• No results found

Sjuksköterskans upplevelse av att skatta och utvärdera patientens smärta, samt behov och initiering av smärtlindring på akutmottagning

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Sjuksköterskans upplevelse av att skatta och utvärdera patientens smärta, samt behov och initiering av smärtlindring på akutmottagning"

Copied!
37
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV ATT SKATTA OCH

UTVÄRDERA PATIENTENS SMÄRTA, SAMT BEHOV OCH

INITIERING AV SMÄRTLINDRING PÅ AKUTMOTTAGNING

Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning akutsjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Avancerad nivå

Examensdatum: 14/06/2019 Kurs: Ht18

Författare: Handledare:

Jane Linder Margareta Westerbotn

Kristian Svensson Examinator:

(2)

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Smärta är en vanlig förekommande orsak som patienter söker vård för på

akutmottagningar. Tidigare forskning visar att patienter inte är nöjda med de smärtlindrande insatser som görs inom sjukvård och sjuksköterskor underskattar ofta patienters upplevda smärta. Sjuksköterskor strävar efter att alla patienter ska vara smärtfria, men olika faktorer spelar in som kan hindra sjuksköterskor att smärtlindra patienter. En adekvat smärtlindring grundar sig på smärtskattning av patienters smärta, studier visar att sjuksköterskor använder validerade instrument som VAS och NRS, men även kliniska tecken och patienters

kroppsspråk. Lidande är förknippat med ett starkt obehag för människan. Smärta, i alla dess former, orsakar ett lidande för personen och det är sjuksköterskans uppgift att lindra lidande. Syfte: Syftet var att undersöka sjuksköterskans upplevelse av att skatta och utvärdera

patientens smärta, samt behov och initiering av smärtlindring, på akutmottagning. Metod: Studien genomfördes med en kvalitativ metod och induktiv ansats. Nio semistrukturerade intervjuer med sjuksköterskor från fyra akutmottagningar i Sverige utfördes, intervjuerna analyserades med hjälp av manifest innehållsanalys.

Resultat: Två kategorier kunde urskiljas: ” Upplevelsen av att bedöma patienters smärta” och ” Upplevelsen av att initiera administrering av smärtlindrande läkemedel”. I den första kategorin beskrev informanterna att av validerade mätinstrument användes, men att det var svårt att lita på och sätta en siffra på en patients subjektiva upplevelse av smärta. I den andra kategorin beskrev informanterna upplevelser som rädsla och osäkerhet gällande

administrering av smärtlindrande läkemedel, här kunde osäkerheten stävjas om läkaren hade ordinerat läkemedel innan det administrerades.

Slutsats: Studiens resultat tyder på att många sjuksköterskor inom akutsjukvård upplever att de behöver mer kunskap inom smärta och smärtlindring. Informanterna upplevde även att riktlinjer, som generella ordinationer, är en viktig del i att lindra smärta och lidande, det fanns dock en önskan om att sådana riktlinjer behövde utvecklas och bli tydligare. Informanterna var överens om att en snabb identifiering och skattning av smärta, och en snabb initiering av smärtlindring gynnade patienter i form av ett minskat lidande.

(3)

ABSTRACT

Background: Pain is a common cause why patients seek care in emergency departments. Earlier research indicate that patients are not satisfied with the efforts made by emergency departments to relief patients’ pain, and registered nurses often underestimate patients’ perceived pain. The aim for registered nurses is that all patients should be free from pain, various factors play a role in preventing nurses from relieving patients perceived pain. An adequate pain relief is based on pain estimation, studies show that nurses use validated instruments such as VAS and NRS, but also clinical signs and patients' body language. Suffering is associated with a strong discomfort. Pain, in all its forms, causes a suffering for the person and it is the nurse's task to ease suffering.

Aim: The purpose was to investigate the nurse's experience of estimating and evaluating the patient's pain, as well as the need and initiation of pain relief, at the emergency department. Method: A qualitative interview study was carried out and nine interviews with registered nurses from four emergency departments in Sweden were performed. During the interviews a semi structured method was used. The interviews were analyzed through a manifest content analysis.

Results: Two categories could be distinguished: "The experience of assessing patients’ pain" and "The experience of initiating the administration of analgesic drugs". In the first category, the informants described the use of validated measuring instruments, informants felt it was difficult to trust and put a figure on a patient's subjective experience of pain. In the second category, informants described experiences such as fear and uncertainty regarding the administration of analgesic drugs, here the uncertainty could be decreased if the doctor had prescribed medication before it was administered.

Conclusion: Our study indicates that many nurses in emergency care feel that they need more knowledge about pain and pain relief. The informants also felt that guidelines, such as general prescriptions, are an important part of alleviating pain and suffering, the informants expressed a desire for such guidelines to develop to become clearer. The informants agreed that rapid identification and estimation of pain, and a rapid initiation of pain relief reduced patients suffering.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Smärta ... 1 Personcentrerad vård ... 3 Lidande ... 4 Problemformulering ... 5 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Design ... 6 Urval ... 6 Datainsamling ... 7 Dataanalys ... 8 Forskningsetiska övervägande ... 11 RESULTAT ... 11

Upplevelsen av att bedöma patienters smärta ... 12

Upplevelsen av att initiera administrering av smärtlindrande läkemedel ... 14

DISKUSSION ... 16 Resultatdiskussion ... 16 Metoddiskussion ... 18 Slutsats ... 21 Klinisk tillämpbarhet ... 21 REFERENSER ... 23

Bilaga A- Förfrågan om deltagande vid intervjustudie Bilaga B- Brev till verksamhetschef för Akutmottagning Bilaga C- Intervjuguide

(5)

1 INLEDNING

Begreppet akutsjukvård innefattar att personer som råkat ut för olycksfall eller drabbats av akuta sjukdomstillstånd utreds, behandlas och följs upp. Vårdpersonal inom akutsjukvård måste kunna koordinera och prioritera vårdinsatser och samtidigt väga vilken nytta kontra risker det ger patienten. Under en begränsad tid ska bedömning och initiering av insatser kunna utföras med hjälp av en kort anamnes om patienten (Socialstyrelsen, u.å.). I SFS, 2014:821, kap.1, 7§ framgår det att patienten har rätt till vård av god kvalitet och som ges med omsorg. Vård ska även ges med respekt och värdighet för patienten (SFS, 2014:821, kap. 1, 6§). Studier visar ändå att patienter som besöker akutmottagningar, och upplever smärta, inte blir adekvat smärtlindrade (Bernhard et al., 2017). Enligt en studie, som är gjord på traumapatienter, kan orsaken till att patienten inte får adekvat mängd

smärtlindrande läkemedel vara att vårdpersonalen är oroliga att patologiska fynd inte upptäcks om patienten är smärtfri, att patientens behov av smärtlindring felbedöms samt en rädsla för att ge för mycket smärtlindrande läkemedel (Calil, Primenta & Birolini, 2007). BAKGRUND

Smärta Smärtlindring

På akutmottagningar är smärta ett symtom som är vanligt förekommande (Andersson, 2017). Fredenberg och Vinge (2015) definierar begreppet smärta, utifrån International Association for the Study of Pain (IASP), på följande sätt: Smärta är en upplevelse där vävnadsskada, eller en beskrivning av sådan skada, orsakar ett sensoriskt obehag och påverkar personen känslomässigt. Smärta kan upplevas av patienten utan att någon

vävnadsskada kan påvisas. Smärta är något som den enskilda personen upplever, det är en subjektiv upplevelse (Fredenberg & Vinge, 2015; Gullbrandsen & Stubberud, 2009). Fredenberg och Vinge (2015) skriver vidare att stora delar av sjukvårdens resurser går till patienter som upplever smärta. Patienter känner sig ändå inte tillfredsställda med de smärtlindrande insatser som görs inom sjukvården. Butti et al., (2017) skriver att smärta ofta är dåligt utvärderad och lindrad på akutmottagningar, den underskattas också ofta av personalen. Studier visar att många patienter som söker sig till akutmottagningar med smärta, inte får något smärtlindrande läkemedel alls eller får otillräcklig smärtlindring (Van Woerden et al., 2016; Albrecht et al., 2013).

Muntlin Athlin, Juhlin och Jangland (2017) har studerat förekomsten och kvalitén på riktlinjer för patienter som söker för akuta buksmärtor på 17 akutmottagningar i Sverige. De finner att endast 41 procent har riktlinjer för denna patientgrupp, mer än ett dokument med riktlinjer finns på tre av akutmottagningarna. Totalt granskas 14 dokument. Av dessa 14 dokument saknar tio sjuksköterskeinitierad ordination, läkaren är tvungen att ordinera smärtlindrande läkemedel för varje enskild patient. Muntlin Athlin et al., (2017) menar även att endast ett fåtal av dokumenten innehåller fullständig information om vem som har skapat dokumentet. Några av dem är dessutom ogiltiga då utgångsdatumet som står på dokumentet har passerats.

