EXAMENSARBETE
Omvårdnadsåtgärder vid trycksår hos
personer som får palliativ vård
En litteraturstudie
Elias Andersson
Johannes Brolinson
2013
Sjuksköterskeexamen SjuksköterskaLuleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
Omvårdnadsåtgärder vid trycksår hos personer som får
palliativ vård
- en litteraturstudie
Nursing interventions against pressure ulcers for people
receiving palliative care
- a literature review
Elias Andersson, Johannes Brolinson
Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2013
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Git-Marie Ejneborn-Looi
Omvårdnadsåtgärder vid trycksår hos personer som får palliativ vård
Johannes Brolinson Elias Andersson
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för omvårdnad
Abstrakt
Personer som får palliativ vård löper stor risk att utveckla trycksår. De åtgärder som finns för att behandla och motverka trycksår kan vara smärtsamma och det kan därför vara svårt för vårdpersonal att veta hur de ska agera. Syftet med denna litteraturöversikt är att studera vilka
omvårdnadsåtgärder som används samt inte bör användas för att behandla och förhindra trycksår hos personer som får palliativ vård. Rapporten är en kunskapsöversikt som genom en systematisk sökning i fyra databaser resulterade i 21 artiklar som svarade mot syftet. Efter analys med hjälp av matrismetoden identifierades sju preventiva interventioner, sju behandlande interventioner samt symtombehandling av trycksår inom tre områden. Centralt i omvårdnaden av personer som får palliativ vård är välbefinnande och komfort. För att uppnå detta rekommenderas en personcentrerad vård.
Nyckelord: Trycksår, Palliativ vård, Omvårdnadsåtgärder, Integrerad
3 När patienter inte längre svarar på botande behandling blir vårdens fokus att hjälpa patienten genom palliativ vård (Hughes, Bakos, O’Mara & Kovner, 2005). Målet är i första hand att öka patientens livskvalitet (Henoch & Gustafsson, 2003). Palliativ vård är en gren inom hälso- och sjukvården som hjälper patienter och anhöriga med smärta, psykosociala, andliga och fysiska besvär kopplat till livshotande sjukdom (Världshälsoorganisationen, [WHO], 2012). Personer som får palliativ vård kan vara i alla åldrar och vården kan pågå under lång tid men det är främst äldre personer som får palliativ vård och det återspeglas i litteraturen. Av de 90 000 personer som avlider varje år i Sverige är ungefär 90 % över 65 år, 65 % av dessa dör utanför sjukhusen. De huvudsakliga vårdformerna för dessa personer är vård i hemmet eller vård på särskilt boende. Många vill dö i sin egen bostad och under de senaste åren har allt fler avlidit i hemmet eller på ett särskilt boende (Socialstyrelsen, 2006 s. 7, 18-19, 92).
Enligt WHOs (2012) definition ska palliativ vård lindra smärta och andra plågsamma
symtom, se döden som en naturlig process och bekräfta livet. Arbetssättet syftar varken till att fördröja eller påskynda döden. För personer som vårdas palliativ blir andliga och
psykologiska perspektiv ännu viktigare än tidigare. Även stöd för den sjukes anhöriga blir viktigt då de kan känna stor sorg och rädsla i dessa situationer. Sjukvårdpersonal ska inom palliativ vård erbjuda personen hjälp och stöd att vara aktiv ända fram till slutet. Eisenberger och Zeleznik (2003) beskriver att personer som får palliativ vård kan få många
komplikationer på grund av deras långt gånga sjukdom, vanliga problem är dyspné, minskad aptit, förstoppning, smärta och trycksår.
Trycksår innebär en skada i huden eller underliggande vävnad som uppkommer när ett
hudområde utsätts för tryck eller tryck i kombination med skjuv, ofta på ställen där ben ligger tätt inpå huden (Stephen-Haynes, 2012). Dessa platser på kroppen är hälar, korsbenet,
skulderblad, höftbenskammen bakhuvudet, armbågarna, sittbensknölarna, anklarna och mellan knäna. Trycksår indelas av European Pressure Ulcer Advisory Panel (2012) i fyra grader. Grad ett innebär att huden fortfarande är hel men det finns en rodnad som inte bleknar vid tryck, andra symtom är ödem, värme, missfärgad hud och hårdhet. Vid grad två finns en delhudskada av epidermis och/eller dermis, dessa sår är ytliga och kan ses som avskavd hud eller blåsor. När såret klassificeras som grad tre finns det en fullhudskada som går genom subkutan vävnad och kan sträcka sig ner till underliggande fascia. Grad fyra innebär en omfattande skada där vävnadsnekros, skador på muskler, ben eller stödjande strukturer kan ses, med eller utan fullhudskada (European Pressure Ulcer Advisory Panel, [EPUAP] 2012.
4 Personer som får palliativ vård löper stor risk att utveckla trycksår (Eisenberger & Zeleznik, 2003). På grund av faktorer som malnutrition, nedsatt känsel, immobilisering och kronisk sjukdom (Stephen-Haynes, 2012). Många som vårdas palliativt är äldre, en hög ålder blir också en riskfaktor för trycksår på grund av naturliga förändringar som gör huden skör samt en ökad risk för malnutrition (Henoch & Gustafsson, 2003). Enligt Socialstyrelsen och
Sveriges kommuner och landsting (2011) har 14 % av personerna på äldreboenden utvecklade trycksår eller tryckskador. Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting (2011) beskriver vidare att trycksårsförekomsten hos personer som vårdas inom landstingen är 17 %, hälften av dessa personer är äldre än 80 år.
Trycksår innebär för drabbad såväl som anhöriga ett stort lidande och kan vara en källa till skam och förlägenhet (Mcdonald & Lesage, 2006). Trycksår innebär begränsningar som har en inverkan på personens själv och på det sociala livet och dagliga aktiviteter. Dessa
begränsningar kan ge upphov till skuldkänslor (Hopkins, Dealey, Bale, Defloor & Worboys, 2006). Trycksåret blir en tydlig påminnelse av sjukdomstillståndet och inkräktar på personens integritet och innebär en förlust av helhet som person (Navaid, Berube & Dotson, 2010). Patienter kan uppleva att smärta från trycksår inte alltid tas på allvar av sjukvårdpersonal (Hopkins et al., 2006). Smärta betyder mycket mer än bara värk i kroppen, smärtan påverkar den drabbade på andra sätt till exempel genom sämre förmåga att koncentrera sig (Toombs, 1993, s. 62). Smärtan kan också störa sömnen vilket blir en källa till utmattning och oro (Fox, 2002). Andra symtom som dålig lukt kan vara besvärande för besökare och leda till att
personen blir socialt isolerad (Maida, Ennis, Kuziemsky & Trozzolo, 2008; Mcdonald & Lesage, 2006). Känslor av social isolering kan förvärras vid användning av hjälpmedel för tryckavlastning eftersom dessa kan leda till minskad mänsklig kontakt (Fox, 2002). Personen kan få känslor av att vara en börda för sin familj och närstående, detta kan medföra
nedstämdhet och depression (Dam, Datta, Mohanty & Bandhopadhyay, 2011).
Prevention och behandling av trycksår kan ibland innebära ökat lidande för personen och kan gå emot målet för palliativ vård. Detta lidande kan uppkomma i form av smärta, andfåddhet och illamående då patienten ofta får genomgå lägesändringar (Henoch & Gustafsson, 2003). Dilemmat i denna situation blir hur sjukvårdspersonal på bästa sätt kan minska uppkomsten av trycksår utan att minska personens autonomi (Navaid et al., 2010). Trycksårsbehandling i botande syfte kan ha positiva effekter vid den palliativa vården och trots de sämre
förutsättningar dessa personer har kan behandling innebära att såren läker (Hughes et al., 2005).
5 Personer som vårdas palliativt löper stor risk att utveckla trycksår. Trycksår kan innebära ett stort lidande i form av smärta, dålig lukt och psykisk och psykosocial påfrestelse för
personen. Trycksår innebär ett onödigt lidande för personen som möjligtvis hade kunnat förhindras med rätt metoder. Det är därför viktigt att veta vilka alternativ det finns för behandling och prevention av trycksår. Detta avser vi att behandla med denna
litteraturöversikt.
Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt var att studera vilka omvårdnadsåtgärder som används samt inte bör användas för att behandla och förhindra trycksår hos personer som får palliativ vård. Följande forskningsfrågor besvarades för att uppnå syftet:
Vilka preventiva åtgärder finns det för att förebygga trycksår hos personer som får palliativ vård?
Hur behandlas trycksår hos personer som får palliativ vård?
Hur behandlas symtom orsakade av trycksår hos personer som får palliativ vård?
