Namn: Angelica Emdebrant & Elin Sjöström
Program: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT 20
Nivå: Grundnivå
Handledare: Malin Olsson Examinator: Lars Andersson
Kvinnors upplevelser av att genomgått könsstympning
En litteraturöversikt
Women's experiences of having undergone genital mutilation
Bakgrund: I Sverige lever uppskattningsvis 38 000 kvinnor som har genomgått könsstympning. Trots att könsstympning är ett brott mot mänskliga rättigheter utförs det än idag. Kvinnorna lever till följd av könsstympning med fysiska och psykiska komplikationer resten av livet.
Syfte: Syftet är att belysa kvinnors upplevelser av att genomgått könsstympning.
Metod: En litteraturöversikt där 13 vetenskapliga artiklar har sammanställts. För datainsamling av artiklarna har databaserna Cinahl Complete och PubMed använts.
Resultat: Litteraturöversikten resulterade i sex huvudkategorier, att leva med
smärtsamma minnen, att bli reducerad på grund av sitt kvinnliga kön, att påverkas av traditioner och press från samhället, att känna smärta och otrygghet vid intima relationer, att komma till ett nytt land och känna sig onormal och att uppleva skam och barriärer och oprofessionellt
bemötande i vården. Resultatet visade att kvinnlig könsstympning ofta utfördes under social press från samhälle. Kvinnorna lämnades med komplikationer. Kvinnorna lyfte vikten av att sjukvården behöver ha kulturell kompetens och kunskap kring könsstympning av kvinnor.
Slutsats: Det är viktigt att sjuksköterskan besitter kulturell kompetens för att kunna
ge dessa kvinnor professionell vård samt för att kunna förebygga
könsstympning. Så länge synen på kvinnan är den att hon är lägre stående än mannen kommer det fortsätta fattas beslut över hennes huvud om hennes kropp. Beslut som inte gynnar henne och som till och med kan vara farliga och skadliga.
Nyckelord: Kvinnlig könsstympning, könsstympning, upplevelse, litteraturöversikt, vårdvetenskap.
Abstract
Background: An estimated 38,000 women who have undergone genital mutilation lives in Sweden. Although genital mutilation is a violation of human rights, it is still practiced today. The women live as a result of the genital mutilation with physical and mental complications for the rest of their lives.
Aim: The aim is to illuminate women's experience of having undergone genital mutilation.
Method: A literature review where 13 scientific studies were compiled. Databases Cinahl Complete and PubMed have been used for data collection of the articles.
Results: The literature review resulted in six main categories, living with painful memories, being reduced due to her female gender, being influenced by traditions and pressures from society, feeling pain and insecurity in intimate relationships, coming to a new country and feel abnormal and to experience shame and barriers in care meetings. The results showed that female genital mutilation often was performed under social pressure from society. The women were left with complications. The women emphasize the importance of healthcare needing cultural competence and knowledge about female genital mutilation.
Conclusion: It is important that the nurse possesses cultural competence in order to be able to provide these women with professional care and to be able to prevent genital mutilation. As long as the view of the woman is that she is lower standing than the man, decisions will continue to be made over her head about her body. Decisions that do not benefit her and that can be dangerous and harmful.
Keywords: Female genital mutilation, female genital cutting, experience, literature review, caring science.
Innehållsförteckning
1.INLEDNING 1
2. BAKGRUND 1
2.1KVINNLIG KÖNSSTYMPNING ... 1
2.2BAKGRUND TILL KÖNSSTYMPNING... 3
2.3KONSEKVENSER OCH KOMPLIKATIONER ... 5
2.4LAGSTIFTNING ... 7
2.5KOMPETENS OCH KUNSKAP HOS HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL ... 7
2.8PROBLEMFORMULERING ... 9 3. SYFTE 10 4. TEORETISK REFERENSRAM 10 5. METOD 11 5.1URVAL ... 11 5.2DATAINSAMLING ... 12 5.3DATAANALYS ... 12 6. FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 13 7. RESULTAT 13 7.1ATT LEVA MED SMÄRTSAMMA MINNEN ... 13
7.2ATT BLI REDUCERAD PÅ GRUND AV SITT KVINNLIGA KÖN ... 14
7.3ATT PÅVERKAS AV TRADITIONER OCH PRESS FRÅN SAMHÄLLET ... 15
7.4ATT KÄNNA SMÄRTA OCH OTRYGGHET VID INTIMA RELATIONER ... 15
7.5ATT KOMMA TILL ETT NYTT LAND OCH KÄNNA SIG ONORMAL ... 16
7.6ATT UPPLEVA SKAM, BARRIÄRER OCH OPROFESSIONELLT BEMÖTANDE I VÅRDEN ... 17
8.DISKUSSION 18 8.1METODDISKUSSION ... 19
8.2RESULTATDISKUSSION ... 20
8.2.1 Att bli reducerad på grund av sitt kvinnliga kön... 21
8.2.2 Att påverkas av traditioner och press från samhället och att komma till ett nytt land och känna sig onormal ... 21
8.2.3 Att känna smärta och otrygghet vid intima relationer ... 22
8.2.4 Att uppleva skam, barriärer och oprofessionellt bemötande i vården. ... 23
8.3KLINISKA IMPLIKATIONER ... 24
8.4FÖRSLAG PÅ FORTSATT FORSKNING ... 24
BILAGA 1. SÖKMATRIS 30
1.Inledning
Kvinnlig könsstympning är ett brott mot de mänskliga rättigheterna och en kränkning mot kvinnan. FN:s allmänna förklaring om mänskliga rättigheter fastslår att alla människor är födda fria och har lika värde och rättigheter. Könsstympning mot kvinnor innebär en direkt kränkning av rätt till hälsa, fysisk integritet och säkerhet samt rättigheten att inte utsättas för tortyr eller annan omänsklig behandling (http://www.fn.se).
Ämnet kvinnlig könsstympning presenterades för oss under en föreläsning om kvinnohälsa. Vi insåg att vi visste väldigt lite om ämnet och ville därmed fördjupa oss i det utifrån ett kvinnoperspektiv. I vår framtida profession som sjuksköterskor är det viktigt att ha kompetens kring området samt förståelse för dessa kvinnors upplevelser.
Den ökade migrationen har medfört att könsstympning blivit ett växande problem även i Sverige. Detta leder till att det ställs krav på att sjuksköterskan har en kulturell kompetens och förståelse samt kunskap kring området för att kunna bemöta dessa kvinnor på ett
professionellt sätt och ge professionell vård.
2. Bakgrund
2.1 Kvinnlig könsstympning
Begreppet kvinnlig könsstympning inkluderar alla ingrepp som sker utan medicinska skäl med syfte att ändra eller orsaka skador på det kvinnliga könsorganet (https://www.fn.se). Kvinnlig könsstympning handlar om att man tar bort och skadar kvinnans friska och normala vävnad samt stör och förstör de naturliga funktionerna på flickor och kvinnors kroppar (http://www.who.se). Ubbe (2018) skriver i sin bok Kvinnlig könsstympning att
könsstympning sker i störst utsträckning i Afrika men förekomsten är även hög i mellanöstern och Asien.
Enligt WHO finns det fyra olika typer eller stadier av kvinnlig könsstympning. Typ ett “sunna” innebär att klitoris förhud och eller delar av eller hela klitoris skärs bort. Typ två “klitoridektomi” innebär att hela eller delar av klitoris samt hela eller delar av inre och yttre blygdläpparna skärs bort. Typ tre kallas “infibulation” och är det mest omfattande ingreppet. Delar av eller hela de yttre könsorganen, klitoris och inre blygdläppar, skärs bort och det som är kvar av yttre blygdläpparna sys ihop. Längst ner lämnas en liten öppning för att urin och mensblod kan rinna ut. Denna typ kallas även faraonisk omskärelse. Typ fyra inkluderar alla ospecificerade ingrepp som inte inkluderas i typ ett till tre. Under typ fyra ingår alla de ingrepp utan medicinsk syfte som ämnar att ändra eller skada de kvinnliga könsorganen, till
exempel prickning, snittning, stickning med vasst föremål eller skrapning se Bilaga 3. Omkring 90 procent av alla fall av kvinnlig könsstympning är typ ett, två och fyra och cirka 10 procent rör typ tre. Det kan även vara svårt att vid undersökning avgöra vilken typ kvinnan har blivit utsatt för då gränserna för de olika ingreppen kan vara oklara och inte utförda exakt enligt ovan (http://www.socialstyrelsen.se).
