Sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser av att delegera arbetsuppgifter till icke legitimerad vårdpersonal : En litteraturstudie

(1)

upplevelser av att delegera arbetsuppgifter

till icke legitimerad vårdpersonal

En litteraturstudie

Maria Lundberg

Cecilia Nilsson

Sjuksköterska 2020

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

(2)

Institutionen för hälsovetenskap

Avdelningen för omvårdnad och medicinsk teknik

Sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser av att delegera

arbetsuppgifter till icke legitimerad vårdpersonal

- en litteraturstudie

Nurses experiences of delegating tasks to unlicensed

healthcare staff - a literature review

Maria Lundberg

Cecilia Nilsson

Kurs: O0009H, Examensarbete Termin 6

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Eva Lindgren

(3)

Sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser av att delegera arbetsuppgifter till

icke legitimerad vårdpersonal

- en litteraturstudie

Nurses experiences of delegating tasks to unlicensed healthcare staff

- a literature review

Maria Lundberg Cecilia Nilsson

Avdelningen för omvårdnad och medicinsk teknik Luleå tekniska universitet

Abstrakt

Bakgrund: Delegering är en viktig del av sjuksköterskans kompetens och innebär att ge någon rätt att utföra en arbetsuppgift. Effektiv delegering kan förbättra vårdkvalitén, patientsäkerheten och tillfredsställelsen bland personalen. Felaktig delegering kan bidra till utebliven och osäker vård. Genom att identifiera och tillämpa bästa tillgängliga forskningsresultat gällande delegering kan patientresultaten förbättras. Syfte: Att beskriva sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser av att delegera arbetsuppgifter till icke legitimerad vårdpersonal. Metod: En litteraturstudie med 12 vetenskapliga artiklar som analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Syftet besvarades med fem huvudkategorier om sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter. De upplevde ett påtvingat krav att delegera och kände sig obekväma med ansvaret. De hade behov av stöd från ledare och kunskap gällande lagar. Brist på kompetens hos den icke legitimerade personalen skapade oro och sjuksköterskan kände behov av kontroll. Teamarbete och kommunikationen mellan sjuksköterskan och den icke legitimerade personalen underlättade delegeringen. Delegeringen sparade även tid och gav patienten effektiv vård. Slutsats: Genom att identifiera vad sjuksköterskan upplever som svårt respektive enkelt med delegeringen och vad som orsakar misstag kan vårdkvaliteten och patientsäkerheten förbättras. Även sjuksköterskans arbetsförhållanden kan förbättras genom att tillämpa åtgärder som underlättar delegeringen.

Nyckelord: delegering, kvalitativ innehållsanalys, litteraturstudie, omvårdnad, sjuksköterska, upplevelser.

(4)

För att få arbeta som sjuksköterska krävs en legitimation. Denna legitimation kan beviljas efter genomförd utbildning med uppfyllda krav (Patientsäkerhetslag 2010:659). En legitimerad sjuksköterska har ansvar för att ta kliniska beslut som hjälper människor att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa samt hantera hälsoproblem för att öka välbefinnande och livskvalitet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Endast den som har legitimation för ett visst yrke får utföra de särskilda arbetsuppgifterna som tillhör professionen. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal får delegera arbetsuppgifter, men har ett ansvar över att god och säker vård uppfylls i samband med delegationen (Patientsäkerhetslag 2010:659). Globalt finns det många titlar som används för att benämna icke legitimerad vårdpersonal, exempelvis vårdbiträde och sjuksköterskeassistent (Blay & Roche, 2020), men även omvårdnadsassistent, vårdpersonal och patientvårdassistent (Hopkins et al., 2011). I Sverige arbetar

undersköterskor i hälso- och sjukvården, vilket är ett yrke som inte kräver legitimation

(Socialstyrelsen, 2020). Gemensamt är att icke legitimerad vårdpersonal har basal omvårdnad som grundläggande uppgift, exempelvis hygien, mobilisering och nutrition (Yoon et al., 2016). Bristen på sjuksköterskor och kostnadsbesparingar gör att fler icke legitimerad vårdpersonal anställs (Blay & Roche, 2020). Delegering och kommunikation anses vara en viktig del av sjuksköterskans kompetens för att främja kvalitén på vården. Högre

arbetsbelastning, mer ansvar och ett minskat antal sjuksköterskor medför att sjuksköterskan behöver hjälp av övrig vårdpersonal utan legitimation (Hopkins et al., 2011).

I Sverige är sjuksköterskor en av de få professioner som får delegera iordningställande, administrering och överlämnande av läkemedel till övrig vårdpersonal (HSLF-FS 2017:37). Delegering är en slags arbetsfördelning som innebär att ge någon rätt att utföra en

arbetsuppgift som personen inte har formell kompetens för. För varje enskilt fall krävs en professionell bedömning av behov och lämplighet för delegering, vilket i detta fall utförs av sjuksköterskan. När sjuksköterskan delegerar en arbetsuppgift ansvarar hen för att vara garanterad att personen som ska utföra uppgiften kan fullgöra den. Sjuksköterskan är även ansvarig för att följa upp den delegerade uppgiften. Däremot är det mottagaren av

delegeringen som ansvarar för att fullgöra uppgiften och hen är skyldig att utföra uppgiften efter bästa förmåga. En delegation är alltid personlig och mottagaren ska ha rätt kompetens för arbetsuppgiften. Mottagaren kan bevisa att hen har kompetens genom utbildning inom området eller praktisk erfarenhet, sjuksköterskan ansvarar för att kontrollera vilka praktiska

(5)

och teoretiska färdigheter personen har. Sjuksköterskan ansvarar även för att ge tydlig information om vilken uppgift beslutet gäller och vad det innebär att ha en delegering. Mottagaren får själv bestämma om hen vill ta emot delegeringen. Beslutet ska vara skriftligt och innehålla den specifika arbetsuppgiften, vilket datum beslutet tagits, vem som delegerat och vem uppgiften tilldelats. Beslutet är tidsbestämt, men får högst vara giltigt ett år och kan sedan omprövas (SOSFS 1997:14).

Delegeringen kan omedelbart återkallas om den inte ger patienten en god och säker vård (SOSFS 1997:14). Patientsäkerhet innebär att patienten skyddas mot vårdskada, exempelvis kroppsligt eller psykiskt lidande, skada eller dödsfall (Patientsäkerhetslag 2010:659). Vanliga misstag vid delegeringar är enligt Kærnested och Bragadóttir (2012) att delegeringen ges vid fel tidpunkt, till fel person och att personen inte har rätt kompetens för att utföra uppgiften. Föreskriften om delegering (SOSFS 1997:14) beskriver att både den som ger och den som tar emot delegeringen har krav på att uppfylla en god och säker vård för patienterna. Därför är det viktigt att båda har goda kunskaper, gott omdöme och noggrannhet i sitt arbete. En uppgift betraktas inte som en delegering om det handlar om att assistera eller hjälpa någon med en uppgift vid enstaka tillfällen, detta kan istället betraktas som en överlåtelse. Överlåtelsen av en uppgift får inte ske mot någons vilja men det finns undantagsfall då sjuksköterskan kan beordra en uppgift. Detta kan vara nödvändigt när det handlar om akuta fall och räknas inte som delegering.

Kærnested och Bragadóttir (2012) belyser att en god delegeringsförmåga kan leda till

effektivt lagarbete, mer tid att utföra övriga arbetsuppgifter och därmed öka tillfredsställelsen av arbetet. Det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om vad som får delegeras och vad icke legitimerad vårdpersonal får utföra enligt lag. Sjuksköterskor leder vårdteamet och ansvarar för omvårdnadsprocessens olika steg, därför blir de ansvariga för hur resultatet av patientvården blir. Beeber et al. (2018) lyfter fram att de som begår flest fel i samband med läkemedelshantering har visat sig vara icke legitimerad vårdpersonal utan medicinsk

utbildning. Därför är det av stor vikt att säkerställa att den som tar emot delegeringen förstår och kan utföra uppgiften på ett säkert sätt. Enligt föreskriften om delegering (SOSFS

1997:14) får inte delegering användas för att lösa bristen av personal eller av ekonomiska skäl.

(6)

Såromläggning, bedömning av smärta och riskbedömningar beskrivs som en del av de uppgifter som sjuksköterskan kan delegera (Beeber et al., 2018). Även omvårdnadsarbete, trycksårsprofylax och kontroll av vitala parametrar kan ges som en delegation enligt Hopkins et al. (2011). Genom delegation kan sjuksköterskan fokusera mer på avancerad omvårdnad, dokumentation, undervisa patienter samt ha mer kontroll över patienternas hälsotillstånd för att upptäcka förändringar i tid (Yoon et al., 2016). Effektiv delegering kan förbättra

vårdkvalitén, patientsäkerheten och tillfredsställelsen bland personal och patienter. För att uppnå effektiv delegering och önskat patientresultat krävs kommunikation, utvärdering, feedback och ömsesidig respekt (Hopkins et al., 2011).

