Examensarbete Malmö universitet
OM153B, 15 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2019
SJUKSKÖTERSKORS
ATTITYDER TILL
EUTANASI/ASSISTERAT
SJÄLVMORD I LÄNDER UTAN
LEGALISERING
EN LITTERATURÖVERSIKT
KATARINA BENGTSSON
2
SJUKSKÖTERSKORS
ATTITYDER TILL
EUTANASI/ASSISTERT
SJÄLVMORD I LÄNDER UTAN
LEGALISERING
EN LITTERATURÖVERSIKT
KATARINA BENGTSSON
Bengtsson, K. Sjuksköterskors attityder till eutanasi/assisterat självmord i länder utan legalisering. En litteraturöversikt. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019
Bakgrund. Det finns en stor kunskapslucka om sjuksköterskors attityder till dödshjälp, dels i den pågående debatten om en legalisering i flertalet länder, dels i den empiriska forskningen. Detta trots att det är sjuksköterskorna som möter och vårdar patienter i livets slutskede.
Syfte. Syftet med denna litteraturöversikt är att, med hjälp av tidigare publicerad empirisk forskning, åskådliggöra sjuksköterskors komplexa attityder och/eller inställningar till dödshjälp i länder där dödshjälp ej är legaliserat samt granska vilka faktorer som kan ligga till grund för sjuksköterskornas ställningstagande Metod. En litteraturöversikt. Två databaser, PubMed och CINAHL användes i sökningen. 16 tvärsnittsstudier med enkätsvar hittades. Dessa studier
kvalitetsgranskades noggrant, analyserades och grupperades efter skillnader och likheter.
Resultat. Resultatet påvisade att patienters lidande och patientens rätt till självbestämmande påverkade sjuksköterskornas attityder till en legalisering positivt. Olika etiska principer och sjuksköterskors religiösa tro påverkade inställningen till en legalisering negativt. Även olika sociodemografiska och
arbetsrelaterade egenskaper visade sig påverka sjuksköterskors attityder till
dödshjälp.
Konklusion. Frågor om livets slut och dödshjälp är komplexa då de i grunden är frågor om värden och etik. Debatten kring eutanasi och/eller assisterat självmord bygger också mer på etiska och religiösa principer istället för på evidensbaserad kunskap vilket också avspeglas i resultatet.
Nyckelord: assisterat självmord, attityder, eutanasi, litteraturöversikt, sjuksköterska.
3
NURSES’ ATTITUDES TO
EUTHANASIA/ASSISTED
SUICIDE IN COUNTRIES
WITHOUT LEGALIZATION
A LITERATURE REVIEW
KATARINA BENGTSSON
Bengtsson, K. Nurses’ attitudes to euthanasia/assisted suicide in countries without legalization. A literature review. Degree Project in Nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Health Sciences, 2019 Background. There is a great lack of knowledge on nurses' attitudes towards euthanasia and assisted suicide, partly in the ongoing debate about legalization in most countries and partly in current literature. This, despite the fact that it is the nurses who cares for patients in the final stages of life.
Aim. The aim of this literature review is to illustrate, through empirical research, the nurse's complex attitudes in countries where euthanasia and/or assisted suicide has not yet been legalized, and to examine what factors might influence these attitudes.
Method. A literature review. Two databases: PubMed and CINAHL were used. 16 cross-sectional studies conducted through the use of a questionnaire were found. These studies were carefully examined, analysed and grouped according to differences and similarities.
Results. The result showed that patients 'suffering and the patient's right to
self-determination positively influenced the nurses' attitudes to a legalization. Various ethical principles and the religious beliefs of nurses negatively affected the
attitude to legalization. Different socio-demographic factors and work-related characteristics were also found to affect nurses' attitudes to euthanasia.
Conclusion. Questions about end of life and euthanasia and assisted suicide are complex since they are basically questions about values and ethics. The debate on euthanasia and / or assisted suicide is also based more on ethical and religious principles rather than on evidence-based knowledge, which is also reflected in the results.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING...6
BAKGRUND ...6
Terminologi...6
Länder med legaliserade modeller för dödshjälp ...7
Sjuksköterskans roll ...8
Läget i Sverige ...8
Etik ...9
Argument i den etiska diskussionen om dödshjälp ...10
Värdeargument...10
Faktaargument...10
Religionens roll ...10
Att mäta attityder till eutanasi och assisterat självmord ...11
PROBLEMFORMULERING ...11 SYFTE ...12 Frågeställning...12 FORSKNINGSETISKA Ö VERVÄGANDEN ...12 METOD ...13 Studiedesign ...13
Inklusions- och exklusionskriterier ...13
Databaser...13 Databassökning ...13 Granskningsmetodik ...14 Analys ...15 RESULTAT ...15 Stöd ...16 Autonomi ...17 Patientens lidande ...17 Motstånd...17 DISKUSSION ...18 Metoddiskussion ...19 Studiedesign ...19
5 Databaser...19 Databassökning ...19 Granskningsmetodik ...19 Analys ...20 Resultatdiskussion...20 Stöd - autonomi ...20 Stöd – patientens lidande ...21 Motstånd – religion ...21 Motstånd – etik...22
Sociodemografiska och arbetsrelaterade faktorer ...22
KONKLUSION ...23
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ...23
REFERENSER ...25
BILAGA 1...31
BILAGA 2...33
6
INLEDNING
Denna litteraturöversikt kommer att beröra ämnet dödshjälp. Detta då det finns en stor kunskapslucka gällande sjuksköterskornas inställning till dödshjälp, dels i länder där det a) faktiskt är legaliserat b) och än mer i länder där debatten om en framtida legalisering pågår. Efter att ha gjort litteratursökningar framkommer det att i Sverige har det aldrig undersökts hur sjuksköterskor ställer sig i frågan. I forskningen fokuseras det mest på vad läkare samt allmänheten tycker och mindre på den personalgrupp i vården som faktiskt utför det patientnära arbetet (Holt 2008; Nilstun et al. 2000).
Oavsett om det är i länder med legaliserad form av dödshjälp eller inte så möter sjuksköterskor ofta patienter i livets slutskede som uttrycker en önskan om
dödshjälp. Detta då det är sjuksköterskorna, och inte läkarna, som alltid finns nära till hands vid vård av patienten (De Bal et al 2008). Det är även av intresse att diskutera de etiska dilemman som kan uppstå när sjuksköterskor vårdar terminalt sjuka patienter som uttrycker en önskan om dödshjälp då dessa kan ha en
påverkan på vården som patient får (a.a.).
Svensk sjuksköterskeförening publicerade 2018 ett diskussionsunderlag inom ämnet dödshjälp där de ansåg att sjuksköterskor bör delta i diskussionen, debatten eller reflektionen kring livsslutsfrågor (Öhlén & Rasmussen 2018).
BAKGRUND
Terminologi
Det råder en viss förvirring vid val av begrepp gällande ämnet ”dödshjälp” i Sverige. Det används termer i olika syften och det kan leda till problem i debattklimatet (Löfmark 2017). Termen ”passiv dödshjälp” syftar ibland på avbrytande av livsuppehållande vård, palliativ sedering men också ibland för att beskriva assisterat döende (Statens Medicinsk Etiska Råd - SMER 2017). Några exempel på olika termer som används i litteraturen är:
• Eutanasi • Aktiv eutanasi • Passiv eutanasi • Dödshjälp • Aktiv dödshjälp • Passiv dödshjälp • Assisterat självmord • Läkarassisterat självmord • Assisterat döende • Läkarassisterat döende. • Självvalt livsslut
• Läkarassisterat självvalt livsslut • Barmhärtighetsdödande
• Barmhärtighetsmord (SMER 2017)
7
För att förtydliga för läsaren kommer därför termen dödshjälp i denna litteraturöversikt att inkludera både eutanasi och assisterat självmord för att beskriva en insats med avsikten att orsaka en patients död. Definitionen för eutanasi i denna litteraturöversikt är att någon annan än patienten, exempelvis en läkare, utför den handling som leder till patientens död genom att administrera en dödlig dos läkemedel. Definitionen av assisterat självmord i denna
litteraturöversikt är att patienten själv utför den avgörande handlingen som leder till döden, exempelvis genom att inta en dödlig dos läkemedel som en läkare eller sjuksköterska skrivit ut för ändamålet att förkorta patientens liv. Detta i enlighet med SMER (2017) förslag på definitioner.