I Amnestys rapport “kvinnlig könsstympning” (2019) står det att vilken typ av könsstympning flickorna blir utsatta för och hur ingreppet går till beror på flickans ålder, flickans etniska ursprung, vilket land hon bor i och om hon bor på landsbygden eller i stan. Utförandet av könsstympning kan se olika ut, antingen sker det på en grupp av flickor samtidigt eller så blir de utsatta ensamma. Det kan vara en grupp av systrar eller en grupp med flickor av samma ålder. Ingreppet sker som en del i en invigningsceremoni. När könsstympning sker i grupp är det vanligt att samma verktyg för könsstympningen användas på alla flickorna (Klein,
Helzner, Shayowitz, Kohlhoff & Smith-Norowitz, 2018). Idag är det vanligt att det är upp till familjerna att bestämma om och när flickan ska bli könsstympad. Förr var det vanligare att könsstympning skedde i grupp men det förekommer även idag (Shell-Duncan, Moreau, Wander & Smith, 2018). Det var den äldste kvinnan som bestämde tidpunkt för
gruppomskärelsen, sedan var det upp till familjerna att välja om de ville att deras dotter skulle delta eller vänta tills nästa tillfälle. Familjerna kunde också välja att resa eller skicka sin dottern till ett angränsande samhälle för att delta i könsstympning där.
Enligt Amnestys rapport “kvinnlig könsstympning” (2019) är personen som könsstympar ofta en äldre kvinna men kan också vara en så kallad “healer", en sjuksköterska, en barberare eller en läkare. Ofta sker omskärelsen utan bedövning. För att bedöva området uppmanas flickorna i vissa kulturer att sitta i kallt vatten innan könsstympningen. Flickorna hålls fast av de äldre kvinnorna med benen isär och sedan utförs könsstympningen med hjälp av saxar, rakblad, sönderslaget glas eller andra skärredskap. Vid en infibulation hålls de yttre blygdläpparna ihop med hjälp av taggar eller stygn och flickans ben binds ihop i upp till 40 dagar. Antiseptiska medel kan användas men oftast används salvor. Dessa salvor kan innehålla tillexempel ägg, aska, mjölk och kryddor. Ibland lägger man gödsel på såret eftersom det anses ha en läkande effekt. Utförandet av könsstympningen kan se väldigt annorlunda ut beroende på vart du bor och din ekonomiska situation. Om flickornas föräldrar är förmögna kan könsstympning idag ske med bedövning av läkare på sjukhus (http://www.amnesty.se). Man kan se en växande trend i att könsstympning sker inom sjukvården. Sjukvården försvarar det med att kvinnan slipper amatörmässig och dålig behandling (http://www.unicef.se). En av
fyra kvinnor har idag fått sin könsstympning utförd av sjukvårdspersonal. Det är viktigt att poängtera att de flesta läkarorganisationer fördömer detta.
Varje år riskerar omkring 3,9 miljoner flickor årligen att utsättas för könsstympning runt om i världen. Flickor könsstympas oftast från spädbarnsåldern upp till 15 års ålder
(http://www.unicef.se). Enligt Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen, artikel 19 ska alla barn skyddas mot alla former av fysiskt och psykiskt våld, skada eller övergrepp. De flesta barn och kvinnor lämnas traumatiserade av händelsen och med men för livet (http://www.unicef.se). Med migration ökar antalet flickor och kvinnor som befinner sig i riskzonen för att bli könsstympade även i västvärlden (Ubbe, 2018). Det beräknas finnas cirka 38 000 flickor och kvinnor i Sverige idag som är könsstympade och av dom är cirka 8000 under 18 år.
2.2 Bakgrund till könsstympning
Könsstympning har utförts i mer än 2000 år och utförs ofta med bakgrund i kulturella värderingar och traditioner (https://www.unicef.se). Utförarna använder sig ofta av religiösa argument för att få upprätthålla traditionen med könsstympning. Det finns inget belägg inom någon religion eller helig skrift som ger stöd för att utföra kvinnlig könsstympning (Ubbe, 2018). Varför könsstympning utförs kan se olika ut i olika länder och samhällen
(http://www.who.se). Ett argument för att fortsätta med traditionerna är att nackdelarna för kvinnorna blir för stora om de sätter sig emot.
Könsstympning bottnar i ojämlikhet mellan könen http://www.who.se). Enligt Almås (2010) är könshierarki och ägandeskap den vanligaste förklaringsmodellen till kvinnlig
könsstympning. När kvinnorna genomgått könsstympning och fått de kroppsdelar borttagna som anses orena, okvinnliga eller manliga uppfylls de kulturella idealen om att vara kvinna. Kvinnorna ska vara rena, vackra och blygsamma (http://www.who.se). Klitoris och
blygdläppar tas bort för att öka flickornas kvinnlighet (http://www.amnesty.se). Kvinnor som inte är könsstympade hånas och anses smutsiga och illaluktande medans de könsstympade kvinnorna anses rena och moraliskt bättre (Shell-Duncan et al., 2018).
Könsstympning anses vara en ritual som den unga flickan måste genomgå för att komma in i vuxenvärlden och bli en kvinna (http://amnesty.se). Efter ritualen och invigningen i
vuxenlivet genomgår flickorna ett förtydligande om vad som förväntas av dem som kvinna i samhället. I många traditioner anser man också att könsstympning inför äktenskap är
nödvändigt då man tror att ingreppet ska bevara flickornas oskuld (https://unicef.se). Deltagarna i Fahmy, El-Mouelhy & Ragab (2010) belyste att könsstympning inte var ett måste för äktenskap men att könsstympning hjälpte kvinnan att bibehålla sin oskuld. Om kvinnorna hade en obeskuren klitoris ansåg man att risken ökade att kvinnorna förlorade oskulden före äktenskap. Deltagarna ansåg att klitoris är sätet för att sexuell lust. Att vara oskuld före äktenskapet beskrevs som oerhört viktigt både av religiösa och sociala skäl. En kvinna som inte var könsstympad riskerade att inte bli gift samt att få en lägre social status.
Kvinnlig könsstympning används som ett redskap att styra kvinnornas sexualitet eftersom den sexuella njutningen minskar för kvinnan (http://www.unicef.se). Ekenze, Ezegwui & Adiri (2007) beskrev att könsstympning skedde för att förhindra promiskuitet och för att förhindra att flickorna överförde sexuella sjukdomar. I Fahmy et al. (2010) belyste deltagarna att den främsta anledningen till utförandet av kvinnlig könsstympning var att kontrollera en kvinnas sexuella drift och begär. Deltagarna i studien trodde att kvinnor som inte var könsstympande var “som ett rastlöst djur och kräver en man” eller att de skulle kunna få orgasm genom hand hållning med en man.
I många samhällen är könsstympning en social norm. Det sociala trycket gör att man anpassar sig till vad andra gör och har gjort (http://www.who.se). Om inte kvinnorna följde den sociala normen och utförde könsstympning kunde de bli avvisade av samhället och inte bli socialt accepterade. Shell-Duncan et al. (2018) belyste att kvinnorna som inte genomgick
könsstympning på sina döttrar fick direkta negativa konsekvenser i sina liv då de bröt mot normen. Konsekvenser som utstötning och utfrysning ur sociala sammanhang och
kvinnonätverk samt att kvinnorna fick sitt föräldraskap i ifrågasatt.
Deltagarna i Shell-Duncan et al. (2018) menade att kultur hade en stor betydelse i varför könsstympning fortfarande pågick. Att könsstympning var ett måste för att ha en kulturell identitet. Barn som växte upp könsstympade ansågs vara korrekt uppfostrade för att de respekterade förfädernas traditioner. Könsstympning ansågs frambringa personlighet, att få tillhöra ett socialt sammanhang och att få kulturell tillhörighet. Deltagarna i studien ansåg att de inte ifrågasatte traditionen av könsstympning då det sågs som respektlöst mot den äldste kvinnans visdom.
Förutom vikten av att ha utfört könsstympning för att hedra traditionen belyste Shell-Duncan et al. (2018) att könsstympning skedde för att visa respekt för de äldre och fungerade som ett
sätt att upprätthålla sociala hierarkier. En viktigt del i att visa respekt mot den äldre är att visa undergivenhet. Det har beskrivits som att “känna ögat” och den benämningen innebar att man kunde kommunicera respekt icke-verbalt för den äldste. Kvinnor som “kände ögat” hade instruerats in i den sociala hierarkin.
2.3 Konsekvenser och komplikationer
Det finns inga hälsofördelar för kvinnorna att vara könsstympade, istället kan det ge en rad fysiska och psykiska komplikationer (Ubbe, 2018). Ubbe (2018) belyser också att alla kvinnor inte får komplikationer till följd av sin könsstympning. I Bjälkander et al., (2012) redogjorde 218 av 258 kvinnor från Sierra Leone att de fått komplikationer av sin könsstympning.
Komplikationerna kan delas upp i direkta, akuta och senare. Direkta komplikationer som flickan eller kvinnan kan drabbas av är infektioner och akuta blödningar (Almås, 2010). En del flickor får brott på nyckelbenet samt frakturer på överarmarna efter att blivit fasthållna med våld under ingreppet. Akuta komplikationer som kan förekomma är bland annat smärta, blödning, feber, sepsis, infektion, chock, sårläkningsproblem och urinvägsproblem. Många av de akuta komplikationerna kan leda till döden (Ubbe, 2018). I Sverige är det vanligare att en sjuksköterska träffar kvinnor med de senare komplikationerna. Det är inte alltid säkert att kvinnan kan relatera sina aktuella besvär som komplikationer till könsstympningen. De tror att komplikationerna kommer med att de är födda som flickor (Ubbe, 2018).