Metod
Denna studie är en kunskapsöversikt vilket är en typ av studie som används för att få en överblick över vilken kunskap som finns inom ett visst område (Polit & Beck, 2008, s. 105). Denna metod valdes då den är lämplig för att uppnå syftet med studien. I en kunskapsöversikt ingår studier med både kvalitativ och kvantitativ design. Detta ger en mer omfattande bild av kunskapsläget än om bara en typ av studier används (Whittemore & Knafl, 2005).
Litteratursökning
Swemesh användes för att hitta sökord för en pilotsökning som genomfördes i Pubmed, sökorden som användes var ”palliative care” och ”pressure ulcer”. Denna sökning gjordes för att undersöka om tillräckligt med vetenskaplig litteratur fanns i området (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s. 55). Pilotsökningen resulterade i att två sökord, ”hospice care” och ”terminal care”, lades till för att få en mer omfattande sökning. Sökningen genomfördes i fyra databaser: Amed, Cinahl, Pubmed och Primo. Inklusionskriterier för att ingå i studien var att artiklarna skulle vara från år 2000-2013, vara skrivna på engelska samt vara peer-reviewed,
6 något som innebär att artikel är granskad av expertis på området innan den publicerats
(Willman et al., 2006). I de databaser där det inte var möjligt att välja peer-reviewed som en begräsning gjordes granskningen manuellt. Sökningen resulterade i 86 artiklar som
granskades genom att läsa titel, abstrakt och syfte. Av dessa svarade 64 stycken på vårt syfte 44 av dessa var dubbletter vilket resulterade i 20 artiklar. Efter en kvalitetsgranskning valdes en artikel bort då dess kvalitet var för låg. För att ingen artikel skulle utelämnas utfördes en manuell sökning via artiklarnas referenslistor detta resulterade i ytterligare två artiklar. Totalt ingår 21 artiklar i analysen.
Tabell 1 Översikt av systematisk litteratursökning
Syftet med sökningen: Prevention och behandling av trycksår hos personer som får palliativ vård
Amed 2013 01 29 Limits: 2000-2013
Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda
1 FT Pressure ulcer 279 2 FT Palliative care 7744 3 FT Hospice care 2060 4 FT Terminal care 1700 5 1 AND 2 21 6 6 1 AND 3 4 1 7 1 AND 4 5 0 CINAHL 2013 01 29
Limits: Peer-reviewed, exclude Medline records, 2000-2013 8 FT Pressure ulcer 2073 9 FT Palliative care 5597 10 FT Hospice care 1532 11 FT Terminal care 2179 12 8 AND 9 26 1 13 8 AND 10 4 0 14 8 AND 11 7 0 PudMed 2013 01 29 Limits: English, 2000-2013
7
Forts. Tabell 1 Översikt av systematiskt litteratursökning
Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda
15 MSH Pressure ulcer 2878 16 MSH Palliative care 11512 17 MSH Hospice care 2077 18 MSH Terminal care 11695 19 15 AND 16 20 4 20 15 AND 17 4 1 21 15 AND 18 12 0 Primo 2013 02 05
Limits: 2000-2013, peer-reviewed, English, articles
22 FT Pressure ulcer 2683 23 FT Palliative care 15129 24 FT Hospice care 19351 25 FT Terminal care 6472 26 22 AND 23 104 4 27 22 AND 24 24 2 28 22 AND 25 36 0
*MSH – Mesh termer i databasen PudMed, FT – fritext sökning
Kvalitetsgranskning
För att kvalitetsgranska utvalda artiklar utformades granskningsprotokoll med inspiration från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2012) och Willman et al. (2006). På grund av variationen av artiklar utformades flera protokoll anpassade efter metod och studiedesign. Det protokoll från antingen Willman et al. (2006) eller SBU (2012) som var lämpligast för en viss artikel valdes ut och modifierades. Modifiering av granskningmallar stöds av Willman et al. (2006, s. 95). Kvalitéten på artiklarna graderades som låg, medel eller hög kvalitet utifrån en procentuell bedömning där låg kvalitet motsvarar en procentsats under 70 %, medel 70-79 % och hög 80-100 %. Procentsatsen för artiklarna räknas ut genom antal positiva svar på granskningsprotokollet dividerat med antal frågor. Artiklar som fick lägre än 70 % bedömdes ha för låg kvalitet för att användas i resultatet. Totalt kvalitetsgranskades 22 artiklar av dessa bedömdes en artikel ha låg kvalitet, 12 artiklar ha medel kvalitet och nio artiklar ha hög kvalitet.
8 Tabell 2 Artikelöversikt (n=21) Författare, publiceringsår Deltagare/ studietyp
Syfte Metod Huvudfynd Kvalitet
Hampton 2000 1 personer, Kvalitativ Beskriva behandlingen av trycksår hos en 104 årig kvinna på ett sjukhem. Inget eget syfte
Fallstudie, Semistrukturerade intervjuer och deltagande observation
Med förbandet Drawtex lyckades man rensa trycksåret. Kvinnan hade mindre smärtor och anhöriga blev inte längre påverkade av den dåliga lukten från den nekrotiska
vävnaden. Trycksåren lades först om med Drawtex och täcktes med OpSite förband. OpSIte förbandet skapad en bra miljö för sårläkning då den höll Drawtex förbandet blött. När såret var rent användes Drawtex utan Opsite förband. Detta gjorde att mer sårvätska kunde dras ut och förbandet behövde inte bytas lika ofta Medel Galvin 2002 542 personer, Kvantitativ Att studera prevalensen av trycksår, identifiera högriskpatienter, bedöma hur lämpligt Waterlows
riskbedömningsinstru-ment är samt förbättra vården på en specialistenhet för palliativ vård Revision, Riskbedömnings-instrument och standardiserade intervjuer, Statistisk analys
38 % av patienterna hade trycksår och en majoritet av dem hade hög eller mycket hög risk att utveckla trycksår. Under de två åren som studien pågick ökade antalet patienter som utvecklat trycksår på boendet från 10 % till 14 %. Waterlow lyckades identifiera risken för trycksår som hög eller mycket hög i 95 % av fallen där patienten utvecklat trycksår. Hög Mcgill, Chaplin 2002 102 slutenvårds-enheter för palliativ vård, Kvantitativ
Att studera arbetssättet för prevention av trycksår inom specialiserade palliativa slutenvårdsentheter samt vilka riskbedömningsinstru ment som används.
Tvärsnittsstudie, Frågeformulär, Statistisk analys
Vanligast förekommande prevention mot trycksår var riskbedömning vid minst ett tillfälle 78 % , regelbunden riskbedöming 74.5%, hudvård 70.6%. Andra vanliga preventioner var förflyttningsträning, special madrasser, inspektion av hud, information, forskning och byte av madrass. Det mest använda riskbedömningsinstrumentet var Waterlow 71%, andra
riskbedömingsinstrument som användas var Norton, Braden, Douglas och Hunters Hill.
Medel Zeppetella, Paul, Ribeiro 2003 5 personer, Kvantitativ
Att undersöka den analgetiska effekten av lokal applicering av morfin vid smärtsamma trycksår. Randomiserad interventions-studie, Randomiserade kontrollerade försök, Statistisk analys
Studien visade på en signifikant skillnad i smärta mellan behandling med morfin och behandling med och placebo. Inga systemiska
biverkningar noterades, dock fanns lokala irritationer. Hög Hunter, Anderson, Hanson, Thompson, Langemo, Klug 2003 136 personer, Kvantitativ Att undersöka effektiviteten av ett fuktighetsbevarande hudskydd och en hudtvätt för att minska uppkomsten av trycksår på två vårdboende Egna ord typ
Ej randomiserad interventionsstudie Kontrollerade försök, Statistisk analys
Under nio veckor med
interventionen hade antalet fall av trycksår minskat till 40 st från det att man nio veckor utan intervention hade haft 68 fall av trycksår.
9
Forts. Tabell 2 Artikelöversikt (n=21) Författare,
publiceringsår
Deltagare Syfte Metod Huvudfynd Kvalitet
Flock 2003 13 personer, Kvantitativ Att bedöma effektiviteten av diamofin gel i syfte att kontrollera
trycksårssmärta och identifiera
biverkningar relaterat till den behandlingen.
Randomiserad interventionsstudie Randomiserade kontrollerade försök, Statistisk analys
De fann att diamofingel var effektiv mot trycksårsmärta, 4/7 var smärtfria efter 1 timme efter applicering, 7/7 var smärtfria efter 12 timmar. Placebo (intrasite gel) visade ingen sådan effekt. Angående biverkningar fann de att symtom som mardrömmar, hallucinationer, dåsighet och myokloni var vanligare under diamorfin behandling dock kunde flera av dessa biverkningar kopplas till samma patient som dagen innan diamorfin behandling fick ökad dos av fentanyl.