Länder med legaliserade modeller för dödshjälp
När det kommer till de olika formerna av dödshjälp, eutanasi och assisterat självmord, är de vanligaste modellerna för dödshjälp Beneluxmodellen och Oregonmodellen (SMER 2017). I Beneluxmodellen, som tillämpas i Belgien, Nederländerna och Luxemburg är båda formerna av dödshjälp laglig. Det ställs inga krav på att patienten ska vara terminalt sjuk eller befinna sig i livets
slutskede. Istället ställs det krav på patientens outhärdliga fysiska eller psykiska lidande. Patienten har möjlighet att uttrycka sin önskan om dödshjälp med hjälp av ett livstestamente eller förhandsdirektiv i de fall patienten lider av en sjukdom där hen tappar sin beslutskompetens. I Belgien och Nederländerna kan även patienter under 18 år få dödshjälp under förutsättning att de anses vara tillräckligt mogna för att kunna ta det beslutet (a.a.). Oregonmodellen, som tillämpas i ett flertal delstater i USA, tillåter enbart assisterat självmord. För att uppfylla kraven för att kunna få hjälp till assisterat självmord måste patienten vara terminalt sjuk. Patienten ska inte ha mer än 6 månader kvar att leva. Patienten ska vara över 18 år och kan inte lämna förhandsdirektiv vid sjukdom som kan påverka ens
beslutskompetens. Till skillnad från Beneluxmodellen finns det dock inget krav på oerhört lidande (a.a.).
Utöver dessa två modeller är det lagligt med assisterat självmord i Schweiz under förutsättning att det sker med ett altruistiskt förhållningssätt. (Swiss Criminal Code 2018). I Schweiz ställs det inga krav på terminal sjukdom och de tar emot medborgare från andra länder. Det är även lagligt med dödshjälp i Kanada och Colombia. Där är det tillåtet med båda former av dödshjälp men med krav på att patienten är terminalt sjuk (SMER 2017). I Australien är det lagligt med eutanasi och assisterat självmord i delstaten Victoria sedan 2018. Kraven för att få
dödshjälp i Victoria är att patienten måste vara myndig, bosatt i delstaten, lida av en sjukdom som förväntas leda till döden inom 12 månader och uppleva oerhört lidande (Otter 2017). Länder som är i slutfasen för att legalisera dödshjälp är Nya Zeeland. Där förväntas nya lagar träda i kraft under 2019 (Seymour 2017).
8
Tabell 1.Sammanställning av länder med legaliserade former av dödshjälp
Länder med legaliserad dödshjälp, årtal det blev lagligt
Form av dödshjälp som är legaliserad
Australien (delstaten Victoria), 2018 Eutanasi + assisterat självmord Belgien, 2002 Eutanasi + assisterat självmord Colombia, 1997 Eutanasi + assisterat självmord Kanada, 2016 Eutanasi + assisterat självmord Luxemburg, 2009 Eutanasi + assisterat självmord Nederländerna, 2001 Eutanasi + assisterat självmord Schweiz, 1942 Assisterat självmord
Usa (Delstaterna: Oregon, Washington, Vermont, Colorado, Kalifornien, Hawaii) 1997–2016
Assisterat självmord
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskan har olika roller i olika länder där det finns legaliserade former av dödshjälp. I de delstater som har en legaliserad form av dödshjälp i USA skyddas sjuksköterskor inte av några lagar, vilket innebär att de inte får lov att medverka vid assisterat självmord (Stokes 2017). Däremot kan de, vid begäran av dödshjälp från patienten, hänvisa patienten till en lämplig läkare. Detta efter att först ha informerat och diskuterat alla möjligheterna som patienten har. (a.a.)
I Belgien får sjuksköterskor inte utföra eutanasi enligt lag, det får bara läkare. Men läkare får inte lov att beslut om eutanasi utan att först ha konsulterat sjuksköterskorna som ansvarar för patientens vård (Bilsen et al. 2014). Trots att det är olagligt för sjuksköterskor att aktivt deltaga vid dödshjälp i Nederländerna uppger en liten grupp, 3%, att de har a) förberett injektionen av läkemedel eller kopplat droppet b) startat droppet eller administrerat sprutan (Francke et al. 2016). När Kanada lade fram sitt första lagförslag för en
legalisering av assisterad dödshjälp var det, till en början, bara läkare som skulle skyddas av lagen. Detta fick de mycket kritik för och när den slutgiltiga lagen kom så omfattades även sjuksköterskor, farmaceuter och övrig kvalificerad
sjukvårdpersonal (Stokes 2017). Med den slutgiltiga lagen i Kanada kan nu Nurse Practitioners skriva ut de läkemedel som avser att förkorta en patients liv (a.a.). I Sverige har vi ingen motsvarighet till Nurse Practitioners, men de skulle kunna kallas för avancerade specialistsjuksköterskor (Agerberg 2012).
Läget i Sverige
I Sverige har läkare idag möjlighet till att palliativt sedera patienter i livets slutskede utan legala hinder (Socialstyrelsen 2010). Enligt Svenska
Läkaresällskapet (2010) innebär en palliativ sedering en medveten påverkan av vakenhetsgraden med hjälp av kontinuerlig intravenös tillförsel av ett lugnande, ångestdämpande läkemedel. Palliativ sedering används i syfte att uppnå
symtomlindring vid intolerabla symtom, exempelvis smärta, dyspné och delirium. Patientens förväntade livslängd ska vara högst två veckor och behandlingen får
aldrig verka för att förkorta eller förlänga dödsprocessen (a.a.). Trots möjligheten
till denna behandling används den sällan. I en studie gjord av Eckerdal et al. 2009 där man undersökte hur vanligt förekommande palliativ sedering var på de
palliativa enheterna runt om i landet visade sig att endast 1% av 2021 st deltagare erhöll palliativ sedering.
9
En legalisering av dödshjälp, enligt definitionen i denna litteraturöversikt, ter sig vara långt bort trots en aktiv debatt i Sverige (SMER 2017). Lindblad och hennes kollegor genomförde 2008 en studie där de undersökte hur svenska läkare ställde sig till eutanasi och assisterat självmord. 34% av läkare ställde sig positiva till assisterat självmord/eutanasi enligt de beskrivna kriterierna i studien och 39% emot det (Lindblad et al. 2008). Samma författare undersökte även den svenska allmänhetens inställning till assisterat självmord och eutanasi 2009. Där fann de att 73% av allmänheten ställde sig positiv till assisterat självmord/eutanasi enligt de beskrivna kriterierna i studien, som var de samma kriterierna som i studien som läkarnas (Lindblad et al. 2009).
Trots att allmänheten i Sverige ställer sig positiv till dödshjälp (a.a.) har samtliga motioner om att utreda eller införa dödshjälp i riksdagen fått avslag (SMER 2017). Staffan Danielsson, riksdagsledamot för Centerpartiet, lyfte 2016 frågan om dödshjälp och föreslog i en interpellation att det skulle göras en utredning i frågan. Dåvarande folkhälso- och sjukvårdsminister Gabriel Wikström svarade att han inte tänkte tillsätta någon utredning. I sin argumentation hänvisade han bland annat till läkarkårens motstånd till frågan (a.a.). Sjuksköterskornas etiska råd uttalade sig 2009 tillsammans med sjuksköterskornas etiska råd i Norge, respektive Danmark och tog då avstånd från eutanasi och assisterat självmord (Öhlen & Rasmussen 2018).
Etik
Läkarkårens motstånd i frågan kan härledas till den Hippokratiska Eden.
Sundström (1997) skriver om den hippokratiska eden, Corpus Hippocraticum. I paragraf fyra står det i den svenska översättningen av eden ”Jag skall inte ge någon dödligt gift, om man ber mig göra det, och inte ge råd till sådant.” (Sjukvårdens etiska grunder. Sid 27 1997). Läkare och sjuksköterskor använder sig av etiska system som är till för att underlätta för yrkesgrupperna när de ställs inför etiska dilemman (Wretmark 1998). Det är vanligt förekommande att använda sig av Beuchamps & Childress (2013) normativa etiska teori inom vårdyrkeskategorier då de fastställer fyra etiska principer att förhålla sig till. Autonomiprincipen, som innebär att individen själv ska få ta beslut gällande sitt eget liv så länge det inte påverkar andras självbestämmanderätt (a.a.).
