor med likvärdiga resurser. Detta beror på hur resurserna på skolan prioriteras och i hur stor utsträckning lärarna bedömer ramfaktorerna som oövervinnliga hinder, alltså faktorer som de själva inte kan påverka. Det är därför en viktig aspekt huruvida läraren kan ha kontroll över eller åtminstone inflytande över dessa, och vilka ramfaktorer som fullständigt står utanför lärarnas kontroll. Ramfaktorer är inte bara begränsande och hämmande utan de kan även utgöra möjlighet till förändringar. För att det senare ska kunna uppnås krävs det att läraren har ett medvetet förhållningssätt till ramarna32.
1.5.2 Ramfaktorteorin för skolsköterskor
Ramfaktorteorin är alltså en teori utvecklad inom pedagogiken med skolverksamhet som undersökningsområde. Vi bedömer trots detta att den kan appliceras väl i skolsköterskans arbete. Denna överföring har vi gjort på följande sätt:
32 Ibid. s. 308 ff.
Det pedagogiska ramsystemet
För skolsköterskorna finns det riktlinjer från socialstyrelsen samt från den egna kommunen. Skolsköterskan lyder även under skollagen, hälso- och sjukvårdslagen samt sekretesslagen. Dessa riktlinjer och lagar är det sedan upp till skolsköterskan att tolka.
De administrativa ramarna
Inom denna ram för skolsköterskan ingår antalet elever på skolan, arbetstid, samarbeten samt prioriteringar av kommunen och skolledningen.
Resursrelaterade ramar
Här ingår skolsköterskans avsatta budget, lokaler, tid som avsätts till olika moment och materiella resurser i lokalen samt informationsmaterial att lämna ut till elever och föräldrar.
Organisationsrelaterade ramar
Denna ram innefattar att skolsköterskans arbete påverkas av kulturen som råder mellan henne och övriga personal på skolan, personal på de externa sjukvårdsinstanserna samt mellan personal och eleverna på skolan.
Ramar med anknytning till eleverna och deras kulturella bakgrund
Här ingår vilket ekonomiskt och socialt stöd som eleven har hemifrån i frågor som rör skolhälsovården. Motivationen hos både eleven och föräldrar samt föräldrarnas benägenhet till att samarbeta påverkar skolsköterskans arbete i hög grad.
2 Metod
2.1 Val av metod
Metoden som har används är halvstrukturerade intervjuer. Intervjuer har valts eftersom vi vill försöka att på djupet förstå skolsköterskornas praktiska arbete med, och tankar kring
överviktsproblematiken. Vi ser en stor fördel i att kunna ställa följdfrågor och spinna vidare på de olika spåren skolsköterskorna kan komma in på under intervjun.
2.2 Urval och avgränsningar
Åtta intervjuer genomfördes med skolsköterskor i kommunala skolor i Stockholms län. Skolsköterskorna har valts ut genom att vi valt en skola från olika kommuner med geografisk
spridning i Stockholms län. När åtta intervjuer var gjorda kände vi att vi hade fått in tillräckligt mycket material för att kunna besvara våra frågeställningar. Vi ansåg då att materialet var mättat.33 Stockholms län valdes för att handlingsprogrammet för övervikt och fetma som vi beskriver i bakgrunden och forskningsläget gäller för detta område.
Anledningen till att vi vill intervjua skolsköterskor, och inte någon högre uppsatt i kommunen eller landstinget med mer övergripande ansvar, är för att vi vill se hur det går till på riktigt och inte hur det är tänkt att det ska gå till.
Alla skolorna som valts har alla förskoleklass till och med årskurs 9 (F-9), de har minst 300 elever och skolsköterskan som arbetar där har arbetat som skolsköterska i minst fem år. Vi har valt F-9 skolor för att vi tror att skolsköterskor som följer sina elever under lång tid får en bra insyn i elevernas livssituationer och att ett eventuellt arbete kring övervikt eller fetma med en viss elev hinner utvecklas långt innan eleven går vidare till nästa skola. Att det ska finnas minst 300 elever på skolan är för att vi vill att skolsköterskorna som vi intervjuar ska ha mött många elever i sitt arbete och förhoppningsvis ha mycket att berätta kring vårt ämne.
Skolsköterskorna ska ha arbetat som skolsköterska i minst fem år så att de har kommit in i yrket ordentligt och hunnit upptäcka fördelar och eventuella brister med arbetet kring överviktigt.
2.3 Procedur
Vi började med att välja ut sju kommuner i Stockholms län med geografisk spridning. I varje kommun valde vi slumpässigt ut en, och i ett fall två, kommunala F-9 skolor. Vi ringde upp skolsköterskorna på dessa utvalda skolor. Efter en kort presentation av vår studie frågade vi hur länge de arbetat som skolsköterska, om detta var mindre än fem år valdes denna skola bort och en annan kommunal F-9 skola i den kommunen kontaktades. Fanns ingen skola och/eller skolsköterska som uppnådde våra urvalskriterier inom den valda kommunen, valdes en angränsande kommun istället. Hade skolsköterskan arbetat fem år eller mer tillfrågades hon om hon ville ställa upp på intervju. Gick skolsköterskan med på en intervju lät vi henne bestämma var vi skulle hålla intervjun.
