• No results found

Egenvård vid diabetes typ 2 ur ett patientperspektiv

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Egenvård vid diabetes typ 2 ur ett patientperspektiv"

Copied!
40
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

EGENVÅRD VID DIABETES TYP 2

UR ETT PATIENTPERSPEKTIV

EN#LITTERATURSTUDIE##

!

!

!

FRIDA#SUNDELIUS##

INGEBORG#THORÉN##

#

#

#

#

#

# # Examensarbete#i#omvårdnad## Malmö#universitet# 61F90#hp# # # Hälsa#och#samhälle# Sjuksköterskeprogrammet# # 205#06#Malmö# Maj#2018#

(2)

EGENVÅRD VID DIABETES TYP 2

UR ETT PATIENTPERSPEKTIV

EN#LITTERATURSTUDIE##

#

#

!

FRIDA#SUNDELIUS##

INGEBORG#THORÉN##

#

Sundelius, F och Thorén, I. Egenvård vid diabetes typ 2 ur ett patientperspektiv. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.

Bakgrund: Diabetes typ 2 är en växande sjukdom utan botemedel. Det finns flera

egenvårdsåtgärder som gör att det går att utesluta mediciner längre fram och som dessutom förhindrar senkomplikationer. Omfattande kvantitativ forskning finns inom området diabetes typ 2 och dess behandling. MEN det svårare att hitta kvalitativ forskning som beskriver patienternas upplevelser kring egenvård. Syfte: Syftet var att belysa patienters upplevelser kring egenvård vid diabetes typ 2.

Metod: En litteraturstudie som har baserats på tio vetenskapliga studier av

kvalitativ ansats. Dessa har hämtats från PubMed och CINAHL för att analyseras och besvara syftet. Resultat: Fyra huvudkategorier identifierades: Kost, Fysisk aktivitet, Blodsockerkontroll och Information Slutsats: Att få diagnosen diabetes typ 2 framkallar flera olika känslor. Sjukdomen innebär flera livsstilsförändringar där information är en av de avgörande faktorerna för att dessa förändringar ska kunna ske.

(3)

SELFMANAGEMENT AT

DIABETES TYPE 2 FROM A

PATIENT PERSPECTIVE

A#LITERATURE#REVIEW##

#

#

FRIDA#SUNDELIUS##

INGEBORG#THORÉN##

!

Sundelius, F and Thorén, I. Selfmanagement at diabetes type 2 from a patient perspective. A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of health science, 2018.

!

Background: Diabetes type 2 is a growing disease that lacks a cure. Thera are

several measures of selfmanagement that can lead to the exclusion of

pharmacological treatment and prevent later-on complications. Vast quantative research exists within the field of type 2- diabetes and it´s treatment. However it´s more difficult to find qualitative research describing patients experiences of selfmanagement regarding type 2-diabetes. Purpose: The purpose was to enlighten patients experiences about selfmanagement concering type 2-diabetes.

Method: A study of litterature based upon ten scientific reports with a qualitative

approach. Theses have been gathered from PUBMED and CINAHL to be

analyzed in regards to the purpose. Results: Four main categorys were identyfied. Diet, Physical activity, Bloodsugar control and Information. Conclusion:

Recieving diagnosis of type2-diabetes induces several different emotions. The disease requires several changes of life-style whereas information is one oft the keyfactors leading to thet theses changes really occur.

Keywords: Diabetes type 2, experiences, qualitative study of literature,

selfmanagement.

!

!

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

! INLEDNING!...!1! Diabetes!mellitus!typ!2!...!1! Egenvård!...!2! Blodsockerkontroll!...!3! Kost!...!4! Fysisk!aktivitet!och!motion!...!4! Upplevelser!...!5! Sjuksköterskans!roll!i!omvårdnaden!...!6! PROBLEMFORMULERING!...!6! SYFTE!...!6! METOD!...!6! Urval!...!7! Utarbeta!sökstrategi!...!8! Granskning!och!kritisk!värdering!...!9! Analys!och!integrering!av!information!...!9! RESULTAT!...!9! Egenvårdsåtgärder!...!10! Faktorer!som!påverkar!följsamheten!...!11! DISKUSSION!...!12! Metoddiskussion!...!13! Resultatdiskussion!...!15! KONKLUSION!...!17!

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE!...!18! REFERENSER!...!19! BILAGA 1. SÖKSCHEMA!...!22! BILAGA 2, RESULTATANALYS!...!25! BILAGA 3, RESULTATMATRIS!...!27! !

!

!

(5)

INLEDNING

Ämnet egenvård vid diabetes typ 2 är relevant för oss med anledning av att vi i dagens samhälle, både i och utanför vårdmiljön, på ett eller annat sätt stöter på diabetes. Sjukdomen kan drabba individen eller dennes familj. Likväl är det en vanlig sjukdom att stöta på oavsett arbetsplats inom vården. Både genom att människor i vår omgivning har fått diabetes typ 2 och att vi under vår

verksamhetsförlagda utbildningkommit i kontakt med sjukdomen har intresset väckts. Vi anser att diabetes typ 2 inte endast är intressant som sjukdom betraktat, utan framförallt har vi lagt märke till att behandlingen i väldigt stor utsträckning består av egenvård hos patienten. Fascinationen över hur mycket det går att påverka sjukdomen genom egenvård har fått oss att vilja fördjupa oss inom området ur ett patientperspektiv.!!!

BAKGRUND

!

!

