Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Effekten av två olika kompressionslindor
vid läkning av venösa bensår
En litteraturöversikt
Författare
Handledare
Jacob Aljaderi
Lisa Hultin
Georgios Nakos
Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Examinator
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Mona Pettersson
VT 2021
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Venösa bensår är ett globalt vanligt förekommande fenomen, 1–2 % av jordens befolkning anses vara drabbade. Bensår skapar stort lidande för patientens fysiska och psykiska hälsa. Två vanliga förekommande problem är smärta och isolering. Det finns flera metoder för att läka venösa bensår där flerlagers-kompressionslinda anses vara en av det bästa metoderna. Att läka bensår skulle kunna minska patientlidandet.
Syfte: Att sammanställa och jämföra läkningseffekten av två- och fyra-lagerskompressionslindning hos patienter med venösa bensår.
Metod: En deskriptiv design med litteraturöversikt användes som metod där tio vetenskapliga kvantitativa originalartiklar inkluderades. Artikelsökning gjordes i databaserna PubMed och CINAHL.
Resultat: Litteraturöversikten kunde inte påvisa en skillnad mellan 2LB- och 4LB-kompressiongrupperna för förbättrad och fullständig läkningsförmåga. Båda lindorna
bekräftades ha en sårläkande effekt. Effekten av kompressionslindorna gav en mer påskyndad sårläkning, än hos patienter utan kompressionsbehandling. Majoriteten av de inkluderade studierna visade på ett liknande resultat i fullständig procentuell läkning mellan två-lagerkompressionslindning (2LB) och fyra-två-lagerkompressionslindning (4LB).
Slutsats: Litteraturöversikten visar att kompressionsbehandling med 2LB och 4LB har en likvärdig och god sårläkande effekt för patienter. Både 2LB och 4LB är mer gynnsam för sårläkning och välmående än utan kompressionsbehandling för patienter som lever med venösa bensår.
Nyckelord: Venösa bensår, venös insufficiens, kompressionsbehandling, ödembehandling, omvårdnad.
ABSTRACT
Background: Venous leg ulcers is a globally common phenomenon, 1-2 % of the world’s population is believed to be affected. Leg ulcers causes great suffering for the patient's physical and mental health. Two common complications are pain and isolation. There are several methods to heal venous leg ulcers, multilayer-compression-therapy is considered one of the best methods. Healing leg ulcers could reduce patient suffering.
Purpose: To compile and compare the healing effects of two- and four-layer compression therapy in patients with venous leg ulcers.
Method: A descriptive design with a literature review as method, with ten scientific
quantitative original articles were included.Article searches was done in databases PubMed and CINAHL.
Results: The results did not show a difference between the 2LB and 4LB-groups regarding complete and improved healing. However, both methods had a healing effect. The bandages were more effective in accelerating healing in patients, than in patients without compression therapy. Most of the included studies showed a similar result in the percentage of complete healing effect between the two-layer compression therapy (2LB) and four-layer compression therapy (4LB).
Conclusion: This literature review demonstrated that compression therapy with 2LB and 4LB has an equally as well as good healing effect for patients. Both 2LB and 4LB are significantly more beneficial for wound healing and well-being than without compression therapy for patients living with venous leg ulcers.
Keywords: Venous leg ulcers, venous insufficiency, compression therapy, oedema treatment, caregiving.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION 1 Definition 1 Patofysiologi 1 Behandling 2 Patientperspektiv 3 Sjuksköterskans roll 3
Teoretisk referensram - Hesook Suzie Kim 4
Problemformulering 4
Syfte 5
METOD 5
Design 5
Sökstrategi 5
Tabell 1. Sökning av artiklar 7
Urval 8
Bearbetning & analys 8
Kvalitetsanalys 8
Resultatanalys 9
Forskningsetiska överväganden 9
RESULTAT 9
Läkningseffekten av 2LB hos patienter med venösa bensår 10
Effekten under 12 veckors tid med 2LB 10
Effekten efter 12 veckors tid med 2LB 11
Läkningseffekten av 4LB hos patienter med venösa bensår 11
Effekten under 12 veckors tid med 4LB 11
Effekten efter 12 veckors tid med 4LB 12
DISKUSSION 13 Resultatdiskussion 13 Metoddiskussion 15 Slutsats 17 Självständighetsdeklaration 17 REFERENSER 18
1
INTRODUKTION
Svårläkta bensår är en vanlig åkomma i världen och cirka 1–2 % av jordens befolkning är drabbade. Risken för bensår ökar signifikant med ålder och vid 65 år och äldre är cirka 3 % av alla människor drabbade (Kapp, Miller & Donohue, 2013). Enligt Lindholm (2018) är cirka 50,000 svenskar drabbade av bensår. De vanligaste formerna av svårläkta bensår är venösa bensår, blandsår och arteriella bensår, där venösa bensår utgör ca 70 % av alla formerna. I Sverige beräknas prevalensen till 0,12–1 %. År 2002 beräknades behandling av alla former av bensår i Sverige kosta från 600 kronor till 1400 kronor per patient per vecka med en årlig totalkostnad på 964 miljoner kronor för samtliga patienter. Kostnaden grundar sig i behandlingstidens längd, omläggningstid, sårets duration och antalet omläggningar (Lindholm, 2018).
Definition
Venösa bensår definieras på angivet sätt: bensår där det genom objektiv metodik kan påvisas en venös insufficiens (50–60 % av fallen) och i frånvaro av primära orsaker såsom arteriell insufficiens, vaskulit, diabetes eller malignitet. Såret skall vara lokaliserad på underbenet, orsakat av en varierande etiologi, lokalisationen är mellan knä och malleolerna, samt att det inte sker läkning inom 6 veckor (Lindholm, 2018). Venös insufficiens förorsakas främst av ytlig venös insufficiens (åderbråck), följt av djupa ventromboser (SBU, 2014). Fler orsaker kan vara trauma eller kirurgi tidigare i livet, men även viss ärftlighet och enskilda reumatiska sjukdomar ökar risken för venös insufficiens och venösa bensår (Lindholm, 2018).
Patofysiologi
Hos människan finns både ytliga och djupa vensystem. Dessa vensystem har en uppsättning med klaffar som skall förhindra blodets återflöde mot tyngdkraften (SBU, 2014). Venerna i benen får hjälp av olika angränsande skelettmuskler som vid rörelse delvis komprimerar kärlen för att underlätta återflödet, denna företeelse kallas skelettmuskelpumpen (Lindholm, 2018). Vener som inte kan föra bort blod resulterar i venös hypertension i benet med
blodansamling som följd (SBU, 2014). Detta patologiska händelseförlopp leder till att venerna expanderar ytterligare och kapillärerna läcker ut vätska i omgivande vävnad.
2 Läckaget leder i sin tur till inflammation och förändringar i huden samt underliggande vävnad och venösa bensår uppstår (Persson, 2020).
Behandling
För att åstadkomma läkning eller minska bensåret krävs kontinuerlig rengöring och sårvård (Lindholm, 2018). Användning av kompressionslindning anses vara “gyllene standard” och den viktigaste behandlingen vid venösa bensår, i synnerhet vid samtidig venös insufficiens och- eller ödem. Forskare har emellertid genom åren varit oense om vilket tryck på
kompressionen som ger optimal läkning av såret (Boxall, Carville, Leslie & Jansen, 2019). Kompressionsbehandlingens mål är att påskynda och underlätta läkningen av venösa bensår, samt minska patientens lidande (O´Meara, Cullum, Nelson & Dumville, 2012).
Kompressionsbehandling oavsett metod läker fler sår jämfört med ingen kompression (Nelson et al., 2014). Det finns en mängd olika behandlingsmetoder och kompressionslindor att välja mellan, dock anses de främsta metoderna vara behandling med flerlagers-kompressionslindor med antingen tvålager- (2LB) eller fyralager-lindning (4LB) (De Carvalho, 2015). En annan linda är förekommande är linda Unna Boot, Unna Boot är en bandagering som oftast är gjord av bomull och impregnerad med zinkoxid som har sårläkande egenskaper och mildrar
irritation. Lindan har flera användningsområden men används tillsammans med ett
kompressionsbandage vid ödem så att det blir ett 2LB-förband (Tekiner & Karamanou, 2019). Andra kompressionssystem som finns är olika inställbara kardborre-lindor som Adaptive Compression Therapy (ACT) och CircAid Juxta-Cure. Dessa två lindor är snarlika och har samma omkrets och bredd men inte längd som en traditionell linda samt består av separata enheter som liknar ett armband, det vill säga med enbart ett varv linda runt en del av benet. Flera av dessa lindor är ett komplett system motsvarande vanlig benlinda, lindorna en nyare och en modernare form av inställbar kompressionslinda. Det finns även elektroniska
kompressionssystem som Intermittent pneumatisk kompression (IPC), IPC är en likt en luftfylld stövel som utövar tryck mot ödem och patienten får vanligtvis enbart tillgång till behandlingen på speciella kliniker, detta sker i återkommande besök och sessioner. IPC ersätter dock aldrig traditionella lindor (2LB/4LB) eller kompressionsstrumpa, utan är en tilläggsbehandling (Lindholm, 2018). En snarlik mobil variant av pumpstöveln finns som en avancerad luftfylld elektronisk linda av typen ACT som ser ut som en stövel men till skillnad från IPC kan den elektroniska varianten av ACT bäras i hemmet och regleras via en knapp
3 strax under knät (Partsch & Mortimer, 2015). Ett alternativ till kompressionslindning är kompressionsstrumpan och denna används främst vid ödembehandling utan sår eller för att förebygga återkomst av venösa bensår efter utläkning. Att behandla patienter med
kompressionslindning kräver både kunskap och erfarenhet då det finns många sätt att använda samt applicera lindorna. Lindorna är uppdelade efter mängden kraft (tryck) och elasticitet samt kräver en bra applikationsteknik (O´Meara et al., 2012).