Urinvägsinfektioner, psykosocial problem, sexuella problem och smärta är några komplikationer som kvinnorna kan drabbas av på lång sikt (Almås, 2010).
Könsstympade kvinnor har ofta besvär med smärta. Många kvinnor upplever kronisk smärta i perineum (Almås, 2010). Menstruationssmärta och smärta vid blåstömning är också vanligt. Kvinnorna kan drabbas av kroniska könsinfektioner som leder till kronisk smärta
(http://www.who.se). I Bjälkander et al., (2012) beskrev deltagarna att smärta uppkom när det applicerades ett tryck på underlivet. Över det område som skurits kan keloid ärrvävnad bildas vilket innebär att vävnaden växer överdrivet mycket. Detta kan leda till smärta och klåda (Klein et al., 2018). Vid könsstympning kan neurom bildas och kan leda till svår smärta, särskilt under samlag. Neurom är en nervförtjockning efter mekanisk skada
(http://www.medicinskordbok.se). Kronisk smärta kan göra stor inverkan på kvinnans livssituation. Konstant smärta kan leda till trötthet vilket i sin tur kan leda till passivitet och isolering (Bergh, 2014). Vid isolering minskar det sociala samspelet och kvinnan får minskad känsla av sammanhang (KASAM). Det innebär att man inte känner sig delaktig i ett
sammanhang och att man dessutom saknar meningsfullhet vilket i sin tur påverkar hälsan negativt. Smärta kan därmed leda till socialt utanförskap, depression och försämrad livskvalité.
Kvinnor som genomgått könsstympning löper ökad risk för upprepade urinvägsinfektioner (http://www.who.se). En orsak till återkommande urinvägsproblem är att många
könsstympade kvinnor har problem att tömma blåsan (Almås, 2010). En annan orsak till den ökade infektionsrisken är att mensblodet inte kan rinna ut utan samlas istället upp, vilket kan leda till infektion.
Könsstympning påverkar kvinnors sexuella hälsa och välbefinnande eftersom stympningen skadar och förstör anatomiska uppbyggnader som är involverade i den sexuella funktionen (http://www.who.se). Alla kvinnor får inte sexuella problem men de flesta kvinnorna har svårigheter att bli sexuellt stimulerade (Buggio et al. 2019). Kvinnor som genomgått könsstympning rapporterade i större utsträckning dålig sexuell tillfredställelse, utebliven sexlust samt dyspareuni vilket innebär smärtor vid samlag, antingen i slidan eller djupa smärtor i underlivet än kvinnor som inte genomgått könsstympning.
Buggio et al. (2019) belyste att de kvinnor som var könsstympade löpte större risk att utveckla psykisk sjukdomar än kvinnor som inte var könsstympade. Vanliga psykiska sjukdomar är bland annat posttraumatisk stress (PTSD), ångest, låg självkänsla, fobier och somatiska problem vilket innebär att en person har fysiska problem utan någon organisk orsak.
Enligt Alcaraz, Gonzalez och Ruiz (2015) fanns det en positiv inställning till medikalisering av kvinnlig könsstympning, att legalisera och låta professionell personal utföra
könsstympning. Detta för att minska komplikationerna. Det finns dock inte några studier som stödjer att komplikationerna skulle minska om de utfördes inom hälso- och sjukvården. Generellt stöttades idén med medikalisering vilket innebär att få av deltagarna ansåg att kvinnlig könsstympning kränkte medicinska och etiska principer. I de flesta fall ansågs inte könsstympning kränka mänskliga rättigheter men förekomsten av könsstympning ansågs ändå kunna minska med hjälp av lagstiftning, regleringar och med hjälp av hälso- och
2.4 Lagstiftning
Sedan år 1982 är det förbjudet enligt svensk lag (SFS 1982:316) att utföra någon form av könsstympning på kvinnor. Den som bryter mot lagen kan komma att dömas till fängelse i två till sex år. Om brottet anses som grovt kan straffet bli upp till tio års fängelse
(https://www.riksdagen.se). År 1999 skärptes lagen i Sverige och därmed inkluderades även könsstympning som utförts i ett land där detta är lagligt. I praktiken innebär det att det är olagligt att vara bosatt i Sverige och åka till ett land där det är lagligt för att där utföra könsstympningen (Amnesty.se). Sedan år 2017 kan en person som könsstympar någon i Sverige bli dömd till flera års fängelse (http://www.unicef.se). Även förberedelse till och underlåtenhet att avslöja könsstympning är i Sverige straffbart enligt 23 kap i brottsbalken, lag (2017:333) (https://www.riksdagen.se).
Australien, Kanada, USA och minst 13 västeuropeiska länder har lagar som kriminaliserar könsstympning. 16 afrikanska länder har infört särskilda lagar som förbjuder kvinnlig könsstympning. Bland annat Egypten, Etiopien, Ghana, Kenya, Senegal och Sydafrika (http://www.amnesty.se). I Nigeria, Egypten, Ghana, Gambia och Sudan är lagstiftningen ojämn och trots att kvinnlig könsstympning är en brottslig handling saknas det politiska stödet som är nödvändigt för att säkerställa att lagen följs effektivt (Alcaraz et al., 2015).
Nigerias lag om könsstympning kom år 1998, skärptes 2008 och 2015 fick landet en lag som förbjuder kvinnlig könsstympning. I Sudan stärkte man lagstiftningen år 2003 men 2009 togs typ ett, “sunna”, bort från förbudet. I till exempel Gambia finns ingen specifik lagstiftning. Det verkar finnas en generell okunskap gällande lagstiftning i varje land (Alcaraz et al., 2015).
Sjukvårdpersonal har anmälningsplikt och måste enligt lag (1982:316) rapportera till myndigheter om de misstänker att en flicka eller kvinna blivit eller riskerar att bli utsatt för könsstympning (Almås, 2010). Detta är en förutsättning för att myndigheter ska kunna ingripa och ha möjlighet att förhindra könsstympning (Alcaraz, et al., 2015).
2.5 Kompetens och kunskap hos hälso- och sjukvårdspersonal
Hälso- och sjukvårdspersonal har en nyckelroll i arbetet med att eliminera kvinnlig könsstympning. Sjuksköterskor och barnmorskor har identifierats som lämpligast att
diagnostisera könsstympning samt att identifiera och stötta kvinnor som har utsatts (Alcaraz, et al., 2015).
Alcaraz et al. (2015) visade även på bristande kunskap hos hälso- och sjukvårdspersonal gällande kvinnlig könsstympning. De yrkeskategorier som deltog i studien var bland annat sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter. Studien visade att ett stort antal hälso- och sjukvårdspersonal inte besatt kunskap om vad kvinnlig könsstympning är generellt och inte heller kunskap om de olika typerna av könsstympning. Något som kan leda till allvarliga konsekvenser. Alcaraz et al. (2015) visade att kvinnor som genomgått könsstympning inte upptäcktes, att problem och konsekvenser av könsstympning inte kändes till samt att rätt vård och stöd till kvinnorna inte erbjöds. Att vara medveten om riskfaktorer för könsstympning är en nyckel för att kunna motverka det.
Jackson (2017) studerade vårdpersonal som arbetar inom psykoterapi och hälsovård och studien påvisade bristande kunskap kring kvinnlig könsstympning och dess fyra olika stadier. Den vårdpersonal som hade störst kunskap var de som arbetat med patienter som utsatts för könsstympning. De var också i högre utsträckning säkra på vad kvinnlig könsstympning var samt de olika stadierna, än vårdpersonal som inte hade mött patienter som genomgått
könsstympning. Hälso- och sjukvårdspersonal hade också begränsade kunskaper och vetskap kring hur de skulle arbeta med riktlinjer och protokoll gällande könsstympade kvinnor (Alcaraz et al., 2015). Det kan innebära att de inte vet hur de ska identifiera en kvinna som blivit könsstympad vilket också gör det svårt att veta om en flicka eller kvinna riskerar att bli könsstympad. Bland deltagarna i Alcaraz et al. (2015) fanns det ett generellt intresse och en vilja att få mer information och utbildning i ämnet för att kunna göra ett bättre jobb. Jackson (2017) visar att färre än en fjärdedel av deltagarna hade fått utbildning rörande kvinnlig könsstympning medans över två tredjedelar hade inte fått det. De deltagare som hade fått utbildning svarade generellt sätt högre på alla områden som var kännedom, kännedom om säkerhetsåtgärder samt kännedom om akuta komplikationer.
På det stora hela visste de flesta hälso- och sjukvårdspersonal att det fanns en lag som förbjöd könsstympning men det fanns stora brister i vetskapen kring lagstiftningen och de rådde okunnighet kring lagens omfattning (Alcaraz et al., 2015). Det fanns en positiv attityd hos hälso-och sjukvården till att skärpa lagstiftningen rörande könsstympning samt en önskan om bättre utbildning som inkluderade kunskap kring farorna med könsstympning. Över en tredjedel av alla deltagare var inte alls eller endast lite säkra på sitt juridiska ansvar rörande kvinnlig könsstympning (Jackson, 2017).
