Omvårdnad som reflekterande praktik : Att se och använda alternativ till tvång i psykiatrisk vård

DOKTORSAVHANDLING

Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad

Omvårdnad som reflekterande praktik

Att se och använda alternativ till tvång i psykiatrisk vård

Git-Marie Ejneborn Looi

ISBN 978-91-7583-407-8 (tryckt) ISBN 978-91-7583-408-5 (pdf)

Luleå tekniska universitet 2015

Git-Mar ie Ejnebor n Looi Omvår dnad som r eflekterande praktik Att se oc h använda alter

nativ till tvång i psykiatr

isk vår

Omvårdnad som reflekterande praktik

Att se och använda alternativ till tvång i psykiatrisk vård

Git-Marie Ejneborn Looi

Avdelningen för omvårdnad Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet

Sverige

Tryck: Luleå tekniska universitet, Grafisk produktion 2015 ISSN 1402-1544 ISBN 978-91-7583-407-8 (tryckt) ISBN 978-91-7583-408-5 (pdf) Luleå 2015 www.ltu.se

Omslagsbild: Bilden på omslaget föreställer en person som mot sin vilja iförts handskar och hjälm för att hindras från att skada sig själv. Personer med självskadebeteende som vårdats i slutenvårdspsykiatrin är kanske de med mest erfarenhet av vad som händer när vårdare inte längre förmår se en lidande människas behov utan istället ser ett problem som ska hanteras. Denna avhandling vill motverka sådan självpåtagen maktlöshet och ingjuta hopp hos personal i psykiatrisk vård genom att visa att det i varje situation finns olika handlingsalternativ. Fotot är hämtat från Åkerman, S. & Eriksson, T. (2011). Slutstation rättspsyk: om tvångsvårdade kvinnor

som inte dömts för brott. Stockholm: Natur & kultur. Publiceras med tillstånd från författarna.

Print

Innehåll

Teori och praktik ... 20

Rational... 23

Övergripande syfte... 25

Metod ... 27

Delstudie I ... 27

Deltagare och datainsamling ... 27

Analys ... 29

Metodval och etiska överväganden ... 29

Delstudie II ... 31

Deltagare och datainsamling ... 31

Analys ... 31

Delstudie III och IV ... 34

Deltagare och datainsamling ... 34

Analys delstudie III ... 35

Analys delstudie IV ... 36

Metodval och etiska överväganden ... 37

Metasyntes ... 39

Resultat ... 41

Sammanfattning av resultatet från delstudie I-IV ... 41

Delstudie I ... 41

Delstudie II ... 42

Delstudie III... 43

Delstudie IV ... 43

Omvårdnad som reflekterande praktik ... 44

Syntes ... 44

Relation ... 46

Behov ... 47

Åtgärd ... 48

Diskussion och kliniska implikationer ... 51

Omvårdnadsplanering ... 53

Reflektion ... 54

Interaktivt projekt ... 56

Slutsats ... 59

Jag vill tacka… ... 61

Referenser ... 63

Abstrakt

Tvångsåtgärder som fastspänning och tvångsmedicinering är vanligt

förekommande inom den psykiatriska vården och motiveras ofta av personal med att det saknas alternativ. Användandet av tvångsåtgärder tycks vara särskilt vanligt när det gäller unga kvinnor med självskadebeteende. Dessa kan uppleva

tvångsåtgärder som bestraffning och som ett hinder för att söka vård. Relationen mellan patient och vårdare har beskrivits som ett kraftfullt verktyg för att minska användandet av tvångsåtgärder, men det saknas i stor utsträckning forskning om tvångsvård som fokuserar på patienters perspektiv och alternativ till tvång. Avhandlingens övergripande syfte har varit att få ökad kunskap och förståelse för omvårdnad som process i psykiatrisk vård ur patienters, studenters och personals perspektiv, med särskilt fokus på alternativ till tvång vid självskadebeteende. Avhandlingen har en pragmatisk utgångspunkt där ambitionen har varit att resultat ska kunna omsättas i konkreta handlingar. Delstudierna har en kvalitativ ansats där datamaterial har analyserats med innehållsanalys. Data består av 19 skrivna berättelser från personer som vårdats för självskadebeteende och som har erfarenhet av tvångåtgärder, 14 loggböcker skrivna av sjuksköterskestudenter under deras verksamhetsförlagda utbildning inom psykiatrisk vård, samt fokusgruppsintervjuer med totalt 26 skötare, sjuksköterskor, läkare och enhetschefer med erfarenhet av att tvångsvårda patienter.

Av berättelserna framkom att personer som vårdats inom psykiatrisk vård hade en önskan om att mötas av förståelse av personalen, att utveckla tillitsfulla och ömsesidiga relationer med dem, och att få vård som grundades på vetenskapliga metoder. Deras faktiska erfarenheter beskrev en vård som var oförutsägbar, kontraproduktiv och byggd på misstro och distans. Studenterna beskrev i loggböckerna vikten av att avsätta tid och engagemang för relationsskapande,

2

något som beskrevs som en förutsättning för att kunna göra bedömningar och lära sig förstå patientens individuella tecken på hälsa och ohälsa. De beskrev hur de identifierade patienters abstrakta behov så som behov av trygghet, empowerment, självkänsla och hopp. Med dessa som grund individanpassade de åtgärder och förhållningssätt och synliggjorde samt tog tillvara patienternas förmågor. I fokusgruppsintervjuerna framkom hur personal med utgångspunkt i utmanande situationer i psykiatrisk slutenvård resonerade kring möjliga åtgärder med fokus antingen på personalens behov, patientens upplevelse, att följa rutiner eller att uppfostra patienter. Beroende på fokus skiljde sig förhållningssätt och utformning av åtgärder markant åt. I fokusgruppsintervjuerna framkom även personalens syn på samarbete utifrån olika professionella roller. Utmärkande var att skötarna, trots att de hade lägst formell kompetens, var den yrkesgrupp med störst inflytande vid beslut om tvångsåtgärder eftersom de arbetade närmast patienterna och därför hade förstahandsinformation om dem.

Resultaten visade en stor överenstämmelse mellan patienters, studenters och personals perspektiv. En metasyntes av de olika delstudiernas resultat beskriver omvårdnad som en reflektiv praktik. Att vårdaren har förmågan att bygga upp en tillitsfull relation till patienten är en förutsättning för en relevant bedömning. Bedömningen innebär att patientens individuella behov och förmågor identifieras och ligger till grund för val av åtgärd och förhållningsätt med målet att minska lidande och öka välbefinnande. Vägen till åtgärden är inte statisk, till en början kan åtgärder enbart ha ett relationskapande syfte, behov kan förändras, åtgärder behöva modifieras liksom att tilliten i relationen kan påverkas av olika faktorer. Detta innebär att vägen till åtgärden inte bör ses som ett linjärt förlopp utan bättre förstås som en dynamisk process som förutsätter ett reflekterande förhållningssätt med relationen som grund, med det övergripande målet att stärka patientens förutsättningar till återhämtning och välbefinnande.

3

Den övergripande slutsats som kan dras är att om vårdarna lyckas skapa en ömsesidig, tillitsfull relation till patienten, kan förstå dennes utryckta behov och outtalade tecken samt arbetar proaktivt, i samarbete med patienten, med åtgärder och medvetna förhållningssätt, så finns sällan behov av tvångsåtgärder. För detta krävs att vårdarna får stöd i att utveckla sin reflektiva förmåga och även i att få ta eget ansvar för varje situation och därigenom bygga upp en tillit till sin egen förmåga.

Nyckelord: Alternativ till tvångsåtgärder, omvårdnad, process, psykiatrisk vård, självskadebeteende, pragmatism, kvalitativ innehållsanalys

5

Delstudier

Denna avhandling bygger på nedanstående artiklar vilka refereras till i texten med dess romerska numrering.

I Looi, G. E., Engström, Å., & Sävenstedt, S. (2015). A self-destructive care: Self-reports of people who experienced coercive measures and their suggestions for alternatives. Issues in Mental Health Nursing, 36(2), 96-103. doi:http://dx.doi.org/10.3109/01612840.2014.951134

II Looi, G. E., Sävenstedt, S., & Engström, Å. (accepted). Easy but not simple – Nursing students’ descriptions of the process of care in a psychiatric context.

Issues in Mental Health Nursing.

III Looi, G. E., Gabrielsson, S., Sävenstedt, S., & Zingmark, K. (2014). Solving the staff's problem or meeting the patients’ needs: Staff members’ reasoning about choice of action in challenging situations in psychiatric inpatient care.