Medel Eisenberger, Zeleznik 2003 28 personal, från 17 hospis Kvalitativ Undersöka upplevelser hos närstående och hospice personal kring prevention och behandling av trycksår. Intervjustudie, Standardiserade intervjuer, Innehålls analys
Omvårdnaden vid prevention och behandling av trycksår skulle respektera patientens önskan. Delade åsikter kring mekanisk debridering fanns. Personal ansåg att det finns omständigheter vid hemvård då nivån av smärta och emotionella svårigheter väger över trycksårsbehandling. De trodde även att familjemedlemmar kände skuld om ett trycksår skulle uppkomma.
Hög Henoch, Gustafsson 2003 98 personer, Kvantitativ
Syftet med denna studie var att konstruera ett bedömningssinstrumen t för risk för att utveckla trycksår lämplig att använda på personer som vårdas palliativt. Diagnostisk studie, Bedömningsinstru ment och hårt strukturerade observationer, Konstant jämförande analys
Ett av de bedömningsverktyg som testades (HoRT scale) visade sig ha en känslighet på 100 %, en specificitet på 71 %, ett positivt utfall hade 50 % chans att stämma och ett negativt utfall hade 100 % chans att stämma. Detta instrument bedömdes vara bra på att identifiera trycksår hos den studerade gruppen.
Medel Eisenberger, Zeleznik 2004 28 personal, från 17 hospis Kvalitativ
Att identifiera faktorer som influerar vårdplaneringen för prevention och behandling av trycksår och skapa en taxonomi för framtida studier.
Intervjustudie, Standardiserade intervjuer, Grounded Theory
Studien uppmärksamma tre teman som påverkade vårdplaneringen. Sjuksköterskans roll som utbildare snarare än såromläggare, Hur hospispersonalen uppfattade att anhörigvårdare klarade av att hantera trycksår både psykiskt och fysiskt samt hur samarbetet mellan anhörigvårdare och hospispersonal fungerade. Medel Horn et al. 2004 1 524 personer Kvantitativ Att identifiera individuella-, behandlings- och anläggnings faktorer associerat med trycksårs förekomst hos långtidsboende. Kohortstudie, Dokumentations-genomgång och bedömningsinstru ment, Bivariate analys
Ökad sannolikhet för att trycksår skulle uppkomma var:
svårighetsgrad av sjukdom, tidigare trycksår, signifikant viktförlust, orala ätsvårigheter och användandet av kateter samt positionerings-anordningar. Följande faktorer var associerat med en minskad sannolikhet att utveckla trycksår: nyinflyttad patient, nutritions-intervention, antidepressiv medicinering, användning av engångsunderkläder, att sjuksköterskan hade minst 0.25 timmar per patient och dag och att undersköterskor hade minst 2 timmar per patient och dag.
10
Forts. Tabell 2 Artikelöversikt Författare,
publiceringsår
Deltagare Syfte Metod Huvudfynd Kvalitet
Prentice, Roth, Kelly 2004 30 personer, Kvantitativ Att bestämma huruvida topical benzydamine hydrochloride 3% kräm är mer effektiv än placebo för att minska smärta i relaterad till tryckområden hos personer som får palliativ vård. Randomiserad interventionsstudie Randomiserade kontrollerade försök, Statistisk analys
Ingen statistisk signifikant skillnad mellan topical benzydamine hydrochloride 3% kräm och placebo kräm i syfte att reducera smärta relaterat till tryckområden hos försökspersonerna identifierades. Hög Barnabé, Daeninck 2005 65 personer, Kvantitativ Att identifiera prevalensen och förekomsten av dermatologiska komplikationer hos patienter på en tertiär palliativ vård enhet under en tvåmånadersperiod. Kohortstudie, Dokumentations- genomgång, Statistisk analys De dermatologiska komplikationer som observerades var fallskador och skador från läkemedelsbehanding(22%) , trycksår( 9 %), dermatit (20%) , torrhud (5 %) virusinfektioner (16 %), hudbristningar/telangiectasia (13 %), alpeci (4 %), Palmarerytem (2 %), Hyperpigmentering ( 7%) samt trumpinnefingrar (1 %). Dermitit och trauma var den vanligaste typ av skada patienterna ådrog sig under tiden på
vårdenheten. Medel Brink, Smith, Linkewich 2006 561 personer, Kvantitativ Att identifiera riskfaktorer associerat med trycksår som får palliativ vård i hemmet. Kohortstudie, interRAI instrument, Statistisk analys (SPSS)
Manligt kön, oförmåga att ligga platt på grund av andnöd, kateter, stomi samt dålig förmåga att utföra ADL hörde ihop med ökad risk för trycksår. Medel Maida, Lau, Downing, Yang 2008 664 personer, Kvantitativ Att beskriva korrelationen mellan braden scale och Palliative performace scale (PPS). Kohortstudie, Dokumentations- genomgång, Statistisk analys (SPSS)
Det fanns ett starkt samband mellan Braden scale och PPS men värdena skiljde sig mellan cancer och icke cancer patienter. Cancerpatienter hade lägre värden på båda mätinstrumenten. Medel Searle, McInerney 2008 12 sjuksköterskor, Kvalitativ
Att öka förståelsen för de faktorer som påverkar en
sjuksköterskas beslut om att vända eller inte vända en patient, för att undvika uppkomsten av trycksår, de sista 48 timmarna i patientens liv. Intervjustudie, Semistrukturerade intervjuer, Interpretive beskrivning
Sjuksköterskornas önskan att främja en god död genom att tillhandahålla behaglig vård hade en stark påverkan på deras hantering av tryckområden. Men bristen på evidens för hur och om man ska vända en patient sista tiden i livet tillsammans med krav från kollegor, patienter och patienters anhöriga gjorde handlandet inkonsekvent vilket inte alltid var vad som var bäst för patienten. Medel Maida, Corbo, Dolzhykov, Ennis, Irani, Trozzolo 2008 593 personer, Kvantitativ Att göra en inventering av olika sårtyper, deras prevalens och incidens samt deras anatomiska lokalisationer.
Kohortstudie, Hårt strukturerade observationer, Statistisk analys
Trycksår grad 1 och 2 var den vanligaste sårtypen hos både cancer patienter och patienter med andra sjukdomar. Vanligaste platsen där sår utvecklades var i sacrum för båda patientgrupperna. Hög Brennan, Trombley 2010 22 personer, Kvantitativ
Studera patienter som fått trycksår på en palliativ vårdenhet -inget eget syfte
Kohortstudie, Hårt strukturerade observationer, Statistisk analys
Patienterna utvecklade trycksår mellan två timmar och sex dagar innan de avled. Storleken på trycksåren ökade snabbt fram tills döden.
11
Forts. Tabell 2 Artikelöversikt Författare,
publiceringsår
Deltagare Syfte Metod Huvudfynd Kvalitet
Hendichova, Castelli, Mastroianni, Piredda. Mirabella, Surdo, De Marinis, Heath, Casale 2010 414 personer, Kvantitativ Att beskrivning av prevalens och incidens av trycksår i obotligt sjuka cancerpatienter i en italiensk palliativ hemsjukvårdgrupp. Kohortstudie, Dokumentations-genomgång, Statistisk analys
De fann att patienter som stannat länge på en vårdenhet oftare hade trycksår än de som spenderat kortare tid. Och att högre ålder ökade risken för trycksår. 22,9 % av patienterna hade trycksår och 6,7 % kom att utveckla trycksår under sin vistelse.
Hög Navaid, Berube, Dotson 2010 1 person, Kvalitativ
Att beskriva hur konservativ respektive agressiv behandling av trycksår hos en 78 årig man med långt framskriden Alzheimer sjukdom och Parkinsons sjukdom påverkat honom. Egen tolkning Fallstudie, Semistrukturerade intervjuer och deltagande observation
När mannen vårdades hemma utvecklades flera trycksår dessa behandlades aggressivt vilket resulterade i viss sårläkning men också smärtor och lunginflammation och sepsis orsakat av stora mängder sekretion från luftvägarna som bildats då mannen matats oftare. När manen sedan fick hjälp av ett palliativt vårdteam fick han en mer konservativ behandling och adekvat smärtlindring vilket ledde till att såren inte läkte lika bra men han hade det bekvämare och fick inte frekvent lunginflammation. Medel Dam, Datta, Mohanty, Bandhopadhyay 2011 1 person, Kvalitativ Att beskriva en strategi för att behandla grad 3 trycksår med begränsade resurser. Egen tolkning Fallstudie, Semistrukturerade intervjuer och deltagande observation
Interventioner som lägesförändring, användning av rå papaya och saltlösning för att debridera sår, nutritionsförslag och information kring hygien hade god effekt på patientens trycksår. Såren minskade från 4x5 cm till 1.5x2 cm på 3 veckor. Även smärtorna minskades.