Alla sjuksköterskor har som mål att patienter ska bli smärtfria. Sjuksköterskor upplever en försiktighet och noggrannhet med säkerheten när de initierar administrering av

(6)

2

smärtlindrande läkemedel till patienter. Försiktighets- och säkerhetsåtgärderna vidtas för patientsäkerheten men även för att inte själva hamna i problem (Cabilan, Eley, Hughes & Sinnott, 2015). Cabilan et al. (2015) menar även att ökad praktisk övning och erfarenhet gör att sjuksköterskor känner sig mer förtrogna med att ge smärtlindrande läkemedel som är initierad av sjuksköterskan. Detta är något som Tse och Chan (2004) också belyser.

Författarna finner en korrelation där högre utbildning och kurser i smärtlindring resulterar i bättre kunskap och en mer positiv attityd om smärta och smärtlindring (Tse & Chan, 2004). Sjuksköterskor initierar oftare administrering av smärtlindrande läkemedel som de har god kunskap om, än läkemedel som de har bristande kunskap om. En del sjuksköterskor

upplever oro över att orsaka negativa effekter på patienten (Cabilan et al., 2015). Endast sju akutmottagningar av 17, som studerats i Sverige, erbjuder personalen utbildning i

smärtlindring (Muntlin Athlin et al., 2017).

Van Woerden et al. (2016) menar att administrering av smärtlindrande läkemedel kan öka om sjuksköterskor har god kunskap och adekvata riktlinjer för sjuksköterskeinitierad administrering av smärtlindrande läkemedel. Sjuksköterskor med en längre

arbetslivserfarenhet (mer än fem år) administrerar smärtlindrande läkemedel, initierad av sjuksköterskan själv, som är mer individuellt anpassad till patientens behov (Sturesson, Falk, Ulfvarson & Lindström, 2018). Sjuksköterskor upplever att stressen de upplever när det är hög belastning på akutmottagningen, medför ett hinder för att administrera adekvat mängd smärtlindrande läkemedel när den är sjuksköterskeinitierad. Lägre dos administreras då det är tidsbrist, det finns inte tid till att övervaka patienten (Sturesson et al., 2018). Smärtskattning

Kliniska tecken på smärta kan vara att hjärtfrekvens, blodtryck och andningsfrekvens ökar (Dunwoody, Krenzischek, Pasero, Rathmell & Polomano, 2008). Ökning av blodtryck hjärtfrekvens och andningsfrekvens är viktiga tecken för sjuksköterskan att vara observant på inte minst när det gäller vård av personer med nedsatt förmåga att kommunicera. Smärtskattning hos en person med nedsatt kommunikationsförmåga är en utmaning för sjuksköterskan. Ändrat mönster av kroppsrörelser, ansiktsuttryck och irritabilitet är tecken som kan hjälpa sjuksköterskan vid smärtskattning hos patienter i denna patientkategori (Yanuka, Soffer & Halpern, 2008).

För att kunna ge patienter smärtlindring som är adekvat är en skattning av smärtan av vikt (Brantberg & Allvin, 2018). Smärtskattning innebär att patientens smärta kartläggs. Med hjälp av kartläggningen kan sjuksköterskan sedan fatta beslut av lämplig smärtlindrande metod. Skattning av patientens smärta bidrar till att smärtlindringen blir mer anpassad till patientens behov, därmed blir smärtlindringen också mer effektiv (Almås, Valand, Bilicz & Berntzen, 2002). Skattning av patienters smärta vägleder också sjuksköterskan till att kunna identifiera den bakomliggande orsaken till patientens upplevda smärta (Breivikn et al., 2008). Smärtskattning är också en förutsättning för att kunna utvärdera och kvalitetssäkra de smärtlindrande insatser som gjorts (Brantberg & Allvin, 2018). För att sjuksköterskan ska kunna vara säker på att patienten är adekvat smärtlindrad är det av vikt att

smärtskattning utförs regelbundet. Informationen som inhämtas måste dokumenteras i patientjournalen för att utvärdering av effekt ska kunna genomföras på ett adekvat sätt (Almås, Valand, Bilicz & Berntzen, 2002). Frågor om var smärtan sitter, smärtintensitet, vilken karaktär smärtan har (t.ex. huggande eller brännande) samt när ger smärtan sig tillkänna (t.ex. blir smärtan värre när patienten djupandas) är centrala i en smärtskattning (Brantberg & Allvin, 2018).

(7)

3

Visuell analog skala (VAS) är ett instrument för smärtskattning. Patienten ska ange graden av sin upplevda smärta, genom att markera på en linje. VAS består av en linje där det i ena änden av linjen står ”ingen smärta” och i den andra står det ”värsta tänkbara smärta” (Rolfsson, 2009). Ett annat vanligt förekommande smärtskattningsinstrument är Numerisk skala (NRS). Denna skala påminner om VAS. När NRS används ska patienten ange en siffra mellan 0-10, noll betyder ingen smärta och tio svår smärta (Rolfsson, 2009). Muntlin, Carlsson och Gunningberg (2015) påpekar vikten av att använda sig av validerade

mätinstrument för att skatta smärta. Sjuksköterskans utvärdering av patienters smärta spelar en vital roll då detta resulterar i vilken grad patienter får smärtlindring.

Hur sjuksköterskan presenterar smärtskattningsinstrumentet har betydelse för hur patienten skattar sin upplevda smärta. Om sjuksköterskan presenterar nivån ”värsta tänkbara smärta”, som ouppnåelig, kommer patienten troligtvis inte sätta markeringen på denna nivå då många troligtvis tänker att smärtan alltid kan vara värre än den som upplevs vid det aktuella tillfället (Vuille, Foerster, Foucault & Hugli, 2018). Vuille et al. (2018) menar att

sjuksköterskor i deras studie ofta har egna referensramar om smärtgrad på smärtskalan. Patienter som upplever smärta från ett sår kan omöjligt uppleva smärta som

överensstämmer med nivån ”värsta tänkbara smärta”, däremot anser sjuksköterskor att ett njurstensanfall kan göra det. I studien framgår också att en del sjuksköterskor tvivlar på patientens trovärdighet vid fråga om smärtskattning (Vuille et al., 2018). Sjuksköterskan måste vara medveten om sina egna värderingar och fördomar, och bortse från dem för att kunna hjälpa patienten med smärtlindring på ett objektivt sätt (Robbins, 2018).

Al-Shaer, Hill och Anderson (2011) studerar sjuksköterskors kunskap och attityd gällande smärta och smärtlindring hos patienter. Författarna fann att sjuksköterskor har bristande kunskap i att skatta graden av smärta hos patienter samt kunskap om att lindra smärta. Författarna poängterar även att smärta är en subjektiv upplevelse och sjuksköterskor måste avstå från sina förutfattade meningar och personliga åsikter när graden av smärta skattas hos patienter. Giusti, Reitano och Gili (2018) hävdar att sjuksköterskor har svårt att skatta patienters smärta på en akutmottagning. Giusti et al. (2018) finner att sjuksköterskor i många fall tenderar att undervärdera graden av smärta hos patienter. Författarna belyser även här att bedömning borde baseras enbart på vad patienten säger, då smärta är

subjektivt. Om en medvetenhet att smärta undervärderas finns hos sjuksköterskor, kan de hjälpa att reducera fenomenet oligoanalgesi (underbehandling av smärta).

Personcentrerad vård

Patientberättelsen är utgångspunkt vid personcentrerad vård, i berättelsen identifieras patientens ohälsa (Ekman & Norberg, 2015). Ekman och Norberg (2015) belyser att mötet med patienten ofta sker under tidspress, och att sjuksköterskan då måste bearbeta den insamlade datan efter själva mötet. Wolf och Carlström (2014) menar att tidspress kan vara en utmaning och ett hinder för att kunna anamma en personcentrerad värdegrund. Att arbeta under tidspress är inte ovanligt förekommande inom akutsjukvård, och brist på tid kan leda till att patienten inte blir adekvat smärtlindrad. Informationen sjuksköterskan bearbetar och analyserar grundar sig på berättelsen, men också genom icke verbaliserad kommunikation, som exempelvis observation av patienten. Ekman och Norberg (2015) skriver att

personcentrerad vård ska fokusera på patienten och dennes identitet. När sjukdom inträffar så hotas personens identitet och det är vårdarens uppgift att hjälpa att anpassa och bevara identiteten till den nya situationen. Ekman och Norberg (2015) skriver att målet är att upprätta ett partnerskap mellan vårdare och patient, och en förutsättning för att ett

(8)

4

partnerskap ska upprättas är att utgå ifrån patientens berättelse för att främja patientens delaktighet i vården och tillsammans sätta upp konkreta mål. Silén (2018) skriver att personcentrerad vård innefattar att konkreta mål sätts upp tillsammans med patienten som både kan vara kort- och långsiktiga. Kortsiktiga mål i personcentrerad vård kan exempelvis vara att kunna hantera sin smärta.

