Verifiering av procalcitonin på instrumentet ADVIA Centaur XPT

Verifiering av procalcitonin på instrumentet

ADVIA Centaur XPT

Verification of procalcitonin on the instrument

ADVIA Centaur XPT

Författare: Beatrice Malm

Vårterminen 2020

Examensarbete: Grundnivå (G2E), 15 högskolepoäng Huvudområde: Biomedicinsk laboratorievetenskap

Biomedicinska analytikerprogrammet, inriktning laboratoriemedicin BMLV, Examensarbete, 15 högskolepoäng

Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Anna Böttiger Med. Dr. sjukhuskemist, Paul Pettersson Specialistläkare, Klinisk kemi Örebro universitetssjukhus

Sammanfattning

Procalcitonin (PCT) används i sjukvården vid uppföljning av patienter med bakterieinfektion. Under rådande corona-pandemi har studier visat att förhöjt PCT är associerat med

utvecklingen av en svår form av Sars-Cov2-infektion. Genom att mäta PCT kan tecken till sekundär bakterieinfektion identifieras och utvecklingen av svår sjukdomsbild förutspås. På Universitetssjukhuset Örebro (USÖ) sker analysen av PCT på instrumentet Cobas e411. Under den pågående pandemin pågår det nu diskussion kring att överföra PCT-analysen till instrumenten ADVIA Centaur XPT på USÖ istället eftersom detta instrument även finns i Lindesberg och Karlskoga. Analysen skulle därmed kunna ske på alla tre laboratorier.

Metod

Venöst blod med olika koncentrationer av PCT samlades in från 21 patienter. Proverna användes till patientjämförelse. Till inomserieprecision användes patientprover som poolats till en hög och en låg nivå. Till totalprecisionen användes hög och låg kontroll. Datan från patientjämförelsen bearbetades i Excel och presenterades i linjära regressioner och Bland altman-plot. Som sensitivitetsanalys upprepades den statistiska bearbetningen med de sju högsta värdena exkluderade.

Resultat och slutsats

Patientjämförelsen mellan Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT 1070 samt mellan ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071 visade en bra korrelation. ADVIA Centaur XPT mäter dock lägre än Cobas e411, vilket ses i Bland altman-plotten som en metodbias på 30%. Detta ses även efter sensitivitetsanalys med högre värden exkluderade och datan bearbetats på nytt. Precisionsmätningarna visade bra precision med låga CV% för både ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071.

Med hänsyn till resultatet betraktas bytet till ADVIA Centaur XPT som en risk, varför beslutet fattas att fortsättningsvis analysera PCT på Cobas e411.

Abstract

Background and purpose

The PCT-value is used for observing the development of illness in patients with bacterial infection. During the Covid 19-pandemic, studies have shown that an increased PCT predicts a severe Covid-19.

At the University hospital of Örebro, USÖ, the PCT assay is analyzed on the Cobas e411 instrument. The hospitals of Lindesberg and Karlskoga cannot perform the analysis due to a lack of this instrumentation.

Since Centaur instruments are available at all three hospitals, performing the analysis on these instruments instead of the Cobas would enable all three hospital laboratories in the county to offer PCT analysis.

Method

Venous blood with different PCT values where collected from 21 patients and analysed with Siemens ADVIA Centaur XPT and Roche Cobas e411. Within-run precision was tested using pooled samples of low and high PCT concentrations. Between-run precision was tested using controls of low and high PCT concentrations. The data was examined by linear regression and Bland altman-plots using Excel. As a sensitivity analysis, the seven highest values were excluded, and the statistical analysis was repeated.

Results and conclusion

Despite the values correlating well in the linear regression and the assay had a high precision with a low CV% for both ADVIA Centaur XPT 1070 and 1071, the ADVIA Centaur XPT-instrument systematically measures 30% lower compared to Cobas e411. This method bias could lead to a misclassification of Covid 19-patients. With respect to our results, we consider analysis on ADVIA Centaur XPT to be risky and thus choose to continue analysing on Cobas e411.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION ... 1

