Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad –uppsats 15 hp
Kvinnors psykiska ohälsa efter sexuella
övergrepp
-
En litteraturstudie
Karin Hedberg & Anna Molin
Handledare: Susanne Syrén Ej avsett för publikation Justerat och godkänt Datum 2009-01-05
……….. Examinator: Lena Lendahl
Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad –uppsats 15 hp
ARBETETS TITEL: Kvinnors psykiska ohälsa efter sexuellt övergrepp
FÖRFATTARE: Karin Hedberg & Anna Molin
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Var femte kvinna kommer någon gång under sitt liv bli utsatt för våldtäkt
eller våldtäktsförsök. Utvecklandet av psykisk ohälsa är vanligt förekommande i samband med sexuella övergrepp och kan yttra sig på många olika sätt. Hur dessa kvinnor blir bemötta i sjukvården kan få avgörande betydelse för hur de kan bearbeta och hantera sina upplevelser efter det sexuella övergreppet. Syfte: Att belysa kvinnors psykiska ohälsa efter att ha blivit utsatta för sexuella övergrepp. Metod: Systematisk litteraturstudie med fem inkluderade vetenskapliga studier. Resultat: Tre teman formulerades: att anklaga sig själv eller finna en utväg genom inre styrka, att stänga ute verkligheten eller uppslukas av den samt att destruera eller existera. Resultatet i studierna visar på att känslor av skuld och skam förekommer hos kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp. Känsla av sammanhang (KASAM) visar sig ha betydelse för kvinnornas inre styrka som gjorde att de kunde bemästra situationen och finna en väg ut. En annan framträdande aspekt visade sig vara relaterat till hur stor plats erfarenheten av själva övergreppet fick i kvinnornas liv. I sina ytterligheter visar det sig att kvinnor helt kan stänga ute verkligheten eller uppslukas av sina upplevelser av övergreppet. Kulmen av psykisk ohälsa hos sexuellt utsatta kvinnor presenterats i studierna som olika grader av destruktion som yttrade sig på olika sätt. Slutsats: För att kunna bemöta sexuellt utsatta kvinnor på ett hälsofrämjande sätt behöver vårdpersonal kunskap om
hur psykisk ohälsa kan yttra sig hos dessa kvinnor och om hur omvårdnadshandlingar kan utformas utifrån dessa kvinnors, många gånger speciella behov.
Innehållsförteckning
Inledning………1 Bakgrund………...1 Syfte………..4 Metod………4 -Litteratursökning………...4 -Inklusionskriterier………....4 -Exklusionskriterier………...5 -Kvalitetsgranskning………..6 -Analys………...6 Resultat………...6-att anklaga sig själv eller finna en utväg genom inre styrka………6
-att stänga ute verkligheten eller uppslukas av den………...8
-att destruera eller existera……….10
Diskussion………...11 -Metoddiskussion………11 -Resultatdiskussion………..13 Slutsats………...17 Referenser………...18 Bilaga 1, Söktabell Bilaga 2, Artikelmatris
Bilaga 3, Checklista kvalitativa artiklar Bilaga 4, Checklista kvantitativa artiklar
1
Inledning
”Jag minns ingenting, förutom ett par brinnande ögon. Min hjärna har låst in den hemligheten och jag har ännu inte hittat nyckeln… // Jag har kämpat för att bli den jag är idag. Jag har kämpat så hårt för varje millimeter själsfrid och självuppskattning jag har… //Hela mitt liv ser idag annorlunda ut, denperson jag var innan våldtäkten kommer jag aldrig mer att bli… //Jag är istället en ny person, jag är starkare och mer försiktig, men jag har också mist min oskyldighet och min öppenhet”
[http://valdtagen.webblogg.se/ 2008-09-17]
Var femte kvinna i världen kommer någon gång under sin livstid att utsättas för våldtäktsförsök eller våldtäkt, vilket är den grövsta formen av sexualbrott. Endast ett fåtal av alla våldtäkter eller försök till våldtäkt rapporteras och ännu färre leder till rättslig prövning och fällande dom [www.amnesty.se 2008-08-26].
I Sverige har antalet anmälda sexualbrott ökat med 51 % de senaste 10 åren. Sexualbrott omfattas till exempel av sexuellt tvång, sexuellt ofredande och våldtäkt. Ökningen kan bero på en kombination av ökat antal anmälningar och att brottsligheten i sig ökat. Det finns samtidigt ett stort mörkertal som inte redovisas i statistiken. Under 2007 anmäldes ca 12 600 sexualbrott i Sverige. Under första halvåret 2008 har redan 7200 sexualbrott anmälts, vilket är en ökning med 12 % jämfört med samma period föregående år [www.bra.se 2008-08-26].
Bakgrund
Sexuellt övergrepp är en sexuell handling som utförs mot ens egen vilja. Händelsen förekommer oftast i hemmet och gärningsmannen är ofta någon bekant till den utsatte. Endast tio procent blir överfallna utomhus av en okänd gärningsman. Sexuellt
övergrepp kan vara en fysisk gärning som fullbordat samlag eller annan sexuell handling (Grände, 2007).
Att utsättas för ett sexuellt övergrepp är oftast en så outhärdlig erfarenhet att kroppens mentala skyddssystem kommer i obalans. Det är vanligt att den som har utsatts för ett
2 sexuellt övergrepp känner stark känsla av vanmakt efter händelsen. Omedvetna
försvarsstrategier så som isolering, bortträngning, förnekande, identifikation, att lägga skulden på sig själv samt splittring förekommer hos utsatta kvinnor. Isolering yttrar sig genom att man som individ stänger av sina känslor och skiljer ur dessa från händelser och situationer som en slags känsloblockering. Bortträngning kan innebära att man drabbas av minnesförlust innan, under och efter övergreppet eftersom hjärnan stänger ute de hemska minnena. Förnekande betyder att man vägrar acceptera den hemska verkligheten och kan därför bestämma sig för att händelsen aldrig ägt rum.
Identifikation innebär att man försöker sätta sig in i förövarens situation och försvarar honom/henne med bortförklaringar och empatikänslor, vilket ofta sker när övergreppet skett i en relation eller när förövaren är någon närstående person. Att lägga skuld på sig själv är ett vanligt fenomen som yttrar sig genom att man tror att det endast är ens egna handlingar som skapat situationen och om man istället hade handlat på ett annat sätt hade aldrig övergreppet ägt rum. Splittring innebär att händelsen delas upp i olika delar och fokus läggs på något annat än själva övergreppet, minnesupplevelsen förlorar då sitt sammanhang och händelseförloppet blir därför svårt att minnas (Grände, 2007).
Christianson & Wentz (2002) menar att splittring är detsamma som dissociation, det vill säga blockering av känslor, där tankarna fokuseras på något i bakgrunden istället för att tänka på det hemska de varit med om. I extrema fall kan dissociation även leda till minnesförlust och personlighetsstörning.