Lidande

Människans lidande

En persons lidande innebär ett illabefinnande eller ett obehag som är subjektivt (Brülde, 2007). Rhodin (2014) skriver att smärta kan orsaka nedstämdhet och ångest. Fredenberg (2013) menar att personer som upplever smärta kan uppleva ett ökat lidande vid samtidig psykisk ohälsa i form av depression eller ångest. Ett ökat lidande innebär också att

personens smärtlindring försvåras (Fredenberg, 2013). Patientens upplevda hälsa påverkas av smärta (Sturesson, Ulfvarsson, Niemi-Murola, Lindström & Castrén, 2017). Förståelsen för patientens upplevda smärta och lidande påverkas av sjuksköterskans fantasi och

antagande (Carvalho et al., 2018). I situationer där vårdpersonal inte tar patientens upplevda smärta på allvar, kan patientens integritet skadas. En skadad integritet kan i sin tur leda till lidande för patienten. Patienten kan även uppleva att identiteten blir skadad eller förloras i situationer där vårdpersonalen ser patienten som ett objekt i stället för en person som upplever smärta. En skadad eller förlorad identitet innebär också ett lidande för patienten. Lidande som orsakas av att vårdpersonal bemöter patienten på ett sätt som medför att patienten upplever att integriteten eller identiteten skadas eller förloras, är ett onödigt lidande (Hægerstam, 2008). Arman och Rehnsfeldt (2006) skriver att vårdpersonalens syn på livet och på patientens lidande samt en önskan, som finns hos alla människor, att ta bort eller lindra lidande ligger till grund för hur omvårdnaden av patienten utformas. I Travelbee (1971) omvårdnadsteori är lidande ett centralt begrepp. Författaren menar att smärta och lidande är en del av det mänskliga livet, och att det är sjuksköterskans uppgift att hjälpa patienter att hantera och finna mening i sitt lidande. Travelbee (1971) definierar lidande som en upplevelse som varierar i intensitet, duration och djup. Lidande är en känsla av obehag, som kan variera från enklare, övergående former av andliga, psykiska eller fysiska besvär till extrem smärta. Fysisk och psykisk smärta påverkar hela personen, och kan därav inte lokaliseras till en enskild kroppsdel, då det är hela människan som lider (Travelbee, 1971).

Lindra lidande

En persons lidande är individuell och unik, den är förankrad till varje människas upplevda situation. Inom omvårdnaden är det viktigt att om möjligt lindra patientens lidande och förebygga ytterligare lidande. Bekräftelse av patientens lidande är en förutsättning för att den ska kunna lindras. Bekräftelsen kan ske genom att vårdpersonalen är närvarande för patienten. Att lindra lidande är ett av omvårdnadens mål (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).

Avallin et al. (2018) menar att patienten förlorar förtroendet för sjuksköterskan när smärtlindring uteblir, trots upprepade påminnelser till sjuksköterskan. Bristande kunskap hos sjuksköterskan kan bidra till inadekvat smärtlindring och lidande för patienten

(Robbins, 2018). Bristande kunskap om smärta och smärtlindring är något som flera studier belyser (Muntlin et al., 2015; Muntlin, Carlsson, Säfwenberg & Gunningberg, 2011; Tse & Chan, 2004; Pretorius, Searle & Marshall, 2015). Lidandet blir längre när smärtlindring inte ges förrän en läkare har undersökt patienten (Avallin et al., 2018). Med smärtlindrande

(9)

5

läkemedel som ordineras på ett sätt så att sjuksköterskan själv kan initiera smärtlindring kan patientens lidande minska eftersom sjuksköterskan kan lindra smärta innan läkare anländer (Cabilan et al., 2015). Pretorius et al. (2015) instämmer i detta och skriver att om sjuksköterskan är den som initierar att smärtlindrande läkemedel ges kan det bidra till att patienten snabbare får smärtlindring. Sjuksköterskan spelar en viktig roll i att hantera patienters förväntningar på smärtlindring (Sullivan, Lyons & Montgomery, 2016; Tse & Chan, 2004). Hægerstam (2008) menar att lidande som orsakas av skadad eller förlorad integritet eller identitet kan förebyggas om vårdpersonal ser patienten som ett subjekt, att patienten är en person som är unik och behandlas med respekt och empati.

Genom att försöka förstå vad som utlöser patientens smärta och vad smärtan innebär för patienten i vardagen har en terapeutisk betydelse för patienten (Fredenberg & Vinge, 2015). Fredenberg och Vinge (2015) menar att då patienten får möjlighet att berätta om sin

smärtupplevelse och sin vardag, känner patienten sig sedd. Det är någon som bryr sig om patientens lidande och upplevelse av ohälsa. Avallin et al. (2018) menar att kommunikation mellan sjuksköterska och patient är en förutsättning för adekvat smärtlindring. Information sjuksköterskan ger patienten angående smärta och smärtlindring gör att patienten får en ökad förståelse för sin situation. Avallin et al. (2018) menar att patienten känner sig sedd när sjuksköterskan ger information, men framförallt när sjuksköterskan lyssnar på vad patienten berättar om sin upplevda smärta. Det är av vikt att patienten erhåller information med ord som är förståeliga för patienten (Rhodin, 2014). I Avallin et al. (2018) studie framgår det att andelen patienter som känner att de får god hjälp med smärtlindring ökar signifikant när personalen utgår från en personcentrerad vård. I patientlagen [PL] 2014:821 kap 1, § 1 står det att patientens delaktighet och integritet ska främjas. Detta återfinns även i Svensk sjuksköterskeförening (2016) som utifrån patientlagen skriver att sjuksköterskans uppgift är att främja patientens känsla av tillit och att lindra patientens lidande.

Eriksson (1994) skriver att lidandet inte alltid kan tas bort men att det alltid bör arbetas för att lindra lidandet. Crofford (2015) menar att läkemedel inte kan lindra all smärta och att det är av vikt att vårdpersonal vet vad de kan göra för att hjälpa patienter med att lindra lidandet. Sjuksköterskor kan, utan hjälp av läkemedel, bidra till att patientens lidande lindras. Genom att visa att de bryr sig om patientens lidande, förklara att de är beredda att hjälpa patienten så långt det är möjligt samt att få patienten förstå att de lyssnar på

patientens upplevda berättelse (Crofford, 2015). Crofford (2015) hävdar också att empati och att ge sin tid till patienter som upplever smärta är det som utgör störst skillnad för lindring av lidandet. Eriksson (1994) menar att möta patienten med respekt och värdighet kan hjälpa patienten att känna ett människovärde och därmed också vinna ny kraft. Problemformulering

Smärta är en vanlig orsak till varför patienter söker vård på akutmottagning, och symtom som smärta är ofta otillräckligt lindrat och utvärderat inom akutsjukvård (Butti et al., 2017). För att kunna optimera möjligheterna till en adekvat smärtlindring samt för att kunna utvärdera kvaliteten på de smärtlindrande insatser som gjorts, är en smärtskattning nödvändig (Brantberg & Allvin, 2018). Sjuksköterskors egna erfarenheter och tankar om smärta har betydelse för skattningen av patientens smärtlindring (Vuille et al., 2018). Vilka riktlinjer, för sjuksköterskeinitierad administrering av smärtlindrande läkemedel som finns på akutmottagningen har en betydande del i sjuksköterskans skattning och utvärdering av smärtlindring (Muntlin Athlin, Juhlin & Jangland, 2017). Patientens hälsa påverkas av smärtupplevelse (Sturesson et al., 2017). För att sjuksköterskan ska kunna förstå patientens

(10)

6

lidande i en situation är personcentrerad vård av betydelse. Patientens berättelse av den upplevda situationen är av vikt för att kunna förstå patientens upplevda lidande och ohälsa (Ekman & Norberg, 2015). Oro över att orsaka skada hos patienten är en anledning till sjuksköterskans försiktighet med att administrera smärtlindrande läkemedel (Cabilan et al., 2015). Stress som sjuksköterskan upplever på arbetsplatsen, när arbetsbelastningen blir för stor, är en annan orsak till att patienten inte blir tillräckligt smärtlindrad (Sturesson et al., 2018). Smärtlindring innefattar allt från att samtala med patienten till att administrera smärtlindrande läkemedel. Både Travelbee (1971) och Eriksson (1994) teoretiserar begreppet lidande, och det vi funnit i ovanstående text belyser att begreppet smärtlindring innefattar olika aspekter, och målet med att smärtlindra patienter tycks vara att minska patienters lidande. Vad vi har sett finns ingen forskning om hur sjuksköterskor upplever skattning och utvärdering av behovet av smärtlindring hos patienter som upplever smärta, vilket vi anser är av vikt att studera.

SYFTE

Syftet var att undersöka sjuksköterskans upplevelse av att skatta och utvärdera patientens smärta, samt behov och initiering av smärtlindring, på akutmottagning.