Issues in Mental Health Nursing, 35(6), 470-479.

doi:http://dx.doi.org/10.3109/01612840.2013.879629

IV Gabrielsson, S., Looi, G. E., Zingmark, K., & Sävenstedt, S. (2014). Knowledge of the patient as decision-making power: Staff members' perceptions of interprofessional collaboration in challenging situations in psychiatric inpatient care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28(4), 784-792. doi:http://dx.doi.org/10.1111/scs.12111

7

Förord

En morgon i mina yngre tonår vaknade jag med en stark känsla för att det var inom psykiatrin jag i framtiden skulle arbeta. Att jag inte hade någon tidigare erfarenhet inom området spelade ingen roll, jag var fast övertygad om vad som var mitt blivande yrke. Några år senare, 1985, avslutade jag min skötarutbildning och kommande år arbetade jag som stolt skötare inom olika områden av

psykiatrin.

Genom åren har jag mött många människor med psykisk ohälsa, och dessa möten har fungerat som källor för såväl inspiration som kunskap. Jag har fått ta del av människors livsberättelser och erfarenheter, vilket har gett mig ökad kunskap, inblick och förståelse för deras behov och situation.

En tid som varit särskilt betydelsefull för min yrkesmässiga utveckling är mina år, i början av 90-talet, då jag arbetade med personer som nyinsjuknat i psykos på ett utrednings- och behandlingshem. Jag ingick i en personalgrupp som fick

förtroendet att både planera och bygga upp en helt ny typ av verksamhet som hade ett uppdrag att utreda, behandla och vid behov även rehabilitera unga vuxna med misstänkt psykossjukdom. Idag kan jag titta tillbaka och konstatera att vi framförallt stöttade de unga vuxna i deras återhämtningsprocess. Något som väckte reaktioner var att vi tidigt i planeringsprocessen fattade beslutet att behandlingshemmet skulle bedrivas under frivilliga former, eftersträva så hög patientdelaktighet som möjligt och att vi inte skulle ha tillgång till tvångsåtgärder. Många olyckskorpar kraxade, men detta var ett upplägg som skulle visa sig fungera mycket bra. Åren på behandlingshemmet blev bland de mest lärorika i min yrkeskarriär, och jag arbetade på behandlingshemmet fram till dess en ny ledning tillsattes.

8

Jag valde då att gå vidare och skaffa mig nya erfarenheter från andra delar av psykiatrin, och det var i samband med detta som jag började få inblick i de brister som på många sätt påverkade den psykiatriska vården. Frustrationen jag kände över den hopplöshet och maktlöshet som jag tyckte genomsyrade många arbetsplatser inom psykiatrin, ledde till att jag bestämde mig för att öka mina möjligheter att kunna påverka vårdkvaliteten i positiv riktning och jag utbildade mig till specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård. Som färdigutbildad

specialistsjuksköterska fick jag sedan chansen att under några år bedriva ett utvecklingsprojekt på en akutpsykiatrisk avdelning, ett uppdrag som inspirerade och övertygade mig på samma sätt som arbetet på behandlingshemmet hade gjort 15 år tidigare. Även här visade det sig att det med relativt små medel är möjligt att bedriva psykiatrisk vård som bygger på ömsesidighet och samarbete mellan patient och vårdare, och där tvångsåtgärder i de flesta fall går att undvika. Mina positiva erfarenheter blev sedan min startpunkt när jag slutligen blev antagen som doktorand med möjligheten att utforma mitt projekt. Tron på att förändring är möjligt är min självklara drivkraft.

9

Inledning

Den här avhandlingen handlar om förståelse för omvårdnad som process i psykiatrisk vård med ett särskilt fokus på alternativ till tvång. Tvång motiveras ofta med att det är nödvändigt för patienten när vårdare inte ser några andra alternativ (Muir-Cochrane, Baird & McCann, 2015). Studier som beskriver upplevelsen av tvång från patientens perspektiv är relativt få och de som finns visar att tvång ofta upplevs som en strategi för kontroll och övervakning istället för att möta deras behov (Hörberg, Sjögren & Dahlberg, 2012; Meehan,

McIntosh & Bergen, 2006 ). Ett sätt att arbeta med omvårdnad som en process, i den psykiatriska vården illustreras i följande fallbeskrivning. Den är hämtad från en sjuksköterskestudents loggbok som hon skrev i samband med att hon gick en verksamhetsförlagd kurs med placering på en sluten psykiatrisk avdelning. Fallbeskrivning: Patienten är en medelåldersman som tvångsvårdats många gånger på

avdelningen på grund av paranoida vanföreställningar och då vid upprepade tillfällen blivit lagd i bälte. Under rapporten framkommer att mannen uppträder aggressivt, sover inte, vandrar runt i korridoren och vägrar att vistas på sitt enskilda patientrum. Studenten försöker att finnas i närheten av mannen utan att tränga sig på och efter en stund ber patienten studenten om hjälp med några praktiska göromål och på det sättet så påbörjas ett

relationsskapande. När mannen tar kontakt så förmedlar studenten att hon tar sig tid, är

närvarande, lyssnar och tar mannen på allvar. När studenten lyssnar till mannens beskrivning av sin situation så framkommer det att han är rädd och tycker att det är obehagligt att vara på rummet på grund av möblernas placering. Studenten frågar då hur han skulle vilja ha det istället och hur det ser ut hemma hos honom. Han beskriver bland annat att han vill ha uppsikt över dörren både när han sitter vid skrivbordet och när han sover. Utifrån mannens beskrivning av sin situation bedömer studenten att han har behov av sömn, trygghet, tillit och ökad empowerment.

10

För att mannen ska känna sig trygg och kunna visats och kunna sova i sitt rum så väljer studenten som en första åtgärd att tillsammans med patienten möblera om patientrummet. Studenten har ett medvetet förhållningssätt där hon bekräftar mannen och uppmuntrar till medbestämmande och delaktighet för att han ska känna att han har en viss makt och kontroll över sin situation.

Studentens utvärdering, citat från loggboken: För mig kan man säga att denna åtgärd

var en lätt handling, men den inlevelse patienten hade visar att det var något som betydde jättemycket för honom. Han fick ha kontrollen och bestämma och jag lyssnade på hans önskemål och visade att det var viktigt det vi gjorde. Patienten sa att han kände sig mycket tryggare inne på sitt rum och han fick mer ro att skriva och läsa. Jag och min handledare kom fram till att han verkade både lugnare och gladare och på läkarronden idag fick jag höra av överläkaren att denna patient är den sjukaste patient som de har.

11

Bakgrund

Tvång

Under 2013 vårdades ca 12 500 patienter i Sverige under någon av de två kompletterande psykiatriska tvångslagarna, lagen (SFS,1991:1129) om rättspsykiatrisk vård [LRV] eller lagen (SFS, 1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård [LPT] (Socialstyrelsens statistikdatabas). Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller all psykiatrisk vård, tvångsvårdslagstiftningen är enbart ett komplement. Enligt lagen ska tvångsvården syfta till att patienten frivilligt ska kunna medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. För att tvångsvård ska vara aktuellt måste tre förutsättningar vara uppfyllda: (1) patienten ska lida av en allvarlig psykisk störning, till exempel psykos eller depression med suicidrisk; (2) patienten ska vara i

oundgängligt behov av psykiatrisk heldygnsvård; (3) patienten motsätter sig vården eller det finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med patientens samtycke (SFS, 1991:1128).

Fram till 1929 var tvångsvård den enda vårdform som erbjöds till personer med psykiska funktionshinder (Björkman, 2001). Dagens tvångsvårdslagstiftning tillkom 1992 och ersatte Lagen om sluten psykiatrisk vård i vissa fall [LSPV]. Syftet med den nya lagstiftningen, LPT, var att minska användandet av tvång och att stärka patientens autonomi och rättsäkerhet, psykiatrisk vård skulle ges under frivilliga former i så stor utsträckning som möjligt. Det primära

bedömningskriteriet skulle vara vårdbehovet, inte skyddet för omgivningen (Socialstyrelsen 1991:9). Trots goda intentioner visar studier att den nya lagstiftningen inte haft avsedd effekt. Patienterna upplevde inte någon ökad autonomi, fler patienter hade utsatts för tvångsåtgärder (Wallsten & Kjellin, 2004; Wallsten, Östman, Sjöberg & Kjellin, 2008) och många frivilligt vårdade

12

patienter uppgav att de utsatts för tvångsåtgärder under vårdtiden (Kjellin et al., 2004). Det framkommer även en stor diskrepans mellan dokumentation av tvångsåtgärder och patienternas beskrivningar, i 42 procent av fallen där

patienterna uppgett att de utsatts för tvång fanns inte åtgärderna dokumenterade i journalen (Wallsten, Kjellin & Sjöberg, 2008).