Enligt Beeber et al. (2018) samt Kærnested och Bragadóttir (2012) behövs ytterligare forskning för att se hur delegering påverkar vårdresultatet och vårdkvaliteten. Mer

information om fördelar och eventuella konsekvenser av delegering skulle gynna samhället. Hopkins et al. (2011) menar att patientresultaten kan förbättras genom att identifiera och tillämpa bästa tillgängliga forskningsresultat gällande delegering. För att uppnå en god

vårdkvalité och säker vård är kärnkompetenserna viktiga att tillämpa i sjuksköterskans arbete: personcentrerad vård, evidensbaserad vård, samverkan i team, förbättringskunskap för

kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Enligt (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2015) är erfarenhet kunskap som personen fått genom medverkan och som inte går att läsa sig till. Upplevelser beskrivs som något som personen har varit med om som kan påverka ens sätt att tänka, känna och vara. Därför kan detta område vara viktigt att studera, då det finns begränsad forskning om

sjuksköterskans upplevelse och erfarenheter av hur delegering påverkar vården och arbetssituationen. Genom att ha en trygg delegering kan god och säker vård främjas och därefter öka patientsäkerheten och vårdkvaliteten.

Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser

(7)

Metod

Enligt Willman et al. (2016, s. 95) kan en kvalitativ metod användas när forskaren vill studera inifrånperspektiv i form av upplevelser och erfarenheter. Henricson och Billhult (2017, s. 111) menar även att vid kvalitativa studier vill forskaren få djupare kunskap om ett fenomen

genom att söka förståelse, vilket syftet med denna studie är.

Litteratursökning

Litteratursökningen inleddes med en pilotsökning för att identifiera om det fanns tillräckligt med forskning inom det valda området (Willman et al., 2016, s. 61). Syftet och inklusions- och exklusionskriterier bestämdes, där inklusionskriterier var öppenvård, slutenvård och hemsjukvård. Exklusionskriterier var studenter. Enligt Rosén (2017, s. 382) sker en

litteratursökning efter inklusions- och exklusionskriterier har bestämts. Willman et al. (2016, s. 79) beskriver att det är av fördel att göra en systematisk litteratursökning i mer än en databas, därför utfördes sökningarna i både PubMed och Cinahl. Risken för publiceringsbias minskar också när sökningen utförs i olika källor (Willman et al., 2016, s. 71). Utifrån det valda syftet formulerades passande sökord som användes i båda databaserna. De sökord som användes i Cinahl var: Nurse, Experience, Perceptions, Delegation och Qualitative.

Sökningen begränsades även med NOT student då många artiklar handlade om

sjuksköterskestudenters upplevelse, vilket inte passade det aktuella syftet. I PubMed användes orden: Registered nurse, Experience, Perceptions, Delegation och Qualitative.

Willman et al. (2016, s. 72–73) beskriver att Booleska sökoperatorer är viktiga att använda för att få med relevant litteratur och även avgränsa sökningen till ämnet som ska studeras. De vanligaste sökoperatorerna för att kombinera sökorden är AND, OR och NOT. En systematisk sökning i båda databaserna utfördes där ett ord i taget söktes och lades sedan ihop.

Begränsningar i sökningen var publikationsår 2010–2020 samt engelska. Genom att läsa titel och abstrakt på de artiklar som sökningarna gav kunde författarna utesluta artiklar som inte svarade mot syftet, 11 artiklar valdes därför ut. Enligt Willman et al. (2016, s. 78) kan en manuell sökning genomföras och utifrån denna metod valdes ytterligare en artikel ut. Artikeln som hittades genom manuell sökning var dock 12 år gammal, denna togs med då utbudet av

(8)

nyare artiklar var begränsat. I PubMed uteslöts artiklar som redan valts ut i Cinahl, uteslutningen gjordes manuellt genom att läsa studiernas titlar.

Tabell 1 Systematisk litteratursökning

Syfte: Att beskriva sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser av att delegera arbetsuppgifter till icke legitimerad vårdpersonal

CINAHL 2020-09-07

Begränsningar: publicerade 2010–2020, engelskt språk, peer reviewd

Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda

S1 FT Nurse 238 559 S2 FT Experience 245 342 S3 FT Perceptions 104 916 S4 S2 OR S3 328 344 S5 FT Delegation 1 293 S6 FT Qualitative 122 664

S7 S1 AND S4 AND S5 AND S6 37

8 (S1 AND S4 AND S5 AND S6) NOT Student 25 6

PubMed 2020-09-07

Begränsningar: publicerade 2010–2020, engelskt språk

Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda

1 FT Registered nurse 235 432 2 FT Experience 708 486 3 FT Perceptions 591 799 4 S2 OR S3 1 241 901 5 FT Delegation 7 218 6 FT Qualitative 277 484

7 1 AND 4 AND 5 AND 6 56 5

(9)

Avdelningen för omvårdnad och medicinsk teknik Kvalitetsgranskning

Totalt valdes 12 artiklar som passade syftet. Artiklarna kvalitetsgranskades med SBUs (2012) granskningsmall för studier med kvalitativ forskningsmetodik. Enligt Willman och Stoltz (2017, s. 404–405) är granskningsmallar ett stöd för granskaren att bedöma kvalitén på

studien då ett antal centrala frågor besvaras. För att öka pålitligheten av kvalitetsgranskningen utfördes granskningen separat av författarna för att sedan diskutera resultatet tillsammans och gemensamt komma överens om artikelns kvalitet. För att bedöma kvalitetsgraden användes en procentindelning enligt Mårtensson och Fridlund (2017, s. 428) som menar att det är viktigt att tydliggöra vilka gränser som avskiljer kvalitén på artiklarna, 60–70 % är låg kvalité, 71–85 % är medel och över 85 % är hög kvalité. De artiklar som uppnådde medel och hög kvalitet inkluderades i denna studie för att öka pålitligheten.

Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=12)

Författare/År /Land Typ av studie Deltag are Metod Datainsamling /Analys Huvudfynd Kvalitet Bystedt et al. (2011) Sverige Kvalitativ 12 sjukskö terskor Intervjuer/ Fenomenografisk metod Sjuksköterskor i kommunal vård känner sig ibland tvungna att delegera mer än vad de egentligen vill, detta på grund av hög arbetsbelastning. De känner osäkerhet kring delegeringens påverkan av patientvården och kvalitén.

Hög Chua et al. (2019) Singapore Kvalitativ 22 sjukskö terskor Semistrukturerade intervjuer/ tematisk analys Legitimerade sjuksköterskor på allmänna sjukhusavdelningar behöver gott samarbete med undersköterskor. Ineffektiv kommunikation och delegering kan ge allvarliga konsekvenser för patienter. Medel Corazzini et al. (2010) USA Kvalitativ 33 sjukskö terskor Semistrukturerade intervjuer/ tematisk analys Sjuksköterskor i äldrevården behöver strategier för att delegera effektivt på ett professionellt sätt. Detta kan främja vårdkvalitén. Medel Craftman et al. (2012) Sverige Kvalitativ 20 sjukskö terskor Semistrukturerade intervjuer/kvalitativ innehållsanalys Sjuksköterskor i hemsjukvården behöver delegera läkemedelsadministration för att minska arbetsbelastningen. Bristande kunskap hos delegeringsmottagarna äventyrar patientsäkerheten.