Inte skada-principen, som innebär att ens handlingar inte leder till att någon skadas eller löper risk för att skadas (a.a.). Godhetsprincipen innebär exempelvis att man måste väga vad som kan anses vara onda handlingar mot vad som i förlängningen kan innebära något gott för individen. Att undvika en välmenande handling som kan få negativa konsekvenser för individen (a.a.). Den sista principen är rättviseprincipen. rättviseprincipen innebär att alla individer skall mötas på ett rättvist sätt oavsett ras, kön, trosuppfattning, sexuell läggning, ålder, förmåga eller funktion (a.a.)
I Sverige har Svensk sjuksköterskeförening (2016) publicerat en värdegrund för omvårdnad som komplement till ICN’s etiska kod (2012). I den står det att finna många likheter med Beuchamps & Childress (2013) etiska teori. Exempelvis så lyfts integritet. Att sjuksköterskor ska sträva efter att respektera individens okränkbara och absoluta egenvärde samt individens autonomi och
självbestämmande. Att som patient kunna få lov att fatta egna beslut om livssituationen och vården hen får (Svensk sjuksköterskeförening 2016).
10
I en litteraturstudie som sammanställdes av Berghs et al (2004) undersökte
författarna tillgänglig litteratur om sjuksköterskors komplexa attityder inom ämnet dödshjälp. Författarna fann då att i frågan om huruvida eutanasi skulle legaliseras varierade sjuksköterskornas svar mellan 14% - 78% som var positivt inställda till en legalisering. Bland dem som uttryckte ett stöd för en legalisering användes argument som “respekt för patientens autonomi” och “livskvalitet” (a.a.), vilket överensstämmer med både Beuchamps & Childress normativa etiska teori (2013) och svensk sjuksköterskeförenings värdegrund (2016). I argumenten som
användes emot en legalisering fann man bl.a “livet är heligt” och “inte göra skada-principen” (Berghs et al. 2004).
Argument i den etiska diskussionen om dödshjälp
Det florerar många argument i debatten som dödshjälp. Dels används det
värdeargument som handlar om vilka principer som ska vägas tyngst när man gör ett ställningstagande i frågan om dödshjälp. Dels finns det faktaargument som handlar om förmodade omständigheter som anses vara relevanta för ett ställningstagande (SMER 2017).
Värdeargument
Ett ofta återkommande argument mot dödshjälp är att dödshjälp strider mot principen om livets helighet. Detta anses vara överordnat alla eventuella värden som skulle kunna användas som argument för dödshjälp (SMER 2017). Även argumentet att dödshjälp är oförenligt med de etiska principer som hälso- och sjukvårdspersonal arbetar efter (a.a.). De som argumenterar för dödshjälp lyfter ofta rätten till självbestämmande. Då allt större vikt läggs på patientens autonomi i dagens sjukvård så borde denna rätten till självbestämmande även gälla i livets slutskede (a.a.).
Faktaargument
Av faktaargumenten mot dödshjälp är ett vanligt förekommande argument att om det finns tillgång till en god palliativ vård så finns det inget behov av dödshjälp (SMER 2017)). Ett annat klassiskt faktaargument mot dödshjälp är det som brukar kallas för ”det sluttande planet”. Där kritikerna hävdar att kriterierna för att få tillgång till dödshjälp kommer att succesivt utökas och att man kommer att frångå den frivilliga dödshjälpen (a.a.).
Bland argumenten som används av förespråkare för dödshjälp nämns ofta lidandeargumentet. Där anses det att i de fall där symtomkontrollen av allvarliga symptom, så som smärta och ångest, inte kan lindras på ett tillfredställande sätt att dödshjälp kan vara den sista utvägen för att minska lidande. Att dödshjälp ses som en möjlighet att visa barmhärtighet när alla alternativ för lindring är uttömda (a.a.) Religionens roll
Argumentet ”livet är heligt” föranleder en granskning av olika religioners syn på dödshjälp. De stora världsreligionerna uttrycker alla något slags motstånd mot eutanasi och vissa förbjuder det helt. De monoteistiska religionerna delar alla vissa grundargument mot eutanasi. För det första är det för att Gud förbjuder det. För det andra är det för att mänskligt liv är heligt och för det tredje så skapade Gud människan till sin avbild och anses därför ha ett speciellt värde. (BBC 2018). Kristendomen hänvisar till 2 Mos 20:1-17 “Du skall icke dräpa” (Bibeln 2000), och Påve Johannes Paulus II sade under en konferens 1998 följande “Euthanasia is an attack on life that no human authority can justify, because the life of an
11
innocent person is an indispensable good.” (Pope John Paul II sid 4, 1998). Judendomen anser att det bara är accepterat att ta någon annans liv är i samband med krig, i självförsvar och vid bestraffning för vissa kriminella handlingar (Westrin & Nilstun 2005). I andra Samuelsbokens första kapitel (Bibeln 2000) berättas det om hur den svårt skadade kung Saul beordrar en ung soldat att ta hans liv för att undvika att bli tillfångatagen. När kung David får höra detta ger han order om att avrätta den unga soldaten för sitt brott. Detta har tolkats som att ett barmhärtighetsmord fortfarande är mord och ska följaktligen bestraffas i enlighet med den kriminella handlingen (BBC 2018). I islam anses det vara Gud, och bara Gud, som råder över döden. Genom att ta någons liv tar hen över det som är Guds att bestämma över. De fatwaer som gjorts om eutanasi likställer dödshjälp med mord (Westrin & Nilstun 2005). En fatwa beskrivs av NE som ett ”utlåtande eller ”svar” av en mufti eller religiös lärd över en fråga gällande islams regler” (NE 2018).
De österländska polyteistiska religionerna har andra argument mot eutanasi. Deras grundsyn när det kommer till döden och döendet är att livet är en cykel där vi föds, lever, dör och återföds. Där målet för varje individ är att bryta sig fri från cykeln och uppnå nirvana. Genom att ingripa i en person döende förlänges resan till frigörelse (BBC 2018).
Att mäta attityder till eutanasi och assisterat självmord
I forskningen kring sjuksköterskors attityder till dödshjälp använder forskarna sig av olika mätinstrument och skalor. Attitude Toward Euthanasia scale (ATE-scale), Euthanasia Attitude Scale (EAS-scale) och Euthanasia Attitude
Questionnaire (EAQ-scale) är tre av dessa. ATE-skalan designades av Wasserman et al (2005) och är ett formulär bestående av tio påståenden/scenarion som
deltagaren tar ställning till med hjälp en Likert-skala, vilket är en slags ordinalskala där mätvärden kan särskiljas och rangordnas i en entydig
ordningsföljd (Tidström & Nyberg, 2012), bestående av 1) strongly disagree, 2) disagree, 3) undecided, 4) agree, and 5) strongly agree. (a.a.).
EAS-skalan designades av Tordella & Neutens (1979) och modifierades sedan av Rogers (1996) och består av 21st påståenden som faller in under fyra domäner, Ethical considerations, Practical considerations, Treasuring life och Naturalistic beliefs. Dessa 21 påståenden besvaras också med hjälp av en Likert-skala bestående av 1) strongly disagree, 2) disagree, 3) undecided, 4) agree, and 5) strongly agree (a.a.).
EAQ-skalan designades av Karadeniz et al (2008) och består av 30 frågor om aktiv och passiv dödshjälp, livsuppehållande vård, etiska frågor och frågor
gällande legalitet. Dessa besvaras också med hjälp av en Likert-skala bestående av 1) definitely disagree, 2) disagree, 3) undecided, 4) agree, and 5) completely agree (a.a.). Dessa tre skalor kan sedan kombineras med olika skalor som undersöker personliga eller arbetsrelaterade karaktäristika hos deltagarna för att bättre förstå bakomliggande faktorer för ett ställningstagande.
PROBLEMFORMULERING
Mot denna bakgrund framkommer det ett behov av att undersöka och
12
sjuksköterskorna brukar förbises i diskussionerna som förs kring ämnet. För att kunna tolka studierna och sjuksköterskornas inställningar och attityder behöver det också tittas närmre på vilka bidragande faktorer som finns för
sjuksköterskornas ställningstagande i frågan så som exempelvis religiösa aspekter, ålder och erfarenhet samt de etiska dilemman som kan uppstå. Då eutanasi
och/eller assisterat självmord inte är legaliserat i Sverige anser författaren till denna litteraturöversikt att det är av intresse att fokusera på sjuksköterskors attityder till dödshjälp i länder där det inte är legaliserat.