Enligt Jackson (2017) angav hälso- sjukvårdspersonal att de trodde att könsstympade kvinnor kunde drabbas av följande konsekvenser: posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 28 procent, skam och skuld 18,2 procent och bristande självförtroende 17,2 procent. Åtta procent av respondenterna angav smärta och obehag som en förmodad konsekvens av könsstympning. Odemerho och Baier (2012) menar att sjuksköterskan behöver ha kunskap kring olika typer av könsstympning, komplikationer och orsaker till könsstympning. Det krävs mer än kulturell medvetenhet i vårdandet av kvinnor som utsatts för könsstympning. Det krävs också att sjuksköterskan känner till andra kulturers hälsotraditioner och har respekt för kulturella variationer.
I begreppet kulturell bakgrund ingår bland annat aspekter som kön, genus, sexuell läggning och socioekonomisk bakgrund (Jirwe, Momeni & Emami, 2014). Det innefattar också fysiska olikheter samt olikheter i personlighet och livserfarenhet. Det råder oenighet bland författare vad kulturell kompetens är men finns en enighet i att det är en nödvändig egenskap hos en sjuksköterska i dagens mångkulturella samhälle. Att vara kulturellt kompetent innebär inte att en sjuksköterska ska kunna vårda patienter med invandrarbakgrund utan att hen ska kunna vårda alla patienter. Viktiga faktorer bredvid etnicitet och bakgrund är patientens syn på sig själv och sin hälsa eller ohälsa. Mentala, spirituella, sociala och geografiska faktorer spelar också en viktig roll (Jirwe et al., 2014). Jirwe et al. (2014) skriver vidare om kommunikation, som en av tre viktiga delar i transkulturell kompetens. En fungerande kommunikation är grundläggande i alla vårdrelationer. I kommunikation ingår att utföra, bedöma och ta hänsyn till patientens verbala och ickeverbala kommunikation samt att förstå och kunna
kommunicera med kroppsspråk. Både verbalt och ickeverbal kommunikation kan skilja sig åt beroende på patientens kulturella bakgrund.
2.8 Problemformulering
Kvinnlig könsstympning är i många länder olagligt och enligt Förenta nationerna är det ett brott mot mänskliga rättigheter samt mot barns rättigheter. Många kvinnor som utsatts för könsstympning lever med komplikationer och konsekvenser resten av livet. Det rör sig om såväl fysiska som psykiska komplikationer däribland infektioner, smärta, blödningar, sexuella problem och psykisk ohälsa.
Kulturella, sociala och religiösa traditioner och normer används som argument för att fortsätta utföra könsstympning på kvinnor. Könshierarki, ideal för att vara kvinna samt hot och press
från samhället och nära omgivning är några av orsakerna till att den tusen år gamla traditionen att könsstympa kvinnor upprätthålls och efterlevs generation efter generation.
Hälso- och sjukvårdspersonal har begränsade kunskaper rörande kvinnlig könsstympning gällande vad det innebär, de olika typerna av könsstympning, kännedom om lagstiftning, kännedom om egna juridiska skyldigheter samt kännedom om konsekvenser och
komplikationer. För att kunna bemöta dessa kvinnor i vården krävs det inte bara kunskap och kulturell medvetenhet från sjuksköterskan utan även förståelse för kvinnans upplevelse av att vara könsstympad. För att kunna ge dessa kvinnor ett professionellt bemötande i vården behöver sjuksköterskan få ökad förståelse för vad kvinnorna själva har för upplevelse av att genomgått könsstympningen samt ökad förståelse för mekanismerna som ligger bakom
utförandet. Den här litteraturöversikten bidrar med att ge en samlad bild av hur olika kvinnor i olika delar av världen och med olika bakgrund har upplevt hur det är att ha genomgått en könsstympning. Att få ökad förståelse för upplevelsen av att ha genomgått könsstympning kan ge sjuksköterskan större möjlighet att kunna bemöta könsstympade kvinnor utan att lägga in egna värderingar kring vad kvinnan har upplevt och hur hon har upplevt det.
3. Syfte
Syftet är att belysa kvinnors upplevelser av att genomgått könsstympning.
4. Teoretisk referensram
Madelene Leiningers teori om transkulturell omvårdnad används i resultatdiskussionen för att förklara varför det är viktigt för sjuksköterskan att förstå och ha respekt för andra människors kulturella bakgrund, såväl människors samhällstraditioner som livserfarenheter. Leininger menar att den ökade rörligheten på människor leder till ett allt mer mångkulturellt samhälle vilket leder till att sjukvårdspersonal och patient kan ha olika kulturella bakgrunder. Detta innebär att sjuksköterskan måste kunna beakta kulturella omständigheter för att kunna ge en god omvårdnad (Leininger, 2002).
Leininger (2002) menar i sin teori om transkulturell omvårdnad att det är en
grundförutsättning för sjuksköterskan att kunna se och förstå sin patient i förhållande till dennes kultur för att kunna ge en holistisk vård. Leininger (2002) menar vidare att hälsa hör ihop med välbefinnande. Vad som är välbefinnande och vad som anses vara en god hälsa skiljer sig åt mellan olika kulturer. Människor värderar saker olika, uppfattar hälsofrämjande
olika samt har olika hälsovanor och levnadsomständigheter beroende på i vilken kultur personen har vuxit upp och formats. Detta eftersom traditioner samt kulturella och sociala strukturer varierar. I en kultur finns kännetecken och egenheter som har betydelse för hur personen eller patienten upplever hälsa och välbefinnande. Därför är det viktigt för
sjuksköterskan att uppfatta vad som är hälsa för patienten och inte utgå från sig själv och sin egen uppfattning om välbefinnande. Risken blir då att vårdare och patient inte har samma mål med vården. Leininger (2002) menar att hälsa inte är något en person har utan något som hen gör i konsensus med vad som uppfattas som hälsofrämjande i dennes kulturella sammanhang. Leininger (2002) betonar begreppet kultur i sin teori och menar att kultur är något som genom en socialiseringsprocess lärs in i en människa och sedan överförs mellan generationer. Det kan vara tydligt uttryckta saker som syns och märks på en person. Men det kan också vara saker som tankar, idéer och värderingar som finns i en person och som inte syns utåt.
Leininger teori om transkulturell omvårdnad kommer att användas i resultatdiskussionen. Att Leiningers teori om transkulturell omvårdnad valts är på grund av hennes resonemang kring hur en persons kulturella bakgrund påverkar den egna synen på hälsa och välbefinnande. Att kultur inte bara har med religion och etnicitet och göra utan också sociala traditioner och att dessa traditioner är djupt rotade och medärvda i generationer. Könsstympning är en sådan kulturell tradition.
5. Metod
Detta examensarbete har designats som en litteraturöversikt. En litteraturöversikt innebär att man skapar en bred överblick över befintlig forskning inom det valda området (Friberg, 2017). En litteraturöversikt innebär att man arbetar strukturerat för att kunna sammanställa de tidigare forskningsresultaten och författarna får då en kunskapsöverblick. I studien har
författarna valt att använda sig av 13 kvalitativa vetenskapliga artiklar.
5.1 Urval
I urvalsprocessen har begränsningar gjorts genom inklusions- och exklusionskriterier. Detta för att hitta rätt artiklar som besvarar syftet. De avgränsningar som gjorts i urvalet är att artiklarna ska vara publicerade inom tidsramen 2005-2020 samt att de ska vara skrivna på engelska (se bilaga 1). Författarna har även i urvalet valt att endast inkludera artiklar som är peer-reviewed. För att kunna besvara studiens syfte har författarna valt att inkludera artiklar som rör kvinnornas upplevelser, kulturella normer samt kvinnornas erfarenheter av hälso-och
sjukvård. Komplikationer samt konsekvenser av könsstympning har inkluderats för att författarna ska kunna läsa i abstract, artiklarna har sedan exkluderats om de inte lyfter kvinnornas upplevelser. Artiklar som belyser kvinnor och mäns upplevelser har inkluderats i studien för att författarna ska kunna ta del av kvinnornas upplevelser. Artiklar som handlar om sjukvårdspersonalens upplevelser har exkluderas då det är den könsstympade kvinnans upplevelser författarna vill belysa och studera.
5.2 Datainsamling
De databaser författarna har använt sig av för att finna relevanta artiklar är Cinahl complete och PubMed. Cinahl complete valdes då databasen innehåller vårdvetenskapliga artiklar inom omvårdnad och PubMed för att den innehåller vårdvetenskapliga artiklar samt artiklarna inom medicinsk vetenskap (Östlundh, 2017). För att få en bredare sökning har boolesk söklogik använts där kombinationer av olika synonymer kombinerats med OR och AND. Författarna har valt att inte använda sig av NOT.