Efter att en kvinna blivit utsatt för sexuellt övergrepp är det vanligt att hon känner skam och skuld. Dessa känslor leder ofta till att kvinnan inte vågar berätta för någon om det som inträffat, söka hjälp eller göra en polisanmälan (Wennstam, 2002). Utsatta kvinnor har svårt att definiera händelsen som ett övergrepp och se sig själva som offer eftersom det är ett negativt laddat ord som associeras med svaghet, passivitet och utsatthet. De kan även vara rädda för att bli misstrodda och eftersom många vet att de flesta polisanmälningar inte leder till rättegång med fällande dom, drar de sig för att anmäla händelsen (Grände, 2007). Ovan nämnda författare beskriver att sexuella övergrepp leder till att kvinnor drabbas av psykisk ohälsa. Det finns dock ingen entydig definition på vad psykisk ohälsa är. Europeiska unionens (EU) kommission definierar psykisk ohälsa som psykiska hälsoproblem och påfrestningar, nedsatt funktionsförmåga i relation till i stress, symtom på psykisk sjukdom och diagnostiserbara psykiska sjukdomar som till exempel depression [www.europa.eu 2008-12-24]. Egidius (2005)
3 menar att psykisk ohälsa som ett tillstånd där individen inte är fri från patologisk ångest, tvångstankar, förföljelseidéer, vanföreställningar eller fobier, men kan även vara ett tillstånd där individen saknar psykisk vitalitet och livskraft. Förekommande definitioner av psykisk ohälsa ser alltså mycket olika ut och kan innefatta allt från psykisk sjukdom och allvarlig psykisk störning till psykiska besvär som mer eller mindre stör det psykiska välbefinnandet och som påverkar ens dagliga liv. Att dra en entydig gräns mellan vad som är psykisk hälsa och psykisk ohälsa kan därmed vara svårt att göra.
Vid litteraturgenomgången inför denna studie framkommer det att psykisk ohälsa är vanligt förekommande hos kvinnor efter att de varit utsatta för sexuella övergrepp. Det visar sig även att dessa kvinnor ofta skäms över att ha blivit utsatta och tränger bort upplevelserna av övergreppen (Grände, 2007). Kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp talar inte ofta om sin psykiska ohälsa eller ber om hjälp och stöd i sin situation när de kommer i kontakt med vården och söker oftast hjälp för helt andra symtom än för de primära symtomen orsakade av det sexuella övergreppet (Draucker, 2002). Hur dessa kvinnor blir bemötta i vården har stor betydelse för hur de ska kunna bearbeta och hantera sina upplevelser av övergreppet (Plichta & Falik, 2001).
Aaron Antonovsky’s teori om känsla av sammanhang (KASAM) innebär människans upplevelse av sin tillvaro i form av begriplighet, meningsfullhet och hanterbarhet. Människans KASAM grundas redan under barndomsåren och fortsätter att utvecklas under tonåren och stabiliseras till sist runt 30 års ålder. Ytterligare faktorer som påverkar graden av KASAM är individens identitet, socioekonomisk tillhörighet och sociala nätverk. Sjuksköterskans behandling och omvårdnad måste ta hänsyn till individens ekonomiska, kulturella och sociala kontext, alla individer har olika
förutsättningar och därmed olika grader av KASAM (Wright & Leahey, 2005). För att som sjuksköterska arbeta mer KASAM - inriktat bör fokus även sättas på individens levnadsstandard, tillgång till arbete, inkomst och sociala tillhörighet eftersom det påverkar individens syn på hälsa, värderingar och användande av vårdservice. Dessa faktorer har en betydelsefull inverkan på interaktionen mellan sjuksköterska och patient, i detta fall kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp.
Följaktligen är det angeläget att utveckla omvårdnadshandlingar som ger förutsättningar till gynnsamma möten mellan dessa kvinnor och vårdpersonal. Kunskap om på vilka
4 sätt psykisk ohälsa kan yttra sig hos kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp är av grundläggande betydelse i utformningen av omvårdnaden för dessa kvinnor.
Syfte
Syftet med studien är att belysa kvinnors psykiska ohälsa efter att de blivit utsatta för sexuellt övergrepp.
Metod
En systematisk litteraturstudie har gjorts enligt Forsberg & Wengström (2003), i vilken forskning beträffande psykisk ohälsa efter sexuella övergrepp hos kvinnor systematiskt har eftersökts.
Litteratursökning
Följande informationskällor har valts att söka information i, då dessa databaser innehåller aktuell vetenskaplig information om bland annat omvårdnad och medicin.
Cinahl - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Denna databas innehåller indexerade artiklar från alla engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter, så kallade nursing journals i form av referenser. (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006).
PubMed är en av de största sökmotorerna i Medline, som är den primära databasen för National Library of Medicine. I Medline kan sökningar efter vetenskaplig litteratur göras inom områden som bland annat omvårdnad, medicin samt hälso- och
sjukvårdsadministration. (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006).
PsycINFO innehåller referenser till artiklar inom psykologi och närliggande ämnen. Databasen täcker förutom psykologi även psykiatri, undervisning, medicin, farmakologi, ekonomi, språk, lingvistik och socialt arbete [www.mah.se 2008-09-17].
De primära sökorden under sökprocessen var sexual assault, adult women, mental health och experience, dessa har utgjort grunden i sökningarna i samtliga databaser. Sökorden har översatts till engelska med hjälp av lexikon och svensk-engelsk ordlista
5 (Egidius, 2005). Sökorden har använts var för sig i sökningen för att sedan kombineras med varandra för att på så sätt utöka antalet träffar av relevanta artiklar.
Inklusionskriterier
• Studier som inkluderar kvinnor ≥18 år • Studier på engelska, ej äldre än fem år
Exklusionskriterier
• Studier av kvinnor som utsatts för sexuellt övergrepp i krig
• Studier av kvinnor som blivit utsatta för sexuellt övergrepp i barndomen.
Studier av kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp i krig exkluderades eftersom det är svårt att generalisera och urskilja konsekvenserna av sexuella övergrepp från övriga traumatiska upplevelser (Hulter, 2004). Studier av kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp som barn är exkluderade eftersom ett barn som blir utsatt för ett sexuellt övergrepp står i en beroendeställning till andra människor som inte är jämförbar med vuxna kvinnor (Sandström Taylor, 1993).
De vetenskapliga artiklarna som ligger till grund för uppsatsen valdes initialt utifrån titlarnas och abstraktens överensstämmelse med litteraturstudiens syfte.
Litteratursökningen innefattar publikationer skrivna på engelska från åren 2003 – 2008. I databaserna Cinahl och PsycInfo var det möjligt att använda sökkriterium peer-rewieved, detta angavs för att göra en sökningsavgränsning till vetenskapliga studier. Avgränsningen female användes för att inkludera studier av kvinnor.
Artiklarna som valts ut för att ingå i litteraturstudien har sammanställts i en
artikelmatris (Bilaga 2). Fyra av artiklarna har kvantitativ ansats (Bengtsson-Tops & Tops, 2006; Pico-Alfonso et. al 2006; Scheffer Lindgren & Renck, 2007; Temple, Weston, Rodriguez & Marshall, 2007) varav två av dessa studier använde sig av både kvalitativ och kvantitativ metod (Bengtsson-Tops &Tops, 2006; Scheffer Lindgren & Renck, 2007). Studien av Nehls & Sallman (2005) har kvalitativ ansats.