Ordet diabetes kommer ursprungligen från grekiskan och innebär att den sjuke dricker rikligt och har stora urinmängder (Östman 2005). Mellitus betyder “söt” och lades till när läkare upptäckte att patienternas urin smakade sött. Förenklat betyder diabetes mellitus ökade mängder urin som innehåller socker. Sjukdomen har funnits länge, redan år 1522 före Kristus beskrevs sjukdomsfall av diabetes mellitus i Ebers papyrusrullar som hittats i Egypten. Idag delas sjukdomen in i typ 1 och typ 2 och gemensamt för båda sorter är att blodsockret är för högt (Mulder 2012). Viktigt att komma ihåg är att diabetes mellitus skiljer sig från diabetes insipidus som istället orsakas av en störd frisättning eller funktion av

antidiuretiskt hormon (a.a). Enligt World health organization (WHO) (2017) hade 422 miljoner människor världen över av diabetes mellitus år 2014. I Sverige har 30 per 100 000 invånare diabetes typ 1 medan 300 per 100 000 invånare lider av typ 2 (Olsson, 2010). I denna uppsats kommer det enbart läggas fokus på typ 2 som kommer benämnas ”diabetes typ 2”.

Diabetes!mellitus!typ!2!

Diabetes typ 2 orsakas dels av att insulinfrisättningen från betacellerna i pancreas är minskad, och dels av att vävnadernas känslighet för insulin är nedsatt

(Birkeland m.fl. 2009). Insulin är ett hormon som produceras i pancreas och som frisätts till blodet. Hormonet gör att kroppens celler kan ta upp blodsocker från blodet och sedan använda det som bränsle. Insulinet binder sig till receptorer vars uppgift är att fungera som mottagare på cellernas yta. Hos en patient med diabetes typ 2 har nödvändiga receptorer blivit mindre känsliga för insulin vilket kallas insulinresistens. Denna insulinresistens leder till att det behövs en ökad mängd insulin i blodet för att muskelcellerna ska kunna ta upp så mycket blodsocker som de behöver. Samtidigt som insulinresistensen pågår producerar levern för mycket socker (a.a).

Det är inte helt klarlagt varför personer drabbas men det finns ett flertal

(6)

(Alvarsson m.fl. 2007). Tidigare kallades diabetes typ 2 för åldersdiabetes eftersom den främst upptäcks hos personer över 50 år (Mulder 2012).

Insjuknandet kommer ofta smygandes och majoriteten av patienterna som får sjukdomen är överviktiga. En del patienter får endast trötthet som symtom men mår i övrigt som vanligt. För dessa fall kan det exempelvis vara en

svampinfektion eller en nedre urinvägsinfektion som får patienten att uppsöka läkare och på så sätt får sin diagnos, vanligtvis för att patienten då har glukosuri (a.a).

I en tidigare studie gjord av Fan m.fl. (2017) beskrivs diabetes som den vanligaste kroniska sjukdomen som påverkar både livskvaliteten och hälsan hos de som är sjuka. Antalet sjuka i diabetes typ 2 har ökat under årtionden i såväl

utvecklingsländer som industriländer. Sjukdomen är idag en stor dödsorsak runt om i världen. Enligt denna studie är målet med diabetes typ 2 att utföra

regelbundna blodsockerkontroller för att förhindra de senkomplikationer som kan orsakas av diabetes typ 2. De traditionella metoder som finns idag för god vård är inte tillräckliga för patienter med diabetes typ 2 och det är därför nödvändigt att upptäcka nya hälsofrämjande metoder för att öka livskvaliteten hos de drabbade. De traditionella metoder som finns idag är exempelvis information och rådgivning till patienten (a.a).

Senkomplikationer!

Senkomplikationer orsakas på grund av att blodkärl och nerver skadas relaterat till diabetes typ 2 och risken av att drabbas är en oro och belastning för patienten. (Graue & Skafjeld 2013). Eftersom senkomplikationer kan orsaka så mycket skada för patienten, både psykiskt och fysiskt är det viktigt att förhindra dessa. En vanlig senkomplikation är fotsår. Dessa orsakas av ischemi och/eller neuropati och kan i värsta fall leda till amputation. För att förhindra olika senkomplikationer är det viktigt med bland annat noggranna blodsockerkontroller med start från diabetesdebuten och att systematiskt följa upp patienten. Sjuksköterskan spelar en stor roll gällande undervisning och att samarbeta med såväl patient som anhöriga. Kost utgör likväl en stor del i undervisningen då även denna är viktig för att kunna fördröja och förhindra senkomplikationer. Utöver blodsockerkontroller och kost är fysisk aktivitet en viktig del av det förebyggande arbetet (a.a).

Egenvård!

Enligt Socialstyrelsen innebär begreppet egenvård att hälso- och

sjukvårdspersonal avgjort att en person själv eller med stöttning av någon annan kan utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd (Socialstyrelsen 2017). Du och Yuan (2010) definierar egenvård som individens förmåga att bemästra symtom, behandling och de fysiologiska och psykologiska konsekvenser samt

livsstilsförändringar som uppstår när någon drabbas av en kronisk sjukdom. Enligt Wikblad (2012) är egenvård vid diabetes allt det som en person själv gör för att må bra trots att denne har en kronisk, livslång sjukdom. God egenvård och att hantera sjukdomen på rätt sätt är avgörande för den som har fått diagnosen diabetes typ 2 och en förutsättning för att behandlingen ska lyckas. Det är därför nödvändigt att den enskilde individen har insikt i sin egen sjukdom och att denne får kontinuerlig undervisning och vägledning. God vård som är präglad av kontinuitet, kvalificerad handledning och undervisning är det som krävs för att patienten ska ha goda förutsättningar till god egenvård (a.a).