I denna avhandling definieras tvång utifrån patientens upplevelse. Tvångsåtgärder får enligt lag (SFS, 1991:1128) endast användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden och ska utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Tvångsåtgärder får endast användas om patienten inte, genom en individuellt anpassad information, kan förmås att frivilligt medverka till att ta emot vård (SFS, 1991:1128). Raboch et al. (2010) har studerat tvångsåtgärder i tio Europiska länder och funnit att typ av åtgärd och frekvens varierar stort. Diagnos och svåra symtom var faktorer som generellt gick att koppla till användning av tvångåtgärder men Raboch et al. menar på att den stora variationen mellan länderna kan bero på landets sociokulturella traditioner och vårdkulturer.Som tidigare framkommit förekommer även en stor diskrepans mellan vad vårdare och patient anser vara tvång och det juridiska tvånget

överensstämmer inte alltid med det upplevda.

Att vårda en person mot dennes vilja ställer särskilt höga krav på vårdgivaren och patienten ska kunna erbjudas ett varierat och individanpassat vårdutbud

(Socialstyrelsen, 2009). Dock framkommer i socialstyrelsens inventering att den vård som erbjuds är ensidig och den vanligaste åtgärden är medicinska insatser. Rapporten visar vidare på att den psykiatriska tvångsvården behöver utvecklas för att kunna erbjuda en vård av hög kvalitet. Föreslagna åtgärder är bland annat att stärka personalens kompetens så att ett varierat och behovsanpassat vårdinnehåll kan erbjudas (Socialstyrelsen, 2009).

13

Patienter som tvångsvårdats beskriver dock en organisation som präglas av rigida regelsystem där de kan bemötas av vårdare som har en arrogant attityd, uttalar provocerande kommentarer och som har fokus på kontroll och övervakning istället för vård (Hörberg et al., 2012; Meehan et al., 2006). Enligt Meehan et al. så var medicineringssituationen den största utlösande faktorn för aggressivitet och patienterna upplevde att syftet med medicineringen snarare handlade om

beteendekontroll och straff än behandling för deras sjukdom. Enligt en forskningsöversikt (Jarrett, Bowers & Simpson, 2008) sker tvångsmedicinering ofta slentrianmässigt och kan inte betraktas som en evidensbaserad

behandlingsmetod, då det råder brist på forskning inom området. I studierna framkom inga beskrivningar av alternativ till tvångoch endast ett fåtal artiklar beskrev utlösande faktorertill tvångsåtgärden. Jarrett et al. anser bland annat att personalens attityder, preventiva insatser och alternativ till tvångsåtgärder är faktorer som bör undersökas vidare.

I en nyligt publicerad översiktsartikel om tvångsvård visar van den Hooff och Goossensen (2014) att det genomgående starkaste önskemålet, från ett

patientperspektiv, var att personalen lyssnade och tog patienten på allvar, men patienternas erfarenheter var ofta de motsatta. Ser man till den aktuella

forskningen inom området så är det fortfarande ett stort fokus på säkerhet/risk, personal och organisatoriska faktorer (Bak et al., 2015; Björkdahl, Hansebo & Palmstierna, 2013; Bowers et al., 2009; Bowers et al., 2015;De Benedictis et al., 2011; Fluttert, van Meijel, Nijman, Bjørkly & Grypdonck, 2010 m.fl.) och mindre fokus på patientens perspektiv och den flexibla och behovsanpassade tvångsvården som socialstyrelsen efterlyser.

14

Alternativ till tvång

Ett flertal studier visar på att sjuksköterskor kan se på tvångsåtgärder som en självklar och nödvändig arbetsuppgift utan andra acceptabla alternativ (Haglund, von Knorring & von Essen, 2003; Jarrett et al., 2008; Marangos-Frost & Wells, 2000; Muir-Cochrane et al., 2015; Olofsson, 2005; Olofsson, Gilje, Jacobson & Norberg, 1998). Att utföra tvångsåtgärder innebär dock ofta en inre konflikt för sjuksköterskor då de vill se sig själva och sina kollegor som goda vårdare medan tvångsåtgärder inte ses som en del av den goda vården (Olofsson et al., 1998). Det finns kliniska exempel som visar att det är möjligt att kraftigt reducera behovet av tvångsåtgärder i psykiatrisk vård (Ashcraft & Anthony, 2008; Barker & Buchanan-Barker, 2010; Barton, Johnson & Price, 2009; Georgieva, de Haan, Smith & Mulder, 2010; Hejlskov Elvén & Abild, 2015 m.fl.). Gemensamma faktorer som bidrog till ett minskat behov av tvångsåtgärder, utifrån exemplen ovan, var att vårdarna aktivt eftersträvade en nära relation till patient och hade fokus på hopp och empowerment istället för kontroll och korrigering. Detta bekräftas även i intervjustudier som beskriver att relationen mellan patient och vårdare är ett kraftfullt verktyg för att förhindra tvångsåtgärder (Haglund et al., 2003; Olofsson & Norberg, 2001; Vuckovich, 2009 m.fl.). Andra studier lyfter även upp ledarskapet och organisationens betydelse (Huckshorn, 2004),

vårdmiljön (Muir-Cochrane et al., 2015) samt personalutbildning och reducering av avdelningsregler (Huckshorn, 2014).

Självskadebeteende

I Sverige är personer med självskadebeteende överrepresenterade i statistiken över tvångsåtgärder (Holm, Björkdahl & Björkenstam, 2011). Det är inget klart definierat begrepp och det saknas konsensus om vad som ska räknas som självskadebeteende (Mangnall & Yurkovich, 2008). I denna avhandling har det

15

varit upp till deltagaren själv att avgöra om de anser sig ha ett självskadebeteende, då rekryteringen av dessa deltagare skett helt anonymt (delstudie I).

Självskadebeteende har beskrivits som en samsjuklighetsproblematik till andra diagoser och även i vissa fall kopplats till barndomstrauman (Mangnall &

Yurkovich, 2008; McAllister, 2003). I den senaste versionen av diagnosmanualen DSM-V har dock icke suicidalt självskadebeteende (non-suicidal self-injury [NSSI]) för första gången kommit med som förslagen oberoende diagnos (American Psychiatric Association, 2013).

I en nyutkommen rapport (SBU, 2015) framkommer att personer med

självskadebeteende utsätts för dömande attityder från vårdpersonal. De känner sig även maktlösa och upplever att tvångsåtgärder kan förekomma i straffande syfte, de negativa vårderfarenheterna bidrar till att de inte söker vård. McAllister (2003) visar på att självskadandet kan ha många olika orsaker och fylla olika syften för personen som skadar sig. McAllister drar då slutsaten att vårdarna måste vara flexibla och kunna erbjuda olika individuella lösningar för att kunna bryta det traditionellt negativa diskurserna som ofta förekommer i den psykiatriska vården. En nyligt publicerad litteraturöversikt (Karman, Kool, Poslawsky & van Meijel, 2015) visar att personalens bemötande och attityder har stor påverkan på patientens välbefinnande och upplevelser av vårdens kvalitet. Resultatet visar även på att det är vanligt att sjuksköterskor har negativa attityder till personer med självskadebeteende.

Patienter vill bemötas som kompetenta unika individer och kunna känna att personalen ser deras individuella behov (Lindgren, Öster, Åström & Hällgren Graneheim, 2011). Tofthagen, Talseth och Fagerström (2014) visar på att sjuksköterskor kan främja patienternas välbefinnande genom att skapa förutsättningar för en ömsesidig relation och initiera personcentrerade

interventioner. Lindgren och Hällgren Graneheim (2015) lyfter också vikten av det genuina mötet som en förutsättning för patientens återhämtning men visar

16

även på att arbetet med personer som skadar sig själva kan vara både utmanade och oförutsägbart vilket innebär att vårdaren har behov av kunskap, stöd och av att få tid för reflektion för att kunna göra ett bra arbete.Detta stöds även av Karman et al. (2015) som dessutom betonar möjligheten att arbeta nära patienten samt stöd från kollegor som viktigt faktorer för att kunna förändra

sjuksköterskornas negativa attitydertill patienter med självskadebeteende.

