KAN VALET AV AVANCERAT LUFTVÄGSHJÄLPMEDEL VID
PREHOSPITALT HJÄRTSTOPP PÅVERKA LIVSKVALITEN?
Does the choice of advanced airway equipment management during a
prehospital cardiac arrest affect patient quality of life?
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning ambulanssjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Examensdatum: 2021-04-04 Kurs: Ht20
Författare: Handledare:
Andreas Ericson Jason Murphy
Ignacio Lopez Examinator:
SAMMANFATTNING
Varje år avlider cirka 15 000 personer av hjärtstopp i Sverige. För att kunna rädda livet på dessa, krävs tidig hjärt-lungräddning. Överlevnaden för de som drabbats av hjärtstopp har tredubblats de senaste 30 åren och tiden för påbörjandet av hjärt-lungräddning har markant sjunkit. Vid avancerad hjärt-lungräddning kan hälso- och sjukvårdspersonal överväga användandet av larynxmask eller utföra endotrakeal intubation. När en person drabbas av hjärtstopp slutar personen att andas vilket leder till syrebrist i kroppen och av hjärnans vävnader, av denna anledning är det av stor vikt att luftvägen hanteras och säkras för att eftersträva gynnsamt neurologiskt resultat.
Syftet var att jämföra avancerade luftvägshjälpmedel vid hjärtstopp inträffade utanför sjukhuset för att belysa hur dessa påverkade patientens efterföljande livskvalitet med hänsyn till gynnsamt neurologiskt resultat samt överlevnad till utskrivning från sjukhuset. Metoden som användes var en kvalitativ litteraturöversikt där 15 artiklar granskats och sammanställts. Resultatet påvisade att endotrakeal intubation vid prehospitalt hjärtstopp utifrån gynnsamt neurologiskt resultat samt överlevnad till utskrivning från sjukhuset resulterade i högre patientnytta jämfört med larynxmasken. Slutsatsen visar att endotrakeal intubation med rätt grundförutsättningar hos den som utför interventionen gynnar patientens neurologiska resultat, överlevnad till utskrivning från sjukhuset och därav fortsatta livskvalitet.
ABSTRACT
Every year approximately 15 000 people die due to cardiac arrest in Sweden. In order to save their lives, early cardiopulmonary resuscitation is needed. The survival rates for them who get cardiac arrest has increased three times the last 30 years and the time for beginning of
cardiopulmonary resuscitation has significantly lowered. When advanced cardiopulmonary resuscitation is given by healthcare personal they can consider using a laryngeal mask or preforming endotracheal intubation. When a person encounters a cardiac arrest they stop breathing which leads to oxygen deficiency in their body- and brain tissue. Because of that reason it is of major importance that the airway is controlled to maintain a favourable neurological outcome.
The purpose of this study was to compare advanced airway management in cardiac arrests outside the hospital and how these affect the persons quality of life with primary focus on favourable neurological outcome and secondarily on survival to hospital discharge. The method used was a qualitative literature review where 15 articles were reviewed and complied. The results showed that endotracheal intubation in cardiac arrests based on the favourable neurological outcome and survival to hospital discharge was better for the patient compared to the laryngeal mask. The conclusion shows that endotracheal intubation with the correct basic conditions in the person who is preforming the intervention benefits the persons favourable neurological outcome, survival to hospital discharge and therefore continued quality of life.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND ... 1 Hjärtstopp ... 1 Tiden, en nyckelfaktor ... 1 Hjärt-lungräddning ... 1 Larynxmask ... 2 Endotrakeal intubation ... 2
Den ojämlika säkrade luftvägen ... 3
Riktad kompetens är en framgångsfaktor ... 3
Hälsa och fortsatt livskvalitet ... 4
Neurologisk påverkan ... 5
Grundläggande och avancerad omvårdnad ... 6
Problemformulering ... 7
SYFTE ... 7
METOD ... 7
Ansats och design ... 7
Urval ... 7
Datainsamling ... 7
Dataanalys ... 10
Forskningsetiska överväganden ... 12
RESULTAT ... 12
Gynnsamt neurologiskt resultat ... 13
Överlevnad till utskrivning från sjukhuset ... 14
DISKUSSION ... 15 Resultatdiskussion ... 15 Metoddiskussion ... 19 Slutsats ... 21 Klinisk tillämpbarhet ... 21 REFERENSER ... 23 Bilaga A - Modifierat bedömningsunderlag för att klassificera och kvalitetsbedöma
vetenskapliga artiklar.
BAKGRUND Hjärtstopp
Enligt Svenska Hjärt-lungräddningsregistret (2019) avlider varje år ungefär 15 000 personer av hjärtstopp i Sverige, av dessa avlider 33 procent på sjukhus. Personernas överlevnad är beroende av livräddare som kan starta och genomföra hjärt-lungräddning (HLR). Det redogörs vidare för att det räddas ett liv var sjätte timme tack vare HLR. Det har förts statistik gällande hur många som fått HLR inom och utanför sjukhusets väggar. År 2019 fick 5934 personer i Sverige HLR på grund av ett hjärtstopp utanför sjukhuset, även kallat Out of Hospital Cardiac Arrest (OHCA). Av dessa överlevde 626 personer. Överlevnaden för dem som drabbats av hjärtstopp och erhöll HLR har tredubblats de senaste 30 åren enligt Svenska Hjärt-lungräddningsregistret (2019). Dudas et al. (2011) redogör för att två tredjedelar av dödsfall som sker utanför sjukhusets väggar är
relaterade till hjärt-kärlsjukdom samt att medelåldern för de som drabbas är 70,5 år. Liknande data presenteras av Hawkes et al. (2017) vilka redogör att 60,9 procent av hjärtstoppen var av kardiologisk etiologi samt att medelåldern var 68,6 år.
Tiden, en nyckelfaktor
Svenska Hjärt-lungräddningsregistret (u.å) redogör för faktorer som ökat överlevnaden vid hjärtstopp. En del berör tiden från att en person drabbas av hjärtstopp till att
utlarmning av hjälp sker, denna tid har minskat från fem till två minuter. En förklaring till detta är införskaffandet av mobiltelefoner samt att mobiltelefonen idag är en implementerad del i samhället som leder till att privatpersoner kan larma nödnumret snabbare. Även allmänhetens uppmärksamhet på tidiga symptom vid hjärtinfarkt spelar roll för den tidiga utlarmningen. En annan del berör tiden från hjärtstopp till att HLR påbörjas vilken har minskat från 11 till en minut. En förklaring till detta är att
kunskapen och utbildning om HLR har spridits till stora delar av befolkningen. En annan del gäller tiden från hjärtstopp till defibrillering med hjärtstartare vilken har minskat från 12 till 11 minuter. Det beskrivs vidare att tidig identifiering av symtom, tidigt påbörjande av basal behandling med HLR och defibrillering, tidigt påkallande av hjälp som leder till tidigt utsändande av ambulans slutligen kan resultera i större chans för personen att överlevna (Svenska Hjärtlungräddningsregistret, u.å).
När ambulanspersonalen anlänt till personen som drabbats av OHCA är det en prioriterad åtgärd att säkra och hantera personens luftväg (Region Stockholms medicinska behandlingsriktlinjer, 2020). Kurola et al. (2004) har undersökt hur
ambulanspersonal utförde endotrakeal intubation med endotrakealtub (ETI) i jämförelse med appliceringen av larynxmask (LMA). Resultatet visade att ventilationen var
motsvarande oavsett luftvägshjälpmedel, det gick dock fortare att applicera LMA och säkerställa dess läge. Pap och van Loggerenberg (2019) har också jämfört LMA och ETI och kom fram till att appliceringen av LMA föranledde snabbare ventilation samt upplevdes lättare att applicera.
Hjärt-lungräddning
Den typ av HLR som utförs av ambulanspersonal som är i tjänst är en mer avancerad typ i jämförelse mot den basala som vanligen utförs av allmänheten. Avancerad-hjärt-lungräddning (A-HLR) skiljer sig genom att läkemedel ska administreras samt att personens luftväg rekommenderas att hanteras och säkras annorlunda med hjälp av avancerade luftvägshjälpmedel. Svenska rådet för Hjärt-lungräddning (2016) har gjort en handlingsplan där de menar att ambulanspersonal som utför A-HLR även ska överväga avancerad luftvägshantering med hjälp av en LMA eller genom ETI vid
förlängd HLR i prehospitala miljöer. Wiese et al. (2008) jämförde appliceringstiden samt incidens av felaktig applicering av ETI och LMA. Resultatet påvisade skillnader gällande tiden för appliceringen av de båda luftvägshjälpmedlen. Vid utförandet av ETI passerade 190 sekunder innan ventilering kunde påbörjas och 28 procent misslyckades vid det första försöket. Vid användandet av LMA passerade 109 sekunder innan ventilering kunde påbörjas och två procent misslyckades vid det första försöket. Khetarpal et al. (2020) såg även i sin jämförelse att det gick fortare att applicera LMA samt att interventionen ansågs lättare att genomföra.