Vid intervjuerna var en av oss intervjuledare och hade då huvudansvaret för intervjun och var den som ställde de förbestämda frågorna och eventuella följdfrågor. Den andra var
33
B. Johansson, P.O. Svedner, Examensarbetet i lärarutbildningen, 4.uppl.(Uppsala:Kunskapsföretaget, 2006) s.51.
intervjuassistent och satt med och förde anteckningar och flikade i vissa fall in med
följdfrågor. Våra roller vid intervjun informerades för respondenten innan intervjun. Sju av intervjuerna spelades in på diktafon, efter medgivande från respondenten. En av
respondenterna godkände inte inspelning med diktafon, då fördes endast anteckningar av intervjuassistenten Efter varje intervju transkriberades det inspelade materialet. Detta transkriberade material mailades till den aktuella skolsköterskan för godkännande och eventuella korrigeringar.
När intervjuerna var renskrivna och godkända gick vi tillsammans igenom varje intervju, både det renskrivna materialet och anteckningarna från intervjuerna. Svaren sorterades under respektive frågeställning och sammanställde alla skolsköterskornas svar. Efter detta förklarades våra resultat utifrån ramfaktorteorin samt diskuterade dem i relation till forskningsläget.
2.4 Validitet och reliabilitet
För att öka validiteten har vi använt halvstrukturerade intervjuer. Det har vi gjort för att vara säkra på att få med de intervjufrågor som ger svar på våra frågeställningar. Då
intervjufrågorna gjordes utgick vi helt från våra frågeställningar för att hela tiden hålla oss till vårt ämne. På alla intervjuer deltog båda två. Detta var en stor fördel då vi båda kunde ställa följdfrågor och på så sätt få mer uttömmande svar. Intervjuledaren var mest fokuserad på att ställa frågorna, medan intrvjuassistenten förde anteckningar, skötte bandspelaren och tittade på bland annat sinnesintryck hos respondenten.
Vi är medvetna om att vi som intervjuare påverkar respondenten. Med tanke på det klädde vi oss neutralt och tänkte på hur vi förde oss. Detta för att respondenten inte skulle bilda sig en uppfattning om oss som skulle kunna påverka intervjun. Vi fokuserade på att få respondenten att känna sig bekväm i situationen. Detta gjordes genom att till exempel låta respondenten välja var vi skulle träffas och låta henne berätta om skolan och om henne själv för att inleda intervjun mjukt. För att öka reliabiliteten har allt material bearbetas av oss båda två. Det transkriberade materialet har skickats till respondenten för korrigering av eventuella missförstånd eller fel, samt för godkännande.
Respondenten informerades om att intervjun var helt frivillig och att respondenten kunde avbryta när den ville. Vi förklarade även att vi ville få reda på respondentens åsikter i de olika
frågorna och att vi inte var ute efter att kontrollera dennes arbete, vilket stärker reliabiliteten. Något annat vi gjorde för att höja reliabiliteten var att vi hade läst in oss väl på ämnet. Syftet med det var att vi inte skulle misstolka skolsköterskans svar samt kunna ställa relevanta följdfrågor. Ett pålitligt mätinstrument har använts i form av en modern diktafon med bra ljudupptagning och högtalare. Vi är emellertid nya inom studiemetoden intervju vilket kan påverka reliabiliteten negativt. För att ändå förbättra reliabiliteten använde vi oss av en intervjumall.
2.5 Forskningsetisk diskussion
För att få skolsköterskorna att känna sig bekväma och lämna så uttömmande svar som möjligt så klargjorde vi innan intervjun att vi garanterar dennes anonymitet. Skolsköterskan
informerades även om att intervjun var helt frivillig och att respondenten kan avbryta intervjun när som helst utan att behöva ha någon förklaring till varför. Vi upplyste skolsköterskorna om att materialet från intervjun kommer att renskrivas och skickas till respondenten för ett godkännande.
Vi tror att en intervju om hur skolsköterskornas arbete bedrivs kan uppfattas som
kontrollerande av respondenterna. För att undvika detta så är vi noga med att innan intervjun informera om att anledningen till studien är att vi vill få reda på inte bara hur arbetet går till, utan även vad skolsköterskorna tycker fungerar bra och vad som behövs förbättras inom arbetet inom övervikt och fetma.
3 Resultat
Vi kommer nu presentera resultatet av våra åtta intervjuer utifrån varje frågeställning. För att göra resultaten tydligare kommer vi att ha med citat från intervjuerna.
3.1 Vilka samarbeten finns runt en elev med övervikt och hur
fungerar dessa?