1.1 Procalcitonin ... 1

1.2 Samtiden; PCT och Covid-19 ... 1

1.3 PCT-detektion ... 2

1.4 Metodverifiering ... 3

1.5 Statistik ... 3

1.6 Etik ... 4

1.7 Syfte ... 4

MATERIAL OCH METOD ... 5

2.1 Material ... 5

2.2 Metod ... 5

2.2.1 Statistisk bearbetning ... 6

RESULTAT ... 7

3.1 Patientjämförelse ... 7

3.1.1 Patientjämförelse mellan Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT 1070 ... 7

3.1.2 Patientjämförelse mellan ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071 ... 11

3.2 Precision för ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071 ... 12

3.2.1 Inomserieprecision ... 12 3.2.2 Totalprecision ... 13 DISKUSSION ... 14 4.1 Syfte ... 14 4.2 Resultat ... 14 4.2.1 Patientjämförelse ... 14 4.2.2 Precision ... 15 4.3 Slutsats ... 16 4.4 Tackord ... 17 REFERENSER ... 18

1

INTRODUKTION

Prokalcitonin (PCT) är ett prohormon till kalcitonin. PCT produceras och processas till kalcitonin i tyreoideas C-celler. Kalcitonin har som funktion att sänka mängden kalcium i blodet om kalciumhalten har ökat. Hos människan är betydelsen av denna funktion osäker (1). Vid allvarliga sjukdomstillstånd, som till exempel bakterieinfektioner produceras PCT även i andra vävnader och frisätts till blodet, då sker dock inte omvandlingen till kalcitonin. PCT kan därför användas som en markör för bakteriell infektion. PCT-värdet används även vägledande vid okänd infektion inför beslut om antibiotika-behandling. Orsaken till att PCT ökar och utsöndras av andra organ än tyreoidea vid sjukdom är ännu okänd (1).

1.2 Samtiden; PCT och Covid-19

Sars-Cov2, även kallat covid-19 kan ge milda eller svårare symtom, i det senare fallet i samband med en svår lunginflammation och multipel organsvikt (2).

En metaanalys visar att ökad PCT-koncentration är associerad med en nästan 5-faldigt högre risk att utveckla svår covid-19 (2). I denna sammanställdes resultaten från fyra studier. Detta illustreras i figur 1.

Figur 1. Figuren visar resultatet av en metaanalys som genomförts för att kartlägga sambandet mellan ökat procalcitonin (PCT) och svår sjukdomsbild vid covid-19. Resultatet är baserat på fyra studier och

2 visar att det föreligger en fem gånger högre risk att utveckla en svår form av covid-19 vid ökat PCT-värde (2). Lippi G, Plebani M. Clin Chim Acta. 2020.

Vid virusinfektion ökar interferoner som i sin tur hämmar syntesen av PCT. Om samtidig bakteriell infektion uppstår sker däremot en ökning av PCT. PCT-koncentrationen kan

därmed avspegla utvecklingen av sjukdomsbilden och ge indikation på om infektionen är viral eller bakteriell (3).

En andel covid 19-patienter har uppvisat höga PCT-koncentrationer. Dessa har varit associerade med utvecklingen av svår sjukdom. PCT kan vara av prediktiv betydelse och förutsäga vilken subgrupp av patienter som kan komma att behöva en högre vårdnivå. Analysen kan användas till att påvisa sekundär bakteriell infektion och förutsäga vilka patienter som kommer att utveckla en svår sjukdomsbild (2).

1.3 PCT-detektion

PCT kan detekteras med olika immunologiska analysmetoder. På Universitetssjukhuset Örebro (USÖ) pågår nu diskussion kring att eventuellt flytta över analysen från ett fristående analysinstrument till att istället analyseras på ett instrument som är anslutet till laboratoriets automation. Analysprincipen för dessa metoder baseras på monoklonala antikroppar.

Monoklonala antikroppar kommer ursprungligen från en och samma plasmacell. Eftersom de är identiska binder de till samma epitop vilket utnyttjas för att påvisa ett specifikt antigen i ett provmaterial (4). I kemiluminiscens (CLIA) används flourescein-inmärkta antikroppar för att påvisa antigenet. Antikroppskomplexet som bildas detekteras med relativa ljusenheter (5). I elektrokemiluminiscens (ECLIA) används rutenium-och biotininmärkta antikroppar. Genom elektriska signaler uppstår ljus vars intensitet mäts (6). I båda fallen är detektionssignalens intensitet proportionell mot mängden antigen i provmaterialet (5,6).