Hög Maida, Ennis, Corban 2012 282 personer, Kvantitativ Att kvantifiera möjligheten för fullständig läkning av en omfattande mängd sårtyper hos patienter med långt framskriden sjukdom som får stödjande och palliativ vård. Kohortstudie, Hårt strukturerade observation, Konstant jämförande analys
Det fanns 148 patienter med en eller flera grad ett trycksår, 18,9% upplevde fullständig läkning av åtminstone ett grad ett trycksår. Det fanns 144 patienter med ett eller flera trycksår av grad två. 10,4%, upplevde fullständig läkning av åtminstone ett grad två trycksår. Det fanns 13 patienter med en eller flera trycksår av grad tre. 7,7 % upplevde fullständig läkning av åtminstone ett grad tre trycksår. Det fanns ingen fullständig läkning bland de 19 patienter med ett eller trycksår av grad fyra.
Hög
Analys
Vår analys har utgått från Whittemores och Knafls (2005) metodartikel för integrerad översikt. De beskriver matriser som en metod för att analysera data. Vid skapandet av
matrisen har Garrards (2011) beskrivning av matrismetoden använts. Matrismetoden innebär ett systematiskt arbetssätt som har möjligheten att strukturera upp en stor mängd information (Garrard, 2011, s. 17, 107). Whittmore och Knafl (2005) beskriver att dataanalysen kräver att
12 data från primärkällorna är organiserade, kodade, kategoriserade och summerade. Analysen inleds med att primärkällorna organiseras i undergrupper (Whittemore & Knafl, 2005), detta utförs med hjälp av en tabell med uppsatta kolumner där artiklarna ordnats kronologiskt. Fördelen med en kronologisk ordning är att nyare studier bygger på resultat och slutsatser från tidigare forskning (Garrard, 2011, s. 114). Textstycken som svarar på frågeställningarna togs från primärkällorna och sammanställdes i en matris. När rubriker till matrisen valdes har riktlinjer från Garrard (2011, s. 108-112) följts. Med hjälp av matrisen har primärkällorna studerats utifrån rubrikerna år, land, kontext, studiedesign samt frågeställningarna. Nästa steg i analysen blev att markera text som beskriver en specifik intervention med en färg, lika interventioner tilldelades samma färg och bildade en kategori, detta för att koda data. Kodningen möjliggör en systematisk jämförelse av primärkällorna (Whittemore & Knafl, 2005). Kodad data kategoriserades efter typ av intervention. Utifrån matrisen jämfördes artiklar för att hitta mönster och gemensamma teman för att få klarhet i de data som tagits fram. Sedan avslutades analysen med en syntetisering där all data som tidigare sammanställts sammanfattades till en övergripande bild av området (Whittemore & Knafl, 2005).
Resultat
Prevention
I de 21 artiklarna identifierades sju stycken interventioner för att förhindra uppkomsten av trycksår. Dessa var lägesändring/positionering, tryckavlastning, riskbedömning, friktion, nutrition, hygien samt utbildning. Totalt beskrevs prevention i 15 artiklar.
Lägesändring
Interventioner kring lägesändring beskrevs i elva artiklar. Detta innefattade att vända personen (Barnabé & Daeninck, 2005; Brennan & Trombley, 2010; Brink, Smith & Linkewich, 2006; Hendichova et al., 2010; Horn et al., 2004; Hunter et al., 2003; McDonald & Lesage, 2006) för att inte belasta samma punkt under lång tid och att positionera personen så att tryck avlastades från områden som var känsliga för tryck exempelvis benutskott (Dam et al., 2011). I vissa fall vändes inte personer som riskerade att utveckla trycksår orsaker till detta var att det kunde medföra obehag (Eisenberger & Zelezniks, 2003), att personen inte var adekvat smärtlindrarsmärtlindrad (Eisenberger & Zeleznik, 2004), att personen vårdades i hemmet och anhöriga inte förmådde vända dem (Eisenberger & Zeleznik, 2004) samt att personen kände
13 smärta vid rörelse (Eisenberger & Zeleznik, 2003). När vändningar var slitsamma och krävde teamarbete vändes personerna ibland mer sällan på grund av att personal hade olika åsikter om hur ofta personerna skulle vändas och inte hjälptes åt (Searle & McInerney, 2008).
Tryckavlastande hjälpmedel
Tryckavlastande hjälpmedel togs upp som intervention i tio artiklar. Två studier beskriver mer ingående användandet av specialmadrasser. I Eisenberger och Zeleznik (2004) beskrivs hur specialmadrasser eller sängar sattes in på indikationen att personen som fick palliativ vård inte klarade av att vända sig själv eller när hennes anhöriga inte klarade av att vända henne.
Brennan och Trombley (2010) beskriver också att specialmadrasser användes när en person hade begränsad eller ingen rörlighet, andra indikationer för madrass i samma studie var brister i nutritionen samt sår som försämrats. Användandet av specialmadrasser beskrivs i ytterligare sju studier (Barnabé & Daeninck, 2005; Galvin, 2002; Hendichova et al., 2010; Hunter et al., 2003; McDonald & Lesage, 2006; McGill & Chaplin, 2002; Searle & McInerney, 2008). Madrasser kan också användas tillsammans med lägesändringar för att förhindra uppkomsten av trycksår (Hendichova et al., 2010; Searle & McInerney, 2008). Men en negativ påföljd blev att sjuksköterskorna vände personerna mer sällan när de låg på en specialmadrass (Searle & McInerney, 2008). I Hendichova et als. (2010) studie fick personer som vårdas palliativt i hemmet skummadrasser och lägesändrades med jämna mellanrum. När ompositionering inte fungerade på ett tillfredställande sätt tilldelades de istället en aktiv stödmadrass. Andra hjälpmedel för tryckavlastning var sittdynor (Galvin, 2002; Hunter et al., 2003), fotvagga (Hunter et al., 2003) och vaddering av högriskområdena korsbenet, armbågarna, hälarna och höftbenskammen (Dam et al., 2011).
Riskbedömning
I elva av artiklarna beskrevs riskbedömning för att förhindra uppkomsten av trycksår. Riskbedömning kan vara en klinisk observation av huden som det beskrivs av Hunter et al. (2003), Hendrichova et al. (2010), Horn et al. (2004) och Dam et al. (2011). Ett annat sätt att bedöma risken för trycksår var genom riskbedömningsinstrument. I tre studier (Galvin, 2002; Henoch & Gustafsson, 2003, McGill & Chaplin, 2002) beskrevs riskbedömningsinstrumentet Waterlow. Detta bedömningsinstrument har utvecklats i Storbritannien och bedömer risk för trycksår efter tio punkter, kroppsbyggnad, kontinens, hudkostym, rörlighet, kön/ålder, aptit, vävnadsundernäring, neurologi, stort trauma eller kirurgi samt medicinering (McGill & Chaplin, 2002). Ett annat bedömningsinstrument som beskrevs i många artiklar var Braden
14 scale. Detta verktyg är utvecklat för äldre personer boende på sjukhem i USA. Bedömningen utgår ifrån fem faktorer, allmänt fysiskt tillstånd, mentalt tillstånd, aktivitet, rörlighet och kontinens (McGill & Chaplin, 2002). Braden scale var det bedömningsinstrument som
beskrevs i flest artiklar. Andra bedömningsinstrument som beskrevs var Norton scale (Henoch & Gustafsson, 2003; McGill & Chaplin, 2002; McDonald & Lesage, 2006), Douglas risk assesment tool (Chaplin & McGill, 2002), Hunters Hill risk assesment tool (Chaplin & McGill, 2002), Chaplin scale (Henoch & Gustafsson, 2003), Risk assesment pressure sore scale (Henoch & Gustafsson, 2003) och Palliative performance scale (Maida, Ennis & Corban, 2012; Maida, Lau, Downing & Yang, 2008). I en studie beskrevs att ett hospis använde ett egenutvecklat bedömningsinstrument (Eisenberger & Zeleznik, 2004).
Nutrition
I fyra artiklar beskrevs nutrition som en del av arbetet för att förebygga trycksår. Den nutritionsbehandlingen som beskrevs var energitillskott (Brennan & Trombley, 2010) extra vitaminer (Brennan & Trombley, 2010; Hunter et al., 2003), protein supplement (Brennan & Trombley, 2010) och mineraler (Brennan & Trombley, 2010). Brennan och Trombley (2010) beskev både sondmatning och oral nutrition som del i nutritionsbehandlingen.
Nutritionsinterventionerna hade som syfte att förhindra viktnedgång (Horn et al., 2004) och förhindra underskott av vitaminer och mineraler (Brennan & Trombley, 2010).
Friktion
Sex artiklar beskrev hur risken för utveckling av trycksår kunde minskas genom att motverka friktion mot huden. Detta gjordes med mjukgörande medel (Hendichova et al., 2010) samt genom varsamhet när personen tvättades. (Barnabé & Daeninck, 2005; Hunter et al., 2003). Tryckreducerande hjälpmedel användes vid vändningar för att minska friktion (Searle & McInerney, 2008). Dam et al., (2011) beskrev hur de undvek skjuv vid klädbyten och när de bytte lakan. McDonald och Lesage (2006) beskrev att skjuv bör undvikas då personen flyttas.