SYFTE
Syftet med denna litteraturöversikt är att, med hjälp av tidigare publicerad empirisk forskning, åskådliggöra sjuksköterskors komplexa attityder och/eller inställningar till dödshjälp i länder där dödshjälp ej är legaliserat samt granska vilka faktorer som kan ligga till grund för sjuksköterskornas ställningstagande.
Frågeställning
Vilken inställning har sjuksköterskor till dödshjälp och vilka faktorer kan ligga till grund för ett ställningstagande?
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN
Då risken för feltolkningar relaterat till bristande språkkunskap kan leda till att deltagare eller information kan beskrivas/återges felaktigt vill jag uppmärksamma läsaren på att författaren till denna litteraturöversikt har översatt vetenskapliga artiklar och litteratur till svenska efter bästa förmåga (Kjellström & Sandman 2018).
Vid all empirisk forskning på människor skall forskaren göra vissa
forskningsetiska överväganden och ta hänsyn till de fyra forskningskraven i enlighet med helsingforsdeklarationen. De fyra forskningskraven är
informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002). Då detta arbete ej går att betrakta som empirisk forskning eller då det ej görs någon ny informationsinsamling behöver inte författaren till denna litteraturöversikt ta hänsyn till de fyra forskningsetiska kraven. Däremot är det författarens uppgift att se till att samtliga studier som väljs ut till denna litteraturöversikt bör ha ansökt om, och fått godkänt, av etiska
granskningsnämnder vid respektive institut (Forsberg & Wengström) och att de följer de fyra forskningskraven enligt Helsingforsdeklarationen (Vetenskapsrådet 2002). Detta har tagits i beaktning vid granskningen av studiernas kvalitet.
Då studierna som inkluderades i denna litteraturöversikt kommer från olika länder är det av vikt att det uppmärksammas att de kulturella och sociala faktorerna i respektive land kan påverka resultatet och konklusionen av denna
litteraturstudien. Detta då det kan skilja mycket från de svenska kulturella och sociala faktorerna (SBU 2017).
13
sjuksköterskor och/eller läkare samt allmänhetens inställningar och/eller attityder till eutanasi/assisterad dödshjälp. Varken läkare, sjuksköterskor eller allmänheten kan klassas som speciellt utsatt enligt Polit & Beck (2018).
Själva huvudämnet, dödshjälp, är att betrakta som av känslig karaktär. Dels då ett ställningstagande i frågan kan väcka många etiska dilemman hos studiedeltagaren samt då det fortfarande är olagligt enligt rådande lagstiftning i de länder som undersöks.
METOD
Metoden som har valts för att besvara syftet är en litteraturöversikt i enlighet med Friberg (2012). Detta då denna litteraturstudien syftar till att skapa en översikt inom det valda problemområdet genom beskrivning av data.
Studiedesign
Denna litteraturöversikt kommer att granska tidigare publicerade kvantitativa studier med designen tvärsnittsstudier. Anledningen till att den kvantitativa ansatsen med designen tvärsnittsstudier väljs är på grund av att det i de preliminära sökningarna som gjordes ej fanns några publicerade studier med kvalitativ ansats som undersöker sjuksköterskors attityder till dödshjälp i länder där det ej är legaliserat.
Inklusions- och exklusionskriterier
För att kunna välja ut studier som svarar på syftet har det utformats
inklusionskriterier och exklusionskriterier (Östlundh 2012). Inklusionskriterierna är: vetenskapliga artiklar som visar empirisk forskning med en kvantitativ ansats, tvärsnittsstudie besvarad med enkäter. Dessa skulle vara publicerade mellan år 2000–2019 och undersöka sjuksköterskors ställningstagande i frågan om
eutanasi/assisterat självmord i länder där det ej är legaliserat och vilka eventuella bakomliggande faktorer som finns för ett sådant ställningstagande. Äldre artiklar, användes för att få fram en större mängd data från olika länder och därmed kunna sammanställa ett mer nyanserat resultat.
Exklusionskriterierna var studier som inte var skrivna på engelska och avgiftsbelagda fulltext-versioner.
Databaser
Litteratursökningen skedde i olika databaser som ansågs vara lämpliga för ämnet. SBU (2017) skriver att litteratursökning i flera olika databaser, minst två,
genomförs med hjälp av sökstrategier för att fånga alla studier som är relevanta för den aktuella frågeställningen. De databaser som användes var PubMed och CINAHL. Enligt SBU (2017) är CINAHL en databas med fokus på omvårdnad och PubMed har en stor bredd inom området medicin och hälso- och sjukvård. CINAHL och Pubmed identifierades därför som passande databaser att söka material i.
Databassökning
Vid databassökningen byggdes sökblock med hjälp av fritextsökningar och indexeringsord relevanta för de olika databaserna. Genom att blanda
14
fritextsökningar och indexeringsord blir sökningen så heltäckande som möjligt (SBU 2017) Dessa sökblock återfinns i bilaga 1. Sökblocken kombinerades sedan med booleska sökoperatorerna AND och OR för att skapa en huvudsökning med hög sensitivitet (Willman et el. 2014). Den slutgiltiga huvdusökningen gjordes som en smal sökning (SBU 2017). Detta för att få fram så många relevanta träffar som möjligt. Resultatet blev 136 träffar i CINAHL och 154 träffar i PubMed, sammanlagt 290 träffar. Resultatet av huvudsökningen, efter begränsningar presenteras i tabell 2.
Tabell 2. Huvudsökning med begränsningar
Databas # SÖK Begränsningar Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal använda artiklar PubMed # 24 Publication Date: 2000-2019 Languages: English 154 154 37 17 12 CINAHL # 24 Publication Date: 2000-2019 Languages: English 136 136 15 6 4
I enlighet med Fribergs rekommendationer (2012) lästes därefter alla titlar och sedan sorterades dubbletterna bort. Efter det exkluderades artiklarna vars titel ej svarade på syftet med denna litteraturstudie. I nästa steg granskades abstrakten (sammanlagt 52 stycken). Det ledde till en exkludering av de artiklar som var reviews, där den undersökta populationen inte innefattade sjuksköterskor eller där de var utförda i länder där eutanasi och/eller assisterat självmord är legaliserat. Slutligen genomlästes sammanlagt 23 artiklar i fulltext. Vid läsningen
exkluderades ytterligare 5 artiklar på grund av att de inte undersökte eutanasi/assisterat självmord utan palliativ sedering eller avslutande av
livsuppehållande åtgärder. 18 artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning. Efter att ha utfört huvudsökningen gjordes en kompletterande sökning utan sökblocket ”studiedesign” för att säkerställa att studier som inte blivit stämplade med den valda studiedesignen gick förlorade. Inga nya studier inkluderades efter den bredare sökningen.
Granskningsmetodik
Enligt Polit & Beck (2018) har tvärsnittsstudier en låg bevisgrad. Detta innebär att alla studier som ingår i denna litteraturöversikt har ett lågt bevisvärde. Då det enligt Zeng et al (2014) inte finns någon vedertagen granskningsmall att tillgå när tvärsnittsstudier ska granskas har författaren till denna litteraturöversikt granskat studiernas kvalitet utifrån Friberg (2012) förslag på kriterier vid granskning av kvantitativa studier samt Bettany-Saltikov & McSherry (2016) ramverk för metodgranskning. För att inte övervärdera kvalitén har författaren identifierat ett antal kriterier som studierna ska uppfylla som anses vara relevanta för den valda studiedesignen för att kunna inkluderas i denna litteraturöversikt. Dessa kriterier presenteras i bilaga 2. Efter granskningen av artiklarna klassades alla studier som inkluderades som studier med hög/medel/låg kvalitet. Sammanlagt granskades 18 artiklar. 16 ansågs hålla hög/medel/låg kvalitet och inkluderades därför i denna
15
litteraturöversikt. För att få klassas som av hög kvalitet av författaren behövde alla kriterier vara uppfyllda. För att klassas som av medelhög kvalitet av författaren behövdes artikeln uppfylla nio kriterier och för att klassas som av låg kvalitet men ändå tillräckligt bra för att inkluderas i denna litteraturöversikt behövdes minst åtta kriterium uppfyllas. Uppfylldes inte minst åtta kriterium exkluderades artikeln. Två artiklar exkluderades till följd av detta.
Efter kvalitetsgranskningen klassades sex artiklar som av hög kvalitet, åtta som av medelhög kvalitet och två som av låg kvalitet.