När PCT-värdet bedöms utgår granskaren från referensvärden för att följa utvecklingen av en infektion och ta för att kunna ta beslut om antibiotikabehandling. Ett PCT-värde på <0,1 µg/L anses vara normalt, >0,5 µg/L anses onormalt och vid >2,0 µg/L ordineras

antibiotikabehandling. Dessa värden är internationellt etablerade inom infektionsdiagnostiken (7).

På USÖ analyseras PCT i rutin på instrumentet Cobas e411. I samband med corona-pandemin behöver PCT kunna analyseras även i Karlskoga (KGA) och Lindesberg (LBG), men dessa sjukhus har inte Cobas e411. I nuläget skickar LBG och KGA prover för PCT-analys till USÖ. Det är därför av intresse att utföra PCT-analysen på de två instrumenten ADVIA

3 Centaur XPT på USÖ istället, vilket är tillgängligt i KGA och LBG. Instrumenten är anslutna till det automatiska rörtransportsystemet på klinisk kemi, vilket handhavandemässigt

effektiviserar arbetet eftersom man inte behöver manuellt bära provet till instrumenten för analys. Att KGA, LBG och USÖ utför analysen av PCT på samma villkor ger en jämställd vård mellan de olika sjukhusen.

1.4 Metodverifiering

En verifiering genomförs när en ny analys ska sättas upp eller förflyttas till ett nytt

analysinstrument. Med en verifiering säkerställs att metoden uppfyller de medicinska krav som laboratoriet har samt att metodens precision överensstämmer med det som leverantören anger. För att få svar på om den gamla metoden överensstämmer med den nya så genomförs en patientjämförelse. Om instrumenten ger lika resultat kan samma referensintervall

användas. Om det däremot föreligger en skillnad i mätvärdena måste man föra en diskussion kring vilket instrument som mäter mest korrekt och vilka skillnader som är acceptabla. Genom att jämföra mätvärdena med externa kontroller kan man få en uppfattning om vilka mätvärden som är korrekta. De externa kontrollerna skickas ut till medverkande laboratorier, vilket möjliggör att olika laboratoriers mätresultat kan jämföras mellan varandra.

Den nya metodens precision bestäms genom upprepade mätningar på samma provmaterial. Spridningen av resultaten från precisionsmätningen uttrycks som CV%. Spridningen påverkas av bland annat ämnets koncentration. Vid låg koncentration ges ett högt CV% och vid högre koncentration är spridningen lägre (8). Observerad precision jämförs med den precision leverantören anger för metoden.

1.5 Statistik

Vid patientjämförelse mellan analysinstrument kan linjär regression och Bland-altman plot (B&A-plot) användas för att illustrera eventuella skillnader i resultaten. I resultatet från en linjär regression studeras korrelationen mellan de två ingående metoderna. I en B&A-plot åskådliggörs eventuella mätskillnader och huruvida dessa skiljer sig åt vid olika

koncentrationer (9). För att beskriva precisionen hos instrumenten används

inomserieprecision och totalprecision. Dessa mätningar visar hur precist ett instrument mäter vid mätning av samma prov i serie samt mätning av samma prov under en längre period. Variation som uppstår kan dels bero på slumpmässiga variationer eller systematisk metodbias (1).

4

1.6 Etik

Provmaterial samlades inom ramen för rutinsjukvården, från patienter hos vilka beställaren bedömt att PCT-analys är indicerat. Vid provtagningen ger patienter sitt medgivande till att proverna används i diagnostiskt syfte i rutinsjukvård. Efter att resultaten lämnas ut kasseras vanligtvis rören, men vi valde ut 21 rör och avidentifierade dem. Jämförelsen var som kvalitetsförbättring godkänd av laboratoriets verksamhetschef. Ingen analys som inte redan var beställd analyserades på proverna och det här projektet påverkade inte den vård de fick. Provmaterialet insamlades genom venös blodprovtagning vilket är ett rutiningrepp där låg och känd risk föreligger, framförallt lätt för hematom.

1.7 Syfte

Syftet var att jämföra resultaten från Cobas e411 mot ADVIA Centaur XPT 1070 och ADVIA Centaur XPT 1070 mot ADVIA Centaur XPT 1071. Hur den presterar utreds också genom att mäta dess precision på ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071 och jämföra CV% med vad leverantören anger för metoden.

5

MATERIAL OCH METOD

Provmaterialet var venöst blod från 21 patienter med höga och låga koncentrationer av PCT. Proverna togs i 4 mL serumrör med koagulationsaktivator med gel (Vacuette, Greiner Bio-one North America Inc, Monroe, NC, USA).