Omvårdnadsprocessen

I detta avhandlingsarbete beskrivs omvårdnadsarbete utifrån the process of care (se delstudie II) eller omvårdnad som process och består av de tre delarna relation och relationsskapandet, behov och behovsbedömning och åtgärder och förhållningssätt. Både patienter och sjuksköterskor beskriver att en personlig relation är grunden för en vårdande allians (Halldorsdottir, 1996; Jormfeldt, Svedberg, & Arvidsson, 2003; Svedberg, Jormfeldt, & Arvidsson, 2003 m.fl.). Relationen stärker

förutsättningarna för att se patienten som en unik individ med unika behov, vilket är en nödvändighet för att främja hälsoprocessen. Omvårdnadsåtgärder som fokuserar på respekt, delaktighet och empowerment är betydelsefulla för

patienternas upplevelse av hälsa (Svedberg et al., 2003). Detta står dock i kontrast till hur omvårdnadsprocessen traditionellt beskrivs, där vare sig relationens betydelse eller relationsskapande faktorer är synliggjorda. Omvårdnadsprocessen beskrivs som en problemlösningsmodell som startar med datainsamling och går sedan vidare med planering, utförande av intervention och avslutas med utvärdering (Yura & Walsh, 1988) och i vissa fall så läggs även

omvårdnadsdiagnostisering till processen (Carnevali, 1983; Gordon, 2002 m.fl). Eriksson (2014) beskriver relationen mellan patient och vårdare som kärnan i

vårdprocessen. Dock synliggör inte heller Eriksson relationen utan processen inleds

med patientanalys, som till stor del påminner om omvårdnadensprocessens beskrivning av datainsamlingen.

17

Vetenskapsteoretiskt ramverk

Min vetenskapsteoretiska utgångspunkt är pragmatismen, vilket innebär att jag har haft ambitionen att omsätta delstudiernasresultat till praktiska handlingar. Det innebär att mitt fokus inte i första hand varit att förstå hur en patient upplever tvångsåtgärder utan att söka efter konkreta handlingsalternativ där patientens behov kan mötas utan att tvång används. Ytterligare en viktig aspekt utifrån detta handlingsperspektiv har för mig varit att försöka förstå vad vårdare grundar sina val av handlingar på.

Min långa erfarenhet inom psykiatrin kan innebära en risk för att jag blivit begränsad i min förmåga att se olika möjligheter (jmf Hellzén, Kristiansen & Norbergh, 20031_{), och jag har därför strävat efter en att ha en bred ansats och}

utgått ifrån flera perspektiv. Konkret har det inneburit att jag samlat kunskap och erfarenheter från både patienter, studenter och personal. Detta har hjälpt mig att se fler möjligheter och handlingsalternativ. Dessutom har jag haft förmånen att i vissa delar ha ett nära samarbete med en annan doktorand, vilket har varit mycket berikande och stimulerat till kritisk reflektion och nya infallsvinklar.

Pragmatism

Pragmatismen formulerades i slutet av 1800-talet av Charles S Peirce och kännetecknas av att den värderar en metod eller teori enligt dess funktion, tillämpning och användbarhet (Peirce, 1990). Det finns ett antal filosofer som utgått från Peirces teorier, och jag har i denna avhandling främst använt Richard Rorty och John Deweys tankar som grund för mina reflektioner. Dewey är filosof och har producerat en mängd teorier inom olika områden så som

1 _{Hellzén et al. visar på att lång erfarenhet kan vara en belastning då känsligheten i relation till brukarna minskade} och de med lång erfarenhet hade sämre attityd.

18

pedagogik, moral, demokrati och socialpsykologi. I denna avhandling refereras till delar av Deweys teorier utifrån professorerna i pedagogik John Hartman och Gert Biestas bearbetningar och tolkningar av Deweys texter (Biesta, 2004; Hartman, 2003).

Denna avhandling har ett fokus på alternativ till tvång, det vill säga ett handlingsperspektiv. Utgångspunkten har varit personers erfarenheter av psykiatrisk vård, från olika perspektiv. Inom pragmatismen finns det inte någon platonsk önskan om att urskilja skenet från verklighetens innersta natur eller en tro på att tingen verkligen är på ett visst sätt utan det anses mer meningsfullt att utgå från att det finns mer eller mindre användbara beskrivningar av världen (Rorty, 2003). Dewey ställde sig kritiskt till det dualistiska tänkandet2 _och

utarbetade en handlingsteori som utgår från våra erfarenheter. Han menar på, i motsats till många andra filosofer, att vi alltid är i kontakt med världen (Biesta, 2004). Enligt pragmatismen så är det inte meningsfullt att beskriva kunskap som ett sätt att representera verkligheten, då sanningssökandet inte fyller någon funktion i sig, istället bör forskningen ses som ett sätt att använda verkligheten (Rorty, 2003). Det innebär, enligt Rorty, att sökande efter kunskap inte är ett mål i sig utan bara ett av många medel för strävan efter mänsklig lycka.

I delstudierna finns det beskrivningar från flera olika typer av verksamheter, vilket kan anses vara ett problem om man söker efter homogenitet eller sanningar. I denna avhandling har ambitionen varit att visa att det finns många olika val snarare än att identifiera den ”perfekta” tvångsfria vården eller att fastslå att tvångsåtgärder är förkastligt. Därför tänker jag att beskrivningar från olika

2 _{Biesta (2004) beskriver att dualismen särskiljer delar exempelvis kropps – själ, stimuli – respons etc. medan} Dewey anser att vi bör se delarna som funktionella faktorer inom en konkret helhet, inte som existentiella olikheter som dualismen förespråkar. Jag tolkar det som att det centrala är faktorers ömsesidiga påverkan, det vill säga processen, och inte hur faktorer står i relation till varandra.

19

kontexter kan berika datainsamlingen och öppna upp för fler alternativ till tvångsåtgärder. Sammanfattningsvis så har jag inte haft ambitionen att identifiera ett rätt eller fel sätt att handla utan visa på möjligheter att välja olika alternativ för att skapa hopp och tillfredställelse i vården både för patienter och för vårdare.

Abduktion

I mina resonemang har jag utgått från abduktion som är den bevisföringsform som pragmatismen grundar sig på. Abduktion kan enkelt förklaras som att hypoteser formuleras utifrån den erfarenhet vi har, kreativa hypoteser. Hypoteserna testas empiriskt för att eventuellt formulera en ny hypotes som prövas, detta fortsätter till dess att vi kan anta att vi nått den bästa förklaringen, tills vidare (Harman, 1965; Peirce, 1990). Abduktionen öppnar upp för och stimuleras av skilda perspektiv, kreativitet och associationsrikedom (Svensson, 2002a). Enligt Svensson (2002a) handlar abduktion om att pendla mellan del och helhet för att få en fördjupad förståelse och ökad insikt så att en ny innebörd kan uppstå till det som redan är känt. En kritik mot abduktionen har varit att den inte följer samma traditionellt stringenta regelverk som de övriga bevisföringsformerna, det vill säga induktion, deduktion och hypotetisk deduktion. Samtidigt anser Birkler (2008) att styrkan med abduktionen istället är att den är mycket tillämpbar.

Abduktionen skiljer sig från induktion som är den traditionella

bevisföringsformen inom den kvalitativa omvårdnadsforskningen (Bergdahl & Berterö, 2015). I ett induktivt förhållningssätt utgår forskaren från en öppen och förutsättningslös utgångspunkt och går mot en generalisering (Kvale &

Brinkmann, 2014). I en strikt tillämpning innebär det att tidigare erfarenheter och kunskaper sätts åt sidan och att forskaren strävar mot ett öppet

förhållningssätt till det fenomen som studeras. Ett exempel på kritik mot ett induktivt förhållningssätt är Bergdahl och Berterö (2015) som är starkt kritiska till hur dagens omvårdnadsforskning generellt ser ut där de anser att den är för

20

ospecifik och allmän. De anser vidare att det är viktigt att inte bara generera allmänna teorier utan även kritiskt granska och utveckla teorierna genom att hypotestesta och se om de är praktiskt tillämpbara. Eriksson och Lindström (1997) stödjer ett sådant resonemang och menar att ett abduktivt förhållningssätt kan vara en konstruktiv väg för att utveckla och förnya arbetssätt inom vården. För att omsätta det abduktiva resonemanget till mitt forskningsprojekt så utgick jag från mina egna erfarenheter av att vårda vid tvångsvård och mina erfarenheter av att använda andra alternativ än tvångsåtgärder. Dessutom studerade jag tidigare forskning som beskriver olika erfarenheter av tvångsåtgärder och alternativ till tvång. Dessa utgångspunkter fanns sedan med i planeringen och utformningen av de delstudier och analyser som ingår i avhandlingen. I forskningsprojekt har jag utgått ifrån två övergripande hypoteser: det finns alternativ till tvångsåtgärder och

personal vill använda alternativ om de kan. Då jag insåg att delstudiernas resultat hade

många gemensamma skärningspunkter så genomförde jag även en metasyntes (jmf Walsh & Downe, 2005). Detta innebär att de fyra resultaten sammanfördes och tolkades (Graneheim & Lundman, 2004) till ett sammantaget femte resultat (se resultat) som förväntas ligga till grund för en konkret arbetsmodell.