(10)

Forts. Tabell 2 Författare/År /Land Typ av studie Deltag are Metod Datainsamling /Analys Huvudfynd Kvalitet Dahlke et al. (2017) Kanada Kvalitativ 18 sjukskö terskor Semistrukturerade intervjuer/ Induktiv innehållsanalys

Sjuksköterskors beslut att delegera äldre patients behov till mindre utbildade vårdpersonal riskerar att patienterna upplever sämre vård. Medel De Vliegher et al. (2015) Belgien Kvalitativ 32, varav 12 sjukskö terskor Semistrukturerade intervjuer/kvalitativ innehållsanalys Sjuksköterskan behöver vägledning och stöttning vid delegering av arbetsuppgifter till vårdbiträden. För att

delegeringen ska fungera behövs praktisk erfarenhet och utbildning. Medel Dumitrescu et al. (2018) Belgien Kvalitativ 52, varav 39 sjukskö terskor Semistrukturerade fokusgruppsintervjuer / kvalitativ innehållsanalys

Omvårdnad kan delegeras under specifika förhållanden. Ökat antal patienter som vårdas hemma gör att samarbete och rätt kompetens har stor betydelse. Beslutet av delegering beror på patientens individuella behov samt omvårdnadsdiagnoser. Medel Friman et al. (2010) Sverige Kvalitativ 8 sjukskö terskor Intervjuer/ kvalitativ innehållsanalys

Dålig organisation, otydliga arbetsbeskrivningar, rutiner och riktlinjer inom sårvård kan leda till konsekvenser och onödigt lidande för patienten. Hög Goh et al. (2020) Singapore Mixad 16 sjukskö terskor Semistrukturerade intervjuer/tematisk analys Teamarbete i akutsjukhusmiljöer är viktigt för att minska utebliven

omvårdnad. Att ha tydlig förståelse för de olika professionernas roller och ansvar är viktigt för att uppnå gemensamma mål. Medel Gransjön Craftman et al. (2016) Sverige Kvalitativ 18 sjukskö terskor Semistrukturerade intervjuer / manifest innehållsanalys Organisationen på ett

vårdboende är beroende av att sjuksköterskor delegerar läkemedelsadministration till icke legitimerad vårdpersonal. Delegering är oundvikligt och innebär ett stort ansvar för att upprätthålla patientsäkerhet och vårdkvalitet.

(11)

Forts. Tabell 2 Författare/År /Land Typ av studie Deltag are Metod Datainsamling /Analys Huvudfynd Kvalitet Potter et al. (2010) USA Kvalitativ 16 varav 10 sjukskö terskor Semistrukturerade intervjuer/ tematisk analys Framgångsrik delegering på akutvårdssjukhus beror på relationen mellan sjuksköterskor och icke legitimerad

vårdpersonals kommunikation, initiativ och samarbetsvilja.

Hög Standning & Anthony (2008) USA Kvalitativ 17 sjukskö terskor Intervjuer/ fenomenologisk analys Delegationsprocessen var fokuserad på kommunikation och på relation mellan sjuksköterska och icke legitimerad personal på ett sjukhus. Förbättrad kommunikation och förhållningssätt behövs.

Medel

Analys

Vid kvalitativ innehållsanalys samlar forskaren data från texter, dessa texter kan vara intervjuer, dagböcker, frågeformulär eller liknande material (Danielsson, 2017, s. 287). I denna studie har kvalitativ innehållsanalys med manifest och induktiv ansats använts, med fokus på sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter. Priebe och Landström (2017, s. 30) menar att en studie är induktiv när forskaren studerar ett fenomen för att sedan beskriva och dra slutsatser utifrån den data som granskats. Därför blev denna studie induktiv, då ingen förutbestämd teori om resultatet fanns. Danielsson (2017, s. 296) beskriver att en

innehållsanalys kan göras manifest eller latent, den manifesta analysen beskriver det synliga i datan och den latenta analysen tolkar materialet. Utifrån vad Bengtsson (2016) beskriver om manifest analys har författarna arbetat textnära, använt de ord som står i artiklarnas resultat och beskrivit det uppenbara i texten.

Analysen har genomförts i fyra steg enligt Bengtssons (2016) metodartikel:

dekontextualisering, rekontextualisering, kategorisering och sammanställning. I första steget lästes artiklarna igenom för att få en helhetsförståelse, därefter identifierades och extraherades meningsenheter som svarade på syftet. Vilka textenheter som skulle extraheras diskuterades

(12)

efter att författarna separat läst artiklarna. Meningsenheterna sattes in i en tabell och märktes med en kod för att skilja på vilken meningsenhet som kom från vilken artikel, exempelvis 1:1 som stod för artikel 1 och meningsenhet 1. I andra steget lästes texterna och

meningsenheterna en gång till för att säkerställa att allt som svarade på syftet hade plockats ut. Totalt plockades 264 textenheter ut. I tredje steget översattes textenheterna från engelska till svenska och kondenserades genom att minska antalet ord utan att förlora innebörden i texten. Samtliga textenheter skrevs ut på papper och parades ihop med de som handlade om samma sak, för att sedan para ihop dem digitalt. Dessa underkategorier fördes sedan ihop till större kategorier som innehöll fler textenheter. Textenheterna flyttades mellan kategorier tills enighet uppstod om deras sammankoppling. I andra kategoriseringssteget kodades

kategorierna, där det bakom varje rubrik beskrevs kortfattat vad kategorin handlade om för att underlätta analysen. Kategoriseringen utfördes i fyra steg tills huvudkategorier hade

identifierats. Bengtsson (2016) beskriver att ingen textenhet ska falla mellan två

huvudkategorier eller passa in i mer än en kategori, detta bearbetades noggrant genom att flytta textenheter mellan olika kategorier under hela processens gång. I sista steget i analysen sammanfattades resultatet av kategorierna i en brödtext med citat. Eftersom en manifest analys utfördes gick författarna tillbaka till originaltexten för att hålla sig textnära vid sammanfattningen.

Resultat

Analysen resulterade i fem huvudkategorier (Tabell 3) och presenteras nedan i brödtext med styrkande citat.

Tabell 3 Översikt över kategorier (n=5)

Kategorier

Att ha ett påtvingat krav och känna sig obekväm med ansvaret Att behöva stöd från ledare och kunskap gällande lagar Att brist på kompetens skapar oro och behov av kontroll Att delegering sparar tid och ger mer effektiv vård

(13)

Avdelningen för omvårdnad och medicinsk teknik Att ha ett påtvingat krav och känna sig obekväm med ansvaret

I studier (Bystedt et al., 2011; Corazzini et al., 2010; Craftman et al., 2012; De Vliegher et al., 2015; Friman et al., 2010; Gransjön Craftman et al., 2016) upplevde sjuksköterskor

delegeringen som ett krav för att verksamheten skulle fungera. Uppgiften kändes som ett tvång från ledningen för att lösa bristen på vårdpersonal (Gransjön Craftman et al., 2016). I en studie (Craftman et al., 2012) beskrev sjuksköterskor däremot att delegering inte upplevdes som ett tvång men att de ändå förväntades delegera. Delegering upplevdes som en

förutsättning för att hantera det dagliga arbetet (Gransjön Craftman et al., 2016) och utfördes av praktiska skäl (Friman et al., 2010). Sjuksköterskor var medvetna om att de kunde missa tecken på bakomliggande problem hos patienten, men kände ändå behov att delegera (Dahlke et al., 2017). Studier (Bystedt et al., 2011; Gransjön Craftman et al., 2016) visade att

sjuksköterskor upplevde att delegeringen användes som en strategi för att lösa

sjuksköterskebristen. De kände oro över att arbetsbelastningen ökade för kollegorna om de inte delegerade (Gransjön Craftman et al., 2016). I en studie (Bystedt et al., 2011) beskrevs farhågor att kraven på delegeringen skulle öka med tiden eftersom sjuksköterskorna

misstänkte att bristen på sjuksköterskor inte skulle förbättras. Delegeringen ansågs som en utmaning för patientsäkerheten och vårdkvaliteten, där sjuksköterskor var oroliga över potentiell vårdskada (Bystedt et al., 2011; Corazzini et al., 2010; Gransjön Craftman et al., 2016; Standning & Anthony, 2008).

“You cannot be forced to undertake a delegation, but at the same time, if you work in social service, maybe you are expected to do this task.” (Craftman et al., 2012, s. 572)

I flera studier (Bystedt et al., 2011; Friman et al., 2010; Gransjön Craftman et al., 2016) beskrev sjuksköterskor att de inte hade möjlighet att granska resultatet av den delegerade uppgiften. Bystedt et al. (2011) beskrev att arbetssituationen påverkades negativt då det fanns oklarheter över vem som hade det slutgiltiga ansvaret. Sjuksköterskor i studier (Craftman et al., 2012; Dumitrescu et al., 2018; Friman et al., 2010; Potter et al., 2010; Standning & Anthony, 2008) uttryckte att de hade det övergripande ansvaret, trots att annan personal utförde uppgiften. De kände sig otrygga med ansvaret och tog på sig skulden om något fel

(14)

inträffade. Sjuksköterskor beskrev att de kände sig besvärade med att bedöma andras arbete eftersom de själva kunde begå misstag (De Vliegher et al., 2015). Ansvaret upplevdes som obekvämt främst när det gällde att delegera läkemedelsadministrering (Craftman et al., 2012). I en studie (Gransjön Craftman et al., 2016) hade alla deltagare varit med om avvikelser kopplade till felaktig hantering av delegerade läkemedel och de belyste vikten av att icke legitimerad personal vågade återrapportera detta.