När vi frågar skolsköterskorna om samarbeten kommer det fram tre möjliga
samarbetspartners; föräldrarna, personal inom skolan samt samarbeten med andra instanser i samhället, då framför allt barnläkarmottagningen.
3.1.1 Föräldrarna
När skolsköterskorna upptäcker övervikt hos en elev försöker de att inleda ett samarbete med föräldrarna. Samarbetet är större när eleven är yngre, då skolsköterskorna menar att ett stort ansvar ligger hos föräldrarna. Samtliga skolsköterskor poängterar vikten av att föräldrarna är samarbetsvilliga för att de ska kunna hjälpa eleven på bästa sätt. Detta eftersom en stor del av arbetet sker i hemmet, speciellt för de yngre eleverna. Det samarbete som skolsköterskan vill ha med föräldrarna är dels att de ska kontakta henne när de behöver hjälp och stöd samt att de kommer på möten med henne och de övriga som är inblandade i arbetet. Det skolsköterskan vill att föräldrarna ska göra är bland annat att motivera eleven till fysisk aktivitet, undvika att köpa hem ohälsosam mat samt begränsa intaget av sötsaker.
Vid upptäckt av övervikt använder sig skolsköterskorna av olika metoder då de ska kontakta föräldrarna. Vissa av skolsköterskorna ringer direkt hem till föräldrarna vid upptäckt av övervikt. Andra ringer i vissa fall medan de i andra fall skickar hem en lapp och ger
föräldrarna möjlighet att höra av sig själva innan de ringer. Skolsköterskorna ber så gott som alltid föräldrarna att komma till henne för ett möte. Det händer även att skolsköterskorna inte kallar föräldrarna till möte, då kan samtalet ske per telefon. I de fall föräldrarna inte vill samarbeta kan skolsköterskan inte inleda ett arbete med eleven, eftersom skolsköterskan alltid måste ha föräldrarnas medgivande för att kunna remittera eleven till andra instanser.
”R3: - Vi remitterar inte om föräldrarna inte vill. Om inte föräldrarna är
motiverade till att gå till husläkaren och ta prover eller något sådant där så kan vi inte göra det. Det är ingen idé att skicka en unge om föräldrarna inte är motiverade. I: - Så du skickar inte en massa remisser, och ingen kommer dit?
R3: - Nej, nej. Utan föräldrarna måste vara informerade och motiverade. Och att göra motivationsarbetet kan ju ta några år. Sen får man ju se hur kurvan förändras. Om de ökar mer och mer i vikt och såsmåning om kanske föräldrarna vaknar till…”
En svårighet som skolsköterskorna upplever är att motivera föräldrarna och få dem att förstå problematiken. De upplever att vissa föräldrar inte vill inse att deras barn är överviktigt, eller att de inte kan förstå sambandet mellan övervikten och deras livsstil. Skolsköterskorna menar att alla föräldrar vill hjälpa sina barn, men att orken och drivkraften att förändra sin livsstil
inte alltid finns där. Detta kan då bero på av att föräldrarna har mycket annat i livet som tar deras tid och energi.
”R3: - Åtminstone vill föräldrarna. Om man sedan orkar…att förändra sitt
livsmönster…att börja gå till skolan fast man ända kör bil förbi…det kräver ju rätt mycket av föräldrarna också. Jag tror alla vill, men det är inte så lätt.”
En annan svårighet för skolsköterskorna i samarbetet med föräldrarna kan vara språket och olika kulturer när föräldrarna kommer från andra länder. Skolsköterskorna menar att
skillnader i matkultur, måltidsordning, synen på kroppen och erfarenheter och kunskaper om fysisk aktivitet gör det svårt för skolsköterskorna att nå fram med sin information. Exempel på detta är att de kan äta senare på kvällen och mycket friterat, att övervikt ses som fint och inte farligt samt att dubbelarbetande föräldrar låter barnen laga sin egen middag. De
skolsköterskor som arbetar på skolor där mer än 90 % av eleverna kommer från
invandrarfamiljer, känner att detta är ett så stort hinder att arbetet med den överviktiga eleven inte går att genomföras på ett bra sätt. Vissa skolsköterskor löste problemet med
kommunikationen genom att använda tolk och en skolsköterska erbjöd föräldrar till överviktiga elever en kurs i hälsosam matlagning.
Det finns även de skolsköterskor som menar att de allra flesta föräldrar vill samarbeta och att dessa samarbeten fungerar väldigt bra och kan inte komma på några direkta svårigheter.
3.1.2 Inom skolan
När vi tar upp frågan om samarbeten inom skolan, uppger en grupp skolsköterskor att det inte finns något samarbete kring en överviktig elev inom skolan. Dessa skolsköterskor har skiljda åsikter om huruvida ett samarbete behövs eller inte. De som tycker att det vore bra med ett samarbete syftar då till ett samarbete med idrottsläraren och möjligheten till extra idrott för de överviktiga eleverna samt ett samarbete med hemkunskapen gällande kost.