Sökorden som har använts till eftersökningen av artiklar är bland annat female genital
mutilation, circumcision, female, female cutting, female genital cutting, living, consequences och experience (se bilaga 1). Sökningarna gav ett resultat på 13 vetenskapliga artiklar som svarade till studien syfte (Se bilaga 2). Författarna har i enlighet med Friberg (2017) haft ett kritiskt förhållningssätt när de analyserats de artiklar som inkluderats i studien vilket anses som en viktigt del av analysen. Artiklarna har analyserats med hjälp av en granskningsmall uttagen av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering som varit anpassad för kvalitativa artiklar. Granskningsmallen skiljer sig från Fribergs på det sätt att man får en lätt överblick av artikeln som granskas då det finns svarsrutor i mallen. Fribergs granskningsmall ger ett större förslag på frågor författare kan använda sig av. Författarna lade till en egen fråga till granskningsmallen som handlade om resultat. Författarna har under granskningen riktat in sig syftet, urvalet, vilken metod som varit aktuell vid datainsamling och resultat.
Granskningsmallen har använts som stöd vid artikelgranskningens varje steg.
5.3 Dataanalys
För att de övergripande områdena i artiklarna ska kunna identifieras har författarna till litteraturstudien arbetat sig igenom fyra analyssteg (Friberg, 2017). Artiklarna som valts ut i urvalsprocessen har i det första steget lästs igenom ett flertal gånger för att innehåll och sammanhang förstås korrekt samt sammanfattats, det som varit relevant i artikeln har
det tredje steget sammanfattas detta. I det sista och fjärde steget så dokumenterades artiklarna i en översiktstabell för att få en övergripande och strukturerad bild (Friberg, 2017).
Artiklarna översattes delvis från engelska till svenska för att inte feltolkning av texterna skulle ske och att inte viktig information skulle gå förlorad. Resultatet av analysen fördes in i
resultatmatris med områdena syfte, metod och resultat. I resultatmatrisen redovisas de artiklar som svarar på studiens syfte (se bilaga 2).
6. Forskningsetiska överväganden
Forskningsetiken bygger på respekt för människan samt på att ta hänsyn till människans autonomi och integritet, om att göra gott och inte skada. Därför är det viktigt att de artiklar som används i studien är byggda på forskningsetiska övervägande och principer. Artiklarna har även blivit etiskt granskade (Sandman & Kjellström, 2013). Forskningsetiken bygger på rättvisa i relation till forskningspersonerna och ett krav på informerat samtycke och meddelat förtroende (Sandman & Kjellström, 2013). Författarna har under hela litteraturstudien
reflekterat över alla de moment som genomförts och haft ett etiskt hänsynstagande. Med det menas att författarna har lagt vikt vid studiens syfte och att forskningen haft ett väsentligt värde samt att studierna har skyddat deltagarnas identitet. Kritiska moment för författarna har varit att inte påverkats av egen förståelse, värderingar, känslor och åsikter i ämnet. I
litteraturstudien har författarna strävat efter att inte utföra plagiat samt att översätta engelska texter till svenska för att inte feltolkning av texterna ska ske.
7. Resultat
Efter att artiklarna genomgått analys kunde sex huvudteman identifieras med följande rubriker: Att leva med smärtsamma minnen, att bli reducerad på grund av sitt kvinnliga kön,
att påverkas av traditioner och press från samhället, att känna smärta och otrygghet vid intima relationer, att komma till ett nytt land och känna sig onormal och att uppleva skam, barriärer och oprofessionellt bemötande i vården.
7.1 Att leva med smärtsamma minnen
Kvinnorna i studierna beskrev att de minns upplevelsen av könsstympningen som en tortyrliknande skräck och som oerhört smärtsamt (Ogunsiji, Wilkes & Ng Chok, 2017; Adinew & Mekete, 2017; Berggren, Bergström & Edberg, 2006).
I Studierna vittnade kvinnorna om minnen hur de fick sina ben hopbundna av exempelvis grannar, blev nedtryckta och fasthållna mot marken så de inte kunde röra sig. Samtidigt har en äldre kvinna skurit i deras underliv och de har lämnats helt utan chans till att försvara sig (Berggren et al., 2006; Kahn, 2016; Ahmed, Shabu & Shabila, 2019; Adinew & Mekete, 2017). Kvinnorna i Adinew & Mekete, (2017) & Berggren, Bergström et al. (2006) delade minnen och upplevelser av att de blivit övergivna och svikna av sina mammor, framförallt att de låtit dem genomgå könsstympning och att de inte innan har berättat för flickorna vad som ska hända dem.
Kvinnorna mindes återhämtningen som en smärtsam process som kunde ta flera veckor. Kvinnorna i Omigbodun et al. (2019) & Adinew och Mekete (2017) beskrev det som att såret läkte men att smärtan består än idag. Som en del av återhämtningen mindes flickorna att de fick vägledning in i samhället genom att de utbildades i könsrollernas normer (Kahn, 2016; Agboli, Richard & Aujoulat, 2020). Könsstympade kvinnor upplevde att det efter
könsstympningen kändes som att de hade förlorat en del av sin kropp, att det var något som saknades (Ogunsiji et al., 2017; Berggren, Bergström et al., 2006). Kvinnorna i studierna belyste också att de efter ingreppet lämnades med en psykologisk och emotionell smärta. De upplevde känslor som ilska, skam, skuld och minns att de även kände sig apatiska (Ogunsiji et al., 2017; Kahn, 2016; Vloeberghs, Kwaak, Knipscheer & Mujisenbergh, 2012). Kvinnorna led inte bara av psykiska problem utan även fysiska, bland annat smärta vid menstruation, inflammationer i såret och svårigheter och begränsningar i sin sexuella hälsa (Berggren, Bergström et al., 2006).
7.2 Att bli reducerad på grund av sitt kvinnliga kön
Studier visade att kvinnorna upplevde att könsstympningen var ett måste för dem att genomgå för att anses som normala kvinnor. Könsstympning ansågs som en port till kvinnlighet och ett måste för att bli sedda av samhället som en riktig kvinna. Samt för att bli en kvinna som män ville gifta sig med (Berggren, Bergström et al., 2006; Jacobson et al., 2018; Kahn, 2016; Adinew & Mekete, 2017). Kvinnorna berättade att på grund av könsstympningen dämpades flickornas sexuella begär och drift. Det ansågs vara ett måste att skära bort klitoris för att flickorna skulle kunna kontrollera sin sexuella lust och på det sättet bevara sin oskuld inför äktenskap (Berggren, Bergström et al., 2006; Berggren et al., 2006; Ahmed et al., 2019; Agboli et al., 2020). Kvinnorna berättade också upplevelser om hur icke könsstympade flickor ansågs som smutsiga, luktade illa och var orena. Att de inte ansågs vara normala kvinnor ledde till att de blev förolämpade och utfrysta från samhället (Berggren et al., 2006;
Jacobson et al., 2018; Agboli et al., 2020).
7.3 Att påverkas av traditioner och press från samhället
Kvinnor i studierna upplevde att de var rädda och inte vågade säga emot de äldre som är de som upprätthåller traditionen med könsstympning. De hotades om uteslutning från sociala sammanhang om de inte lät könsstympa sina döttrar (Kahn, 2016; Adinew & Mekete, 2017; Agboli, et al., 2020). Kvinnorna i studien upplevde att pressen från samhället var för stor för att de inte skulle genomgå könsstympning av sina döttrar (Jacobson et al., 2018).
Studier visade att kvinnorna upplevde att beslutet om att bli könsstympad låg hos samhället och närstående, inte de själva. Oftast var deras mammor och morföräldrar beslutsfattarna när könsstympningen skulle äga rum. Papporna var sällan inkluderade i besluten, det var inte heller ovanligt att de var bortresta då könsstympningen ägde rum (Ogunsiji et al., 2017; Ahmed et al., 2019; Jacobson et al., 2018). Många kvinnor berättade att de inte ville bli könsstympade eller könsstympa sina döttrar men att de måste för att få tillhöra ett samhälle, följa dess normer och bli respekterade av omgivningen (Omigbodun et al., 2019; Adinew & Mekete, 2017; Jacobson et al., 2018; Berggren et al., 2006). Om de som mammor till döttrar inte genomförde könsstympning på sina barn blev de dåligt behandlade, retade och
förolämpade. Samhället vände dem ryggen och de blev utfrysta från alla religiösa och sociala aktiviteter som skedde i samhället. De pratades så illa om de ostympade flickorna att det fick mamman till flickan att skämmas över sitt barn (Jacobson et al., 2018; Berggren et al., 2006). En icke könsstympad flicka kunde skapa problem för familjen eftersom det kunde bli svårt att få flickan bortgift. Om hon inte var könsstympad var hon var mindre attraktiv. Att bli gift upplevde kvinnorna i studierna som en viktig del i det normala livet (Berggren et al., 2006; Jacobson et al., 2018; Agboli et al., 2020).
Kvinnorna uttryckte i Ogunsiji et al. (2017) att de upplevde en konstant känsla av sorg över att de aldrig kunde få könsstympningen ogjord. Det visade sig också i studier att det funnits en längtan från kvinnor att bli könsstympade för att kunna identifiera sig med andra flickor i samhället och omgivningen men efter det att könsstympning ägt rum har de ångrat sig och önskar att dem aldrig behövt uppleva det (Berggren, Bergström et al., 2006; Jacobson et al., 2018).