Flerlagerlinda är samlingsnamn för olika lindor där de två vanligaste lindorna är 2LB (SSB) och 4LB. Båda LB-metoderna är förkortning från engelskans ”2-and 4-Layer Bandage” och SSB betyder ”Short Stretch Bandage”. Lindan SSB är i regel synonymt med 2LB och är en kompressionslinda som är ”fastare” och mindre flexibel, med bara hälften så många lager som 4LB (Lindholm, 2018). SSB kommer i fortsättningen att benämnas som 2LB.
Patientperspektiv
Smärta och försämrad livskvalité är två vanliga symtom hos patienter med venösa bensår. Såren kan orsaka en oroande smärta som är svår att lindra omgående. Detta kan skapa stort lidande för patienten då det påverkar patientens sömn, välbefinnande och psykosociala liv. Patienter beskriver ytterligare en känsla av skam och isolation då sårvätska återkommande läckt ut genom bandage och kläder, denna sårvätska kan vara besvärande och lukta illa. Självvald isolering är vanligt då många patienter känner rädsla att förvärra sina bensår vid aktivitet. Känslan av att hela tiden vara beroende av hjälp med olika behandlingsmetoder och hygien, gör ytterligare att patienter förlorar en del av sin självständighet (Green, Jester, McKinley & Pooler, 2014). Patientutbildning tillsammans med regelbundna
standardpreventiva åtgärder minskar risken att såren återkommer (De Carvalho, 2015).
Sjuksköterskans roll
Venösa bensår sköts ofta multidisciplinärt men utförs främst av sjuksköterskan som har omvårdnadsansvaret för patienten medan läkaren har det medicinska ansvaret. Sjuksköterskan fyller flera viktiga roller i sin yrkesutövning med omvårdnadsansvar. Det är exempelvis viktigt att kommunicera, informera och planera vården tillsammans med patienten för en effektivare vård. Samtidigt är det betydelsefullt att sjuksköterskan arbetar efter kontinuitet och
4 utför en grundlig dokumentation för att vidare kunna följa upp och planera anpassade
behandlingsåtgärder (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Kompressionsbehandling är alltid en läkarordination och utförs vanligtvis av sjuksköterskor (Persson, 2020). Några praktiska omvårdnadsåtgärder vid venösa bensår kan exempelvis vara val av olika sårmaterial, val av linda och utförandet av lindningen. En viktig del av
omvårdnaden är uppföljning, utvärdering och möjlig anpassning av olika åtgärder som utförs. Det multidisciplinära samarbetet och kommunikationen är också av stor betydelse och
sjuksköterskan koordinerar ofta arbetet (Lindholm, 2018).
Teoretisk referensram - Hesook Suzie Kim
Kims omvårdnadsteori består av fyra domäner (kunskapsområden): klient,
klient-sjuksköterska, praktik och omgivning.Kims domäner präglas av att kunna lokalisera och typifiera den omvårdnadsforskning som finns dokumenterad och den som impliceras i vården idag. Klienten (patienten) är alltid en unik individ med olika erfarenheter och egenskaper. Således blir klienten en central del i Kims omvårdnadsteori. Detta innebär att klienten inte enbart begränsas till en medicinsk åkomma, utan är en del av ett större holistiskt sammanhang (Kim, 2010). Klientdomänet tillsammans med omvårdnadsforskningen om venösa bensår och kompressionsbehandling, skapar en grund för praktisk implementering av denna kunskap utförd på klienten. Det ger patienten bättre förutsättningar för läkning av sina venösa bensår.
Klient-sjuksköterska domänet präglas av empati, närvaro, samspel och respekt. För att kunna skapa en positiv förändring för klienten krävs ett relationsskapande möte mellan klient och sjuksköterskan. Bemötandet är en central del i omvårdnadssammanhang och kan bidra med information och kunskap kring sjukdomen. Vidare är det betydelsefullt att upptäcka tidiga tecken och förändringarhos klienten, samt att ha förståelse för klientens unika situation för att kunna tillämpa en god omvårdnad (Kim, 2010).
Problemformulering Venösa bensår är ett utbrett problem som skapar stort lidande i samhället. Patienter upplever ofta lidande då bensår orsakar olika begränsningar i vardagen. Vanliga återkommande orsaker till lidande är exempelvis dålig läkningsförmåga, smärta och ödem. En optimerad behandling med kompressionslinda ger ofta effekter som minskat ödem, förbättrad sårläkning samt i
5 längden ett ökat välbefinnande hos patienten. Sjuksköterskan har ett övergripande
omvårdnadsansvar för patienten och det innefattar att kunna utföra grundläggande
omvårdnadsåtgärder för patienter med venösa bensår (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Enligt SBU (2014) saknas en tydlig handläggning och lokal behandling av bensår regionalt i Sverige. Det finns en stor variation av behandlingsmetoder i hela landet och dessa styrs många gånger av lokala traditioner, upphandling, utbildning och erfarenhet samt kompetens. Det som är tydligt är att det är läkaren som ordinerar kompressionsbehandling och att den personen som oftast utför behandlingen är sjuksköterskan (Persson, 2020).
Sjuksköterskan bör sträva efter att minska patientens lidande, öka patientens autonomi och inkludera patienten i omvårdnaden. Samtidigt ska sjuksköterskan i sin yrkesutövning ta till sig ny evidensbaserad forskning och fortbilda sig (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Med större kunskap och praktisk implementering av förbättrad behandlingsmetod vid venösa bensår så skulle patientlidande och samhällets kostnader i längden kunna minskas. Syfte
Att sammanställa och jämföra läkningseffekten av 2LB- och 4LB-kompressionslindning hos patienter med venösa bensår.
METOD
Design
Studien har en deskriptiv design med litteraturöversikt som metod. Metoden används för att få en sammanställning av tidigare forskningsresultat inom det specifika området (Forsberg & Wengström, 2016). Kvantitativa artiklar valdes då syftet var att sammanställa den sårläkande effekten av 2LB och 4LB som behandlingsmetod hos patienter med venösa bensår.
Sökstrategi
Sökningen av vetenskapliga artiklar genomfördes via databaserna PubMed och CINAHL. Dessa två databaser innefattar vetenskapliga artiklar inom omvårdnadsvetenskap. För att hitta lämpliga termer och översätta termer till sökningen användes Svensk MeSH. Sökorden som
6 användes var “venous ulcer”, “venous ulcer compression”, ”four-layer bandaging short stretch bandage”, ”ssb 4LB”, ”profore proguide”, ”compression system leg ulcers” och ”bandaging trial”, dessa sökord kombinerades på flera olika sätt för att generera flera resultat. Booleska operationer användes som hjälpmedel (”AND”, ”OR”).
Sammanlagt utfördes 8 stycken sökningar i PubMed och CINAHL totalt. Sökningen i
PubMed resulterade i ett stort utfall på 440 artiklar. Ur utfallet så exkluderades 406 artiklar på grund av att titlarna inte berörde kompressionslindning med 2- och 4LB metoderna, vilket kvarlämnade 34 abstract som lästes igenom. Av 34 abstract inkluderades 17 artiklar som lästes i sin helhet och efter genomläsningen kvarstod 7 artiklar som sedan kvalitetsgranskades och inkluderades i översikten.
Sökningen i CINAHL resulterade i ett utfall på 95 artiklar. Av dessa artiklar exkluderas 78 artiklar då titlarna inte omfattade 2- och 4LB metoderna. 17 artiklar kvarstod och efter ytterligare analys av artiklarnas abstract kvarlämnades 4 artiklar som lästes i sin helhet. Efter genomläsningen inkluderades vidare 3 artiklar som kvalitetsgranskades och blev en del av denna översikt. Det sammanlagda antalet artiklar som svarade på frågeställningen blev således 10 artiklar, varav 7 stycken inkluderades från databasen PubMed och 3 stycken från databasen CINAHL. Sökningen redovisas i tabell 1.