”R2: - Ja alltså om man tittar så, jag jobbar ju inte med hemkunskapen, det jobbar ju de med där, diskuterar mat och lär sig om mat och då också hur man mår gott med hälsa, och det har ju de i hemkunskapen, det ingår ju i det ämnet. I idrotten ingår också det. Men jag jobbar inte tillsammans med dem. De kontaktar inte mig
och säger; kan du vara med på det här syster? Sådana samarbeten har vi inte. Men sådant skulle man ju kunna ha, absolut.”
Ett problem i samarbetet inom skolan som framkom var att skolsköterskan inte känner något stöd från den övriga personalen i frågorna kring övervikt och hälsa och upplevde ett stort motstånd i sitt arbete.
”R8: - Där gick jag också in i samma veva som lunchen och tog liksom, maten och mellanmålet och gjorde ett femdagars mellanmålsförslag… som hängde på väggen. I början var det okay, men inte nu.
I: - Vad har de istället då?
R8: - Jag fick bort Oboj, jag fick bort alla safter och krämer och glass, det var bort med det… det var bara så att de skulle bort. Fullkornsbröd, ost, grönsaker, vatten eller mjölk, och så hade jag variation på det varje dag.
I: - Och det har försämrats igen?
R8: - Ja, de har gått tillbaka till att de beställer glass. Och jag, för mig är det…(skakar på huvudet)
I: - En gång i vecka eller?
R8: - Nej, när de själva tycker att de ska ha. Personalen går själva och hämtar i frysen. För det är synd om barnen. Det är så och de tycker att jag är hemsk mot barnen. Du kan tro vad jag har fått höra.”
Andra skolsköterskor har ett samarbete med elevens klasslärare och fritidspersonalen. Deras uppgift blir då att försöka se till att eleven inte tar för mycket mat vid lunch och mellanmål. Detta samarbete kan även finnas med matsalspersonalen. Samarbeten finns även med idrottsläraren, detta samarbete består i att skolsköterskan informerar idrottsläraren om vilka överviktiga elever som behöver extra fysisk aktivitet. Då får dessa elever ha en extra idrottslektion i veckan.
3.1.3 Andra instanser
Skolsköterskorna har möjlighet att remittera överviktiga elever till barnläkarmottagningen i kommunen. Detta är något som samtliga skolsköterskor gör. På barnläkarmottagningen får eleven ofta kontakt med läkare, sjuksköterska, dietist och sjukgymnast.
Genom intervjuerna har vi sett att skolsköterskorna antingen uppger att det inte finns något samarbete med barnläkarmottagningen och dem som kopplas in kring den överviktiga eleven, eller att det finns ett samarbete och att det fungerar väldigt bra. De skolsköterskor som uppger att det inte finns något samarbete berättar att när de skickat en remiss får de endast ett
remissvar som berättar om eleven kommit dit eller inte. Ingen kommunikation sker och skolsköterskorna vet inte hur det går för eleven eller om den går kvar på behandlingen.
”I: - Samarbetet med de vidare instanserna, dietisten eller barnläkaren… R4: - Ja…
I: - Upplever du att de kan förbättras?
R4: - Absolut, det är ju nästan inget samarbete alls, vi skickar remisser och vi hör ingenting tillbaka. Ibland får jag remissvar från dietisten, det har vi fått,
barnläkarmottagningen är väldigt dålig på att skicka tillbaka och det gäller även Huddinge, vi hör ingenting därifrån heller. Så att när vi har skickat iväg eleven så måste vi ta reda på om de inleder ett arbete eller inte och ibland så har de inte gjort det och ibland gör de det.”
Det händer dock att skolsköterskorna kan få i uppgift av barnläkarmottagningen att väga och mäta en elev en gång per termin och höra av sig om viktkurvan börjar gå uppåt igen.
Skolsköterskorna kan kontakta eleverna som de remitterat vidare och fråga dem hur det går och om de fortfarande går kvar på behandling. I vissa fall kommer det i intervjuerna fram anledningar till det icke existerande samarbetet. Dessa anledningar kan vara stor
personalomsättning på vårdinstansen samt svårigheter med en öppen kommunikation om elever på grund av sekretesslagen.
Det finns även de skolsköterskor som uppger att de har ett mycket bra samarbete med barnläkarmottagningen. Dessa brukar låta elever som går hos barnläkarmottagningen väga och mäta sig hos henne för att slippa åka till mottagningen om de känner att det är smidigare. Sedan rapporterar skolsköterskorna vidare resultaten till barnläkarmottagningen. Det händer att barnläkarmottagningen ringer upp skolsköterskan och ber henne om hjälp med olika saker, till exempel att försöka hålla lite koll på hur mycket eleven äter i skolan. Diskussioner sker, i vissa kommuner, mellan skolsköterskorna och dem på barnläkarmottagningen om hur
samarbetet kan bli bättre. Dessa skolsköterskor känner att de har en bra kontakt med dem som arbetar där. Skolsköterskorna berättar att personal från barnläkarmottagningen kommer till
deras skolsköterskegrupp en gång om året och föreläser och informerar. Då hålls även
diskussioner om vad skolsköterskorna tycker kan bli bättre, vad de saknar, hur de på ett bättre sätt kan få hjälp med olika saker samt hur de kan arbeta för att motivera föräldrarna ytterligare i arbetet runt en elev.
