Skolsköterskors arbete med övervikt i grundskolan

Skolsköterskors arbete med övervikt i grundskolan

En intervjustudie

Kajsa Hermansson

Kristin Abrahamsson

Examensarbete, 15 högskolepoäng,

Magisterexamen i omvårdnad inom Specialistsjuksköterskeprogrammen

Jönköping, Januari 2021

Författare: Kajsa Hermansson & Kristin

Abrahamsson

____________________________________________________________________

Jönköping University

Hälsohögskolan, Avdelningen för omvårdnad

Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

School nurses´ work with overweight in primary school

An interview study

Kajsa Hermansson

Kristin Abrahamsson

Nursing Science, Thesis, One year Master

15 Credits

Jönköping, January 2021

Author: Kajsa Hermansson & Kristin

Abrahamsson

____________________________________________________________________

Jönköping University

School of Health and Welfare

Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

Sammanfattning

Bakgrund: Att tidigt identifiera och försöka hjälpa barn med övervikt är betydelsefullt för att minska risken för fysisk och psykisk ohälsa under uppväxten och längre fram i livet. I skolan uppmärksammas övervikt ofta vid hälsokontroller som görs av skolsköterskan. Forskning visar att skolsköterskor upplever att övervikt är ett svårt ämne att arbeta med.

Syfte: Att beskriva skolsköterskors erfarenheter av arbetet med övervikt i grundskolan.

Metod: Studien genomfördes med kvalitativ metod med induktiv ansats. Semistrukturerade intervjuer med tolv skolsköterskor utgjorde datainsamlingen. Intervjumaterialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004).

Resultat: Studiens resultat presenterades i två huvudkategorier; Det känsliga samtalet och Omgivningens betydelse. Skolsköterskornas erfarenheter visade att en stor del av arbetet var att samtala med elever och föräldrar och att det var ett svårt och känsligt ämne. Att ha fingertoppskänsla, ta hänsyn till elevens inställning och motivation samt använda verktyg som motiverande samtal och hälsosamtal var viktigt för ett bra samtal. Omgivningen påverkade arbetet, föräldrars medverkan och engagemang hade en betydande roll.

Slutsats: Resultatet visar att skolsköterskor behöver arbeta med försiktighet och fingertoppskänsla i samtal med elever och föräldrar för att kunna skapa relationer som leder till samarbete och motivation till förändring.

Summary

Background: Identifying overweight children early is important to reduce the risk of physical and psychological problems. Overweight is often noticed during health checks implemented by the school nurse. The school nurse experiences that overweight is a difficult topic to work with.

Purpose: To describe school nurses´ experiences of working with overweight in primary school. Method: The study was conducted using a qualitative method with an inductive approach. Semi-structured interviews with twelve school nurses constituted the data collection. The data was analyzed by using qualitative content analysis (Graneheim & Lundman, 2004).

Results: The sensitive conversation and The importance of the environment were the main categories in the result. A part of the work was to have dialogue with students and parents. It was a difficult and sensitive subject. The subject had to be addressed with sensitivity and taking into account the student's attitude and motivation. The school nurses were using motivational interviewing to talk with the student. The environment influenced the work and the parents' commitment was important.

Conclusion: The results show that school nurses need to have sensitivity and be cautious with students and parents to be able to create a good relationship that leads to cooperation and motivation for change. Keywords: children and adolescents, content analysis, motivational interviewing, qualitative design, students

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund... 1

Övervikt barn och ungdomar ... 1

Förekomst ... 1

Definition... 1

Orsaker och konsekvenser ... 2

Elevhälsan och elevhälsans medicinska insats ... 2

Skolsköterskans omvårdnadsarbete ... 3

Hälsobesök ... 3

Motiverande samtal ... 4

Problemformulering ... 4

Syfte... 5

Material och metod ... 5

Design ... 5 Urval ... 5 Datainsamling ... 6 Dataanalys ... 6 Etiska överväganden ... 7

Resultat ... 8

Det känsliga samtalet ... 8

Att ha fingertoppskänsla ... 8

Elevens inställning och motivation... 9

Användbara verktyg ... 10

Omgivningens betydelse ... 10

Föräldrars medverkan och engagemang ... 10

Brist på resurser ... 11

Samarbete med kollegor och andra professioner ... 12

Diskussion ... 12

Slutsatser ... 17

Kliniska implikationer ... 17

Referenser ... 18

Bilaga 1 Informationsbrev till verksamhetschef………

Bilaga 2 Informationsbrev till deltagare……….

Bilaga 3 Intervjuguide……….

1

Inledning

Övervikt hos barn är ett ökande problem som finns över hela världen. Förekomsten ökar år för år framförallt i låg -och medelinkomstländer (World health organization [WHO], 2020a). Även i Sverige kan en ökning ses av barn som har övervikt och det finns forskning som visar på att övervikt hos barn ökar med åldern (Folkhälsomyndigheten, 2018a). Läsåret 2015/2016 synliggjordes att förekomsten av överviktiga 9-åringar var dubbelt så stor som hos 6-åringar (Folkhälsomyndigheten, 2018a). Barn som har övervikt upptäcks oftast vid hälsokontroller som skolsköterskor utför i skolan (Golsäter et al., 2011; Socialstyrelsen, 2016).

Tidigare forskning visar att övervikt är ett svårt ämne att arbeta med för skolsköterskorna då det upplevs vara känsligt, både för eleverna och deras föräldrar att prata om (Steel et al., 2011; Thorstensson et al., 2017). Skollagen säger att elevhälsans arbete ska verka sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande och där har skolsköterskorna en viktig roll (SFS 2010:800). Barn som har övervikt riskerar att fortsätta ha det även i vuxen ålder och därmed ökar risken att drabbas av följdsjukdomar som diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Som blivande distriktssköterskor vill vi fördjupa oss i och få mer kunskap om skolsköterskornas arbete med övervikt.

Bakgrund

Övervikt barn och ungdomar

Förekomst

Globalt är det fler människor som är överviktiga än underviktiga (WHO, 2020c). Förekomsten av övervikt är ojämnt fördelad bland befolkningen och ökar både globalt och i Sverige (Folkhälsomyndigheten, 2018b). I ekonomiskt avancerade länder finns ett socialt mönster där individer med lägre socioekonomiska förutsättningar har större risk att få övervikt än individer med högre socioekonomiska förutsättningar (Chung et al., 2016). År 2016 fanns det över 340 miljoner barn och ungdomar i åldrarna 5-19 år med övervikt eller fetma i världen. Från 1975 fram till 2016 har antalet barn och ungdomar i världen med övervikt ökat från 4% till 18 %. Ökningen finns jämnt fördelad mellan könen (WHO, 2020c).

I Sverige mellan läsåren 2015/2016 och 2018/2019 ökade andelen barn med övervikt och/eller fetma från 18% till 21 %. Bland skolbarn i åldrarna 11-15 år har det skett mer än en fördubbling bland antalet med övervikt eller fetma mellan läsåren 1989/1990 till 2017/2018 (Folkhälsomyndigheten, 2020b).

Definition

En definition av övervikt och fetma är en onormalt eller överdriven ansamling av fett som kan försämra hälsan (WHO, 2020c). Det är olika grader av övervikt som utgör skillnaden mellan övervikt och fetma, där övervikt är när en person väger så mycket att det kan vara ohälsosamt medans fetma är kraftig övervikt och är en sjukdom (Magnusson Österberg, 2020). Ett vanligt sätt att värdera om en person har övervikt är att använda BMI (body mass index) som är ett värde där man jämför vikt relaterat till längd. Då tillväxten i längd och vikt hos ett barn varierar beroende på ålder, kön och utvecklingsstadium används åldersstandardiserade BMI-värden för att klassificera barns viktstatus (Folkhälsomyndigheten, 2020a). Internationella kön- och åldersspecifika BMI gränsvärden kallas för Iso BMI (Cole & Lobstein, 2012). Iso BMI 25 eller högre räknas som övervikt medan gränsen för fetma är Iso BMI 30 eller högre (Cole et al., 2000). Iso BMI är ett bra instrument för att kunna identifiera eventuell övervikt och följa barns tillväxt (Cole & Lobstein, 2012; WHO, 2020c).