Kvinnorna i studierna upplevde smärta alternativt kraftig smärta och bristande njutning vid sexuellt umgänge (Kahn, 2016; Adinew & Mekete, 2017; Agboli et al., 2020; Berggren et al., 2006; Jacobson et al., 2018). Kvinnorna upplevde sexuella aktiviteter som en plikt gentemot sina män och det var inte något de frivilligt ville utföra eftersom sexuella aktiviteter var för smärtsamt för dem (Agboli et al., 2020; Jacobson et al., 2018; Kahn, 2016). Kvinnorna
berättade om upplevelser där lidandet fortsätter efter det att de ingått äktenskap. För att kunna utföra det som förväntades av dem på bröllopsnatten berättar kvinnor som genomgått
könsstympning av typ tre att de har blivit öppnade igen med kniv eller sax dagen innan
bröllopsdagen för att kunna ha fullbordat sex på bröllopsnatten. Detta lämnade kvinnorna med smärtsamma upplevelser då kvinnorna har tvingats att ha sex när deras underliv lämnats som ett öppet sår (Adinew & Mekete, 2017; Berggren et al., 2006).
Kvinnor upplevde att de på grund av sin könsstympning och den smärta det medföljde inte kunde tillfredsställa sina makar när det kom till sexuella aktiviteter och behov. Detta skapade problem och otrygghet i relationen. Det skapade en oro för kvinnorna att det skulle leda till skilsmässa och att kvinnorna skulle bli lämnade av sina män (Omigbodun et al., 2019; Ormrod, 2019; Ahmed et al., 2019; Vloeberghs et al., 2012). Kvinnorna upplevde att om de inte kunde tillmötesgå mannens sexuella krav kunde det även leda till att han gifter sig med en till kvinna eller startar en annan relation för att få sina sexuella behov tillfredsställda
(Vloeberghs et al., 2012; Ahmed et al., 2019). Kvinnorna upplevde att de på grund av könsstympningen hade problem med intimitet och hade därför svårare att hitta och behålla relationer med trogna män (Ormrod, 2019; Kahn, 2016; Ahmed et al., 2019). Enligt kvinnorna i Vloeberghs et al. (2012) kände de även ilska, förtvivlan och frustration gentemot män i allmänhet för deras självcentrerade beteende.
7.5 Att komma till ett nytt land och känna sig onormal
Efter det att kvinnorna flyttade från sitt hemland till landet de emigrerat till ändrades deras syn på könsstympning. Kvinnorna berättade att i sitt hemland kände de sig normala men i sitt nya hemland kände de sig nu avvikande. I deras hemland var det tvärt emot, där kvinnor som inte var könsstympad var de som var onormala. Kvinnorna i studierna berättade att de var uppväxta i tron om att alla kvinnor var könsstympade och att ett stympat kön var vackert och rent. När de senare emigrerade blev de chockade över att de inte hade en normal vagina och att deras anatomi inte var intakt (Agboli et al., 2020; Kamous, Allwood, Norbart &
Mujsenbergh, 2020; Jacobson et al., 2018; Vloeberghs, et al., 2012). I Kamous et al. (2020) berättade en kvinna att hon nu visste att hon inte var en hel kvinna, att hon tidigare i sitt hemland inte visste det, där var alla likadana. En annan kvinna i Vloeberghs et al. (2012) hade
efter emigrationen insett att något har tagits ifrån henne, hon upplever sig vara handikappad. Många kvinnor beskrev att det inte var en bra känsla att leva som könsstympad i ett nytt land (Kamous et al., 2020; Agboli et al., 2020; Vloeberghs et al., 2012).
Kvinnorna i Kamous et al. (2010) hade först i sitt nya hemland börjat fundera över hälsoproblem som de tidigare trott var normala tillstånd. Det kunde vara problem med menstruation, urin, sex, förlossning och graviditet.
Enligt Kamous et al. (2020) & Vloeberghs et al. (2012) började kvinnorna identifiera sig som annorlunda först i sitt nya hemland. Detta ledde till att kvinnorna kände sig generade och skämdes. Många kvinnor upplevde att personer i det nya landet tyckte synd om dem vilket gjorde att de skämdes. I Vloeberghs et al. (2012) upplevde kvinnor att skammen ledde till att de isolerade sig från andra människor.
Emigrationen ledde till att kvinnorna fick reda på att könsstympning inte hade någon religiös grund vilket gjorde att de kände sig förvirrade och vilseledda. Det ledde även till känslor av ångest och upprördhet (Agboli et al., 2020; Jacobson et al., 2018).
7.6 Att uppleva skam, barriärer och oprofessionellt bemötande i vården
Kvinnorna i studierna belyste att de ofta upplevde känslor som skam och att de var onormala och annorlunda i kontakten med sjukvården (Vloeberghs et al., 2012; Jacobson et al., 2018; Kamous et al., 2020). De hade under sin kontakt med sjukvården blivit utsatta för
stigmatisering samt att kvinnorna upplevde att sjukvårdspersonal uppvisat tydliga
ansiktsuttryck som uttryckt förvåning och chock (Vloeberghs et al., 2012; Kimani, Kabiru, Muteshi & Guyo, 2020). I Berggren, Bergström et al. (2006) beskrev kvinnorna som varit i kontakt med svensk sjukvård att de förstod på sjukvårdspersonalens ansiktsuttryck att något var konstigt, en del vårdpersonal visade även ett ansiktsuttryck som kvinnorna upplevde som avsky. Detta lämnade kvinnorna med en känsla av skam och att de inte blev respekterade. Andra kvinnor beskrev också att detta har gjorde att de lämnades med känslan av att de gjort något fel (Vloeberghs et al., 2012).
När kvinnorna hade kontakt med vården upplevde de en språkbarriär mellan sig och sjukvårdspersonalen. Det ledde till att de inte sökte vård (Vloeberghs et al., 2012; Ormrod, 2019). Kvinnorna upplevde att sjukvården saknade medkänsla i sitt sätt att kommunicera, icke verbalt och verbalt (Ormrod, 2019). I studierna upplevde kvinnorna att de saknades kulturell kompetens och att sjukvårdspersonal inte var känslig för kulturella skillnader i kvinnornas kontakt med sjukvården (Kimani et al., 2020; Kamous et al., 2020; Ormrod, 2019). Kvinnorna upplevde att de inte kunde bli hjälpta av personer som inte förstod eller visste något om deras
kulturella bakgrund (Kamous et al., 2020). Enligt somalisk kultur var det tabu för kvinnan att prata med någon annan än sin man eller någon familjemedlem om problem som rör sex och samlevnad. Detta gjorde att kvinnorna hade svårt att prata om sina hälsoproblem med framförallt manlig vårdpersonal. Kvinnorna önskade att sjukvården skulle haft kulturell förståelse och kunna erbjudas vård av en kvinna istället för man (Kimani et al., 2020; Vloeberghs et al., 2012).
Studierna visade att kvinnorna upplevde att det fanns olika barriärer till att söka sjukvård. Att sjukvårdspersonal hade en bristande kompetens när det kom till könsstympning upplevdes som en barriär (Vloeberghs et al., 2012; Kamous et al., 2020; Kimani et al., 2020). I studier upplevde kvinnor att de fått berätta för sin läkare vad könsstympning är (Ormrod, 2019; Kamous et al., 2020). Kvinnorna i studierna var överens om att sjukvårdspersonal saknade kunskapen att kunna hantera deras hälsokomplikationer relaterade till könsstympningen (Kimani et al., 2020; Kamous et al., 2020).
När kvinnorna besökte sjukvården upplevde de att de blivit uppvisade av vårdpersonal för andra sjukvårdprofessioner utan att bli tillfrågade, att de blivit stirrade på och uppvisade på grund av att deras kroppar varit ovanliga och annorlunda (Kimani et al., 2020; Berggren, Bergström et al., 2006). Kvinnorna berättade vidare att de upplevde att vårdpersonal såg ner på dem. Sjuksköterskor, barnmorskor och psykologer pratade om kvinnorna över deras huvuden, utan att de blev personligt involverade eller tillfrågade (Berggren, Bergström et al., 2006). Med ovanstående som grund drog sig kvinnorna för att söka vård då de ville undvika att känna sig onormala, kränkta och uttittade. (Berggren, Bergström et al., 2006; Vloeberghs et al., 2012; Kimani et al., 2020).
8.Diskussion
Diskussionen delas in i två delar. Metoddiskussionen är en viktig del för att påvisa kvaliteten i arbetet samt att lyfta styrkor och svagheter. I Metoddiskussionen diskuteras studiens alla delar samt tillvägagångssättet. Enligt Henricson (2012) är det viktigt att påvisa kvalité och föra en metoddiskussion innan man diskuterar resultatet. I resultatdiskussionen diskuteras resultatet med koppling till Madeleine Leiningers teori om transkulturell omvårdnad tillsammans med författarnas egna reflektioner i relation till litteratur som berör kön, genus och synen på kvinnan.