METOD Design

För att besvara studiens syfte har en kvalitativ metod med en induktiv ansats valts. Då vi ville undersöka och beskriva sjuksköterskors upplevda erfarenheter inom ett område för att sedan kunna analysera detta valde vi att utgå ifrån denna metod. I en kvalitativ studie är den insamlade informationen subjektiv och berättande (Polit & Beck, 2017). I enlighet med vad Polit och Beck (2017) skriver är tio informanter rimligt i en kvalitativ studie där intervjuer ska genomföras. Polit och Beck (2017) menar att forskare som vill få uttömmande svar från informanten bör använda sig av semistrukturerade intervjuer, därför användes

semistrukturerade frågor i föreliggande studie. En semistrukturerad intervju innebar att vi följde en intervjuguide för att hålla oss till ämnet. Polit och Beck (2017) menar att författare som vill skapa en förståelse för området som ska studeras, bör använda sig av en kvalitativ metod. Vidare anser Polit och Beck (2017) att kvalitativa studiers syfte ofta är att upptäcka upplevelser av olika slag inom ett område. Även Olsson och Sörensen (2011) anser att en kvalitativ metod är att föredra när upplevelsen av ett fenomen ska studeras, och för att på ett djupare plan få en förståelse för fenomenet. En induktiv ansats är lämplig när människors upplevelser ska studeras (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Denna metod

rekommenderas även av Polit och Beck (2017) då vi ville undersöka sjuksköterskors upplevelse inom ett visst område.

Urval

Inklusionskriterier för studien var sjuksköterskor som arbetade på akutmottagning och hade erfarenhet av att bedöma och utvärdera smärtlindring, vid patienters smärta. Urvalet skedde genom bekvämlighetsurval. Polit och Beck (2017) beskriver att bekvämlighetsurval kan användas när en specifik klinisk frågeställning önskas studeras och det finns begränsat med tid. Urvalet skedde genom att verksamhetschefen, inom kliniker som bedrev akutsjukvård, på respektive sjukhus fick skriftlig information där det framgick vad syftet med studien var samt hur studien skulle utföras, i stora drag. I informationen framgick att det var frivilligt

(11)

7

att deltaga och att det fanns möjlighet att neka svara på frågor samt att det var möjligt att ångra sitt deltagande under studiens gång. Det framgick också att all inhämtad information från deltagarna skulle behandlas konfidentiellt, vilket innebar att all data som författarna samlade in under arbetets gång enbart studerades av författarna, och förvarades på ett säkert sätt och kodades så att ingen obehörig kunde urskilja vem som förmedlat informationen (Holloway & Wheeler, 2013). Denna information mailade verksamhetschefen ut till alla sjuksköterskor på sin klinik. Det var sedan frivilligt att anmäla sitt intresse att deltaga. Antalet intervjuer bestämdes av datamättnad, vilket innebar att ny information och data inte längre kom fram under intervjuerna (Polit & Beck, 2017). Om författarna inte ansåg att datamättnad uppnåddes och fler informanter krävdes för studien, skulle snöbollsurval användas, där informanter kunde rekommendera andra personer att delta i studien (Polit & Beck, 2017). På så vis uppstod en snöbollseffekt där nya personer hela tiden

rekommenderas in i studien, tills författarna ansåg att urvalet var tillräckligt.

Vi valde att skicka ut elektronisk post, med information om studien, till verksamhetschefer på sex akutmottagningar. Vi fick svar från fyra, i svaret framgick det att två av dem inte hade någon möjlighet att deltaga i den aktuella studien, och två av dem godkände att studien genomfördes på deras akutmottagning. Från övriga verksamheter fick vi aldrig något svar. Genom verksamhetschefer fick vi sju kandidater som var villiga att delta i studien, övriga två rekryterades med hjälp av snöbollseffekten. En informant som rekryterades via verksamhetschef kände några sjuksköterskor som informanten rekommenderade vara med i studien. På detta sätt fick författarna informanter genom snöbollseffekten. Av dessa nio informanter var åtta kvinnor och en man. Informanterna arbetade på fyra olika akutmottagningar, varav två var lokaliserade i Mellansverige och två i Västsverige.

Datainsamling Intervjuguide

En intervjuguide togs fram för att användas som grundmall vid intervjuerna. När intervjuguiden skapades var författarna noga med att formulera frågorna så att

informanterna, i så stor utsträckning som möjligt, skulle kunna tolka dem på liknande sätt. Det var också viktigt att frågorna utformades på ett sätt som säkerställde att informationen informanterna lämnade skulle svara på studiens syfte (Olsson & Sörensen, 2011). Frågorna i intervjuguiden skapades i en ordning som innebar att de mer allmänna frågorna, om området som skulle studeras, ställdes först och de mer specifika skulle ställas senare i intervjun (Polit & Beck, 2017). Alla frågor var semistrukturerade, vilket genererade till mer uttömmande svar från informanterna (Polit & Beck, 2017). Polit och Beck (2017) skriver att semistrukturerade intervjuer tillåter deltagaren att prata fritt och berätta så mycket personen själv vill om upplevelsen, och författaren har även möjlighet att ställa följdfrågor för att tydliggöra information. Alla intervjuer började med demografiska frågor såsom ålder och antal verksamma år som sjuksköterska med mera. Förutom frågorna som ingick i intervjuguiden ställdes följdfrågor där författarna sökte ett mer uttömmande svar eller för att utreda oklarheter. Intervjuguiden fungerade som en mall, där följdfrågor kunde ändras från en intervju till en annan, då författarna anpassade sig efter vad informanten tog upp under intervjuns gång (Polit & Beck, 2017). Genom att vi följde intervjuguiden försäkrade vi oss om att liknande data samlades in vid alla intervjuer (Holloway & Wheeler, 2013).

(12)

8 Pilotintervju

En pilotintervju genomfördes tillsammans med den första sjuksköterskan som anmält sitt intresse. Informanten var utbildad sjuksköterska, arbetade på en akutmottagning och hade erfarenhet av att bedöma och utvärdera smärtlindring vid patienters smärta, vilket därmed uppfyllde studiens samtliga inklusionskriterier. Pilotintervju genomfördes för att vi ville undersöka om intervjuguiden var adekvat för att få svar på syftet (Polit & Beck, 2017). Intervjun möjliggjorde även att författarna kunde öva på intervjuteknik och ljudupptagning (Polit & Beck, 2017). Då det visade sig att frågorna som ställdes resulterade i svar som besvarade syftet, behövde inga justeringar göras i intervjuguiden. Då intervjuguiden kunde användas vid resterande intervjuer, utan ändringar, inkluderades pilotintervjun i studien, vilket är i enlighet med vad Trost (2005) skriver.

Intervjutillfälle

Fem av informanterna intervjuades på sin arbetsplats, vilket var smidigast för

informanterna då intervjuerna utfördes i början eller slutet av deras arbetspass. Två av intervjuerna genomfördes via ett dataprogram som medförde audio och visuell kontakt. Övriga två intervjuer genomfördes på plats som informanten valde och kände sig trygg i. I enlighet med Olsson och Sörensens (2011) rekommendationer så kunde författaren och informanten, på alla platser, sitta ostörda och utan risk att någon tjuvlyssnade. Författarna utförde intervjuerna var och en för sig. Det vill säga att en författare intervjuade tre informanter och den andra sex informanter. Det fanns således ingen relation, privat eller i arbetslivet, mellan informant och intervjuande författare. Samtliga intervjuer var

genomförda mellan vecka 52, 2018 och 3, 2019. Intervjuerna varade från 12 minuter till 24 minuter, medelvärdet var 20 minuter. Intervjuerna ljud upptogs för att vi skulle kunna fånga upp alla detaljer som sades under intervjutillfället (Polit & Beck, 2017). För att säkerställa att information inte skulle gå förlorad på grund av tekniska fel användes två mobiltelefoner, där ljudet spelades in, vid varje intervju. När transkriberingen var gjord raderades de

inspelade filerna på samtliga mobiltelefoner. Dataanalys

Transkribering

För att utskrifterna av de inspelade intervjuernas innehåll skulle bli så exakt som möjligt, av det som sagts av informanterna, var det samma person som gjorde intervjun som skrev ner det i text (Olsson & Sörensen, 2011). Utskrifterna innehöll med andra ord det som

informanterna hade lämnat för information, det som hade uttryckts i ord (Danielsson, 2012). Transkriberingen utfördes inom ett par dagar efter intervjun, detta för att alla intryck som författaren inhämtat visuellt skulle vara så färska i minnet som möjligt (Polit & Beck, 2017). Det transkriberade materialet innehöll inte några namn på informanterna utan kodades med siffror, detta gällde även pilotintervjun. Materialet förvarades i författarnas datorer, som var lösenordskyddade. Även transkriberingarna förstördes då studien hade blivit godkänd av examinator och klar för publicering.

Analys

Analysen av det insamlade materialet genomfördes som en manifest innehållsanalys med en induktiv ansats. Vilket innebar att författarna gjorde en analys (letade efter ett

sammanhang), som var förutsättningslöst och sökte mönster i den information som uttrycktes av informanterna i ord (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).