6 Författarna till denna studie har läst och granskat artiklarna var och en för sig och sedan haft en gemensam diskussion kring artiklarnas vetenskapliga kvalitet. Sex studier har kritiskt granskats utifrån modifierade granskningsmallar för kvantitativa och kvalitativa artiklar (bilaga 3 och 4). Modifieringen av granskningsmallarna har skett genom att frågor kring studiernas syfte, design, urval, eventuella mätinstrument, analys och
tolkning, har tillvaratagits från originalmallarna av Forsberg & Wengström (2003). Efter ställningstagande till varje fråga i granskningsmallen erhölls ett underlag beträffande artiklarnas kvalitet (Forsberg & Wengström, 2003). Den vetenskapliga kvaliteten har bedömts utefter hur pass väl granskningsfrågorna har besvarats utifrån tillänglig information i artikeln. De olika nivåerna för den vetenskapliga kvaliteten har bedömts som låg, medel eller hög. En av artiklarna valdes bort eftersom den bedömdes ha låg vetenskaplig kvalitet på grund av att validiteten inte diskuterades samt att en
bortfallsanalys saknades.
Analys
Resultaten i de valda studierna lästes igenom flertalet gånger med syfte att förstå de enskilda resultaten. Mot bakgrund av denna litteraturstudies syfte lästes därefter studiernas resultat igenom med frågeställningen; På vilka sätt yttrar sig psykisk ohälsa hos kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp? All text som påvisade psykisk ohälsa markerades med färgpenna. Vidare grupperades texten utefter deras likheter och olikheter och tre teman av psykisk ohälsa framträdde. Namnen på tematiseringarna tog form genom diskussion kring de sexuellt utsatta kvinnornas beskrivna erfarenheter, tankar och känslor. Varje tema och belyser ytterlighetspoler i kvinnornas psykiska ohälsa efter sexuella övergrepp; att anklaga sig själv eller finna en utväg genom inre styrka, att stänga ute verkligheten eller uppslukas av den, att destruera eller existera. En ingress inleder varje tema som en kort sammanfattning av resultatet.
Resultat
Att anklaga sig själv eller finna en utväg genom inre styrka
Resultatet i studierna visar på att känslor av skuld och skam förekommer hos kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp och är en bidragande faktor till upplevelsen av psykisk ohälsa. Känsla av sammanhang (KASAM) visar sig ha betydelse för kvinnornas inre styrka som gjorde att de kunde bemästra situationen och finna en väg ut.
7 Kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp visar sig ha en lägre självkänsla i jämförelse med kvinnor som inte blivit utsatta (Bengtsson-Tops & Tops 2007; Scheffer Lindgren & Renck, 2008). Låg självkänsla visar sig vara relaterat till att utsatta kvinnor har större tendens till att uppleva skam. De har svårt att möta andra människor samt att öppna sig och berätta om händelserna. Det visar sig också att kvinnor har svårt att känna tillit i nya, nära relationer på grund av att de tidigare upplevt sig ha blivit så svikna av någon de älskat så mycket, då de blivit utsatta för övergrepp i tidigare relationer. Kvinnorna känner sig tvingade att hålla god min utåt samtidigt som de mår dåligt och gråter inombords. Skamkänslan kan vara så stor att vissa kvinnor stundtals inte klarar av att se andra människor i ögonen. En låg självkänsla visar sig också innebära att kvinnor anklagar sig själva för att ha hamnat i en övergreppssituation (Scheffer Lindgren & Renck 2008).
Skuld är en vanligt förekommande känsla hos kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp. Oftast bottnar sig känslan av skuld i männens nedlåtande och kränkande kommentarer om kvinnornas utseende, personlighet och egenskaper, det vill säga de män som kvinnorna har ett förhållande med och som samtidigt utsätter de för sexuella övergrepp. Skuldkänslorna förstärktes hos kvinnorna om de inte lyckades ta sig ur förhållandet de hade med mannen som för utsatte de för sexuellt övergrepp. I de relationer där barnen fått bevittna övergrepp var känslorna av skuld ännu starkare hos kvinnorna. Konstanta känslor av skam och skuld lämnar djupa ärr och en bestående negativ påverkan på kvinnornas psykiska hälsa (Scheffer Lindgren & Renck, 2008).
Kvinnornas KASAM visar sig ha betydelse för hur de hanterar sin situation efter ett sexuellt övergrepp och omfattningen av skuld- och skamkänslor. Det är svårare att anklaga sig själv och känna skuld och skam om man har en stark vetskap om vem man är och vilket värde man har som individ. De kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp och som upplevde sig själva som starka individer innan de sexuella övergreppen, hade en starkare förmåga att hitta tillbaka till sig själva efter den traumatiska upplevelsen. Kvinnornas inre styrka, medvetenhet och insikt om att situationen var fel, blev en inre drivkraft som fick dem att bemästra situationen och lämna förhållandet (Scheffer Lindgren & Renck, 2008).
8
Att stänga ute verkligheten eller uppslukas av den
En annan framträdande aspekt gällande kvinnors psykiska hälsa efter sexuella
övergrepp visade sig vara relaterat till hur stor plats erfarenheten av själva övergreppet fick i kvinnornas liv. I sina ytterligheter visar det sig att kvinnor helt kan stänga ute alternativt uppslukas av sina upplevelser av övergreppet.
Dissociation det vill säga blockering av känslor är en strategi hos många av kvinnorna som utsatts för sexuella övergrepp för att försöka överleva situationen och genomlida vardagen (Scheffer Lindgren & Renck, 2008). Det finns samband mellan dissociation och graden av ångest där kvinnorna blockerar sina känslor eftersom minnena är så pass ångestframkallande. Kvinnorna känner uppgivenhet och har en likgiltig inställning i vardagen som kan yttra sig genom att de blev liggande i sängen en hel dag. Kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp av en partner hon lever tillsammans med, drabbas i större grad av dissociation och stress än kvinnor som blivit sexuellt övergripna av en före detta partner eller en främmande person. Den relation kvinnorna har till sin förövare kan ha en stor inverkan på hur de hanterar sin situation efteråt och vilka åkommor som blir till följd av de sexuella övergreppen (Temple, Weston, Rodriguez & Marshall, 2007).
Rädsla och osäkerhet är vanligt förekommande känslor hos kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp men yttrar sig på olika sätt. Kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp i sina förhållanden visar sig känna stora anspänningar eftersom att de inte kan slappna av i sina egna hem på grund av att de aldrig vet när deras partner ska utsätta dem för övergrepp igen (Scheffer Lindgren & Renck, 2008). Många kvinnor upplever att anspänningarna är så kraftiga att de känner sig fullkomligt fysiskt och psykiskt utmattade. Kvinnornas liv formas successivt till det sämre på grund av den konstanta rädslan de ofrivilligt lever i. När kvinnorna lämnat sina förhållanden upplevde de sig mer psykiskt och fysiskt avslappnade (Nehls & Sallman, 2005). Många kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp besväras av mardrömmar och sömnproblem till följd av den rädsla de konstant upplever. Trots att kvinnorna lämnat sina förhållanden flera år tidigare kan de återuppleva traumat och händelserna i sina drömmar (Scheffer Lindgren & Renck, 2008). Kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp visar sig också uppleva ett försämrat minne och koncentrationssvårigheter efter händelserna (Temple,
9 Weston, Rodriguez & Marshall, 2007). Flertalet kvinnor drabbas av minnesförlust, till exempel då de i försök att återberätta händelsen vid polisförhör har misslyckats på grund av att minnena av det sexuella övergreppet varit för traumatiskt (Scheffer Lindgren & Renck, 2008).