Reagenskittet Elescys BRAHMS PCT (Roche Diagnostics, Scandinavia AB, Solna, Sverige) användes vid analys av PCT i instrumentet Cobas e411 (Roche Diagnostics Scandinavia AB, Solna, Sverige). Metodprincipen är en immunometrisk sandwichmetod med

elektrokemiluminiscensdetektion (10). Kontroller som användes för Cobas e411 var BRAHMS PCT kontroll 1 och 2 (Roche Diagnostics, Scandinavia AB, Solna, Sverige). Reagenskittet Advia Centaur BRAHMS PCT (Siemens Healthcare AB, Solna, Sverige) användes vid analys av PCT i instrumenten ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071 (Siemens Healthcare AB, Solna, Sverige). Metodprincipen är en immunometrisk sandwichmetod med kemiluminiscensdetektion (10). Kontroller som användes för ADVIA Centaur XPT var ADVIA Centaur BRAHMS PCT Kontroll 1 och 2 (Siemens Healthcare AB, Solna, Sverige)

2.2 Metod

Proverna som användes valdes ut för att det fanns prover med både låga och höga

koncentrationer av PCT och för att det hade beställts PCT på dem under pågående corona-pandemi.

Proverna hanterades med laboratorieautomationen där proverna först koagulerade i 30 minuter. Därefter centrifugerades proverna i Hettich 2000 g i sju minuter (HETTICH Instruments LP, Beverly, MS, USA).

Patientjämförelse skedde med samtliga 21 patientprover. Jämförelsen skedde mellan Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT 1070 samt mellan ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071, efter att rutinkontroller för samtliga instrument hade godkänts.

Inför mätning av inomserieprecision poolades patientprover ihop till en pool med låg

koncentration av PCT och en pool med hög koncentration. Inomserieprecisionen mättes sedan på ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071. Varje pool mättes tio gånger.

Mätning av totalprecision skedde på ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071 med låg och hög kontroll. Totalprecisionen mättes under fem dagar fyra gånger per dag.

6

2.2.1 Statistisk bearbetning

Den insamlade datan från patientjämförelsen redovisas i en tabell och bearbetades till linjära regressioner och Bland altman-plot i Excel. För att lättare kunna värdera resultatet i låga koncentrationer genomfördes en sensitivitetsanalys genom att upprepa denna statistiska bearbetning efter att de sju högsta koncentrationerna exkluderats. Datan från

7

RESULTAT

3.1.1 Patientjämförelse mellan Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT 1070

Regressionsanalysen mellan Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT 1070visade en hög överensstämmelse med ett R2 på 0,995 (figur 2). I resultatet från B&A-plotten sågs en metodbias på cirka 30% (figur 3). Efter att sensitivitetsanalysen hade genomförts sågs fortfarande samma mönster med en bra korrelation med R2 på0,9741 och metodbias på cirka 30% i B&A-plotten (figur 4–5). Fem av de 21 proverna påverkades av metodbiasen med avseende på referensvärdena för PCT. Detta gällde tre prover vid referensvärdet <0,1 µg/L, ett prov vid >0,5 µg/L och ett prov vid >0,2 µg/L (Tabell 1).

Figur 2. Figuren visar korrelationen mellan instrumenten ADVIA Centaur 1070 och Cobas e411 vid mätning av procalcitonin. Resultatet baseras på 21 mätvärden.

MV Cobas e411 (µg/L) M V ADV IA Cen tau r XPT 1 0 7 0 ( µg /L )

8 Figur 3. Bland Altman-plot; metodbias (medelvärde %) mellan instrumenten Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT 1070 vid mätning av procalcitonin. Resultatet baseras på mätvärden från 21

patientprover.

Figur 4. Sensitivitetsanalys, höga resultat är exkluderade. Figuren visar korrelationen mellan instrumenten ADVIA Centaur XPT 1070 och Cobas e411 vid mätning av procalcitonin. Resultatet baseras på 14 mätvärden. M V ADV IA Cen tau r XPT 1 0 7 0 ( µg /L ) MV Cobas e411 (µg/L) MV Cobas e411 (µg/L) M V ADV IA Cen tau r XPT 1 0 7 0 ( µg /L )

9 Figur 5. Sensitivitetsanalys, höga resultat är exkluderade. Figuren visar bias (medelvärde %) vid patientjämförelse mellan instrumenten ADVIA Centaur 1070 och Cobas e411 vid mätning av procalcitonin. Resultatet baseras på 14 mätvärden.

