Är det inte dokumenterat - är det inte gjort

Hälsa och samhälle

ÄR DET INTE

DOKUMENTERAT –

ÄR DET INTE GJORT

En litteraturstudie om den legitimerade

sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation

enligt VIPS-modellen

SOFIE WILHELMSSON

MARIE ÖRLEGÅRD-SVENSSON

Examensarbete Malmö högskola

VT03 Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

ÄR DET INTE DOKUMENTERAT

– ÄR DET INTE GJORT

En litteraturstudie om den legitimerade

sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation

enligt VIPS-modellen

Sofie Wilhelmsson

Marie Örlegård-Svensson

Wilhelmsson, S & Örlegård-Svensson, M. Är det inte dokumenterat – är det inte gjort. En litteraturstudie om den legitimerade sjuksköterskans

omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen. Examensarbete i

omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle,

Utbildningsområde omvårdnad, 2005

Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva om omvårdnads-

dokumentation, enligt VIPS-modellen, underlättar, kvalitetssäkrar och stödjer sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Det ska även belysa om sjuksköterskan har tillräklig kunskap om dokumentation enligt VIPS-modellen. En kritisk granskning av elva vetenskapliga artiklar resulterade i sju kategorier.

Resultatet visar att sjuksköterskan anser att patientsäkerheten ökar, att VIPS-modellen kan bidra till tidsbesparing och underlättar för sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet. Även andra yrkeskategorier kan dra nytta av

sjuksköterskans dokumentation. Det som också framkom är att det är av största vikt att patientens omvårdnads- journal ständigt uppdateras. Ytterligare forskning behövs för att styrka huruvida sjuksköterskan kan använda

omvårdnadsdokumentationen som ett stöd i omvårdnadsarbetet.

Nyckelord: Nyckelord, omvårdnadsdokumentation, patientsäkerhet,

IF IT ISN’T DOCUMENTED

- IT ISN’T DONE

A litterature study about the Registered Nurse’s

nursing documentation according to the

VIPS-model

Sofie Wilhelmsson

Marie Örlegård-Svensson

Wilhelmsson, S & Örlegård-Svensson, M. If it isn’t documented – it isn’t done. A litterature study about the Registered Nurse’s nursing documentation according to the VIPS-model. Degree Project 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing Science, 2005.

The aim of this litterature study was to describe if the Registered Nurse’s nursing documentation according to the VIPS-model facilitates, improves the quality and supports the nursing care for the Registered Nurse. It should also illuminate if the Registered Nurse has enough knowledge about

documentation according to the VIPS-model. A critical scrutiny of eleven scientific articles resulted in seven categories. The result shows that the Registered Nurse thinks the patient security improves, the VIPS-model may contribute to timesaving and may also facilitate for the nurse in nursing care. Other caregivers can also benefit from the documentation made by the nurse.

Another finding is the importance of continuouslyupdating of the nursing care

plan. Further studies are needed to strengthen how the Registered Nurse can use the nursing documentation as a support in nursing care.

Keywords: Keywords, nursing documentation, nurses, patient security, and the

VIPS-model

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4 BAKGRUND 4

Omvårdnadsdokumentationens historia 4

Lagar och förordningar 4

VIPS-modellen 6

VIPS-modellens uppbyggnad 7

SYFTE 8

Frågeställningar 8

METOD 8

Artikelgranskning och analys 9

RESULTAT 10

Patientsäkerhet 10

Tidsåtgång 11

Nyckelordsanvändning 12

Utbildning och kunskapsnivå 13

Tillgång för andra yrkeskategorier 14

Arbetsmiljö 15

Muntlig rapportering kontra datarapportering 15

DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17 SLUTSATS 22 Framtida forskning 23 REFERENSER 24 BILAGOR 26

Bilaga 1. VIPS-modellens flödesschema 28

Bilaga 2. Kvalitetsbedömning av artiklarna i resultatet 29

INLEDNING

Vi har valt att göra en litteraturstudie om sjuksköterskans omvårdnads- dokumentation enligt VIPS-modellen (Välbefinnande, Integritet, Prevention, Säkerhet). Vi har sett på våra praktikperioder olika tillvägagångssätt i att dokumentera och framförallt attityder för och emot dokumentation. Inför vår första praktikperiod på utbildningen fick vi lära oss en del om dokumentation. På vår första somatiska placering fick vi även i uppdrag att göra en omvårdnads- journal. Då fick vi uppleva hur det är att själv vara ansvariga för att anteckningar förs och att de hamnar på rätt plats. Denna uppgift tyckte vi inte var så lätt att utföra och vi önskade att vi hade mer kunskap om dokumentation. Vi har upplevt att på en del avdelningar uppfattas dokumentationen som ett stort hjälpmedel i det dagliga arbetet men på andra platser ses den mer som ett nödvändigt ont och tidskrävande arbete.

De artiklar vi har fått fram undersöker framförallt sjuksköterskans omvårdnads- dokumentation. Detta är en relativt ny domän och därmed anser vi att det är viktigt att belysa dess kvalitetsförhöjande effekt inom sjukvården.

BAKGRUND

Utvecklingen inom omvårdnaden har varit på frammarsch under flera decennier. Idag anses den vara en självständig vetenskap och därmed kommer diskussionerna om omvårdnadsdokumentationens syfte. Man betonar mer idag att

dokumentationen inom omvårdnad är nödvändig för att kunna ge en mer tillfredställande omvårdnadsbehandling (Jahren Kristoffersen 2002). Med dokumentation menas i detta arbete en sammanställning av skriftligt underlag i en viss fråga (Nationalencyklopedin 2005).

Omvårdnadsdokumentationens historia

Redan Florence Nightingale (1820-1910) tyckte att det var viktigt att rapportera och notera sjuksköterskans observationer gällande patienternas status.

Nightingales syfte med rapporterna, var att de skulle bidra till en tryggare

sjukvård. Hon beskrev vidare att sjuksköterskorna skulle sätta en ära i att göra upp system, rutiner, böcker och räkenskaper över patienterna. Vid frånvaro eller sjukdom hos sjuksköterskorna kan dokumentationen överföras till andra och

arbetet kan utföras i sin vanliga ordning.Doktor H.R. Waage, som 1905 skrev

Lärobok i sjukvård, poängterade betydelsen av sjuksköterskans observationer och dokumentation för att kunna underlätta läkarnas arbete och därmed säkra vården för patienterna (Jahren Kristoffersen 2002).

Lagar och förordningar

Sedan 1986 har Sverige en patientjournallag (SFS 1985:562). I den står det att all legitimerad personal skall föra journal. Denna journal skall föras för varje patient och får ej vara gemensam för flera patienter. De anteckningar som innehåller information om patientens hälsotillstånd, andra personliga förhållande samt vårdåtgärder är journalhandlingar.

En patientjournal skall innehålla bland annat:

• patientens identitet.

• uppgifter om bakgrunden till vården.

• uppgift om ställd diagnos.

• uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.

• uppgifter om den information som lämnats till patienten gällande val om

behandlingsalternativ och möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning.

• uppgift om information och samtycke.

• vem som har gjort en viss anteckning och tidpunkt när anteckningen är

gjord. I möjligaste mån skall anteckningarna signeras av den som svarar för uppgiften (SFS 1985:562).

Varje anteckning i journalen skall skrivas på ett sådant sätt att patientens integritet respekteras. Varje journalhandling skall skrivas på svenska och vara tydligt

utformad. Uppgifter i en journalhandling får inte raderas eller göras oläsliga (a.a).

I Socialstyrelsens (1993:20) allmänna råd och föreskrifter om patientjournallagen

betonas ytterligare dessa skyldigheter. I punkt 17,Särskilda föreskrifter vid

dokumentering av omvårdnad, står det att det är sjuksköterskan som har det

övergripande ansvaret föratt omvårdnadsdokumentationen journalförs. Detta

gäller speciellt för de yrkesgrupper inom vården som inte har skyldigheten att föra journal, till exempel undersköterskor och vårdbiträden.

Omvårdnadsdokumentationen skall vara tydlig. Den skall utgå från patientens individuella behov och beskriva vårdens planering, genomförande och resultat. Dokumentationen skall uppdateras fortlöpande för att trygga patientens säkerhet under vårdtiden. Slutligen skall omvårdnadsdokumentationen sammanfattas i en epikris vid utskrivning av patienten (a.a).

Informationen i journalen skall vara tillgänglig och utformad på ett sådant sätt att alla berörda yrkeskategorier kan ta del av den och att uppgifter inte behöver dokumenteras flera gånger. Även omvårdnadsjournalen, så som all journalföring, skall påvisa vad som verkligen utförts i vården (a.a).

I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) står det bland annat att som yrkesutövande sjuksköterska skall man kunna omfatta flera kunskaper. En av dessa är den yrkesteoretiska delen, som innebär att man skall klara av att hantera de tekniska, ekonomiska, organisatoriska och sociala delar som ingår i arbetet. Vidare står det specificerat att som sjuksköterska skall man kunna främja säkerhet och kvalitet. Detta innebär att man måste ha förmåga att följa gällande riktlinjer och rutiner. Man skall även använda informations- och

kommunikationsteknologin som stöd i omvårdnadsarbetet.

I ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod för sjuksköterskor poängteras

att man skall ha ett etiskt tänkande i hela sitt omvårdnadsarbete,även vid

dokumentation. Innehållet skall kunna läsas av många utan att vara kränkande mot patienten (a.a).

insatser har Sveriges befolkning tillgång till rättssäkerhet. Som sjuksköterska har man ett ansvar över den vård som utförs och därmed har denne straffrättsligt ansvar för den omvårdnad som utförs. En tydlig och korrekt dokumentation kan därför vara avgörande i rättsliga processer (Jahren Kristoffersen 2002).

Frank-Stromborg och Christensen (2001) har gjort en review av tidigare forskning som diskuterar vikten av att dokumentera på ett korrekt och noggrant sätt för att ha bevis vid rättsliga processer samt skydda patientens integritet. De hävdar att dokumentationen skall ligga till grund för att bevisa att patientens vård är utförd och utförd på ett korrekt vis. Man skall även kunna använda journalerna i

utbildningssyfte och då krävs det att de är noggrant utformade, för att skapa en så god utbildning som möjligt.

VIPS-modellen

Margareta Ehnfors, Ingrid Thorell-Ekstrand och Anna Ehrenberg är alla sjuksköterskor i grunden och författare till VIPS-modellen. De är de mest

etablerade forskarna inom omvårdnadsdokumentation och journalföring i Sverige men har även en nära kontakt med det internationella arbetet som rör

omvårdnadsdokumentation. Enligt Ehnfors et al (2000) är omvårdnads- dokumentationens viktigaste uppgift att vara ett arbetsunderlag i det direkta omvårdnadsarbetet. Journalerna har även ett juridiskt värde och skall innehålla dokument där uppföljningen av vården har dokumenterats. Dessa dokument ska påvisa vilka beslut som har tagits och vilka åtgärder som har utförts.

Omvårdnadsjournalerna skall även spegla vem som har utfört åtgärderna, varför de blivit utförda och vad resultatet blev av omvårdnadsåtgärderna. Med denna utgångspunkten gjorde Ehnfors et al sin första studie om

omvårdnadsdokumentation. Syftet med denna studie var att utveckla kriterier för omvårdnadsjournalernas information, att formulera riktlinjer för hur dessa

kriterier ska användas och för att pröva hur dessa kriterier var användbara i klinisk verksamhet. Resultatet av denna studie presenterades år 1991. Därefter utfördes ytterligare en studie för att beskriva erfarenheter från det praktiska användandet av dokumentationsmodellen. Ehnfors et al ville med denna studie beskriva erfarenheterna av VIPS-modellen utifrån vetenskapliga studier och från praktisk användning. Syftet med denna studie var också att pröva validiteten gällande nyckelorden i VIPS-modellen. Denna studie ledde fram till, den idag använda versionen av VIPS-dokumentation. VIPS-modellen är ingen modell för det praktiska omvårdnadsarbetet utan en modell för omvårdnadsdokumentation. Dokumentationsmodellen är till för att på ett objektivt vis förmedla olika budskap mellan sjukvårdens olika yrkeskategorier. Dokumentationens kvalitet bygger på uppgiftslämnarens, det vill säga sjuksköterskans, tidigare kunskaper och möjlighet att formulera sig. Avsikten med VIPS-modellen är att skapa ett

dokumentationsspråk som är tillräckligt neutralt och även användbart vid

skiftande vårdideologier och omvårdnadsteorier. Ehnfors et al anser att modellen ska vara under ständig utveckling och prövas och revideras i takt med att

omvårdnadskunnandet ökar. En omfattande utveckling pågår för att utvidga VIPS-modellen till att användas inom olika vårdformer och patientgrupper. Exempel på detta är Psyk-VIPS och Barn-VIPS. Det viktigaste är enligt författarna är att de ändringar som utförs skall bygga på forskningsresultat och klinisk erfarenhet.

”Ett bra dokumentationssystem kan tjäna som

en god struktur och därmed öka sannolikheten både för en god process och för ett gott resultat i omvårdnadsarbetet.”

(Ehnfors et al 2000 s. 19)

VIPS-modellens uppbyggnad

VIPS-modellen bygger på fyra nyckelbegrepp och olika sökord med dess definitioner (Ehnfors et al 2000). Nyckelbegreppen är:

• Välbefinnande; betraktas inom vården som ett önskvärt mål och är ett

tillstånd av lättnad och lindring.

• Integritet; som står för patientens möjlighet till integritet och värdighet

under vården i både fysisk och psykisk mening. Patienten skall visas respekt för sin person och sjukvårdspersonalen skall vara lyhörd för patientens olikhet och sårbarhet.

• Prevention; är ett ledord för att förebygga hälsa, förhindra sjukdom och

komplikationer. Preventionen skall användas på olika sätt inom olika områden i vården beroende på patientklientel och situationer.

• Säkerhet; är ett brett begrepp som sträcker sig från att patientens säkerhet

skall vara trygg vid olika typer av behandlingar till mer svårfångade dimensioner. Dessa innefattar patientens säkerhet i fråga om förtroende och känslor inför vården och vårdens personal.

Sökorden visas i ett flödesschema som följeromvårdnadsprocessen (bilaga 1).

Omvårdnadsprocessen är mer övergripande än VIPS- modellen. De fem stegen i omvårdnadsprocessen är: bedömning, diagnos/mål, planering, genomförande och utvärdering. VIPS-modellens sökord faller sedan in under omvårdnadsprocessens olika delar (a.a).

VIPS-modellens flödesschema skall följas under hela patientens vårdtid. Det börjar med en sammanställning om omvårdnadsanamnesen som beskriver patientens situation innan vårdtillfället. Nästa del är omvårdnadsstatus, som förklarar den aktuella situationen. Dessa data bearbetas så kortfattat och tydligt som möjligt och leder fram till en eller flera omvårdnadsdiagnoser. När

omvårdnadsdiagnosen är färdig, gör man upp omvårdnadsmål. För att kunna det, krävs att man har förmåga att beskriva ett förväntat resultat. Dessa resultat skall utvärderas kontinuerligt och kan medföra att patientens omvårdnadsstatus måste justeras allt efter vårdens gång. När vårdtiden är över skrivs en omvårdnadsepikris eller en utskrivningsanteckning, vilken är en utvärdering av den givna vården och en information om eventuell fortsatt vård på annan instans (a.a).

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva om omvårdnadsdokumentation, enligt VIPS-modellen, underlättar, kvalitetssäkrar och stödjer sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Det ska även belysa om sjuksköterskan har tillräcklig kunskap om dokumentation enligt VIPS-modellen.

Frågeställningar

• Kan VIPS-dokumentationen öka patientsäkerheten i omvårdnadsarbetet?

• Spenderar sjuksköterskan relevant med tid till VIPS-dokumentation?

• Kan VIPS-dokumentationen vara en tillgång för andra yrkeskategorier

som är involverade i patientens vård?

• Dokumenteras omvårdnaden enligt VIPS-modellen i patientjournalerna?

• Används VIPS-dokumentationen som ett stöd i sjuksköterskans arbete?

• Har sjuksköterskan tillräcklig kunskap om VIPS-dokumentation?

METOD

Detta är en litteraturstudie som är baserad på vetenskapliga artiklar. Artiklarna har sökts via olika sökmotorer på Internet. Dessa sökmotorer har varit Pubmed, Blackwell- Synergy, Cinahl, Medline och Elin@Malmö. Sökorden har varit documentation, nurses, nursing, Sweden och VIPS (se tabell 1).

För att finna artiklarna inleddes arbetet med att göra en sökning på Pubmed. Den första sökningen var en icke avgränsad sökning för att få en uppfattning om utbudet. Sökordet var Documentation. Detta medförde ett större antal träffar än vad som var förväntat. Sedan kombinerades flera sökord för att begränsa antalet träffar. Sökningarna har utförts på exakt samma vis när det gäller de andra sökmotorerna.

Varje sökbart antal träffar resulterade i att titlarna granskades. Det var artiklarnas titlar som avgjorde huruvida abstrakten lästes. De artiklar som valdes bort redan här var de där det framgick att de handlade om dokumentation av specifika sjukdomar och de som inte var relaterade till omvårdnadsdokumentationen.

Tabell 1 Redovisning av artikelsökning

Ordkombinationer Pubmed Elin@Malmö

vi har sökt på Antal Lästa Lästa Anv Antal Lästa Lästa Anv

träffar abstr art art träffar abstr art art

Documentation 556820 7521 0

AND nurses 1525 0 68 0

AND nurses AND Sweden 40 7 3 3 6 3 0*

AND nurses AND VIPS 9 4 1* 1 6 4 0*

AND nursing 3999 0 164 2 1 1

AND nursing AND Sweden 55 3 0* 8 3 0*

AND nursing AND VIPS 14 7 0* 7 3 0*

Via related articlesa 541 5 4 4

Cinahl/Medline Blackwell-Synergy

Antal Lästa Lästa Anv Antal Lästa Lästa Anv

träffar abstr art art träffar abstr art art

Documentation 36835 0 61564

AND nurses 5068 0 7524 0

AND nurses AND Sweden 197 0 599 0

AND nurses AND VIPS 59 0 16 6 0*

AND nursing 9932 0 16 5 1* 1

AND nursing AND Sweden 255 0 16 6 0*

AND nursing AND VIPS 72 1 1 1 16 6 0*

a

= vid sökning med Documentation AND nurses AND Sweden relaterad länk på Ehrenberg et al (1996) 2005-02-15 träff 33.