“When a task is delegated, doesn’t matter if it’s a personal care… the person delegating remains accountable…” (Dumitrescu et al., 2018, s. 244)

Sjuksköterskor kände frustration och orättvisa över att icke legitimerad personal inte hade eget ansvar för sina uppgifter. De föredrog skriftlig delegering framför muntlig, eftersom den icke legitimerade personalen då kunde hållas ansvarig och inte skylla ifrån sig om något gick fel (Standning & Anthony, 2008). I en studie (Gransjön Craftman et al., 2016) beskrev sjuksköterskor att delegeringen kändes som att lämna över en uppgift under riskabla omständigheter. Det ansågs viktigt att icke legitimerad personal förstod innebörden av ansvaret för den delegerade uppgiften (Craftman et al., 2012), men sjuksköterskan borde ha det övergripande ansvaret för omvårdnadsplanen (Friman et al., 2010).

“It’s not a fun responsibility.” (Craftman et al., 2012, s. 573)

Att behöva stöd från ledare och kunskap gällande lagar

Det fanns oklarheter gällande vem som ansvarade för specifika uppgifter (Bystedt et al., 2011) och vilka uppgifter sjuksköterskan kunde delegera (Bystedt et al., 2011; Dumitrescu et al., 2018; Standning & Anthony, 2008). I en studie (Dumitrescu et al., 2018) framkom att varje persons roll, ansvar och uppgifter borde vara mer tydliga. Sjuksköterskor i en annan studie (Standning & Anthony, 2008) hade svårt att beskriva vad en delegering var och vad den innebar. De beskrev att de behövde mer träning för att kunna delegera på rätt sätt (Dumitrescu et al., 2018). I Craftman et al. (2012) upplevde de att lagar om delegering inte överensstämde

(15)

med verkligheten och därmed inte var stödjande. Flera studier (Bystedt et al., 2011; Craftman et al., 2012) beskrev att lagarna var svåra att följa och sjuksköterskor i studien av Bystedt et al. (2011) beskrev att de var medvetna om att delegering ibland stred mot lagen då personal som saknade kompetens erhöll en delegering.

“...The law is like an old map that does not correspond with the current reality. If the law wants to support us, it has to be reality‐based.” (Craftman et al., 2012, s. 572)

En del sjuksköterskor upplevde att de saknade stöd från beslutsfattare, chefer och politiker, då dessa inte förstod den komplexa uppgiften som delegering innebar. De förstod exempelvis inte att medicinhanteringen egentligen var en sjuksköterskas uppgift (Craftman et al., 2012; Gransjön Craftman et al., 2016). Däremot kände sjuksköterskor stöd när myndigheterna visade intresse och förståelse (Craftman et al., 2012) och i en studie (Potter et al., 2010) förväntade sig sjuksköterskor att chefen skulle stötta dem när den icke legitimerade personalen vägrade ta emot eller slutföra en delegering. I Gransjön Craftman et al. (2016) framkom det att icke legitimerad personal hade rätt att vägra delegering, men sjuksköterskor beskrev att det inte var möjligt i praktiken. Trots detta menade sjuksköterskor i studien av Corazzini et al. (2010) att de själva var ansvariga för att se till att regler följs vid delegering.

“Politicians don’t understand that medication management is a nurse’s task; if they did, they would not be able to sleep at night…” (Craftman et al., 2012, s. 572)

Att brist på kompetens skapar oro och behov av kontroll

Brist på kunskap och erfarenhet hos icke legitimerad personal var något som skapade

osäkerhet, oro och stress över de delegerade uppgifterna (Bystedt et al., 2011; Craftman et al., 2012; Dahlke et al., 2017; Gransjön Craftman et al., 2016; Standning & Anthony, 2008). I studien av Gransjön Craftman et al. (2016) beskrev sjuksköterskor att de lika gärna kunde lära sig leva med osäkerheten då det alltid upplevdes som en chansning om uppgiften skulle utföras korrekt. Vidare beskrevs att det var vanligt att den icke legitimerade personalen saknade kunskap om läkemedel och kunde inte prioritera eller bedöma patienternas behov.

(16)

Sjuksköterskor beskrev att de kände förvirring över att utbildningen och kompetensen

varierade för den icke legitimerade personalen (Gransjön Craftman et al., 2016; Standning & Anthony, 2008). Sjuksköterskor i studier (Corazzini et al., 2010; Dumitrescu et al., 2018; De Vliegher et al., 2015; Chua et al., 2019) upplevde ett utmanande behov av att kontrollera att den delegerade uppgiften blev utförd på rätt sätt, då de hade erfarenhet av otillräcklig

övervakning. Om sjuksköterskan visste att uppgiften utfördes på rätt sätt kunde delegeringen upplevas som mindre besvärlig (Potter et al., 2010; Standning & Anthony, 2008). De beskrev däremot att det kändes onödigt att upprepa samma information till samma person när

delegeringen behövde förnyas (Craftman et al., 2012).

“…I feel insecure about a person, for example, to whom a task has been delegated and who then calls in one day and asks: ‘Greta has 22 in blood sugar. Should she be given insulin, or

what?’ Then I start asking myself, what is she thinking?” (Bystedt et al, 2011, s. 538)

Sjuksköterskor i flera studier (Bystedt et al., 2011; Craftman et al., 2012; Dahlke et al., 2017; Gransjön Craftman et al., 2016; Standing & Anthony, 2008) beskrev oro över att inte kunna delegera på ett säkert sätt. De ansåg att osäkerheten orsakades av ökad brist på erfaren icke legitimerad vårdpersonal (Bystedt et al., 2011; Dahlke et al., 2017)och önskade att icke legitimerad personal hade arbetat en tid innan de fick en delegation (Gransjön Craftman, 2016). I flera studier (Bystedt et al., 2011; Craftman et al., 2012; Gransjön Craftman et al., 2016; Potter et al., 2010; Standning & Anthony, 2008) beskrev sjuksköterskor att icke legitimerad personal inte alltid följde deras instruktioner i samband med delegering. De hade erfarenhet av att icke legitimerad personal inte följde bestämda tider (Standning & Anthony, 2008) och inte tog på sig eller slutförde delegerade uppgifter, vilket upplevdes som

frustrerande (Potter et al., 2010). I Bystedt et al. (2011) framkom det att icke legitimerad personal gav fel medicin till fel patient och de kunde även glömma att ge mediciner. I studien av Gransjön Craftman et al. (2016) menade sjuksköterskor att de visste om att icke

legitimerad personal utan delegering gav läkemedel till patienten trots att de visste att det var fel. De fick höra att detta berodde på tidsbrist.

(17)

“Well, that is when they give the wrong patient the wrong medicine and when they give the wrong insulin – when they can’t read what level of insulin they are supposed to get. That is negative, of course; when they forget the insulin, which happens, unfortunately.” (Bystedt et

al., 2011, s. 539)

Sjuksköterskor upplevde negativa känslor vid delegeringen, vilket medförde att de hellre ville utföra uppgiften själv (Craftman et al., 2012; Gransjön Craftman et al., 2016; Standning & Anthony, 2008). I studien av Bystedt et al. (2011) beskrev sjuksköterskor att de ville tro att delegeringen utfördes säkert och bra. Sjuksköterskor i Craftman et al. (2012) önskade att det hade fungerat om icke legitimerad personal slutade ta emot delegeringen, samtidigt som de förstod att det vore omöjligt för sjuksköterskan att göra allt själv. De tyckte det kändes

konstigt att ge bort en uppgift och ville att uppgiften skulle utföras på samma sätt som de själv hade gjort. I studien av Standning och Anthony (2008) upplevde sjuksköterskor att den icke legitimerade personalen inte förstod syftet med delegeringen då sjuksköterskan behövde förklara och motivera detta.