7 Tabell 1. Sökning av artiklar
Databas Filter Sökord Utfall Lästa abstracts Lästa artiklar Kvalitetsgranskad e artiklar Inkluderade artiklar PubMed 2021/02/04 Engelska RCT 2011–2021 Full text venous ulcer 200 19 9 3 3 PubMed 2021/02/05 Engelska RCT 2011–2021 Full text
venous ulcer AND compression 114 10 5 2 2 PubMed 2021/02/05 Engelska RCT 2011–2021 Full text four-layer bandaging OR short stretch bandage 31 2 1 1 1 PubMed 2021/02/05 Engelska RCT 2011–2021 Full tex ssb AND 4LB 3 0 0 0 0 PubMed 2021/02/05 Engelska RCT 2011–2021 Full text ssb OR 4LB 91 2 1 0 0 PubMed 2021/02/05 Engelska RCT 2011–2021 Full text profore OR proguide 1 1 1 1 1 CINAHL 2021/02/06 Engelska RCT 2011–2021 Full text (och utan full text) compression system AND leg ulcers
14 9 1 1 1 CINAHL 2021/02/06 Engelska RCT 2011–2021 Fulltext (och utan full text) bandaging trial 81 8 3 2 2
8 Urval
Inklusionskriterier: kvantitativa randomiserade studier i form av originalartiklar på engelska, med tillgång i fulltext på PubMed och fulltext / utan fulltext på CINAHL. Ämnen som kompressionslindning vid venösa bensår skulle tydligt framgå i artiklarna och besvara översiktens syfte, samt varit publicerade inom de närmsta 10 åren. Övriga inklusionskriterier var att deltagande män och kvinnor skulle ha en ålder från 18 år och etiska principer kring forskning på människor skulle belysas i artiklarna. Exklusionskriterier: artiklar som
kvalitetsgranskats och bedömts hålla en låg kvalitet, samt artiklar som berörde tryck-, cancer- och traumarelaterade sår.
Bearbetning & analys Kvalitetsanalys
Artiklarna kvalitetsgranskades med en modifierad granskningsmall från Forsberg &
Wengströms bok: “Att göra systematiska litteraturstudier” (Forsberg & Wengström, 2016). Granskningsmallen är specifikt framtagen för att kvalitetsgranska kvantitativa randomiserade kontrollerade studier.
Poängsystem vid kvalitetsanalysen undveks då det kan ge en falsk föreställning om exakthet i bedömningen (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Inkluderade artiklar granskades initialt enskilt av vardera författare för att få ett generellt intryck och sedan utfördes ytterligare en kvalitetsbedömning tillsammans för att få en så objektiv granskning som möjligt.
Rangordning av artiklarna gjordes därefter med stöd av metodlitteratur och tidigare kunskaper efter tre olika kvalitetskategorier: “låg, medel och hög” kvalitet. Forsberg & Wengström (2016) beskriver att rangordning efter specifika kriterier. En hög kvalitet motiveras av tydliga frågeställningar, brett patienturval, samt att angivna mätinstrument mäter det som avses att mäta. En lägre kvalitet kännetecknas av ett litet patienturval och/eller för många
interventioner som ger en otillräcklig styrka i studien. Bortfall som inte redovisas eller beskrivs minskar också studiens kvalitet. De nio artiklar som graderats till en hög kvalitet hade en väl genomförd metoddel och resultatet var väl beskrivet och diskuterat. Endast en artikel graderades till en kvalitet av medel, då studien hade ett snävare patienturval, en kortare interventionsperiod och fem olika interventioner.
9 Resultatanalys
En kvantitativ innehållsanalys användes för att bryta ned data för att stegvis hitta mönster och olika teman för kvantifiering av utvalda fenomen. Syftet med resultatanalysen var att
objektivt granska och analysera inkluderade artiklar för att hitta mätvärden som kunde besvara litteraturöversiktens syfte (Forsberg & Wengström, 2016).
För att förstå artiklarnas innehåll lästes de igenom ett flertal gånger och undersöktes enskilt av författarna för att sedan sammanfattas kort. Delar i artiklarnas resultat översattes till svenska för att sedan delas in kategorier och subkategorier, vilket var till hjälp för att kunna identifiera likheter och skillnader enklare (Forsberg & Wengström, 2016). Specifika fynd markerades därefter med markeringspennor i färg för att sedan placeras under respektive kategori och subkategori. I ett sista steg sammanfördes den fullständiga läkningseffekten av de olika behandlingsmetoderna.
Forskningsetiska överväganden
Vetenskapsrådets (2020) etiska principer för forskning på människor står till grund för den etiska granskningen i denna litteraturöversikt. Människor som inkluderas i forskning ska genom informerat samtycke fritt kunna välja om de ska medverka eller inte, samt kunna dra sig ur studien under alla omständigheter. Forsberg & Wengström (2016) beskriver att framtaget resultat i studierna ska ha granskats av en etisk kommitté eller att författarna i studien har visat på etiska överväganden. Samtliga inkluderade artiklar i litteraturöversikten beskrev tydligt etiska överväganden som gjorts eller angivna godkännanden från etiska
kommittéer. Vidare granskades artiklarna objektivt och resultatet är inte medvetet vinklat eller förvrängt oavsett förförståelse eller kunskaper.
RESULTAT
De inkluderade studierna (n=10) utfördes i olika länder med stor geografisk spridning: Frankrike (n=2) (Lazareth et al., 2012; Gillete et al., 2019), Italien (n=2) (Mosti, Crespi & Mattaliano., 2011; Mosti et al., 2020), Storbritannien (n=2) (Harding, Vanscheidt, Partsch, Caprini & Comerota., 2016; Moffatt et al., 2018), Polen (n=1) (Dolibog et al., 2013),
10 Australien (n=1) (Finlayson et al., 2012), Kanada (n=1) (Harrison et al., 2011), och Kina (n=1) (Wong et al., 2012).
Vid resultatanalysen identifierades tre kategorier; ”läkningseffekten av 2LB hos patienter med venösa bensår”, ”läkningseffekten av 4LB hos patienter med venösa bensår” och ”patientens upplevelse av 2LB- och 4LB-kompressionsbehandling”. De två kategorierna
”läkningseffekten av 2LB/4LB” delas in sin tur in i fyra subkategorier; ”effekten under 12 veckors tid med 2LB”, ”effekten efter 12 veckors tid med 2LB”, ”effekten under 12 veckors tid med 4LB” och ”effekten efter 12 veckors tid med 4LB”, se förenklad översiktstabell, tabell 2.
Läkningseffekten av 2LB hos patienter med venösa bensår Effekten under 12 veckors tid med 2LB
Resultatet visade en signifikant sårläkning med 2LB. Genomgripande var resultatet jämnt i sårläkande effekt för 2LB i de inkluderade studierna, 2LB var signifikant effektivare än utan kompressionslinda för läkning. Utläkning skedde hos ca hälften av alla deltagare med 2LB (Lazareth et al., 2012; Wong et al., 2012; Harrison et al., 2011; Mosti et al., 2020). Samma resultat sågs dock inte i studien av Dolibog et al. (2013) där läkning med 2LB var signifikant sämre.
Studien av Mosti et al. (2011) visade en stark läkande effekt, där nästan samtliga patienter läkte ut under 12 veckor med 2LB och det var den enda studien i sitt slag med så hög andel läkta patienter under samma tidsperiod, emellertid var resultatet inte signifikant gentemot motparten ”Unna Boot” som presterade likvärdigt i samma studie. I de två studierna av Wong et al. (2012) och Mosti et al. (2020) läkte ca 70 % av patienterna ut likvärdigt med 2LB under 12 veckor, båda studierna visade en likvärdig minskning av sårytan. Studien av Wong et al. (2012) hade även en kontrollgrupp utan kompressionslinda (UC) och resultatet var starkt till fördel för 2LB som presterade dubbelt så bra gentemot UC-gruppen. Resultatet för Mosti et al. (2020) i utläkning i förhållande till Wong et al. (2012) som hade en UC-grupp visade likvärdigt en starkt utläkning med 2LB mot kontrollgruppen utan kompressionslinda (UC), detta visar att 2LB signifikant läker bensår effektivare och snabbare jämfört utan
kompressionslinda. Harrison et al. (2011) och Lazareth et al. (2012) visade en likvärdig utläkning hos ca hälften av deltagarna under 12 veckor. Studien av Dolibog et al. (2013)
11 skiljde sig kraftigt från övriga studier med en utläkning på 16,66 % med 2LB under en 8 veckors tidsperiod. I två av studierna (Wong et al., 2012; Harrison et al., 2011) var resultatet likvärdigt mellan grupperna 2LB och över hälften av patienterna läkte ut under denna tidsperiod.
Effekten efter 12 veckors tid med 2LB
Resultatet efter 12 veckor visade en signifikant sårläkning med 2LB, som genomgående var jämn i effektivitet av sårläkningen i de inkluderade studierna, med liten skillnad sinsemellan. Effekten av 2LB var signifikant betydligt effektivare än utan kompressionslinda för läkning. Utläkning skedde hos något mer än hälften av alla deltagare. Läkningseffekten ökade något över tid fram till vecka 24 (Wong et al., 2012; Moffatt et al., 2018; Gillet et al., 2019; Harrison et al., 2011).