* = De artiklar som eventuellt var användbara var redan utskrivna via andra sökord.

Artikelgranskning och analys

Det har utförts en kvalitetsbedömning på varje artikel som redovisad i bilaga nr 2. Denna är utförd enligt Polit, Beck och Hungler (2001). De anger vissa kriterier som en artikel ska uppfylla för att vara av god kvalitet.

Följande kriterier användes:

• Syfte – är orsaken till forskningen relevant?

• Metod – var metoden relevant?

• Resultat – grundar sig resultatet på noggranna data och utvecklar forskaren

realistiska slutsatser?

• Etiskt godkännande – är forskningen etiskt utförd?

• Design – är rapporten välskriven, grammatiskt riktig och välorganiserad.

Alla artiklar som skulle kvalitetsbedömas, lästes först enskilt av författarna, sedan tillsammans för att slutligen göra en gemensam kvalitetsbedömning av varje artikel. Detta resulterade i 11 kvalitetsgodkända artiklar som kommer att presenteras i resultatet.

Vid den gemensamma läsningen av artiklarna utkristalliserades olika kategorier som stämde med syftet och frågeställningarna. Dessa kategorier är

patientsäkerhet, tidsåtgång, nyckelord, utbildning och kunskapsnivå, tillgång för andra yrkeskategorier, arbetsmiljö och slutligen muntlig rapportering kontra datajournal. Därefter lästes artiklarnas resultat ännu en gång, utifrån

förutbestämda kategorier. Vid denna genomgång markerades valda avsnitt som passade in under de olika kategorierna. Varje intressant del i resultatet noterades i ett dokument under vald kategori med artikel och sidhänvisning. När alla

artiklarna var genomgångna, påbörjades sammanställningen av resultatet.Sedan

sammanfördes de resultat som överrensstämde med varandra i texten. Detta för att få en mer överskådlig resultatredovisning.

RESULTAT

Resultatet kommer att presenteras under sju underrubriker. Dessa är uppdelade efter kategorierna som framkommit vid artikelgranskningen och är följande: patientsäkerhet, tidsåtgång, nyckelordsanvändning, utbildning och kunskapsnivå, tillgång för andra yrkeskategorier, arbetsmiljö samt muntligrapportering kontra datajournal.

Patientsäkerhet

Björvell et al (2003a) har gjort en kvalitativ studie där 20 sjuksköterskor, indelade i tre grupper, deltagit i fokusgruppsdiskussioner. Dessa visar att deltagarna var överens om att omvårdnadsdokumentation är till för patientens säkerhet. Alla sjuksköterskorna var överens om att de använde ett mer strukturerat och grundligt sätt när de gjorde en bedömning av patienten vid samtal med denna. Genom att sjuksköterskan kan läsa vad som har blivit utfört och skall utföras så är det mindre risk för att något missas. Tidigare fick sjuksköterskan förlita sig på vad kollegorna hade överrapporterat. En av sjuksköterskorna nämnde att hon ansåg att

omvårdnadsdokumentationen ökade patientsäkerheten så länge den är korrekt dokumenterad.

Sjuksköterskorna upplevde även att de fick en fördjupad förståelse för

patienternas specifika situationer och behov. Dessa blev mer exakt beskrivna och därmed mer visuella. Detta ledde till att omvårdnadsåtgärderna blev mer precisa och omfattande (a.a).

Voutilainen et al (2004) har gjort en journal- och daganteckningsanalys på 332 journaler från 36 avdelningar på fyra sjukhem i Helsingfors. Resultatet visade bland annat att i 69,9% av journalerna saknades det notering om patienternas eventuella allergier. Avsaknad av denna uppgift medförde en sänknig av omvårdnadsjournalens kvalitet. Ett annat viktigt resultat var att 11 av de 36

avdelningarnaförde in information i egna listor.

Björvell et al (2000) har testat 60 stycken patientjournaler för att utvärdera granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Patientsäkerheten kan öka när kvaliteten på omvårdnadsdokumentationen blir bättre genom ett mer strukturerat utseende. Med hjälp av Cat-ch-Ing instrumentet (se bilaga 3) bedömer man innehållet i

Enligt Voutilainen et al (2004) behöver omvårdnadsdokumentationen regelbundet uppdateras. Detta för att dokumentationen skall vara så aktuell som möjligt. Omvårdnadsdokumentationen skall vara det skriftliga beviset av omvårdnadens utförande och skall påvisa sjuksköterskans diagnostisering av patientens

allmäntillstånd. I artikeln framgår det att i så många som 73% ( n= 1036) av patientjournalerna fanns det en uppdaterad omvårdnadsjournal.

Darmer et al (2004) utförde en kvalitativ undersökning. De skickade ut ett frågeformulär, med multiple choice frågor, till sjuksköterskorna på fyra utvalda avdelningar vid ett sjukhus i Köpenhamn, Danmark. Dessa besvarades av 117 sjuksköterskor som delades in i en interventionsgrupp (n= 72) och en

kontrollgrupp (n= 45). Frågorna bestod av grundläggande information om sjuksköterskorna gällande deras ålder, utbildningsnivå och anställningslängd. Därefter följde 16 stycken slutna svarsfrågor som rörde sjuksköterskornas uppfattning och motivation angående dokumentation. För att öka patient-

säkerheten ansåg både kotrollgruppen och interventionsgruppen att det är viktigt med systematiska bedömningar av patienternas omvårdnadsbehov (2.6 vs. 2.6 på en Lickert skala 0-3). Båda grupperna var också eniga om att de hade tillräcklig

kunskap om dokumentationsproceduren(2.2 vs. 2.2).

Björvell et al (2003b) utförde en kvantitativ, jämförande och beskrivande studie. De skickade ut ett frågeformulär till en interventionsgrupp (n= 34) och en kontrollgrupp (n= 343). Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans upplevelser och konsekvenser av dokumentation enligt VIPS-modellen. I denna studie ansåg 77% av sjuksköterskorna (n= 377) att omvårdnadsdokumentationen ökade patientens säkerhet.

Törnvall et al (2004) har utfört en triangulerad kvantitativ forskning där212

distriktsköterskor fick besvara ett frågeformulär angående deras uppfattning om sin kunskap om dokumentation. Även journaler samlades in för att styrka eller dementera distriktsköterskornas uppfattning. Resultatet visade att distrikt- sköterskornas generella upplevelse var att dokumentationen bidrog till en ökad patientsäkerhet.

Tidsåtgång

Björvell et al (2003a) genomförde en studie som resulterade i att merparten av sjuksköterskorna beskrev att VIPS-dokumentationen bidrog till tidsbesparingar

jämfört med tidigaredaganteckningar. Detta till trots att VIPS-dokumentationen

tog mer tid minutmässigt. En ökad effektivitet i att organisera sitt arbete beskrevs, som den största anledningen till att man sparade tid i sitt arbete. Istället för att utföra sina omvårdnadsuppgifter och dokumentationsnoteringar var för sig så kan man på ett enklare sätt sammanföra dessa uppgifter på ett och samma tillfälle. Det vill säga att under tiden som sjuksköterskan utför sina medicinsktekniska

uppgifter, såsom medicinutdelning och blodtrycksmätning, så för de samtidigt ett strukturerat samtal med patienten.

Enligt sjuksköterskorna så upplevs formuleringen av omvårdnadsdiagnosen som ett avsnitt som tar mycket tid. Då allt som antecknas i journalen sparas känner sjuksköterskorna press på sig att det skall vara relevant och korrekt formulerat. Under intervjuerna framkom det att en del av sjuksköterskorna upplevde de hade fått en roll som mer liknade sekreterarnas än deras tidigare sjuksköterskeroll, eftersom de då spenderade mer tid hos patienterna och mindre vid datorn (a.a).

Enligt Björvell et al (2003b) ansåg 20% av de tillfrågade sjuksköterskorna (n= 377), att de inte hade tillräckligt med tid för dokumentation under arbetstiden. När det gällde frågan om de tyckte att det fanns möjlighet att utveckla själva dokumentationsprogrammet under arbetstid, uppgav 71% av sjuksköterskorna att denna tid tyvärr inte fanns.

När man jämförde interventionsgruppen med kontrollgruppen visade det sig att utav de sjuksköterskor (n=34) som hade genomgått en tvåårig internutbildning i VIPS-dokumentation, ansåg sig endast 19% av dessa att de led brist på tid när det gällde dokumentation. I den andra gruppen sjuksköterskor (n= 343) som endast fått en tredagars internutbildning i VIPS ansåg 34% sig att de hade för lite tid till dokumentation (a.a).