”I: - Tycker du att de samarbetena som ni har kan förbättras på något sätt?
R5: - Klart, det kan ju alltid bli bättre, men jag tycker faktiskt att vi har ganska bra samarbete, vi har ju med barnläkarmottagningen, vi har haft möten med varandra och diskuterat just hur vi kan förbättra samarbetena. Man känner de
sjuksköterskorna som jobbar där. Jag tycker att det är ett bra samarbete.”
3.2 Vilka är de förebyggande insatserna mot övervikt på skolan och
på vilket sätt är skolsköterskan involverad i dessa?
I vissa skolor tycker inte skolsköterskorna att de har tid att arbeta förebyggande mot övervikt.
”I: - Arbetar ni förebyggande mot övervikt på skolan?
R4: - Det är meningen att vi skall göra det men tiden är väldigt knapp, så vi har inte så jättemycket tid för förebyggande arbete som att gå ut i klasserna och föreläsa… tiden finns inte tyvärr.”
En av dessa skolsköterskor har dock påverkat mellanmålet i skolan så att onödigt socker tagits bort. Hon tycker att skolan har bra och nyttig mat samt påvisar att kafeterian på skolan endast serverar frukt och smörgåsar. Detta är emellertid inte skolsköterskan ansvarig för, utan skolan som helhet. Hon har tidigare haft frukostklubb där hon lärt elever att äta frukost samt
medverkat under temadagar om kost och hälsa. En annan av dessa skolsköterskor har även hon påverkat maten. Denna förändring har påverkat hela området då förändringen skett på ett centralkök som skolan tillhör. Nu serveras mer fullkornsprodukter och ett större salladsbord finns tillgängligt. Hon förändrade även mellanmålet genom att onödigt socker togs bort. Hon har dock motarbetats av matsalspersonal, elever, föräldrar samt övrig personal på skolan, vilket lett till att de onyttiga mellanmålen kommit tillbaka.
”R8: - Ja, jag började med det jag kunde se här, vad kan jag göra i skolan och det såg jag ju direkt och det var ju maten. Och jag, jo, jag ville ha fullkornsprodukter, pasta, ris och så. Det lyckades jag med också. Och det var ett otroligt uppror, för
alla skolor i denna kommun har samma kök, förutom en skola. Så att de har även tagit efter det här med fullkorn. Så det var ett genombrott, och de är jag glad över. Men det har varit åsikter av föräldrar och barn som har varit starkare än min vilja. Jag har varit själv i det här. Så att nu har vi kompromissat till varannan gång. Så varannan gång är det vanligt vitt och varannan gång är det fullkorn.”
Hon arbetar även förebyggande genom att föreläsa om kost och hälsa på föräldramöten. Den skolsköterska som utifrån intervjuerna arbetar mest med förebyggande insatser menar att hon trots detta inte hinner arbeta förebyggande i den utsträckning hon själv önskar. Hon tycker inte heller att hon uppnår socialstyrelsens mål gällande förebyggande arbete mot övervikt. Det hon gör idag är att hon har hälsosamtal med alla elever i år 0, 4 och 6 då kost, hälsa och sömn diskuteras. Hon har även tjejgrupper för elever i år 5 då detta behandlas, samt föreläser ytterligare om detta i klassrummen för alla i år 7. Hon har varit med och genomfört en ökning av den dagliga fysiska aktiviteten för eleverna. Detta genom att de yngre eleverna har rörelse till musik varje dag, en promenadslinga har upprättats i anslutning till skolan och idrottslektionerna har planerats om från två långa till tre kortare pass. Frukosten, lunchen och mellanmålet på skolan har hon varit med och bidragit till att det blivit nyttigare. En åtgärd var att hon tog bort saltet då eleverna saltade maten ohälsosamt mycket.
En annan skolsköterska som också arbetar mycket förebyggande, men som inte påpekar någon tidsbrist, har även hon medverkat till en ökad fysisk aktivitet hos eleverna. Detta görs genom 20 minuters extra rörelse varje dag i form av till exempel promenader. Hon har hälsosamtal i år 0, 4, 6 och 8 samt deltar i skolans årliga hälsodag för eleverna i år 5.
En grupp skolsköterskor menar att det förebyggande arbete de utför är att de väger och mäter eleverna vartannat år samt har hälsosamtal i år 0, 4, 6 och 8. Några av dessa har även påverkat mellanmålet till det nyttigare. Det framkom även att vissa skolsköterskor inte anser sig arbeta förebyggande mot övervikt. De upplever inte heller att skolan i övrigt arbetar med detta.