När 2LB ställdes mot varandra fram till vecka 24 så var utläkning över tid jämlik i tre studier (Wong et al., 2012; Moffatt et al., 2018; Harrison et al., 2011) och en klar majoritet av patienter läkte ut. Studien av Wong et al. (2012) visade att 2LB var signifikant mycket bättre än utan kompressionsbehandling då läkning enbart ökat med 1 % utan
kompressionsintervention efter vecka 12 fram till vecka 24 och sårläkning hade nästan helt upphört.
Läkningseffekten av 4LB hos patienter med venösa bensår Effekten under 12 veckors tid med 4LB
Resultatet av de inkluderade artiklar visade att ca hälften av patienterna läkte ut, 4LB visade upprepat på en signifikant sårläkning med liten skillnad sinsemellan (Lazareth et al., 2012; Wong et al., 2012; Harding et al., 2016; Harrison et al., 2011; Dolibog et al., 2013). Resultatet visade även att 4LB var signifikant effektivare än utan kompressionslinda för att åstadkomma läkning (Wong et al., 2012).
I studierna gjorda av Wong et al. (2012) och Harrison et al. (2011) var resultaten exakt jämna och 6 av 10 patienter läkte ut under 12 veckor. I de två resterande studierna (Lazareth et al., 2012; Harding et al., 2016) som mätte 4LB under 12 veckor var resultaten mellan de två studierna jämna och lite under hälften av patienterna läkte ut under denna tidsperiod. Studien
12 av Dolibog et al. (2013) som enbart pågick i 8 veckor visade en signifikant och effektiv
utläkning med 4LB hos majoriteten av patienterna under studiens korta tid. En studie ensam i sitt slag (Wong et al., 2012) hade en kontrollgrupp som saknade intervention med
kompressionslinda (UC-gruppen). UC-gruppen hade en fullständig utläkning på 28 % vid vecka 12. I Wong et al. (2012) hade 67 % i patientgruppen läkt fullständigt med 4LB till och med vecka 12, medan kontrollgruppen (UC) utan kompressionslinda uppnådde 28 % läkning under samma tid. Studien av Wong et al. (2012) visade att intervention med 4LB signifikant resulterade i snabbare sårläkning, jämfört med utan kompressionslinda.
Effekten efter 12 veckors tid med 4LB
Samtliga studier visade att effekten av 4LB var jämn för sårläkning. Det skedde en signifikant läkning för något mer än hälften av patienterna och läkningseffekten var en aning progressiv över tid fram till vecka 24 (Wong et al., 2012; Moffatt et al., 2018; Harrison et al., 2011; Finlayson et al., 2012). Studien av Gillet et al. (2019) pågick enbart i 16 veckor med en betydligt låg andel läkta sår för 4LB. Samtidigt var 4LB signifikant mycket effektivare än utan kompressionslinda (Wong et al., 2012).
Resultatet var likvärdigt för 4LB i tre av studierna (Wong et al., 2012; Moffatt et al., 2018; Harrison et al., 2011) när det jämföres med varandra och mer än hälften läkte ut under 24 veckors tid. I Finlayson et al. (2012) var läkningseffekten aningen högre än hos patienter i studierna av Wong et al. (2012), Moffatt et al. (2018) och Harrison et al. (2011). I Studien Gillet et al. (2019) så skedde utläkning enbart hos 24,4 % av patienterna. Ett fortsatt
progressivt resultat i utläkning av sår sågs även med 4LB i de två unika studierna av Wong et al. (2012) och Harrison et al. (2011) som gjorde mätningar fram till vecka 12 och efter vecka 12 (två tidpunkter) dessa två studier visade signifikant fortsatt progressiv läkning med 4LB efter vecka 12 fram till vecka 24. I studien av Wong et al. (2012) hade läkning utan
kompressionslinda (UC-gruppen) enbart ökat med 1 % (från 28 % vid v.12 till 29 % vid v.24) och sårläkning hade nästan upphört helt vid vecka 24. Både Wong et al. (2012) och Harrison et al. (2011) som gjorde mätningar vid två tidpunkter (v.12 och v.24) visade en signifikant effektiv sårläkning redan vid vecka 12 och en fortsatt ökad sårläkning fram till vecka 24 gentemot utan kompressionslinda (UC).
13
DISKUSSION
Denna litteraturöversikt kunde inte visa en statistisk signifikant skillnad mellan 2LB- och 4LB-grupperna för en bättre och fullständig läkningsförmåga. Däremot bekräftades båda lindorna ha en signifikant läkande effekt hos patienter med venösa bensår. Lindorna var betydligt mer effektiva för sårläkning än hos patienter utan kompressionsbehandling. Metoden med 4LB-linda visade på ett lite bättre utfall i kortare mediantid till fullständig läkning. Majoriteten av studierna visade på ett liknande resultat i procentuell fullständig läkning mellan 2LB- och 4LB-metoden efter hela interventionsperioden.
Resultatdiskussion
En del av resultatet indikerade att lindning med 4LB producerade en snabbare läkningstid till början än en 2LB-lindning, skillnaden var dock inte statistiskt signifikant. Indikationen till snabbare initial läkning med 4LB överensstämmer med Nelson et al. (2014) som visar en signifikant snabbare läkningstid med 4LB, en läkningstid som dock är 25 % snabbare än 2LB. Nelson et al. (2014) beskriver ytterligare att olika kompressionsmetoder ger liknande effekter och påpekar andra viktiga aspekter kring valet av kompressionsbehandling, exempelvis att sjuksköterskan bör eftersträva inkludering av patientdelaktighet till behandling. Att patienten känner trygghet och komfort i valet av behandling är avgörande för en bättre följsamhet och optimal sårläkning. För att möjliggöra detta är erfarenhet och utbildning av korrekt
applikationsteknik en förutsättning.
Resultatet visade att patienter kan ha en tendens att läka snabbare till en början med 4LB än de som tilldelats färre lager (2LB). Detta bekräftas i studien av Goka et al. (2020). Det skulle kunna vara en kostnadseffektiv metod för vissa patienter att använda 4LB trots att lindorna oftast är dyrare. Långsiktigt kan det leda till färre återkommande sjukvårdsbesök för patienten och i sin tur minska sjukvårdskostnader. 4LB kan nämligen upprätthålla en jämnare trycknivå i benen, även vid rörelse och omläggningar kan skötas i hemmet med rätt kunskap av
patienten själv eller anhörig (Lindholm, 2018). Att själv linda benen i hemmet ställer dock höga krav på patienten som compliance, rätt kunskap och dagliga byten vilket ofta krävs med 4LB-metoden (Lindholm, 2018). Det kanske inte är realistiskt för många äldre multisjuka patienter, möjligtvis är då 2LB ett mer bekvämt alternativ.
14 En enskild studie visade ett resultat som tydligt skiljde sig från övriga studier i denna
litteraturöversikt. Studien indikerade att 2LB var signifikant mycket sämre än 4LB. Denna signifikanta skillnad är svår att förklara. Rent spekulativt skulle detta kunna vara ett resultat av att studien hade den kortaste interventionsperioden av alla inkluderade studier, endast 8 veckor. Antalet deltagare per grupp i studien var få (n=30) och det kan inte uteslutas att omläggning med 2LB utfördes felaktigt eller undermåligt. Den enskilda studien var också den enda studien som inte preciserade på vilken vårdnivå eller sjukvårdsinrättning som
patienterna fick sin omläggning med linda. Samtidigt är studien viktig att inkludera då den jämför fem stycken olika behandlingsmetoder och väcker vidare intresse för det något unika utfall till vad som kan ha orsakat den stora skillnaden mellan interventionsgruppernas resultat. En annan studie som också skiljer sig från övrigt resultat, uppvisar att 4LB presterar
signifikant (P = 0,02) mycket sämre än 2LB. Den sårläkande effekten av 4LB är enbart hälften av den med 2LB under 16 veckors tid. Vad som orsakat denna stora resultatskillnad är svårt att svara på men det kan också här, berott på att studien pågick under en kort period (16 veckor) och- eller hade lågt antal deltagare, PROFORE (4LB), (n=43), BIFLEX (2LB), (n=49), en annan orsak kan vara att lindan BIFLEX (2LB) var en mer modern, nyare linda med tydliga markeringar anvisat på lindan och den var mindre komplicerad att applicera.