2

Orsaker

och

konsekvenser

Det som styr en persons tillväxt är en samverkan mellan ärftliga faktorer och omgivningsfaktorer såsom nutritionsförhållande, kroppslig och psykisk stress samt sjukdomar (Socialstyrelsen, 2016). Övervikt hos barn är främst relaterat till ohälsosamt födointag och inaktivitet men beror inte bara på barnets beteende utan även på bland annat socioekonomiska faktorer, sociala faktorer och faktorer i miljön runt omkring dem (WHO, 2020b). Matvanor som finns i barn och ungdomsåren följer ofta med resten av livet och det har visats sig att socioekonomiska faktorer har betydelse för vad barn och unga äter (Folkhälsomyndigheten, 2018b). Det har visats sig att en snabb viktutveckling mellan två och sex år är en kraftig riskfaktor för övervikt och fetma i tonåren (Geserick et al., 2018) och att ha övervikt som barn har visat sig kunna leda till ökad risk för att övervikten kvarstår upp i vuxen ålder och påverkar både den fysiska och psykiska hälsan (Barzin et al., 2018; Folkhälsomyndigheten, 2020; Reilly & Kelly, 2011). Barn som har övervikt utsätts ofta för mobbning och stigmatisering då man förväntas se ut på ett visst sätt i samhället. Föräldrar som söker hjälp hos sjukvården för sitt barn som har övervikt gör det många gånger med anledningar som att de är rädda att barnet ska bli mobbad och ses som annorlunda (Isma et al., 2012). Forskning har visat att det finns samband mellan att bli mobbad för övervikt och ha besvär med ångest, ensamhet, social isolering och uppleva känslor av skam (Russell-Mayhew et al., 2012). Det kan även öka risken för depressiva besvär och risken för självmord. Att utsättas för mobbning på grund av övervikt kan också öka risken för att barn och ungdomar lägger på sig ännu mer övervikt (Russell-Mayhew et al., 2012; Schvey et al., 2019).

Övervikt är en av de främsta orsakerna till sjukdomsbörda och förtidig död i Sverige. Ett långsiktigt förebyggande arbete på lokal, regional och nationell nivå behövs om utvecklingen av övervikt ska lyckas bromsas. Det arbetet måste ske från många aktörer och sektorer i samhället, och där har bland annat skolan och skolsköterskan en viktig roll (Folkhälsomyndigheten, 2020b).

Elevhälsan och elevhälsans medicinska insats

Elevhälsan regleras av skollagen (SFS 2010:800), och omfattar medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Enligt skollagen har alla elever rätt till elevhälsa och det ska finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator för medicinska, psykologiska och psykosociala insatser, som tillsammans ska stödja eleverna så de når utbildningens mål (SFS 2010:800). I elevhälsans generellt riktade arbete ingår att främja elevers lärande, utveckling och hälsa, att förebygga ohälsa och inlärningssvårigheter samt bidra till att skapa miljöer som främjar lärande, utveckling och hälsa. Om behov finns så arbetar elevhälsan mer riktat på individuellt plan och det kan bland annat handla om att undanröja hinder för lärande, utveckling och hälsa eller att uppmärksamma och utreda orsaker till ohälsa (Socialstyrelsen, 2016).

Skolsköterska och skolläkare utgör elevhälsans medicinska insats (EMI) som i första hand ska arbeta sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande (SFS 2010:800). De är medicinskt utbildad personal och lyder därmed också under hälso- och sjukvårdslagen då verksamheten även innefattar delar som hör till hälso- och sjukvården som till exempel vaccinationer (SFS 2017:30). Det hälsofrämjande arbetet ska utgå från kunskap om vad som gör att barn mår bra och utvecklas väl (Socialstyrelsen, 2016). En del i det hälsofrämjande arbetet är att alla elever ska erbjudas minst tre hälsobesök under grundskoletiden och ett under gymnasietiden. Hälsobesöken ska vara jämnt fördelade under skoltiden och innefattar allmänna hälsokontroller (SFS 2010:800). I hälsobesöken ingår att bedöma elevens allmänna hälsotillstånd, utveckling, inlärning och tillväxt. Olika undersökningar med screeningkaraktär görs för att tidigt upptäcka eventuella tillväxtavvikelser, hörsel- eller synnedsättningar samt ryggdeformiteter (skolios). Att tidigt identifiera ohälsa, utvecklingsavvikelser eller riskfaktorer som kan ha betydelse för den fortsatta hälsan och utvecklingen är viktigt så elever som är behov av insatser och stöd kan få det i rätt tid. Hälsobesöken innehåller även hälsosamtal där eleven kan prata om sin skolsituation och hälsa med skolsköterskan (Socialstyrelsen, 2016).

3

Skolsköterskans omvårdnadsarbete

En distriktssköterska har utbildning att arbeta som skolsköterska och det finns en egen kompetensbeskrivning för skolsköterskan inom EMI (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I den står det bland annat att skolsköterskan ska arbeta utifrån sex kärnkompetenser, personcentrerad vård, samverkan i team, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, evidensbaserad vård, säker vård och informatik (Cronenwett et al., 2007). Ett personcentrerat arbete för skolsköterskan innebär bland annat att kunna hjälpa eleven att identifiera, stödja och använda sina förmågor genom att främja deras egna resurser så att de kan hantera sin situation och främja egenvård utifrån hälsa och sjukdom (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Magnusson et al. (2012) talar om vikten av att skolsköterskan har djupare kunskap i de ämnen det samtalas om, som till exempel kost, samt att ge personcentrerad rådgivning genom att anpassa informationen till den eleven som samtalet sker med. Det är viktigt att man tidigt i skolåren samtalar om riskfaktorer och hälsovanor i skolan (Nascimento-Ferreira et al., 2014). Skolsköterskan ska ta hänsyn och vara insatt i hur socioekonomiska - och kulturella skillnader påverkar människors hälsa och arbeta för att dessa skillnader ska minska och att en mer jämlik hälsa ska uppnås i samhället (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Barn är beroende av sin socioekonomiska -och kulturella uppväxt och övervikt kan kopplas ihop med sämre socioekonomiska förhållanden (Nascimento-Ferreira et al., 2014).

Evidensbaserad vård innebär att skolsköterskan använder metoder med bästa aktuella evidens i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, detta mot bakgrund av och med önskemål och värderingar från elev och/eller dess vårdnadshavare. Skolsköterskan ska använda de metoder som gör störst nytta för eleverna och som är mest kostnadseffektiva med hänsyn till verksamheten. Att till exempel ha färdighet att kunna värdera, jämföra och relatera till aktuell forskning och evidens som berör det egna området och verksamheten är färdigheter skolsköterskan ska besitta (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Om brister finns kunskap kan detta vara ett hinder för skolsköterskan att ta upp svåra ämnen som till exempel övervikt (Steel et al., 2013).

En annan av kärnkompetenserna är samverkan i team och en viktig del i skolsköterskans arbete är att medverka i elevhälsoteamet tillsammans med kurator, specialpedagog och psykolog. På ett elevhälsomöte diskuterar det interprofessionella teamet elevernas hälsa, lärande, och utveckling utifrån ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv (SFS 2010:800). Det interprofessionella teamet utgår från elevens behov och samtliga professioner bidrar med sina färdigheter och styrkor för att arbeta mot samma mål (WHO, 2010). Det är en fördel att arbeta i team med olika professioner för att kunna identifiera elever som behöver ökade resurser i skolan. Det ger också en ökad förståelse för elevernas olika behov när professionerna samverkar (Reuterswärd & Hylander., 2017). En väg som skolsköterskan kan använda för att samla in information om ett problemområde som sedan lyfts i elevhälsoteamet är genom hälsobesöken som erbjuds till eleverna (Olander & Koinberg., 2017).