3.3 Hur använder skolsköterskan de riktlinjer som finns för
överviktsarbetet i skolan?
Riktlinjerna gällande övervikt och fetma som finns för skolsköterskorna är att de ska
identifiera elever med övervikt och fetma och sätta in insatser mot ett accelererande förlopp så att eleverna står still i vikt och ökar i längd. De ska även uppmärksamma övrig personal på
skolan om problematiken och initiera samarbeten kring eleven med personalen, andra
instanser samt föräldrarna. Skolhälsovården ska i första hand arbeta förebyggande och bevara och förbättra elevernas själsliga och kroppsliga hälsa.
I frågorna kring riktlinjer varierar kunskapen om dessa, och hur de används, väldigt mycket mellan skolsköterskorna. Vissa skolsköterskor uppger att det inte finns några riktlinjer.
”I: - Arbetar ni efter några speciella riktlinjer när det gäller övervikt och fetma? Finns det några handlingsprogram eller så.
R7: - Ja, de jobbar med det på hemkunskapen med mat. I: - Men jag menar mer uppifrån?
R7: - Ja, det har ju tema och så ibland
I: - Jag tänker mer på socialstyrelsen, skolverket, just för skolhälsovården, om det finns några.
R7: - Nej, det finns inte så detaljerat så. Det är mera över vad vi ska göra. I: - Står det vad du ska göra, när du ska remittera?
R7: - Nej, det gör det inte.”
Andra skolsköterskor menar att det finns mycket riktlinjer och anvisningar inom övervikt och fetma.
”R5: - Jag kan, för skolhälsovården i vår kommun följer, vi har en handlingsplan för övervikt och fetma som Stockholmslänslandsting har tagit fram. Den följer vi plus att vi har egna riktlinjer också som vi går efter, som vi arbetar efter när vi träffar eleverna. [---]
R5: - Alltså jag arbetar efter de riktlinjer som gäller för mig inom skolhälsovården, det är för mig det.
I: - Och med handlingsplanen?
R5: - Ja, dels handlingsplanen och sen har ju vi vår kvalitetspärm. Och där har vi en handlingsplan för överviktiga och feta barn i vår kommun. Och den följer vi då. De kan säkert skilja sig lite från kommun till kommun kan jag tänka mig. Alla kanske har sina egna och så har man den här som grund någonstans.”
De skolsköterskor som uppger att det inte finns några riktlinjer som de kan arbeta efter gällande övervikt utgår inte från speciella gränsvärden för BMI vid vidareremittering av
elever. En av dessa skolsköterskor menar att det är upp till henne att avgöra gränserna, men att hon tar hjälp av skolläkaren i sina beslut kring detta.
”I: - Står det då att har Kalle ett BMI över 25 så ska du remitera honom vidare? Eller avgör du det själv?
R7: - Ja, det är nog upp till mig, men jag visar ju allt för min skolläkare, som är avvikande och så.”
En annan av dessa skolsköterskor kan vi genom intervjun inte se att hon reflektera över, eller bry sig om, att hon inte har några riktlinjer att arbeta efter.
Några andra skolsköterskor svarar först att de inte finns några riktlinjer vad gäller övervikt. Efter en stunds diskussion så nämner de dock att det finns vissa riktlinjer men att de inte har klart för sig vad de innebär. En skolsköterska nämner att det finns riktlinjer från kommunen, och hänvisar då mest till tabellen om vid vilka gränsvärden för BMI som en elev ska ligga för att remitteras vidare. Hon säger att hon inte använder sig av riktlinjer i sitt arbete, utan ser det som att det är väldigt fritt och upp till henne att bestämma hur arbetet ska gå till. En annan skolsköterska menar att det finns riktlinjer som säger att hon ska arbeta förebyggande, informera, göra kontroller samt ha hälsosamtal. Hon poängterar emellertid tydligt att hon måste lägga upp arbetet på ett sätt som fungerar på den skola hon arbetar på och att detta innebär att hon inte kan utgå från allmänna riktlinjer.
De övriga skolsköterskorna känner till att det finns riklinjer. Några av dessa anser sig dock inte arbeta efter riktlinjerna. Utifrån intervjun kan vi se att detta stämmer på den ena skolsköterskan, då hon varken samarbetar runt en överviktig elev eller arbetar med
förebyggande insatser. Intervjun med en av de andra skolsköterskorna visar, trots att hon inte tycker att hon arbetar efter riktlinjer, att hon har både samarbeten runt överviktiga elever och arbetar förebyggande. Hon menar att hon arbetar fritt efter det hon lär sig på
skolsköterskegruppen och att hon använder gränsvärden för BMI vid vidareremittering av elever. Hon säger även att hon har dokument och en metodbok, men att hon inte känner att hon behöver läsa dessa eftersom hon arbetat så länge. Andra skolsköterskor känner till riktlinjerna och uppger att de arbetar efter dem. I intervjun med en av dessa visar på att detta stämmer. Hon menar att hon i sitt arbete kan följa de riktlinjer och handlingsprogram som finns för övervikt och genom dessa veta exakt hur hon ska arbeta.