Larynxmask
LMA introducerades under sent 1900-tal och ansågs vara revolutionerande eftersom luftvägshjälpmedlet kunde användas för att hantera luftvägar på ett nytt och enklare sätt. LMA beskrevs då som en saknad länk mellan den äldre metoden mask och blåsa (MB) och den mer etablerade metoden ETI (Eastwick-Field, 1996). LMA är en tättslutande mask som appliceras oralt där själva masken, som är formad likt en kupad hand ska sluta tätt mot trachealingången. På överdelen av luftvägshjälpmedlet kan en
ventilationsblåsa och endtidal koldioxidmätare tillkopplas vilket möjliggör och
säkerställer god ventilation. LMA är ett avancerat luftvägshjälpmedel där ventilationen beskrivs som effektivare och enklare i jämförelse med MB. LMA kan med fördel användas på personer vars fysiska position eller läge omöjliggör endotrakeal intubation eller när endotrakeal intubation har misslyckats. LMA erbjuder inte lika fullgott skydd mot aspiration i jämförelse med ETI, trots att aspiration är sällsynt förekommande i samband med användning av LMA (Gregory et al., 2010). Bernardini och Natalini (2009) har jämfört aspirationsrisken mellan ETI och LMA hos personer som ventilerats mekaniskt. I resultatet beskrivs att det finns få bevis för att LMA ökar risken för
pulmonell aspiration i jämförelse med ETI. Rosenberg (2018) har sett en högre 72 timmars överlevnad vid initialt applicerad LMA jämfört med ETI. Detta bekräftas av Parikh et al. (2017) vilka heller inte kunde se någon skillnad i aspiration vid jämförelse mellan LMA och ETI i deras studie.
Endotrakeal intubation
ETI sker med en endotrakealtub och anses enligt Gregory et al. (2010) som
förstahandsvalet gällande att säkra och hantera luftvägen hos personer vilka själva är oförmögna att kunna upprätthålla en fri luftväg. Vid ETI appliceras endotrakealtuben oralt med hjälp av ett laryngoskop vilket är ett verktyg som används för att förflytta tungan åt sidan i syfte att se epiglottis. Epiglottis lyfts sedan upp med bladet på laryngoskopet och endotrakealtuben förs sedan ned mellan stämbanden och ned i trachea. En endotrakealtub är en flexibel tub tillverkad av plast med en öppning på båda ändar. Den nedre änden är försedd med en liten ballong som kan fyllas med luft för att tuben ska fästa i trachea. Denna ballong, eller kuff ger det ökade skyddet mot aspiration eftersom kuffen stänger ute exempelvis maginnehåll från att passera in i trachea
(Gregory et al., 2010). Gregory et al. (2010) lyfter även fram att det finns bättre möjlighet att lyckas suga rent i bronkerna och i trachea vid applicerad endotrakealtub med hjälp av en sugkateter. Dock är appliceringen av endotrakealtuben mer
tidskrävande vilket kan leda till att personen blir oventilerad längre tid i jämförelse med en LMA. Deakin et al. (2005) framför att ETI misslyckades i 30 procent av försöken trots optimala förutsättningar kopplade till den omgivande miljön. Under samma förutsättningar hade en tillgänglig LMA en högre grad av framgång gällande säkrandet av luftvägen. LMA bedömdes därför i deras studie som mer pålitlig än ETI. Vid ett hjärtstopp anses luftvägen vara säker och definitiv vid ETI, bland annat på grund av att
detta anses vara säkrast i motverkandet av aspiration orsakat av maginnehåll. Detta i jämförelse med övriga luftvägshjälpmedel (Gregory et al., 2010). Yang et al. (2019) presenterar data som visar att frekvensen vid återkomst av spontan cirkulation, return of spontaneous cirkulation (ROSC) var högre vid utförd ETI. ROSC med utförd ETI uppnådde 48 procent jämfört mot LMA som nådde 23 procent. Katz och Falk (2001) har valt att studera förekomsten av felplacerade endotrakealtuber i prehospitala miljöer och presenterade att 25 procent var felplacerade. Av dessa 25 procent hade 67 procent placerats i esofagus och 33 procent hade placerats ovanför stämbanden vilket föranledde utebliven ventilation och en icke säkrad luftväg.
Den ojämlika säkrade luftvägen
Enligt World Health Organisation WHO, (2005) arbetar hälso- och sjukvårdspersonal internationellt med varierande kompetenser och utbildningsnivåer inom
ambulanssjukvården. Det beskrivs att allt från frivilliga personer till högt utbildade läkare är verksamma inom den internationella prehospitala sjukvården vilket kan resultera i varierad kompetens. Beslutet om vilket kompetenskrav som ställs och vilken utbildningsnivå som är aktuell för prehospital tjänstgöring beträffande hälso- och sjukvårdspersonal är ett nationellt beslut. Detta innebär att respektive regioner själva kan besluta hur kompetenskraven ska se ut. Det regionala beslutet har föranlett att kompetensen i en ambulansbesättning kan skilja sig mellan regionerna i Sverige. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10, 6 kap 1, 3 och 4§) framkommer att verksamhetschefen i respektive ambulansföretag har ansvaret gällande utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar prehospitalt, men även för att relevant sjukvårdsutrustning ska finnas i varje ambulans. Det ställs krav på att hälso- och
sjukvårdspersonalen ska ha den kompetens som krävs och är nödvändig, även att kunna skapa och upprätthålla fria luftvägar och ge assisterad andning vid behov. Enligt region Jämtland Härjedalens behandlingsriktlinjer (2017) får ambulanssjukvårdare och
grundutbildad sjuksköterska utföra ETI efter genomgången träning i samband med HLR. Region Stockholms medicinska behandlingsriktlinjer (2020) redogör att
grundutbildad sjuksköterska vid indikationen hjärtstopp endast får applicera LMA samt att utförande av ETI endast får ske av anestesisjuksköterska med minimum ett års erfarenhet av anestesisjukvård. Sammantaget kan en ojämlikhet i sjukvården antydas. Socialstyrelsen benämner jämlik sjukvård som ”en jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla” (Socialstyrelsen, 2019, första stycket).
Riktad kompetens är en framgångsfaktor
Lockey et al. (2014) genomförde en observationsstudie där syftet var att jämföra resultatet vid applicering av endotrakealtub. Appliceringen jämfördes mellan anestesiutbildad och icke-anestesiutbildad personal. I resultatet presenteras att den anestesiutbildade personalen hade en högre grad av lyckade intubationer med endotrakealtub jämfört med personal utan anestesiutbildning, dessutom var det mer sannolikt att icke-anestesiutbildad personal behövde utföra en kirurgisk luftväg till följd av misslyckad intubation. Det beskrivs även att det prehospitala utförandet av ETI som sker av läkare hade en högre procentandel av framgång jämfört mot fall där
intubationen inte utfördes av en läkare. En annan studie gjord av Wang och Yealy (2006) belyser vikten av prehospital ETI samt vad upprepade försök vid misslyckande kan leda till. I studien framgår att ETI i prehospital miljö är svårt samt att det i över 30 procent av fallen krävdes fler än två försök innan appliceringen lyckades, i vissa fall sex försök. Lyckad prehospitalt utförande av ETI stod för 77 procent i jämförelse med 87
procent lyckade appliceringar av övriga luftvägshjälpmedel. I samma studie sågs ett samband mellan ett flertal misslyckade ETI vilket hade orsakat skador på trachea, framkallat aspiration, bradykardi, hypoxi och hjärtstopp oberoende av om personen hade ett hjärtstopp sedan tidigare eller inte.
Hälsa och fortsatt livskvalitet
Förberedelsen inför att utföra tillfredställande vård bör enligt Henderson (1978) omfatta att skapa sig en bred förståelse för människan och dess kontext. Vårdgivaren bör
ständigt utvärdera sina roller och vara beredd att modifiera dem i syfte att tillgodose patientens behov. Hälsa definieras av Henderson (1970) som ett större begrepp än enbart frånvaron av sjukdom. Vidare menas att sjuksköterskan oberoende av om denne är specialistutbildad eller ej ansvarar för att främja utvecklingen av hälsan hos patienten. Det redogörs vidare för Hendersons behovsteori som utgår från att patienten har
grundläggande behov såsom sexualitet, intag av föda, kärlek och omtanke men även fysiologiska behov som att andas normalt för att hälsa ska vara nåbart. Dessa behov beskrivs som subjektiva och blir därav olika för alla individer samt varierar under livstiden. Henderson menar vidare att sjuksköterskan har en nyckelfunktion för
patienten och ska föra patientens talan när denne själv inte kan förmå sig att göra detta. Sjuksköterskan ska således hjälpa patienten att utföra önskvärda handlingar med patienten i fokus. Enligt Statens Beredning för Medicinsk och Social utvärdering SBU, (2012) benämns livskvalitet som ett brett begrepp och blir därav svårt att definiera. SBU redogör för att det finns över 1000 olika mätmetoder för
självuppskattning av livskvalitet vilket leder till att detta kan bli svårt att mäta. Dessutom kommer resultatet förändras regelbundet för den som ska skatta sin
livskvalitet. En sammanfattad definition av livskvalitet lyder ”individens uppfattning av sin livssituation i relation till rådande kultur och normer, och i förhållande till sina egna mål, förväntningar värderingar och intressen. Det är definitionsmässigt en personlig upplevelse som påverkas av förändringar i livssituationen och som varierar med tiden” (SBU, 2012, sista rubriken).