“If you put your work task into someone else’s hands, you want them to perform the task like you would have done it yourself.” (Craftman et al., 2012, s. 573)

I studier (Bystedt et al., 2011; Craftman et al., 2012) upplevde sjuksköterskor att den icke legitimerade personalen behövde mer utbildning inom delegerade uppgifter, samtidigt som en del ansåg att de hade tillräcklig utbildning. Sjuksköterskor förklarade att de ville använda delegering för att öka kompetensen och intresset hos icke legitimerad personal (Bystedt et al., 2011; Corazzini et al., 2010; Gransjön Craftman et al., 2016; Standning & Anthony, 2008). Delegering kunde användas som ett tillfälle för mentorskap då det ansågs som givande och ledde till personlig utveckling hos den icke legitimerade personalen (Bystedt et al., 2011; Gransjön Craftman et al., 2016), där de även tog sitt arbete på mer allvar (Corazzini et al., 2010). Sjuksköterskor önskade att de fick mer tid och möjlighet att utbilda icke legitimerad personal, då detta kunde öka förståelsen och förbättra patientsäkerheten (Craftman et al., 2012). I flera studier (Craftman et al., 2012; Dumitrescu et al., 2018; Gransjön Craftman et al., 2016; Potter et al., 2010) beskrev sjuksköterskor vikten av att följa upp de delegerade

(18)

uppgifterna för att minska risken för missförstånd. Det fanns dock svårigheter med detta (Craftman et al., 2012) och sjuksköterskor önskade att de fick mer tid för uppföljning och stöttning när den icke legitimerade personalen kände sig osäkra (Gransjön Craftman et al., 2016). Trots att delegering var tidskrävande belystes vikten av att avsätta tid (Craftman et al., 2012; De Vliegher et al., 2015), däremot betraktades delegering som ett lågprioriterat uppdrag och diskuterades sällan. Sjuksköterskor hade erfarenhet av att icke legitimerad personal blev förödmjukade av ett icke-förnyat eller indraget delegationsbeslut och att de ville ha

delegeringen för att höja deras status (Gransjön Craftman et al., 2016).

“It is common to have a lack of time so you only take a couple of minutes and sign the papers, just kind of dabble through it.” (Craftman et al., 2012, s. 574)

Att delegering sparar tid och ger mer effektiv vård

Delegering bidrog till positiva känslor hos sjuksköterskor i flera studier (Chua et al., 2019; Corazzini et al., 2010; Craftman et al., 2012; Friman et al., 2010; Standning & Anthony, 2008). Sjuksköterskor beskrev att de var bekväma med delegering, det kändes meningsfullt (Standning & Anthony, 2008) och en del upplevde att delegeringsansvaret inte var besvärligt (Craftman et al., 2012). I många studier (Bystedt et al., 2011; Corazzini et al., 2010; Craftman et al., 2012; De Vliegher et al., 2015; Friman et al., 2010; Gransjön Craftman et al., 2016; Standning & Anthony, 2008) uppgav sjuksköterskor att delegering ansågs som en nödvändig lösning eftersom det minskade arbetsbelastningen och frigjorde tid för andra uppgifter. Exempel på andra uppgifter var omvårdnadsbedömningar, samtal med anhöriga,

dokumentation och undervisning till patienter och vårdpersonal (De Vliegher et al., 2015; Gransjön Craftman et al., 2016; Standning & Anthony, 2008). I studier (Bystedt et al., 2011; Craftman et al., 2012; Friman et al., 2010) beskrev sjuksköterskor att icke legitimerad personal var mycket viktiga för att vården skulle fungera, då den annars skulle kollapsa på grund av att uppgifter inte skulle bli utförda. Sjuksköterskor ville använda den icke

legitimerade personalens kompetens (Bystedt et al., 2011) och oroade sig över vad som skulle hända om den icke legitimerade personalen slutade ta emot i delegationer (Craftman et al., 2012).

(19)

“In a community north of Stockholm, they [healthcare assistants] decided to stop undertaking delegation, and then I thought ‘what if it would happen here?’ In one way, it would have been

good, but impossible because we can’t manage the task...” (Craftman et al., 2012, s. 572)

I flera studier (Bystedt et al., 2011; Corazzini et al., 2010; Craftman et al., 2012; Friman et al., 2010; Standning & Anthony, 2008) belyste sjuksköterskor att delegering påverkade

vårdkvaliteten för patienten. Genom att sjuksköterskan fick mer tid för observation och hantering av svårare patientfall förbättrades vårdkvaliteten (Corazzini et al., 2010). I Bystedt et al. (2011) menade sjuksköterskor att stress och risken för misstag minskade om de kunde delegera läkemedelsadministrering, eftersom fler personer delade på ansvaret för uppgiften. Delegering skapade även kontinuitet och ökad säkerhet då patienten fick hjälp snabbare och mer tidsanpassad behandling. Sjuksköterskor hade erfarenhet av att det var bekvämare för patienten att möta färre människor under dagen och att delegeringen betraktades som ett hjälpmedel (Craftman et al., 2012). I studien av Standning och Anthony (2008) ansåg sjuksköterskor att det viktigaste med delegeringens resultat var hur patienten påverkades. Patientens samtycke var en annan viktig aspekt vid delegerad vård (Dumitrescu et al., 2018).

“It’s quite important that several different people do not attend one patient, especially not at their home, so it’s the same person who comes … if the patient feels calm and secure, the

wounds heal better, too.” (Friman et al., 2010, s. 430)

Att teamarbete och god kommunikation underlättar delegeringen

Kommunikation och förtroende mellan sjuksköterskan och den icke legitimerade personalen ansågs vara betydelsefullt för delegeringsprocessen (Bystedt et al., 2011; Corazzini et al., 2010; Craftman et al., 2012; Dumitrescu et al., 2018; Goh et al., 2020; Gransjön Craftman et al., 2016; Potter et al., 2010; Standning & Anthony, 2008). Sjuksköterskor ville att icke legitimerad personal kunde fråga dem om uppgifter de var osäkra på (Craftman et al., 2012). Genom kontinuerligt samarbete och informationsutbyte menade sjuksköterskor att

förändringar hos patienten kunde upptäckas snabbare och risken för missförstånd och avvikelser minskades (Dumitrescu et al., 2018; Gransjön Craftman et al., 2016). En del

(20)

sjuksköterskor förväntade sig bli kontaktade när patientens situation förändrades, då de ansåg att icke legitimerad personal borde ha tillräcklig observationsförmåga (Dumitrescu et al., 2018). Sjuksköterskor räknade även med att icke legitimerad personal skulle hjälpa till i vården när de var upptagna med uppgifter som inte kunde delegeras (Potter et al., 2010).

“A good relationship implies good communication.” (Standning & Anthony, 2008, s. 12)

I flera studier (Corazzini et al., 2010; Craftman et al., 2012; Potter et al., 2010; Standning & Anthony, 2008) beskrev sjuksköterskor att samarbete underlättade delegeringen.

De beskrev att initiativförmåga och stark arbetsmoral hos den icke legitimerade personalen var uppskattat (Potter et al., 2010). Sjuksköterskor i Craftman et al. (2012) belyste att gott samarbete genom daglig kommunikation framförallt underlättande den delegerade

läkemedelsadministreringen. Delegering ansågs vara positivt för teamarbetet då det medförde att all personal fick vara delaktiga i vårdbesluten (Corazzini et al., 2010). Sjuksköterskor beskrev att delegering kunde användas för att skapa rättvisa bland personalen och en del ville ge delegering för att alla skulle få möjlighet att utföra uppgifter som ansågs roligare (Bystedt et al., 2011).

“...I try to delegate to them as well so they also feel valued.” (Bystedt et al., 2011, s. 538)

I studien av Standning och Anthony (2008) beskrev sjuksköterskor att de kände förtroende när den icke legitimerade personalen berättade att de var för upptagna för att ta på sig ytterligare en delegerad uppgift. En del upplevde att god kommunikation underlättades när delegeringen genomfördes individuellt eller i små grupper (Craftman et al., 2012; Standning & Anthony, 2008). Sjuksköterskor beskrev att delegering skapade förtroende (Bystedt et al., 2011), då de helt enkelt var tvungen att lita på att den icke legitimerade personalen utförde uppgiften på rätt sätt (Craftman et al., 2012; Goh et al., 2020). Det var vanligt att sjuksköterskan

delegerade till personer som de inte kände och många önskade att de fick bilda en uppfattning om personen innan delegeringsbeslutet (Craftman et al., 2012; Gransjön Craftman et al., 2016). Sjuksköterskor i studien av Standning och Anthony (2008) beskrev att de inte kunde lita fullt ut på någon icke legitimerad personal, eftersom sjuksköterskan hade det yttersta

(21)

ansvaret för delegeringen. Detta medförde att de inte ville delegera när de inte kände eller litade på personen. Vidare beskrev sjuksköterskor att de kände sig obekväma med

kommunikationen då problem uppstod. De visste inte hur de skulle kommunicera utan att förolämpa den icke legitimerade personalen. I Craftman et al. (2012) upplevde sjuksköterskor att det fanns risk för felkommunikation när den icke legitimerade personalen inte talade språket flytande.