MV Cobas e411 (µg/L) M V ADV IA Cen tau r XPT 1 0 7 0 – M V Co b as e 4 1 1 (% )

10 Tabell 1. Tabellen visar resultatet från patientjämförelse mellan Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT 1070 vid mätning av procalcitonin (PCT) för 21 prover. I de markerade proverna syns mätskillnader som medför att dessa prover kan missklassificeras vid bedömning av PCT på grund av de etablerade referensvärdena. Detta gäller tre prover vid referensvärdet <0,1 µg/L (gul), ett prov vid >0,5 µg/L (orange) och ett prov vid >0,2 µg/L (röd).

Patientjämförelse

Cobas e411 ADVIA Centaur XPT 1070 Prov Resultat (µg/L) Resultat (µg/L)

1 0,1 0,06 2 0,05 0,06 3 0,1 0,06 4 0,1 0,07 5 0,2 0,14 6 0,55 0,36 7 0,9 0,55 8 1,4 0,84 9 3,15 1,54 10 2,9 2,02 11 5 2,85 12 4,85 4,04 13 5,75 4,03 14 8,05 5,54 15 12,3 9,99 16 19,45 15,05 17 18,15 12,46 18 22,9 13,07 19 45,45 36,43 20 60,15 45,91 21 59,75 45,74

11

3.1.2 Patientjämförelse mellan ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071

Regressionsanalysen mellan ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071 visade en bra överensstämmelse med ett R2 på 0,9998 (figur 6).

Figur 6. Figuren visar korrelationen mellan instrumenten ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071 vid mätning av procalcitonin. Mätningen skedde på 21 patientprover.

MV ADVIA Centaur XPT 1070 (µg/L) MV A D V IA Ce n ta u r XPT 1 0 7 1 ( µ g /L)

12

3.2 Precision för ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071 3.2.1 Inomserieprecision

Inomserieprecisionsanalys för ADVIA Centaur XPT 1070 visade vid låg koncentration (0,318 µg/L) ett CV% på 3,1. Vid hög koncentration (4,348 µg/L) sågs ett CV% på 1,4 (Tabell 2). ADVIA Centaur XPT 1071 visade vid låg koncentration (0,341 µg/L) ett CV% på 4,6. Vid hög koncentration (4,431 µg/L) sågs ett CV% på 2,1 (Tabell 3).

Tabell 2. Tabellen visar resultaten vid mätning av inomserieprecision på ADVIA Centaur XPT 1070. Medelvärdet (MV), standardavvikelsen (SD) och variationskoefficienten (CV%) mättes med poolade patientprover varav en med hög och en med låg nivå.

ADVIA Centaur XPT 1070

MV, SD, CV% Låg patientpool (µg/L) Hög patientpool (µg/L)

MV 0,318 4,348

SD 0,01 0,062

CV% 3,1% 1,4%

Tabell 3. Tabellen visar resultaten vid mätning av inomserieprecision på ADVIA Centaur XPT 1071. Medelvärdet (MV), standardavvikelsen (SD) och variationskoefficienten (CV%) mättes med poolade patientprover varav en med hög och en med låg nivå.

ADVIA Centaur XPT 1071

MV, SD, CV% Låg patientpool (µg/L) Hög patientpool (µg/L)

MV 0,341 4,431

SD 0,016 0,092

13

3.2.2 Totalprecision

Totalprecisionsanalys för ADVIA Centaur XPT 1070 visade vid låg koncentration (0,71 µg/L) ett CV% på 4,9. Vid hög koncentration (16,13 µg/L) sågs ett CV% på 5,2 (Tabell 4). ADVIA Centaur XPT 1071 visade vid låg koncentration (0,7 µg/L) ett CV% på 1,3. Vid hög koncentration (16,61 µg/L) sågs ett CV% på 1,9 (Tabell 5).