En del av resultatet visade, i likhet med annan forskning (Boxall et al., 2019) att appliceringen av kompressionslindorna hade en viktig roll i läkningsprocessen. Boxall et al. (2019)
beskriver att applicering av lindan oftast utförs i stressiga miljöer med tidsbegränsningar, låg tillgänglighet av material och kostnadsfaktorer som bidragande faktorer till fel
applikationsteknik. Patienter med venösa bensår förknippar ofta bensår med social isolering, vilket i sin tur kan leda till nedsatt livskvalitet eller depressiva symtom. En annan studie (Cunha et al., 2017) belyser att hälften av patienterna upplevde att det skapade ett
stresstillstånd och orsakade skamkänslor hos patienterna. Klient och sjuksköterska domänet i Kims (2010) omvårdnadsteori beskriver att sjuksköterskans viktigaste roll är att arbeta efter ett relationsskapande möte för att kunna upptäcka tidiga tecken hos patienten. Med det i fokus är det av stor betydelse att sjuksköterskan ser patienten i en större helhet än enbart en
medicinsk åkomma. Att inkludera patienten i sin behandling förutsätter att sjuksköterskan har en förmåga att lyssna samt bidra med relevant information kring specifik behandlingsmetod. Sjuksköterskan bör aktivt främja självständighet och för att försöka minska begränsningar i patienternas vardagsliv. Eftersom applicering av kompressionslindor påverkar
15 och utbildad i båda kompressionsmetoderna. Kim (2010) beskriver att vård ska präglas av patientperspektivet för att kunna optimera omvårdnaden, med god effekt av behandlingen. Det innebär att sjuksköterskan behöver ha en god insikt, förståelse, lyhördhet och en god kommunikation för att uppleva hela patientens situation. Nelson et al. (2014) bekräftar
ytterligare att personcentrerade möten mellan sjuksköterska och patient bör alltid eftersträvas, samt behandling och val av kompressionsmetod bör utgå från ett helhetsperspektiv då många faktorer kan påverka läkningsprocessen.
Metoddiskussion
Denna litteraturöversikt med kvantitativa artiklar var lämplig för syftet att sammanställa läkningseffekten av 2LB och 4LB hos patienter med venösa bensår. En styrka med
översikten, var att den utfördes av två författare och att enbart randomiserade kontrollerade studier inkluderades. Randomiserade studier värderas högt inom kvantitativa studier och fyller ett visst antal kriterier som exempelvis att individer slumpas (randomiseras) till en intervention/behandling eller till en kontrollgrupp. Randomiseringen är eftersträvansvärd för att få ett så representativt urval i båda grupperna (Forsberg & Wengström, 2016).
Urvalet gjordes genom att söka i databaserna PubMed och CINAHL. Dessa två databaser har ett stort utbud av vetenskapliga artiklar inom omvårdnadsvetenskap (Forsberg & Wengström, 2016). Vidare gjordes sökningarna med hjälp av MeSH-termer i databaserna vilket är en styrka. Det gav ett relativt stort utfall till en början, för att sedan minska i antalet med tillägg av mer sökord, dock med ett mer specifikt sökresultat. En annan styrka med sökningen var framför allt att många titlar lästes igenom inom varje sökord, men också många abstracts för att kunna inkludera studier med relevans för syftet. Urvalet av artiklarna baserades främst på titelläsningen då det snabbt kunde uppfattas om prioriterade behandlingsmetoder namngavs i titeln. Tre artiklar som inkluderades i översikten lyfte patientens upplevelse av 2- och 4LB i resultatet. Detta var inget som initialt eftersöktes att inkluderas, dock ansågs det vara viktigt att diskutera då det har en stor betydelse för patientens välbefinnande och sjuksköterskans arbete. De två kategorierna i resultat ”läkningseffekten av 2LB/4LB” delas in ytterligare in i fyra subkategorier som mätte sårläkning under 12 och 24 veckor, att dessa tidpunkter valdes föreföll naturligt eftersom det stämde överens med tidpunktsmätningar i majoriteten av undersökta artiklar och dessutom för att få ett jämförbart resultat.
16 Den evidensbaserade granskningsmallen av Forsberg & Wengberg (2016) möjliggjorde en systematisk kvalitetsgranskning av artiklarna, vilket är en styrka i urvalet av artiklar. Till en början gjordes enskilda granskningar, men granskningar utfördes även tillsammans för att vidare diskutera artiklarnas kvalitet. Den gemensamma bedömningen utfördes för att stärka trovärdigheten av resultatet och tillförlitligheten, samt för att minska risken för möjlig tidigare förförståelse och feltolkning. Artiklar som ansågs ha en låg kvalitet sorterades bort. Nio artiklar graderades till hög kvalitet och en artikel till medel, vilket tyder på en styrka med översikten. Till en början var det eftersträvat att inkludera tio artiklar av hög kvalitet men utbudet av artiklar som besvarade syftet var begränsat därav en artikel av medelkvalitet.
Relevanta inklusions- och exklusionskriterier diskuterades. Initialt förekom många irrelevanta artiklar då söktermerna var relativt allmänna, artiklar som inte var originalartiklar
exkluderades, men även artiklar som inte handlade om kompressionslindning. Tanken var att ha mer begränsade inklusionskriterier men forskningsunderlaget var inte tillräckligt. Bland annat ändrades inklusionskriterierna för ålder, där en betydligt mindre begränsad åldersgrupp i stället inkluderades (18+ år) och det möjliggjorde då ett bredare forskningsunderlag vilket visade sig vara en styrka då betydligt fler åldrar inkluderades. Artiklar på engelska och fulltext har enbart inkluderats vilket kan vara en svaghet, då betydelsefullt resultat för litteraturöversikten kan ha utelämnats.
Samtliga artiklar utom två var godkända av etiska kommittéer, däremot fanns ett tydligt etiskt resonemang då patienter fick relevant information kring interventionen och valfriheten att kunna dra sig ur respektive studie under interventionsperioden. Därmed uppfylldes de forskningsetiska resonemangen och resultatet presenterades objektivt, vilket var en styrka i studien (Forsberg & Wengström, 2016). En annan styrka i översikten var att inkluderade artiklar genomfördes i olika länder. Den kliniska relevansen och överförbarheten till svenska patienter kan av den anledningen vara av stor betydelse.
Venösa bensår och dess läkning med kompressionsbehandling är välstuderat och det råder koncensus inom området att kompressionsbehandling skall initieras som standardbehandling när det är möjligt (De Carvalho, 2015). Däremot skiljer det sig i evidens kring vilken
kompressionsbehandlingsmetod som fungerar optimalt för patienter. Att vidare forskning utförs inom ämnet är betydelsefullt då vetenskaplig evidens ständigt förändras avseende olika behandlingsmetoder. Det vore därför betydelsefullt att vidare forskning utförs inom ämnet för
17 att främst effektivisera behandlingen och minska lidande hos patienter, men även för att kunna minska kostnader för sjukvården och samhället. Det vore önskvärt med studier utifrån ett sjuksköterskeperspektiv för att kunna bidra till en större kunskapsuppbyggnad och
förståelse hur kompressionslindningen skulle kunna optimeras för denna patientgrupp. Är exempelvis enbart specialiserade sjuksköterskor en rimlig lösning? Studier ur ett
sjuksköterskeperspektiv skulle även kunna bidra med kunskap med patienten i centrum och ta hänsyn till att patienten inte enbart begränsas till en medicinsk åkomma, utan inkluderas i ett mer holistiskt sammanhang för ett mer optimerat omhändertagande vid venösa bensår. Genom att öka kunskapen hos sjuksköterskor skulle de venösa bensåren kunna minskas vilket kan leda till mindre patientlidande samt minskade kostnader för hälso- och sjukvården.
Slutsats
Litteraturöversikten betonar att kompressionsbehandling med 2LB och 4LB har en likvärdig och god sårläkande effekt för patienter med venösa bensår. Följaktligen bör
behandlingsmetoderna impliceras hos patienter drabbade av dessa bensår. Behandlingsmetoderna skapar förutsättningar för att minska smärta, lidande och
begränsningar hos patienter. Behandlingsmetoderna är ett viktigt verktyg som bidrar till att sjuksköterskan kan utföra en mer gynnsam omvårdnad och ger goda förutsättningar till att hjälpa de drabbade patienterna.
Självständighetsdeklaration
Jacob Aljaderi och Georgios Nakos har i lika stor omfattning bidragit till alla delar i examensarbetet.
18
REFERENSER
Artiklar som ingick i resultatet är markerade med *.