Hälsobesök

Skolsköterskan har en viktig roll i det hälsofrämjande arbetet med eleverna då de möts flera gånger under skolgången vid de hälsobesök som erbjuds. Hälsobesöken som ska vara jämnt fördelade under grundskolan erbjuds oftast i förskoleklass, fjärde klass och sjunde- eller åttonde klass (Golsäter et al., 2011; SFS 2010:800). Vårdnadshavare erbjuds vara närvarande vid hälsobesöket i förskoleklass för att kunna hjälpa till att beskriva elevens hälsa, vid de andra hälsobesöken är det vanligt att bara skolsköterskan och eleven är närvarande (Socialstyrelsen, 2016). Vid hälsobesöken som förutom fysiska hälsoundersökningar också inkluderar hälsosamtal använder skolsköterskan ofta hjälpmedel i form av frågeformulär inom hälsoområden som fysisk aktivitet/inaktivitet, kost, sömn, relationer, skolsituationen med mera, samt registrerar vikt och längd (Golsäter et al., 2011). Att skapa en relation med eleven är viktigt för att hälsobesöken ska bli framgångsrika och att skapa en bra relation är en balansgång som kräver mycket känslighet. Medvetenhet om balansen av makt mellan skolsköterskan som expert och eleven är viktig i processen (Holmström et al., 2013). Samtalet vid hälsobesöken kan bidra till att relationen mellan skolsköterska och elev förstärks samt att eleverna blir tryggare att ta kontakt och besöka skolsköterskan (Olander & Koinberg., 2017). En förtroendefull relation mellan skolsköterskan och varje enskild elev är betydelsefullt för att det hälsofrämjande arbetet ska fungera på bästa möjliga sätt (Holmström et al., 2013).

4

Den informationen som samlas in vid hälsobesöken är viktig för att uppmärksamma problemområden som till exempel övervikt, och att kunna följa elever över tid. Detta ger skolsköterskan en unik chans att kunna arbeta med eleverna för att förbättra deras hälsa och när det behövs även i samarbete med föräldrarna (Golsäter et al., 2011). När övervikt identifieras vid ett hälsobesök är det en utmaning för skolsköterskan att föra en dialog med eleven och få denne att medverka till att främja medvetna val kring sin hälsa. Skolsköterskan behöver verktyg att använda i samtalen om levnadsvanor och livsstilsförändringar. En metod som skolsköterskor kan använda sig av är motiverande samtal (MI) (Thorstensson et al., 2017).

Motiverande samtal

MI är ett verktyg som kan användas för att hjälpa till positiva förändringar i hälsorelaterade beteenden genom att stärka en persons egen motivation till förändring. Det är ett samarbetsinriktat samtal där en hjälpare försöker vägleda en person till att hitta sin egen motivation till att reducera ambivalens och istället skapa åtaganden till förändring (Miller & Rollnick, 2013). Det har visat sig att MI kan vara ett användbart verktyg för att öka motivation till förändring även hos barn och ungdomar (Borello et al., 2015; Wong & Cheng, 2013).

MI kan användas bland annat av skolsköterskan i samtal med elever som har övervikt (Thorstensson et al., 2017). Metoden gör eleven delaktig i ett samtal om förändring, samt att eleven bidrar och kommer på egna lösningar och uppgifter som denne kan arbeta med för att komma fram till målet, till exempel en livsstilsförändring. Det viktigaste vid MI är att eleven är villig att göra en förändring. Om eleven inte är motiverad till detta kommer det troligtvis inte ske någon förändring. Skolsköterskan behöver ta reda på vad som är betydelsefullt för eleven, vilka insikter, kunskap och resurser som finns (Miller & Rollnick, 2013).

MI använder öppna frågor som inbjuder eleven att reflektera och utveckla, och de kan spela en stor roll när det gäller att framkalla motivation och planera kursen mot förändring. Att bekräfta har både en allmän och specifik betydelse inom MI. Skolsköterskan respekterar i allmänhet eleven och visar hänsyn, att eleven är en värdefull person med kapacitet att växa och förändra sig, och respekterar elevens vilja att göra val. Skolsköterskan känner också igen elevens speciella styrkor, förmågor, goda avsikter och ansträngningar och kommenterar dem och betonar det positiva. Att lyssna reflekterande är en viktig del i MI, och kan få eleven att fortsätta tala, utforska och tänka efter. Att sammanfatta vad som sagt, kan ses som en reflektion som samlar ihop vad eleven har sagt, dennes motivationer, avsikter och specifika förändringsplaner. Om skolsköterskan sedan vill ge information och råd till eleven görs detta om eleven ber om det eller genom att skolsköterskan först frågar om tillåtelse för att få göra det (Miller & Rollnick, 2013).

Problemformulering

Att identifiera övervikt tidigt i livet är betydelsefullt för att minska risken för både fysisk och psykisk ohälsa under uppväxten men även längre fram i livet (WHO, 2020a). Skolsköterskorna har en viktig roll i det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet med barn och ungdomar (SFS 2010:800). När skolsköterskorna ska lyfta problemet med övervikt finns erfarenhet som pekar på att det är ett känsligt ämne att ta upp med eleven och beroende på elevens ålder också med föräldrarna (Steel et al., 2011; Thorstensson et al., 2017). Eftersom tidigare forskning har visat att skolsköterskor upplever utmaningar med arbetet med elever som har övervikt är det viktigt att öka kunskaperna av deras erfarenheter.

5

Syfte

Syftet var att beskriva skolsköterskors erfarenheter av arbetet med övervikt i grundskolan.

Material och metod

Design

Utifrån studiens syfte att beskriva skolsköterskors erfarenheter så användes en kvalitativ metod som var en lämplig metod för att beskriva personers erfarenheter och söka förståelse för ett fenomen. Intervjuer användes för att samla in data då det var ett passande sätt att inhämta kvalitativ information (Henricsson & Billhult, 2017). Vid analysen av intervjuerna användes ett induktivt förhållningssätt, det innebär att författarna förutsättningslöst studerat deltagarnas erfarenheter av ämnet (Pribe & Landström, 2017). Intervjuerna har analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys.

Urval

Deltagarna till studien valdes ut genom ändamålsenligt urval, det vill säga att deltagare som har erfarenheter av det ämne som ska studeras tillfrågas (Henricsson & Billhult, 2017). Inklusionskriterierna var yrkesverksamma skolsköterskor inom grundskolan, att de arbetat som skolsköterska i minst ett år samt att arbetsplatsen skulle finnas i södra Sverige. Ett informationsbrev om studiens syfte och tillvägagångssätt skickades ut till sex verksamhetschefer i södra Sverige (bilaga 1), som hade ett varierat antal skolsköterskor i sin verksamhet. Fem verksamhetschefer samtyckte till att tillfråga skolsköterskor att delta i studien. Ett informationsbrev och förfrågan om deltagande i studien skickades ut till skolsköterskor i dessa verksamheter (bilaga 2). Då tiden för studien var begränsad planerades ett antal på 12 deltagare för att få tillräckligt med material att arbeta med men också vara hanterbart för författarna. Informationsbreven skickades därför ut till några skolsköterskor i taget inom varje verksamhetsområde utefter alfabetisk ordning för att inte behöva exkludera någon om intresset för deltagande hade varit stort. Sammanlagt 55 skolsköterskor tillfrågades om deltagande i studien, varav 13 initialt tackade ja men slutligen deltog 12 då en som tackat ja inte gick att få tag på när intervju skulle planeras in (tabell 1). Övriga tillfrågade tackade nej på grund av tidsbrist eller svarade inte alls på förfrågan om deltagande i studien.