(7)

Egenvård kan delas in i tre nivåer avseende det förebyggande arbetet (Wikblad 2012). Den första; primärprevention, kan exempelvis gå ut på att gå ner i vikt, om övervikt förekommer, samt att öka en persons fysisk aktivitet för att minska risken att drabbas av diabetes typ 2. Om personen trots primärprevention får diabetes tar sekundärprevention över. Denna prevention går bland annat ut på att minska risken för att drabbas av senkomplikationer vilket kan göras genom att bland annat hålla sitt blodsocker på en balanserad nivå. Om personen ändå drabbas av senkomplikationer, handlar tertiär prevention om att undvika att dessa försämras och att patienten, trots sina senkomplikationer, mår så bra som möjligt (a.a). Den enskilde måste noga kontrollera de olika faktorerna för att undvika

senkomplikationer och andra hälsoproblem. Nästintill alla aspekter i livet påverkas av diabetes typ 2 och det är upp till personen själv att hålla koll på och styra komplicerade processer i kroppen, samt att ta beslut för att hålla en optimal blodsockernivå. Med andra ord ställs det höga krav på egenvården. Två

nyckelfaktorer är kunskap om sjukdomen och motivation (Graue & Skafjeld 2013).

Sjuksköterskans!roll!i!egenvården!

Enligt Kirkevold (2000) som studerat Dorothea Orems omvårdnadsteori ska sjuksköterskan identifiera patienters aktuella grad av egenvård, begränsningar och förmågor till att förbättra denna. Eftersom varje patient har olika utgångslägen och förutsättningar ska vården vara individuellt anpassad. Sjuksköterskan har som uppgift att kartlägga och fastställa patienters kunskap, förmågor och grad av motivation. Således identifieras patientens potential till framtida förbättring av egenvården som denne besitter. Genom att utföra denna kartläggning är det möjligt att ta hjälp av den metod som anses mest lämplig för att kunna handleda patienten i dennes egenvård (a.a).

Blodsockerkontroll!!

Egenkontroll av blodsockret är ett av de främsta målen med egenvård vid diabetes typ 2 och den viktigaste faktorn för att undvika senkomplikationer (Whitehead m.fl. 2016). Syftet med blodsockerkontroll är att undvika kraftiga svängningar och att hålla nivån så nära det normala som möjligt. Om patienten har ett jämnt blodsocker, nära det normala, minskar risken för senkomplikationer. Blodsockret kontrolleras genom en stick i fingret och med en blodsockermätare. Ett normalt fastevärde på morgonen ska vara 4-6 mmol/l. Två timmar efter måltid bör det vara högst 8 mmol/l. Om en person med diabetes typ 2 har ett fastevärde på över 7 mmol/l under en längre tid och värdet efter måltid är över 8-9 mmol/l ökar risken för kärl- och nervskador (Alvarsson m.fl. 2007). Genom att regelbundet mäta sitt blodsocker går det att upptäcka och undvika hypo- och hyperglykemi (Hayes & Kriska 2008). Det rekommenderas även att personen mäter sitt blodsocker inför en fysisk aktivitet och efter en ”ovanlig” aktivitet. På så sätt går det att se hur den fysiska aktiviteten påverkar värdet (a.a).

Eftersom blodsockret varierar mer hos de med diabetes typ 2 än hos friska används en mätmetod som ger ett medelvärde för hur blodsockret varit under en längre tid (Alvarsson m.fl. 2013). Denna mätning kallas HbA1c. En diabetessjuk person bör mäta sitt värde tre till fyra gånger per år och det tas vanligtvis i samband med en läkarkontroll. För en person med diabetes är målet att HbA1c ska vara under 52 mmol/mol (a.a).

(8)

Kost!

Att ha kontroll över sina kostvanor och att veta inte bara vad du ska äta utan varför är enligt Wu (2005) viktigt. Det är en grundpelare i behandlingen vid diabetes typ 2. Blodsockernivån påverkas av hur vi äter. Detta är en av

anledningarna till varför det är nödvändigt för en person med diabetes typ 2 att vara välinformerad om kost, samt hur och när man ska äta. Senkomplikationer går i hög grad att förebygga med hjälp av rätt kost (a.a). Kosten innebär inte bara att reglera blodsockret eller att förebygga sjukdom, utan innefattar även njutning, traditioner, vanor, tillgänglighet, tid och ekonomi. Alla dessa faktorer behöver det tas hänsyn till. Man kan räkna med att de kan krocka med varandra. Mat handlar alltså om så mycket mer än att bara tillföra kroppen de näringsämnen den

behöver, i rätt mängd, vid rätt tid (Graue & Skafjeld 2013). Det är lätt att tro att livskvaliteten kommer att försämras direkt efter att en person fått sin diagnos och att denne t.ex. inte kommer att kunna njuta av god mat och dryck som tidigare. Även om det var så förr är det inte så idag. (Alvarsson m.fl. 2007). Mycket har hänt inom området kostrådgivning. Från att på 80-talet ha fokuserat mycket på kolhydratintag, till att nu följa samma rekommendationer som resten av den allmänna befolkningen, d.v.s. att det läggs mer vikt vid att begränsa mängden fett än att begränsa mängden kolhydrater. Nu för tiden avgör också matintaget

insulindosen, istället för tvärtom. Tidigare var förhållandet det omvända. (Graue & Skafjeld 2013). Som tidigare nämnts fyller kosten ett flertal funktioner. Den ska ge individen den näring som denne behöver, hjälpa till att för att få eller bibehålla en hälsosam ikt, reducera risken för hjärt- och kärlsjukdomar samt hålla

blodsockret på en stabil nivå (a.a)