Transkriberingen utfördes av samma person som gjorde respektive intervju. När samtliga transkriberingar var gjorda lyssnade författarna på varandras ljudfiler samt tog del av

(13)

9

varandras utskrifter. Allt insamlat material blev noga genomläst flera gånger av båda författarna, detta gjordes för att identifiera meningsbärande enheter. En meningsbärande enhet var delar av en text (meningar, ord eller stycken) som hade ett gemensamt innehåll i ett sammanhang (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). De meningsbärande enheterna blev sedan kondenserade. Vilket innebar att författarna hade tagit bort utfyllnadsord (som t. ex. liksom och alltså) för att korta ner texten och därmed blev texten lättare att arbeta med. Ord som påverkade innebörden av texten togs inte bort (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Därefter kodades kondenseringen, detta gjordes genom att innebörden av texten beskrevs med nyckelord (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017) hjälper nyckelorden författarna att se på innehållet från nya synvinklar. Underkategorier skapades sedan med hänsyn till nyckelorden. Varje

underkategori hade olika innehåll men tillsammans skapade dem en gemenskap, vilket betydde att innebörden var gemensam (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Därefter kunde författarna bilda huvudkategorier med hjälp av underkategoriernas gemenskap. En huvudkategori samlade ihop innebörden av underkategorierna under en rubrik. Begreppen huvudkategori och underkategori kunde liknas vid ett stall där stallet utgjorde

huvudkategorin och grisar, kor och får som fanns i stallet symboliserade underkategorierna (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Var god se exempel på analysprocessen i tabell 1. Från början fick författarna fram fyra huvudkategorier och nio underkategorier. Efter att åtskilliga gånger ha läst och diskuterat innehållet och innebörden, av det författarna tagit fram, kunde antalet huvudkategorier minskas till två och underkategorierna till fyra. Under hela denna process hade författarna i åtanke att all information som svarade på syftet skulle ingå under huvudkategorierna som skapades (Lundman & Hällgren och Graneheim, 2017). Tillsamman diskuterade och utförde författarna hela analysprocessen tills enighet rådde, utifrån ovan nämnda process som Lundman och Hällgren Graneheim (2017) beskrev.

(14)

10 Tabell 1. Exempel på analysprocess

Meningsenhet Kondenserad meningsenhet Kod Under- kategori Kategori Kommer det in en njursten som har testat Voltaren förut och det inte hjälper och behöver Spasmofen, men då är det ju bättre att jag lyssnar på patienten och tar det i

beaktning istället för att jag ska ge honom eller henne en Voltareninjektion när den säger att det inte funkar

En njursten som testat Voltaren och det inte hjälper och behöver Spasmofen, då är det bättre att lyssna på patienten och tar det i

beaktning istället för att ge

Voltareninjektion när den säger att det inte funkar Bättre att lyssna på patienten i stället för att ge något som patienten säger inte funkar Vikten av att lyssna till patientens berättelse Upplevelsen av att bedöma patienters smärta Så kroppsspråk och hur man hanterar det brukar vara ganska bra. Buksmärtor ligger ihop som en boll, ja då är de uppenbarligen inte tillräckligt

smärtlindrade. Gråt brukar också vara ett tecken

Kroppsspråk, hur man hanterar det brukar vara ganska bra. Buksmärtor ligger som en boll, då är de inte tillräckligt

smärtlindrade. Gråt brukar vara ett tecken Kroppsspråk och gråt tecken på smärta Faktorer av betydelse vid smärtskattning och utvärdering av patienters smärta Upplevelsen av att bedöma patienters smärta

Oro och rädsla hos en själv och patienten. Oro för att man ger fel kanske,

visserligen finns det generella direktiv men det behöver ju inte betyda att det är rätt sorts

smärtlindring som den här patienten behöver.

Oro och rädsla hos en själv och patienten. Oro att man ger fel, visserligen finns generella direktiv men det behöver inte vara rätt för patienten. Oro och rädsla för att göra fel. Generella direktiv behöver inte vara rätt. Känslor väcks vid administrering av analgetika Upplevelsen av att initiera administrering av smärtlindrande läkemedel

Men specifikt vad jag ska använda mina läkemedel till det finns i, när man har dem på generella, så finns det en liten beskrivning men de är också ganska svåra

Specifikt vad jag ska använda läkemedel till finns i en liten beskrivning men de är också ganska svåra Användning av läkemedel, liten beskrivning, ganska svåra Adekvata riktlinjer och utbildning är nödvändiga Upplevelsen av att initiera administrering av smärtlindrande läkemedel

(15)

11 Forskningsetiska övervägande

Ett kvalitativt angreppssätt i form av en intervjustudie krävde deltagarnas informerade samtycke att delta (Bilaga A), att de fått utförlig information om studien samt information om att de hade rätt att neka till att delta i studien utan att behöva ange något skäl till detta (Helsingforsdeklarationen, 2013). I Helsingforsdeklarationen (2013) framgår även att informanter i studier ska kunna känna sig säkra på att deras integritet upprätthålls samt att informationen som de lämnar hanteras på ett säkert sätt. Då anonymitet var svårt att garantera för deltagarna vid intervjustudier informerades de om att all information skulle behandlas konfidentiellt. Detta innebar att uppgifter om informanterna skulle hanteras på ett sätt som säkerställde att deltagarna inte kunde identifieras. Författarna namngav alltså inte vare sig sjukhus där intervjuerna ägde rum eller deltagare. Författarna skrev exempelvis att intervjuerna hade genomförts på sjukhus i mellersta och västra Sverige. För att förhindra att någon obehörig skulle kunna få tillgång till inhämtad data så förvarades denna på datorer som krävde inloggning med lösenord. Deltagarnas konfidentialitet samt förvaring av inhämtad data hanterades i enlighet med Holloway och Wheelers (2013)

rekommendationer.

Verksamhetschefer på respektive akutmottagning hade också givit sitt medgivande till att studien utfördes på arbetsplatsen (Bilaga B), vilket vi var tvungna att ta i beaktning vid intervjustudier. I Helsingforsdeklarationen (2013) framgår att det är författarens skyldighet att skydda informantens hälsa, värdighet, rätten till självbestämmande och integritet. Det var därför viktigt att, under hela studien, vidta försiktighet då känslor som kunde ha negativ inverkan på informanten kunde väckas till liv. I Helsingforsdeklarationen (2013) beskrivs att material som inhämtats inte får vara ändrad eller förvrängd, innehåll får inte heller utelämnas så att resultatet blir inkorrekt berättat i rapporten. Ansökan lämnades därför till Sophiahemmet Högskolas etikråd, och Etikrådet gav ett rådgivande yttrande att studien kunde genomföras. Rådgivande yttrande med kommentarer hade diarienummer Dnr: 20181102/1339.

RESULTAT

Författarna hade i denna studie kommit fram till två huvudkategorier; Upplevelsen av att bedöma patienters smärta och Upplevelsen av att initiera administrering av smärtlindrande läkemedel. Dessa presenterades tillsammans med respektive underkategori i tabell 2. I resultatet redovisades citat från informanter, citaten numrerades utifrån vilken intervju de hämtats från. Informanternas arbetslivserfarenhet inom yrket som sjuksköterska varierade mellan 10 månader och 30 år. Även tiden som informanterna hade arbetat på

akutmottagning skilde kraftigt från kortast erfarenhet på 3 månader till längst erfarenhet på 20 år.

(16)

12

Tabell 2. Presentation av ur analysprocessen framkomna kategorier och underkategorier

Kategorier Underkategorier

Upplevelsen av att bedöma patienters smärta Faktorer av betydelse vid smärtskattning och utvärdering av patientens smärta

Vikten av att lyssna till patientens berättelse Upplevelsen av att initiera administrering av

smärtlindrande läkemedel

Känslor väcks vid administrering av smärtlindrande läkemedel

Adekvata riktlinjer och utbildning är nödvändiga

Upplevelsen av att bedöma patienters smärta

Faktorer av betydelse vid smärtskattning och utvärdering.

Informanterna uppgav genomgående att validerade instrument som VAS och NRS användes frekvent i smärtskattning av patienter. I intervjuerna framkom även att informanterna upplevde att de validerade smärtskattningsinstrumenten som de använde (VAS och NRS) ibland inte gav en trovärdig siffra på patienters smärta. Informanterna upplevde ibland dessa siffror som både över- och underdrivna, och det var mycket informanternas egna uppfattning av hur ont patienten hade som låg till grund för detta. Informanterna uppgav att de i vissa fall ansåg att patienter hade en tendens att skatta sig högre på smärtskalan än vad informanten tyckte var rimligt. Vidare visade det sig i

intervjuerna att informanterna hade svårt att förhålla sig till att sätta en siffra på smärta hos patienter då smärta var en högst subjektiv upplevelse som ingen annan än den som hade ont kunde förstå.

Det är svårt att göra en objektiv bedömning på någonting som är så subjektivt upplevt. (Intervju 5) I andra fall där patienter hade svårt att förmedla sin smärta, exempelvis vid kognitiv svikt eller att patienter skrek av smärta, använde sig informanterna av andra tecken som

ansiktsuttryck och kroppsspråk för att skapa sig en uppfattning om hur ont patienten hade. I smärtskattning av patienter uppgav fyra informanter att de använde sig av mätvärden som hög puls, hög andningsfrekvens och högt blodtryck för att relatera detta till patienters smärta, här observerade även informanterna om patienten var kallsvettig och blek, och uppgav detta som tydliga tecken på att patienter var smärtpåverkade.