Efter ett hjärtstopp kan neurologisk intakthet mätas med Cerebral Performance Category (CPC) och Modified Rankin Scale (MRS). Gynnsamt neurologiskt resultat, på engelska kallat Favorable Neurological Outcome definieras som CPC ≤2 eller MRS ≤3
(Rittenberger et al., 2011; Iwami et al., 2007). CPC mäter resultat på en skala mellan ett och fem där värden mellan ett och två tyder på bra cerebral intakthet och funktion. Dessutom är patienten medveten och kapabel till att arbeta samt har mindre kvarvarande neurologisk påverkan. Värden mellan tre och fem indikerar neurologiska resultat vilka är förenade med svåra och bestående hjärnskador med allvarlig inskränkning av patientens hälsa och fortsatta livskvalitet, exempelvis att patienten är förlagd i koma eller är i behov av omfattande stöd i vardagen (Tiainen et al., 2018). Rangaraju et al. (2017) beskriver MRS som en metod för att mäta cerebrala intakthet med värden mellan noll och sex. Värden mellan noll och tre tyder på god cerebral funktion och intakthet med bibehållen god livskvalitet trots mindre cerebral påverkan. Patienten är då förmögen att gå själv utan hjälp och fungera som en egen individ. Värden mellan fyra och sex är förenade med svåra och bestående hjärnskador vilka kraftigt inskränker på patientens hälsa och fortsatta livskvalitet, exempelvis oförmögenhet att gå utan
assistans, oförmåga att själv tillgodogöra sig sina kroppsliga behov utan assistans, koma och död. Sunde et al. (2020) belyser att den äldre populationen efter utskrivning från sjukhus lider av begränsningar gällande mobilisering i hemmet, därav får
högintensiva träningstillfällen i syfte att minska den fysiska funktionsnedsättningen var gynnande för den fortsatta livskvaliteten hos patienterna efter sjukhusutskrivningen.
Andrew et al. (2018) belyser den funktionella återhämtningen samt hälsorelaterad livskvalitet hos äldre patienter vilka överlevt OHCA samt blivit utskrivna från sjukhus. Av 9016 patienter som drabbats av OHCA samt erhöll återupplivningsförsök överlevde 876 patienter som senare kunde skrivas ut från sjukhuset. Efter 12 månader var 777 av patienterna fortsatt i livet och det redogörs att majoriteten av studiedeltagarna levde hemma utan ytterligare insatser i form av vård och stöd. Majoriteten av patientgruppen uppvisade en bra funktionell återhämtning, men det redogjordes för att återhämtningen upplevdes som sämre i takt med stigande ålder. Människors livskvalitet kan mätas på flera olika sätt. Ur ett samhällsperspektiv används Disability Adjusted Life Years (DALY). Coute et al. (2019) har genomfört en undersökning över patientens
hälsoförlust vid OHCA och har presenterat sitt resultat med hjälp av metoden DALY.
DALY kan beräknas genom att ta antalet år som förlorats (YLL) adderat med antalet år som levs med funktionshinder (YLD), en DALY är tillika ett förlorat friskt levnadsår. Studien omfattade 59 752 patienter och totalt kunde en DALY ses på 1 194 993. Parametrar som påverkade vilken DALY en patient fick berodde bland annat på gynnsamt neurologiskt resultat samt utskrivning från sjukhus. Patienter som hade ett gynnsamt neurologiskt resultat hade ett DALY på 17,8 gentemot 19,8 vid ej gynnsamt neurologiskt resultat. Sett till utskrivningen från sjukhus hade patienter ett DALY på 18,1 jämfört med patienterna som inte blev utskrivna vilka hade ett DALY på 20,4. Ett gynnsamt neurologiskt resultat leder således till ett lägre DALY i sig jämfört med utskrivningen från sjukhuset som egen parameter.
Neurologisk påverkan
I en studie gjord av Laver et al. (2004) sågs att två tredjedelar av studiedeltagarna vilka avled på grund av OHCA gjorde detta på grund av neurologisk skada efter hjärtstoppet. I relation till detta har Parnia et al. (2016) kunnat se att högre cerebral syresättning under pågående HLR resulterar i högre chans för överlevnad samt gynnsamt
neurologiskt resultat vid utskrivning från sjukhuset. Sandroni et al. (2018) beskriver vidare att det går att utföra neurologiska tester utifrån fyra steg. Testerna utförs för att bedöma hur svåra hjärnskadorna är samt om de är bestående. Det rekommenderas att dessa tester inte bör utföras innan 72 timmar efter hjärtstoppet eftersom testerna då kan ge ett felaktigt positivt prognossvar.
Lim et al. (2014) redogör för att det är sällsynt att personen som drabbats av OHCA överlever och återhämtar sig så väl att dem blir utskrivna från sjukhuset. Bland dem som överlever, har det uppmärksammats att nästan hälften av personerna hade en snabb återhämtning av medvetandet inom några timmar där goda neurologiska funktionella resultat kunde ses. Det redogörs även för att nästan hela patientgruppen som låg i koma en längre tid, alltså i mer än sju dagar led av svåra funktionshinder relaterat till den neurologisk skadan som uppkommit. Haywood et al. (2018) redogör för att
rapporteringen av hjärtstopp traditionellt har fokuserat på överlevnaden och förbisett den neurologiska funktionaliteten kopplat till fortsatt livskvalitet hos patienten. Vidare beskrivs att rekommendationerna för att mäta överlevnaden förfinades vilket resulterade i att de centrala begreppen hos vuxna personer som drabbats av hjärtstopp inkluderade överlevnad, neurologisk funktion och hälsorelaterad livskvalitet. Det ansågs vidare att främjandet av vitala funktioner, främst cirkulation och andning var av yttersta vikt för
ett gynnsamt neurologiskt resultat i det initiala skedet vid hjärtstoppet men blir mindre viktigt när ROSC har etablerats. Patienterna som deltog i studien beskrev svårigheter och inskränkning av hälsan gällande bland annat kognitiva, fysiska och hälsorelaterade problem. Det beskrevs att patienterna efter hemkomsten från sjukhuset upplevde fysiska, sociala och emotionella förändringar vilket yttrade sig som trötthet, nedsatt ork och påverkade patienternas hälsa negativt (Haywood et al., 2018).
Grundläggande och avancerad omvårdnad
Henderson (1970) menar att förståelse för patienten är grundläggande i syfte att förstå det underliggande behovet av omvårdnad. Omvårdnad enligt Henderson innefattar att bistå patienten återfå sitt oberoende och bygger på en helhetssyn som täcker
fysiologiska, psykologiska, andliga och sociala behov. Som sjuksköterskor ska vi bistå människan att nå sin fulla potential. För att människan ska kunna nå sin fulla potential ska vi bistå denne med det basala som att exempelvis andas normalt. Vidare uppger Henderson att bistå patienten med sin andning är nödvändigt för att patienten ska kunna leva men anses även vara en bidragande faktor till god hälsa. Ahtisham och Jacoline (2015) har konkretiserat Hendersons behovsteori och belyser att den kan användas för att hjälpa sjuksköterskan förstå̊ patientens behov. Henderson beskriver att
bestämmanderätten som tas ifrån patienten måste motsvara det faktiska behovet som föreligger patienten. Rowlands (1995) berör begreppet empowerment vilket förklaras som ett begrepp där vikt läggs på att föra in personen som befinner sig utanför
beslutsfattandet gällande besluten som påverkar personens hälsa. Henderson (1970) beskriver vidare att när patienten befinner sig i det hjälplösa tillståndet har patienten förlorat sin egenmakt. Därav kan patienten inte längre kan bestämma själv vilket ger sjuksköterskan rätt att bestämma åt patienten, istället för att bestämma tillsammans med patienten.
I kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskor redogörs att vi ska arbeta utifrån International Council of Nurses ICN etiska kod vilken består av fyra grundläggande ansvarsområden. Dessa är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt att lindra lidande. För att detta ska vara nåbart krävs kompetent hälso- och
sjukvårdspersonal som är väl förtrogna, utbildade och har lärdom i de grundläggande behoven för att hälsan ska uppnås men även gällande luftvägshantering och
luftvägshjälpmedel. Det beskrivs vidare att arbetet präglas av ett etiskt förhållningssätt vilket innebär att varje patient och patientsituation är unik och ska bemötas därefter. Det betonas att det personliga ansvaret och förmågan att kunna åsidosätta tidigare
erfarenheter är av betydande roll. Den specialistutbildade ambulanssjuksköterskan ska utöver det som är specificerat i Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för
grundutbildad sjuksköterska även kunna använda medicinteknisk utrustning och utvärdera funktionen vilket är ett högre krav. Organisation av omvårdnaden för att främja patientens och dess eventuella närståendes välbefinnande beskrivs också som en betydande del, den specialistutbildade sjuksköterskan ska dessutom bidra till lindrat lidande (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2012).