Hygien
Det beskrevs om hygien som preventiv åtgärd i fyra artiklar. Det förebyggande hygienarbetet bestod till stor del av att hålla huden ren och torr (Barnabé & Daeninck, 2005; Hunter et al., 2003; McDonald, 2006). Blöt hud kunde vara orsakad av inkontinens (Barnabé & Daeninck, 2005, Hunter et al., 2003). Hunter et al. (2003) beskrev att huden ska hållas ren och torr för att den inte ska bli skör och mer mottaglig för skador. Detta kunde göras med hjälp av
15 engångsunderkläder och barriärkrämer. McGill och Chaplin (2002) fann att hudvård var en mycket vanlig intervention för att förhindra uppkomsten av trycksår i 70,6 % av de palliativa vårdavdelningar de studerat var hudvård del i policyn för tryckvårdsprevention.
Utbildning
Fyra artiklar beskriver utbildning som del i det preventiva arbetet. Chaplin och McGill (2002) beskriver utbildning av vårdare och personer som får vård medan Eisenberger och Zeleznik (2004) skriver om utbildning av anhöriga. Denna utbildning infattade vilka riskfaktorerna för trycksår var samt hur personen skulle vändas och positioneras. Handledning i
förflyttningsträning kunde användas för att personen själv skulle kunna ändra position (McGill & Chaplin, 2002), även sjukgymnastik kunde användas för att träna upp personens egen rörelseförmåga (Hunter et al., 2003).
Syntes
Det preventiva arbetet bestod huvudsakligen av två delar, minska trycket på kroppsdelar där risken för trycksår var stort samt att identifiera personer som löper extra stor risk att utveckla trycksår. Riskbedömningen låg till grund för vilka interventioner som var lämpliga att sätta in. Det bedömningsinstrument som användes i flest studier var Braden scale, studier utförda i Storbritannien beskrev användandet av Waterlow. Ingen studie där personer vårdades i hemmet belyste nutrition som en prevention. Överlag beskrev studierna flera åtgärder som en del av det preventiva arbetet.
Behandling
I de 21 funna artiklarna kunde de olika behandlingar som användes delas in i sju delar, omläggning, debridering, tryckavlastning, lägesändring/positionering, nutrition, hygien samt utbildning.
Omläggning
Den behandling som beskrevs i flest artiklar, sex stycken, var omläggningar. Vid öppna trycksår användes förband (Dam et al., 2011; Eisenberger & Zeleznik, 2003; Hampton, 2000; Hunter et al., 2003; Mcdonald & Lesage, 2006, Prentice, Roth & Kelly, 2004;). Prentice et al. (2004) använde sig av Tegaderm vid omläggningen av trycksår med intakt hud. Två artiklar diskuterade hur frekvent såromläggningar skulle ske (Hampton, 2000; Eisenberger & Zeleznik, 2003). Hampton (2000) strävade efter att minska antalet omläggningar genom att
16 använda ett förband som hade förmåga att absorbera stora mängder sekret. Eisenberger och Zeleznik (2003) uppmärksammade att det i praxis gjordes kompromisser angående frekvensen av omläggningar. Stor respekt togs till personers egen vilja och vissa sjuksköterskor ansåg att frekventa omläggningar gick emot den palliativa vårdens mål. Hampton (2000) och
Eisenberger och Zeleznik (2003) beskrev båda att en del i omläggningen var att skydda såret från opportunistiska bakterier. Hampton (2000) och Mcdonald och Lesage (2006) beskrev att en minskad frekvens av omläggningar minskar exponeringen till luften och därmed minskar risken för att dessa bakterier hamnar i såren.
Dam et al. (2011) står ut i jämförelse med de andra artiklarna detta eftersom studien är utförd på en plats med begränsade resurser. De använde sig av uppklippta delar av lakan som förband. Såren kläddes med gurkmejspasta på grund av dess accelererande effekt på läkningsprocessen och dess antiinflammatoriska samt antibiotiska effekt.
Debridering
Fem artiklar belyser debridering av trycksår. Dessa artiklar diskuterar fyra olika typer av debridering, mekanisk, skarp, enzymatisk samt autolytisk debridering. Fyra artiklar
avhandlade skarp debridering (Eisenberger & Zeleznik, 2003; Hampton, 2000; Mcdonald & Lesage, 2006; Schultz, 2003). De beskrev alla orsaker att avstå den skarpa debrideringen hos personer som vårdas palliativt. Hampton (2000) och Mcdonald och Lesage (2006) redogjorde båda för att det finns stor risk att orsaka problematiska blödningar. Eisenberger och Zeleznik (2003) samt Hampton (2000) betonade även att den skarpa behandlingen kunde orsaka smärta hos personen. Eisenberger och Zeleznik (2003) ansåg att smärtan är orsak nog att avstå behandlingen. De beskrev dock att skarp debridering kan vara aktuellt som behandling för att lindra plågsamma symtom, detta beskrivs mer utförligt under symtombehandling.
Vid den mekaniska rengöringen av trycksår bör enligt Dam et al. (2011) samt Mcdonald och Lesage (2006) ett skonsamt medel användas, båda beskrev saltlösning som ett sådant medel. Autolytisk debridering tillämpades av Hampton (2000) samt Schultz et al. (2003). De använde sig av förband som skapar en fuktig sårmiljö vilket är idealiskt för maximal autolys. För att debridera sår på en plats med begränsade resurser använde sig Dam et al. (2011) av rå papaya. Den råa papayan innehåller enzymet papain som har förmågan att bryta ner död vävnad.
Tryckavlastning
17 (2003) beskrev att de två vårdhem som studerats båda använde sig utav tryckreducerande madrasser samt ett luftmadrassöverlägg. För personer i rullstol användes tryckavlastande kuddar. Häl och armbågsskydd var andra interventioner som användes om personen fått trycksår. Flock (2003) och Prentice et al., (2004) använde sig också av tryckavlastande madrasser och kuddar. Eisenberger och Zelenznik (2004) fann att indikationer för insättandet av tryckavlastande madrasser hade en signifikant variation. Det kunde vara motiverat när huden rodnat, svåra trycksår hos personer med osäker prognos eller hos personer som frekvent får trycksår som utvecklas snabbt. Navaid et al., (2010) samt Eisenberger och Zeleznik (2004) fann negativa konsekvenser vid användandet av tryckavlastande madrasser i den palliativa vården. Navaid et al. (2010) beskrev att den tryckavlastande madrassen kan öka morbiditet genom ökad risk för lunginflammation och orsaka smärta på grund av svårigheter att utföra lägesändringar. Eisenberger och Zeleznik (2004) redogav för att vissa madrasser kan medföra känslor av social isolering på grund av oljud som skapas av madrassen samt att personen inte är förmögen att se över kanten på madrassen eller ta sig ur den.
Lägesändring
Arbetssättet kring lägesändringar skiljer sig inte mellan prevention och behandling. Se lägesändring vid prevention.
Nutrition
Fyra artiklar beskrev nutritionsbehandling vid trycksår. Hunter (2003) och Dam et al. (2011) använde sig båda av vitaminsupplement med god effekt. Mineraler i form av zink användes även av Dam et al. (2011) för dess positiva effekt på sårläkningen. Vätskeersättning användes på ett av de boenden som studerades av Hunter (2003). Två studier diskuterade den
parenterala näringstillförseln (Mcdonald & Lesage, 2006; Navaid et al., 2010). Navaid et al. (2010) beskrev att näringstillförsel via PEG kan ge känslor av obehag och det kunde därför vara indicerat att avsluta sådan behandling vid den palliativa vården när målet inte längre var att läka sår. Mcdonald och Lesage (2006) ställer sig också emot parenteral näringstillförsel som intervention i den palliativa vården då de säger att ingen evidens finns för att detta är en gynnsam metod i dessa lägen. De framhåller däremot att interventioner som avser att förbättra den orala nutritionen är befogat. Exempel på sådana interventioner är att lindra illamående och depression.
18 Två artiklar beskrev hygienens betydelse vid behandlingen av trycksår (Dam et al., 2011; Hunter et al., 2003). Hunter et al. (2003) beskrev hur en hudkräm och kroppstvätt var effektiva i behandlingen av trycksår. Hudkrämen skyddade hudområdet från att bli ännu skörare och hindrade försämring av trycksår genom att skydda huden mot fukt och smuts. Dam et al. (2011) beskrev att viktiga aspekter för behandlingen av trycksår var att hålla en ren och torr miljö eftersom detta minskade risken för sekundära infektioner.