8.1 Metoddiskussion
Syftet med studien är att belysa kvinnors upplevelse av att ha genomgått könsstympning. För att svara på syftet valdes Fribergs metod, litteraturöversikt. I litteraturöversikten har
författarna studerat befintlig forskning vilket har lett till att kunskapsläget inom området har ökat. I urvalsprocessen valdes artiklar som var peer-reviewed i enlighet med Friberg (2017) för att säkerställa att artiklarna är publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Författarna har dock haft i åtanke att enligt Friberg (2017) innebär det inte att en artikel är vetenskaplig bara för att den är peer-reviewd.
Begränsningar som valde att göras var att artiklarna skulle vara publicerade inom tidsramen 2005-2020 för att författarna skulle få ta del av de senaste inom området. Tidsramen valdes också för att få en förståelse kring utvecklingen av hälso- och sjukvårdens kunskapsläge. Tidsramen på artiklarna hade i efterhand kunnat ha ett bredare spann. Det hade kunnat inkludera fler artiklar och i och med det resulterat i flera berättelser och upplevelser från kvinnor, då författarna antar att upplevelsen av att ha genomgått könsstympning ej ändras beroende på vilket årtal artikeln är publicerad.
En annan begränsning som författarna gjorde i urvalet var att alla artiklar skulle vara skrivna på engelska, detta på grund av att de flesta databaser är på engelska och det är författarnas andra språk. En svaghet med att endast välja artiklar skrivna på engelska kan vara att
väsentliga artiklar valts bort på grund av språket. Författarna anser att en styrka i studien är att artiklar som rör kvinnors komplikationer samt konsekvenser har inkluderats. Efter att ha läst abstract har författarna valt att exkludera dessa artiklar om de inte har svarat på syftet.
För att välja rätt sökord använde sig författarna av de ord som var den engelska termen för könsstympning. Genom sökningar upptäcktes andra termer som författarna också tog del av. I efterhand anser författarna att det kan ha resulterat i en viss tidsförlust då författarna hade kunnat få fram samma sökord enkelt genom att använda Svensk mesh. I enlighet med Östlundh (2017) har sökorden utformats efter det som bäst representerar syftet med studien.
Författarna använde sig av två databaser, Cinahl complete samt PubMed. Cinahl användes då databasen innehåller omvårdnadsforskning (Östlundh, 2017). PubMed för att bidra med medicinsk och även omvårdnadsrelaterad forskning. De flesta artiklar som användes i studien hittades i Cinahl Complete. Något som författarna ansåg positivt och som ökade pålitligheten på artiklarna i resultatdelen var att vissa artiklar fanns i båda databaserna. Författarna använde
samma sökord i databaserna. För att öka bredden på sökningarna kombinerades de olika sökorden i sökblocken efter boolesk söklogik där författarna kombinerade de olika sökorden tillsammans med AND och OR. Sökord kombinerades med AND flitigare än OR. Författarna valde att inte använda sig inte av NOT med motiveringen att det kunde ha uteslutit relevanta artiklar för studien. Sökord som användes i sökblocken var female genital mutilation,
circumcision, female, female cutting, female genital cutting, living, consequences och experience. Se Bilaga 1 för att se hur författarna har satt samman de olika sökorden.
För att få rätt förståelse för vad artiklarna handlade om använde författarna sig av
internetbaserade lexikon samt internetbaserade översättningsverktyg. När större stycken eller meningar översattes i översättningsverktyg hade författarna ett kritiskt förhållningssätt då tidigare erfarenhet finns av att text inte alltid översätts korrekt. För att öka tillförlitligheten på översättningen översattes enstaka ord ensamma med internetbaserat lexikon. I dataanalysen har författarna följt Fribergs (2017) fyra analyssteg. Stegen är tydliga och anses av författarna öka pålitligheten i metoden. Artiklarna som valdes ut lästes först var för sig samt
sammanfattades, sedan diskuterade författarna artiklarna för att säkerställa att artiklarna tillgodosåg syftet med studien. En styrka i litteraturstudien är att författarna valde att använda sig av en granskningsmall från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering som är anpassad för kvalitativa artiklar. Eftersom det under arbetets gång varit två författare som genomfört dataanalysen anser författarna att det stärker kvalitén på arbetet.
Författarna har under arbetet kritiskt granskat varandra samt haft tydliga veckomål med tillhörande arbetsfördelning. En styrka som författarna anser har funnits genom hela arbetet är det goda samarbetet, författarna har varit lyhörda samt tillsammans diskuterat eventuella problem som uppstått. Reflektion mellan författarna har varit viktig för att kunna behålla en objektiv syn på ämnet samt artiklarna. Egna antaganden, förförståelse, föreställningar och fördomar har diskuterats, ifrågasatts samt reflekterats över. Detta har varit viktigt för att inte påverka resultatet i studien. Studien har under sin konstruktion granskats kritiskt ett flertal gånger av handledare och studiekamrater. Författarna har tagit åt sig av och lyssnat på den konstruktiva kritik som givits vilket enligt Henricson (2012) stärker studiens pålitlighet på ett positivt sätt.
8.2 Resultatdiskussion
I resultatet framkom det sex olika huvudteman. Författarna har valt att diskutera fem huvudteman i resultatdiskussionen, att bli reducerad på grund av sitt kvinnliga kön, att
påverkas av traditioner och press från samhället, att komma till ett nytt land och känna sig onormal, att känna smärta och otrygghet vid intima relationer och att uppleva skam, barriärer och oprofessionellt bemötande i mötet med vården.
8.2.1 Att bli reducerad på grund av sitt kvinnliga kön
Resultatet i denna litteraturöversikt visar att kvinnor könsstympas bland annat för att deras sexuella drift och begär ska dämpas. Det framkom även att kvinnan och hennes kön ansågs som smutsigt, illaluktande och orent om hon inte är stympad. Resultatet i denna
litteraturöversikt visar att kvinnor som genomgått en könsstympning upplever att de inte själva har fått bestämma om de ska bli stympade eller inte. Kvinnan äger eller bestämmer inte över sin egen kropp. Författarna kopplar det till den rådande genusordningen som finns och synen på kvinnan. Mättä och Öresland (2014) skriver att män genom tiderna ansetts och framställts som rationella samt sammankopplats med “det manliga förnuftet”. I motsats till det har kvinnor uppfattats som känslostyrda vilket inneburit att de ansetts vara omyndiga och oförutsägbara. Kvinnor har därför genom historien inte haft samma juridiska status, politiska rättigheter eller i allmänhet samma status som män i samhället. Detta för att kvinnor ansetts bundna till sina kroppar och mindre intellektuella än män. En sådan syn på kvinnan, att hon inte är lika intellektuell som en man, skulle kunna bidra till att hon inte anses ha rätt att fatta beslut rörande sin egen kropp.
Ur ett samhälleligt perspektiv ska sjuksköterskan ha kunskap kring, ta ansvar för och bidra till att de globala målen nås, Agenda 2030 (https://www.globalamalen.se). Mål fem, jämställdhet, är en viktigt del i kvinnors hälsa. Mål fem tar även upp skadliga sedvänjor mot kvinnor vilket inkluderar könsstympning. Nussbaum (2013) tar upp i sin förmågemodell att varje människa ska ha förmåga till kroppslig integritet och sexuell tillfredställelse. Kvinnor blir fråntagna förmågan till kroppslig integritet eftersom de inte själva får bestämma över sin kropp och vad som ska hända med deras underliv.
8.2.2 Att påverkas av traditioner och press från samhället och att komma till ett nytt land och känna sig onormal
I resultatet i denna litteraturöversikt framkommer det att kvinnorna känner att de blir pressade att genomgå könsstympning eftersom det är en djupt rotad tradition i samhället. Det är även ett måste att utföra könsstympning på sina döttrar för att inte bli utstött från samhället. Gibeau (1998) nämner att könsstympning är en djupt rotad tradition och en viktig komponent i flickan och kvinnans socialisering. Om inte kvinnorna eller flickorna var könsstympade blev dem och hela familjen utstötta från samhället samt från religiösa aktiviteter. I litteraturöversiktens
resultat framkom det att kvinnorna ansåg att det var normalt att vara könsstympade i deras hemland då detta ansågs som norm. Några kvinnor lyfter i litteraturstudien att de längtade efter att bli könsstympade för att få tillhöra det normala. När kvinnorna sedan emigrerade till att annat land upplevde de känslan av att vara onormal då könsstympning inte är en norm i det nya hemlandet. Detta gjorde att kvinnorna upplevde skam, kände sig generade och isolerade sig. I relation till detta anser vi att sjuksköterskan har en viktig roll att fånga upp dom här kvinnorna i mötet med vården, det är då viktigt med förståelse för kvinnans kulturella traditioner.