Teori och praktik

Att överbrygga klyftan mellan teori och praktik och implementera nya teorier och metoder inom vården är inte helt enkelt (jmf Gask & Coventry, 2012; Maben, Latter & Clark, 2006; Thorne et al., 1998). Enligt Biesta, så anser Dewey att kunskap alltid handlar om relationen mellan våra handlingar och dess

konsekvenser, det vill säga att vi får kunskap om världen via våra handlingar. Dewey ser inte människan som åskådare av ett färdigt universum utan menar att vi är deltagare i ett ständigt utvecklande av ett oavslutat universum. Han menar vidare att det krävs en process där vi gör kunskap, ”kunskapande”, något som enligt Dewey är nödvändigt för att att få insikt om kunskapen (Biesta, 2004).

21

Hartman (2003) beskriver Deweys tankar som att tanke och handling inte kan åtskiljas på samma sätt som att teori och praktik är varandras förutsättningar, utan inbördes rangordning. Han anser vidare att reflektion måste ha förankring i handling och praktiska handlingar genererar ingen erfarenhet utan reflektion. Detta innebär att om tanke och handling är synkrona så finns ett etiskt krav på människan att leva som man lär och i det ingår att reflektera över sina handlingar, vilket Dewey benämner som intelligent action (Hartman, 2003).

Aktionsforskningen är en forskningsmetod som bygger på pragmatismen och Deweys teorier har fått ligga till grund för bland annat beskrivningen av

begreppet outcome validity (workability). Outcome validity är ett kvalitetsmått och handlar om att mäta om forskningen lett till några reella förändringar, det vill säga löst problemet, vilket är ett viktigt mål inom metoden (Herr & Andersson, 2014). Även om de forskningsmetoder som jag använt inte varit inom ramen för

aktionsforskning så finns det delar i metoden som jag har inspirerats av. Jag har haft ambitionen att skriva artiklar som är vetenskapligt välgrundade och samtidigt lättlästa och omsättningsbara för att de ska kunna användas i verksamheterna till stöd för reella förändringar. Dessutom har jag valt att skriva kappan på svenska och eftersträvat att ha ett mer direkt tilltal med förhoppningen att den ska bli intressant för en bred läsargrupp. Som stöd i utormningen av kappan, förutom den traditionella akademiska processen, så har jag haft en referensgrupp bestående av patient- närstående - och personalrepresentanter som fått läsa och ge

synpunkter på framförallt språkbruk, begriplighet och omsättningsbarhet. Jag tänker att denna process delvis skulle kunna svara upp mot det Herr och

Andersson (2014) beskriver som democratic validity där de förespråkar vikten av att personerna som forskningen berör bör vara involverade utifrån ett etiskt och socialt rättighetsperspektiv.

23

Rational

Utifrån litteratur och mina egna erfarenheter tycks det finnas alternativ till tvång men tvångsåtgärder är fortfarande vanligt förekommande inom den psykiatriska vården och dessa motiveras ofta av personal med att det saknas alternativ. Omvårdnadsforskning beskriver betydelsen av relationer, hur bedömningar av behov kan genomföras och interventioner som kan fungera som alternativ till tvång.

I det forskningsprojekt som ligger till grund för denna avhandling har jag utgått ifrån två övergripande hypoteser: det finns alternativ till tvångsåtgärder och personal

vill använda alternativ om de kan. Hypoteserna har funnits med som grundläggande

antagande i planeringen och genomförandet av alla studier.

Omvårdnad kan beskrivas som en process med tre tydligt avgränsade områden som i sig är beroende av varandra: skapandet av en relation, identifiering av behov, samt åtgärder och förhållningssätt. En genomgång av litteraturen visar att det finns forskning om tvång i psykiatrisk vård som beskriver delarna i processen, men begränsat med forskning kring hur delarna kan knytas ihop till en helhet. Jag har haft ambitionen att ta steget från kunskap om delar av den komplexa verklighet som påverkar vården av personer med psykisk ohälsa till praktiska handlingar som kan användas i omvårdnadsarbetet. Det innebär att mitt fokus inte i första hand varit att förstå hur en patient upplever tvångsåtgärder utan att söka efter konkreta handlingsalternativ där patientens behov kan mötas utan att tvång används. Ur ett handlingsperspektiv har det för mig också varit viktigt att försöka förstå vad personalen grundar sina val av handlingar på.

24

Jag hoppas att denna avhandling ska bidra till ny kunskap genom att synliggöra och visa på hur de olika delarna, relation, behov och åtgärd, kan sättas ihop till en helhet. På det sättet kan innehållet i omvårdnadsarbetet konkretiseras för både personal och patienter vilket förhoppningsvis ger dem nya och bättre verktyg att hantera en svår situation.

25

Övergripande syfte

Baserat på mina utgångspunkter och argumentationen i rationalen är därför det övergripande syftet att få ökad kunskap och förståelse för omvårdnad som process i psykiatrisk vård ur patienters, studenters och personals perspektiv, med särskilt fokus på alternativ till tvång vid självskadebeteende.

27

Metod

Alla fyra delstudierna analyserades inom ramen för kvalitativ innehållsanalys men tillvägagångssättet varierade beroende på typ av data (fokusgruppsintervjuer, självskrivna patientskildringar och loggböcker). Innehållsanalys är en flexibel metod som är användbar för att analysera olika typer av textmaterial (Graneheim & Lundman, 2004). Enligt Krippendorff (2013) har en text flera olika meningar då den kan läsas ur flera olika perspektiv beroende på vilken utgångspunkt och erfarenhet forskaren har. Detta är förenligt med den abduktiva processen där forskaren använder sin erfarenhet i analysen och pendlar mellan praktik och teori (Krippendorff , 2013). Krippendorff anser vidare att en text inte har en

förutbestämd mening som ska identifieras utan betydelsen i texten arbetas

succesivt fram och synliggörs av forskaren under tolkningsprocessen. Med stöd av innehållsanalysen så kan texter bearbetas på ett systematiskt sätt så att trovärdiga slutsatser kan dras (Krippendorff, 2013). En sammanställning av delstudiernas syften, deltagare, datainsamlings- samt analysmetod visas i Tabell 1.

Delstudie I

Deltagare och datainsamling

Potentiella deltagare kontaktades via sociala medier och brukarorganisationers hemsidor. Via dessa kanaler gavs en kort information och en länk till en hemsida där de potentiella deltagarna fick utförlig information om studien.

Inklusionskriterierna var att personen hade vårdats för ett självskadebeteende och hade erfarenheter av tvångsåtgärder/av situationer där tvångsåtgärder kunnat undvikas samt vara minst 18 år. På hemsidan fanns ett webbformulär, med instruktionen ”skriv din berättelse här”, där deltagarna helt anonymt kunde beskriva sina erfarenheter i fritext. Datainsamlingen pågick under ca tre månader

28

Tabell 1. Sammanställning av delstudiernas (I-IV) syften, deltagare, datainsamlingsmetod och

analysmetod.

Studie Syfte Deltagare Datainsamling Dataanalys

I Beskriva vilka uppfattningar personer med

självskadebeteende har om alternativ till tvång i förhållande till deras erfarenheter av psykiatrisk slutenvård

19 personer Skrivna berättelser inlämnade anonymt via hemsida

Kvalitativ innehållsanalys

II Undersöka omvårdnad som process genom att beskriva sjuksköterskestudenters resonemang och erfarenheter av relationsskapande, behovsbedömningar och val av åtgärder i psykiatrisk vård.