Törnvall et al (2004) har gjort en studie angående omvårdnadsdokumentationens betydelse på vårdcentraler. Denna påvisade att distriktsköterskorna, i genomsnitt, tillbringade 80 minuter per arbetsdag åt att dokumentera omvårdnad.

Nyckelordsanvändning

I Darmer et al (2004) forskning bad man sjuksköterskorna klassificera 12 nyckelord och sätta in dessa under rubrikerna omvårdnadshistoria,

omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärd. Både interventionsgruppen (n= 72) och kontrollgruppen (n= 45) besvarade flertalet av frågorna korrekt (93% vs. 85%). Detta bevisade att sjuksköterskorna överlag har en god kännedom om VIPS-modellens nyckelord.

I en forskningsrapport gjord avEhrenberg et al (1996), erbjöds de sjuksköterskor

som deltog i en konferens om dokumentation, att besvara ett frågeformulär. Totalt valde 514 personer att delta. Vid granskningen av resultatet framkom det att sjuksköterskorna använde VIPS-modellens nyckelord i skiftande frekvens. Nyckelorden omvårdnadshistoria och omvårdnadsstatus fick högst procentandel i användande (83% och 84%). Omvårdnadsåtgärder, omvårdnadsresultat och omvårdnadsepikris rapporterades att vara använda i en mindre omfattning (59%, 63% och 66%). De nyckelord som var minst frekventa var orden omvårdnads- diagnos och omvårdnadsmål (40% och 43%).

Under omvårdnadshistoria fann man att kontaktorsak var den underrubrik som användes mest frekvent och livsstil var den underrubrik som sjuksköterskorna dokumenterade under minst. Vid nyckelordet omvårdnadsstatus, dokumenterades det flitigast vid underrubrikerna nutrition, elimination och smärta medan

sexualitet och andlighet bara nämndes i ett fåtal journaler. Noteringarna vid omvårdnadsåtgärder hade ett jämnare användningsantal och det skilde sig inte så uppenbart mellan de olika underrubrikerna. Men det fanns inget ord som används i mer än 50% journalerna (a.a).

I Törnvall et al (2004) ombads vårdcentralerna att räkna antalet nyckelord som de använt under år 2002. Resultatet visade att nyckelorden omvårdnadsåtgärder och omvårdnadsstatus var de ord som distriktsköterskorna använde mest frekvent. Omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsresultat och omvårdnadsepikris användes i mindre utsträckning. Omvårdnadsmålen gick inte att mäta i undersökningen.

Även Björvell et al (2003b) har undersökt sjuksköterskornas (n=323) upplevelser av hur pass meningsfulla de olika nyckelorden är att dokumentera under. De nyckelord som blev graderade som mest meningsfulla att dokumentera under var omvårdnadshistoria och omvårdnadsstatus (77% respektive 80%). Nyckelordet omvårdnadsdiagnos var det endast 37% av de tillfrågade sjuksköterskorna som ansåg att det var väldigt meningsfullt att dokumentera under.

Aarvaag-Stokke och Thorell-Ekstrand (2001) utförde en studie som bestod av 68 deltagande personer. Av dessa var 31 stycken studenter, 31 stycken kliniska handledare och 6 stycken högskolelärare. De fick besvara ett frågeformulär baserat på den norska lagen om journalföring och omvårdnadsprocessen. De 31 studenterna var slumpmässigt uppdelade i två grupper. En experimentgrupp som bestod av 16 studenter och en kontrollgrupp på 15 studenter. Experimentgruppen använde sig av VIPS-modellen vid dokumentationen och kontrollgruppen

använde sig av guider från avdelningarna och högskolan som mall vid sin

dokumentation. Resultatet visade att VIPS-modellens nyckelord underlättade för studenterna när de skulle dokumentera omvårdnaden, då dessa gav en vägledning genom dokumentationens olika stadier.

I Stokke och Kalfoss (1999) kvantitativa forskning, konstaterades att nyckelorden användes med skiftande frekvens. Av de 55 omvårdnadsjournalerna som blev granskade, fann man 8981 kategoriserade noteringar. Omvårdnadsstatus stod för 46% av noteringarna. Omvårdnadshistoria och omvårdnadsresultat stod för vardera 8% av anteckningarna. Omvårdnadsdiagnoser återfanns i 3% av

noteringarna och omvårdnadsmål representerade 1%. Det lägsta antalet noteringar var noterade under daganteckningar (0.3%) och omvårdnadsepikris som återfanns i 0.2% av det granskade materialet.

I Voutilainen et al (2004) studie, poängteras det att sjuksköterskorna väljer, i det övervägande antalet omvårdnadsjournaler, att dokumentera den fysiska hälsan istället för omvårdnad. Detta till trots att omvårdnadsjournalerna även ska innehålla aspekter om den psykiska och sociala situationen hos patienten

Utbildning och kunskapsnivå

I Björvell et al (2000) forskning kan omvårdnadsdokumentation även tjäna ett utbildningssyfte, eftersom journalerna är ett bra underlag för nyutexaminerade sjuksköterskor.

I en kvasiexperimentell jämförande longitudinell studie, utförd av Björvell et al (2002) gjordes en granskning av 270 patientjournaler med hjälp av Cat-ch-Ing instrumentet. Två sjukhusavdelningar deltog i ett tvåårigt interventionsprogram om dokumentation. Ytterligare en avdelning deltog som kontrollgrupp.

Kontrollgruppen deltog inte i interventionsprogrammet. De 270 journalerna var slumpmässigt framtagna från de tre olika avdelningarna. Resultatet av

granskningen visade att i interventionsgruppen ökade medelpoängen på antalet noteringar under VIPS-modellens nyckelord vid granskningstillfälle två i jämförelse med granskningstillfälle ett. Vidare sjönk medelvärdet vid

granskningstillfälle tre i jämförelse med granskningstillfälle två, förutom under omvårdnadsmålen. I kontrollgruppen ökade medelvärdet i genomsnitt mest vid granskningstillfälle tre. På interventionsavdelningarna ökade antalet journaler, som innehöll anteckningar under nyckelordet epikris från 5% vid granskning ett till 39% vid granskning två och 53% vid granskningstillfälle tre.

I Björvell et al’s (2003a) fokusgruppsdiskussioner beskrev sig flera av de äldre utbildade sjuksköterskorna vara mer medicinskt orienterade. Efter det tvååriga interventionsprogrammet hade de fått en klarare bild av omvårdnadsperspektivet. I fokusgruppsdiskussionerna framkom det att sjuksköterskorna tidigare hade upplevt sig vara medicinsktekniska experter men efter interventionsprogrammet ansåg de sig vara omvårdnadsexperter.

Darmer et al (2004) kvantitativa forskning är utformad för att påvisa eventuella skillnader i uppfattning mellan sjuksköterskor (n= 72), som har gått en tvåårig utbildning i dokumentation och sjuksköterskor (n= 45) som inte har fått någon specifik utbildning. Ett signifikant resultat (p= 0.00) visade att de sjuksköterskor som inte fått någon vidareutbildning ansåg i högre grad att omvårdnads-

dokumentationen gav en ökad patientsäkerhet än de sjuksköterskor som hade deltagit i utbildningen. Den grupp med sjuksköterskor som inte blivit utbildad gav ett signifikant resultat (p= 0.01) på frågan om VIPS-dokumentationen medverkade till god omvårdnad. De sjuksköterskor som hade deltagit i utbildningen i

dokumentation ansåg sig ha tillräcklig kunskap i att göra omvårdnadsjournaler (p = 0.03) och de utförde dessa mer rutinmässigt (p = 0.01) än de sjuksköterskor som ingick i kontrollgruppen.

I Ehrenberg et al (1996) konstateras att endast 54% av de yrkesverksamma sjuksköterskorna (n= 514) hade fått någon form av fortbildning i VIPS-modellens dokumentationsteknik. Resultatet visade att 13% av sjuksköterskorna (n= 514)

hade en utbildning idatadokumentation och 14% rapporterade att de använde sig

av omvårdnadsjournaler i datamiljö.

Även i studien gjord av Björvell et al (2003b) ansåg 26% av sjuksköterskorna (n= 377) att de hade goda kunskaper i att dokumentera omvårdnaden på ett korrekt och omvårdnadsprocessenligt sätt. Det var 56% av sjuksköterskorna som ansåg att de hade en någorlunda förmåga att genomföra dokumentationen korrekt och 15% ansåg sig inte besitta tillräcklig kunskap. Resterande 3% uppgav inte sin uppfattning på frågan.

Aarvaag-Stokke och Thorell-Ekstrand (2001) har undersökt sjuksköterske- studenternas kunskapsnivå i dokumentation under deras första praktikperiod. Deras undersökning visade att skolans lärare uppfattade att eleverna hade en bra förmåga att samla in ändamålsenlig data men de hade svårare att formulera omvårdnadsdiagnoser. De kliniska handledarna hade olika uppfattning om

studenternas kunskap och en stor del av utbildningen i omvårdnadsdokumentering kom under deras ansvar. Därför var det olika kvalitet beroende på huruvida

handledaren och studenten diskuterade omvårdnadsdokumentationen. Studenterna upplevde det som om kunskapen låg på olika nivåer och att graden av möjlighet till lärande låg i handledarens intresse av omvårdnadsdokumentation.