I de fall där patienter uppenbart hade en fysisk eller synlig skada, som exempelvis benbrott eller ett synligt trauma, upplevde informanterna att det var lättare att skatta smärta och initiera smärtlindring. Informanterna upplevde att det var svårare att smärtskatta patienter som var tystlåtna eller på andra sätt hade svårigheter att kommunicera verbalt, eller där smärtan var av oklar karaktär, som exempelvis buksmärta och bröstsmärta. En annan försvårande omständighet som informanterna ansåg gjorde smärtskattningen ännu svårare var när arbetsbelastningen var hög, det fanns då ingen tid till att sitta ner hos patienten och lyssna på dennes smärtupplevelse. Informanterna menade också att patienter som var tystlåtna och försynta lättare nedprioriterades, vid hög arbetsbelastning, till förmån för de som var högljudda och skrek. En informant menade att det fanns en risk att

(17)

13

smärtskattningen helt hoppades över på grund av tidsbrist då sjuksköterskorna var tvungna att prioritera administreringen av analgetika.

Informanterna uppgav i samtliga intervjuer att de validerade mätinstrumenten var ett effektivt verktyg när det kom till att utvärdera effekt av given smärtlindring. I dessa fall upplevdes en trygghet i att få en siffra på om smärtlindringen hade hjälpt eller inte.

Informanterna upplevde att oavsett om instrumenten (VAS och NRS) kunde uppfattas som otydliga och svåra att förstå för patienterna, så gav siffran en indikation på hur effektiv smärtlindringen hade varit.

I samtliga intervjuer beskrev informanterna att utvärdering av smärta ofta skedde genom att helt enkelt fråga om patienten upplevde att smärtan hade lindrats eller förvärrats, utan att det nödvändigtvis behövde sättas en siffra på smärtan. Informanterna uppgav även att tecken som exempelvis avslappnat ansiktsuttryck och kroppsspråk hos patienten var tydliga signaler på att patientens smärta hade lindrats.

Det fanns en generell upplevelse bland informanterna om att stress påverkade omhändertagandet, av patienter som led av smärta, på ett negativt sätt. Sex av informanterna uttryckte specifikt att smärtskattning, tiden till administrering av

smärtlindrande läkemedel och utvärdering av läkemedelseffekt inte blev optimalt utfört när arbetsbelastningen var hög.

Jag tror, det är nog mycket så att man hinner med att ge läkemedel men man hinner inte riktigt utvärdera vad det är man har gjort… utvärderingen av effekten, den eh, försvinner oftast, det är det som man glömmer bort mest tror jag.

(Intervju 5) Vikten av att lyssna till patientens berättelse

I alla intervjuer upplevde informanterna att det var viktigt att utgå ifrån patientens berättelse och fokusera på dennes upplevelse av smärta. Flera informanter upplevde att det var viktigt att låta patienten berätta med egna ord hur och vad det var som gjorde ont, och att

informanterna tog sig tid att lyssna på detta. Att utgå ifrån berättelsen och föra en dialog kring denna, upplevde informanterna vara det första steget i att identifiera smärta och skapa sig en uppfattning kring fenomenet. Två av informanterna upplevde även att samtalet i sig kunde vara smärtlindrande, om informanterna tog sig tid att prata med patienten så kunde hen i stunden fokusera på annat och på så sätt glömma sin smärta.

Informanterna nämnde även att patienten var den som var expert på sin smärta, och genom att lyssna på patientens berättelse och utgå från hens upplevelse skapades en relation där patienten kände tillit och trygghet. Informanterna upplevde att det var viktigt att se vilken individ de hade framför sig, och anpassa sig efter olika situationer i arbetet med

smärtskattning av patienter. En informant uttryckte att varje möte var unikt och att det var viktigt att inte skapa sig en generell bild av människor, utan att se den unika individen och samla information utifrån dessa möten. Informanterna upplevde att de som sjuksköterska hade en förmåga att lätt anpassa sig efter nya situationer, och att de lyhört kunde läsa av vilken situation de befann sig i, och anpassade mötet till individen de hade framför sig. Informanterna upplevde att det var viktigt att involvera och göra patienten delaktig i sin smärtlindring. Informanterna upplevde att de skulle sträva efter att göra patienten delaktig i sin vård, då patienter ofta hade mycket information kring tidigare vårdupplevelser eller vilket läkemedel som hjälpt patienten vid andra tillfällen.

(18)

14

Så jag tycker att prata med patienten är nummer ett, och lyssna till patientens symtom och beskrivningar över vad det är för någonting, och verkligen försöka förstå vad är det de känner. Och sen också försöka att lyssna på vad är det med dem?

(Intervju 1) Genomgående i intervjuerna benämndes begreppet smärta som ett upplevt obehag hos patienter. Detta obehag kunde vara av olika innebörd, informanterna nämnde att smärtan kunde grunda sig i fysiska, psykiska och emotionella besvär som i slutändan innebar ett lidande för patienten. Informanterna nämnde även genomgående att smärta var ett brett begrepp som var svårt att definiera. I intervjuerna framkom dock att patienter upplevde detta obehag väldigt individuellt, och uttryckte smärta på många olika sätt.

Informanterna uttryckte en känsla av otillräcklighet vid stressade situationer. Informanterna såg alla patienter som hade ont och behövde hjälp men kunde inte vara på mer än ett ställe samtidigt. En informant menade att patienter som var vårdkrävande inte hanns med.

… men där känner jag också att det inte är lätt när vi får väldigt dementa patienter att man har ju inte tid för en patient som kräver någon där hela tiden. Eh, så där kan det säkert bli, att det blir lite irritation och så ibland, så det tror jag. Em, det är väl mer att man blir lite frustrerad när man känner att man inte räcker till när man ska vara överallt så.

(Intervju 6) En annan informant menade att den personcentrerade vården blev lidande vid hög

arbetsbelastning. Hen ansåg att en icke personcentrerad vård medförde att sjuksköterskan gick miste om information och att patientens möjlighet till en trygghetskänsla gick förlorad. Informanten menade att detta erhölls genom att patienten fick berätta om sin smärta till någon som tog sig tid att lyssna på berättelsen.

Upplevelsen av att initiera administrering av smärtlindrande läkemedel Känslor väcks vid administrering av smärtlindrande läkemedel

Informanternas generella upplevelse var att generella ordinationer var något som gynnade patienten då smärtlindrande läkemedel kunde ges snabbt. Läkare behövde inte inväntas utan sjuksköterskan kunde själv initiera administreringen och ordinera den i journalen.

Informanterna uttryckte samtidigt en osäkerhet för vilket läkemedel som skulle väljas och i vilken dos det skulle ges. Det fanns även en rädsla för att informanterna skulle orsaka negativa effekter hos patienten. Rädslan och osäkerheten rörde, i samtliga fall, opiater som skulle ges intravenöst.

… det är ju svårast när man jobbar då… så med smärtlindring att man ger för mycket… å jag brukar alltid liksom vara alltså jätteförsiktig och bara liksom är det något jag ska ge intravenöst exempelvis amen börja så lite som möjligt och sedan kolla effekten… kanske man får liksom en stor reaktion av det hela så som man inte vill ha.

(Intervju 3) Även om intravenösa opiater stod som en generell ordination sökte informanterna

bekräftelse, hos läkaren, på att läkemedlet fick administreras till patienten. Två av informanterna uttryckte en önskan om att läkaren skulle ordinera läkemedlet i journalen, om administreringen behövde upprepas på grund av utebliven effekt, då det kändes tryggare att inte själv stå för ordinationen. En annan informant menade att osäkerheten och rädslan

(19)

15

inte bara orsakade ett längre lidande och väntetid till administrering av den första dosen smärtlindrande läkemedel, utan även till utvärderingen och ytterligare administrering. Ibland kan folk ligga och skrika och vill ha mer smärtlindring men då bestämmer vi redan att, nu har vi gett det här så då räcker det. Nu får du vänta, också går man vidare till nästa patient.

(Intervju 1) En annan anledning till osäkerhet att initiera smärtlindrande läkemedel var rädslan för att dölja symtom innan läkare hade undersökt patienten.

Informanterna uttryckte även vikten av att utnyttja kollegornas erfarenheter och kunnande. Det framgick att klimatet kollegor emellan var bra och att det alltid fanns någon att fråga vid osäkerhet eller när bekräftelse, på de egna besluten, behövdes. Samtliga informanter insåg vikten av snabb smärtlindring för att lindra patientens lidande, samt värdet av generella ordinationer när det handlade om smärtlindring.

Adekvata riktlinjer och utbildning är nödvändiga

Samtliga informanter hade på sin arbetsplats möjlighet att själva initiera administrering av smärtlindrande läkemedel enligt generell ordination. Sex av informanterna ansåg att riktlinjerna för generella ordinationer var ofullständiga eller otydliga. Upplevelsen av att det fanns för få läkemedelsalternativ att välja mellan, vilket i sin tur resulterade i att hoppet mellan alternativen blev stort, var en av bristerna. Det uttrycktes framförallt i två av

intervjuerna att i deras riktlinjer, för generella ordinationer, fanns det två alternativ av smärtlindrande läkemedel i tablettform varav ett var receptfritt. Skulle inte patienten uppleva adekvat smärtlindring var nästa alternativ att ge opiater intravenöst.