“When we work with our nursing assistive personnel we need to trust that they are doing their job properly. If not, you will feel the need to check their work constantly… This will create additional, unnecessary workload and stress for staff nurses, so trust is very important.” (Goh

et al., 2020, s. 3807)

Unga och nyutbildade sjuksköterskor upplevde delegeringen som svår. De hade erfarenhet av att icke legitimerad personal inte ville ta emot delegerade uppgifter om sjuksköterskan var yngre, vilket medförde att de utförde uppgiften själv istället för att argumentera (Corazzini et al., 2010; Goh et al., 2020; Standning & Anthony, 2008; Potter et al., 2010). Yngre och nya sjuksköterskor hade svårt att hantera konflikten som uppstod och hade erfarenhet av att personal som arbetat länge inte ville göra det enkelt för dem. Delegeringen upplevdes därför som obekväm (Potter et al., 2010; Standning & Anthony, 2008).

“We get a lot of new nurses coming on … and you have nursing assistive personnel that have been here for a long time and it’s kind of their territory … they’ll just, ‘Well, I’m not going to

make it easy for them’. So that’s when we run into problems.” (Potter et al., 2010, s. 162)

Sjuksköterskor beskrev att attityder hos både sjuksköterskan och den icke legitimerade personalen påverkade delegeringens resultat (Corazzini et al., 2010; Dumitrescu et al., 2018; Potter et al., 2010; Standning & Anthony, 2008). Om relationen byggdes på ömsesidig respekt kunde delegeringen upplevas som mindre besvärlig. Genom att sjuksköterskan var trevlig och frågade om hjälp istället för att beordra, ökade sannolikheten att den icke legitimerade

personalen tog emot delegeringen (Potter et al., 2010; Standning & Anthony, 2008). I flera studier (Corazzini et al., 2010, Dumitrescu et al., 2018, Gransjön Craftman et al., 2016;

(22)

Standning & Anthony, 2008) beskrev sjuksköterskor att deras egenskaper kunde påverka delegeringen negativt. Om sjuksköterskan hade bristande ledarskap och kommunikation, hindrades effektiv delegering och teamarbetet kunde förvärras (Corazzini et al., 2010). De beskrev även att icke legitimerad personal hade förutfattade meningar om dem (Goh et al., 2020; Potter et al., 2010; Standning & Anthony, 2008). Sjuksköterskor hade erfarenhet av att icke legitimerad personal tolkade delegering som ett sätt för sjuksköterskan att bestämma över dem och ville därför inte acceptera delegeringen, vilket orsakade en konflikt (Potter et al., 2010; Standning & Anthony, 2008). Att delegera till någon med dålig attityd medförde svårigheter, vilket gjorde att sjuksköterskan inte ville delegera (Corazzini et al., 2010; Potter et al., 2010).

One nurse said that she would hear the unlicensed assistive personnel saying, “the nurses can just sit back and make us do all the things ...” (Standning & Anthony, 2008, s. 11)

Diskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser av att delegera arbetsuppgifter till icke legitimerad vårdpersonal. Huvudkategorierna efter den genomförda analysen blev: att ha ett påtvingat krav och känna sig obekväm med ansvaret, att behöva stöd från ledare och kunskap gällande lagar, att brist på kompetens skapar oro och behov av kontroll, att delegering sparar tid och ger mer effektiv vård samt att teamarbete och god kommunikation underlättar delegeringen.

Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde delegering som ett tvång och ett krav för att verksamheten skulle fungera, vilket skapade oro och stress. Enligt Socialstyrelsen (2019) får en uppgift endast delegeras om det finns en regel som belyser det. Exempel på uppgifter som får delegeras är iordningställande, administrering och överlämnande av läkemedel. I hälso- och sjukvården kan de flesta arbetsuppgifter tilldelas utan delegering, då det sällan finns speciella regler om vem som får utföra dem. Detta kunde ses som en svårighet i resultatet då sjuksköterskorna saknade tydliga regler och hänvisningar över varje persons roll, ansvar och uppgifter. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1997:14) beskrivs även att verksamheter

(23)

som följer Hälso- och sjukvårdslagen ska ha tillräckligt med formellt kompetent personal för att så få arbetsuppgifter som möjligt ska behöva delegeras. Delegering kan användas i undantagsfall men får inte användas rutinmässigt eller för att lösa personalbrist. Detta kan jämföras med studiens resultat där det framkom att det inte fanns tillräckligt med

sjuksköterskor och den icke legitimerade personalen saknade kunskap. Delegeringen

användes då för att lösa personalbrist, vilket upplevdes stressande. Seipp (2019) beskriver att många anställda idag kämpar med flera krav samtidigt, vilket kan påverka

prestationsförmågan och välbefinnandet hos medarbetarna. Peter et al. (2020) menar att stress och underbemanning har ett negativt samband med patientsäkerhet och vårdkvalitet. Det är viktigt att förbättra arbetsförhållanden och minska de faktorer som orsakar stress då det är en vanlig orsak till varför hälso- och sjukvårdspersonal byter arbete. Khamisa et al. (2016) belyser att vårdpersonal upplever högre nivåer av utbrändhet än andra yrken, detta på grund av höga stressfaktorer som patientvård, personalfrågor, arbetskrav, brist på stöd och övertid. Detta bekräftar denna studies resultat då det fanns ett samband mellan ett påtvingat krav, personalens förhållningssätt, stress och personalbrist. Khamisa et al. (2016) beskriver vidare att utbrändhet, stress och låg arbetsnöjdhet hos sjuksköterskor kan ha allvarliga konsekvenser, som ökad dödlighet hos patienter. En lösning på detta kan vara att arbetsgivaren visar

uppskattning och är engagerad i att involvera och lösa problem tillsammans med personalen. Svensk sjuksköterskeförening (2017a) beskriver att sjuksköterskan bör delta aktivt i

utvecklingen av vårdmiljön och reflektera över vilka rutiner och nya arbetssätt som kan tillämpas. Detta kan förstås som att stress och oro skulle kunna minskas genom att sjuksköterskor får vara delaktiga i bestämmelser av rutiner.

I resultatet framkom att sjuksköterskor upplevde att lagar om delegering var svåra att följa och de ansåg att arbetssättet i verkligheten stred mot lagen. De saknade stöd från chefer och politiker och fann mycket oklarheter gällande delegeringen, framförallt gällande ansvaret. Många ansåg att de var ansvariga för det slutgiltiga patientresultatet även om annan personal utförde uppgifterna. Detta kan förstås som att många sjuksköterskor inte inser att de lämnar över ansvaret för uppgiften vid en delegering. Enligt föreskriften om delegering (SOSFS 1997:14) är personen som tar emot en skriftlig delegering själv ansvarig för att uppgiften utförs korrekt, men det är sjuksköterskans ansvar att se till att personen har tillräcklig kompetens innan delegeringen ges. Beeber et al. (2018) menar att det är upp till politiska

(24)

beslutsfattare att ta fram regler och metoder för att bevara säkerheten och garantera en vård av hög kvalitet, vilket däremot beskrivs som en utmaning på grund av variationer i olika

verksamheter. I Sveriges kommuner och regioners (SKR, 2020) statistik för sjuksköterskor ses en stor skillnad mellan antal anställda sjuksköterskor i kommunal och regional vård, där regional vård har fler antal sjuksköterskor. Det kan antas utifrån detta att det finns större behov av att delegera arbetsuppgifter i den kommunala vården då det är färre sjuksköterskor som arbetar där. I denna studie framgår det att sjuksköterskor i kommunal vård uppskattade delegeringen för att det framförallt minskade arbetsbelastningen.

I resultatet framkom det att sjuksköterskor föredrog skriftlig delegering framför muntlig, då personen som tog emot en skriftlig delegering kunde hållas ansvarig för uppgiften. En muntlig delegering kan jämställas med en överlåtelse, då föreskriften om delegering (SOSFS 1997:14) beskriver att den som ger överlåtelsen fortfarande är ansvarig för uppgiften. Vi tror att många blandar ihop delegering och överlåtelse. En lösning på detta kan vara att vårdpersonalen får kunskap om lagen där de kan se skillnader mellan delegering och överlåtelse och blir således medvetna om sitt eget ansvar. En annan lösning kan vara att lagar behöver förtydligas då det är många som inte förstår dem, samtidigt som varje person har ansvar att följa lagar och föreskrifter i arbetet.