Tillgång för andra yrkeskategorier

Enligt Björvell et al (2003a) upplevde en grupp utav tre, vid

fokusgruppsdiskussionerna, positiva reaktioner både från läkare och undersköterskor när det gällde omvårdnadsdokumentation. Dessa hade

erfarenheter av att andra yrkeskategorier, framför allt undersköterskorna, drog nytta av sjuksköterskornas omvårdnadsjournaler vid överrapportering.

” We had a female physician who said that you get the best

information from the nurses’ papers. I think you have their respect. One of the physicians said: I read your papers anyway.

(Björvell et al 2003a s. 407)

I de två andra grupperna så var framför allt läkarna mer likgiltiga och undrade mest vad sjuksköterskorna gjorde vid datorn. Sjuksköterskorna upplevde hierarkiska attityder och bristen på stöd och respekt från andra yrkeskategorier. Denna uppfattning gällde mest avdelningens egna läkare. Jourläkare och andra besökande läkare uppskattade och använde sig gärna av sjuksköterskans

dokumentering. Två olika negativa reaktioner från läkarna var beskrivna. Den ena var att läkarna upplevde frustration över att de inte hittade den information de sökte efter i omvårdnadsjournalen. Den andra var att läkarna inte respekterade sjuksköterskans arbete utan förlöjligade det genom att påstå att omvårdnads- dokumentationen var onödigt arbete (a.a).

Enligt Björvell et al (2003b) ansåg 78% av sjuksköterskorna ( n= 377), att läkarna kan ha viss nytta av omvårdnadsdokumentationen i sitt arbete. Medan bara 67% ansåg att sjukgymnaster, arbetsterapeuter och socialarbetare kan använda sig av sjuksköterskans dokumentation.

Arbetsmiljö

I Björvell et al (2003a) studie uppgav alla tre grupperna (n= 20), att de blev störda och att det inte fanns lugn och ro under dokumenteringen. I diskussionerna

framkom det att sjuksköterskorna upplevde att de inte hade någon bra arbetsmiljö vid dokumentationstillfällena. Olika anledningar kunde vara att undersköterskorna kom och avbröt, patienternas anhöriga ville fråga något och telefonsamtal.

Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att hitta tråden i journalföringen efter att ha blivit avbrutna. Måste de lämna sin plats vid datorn så var det inte alltid som det fanns någon dator ledig när de kom tillbaka. Detta upplevdes som ett stressmoment att inte få bli färdig när tiden väl fanns. Detta medför även att sjuksköterskorna ibland får lämna dokumentationen till sina kolleger som

frambringar en känsla av dåligt samvete hos den sjuksköterska som skall gå hem. För att undvika detta resulterar det allt som oftast i övertid.

Vid diskussionerna framkom det även att det inte bara var dokumentationen som var stressframkallande utan att det var hela konceptet med den ökade arbets- belastningen som Patientjournallagen har medfört för sjuksköterskan. Att man inte hade ökat bemanningen i samma utsträckning som arbetsuppgifterna ökat var också det en bidragande orsak till den ökade arbetsbelastningen (a.a). Enligt Törnvall et al (2004) upplevde även distriktsköterskorna på vårdcentralerna, att de inte hade en ostörd miljö att arbeta i när de dokumenterade.

Muntlig rapportering kontra datarapportering

Enligt Björvell et al (2003a) anser sjuksköterskorna (n= 20) att dokumenterad överrapportering är mer objektiv, tidssparande och underlättar även själva övertagandet av patienterna. Dock svarade sjuksköterskorna att de upplevde att problem uppstår när dokumenteringen är dåligt skött eller knapphändig.

En del sjuksköterskor tyckte att dokumentationen var positiv. Det var lättare att "skifta sida" även mitt under ett arbetsskift. När inte alla behövde vara där exakt samma tid för att ta del av den muntliga överrapporteringen ökade möjligheten att

täcka upp för varandra (Björvell et al 2003a). Enligt Darmer et al (2004) ansåg både forskningsgruppen (n= 72) och kontrollgruppen (n= 45) att en god skriven datarapport kan ersätta en muntlig rapport.

I Hellesö och Ruland (2001) kvantitativa forskning, utfördes en granskning av pappersjournalens utseende på fem olika regions sjukhus i Norge. Journalerna granskades efter norska hälsodepartementets riktlinjer för dokumentering. Vid forskningens start hade avdelningarna egna journalsystem som var uppbyggda för varje avdelnings individuella behov. Resultatet visade att journaldokumentering via datorn hade flera fördelar. En av dessa är att när alla avdelningar enades om ett enda dokumentationssystem underlättades överflyttning av patienterna mellan avdelningarna. När man har ett standardiserat system på hela sjukhuset kan datadokumentationen användas som ett verktyg mellan avdelningarna och därmed underlättas det dagliga arbetet. Det positiva med VIPS-modellen i datajournaler är att man kan kombinerar nyckelord med fri text.

DISKUSSION

Diskussionen är uppdelad i två avsnitt: metoddiskussion och resultatdiskussion.

Metoddiskussion

Vid sökningar på de olika databaserna användes samma sökord genomgående. Detta ledde till att samma artiklar återkom gång på gång och sökningarna upplevdes som täckande av utbudet. Studien skulle belysa sjuksköterskans omvårdnadsarbete utifrån användandet av VIPS-modellen. Då denna modell är konstruerad av svenska forskare och har sin största spridning i Skandinavien ger detta utfallet att artiklarna mest har skandinaviska författare. Innehållet i artiklarna var det väsentliga och därmed gjordes inga begränsningar. En åldersbegränsning av publikationsår från 1996 och framåt, skulle kunna begränsa antalet träffar och ge artiklar som baserades på den senast gjorda revidering av VIPS-modellen. Detta på grund av att själva VIPS-modellen genomgick revideringar mellan åren 1991-1996. Det är revideringen från 1996 som används i den svenska sjukvården idag som dokumentationsmodell och det är den som studien bygger på. Det större antalet artiklar varit trots detta från år 2000 och framåt.

Att endast läsa artiklarnas titlar kan ha gjort att en del användbara artiklar har missats då det kan förekomma artiklar med missvisande överskrifter. Detta skulle kunna förhindras om begränsningar vid sökningarna hade angivits. Detta kunde ha gett ett mindre antal träffar som möjliggjort att alla abstrakt kunde lästs och

resulterat i en större insikt i studierna.

En artikel som ingår i studien är utförd på distriktsköterskornas upplevelser av omvårdnadsdokumentation. Denna har tagits med för att belysa VIPS-modellens bredd i användandet inom flera olika instanser i sjukvården. Denna studie bygger på VIPS-modellens grundutförande och inkluderar inte de olika typerna av förgreningar av VIPS-modellen som finns i bilaga 1.

Vid sökningarna var flertalet av artiklarna utförda av samma grupp av forskare.

studie bygger på VIPS-modellen så är den begränsad till ett smalt ämnesområde redan i syftet. Detta har gett ett något begränsat utbud bland både författare och artiklar. De artiklarna som har använts i resultatet är tagna från vetenskapliga tidsskrifter som har en stor erkänd vetenskaplig tyngd.

Samtliga av använda artiklar uppfyller Polit et al (2001) krav på vetenskaplighet, men det förekommer brister och dem redovisas nedan.

Ehrenberg et al (1996) har ett ganska stort bortfall på andelen besvarade frågeformulär. Det var 1166 stycken formulär som delades ut och 514 stycken besvarades. För att styrka sina resultat har de gjort en triangulering av studien. Forskningsrapporten är från 1996 vilket kan vara en nackdel då en del av siffrorna i resultatet blir något inaktuella.

Hellesö och Ruland (2001) har ett otydligt urval av journalerna de valt att granska. De beskriver inte antalet journaler och urvalskriterier. De saknar även etiskt godkännande.

Aarvaag- Stokke och Thorell- Ekstrand (2001) har ett litet urval bland studenterna och en del av resultaten ger motsägande svar. En student motsäger sig allt.

Författarna har inte tagit upp någon självkritik i sin diskussion, trots att det finns en del tydliga brister som kan ge ett något felaktigt resultat.

Björvell et al (2003b) har ett mycket ojämnt antal deltagare i sina olika grupper. I kontrollgruppen så deltog 343 sjuksköterskor medan det i interventionsgruppen endast deltog 34 sjuksköterskor. I tabellerna så har inte alla sjuksköterskor avgett sina svar (n= 323).

Både kvalitativa och kvantitativa forskningsartiklar har medvetet valts att användas, för att kunna täcka så väl, upplevelsen och den kvantitativa mängden innehåll i omvårdnadsdokumentationen.

För att få ett ökat utbud i artiklar kunde sökningarna kompletterats med fler sökord, såsom Scandinavian och health care personal. Sökningarna kunde även har gjorts i flera av de skandinaviska tidskrifterna för att eventuellt ge fler artiklar.