Tabell 4. Tabellen visar resultatet av totalprecisionen för instrumentet ADVIA Centaur XPT 1070. Medelvärdet (MV), standardavvikelsen (SD) och variationskoefficienten (CV%) mättes med låg och hög kontroll. ADVIA Centaur XPT 1070 MV, SD, CV% Låg kontroll (µg/L) Hög kontroll (µg/L) MV 0,71 16,13 SD 0,035 0,833 CV% 4,9% 5,2%

Tabell 5. Tabellen visar resultatet av totalprecisionen för instrumentet ADVIA Centaur XPT 1071. Medelvärdet (MV), standardavvikelsen (SD) och variationskoefficienten (CV%) mättes med låg och hög kontroll. ADVIA Centaur XPT 1071 MV, SD, CV% Låg kontroll (µg/L) Hög kontroll (µg/L) MV 0,7 16,61 SD 0,009 0,313 CV% 1,3% 1,9%

14

DISKUSSION

Syftet med projektet var att utreda överensstämmelsen för analysmetoden PCT mellan instrumenten Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT 1070 och mellan ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071 samt precisionen för ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071.

I händelse av att överensstämmelsen och precisionen är god skulle man övergå till analys på ADVIA Centaur XPT.

4.2 Resultat

4.2.1 Patientjämförelse

Korrelationen mellan Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT var god och uppmätta

koncentrationer överensstämde väl med ett R2 _{på 0,9951. Även ADVIA Centaur XPT 1070} och 1071 uppvisade en mycket bra korrelation på 0,9998, vilket är förväntat eftersom det är samma metod och instrument.

Metodbias kan belysas i en B&A-plott där skillnaden mellan metoderna åskådliggörs på olika nivåer (9). Resultatet från B&A-plotten visade på en metodbias på cirka 30% där ADVIA Centaur XPT mäter lägre än Cobas e411. Samma mönster observerades efter att

sensitivitetsanalys genomfördes och de sju högsta värdena exkluderades. Vid närmare granskning av mätskillnaderna sågs det att fem av de 21 värdena drabbades av metodbiasen. Dessa prover hade PCT-värden kring beslutsgränserna. Enligt resultatet föreligger en risk på 24% för missklassificering av patienter. Antalet som missklassificeras blir beroende av vilka koncentrationer som jämförs mellan instrumenten. Fler prover kring etablerade kliniska cutoffs kommer ge en högre grad av missklassificering. Slutsatsen som kan dras ur Tabell 1 hade också skärpts om man granskat icke-avrundade resultat med fler värdesiffror. Tyvärr var det i det här formatet som instrumentoutput levererades och varken tillräcklig mängd

provmaterial, tid eller möjlighet fanns för omanalys av resultaten. Med hänsyn till vår uppmätta metodbias och det spektrum av uppmätta koncentrationer som redovisas i Tabell 1 framgår emellertid tydligt att 30%:igt lägre resultat kommer leda till en missklassificering kring cutoffs.

Enligt en resultatrapport från Equalis (11) stämmer resultatet överens med andra laboratorier som använder Siemens Centaur-instrument för PCT-analys. Dessa laboratorier har uppvisat lägre PCT-värden jämfört mot instrumenten Cobas från företaget Roche och Architect från Abbott sedan 2017 (figur 7), vilket överensstämmer med det mönster vi sett i samband med vår metodjämförelse.

15 Figur 7. Figuren är tagen från Equalis AB resultatrapport (11). Figuren visar avvikelser från

totalmedelvärdet i procent för procalcitonin. Resultatet baseras på mätningar som genomförts med instrumenten Architect (Abbott), Cobas (Roche) och Centaur (Siemens) där fler än tre resultat erhölls från varje rapportgrupp. Siemens presenterar inget resultat vid mätning 2018:01/A på grund av för få rapporterade resultat. Reproducerad med tillstånd från Equalis AB.

4.2.2 Precision

Precisionsmässigt presterar metoden bra på ADVIA Centaur XPT med låga CV% för såväl låga som höga koncentrationer av PCT.

Siemens anger att precisionen för ADVIA Centaur XPT vid inomserieprecision är inom gränserna 1,5–4,3% och för totalprecisionen 3,4–9,8%. Detta gäller för PCT-värden mellan 0,2–65,94 µg/L (12). Detta stämmer överens med de värden som ADVIA Centaur XPT uppvisade i den här studien, varför precisionen uppfyller kravet om att överensstämma med leverantörens specifikationer.