”I: - Känner du att den är bra?
R5: - Ja, jag tycker att den är bra. Absolut. Och framför allt när man är ny på skolan. Då har man ju precis hur man skall gå till väga. Det står till punkt och pricka vad som gäller och hur man ska göra. Här ska man remitera vidare och så.”
En annan skolsköterska nämner många olika handlingsprogram och riktlinjer från bland annat socialstyrelsen och kommunen. Hon menar att hon har hjälp av dessa i sitt arbete, men på grund av att hon nyligen bytt skola har hon inte kommit igång med så mycket samarbeten och arbetsupplägg runt övervikt som hon tidigare haft.
3.4 Vilka resurser har skolsköterskan för arbetet med övervikt och
är dessa tillräckliga?
Det har tydligt framgått att utbildningar för skolsköterskorna inte prioriteras vid skolans budgeteringar. Skolsköterskorna får många erbjudande om utbildningar kring övervikt, men dessa kostar mycket pengar och är då inte aktuella eftersom inga pengar finns att avsätta till detta.
”I: - Känner du att skolan är generös med att betala för utbildningar? R7: - Ja, det tycker jag, men inte sådana här dyra utbildningar. I: - Vad är en dyr och vad är en billig utbildning?
R7: - Under tusenlappen är billig, de andra är för dyra.”
”I: - Vad är det som sätter stopp att du inte går?
R8: - Pengarna. Allt är relativt, men för skolor är allting dyrt.”
Det finns även gratis utbildningar, bland annat sådana som skolsköterskegruppen anordnar för skolsköterskorna i kommunen. I vissa kommuner kan en av skolsköterskorna gå på en
utbildning, för att sedan delge de andra skolsköterskorna vad hon lärt sig. Detta system finns dock inte i alla kommuner. Somliga får utbildning från personalen på barnläkarmottagningen eller från skolöverläkaren. Flera av skolsköterskorna menar att de har löst problemet med den smala budgeten på bästa sätt genom samarbetet inom skolsköterskegruppen i kommunen och ser det inte som realistiskt att de skulle kunna få mer pengar från skolan till detta. De tycker emellertid att det är märkligt och förargligt att utbildningar inte prioriteras av skolan. Under intervjuerna kom det fram att det för ett par år sedan låg stort fokus på övervikt och mycket
utbildning om detta erbjöds. Idag menar de att fokus flyttats till motiverande samtal och utbildning inom detta har prioriterats. De skolsköterskor som fått gå denna utbildning tycker att de har stor nytta av denna metod i sitt arbete med överviktiga elever.
Alla skolsköterskorna tycker att de har tillräckliga faktakunskaper inom ämnet övervikt. Det som nämnts i intervjurena är att utbildning om olika kulturer och matkulturer skulle förenkla överviktsarbetet för skolsköterskorna. Detta för att skolsköterskorna då på ett effektivare sätt kan hjälpa elever med en annan kulturell bakgrund, av den orsaken att deras syn på övervikt och hälsa kan skilja sig mycket från den svenska.
”’I: - Okej, men dina kunskaper inom det här området, hur upplever du dem? Känner du att de är tillräckliga? ? Känner du att du skulle behöva mer?
R8: - Ja, jag skulle vilja ha mer. Det som skulle vara annorlunda skulle vara att veta hur de inom olika kulturer, vad det är det som gör att de är så svårt. I: - Varför de inte har någon motivation....?
R8: - Ja, att hellre kanske, någon pusselbit där, för det här med fakta, det vet vi ju redan väldigt mycket om. Vad som händer och inte händer när man gör si eller så. Det står mig till halsen, det är inte det som är min svårighet. Utan det är det, vad är det som gör att man inte tar tag i det? Man havererar sina fötter och sina knän, det är det. Men det är väl en sådan här stor gåta. Men där behöver man mer hjälp.”
Det har även efterfrågats mer utbildning i näringslära. Vissa tycker att de kostråd till eleverna som de får lära sig är tillräckliga, medan andra efterfrågar djupare kunskaper i näringslära i stort.
Anledningen till att skolsköterskorna inte kan gå alla utbildningar beror på de ekonomiska förutsättningarna som skolan har. Andra resurser än just pengar som efterfrågas är en
hälsopedagog, en till skolsköterska och en kurator om det inte fanns. Det kom även upp att det vore bra om det fanns en extern resursperson som kan hjälpa familjerna som har ett
överviktigt barn. Detta för att det kan vara bra om det är någon utanför skolan har det
närmaste samarbetet med familjen, något som annars kan vara påfrestande för skolsköterskan både psykiskt och tidsmässigt.
3.5 Vilka förutsättningar har skolsköterskan gällande
överviktsarbetet i skolan?