Benägenheten för att utveckla depression är mer frekvent hos kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp, i synnerhet om det varit utsatta under lång tid. Även flertalet depressiva symtom och uttalad ångest förekommer i större utsträckning hos kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp än de som utsatts för fysiska övergrepp (Pico-Alfonso, Garcia-Linares, Celda-Navarro, Blasco-Ros, Echeburua & Martinez, 2006).
Kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp drabbas också av social isolering vilket kan grunda sig på känslor av rädsla och osäkerhet. Detta kan yttra sig genom att man som kvinna inte vågar sig ut på kvällen då rädslan för att bli överfallen eller förföljd är för stor (Bengtsson-Tops & Tops, 2007; Nehls & Sallman, 2005). Förföljelsemani är något som kan utvecklas hos kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp. Tillståndet
uppkommer i situationer där kvinnor känner sig oskyddade och otrygga. Förföljelsemani påverkar kvinnorna så starkt att de flera år efter de sexuella övergreppen, alternativt separationen från tidigare utnyttjande partner, fortfarande upplevde känslan av att vara förföljd (Scheffer Lindgren & Renck, 2008).
Symtom av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) drabbar många kvinnor som utsatts för sexuellt övergrepp (Scheffer Lindgren & Renck, 2008) Symtom av PTSD innefattar bland annat återupplevelse av trauma, undvikande av specifika platser och föremål som förknippas med den traumatiska händelsen. Det kan även innebära att man som individ till följd av detta utvecklar ångest, upplever konstanta känslor av rädsla och är mer på sin vakt än vanligt (Pico-Alfonso et.al, 2006). Känslor som obehag upplevs oftast i samband med de platser där sexuella övergrepp ägt rum eller i liknande miljöer som påminner om händelsen. För att förhindra återupplevelsen av de traumatiska minnena undvek man kontakten med dessa miljöer (Scheffer Lindgren & Renck, 2008). Kvinnorna upplevde uppkomsten av oroskänslor som ett liknande fenomen som med ovanstående förklaring av uppkomst av PTSD - då känsla av oro ofta förknippades med specifika situationer som kvinnorna associerade med obehag (Bengtsson-Tops & Tops, 2007).) Kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp, i synnerhet hos kvinnor som blivit
10 utsatta av sina nuvarande partners är PTSD mer vanligt förekommande i jämförelse med kvinnor som utsatts av tidigare partner, någon annan än sin partner eller inte alls blivit utsatta för sexuella övergrepp (Temple, Weston, Rodriguez & Marshall, 2007).
Att destruera eller existera
Kulmen av psykisk ohälsa hos sexuellt utsatta kvinnor har presenterats i studierna som olika grader av destruktion. Kvinnornas självdestruktiva beteende yttrar sig på olika sätt. Majoriteten av kvinnor gör mer eller mindre valet att rikta den mot sig själv medan andra riktar den mot någon annan med anledning av att kunna rädda sin egen existens.
Missbruk av olika substanser som alkohol och droger visar sig som ett självdestruktivt beteende som kvinnor utsatta för sexuellt övergrepp ibland hamnar i (Nehls & Sallman, 2005). Missbruk används för att hantera och dämpa emotionell smärta som kvinnor inombords bär på. Kvinnor som tidigare utsatts för sexuella övergrepp känner ofta likgiltighet inför att bli utsatta för övergrepp igen så de fortsätter att ha komplicerade och osunda förhållanden till män. Både missbruk och osunt förhållande till män utvecklades till en ond cirkel av övergrepp. Ätstörningar där fixering på kropp och mat skapats med både upp och viktnedgång som resultat visar sig också som ett
förekommande självdestruktivt beteende hos kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp (Scheffer Lindgren & Renck, 2008).
Förekomsten av självmordsförsök är högre bland kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp jämfört med de kvinnor som blivit utsatta för psykologiska och fysiska övergrepp (Pico-Alfonso et.al, 2006). Kvinnor som utsatts för sexuellt övergrepp upplever så hotade och förtryckta att de kände rädsla för att deras partner skulle ta livet av dem, i synnerhet när de låg och sov. I extrema fall sov kvinnan med ett slagträ gömt under sängen för att kunna försvara sig. Kvinnors uttryckta välbefinnande var så dåligt att tankar om att ta sitt eget liv och benägenhet att även göra det sågs som en slutgiltig utväg. Även tankar om att ta livet av sin partner återfanns hos kvinnorna som ett sista desperat försök att ta sig ur förhållandet (Nehls & Sallman, 2005).
11
Diskussion
Metoddiskussion
Systematisk litteraturstudie valdes som metod eftersom den ger ett överskådligt resultat över aktuell forskning inom ett visst område. En tydlig formulerad fråga besvaras systematiskt genom att identifiera, välja ut, värdera och analysera relevant forskning inom det valda området (Forsberg & Wengström, 2003).
Forsberg & Wengström (2003) menar att flera databaser bör användas för att få ökad kvalitet på litteraturstudien. Författarna till denna litteraturstudie valde att göra sina sökningar efter forskningsstudier i databaserna Cinahl, PubMed och PsycInfo eftersom de täcker upp områden för bland annat omvårdnad och anses vara mest relevanta i förhållande till studiens syfte. Sökningen ansågs mättad då inga nya studier tillfördes efter att samtliga sökord kombinerats i de tre databaserna.
Under sökningsförfarandet kunde fler Meshtermer (synonymer) till sökorden ha använts för att få tillgång till flera vetenskapliga artiklar inom området. Sexuella övergrepp översattes till sexual assault och sexual abuse, möjligtvis kunde andra benämningar använt som till exempel sexual violence för att utöka träfflistan i databaserna. Psykisk hälsa översattes till mental health för att få med alla yttringar gällande kvinnornas psykiska hälsa efter sexuella övergrepp. För att specificera psykisk ohälsa kunde mental ill-health ha använts för att få mer specifika träffar men författarna till denna
litteraturstudie anser att kombinationerna av de valda sökorden genererade
ändamålsenliga träffar. Studier på engelska valdes på grund av författarnas begränsade språkkompetens. Forsberg och Wengström (2003) menar att vetenskaplig forskning är en färskvara, därför avgränsades tidsintervallet till en femårsperiod för att få så aktuell forskning inom ämnet som möjligt. Antalet vetenskapliga artiklar skulle dock ha blivit flera om tidsintervallet utökats men författarna till denna litteraturstudie anser att det är fördelaktigt att sträva efter nya forskningsresultat presenterade i aktuella studier.