Tabell 1. Demografiska data av intervjuade skolsköterskor (n=12)

Kön: Antal: Kvinna 12 Man 0 Ålder: 30–50 år 5 51-65 år 7

Antal verksamma år som skolsköterska:

<1år 1

1-5år 6

5-15år 5

Verksam inom årskurs:

Förskoleklass- 6 7

6

Datainsamling

Datainsamlingen genomfördes med semistrukturerade intervjuer, vilket innebär en intervju med öppna frågor och att frågorna är formulerade med en viss struktur. Följden på frågorna behöver inte tas i samma ordning i varje intervju utan intervjuaren anpassar sig efter det deltagarna berättar. Följdfrågor fanns nedskrivna för att kunna ge stöd under intervjun och för att hjälpa till att få mer information och djup i det som beskrevs, se bilaga 3 (Danielsson, 2017a). En provintervju genomfördes gemensamt av författarna för att utvärdera intervjuguiden, komma in i situationen att vara intervjuare (Danielsson, 2017a) samt att kunna fortsätta intervjuerna enskilt men med ett lika tillvägagångssätt. Inga justeringar gjordes på intervjuguiden efter provintervjun utan författarna upplevde den adekvat gentemot studiens syfte. Då provintervjun inte föranledde några justeringar i intervjuguiden och materialet stämde mot studiens syfte så inkluderades den i studien. Skolsköterskorna erbjöds att ha intervju via telefon (n=5), video (n=1) eller fysiskt möte på deras arbetsplats (n=6).

Samtliga intervjuer inleddes med en presentation av författarna och studiens syfte därefter gavs kort information överensstämmande med informationsbrevet (bilaga 2) samt inhämtning av muntligt samtycke att delta i studien. Efter insamling av demografiska data så började varje intervju med en öppen fråga “Kan du berätta om dina erfarenheter av arbetet med elever som har övervikt” för att sedan följas upp utav de andra frågorna i intervjuguiden. Om behovet fanns av att få mer utvecklade svar så ställdes följdfrågor (Danielson, 2017). Intervjuerna spelades in på mobiltelefoner med kodlås och författarna av studien var ansvariga för intervjuerna och dess material. Författarna genomförde sex respektive fem intervjuer vardera samt att provintervjun genomfördes gemensamt. Intervjuerna varade mellan 15-45 minuter.

Dataanalys

Analysenheten var de data som samlats in genom intervjuerna och har analyserats med hjälp av Graneheim och Lundmans (2004) modell för kvalitativ innehållsanalys, med en induktiv ansats, vilket innebär att analysen genomförts förutsättningslöst utifrån innehållet i materialet istället för genom en bestämd teori eller modell (Danielson, 2017b). Analys av ämne och sammanhang i texterna har genomförts stegvis och likheter och olikheter betonades genom att delas upp i koder och kategorier (Graneheim & Lundman, 2004).

I steg 1 började analysarbetet med att de inspelade intervjuerna lyssnades igenom och sedan transkriberades ordagrant av den författare som utförde intervjun i nära tid efter att de genomförts. I lyssnandet kan man få bättre förståelse för innehållet då man kan höra olika nyanser i talet (Danielson, 2017a). Varje transkriberad intervju kodades med ett nummer mot en kodlista som endast författarna haft tillgång till. Det transkriberade materialet lästes igenom flera gånger för att få en känsla av texten som helhet. I steg 2 plockades meningsbärande enheter ut ur texten, vilket är ord eller meningar som innehåller budskap som är relaterade till varandra genom deras innehåll (Graneheim & Lundman, 2004) och som svarar mot studiens syfte (Danielson, 2017b). En manifest analys genomfördes vilket innebär att analysen hölls textnära (Graneheim & Lundman, 2004). I steg 3 kondenserades de meningsbärande enheterna till kortare meningar, utan att kärnan i meningarna försvann. De kondenserade enheterna abstraherades i steg 4 till en eller flera koder som var ett eller några få ord. Koderna satte etikett på de kondenserade enheterna (Graneheim & Lundman, 2004). Efter att ha genomfört de första fyra stegen självständigt på hälften av intervjuerna vardera så gick författarna igenom analysprocessen av samtliga intervjuer tillsammans för att diskutera och säkerställa att materialet analyserats på ett likvärdigt sätt. Författarna har under hela analysprocessen diskuterat den egna förförståelsen och haft den i beaktning.

I steg 5 skrevs koderna som framkommit ner på lappar för att lättare kunna få översikt och hitta koder med liknande innebörd och som sedan kunde grupperas till subkategorier, vilket var en grupp av koder med gemensamt innehåll som var en del av en kategori (Danielson, 2017b). När subkategorierna identifierats kunde så småningom kategorierna fastställas i steg 6. Inget material fick hamna emellan två kategorier eller passa i mer än en kategori samt att all data som stämde mot syftet inkluderades. Analysprocessen var ingen linjär process utan flyttade sig hela tiden fram och tillbaka mellan helheten och delar av texten (Graneheim & Lundman, 2004). Analysprocessen ledde fram till två kategorier med sex subkategorier, se exempel på analysprocessen i tabell 2.

7

Tabell 2. Exempel på analysprocessen från meningsbärande enhet till utveckling av en kategori

Meningsbärande enhet Kondenserad enhet Kod Subkategori Kategori Ibland kan det ju vara ett

oerhört känsligt ämne, och då kanske man knappt vågar nudda vid det till att börja med utan man precis snuddar vid det och så följer upp det sedan…

kan det ju vara ett oerhört känsligt ämne, då kanske man knappt vågar nudda vid det till att börja med..så följer upp det sedan

Känsligt ämne Knappt vågar nudda Följer upp Att ha fingertoppskänsla Det känsliga samtalet Även om jag tycker att

eleven är överviktig så är det ju ingenting som jag säger som kommer hjälpa om inte eleven själv är med på det.

om jag tycker att eleven är överviktig är det ju ingenting jag säger som kommer hjälpa om inte eleven själv är med på det Elev överviktig Inget hjälper om inte eleven är med Elevens inställning och motivation

och så är det mycket utifrån motiverande samtal…vad vill du göra, hur kan du göra och så…..det är ju liksom utgångspunkten i motiverande samtal… mycket utifrån motiverande samtal…vad vill du göra, hur kan du göra,

det är ju

utgångspunkten i motiverande samtal

Motiverande samtal Vad vill du? Hur kan du göra?

Användbara verktyg

Etiska överväganden

Utifrån ett formulär från Jönköping University genomfördes en etisk egengranskning av examensarbetet innan studiens start. Egengranskningen visade inte på att studien kunde medföra några uppenbara nackdelar för deltagarna. Ingen ytterligare forskningsetisk prövning var nödvändig enligt Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Under hela processen har författarna reflekterat och diskuterat etiska överväganden som kommit upp.

Respekt för personen, göra-gott-principen och rättviseprincipen är etiska principer som har beaktats i studien (Belmontrapporten, 1978). Kontakt togs med verksamhetschefer för att få godkännande att skicka ut förfrågningar till skolsköterskorna om intresse fanns av att delta i studien. Ett mejl med information om studien och en förfrågan om deltagande skickas sedan ut till berörda skolsköterskor. Respekt för personen beaktades när informerat samtycke samlades in av de som tackade ja till deltagande i studien (Belmontrapporten, 1978). Informerat samtycke kan ges först efter att deltagaren fått information om studien och att denne har förstått den informationen. Information fick deltagarna både via mejl vid förfrågan om deltagande samt vid intervjutillfället. De fick betänketid för att fundera på om de ville vara delaktiga i studien, samt information om att det var frivilligt att delta och att de kunde avsluta sin medverkan närsomhelst. Göra-gott principen beaktades i den egengranskning av studien som gjordes samt att deltagarnas konfidentialitet upprätthölls (Belmontrapporten, 1978). Konfidentialitet säkerställdes genom att intervjumaterialet förvarades på ett säkert sätt samt att det inte kunde kopplas till enskild person i redovisningen av resultatet. Rättviseprincipen har beaktats i urvalet av deltagare samt att alla deltagare behandlats likvärdigt (Belmontrapporten, 1978).

8

Resultat

Dataanalysens resultat som beskriver skolsköterskors erfarenheter av arbetet med övervikt i grundskolan mynnade ut i två huvudkategorier Det känsliga samtalet och Omgivningens betydelse. Till varje huvudkategori kopplas tre subkategorier, se figur 1. Resultatet beskrivs i löpande text och med citat från intervjuerna för att förtydliga textinnehållet.

Figur 1. Resultatet presenterat i två huvudkategorier med sex subkategorier.