I studiens resultat kände sjuksköterskor stress och tidsbrist under delegeringstillfället, vilket medförde oklarhet om personen hade rätt kompetens att utföra uppgiften. De saknade även tid och möjlighet för uppföljning och kommunikationen var ofta ett hinder. Hopkins et al. (2011) beskriver att det finns fem delegationsrättigheter som lyfter fram sjuksköterskans ansvar i samband med delegering; rätt omständighet, rätt uppgift, rätt person, rätt uppföljning och rätt kommunikation. Patientsäkerhetslagen (2010:659) beskriver att de som arbetar inom hälso- och sjukvård har ansvar för hur de utför sina arbetsuppgifter, vilket kan jämföras med denna studies resultat då den icke legitimerade personalen ibland utförde de delegerade uppgifterna på fel sätt. Det kan således antas att den icke legitimerade personalen inte förstod ansvaret de fick i samband med delegeringsbeslutet. Om delegering sker enligt föreskrifterna ska

sjuksköterskan ge tydlig information om ansvaret till den icke legitimerade personalen, därför kan mer kunskap om detta förstås som en lösning.

(25)

I resultatet framkom det att sjuksköterskor upplevde brist på kompetens och förståelse från icke legitimerad personal som ett stort hinder för säker delegering. Enligt Vatnøy et al. (2019) är kunskap och erfarenhet grundläggande förutsättningar för att vara aktiv och engagerad i patientvården, vilket bekräftar behovet av ökad kunskap och förståelse för en säker

delegering. Sjuksköterskor i resultatet beskrev att det var viktigt med utbildning och ville gärna själva utbilda den icke legitimerade personalen för att förbättra patientsäkerheten. Vatnøy et al. (2019) menar att utveckling av yrkeskompetens sker i en stegvis process, där sjuksköterskan måste ha kompetens, en aktiv roll och ett professionellt arbetssätt som främjar högkvalitativ vård. Aiken et al. (2018) beskriver att det finns ett samband mellan låg

omvårdnadskunskap och hög dödlighet bland vårdtagare. Det tydliggörs att sjukhus med fler antal legitimerade sjuksköterskor har lägre dödlighet. Detta kan förstås som att brist på kunskap kan medföra att omvårdnad och delegerade uppgifter uteblir eller utförs på fel sätt, vilket i värsta fall kan leda till döden. Den icke legitimerade personalens kompetens spelar alltså en stor roll för hur patientresultatet blir. Det är därför viktigt att personen som får delegering har fått den utbildning som krävs för att klara av uppgiften. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1997:14) ska personen som tar emot delegeringen visat reell kompetens för uppgiften genom praktisk erfarenhet och utbildning utöver tidigare kunskap inom

området. Utbildning på arbetsplatsen är enligt Baerheim och Raaheim (2020) positivt för att upprätthålla och förbättra prestationen hos medarbetarna. Genom att visa intresse och delta aktivt i utbildningen kommer informationen upplevas som betydelsefull. En bedömning av lärandet utförs bäst genom observation för att se om personen har teoretiska och praktiska kunskaper. Utifrån detta kan en slutsats dras om att det är viktigt att tillgodose kunskapen som behövs genom att personalen får utbildning innan delegationen, som är anpassad efter

arbetsplatsens specifika områden, läkemedel och sjukdomar. Utbildningen kan bidra till att personalen förstår innebörden av insatta åtgärder och behandlingar och utför dem på rätt sätt, vilket slutligen främjar patientresultatet.

I studiens resultat framkom det att den icke legitimerade personalens kunskap hade blivit mer betydelsefull. Enligt Socialstyrelsen (2017) utvecklas vården kontinuerligt, blir mer avancerad och anpassad till sjukare patienter. I den kommunala hälso- och sjukvården kan patienter som tidigare behövt sjukhusvård istället vårdas i hemmet eller i öppenvård. Aiken et al. (2018) beskriver att det finns en risk att vårdens kvalitet försämras om utbildad personal blir färre

(26)

samtidigt som patientinterventionerna blir mer avancerade. Även O’connor et al. (2018) beskriver att antalet äldre personer med flera kroniska sjukdomar ökar globalt, vilket ofta medför komplexa vårdbehov. Detta kan förstås som att det ställer högre krav och kunskap på både sjuksköterskan och den icke legitimerade personalen då fler uppgifter behöver delegeras. Vilket kan liknas med studiens resultat då sjuksköterskor hade farhågor om att kraven på delegering skulle öka med tiden på grund av sjuksköterskebristen. En lösning på

sjuksköterskebristen kan vara att yrket och arbetsplatsen blir mer attraktiv, där samhället ser upp till sjuksköterskeprofessionen. För att uppnå detta behövs högre lön, bättre

arbetsförhållanden och arbetstider. I de kommuner där det saknas många sjuksköterskor kan även en betald utbildning locka fler personer att söka in till sjuksköterskeprogrammet.

Resultatet visade även att sjuksköterskor upplevde att delegeringen var meningsfull och minskade stress. Det var vanligt att delegering användes för att minska arbetsbelastningen och gav sjuksköterskan tid för andra uppgifter. Vatnøy et al. (2019) beskriver att stöd från

kollegor kan minska arbetsbelastningen. Detta kan förstås som att sjuksköterskan inte bara kan ge en delegering i syfte att minska arbetsbelastningen då det alltid måste ske med

säkerhet. Svensk sjuksköterskeförening (2017a) beskriver att sjuksköterskan ska delegera och fördela arbetsuppgifter utifrån rådande lagar och föreskrifter för att främja patientsäkerhet och minska risken för vårdskada. Liknande beskrivs i denna studies resultat då det framkom att delegering kunde medföra en säkrare vård för patienten genom kontinuitet, snabbare tillgång till vård och mer tidsanpassade behandlingar. Valaker et al. (2017) anser att kontinuitet är avgörande för att åstadkomma vård av hög kvalitet. Att delegera kan anses som ett viktigt verktyg, då det medför att patienten får den vård som behövs vid rätt tidpunkt. Maurits et al. (2016) belyser även att den icke legitimerade vårdpersonalen har en stor betydande roll, där patienter är beroende av dem. Vilket kan liknas med studiens resultat då sjuksköterskor menade att vården skulle kollapsa utan den icke legitimerade personalen. Det framkom även att det var brist på erfaren personal som sjuksköterskan kände och litade på. För att behålla erfaren personal behövs en förändring på detta, vilket kan ske genom bättre

arbetsförhållanden för den icke legitimerade personalen som gör att de trivs på arbetet och vill stanna kvar.

(27)

I studiens resultat belyste sjuksköterskor att bristande ledarskap hindrade effektiv delegering och förvärrade teamarbetet. Svensk sjuksköterskeförening (2017a) beskriver att

sjuksköterskan ska leda omvårdnadsarbetet genom att motivera medarbetare, identifiera kompetensutveckling och uppmuntra till reflektion i teamet. Svensk sjuksköterskeförening (2014) beskriver även att sjuksköterskan bör främja en öppen dialog och arbeta efter en vårdkultur som bidrar till ett etiskt förhållningssätt. Muskananfola et al. (2019) menar att teamarbete krävs av hälso- och sjukvårdspersonal för att förbättra kvalitén på patientvården. Team som har gott samarbete visar ömsesidigt förtroende, ansvar och empati genom god kommunikation. I resultatet framkom det att tillit och kommunikation mellan sjuksköterskan och den icke legitimerade personalen hade betydelse för delegeringsresultatet. Hopkins et al. (2011) och Vermeir et al. (2015) menar att bristande kommunikation kan riskera att god omvårdnad, vårdkvalitet och patientsäkerhet inte uppnås. Även Svensk sjuksköterskeförening (2017b) menar att bristande kommunikation är en vanlig orsak till att vårdskador uppstår. Vårdteamet förväntas kunna kommunicera med varandra och arbetet blir mer lyckat när alla medlemmar känner trygghet och vågar lyfta fram synpunkter. Detta går att jämföra med studiens resultat då sjuksköterskor upplevde kommunikationen som bristande och utförde uppgifter själv istället för att argumentera, då det ofta uppstod konflikter. En lösning kan därför vara att belysa vikten av relationer och arbeta med samverkan i team där alla

inblandade vågar diskutera, ställa frågor och berätta om svåra situationer, vilket förebygger vårdskador och främjar patientsäkerheten.