14

sjuksköterske-studenter

Skrivna webbaserade

loggböcker Kvalitativ innehållsanalys

III Beskriva personals resonemang kring val av åtgärder i utmanande situationer i psykiatrisk slutenvård 8 skötare 10 sjuk-sköterskor 4 enhets- chefer 4 läkare Fokusgruppsintervjuer Kvalitativ innehållsanalys IV Beskriva personals uppfattningar av interprofessionellt samarbete i utmanande situationer i psykiatrisk slutenvård 8 skötare 10 sjuk-sköterskor 4 enhets-chefer 4 läkare Fokusgruppsintervjuer Kvalitativ innehållsanalys

29

och genererade nitton berättelser. Det fanns inga frågor om

bakgrundsinformation men i berättelserna framkom att bland deltagarna fanns både kvinnor och män i varierande åldrar samt att vissa hade erfarenhet från rättspsykiatrin. Flera av deltagarna beskrev även tidigare erfarenheter från vård inom barnpsykiatrin.

Analys

Analysen inleddes med att alla berättelserna sattes ihop till en text och lästes för att få en förståelse för innehållet. Efter att ha läst berättelserna upprepade gånger så utvecklades en analysstrategi som innebar att texten delades upp i två olika grupper. En grupp bestod av kondenserade meningsenheter som beskrev generella erfarenheter vården och den andra gruppen bestod av beskrivningar av erfarenheter av alternativ till tvångsåtgärder samt önskningar och förslag till alternativ. Texten i respektive grupp lästes på nytt och tre innehållsområden (jmf Graneheim & Lundman, 2004) identifierades. I nästa steg anlyserades texten genom att först sortera in textenheterna under respektive innehållsområde och sedan kategorisera dem i flera steg. Respektive grupp genererade tre

subkategorier som låg till grund för de tre slutkategorierna som beskriver önskningar i förhållande till reella erfarenheter.

Metodval och etiska överväganden

Jag övervägde under lång tid om forskningsprojektet gynnades av att fokusera på en speciell patientgrupp. Mitt dilemma handlade om hur jag trodde att

avhandlingen skulle uppfattas. Valet att fokusera på en patientgrupp kunde bidra till att avhandlingen uppfattades fokusera på en patientgrupps problematik i stället för alternativ till tvång, samtidigt kunde valet att ha fokus på en patientgrupp synliggöra det jag ville säga på ett tydligare sätt. Till slut så bestämde jag mig för att det kunde vara mer meningsfullt att utgå från personer med

30

av att tvångsåtgärder sällan var nödvändigt för denna patientgrupp, men trots detta användes frekvent. Samt att vid tidpunkten för revideringen av etikansökan publicerades en artikel med aktuell statistik som visade på att tvångsåtgärder ökade mest för gruppen unga kvinnor och att sjukhusvård efter självmordsförsök eller avsiktlig självskada fördubblats för samma grupp under den senaste 15-års perioden (Holm et al., 2011). Sammantaget kändes valet av grupp naturlig för att företräda problematiken, så tanken är inte att arbetssättet är specifikt för just denna patientgrupp, utan det var en grupp som var representativ utifrån syftet. Att utsättas för tvångsåtgärder kan upplevas mycket traumatiskt och kan även återuppväcka andra svåra minnen (Bonner, Lowe, Rawcliffe & Wellman, 2002). Att berätta om dessa erfarenheter kan givetvis riskera att skapa ett ytterligare lidande.Utifrån denna vetskap så övervägde jag studien och formen för datainsamling noggrant. Kom dock fram till att det möjligen kan vara så att det finns risk för att det blir en paternalistisk omtanke som innebär att personer som har erfarenhet av att tvångvårdas inte alls kommer till tals. Det råder mycket stor brist på studier som beskriver vårderfarenheter ur ett patientperspektiv men det finns desto fler studier som beskriver personalens uppfattningar om och

erfarenheter av att vårda personer med självskadebeteende (James, Stewart & Bowers, 2012). På hemsidan fanns information om studien och tydliga uppmaningar om att inte delta i studien om personen trodde att deltagandet kunde bidra till att de började må sämre. Jag hade kunnat välja att göra intervjuer istället, för att kunna följa upp deltagarna på ett bättre sätt, men jag hade då missat möjligheten till spridning av deltagare över hela landet. Genom den geografiska spridningen så minskar risken för att berättelserna skulle vara beskrivningar från samma enhet. Anonymiteten kan även skapa trygghet och bidra till mer frispråkiga svar (O’Connor, Madge, Shaw & Wellens, 2008).

31

Delstudie II

Deltagare och datainsamling

Deltagarna i denna delstudie bestod av 14 före detta sjuksköterskestudenter som under sin sjuksköterskeutbildning genomfört en fyra veckor lång kurs som var verksamhetsförlagd inom olika typer av psykiatriska verksamheter. Kontinuerligt under kursens gång skrev de loggbok där de beskrev sina reflektioner och sitt arbete med en utvald patient. Urvalet skedde genom att loggböcker där studenter fått betyget väl godkänd lästes i syfte att identifiera de studenter som lyckats synnerligen väl med att skapa tillitsfulla relationer till utmanande patienter. Ytterligare inklusionskriterium var att studenten arbetat självständigt och fått sparsamt med feedback från läraren samt att läraren hade verifierat studentens beskrivningar med handledare eller klinisk adjunkt.

Studenterna hade en studieuppgift i kursen som gick ut på att de skulle arbeta med en patient över tid och med denne försöka skapa en tillitsfull relation, identifiera behov och planera, utföra samt utvärdera de valda åtgärderna. Fortlöpande skulle studenterna dokumentera sitt eget arbete i en webbaserad loggbok, de skulle även genomgående reflektera över och argumentera för sina bedömningar och val. De fick även vid några tillfällen feedback från lärare. Det var enbart de själva och läraren som hade tillgång till loggboken. Studenterna var inte medvetna om att deras texter skulle ingå i någon studie när de skrev

loggarna. De utvalda loggböckerna innehöll 5 000-15 000 ord vardera.

Analys

Analysen inleddes med att loggböckerna lästes igenom noggrant och texten sorterades sedan in under tre innehållsområden (jmf Graneheim & Lundman, 2004), relation, behov och åtgärd, utifrån strukturen på studieuppgiften. Därefter lästes texten inom respektive innehållsområde förutsättningslöst och analyserades

32

genom att meningsenheter identifierades som beskrev vad studenterna gör, hur de gör det och med vilka argument/vilket syfte. Meningsenheterna

kategoriserades sedan i flera steg. Analysen resulterade i sex subkategorier och tre huvudkategorier.

Metodval och etiska överväganden

Utifrån det övergripande syftet med avhandlingen så har denna delstudie utgått från hypotesen, om man inte har tillgång till tvångsåtgärder och får stöd i att reflektera så

blir man mer kreativ i sitt vårdande och hittar alternativa lösningar. I min roll som lärare

så har jag inspirerats av filosofen och pedagogen John Deweys syn på lärande, vilket också har påverkat forskningsprojektet. Enligt Biesta (2004), anser Dewey att kunskap alltid handlar om relationen mellan handlingar och dess

konsekvenser, det vill säga tanke och handling kan inte åtskiljas på samma sätt som teori och praktik är varandras förutsättningar. Att använda studenternas loggböcker kändes utifrån detta perspektiv helt självklart. Det fanns en stor väl bearbetad kunskapskälla i deras texter där Deweys resonemang kring sambandet mellan teori, praktik och reflektion, kunde tillämpas och där studenternas erfarenheter kunde tillvaratas.

Lärarens feedback till studenterna kan ha påverkat innehållet i loggböckerna och därmed resultatet. Jag har dock tagit hänsyn till detta i urvalet så enbart

loggböcker där det förekommit sparsamt med feedback valdes ut. Feedbacken lämnades kvar i det första analyssteget för att medförfattarna skulle kunna göra en bedömning av lärarens eventuella påverkan. Det fanns även risk för att

studenterna idealiserat sina egna insatser, då studenten är i beroendeställning och ska bedömas och betygsättas. Läraren hade en kontinuerlig kontakt med

handledare och kliniska adjunkter som bekräftade studenternas beskrivningar och det verkade främst föreligga en risk för att studenterna tonat ner sin egen

33

Det kan även anses problematiskt att studenterna läste kurslitteratur och utförde studieuppgifter parallellt med skrivandet i loggboken samt att analysen utgick från en studieuppgift. Då innehållet i datamaterialet blev styrt mot vissa teorietiska utgångspunkter och givna ramar. Det fanns dock även en öppen ansats senare i analysprocessen när studenternas beskrivningar av deras arbete och individuella val inom respektive innehållsområde analyserades. Detta tillvägagångssätt överensstämer väl med den abduktiva ansatsen då det är möjligt att växla mellan teori och empiri för att succesivt öka förståelsen (Peirce, 1990). Innehållsanalys beskrivs som en flexibel metod som kan användas i syfte att ge förslag på praktiska, utbildnings och forskningsmässiga implikationer (Krippendorf, 2013), vilket stöds av det pragmatiska förhållningssättet.