Det finns ingen regelrätt diabeteskost, däremot finns det allmänna kostråd och rekommenderade livsmedel som kan ersätta de som är mindre lämpliga för en diabetiker (Graue & Skafjeld 2013). Men oftast tar dessa rekommendationer ingen hänsyn till kulturella aspekter och de hinder som finns i vardagen. Att följa en speciell kostplan är exempelvis inte helt enkelt när man ska förbereda mat för en hel familj (a.a). Sammanfattningsvis ska kosten göra att individen mår bra både på kort och på lång sikt. Enligt Wu (2005) är det individuellt vad som passar och det kan se väldigt olika ut från person till person. Just eftersom det är olika och för att det inte finns en regelrätt mall som kan tillämpas på hela befolkningen, behöver de flesta personer med diabetes träffa en dietist där de har möjlighet att diskutera sin kosthållning. Dels för att få mer kunskap om vad som är bra mat, och dels för att få individuellt anpassade råd. Målen med maten är som ovan nämnt flera; man ska bli mätt, det ska smaka bra, mat spelar ofta en viktig roll i sociala

sammanhang och kulturer och inte minst ska det göra att blodsockret ska ligga på en stabil nivå. (a.a)

Kostråd!vid!diabetes!typ!2!

Enligt livsmedelsverket (2017) bör alla, oavsett om man har diabetes eller inte, äta regelbundna måltider. Det är en fördel om måltiderna fördelas jämt över dygnet då det leder till ett jämnare blodsocker. Livsmedelsverket (2017) rekommenderar en fiberrik kost som består av mycket grönsaker, fullkorn, fisk och magra

mjölkprodukter.

Fysisk!aktivitet!och!motion!

Enligt Birkeland m.fl. (2009) löper patienter med diabetes typ 2 tre till fyra gånger större risk att drabbas av hjärtinfarkt och stroke jämfört med de personer som inte har denna sjukdom. Detta gör att det är viktigt att ändra sina livsvanor efter sitt

(9)

sjukdomsbesked, däribland ens fysiska aktivitet. Vid diabetes typ 2 är det ovanligt, till skillnad från vid typ 1, att fysisk aktivitet gör att blodsockervärdet blir för lågt. Således är det inte nödvändigt att inta extra kolhydrater innan ett träningspass. Personer med diabetes typ 2 kan följa generella råd om träning och motion eller de rekommendationer som är riktade specifikt till sjukdomen (a.a). Enligt Hayes och Kriska (2008) leder regelbunden fysisk aktivitet till flera fördelaktiga förändringar. Dessa är bland annat ökad insulinkänsligheten och minskat blodtryck, minskad risk för hjärt- och kärlsjukdomar samt

senkomplikationer. Att regelbunden fysisk aktivitet minskar risken för hjärt- och kärlsjukdomar är av högsta vikt för patienter med diabetes typ 2 eftersom dessa redan löper större risk att drabbas av dessa sjukdomar. De flesta former av fysisk aktivitet, däribland fritidsaktiviteter och olika sporter, är lämpliga för personer med diabetes typ 2. Dock ska träningen diskuteras och planeras med lämplig personal så att eventuella läkemedel kan anpassas utifrån träningen. På så sätt kan optimala blodsockernivåer bibehållas (a.a).

Rekommendationer!vid!diabetes!typ!2!

Personer med diabetes typ 2 bör utöva både aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet (Jendle & Tornberg 2016). Denna kombination av fysisk aktivitet har bäst effekt på HbA1c. Ett träningspass ökar skelettmuskulaturens glukosupptag via insulinberoende mekanismer. Den fysiska aktiviteten innebär således en ökad insulinkänslighet och effekten kvarstår i mer än 16 timmar men klingar av efter 48 timmar. Det bör därför maximalt gå två dygn mellan träningspassen. Effekterna av den fysiska aktiviteten blir troligtvis bättre vid hög intensitet och dos av aerob träning samt vid kombinerad aerob och muskelstärkande träning. Om en person med diabetes typ 2 utför regelbunden fysisk aktivitet är effekterna av denna jämförbar med flera läkemedel som ges mot sjukdomen (a.a).

Upplevelser!

Enligt Hansson-Scherman (2009) är det av stor vikt att ta reda på hur den som är sjuk ser på sin ordination och sjukdomssituation och vad denna syn leder till. Enligt Nationalencyklopedin (2017) är en upplevelse en händelse som en individ varit med om. Att belysa människors upplevelser, innebär att tolka meningar, samt att studera fenomen och erfarenheter utifrån personers subjektiva synvinkel

(Willman m.fl. 2011). Den upplevelse och syn som patienten har på sin sjukdom och den behandling som följer kan vara en anledning till att patienten inte följer sina ordinationer och inte heller tar till sig de råd som den professionelle har gett. Hur man upplever och uppfattar saker och ting beror på vilket perspektiv man använder. Det som till synes är samma sak, uppfattas olika. Den som är sjuk, agerar kanske inte på det vis som den professionelle inom vården önskar. Detta på grund av sitt sätt att förstå eller uppfatta situationen (Hansson-Scherman 2009). Det handlar inte enbart om att sjukvårdspersonalen ska behandla de sjukdomar som redan existerar, utan att också hjälpa människor att hitta en väg att lära sig att leva och hantera sina hälsoproblem och på så sätt förhindra att de blir fler.

Patientens erfarenheter och upplevelser, av hur det är att leva med en sjukdom med dess krav på styrka, effektivitet och socialitet, ska ge lärdom åt den professionelle. De två parterna, patient och personal, ska kunna mötas som jämlika partners i ett samtal, där fokus är att ta reda på hur patienten upplever situationen (a.a).

(10)

Sjuksköterskans!roll!i!omvårdnaden!!

Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2016) utgår omvårdnad från en humanistisk grundsyn där människan ses som en del i ett sammanhang. Den omvårdnad som sjuksköterskan erbjuder patienten ska ske på personnivå. Eftersom varje människa är unik ska denne bemötas utifrån ett personcentrerat förhållningssätt och efter dennes förutsättningar. Målet med omvårdnad är att främja hälsa och

välbefinnande, förebygga ohälsa och lindra lidande. Kulturell bakgrund, ålder, kön och sociala villkor ska alltid tas i beaktning. Omvårdnadens mål är även att patienten ska uppleva en trygghet och känns sig bemött med respekt av

sjuksköterskan (a.a). Enligt Kirkevold (2002) fokuserar omvårdnadens grundläggande uppgifter på fysiska, psykosociala och andliga behov hos patienten.

PROBLEMFORMULERING

Trots att diabetes typ 2 är en stor och utbredd sjukdom världen över finns det kunskapsluckor gällande patienters egenvård. Enligt Fan m.fl. (2017) är de metoder som finns idag inte tillräckligt bra för att patienter ska kunna bedriva en god egenvård. Antalet drabbade fortsätter att öka och det är således av största vikt att undersöka hur egenvården kan bli mer effektiv och läras ut på ett mer

personcentrerat sätt. För att sjuksköterskan ska kunna bedriva personcentrerad omvårdnad till patienter med diabetes typ 2 är deras upplevelser av egenvård aktuell att belysa. Att som sjuksköterska ta del av dessa studier kan

förhoppningsvis leda till större förståelse och en bättre möjlighet att lära ut personcentrerad egenvård.

SYFTE

!

Syftet med denna litteraturstudie var att belysa patienters upplevelser av egenvård vid diabetes typ 2.

METOD

Då detta är en litteraturstudie med kvalitativ studiedesign har relevant information inhämtats från tidigare publicerade kvalitativa studier. För att en systematisk litteraturstudie ska vara möjlig att genomföra måste det enligt Forsberg & Wengström (2016) finnas flera tidigare studier av god kvalitet inom det valda området. Genom att ha använt ett flödesschema enligt Polit & Beck (2014) har litteraturstudien kunnat hålla en god struktur och systematik. Flödesschemat som presenteras nedan är fritt översatt. Istället för att använda ordet tema valdes ordet kategori. Utöver Polit och Beck (2014) har stöd tagits från Willman m.fl. (2011) genom att använda deras modell för pilotsökning.

(11)

Bild 1. Fritt översatt flödesschema enligt Polit och Beck (2014) s. 118

För att ta reda på om det fanns tillräckligt med forskning inom det valda ämnet gjordes det en pilotsökning i enlighet med Willman m.fl. (2011) innan

litteraturstudiens första del påbörjades. Sedermera formulerades syftet och frågeställningen i enlighet med Polit och Becks (2014) flödesschema. Genom att använda POR-modellen i enlighet med Willman m.fl. (2011) som presenteras nedan har det varit möjligt att göra ett strukturerat syfte.

Tabell 1. POR-modellen

Undersökningsgrupp Område/fenomen Resultat

Personer med diabetes typ 2

Egenvård Upplevelser av egenvård vid diabetes typ 2

Urval!!

Genom att använda inklusions- och exklusionskriterier blir sökningen mer effektiv och distinkt (Polit & Beck 2014). Detta leder till att resultatet av de

(12)

sammanställda studierna enklare går att göra överförbara. Således har målet varit att följa valda inklusions- och exklusionskriterier under urvalsprocessen.

Inklusionskriterier!

Inklusionskriterierna är följande; deltagarna i studierna ska ha diabetes mellitus typ 2 och vara över 18 år gamla. Studierna ska vara skrivna på engelska, de ska ha en kvalitativ design och vara gjorda år 1998 - 2018.

#

Exklusionskriterier!

Exklusionskriterierna är följande; studier med deltagare som har diabetes mellitus typ 1 eller diabetes insipidus. ##

Utarbeta!sökstrategi!!

De databaser som användes för att söka efter artiklar var PubMed och The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). CINAHL är en databas som är specialiserad på omvårdnadsforskning och PubMed är en databas som täcker både medicin och omvårdnad (Polit & Beck 2014). I båda databaserna användes deras ämnesordlistor. Således var det möjligt att hitta korrekta sökord i varje databas. De sökord som användes var diabetes typ 2, egenvård, kost och fysisk aktivitet. Dessa översattes till engelska och går att se under bilaga 1. I enlighet med Polit & Beck (2014) användes Medical subject headings (MeSH) i PubMed och CINAHL Headings (MH) i CINAHL. Vidare kombinerades sökorden med fritext för att tillsammans bilda sökblock. Samma sökblock användes i båda databaserna. I enlighet med Polit & Beck (2014) bands sökorden ihop med hjälp av den booleska operatorn OR inom varje sökblock. Detta ledde till en bredare sökning. Efter att ha bildat ett sökblock för varje begrepp sattes dessa ihop med hjälp av den booleska operatorn AND (a.a.) Se sökschema med sökblock under bilaga 1.

Sökning,!identifiering!och!insamling!av!studier!!

I enlighet med Polit & Beck (2014) och Willman m.fl. (2011) har urvalsprocessen genomförts. Efter utförda sökningar lästes alla titlar igenom samt de abstrakt som verkade relevanta för studien. När abstraktet, utifrån befintliga kriterier bedömdes vara relevant, valdes studien ut för vidare granskning och analys. Totalt lästes 28 studier. #

#

Tabell 2. Urvalstabell

Databas Datum Sökbloc k Begränsning ar Anta l träffa r Anta l lästa titlar Antal lästa abstrac t Antal granskad e artiklar Antal använd a artiklar PubMed 18031 4 41+2+3+ english1998-2018, 404 404 150 17 6 CINAH L 518031 41+2+3+ english1998-2018, 182 182 100 11 4

(13)

Granskning!och!kritisk!värdering!!