I studiens resultat framkom det att nyutbildade sjuksköterskor hade svårigheter med

delegering och kommunikation. De upplevde att icke legitimerad personal ville hindra dem att leda teamet och ta sitt ansvar som sjuksköterskor. Aydogan och Ulupinar (2020) menar att nyutbildade sjuksköterskor har svårt att använda sina kunskaper i arbetslivet, där

kommunikation med patienter, anhöriga och annan vårdpersonal är svårigheter som medför minskat förtroende från andra teammedlemmar. Detta kan förstås som att nyutbildade sjuksköterskor behöver extra stöd och handledning i arbetet för att utvecklas i den nya rollen och veta hur de ska använda sina kunskaper på ett lämpligt sätt. Socialstyrelsen (2018) beskriver att en strukturerad yrkesintroduktion är av fördel, där avståndet mellan

grundutbildning och den dagliga verksamheten minskas. Yrkesintroduktion kan bidra till en mer stabil personalgrupp och ger bättre möjlighet för sjuksköterskor att klara arbetsuppgifter.

(28)

Vi anser att detta är något som borde erbjudas på varje arbetsplats för att nyutbildade

sjuksköterskor ska vilja stanna kvar, vilket medför att de får mer kunskap inom området och kan ge bättre vård till patienterna med främjad kontinuitet. Ur ett samhällsekonomiskt

perspektiv kan detta ses som positivt, då sjuksköterska är ett bristyrke och om sjuksköterskor inte vill fortsätta arbeta i vården kan det anses som slöseri med resurser och utbildning.

Metoddiskussion

För att svara på studiens syfte valdes en kvalitativ innehållsanalys. Henricson och Billhult (2017, s. 111) menar att det är lämpligt att använda en kvalitativ metod när forskaren vill få förståelse för personers upplevelser och erfarenheter, där det inte finns någon absolut sanning. Bengtsson (2016) beskriver att kvalitativ innehållsanalys används för att organisera och identifiera innebörden av den insamlade datan, för att sedan dra slutsatser av materialet. Vidare beskrivs att studien måste vara öppen för kritik och granskning. Henricson (s. 412) lyfter fram att det är viktigt att diskutera studiens styrkor och begränsningar. När en kvalitativ metod har använts kan begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och

överförbarhet diskuteras.

Trovärdighet handlar om att tydliggöra att den framkomna kunskapen är realistisk och aktuell. Det kan vara en fördel att utomstående personer granskar forskarnas tillvägagångssätt,

eventuell tolkning och resultat (Mårtensson & Fridlund, 2017, s. 431–432). För att uppnå trovärdighet i denna studie har författarna gått tillbaka i analysen upprepade gånger för att säkerställa att inget betydande material har exkluderats eller tolkats. Utomstående granskare har även kontrollerat tillvägagångssättet. Studiens tillvägagångssätt och resultat anses därför vara trovärdigt. En svaghet kan vara att MeSH-termer inte använts vid litteratursökningen, då Willman et al. (2016, s. 70) anser detta som en fördel för att få fram relevant fakta. Ytterligare en svaghet kan vara att artiklarna inte var på författarnas modersmål och därför behövde översättas från engelska till svenska, detta gjordes med noggrannhet och texterna lästes upprepade gånger.

(29)

Pålitlighet enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 299) innebär i vilken utsträckning metoden kan repeteras under liknande förhållanden och omständigheter för att få motsvarande resultat. Vidare beskriver de att en kvalitativ studie aldrig kan reproduceras helt, eftersom forskare har olika fokus även när de använder samma metoder. Även forskarnas egenskaper och bakgrund påverkar studiens resultat. Metoden i denna studie är tydligt beskriven och det är möjligt att följa metodens olika steg. Författarna har diskuterat förförståelsen av att tidigare arbetat inom sjukvården, då detta kan ha inverkan på pålitligheten. Författarnas förförståelse kan ha

påverkat resultatet till viss del, men har försökt vara fria från fördomar och arbetat textnära. Därför anses studien vara pålitlig.

Bekräftelsebarhet handlar om att forskaren har styrkt de beslut som tagits under hela forskningsprocessen, det handlar även om hur tydlig analysprocessen är beskriven (Mårtensson & Fridlund, 2017, s. 432). Holloway och Wheeler (2010, s. 303) menar att bekräftelsebarhet uppstår när läsaren kan identifiera vilka originalkällor som använts.

Resultaten och slutsatserna ska tydligt spegla syftet och läsaren ska kunna följa forskarens väg genom arbetet. I denna studies alla delar har det tydligt visats vilka originalkällor som använts och motivering till de beslut som tagits har beskrivits. Resultatet har även beskrivits med styrkande citat som går att spåra till originalkällan. Resultatet speglar syftet och därför stärks bekräftelsebarheten ytterligare.

Överförbarhet kan enligt Mårtensson och Fridlund (2017, s. 433) uppnås om begreppen trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet är uppfyllda. Holloway och Wheeler (2010. s. 303) menar att resultaten i ett sammanhang kan överföras till liknande situationer. Kunskapen från ett sammanhang kan vara relevant i ett annat och forskare kan använda sig av vissa begrepp som utvecklats från annan forskning. Denna studies resultat kan användas i liknande och andra sammanhang, men kan inte överföras till hur varje enskild individ upplever

delegeringen. Överförbarheten av resultatet hade kunnat bli mer tillämpbar i Sveriges sjukvård om det endast var med svenska artiklar som antingen avspeglade kommunal eller regional vård, eftersom dessa verksamheter arbetar på olika sätt. Resultatet blir däremot bredare när fler länder och verksamheter inkluderas, men en risk med detta är att fler länder och kulturer blandas där lagstiftningen och definitionen av delegering av skiljer dem åt.

(30)

Slutsats

Upplevelsen av att delegera arbetsuppgifter till icke legitimerad personal var varierande. Många sjuksköterskor upplevde delegeringen som påfrestande medan en del ansåg att det underlättade arbetet. Studiens resultat kan ge förståelse kring problem och risker med delegering. Det ger även en ökad förståelse till när och varför sjuksköterskor upplever delegeringen som svår respektive enkel. Genom att ta del av denna studie och tillämpa resultatet i verksamheten kan sjuksköterskans arbetsförhållanden förbättras. Om arbetssituationen är tillfredsställd kan vårdkvaliteten och patientsäkerheten främjas och därmed minska onödigt lidande och vårdskador. Studien bidrar till kunskap och kan tillämpas av sjuksköterskor som arbetar inom både regional och kommunal vård. Brist på kunskap hos icke legitimerad personal, höga krav, otydliga lagar och bristande stöd från beslutsfattare försvårar delegeringen. Därför bör denna studie även läsas av beslutsfattare och chefer som kan påverka vårdpersonalens ohållbara arbetsmiljö och den riskabla vård som patienterna utsätts för. Vidare forskning är nödvändig på en arbetsplats där delegeringsprocessen brister för att senare utvärdera insatta åtgärder som ska göra delegeringen enklare. Det kan även behövas ytterligare forskning om sjuksköterskors upplevelser av delegeringen, men även forskning som utgår från icke legitimerad personals perspektiv. Detta kan gynna

sjuksköterskan eftersom det är av stor vikt att veta hur icke legitimerad personal upplever delegeringen och vad sjuksköterskan själv kan förbättra. Vi anser att grundutbildningen för sjuksköterskor bör innehålla mer kunskap om delegering och sjuksköterskans ansvar. Sjuksköterskor ska anta rollen som ledare och inte vara rädda att säga ifrån när de ser risker och misstag, detta för att stärka patientsäkerheten och vårdpersonalens arbetssituation.

(31)

Referenser

* = Artiklar som ingår i analysen

Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., Diomidous, M., Kinnunen, J., Kózka, M., Lesaffre, E., McHugh, M. D., Moreno-Casbas, M. T., Rafferty, A. M., Schwendimann, R., Scott, P. A., Tishelman, C., van Achterberg, T., & Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet, 383(9931), 1824–1830. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/S0140-6736(13)62631-8

Aydogan, Y., & Ulupinar, S. (2020). Determining the learning needs of new graduated nurses working in inpatient care institutions. Nurse Education Today, 92.

https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.nedt.2020.104510

Baerheim, A., & Raaheim, A. (2020). Pedagogical aspects of interprofessional workplace learning: a case study. Journal of Interprofessional Care, 34(1), 59–65.

https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1080/13561820.2019.1621805

Beeber, A. S., Zimmerman, S., Madeline Mitchell, C., & Reed, D. (2018). Staffing and service availability in assisted living: The importance of nurse delegation policies. Journal of the American Geriatrics Society, 66(11), 2158–2166.

https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/jgs.15580

Bengtsson, M. (2016). How to plan and perform a qualitative study using content analysis.

NursingPlus Open, 2, 8-14. https://doi.org/10.1016/j.npls.2016.01.001

Blay, N., & Roche, M. A. (2020). A systematic review of activities undertaken by the unregulated nursing assistant. Journal of Advanced Nursing, 76(7), 1538–1551. https://doi.org/10.1111/jan.14354