I denna litteraturstudie har studier med kvinnor som utsatts för sexuellt övergrepp som barn valt att exkluderas eftersom de står i annan beroendeställning till andra människor
12 som inte är jämförbar med en vuxen kvinna. I studien av Nehls & Sallman (2005) återfanns kvinnor som utsattas för sexuella övergrepp som barn men inkluderades i litteraturstudien eftersom resultaten var presenterade var och en för sig och det gick därför att urskilja när kvinnorna utsatts för de sexuella övergrepp och hur deras psykiska hälsa hade påverkats. I studien av Bengtsson-Tops & Tops (2007) fanns inte kvinnornas ålder uppgivet mer än att genomsnittsåldern var 39 år. Artikeln inkluderades i
litteraturstudien eftersom deltagarna valts ut från psykiatriska institutioner som inte omnämndes omfatta barn eller ungdomar samt att det inte framgick i resultatet att deltagarna blivit utsatta innan 18 års ålder.
Vid sökningen efter forskningsstudier var majoriteten av studierna från USA. I denna litteraturstudie inkluderades en studie från Spanien, två studier från Sverige och två studier från USA. I de båda studierna från USA framkom det att deltagarna fått en viss summa pengar efter att de deltagit i studien. Enligt författarna till denna litteraturstudie kan detta ha betydelse för resultatet beroende på när kvinnorna fått upplysning om ersättning för deltagande i studien eftersom trovärdigheten inte upplevs lika stark om kvinnorna enbart deltagit i studien på grund av ersättningen. Studierna inkluderades trots allt eftersom det inte framgick att deltagarna fått denna information om ersättning innan de medgav sitt samtycke till deltagande.
Enligt Forsberg & Wengström (2003) bör studier som godkänts av en etisk kommitté eller där noggranna etiska överväganden gjorts, inkluderas i en systematisk
litteraturstudie. Tre av studierna som inkluderades i denna litteraturstudie har uttryckt att det finns ett godkännande från en etisk kommitté (Bengtsson-Tops & Tops, 2006; Pico-Alfonso et. al 2006; Scheffer Lindgren & Renck, 2007). I studierna av Nehls & Sallman, (2005) och Temple, Weston, Rodriguez & Marshall, (2007) finns det beskrivet att deltagarna lämnat skriftligt informerat samtycke som författarna till denna
litteraturstudie tolkat som ett etiskt övervägande i studierna.
Svensson & Starrin (1996) menar att studier med kvalitativ forskningsmetod bidrar till mer djup i resultatet eftersom den speglar subjektiva erfarenheter och upplevelser. Denna litteraturstudie har som syfte att belysa kvinnors psykiska ohälsa efter att ha blivit utsatta för sexuella övergrepp. Innan sökningen påbörjades ställde författarna omedvetet in sig på att få fram studier med kvalitativ ansats men efter att sökningar
13 gjorts i samtliga databaser visade det sig att endast tre av de fem inkluderade studierna använts sig av kvalitativ metod. Resultatet i litteraturstudien hade förmodligen fått mer djup och bredd om fler kvalitativa studier inkluderats men författarna anser ändå att resultatet i de utvalda studierna skildrar kvinnors psykiska ohälsa efter sexuella övergrepp på ett trovärdigt sätt.
Kvalitetsgranskningen har gjort med hjälp av granskningsmallar av Forsberg & Wengström (2003). De inkluderade studierna har granskats efter modifierade granskningsmallar och fått bedömningen låg, mellan eller hög kvalitet. Författarna upplevde svårigheter med att bedöma studiernas reabilitet och validitet. Dessa begrepp är centrala i kvalitetsgranskning av vetenskapliga studier men har olika innebörder beroende på om forskarna använt en kvalitativ respektive kvantitativ forskningsmetod (Svensson & Starrin, 1996). Författarnas begränsade erfarenhet och kunskap av kvalitetsbedömning kan ha haft betydelse för kvalitetsgranskningen.
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens syfte är att belysa kvinnors psykiska ohälsa efter att de blivit utsatta för sexuellt övergrepp. Resultatet från de inkluderade studierna har utformats i tre teman; att anklaga sig själv eller finna en utväg genom inre styrka, att stänga ute verkligheten eller uppslukas av den, att destruera eller existera.
Denna studies resultat påvisar att vårdpersonal behöver kunskap både om hur psykisk ohälsa kan yttra sig hos dessa kvinnor och om hur omvårdnadshandlingar kan utformas utifrån dessa kvinnors, många gånger speciella behov. Komplexiteten i den psykiska ohälsan hos kvinnorna pekar mot att den sannolikt den största utmaningen för
vårdpersonal är att skapa förutsättningar till gynnsamma möten med kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp.
Enligt Svensk författningssamling (SFS, 1982:763) är syftet med Hälso- och
sjukvårdslagen (HSL) att åstadkomma en god hälsa och god vård på lika villkor. Den etiska värdegrund som präglar vårdgivaren är att visa respekt och se alla människor som lika värda. De krav som ställs på Sveriges sjukvård enligt HSL, är att respektera
14 vårdgivare, tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet samt att förebygga ohälsa. Dessa kriterier speglar vilket stort ansvar vi har som sjuksköterskor det vill säga att främja hälsa och motverka ohälsa, bland annat hos de kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp. Det finns sexuellt utsatta kvinnor som fortfarande befinner sig i mörkertalets land och som av olika anledningar döljer eller förnekar det de utsatts för. Hur kan man då som sjuksköterska kunna nå och hjälpa dessa kvinnor?
Under temat att anklaga sig själv eller finna en utväg genom inre styrka har kvinnornas känslor av skam och skuld enligt Scheffer Lindgren & Renck (2008) presenterats som bestående konsekvenser på kvinnornas psykiska hälsa vilket lämnade djupa ärr hos dem. Enligt Eide & Eide (2005) har människor som befinner sig i kris ofta ett behov av att söka en förklaring till det som inträffat och en fråga som vanligtvis ställs till en själv efter en traumatisk upplevelse är ”Varför? Vad har jag gjort för att förtjäna detta?” Den som drabbats av en kris har ofta en omedveten tendens till att betrakta sig själv som skyldig till det som inträffat och försöker därmed leta orsaken hos sig själv. För att motverka dessa känslor av skam och skuld hos kvinnorna som utsatts för sexuella övergrepp är det viktigt att från ett omvårdnadsperspektiv som sjuksköterska få fram dessa kvinnors egna bedömningar, tankar och känslor kring händelsen de utsatts för. Samtidigt som samtal om känslor kan ha en bearbetande funktion kan det också bli till något negativt om känslorna grundas på felaktiga uppfattningar, i detta fall att
kvinnorna skuldbelägger sig själva för det som inträffat. Det är därför viktigt att som utomstående person försöka förklara orsakssambanden utifrån situationen på ett tydligt sätt. Enlig ICN, sjuksköterskans etiska kod, ska sjuksköterskan respektera människans rättigheter och värderingar samt kunna ingripa på ett lämpligt sätt för att skydda
individen när dennes hälsa är hotad av andra personers handlande (International Council of Nurses (ICN), 2005). Sjuksköterskan har en unik roll och befinner sig i en position där hon/han kan gå in och förmedla att händelsen av övergrepp är fel. Sjuksköterskan har även skyldighet att bistå med information och intervention för säkerhet. Att även ge support, införliva hopp och bekräfta kvinnornas känslor är sjuksköterskan uppgift, vilket styrker ICN:s etiska kod för sjuksköterskor ytterligare (Weingourt, Maruyama, Sawada & Yoshino, 2001)
En ytterlighet som presenterats i resultatdelen under tematatt stänga ute verkligheten eller uppslukas av den är förekomsten av symtom av posttraumatiskt stressyndrom
15 (PTSD) efter sexuella övergrepp. I studien av Temple, Weston, Rodriguez & Marshall (2007) framkom det att kvinnor som utsatts av nuvarande partners hade mer
framträdande symtom av PTSD än de som utsatts av okänd förövare eller en tidigare partner. Som tidigare nämnts i bakgrunden sker sexuella övergrepp oftast i hemmet och i nio av tio fall är gärningsmannen någon bekant till den utsatte (Grände, 2007).