Vi har genom en sammanvävning av olika faktorer, samt en egen bedömning av varje enskild intervju, kommit fram till vilka förutsättningar varje skolsköterska har för arbetet med en överviktig elev i skolan. De faktorer vi vägt samman är om de känner till de riktlinjer som finns, om de arbetar efter dessa, om de har tillräckliga kunskaper och resurser, om de samarbetar, om de arbetar förebyggande samt om de har möjligheter till hjälp och stöd i sitt arbete. Vi har tittat på varje intervju i sin helhet och lagt stor vikt vid vilken inställning skolsköterskorna har till sin egen situation inom de olika områdena. Vi har även försökt att ta reda på vilka samband som finns mellan en skolsköterskas kunskaper, resurser och stöd och hur de arbetar med övervikt på skolan gällande samarbete och förebyggande arbete.
Vår analys av intervjuerna visar att en grupp skolsköterskor varken samarbetar runt eleven, arbetar förebyggande, känner till riktlinjerna eller anser sig arbeta efter riktlinjer. Däremot tycker alla dessa att de har tillräckliga kunskaper och resurser samt möjligheter att få hjälp och stöd i sitt arbete. En av dessa skolsköterskor går inte heller på några fortbildningar. Denna skolsköterska anser att om en elev är överviktig när den börjar skolan, kommer den att
fortsätta att vara det. Hon känner inte att hon kan påverka detta, vilket är ett faktum som inte bekymrar henne över huvud taget. En annan av dessa skolsköterskor menar att eftersom hon snart ska gå i pension, har hon inte orken och ambitionen att förnya och utveckla sig själv och sitt arbete. Hon kan se att hennes arbete inte alltid är optimalt, men hon känner inte att hon vill ändra någonting. Ytterligare en annan av dessa skolsköterskor har inte så stor erfarenhet av övervikt bland eleverna och menar att undervikt är ett större problem på hennes skola. Hon ser det inte som ett problem att hon inte arbetar speciellt med övervikt. Under intervjun kunde vi märka att hon inte var insatt i överviktsproblematiken bland barn och ungdomar samt hade bristande kunskaper om skolhälsovårdens ansvar inom detta område. Ett exempel på detta är att när vi frågar om hon arbetar efter speciella riktlinjer hänvisar hon till hemkunskapen och menar att lära eleverna om kost är deras ansvar. Vi förtydligar frågan och då hänvisar hon till skolans temadagar där hon själv inte var inblandad.
Några skolsköterskor anser vi, utifrån intervjuerna, har en annan syn på arbetet kring övervikt. Detta baseras på både hur de arbetar och hur de pratar om detta. Dessa skolsköterskor
förklarar ingående hur arbetet de lagt ner har förändrat skolans satsning på hälsa och känner
en stolthet över det som de har åstadkommit. De tar själva initiativ till samarbeten runt överviktiga elever och ser fler lösningar än problem. I och med deras samarbete med barnläkarmottagningen är de hela tiden delaktiga i den överviktiga elevens
viktminskningsarbete. Även dessa skolsköterskor känner att de har tillräckliga kunskaper, resurser och stöd men menar att det alltid kan förbättras.
”I: Om du känner att du har något problem med någon elev eller förälder, känner du att det finns stöd och hjälp för dig att få?
R5: Ja, ofta gör ju jag så att jag går vidare och försöker få hit dem och träffa skolläkaren, så att man sätter sig ner allihop och prata. Så att absolut, sen kan man ju också ringa och rådfråga barnläkarmottagningar. Det finns ju dietister också, separata dietister som inte är knutna dit då. Som man kan använda sig av. Det är också ett annat alternativ att man kanske med de här överviktiga där föräldrar faktiskt vill ha hjälp att få lite ordning på matvanorna hemma, att ta till en dietist också. Det använder vi oss av.”
De känner till och arbetar efter de riktlinjer som finns, men även här är de medvetna om att förbättringar alltid kan göras och att arbetet med överviktiga elever är komplext och krävande.
De övriga skolsköterskorna känner till riktlinjerna i viss utsträckning, men har svårt att arbeta på det sätt de önskar. Detta på grund av att skolan och barnläkarmottagningen inte visar intresse för ett samarbete kring detta. De har inte möjlighet att ta ett större ansvar för de överviktiga eleverna eftersom detta kräver att alla runt eleven är överens om hur arbetet ska bedrivas. Detta gäller då för samarbeten, förebyggande arbete samt möjligheten till
vidareutbildning. Alla dessa skolsköterskor uppger att resurserna på skolan inte är tillräckliga, men att de har tillräckliga kunskaper och de flesta tycker att de har möjligheter till stöd och hjälp.
”I: Resurserna här på skolan med arbete med övervikt, känner du att de är tillräckliga för att utföra ditt arbete?
R4: Suck, nej jag tycker inte det, de är knappa, för jag skulle vilja inleda ett arbete med gymnastiklärarna, men de har ingen extra tid samt att vi har ingen gympasal, och vi hyr timmar ifrån andra gymnastiksalar och det är väldigt väldigt dyrt.”