Det känsliga samtalet

Skolsköterskorna berättar under intervjuerna hur känsligt det är att arbeta med och samtala om övervikt. Det gäller i samtal med både eleverna och deras föräldrar. Betydelsen av att hitta motivation och förändringsfaktorer är stor, då skolsköterskorna känner att de inte kan hjälpa eleven om eleven själv inte har motivationen till det. De möter elever som har övervikt dagligen då det finns elever med övervikt i stort sett alla skolklasser. Framförallt uppmärksammas övervikten i samband med hälsosamtalen och skolsköterskan försöker då samtala om det på ett naturligt sätt.

Att ha fingertoppskänsla

Skolsköterskorna beskriver samtalen kring vikt och övervikt som svåra och känsliga samt att de behöver väga orden noga innan de säger dem. De behöver ofta trippa på tå och vara försiktiga både kring elever och föräldrar för att de upplever att det är ett så känsligt ämne att samtala om. Skolsköterskorna är rädda att de ska trampa någon på tårna och säga något som etsar sig fast hos eleverna och skadar dem.

”Det tycker jag är det svåra, att man inte vill skada dem på något vis liksom, att jag har sagt någonting. För det är det man är rädd för att jag har sagt någonting som verkligen etsar sig fast där” Skolsköterska 6

Skolsköterskorna försöker att inte prata med eleverna direkt om övervikt utan nämner betydelsen av att röra på sig och äta bra mat, för att kroppen ska må bra. De berättar att de försöker så frön och leda dem in på rätt tankebanor, genom att samtala om rörelse och hur bra det är för kroppen. De berättar om att

Det känsliga samtalet Att ha fingertopps-känsla Elevens inställning och motivation Användbara verktyg Omgivningens betydelse Föräldrars medverkan och engagemang Brist på resurser Samarbete med kollegor och andra

9

det är viktigt att ta hand om sin kropp för den ska man ha hela livet. De nämner inte bantning eller viktnedgång i samtalen utan pratar mer om hälsa i allmänhet. Det gäller över hela grundskolan.

” Jag pratar väldigt, väldigt försiktigt om det. Jag nämner mer att det är bra att äta bra mat och att det är viktigt att man rör sig, att kroppen ska må bra. Att man orkar med skolan, att man orkar med fritidsaktiviteter och det här. Nämner inget om övervikt, vägning, bantning,” Skolsköterska 7

Skolsköterskorna förstår att det kan vara känsligt för eleven att komma på viktkontroll eller uppföljande samtal. De kan då uppfattas som utsatta och uttittade när de går iväg från klassrummet. Skolsköterskorna försöker därför att blanda olika uppföljningar av elever eller ta viktkontroll i samband med något annat ärende hos skolsköterskan.

Skolsköterskorna försöker hitta ett samarbete med eleven så de inte står med pekpinnar och förbud då de är rädda att säga något som mottages av eleven på ett negativt sätt. Skolsköterskornas erfarenhet är att det är en balans i att inte belasta, skuldbelägga eller döma eleverna men samtidigt försöka nå fram med problematiken i övervikten. De försöker att boosta dem och arbeta med deras självkänsla. Det är viktigt för skolsköterskorna att berömma och se alla hälsosamma livsstilsförändringar eleverna gör.

Elevens inställning och motivation

Skolsköterskorna beskriver att elevens egen motivation är mycket viktig i arbetet kring elever med övervikt. Om eleven själv inte har motivation är det svårt att nå fram till dem med tips och råd kring hälsa och de tycker också att det är känsligt att ta upp om eleven har en annan åsikt. Skolsköterskorna frågar ofta efter hur eleven själv uppfattar och ser på sin kropp. Elevens inställning till en förändring tas upp i intervjuerna som en grundläggande del i samtalen med eleverna. Om inte eleven vill göra en förändring så ser skolsköterskorna ingen mening med att ge rådgivning eftersom de ändå inte kommer ta till sig det.

”Sen är det ju så att i de hälsosamtalen som vi har så är det ju alltid en fråga som handlar om det här med vad de tycker om sin kropp. Den frågan tycker jag är väldigt bra för den säger väldigt mycket om de själva är motiverade till att göra en förändring.” Skolsköterska 1

Skolsköterskornas erfarenhet är att de flesta eleverna med övervikt är medvetna om sin övervikt, från yngre till äldre barn. Om eleven själv uttrycker att denne är överviktig är det viktigt att ta reda på vad eleven själv har för inställning och om hen vill göra en förändring kring sin övervikt. Viljan till förändring behöver komma från eleven. Om eleven uppfattas som nöjd med sin kropp men ändå har en liten övervikt så låter skolsköterskorna det vara, om de vet att eleven rör på sig. Vid de tillfällena handlar samtalen mer allmänt om kost och rörelse. Skolsköterskorna berättar att de inte kan påtala övervikten om elevens inställning är att den är nöjd eftersom de vet att det kan vara känsligt att prata om. De anser att elevens övervikt troligtvis kommer att ordna upp sig ändå när de växt klart.

“elever som kommer och som är överviktiga men som inte ser det som ett problem, där pratar vi ju mycket om aktivitet i stället. Vi pratar om fysisk aktivitet, om hur man äter och matvanor och så. Vad man behöver och hur kroppen fungerar” Skolsköterska 5

Hos de äldre eleverna berättar skolsköterskorna att det är elevens eget ansvar om de vill ha råd om kost och hälsa eller inte. Om de uppfattas som medvetna, motiverade och har rätt inställning får eleven bestämma mycket själv hur upplägget med viktkontroller och samtal ska genomföras.

10

Användbara verktyg

Erfarenheterna är att samtal om övervikt är känsligt men det finns verktyg som skolsköterskorna berättar om som underlättar arbetet. Skolsköterskorna beskriver att hälsosamtal är forumet där övervikt kommer på tal enklast. I hälsosamtalen ingår vikt- och längdkontroll och resultatet visas upp i en tillväxtkurva och det blir då naturligt att prata om det. Det är ändå svårt att prata med eleven om övervikt för de vet inte hur mycket de ska ”ligga på” om det. Samtidigt som de använder resultaten av kontrollerna som underlag så gör skolsköterskorna även en visuell bedömning kring hur eleven ser ut. Det är viktigt att inte bara se siffrorna utan att se hela eleven.

”Just det här med övervikt är ju jättesvårt...för det gäller ju att inte stirra sig blind på kurvorna utan du måste ju också titta på barnet eller ungdomen” Skolsköterska 8

Det är betydelsefullt att ha en bra relation med eleven för att kunna samtala kring ämnet och hälsosamtal är en naturlig plats för skolsköterskor att försöka skapa den relationen. Genom att försöka lära känna och skapa en god relation till eleven är upplevelsen att de öppnar upp sig mer och skolsköterskorna känner att de lättare når fram med sitt budskap.

“Sen är det ju det här med relationer ganska viktigt. Jag kan inte sitta och prata med en elev som inte vill släppa in mig, om man säger…då spelar det ingen roll vad jag säger…då kommer vi ingenstans alls” Skolsköterska 3

Ett verktyg skolsköterskorna använder under mötet med elever är motiverande samtal. De ställer öppna frågor och efterfrågar vad eleven själv tycker om sin kropp och övervikt, även på vilket sätt eleven vill gå vidare. Skolsköterskorna frågar om det är okej att de informerar eleven om bland annat kost, motion, sömn och rutiner. Förslag på mer rörelse, mindre stillasittande och mindre matportioner ges samtidigt som de informerar om hur kroppen fungerar och vad den behöver. De försöker få eleverna mer intresserade och involverade i sin hälsa genom att sätta upp egna mål och förslag på förändringar och uppföljningar.

Skolsköterskorna beskriver kunskap och erfarenhet som ett verktyg och att det underlättar att ha arbetat ett tag i skolan eller med barn och ungdomar när de arbetar med övervikt. Att ha kunskap och erfarenhet om att samtala med elever i olika åldrar om hur kost, fysisk aktivitet och bra rutiner påverkar kroppen och välmåendet både nu och senare i livet är viktigt. Intervjuerna med skolsköterskorna visar att det finns olika erfarenheter av hur tydliga riktlinjerna är för hur arbetet med övervikt ska läggas upp. Den arbetslivserfarenhet de har är därför viktig och är det som de arbetar utefter. Om de upplever att de inte på egen hand kan hjälpa eleven så kan de prova att skicka en remiss till mottagningar som kan hjälpa elever och deras föräldrar att arbeta vidare med vikten.