Resultatdiskussion

Syfte med studien var att beskriva om omvårdnadsdokumentation, enligt VIPS-modellen, underlättar, kvalitetssäkrar och stödjer sjuksköterskans

omvårdnadsarbete och belysa om sjuksköterskan har tillräklig kunskap om VIPS- dokumentation. Syftet och frågeställningarna har till stor del blivit besvarade. Dock har inte frågeställningen, om VIPS-modellens möjlighet att stödja

sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet, blivit tydligt besvarad. En orsak kan vara att ordet stödja är ett svårdefinierbart begrepp, så att det inte utkristalliserades en specifik kategori som beskriver detta. Frågan, om VIPS-modellens möjlighet att stödja, blev indirekt besvarad genom att den faller in under de andra kategorierna. Har man en god patientsäkerhet, en korrekt datajournal och en hög kvalitet på omvårdnadsdokumentationen så är detta ett stöd i sjuksköterskans

omvårdnadsarbete. Två kategorier kom fram som inte täcks av frågeställningarna. Dessa finns med i resultatet för att de har visat sig ha en betydande roll i

är arbetsmiljö och muntlig rapport kontra datajournal. Övriga kategorier besvarade de frågeställningarna som fanns.

Resultatdiskussionen kommer att föras under tidigare använda kategorier.

Patientsäkerhet. Den generella uppfattningen om patientsäkerhet är att denna

ökar vid dokumentation. Det viktiga är att dokumentationen blir korrekt utförd och så utförlig som möjligt, för att kunna vara en tillförlitlig källa gällande patienten. Om dokumentationen utförs på ett allt för dåligt sätt kan den istället försämra kvaliteten och säkerheten.

Med hjälp av Cat-ch-Ing instrumentet, som Björvell et al (2000) utvärderade i sin artikel, kan man bedöma innehållet i omvårdnadsjournalerna både kvalitativt och kvantitativt. Detta instrument kan bidra till att man kan utvärdera avdelningens omvårdnadsjournaler mer kontinuerligt och oftare. Utifrån detta anser vi att, inte endast dokumentationen kvalitet höjs utan även patientsäkerhetens. Det blir lättare att hitta eventuella brister i omvårdnadsdokumentationen som kan medföra att patientens vård blir försämrad beroende på att information kan ha missats. På så vis kan man även på ett tidigt stadium rätta till och ersätta dessa misstag genom att informera och utbilda personalen om rådande situation.

Det är även viktigt att uppdatera omvårdnadsjournalerna kontinuerligt, för att den sjuksköterska som skall vårda patienten skall få en så aktuell bild av patientens status som möjligt. En patients sjukdomsbild kan snabbt förändras, därför kan man som sjuksköterska inte utgå från att patienten skall vårdas på samma vis idag som det arbetspass man arbetade sist. Idag är till exempel allergier en ständigt växande diagnos hos patienterna som man måste beakta i vården. Om det brister i dokumentationen gällande eventuella allergier, kan man försätta patienten i livsfara. Är allergier uteslutna vid inkomstsamtalet är det mycket viktigt att detta dokumenteras. Sjuksköterskan kan inte utgå att patienten inte är allergisk om det inte finns något dokumenterat under denna rubrik. Är det inte dokumenterat så är det inte gjort.

Tidsåtgång. I Björvell et al (2003a) framkom det att om sjuksköterskan lär sig att

sammanföra olika arbetsmoment som har med patienten att göra finns det tid att tjäna. Att ge patienten medicin och samtala med honom/henne samtidigt skapar en spontan informationskälla. Relevant information, för dokumentationen, kan lättare komma fram om man har ett strukturerat sätt när man pratar med patienten. Om man följer VIPS-modellens uppbyggnad har man en bättre struktur att följa genom samtalet med patienten. På så vis kommer den viktiga information fram som kan underlätta sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation och

omvårdnadsarbete. Samtalet med patienten blir både tidssparande och effektivare när VIPS-modellen efterföljs.

Många sjuksköterskor upplever att det som tar mest tid i anspråk, är

formulerandet av omvårdnadsdiagnosen (Björvell et al 2003a). Det är många yrkeskategorier inom sjukvården som har tillgång till sjuksköterskans

omvårdnadsdokumentationen. Detta kan bidra till en ökad känsla hos

sjuksköterskan att dokumentationen måste vara välformulerad och korrekt och tar

En del av sjuksköterskorna ansåg att de hade förlorat lite av sin sjuksköterskeroll och fått mer en roll som sekreterare då Patientjournallagen infördes. De

poängterar att dokumentationen har bidraget till att de har tappat en del av patientkontakten, genom att dokumentationen tar patienttid i anspråk (Björvell et al 2003a).

I en forskningsrapport gjord av Martin et al (1999) beskrivs en triangulerad studie. Denna bestod av ett frågeformulär med öppna svarsalternativ, som skickades till 329 randomiserade sjuksköterskor på 10 långvårdsavdelningar i Canada. Även observationer av sjuksköterskorna på avdelningarna genomfördes under tre dagar. Slutligen samlades 80 patientjournaler in och granskades. Studien bygger på ett annat dokumentationsprogram än VIPS-modellen, nämligen SOAPE (Subjective Objective Assesment Planning Evaluation). Denna dokumentationsmodell bygger inte på ett sammansatt system, utan är bestående av flera olika delar. Detta medför att sjuksköterskorna måste dokumentera samma information på ett flertal platser. Upplevelsen av SOAPE-modellen är att sjuksköterskorna anser att de behöver nästintill ha en journalistutbildning för att kunna dokumentera korrekt. I resultatet framkom det att den tid som spenderades på dokumentation varierade mellan 15-240 minuter per arbetspass. Genomsnittet räknades ut till 56 minuter, vilket är detsamma som 12% av ett arbetspass. Av de tillfrågade sjuksköterskorna ansåg 50% att tiden var adekvat som de lade ned på dokumentationen. Det var 25% som ansåg att de spenderade för mycket tid på journalföring medan 8% tyckte att tiden inte var tillräcklig. I jämförelse kan anges att distriktsköterskorna i Törnvall et al (2004) uppgav att de tillbringade hela 80 minuter i genomsnitt per arbetspass för att dokumentera enligt VIPS-modellen. Detta till trots att VIPS-modellen anses vara ett enkelt och konkret dokumentationsprogram. Även i Björvell et al (2003b) forskningsstudie uppgav så många som 20% av sjuksköterskorna, som

dokumenterade enligt VIPS-modellen, att tiden inte räckte till under arbetsdagen för att göra en fullgod omvårdnadsdokumentation. En orsak till detta kan vara att de svenska sjuksköterskorna i Björvell et al (2003b) forskning har ett högre patientantal per sjuksköterska och därmed fler patienter att utföra

omvårdnadsdokumentation på. Därför är det inte säkert att det är

dokumentationen i sig som är den felande länken när det gäller upplevelsen av

tidsbrist.

Nyckelordsanvändning. VIPS-modellen är uppbyggd utav nyckelord som vi

tidigare redovisat i arbetet. För att kunna utnyttja VIPS-modellen till fullo är det viktigt att sjuksköterskorna använder nyckelorden på ett korrekt sätt. I Darmer et al (2004) framkommer det att sjuksköterskorna har en god kännedom om var och hur noteringarna skall dokumenteras under nyckelorden.

Vad som även framkommit i flertalet studier är att vissa nyckelord används mer frekvent än andra. Detta stämmer med den erfarenhet vi har från de kliniska praktikerna. De nyckelord som används mest enligt artiklarna är omvårdnads- status och omvårdnadshistoria. Några exempel på nyckelord som har en påvisad lägre frekvens i användandet är omvårdnadsmål och omvårdnadsdiagnos. Även bland underrubrikerna i VIPS-modellen, är det olika frekvens på användandet. Livsstil, sexualitet och andlighet är de tre underrubriker som

används i minst utsträckning. En orsak till att dessa underrubriker inte används så ofta, kan vara att det inte alltid är en relevant uppgift att föra in i journalen. Det som dock kan betänkas är att dessa underrubriker har en högst individuell

upplevelse och betydelse för varje individ/patient. Därmed måste sjuksköterskan ha fingertoppskänsla om vilka frågor som kan ge de svar behövs i

omvårdnadsarbetet. En fråga om till exempel andlighet kan innefatta mycket mer än bara gudstro.

Idag finns etisk mångfald i Sverige och detta återspeglar sig givetvis även på sjukhusen. Då är det viktigt att sjuksköterskan har ett etiskt tänkande för att inte kränka patienten. Precis som Kärkkäinen och Eriksson (2004) skriver i sin artikel, som bygger på Erikssons teori, är det viktigt att sjuksköterskan ser till patientens helhet och inhämtar information om de psykiska, fysiska och sociala/ kulturella tankegångarna.