Reagenskittet Advia Centaur BRAHMS PCT är utvecklat från analysmetoden BRAHMS Kryptor PCT (10). I en studie (13) undersöktes korrelationen mellan metoderna, samtidigt mättes även precisionen för Advia Centaur BRAHMS PCT. För mätning av

inomserieprecision användes en låg kontroll (0,326±0,011 µg/L), hög kontroll (10,27±0,268 µg/L) och ett poolat serumprov (0,208±0,006 µg/L) och CV% uppmättes till 3,2%, 1,3% respektive 2,9%.

Mellanserieprecisionen mättes med en låg kontroll (0,326±0,014 µg/L), hög kontroll (10,27±0,235 µg/L) och ett poolat serumprov (0,237±0,018 µg/L) och CV% uppmättes till

16 4,2%, 2,3% respektive 7,7%. Dessa resultat tyder på en liten varians vid upprepad mätning, vilket stämmer överens med våra erhållna resultat som bekräftar att ADVIA Centaur XPT är lämplig att använda för upprepad mätning av prover. Sammantaget ses en god

överensstämmelse mellan vår precisionsdata (Tabell 2-5) och den som uppmätts i studien (13).

4.3 Slutsats

Patientjämförelsen visade en god korrelation mellan Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT 1070 samt mellan ADVIA Centaur XPT 1070 och 1071.

Tyvärr ses en systematisk metodbias i jämförelsen mellan Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT 1070, som också observerats i extern kontrollprogram.

Precisionsmässigt presterar metoden för PCT-analys väl med god precision vid såväl låga som höga koncentrationer på ADVIA Centaur XPT. Resultaten från precisionsmätningarna visar på en tillförlitlig metod som lämpar sig väl för att följa en patient med upprepad provtagning. PCT har fått en framträdande roll i diagnostiken av patienter med misstänkt covid-19 då analysen har betydelse för detektion av sekundär-infektion hos såväl vuxna som barn (14,15). Erfarenheter under pågående pandemi talar för att höga PCT-koncentrationer hos en

infekterad patient medför en högre risk för allvarlig sjukdom och ökat vårdbehov (2,16, 17). Med hänsyn till att PCT är en analys som har internationellt väletablerade cutoffs (7) och att det är sannolikt att man arbetar utifrån dessa utan att ta hänsyn till analysmetodens fabrikat, bedömer vi det som riskfyllt att införa en metod som så markant skiljer sig från övriga leverantörers. I synnerhet hos patienter i närheten av PCT-analysens cutoffs föreligger en påtaglig risk för missklassificering (18). Detta bekräftades när mätresultaten från

patientjämförelsen mellan Cobas e411 och ADVIA Centaur XPT 1070 jämfördes. Att byta metod skulle kunna medföra att framförallt patienter vars serumkoncentration ligger i närheten av dessa cut-offs riskerar en avvikande bedömning eftersom ADVIA Centaur XPT mäter lägre än Cobas e411. Det säkraste alternativet är att fortsätta analysera PCT på Cobas e411.

Sett ur ett logistiskt perspektiv hade det varit en stor fördel att kunna övergå till analys på USÖ:s automationsanslutna ADVIA Centaur XPT-instrument. Det skulle också medföra att man kan erbjuda analysen lokalt i KGA och LBG. Den metodskillnad vi observerat har vi kommunicerat till leverantören som säger sig påbörja en utredning. I händelse av att

17 övergå till analys på ADVIA Centaur XPT.

Om förutsättningarna för laboratoriedriften förändras på ett sådant sätt att man måste prioritera automatisering av analyser kan PCT-analysen behöva flyttas över till ADVIA Centaur XPT ändå. Exempelvis skulle då faktorisering av resultaten vara ett möjligt alternativ om man behöver övergå till drift på ADVIA Centaur XPT. LBG och KGA kommer att

fortsätta skicka prover för PCT-analys till USÖ. Om behovet ökar kan det bli aktuellt att se över om det behövs fler transporter av prov mellan sjukhusen.

4.4 Tackord

Slutligen vill jag tacka mina handledare Med Dr sjukhuskemist Anna Böttiger och Dr Paul Pettersson. De har bidragit med betydande kunskap gällande arbetet som i slutändan ledde till att vi kunde komma till en slutsats vi känner oss trygga med. Tack också till kemlabs

biomedicinska analytiker Else-Marie Hernbrand, Emma Oliv och Ann-lis Andersson för hjälpen vid analyserna av patientproverna på Cobas och Centaur.