Omgivningens betydelse

I intervjuerna berättar skolsköterskorna att deras arbete med övervikt inte bara rör det enskilda mötet med eleven utan omgivningen kring skolsköterskan och eleven har även betydelse. Arbetet kan både underlättas och försvåras av det som finns i omgivningen. Intervjuerna visar att föräldrars medverkan, resurser som tid och utbildning och samarbetsmöjligheter med andra kan påverka arbetet.

Föräldrars medverkan och engagemang

Skolsköterskorna beskriver att en stor del utav arbetet kring elever som har övervikt är kontakt och samtal med föräldrar till dessa elever. Föräldrarnas medverkan och engagemang beskrivs som viktigt och avgörande i möjligheten till att kunna ge stöd.

Skolsköterskor verksamma i låg- och mellanstadiet berättar att all diskussion om vikt och övervikt tas upp med föräldrarna vid ett tillfälle där inte eleven är med, det kan vara inför ett hälsosamtal eller via

11

brev eller telefonsamtal efter en tillväxtkontroll. I högstadiet tas föräldrakontakt oftast efter samråd med eleven själv då samtal har förts om att denne kan behöva stöd och stöttning hemifrån.

Att ta kontakt med föräldrar och ta upp samtalet om att eleven har övervikt och att denne behöver hjälp och stöd hemifrån beskrivs som svårt och laddat. Det kan tas emot av föräldrarna med ett motstånd och särskilt svårt beskrivs det om föräldrarna själva eller fler i familjen har övervikt. Då kan samtalet upplevas mer laddat då det är förändringar som kanske hela familjen behöver göra. Skolsköterskorna uppger att det finns en osäkerhet om hur informationen ska tas emot, de beskriver att de flesta tar samtalet bra men att det finns de föräldrar som inte inser problemet och kan bli upprörda och arga över att ämnet tas upp.

“man märker ju ganska snabbt vad man har för föräldrar framför sig och om de är mottagliga och en del är ju inte det och de är inte intresserade och… en del kan bli riktigt arga” Skolsköterska 4

Att få till ett bra samarbete med föräldrarna och kunna föra diskussioner och arbeta fram eventuella åtgärder underlättar skolsköterskornas arbete. De berättar att det finns fall där föräldrarna inte vill ta emot informationen och även motsätter sig att skolsköterskan ska utföra tillväxtkontroller. Skolsköterskorna får då ta ett steg tillbaka och rätta sig efter det men att de tar upp ämnet igen vid ett senare tillfälle. Att få med föräldrarna är avgörande för det fortsatta arbetet då eleverna själva inte kan påverka så mycket i hemmet då det är föräldrarna som styr inhandling av mat, vad som tillagas och vad som finns tillgängligt samt möjlighet till fritidsaktiviteter. Skolsköterskorna beskriver eleverna som väldigt utsatta och beroende av familjens inställning.

”föräldrarna, alla fall upp till en viss ålder har ansvar. De har ju ansvar för barnen har ju inga egna pengar så de kan springa och köpa läsk eller godis. Så det är ju föräldrarna som styr väldigt mycket och aktiviteter också, i vardagen liksom…så det är nog det som jag tänker på och är inte föräldern villig att göra något så är det ju inte lätt för barnet.” Skolsköterska 2

Brist på resurser

Skolsköterskorna beskriver att de saknar tid och resurser i arbetet med övervikt. Mycket tid läggs på enskilda samtal med alla elever i vissa årskurser i och med att hälsobesöken är lagstadgade och därmed finns inte tillräckligt med tid till det extra arbete som ett problemområde som övervikt innebär. Samtidigt upplevs hälsobesök och hälsosamtal som viktigt preventivt arbete och bra möjligheter att fånga upp elever med övervikt. Det är naturliga tillfällen att lyfta ämnen som hur de ser på sin kropp, kost och fysisk aktivitet. De betonar att i arbetet med övervikt är det viktigt att informera och upprepa den informationen flera gånger för att eleven ska ta det till sig men att det är svårt att hinna med.

”ja det jag skulle önska i min verksamhet egentligen är ju att man hade mycket mer tid och resurser att informera /.../ för det är ju också det här hälsofrämjande och förebyggande arbetet som ibland får stryka på foten bara för att vi ska ha mycket enskilda samtal…” Skolsköterska 9

Att få utbildning och uppdateringar kring arbetet med övervikt är något skolsköterskorna beskriver att de saknar. Många gånger får de själva söka efter information som de saknar eller behöver uppdatera vilket kan vara svårt och tar tid från annat arbete.

”det är inte riktigt lika upp strukturerat med utbildningar…jag tror att det beror på att vi är en sådan liten profession eller del utav skolans verksamhet så det är inte alltid att elevhälsans chefer tänker att det är viktigt att lägga pengar på, vi är ju en väldigt liten del utav skolan jämfört med andra, lärare och så…” Skolsköterska 10

12

Samarbete med kollegor och andra professioner

Skolsköterskorna berättar att det uppskattas att få tid för träffar med sina skolsköterskekollegor i kommunen. Då kan de utbyta erfarenheter och ta hjälp av varandra. På träffarna kan skolsköterskorna ta upp svåra ämnen som exempelvis övervikt. Skolläkaren är också en resurs som kan användas för att få råd eller till exempel vara med i ett samtal med elev och/eller föräldrar.

Att kunna få till ett bra samarbete med övrig personal i skolan beskrivs också som viktigt. Exempel gavs på att få tid till att informera i helklass och möjlighet att samtala med elever på lektionstid men även om att öka den fysiska aktiviteten under skoltid.

“vi kör ju det här programmet Daglig rörelse. Så inne på lektionerna så avbryter dem lektionerna och ”Ja nu är det dags för Daglig rörelse” Skolsköterska 3

Mer samarbete med barn och ungdomsmedicinska mottagningen är något skolsköterskorna lyfte som önskvärt, att kunna kontakta dem för få råd och tips och kunna bolla tankar och idéer kring elever med övervikt och inte bara när det gällde elever med fetma. Även samarbete med andra professioner som dietist och fysioterapeut lyftes och är något skolsköterskorna saknar. Att kunna samarbeta med dessa professioner anses kunna hjälpa och underlätta skolsköterskornas arbete.

”vi har inte så mycket att ta till, har man en dietist som man arbetar tillsammans med då kan man få konkreta råd och lite foldrar och sådana här saker och likadant en sjukgymnast som kan ge lite kul övningar. De ser på barnet på ett helt annat sätt än vad vi skolsköterskor gör…” Skolsköterska 9

Diskussion

Metoddiskussion

För att bedöma trovärdigheten i studien ska resultatet bedömas i relation till tillvägagångssättet som lett fram till resultatet (Graneheim & Lundman, 2004). Kvalitetsbegreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet har använts för att säkerställa denna studies kvalitet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Material och metod har diskuterats med ett kritiskt förhållningssätt (Henricson, 2017).

För att öka studiens kvalitet och trovärdighet var det väsentligt att välja rätt metod utefter syftet. Då studiens syfte var att beskriva skolsköterskors erfarenheter av arbetet med övervikt i grundskolan valdes en kvalitativ ansats. Det ansågs vara en mer passande metod än till exempel kvantitativ metod då det var personers erfarenheter av ett ämne som skulle studeras (Henricson & Billhult, 2017). En induktiv ansats har legat till grund för analysen, det valdes för att ge möjlighet till en öppen analys där författarna förutsättningslöst kunde studera deltagarnas erfarenheter av ämnet utan att vara styrda av en teori eller modell (Henricsson, 2017). Kvalitativa data kan samlas in genom bland annat fokusgrupper, deltagande observationer och intervjuer (Henricson & Billhult, 2017), det sist nämnda valdes till denna studie då det upplevdes passa bäst mot syftet. Kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) valdes som analysmetod då den ansågs passande då det insamlade materialet från intervjuerna skulle analyseras förutsättningslöst och beskriva likheter och skillnader i texterna som svarade mot studiens syfte.