… sen så tror jag att i och med det jag har lärt mig så är jag lite mer försiktig med vad jag ger. Nu sa jag tidigare att jag är lite snål när det kommer till läkemedel, men det är också för att vi har ett så stort hopp från tablettform till IV. Hade vi inte haft det så tror jag att jag hade varit mycket bättre…

(Intervju 1) Vidare framkom en önskan om en angiven nivå på VAS-skalan som skulle vara kopplad till när generella ordinationer fick användas. Det framkom också i intervjuerna att information om vilket läkemedel som skulle väljas, riskfaktorer som fanns för respektive läkemedel samt vilka patienter som ingick i en riskgrupp för läkemedlet saknades. Informanter som uppgav att riktlinjerna på deras arbetsplats innehöll en kort beskrivning till vad läkemedlet skulle användas menade att informationen var för otillräcklig för att den skulle kunna vara till stöd för informanterna. Bristen på adekvat information i de generella ordinationerna medförde att informanterna skapade egna rutiner. En informant, som var relativt ny på arbetsplatsen, använde sig av ”ärvda rutiner”. Dessa rutiner skapades genom att sjuksköterskorna, på hens arbetsplats, lärde av varandras egenskapade tips och tricks. Informanterna uttryckte att utbildning i smärta och smärtlindring var ett viktigt område för att kunna lindra patientens lidande på ett adekvat sätt, men också för att informanterna skulle kunna känna sig trygga och bekväma med att initiera administrering av

(20)

16

Jag tycker det är svårt. Jag tycker det är jättesvårt och man skulle, eh, jag önskar att det fanns eh, att man fick mer eh, ja men mer utbildning kring det, olika slags smärta och så tänker jag.

(Intervju 7) Fyra av informanterna tog själva upp ämnet och menade att det aldrig hade erbjudits någon utbildning i smärta och smärtlindring på deras arbetsplats. En av informanterna sa att området smärta var högt prioriterat på hens arbetsplats efter att den nationella

patientenkäten hade givit dåligt betyg i området. Enkätresultatet hade mynnat ut i att smärta och smärtlindring togs upp, när flera i personalen uttryckte osäkerhet i området, i ett

diskussionsforum. Även riktlinjer för generell ordination hade setts igenom. Informanten upplevde att riktlinjerna, efter genomgången justering, innehöll adekvat och tillräcklig information för att hen skulle kunna känna sig trygg vid initiering av

läkemedelsadministrering enligt generell ordination. Delar som informanterna önskade utbildning i var vilka olika slags smärta som fanns, olika orsaker till smärta, vilket

smärtlindrande läkemedel som skulle användas och när det skulle användas, hur preparaten skilde sig åt samt hur de olika smärtlindrande läkemedlen verkade. De områden som informanterna önskade utbildning i innefattade till stor del samma områden som de upplevde saknades i riktlinjerna för generella ordinationer.

DISKUSSION Resultatdiskussion

Ur resultatet framkom att informanterna upplevde att det fanns både för och nackdelar med smärtskattningsinstrument, brist på tillit för patientens skattning av sin upplevda smärta, en oro och försiktighet vid sjuksköterskeinitierad administrering av smärtlindrande läkemedel samt att riktlinjerna var bristfälliga, dessa fynd var upplevelser som informanterna tydligt lyfte fram vid intervjuerna.

Genomgående i intervjuerna beskrev informanterna att smärtskattning med validerade instrument var något som de hade svårt att förhålla sig till, då smärta är subjektivt och informanterna upplevde det svårt att sätta en siffra på smärtan. Detta är i enlighet med Vuille et al. (2018) som i sin studie visar på att sjuksköterskor ofta har egna referensramar om grad av smärta på smärtskalor. Informanterna uppgav dock att validerade

smärtskattningsinstrument i stor utsträckning användes, vilket är i enlighet med vad Muntlin, Carlsson och Gunningberg (2015) rekommenderar. Smärtskattning med validerade instrument upplevdes vara av hjälp då informanterna utvärderade effekt av smärtlindring, detta är något som Brantberg och Allvin (2018) belyser vara av vikt för att utvärdera och kvalitetssäkra de smärtlindrande insatser som gjorts. Informanterna använde även kroppsspråk, ansiktsuttryck och dylikt för att smärtskatta patienter där VAS och NRS av olika anledningar inte användes, vilket är i enlighet med vad Yanuka, Soffer och

Halpern (2008) skriver.

Ur resultatet framkom att informanternas upplevelse av att patientens egen skattning av smärta ibland inte var trovärdig, detta var fynd som stämde överens med vad Vuille et al. (2018) kom fram till i deras studie. Vuille et al. (2018) kom fram till att sjuksköterskor hade en egen bild av upplevd smärta och tvivlade därför ibland på trovärdigheten när patienten skattade sin smärta. Informanterna i vår studie berättade att det var lättare att förstå graden av patienters upplevda smärta vid en synlig fraktur än vid smärta av en icke visuell orsak.

(21)

17

Även Butti et al. (2017) bekräftade detta fynd, de menade också att patienter inte fick den smärtlindring som krävdes för att lindra smärtan. Vilket gick hand i hand med att

smärtlindring gavs i förhållande till graden sjuksköterskan skattade patientens smärta (Muntlin, Carlsson & Gunningberg, 2015).

Informanterna i föreliggande studie framhävde att smärta kunde yttra sig emotionellt, psykiskt och fysiskt och oavsett hur det yttrade sig så upplevdes detta som ett obehag för patienter. Informanterna var vidare samstämmiga i att begreppet smärta alltid innebar ett lidande för patienten. Detta resultat kan understrykas med hjälp av Travelbee (1971), som hävdar att lidande kan yttra sig på olika sätt, och att smärta, i alla dess former, är en vanlig orsak till att människor lider. Travelbee (1971) poängterar att sjuksköterskan ska hjälpa patienter att kunna hantera sitt lidande. Cabilan, Elye, Hughes och Sinnot (2015) beskriver en försiktighet som sjuksköterskor upplever när det handlar om administrering av

smärtlindring. Rädslan och oron, hos informanterna som framkom ur föreliggande studie, resulterade i en önskan om att ordinationen dokumenterades av läkare för att informanterna inte skulle behöva bära ansvaret själva, detta trots att informanterna var medvetna om att konsekvenserna skulle bli ett mer utdraget lidande för patienten. Detta överensstämmer med studier som visar på att lidandet förlängs om läkaren måste undersöka patienten innan smärtlindrande läkemedel kan ges (Avallin et al., 2018). Sjuksköterskan har en nyckelroll i att svara mot patienters förväntningar på smärtlindring (Sullivan, Lyons & Montgomery, 2016; Tse & Chan, 2004). Om sjuksköterskan initierar smärtlindring kan patienters smärta lindras då smärtlindring ofta kan administreras snabbare om patienten inte behöver vänta på läkarbedömning (Cabilan et al., 2015; Pretorius et al. 2015). Informanterna i föreliggande studie uttryckte att de generella ordinationer som fanns på arbetsplatsen var ett verktyg som användes för att snabbt lindra en patients smärta. Informanterna upplevde dock att dessa generella ordinationer behövde tydliggöras, det fanns även en önskan om fler val av

läkemedel att tillgå. Samtliga informanter uttryckte även vikten av utbildning, vilket endast en av informanterna hade blivit erbjuden på sin arbetsplats. Tse och Chan (2004) bekräftar vikten av utbildning, samtidigt som även Muntlin Athlin et al. (2017) fann i deras studie att arbetsgivarna sällan erbjöd utbildning i området smärta och smärtlindring. Även Van Woerden et al. (2016) hade uppfattningen om att adekvata riktlinjer för generella ordinationer och för området adekvat kunskap skulle öka administreringen av

smärtlindrande läkemedel initierad av sjuksköterskor. Informanterna, i vår studie, upplevde även att de inte hade något stöd för sina beslut i riktlinjer för att administrera

smärtlindrande läkemedel enligt generell ordination.

Ur resultatet framkom även att informanterna upplevda att utvärderingen av det smärtlindrande läkemedlets effekt ofta inte hans med när arbetsbelastningen var hög. Sturesson et al. (2018) bekräftar med sin studie att sjuksköterskor upplever att möjligheten till administrering av adekvat mängd smärtlindrande läkemedel hindras vid stress.

Med tanke på vad som framgick i vår studie anser vi att endast möjligheten till

sjuksköterskeinitierad läkemedelsadministrering inte räcker för att patienten ska kunna bli smärtlindrad snabbare. En slutsats som kan dras utifrån föreliggande studies resultat är att riktlinjerna för generella ordinationer på akutmottagningar, behöver uppdateras för att tiden till smärtlindring ska kunna bli kortare. Uppdateringen behöver bestå i information som kan vara till hjälp för sjuksköterskor i sitt beslutsfattande. Även utbildning i området smärta och smärtlindring ligger till grund för att en snabbare smärtlindring ska kunna ske. Kanske hade självförtroendet stärkts om informanterna hade god kunskap i området smärta och

(22)

18

troligtvis också skulle gynna möjligheten till att patientens lidande skulle lindras.