Utbildning
I två artiklar beskrevs vikten av att utbilda anhöriga i centrala aspekter av
trycksårsbehandling. Dessa var förbandsbyten, vändning och positionering (Dam et al., 2011; Eisenberger & Zeleznik, 2004). Detta var i fall där stor del av vården främst utfördes av de anhöriga.
Syntes
Behandling av trycksår i den palliativa vården kan skilja sig från standard vård på grund av att fullständig läkning inte alltid är möjligt eller ses som ett mål. Hos en del personer som får palliativ vård kan såren läka men i de sista dagarna av livet kan trycksår vara oundvikligt och då riktas vården istället mot att göra det bekvämt för personen och behandlingar som kan vara smärtsamma eller obehagliga undviks. Det finns ont om evidens som stödjer parenteral nutrition som intervention för att behandla trycksår inom palliativ vård.
Symtombehandling
I de 21 artiklarna identifierades tre symtom orsakat av trycksår, dessa var smärta, dålig lukt och sekret. I åtta av artiklar beskrevs behandlingen av minst ett av dessa symtom.
Smärta
Sju artiklar beskrev behandling av smärta vid trycksår. Tre av dessa var interventionsstudier där analgetika applicerades lokalt på trycksåret (Flock, 2003; Prentice et al., 2004; Zeppetella, Paul & Ribeiro, 2003). Både Zeppetella et al., (2003) och Flock, (2003) undersökte opioider, dessa gav en bra smärtlindring jämfört med placebo preparat. I Zeppetella et al., (2003) undersöktes morfinsulfat injicerat i en Intrasite gel med vatten injicerat i Intrasite gel som sedan applicerades på trycksåret. Deltagarna fick ranka smärtan med hjälp av VAS skalan. I genomsnitt gav morfinsulfatet ett värde på VAS som var 32 mm lägre än om personen fått
19 placebopreparat. I Flocks (2003) studie jämfördes en diacetylmorfingel med ett
placebopreparat som applicerades lokalt på trycksåret och deltagarna fick sedan bedöma sin smärta från 0 (ingen smärta) till 4 (överväldigande smärta). En timma efter att deltagarna fått placebopreparatet var smärtan i genomsnitt 1,57 en timma efter att diacetylmorfin applicerats var smärtan i genomsnitt 0,71. I Prentice et al. (2004) jämfördes NSAID preparat med placebo och de fann att skillnaden i smärtlindring inte var tillräckligt stor mellan dessa för att vara signifikant. Under ett dygn var smärtan enligt VAS skalan i genomsnitt 8,2 mm lägre med NSAID preparat än placebo. Dam et al., (2011) beskrev hur smärta lindrades med paracetamol och amitriptylin som gavs i tablettform per oralt. Andra interventioner som lindrade smärta var skarp debridering av nekrotisk vävnad (Eisenberger & Zeleznik, 2003) och
hudskyddsbarriär i from av en hudkräm som lenade trasig hud och hindrade sår från att svida då det kom urin och feces i det (Hunter et al., 2003). Mcdonald och Lesage (2006) beskrev att EMLA kräm i de flesta fall kan ge adekvat smärtlindring.
Lukt
Fem artiklar beskriver interventioner som avsåg att avlägsna dålig lukt. Den dåliga lukten kunde uppkomma på grund av nekrotisk vävnad (Hampton, 2000; Mcdonald & Lesage, 2006) samt infektioner (Mcdonald & Lesage, 2006). För att avlägsna den nekrotiska vävnaden i syfte att bli av med dålig lukt användes olika debrideringsmetoder, skarp debridering (Eisenberger & Zeleznik, 2003) samt debridering genom autolys (Hampton, 2000). Lukt orsakad av infektion kunde minskas med lokal antibiotisk behandling samt silversulfonamid eftersom de bekämpar bakterierna som orsakar den dåliga lukten (Mcdonald & Lesage, 2006). Dam et al. (2011) använde sig utav det antibiotiska läkemedlet Metronidazole som krossades och applicerades lokalt över såret som resulterade i ett avlägsnande av lukten. Hunter et al. (2003) lyckades genom kroppstvätt reducera den dåliga lukten som skapats av trycksåren. Ett annat sätt att bli av med sårlukten var förband som är impregnerade med aktivt kol (Mcdonald & Lesage, 2006). Dålig lukt kunde också döljas med hjälp av starka dofter i personens rum som vinäger, kaffe eller vanilj (Mcdonald & Lesage, 2006).
Sekret
I en artikel beskrevs borttagandet av sårvätska som del i symtombehandlingen. Enligt McDonald och Lesage, (2006) kan sårvätska sugas ur såret med hjälp av absorberande
förband. De beskrev hur blödningar kunde stoppas med lätt tryck eller med hjälp av kirurgiska svampar samt att förband borde tas bort varsamt för att minska risken för blödning.
20
Syntes
Det var framförallt två symtom som var besvärande dessa var smärta och dålig lukt.
Interventionsstudier var främst inriktad på smärtbehandling, det skulle behövas studier med hög bevisgrad som undersöker effektiviteten av olika medel för att motverka dålig lukt. Opioider som applicerades lokalt visade sig ha bra smärtlindring på trycksår men det fanns ingen statistisk signifikans för att NSAID preparat som gav lokalt på trycksår gav
tillfredsställande smärtlindrande effekt.
Diskussion
Syftet med denna litteraturöversikt var att studera vilka omvårdnadsåtgärder som används samt inte bör användas för att behandla och förhindra trycksår hos personer som får palliativ vård. Alla 21 artiklar analyserades i en matris och resulterade i sju preventiva och sju
behandlande interventioner. Vi fann också symtombehandlingen av trycksår inom tre områden. Interventionerna för att förhindra uppkomsten av trycksår som identifierades var: lägesändring, tryckavlastning, riskbedömning, nutrition, friktion, hygien samt utbildning. Riskbedömning och lägesändring var de två vanligaste preventiva åtgärderna och de beskrevs båda i elva artiklar. De interventioner för behandling som identifierades var: omläggning, debridering, tryckavlastning, lägesändring, nutrition, hygien samt utbildning. Omläggning var den vanligaste behandlingen och beskrevs i sex artiklar följt av debridering och
tryckavlastning som båda beskrevs i fem artiklar. Symtombehandlingen vid trycksår inriktade sig på tre områden: smärta, dålig lukt samt sårsekret. Smärtbehandling beskrevs i sju artiklar, åtgärder för att minska dålig lukt beskrevs i fem och borttagande/minskning av sekret i en.
Nutrition som trycksårsprevention i hemsjukvård
I flera av de analyserade studierna har nutritions interventioner använts som behandling, detta har skett både i öppen- och slutenvården. Nutrition beskrevs dock inte som prevention i någon studie där personer vårdades i hemmet. Anledningen till att vi inte har sett nutrition som preventiv åtgärd i hemsjukvården kan eventuellt vara att det från sjukvårdens sida inte finns tillräcklig kunskap om sambandet mellan nutrition och sår prevention och därför inte påpekar
21 detta tillräckligt noga då anhörigvårdare utbildas. Detta kan jämföras med resultatet av en studie på personer som inte vårdas palliativt utförd av Meijers et al. (2008) där de fann att de största faktorerna för att ingen nutritions intervention sattes in var brist på kunskap och skicklighet. De fann också att riktlinjer för nutrition i trycksårsprevention implementerades mer sällan när en person vårdades i hemmet jämfört med när personer vårdades på en vårdavdelning. Att nutritionstillskott inte ges i lika stor grad inom hemsjukvården behöver inte bero på okunskap det skulle också kunna bero på att det behövs läkarordination för att en sjuksköterska ska kunna ge näringstillskott enteralt eller parenteralt till en person som vårdas i hemmet. På sjukhus har sjuksköterskan större möjligheter att tillgodose personens
nutritionsbehov genom att ge tillgängliga näringsdrycker. Att samma möjligheter inte finns inom hemsjukvården kan göra att nutritionstillskott inte ges förrän ett trycksår uppkommit. Det finns forskning som pekar på att nutritionstillskott är viktigt för sårläkning. I en studie av Banks, Bauer, Graves och Ash (2010) undersöks sambandet mellan undernäring och trycksår. De fann att personer som vårdas på sjukhus och vårdboenden som är undernärda löper dubbelt så stor risk att drabbas av trycksår än personer som inte var undernärda. Hur allvarligt ett trycksår var hade en koppling till graden av undernäring en värre undernäring gav allvarligare trycksår. Van Anholt, Sobotka, Meijer, Heyman och Groen (2010) har undersökt ett oralt kosttillskott innehållande mikronäringsämnen, protein och arginin (aminosyra). De fann att detta kosttillskott accelererade sårläkningsprocessen hos personer som inte var undernärda. Efter fyra veckor hade trycksåren slutit sig för två personer i interventionsgruppen (n=22) men inte hos någon i kontroll gruppen (n=21). Av de 22 personerna i interventionsgruppen hade sju stycken nekrotiska trycksår vid starten av studien, i kontrollgruppen (n=21) hade fyra personer nekrotisk trycksår. Efter fyra veckor med tillskottet hade inga personer i
interventionsgruppen nekrotiska sår. Hos kontrollgruppen hade fortfarande två personer nekrotiska sår. Denna studie visar att det kan vara indicerat att ge kosttillskott per oralt även till personer som inte är undernärda då målet är att läka trycksår. Att ge nutritionstillskott till personer med trycksår eller som riskerar att utveckla trycksår är en intervention vi kan använda oss av även till personer som inte är malnutrierade.