I en studie gjord av Henriksson och Tedmar (2020) jämfördes olika luftvägshjälpmedel vid hjärtstopp samt hur de påverkade ROSC och överlevnad. Resultatet påvisade att frekvensen av ROSC var högre vid initial ETI jämfört med LMA, samt att MB korrelerade med högre överlevnad. I samma studie framgår inte hur dessa luftvägshjälpmedel inverkar på den efterföljande livskvaliteten för patienten.
Föreliggande studie har därför som inriktning att besvara frågan om valet av avancerat luftvägshjälpmedel, LMA och ETI kan påverka den efterföljande livskvaliteten hos patienten kopplat till gynnsamt neurologiskt resultat och överlevnad till utskrivning från sjukhuset, på engelska kallat Survival to Hospital Discharge.
Problemformulering
Sett till den forskning som finns är valet inte självklart vilken typ av luftvägshjälpmedel som bör användas vid OHCA för att patientens efterföljande hälsa och livskvalitet ska gynnas. Patienten som drabbas av OHCA är i akut behov av säkrad luftväg och god ventilation inom ett fåtal minuter, detta ställer krav på rätt kompetens samt att rätt åtgärd utförs inom rätt tid. Målet med detta är att eftersträva gynnsamt neurologiskt resultat i syfte att efterföljande livskvalitet ska vara god. För att patienten ska erhålla de bästa förutsättningarna till god livskvalitet i efterförloppet vill vi med denna studie skapa oss kunskap om vad som är mest främjande för patienten då denna kunskap idag anses vara begränsad.
SYFTE
Syftet var att jämföra avancerade luftvägshjälpmedel vid OHCA för att belysa hur dessa påverkade patientens efterföljande livskvalitet med hänsyn till gynnsamt neurologiskt resultat och överlevnad till utskrivning från sjukhuset.
METOD
Ansats och design
Föreliggande studie är en litteraturöversikt som följer en systematisk metod med kvalitativ ansats. Enligt Forsberg och Wengström (2008) är detta lämpligt för att besvara forskningsfrågan samt för att beskriva det aktuella kunskapsläget. Under planeringsskedet nyttjades Polit och Beck (2021), Bettany-Saltikov och McSherry (2016) samt Willman (2016) i syfte att strukturera hur arbetsprocessen skulle se ut. Efter genomläsning kunde tio steg definieras vilka presenteras nedan i löpande text.
Urval
Inför sökningen definierades inklusions- och exklusionskriterier. De artiklar som inkluderades fick vara maximalt tio år gamla, finnas i full text, avhandlade OHCA, undersöka neurologiskt resultat samt jämföra ETI och LMA. Exklusionskriterierna bestod av artiklar skrivna på annat språk än engelska och svenska, omfattade barn (<15 år) samt primärt fokus på traumatiska hjärtstopp.
Datainsamling
Urvalsprocessen för datainsamlingen kan ses i tabell 1 nedan. Den fösta sökningen genomfördes på PubMed med MeSH-termerna ”airway management” AND ”Out-of-Hospital Cardiac Arrest” med filter på artiklar publicerade de senaste tio åren.
Inledningsvis lästes titlar för en grovsortering, därefter lästes abstract och slutligen fulla artiklar. De artiklar som motsvarade förutbestämda inklusionskriterier inkluderas i resultatet. Vid den andra sökningen nyttjades fritextsökning i syfte att få med artiklar som ej fått MeSH-termer ännu, utifrån samma algoritm för inklusion som vid första sökningen.
Formuleringen av syftet med litteraturöversikten
Steg ett gäller syftet som i denna studie uppkom då viljan att öka livskvaliteten hos denna typ av patient fanns hos oss. Då definitionen av livskvalitet är bred och
varierande har vi valt att definiera livskvalitet som gynnsamt neurologiskt resultat samt överlevnad till utskrivning från sjukhuset. Neurologiska intakthet definieras som MRS ≤3 eller CPC ≤2 vilket kopplas samman med begreppet gynnsamt neurologiskt resultat. Relaterat till överlevnaden finns det flertal begrepp som kan nyttjas, främst har tre begrepp framkommit vilka är överlevnad till sjukhuset, 72 timmars överlevnad samt överlevnad till utskrivning från sjukhus. Vi valde att nyttja oss av överlevnad till utskrivning från sjukhuset då vi anser att detta begrepp säger mer om patientens fortsatta livskvalitet i enlighet med föreliggande studies syfte.
Vi ansåg att det förelåg för lite kunskap om hur vi som prehospital sjukvårdspersonal kunde agera för att uppnå syftet varpå detta ämne kändes outforskat och viktigt. Syftet formulerades i enlighet med Bettany-Saltikov och McSherry (2016) som beskriver att syftesformuleringen, eller valet av det specifika ämnet som vill studeras exempelvis kan uppkomma av aktuella frågor som diskuteras i nutid. I syfte att definiera och strukturera vad som ska undersökas nyttjas problemformuleringen enligt PICO som presenteras nedan (Considine et al., 2017).
Population: Personer som drabbats av OHCA. Intervention: LMA och ETI.
Comparison: LMA eller ETI.
Outcome: Jämföra efterföljande livskvalitet med hänsyn till gynnsamt neurologiskt resultat samt överlevnad till utskrivning från sjukhuset.
Definiering av inklusions- och exklusionskriterier för litteratursökningen
Steg två berör formuleringen och utarbetandet av inklusions- och exklusionskriterier. Vid definierandet av inklusions- och exklusionskriterier togs hänsyn till faktorer som kunde tänkas svara mot föreliggande studies syfte. Dessa faktorer var att aktuell forskning som inkluderades skulle maximalt var tio år gamla för att få tillgång till ny och uppdaterad data. Vi valde att inkludera forskning som berörde OHCA, som var tillgängliga i fulltext och berörde det valda problemområdet utifrån föreliggande studies syfte. Exklusionskriterier bestod av artiklar skrivna på annat språk än engelska eller svenska eftersom detta skulle kunna komplicera databearbetningen. Även forskning som omfattade barn (<15 år) exkluderades då anatomin hos barn under 15 år skiljer sig från vuxna personer. Utöver detta exkluderades artiklar som berörde primärt fokus på traumatiska hjärtstopp då A-HLR algoritmen skiljer sig åt mot den vid traumatiska hjärtstopp. Enligt Bettany-Saltikov & McSherry (2016) är definierandet av inklusions- och exklusionskriterier en viktig del som ska ske innan litteratursökningen startar då sökningen selekterar ut relevanta artiklar som svarar på den tilltänkta forskningsfråga som önskas besvaras och utelämnar artiklar som inte är relevanta. Vidare beskrivs att dessa kriterier behöver vara tydliga och strikt ska tillämpas samt att de ska följa den tilltänkta forskningsfrågan. Detta samtidigt som PICO-formatet behöver följas (Bettany-Saltikov & McSherry 2016).
Göra en tidslinje och välja ut sökdatabaser
Steg tre omfattar utarbetandet av en tidslinje samt att välja ut sina databaser. Innan starten av föreliggande litteraturstudie träffades vi och diskuterade vilken
som författare hade genomfört en provsökning gällande det tilltänkta ämnet och uppmärksammat att mängden data var tillfredsställande. Då vi var överens om att vi ville öka kunskapen om berört ämne var det nödvändigt att inkludera grundläggande bakgrundsinformation gällande HLR, ojämlik kompetens, avancerade
luftvägshjälpmedel samt varför dessa faktorer är viktiga. Vi hade en tidsplan som utgick ifrån fem handledarträffar där studien skulle följa den tilltänkta tidsplanen och där arbete med studiehöjande åtgärder ägde rum. I tidslinjalen ägde ett formativt
bedömningsseminarium rum där ytterligare studiehöjande åtgärder tillkom. Willman (2016) presenterar ett urval av flera olika databaser, exempelvis Pubmed och Cinahl. Pubmed beskrivs vidare som en databas innehållande flera miljoner artiklar från över 5000 tidskrifter som ständigt uppdateras varpå denna databas kändes relevant för föreliggande litteraturstudies ämne och nyttjades. Cinahl beskrivs som en mindre databas innehållande ett mindre antal artiklar, dock med ett större innehåll av
omvårdnad. Vid den initiala sökningen på Pubmed framkom flertalet relevanta artiklar utifrån tidigare nämnda inklusions- och exklusionskriterier som också inkluderades i föreliggande litteraturstudie. I och med detta fortsatte ingen ytterligare sökning på Cinahl relaterat till tidsaspekten i tidslinjalen.