Valda artiklar har relevans- och kvalitetsgranskats utifrån Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) granskningsmall för kvalitativ

forskningsmetodik (SBU 2014). Detta gjordes för att se om artiklarna uppfyllde de kriterier som anses vara av vikt i en kvalitativ studie. Dessa kriterier innefattar följande punkter; om kvalitativ ansats har använts och varför, om studierna känns logiskt uppbyggda, om metoden är väl beskriven, om ett relevant urval och etiskt resonemang tagits i beaktning och om resultatet svarade på syftet med studien (a.a). Granskningen gjordes först individuellt och slutligen sammanställdes de gemensamt. I enlighet med Polit & Beck (2014) har 18 artiklar exkluderats. Anledningen till detta var att de hade låg kvalitet, inte besvarade studiens syfte eller visade sig vara av kvantitativ ansats. I enlighet med Willman m.fl. (2011) sammanställdes valda artiklar i en artikelmatris (bilaga 3). Endast artiklar med medelhög eller hög kvalitet har inkluderats i studien. De studier som fick nej, enligt SBUs mall (2014), på 1-2 kriterier bedömdes som medelhöga. Av samtliga studier som inkluderades var nio av hög kvalitet och en av medelhög.

Analys!och!integrering!av!information!!

I enlighet med Willman m.fl. (2011) lästes valda studier igenom individuellt, flera gånger, oberoende av varandra för att kunna identifiera ett resultat. Resultaten jämfördes och diskuterades sedan med varandra. Slutligen analyserades resultatet tillsammans genom att brytas ner steg för steg. Resultatet som innehöll

information kopplat till syftet kortades ner till mindre meningsbärande enheter. Dessa enheter sorterades därefter utifrån innehåll i olika koder och teman. På så sätt kunde likheter och olikheter mellan de tio valda studierna urskiljas och därmed vara möjliga att jämföra och analyseras (a.a). Efter att ha kortat ner de meningsbärande enheterna ännu en gång var det möjligt att identifiera nyckelord som sedan kunde bildade kategorier. Dessa nyckelord presenteras i resultatdelen. #

RESULTAT

Till denna kandidatuppsats har tio vetenskapliga studier av kvalitativ ansats inkluderats. Samtliga studier har undersökt upplevelser gällande egenvård vid diabetes typ 2. Fem av studierna har sitt ursprung från USA och resterande från Thailand, Australien, Portugal, England och Etiopien. Nio av tio studier var av hög kvalitet och en var av medelhög kvalitet. Studierna har analyserats utifrån en strukturerad metod av Polit och Beck (2014). Slutligen har två huvudkategorier identifierats vilka presenteras nedan i tabell 3.

Tabell 3. Kategorier

Huvudkategori Subkategori

Egenvårdsåtgärder Kost

Fysisk aktivitet Blodsockerkontroll

Faktorer som påverkar följsamheten Information

(14)

Egenvårdsåtgärder!!

I samtliga studier fanns det förståelse för att ändrad kost och fysisk aktivitet var nödvändigt efter sjukdomsbeskedet. Det som saknades var kunskap och förståelse för vad kosten och den fysiska aktiviteten hade för påverkan på kroppen. Kost var tillsammans med fysisk aktivitet det som upplevdes som svårast kring egenvård. (Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Smith-Miller m.fl. 2017). Hur ofta deltagarna kontrollerade sitt blodsocker varierade kraftigt i samtliga studier. I fem av studierna önskade deltagarna mer information och rådgivning kring samtliga egenvårdsåtgärder (Aponte m.fl. 2015; Laranjo m.fl. 2015; Malpass m.fl. 2008; Smith-Miller m.fl. 2017; Tewahido m.fl. 2017). Genom att se samband mellan fysisk aktivitet, hälsosam kost och sänkt blodsocker blev en del deltagarna motiverade att fortsätta bibehålla sina ändrade livsstilsvanor (Smith-Miller m.fl. 2017; Lundberg & Thrakul 2011; Malpass m.fl. 2008).

! Kost!

Flera deltagare upplevde att den kost som de ansåg var god numera var förbjuden. En deltagare uppgav att “jag svälter för att jag inte kan äta något som jag gillar

och jag kan inte äta för mycket av något” (Aponte m.fl. 2015) Flertalet faktorer

gjorde att den hälsosamma kosthållningen brast för många deltagare. Exempelvis upplevde många att hälsosam kost var för dyr, tråkig och begränsande (Aponte m.fl. 2015; Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Lundberg & Thrakul 2011; Tewahido m.fl. 2017). Ett tydligt mönster som gick att se i samtliga studier var brist på motivation, självbehärskning och viljestyrka. Den bristande motivationen kunde dels bero på den okunskap som rådde hos många deltagare, men även på de myter kring vad en hälsosammare kost innebar. Att inte förstå vilka förändringar som ska göras och varför, samt hur man kan göra en förändring så att den passar in i vardagslivet. För att bibehålla motivationen ska livsstilsförändringen ta

hänsyn till kulturen och det dagliga livet, men även till hur personen kan bibehålla livskvaliteten, så att förändringen blir hållbar i längden. (Aponte m.fl. 2015; Black m.fl 2016). Trots svårigheter med kosten fanns det motivationsfaktorer bland flera av deltagarna. En del deltagare höll sig motiverade genom att tänka på sin familj och vikten av att hålla sig frisk för deras skull (a.a). En annan motivationsfaktor var rädslan för att få senkomplikationer eller att dö i förtid (Aponte m.fl. 2015; Lundberg & Thrakul 2011). I endast tre av studierna gjordes flera kostrelaterade förändringar (Lundberg & Thrakul 2011; Malpass m.fl. 2008; Tanenbaum m.fl. 2015). Deltagare valde att äta mer grönsaker, frukt och fet fisk. De slutade dricka läsk och minskade intaget av sötsaker, fet mat, rött kött. Utöver detta minskades portionsstorlekarna och matlagningsolja mot nyttigare alternativ (a.a). För många av de deltagare som valde att ändra kostvanor var det en självklarhet att minska eller utesluta sockerintaget. En deltagare uttryckte “socker för en sockerpatient?