Bedömningsinstrument
Många olika instrument för att bedöma risken för trycksår har använts i de analyserade
studierna. Det mest använda bedömningsinstrumentet var Braden scale. Detta verktyg har god validitet och reliabilitet. I Sverige används främst Norton Scale som har något sämre
22 reliabilitet och validitet än Braden scale (Socialstyrelsen, 2012). I en studie av Hidalgo,
Fernandez, Medina och Nieto (2005) undersöktes riskbedömningsinstrumenten Braden Scale, Norton Scale och Waterlow Scale angående specificitet och sensitivitet, deras resultat visade att Braden Scale hade allmänt både bättre specificitet och sensitivitet. Deras fynd styrker Socialstyrelsens (2012) värdering av dessa bedömningsinstrument. Eftersom forskning tyder på att Braden Scale är det bättre verktyget finns det anledning att se över vilka rutiner som styr vilka bedömningsinstrument som används.
Skillnader i den palliativa vården jämfört med annan vård
Vi har sett att inom den palliativa vården används mindre aggressiv behandling av trycksår. Frekvensen av vändningar minskar och målet med vården har blivit ökad livskvalitet och att göra det så bekvämt som möjligt för personen. I en studie av Igarashi, Morita, Miyashita, Kiyohara och Inoue (2010) undersöktes vilka förändringar i medicinskbehandling och
omvårdnad som gjorts hos 260 personer som blivit inskriva på en palliativ vårdavdelning från annan typ av vård. Minskad frekvens av ompositionering, insättandet av tryckavlastande madrasser och att personerna fick starka smärtlindrande läkemedel i större omfattning var något som observerades. Dessa förändringar skulle kunna bero på att målet med vården för dessa personer är att göra det behagligt för dem och öka välbefinnande snarare än att bota sjukdom och läka sår.
Personcentrerad vård
I en studie av Brazil et al. (2011) har personcentrerad vård undersökts för personer som vårdats palliativt i hemmet. De fann att den personcentrerade vården sågs som något positivt då vårdgivarna var lyhörda för deras behov och önskemål. Ekman et al. (2011) beskriver att den personcentrerade vården har visat sig ge positiva hälsoeffekter och ökar personens tillfredställelse med vården. Om vården är personcentrerad läggs fokus på person istället för sjukdom, hur en person ser på sin livssituation är det centrala i denna typ av vård. Bra kommunikation mellan personal och patient är viktigt för att få en delad förståelse för
personens situation. Denna personal/patient relation blir en grund för att tillsammans utforma en plan för omvårdnad och behandling. Alla möjligheter för att uppnå mål som satts upp tillsammans bör beaktas för att få en vård på patientens villkor.
Genomgående i de artiklar vi studerat har välbefinnande och komfort varit en prioritet med omvårdnaden, och trycksårsbehandling och prevention har präglats av detta. Beroende av hur
23 långt gången en person varit i sin sjukdom har aggressiviteten på trycksårsbehandlingen varierat. Hos en person med bara några dagar kvar i livet kunde behandling och prevention stoppats helt för att öka välbefinnande medan personer som hade längre tid kvar fick mer aggressiv trycksårsbehandling i syfte att läka såret. Även hos dessa patienter var ökat välbefinnande ett mål men i dessa fall kunde läkning av trycksår vara en del för att nå detta mål. Det finns inga riktlinjer för vem som ska få vilken typ av behandling detta är något som måste bedömas från fall till fall i samråd med personen det gäller. I en studie av Pavlish och Ceronsky (2009) har sjuksköterskor intervjuats om palliativ omvårdnad. Alla deltagare i studien beskrev att palliativ omvårdnad innefattar ett arbete tillsammans med patienten och anhöriga för att minska lidande, ge personen holistisk komfort och välbefinnande samt att arbeta efter patientens önskemål och skapa livskvalitet. Vi anser att detta tyder på att vården bör ha ett personcentrerat förhållningssätt. Detta stödjs också av Olsson, Jakobsson Ung, Swedberg och Ekman (2012) som gjort en studie på nyttan av personcentrerad vård och fann att den ledde till kortare sjukhusvistelser och en betydande förbättring i hälsa.
Metoddiskussion
För att öka exaktheten i en litteraturöversikt är det viktigt att ha en väldefinierad och strategisk sökning, detta minskar risken för felaktigt resultat (Whittemore & Knafl, 2005). Litteratursökningen har därför genomförts i flera databaser för att säkerställa att all tillgänglig information inkluderas. Utöver detta har en manuell sökning i varje artikels referenslista utförts för att se till att relevanta artiklar inte förbigåtts. Sökningen har utförts systematiskt genom att samma sökord använts i samtliga databaser (jmf. Whittemore & Knafl, 2005). Den sista databasen som genomsöktes var PRIMO detta gav en hel del dubbletter av artiklar som redan hittats i andra databaser, på grund av att PRIMO söker igenom flera databaser på samma gång. Sökningen hade kunnat förenklas om detta verktyg använts först och sedan kunde sökningen ha kompletterats med de andra databaserna. Alla artiklar har
kvalitetsgranskats med hjälp av ett protokoll anpassat efter studiedesignen (jmf. Willman et al., 2006, s.95). Endast artiklar som bedömts ha medel eller hög kvalitet har använts.
Kvalitetsgranskningen har utförts av två personer oberoende av varandra för att minska bias (Willman et al., 2006, s.83). För att möjliggöra reproducerbarhet har sökord, databaser och begränsningar redogjorts för under metod (jmf. Polit & Beck, 2012, s.98). En matris har använts vid analysen av artiklarna (jmf. Garrard, 2011). Whittemore och Knafl (2005) beskriver att matrisen är en metod som sammanställer liknande data från alla artiklar på ett överskådligt sätt, detta menar de underlättar den systematiska jämförelsen av primärkällorna.
24 Polit och Beck (2012) menar också att matriser gör det lättare att dra slutsatser kring
forskningsfrågorna.
Vårt syfte var ursprungligen att studera vilka omvårdnadsåtgärder som används för att förhindra och behandla trycksår hos personer som får palliativ vård sedan valde vi att även studera vilka behandlingsmetoder som inte bör användas eftersom vi såg ganska snabbt att trycksårsbehandlingen hos dessa patienter handlar mycket om hur och när trycksår inte ska behandlas. Därför valde vi att även inkludera hur trycksår inte bör behandlas i vårt syfte. I vårt resultat ingår data från två litteraturöversikter (Mcdonald & Lesage, 2006; Schultz et al., 2003) eftersom två artiklar (Maida et al., 2008; Maida et al., 2012) som analyserats hänvisar till att trycksårsarbetet utförts efter rekommendationerna i dessa studier. För att undvika rundgång studerades referenslistor från dessa artiklar för att säkerställa att de inte innehåller artiklar som redan inkluderats i resultatet.
Slutsats
Metoderna för att förhindra och behandla trycksår hos personer som får palliativ vård skiljer sig inte nämnvärt från personer som inte vårdas palliativt. Riskbedömning, vändningar och tryckavlastande hjälpmedel är vanliga omvårdnadsåtgärder för att minska trycksår,
behandlingen består till stor del av omläggning och debridering. Trycksårsarbetet inom den palliativa vården skiljer sig från trycksårsarbetet i övrig vård eftersom det yttersta målet med omvårdnaden av dessa personer är ökat välbefinnande och komfort. Planen för behandling och prevention bör göras i samråd med patienten i största möjliga mån och ibland kan detta innebära mindre aggressiva åtgärder och uteslutande av interventioner. Att behandla
symtomen av trycksåren kan vara viktigare än sårläkning och inom palliativ vård läggs större vikt vid att personen är ordentligt smärtlindrad trots att stark analgetika innebär en ökad risk för trycksår.
Denna kunskapsöversikt kan vara till hjälp för vårdpersonal som arbetar med palliativ vård då trycksår är vanligt förkommande hos personer som får denna typ av vård. Att fatta beslut kring omvårdnaden av trycksår kan vara svårt då sjuksköterskan ibland måste göra avvägningar om en intervention ska sättas in eller ej. Denna rapport redogör för de
omvårdnadsåtgärder som beskrivs i litteraturen vilket kan vara till hjälp då dessa beslut ska fattas. Den kan också vara till stöd då sjukvårdspersonal känner att de inte vill använda några
25 interventioner mot trycksår i syfte att bevara patientens integritet och främja livskvalitet. En lämplig utgångspunkt för att uppnå detta är personcentrering av omvårdnaden.