I en studie av Ullman & Filipas (2001) visade det sig att symtom av PTSD kan
utvecklas i större grad om man som individ blir behandlad annorlunda och stigmatiserad på grund av det man utsatts för.
Kvinnorna kan känna skam efter att de blivit utsatta för sexuella övergrepp och inte vågar därmed berätta om händelserna. Dessa kvinnor har en önskan om att
sjukvårdspersonalen skulle bjuda in till samtal om händelserna de varit med om (Draucker, 2002). För att kunna inbjuda till en god patientkontakt krävs bland annat ett icke – hierarkiskt förhållningssätt från sjuksköterskans sida. Detta innebär att
sjuksköterskan bortser från den traditionella hierarkiska ordningen där hon/han har en överlägsen position i förhållande till patienten. Som sjuksköterska måste man kunna ifrågasätta sin kunskap och auktoritet och samexistera med patienten. En betydelsefull utgångspunkt är att börja med de problem som kvinnan själv presenterar för att sedan kunna vidareutveckla individuella behov som hjälp och stöd. Att se till kvinnans kontext är också avgörande för att kunna ombesörja en god omvårdnad (Wright, Watson & Bell, 2002). Att vara lyhörd för kvinnans skiftande behov av hjälp kan vara avgörande för hur hon förväntas att bli bemött fortsättningsvis. Ett aktivt lyssnande skapar mening vilket bland annat innebär att återskapa upplevelsen av värde, betydelse och sammanhang. Upplevelse av mening utgör en grund för motivation och därmed även grunden för val och handling, vilket är av yttersta vikt för att kvinnan ska kunna bemästra sin situation. Genom att sjuksköterskan lyssnar aktivt, är närvarande i situationen och visar sitt stöd, kommer det vara lättare för kvinnan att öppna upp sig och berätta. På så sätt kan tankar och känslor släppa och stimulera till bearbetning och nya perspektiv. Hummelvoll & Lindström (1997) menar att ett aktivt lyssnade bidrar till att kvinnan kan sätta ord på sina egna känslor och blir till en ventil för avreaktion. Enligt Eide & Eide (1997) kan sjuksköterskan genom ett lugnt och empatisk
förhållningssätt leda till att kvinnan lättare accepterar och förstår sin situation. Detta ger även utrymme för medvetna och omedvetna tankar som trängts bort, att finna plats för att få mening och sammanhang.
16 Resultaten som framkommit i denna litteraturstudie tyder på att upplevelsen av psykisk ohälsa efter sexuella övergrepp är en subjektiv definition och urskiljandet av innebörden av vilken relation kvinnorna har till sin förövare saknar betydelse. Hur den psykiska ohälsan hanteras efter sexuella övergrepp beror på kvinnans individuella förutsättningar. Aaron Antonovsky’s teori om känsla av sammanhang (KASAM) som belystes i studien av Temple, Weston, Rodriguez & Marshall (2007) talar för olika faktorer som skyddar människan i traumatiska situationer och innebär att människan upplever sin tillvaro som begriplig, meningsfull och hanterbar. I studier framkom det att kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp hade en lägre självkänsla i jämförelse med kvinnor som inte blivit utsatta (Bengtsson-Tops & Tops 2007), (Scheffer Lindgren & Renck 2008). Nehls & Sallman (2005) framhöll att många av de utsatta kvinnorna kände likgiltighet inför att liknande händelser av sexuella övergrepp skulle inträffa igen eftersom deras värde som människa minskat enligt dem själva. I samma studie fanns det kvinnor som uttryckte att deras välbefinnande var så dåligt att de hade tankar om att ta sitt eget liv och att de även var kapabla till att utföra det. I relation till KASAM påvisar ovanstående resultat att många av de sexuellt utsatta kvinnorna inte upplever deras tillvaro som begriplig, hanterbar och meningsfull, känslan av sammanhang hos dessa kvinnor kan därför konstateras som låg. Detta är verkligen något att lägga tyngdpunkten på i utformandet av sjuksköterskans omvårdnad och behandling.
Under temat att destruera eller existera, presenteras slutligen kulmen av vad ett sexuellt övergrepp kan leda till. Att vara kapabel till att ta livet av sig själv eller någon annan speglar den enorma psykiska destruktion dessa kvinnor blir utsatta för. När det gäller självmord menar Redfield Jamison (2005), att psykisk smärta eller stress hur stor förlust, besvikelse, djup av skam eller avvisningen än är, inte sällan utgör ett tillräckligt skäl för att begå självmord. En stor del av att ta beslutet att dö beror på tolkningen av händelser och där de flesta friska intellekt inte tolkar händelser som så förödande att självmord är berättigat. Människor som löper stor risk att begå självmord, exempelvis individer som lider av depression, kan liknas vid en kropp med dåligt immunförsvar som inte kan skydda sig mot en omkringliggande infektion. Tilltro och hopp är resurser som gått förlorade hos en person som lider av psykisk ohälsa. När människor är
självmordbenägna förlamas deras tänkande, och valmöjligheterna förefaller nästan obefintliga i deras sinnesstämning av hopplöshet som genomsyrar hela deras mentala
17 värld. God psykiatrisk vård som då ska bidra till att kvinnors integritet bevaras, känsla och upplevelse av att vara hela och intakta ur ett psykiatriskt omvårdnadsperspektiv gör att de kan ta sig igenom en psykisk kris. Sex integrerade begrepp utgör grunden för att stärka patientens integritet; helhet, förtrolighetskunskap, kärlek, omsorg, närvarande, solidaritet och utgör även grunden för lusten och viljan att leva vidare (Hummelvoll & Lindström, 1997).
Slutsats
Resultaten i denna litteraturstudie visar att kvinnors psykiska hälsa påverkas till det sämre efter att ha blivit utsatta för sexuella övergrepp och kan få förödande
konsekvenser om kvinnorna inte får stöd, hjälp eller vård. Kunskap om sexuellt våld behövs bland vårdpersonal för att kunna bemöta och vårda denna patientgrupp på ett adekvat och hälsofrämjande sätt. Problematiken och synen på sexuella övergrepp präglas av samhället och dess attityder. Det är viktigt som vårdpersonal att hålla sig à jour med verkligheten och inte blunda för det faktum att detta problem existerar i stor utsträckning. Att ta del av nya forskningsrön och applicera aktuell vetenskap är enligt lagstadgade riktlinjer sjuksköterskans skyldighet i sitt dagliga arbete. Fortsatt forskning behövs inom detta ämne då antalet sexualbrott ökar enligt aktuell statistik. Forskning som rör kvinnors fortsatta erfarenheter av sexuella övergrepp, så konkreta, specifika och utarbetade omvårdnadsstrategier kan tillämpas i sjukvården för dessa kvinnor.