Det är som att gräva sin egen grav” (Tewahido m.fl. 2017).

Fysisk!aktivitet!

I samtliga studier gick det att utläsa att det varierade kraftigt hur fysiskt aktiva deltagarna var samt vilken syn de hade på träning. Detta berodde på flera olika faktorer såsom motivation, information, okunskap, stöd, rädsla och tidsbrist (Aponte m.fl. 2015; Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Pytak m.fl. 2014; Tewahido m.fl 2017). Flera deltagare blev motiverade genom att se resultat av sin träning i form av viktnedgång (Lundberg & Thrakul 2011; Malpass m.fl. 2008; Smith-Miller m.fl. 2017). Andra deltagare såg träningen som komplement till att äta hälsosam kost (Malpass m.fl. 2008). Känslan av att vara hälsosam fick även deltagarnas självförtroende att öka och de upplevde att de mådde bättre nu än

(15)

innan de fått sin diagnos (Malpass m.fl. 2008). En motivationsfaktor för att vara mer fysiskt aktiva var att äta mat som inte ansågs vara hälsosam (a.a). Rädsla för senkomplikationer, blir inlagda på sjukhus eller dö, gjorde några deltagare motiverade att vara fysiskt aktiva (Aponte m.fl. 2015; Malpass m.fl. 2008).

Bristande kunskap var en stor anledning till att många inte var fysiskt aktiva och således inte fick in sin träning i deras vardagliga liv (Aponte m.fl. 2015;

Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Tewahido m.fl. 2017). Flera deltagare uppgav att de inte visste vad fysisk aktivitet hade för betydelse för sjukdomen och kroppen (a.a). I en studie visade det sig att inga av deltagarna var fysiskt aktiva. Kvinnorna utförde hushållssysslor hemma och männen skötte trädgården och bilen (Bhattacharya 2012). Flera deltagare i samtliga studier önskade mer information om fysisk aktivitet och vad för sorts aktivitet de borde utföra.

Bland de som inte var fysiskt aktiva var andra vanliga orsaker bristande ekonomi och tid samt kroppsvärk relaterat till ålder eller senkomplikationer (Bahttacharya 2012; Laranjo m.fl 2015; Smith-Miller m.fl. 2017; Tewahido m.fl 2017).

Deltagarna uppgav att de inte har råd med ett gymkort eller hade tid att träna då de arbetade för mycket. Några deltagare hade fått senkomplikationer vilket orsakade smärta (a.a). Flera deltagare kände sig dels för gamla för att träna men även att det var för sent att börja träna nu efter alla år som inaktiva. En 58-årig deltagare sa

”Träna i min ålder?! Vad skulle det göra för skillnad efter alla dessa år mer än att jag bryter mina ben?!” (Tewahido m.fl. 2017) vilket återigen visar avsaknad

av kunskap gällande fysisk aktivitet.

Blodsockerkontroll!

Majoriteten av deltagarna kontrollerade endast sitt blodsocker när de kände sig sjuka eller när de var på uppföljningssamtal (Aponte m.fl. 2015; Bhattacharya 2012; Lundberg & Thrakul 2011; Smith-Miller m.fl. 2017; Tewahido m.fl. 2017). Ett fåtal följde sin läkares rekommendationer och fem stycken kontrollerade det oftare än rekommenderat (Tanenbaum m.fl. 2015). I en studie visade det sig att endast en deltagare hade en egen mätare hemma (Lundberg & Thrakul 2011). Således var det inte möjligt för vissa deltagare att kontrollera sitt värde mer än när de var på uppföljningssamtal eller andra återbesök. Flera deltagare trodde att symtomen på högt blodsocker orsakades av andra faktorer som exempelvis hög ålder (Bhattacharya 2012; Tewahido m.fl. 2017). Andra anledningar till att inte kontrollera sitt blodsocker var att det gjorde ont att sticka sig i fingret, oro över vad värdet skulle visa, negativa känslor kring att bli påmind om sin sjukdom och frustration över att värdet skulle vara högt trots ansträngningar gällande egenvård (Aponte m.fl. 2015; Battacharya 2012; Smith-Miller m.fl. 2017; Tewahido m.fl. 2017).

Faktorer!som!påverkar!följsamheten!

I samtliga studier går det att utläsa flera faktorer som påverkar patienters följsamhet till deras egenvård.

Information!

I samtliga studier återkom upplevelsen av bristande information. Behovet av att lära sig mer om sjukdomen var stort. Den bristande informationen ledde till att deltagare inte såg vikten av att ändra sin livvstil (Aponte m.fl 2015; Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Smith-Miller m.fl. 2017; Tanenbaum m.fl., 2015; Tewahido m.fl. 2017). Flera deltagare tyckte att informationen gavs på fel sätt

(16)

vilket ledde till att förändringarna upplevdes som omöjliga. I flera studier kunde det utläsas att deltagarna fått information som de inte förstod innebörden av (Aponte m.fl. 2015; Laranjo m.fl. 2015; Tanenbaum m.fl. 2015; Tewahido m.fl. 2017). Deltagarna blev tillsagda att ändra sina levnadsvanor men förstod inte vad de var tvungna att ändra och hur de skulle gå tillväga. Enligt några av deltagarna skulle mer information leda till att de fick större förståelse för varför de skulle ändra på sina vanor och hur de skulle sköta egenvården. Sambandet mellan

sjukdom och egenvård skulle således leda till ökad följsamhet (Aponte m.fl. 2015; Laranjo m.fl. 2015; Tanenbaum m.fl. 2015; Tewahido m.fl. 2017). De önskemål som fanns gällande information var hur deltagarna skulle kunna bibehålla en hälsosam kost, motså fresteler, vara mer fysiskt aktiva och lära sig mer om vikten blodsockerkontroll (Aponte m.fl 2015; Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Smith-Miller m.fl. 2017; Tanenbaum m.fl., 2015; Tewahido m.fl. 2017)

Sociala!och!kulturella!aspekter!