Forskning som saknas inom detta område är intervjustudier med ett patientperspektiv, i de studier som finns har endast personal intervjuats. Det skulle också behövas
interventionsstudier på skonsamma åtgärder för att minska dålig lukt från trycksår hos personer som får palliativ vård, eftersom trycksårsbehandling inte alltid är ett alternativ.
26
Referenser
Referenser som ingår i analysen är markerade med *.
Banks, M., Bauer, J., Graves, N., & Ash, S. (2010). Malnutrition and pressure ulcer risk in adults in Australian health care facilities. Nutrition, 26(9), 896-901.
*Barnabé, C., & Daeninck, P. (2005). "Beauty is only skin deep": prevalence of dermatologic disease on a palliative care unit. Journal of Pain & Symptom Management, 29(4), 419-422. Brazil, K., Bainbridge, D., Ploeg, J., Krueger, P., Taniguchi, A., & Marshall, D. (2012). Family caregiver views on patient-centred care at the end of life. Scandinavian Journal of
Caring Sciences, 26(3), 513-518.
*Brennan, M., & Trombley, K. (2010). Kennedy Terminal Ulcers -- a palliative care unit's experience over a 12-month period of time. World Council of Enterostomal Therapists
Journal, 30(3), 20-22.
*Brink, P., Smith, T., & Linkewich, B. (2006). Factors Associated with Pressure Ulcers in Palliative Home Care. Journal of Palliative Medicine, 9(6), 1369-1375.
*Dam, A., Datta, N., Mohanty, U. R., & Bandhopadhyay, C. (2011). Managing Pressure Ulcers in a Resource Constrained Situation: A Holistic Approach. Indian Journal of Palliative
Care.17(3), 255-259.
*Eisenberger, A., & Zeleznik, J. (2003). Pressure ulcer prevention and treatment in hospices: a qualitative analysis. Journal of Palliative Care, 19(1), 9.
*Eisenberger, A., & Zeleznik, J. (2004). Care planning for pressure ulcers in hospice: The team effect. Palliative and Supportive Care, 2(-), 283-289.
Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., … & Sunnerhagen, K. (2011). Person-centered care — Ready for prime time. European Journal of Cardiovascular Nursing, 10(4),
27 *Flock, P. (2003). Pilot study to determine the effectiveness of diamorphine gel to control pressure ulcer pain. Journal of Pain & Symptom Management, 25(6), 547-554.
Fox, C. (2002). Living with a pressure ulcer: a descriptive study of patients' experiences.
British Journal of Community Nursing, 7(6), 10-10, 12, 14 passim.
*Galvin, J. (2002). An audit of pressure ulcer incidence in a palliative care setting.
International Journal of Palliative Nursing, 8(5), 214.
Garrard, J. (2011). Health sciences literature review made easy: the matrix method. Ontario: Jones & Bartlett Learning.
*Hampton, S. (2000). Care study. Case study: the treatment or palliative care of pressure ulcers. British Journal of Nursing, 9(6), S32.
*Hendrichova, I., Castelli, M., Mastroianni, C., Mirabella, F., Surdo, L., De Marinis, M., Heath, T., & Casale, G. (2010). Pressure ulcers in cancer palliative care patients. Palliative
Medicine, 24(7), 669-673.
*Henoch, I., & Gustafsson, M. (2003). Pressure ulcers in palliative care: development of a hospice pressure ulcer risk assessment scale.International Journal of Palliative
Nursing, 9(11), 474.
Hopkins, A., Dealey, C., Bale, S., Defloor, T., & Worboys, F. (2006). Patient stories of living with a pressure ulcer. Journal of Advanced Nursing, 56(4), 345-353.
*Horn, S., Bender, S., Ferguson, M., Smout, R., Bergstrom, N., Taler, G., Cook, A., Sharkey, S., & Voss, A. (2004). The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: pressure ulcer development in long-term care residents. Journal of The American Geriatrics Society, 52(3), 359-367.
Hughes, R., Bakos, A., O'Mara, A., & Kovner, C. (2005). Palliative wound care at the end of life. Home Health Care Management & Practice, 17(3), 196-202.
28 *Hunter, S., Anderson, J., Hanson, D., Thompson, P., Langemo, D., & Klug, M. (2003). Clinical trial of a prevention and treatment protocol for skin breakdown in two nursing homes [corrected] [published erratum appears in J WOCN 2003 Nov;30(6):350]. Journal of Wound,
Ostomy & Continence Nursing, 30(5), 250-258.
Igarashi, A., Morita, T., Imura, C., Fujimoto, K., Shishido, H., & Inoue, S. (2005). Changes in medical and nursing care in cancer patients transferred from a palliative care team to a
palliative care unit. Journal of Pain & Symptom Management, 29(6), 595-602.
*Maida, V., Corbo, M., Dolzhykov, M., Ennis, M., Irani, S., & Trozzolo, S. (2008). Wounds in advanced illness: a prevalence and incidence study based on a prospective case series.
International Wound Journal 5(2) 305–314
*Maida, V., Ennis, M., & Corban, J. (2012). Wound outcomes in patients with advanced illness. International Wound Journal, 9(6), 683-692.
*Maida, V., Lau, F., Downing, M., & Yang, J. (2008). Correlation between Braden Scale and Palliative Performance Scale in advanced illness. International Wound Journal, 5(4), 585-590. McDonald, A., & Lesage, P. (2006). Palliative management of pressure ulcers and malignant wounds in patients with advanced illness. Journal of Palliative Medicine, 9(2), 285-295. *McGill, M., & Chaplin, J. (2002). Pressure ulcer prevention in palliative care 1: results of a UK survey. International Journal of Palliative Nursing, 8(3), 110-110, 112, 114 passim. McInnes, E., Jammali-Blasi, A., Bell-Syer, S., Dumville, J., & Cullum, N. (2012). Preventing pressure ulcers—Are pressure-redistributing support surfaces effective? A Cochrane
systematic review and meta-analysis. International Journal of Nursing Studies, 49(3), 345-359.
Meijers, J., Schols, J., Jackson, P., Langer, G., Clark, M., & Halfens, R. (2008). Differences in nutritional care in pressure ulcer patients whether or not using nutritional guidelines.
29 *Navaid, M., Melvin, T., Berube, J., & Dotson, S. (2010). Principles of Wound Care in
Hospice and Palliative Medicine. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 27(5), 337-341.
Olsson, L., Jakobsson Ung, E., Swedberg, K., & Ekman, I. (2013). Efficacy of person-centred care as an intervention in controlled trials - a systematic review. Journal of Clinical Nursing,
22(3/4), 456-465.
Pavlish, C., & Ceronsky, L. (2009). Oncology nurses' perceptions of nursing roles and professional attributes in palliative care. Clinical Journal of Oncology Nursing, 13(4), 404-412.
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for
nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for
nursing practice. (8. ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins.
*Prentice, W., Roth, L., & Kelly, P. (2004). Topical benzydamine cream and the relief of pressure pain. Palliative Medicine, 18(6), 520-524
Schultz, G., Sibbald, R., Falanga, V., Ayello, E., Dowsett, C., Harding, K., Romanelli, M., Stacey, M. C., Teot, L., & Vanscheidt, W. (2003). Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair & Regeneration, 11(2), S1-28.
*Searle, C., & McInerney, F. (2008). Nurses' decision-making in pressure area management in the last 48 hours of life. International Journal of Palliative Nursing, 14(9), 432-438.
Socialstyrelsen (2006). Vård i livets slutskede Socialstyrelsens bedömning av utvecklingen i landsting och kommuner. Hämtad 1-2-2013 från Socialstyrelsen
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9430/2006-103-8_20061038.pdf
30 Socialstyrelsen (2012). Nationellt kunskapsstöd för god
palliativ vård– vägledning, nationella riktlinjer och indikatorer. Hämtad 29-2-2013 från Socialstyrelsen http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18735/2012-6-17.pdf
Socialstyrelsen & Sveriges kommuner och landsting (2011). Öppna jämförelser 2011 Vård och omsorg om äldre. Hämtad 1-2-2013 från Socialstyrelsen
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18517/2011-12-5.pdf
van Anholt, R., Sobotka, L., Meijer, E., Heyman, H., Groen, H., Topinková, E., van Leen, M., & Schols, J. (2010). Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and
reduces wound care intensity in non-malnourished patients. Nutrition, 26(9), 867-872.
Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology. Journal of
Advanced Nursing, 52, 546-553.
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur
*Zeppetella, G., Paul, J., & Ribeiro, M. (2003). Analgesic efficacy of morphine applied topically to painful ulcers. Journal Of Pain & Symptom Management, 25(6), 555-558.