Boxall, S. L., Carville, K., Leslie, G. D. & Jansen, S. J. (2019). Controlling compression bandaging pressure in leg ulcer research trials: A summary of the literature. Phlebology: The Journal of Venous Disease, 34(8), 501–514. https://doi.org/10.1177/0268355519825590
Cunha, N., Campos, S., & Cabete, J. (2017). Chronic leg ulcers disrupt patients’ lives: A study of leg ulcer-related life changes and quality of life. British Journal of Community Nursing, 22, S30–S37. https://doi.org/10.12968/bjcn.2017.22.Sup9.S30
De Carvalho, M. R. (2015). Comparison of outcomes in patients with venous leg ulcers treated with compression therapy alone versus combination of surgery and compression therapy: a systematic review. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 42(1), 42– 46. https://doi.org/10.1097/WON.0000000000000079
*Dolibog, P., Franek, A., Taradaj, J., Dolibog, P., Blaszczak, E., Polak, A., Brzezinska-Wcislo, L., Hrycek, A., Urbanek, T., Ziaja, J., & Kolanko, M. (2014). A comparative clinical study on five types of compression therapy in patients with venous leg ulcers. International Journal of Medical Sciences, 11(1), 34–43. https://doi.org/10.7150/ijms.7548
*Finlayson, K. J., Courtney, M. D., Gibb, M. A., O’Brien, J. A., Parker, C. N., & Edwards, H. E. (2014). The effectiveness of a four-layer compression bandage system in comparison with Class 3 compression hosiery on healing and quality of life in patients with venous leg ulcers: A randomized controlled trial. International Wound Journal, 11(1), 21–27.
https://doi.org/10.1111/j.1742-481X.2012.01033.x
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier (4e uppl) Stockholm: Natur & Kultur
*Gillet, J. L., Guex, J. J., Allaert, F. A., Avouac, B., Leger, P., Blaise, S., Marchand, A., Maillard, H., Simon, M., Amor, C. B., & Pasqualini, M. (2019). Clinical superiority of an innovative two-component compression system versus four-component compression system
19 in treatment of active venous leg ulcers: A randomized trial. Phlebology: The Journal of Venous Disease, 34(9), 611–620. https://doi.org/10.1177/0268355519833523
Goka, E., Praveen., E. & Sutton, A. (2020). Clinical and economic impact of a two-layer compression system for the treatment of venous leg ulcers: a systematic review. Wounds, 32(1):11–21
Green, J., Jester, R., McKinley, R., & Pooler, A. (2014). The impact of chronic venous leg ulcers: a systematic review. Journal of Wound Care, 23(12), 601-612. doi:
10.12968/jowc.2014.23.12.601
*Harding, K. G., Vanscheidt, W., Partsch, H., Caprini, J. A., & Comerota, A. J. (2016). Adaptive compression therapy for venous leg ulcers: A clinically effective, patient-centred approach: Dual-mode adaptive compression therapy for venous ulcers enhances patient-reported outcomes. International Wound Journal, 13(3), 317–325.
https://doi.org/10.1111/iwj.12292
*Harrison, M. B., VanDenKerkhof, E. G., Hopman, W. M., Graham, I. D., Carley, M. E., Nelson, E. A. (2011). The Canadian Bandaging Trial: Evidence-informed leg ulcer care and the effectiveness of two compression technologies. BMC Nursing, 10(1), 20.
https://doi.org/10.1186/1472-6955-10-20
Kapp, S., Miller, C. & Donohue, L. (2013) The clinical effectiveness of two compression stocking treatments on venous leg ulcer recurrence: a randomized controlled trial. The International Journal of Lower Extremity Wounds,12(3), 189-198. doi:
10.1177/1534734613502034
Kim, H.S. (2010). The nature of theoretical thinking in nursing. (3e uppl). New York: Springer Publishing Company
*Lazareth, I., Moffatt, C., Dissemond, J., Padieu, A. S. L., Truchetet, F., Beissert, S., Wicks, G., Tilbe, H., Sauvadet, A., Bohbot, S., & Meaume, S. (2012). Efficacy of two compression systems in the management of VLUs: Results of a European RCT. Journal of Wound Care, 21(11), 553–565. https://doi.org/10.12968/jowc.2012.21.11.553
20 Lindholm, C. (2018). Sår (4:e uppl). Lund: Studentlitteratur
*Moffatt, C., Marston, W. A., Stacey, M. C., Woodward, M. C., Franks, P., & Quere, I. (2018). An examination of PROGUIDE® in compression therapy (EXPECT): A multi-centre randomized non-inferiority trial of two compression systems in the treatment of venous leg ulcers. Vascular Diseases and Therapeutics 3(3): 1-9. doi: 10.15761/VDT.1000159
*Mosti, G., Crespi, A., Mattaliano, V. (2011). Comparison between a new, two-component compression system with zinc paste bandages for leg ulcer healing: A prospective.
multicenter randomized controlled trial monitoring sub-bandage pressures. Wounds, 23(5):126–134
*Mosti, G., Mancini, S., Bruni, S., Serantoni, S., Gazzabin, L., Bucalossi, M., Polignano, R., Mariani, F., Luca, B., Partsch, H., & The MIRACLE Trial investigators. (2020). Adjustable compression wrap devices are cheaper and more effective than inelastic bandages for venous leg ulcer healing. A Multicentric Italian Randomized Clinical Experience. Phlebology: The Journal of Venous Disease, 35(2), 124–133. https://doi.org/10.1177/0268355519858439
Nelson, E. A., Harrison, M. B., & Canadian Bandage Trial Team. (2014). Different context, different results: Venous ulcer healing and the use of two high-compression technologies. Journal of Clinical Nursing, 23(5–6), 768–773. https://doi.org/10.1111/jocn.12105
O’Meara, S., Cullum, N., Nelson, E. A., & Dumville, J. C. (2012). Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD000265
Partsch, H., Mortimer, P. (2015). Compression for leg wounds. British Journal of Dermatology. https://doi.org/10.1111/bjd.13851
Persson, L-M. (2020). Bensår, venösa. Internetmedicin.se. Hämtad 7 februari, 2021, från https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=255
21 SBU. (2014). Svårläkta sår hos äldre – prevention och behandling. En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. SBU-rapport nr 226. ISBN 978-91-85413-67-6
Svensk Sjuksköterskeförening. (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening. Hämtad 7 februari, 2021, från:
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf
Tekiner, H. & Karamanou, M. (2019). The Unna Boot: A historical dressing for varicose ulcers. Acta Dermatovenerol Croat, 27(4):273–274
Vetenskapsrådet. (2020). Etik I forskningen. Stockholm: Vetenskapsrådet. Hämtad 3 februari, 2021, från
https://www.vr.se/uppdrag/etik/etik.i.forskningen.html
Willman, A., Stoltz., P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad - En bro mellan forskning & klinisk verksamhet (3e uppl). Lund: Studentlitteratur
*Wong, I. K. Y., Andriessen, A., Charles, H. E., Thompson, D., Lee, D. T. F., So, W. K. W., & Abel, M. (2012). Randomized controlled trial comparing treatment outcome of two
compression bandaging systems and standard care without compression in patients with venous leg ulcers: RCT comparing two compression systems and no compression in venous ulcers. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 26(1), 102–110. https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2011.04327.x
22 Bilaga 1. Resultatanalys. Sammanställning av inkluderade artiklar.
Författare, år, land
Titel Syfte Metod Deltagare Resultat Kvalitet
Dolibog et al. 2013, Polen A comparative clinical study on five types of compression therapy in patients with venous leg ulcers
Att jämföra fem typer av kompressionsterapier för läkning vid venösa bensår:
Intermittent pneumatisk-kompression mot kompressionsstrumpor mot flerlager kompressionslinda (4LB) mot tvålager-kortsträck-bandage SSB (2LB) mot Unna Boot Design: RCT Datainsamling:
n=28 Grupp A (intermittent pneumatisk kompression)
n=30 Grupp B (kompressionsstrumpor) n=29 Grupp C (4LB)
n=30 Grupp D SSB (2LB) n=30 Grupp E (Unna Boot)
Vårdnivå:
Ej specifikt angivet - (utfördes vid
Departement of dermatology Silesia Medical University)
Tidsperiod:
8 veckor
Analys:
(jämförelse mellan grupper)
Deltagare: 147 Bortfall: (0) Inklusionsålder: (ej angiven) Medianålder: grupp A: 61,89 år (SD 9.34) grupp B: 63,12 år (SD 10.11) grupp C: 62,83 år (SD 9,89) grupp D: 64,01 år (SD 10,11)
Efter 8 veckor var fullständig läkning:
grupp A (intermittent pneumatisk kompression) 57,14 %,
grupp B (kompressionsstrumpa) 56,66 %, grupp C (4LB) 58,62 %,
grupp D (SSB - 2LB) 16,66 %, grupp E (Unna Boot) 20 %.
Jämförelse mellan grupper när det gäller läkningstakten (Fisher-test)
grupp A och D (57,14 % mot 16,66 %, P = 0,03), grupp B och D (56,66 % mot 16,66 %, P = 0,03), grupp C och D (58,62 % mot 16,66 %, P = 0,03), grupp A och E (57,14 % mot 20,00 %, P = 0,03), grupp B och E (56,66 % mot 20,00 %, P = 0,03), grupp C och E (58,62 % mot 20,00 %, P = 0,03). Jämförelse mellan grupper (Gilman-index [cm]), Kruskal-Wallis-analys
grupperna A och D (0,52 cm mot 0,20 cm, P = 0,04),
Medel
23
-Fisher-test
-Kruskal-Wallis variations-analys (post hoc Tukey’s test).