Att analysera en skriven, processad och reflekterad text skiljer sig en del från att analysera en fenomenologisk kvalitativ intervju (jmf Kvale & Brinkmann, 2014), även den fenomenologiska synen på kunskap skiljer sig från den pragmatiska. Ricoeurs kunskapssyn utgår från ett empiriskt-holistiskt paradigm och har därmed ett induktivt förhållningssätt (Thompson, 1981). Ricoeur (1976) menar på att text inte är tal och skillnaden består i att tal är spontant och en text är tillrättalagd. Ricoeur anser vidare att en berättelse ska vara så fri som möjligt från

teoretiserande och reflekterande för att nå ett djup i intervjun. Jag anser att texten i loggböckerna har en annan typ av djup, även om tolkningsgraden inte är lika hög, tack vare att studenterna har haft möjlighet att pröva, reflektera och ompröva under en längre tid. Studenternas texter är reflekterade i en process i flera steg och även till viss del bearbetade och teoretiserad mot kurslitteratur och vetenskapliga artiklar. Först därefter startar den vetenskapliga analysprocessen där det krävs ytterligare bearbetning och reflektion för att sammanställa innehållet i texterna och formulera ett trovärdigt resultat av hög kvalitet. Jag jämför och

34

finner stöd för min argumentation om processen utifrån Herr och Anderssons (2014) resonemang beträffande process validity. Enligt Herr och Andersson är processtänkandet inte enbart begränsat till metoden utan bör vara ett genomgående kvalitetskriterium och poängterar att det är viktigt att

bearbetningen inte stannar på ett ytligt plan utan är reflekterad på flera nivåer. Med hänsyn till studenternas ringa erfarenhet så kan det diskuteras om studenter var det bästa valet av deltagare, utifrån syftet med studien. Valet av deltagare till denna delstudie utgick främst från det övergripande syftet då studenter är den enda kategori vårdare, i patientnära arbete, som inte har tillgång till

tvångsåtgärder och därmed varit nödgade att utveckla andra alternativ. Dessutom valdes endast de studenter som, enligt min bedömning, lyckats ovanligt bra med att skapa relationer till uttalat ”svåra” patienter. Utifrån detta resonemang anser jag att deltagarna i studien var bäst lämpade för att besvara forskningsfrågan men inte i första hand för att de var studenter.

Delstudie III och IV

Deltagare och datainsamling

Alla skötare och sjuksköterskor (ca 50 personer) som arbetade på en

akutpsykiatrisk avdelning samt samtliga läkare och enhetschefer (ca 10 personer), med erfarenhet av tvångsvård,som arbetade inom verksamhetsområdet tillfrågdes om deltagande i studierna. Tjugoåtta tackade ja och tjugosex deltog slutligen i fokusgruppsintervjuerna. Deltagarna fördelades i sex grupper utifrån

yrkestillhörighet (skötare, sjuksköterskor, enhetschefer och läkare) och erfarenhet (mer eller mindre än 5 års erfarenhet av arbete inom psykiatrisk vård).

Datainsamling genom fokusgruppintervjuer ger möjlighet att ta del av resonemang om ett givet ämne och genom interaktionen i gruppen belysa komplexa beteenden och motiv (Morgan, 1997). Intervjuerna fokuserade på

35

synen på begränsande åtgärder och utgick från en vinjett (se nedan). Intervjun inleddes med en öppen fråga ”Vad händer sen?” som följdes upp av frågan ”Vad gör du?” Även klargörande frågor ställdes samt uppmuntrande kommentarer för att utveckla olika resonemang. Ett protokoll användes för att kontrollera och säkerställa att alla grupper diskuterade de förvalda områdena (bältesläggning, extravak, ansvar och professionella roller) utifrån syftet. Under intervjuerna deltog en moderator som ledde intervjun och en observatör vars uppgift var att säkerställa att alla områden bearbetats och följa upp eventuella ”trådar” som intervjuaren missade samt sköta inspelningen. I de grupper där någon deltagare var mindre aktiv bjöd moderatorn in deltagaren i samtalet genom att ställa någon fråga direkt till personen.

Vinjett: På avdelningen vårdas sedan en vecka en ung kvinnlig patient. Hon har tidigare

vårdats inneliggande vid ett flertal tillfällen och vårdas nu enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård efter en paracetamolintox i oklart syfte. Vid upprepade tillfällen har begränsande åtgärder vidtagits i samband med att hon skadat sig själv eller andra inne på avdelningen. Hela personalgruppen (skötare, sjuksköterskor, läkare, enhetschef) sitter och dricker morgonkaffe. Personalen ser från fikarummet hur patienten springer genom korridoren fram till ett kvarglömt dricksglas. Hon plockar upp glaset och slänger det i golvet så att det går sönder, plockar upp en stor glasskärva och börjar skära sig i djupt i armen samtidigt som hon skriker: - Släpp ut mig!

Analys delstudie III

Analysen inleddes med att alla intervjuer lästes som en helhet och utifrån syftet så formulerades tre frågor som stöd för att strukturera upp analysen. Den första frågan var ”varför väljer deltagarna att göra som de gör?” och meningsenheter som beskrev resonemang kring val av åtgärder sorterdes ut och fyra olika skäl/anledningar till deras val identifierades. Meningsenheterna kondenserades och deltagarnas resonemang runt dessa skäl/anledningar lästes på nytt och

36

tolkades sedan vidare tills fyra fokus som karaktäriserade deras resonemang kunde formuleras. Den andra frågan ”Vilka olika åtgärder väljer deltagarna?” besvarades genom att identifiera vilka typer av åtgärder som beskrevs i de befintliga

meningsenheterna, vilket resulterade i att åtta åtgärder identifierades. För att identifiera hur deltagarna förhöll sig till patienten vid utförande av åtgärden ställdes en tredje fråga ”Hur utfördes åtgärden?”. För att besvara den frågan sammanfördes resonemangen om fokus med åtgärd, till exempel alla resonemang som tolkats som rutinmässiga (fokus) och handlade om samtal (åtgärd) bildade en grupp etcetera. Genom att sedan upprepade gånger läsa de olika resonemangen som gick att koppla till respektive åtgärd så identifierades 26 olika förhållningssätt som var karaktäristiska utifrån resonemangen och i förhållande till varje åtgärd. Under hela processens gång så skedde omvärderingar och korrigeringar utifrån diskussioner i forskargruppen. Avslutningsvis ställdes den övergripande frågan ”Hur kan deltagarnas resonemang om val av åtgärder beskrivas?” Den frågan besvarades genom att hela texten lästes på nytt och ställdes i förhållande till

resultatet. Det tolkade svaret formulerades och bildade det övergripande temat.

Analys delstudie IV

Även i denna analys lästes den utskrivna intervjutexten som en helhet. Utifrån syftet valdes meningsenheter ut, kondenserades och sorterades upp utifrån grupp och profession. I ett första steg identifierades och formulerades föreställningar kring yrkesspecifika förhållningssätt som framkommit om respektive

profession/yrkesgrupp. För att urskilja hur deltagarna ser på arbetet i teamet och det gemensamma ansvaret bearbetades och tolkades meningsenheterna på nytt, oberoende av yrkesgrupp, och fyra typer av förväntningar identifierades och formulerades. I det tredje steget så sorterades de yrkesspecifika meningsenheterna ut för att få svar på hur deltagarna såg på det yrkesspecifika ansvaret.

Avslutningsvis tolkades hela resultatet som en helhet och ett gemensamt tema identifierades.

37

Metodval och etiska överväganden

Tvångsåtgärder kan upplevas svåra att prata om då personal kan känna sig ifrågasatta och sårbara när de ska beskriva arbetsuppgifter kopplade till tvång (Olofsson, 2005). Lützén och Schreiber (1998) menar dock att fokusgrupper kan vara att föredra när intervjuer ska genomföras inom psykiatrisk vård med

motiveringen att psykiatrisk omvårdnad är en kommunikativ och interagerande verksamhet där personalen är van att diskutera vårdrelaterade frågor i formella och informella grupper.