18
Referenser
Amnesty. Hämtad 2008-08-26 [Elektronisk]
[http://www.googlesyndicatedsearch.com/u/AISE?ie=UTF-8&oe=UTF-8&q=sexuella+%C3%B6vergrepp&sok=S%C3%96K] Sökväg via Google: Sexuella övergrepp.
Bengtsson-Tops, A., Tops, D. (2007). Self-reported consequences and needs for support associatedwith abuse in female users of psychiatric care. International Journal of Mental Health Nursing (2007) 16, 35-43.
Bergsten Brusefors, A., Cederström, A., Michélsen, H. (2003). Psykisk hälsa 1, 2003, Årgång 44. Svenska Föreningen för Psykisk Hälsa (SFPH).
Brottsförebyggande rådet. Hämtad 2008-08-26 [Elektronisk]
[http://www.bra.se/extra/pod/?action=pod_show&id=8&module_instance=2] Sökväg via Google: Sexuella övergrepp
Christianson, S-Å., Wentz, G. (2002) Brott och minne. Berättelser om grova brott i känslo- och minnespersepektiv. Natur och kultur: Stockholm.
Draucker, C. B. (2002). Domestic violence: The challange for nursing. Online Journal of Issues in Nursing. Vol. 7. No. 1.
Egidius, H. (2005) Psykologilexikon. Natur och kultur: Stockholm.
Eide, H., Eide, T (2005) Omvårdnadsorienterad kommunikation. Relationsetik, samarbete och konfliktlösning. Studentlitteratur : Lund.
Europeiska unionens (EU) webbportal. Hämtad 2008-12-24 [Elektronisk]
[http://europa.eu/scadplus/leg/sv/cha/c11570c.htm] Sökväg via Google: Psykisk ohälsa
Forsberg, Y., Wengström, C. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Natur och kultur: Stockholm.
19 Grände, J. (2007) Utsatt för våldtäkt? En bok till dig som blivit drabbad. Gothia Förlag: Stockholm.
Hulter, B. (2004) Sexualitet och hälsa – begränsningar och möjligheter. Studentlitteratur :Lund
Hummelvoll, J K., Lindström, Å, U (1997) Nordiska perspektiv på psykiatrisk omvårdnad. Studentlitteratur: Lund.
Malmö Högskola. 2008-09-17 [Elektronisk]
[http://www.mah.se/templates/Page32933.aspx]. Sökväg via Google: PsycInfo
Nehls, N., Sallmann, J. (2005). Women living with history of psysical and/or sexual abuse, substance use, and mental health problems. Qualitative health research, Vol. 15 No 3, March 2005 365-381.
Pico-Alfonso, M.A., Garcia-Linares, M. I., Celda-Navarro, N., Blasco-Ros, C.,
Echeburua, E., Martinez, M. (2006). The impact of physical, psychological, and sexual intimate male partner violence on women’s mental health: Depressive symptoms, Posttraumatic Stress Disorder, State anxiety, and suicide. Journal of women’s health. Volume 15, Number 5, 2006.
Plichta, S.B., Falik, M., (2001). Prevalence of Violence and Its Implications for Women’s Health. Women’s health issues vol. 11, no. 3.
Redfield Jamison, K. (2005) Mörkret faller snabbt. Till självmordets förståelse. Studentlitteratur : Lund.
Sandström Taylor, S. (1993). Den största hemligheten. En bok om sexuella övergrepp och hur de kan förebyggas. Informationsförlaget Heimdahls AB: Södertälje.
20 Scheffer Lindgren, M., Renck, B. (2008). It is still so deep-seated, the fear:
psychological stress reactions as consequences of intimate partner violence. Journal of psychiatric and Mental Nursing, 2008, 15, 219-228.
Svensk författningssamling (SFS). (1982:763). Hälso- och sjukvårdslagen. Hämtad 2008-11-24 [Elektronisk]
[http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763] (081119, kl. 13.40). Sökväg via Google: HSL
Svensk sjuksköterskeförening (SSF). (2005) International Council of Nurses (ICN). Hämtad 2008-11-24 [Elektronisk]
[http://www.icn.ch/icncodeswedish.pdf]. Sökväg via Google: ICN
Svensson, P-G., Starrin, B. (1996) Kvalitativa studier i teori och praktik. Studentlitteratur: Lund.
Temple, J.R., Weston, R., Rodriguez, B. F., Marshall, L. L. (2007). Differing effects of partner and nonpartner sexual assault on women’s mental health. Violence against women. Volume 13, Number 3, March 2007, 285-297.
Ullman, S., Filipas, H. H. (2001). Predictors of PTSD Symptom Severity and Social Reactions in Sexual Assault Victims. Journal of Traumatic Stress, Vol. 14, No. 2, 2001.
Weingourt, R., Maruyama, T., Sawada, Yoshino, J. (2001). Domestic violence and women´s mental health in Japan. International Nursing Review, 48, 102-108.
Wennstam, K. (2002) Flickan och skulden: En bok om samhällets syn på våldtäkt. Bonnier: Stockholm.
Willman, A., Stoltz, P., Bahtsevani, C. (2006) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Studentlitteratur: Lund.
21 Wright, L. M., Watson, W. L., & Bell, J. M. (2002). Familjefokuserad omvårdnad: föreställningar i samband med ohälsa och sjukdom. Studentlitteratur: Lund.
1
Bilaga 1, Söktabell
Fritextsökning Cinahl* PubMed* PsycInfo*
1. sexual assault 274 544 1817 2. adult women 256 578332 1151 3. mental health 5122 19811 41083 4. experience 11999 35811 38151 5. women 34028 53100 6. sexual abuse** 1150
7. women's mental health 39 779
1 AND 2 3 365 247
1 AND 2 AND 3 1 56 (1) 145
1 AND 2 AND 3 AND 4 0 9 85 (1)
1 AND 5 120
1 AND 3 AND 5 14
1 AND 3 AND 4 AND 5 3
5 AND 6 440
3 AND 5 AND 6 55 (2)
3 AND 4 AND 5 AND 6 10
2 AND 6 12 2 AND 4 AND 6 3 6 AND 7 2 (1) 4 AND 6 AND 7 0 1 AND 7 95 1 AND 4 AND 7 43 *Limits:
Cinahl: Peer Reviewed, Publication year from 2003, English, Female PubMed: Published in the past 5 years, Humans, English, Female PsycInfo: Date range from 2003, English, Peer-Reviewed Journal
** Meshterm
2
Bilaga 2, Artikelmatris
Författare, (År),
Titel, Tidskrift, Land Syfte Urval, Metod, Datainsamling, Analys Resultat Kvalitet
Bengtsson- Tops, A., & Tops, D. Tops. (2007).
Self-reported consequences and needs for support associated with abuse in female users of psychiatric care.