Analys
Analysen inspirerades av Friberg (2012) där han beskriver hur en analys av litteratur kan se ut vid en litteraturöversikt. Författaren började med att läsa igenom artiklarna ett flertal gånger för att identifiera de övergripande områdena. Sedan letade författaren efter likheter och skillnader i artiklarnas syften,
metodologiska tillvägagångssätt och resultat. Slutligen gjordes en
sammanställning med beskrivande karaktär. Detta resulterade i två huvudrubriker ”Stöd” och ”Motstånd” och fyra underrubriker ”religion”, ”etik”, ”autonomi”, ”lidande”
Figur 1. Presentation av rubriker
RESULTAT
Resultatet ska försöka svara på frågeställningen: Vilken inställning har sjuksköterskor till dödshjälp och vilka faktorer kan ligga till grund för ett
ställningstagande? Med hänsyn tagen till frågeställningen baseras resultatet på 16 vetenskapliga studier med designen tvärsnittsstudier och enkätsvar. Sex av dessa klassades som av hög kvalitet, åtta av medelkvalitet och två av låg kvalitet. Sammanlagt har 5789 sjuksköterskor deltagit i de olika studierna, av dessa har 4943st varit kvinnor och 600st män. Två studier efterfrågade inte specifikt sjuksköterskornas kön (266st). Svarsfrekvensen varierade 90,8% och 27,3%. Sju av de sexton studierna var gjorda i Asien. En studie var gjord i Azerbajdzjan (Rahimi et al. 2015), två var gjorda i Indien (Poreddi et al. 2013; Vijayalakshmi et al. 2018), en i Iran (Naseh et al. 2015), två i Israel (Ganz & Musgrave 2006; Musgrave et al. 2001) och en i Japan (Asai et al. 2001).
En studie gjordes i Oceanien, Nya Zeeland (Wilson et al. 2017).
En var utförd i Afrika, Togo (Kpanake et al. 2014) och de resterande nio studierna var utförda i Europa. Av de europeiska studierna var en gjord i Grekland (Parpa et al. 2010), en i Finland (Terkamo-Moisio et al 2017), en i Frankrike (Bendiane et al. 2008), en i Polen (Brzostek et al. 2008), en i Spanien (Tamayo-Velázquez et al. 2015), och två i Turkiet (Tepehan et al. 2009; Ay & Öz 2018).
STÖD
-autonomi
-lidande
MOTSTÅND
-religion
-etik
16
Tre av studierna, använde sig av EAQ-skalan som enkät (Poreddi et al. 2013; Rahimi et al. 2015; Vijayalakshmi et al. 2018).
En av studierna använde sig av EAS-skalan (Naseh et al. 2015) och en studie, använde sig av ATE-skalan (Ay & Öz 2018). Resten av studierna designade sina egna enkäter och formulär. Ganz & Musgrave (2006) Kpanake et al. (2014) och Musgrave et al. (2001) använde sig av vinjetter, en slags kort fallbeskrivning, följt av frågor och svarsalternativ. Wilson et al. (2017) studies formulär bestod av 15st frågor som besvarades med en Likert-skala samt 12 öppna frågor vilket gav ett mixed-method resultat. Terkamo-Moisio et al (2017) och Tepehan et al. (2009) hade olika påståenden som besvarades och Bendiane et al. (2008) enkät bestod bara av 4 frågor. Utöver frågeformulären/enkäterna som undersökte attityder till dödshjälp hade varje studie någon form av tilläggsenkät/formulär där det frågades om olika sociodemografiska faktorer och/eller arbetsrelaterade karaktäristika. Brzostek et al. (2008), Parpa et al. (2010) och Tamayo-Velázquez et al. (2015) hade mellan 13, 9 och 35 frågor som både undersökte attityder till dödshjälp och olika sociodemografiska faktorer i samma enkät.
Tabell 3. Sammanställning av studiernas resultat gällande frågan om legalisering.
Ska eutanasi/assisterat självmord legaliseras?
Länder Stöd Motstånd N = Antal
deltagare Azerbadjan (2015) 20,2% 62% N= 209 Finland (2017) 74,3% 16,4% N = 1003 Frankrike (2008) 48% 48% N = 1442 Grekland (2010) 45,2% N/A N = 250 Indien (2013) 46,8% 34,1% N = 214 Indien (2017) 52,5% (män)+45,4% (kvinnor) 30%+ 35,1% N = 214 Iran (2015) 39,5% 57,4% N = 190 Israel (2001) 63% 34% N = 122 Israel (2006) 66,2% 33,9% N = 71 Japan (2001) 34,04% N/A N = 145 Nya zeeland (2016) 67% 29% N = 475 Polen (2008) 24% (nyutbildade)+26% (lång erfarenhet) N/A N = 206 + 252 Spanien (2012) 76,5% 23,5% N = 390 Togo (2014) 29% 71% N = 60 Turkiet (2009) 52,9% N/A N = 206 Turkiet (2018) 54% 36% N = 340 Stöd
I nio av studierna uttryckte majoriteten av de tillfrågade något slags stöd för en legalisering av eutanasi och/eller assisterat självmord (Ay & Öz 2018; Ganz & Musgrave 2006; Musgrave et al. 2001; Parpa et al. 2010; Poreddi et al. 2013; Tamayo-Velázquez et al. 2015; Terkamo-Moisio et al 2017; Vijayalakshmi et al. 2018; Wilson et al. 2017). Detta var inte alltid helt oproblematiskt och i flera studier identifierades konflikterande känslor bland deltagarna. De viktigaste
17
faktorerna för att stödja en legalisering identifierades som patientens autonomi och patientens lidande. Även i de studier där majoriteten uttryckte sitt motstånd för en legalisering var det dessa faktorer som hade flest sympatisörer. Vissa sociodemografiska grupper visade sig också vara mer benägna att stödja en legalisering: Personers civilstånd, ålder, kön spelade roll för ett positivt
ställningstagande. I åtta av studierna uppgavs det att de som var singlar, yngre och män var de som var mest positivt inställda till en legalisering av eutanasi och/eller assisterat självmord (Ay & Öz 2018; Bendiane et al. 2008; Brzostek et al. 2008; Naseh et al. 2015; Poreddi et al. 2013; Tamayo-Velázquez et al. 2015; Terkamo-Moisio et al 2017; Vijayalakshmi et al. 2018). Att arbeta på en
intensivvårdsavdelning visade sig också vara en faktor som bidrog till ett positivt ställningstagande (Bendiane et al. 2008; Ganz & Musgrave 2006; Tepehan et al. 2009)
Autonomi
Patientens rätt till självbestämmande är det vanligaste argumentet för att stödja en legalisering av dödshjälp. I fyra av studierna var andelen som ansåg att patienten ska ha rätt att bestämma över sin egen död mellan 10–20% högre än andelen som faktiskt ansåg att dödshjälp borde legaliseras (Poreddi et al. 2013; Tepehan et al. 2009; Terkamo-Moisio et al 2017; Vijayalakshmi et al. 2018). Mest iögonfallande är studien från Azerbajdzjan (Rahimi et al. 2015) som var den studien där stödet för en legalisering är minst, bara 20%. Där ansåg ändå 43,3% att patienten ska få lov att bestämma över sin egen död.