Uppgiften att vara moderator alternerades med en av medförfattarna 3_{. Vi}

reflekterade över vem av oss som skulle vara lämpligast till att göra intervjuerna i respektive grupp. Vi kom fram till att jag som varit skötare i många år skulle ansvara för intervjuerna med skötarna. Jag hade även arbetat med några av dem och hade då varit en ”insider” men i forskarrollen blev jag nu en ”outsider”. Vilket kan jämföras med Herr och Anderssons (2014) resonemang kring positionering utifrån etnicitet, kön, tidigare yrkesroll etcetera. Herr och

Andersson menar att positionering kan vara på olika nivåer. I detta fall så hade vi en gemensam bakgrund utifrån både yrkesroll och i vissa fall personlig kännedom så då kunde jag eventuellt ha en fördel och till viss del bli en insider. Vårt

resonemang utgick ifrån att de kanske kände en större tillit och trygghet till mig då jag har varit ”en av dem”, jämfört med min kollega som de endast kände till i yrkesrollen som sjuksköterska och forskare.

3 _{Deltstudierna III och IV genomfördes i samarbete med doktorand Sebastian Gabrielsson och finns även} inkluderade i dennes avhandling "A moral endeavour in a demoralizing context: Psychiatric inpatient care from the perspective of professional caregivers".

38

När vi diskuterade val av moderator till läkargruppen så blev det istället en genusfråga. Vårt resonemang utgick från att de flesta läkarna var män och att de eventuellt skulle känna en större samhörighet (jmf Herr & Anderssons

resonemang ovan) och respekt för min kollega då han också var man. Möjligen var detta resonemang bara ett uttryck för våra stereotypa fördomar, men så resonerade vi. Gunnarsson (2007) hänvisar till Haavinds koncept om den relativa underordningen av kvinnor och Gunnarsson menar att det är viktigt att reflektera över och synliggöra makt (o)balanser under forskningsprocessens gång. I detta fall så tänker jag att vi nyttjade eventuella fördelar med att min kollega var man för att gynna vårt eget mål om att få så innehållsrika intervjuer som möjligt, utifrån syftet i studien. Resterande grupper delades upp utifrån att modererandet skulle fördelas jämt, det vill säga min kollega var moderator för sjuksköterskorna och jag var moderator i fokusgruppsintervjun med enhetscheferna.

Vi upplevde inga svårigheter medatt få deltagarna att diskutera men i vissa grupper var det någon deltagare som var lite lågmäld. Vi hade kunnat få andra typer av diskussioner om vi valt att ha yrkesmässigt blandade grupper, men ansåg att det möjligen kändes tryggare att samtala om ansvar och roller inom sin egen yrkeskår. Dessutom så kunde möjligen en chefs närvaro, i blandade grupper, ha en hämmande inverkan (Morgan, 1997). Det var ett procentuellt större bortfall i skötargruppen som var den största yrkeskategorin på avdelningen. En tänkbar anledning kan vara att många av skötarna arbetade enbart nattskift och de hade inte möjlighet att delta i intervjuerna under sin ordinarie arbetestid.

Vinjetten beskriver en situation där en person skadar sig själv men i övrigt finns ingen djupare beskrivning av patientens problematik och diagnos, vilket var ett medvetet val, då vi vill att fokus skulle vara på hur personal resonerar och agerar utifrån en situation som kunde anses som utmanande.

39

Metasyntes

I syfte att få ytterligare kunskap och förståelse för omvårdnad som process i psykiatrisk vård genomfördes en metasyntes av delstudiernas resultat. Walsh och Downe (2005) menar att i en metasyntes integreras resultat från ett antal olika, men inbördes relaterade, kvalitativa studier i ett tolkande syfte.

Datamaterialet var förutbestämt och begränsat och metasyntesen genomfördes med stöd av metoder beskrivna i kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004). Analysen utgick ifrån omvårdnad som process med tre tydligt avgränsade områden, relation, behov, samt åtgärder och förhållningssätt och dessa områden skapade strukturen för analysen. Analysprocessen inleddes med att resultattexten från delstudierna I-IV lästes upprepade gånger och text som beskrev relation och relationsskapandet, behov och bedömningar och åtgärd och

förhållningssätt identifierades och sorterades upp i tre grupper. Därefter

formulerades meningsenheter under respektive innehållsområde (jmf Graneheim & Lundman, 2004) och liknande beskrivningar sammanställdes med utgångspunkt i vad som minskar respektive ökar risken för tvångsåtgärder. Slutligen

identifierades nyckelord och meningar från respektive innehållsområde som sammanställdes i en figur (figur 1) som ska symbolisera en dynamisk process och visa på respektive områdes centrala innehåll. Resultatet presenteras utifrån respektive innehållsområde (relation, behov, åtgärd). Hänvisning till respektive delstudie finns angiven inom parentes med romerska siffror.

41

Resultat

Sammanfattning av resultatet från delstudie I-IV

Delstudie I

Resultatet bygger på beskrivningar från 19 personer med erfarenhet av att ha vårdats på en psykiatrisk enhet för ett självskadebeteende. Analysen resulterade i tre kategorier. Genomgående så fanns en stor diskrepans mellan deltagarnas önskemål och deras reella erfarenheter. De beskrev en önskan om att vårdarna skulle se och förstå deras behov och att de skulle blir bli sedda och lyssnade till. Deras erfarenhet var dock att de ofta blev negligerade och kände då en stor maktlöshet. När de kände sig övergivna av vårdarna så sökte de egna copingstrategier för att hantera sin ångest vilket i sin tur ofta resulterade i tvångsåtgärder. I de fall som vårdarna kunde tolka deras signaler och förstå situationen utifrån deras perspektiv så gick det att hitta individuella lösningar för att möta deras behov, och tvångsåtgärder var inte nödvändiga. Deltagarna

önskade också en ömsesidig relation med vårdarna men möttes ofta med misstro. Deltagarna beskrev ifrågasättande distanserade vårdare som hotade med

tvångsåtgärder, vilket ledde till att vårdarna upplevdes som fienden. Vårdarnas fokus var ofta på att minimera risker för självskada genom olika begränsningar istället för att försöka bygga en tillitsfull relation som beskrevs som den viktigaste faktorn för att öka välbefinnandet och minska risken för självskada. I den

avslutande kategorin beskrev deltagarna att de vill ha en professionell vård men deras erfarenheter var att vården ofta var kontraproduktiv. Övervakning och disciplinering i en rigid och kaotisk vårdmiljö var vanliga beskrivningar, vilket medfört att många av deltagarna helt förlorat tilltron till vården. Deltagarna beskrev att i en professionell vård ingick bland annat flexibla individuella

42

vårdplaner som upprättades i samarbete med patienten, vårdpersonal med rätt kompetens och möjlighet att få prata med en läkare som känner patientenen.

Delstudie II

Resultatet i delstudie två utgick från 14 sjuksköterskestudenters loggböcker och resulterade i tre kategorier som beskriver resonemang och utförande av

relationskapande, behovsbedömning och utförande av åtgärderer som

sammantaget bildar ”the process of care”. I första kategorin beskrivs vikten av att ha tillit till den tillitsfulla relationen.Med tillitsfull avsågs att patienten kände sig trygg i studentens sällskap och hade tillräcklig tillit för att kunna uttrycka sina tankar och upplevelser om sin aktuella situation. Utan en tillitsfull relation så menade studenterna på att det fanns en uppenbar risk för felbedömningar och att behov förbisågs eller att patienten tillskrevs behov de inte hade. Tillgänglighet, bekräftelse, genuint engagemang, respekt, samhörighet och ärlighet var faktorer som ansågs viktiga för relationsskapandet. Hinder för relationskapandet kunde vara fördomar om och etikettering av patienter men även patienternas symtom. Behovsbedömningarna handlade framförallt om att ge röst åt de outtalade behoven. Detta gjordes genom att studenterna var mycket receptiva för att försöka förstå och tolka tecken hos patienter som inte hade förmågan att själva uttrycka sina behov. De identifierad basala behov så som sömn och nutrition men framförallt såg de mer abstrakta behov som hopp, stärkt självkänsla och

empowerment. Utförande av åtgärder handlade till stor del om att balansera mellan ett utförande av åtgärden och ett medvetet förhållningssätt. Åtgärderna syftade till att tillgodose individuella behov och ta tillvara patientens förmågor för att främja en positiv återhämtningsprocess.