International journal of mental health nursing. Sverige
Att undersöka förekomsten av känslomässigt, sexuellt och fysiskt utnyttjande hos kvinnor som sökt psykiatrisk vård. Att undersöka sambandet mellan utnyttjande, självförtroende och egenanmälda konsekvenser av utnyttjande och kvinnornas egna behov av stöd.
n=1382, snittålder 39 år. Kvantitativ och kvalitativ metod. Randomiserat urval. Anonymt frågeformulär med öppna och slutna frågor, inkluderade både kvantitativa och kvalitativa frågor. Innehållsanalys och manuell deskriptiv analys.
Kvinnorna hade sämre
självförtroende, uttryckte känslor som rädsla, ångest och oro, upplevde problem i nära relationer, kände ingen tillit till andra människor, drabbades av social isolering, depression, självdestruktivt beteende och sömnsvårigheter.
Medel
Författare, (År),
Titel, Tidskrift, Land Syfte Urval, Metod, Datainsamling, Analys Resultat Kvalitet
Nehls, N., & Sallmann, J. (2005).
Women Living With a History of Physical and Mental Health Problems.
Qualitative Health Research. USA
Att bestämma och förutsäga sambandet mellan erfarenheten av övergrepp och efterföljande missbruk och psykiska hälsoproblem. n=30, 19-65 år. Kvalitativ metod. Randomiserat urval. Individuella intervjuer. Manuell analys och
sammanställning i olika teman.
Kvinnorna upplevde konstant rädsla vilket skapade ett mönster i tillvaron och förändrade deras liv. De vågade inte gå ut på kvällarna, de var rädda för att bli dödade, de kände sig otrygga i sina egna hem, hade tankar om att ta sitt eget liv. Missbruket blev ett sätt att försöka hantera den emotionella smärtan.
Medel
Författare, (År), Titel, Tidskrift, Land
Syfte Urval, Metod,
Datainsamling, Analys Resultat Kvalitet Pico-Alfonso, M.A., Garcia-Linares, B.A., Celda-Navarro, N., Blasco-Ros, C., Echeburua, E., & Martinez, M. (2006).
The impact of physical, psychological, and sexual intimate male partner violence on women’s mental health: depressive symptoms,
posttraumatic stress disorder, state anxiety, and suicide.
Journal of Women’s Health.
Spanien
Att undersöka vilken påverkan fysisk, psykisk och sexuell intimt partner våld (intimate partner violence, IVP) har på kvinnors psykiska hälsa. n=130 kvinnor (utsatta), n=52 kvinnor (kontrollgrupp) Randomiserat urval från tidigare studie. Kvantitativ medod.
Strukturerade intervjuer med hjälp av mätinstrument. Analys genom ANOVA (analys av varians).
Bland de utsatta kvinnorna fanns en högre förekomst och grad av symtom av depression och ångest, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), självmordstankar och självmordsförsök.
3
Författare, (År),
Titel, Tidskrift, Land Syfte Urval, Metod, Datainsamling, Analys Resultat Kvalitet
Scheffer Lindgren, M., & Renck, B. (2008).
’It is still so deep-seated, the fear’: psychological stress reactions as consequences of intimate partner violence. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing.
Sverige
Att undersöka
psykologisk smärta och psykiska problem hos kvinnor som utsatts för övergrepp och som lämnat sina förhållanden samt undersöka dessa kvinnors känsla av sammanhang (KASAM, översatt från engelska ”sense of coherense”, SOC). n=14, 25-50 år. Randomiserat urval. Kvalitativ och kvantitativ metod.
Strukturerade intervjuer med hjälp av mätinstrument. Analys genom kodning till olika teman.
Känslor som rädsla och osäkerhet, skam och skuld var centrala teman. Uttryckta rädslor för att bli dödad samt tankar om att ta sitt eget eller förövarens liv. Känslor av misslyckande och tvingades upprätthålla en fasad för att inte visa sina känslor och skapade känslor av social isolering, fick minskad tillit till andra, utveckling av förföljelsemani. Minnes- och koncentrationssvårigheter. Förekomst av symtom av depression och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
Självdestruktivt beteende i form av ätstörningar.
Hög
Författare, (År), Titel, Tidskrift, Land
Syfte Urval, Metod,
Datainsamling, Analys Resultat Kvalitet Temple, J.R., Weston, R., Rodriguez, B.J., & Marshall, L.L. (2007). Differing effects of Partner and Nonpartner Sexual Assault on Women’s Mental Health. Violence Against Women. USA
Att jämföra vilken inverkan sexuellt övergrepp av en intim partner eller en icke-partner har på kvinnors psykiska hälsa. Att fånga mångfalden av potentiella konsekvenser av sexuellt övergrepp gällande främst posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), dissociation och stress.
n=853, 20-49 år.
Randomiserat snöbollsurval. Kvantitativ metod.
Strukturerade intervjuer med hjälp av mätinstrument.
Sexuellt övergrepp av nuvarande partner var den största orsaken till symtom av PTSD, dissociation och stress. Sexuellt övergrepp av en tidigare partner var en betydande faktor som orsakade symtom av PTSD, stress och dissociation.
4
Bilaga 3, Checklista kvaltitativa artiklar
(Forsberg & Wengström, 2006)
Syftet med studien?
……… ……… Vilken metod har använts?
……… ……… Är designen relevant för att besvara frågeställningen
Ja Nej
Vilka är inklusionskriterierna?
……… Vilka är exklusionskriterierna?
……… Var genomfördes undersökningen?
……… Urval- finns det beskrivet var, när, hur undersökningsgruppen kontaktades?
………
Beskriv demografisk bakgrund (ålder, kön, social status samt annan relevant demografisk bakgrund).
………
Är undersökningsgruppen lämplig?
………
Är fältarbetet tydligt beskrivet (var, vem & i vilket sammanhang datainsamlingen skedde)?
………
Vilken typ av frågor användes?
………
Ange datainsamlingsmetod
5 Hur är begrepp, teman & kategorier utvecklade och tolkade?
………
Resultatbeskrivning
……… ………
Är analys & tolkning diskuterade? Ja Nej
Kan resultatet återkopplas till den ursprungliga forskningsfrågan? Ja Nej
Stöder insamlade data forskarens resultat? Ja Nej
Har resultatet klinisk relevans? Ja Nej
Finns risk för bias & diskuteras den i så fall? Ja Nej
Vilken slutsats drar författaren?
……… ………
Ska artikeln inkluderas i studien? Ja Nej
6
Bilaga 4, Checklista kvantitativa artiklar
(Forsberg & Wengström, 2006)
Syftet med studien
……… ……… Är frågeställningarna tydligt beskrivna
Ja Nej
Är designen lämplig utifrån syftet Ja Nej
Vilka är inklusionskriterierna
……… Vilka är exklusionskriterierna
……… Vilket urval användes
……… Är undersökningsgruppen representativ
Ja Nej
Var genomfördes undersökningen
……… Vilket antal deltagare inkluderas i undersökningen
……… Vilka mätmetoder användes
……… Var reliabiliteten beräknad
Ja Nej Var validiteten diskuterad Ja Nej
Hur stort var bortfallet
7 Fanns en bortfallsanalys
Ja Nej Vilka var huvudresultaten
……… ……… Vilka slutsatser drar författaren
……… ………. Kan resultatet generaliseras till en annan population
Ja Nej Kan resultatet ha klinisk betydelse
Ja Nej Ska artikeln inkluderas
Ja Nej Motivera!
………. ……….