- Icke parametiskt Wilcoxon-signed-rank-test (inom varje enskild grupp)
-Gillman-index användes för skattning av såryta i procent
Etik:
Alla deltagare gav informerat samtycke till detta projekt som godkändes av den lokala bioetiska kommittén för det medicinska universitetet i Schlesien i Katowice
grupp E: 65,19 år (SD 10,87)
grupperna B och D (0,49 cm mot 0,20 cm, P = 0,04),
grupperna C och D (0,51 cm mot. 0,20 cm, P = 0,04),
grupperna A och E (0,52 cm mot 0,23 cm, P = 0,04),
grupperna B och E (0,49 cm mot 0,23 cm, P = 0,04),
grupperna C och E
(0,51 cm mot 0,23 cm, P = 0,04).
Såryta skattades genom Gilman-index (cm av sårets totala ytarea), visade att intermittent pneumatisk-kompression, kompressions-strumpor och flerlagersbandage (4LB) var mest effektiva. Tvålager kortstretchbandag SSB (2LB) och Unna Boot var signifikant mycket mindre effektiva för läkning vid venösa bensår.
Det var signifikant skillnad mellan samtliga grupper i läkningstakt (P = 0,03) och signifikant skillnad i minskning av såryta mellan samtliga grupper (P = 0,04).
24 Finlayson et al. 2012, Australien The effectiveness of a four-layer compression bandage system in comparison with class 3 compression hosiery on healing and quality of life in patients with venous leg ulcers: a randomized controlled trial
Att jämföra effekten av en kompressionslindning med fyra lager (4LB) och klass 3 kompressionsstrumpor vid läkning och livskvalitet (QL) hos patienter med venösa bensår
Design:
RCT
Vårdnivå:
Äldrevård och öppenvård (i samband med sårklinik) Datainsamling: n=53 i 4LB-gruppen n=50 klass 3 kompressions-strumpa-gruppen Tidsperiod: 24 veckor Analys:
-Kaplan-Meier-analys och Log-rank-test -Cox regression (Proportional Hazards Model)
Etik:
Etiskt godkännande från Human Research Ethics Committee och involverade organisationer följde
Helsingforsdeklarationens etiska regler för mänskliga experiment Deltagare: 103 Bortfall: (8) Inklusionsålder: (ej angiven) Medianålder: 68 år (SD 14,8)
Efter 24 veckor var fullständig läkning 86 % i 4LB-gruppen och 77 % i klass-3-kompressions-strumpa-gruppen (P = 0,24). Mediantiden till läkning för 4LB-gruppen var 10 veckor, jämfört med 14 veckor för kompressions-strumpa-gruppen (P = 0,018).
Cox proportionella-risk-regression visade att deltagare i fyrskiktssystemet (4LB) var 2,1 gånger (95 % CI 1,2–3,5) mer benägna att läka än kompressions-strumpa-gruppen.
De båda system var lika effektiva
avseende läkning hos patienter efter 24 veckor, men ett fyrlagerssystem (4LB) kan ge en snabbare läkning innan vecka 24.
25 Gillet et al. 2019, Frankrike Clinical superiority of an innovative two-component compression system versus four-component compression system in treatment of active venous leg ulcers: A randomized trial
Att utvärdera effekten och säkerheten hos en
tvåkomponent BIFLEX-Kit- (2LB) mot ett väletablerad fyrkomponents
komprimeringssystem PROFORE (4LB) för behandling av venösa bensår
Design:
RCT
Vårdnivå: Ej specifikt angivet (”medicinska
centrum”) Datainsamling: n=49 BIFLEX-Kit-gruppen (2LB) n=43 PROFORE-gruppen (4LB) Tidsperiod: 16 veckor Analys: -Per Protocol (PP)
-FAS population (läkningshastighet enligt olika prognostiska faktorer)
-Non-inferiority-marginal-analys
Etik:
Etiskt godkännande från kommissionen Nationale de l’Informatique et des Libertes
Deltagare: 92 Bortfall: (4) Inklusionsålder: 18–95 år Medianålder: 2LB 74,4 år (SD 12.4) 4LB 73,5 år (SD 14)
Efter 16 veckor var fullständig läkning 48,9 % i BIFLEX Kit-gruppen (2LB) och 24,4 % i PROFORE-gruppen (4LB) skillnad mellan grupperna var 24,5 %, (P= 0.02).
BIFLEX-Kit-gruppen (2LB) var signifikant bättre än PROFORE-gruppen (4LB) I både
PP-populationen (P = 0,043) och i FAS-PP-populationen (P = 0,027) mät med Non-inferiority-marginal-analys.
BIFLEX (2LB) är ett säkert, effektivt och överlägset behandlingsalternativ till PROFORE (4LB). Hög Harding et al. 2016, Storbritannien Adaptive compression therapy for venous leg ulcers: a clinically effective,
Att jämföra effekten och tolererbarhet mellan två olika kompressionssystem: Adaptive compression therapy (ACT) och fyra
Design: RCT Vårdnivå: Öppenvård Deltagare: 90 Bortfall: (0)
Vid vecka 12 var fullständig läkning 32 % i ACT-gruppen och 42 % i 4LB-ACT-gruppen (P = 0,30) Ingen betydandeskillnad hittades i tid till läkning med hjälp av Kaplan–Meier-analys genom Log‐rank-test (64 mot 48,5 dagar, P = 0,85).
26
patient‐centred approach
lager kompressionslinda (4LB) hos patienter med venösa bensår Datainsamling: n=38 ACT-gruppen n=52 4LB-gruppen Tidsperiod:
12 veckor eller till fullständig läkning
Analys:
-Sårläkning mättes med χ2 analys
-Kaplan–Meier-analys och Log‐rank-test (Tid till fullständig läkning)
Etik: Studien utfördes i enlighet med
Helsingforsdeklarationen (oktober 2008) och i enlighet med the Good Clinical Practice guidelines, samt efter ISO 14155:2003 Clinical Investigation of Medical Devices for Human Subjects, del 1 och 2
vederbörligen i varje land där studien utfördes Inklusionsålder: > 18 år Medianålder: ACT 60,9 år (SD 16.72) 4LB 62,6 år (SD 15,41)
Båda ACT och 4LB ansågs likvärdiga i
läkningseffekt hos patienter med venösa bensår.
Harrison et al. 2011, Kanada
The Canadian Bandaging Trial: Evidence-informed leg ulcer care and the effectiveness of
Att jämföra två olika högkompressionssystem fyra lager bandage-system Profore® (4LB) mot Design: RCT Vårdnivå:
Hemvård, kommunalvård och äldreboende
Deltagare:
424
Bortfall:
(134)
Mediantiden till fullständig läkning i 4LB-gruppen var 8,8 veckor motsvarande 62 dagar (95 % CI 51 till 73), jämfört med 11 veckor motsvarande 77 dagar i SSB-gruppen (2LB), (95 % CI 63 till 91).
27
two compression technologies
Cotton short-stretch bandages SSB (2LB) Comprilan® för läkning hos
patienter medd. venösa bensår
Datainsamling:
n=215 4LB-gruppen n=209 SSB-gruppen (2LB)
Tidsperiod:
Till fullständig läkning eller 36 månader
Analys:
-Kaplan-Meier-analys -Log-rank-test
Etik:
Etikgodkännande för studien erhölls från Queen's University Research Ethics Board, Kingston Kanada Inklusionsålder: >18 år Medianålder: 4LB 64,4 år (SD 16.2) SSB 65,7 år (SD 17.0)
Efter 12 veckor var full ständig läkning 60 % i 4LB-gruppen och 55 % i SSB-gruppen (2LB). Efter 24 veckor var fullständig läkning 73 % i 4LB-gruppen och 78 % i SSB-gruppen (2LB). Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna (P = 0,98).
Kaplan-Meier-analys visade ingen skillnad i kumulativ läkningstid. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna (log-rang-test χ2 = 0,001, P = 0,98). 4LB och SSB (2LB) ansågs vara likvärdiga som behandlingsmetod för patienter med venösa bensår.
Lazareth et al. 2012, Frankrike Efficacy of two compression systems in the management of VLUs: results of a European RCT
Att utvärdera om läknings effekten av en tvålager-kompressionslinda URGO-KTwo (2LB) var icke-underlägsen en mer väletablerade fyra lagers kompressionslinda Profore®
(4LB) hos patienter med venösa bensår
Design:
RCT
Vårdnivå:
Öppenvård och slutenvård
Datainsamling: n=94 2LB-gruppen n=93 4LB-gruppen Tidsperiod: Deltagare: 187 Bortfall: (26) Inklusionsålder: ≥ 18 år Medianålder: 72,4 år (SD 12,8)
Efter 12 veckor var fullständig läkning 44 % i 2LB-gruppen och 39 % i 4LB-gruppen (ITT-analys). Per-protokoll (PP)-analysen visade att fullständig sårförslutning var 48 % i 2LB-gruppen respektive 38 % 4LB-gruppen.