Aarvaag-Stokke och Thorell-Ekstrand (2001) påvisar fördelarna med VIPS-modellens uppbyggnad, med nyckelord och underrubriker genom att låta studenterna dokumentera antingen enligt VIPS-modellen eller efter andra dokumentationsmallar. Resultatet visade att de sjuksköterskestudenter som fick dokumentera enligt VIPS-modellen upplevde att de hade en god vägledning av nyckelorden i sin dokumentation. Även vi har upplevt, på våra kliniska

utbildningar att nyckelorden ger en god vägledning vid omvårdnads-

dokumentationen. Vi anser att VIPS-modellens nyckelord ger en bra struktur i samtalet med patienten då man får uppslag om väsentliga frågor.

Utbildning och kunskapsnivå. Resultaten visar generellt att utbildning och en

kontinuerlig uppdatering av kunskaperna i VIPS-modellen är det bästa sättet för att få en bra och kvalitetssäker omvårdnadsdokumentation bland

sjuksköterskorna.

Det konstaterades i en studie, gjord av Aarvaag-Stokke et al (2001), att

sjuksköterskestudenterna har en i genomsnitt dålig förberedelse i dokumentation inför sin första praktikperiod. Studenterna upplevde att om de fick en handledare som inte var så kunnig eller motiverad när det gällde omvårdnadsdokumentation resulterar detta i att de kan få en dålig grund att stå på.

I Björvell et al (2002) så kan det utläsas att den interventionsgrupp som fått en utbildning i VIPS-dokumentation fick ett avsevärt bättre resultat direkt efter utbildningen. Detta gällde så väl kvaliteten som kvantiteten och utförandet av omvårdnadsjournalerna. Vid den sista granskningen, tre år efter interventionen, uppvisade dock interventionsgruppen ett försämrat resultat jämfört med

granskningstillfället direkt efter utbildningen.

Vid de tre granskningarna ser man att kontrollgruppen har haft ett successivt stigande resultat fastän att de inte har fått någon specifik utbildning under studiens genomförande. Kontrollgruppen uppvisade dock ett generellt lägre resultat än interventionsgruppen vid de två efterföljande granskningarna. Noterbart är att kontrollgruppen inte hade den försämring av resultatet som interventionsgruppen uppvisade vid det tredje granskningstillfället. En anledning kan vara att när man startar en sådan här omfattande interventionsåtgärd ökar intresset generellt på hela sjukhuset. Även den personal som inte ingår i interventionsprogrammet blir mer påminda om att utföra dokumentationen på ett tillfredsställande sätt. När det gäller interventionsgruppens minskade värde vid den sista granskningen kan en av

orsakerna vara stagnation. Under själva interventionsprogrammets gång känner

så sätt blir de mer inspirerade att utföra omvårdnadsdokumentationen korrekt. När detta stöd försvinner efter utbildningens slut så bleknar kunskaperna successivt och personalen skapar egna lösningar på problemen som inte alltid följer VIPS-modellens utformning.

I Ehrenberg et al (1996) så framkom det att endast 54% av sjuksköterskorna hade fått någon typ av vidareutbildning i VIPS-modellens dokumentationsteknik. Som vi tidigare påvisat behöver sjuksköterskorna en kontinuerlig uppdatering av sina kunskaper i omvårdnadsdokumentation. Detta för att kunna skapa en så hög kvalitet på dokumentationen som möjligt. Där med anses det att ett alldeles för lågt antal har genomgått en sådan utbildning.

Tillgång för andra yrkeskategorier. En övervägande andel av sjuksköterskorna

ansåg att deras omvårdnadsdokumentation kunde vara en tillgång för övriga personalkategorier inom sjukvården. Det som uppkom var att sjuksköterskorna upplevde att de fick dålig respons, både från läkarna och sjukhusledningen, när det gällde vikten av deras omvårdnadsdokumentation (Björvell et al 2003a). Eftersom omvårdnaden har blivit en erkänd vetenskap så är sjuksköterskorna skyldiga att ifrågasätta och kvalitetssäkra omvårdnaden, vilket kan medföra att läkarnas patientbedömningar ibland blir ifrågasatta. Detta kan vara en orsak till en del läkares negativa inställning till omvårdnadsdokumentationen. Merparten av undersköterskorna upplever att omvårdnadsdokumentationen är en tillgång även i deras arbete, speciellt vid överrapportering. De saknar dock sjuksköterskans möjlighet att hjälpa till vid omvårdnadssituationer vid de tillfällen då

undersköterskorna är lågt bemannade. Innan patientjournallagens inträde hade sjuksköterskan en större del av sin arbetsdag ute på avdelningen och var då mer behjälplig för undersköterskorna.

Arbetsmiljö. Den generella uppfattningen om arbetsmiljön vid omvårdnads-

dokumentationen är att det väldigt sällan är lugn och ro när sjuksköterskan sitter och dokumenterar. Studien av Björvell et al (2003a) resulterar i att sjuk-

sköterskorna upplever att de ständigt blir avbrutna av olika anledningar och har därmed svårt att fullfölja sin dokumentation vid ett och samma tillfälle. En starkt bidragande orsak till stressupplevelsen kan vara den alltmer ökande

arbetsbelastningen på avdelningen. Sjuksköterskan har ibland svårt att få

arbetspassets tid att räcka till för omvårdnadsdokumentationen. Tiden att utföra en kvalitetssäker omvårdnadsdokumentation får ibland reduceras till några enstaka dokumentationstillfälle per arbetspass då datorerna ofta är upptagna av andra medarbetare. Ett sätt att stärka arbetsmiljön för sjuksköterskan kan vara att det finns en avskiljd plats att dokumentera i. Detta medför att sjuksköterskan endast blir avbruten vid de tillfällen när han/hon söks. Idag finns oftast bara ett

gemensamt rum där omvårdnadsdokumentationen utförs av flera sjuksköterskor samtidigt utan möjlighet att kunna stänga om sig. Att varje sjuksköterska på avdelningen har tillgång till en egen dator under sitt arbetspass skulle också kunna vara ett sätt att förbättra arbetsmiljön. På så vis kan sjuksköterskan utföra sin dokumentation vid de tillfällen som han/hon behöver istället för att sjuksköterskan sparar all sin dokumentation till arbetspassets slut. Ingen dokumentation behöver bli fördröjd på grund av att det inte finns någon ledig dator. På så vis minskar risken att information blir bortglömd och kvaliteten ökar.

Muntlig rapportering kontra datarapportering. I resultatredovisningen kan

man utläsa att sjuksköterskorna anser att det inte går att utesluta vare sig den muntliga rapporteringen eller datarapporteringen och endast använda sig av en metod. Det framkom dock i Björvell et al (2003a) att sjuksköterskorna tyckte att en av fördelarna med datarapportering var att de kunde arbeta mer flexibla arbetstider. Detta medför att sjuksköterskan själv får läsa in informationen om sina patienter via datorn. De anser också att datarapportering ger en mer objektiv bild av patienten och underlättar övertagandet. Ett problem som kan uppkomma vid datarapportering är att datajournalen kan vara knapphändig eller dåligt uppdaterad. Om sjuksköterskorna helt förlitar sig på datarapportering vid dessa tillfällen kan brister i omvårdnadsarbetet uppstå.

Det positiva med muntlig överrapportering är att sjuksköterskan kan förklara mer detaljerat angående patientens omvårdnad. Detta kan vara svårare att utföra i en

datajournal. En negativ aspekt med muntlig överrapportering är den ökaderisken

för att informationen om en patient blir mer subjektiv. Detta poängteras även i Darmer et al (2004) som anser att om dokumentationen är korrekt utförd så kan den muntliga rapporten ersättas.

En annan viktig aspekt som framkommit i resultatet är att sjuksköterskorna uppfattar datajournalen som ett patientsäkerhetshöjande redskap i omvårdnaden. Sjuksköterskorna anser att de i en datajournal lättare kan se de olika beslut som fattats angående patientens vård och därmed kan de säkerställa att dessa

genomförs (Hellesö och Ruland 2001).

När man använder samma dokumentationsmodell, i detta fall VIPS-modellen, inom alla instanser som bedriver omvårdnad så underlättar datajournalen vid överflyttningar mellan olika avdelningar på sjukhuset eller överflyttning till andra vårdgivare. Via datajournalen kan den ansvariga sjuksköterskan komma åt

patientens omvårdnadsjournal innan överflyttningen fysiskt är gjord. På så sätt kan sjuksköterskan vara informerad om patientens rådande situation och vården kan fortlöpa utan större avbrott.

SLUTSATS

Slutsatsen är att VIPS- modellen är en tillgång i dokumentationen om den utförs på ett korrekt vis. Då får sjuksköterskan en dokumentation som ökar

patientsäkerheten och blir en tillgång i dennes omvårdnadsarbete. Detta bidrar till en bättre kvalitet, arbetsmiljö och en effektivare arbetsdag för sjuksköterskan. Vi anser att man inom sjukvården skall förse all personal med en god kunskap om dokumentation enligt VIPS-modellen. Detta kan bidra till att omvårdnads-

dokumentation både blir tidssparande, kvalitetssäkrande och mer kostnads- effektiv. Genom att sjuksköterskorna har en god kunskap om VIPS-modellens innehåll slipper de spendera en stor del av sin arbetsdag till att formulera

meningar. Att vara kort och koncis i sina noteringar är minst lika viktigt som att kunna placera sina anteckningar under rätt nyckelord. Detta för att kunna skapa en enkel och korrekt omvårdnadsdokumentation.