Bettany-Saltikov och McSherry (2016) belyser vikten av att ett protokoll eller en plan skapas och följs, detta kan ses som en tidslinje och fungerar som hjälp till den tilltänkta studiens författare. Polit och Beck (2021) belyser innehållet i denna plan som bland annat forskningsfrågan, bakgrundsinformation och tilltänkta metoder.
Genomföra sökningen och finna artiklar
Det fjärde steget omfattar att genomföra själva sökningen i databaserna i syfte att finna artiklar. Utifrån förutbestämt syfte samt inklusions- och exklusionskriterier med handledarens stöd valdes tidigt att fokusera på patientens efterföljande livskvalitet då detta betraktades som en kunskapslucka. Vid sökningen av artiklar i Pubmed
tillämpades Medical Subject Headings (MeSH-termer) vilket enligt Willman (2016) beskrivs som en tilldelad referens för varje sökord i databasen. Sökorden som användes vid den initiala sökningen var ”airway management” (MeSH) och ”out-of-hospital-cardiac-arrest” (MeSH). Dessa söktermer omfattade det tilltänkta syftet utefter PICO-formuleringen. En fritextsökning genomfördes i syfte att inkludera artiklar som vid tidpunkten för sökningen ej hunnit få MeSH-termer. Relaterat till sökresultatet
begränsades inte sökningen ytterligare med termer som ”quality of life”. För att kunna kombinera söktermer med varandra användes booleska termer som AND och OR. Sökresultatet redogörs i tabell ett längre ner i arbetet. Enligt Willman (2016) omfattar den förberedande planen för sökningen av litteraturen fyra moment, ett urval av dessa är; att identifiera tillgängliga resurser vilket avser att planera för tidsåtgången av genomförandet för själva projektet. Detta hade skett i förtid utifrån vår planerade tidslinjal. Vidare menar Willman (2016) att den förberedande planen innefattar
bejakandet av tillgången till datorer, databaser samt hjälp och stöd av bibliotekarie som kan stötta under sökningsprocessen.
Vi medtog egna datorer till högskolans lokaler samt hade tillgång databaserna. Vi hade även stöd av bibliotekarie som hjälpte oss med den initiala sökningen på databasen för att finna relevant data. Att avgränsa forskningsproblemet och fastställandet av
huvuddragen i sökningen beskrivs som viktigt, det är här sökningens övergripande fokus definieras och används för att få relevanta träffar som svarar på frågan som önskas besvaras.
Artiklar som ska ingå i litteraturöversikten utifrån inklusions- och exklusionskriterier Steg fem handlar om inkluderandet av artiklar utifrån förutbestämda inklusions- och exklusionskriterier. Under sökningen i databasen kunde artiklar på ett effektivt sätt inkluderas eller exkluderas utifrån de redan förutbestämda kriterierna. Bettany-Saltikov och McSherry (2016) beskriver att det är viktigt att definitionen av inklusions- och exklusionskriterier är förutbestämda innan sökningen av artiklar startar och det är i detta steg de angivna kriterierna kommer att inkludera och exkludera artiklar i den kommande sökningen.
Kvalitetsgranskning av artiklar
Det sjätte steget för datainsamlingen berör kvalitetsgranskningen av artiklar som är tilltänkta att inkluderas i studien. För att underlätta kvalitetsgranskningen skrevs inkluderade artiklar ut i sin helhet och granskades separat av oss båda utifrån
granskningsmall med ursprung från Caldwell et al. (2011), bilaga A. Efter den separata granskningen träffades vi och diskuterade det enskilda resultatet och sammanställde detta. Inga större oegentligheter uppmärksammades vid sammanställningen varpå samtliga artiklar inkluderades. Willman (2016) redogör för att det kan finnas flertalet olika studier som berör samma forskningsområde varpå det efter kvalitetsgranskningen kan visa sig att de olika studierna uppnår vetenskaplig styrka på olika nivåer. Under kvalitetsgranskningen inspekterades om inkluderade artiklar hade etikgodkännande alternativt granskats och godkänts av en etikkommitté.
Tabell 1. Databassökning.
Databas Sökord Begränsningar Träffar Utvalda efter titel
Lästa abstract
Lästa fulltext
Valda artiklar Datum
PubMed S1 Airway management [Mesh Terms] Inga 117 398 2020-11-10 PubMed S2 Out-of-Hospital Cardiac Arrest [Mesh Terms]
Inga 4580 2020-11-10 PubMed S3 S1 AND S2 Senaste 10 år 245 113 37 19 12 4 (1), 58 (2) 59 (3), 78 (4), 85 (5), 86 (6), 97 (7), 151 (8), 194 (9), 217 (10), 226 (11), 235 (12) 2020-11-10 PubMed S4 (((Laryngeal mask) OR (Tracheal intubation)) OR (airway management)) AND (((Out-of-Hospital Cardiac Arrest) OR (((heart arrest)) OR (cardiac arrest))) AND (airway management)) Senaste året 102 19 7 3 3 1 (13), 65 (14), 75 (15) 2020-11-20 () = Artikelnummer i resultatet. Dataanalys
Whittemore och Knafl (2005) redogör för en integrerad analysmetod som nyttjades under dataanalysen. I denna litteraturstudie reducerades data för att sedan presenteras, därefter ska data jämföras mot varandra för att slutsatser ska kunna dras. Slutligen verifieras data. Vi började med att sammanfatta artiklarnas resultat i syfte att säkerställa att de svarade gentemot forskningsfrågan. Därefter påbörjades reducering utav
grunddata vilken matades in i tabeller för att tydliggöra likheter och olikheter mellan resultaten. Data antecknades i ett separat dokument. Framkomna data ur resultatdelen från inkluderade artiklar jämfördes sedan mot varandra och dessa kategorier blev då tydligare i perspektiv mot varandra. Framkomna data strukturerades för att få fram en
sammanställning. Därefter definierades delar att diskutera som framkommit under dataanalysen.
Två framkomna huvudfynd som svarar på syftet presenteras i tabellform samt i löpande text i resultatdelen. Framkomna aspekter vilka var intressanta men ej svarade mot forskningsfrågan presenteras i löpande text under resultatdiskussionen.
Extrahera data från inkluderade artiklar
Steg sju är det inledande steget för dataanalysen. Under detta steg ska data extraheras från de inkluderade artiklarna. Det beskrivs att extraherandet av data kan ses som en tillbakablick på artiklarna och fokus läggs på det som är relevant och svarar på den forskningsfråga som vill besvaras. I vanliga fall sker uthämtningen av data i relation till PICO-komponenterna med särskilt fokus på outcome vilket gjordes av oss genom att extraherad data gallrades ut för att besvara PICO-komponenterna (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Extraherade data från inkluderade artiklar som berörde gynnsamt neurologiskt resultat samt överlevnad till utskrivning från sjukhuset presenterades i tabellform i syfte att höja eller förbättra giltigheten av framkomna resultat, men även för att underlätta för läsaren (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Sammanfatta och syntetisera data
Det åttonde steget innebär att sammanfatta och syntetisera data. Efter att extraktion av data gjorts sammanställdes data i tabeller samt i en sammanfattande text med
utgångspunkt från. Resultatet kommer att presenteras som löpande text från dataextraktion och som sammanställning i tabell. Bettany-Saltikov och McSherry (2016) beskriver att det är i denna fas av metoden som svaret på forskningsfrågan ska besvaras. Det redogörs även att den framkomna syntesen är en sammanställning av det nuvarande kunskapsläget i relationen till den aktuella forskningsfrågan.
Evaluera tillförlitligheten i resultatet
Det nionde steget handlar om att bedöma tillförlitligheten ur resultatet. För att göra detta granskades inkluderande artiklar enligt granskningsmallen för kvantitativa studier. I diskussionsdelen berörs begreppen giltighet, tillförlitlighet, överförbarhet,
generaliserbarhet och tillämpbarhet varpå dessa begrepp definieras här. Giltigheten avser hur trovärdig datainsamlingen samt analysen varit. Tillförlitligheten handlar om att forskningen som genomförts är oberoende egna perspektiv och forskaren som genomför studien. Överförbarhet omfattar i vilken grad en studies resultat kan implementeras i olika grupper och omgivningar (SBU, 2017). Generaliserbarhet beskrivs av Polit och Beck (2021) som en term vilken är kopplad till populationer, vidare beskrivs att forskargruppen identifierar egenskaper hos populationen där
framkomna resultat kan generaliseras till populationen. Termen tillämpbarhet beskrivs vidare som den grad forskningsbevisen kan tillämpas på individer, små grupper av individer eller lokala sammanhang samt att den är relevant för kliniskt beslutsfattande.