Dessa två analyser (strikt ITT-population och PP-population) gav ett mycket liknande resultat och kunde därigenom påvisa att 2LB inte var underlägset 4LB i läkningseffekt vid venösa bensår (ITT) (P = 0,0165) och (PP) (P = 0,001).
28
12 veckor eller till fullständig läkning
Analys: -Kaplan-Meier-analys -Log-rank-test Intention-to-treat (ITT) Per-protocol (PP) Etik:
Genomfördes enligt europeiska
rekommendationer för god klinisk praxis (GCP), samt var godkänd enligt
helsingforsavtalet (1975) och etiska kommittéer i respektive land
Det var ingen signifikant skillnad mellan
grupperna för fullständig sårläkning vid vecka 12 fram till vecka 24.
Moffatt et al. 2018, Storbritannien An examination of PROGUIDE in compression therapy (EXPECT): A multi-centre randomised non-inferiority trial of two compression systems in the treatment of venous leg ulcers Att avgöra om kompressionslinda
PROGUIDE (2LB) var icke underlägsen det etablerade kompressionssystem PROFORE (4LB) vid behandling av venösa bensår
Design:
RCT
Vårdnivå:
Primärvård och slutenvård
Datainsamling: n=153 PROGUIDE-gruppen (2LB) n=150 PROFORE-gruppen (4LB) Tidsperiod: 24 veckor Deltagare: 303 Bortfall: (58) Inklusionsålder: ≥ 18 år Medianålder: 68 år (SD 13.4)
Efter 24 veckor var fullständig läkning 60,1 % i PROGUIDE-gruppen (2LB) jämfört med 68 % i PROFORE-gruppen (4LB).
Det var ingen signifikant skillnad i tid för läkning mellan de två behandlingsgrupperna (P = 0,110).
Mediantid för läkning i PROUGUIDE (2LB) -gruppen var 95 dagar
Mediantid för läkning i PROPFORE (4LB) -gruppen var 71 dagar.
29 Analys:
Multivariat analys användes tillsammans med logistisk tre-nivå-regressionsmodell
Etik:
Etiskt godkännande erhölls från oberoende etiska kommittéer. Studien utfördes i enlighet med riktlinjerna för internationell forskning inklusive
Helsingforsdeklarationen
Resultaten var liknande för per
protokollpopulationen (PP), som bestod av 253 (83,5 %) av de 303 randomiserade patienterna. Antalet patienter som upplevt fullständig läkning fram till vecka 24 var 64,1 % för PROGUIDE (2LB) och 73 % för PROFORE. (4LB). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna som uppnådde sårförslutning (P = 0,163), med en behandlingsskillnad på -8,8 % (95 % CI: -21 % till 3,5 %).
Resultaten visade att sårförslutningsgraden var lägre för PROGUIDE (2LB) än för PROFORE (4LB) med en skillnad på -7,9 % (95 % CI: -19,1 % till 3,4 %). Icke-underlägsenhet-kriteriumet för ett lägre konfidensintervall (större än -15 %) uppfylldes inte, varken i den fullständiga
analysuppsättningen eller per protokollpopulation (PP) och därmed fastställdes att PROGUIDE (2LB) inte vara underlägset PROFORE (4LB) som behandlingsmetod vid venösa bensår.
Mosti et al. 2011, Italien Comparison between a new, two-component compression system with zinc paste
Att jämföra effekt och tolererbarhet mellan två olika oelastiska tvålager-kompressionslindor till Design: RCT Vårdnivå: Öppenvård Deltagare: 100 Bortfall: (1)
Efter 12 veckor hade fullständig läkning skett i 91,8 % i UB-gruppen och 94 % i C2L-gruppen (2LB), (icke signifikant skillnad mellan grupperna).
Hög
30
bandages for leg ulcer Healing: A prospective, multicenter, randomized, controlled trial monitoring sub-bandage pressures
fullständig läkning vid venösa bensår
Lindorna som jämfördes var: Tvålager-zinkimpregnerad-kompressions-linda Unna boot (UB)
och C2L, Coban™ (2LB) hos patienter med venösa bensår
Datainsamling:
n=45 UB-gruppen n=47 C2L-gruppen (2LB)
Tidsperiod:
12 veckor eller till fullständig läkning
Analys:
-Mann-Whitney-test
Etik:
I Italien betraktas studier på kommersiella CE-märkta produkter som
observationsstudier och kräver inte godkännande av etisk kommitté
Inklusionsålder:
20–80 år
Medianålder:
70,1 år (SD 10,3)
Median-läkningstid var 49.5 dagar (IQR 27.7–69.7) i C2L-gruppen (2LB) och 48 dagar (IQR 33–63.5) i UB-gruppen helt (icke signifikant skillnad).
I studien var båda två av kompressionslindorna signifikant likvärdiga och väldigt effektiva för läkning av venösa bensår.
Mosti et al. 2020, Italien
Adjustable compression wrap devices are cheaper and more effective than inelastic bandages for venous leg ulcer healing. A
multicentric Italian
Att utvärdera effekten av en inställbar kompressionslinda (CircAid® JuxtaCure®) mot
ett tvålager oelastiskt bandage-system (Coban 2 Layer®) (2LB) i kostnad och
kostnadseffektivitet för läkning vid venösa bensår
Design: RCT Vårdnivå: Sårklinik Datainsamling: n=33 i CircAid JuxtaCure-gruppen (inställbar linda) n=33 i Coban 2 layer-gruppen (2LB) Deltagare: 66 Bortfall: (0) Inklusionsålder: 20–85 år Medianålder:
Efter 12 veckor var fullständig läkning 78,8 % i JuxtaCure-gruppen jämfört med 69,7 % i Coban 2-gruppen (2LB). Ingen signifikant skillnad fanns efter Kaplan–Meier-analys och Log-rank-test.
Båda kompressionssystemen ansågs likvärdiga och med hög läkningseffekt avseende behandling av venösa bensår.
31 randomized clinical experience Tidsperiod: 12 veckor Analys: -Kaplan-Meier-analys -Log-rank-test
Etik: I Italien betraktas studier på
kommersiella CE-märkta produkter som observationsstudier och kräver inte godkännande av etisk kommitté
71,3 år (SD 6.81) Wong et al. 2012, Kina Randomized controlled trial comparing treatment outcome of two compression bandaging systems and standard care without
compression in patients with venous leg ulcers
Att jämföra två olika kompressions-lindasystem mot varandra och samtidigt mot en kontrollgrupp utan kompressionslinda
Effektmåtten var
livskvalitetsaspekter (QOL) och tid till sårläkning hos patienter med venösa bensår som var 55 år eller äldre under 12 och 24 veckor. Jämförelsegrupperna var kortsträckt kompression (SSB) Short Stretch Design: RCT Vårdnivå:
Öppenvård (General outpatient clinic)
Datainsamling:
n=95 SSB-gruppen (2LB) n=87 4LB-gruppen
n=94 Ingen kompression-gruppen (UC)
Tidsperiod: 24 veckor Analys: Deltagare: 321 Bortfall: (45) Inklusionsålder: ≥ 55 år Medianålder: 71,7 år (SD 8.5)
Efter 12 veckor var fullständig läkning 66,4 % i SSB-gruppen (2LB) och 59,8 % i 4LB-gruppen samt 28 % i UC-gruppen utan kompressionslinda.
Det var en signifikant minskning av sårområdet (läkning) i alla grupper från utgångsvärdena i början av studien till och med vecka 12 (P ≤ 0,001).
Efter 24 veckor hade 72 % av SSB-gruppen (2LB) fullständig läkning och 67,3 % i 4LB-gruppen.
Medelvärde i veckor till sårläkning var: SSB-gruppen (2LB) 9,9v
4LB-gruppen 10,4.
32
Bandage (2LB) och fyra lager kompressionslinda (4LB) samt vanlig lokal sårvård men utan kompressionslinda (UC)
SSB (2LB) och 4LB grupperna fick även likvärdig sedvanlig lokal sårvård som UC-gruppen. Samtliga grupper hade likvärdiga utgångsvärden vid studiens start (inom samtliga parametrar).
-Kaplan-Meier-analys -Log-rank-test
Etik:
Etiskt kommittégodkännande erhölls av universitetet och patienter gav skriftligt informerat samtycke vid studiestart
Hastigheten för sårläkning vid 24 veckor för båda kompressionsgrupperna var signifikant (P <0,001); för SSB (2LB) var detta 72 % jämfört med 67,3 % i 4LB-gruppen och 29 % i UC-gruppen (utan kompressionslinda).
Minskningen i sårområdet från vecka 12 till 24 var endast signifikant för SSB (2LB) (P <0,047).
Båda lindorna visade tydligt en signifikant effekt hos patienter med venösa bensår. Effekten av lindorna var likvärdiga och lindorna var betydligt effektivare än kontrollgruppen som inte fick kompressionsbehandling (P <0,001). Skillnaden mellan lindorna var icke signifikant.