Under lång tid har läkarnas dokumentation varit en självklarhet. Om omvårdnads- dokumentationen blir mer respekterad och uppskattad bland de olika

yrkeskategorierna kan den psykiska stressen på sjuksköterskan minska. Då försvinner upplevelsen att blir ifrågasatt om omvårdnadsdokumentationens nytta eller ej. Denna insikt kan bidra till att de yrkeskategorierna som ingår i

patienternas vård får en ökad förståelse för sjuksköterskans arbete. Informerar man dem om VIPS-modellens uppbyggnad- och användningsområden kan även denna personal dra nytta av den information som omvårdnadsdokumentationen ger. Vår förhoppning är att omvårdnadsdokumentation skall vara ett led i att hierarkins trappsteg minskar för att slutligen kanske helt utplånas.

Vi instämmer i resultatet som visats i vår studie att en god omvårdnads- dokumentation i datajournaler kan, till viss del, ersätta den muntliga

rapporteringen. Den muntliga rapporteringen skall endast vara ett förtydligande av den skriftliga dokumentationen. Att helt utesluta den muntliga rapporten är dock inget som vi tror på.

Vi vill poängtera, som tidigare diskuterats, att ju fler datorer det finns desto lättare blir det att hitta tillfällen att dokumentera på. Då är möjligheten större till att få in en rutin i att dokumentera efter varje slutförd omvårdnadsåtgärd och detta minskar i gengäld risken för övertidsarbete eller ofullständigt skrivna omvårdnads-

journaler. I Söderhamn et al (2005) så framkommer det att omvårdnads-

dokumentationen i datamiljö inte endast ska bli hänfört som sekreterararbete, utan mer som en hörnsten i 2000-talets höga kvalitetsvård.

En annan synvinkel på datajournaler är att det kanske inte är dokumentationen i sig som är det stora problemet, utan det kan vara själva hanteringen av datorerna som medför att sjuksköterskorna upplever dokumentationen som något negativt. Om man ser till det positiva med datajournaler så anser vi, precis som Söderhamn et al (2005) kommit fram till i deras rapport, att journaler som förs i datamiljö kan vara ett viktigt arbetsredskap i kommunikation mellan olika vårdgivare när det gäller patientens vård.

Framtida forskning

Vi upplever att behovet av framtida forskning inom området är stort. Det är för närvarande ett fåtal forskare som är insatta i ämnet. Vi anser att det finns ett behov av nya infallsvinklar som kan bredda perspektiven angående omvårdnads-

dokumentation. Det hade varit intressant att få en uppfattning om patienternas upplevelser av omvårdnadsdokumenteringen. Idag koncentreras forskningen på sjuksköterskans erfarenhet och upplevelser av omvårdnadsdokumentationen. Vår studie visade att sjuksköterskorna ansåg att patientsäkerheten ökade vid

omvårdnadsdokumentation. Är detta något som även patienterna upplever? Det skulle även behöva undersökas om sjuksköterskorna anser att man skall utvärdera deras omvårdnadsdokumentation mer kontinuerligt och om utvärderingen kan leda till att kvaliteten ökar.

REFERENSER

Aarvaag-Stokke, T, Thorell-Ekstrand, I (2001) Have student nurses learned to document nursing care in college and in their first practice period? Vård I Norden 21(3), 17-22

Björvell, C, Thorell-Ekstrand, I, Wredling, R, (2000) Devolpment of an audit instrument for nursing care plans in the patient record. Quality in Health Care 9, 6-13

Björvell, C, Wredling, R, Thorell-Ekstrand, I, (2002) Long-term increase in quality of nursing documentation: effects of a comprehensive intervention

Scandinavian Journal of Caring Science 16, 34-42

Björvell, C, Wredling, R, Thorell-Ekstrand, I (2003a) Improving documentation using a nursing model. Journal of Advanced Nursing 43(4), 402-410

Björvell, C, Wredling, R, Thorell-Ekstrand, I (2003b) Prerequisites and

consequences of nursing documentation in patient records as perceived by a group of registrated nurses. Journal of Clinical Nursing 12, 206-214

Darmer, MR, Ankersen, L, Nielsen, BG, Landberger, G, Lippert, E, Egerod, I, (2004) The effect of a VIPS implementation programme on nurses’ knowledge and attitudes towards documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences 18, 325-332

Ehnfors, M, Ehrenberg, A, Thorell- Ekstrand, I, (2000) VIPS- boken,

Välbefinnande- Integritet- Prevention- Säkerhet. Om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Bromma Tryck AB:

Stockholm

Ehrenberg, A, Ehnfors, M, Thorell-Ekstrand, I, (1996) Nursing documentation in patient records: experience of the use of the VIPS-model. Journal of Advanced

Nursing 24, 853-867

Frank Stomborg, M, Christensen, A, (2001) Nurse documentation: not done or worse, done the wrong way- part 1. Oncol Nurs Forum 28, 697-702

Hellesö, R, Ruland, CM, (2001) Developing a module for nursing documentation integrated in the electronic patient record. Journal of Clinical Nursing 10, 799-805

Jahren Kristoffersen, N (Red) (2002) Allmän omvårdnad 2. Patient och

sjuksköterska- samspel, upplevelse och identitet. Liber AB: Stockholm

Kärkkäinen, O, Eriksson, K (2004) Structuring the documentation of nursing care on the basis of a theoretical process model. Scandinavien Journal of Caring

Science 18, 229-236

Martin, A, Hinds, C, Felix, M, (1999) Documentation practices of nurses in long-term care. Journal of Clinical Nursing 8, 345-352

Nationalencyklopedin: www.google.se> nationalencyklopedin> eniro- nationalencyklopedin> sökord: dokumentation. 2005-04-20

Patientjournallagen, SFS 1985:562

Polit, D, Beck, CT, Hungler, B, (2001) Essentials of nursing research. Methods,

appraisal and utilization (5th edition). Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia

SoS 2005-105-1, Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Socialstyrelsen 2005

SOSFS (1993:20) föreskrifter och allmänna råd om Patientjournallagen Stokke, TA, Kalfoss, M, (1999) Structure and Content in Norwegian Nursing Care documentation Scandinavian Journal of Caring Science 13,18-25 Söderhamn, O, Köhler, V, (2005) The narrated meaning of using electronic patient records in nursing care. Theoria, Journal of nursing theory 14(1), 4-10 Törnvall, E, Wilhelmsson, S, Wahren, LK, (2004) Electronic nursing

documentation in primary health care. Skandinavien Journal of Caring Science 18, 310-317

Voutilainen, P, Isola, A, Muurinen, S, (2004) Nursing documentation in nursing homes- state-of-the-art and implications for quality improvement. Scandinavian

BILAGOR

Bilaga 1: Flödesschema över VIPS-modellen

Bilaga 2: Kvalitetsbedömning av artiklarna till resultatet. Bilaga 3: Cat-ch-Ing instrumentet

28 B ilaga 1. F lödes sc hem a öv er V IP S - M odel len. ( E hnf or s m fl, 2000) Om vå rdna ds -O m vå rdna ds - Om vå rdna ds - Om vå rdna ds - Om vå rdna ds - Om vå rdna ds - Om vå rdna ds - an am ne s st at u s d ia gnos m ål åt g är de r re su lt at ep ik ri s Om vå rdna ds - m edde la nde ~ K ont ak to rs ak ~ K om m uni ka tion P laner genom fö rd a ~ Häl sohi st or ia / ~ K uns kap/ ut ve kl in g V år der fa renhet ~ A ndni ng/ ci rk ul at io n ~ M edv er ka n ~ P ågående v år d ~ N ut ri tion ~ Inf or m at ion/ ~ Ö ve rk äns lighet ~ E lim inat io n Under vi sn in g ~ S oc ia lbak gr und ~ H ud/ vä vnad ~ S töd Hjälpins at ser S år ~ M iljö ~L iv ss til ~A kt iv ite t ~S kö ts el ~S öm n A vanc er ad s kö ts el A llm änna ~ S m är ta/ ~ T räni ng uppgif te r s innes in tr yc k ~ O bs er va tion/ ~ S ex ual itet / öv er va kn in g ~ U ppgi ft sl äm nar e r epr oduk tion ~ S pec ie ll om vå rdnad ~ N är st ående ~ P sy ko so ci al t S år vå rd ~ U ppl ys ni ng E m ot ionel lt ~ Läk em edel shant er in g ~T illf ällig a uppgi ft er Rel at ioner ~ S am or dni ng ~ P laner ings ans va ri g ~ A ndl ig t/ kul tu re llt S am or dnad v år d-~ R ond/ ~ V äl bef innande planer ing dagant ec kn ingar ~ S am m ans at ta Ut sk riv nings planer ing s tat us Läk em edel M ed ici n ska uppgif te r ~ M edi ci ns k bedöm ni ng