Presentera fynden
Det tionde steget i arbetsprocessen gör gällande presentation av framkomna fynd ur resultatet. Fynden kommer att presenteras med utgångspunkt av föreliggande studies syfte där alla fynd presenteras oavsett om fynden är tydliga, signifikanta eller tvetydliga. Willman (2016) redogör för att forskargruppen i slutet av arbetet sammanställer bevis och tolkningar till slutsatsen där slutsatsernas styrkor ska redovisas. Det redogörs även för när tolkningar och sammanställningar av bevisen sker måste vi som författare bejaka
studiens kontext, alltså i vilket sammanhang som studien är genomförd i. Slutsatserna bör grundas i bevisens kvalitet och det är av vikt att det framgår hur säker
forskargruppen är av framkommen slutsats oavsett om resultatet är positivt, negativt eller neutralt mot den tilltänkta forskningsfrågan.
Forskningsetiska överväganden
Forsberg och Wengström (2008) påtalar att innan arbetet kan starta med en systematisk litteraturstudie bör etiska överväganden göras. Vidare presenteras tre punkter, där den första berör etiska överväganden från urvalet till presentationen av resultatet. Dessa punkter följde vi under studiens arbetsgång och artiklar inkluderades som erhållit etikgodkännande alternativt granskats och godkänts av en etikkommitté. Den andra punkten innebär vi som författare sparade och förvarade de artiklar som ingår i denna litteraturstudie i syfte att möjliggöra ytterligare granskning om nödvändigt. Den sista punkten berör att vi kommer att presentera alla resultat, oavsett om resultaten som framkommer stöder eller ej stöder vår forskningsfråga. Samtliga artiklar i resultatet granskades med hjälp av Caldwell et al. (2011) kvalitetsgranskningsmall för
kvantitativa artiklar. Denna mall nyttjades för att säkerställa en god kvalitet av utvalda artiklar samt för att bedöma dess kvalitet. Relaterat till att patienter som drabbats av hjärtstopp inte kan lämna ett informerat samtycke för sitt deltagande i studien inkluderades enbart artiklar som noga granskats av oss i syfte att säkerställa att författarna till inkluderade artiklar har redogjort för hur de tagit ställning till etiken.
The World Medical Association (2013) förespråkar Helsingforsdeklarationen och beskriver att det finns generella principer vid medicinsk forskning gällande människor samt mänskligt material och data. Grunden gällande dessa principer beskrivs som att deltagarens hälsa ska vara forskarens främsta uppgift. Den medicinska forskningen som genomförs måste kontinuerligt utvärderas, exempelvis gällande säkerhet och kvalitet. Forskningen beskrivs som underställd etiska standarder för människors hälsa och rättigheter. Det finns en plikt hos forskarna gällande att skydda deltagarnas liv. Särskild beaktan ska tas mot sårbara grupper, om forskningen kan genomföras för grupper eller individer som ej är sårbara ska detta i första hand genomföras. Ett informerat samtycke är något som måste hämtas från personer som ska ingå i forskningen, dock kan
undantag från detta genomföras i de fall forskningen godkänts av en etikkommitté. Då patienter i inkluderande artiklar vi har granskat inte kunnat lämna samtycke innan medverkan samt att de kan ha ingått i sårbara grupper har inkluderande artiklar kontrollerats att de godkänts av en etikkommitté vilket var ett fastställt
inklusionskriterium.
RESULTAT
Då syftet med föreliggande studie var att undersöka hur valet av avancerade luftvägshjälpmedel kunde inverka på patientens efterföljande livskvalitet kommer resultatet att presenteras utifrån två huvudkategorier vilka är gynnsamt neurologiskt resultat och överlevnad till utskrivning från sjukhuset. Under respektive huvudkategori kommer underkategorier att presenteras, dessa jämför ETI och LMA. Resultatet
kommer att presenteras i löpande text med stöd av tabeller. 15 artiklar inkluderades i resultatet, samtliga var av kvantitativ metod.
Gynnsamt neurologiskt resultat
Samtliga artiklar som är inkluderade i resultatet har presenterat värden på gynnsamt neurologiskt resultat vilket återspeglas i MRS ≤3 eller CPC ≤2. I tabell 2.1 presenteras antal personer som fått respektive intervention samt procentuellt resultat, gynnsamt neurologiskt resultat varierade mellan 0,5 och 11 procent. Majoriteten av artiklarna presenterade att ETI hade en större procentandel gynnsamt neurologiskt resultat jämfört med LMA vid OHCA.
ETI associerat med gynnsamt neurologiskt resultat
Tio av 15 artiklar redogjorde för ett resultat där ETI haft en högre procentandel med gynnsamt neurologiskt resultat jämfört med LMA vid OHCA. Fyra av dessa tio (Bernhard et al., 2018; Sulzgruber et al., 2018; McMullan et al., 2014; Behrens et al., 2020) kunde se att utfallet för gynnsamt neurologiskt resultat var statistiskt signifikant då ETI nyttjats vid OHCA. P-värdet var mellan <0,001 och 0,01, en positiv differens varierade mellan 0,2 procent och 5,1 procent. Resultatet påvisar att ETI sannolikt gynnar patientens neurologiska resultat vid OHCA. I två av tio artiklar (Benger et al., 2018; Benger et al., 2020) var resultatet inte statistiskt signifikant då p-värdet var 0,24 och 0,27 för respektive artikel och den positiva differensen var 0,3 % och 0,4 %. Resultatet indikerar att ETI var associerat med gynnsamt neurologiskt resultat trots att p-värdet inte var signifikant. De fyra kvarvarande artiklarna som hade en större
procentandel som påvisade gynnsamt neurologiskt resultat med ETI genomförde ingen signifikansprövning. Dessa fyra artiklar var (Chiang et al., 2018; Ohashi-Fukuda et al., 2017; Kang et al., 2016; Tanabe et al., 2013) och den positiva differensen varierade mellan 0,16 procent och 4,6 procent. Trots att ingen signifikansprövning genomförts indikerar detta att ETI kan gynna patientens neurologiska resultat vid OHCA.
LMA associerat med gynnsamt neurologiskt resultat
Fyra av 15 artiklar presenterade ett resultat där LMA haft en högre procentandel med gynnsamt neurologiskt resultat jämfört med ETI vid OHCA. Två av dessa fyra (Wang et al., 2018; Kim et al., 2020) kunde se att utfallet för gynnsamt neurologiskt resultat var statistiskt signifikant då LMA nyttjat vid OHCA. P-värdet var mellan 0,02 och 0,044, en positiv differens varierade mellan 0,8 procent och 2,1 procent. Resultatet påvisar att LMA sannolikt gynnar patientens neurologiska resultat vid OHCA. Två av dessa fyra (Lupton et al., 2020; Hasegawa et al., 2013) presenterade inget P-värde. En positiv differens varierade mellan 0,1 procent och 1,2 procent, trots att ingen
signifikansprövning gjort indikerar resultatet att LMA kan gynna patientens neurologiska resultat vid OHCA.
Resultat där ingen skillnad kunde ses för gynnsamt neurologiskt resultat
En av 15 granskade artiklar (Kajino et al., 2011) presenterade motsvarande utfall vid jämförelse av ETI och LMA för gynnsamt neurologiskt resultat vid OHCA. P-värdet var 0,945 vilket inte är statistiskt signifikant. Resultatet indikerar att ingen skillnad kan ses mellan interventionsgrupperna.
Tabell 2.1. Jämförelse av gynnsamt neurologiskt resultat mellan LMA och ETI. Författare, år Intervention (antal) Gynnsamt neurologiskt resultat (i procent) P-värde
LMA ETI LMA ETI
1. Lupton et al. 2020 1150 977 4,2% 3% 2. Benger et al. 2018 4886 4410 6,4% 6,8% 0.24 3. Wang et al. 2018 1505 1499 7,1% 5,0% 0,02* 4. Bernhard et al. 2018 4463 17 887 3,7% 8,7% <0,001* 5. Chiang et al. 2018 3099 1541 2,8% 3,6% 6. Sulzgruber et al. 2018 404 793 5,9% 11,0% <0,001* 7. Ohashi-Fukuda et al. 2017 2673 3849 0,5% 0,7% 8. Kang et al. 2016 1634 1195 4,4% 9,0% 9. McMullan et al. 2014 3110 5591 5,2% 5,4% <0,001* 10. Hasegawa et al. 2013 23 9550 41 972 1,1% 1,0% 11. Tanabe et al. 2013 34 125 16 054 0,98% 1,14% 12. Kajino et al. 2011 3698 1679 3,6% 3,6% 0,945 13. Benger et al. 2020 4661 4212 2,9% 3,2% 0,27 14. Behrens et al. 2020 2776 2776 5,8% 7,7% <0,01* 15. Kim et al. 2020 965 121 5,8% 5,0% 0,044*
* Indikerar statistisk signifikans.
Överlevnad till utskrivning från sjukhuset
11 av 15 granskade artiklar som inkluderades i resultatet belyser överlevnad till utskrivning från sjukhuset där det redogörs för antalet personer vilka överlevt till utskrivning från sjukhuset. I tabell 2.2 presenteras antal personer som fått respektive intervention samt procentuellt resultat, överlevnaden till utskrivning från sjukhuset varierade mellan 3,6 och 15,8 procent. Majoriteten av artiklarna presenterade att ETI hade en större procentandel överlevande till utskrivning från sjukhuset jämfört med LMA vid OHCA.