I resultatet i studien lyfter kvinnorna fram att när de emigrerade till ett nytt land har de börjat se sina hälsoproblem på ett annat sätt. Det de tidigare trott var normala tillstånd förstod de nu inte var fallet. Detta ställer krav på att sjuksköterskan kan förstå vilka komplikationer
könsstympade kvinnor kan få samt att våga fråga och prata om dessa. Socialstyrelsen kom år 2016 ut med ett kompetenshöjande material samt ett webb-utbildning om kvinnlig
könsstympning riktat till hälso- och sjukvårdspersonal. Webb-utbildningen fokuserar på hur hälso-och sjukvårdspersonal ska bemöta dessa kvinnor. Syftet är att skapa de bästa
förutsättningarna att kunna vårda könsstympade kvinnor och flickor inom hälso-och
sjukvården. Materialet kan även användas för att effektivt förhindra att flickor i Sverige blir utsatta för könsstympning. I materialet kan sjuksköterskan finna relevanta tips på hur hen kan ställa frågan, när det är relevant att fråga, vem det är relevant att fråga samt vad man gör med svaret.
8.2.3 Att känna smärta och otrygghet vid intima relationer
Sexlivet hos kvinnor som genomgått könsstympning påverkas till det sämre. Det kan i sin tur leda till problem eller oro för problem i äktenskap och relationer (Esho et. al, 2017). För att dessa kvinnor ska kunna få hjälp och stöd av en sjuksköterska behöver hen förstå kvinnornas perspektiv på könsstympningen och hur det påverkar henne i hennes liv. Det är också av vikt att sjuksköterskan ser till kvinnans hela livsvärld. Författarna anser att det verkar finnas svårigheter för sjuksköterskan att prata med patienter om deras sexuella hälsa. I Evcili och Demirel (2018) framgår det att 78,8 procent av sjuksköterskorna upplever att det finns hinder för att tala med patienten om hens sexuella hälsa. De mest förekommande upplevda hindren var att det anses tabubelagt att prata om patienternas sexualitet (94 procent), det finns inte tid att prata med patienterna om deras sexualitet (87,3 procent) samt att det upplevs som stötande eller pinsamt av sjuksköterskan att prata om (79,8 procent). Om sjuksköterskan struntar i att
prata med dessa kvinnor om sexuell hälsa riskerar man att inte kunna hjälpa dessa kvinnor och kanske inte ens upptäcka att de har genomgått könsstympning.
Leininger (2002) menar i sin teori om transkulturell omvårdnad att en sjuksköterska behöver vara medveten om och förstå andra människors kulturella bakgrund. Den förståelsen skulle kunna hjälpa sjuksköterskan att ge dessa kvinnor mer stöd och förståelse samt en holistisk vård. Att förstå hur stympningen kan påverka kvinnans sexualitet och relationer är viktigt för att kunna ge rätt stöd och hjälp. Med utgång i Leiningers teori kan det förstås som att kvinnor som genomgått könsstympning saknar kulturell förståelse från vårdpersonalen. För att en patient ska uppleva en god omvårdnad behöver hon känna tillit till vårdpersonalen. För att kunna skapa en tillitsfull relation behöver patienten känna att personen som vårdar förstår patienten och inte tycker synd om, lägger in egna värderingar eller åsikter om patienten och patientens kropp. I litteraturöversikten framkom att kvinnorna skämdes och kände sig onormala på grund av reaktionerna de fick på sina kroppar av bland annat vårdpersonal.
8.2.4 Att uppleva skam, barriärer och oprofessionellt bemötande i vården.
Resultatet i litteraturöversikten visar att kvinnorna upplevde oprofessionellt bemötande från omvårdnadspersonal vilket ledde till känslor av skam hos kvinnorna. Kvinnorna lyfte även att det fanns barriärer eller motstånd mot att söka sjukvård. Kvinnorna upplevde att vårdpersonal inte frågade om könsstympning och bristande kompetens hos vårdpersonal gjorde att
kvinnorna själva fick berätta vad könsstympning är. Jordal & Wahlberg (2018) beskriver hur vårdpersonal har svårt att behandla könsstympade kvinnor då de inte kan hantera sina egna känslor rörande fenomenet och lägga dessa åt sidan. De beskriver vidare hur de blir arga på traditionen samt att de tycker synd om kvinnorna. I relation till detta tänker vi att det är av vikt att sjuksköterskan inte lägger in egna värderingar och fördomar kring könsstympning i mötet med dessa kvinnor. Om sjuksköterskan inte lyckas med det kan vården upplevas som respektlös av kvinnorna.
Jordal & Wahlberg (2018) lyfter att vårdpersonal har svårt att dölja sina förutfattade meningar och tankar kring vad de tror att kvinnorna går igenom. Sjukvårdpersonal visste inte hur de skulle närma sig kvinnorna och fråga om könsstympning och kultur. Därför undvek istället personalen ämnet helt vilket vi tänker kan upplevas som okunskap i kvinnornas ögon. Kvinnorna i studien samt vårdpersonalen i Jordal och Whalberg lyfter att det finns en
språkbarriär som gör att kommunikationen hämmas. Denna barriär leder till att kvinnorna inte söker vård.
I enlighet med Leininger (2002) betonas det att det är av vikt att sjuksköterskan har en utvecklad kulturell kompetens. Sjuksköterskan ska vara medveten om kvinnans olika värderingar och normer samt ha kännedom om vilken kulturell kontext kvinnan tillhör. Leiningers teori kan appliceras på den kulturella förståelsen, att det är av vikt för sjuksköterskan att respektera och bemöta kvinnans önskemål att få vård av kvinnlig
vårdpersonal. Sjuksköterskan bör även ha förståelse för de kulturella tabun som kan finnas, bland annat att kvinnan inte pratar om sin sexuella hälsa med andra än sin man. För att sjuksköterskan ska kunna skapa en tillitsfull vårdrelation till kvinnan är samspelet en
huvudnyckel. Samspelet handlar om att båda parter delar med sig av kunskap. I detta fall kan det bli svårt eftersom sjuksköterskan anser att hen saknar kunskap samt att båda parter upplever en språkbarriär som skapar problem i kommunikationen (Snellman, 2014).
8.3 Kliniska implikationer
Studien kan bidra med att belysa hur viktigt det är att sjuksköterskan har en kulturell förståelse och respekt för dessa kvinnor och deras bakgrund i mötet med vården. Eftersom sjukvården har en viktig del i att förhindra könsstympning är det relevant för sjuksköterskor att förstå och veta vad könsstympning är och vad detta innebär för kvinnorna som genomgått könsstympning. Dessa kvinnor har blivit utsatta för en tortyrliknande procedur som har lämnat dem med svåra konsekvenser och komplikationer. För att inte förstärka deras smärta och känslor av skuld och skam är det av vikt att sjuksköterskan har förståelse för kvinnornas kultur, normer och traditioner. Studien kan bidra till att sjuksköterskan får en ökad kunskap om kvinnor som genomgått dessa upplevelser vilket leder till att kvinnorna får ett mer professionellt bemötande och en mer respektfull vård.
Dessa kvinnors upplevelser behöver lyftas för att samhället också ska få förståelse för detta som är en omänsklig kränkning av kvinnans autonomi. Kvinnor får dagligen sina kroppar stympade och sina mänskliga rättigheter kränkta.
8.4 Förslag på fortsatt forskning
Många artiklar har ett syfte att belysa den könsstympade kvinnans möte med gynekologisk sjukvård samt mödravård. Då könsstympning har en bredd av komplikationer och
konsekvenser anser författarna att det saknas kvalitativ forskning gällande sjuksköterskans och kvinnornas upplevelser och erfarenheter inom ramen för den primära hälso- och sjukvården. Författarna skulle vilja se mer svensk forskning som rör hur kvinnor som
emigrerat till Sverige upplever bemötandet i svensk sjukvård samt svensk sjukvårds kunskap om könsstympning.
9. Slutsats
Kvinnlig könsstympning är en djupt rotad tradition som lämnar kvinnorna med fysiska och psykiska komplikationer. Kvinnorna upplever att det är ett måste att genomgå könsstympning för att uppnå kvinnlighet. Kvinnorna känner sig ofta onormala när de har emigrerat från sitt hemland där könsstympning är en vanlig företeelse som de flesta kvinnor tvingas genomgå. Med dagens mångkulturella samhälle är det viktigt att sjuksköterskan besitter kulturell kompetens för att kunna hjälpa dessa kvinnor på ett professionellt sätt. Många kvinnor får psykiska och fysiska komplikationer av stympningen och genomgår stort och långvarigt lidande. För att kunna bemöta dessa kvinnorna behöver sjuksköterskan förstå andra kulturella normer och traditioner än sina egna för att inte kvinnorna ska uppleva skam och bristande respekt.
Litteraturöversikten bidrar med att skapa förståelse för hur viktigt bemötandet från vården är för dessa kvinnors välbefinnande och hur det kan påverka kvinnornas mående. Så länge synen på kvinnan och kvinnokroppen är den att hon är lägre stående än mannen kommer det
fortsätta fattas beslut över hennes huvud om hennes kropp. Beslut som inte gynnar henne och som kan vara farliga och skadliga för henne och även ur ett folkhälsoperspektiv.