Kunskapen och det stärkta självförtroendet skulle även vara tidseffektivt då informanterna inte skulle behöva söka läkarens bekräftelse på om beslutet de fattat var rätt. Detta i sin tur kanske skulle innebära att informanterna skulle uppleva att även utvärderingen av

läkemedelseffekten skulle hinnas med.

Vi som är författarna till denna studie har arbetat som sjuksköterskor inom akutsjukvård i sex respektive 13 år. Vi har otaliga gånger upplevt att patienter inte blivit adekvat

smärtlindrade vid vårdtillfälle inom akutsjukvården. Reflektioner angående problemet har gjorts av oss genom åren men det har stannat vid just reflektioner. Under vår

specialistutbildning inom akutsjukvård väcktes reflektionerna vid liv igen, men vi såg då på problemet med andra ögon och med mer kunskap i ryggsäcken. Vi började fundera på om sjuksköterskors upplevelser vid vård av patienter som upplever smärta hade någon

betydelse för i vilken utsträckning patienten skulle bli smärtlindrad. Med dessa

gemensamma funderingar som vi hade bestämde vi oss för att undersöka om det fanns någon grund för våra tankar, vilket mynnade ut i denna studie.

Då patienters upplevda smärta kostar samhället mycket pengar, och lidande för patienten, är det av betydelse att forska vidare inom området. Vidare studier skulle vara av värde och då framför allt för att undersöka om sjuksköterskor skulle uppleva en större självsäkerhet och kunskap inom området efter en intervention. Interventionen skulle, med fördel, kunna innefatta samma åtgärder som informanterna i studien föreslog. Vårdpersonalens kunskap och bemötande bidrar till patientens tillfredsställelse av vården. Författarna upplever att det råder en kunskapslucka om vad smärtlindring innebär. Studier om hur personer som

upplever smärta definierar smärtlindring skulle därför vara av stor vikt. Metoddiskussion

Som metod till denna studie valde författarna att använd kvalitativa intervjuer, då målet var att få fram sjuksköterskors subjektiva upplevelse av att arbeta med smärtskattning,

utvärdering av smärta och behov av smärtlindring. Då syftet i studien efterfrågade upplevelsen av ett fenomen ansågs ett kvalitativt angreppssätt vara ett bra sätt att få fram trovärdig data (Polit & Beck, 2017). Författarna ville i studien undersöka subjektiva

upplevelser hos sjuksköterskor och därför var ett kvantitativt angreppssätt, som exempelvis enkätstudie, aldrig aktuellt då denna data inte var logiskt ordnad eller mätbar. Då författarna använde sig av en semistrukturerad frågeguide, där möjligheten fanns att ställa följdfrågor, ansågs en kvantitativ metod inte vara genomförbar (Polit & Beck, 2017). En

litteraturöversikt hade inte gett författarna svar på syftet, då artiklar med gällande frågeställning inte kunde hittas.

Vid rekrytering av informanter till studien använde sig författarna av verksamhetschefer som hjälp att lokalisera lämpliga kandidater att intervjua, vilka efter godkännande av deltagande i sin tur förmedlade kontakt mellan informant och författare. Polit och Beck (2017) benämner detta som ett problem att ta i beaktning då informantens valfrihet kan påverkas. Urvalsprocessen kan problematiseras då den ej var helt transparent, författarna kunde exempelvis inte veta om cheferna strategiskt valde ut informanter, eller om alla hade haft chans att anmäla sitt intresse (Polit & Beck, 2017). Detta kan ha påverkat studiens resultat om alla inte haft möjligheten att anmäla intresse, författarna var med detta i åtanke extra noggranna med att informera informanterna att det var frivilligt att delta och att allt som sades skulle hanteras konfidentiellt, för att stärka studiens trovärdighet. För att göra det

(23)

19

tydligt att det var frivilligt att delta informerades informanten personligen av respektive författare där ett informerat samtycke presenterades, och verksamhetschefen fick inte återkoppling på vilka som valde att delta i studien. Kvale och Brinkmann (2014) hävdar att om forskarna lämnar ut information om samtycke till studien minskar det känslan av

påtryckningar för informanten. En bekräftelse på att informanten förstått att deltagandet var frivilligt och att informationen som lämnades ut hanterades konfidentiellt erhölls.

Författarna ansåg dock att det var viktigt att kunna genomföra studien utifrån de

förutsättningar som fanns, att använda ett bekvämlighetsurval och välja personer som var lättillgängliga och tidigt anmälde intresse för studien ansågs i detta fall vara motiverat (Polit & Beck, 2017). Författarna fick inte svar eller tillåtelse att genomföra studien på fyra akutmottagningar som tillfrågades, detta ledde till att studien inledningsvis hade sju

informanter. I ett försök att öka antalet informanter använde författarna sig av

snöbollsurval, där informanter tillfrågades av författarna att rekommendera nya personer att delta i studien, på så sätt lyckades författarna uppnå ett större urval (Polit & Beck, 2017). Hartman (2004) menar att snöbollsurval kan vara riskabelt då en spridning vill uppnås och inte intervjua personer som har liknande åsikter, vilket är risken med snöbollsurval då informanter kan rekommendera personer som liknar dem själva. Författarna tyckte med detta i åtanke att den risken var försumbar, då snöbollsurvalet endast gav två ytterligare informanter. Sammantaget inkluderades sjuksköterskor med en stor vidd erfarenhetsmässigt där vi både intervjuade novis som expert, detta urval skedde slumpmässigt då vi

inkluderade alla som föll under våra inklusionskriterier, författarna ansåg att den vida bredden av erfarenhet styrker resultatet (Polit & Beck, 2017). Akutmottagningarna som inkluderades varierade både storleksmässigt och geografiskt. Författarna ansåg att detta sammantaget gav en trovärdighet till studien, men i vilken utsträckning resultatet kan överföras till enskilda arbetsplatser bör lämnas till läsaren (Lundman & Hällgren

Graneheim, 2017). Författarna upplevde resultatet som mättat efter att de nio intervjuerna genomförts, då information som förmedlades i de senare intervjuerna efterliknade

information som redan uppdagats (Holloway & Wheeler, 2013).

Informanterna intervjuades på platser som passade denne och det var författarna som fick anpassa sig efter detta, vilket är i enlighet med vad Olsson och Sörensen (2011) skriver vara av vikt. Miljön där intervjun skedde var även fri från störande moment och skedde i ett enskilt rum. De informanter som intervjuades på sin arbetsplats hade fått vigt tid till detta i sitt schema för att undvika onödig stress. Intervjuerna som genomfördes via dataprogram med audio och visuellkontakt var ett val som gjordes tillsammans med de aktuella

informanterna. Detta intervjusätt valdes då det geografiska avståndet mellan informant och författare var långt och som Polit och Beck (2017) skriver var detta alternativ mer

ekonomiskt då resor kunde undvikas. Resor som kunde undvikas ansågs också av författarna som tidssparande. Då dataprogrammet medförde audio och visuellkontakt av hög kvalité så ansåg författarna inte att resultatet påverkats. Polit och Beck (2017) skriver att det är viktigt att informanten ska känna sig bekväm och avslappnad, och för att

möjliggöra detta inleddes samtalet med att författarna presenterade sig, och därefter följde en stunds kallprat.

Innan intervjun inleddes upprepades återigen syftet med intervjun samt att all data skulle komma att behandlas konfidentiellt, samt att författarna efterfrågade deras upplevelse, och inte kunskap, om smärta och smärtlindring. Författarna förklarade även studiens upplägg samt inledde intervjun med mindre komplexa frågor i ett försök att minska informantens oro (Polit & Beck, 2017). Informanterna blev också informerade om att intervjun skulle

References

Related documents

Det var tydligt att de äldre patienterna med icke akuta åkommor fick lite eller ingen uppmärksamhet av sjuksköterskorna (27). Många patienter upplevde att sjuksköterskan inte

Betydelsen av lärarens egen uppfattning till ämnet och det sätt varpå läraren formulerar sig med glädje och entusiasm, både inför matematiken och för elevernas uppslag

Digital kompetens och e-lärande Inkluderande akademisk kultur Lärandemiljöer i högre utbildning Forskarutbildning i förändring Utbildning för hållbar utveckling.. Nr

Vilket vidare ska bidra med information till att besvara studiens forskningsfrågor om hur Sveriges (OMXSPI) volatilitetsintegration och diversifierings- möjligheter

Particularly, sites grafted with DBB loaded by adsorption with 98.1 μg/g SrCl 2 showed statistically significantly smaller residual defect length and larger amounts of new bone after

Att beskriva hur äldre som bor på landet upplever återhämtningen efter en höftfrakturoperati on Design: Kvalitativ intervjustudi e, En deskriptiv kvalitativ metod med

Patienter genomförde egenvård genom aktiva rörelser (Arestedt et al., 2016a; Fagermoen et al., 2008) och fysioterapi (Bergqvist et al., 2008; Bredal et al., 2013; Fagermoen