18

REFERENSER

1. Theodorsson E, Berggren Söderlund M. Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. Upplaga 10. Lund: Studentlitteratur; 2018

2. Lippi G, Plebani M. Procalcitonin in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020;505:190-191. doi:

10.1016/j.cca.2020.03.004. Epub ahead of print. PMID: 32145275; PMCID: PMC7094472. 3. Self WH, Balk RA, Grijalva CG, Williams DJ, Zhu Y, Anderson EJ, et al. Courtney DM, Procalcitonin as a Marker of Etiology in Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis. 2017 Jul 15;65(2):183-190. doi: 10.1093/cid/cix317. PMID: 28407054; PMCID: PMC5850442.

4. Yiling G, Xinxin H, Yongbo Z, Zhiyuan L. A brief review of monoclonal antibody technology and its representative applications in immunoassays. Journal of immunoassay & immunochemistry. 2018;39(4):351-364

5. Qi S, Li Q, Rao W, Liu X, Yin L, Zhang H. Determining the concentration of procalcitonin using a magnetic particles-based chemiluminescence assay for the clinical diagnosis of sepsis. Anal Sci. 2013;29(8):805‐810. doi:10.2116/analsci.29.805

6. Fung AWS, Knauer MJ, Blasutig IM et al. Evaluation of electrochemiluminescence immunoassays for immunosuppressive drugs on the Roche cobas e411 analyzer [version 2; peer review: 2 approved, 1 approved with reservations]. F1000Research. 2017;6:1832 (https://doi.org/10.12688/f1000research.12775.2)

7. Meisner M. Update on procalcitonin measurements. Ann Lab Med. 2014 Jul;34(4):263–73. doi: 10.3343/alm.2014.34.4.263. Epub 2014 Jun 19. PMID: 24982830; PMCID:

PMC4071182.

8. Validering av kemiska analysmetoder [internet]. Borås, Sverige: Swedac; - [uppdaterad 2000 Okt 23; citerad 2020 Maj 06]. Tillgänglig från:

https://www.swedac.se/wp-content/uploads/2016/06/SWEDAC-DOC-00_32.pdf

9. Giavarina D. Understanding Bland Altman analysis. Biochem Med (Zagreb).

2015;25(2):141–51. doi: 10.11613/BM.2015.015. PMID: 26110027; PMCID: PMC4470095. 10. Dipalo M, Guido L, Micca G, Pittalis S, Locatelli M, Motta A, Bianchi V, Callegari T, Aloe R, Da Rin G, Lippi G. Multicenter comparison of automated procalcitonin

19 immunoassays. Pract Lab Med. 2015 Jul 17;2:22-28. doi: 10.1016/j.plabm.2015.07.001. PMID: 28932801; PMCID: PMC5597721.

11. Equalis AB resultatrapport för Procalcitonin 2020–01. B091Version1.8. www.equalis.se 12. Siemens produktblad: ADVIA Centaur BRAHMS Procalcitonin-analys, REF 10378883 13. Sanders RJ, Schoorl M, Dekker E, et al. Evaluation of a new procalcitonin assay for the Siemens ADVIA Centaur with the established method on the B.R.A.H.M.S Kryptor. Clinical Laboratory. 2011 ;57(5-6):415-420.

14. Han J, Gatheral T, Williams C. Procalcitonin for patient stratification and identification of bacterial co-infection in COVID-19. Clinical Medicine May

2020;20(3)e47; DOI: 10.7861/clinmed.Let.20.3.3

15. Xia W, Shao J, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020;55(5):1169– 1174. doi:10.1002/ppul.24718

16. Sun D, Li H, Lu XX, et al. Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single center's observational study [published online ahead of print, 2020 Mar 19]. World J Pediatr. 2020;1–9. doi:10.1007/s12519-020-00354-4

17. Mustafa NM, A Selim L. Characterisation of COVID-19 Pandemic in Paediatric Age Group: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Virol. 2020 May 8;128:104395. doi: 10.1016/j.jcv.2020.104395. Epub ahead of print. PMID: 32417675; PMCID: PMC7207144.

18. Lippi G, Salvagno Luca G, Gelati M, Pucci M, Cascio Lo C, Demonte D, et al. Two-center comparison of 10 fully-automated commercial procalcitonin (PCT) immunoassays. CCLM. 2019;58(1):77–84. doi: https://doi.org/10.1515/cclm-2019-0888