Patientens lidande
Patientens lidande är ett återkommande argument för att stödja en legalisering av dödshjälp. Kpanake et al. (2014) och Musgrave et al. (2001) använde sig av vinjetter för att undersöka sjuksköterskors inställningar till dödshjälp. I de vinjetter där det beskrevs att patienten led outhärdligt och ideligt uttryckte detta kunde stödet för dödshjälp öka med mer än 25% i förhållande till de vinjetter där patientens lidande inte beskrevs. Genom att identifiera olika medicinska diagnoser och tillstånd som ansågs orsaka lidande för patienten och som skulle kunna
rättfärdiga dödshjälp, exempelvis amyotrofisk lateral skleros (ALS), cancer och långvarig depression kunde Wilson et al. (2017) se att där var en signifikant skillnad mellan vilka diagnoser/tillstånd som ansågs berättiga dödshjälp. ALS, stöddes av 91% medan den långvariga depressionen enbart stöddes av 41%. Detta strider med Naseh et al. (2015) studie där bara en femtedel menade att eutanasi enbart skulle användas för att eliminera fysiskt lidande och inte psykiskt lidande. Motstånd
Tre av studierna (Kpanake et al. 2014; Naseh et al. 2015; Rahimi et al. 2015) redovisade större motstånd än stöd i frågan kring en legalisering av eutanasi och/eller assisterat självmord och två studier redovisade bara ett det fanns ett lågt stöd hos de tillfrågade (Asai et al. 2001; Brzostek et al. 2008). Bland de som uttryckte ett motstånd identifierades deltagarnas religösa tro och olika etiska synsätt som de största bakomliggande orsakerna till den negativa inställningen. Även för de studier som redovisade ett övervägande stöd för en legalisering av dödshjälp var det deltagarnas religiösa tro och etiska synsätt som mest bidrog till ett motstånd hos de deltagare som uttryckte ett motstånd till en legalisering av dödshjälp. De sociodemografiska grupperna som var minst benägna att stödja en legalisering av eutanasi och/eller assisterat självmord var äldre kvinnor som var
18
gifta och hade barn (Ay & Öz, F 2018; Bendiane et al. 2008; Brzostek et al. 2008; Naseh et al. 2015; Poreddi et al. 2013; Tamayo-Velázquez et al. 2015; Terkamo-Moisio et al 2017; Vijayalakshmi et al. 2018). Att arbeta med palliativ vård, onkologi eller pediatrik bidrog också till en negativ inställning till en legalisering (Asai et al. 2001; Bendiane et al. 2008; Musgrave et al. 2001 Tepehan et al. 2009). Religion
Deltagarnas religiösa tro har identifierats som den faktor som bidrar till negativ inställning till en legalisering av dödshjälp mest (Ay & Öz, 2018; Bendiane et al. 2008; Brozstek et al. 2008; Ganz & Musgrave, 2006; Musgrave et al. 2001; Naseh et al. 2015; Parpa et al. 2010; Poreddi et al. 2013; Rahimi et al. 2015; Tepehan et al. 2009; Terkamo-Moisio et al. 2017; Vijaylakshimi et al. 2018). Även i de studier där majoriteten uttrycker ett stöd för en legalisering av dödshjälp. identifierades religiös tro som den faktorn som spelade störst roll för en negativ inställning till dödshjälp. Tydligast blir det i studierna från Israel där man dels frågade om deltagarna var troende och sedan bad dem gradera sin religiösa tro i kategorier. Musgrave et al. (2001) fann att skillnaderna mellan dessa grupper i frågan om en pro-legalisering var så stor som 44% mellan de som ansåg sig vara djupt troende och de som ansåg sig vara sekulära. Även Ganz & Musgrave (2006) kunde visa att i många av vinjetterna kunde stödet från de djupt troende vara 0% i förhållande till 80% av de sekulära. I de studier där majoriteten identifierade sig som muslimer var också stödet för en legalisering av eutanasi och/eller assisterat självmord minst (Kpanake et al. 2014; Naseh et al. 2015; Rahimi et al. 2015). Etik
Utöver de sociodemografiska grupperna, de arbetsrelaterade faktorerna och deltagarnas religiösa tro är det olika etiska synsätt och argumnet som bidrar mest till en negativ inställning till dödshjälp (Asai et al. 2001; Brozstek et al. 2008; Naseh et al. 2015; Poreddi et al. 2013; Rahimi et al. 2015; Tepehan et al. 2009; Terkamo-Moisio et al. 2017; Vijaylakshimi et al. 2018; Wilson et al. 2017). Deltagarna i Brozstek et al. (2008) studie fick lista vilka skäl de hade för sina ställningstagande och då placerade sig deontologiska etiska principerna¹ högt. Många deltagare uttryckte även att eutanasi och/eller assisterat självmord bryter mot de etiska koder som omvårdnadspersonal ska förhålla sig till (Naseh et al. 2015; Tepehan et al. 2009; Terkamo-Moisio et al. 2017) och oroade sig över att en legalisering av dödshjälp kan komma att missbrukas (Naseh et al. 2015; Tepehan et al. 2009; Terkamo-Moisio et al. 2017).
DISKUSSION
Diskussionen i denna litteraturöversikt innehåller två delar. Den första är
metoddiskussion där styrkor, svagheter och begränsningar med den valda metoden diskuteras. Den andra är resultatdiskussion där resultatets fynd diskuteras och knyts till forskning inom området.
¹ filosofisk term för normativa etiska teorier, som hävdar att en handlings etiska status är helt eller delvis oberoende av dess konsekvenser. (NE 2018). En slags pliktetik där en ”rätt handling” redan finns definierat i form av dygder eller rättigheter. Det rätta prioriteras före det goda. I det här fallet där det alltid är fel att döda, oavsett om konsekvensen är god.
19 Metoddiskussion
Resultatet i denna litteraturöversikt går inte att generaliseras på grund av de ingående studiernas varierande design och kvalitet. Resultatet ger dock en indikation om variationer som kan förekomma inom populationen.
Studiedesign
Användningen av studier med kvantitativ ansats är att betrakta som en styrka i denna litteraturöversikt då kvantitativ forskning producerar statistik och forskaren kan hålla sig objektiv till den insamlade datan vilket minskar risk för påverkan (SBU 2017). En annan fördel med en kvantitativ ansats att det inom den
kvantitativa forskningen används validerade instrument och enkäter. Däremot är användningen av tvärsnittsstudier en stor svaghet då det sällan går att bedöma något orsakssamband (Billhult 2017).
Inklusions- och exklusionskriterier
De svagheter som identifierats i inklusions- och exklusionskriterierna är för det första publikationsbegränsningen och för det andra exkluderingen av studier som inte var skrivna på engelska och som inte fanns tillgängliga som avgiftsfria
fulltextversioner. Forskning sägs ofta vara en färskvara (Friberg 2012). Genom att använda sig av en bred tidsram får man ett större perspektiv av ämnet, men det kan leda till att den mest aktuella forskningen blir underrepresenterad (Willman et al. 2014). Detta kan påverka denna litteraturöversikts kvalitet. Att exkludera studier som inte var skrivna på engelska och de som inte fanns tillgängliga i avgiftsfri fulltextversion kan också ha lett till att studier missades som annars skulle kunna ha haft betydelse för resultatet.
Databaser
Litteratursökningen gjordes i databaserna PubMed och CINAHL som innehåller omvårdnadsvetenskapliga forskningsstudier (Polit & Beck 2016). Databaserna som valdes anses ha stor relevans för området och kunde besvara frågeställningen i denna litteraturstudie. Det kan dock föreligga en risk att det har missats relevanta publicerade studier genom att inte genomsöka fler databaser (SBU 2017) och således minska denna litteraturöversikts validitet. (Henricsson 2017).
Databassökning
Enligt Willman et al (2014) är en fritextsökning ett bra sätt att fånga in nya artiklar som ännu inte indexerats, men de ökar också risken för ”brus”. Databasernas indexeringsord eller ämnesord är ord som med hjälp av
underrubriker bildar ett ämnesträd (Forsberg & Wengström 2003). Alla artiklar i en databas tilldelas ett antal ämnesord för att underlätta för den som söker ska finna relevanta träffar (Willman et al. 2014). Genom att kombinera fritext med indexeringsord tillsammans med booleska sökoperatörerna AND och OR säkerställdes det att sökningen blev så omfattande som möjligt och därmed ökar trovärdigheten och specificiteten. Sökstrategierna såg likadana ut i PubMed respektive CINAHL. Samma studier återkom i olika kombinationer av sökord vilket visar på en hög sensitivitet (Henricsson 2017).
Granskningsmetodik
Då denna litteraturöversikt är författad av en ensam författare har också granskningen enbart utförts av en person. Detta minskar reliabiliteten enligt Henricsson (2017). Eftersom det inte finns någon vedertagen granskningsmall för
20
tvärsnittsstudier fick författaren granska studiernas individuella kvalitet med hjälp av ett antal uppsatta kriterier. Detta bedöms vara en svaghet för denna
litteraturöversikt eftersom Polit & Beck (2017) säger att det är en styrka att använda sig av beprövade metoder då den är vedertagen och kontinuerligt
förbättras genom upprepade användningar. Enligt Henricsson (2017) så påverkas resultatets pålitlighet om det inkluderas studier av låg kvalitet. Eftersom två studier, som bedömdes vara av låg kvalitet, ändå inkluderades i resultatet så påverkas således också pålitligheten av resultatet i denna litteraturöversikt. De kriterier som inte uppnåddes var främst ”metodbeskrivning” och/eller
”redovisning av urval”. Om den granskade studien inte använde sig av en erkänd enkät/skala för att mäta sjuksköterskors inställning till dödshjälp utan istället använde en egen enkät/skala så ansågs det vara av stor vikt att enkäten också presenterades i artikeln för att repeterbarhet skulle vara möjlig. Om detta inte gjordes uppnåddes alltså inte kriteriet för ”metodbeskrivning”. De studier som använde sig av ”webbaserade enkäter” kunde inte redovisa sitt bortfall på grund av konfidentialitetskravet och uppfyllde därför inte kravet på ”redovisning av urval”. Genom att det inkluderades studier som antingen hade ett högt bortfall eller som inte kunde redovisa sitt bortfall så påverkas också tillförlitligheten i denna litteraturöversikts resultat. Polit & Beck (2017) skriver att för en enkätstudies resultat ska bli tillförlitligt bör svarsfrekvensen vara så hög som möjligt.