ETI associerat med överlevnad till utskrivning från sjukhuset
Åtta av 11 artiklar redogjorde för ett resultat där ETI haft en högre procentandel
överlevande till utskrivning från sjukhuset jämfört med LMA vid OHCA. Fyra av dessa åtta (Bernhard et al., 2018; McMullan et al., 2014; Behrens et al., 2020; Kim et al., 2020) kunde se att utfallet för överlevnad till utskrivning från sjukhuset var statistiskt signifikant då ETI nyttjats vid OHCA. P-värdet var mellan <0,001 och 0,013, en positiv differens varierade mellan 1,6 procent och 5,9 procent. Resultatet påvisar att ETI sannolikt gynnar patientens chans till överlevnad till utskrivning från sjukhuset vid OHCA. Fyra av åtta (Benger et al., 2018; Chiang et al., 2018; Kang et al., 2016;
Hasegawa et al., 2013) presenterade inget P-värde. En positiv differens varierade mellan 0,3 procent och 2,9 procent, trots att ingen signifikansprövning gjorts indikerar
resultatet att ETI kan gynna överlevnaden till utskrivning från sjukhuset vid OHCA.
LMA associerat med överlevnad till utskrivning från sjukhuset
Två av 11 artiklar presenterade ett resultat där LMA haft en större andel med
överlevande till utskrivning från sjukhuset jämfört med ETI vid OHCA. En av dessa två (Wang et al., 2018) kunde se att utfallet för överlevnad till utskrivning från sjukhuset var statistiskt signifikant då LMA nyttjat vid OHCA. P-värdet var 0,01, en positiv differens presenterades på 2,7 procent. Resultatet påvisar att LMA sannolikt gynnar patientens chans till överlevnad till utskrivning från sjukhuset vid OHCA. En av dessa två (Lupton et al., 2020) presenterade inget P-värde. En positiv differens presenterades på 2 procent, trots att ingen signifikansprövning gjort indikerar resultatet att LMA kan gynna överlevnaden till utskrivning från sjukhuset vid OHCA.
Resultat där ingen skillnad kunde ses för överlevnad till utskrivning från sjukhuset En av 11 granskade artiklar (Benger et al., 2020) presenterade motsvarande utfall för överlevnad till utskrivning från sjukhuset vid OHCA i jämförelse med ETI och LMA. P-värdet var 0,53 vilket inte är statistiskt signifikant. Resultatet indikerar att ingen skillnad kan ses mellan interventionsgrupperna.
Tabell 2.2. Jämförelse av överlevnad till utskrivning från sjukhuset mellan LMA och ETI.
Författare, år Intervention (antal) Överlevnad till utskrivning från sjukhuset (i procent) P-värde
LMA ETI LMA ETI
1. Lupton et al. 2020 1150 977 7,7% 5,7% 2. Benger et al. 2018 4886 4410 8% 8,4% 3. Wang et al. 2018 1505 1499 10,8% 8,1% 0,01* 4. Bernhard et al. 2018 4463 17 887 5,6% 11,5% <0,001* 5. Chiang et al. 2018 3099 1541 6,2% 9,1% 6. Kang et al. 2016 1634 1195 5,0% 9,4% 7. McMullan et al. 2014 3110 5591 6,7% 8,3% <0,001* 8. Hasegawa et al. 2013 23 9550 41 972 3,8% 4,1% 9. Benger et al. 2020. 4661 4212 4,0% 4,0% 0,53 10. Behrens et al. 2020. 2776 2776 9,1% 12,0% <0,01* 11. Kim et al. 2020 965 121 8,9% 10,7% 0,013*
* Indikerar statistisk signifikans.
DISKUSSION Resultatdiskussion
Under år 2019 fick 5934 personer i Sverige HLR på grund av OHCA, av dessa överlevde 626 personer. Personernas överlevnad är beroende av livräddare som kan starta och genomföra HLR. Relaterat till den höga mortaliteten vid hjärtstopp ansåg författarna till föreliggande studie att det förelåg ett behov av att undersöka om valet av de avancerade luftvägshjälpmedlen kunde påverka patientens livskvalitet.
Interventionerna som jämfördes var ETI gentemot LMA och utfallsmåtten var gynnsamt neurologiskt resultat samt överlevnad till utskrivning från sjukhuset vilka definierade livskvalitet. ETI hade en högre prevalens gynnsamt neurologiskt resultat samt av överlevnad till utskrivning från sjukhuset jämfört med LMA, dock är inte resultaten entydiga. 11 statistiskt signifikanta resultat ur resultatartiklar kunde ses, åtta resultat redogjorde att ETI gynnade patientens efterföljande livskvalitet och tre resultat
redogjorde för att LMA gynnande patientens efterföljande livskvalitet. Övriga resultat från resultatartiklarna hade inte ett statistiskt signifikant värde eller saknande statistisk signifikansprövning. Detta föranleder att resultatet bör tolkas med vaksamhet.
Gynnsamt neurologiskt resultat
Som presenterat i resultatet hade ETI en högre prevalens av gynnsamt neurologiskt resultat jämfört med LMA. Tre av sex artiklar (Bernhard et al., 2018; Sulzgruber et al., 2018; Behrens et al., 2020) som hade ett statistiskt signifikant resultat för gynnsamt neurologiskt resultat var producerade i Europa. Samtliga artiklar som var producerade i Europa påvisade ett bättre resultat för gruppen som erhöll ETI än gruppen som erhöll LMA. Detta kan tala för att den prehospitala hälso- och sjukvårdspersonalen i Europa kan utföra ETI med en högre kvalitet jämfört med dem utanför Europa. Wang och Yealys (2006) redogjorde för intubationer utförda av paramedics i USA och beskrev att mer än 30 procent misslyckades vid första försöket, jämfört med Tyskland där endast 12,6 procent misslyckades vid första försöket enligt Helm et al. (2006). Om luftvägen och respirationen inte kan hanteras på ett adekvat sätt kan detta påverka resultatet för patientens livskvalitet. Lupton et al. (2020) redogjorde i sin studie att det initialt lyckade
utförandet av ETI var 51,6 procent, vilket kan förklara varför patientgruppen vilka erhöll LMA fick ett bättre appliceringsresultat. Störst skillnad i resultatet för gynnsamt neurologiskt resultat uppmärksammades mellan Ohashi-Fukuda et al. (2017) som uppnådde 0,5 procents andel och Sulzgruber et al. (2018) som redovisade ett resultat på 11,0 procent. Anledningen till dessa skillnader kan ha varit att olika patientkategorier har undersökts i exemplet. Ohashi-Fukuda et al. (2017) har undersökt personer som fått OHCA på grund av en respiratorisk sjukdom och Sulzgruber et al. (2018) har genomfört ett registerutdrag för samtliga OHCA i Österrike.
Överlevnad till utskrivning från sjukhuset
Av 11 granskade artiklar visade åtta en procentuellt större andel som överlevt till utskrivning från sjukhuset för patienter som behandlats med ETI, varav fyra var statistiskt signifikanta. Som nämnts i bakgrunden av Yang et al. (2019) framkom att frekvensen av ROSC var högre då ETI nyttjades gentemot LMA vid OHCA. Detta är något som även ses i resultatet från Behrens et al. (2020) då andelen som fick ROSC med ETI var 53,1 procent och med LMA 34,7 procent. Vi valde att utgå från överlevnad till utskrivning från sjukhuset och inte riktvärdet 72 timmars överlevnad. Detta på grund av att 72 timmars överlevnad anses vara gränsen för om patienten överlevt ett hjärtstopp eller ej. Då syftet med föreliggande studie var att undersöka patientens efterföljande livskvalitet ansågs överlevnad till utskrivning från sjukhuset mer relevant riktvärde.
Riktad kompetens
Lupton et al. (2020) redogjorde för att appliceringen av endotrakealtub i USA till största delen utförs av paramedics, det framkom även att detta kan ha genererat i lägre
framgångsnivåer av applicerandet av luftvägshjälpmedlet. Som tidigare nämnt i
bakgrunden beskriver Lockey et al. (2014) samt Wang och Yealy (2006) att applicering av endotrakealtub kräver träning, kompetens och god vana för att chanserna ska vara så goda som möjligt för lyckad applicering. Lockey et al. (2014) beskrev att
anestesiutbildad sjukvårdspersonal hade en högre grad av lyckade appliceringar med ETI jämfört med icke-anestesiutbildad sjukvårdspersonal. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2019;10, 6 kap 1, 3 och 4§) är ambulanserna i Sverige bemannade med personal där adekvat kompetens förväntas att finnas. I inkluderade artiklar med ursprung från Japan (Ohashi-Fukuda et al., 2017; Hasegawa et al., 2013; Tanabe et al., 2013) där avancerade luftvägshjälpmedel nyligen var implementerat, kunde en låg andel med gynnsamt neurologiskt resultat ses. Detta kan ha en förklaring i att den prehospitala personalen som inkluderades i dessa artiklar inte hade tillräcklig träning av
applicerandet vilket diskuterades i dessa.