Deltagarna till studien valdes genom ett ändamålsenligt urval vilket anses stryka resultatets trovärdighet då skolsköterskor hade de erfarenheter som eftersöktes enligt studiens syfte (Graneheim & Lundman, 2004; Henricson & Billhult, 2017). Inklusionskriterierna för studien ansågs relevanta, men på grund av tidsbrist och svårigheter med att rekrytera deltagare så inkluderades även en deltagare som varit verksam skolsköterska i sex månader vilket kan ses som en svaghet. Den intervjun ansågs ändå ge värde

13

till studien då informationen som framkom svarade väl mot studiens syfte. En styrka var att informationsbreven skickades ut till några skolsköterskor i taget inom varje verksamhetsområde utefter alfabetisk ordning för att kunna beakta rättviseprincipen och inte behöva exkludera någon om intresset för deltagande hade varit stort (Belmontrapporten, 1978).

Skolsköterskorna som deltog i studien hade varierande ålder och erfarenhet samt en variation inom vilka årskurser de var verksamma i, vilket styrker resultatets trovärdighet då det är önskvärt med variation bland deltagarna för att få så varierande och innehållsrika intervjuer som möjligt (Graneheim & Lundman, 2004; Henricson & Billhult, 2017). Skolorna som skolsköterskorna var verksamma i var belägna både i stadsmiljö och mindre samhällen i södra Sverige vilket kan vara en styrka, dock var det inom ett mindre geografiskt område vilket kan vara en svaghet. Samtliga deltagare i studien var kvinnor vilket skulle kunna vara en svaghet, men det motsvarar den bild av könsfördelningen bland skolsköterskorna i valt område och därför anses det inte ha någon betydelsefull påverkan på resultatet i studien och dess överförbarhet.

Semistrukturerade intervjuer valdes som datainsamlingsmetod då det ansågs lämpligt för att ge svar på studiens syfte (Danielsson, 2017a). Inför datainsamlingen fick deltagarna bestämma hur och när intervjuerna skulle genomföras, vilket kan ses som en styrka då de valde det sätt som de kände sig mest bekväma med men det kan också ses som en svaghet då intervjuerna genomfördes på olika sätt. Några intervjuer genomfördes fysiskt på plats, några över telefon samt ett videosamtal. De olika tillvägagångssätten påverkades både av att skolsköterskorna hade ont om tid och rådande omständigheter med coronapandemin då telefon- eller videointervju föredrogs. Oavsett hur intervjun genomförs försökte intervjuaren få deltagaren att känna sig trygg genom ett gott bemötande, presentera sig själv och studiens syfte samt hur intervjun skulle genomföras och inhämta samtycke. I de intervjuer som genomfördes över telefon försökte intervjuaren vara extra uppmärksam på röst och tonläge då ögonkontakt inte var möjlig och kroppsspråk inte kunde avläsas (Danielson, 2017a). Författarna upplevde inte någon betydande skillnad i intervjuerna som genomfördes över telefon eller på plats. Pålitligheten i studien styrks av att författarna genomförde en gemensam provintervju för att utvärdera intervjuguiden, prova på rollen som intervjuare samt att kunna fortsätta intervjuerna enskilt men med ett så lika tillvägagångssätt som möjligt. Provintervjun visade att intervjuguiden fungerade och inga justeringar gjordes, därför kunde provintervjun inkluderas i studien. Att intervjuerna genomfördes enskilt av båda författarna kan ses som en svaghet då till exempel följdfrågor kan ha ställts på olika sätt. Detta kan också vara en fördel enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017) då det kan ge större möjlighet att fånga upp variationer i erfarenheterna av ämnet. Även om en provintervju genomfördes var författarna oerfarna på att intervjua vilket kan ha varit en svaghet. I intervjusituationen behöver intervjuaren vara lyhörd och hela tiden fatta beslut om vilka svar som ska följas upp med relevanta och fördjupande följdfrågor (Kvale & Brinkmann, 2014) vilket kan ha påverkats av författarnas osäkerhet av att intervjua. Samtliga intervjuer gav dock innehållsrika svar och besvarade studiens syfte.

Längden på intervjuerna varierade, en av orsakerna var att en del deltagare svarade med mer direkta svar på frågorna medan några gav mer utsvävande svar. Att följdfrågor ställdes olika beroende på hur deltagarna svarade vid intervjuerna kan vara en annan anledning. Samtliga intervjuer spelades in med inspelningsprogram på mobiltelefoner, inför varje intervju testades den tekniska utrustningen samt tillfrågades deltagaren om godkännande till att spela in intervjun (Danielsson, 2017a). Intervjuerna lyssnades igenom i nära anslutning till intervjun för att kontrollera kvaliteten på inspelningen och därmed kunde eventuella problem med ljud rekonstrueras när intervjun fanns färskt i minnet (Polit & Beck, 2017). Därefter genomfördes transkriberingen av det inspelade materialet, att genomföra transkriberingen i nära anslutning till intervjun för att ha intervjun färskt i minnet styrker resultatets pålitlighet (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Tolv intervjuer ligger till grund för datainsamlingen vilket kan vara för få, men vid transkriberingen av de sista intervjuerna upplevde författarna en mättnadspunkt där intervjuerna inte gav någon ny information (Kvale & Brinkmann, 2014: Polit & Beck, 2017). Kvalitativ innehållsanalys fokuserar på variation i innehållet och därför bör det finnas tillräckligt med data för att täcka betydelsefulla variationer vilket författarna bedömer att det fanns i insamlat material (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Både för många eller för få deltagare kan ge problem i analysarbetet och resultatpresentation (Danielsson, 2017a). En manifest analys genomfördes, det vill säga en analys som håller sig nära den ursprungliga texten. En risk med att arbeta manifest med analysprocessen är att arbetet sker för textnära och att helheten därmed går förlorad. För att resultatet ska bli begripligt och

14

meningsfullt har därför en viss grad av abstraktion och tolkning gjorts av författarna (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).

Analysprocessen har noggrant beskrivits i olika steg och författarna har strävat efter att arbeta så neutralt som möjligt med analysen för att öka bekräftelsebarheten i studien (Mårtensson & Fridlund, 2017). Steg 1-4 i analysprocessen genomfördes enskilt av den författare som utfört intervjuerna, vilket kan ses som en svaghet då det kan ha utförts på olika sätt. För att skapa ett så likt arbetssätt som möjligt och öka trovärdigheten genomfördes analysprocessens första steg tillsammans med provintervjun. När alla intervjuer genomgått steg 1-4 gick författarna tillsammans igenom analysprocessen av samtliga intervjuer för att diskutera och säkerställa att materialet analyserats på ett likvärdigt sätt för att ytterligare styrka trovärdigheten. Steg 5 och 6 i analysprocessen gjordes gemensamt. Genom handledningstillfällen har analysprocessen och överensstämmelsen mellan subkategorier och kategorier diskuterats med handledare och studentkollegor vilket ökar trovärdigheten av studien (Henricson, 2017). Trovärdigheten i studien styrks av att allt material som stämde mot syftet inkluderades samt inget inga subkategorier passade under mer än en kategori (Graneheim & Lundman, 2004). Resultatet i studien styrks också av citat från intervjuerna (Danielson, 2017).

Författarna har ingen egen arbetslivserfarenhet av skolsköterskeyrket men har haft kortare verksamhetsförlagd utbildning (VFU) i perioder inom skolan och det var där intresset för ämnet väcktes. Förförståelsen har under hela analysprocessen beaktats och diskuterats vilket ökar pålitligheten i studien (Mårtensson & Fridlund, 2017). Begränsningar i överförbarhet i studien finns då den är inriktad på erfarenheter hos en specifik yrkesgrupp. För att öka överförbarheten har resultatet beskrivits tydligt (Mårtensson & Fridlund, 2017). Genom att metodavsnittet har beskrivits noggrant är det upp till läsaren att avgöra om resultatet är överförbart till grupp eller sammanhang (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).