Analys
Sammanställningen av studiernas resultat med hjälp av Fribergs (2012) metod gav utrymme till fri subjektiv tolkning av resultaten. Mycket tid lades på att läsa artiklarna i sin helhet för att sätta sig in de olika resultaten och underlätta vid rubriksättningen. Detta gjorde att datasammanställningen utfördes med stor noggrannhet. Då studierna använde sig av en mängd olika enkäter och/eller skalor blev det svårare att dra slutsatser (Henricsson 2017). Detta är att betrakta som en svaghet. Fem av studierna använde sig av erkända mätinstrument för att mäta sjuksköterskors inställningar till dödshjälp (EAQ-skalan, ATE-skalan och EAS-skalan). Övriga studier har redovisat att man kontrollerat deras enkäter/skalor interna validitet. Detta påverkar dataanalysen i denna litteraturöversikt negativt. Resultatdiskussion
Denna litteraturöversikt syftade till att åskådliggöra sjuksköterskors komplexa attityder och/eller inställningar till dödshjälp i länder där dödshjälp ej är legaliserat samt granska vilka faktorer som kan ligga till grund för sjuksköterskornas ställningstagande.
Resultatet visade att stödet för en legalisering av eutanasi och/eller assisterat självmord varierade kraftigt, mellan 74,3% till 20,6% och att ett stöd eller ett motstånd präglades av flertalet faktorer.
Stöd - autonomi
Av de som uttryckte ett stöd för en legalisering av eutanasi och/eller assisterat självmord uppgav deltagarna att patientens rätt till självbestämmande var ett viktigt skäl för att stödja en legalisering. Deltagarna ansåg alltså att en patient borde få ha rätten att själv besluta om sitt eget liv, även i frågor som gäller livets slutskede. Detta överensstämmer med Kuuppelomäki (2000) och White at al. (2008) fynd där deras informanter betonade vikten av att låta patienter få bestämma själv och behålla kontrollen över besluten gällande deras vård i livets
21
slutskede. Av resultatet går det också att reflektera över diskrepansen hos många av de sjuksköterskor som uttryckte ett lågt stöd för en legalisering av dödshjälp men samtidigt ett högt stöd för patientens rätt till självbestämmande. En anledning till detta skulle kunna bero på att sjuksköterskorna anser att patienten bör få bestämma över sin egen död, men inte på bekostnad av sjuksköterskans egna självbestämmande. Sjöstrand et al. (2013) beskriver denna uppfattningen som paternalism för autonomins skull. Då ICN:s etiska kod (2012) och Beuchamps & Childress normativa etik (2013) understryker patientens rätt till självbestämmande och sjuksköterskans plikt att respektera patientens autonomi ter det sig rimligt att antaga att sjuksköterskorna i de inkluderade studierna ställer sig bakom de internationella etiska ramverken för professionen som finns även om det råder en viss skillnad i hur man kan tolka och värdera en patients absoluta rätt till
självbestämmande.
Stöd – patientens lidande
Ett återkommande argument för att uttrycka ett stöd för en legalisering av
dödshjälp var patientens lidande. Detta illustrerades bäst i de studier som använde sig av vinjetter där patientfallen var snarlika men med en distinkt skillnad i vissa av vinjetterna där det preciserades att patienten led. Om patienten led och uttryckte detta var alltså deltagarna mer benägna att anse att eutanasi och/eller assisterat självmord kunde vara befogat. Ryynänen et al. (2002) använde sig också av vinjetter när han undersökte sjuksköterskors attityder till eutanasi och kom fram till samma resultat. I de vinjetter där det beskrevs att patienten led uttryckes också det största stödet. I resultatet fanns en viss oenighet mellan de olika
studierna gällande psykiskt lidande och fysiskt lidande där vissa ansåg att främst fysiskt lidande berättigade dödshjälp. Magelssen et al. (2016) såg samma
tendenser i sin studie. Där var stödet för en legalisering av eutanasi och/eller assisterat självmord högt för alla vinjetter som beskrev en lidande, terminalt sjuk patient. Men i vinjetten som beskrev en patient som led psykiskt sjönk stödet dramatiskt. Detta skiljer sig från De Hert et al. (2015), Demedts et al. (2018) och Kouwenhoven, (2012) studier där acceptansen för möjligheten till dödshjälp för psykiskt lidande var hög. Detta skulle kunna förklaras av att dessa studier var utförda i länder som tillämpar Beneluxmodellen (SMER 2017) och där har ett lagligt stöd för eutanasi och/eller assisterat självmord även för personer som lider psykiskt. Detta är förenligt med den vetenskapliga litteraturen inom
hälsopsykologin där Oullette & Wood (1998) skriver att tidigare beteende eller vanor oftast utgör den viktigaste beslutsfattande grunden. Att eftersom det är lagligt och har varit det i flera år är det inte lika kontroversiellt i dessa länder. Sammantagsvis går det att säga att sjuksköterskor finner det vara mer accepterat att stötta en legalisering av dödshjälp om en patient lider, antingen fysiskt eller psykiskt. Detta överensstämmer med målen för omvårdnad enligt svensk sjuksköterskeförenings värdegrund (2016) där man bland annat skriver att sjuksköterskor ska verka för att lindra lidande och arbeta för ett värdigt slut på livet för en patient.
Motstånd – religion
Deltagarnas religiösa tro identifierades som den faktor som i störst omfattning korrelerade till en negativ attityd till en legalisering av eutanasi och/eller assisterat självmord. En deltagare som betraktade sig själv som troende var alltså också i minsta utsträckning villig att stödja dödshjälp. Samma resultat har återfunnits i Berghs et al. 2004; Evans, 2015; De Hert et al. 2015; Demedts et al. 2018; Holt,
22
2008; Kitchener, 1998; Kouwenhoven, 2012; Kuuppelomäki 2000; Ryynänen et al.2002; samt White at al. 2008 studier. Detta är föga förvånande då alla de stora världsreligionerna har invändningar och/eller uttalade förbud mot dödshjälp. Deltagare som är religiösa hänvisar ofta till argumentet om livets okränkbara värde och hur livet är heligt. Gielen et al. (2009) skriver dock att även om det verkar troligt att religion och världssyn påverkar attityder hos sjuksköterskor till eutanasi och/eller assisterat självmord så ska man inte utesluta att det kan vara andra etiska och moraliska influenser som påverkar attityderna. Gielen et al. (2009) anser att slutsatsen att en deltagares religiösa tro är den enskilt viktigaste faktorn för att visa ett lågt stöd för dödshjälp är alldeles för generell och att den inte lägger inte tillräcklig uppmärksamhet åt de många svårigheterna med tolkning av fenomenen religion och världsbild. Sammanfattningsvis är det en risk med att generalisera och bedöma onyanserat när det kommer till deltagarnas religiösa tro och dess påverkan på inställningen till dödshjälp.