Både LMA och ETI är möjligt att utföra inom ambulanssjukvården, den
specialistutbildade eller grundutbildade sjuksköterska förväntas kunna applicera LMA och ha en grundförståelse för hur ETI fungerar. I Region Jämtland Härjedalen får grundutbildad sjuksköterska utföra ETI vid OHCA (Region Jämtland Härjedalens medicinska behandlingsriktlinjer, 2017). Möjligtvis hade det kunnat påverka patienter samt samhällsekonomin om även ambulanssjuksköterskan eller grundsjuksköterskan inom Region Stockholm fick utföra ETI vid indikationen OHCA. Detta eftersom interventionen kan höja andelen med gynnsamt neurologiskt resultat samt överlevnad till utskrivning från sjukhuset och därigenom verka främjande för efterföljande livskvalitet enligt resultatet av denna studie. Gynnsamt neurologiskt resultat leder till mindre behov av assistens i vardagen. Sammantaget bör utbildning och regelbunden
träning av ambulanssjuksköterskan med avancerade luftvägshjälpmedel lyftas i syfte att generera god livskvalitet.
Valet av luftvägshjälpmedel kan påverka tiden innan ventilation påbörjas, detta belystes även i bakgrunden (Wiese et al., 2008). Tanabe et al. (2013) redogjorde för att
utförandet av ETI prehospitalt är komplext och svårt. Det belystes vidare att det fanns många fallgropar som kan fördröja en säker luftväg, bland annat esofagus-intubation vilket är livshotande för patienten. I bakgrunden jämförde Kurola et al. (2004) ambulanspersonal som utförde ETI och applicerade LMA. Det framkom att
ventilationen var lika god oavsett luftvägshjälpmedel, appliceringen av LMA utfördes fortare samt påbörjandet av ventilation kunde starta tidigare. Dock visar inte alla artiklar att ventilationen är motsvarande för LMA, exempelvis påtalar Sulzgruber et al. (2018) att i deras studie så såg man att gruppen som behandlats med LMA hade en lägre perifer kapillär syremättnad jämfört med gruppen som behandlats med ETI vid OHCA.
En anpassning av kompetensen där exempelvis specialistutbildade sjuksköterskor skulle få applicera ETI och den grundutbildade sjuksköterskan endast fick applicera LMA hade kunnat vara en lösning. En liknande lösning kunde ses i artikeln från Behrens et al. (2020) där ETI främst utfördes av läkare och applicering av LMA utfördes av
paramedics samt av läkare. Luftvägen är vital och därav prioriterad för patientens överlevnad och därigenom efterföljande livskvalitet. I Region Stockholms medicinska behandlingsriktlinjer (2020) redogörs att specialistutbildad sjuksköterska inom
ambulanssjukvård eller grundutbildad sjuksköterska endast får applicera LMA vid indikationen hjärtstopp. Detta gör att LMA kommer att bli förstahandsalternativet framtill att en eventuell högre kompetens anländer och beslutar om utförande av ETI. Hade utförandet av ETI varit en del av utbildningen för den specialistutbildade
sjuksköterskan inom ambulanssjukvård hade möjligheten funnits att fler patienter hade kunnat få ökad livskvalitet efter OHCA. Ett prehospitalt utförande av ETI är
fördelaktigt ur flera perspektiv då det kan tydas att de patientgynnande aspekterna beskrivs som flera, även ur ett samhälleligt och samhällsekonomiskt perspektiv.
Den ojämlika säkrade luftvägen
Ett exempel på hur vården kan ses som ojämlik på ett internationellt plan sågs i resultatet där de tre artiklar som hade lägst andel gynnsamt neurologiskt resultat hade ursprung från Japan (Ohashi-Fukuda et al., 2017; Hasegawa et al., 2013; Tanabe et al., 2013). De artiklar som påvisade högst gynnsamt neurologiskt resultat samt överlevnad till utskrivning från sjukhuset har ursprung från Europa (Bernhard et al., 2018; Behrens et al., 2020). Detta resultat kan tala för att den prehospitala samt intrahospitala vården är av högre kvalitet vid OHCA för patienter i Europa gentemot Japan. Alternativt att den prehospitala personalen i Europa är mer tränade och har högre kompetens eller mer erfarenhet vilket genererar i bättre resultat. Kedjan som räddar liv är något som kräver investeringar från samhället genom träning i HLR och att minimera tidsaspekterna innan definitiv vård, dessutom ska den definitiva vården vara av hög kvalitet. Skillnader mellan länders kompetens är något som kan påverka jämlikheten i den prehospitala sjukvården. WHO (2005) beskriver att sjukvårdspersonalen som arbetar prehospitalt varierar från frivilliga till högt utbildade läkare. Detta är även något som kan ses i Sverige då vissa regioner har ambulanser som är bemannade med anestesiläkare medan andra regioner inte har detta.
En diskussion bör lyftas om hur patienten hade påverkats om den specialistutbildade sjuksköterskan erhåller träning med avancerade luftvägshjälpmedel under sin
specialistutbildning, introduktionsutbildning samt återkommande under sin anställning på ambulansen. Detta hade kunnat resultera i ökad kompetens med avancerade
luftvägshjälpmedel. Patienterna hade troligtvis erhållit snabbare och mer korrekt hjälp och vård från början utan att tid behövts spillas på att invänta en annan enhet som bemannas med kompetensen för att utföra ETI. Det har redogjorts för skillnader mellan olika länders resultat för överlevnad till utskrivning från sjukhuset samt gynnsamt neurologiskt resultat, detta tolkas som ett resultat av ojämlik tillgång på kompetens samt på grund av varierande utbildningsnivåer. I Sverige är tillgången på den önskvärda kompetensen ojämnt utspridd i landet och därav varierande i sin tillgänglighet för patienten. I och med den ojämnt fördelade resursen med den kompetens tolkas resultatet likt att en ojämlik hälso- och sjukvård existerar. Utifrån kompetensbeskrivningen för den specialistutbildade ambulanssjuksköterskan ska vi arbeta personcentrerat, evidensbaserat och jämlikt vilket blir svårt att uppnå i dessa fall (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2012). Då anestesispersonal inte är överrepresenterade i den prehospitala verksamheten begränsas tillgången på kompetensen och färdigheten för ETI. Likt tidigare diskussion gällande utökad utbildning för specialistutbildad sjuksköterska i ambulans kan det vara enidé att överväga vinster, fördelar, förluster, samhällskostnader och DALY. Kim et al. (2020) diskuterar att de kunde se positiva resultat i sin studie hos patienter i liknande kontext och att detta kunde bero på att fler hade fått en högre utbildning, implementering av videolaryngoskop samt nyttjandet av I-gel.
Hälsa och fortsatt livskvalitet
Benger et al. (2020) undersökte hur livskvaliteten upplevdes hos patienter efter en, tre samt sex månader efter initialt applicerad LMA eller utförd ETI. Benger et al. (2020) redogjorde att ingen statistisk skillnad kunde ses hos interventionsgrupperna, vilket korrelerade med gynnsamt neurologiskt resultat samt överlevnad till utskrivning från sjukhuset. Dessvärre var det få studier som genomförde samma analys och
konkretiserade livskvaliteten på samma sätt som Benger et al. (2020). Att bli utskriven från sjukhuset kan ses som en del i att återfå sitt oberoende av vården vilket Henderson (1970) ser som en grund för att kunna nå sin fulla potential. Att bli utskriven från sjukhuset betyder dock inte att patienten därav har en god livskvalitet då patientens aktivitetsgrad kan variera. Aktiviteter som patienten kunde utföra själv innan hjärtstoppet kan vara en omöjlighet efter hjärtstoppet. Sett till värdet för gynnsamt neurologiskt resultat kan detta ses som en bättre parameter för livskvalitet jämfört med överlevnad till utskrivning från sjukhuset. Samtliga personer som uppnådde gynnsamt neurologiskt resultat kunde själva andas och sköta basala åtgärder som var förenade med en god livskvalitet.
Enligt Hendersons behovspyramid kan patienter som når uppnår gynnsamt neurologiskt resultat få en god livskvalitet och återfå sitt oberoende. I relation till detta kan vinsten för patienten i efterförloppet bli stor om den specialistutbildade sjuksköterskan får delegation och regelbunden träning i utförandet av ETI. Utifrån presenterade data kan patientens livskvalitet markant förbättras vid initialt utförande av ETI. Vi menar på att utbildningen för den specialistutbildade sjuksköterskan med inriktning
ambulanssjukvård kan behöva ses över då patienter som drabbats av OHCA är vanligt förekommande i den prehospitala verksamheten. Relaterat till bakgrunden hade Coute et al. (2019) redogjort för att gynnsamt neurologiskt resultat och överlevnad till