Den etiska egengranskning som gjordes inför uppstart av studien visade inte på några etiska konflikter med att genomföra studien. Deltagarna fick både skriftlig och muntlig information om studien, om att medverkan var frivillig och rätten till att avbryta sin medverkan när som helst. Informerat samtycke samlades muntligt in av samtliga deltagare i samband med intervjuerna. För att skydda deltagarnas konfidentialitet har ljudinspelningarna funnits på mobiltelefoner som har haft kodlås, samt att transkriberingarna numrerats efter en lista som endast författarna känner till. Eventuella etiska överväganden som har kommit upp har diskuterats under hela processen med respekt för personen, göra-gott-principen och rättviseprincipen som utgångspunkt (Belmontrapporten, 1978).

Resultatdiskussion

Resultatet kom fram till två huvudkategorier som skolsköterskorna hade erfarenheter av från sitt arbete med övervikt. Det ena var att samtalet med eleven var svårt och känsligt samt att omgivningen hade betydelse i arbetet med övervikt. Följande huvudfynd att ha fingertoppskänsla, elevens inställning och motivation, användbara verktyg, föräldrars medverkan och engagemang samt brist på resuser kommer att diskuteras.

Skolsköterskorna beskrev att samtalen om vikt och övervikt var känsliga och svåra och att det krävdes att ha fingertoppskänsla. De behövde tänka på vilket vokabulär de använde och hur de formade samtalen. Erfarenheter var att de försökte att samtala omkring ämnet med eleven för att inte riskera att säga något som kunde uppfattas fel och därmed skada eleven. Thorstensson et al. (2017) frambringade liknande resultat i sin studie som visade att arbeta med elever som har övervikt var en utmanande del av skolsköterskornas dagliga arbete och att samtalen med dessa elever kunde upplevas som provokativa och laddade samt krävde känsla. I Helseth et al. (2017) studie upplevde skolsköterskorna samma svårigheter, de uppgav rädsla för att om de nämnde övervikt i ett samtal, särskilt med tonårsflickor, så kunde det vara det enda de kom ihåg av samtalet. De kände då en oro för elevens känslomässiga reaktion och var särskilt rädda för att framkalla ätstörningar. Att hitta rätt ord att använda när skolsköterskorna samtalade om övervikt var viktigt. Resultatet i denna studie visade att skolsköterskorna upplevde rädsla för att säga något som etsade sig fast och kanske skadade eleven. Puhl et al. (2017) visade att använda fel ord kunde orsaka känslomässigt lidande, där känslor som att bli ledsen, generad och känna skam kunde skapas hos eleven när övervikt adresserades med vissa ord som var mer känslomässigt laddade. Mer givande och positiva samtal kunde skapas genom att använda rätt vokabulär och undvika ord som

15

kunde orsaka känslomässigt lidande. Den här och flera andra studier har visat att övervikt är ett känsligt ämne att samtala om (Helseth et al., 2017; Steel et al., 2011; Thorstensson et al., 2017), men det skulle kunna bli mindre svårt om mer tid och resurser fanns till att genomföra dessa samtal och därmed kunna bygga relationer med elever och deras familjer (Helseth et al., 2017). Ett väl genomfört samtal var en god grund för att de skulle kunna skapa de viktiga relationerna som krävdes till både elever och föräldrar i arbetet med övervikt.

I den här studien beskrev skolsköterskorna att elevens inställning och motivation kan påverka samtalen om övervikt. Om eleven inte såg övervikten som ett problem eller saknade motivation så var det svårt att kunna ta upp problemet och ge råd kring livsstilsförändringar. Att ställa frågorna “hur ser du på din kropp” eller “ är du nöjd med din kropp” gav bra fingervisning om hur samtalet kunde fortsätta. Steel et al. (2011) visar på liknande resultat, om eleven uppvisade brist på motivation upplevdes det som en barriär för att kunna adressera ämnet. I Høstgaard Bonde et al. (2014) studie berättar skolsköterskorna också att om eleven inte såg sin övervikt som ett problem var det svårt att arbeta vidare med det. Skolsköterskorna uppgav att det var svårt när de ansåg att övervikten var ett problem men inte eleven själv gjorde det och att de kunde känna att de svek eleven om de inte informerade om övervikt och riskerna med det.

Resultatet visade att skolsköterskorna hade erfarenheter av att MI kunde vara ett användbart verktyg som underlättade samtalen om övervikt. Om skolsköterskorna hade kunskap i att använda MI skulle det kunna vara till hjälp att få eleven motiverad. De kunde då försöka ta reda på vad som är betydelsefullt för eleven, vilka insikter, kunskap och resurser som finns, för att sedan använda öppna frågor som inbjuder eleven att reflektera, utveckla och förhoppningsvis framkalla motivation. Studier har visat att MI kan vara en användbar metod till barn och ungdomar för att väcka deras inre motivation istället för att påtvinga en förändring (Borello et al., 2015; Wong & Cheng, 2013). MI som verktyg kan hjälpa skolsköterskor att arbeta personcentrerat, Holmström et al. (2013) berättade att när skolsköterskorna använde sig av MI vid hälsosamtalen blev samtalen automatiskt mer personcentrerade då eleven antog rollen som berättare och expert på sig själv och skolsköterskan lyssnade aktivt och ställde öppna frågor. I resultatet framkom det att en god relation med eleven underlättade det svåra samtalet om övervikt för skolsköterskorna. En relation kunde byggas upp genom att skolsköterskorna var tillgängliga och visade att de brydde sig om och såg eleverna. Larsson et al. (2014) beskrev att skolsköterskorna försökte skapa en ömsesidigt förtroendefull relation i mötet med eleven då de skulle försöka främja hälsa och välmående hos tonårsflickor. De försökte skapa en förtroendefull relation genom att vara tillgängliga, öppna och pålitliga. Holmström et al. (2013) beskrev att skolsköterskornas relationsfrämjande strategi antydde en respektfull, elev fokuserad och försiktig inställning där elevernas aktivitet och deltagande främjades. Skolsköterskorna försökte främja ett partnerskap med hjälp av hälsobesöken och strävade efter att bilda elevcentrerade hälsosamtal. Skolsköterskorna i den här studien beskrev även att genom hälsosamtalen kunde de bygga upp en god relation till eleven, som förhoppningsvis varade under hela skoltiden. Elever kommer oftare tillbaka till skolsköterskorna med problem efter ett väl genomfört hälsosamtal (Olander & Koinberg., 2017). Holmström et al. (2013) visade också att en relation till eleven var viktigt för att kunna arbeta med hälsosamtalen på bästa sätt och att skapa relationen var en balansgång som krävde känsla av skolsköterskorna.

I denna studie var erfarenheterna att hälsosamtalen var ett viktigt verktyg för att skolsköterskorna skulle komma in på ämnet övervikt tillsammans med eleverna. Utöver att ha en relation till eleven var det lättare att ta upp ämnet när de hade något konkret att visa eleven i samband med samtalet, som en tillväxtkurva. Under hälsosamtalen kunde skolsköterskorna använda sig av MI för att nå fram till eleven och ta reda på hur eleven såg på sin hälsa samt för att undvika ett konfronterande samtal och istället få till ett samarbete (Steel et al, 2011). Även Thorstensson et al. (2017) beskrev att skolsköterskorna upplevde att samtal om övervikt kunde framkalla ilska eller sorg och att både elever och föräldrar lätt kunde missförstå informationen som gavs. MI kunde användas av skolsköterskorna för att försöka skapa förtroende och motivation till förändringar genom att vara känsliga och ödmjuka. Genom att använda MI kunde det också ge en bättre relation då öppna frågor används och fokus blev på elevens egen uppfattning och vad hen berättade. Tidigare studier har visat att skolsköterskorna ofta använder sig av MI i samtal med elever som har övervikt (Høstgaard Bonde et al, 2014). De visar först kurvor och diagram så som tillväxtkurva och BMI för att sedan få eleven själv att berätta vad de tänker och tycker genom att ställa öppna frågor och lyssna aktivt.