Motstånd – etik
Olika etiska aspekter tas upp av deltagarna som ett skäl till att man ställer sig negativ till eutanasi och/eller assisterat självmord. Några hänvisar till att dödshjälp strider mot de etiska ramverk som sjuksköterskor ska förhålla sig till, andra uttrycker en oro över att dödshjälp kan kommas att utnyttjas. Sjuksköterskor som har invändningar emot eutanasi och/eller assisterat självmord använder sig alltså ofta argument som bygger på etiska principer så som ”inte skada-principen”. Som tidigare konstaterat har en deltagares religiösa tro ofta visat sig vara den enskilt mest signifikanta faktorn för att uttrycka ett motstånd för en legalisering av dödshjälp (Berghs et al. 2004; Evans, 2015; De Hert et al. 2015; Demedts et al. 2018; Holt, 2008; Kitchener, 1998; Kouwenhoven, 2012; Kuuppelomäki 2000; Ryynänen et al.2002; White at al. 2008). Men i Tanida et al. (2002) och Bittel et al. (2002) studier visades det vara en sekulär etik och yrkeserfarenhet som dominerade inflytandet på sjuksköterskornas attityder till dödshjälp. Vidare skriver dem att den sekulära etiken också kan innehålla etiska åsikter härledd från religiösa principer. Quaghebeur et al. (2009) skriver att de mest återkommande etiska argumenten i den empiriska forskningen är Beuchamps & Childress (2013) fyra etiska principer. De skriver fortsättningsvis att detta kan vara problematiskt då principerna inte uteslutande används som argument för eller mot eutanasi utan tillämpas, tolkas och manipuleras av både förespråkare och motståndare. De nämner även behovet av att sätta de etiska principbaserade argumenten i ett sammanhang vid undersökningar om sjuksköterskans attityder till dödshjälp. Detta då de etiska dilemman som uppstår inte enbart är teoretiska utan en del av det etiska problemet utgörs av kontexten (Quaghebeur et al. 2009). Utifrån detta ter det sig rimligt att anta att sjuksköterskor idag är väl informerade om de internationella etiska koderna som finns fastställda för professionen då etiska principer används som argument i frågan om eutanasi och/eller assisterat självmord.
Sociodemografiska och arbetsrelaterade faktorer
Utöver patientens rätt till självbestämmande och patientens lidande samt deltagarens religiösa tro och etiska dilemman identifierades ett par
sociodemografiska faktorer som var mer benägna att stödja eller invända mot en legalisering av dödshjälp. Dessa var deltagarnas civilstånd, ålder och kön. Deltagare som inte levde i en fast relation, var män och var yngre var alltså mer positiva än de som var gifta, var kvinnor och var äldre till en legalisering av
23
dödshjälp. Även ett par arbetsrelaterade faktorer identifierades bidraga till
deltagarnas ställningstagande. De som arbetade på en intensivvårdsavdelning hade oftare en positiv inställning till eutanasi och/eller assisterat självmord än de
sjuksköterskor som arbetade på en onkologisk eller pediatrisk avdelning eller inom palliativ vård. Detta överensstämmer Berghs et al. (2004), Evans (2015), Holt (2008), Kitchener (1998) och Vézina-Im (2015) fynd. En trend som går att se i de flesta studier som undersöker människors attityd till eutanasi, oavsett om det är läkare, allmänheten, patienter, anhöriga eller sjuksköterskor är att de äldre grupperna generellt är mindre benägna att stödja dödshjälp. Det verkar därför troligt att sjuksköterskornas ålder helt enkelt är en del av en generationseffekt som finns i den bredare befolkningen. Och om så är fallet kommer sjuksköterskans attityder att bli mer positiva då de äldre sjuksköterskorna går i pension och de yngre sjuksköterskorna tar deras plats.
Att de som arbetar med palliativ vård uttrycker ett motstånd till eutanasi går också att förklara med att den palliativ vårdens fokus ligger på symtomlindring och livskvalitet. Inom den palliativa vården ses döendet som en normal process och för att hjälpa patienten att uppnå den bästa möjliga livskvalitet utan att varken uppskjuta eller påskynda döden (NRPV, 2018). Det är således rimligt att säga att eutanasi och/eller assisterat självmord strider mot den palliativa vårdfilosofin och att detta kan vara varför sjuksköterskor som arbetar med palliativ vård är mindre benägna att stödja en legalisering av dödshjälp än sjuksköterskor på andra avdelningar. Gällande könsskillnaderna uttryckte Hettenhausen (2010) en
intressant teori om att kvinnor var mer vårdande och omhändertagande i sin natur än män och att det kunde vara skälet till att män oftare var positiva i sina attityder till eutanasi och/eller assisterat självmord. Dessvärre har ingen klarlagt varför det är just de sociodemografiska grupperna som oftare stödjer alt. uttrycker motstånd för dödshjälp.
KONKLUSION
Resultatet av denna litteraturöversikt visar att patientens lidande och patientens rätt till självbestämmande visade sig vara de argument som sjuksköterskor använde sig av för att motivera sitt stöd för en legalisering av dödshjälp.
Sjuksköterskornas religiösa tro och olika etiska principer användes som argument emot en legalisering av dödshjälp. Detta resultat visar att frågor om livets slut och dödshjälp är komplexa då de i grunden är frågor om värden och etik. Debatten kring eutanasi och/eller assisterat självmord bygger också mer på etiska och religiösa principer istället för på evidensbaserad kunskap vilket också avspeglas i resultatet.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
För att verkligen fånga essensen av sjuksköterskors attityder i frågan behövs mer forskning inom ämnet, men främst behövs det:
24
• bättre mätverktyg som undersöker de mångfacetterade bakomliggande faktorerna till ett ställningstagande.
• flera studier av hög kvalitet som går att jämföras för att kunna få fram en representativ och generaliserbar bild av sjuksköterskors attityder till dödshjälp. Vidare behöver de etiska koder och principer som är framtagna för att underlätta för sjuksköterskor i deras arbete bli tydligare, både internationellt och nationellt. Förhoppningen med detta examensarbete är att belysa sjuksköterskans attityder i dödshjälp-debatten och att kunna bidraga med fler och bredare perspektiv kring ämnet. Genom att samla tidigare publicerat material och sammanställa de argument och attityder som är återkommande i de utvalda studierna hoppas författaren att kunna underlätta för framtida kollegor att bilda sig en egen
uppfattning och därmed göra det lättare att kunna reflektera inom området detta då en fortsatt öppen och kontinuerlig dialog om eutanasi och assisterat självmord bör uppmuntras, både inom sjukvården som yrke, såväl som bland sjuksköterskor själva. Fortsättningsvis strävar författaren till denna litteraturstudie att genomföra ny empirisk forskning kring ämnet vid en framtida magister- uppsats.
25
REFERENSER
Agerberg M, (2012) Nurse practitioners – hot eller möjlighet för läkarna? >http://www.lakartidningen.se/O ldWebArticlePdf/1/18617/1160_1601.pdf<PDF (hämtad 2018-11-14)
Atsushi Asai, Motoki Ohnishi, Shizuko K, Nagata, Noritoshi Tanida, Yasuji Yamazaki, (2001) Doctors’ and Nurses’ Attitudes towards and Experiences of Voluntary Euthanasia: Survey of Members of the Japanese Association of Palliative Medicine. Journal of Medical Ethics, 27, 324–33
Ay M A, Öz F, (2018). Nurses attitudes towards death, dying patients and euthanasia: A descriptive study. Nursing Ethics 2018 1-16
BBC, (2018). Religion and euthanasia.
>http://www.bbc.co.uk/ethics/euthanasia/religion/religion.shtml<HTTP (hämtad 2018-12-01)
Bendiane M K, Bouhnik A-D, Galinier A, Favre R, Obadia Y, Peretti-Watel P, (2009) French Hospital Nurses’ Opinion about Euthanasia and Physician-Assisted Suicide: A National Phone Survey. Journal of Medical Ethics, 35, 238-244 Berghs M, Dierckx de Casterlé B, Gastmans C, (2004) The complexity of nurses’ attitudes toward euthanasia: a review of the literature Journal of Medical Ethics,
31, 441-446.
Beuchamps T, Childress J, (2013) Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford University Press.
Bettany-Saltikov J, McSherry R, (2016) How to do a systematic literature review
in nursning. London, Open university press.
Bibeln (2000), Gamla testamentet, 2 Mos 20:1–17
Billhult A, (2017) Kvantitativ metod och stickprov. I: Henricsson M, (Red.)
Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad (2nd
edition). Lund, Studentlitteratur
Bilsen J, Robijn L, Chambaere K, Cohen J, Deliens L, (2014). Nurses’ involvement in physician-assisted dying under the euthanasia law in Belgium.
International Journal of Nursing Studies, 51, 1696-1697
Bittel N, Neuenschwander H, Stiefel F, (2002) ‘Euthanasia’: a survey by the Swiss Association for Palliative Care. Support Care Cancer, 10, 265–271. Brzostek T, Dekkers W, Zalewski Z, Januszewska A, Górkiewicz M, (2008) Perception of Palliative Care and Euthanasia among Recently Graduated and Experienced Nurses. Nursing Ethics, 6, 761-775