Något som framgick tydligt i flertalet av studierna var att deltagarnas kultur påverkade sjukdomen negativt (Aponte m.fl. 2015; Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Lundberg & Thrakul 2011; Tewahido m.fl. 2017). För många

deltagare var bland annat kosten både identitets- och kulturbetingad (a.a). Att vara uppväxt med en viss typ av livsmedel som t.ex. en frukt och sen behöva sluta äta denna uppelevdes för många som att förlora en del av sin identitet. Även det sociala livet ansågs vara viktigt för majoriteten av deltagarna och där kolliderade det ibland med deltagarnas följsamhet gentemot sin sjukdom. Vid sociala

sammankomster upplevde flera deltagare att följsamheten till sin sjukdom brast (Aponte m.fl. 2015; Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Lundberg & Thrakul 2011; Tewahido m.fl. 2017). Att behöva välja bort mat kunde vara problematiskt sett ur ett kulturellt perspektiv. Dels kunde det betraktas som respektlöst och dels fanns det ofta inga andra matalternativ (a.a). Flera deltagare litade mer på

kulturella hälsotraditioner samt hade större tilltro till ödet än till de allmänna rekommendationerna för diabetes typ 2 (Bhattacharya 2012). Olika kroppsideal var även en faktor som spelade in, att vara större ansågs vara vackert för många vilket ledde till att övervikt sågs som något snyggt och positivt (a.a).

Det sociala stödet visade sig vara av stor betydelse. Många deltagare upplevde att deras följsamhet gentemot sjukdomen underlättades tack vare det sociala stöd som de fick (Black m.fl. 2012; Laranjo m.fl. 2015; Pytak m.fl. 2014). Familjen

fungerade inte bara som stöd genom utan även som anledning till att deltagaren ville hålla sig hälsosam vilket ökade följsamheten (Aponte m.fl 2015; Black m.fl 2016; Pytak m.fl. 2014). ) Några deltagare upplevde dock bristande stöd från sina närstående vilket ledde till att de misskötte sin sjukdom (Laranjo m.fl 2015; Tewahido m.fl 2017). Anledningen till varför deltagarna inte fick stöd från sina familjer var inte helt klarlagt men berodde troligtvis på bristande kunskap hos de närstående (a.a).

DISKUSSION

Diskussionen inleds med en metoddiskussion och avslutas med en resultatdiskussion.

(17)

Metoddiskussion!

Valet att göra en litteraturstudie med kvalitativ ansats gjordes i enlighet med Forsberg & Wengström (2016). En kvalitativ studie har som syfte att tolka och få en ökad förståelse för personers upplevelser (a.a). Eftersom forskningsfrågan har som syfte att belysa människors upplevelser av egenvård vid diabetes typ 2 ses valet av denna metod som en styrka. Genom att använda kvalitativa studier ökar kvaliteten på resultaten eftersom studien baseras på subjektiva upplevelser hos människor vilket kan ge fler synvinklar på ett fenomen (a.a). I några av de valda studierna är det ett lågt deltagarantal vilket kan leda till att överförbarheten i dessa inte skattas lika högt som i de studierna med ett högre urval. Ett högre

deltagarantal leder till ett mer varierat och bredare resultat vilket även ökar överförbarheten. Genom att använda SBUs (2014) granskningsmall var det möjligt att utläsa om studierna höll medel- eller hög kvalitet. Valet av att utesluta studier med låg kvalitet gjordes för att få ett mer trovärdigt resultat vilket ses som en styrka. För att kunna utföra studien på ett systematiskt och strukturerat sätt användes Polit och Becks (2014) flödesschema.

För att kunna göra det möjligt för andra att kunna upprepa processen som utförts finns arbetsprocessen beskriven i metoddelen. På så sätt skapas en tillförlitlighet som enligt Polit och Beck (2014) ska leda till att resultatet skulle bli detsamma om metoden upprepades. Genom att ha diskuterat eventuella förförståelse i början av arbetsprocessen har det lett till en ökad tillförlitlighet. Detta på grund av att en diskussion kring dem har lett till att risken att de ska påverka resultatet har minskat.

Urval!

I enlighet med Polit och Beck (2014) användes inklusionskriterier för att sökningarna skulle bli mer preciserade. Inklusionskriterier gör även att undersökningsgrupperna blir mer lika varandra. De bärande begrepp som

identifierades i POR-modellen (Willman m.fl. 2011) användes för att strukturera syftet vilket i sin tur förenklade strukturen i databassökningarna. Detta anses vara en styrka i litteraturstudier.

Samtliga studier som undersöktes var gjorda utanför Sverige. De studier som var skrivna i Sverige eller Norden och som upptäcktes var antingen av kvantitativ ansats eller saknade svar på valt syfte. De studier som var gjorda i Europa och/eller industriländer var för få och därför breddades sökningen till hela världen. Målet i början av litteraturstudien var att enbart ta med studier gjorda i industriländer. Detta skulle göra att resultatet enklare blev överförbart och representativt i Sverige. Dock var detta inte möjligt och därför gjordes valet att även inkludera studier gjorda i utvecklingsländer. På så sätt var det möjligt att få ett tillräckligt djupt underlag för att kunna besvara syftet till litteraturstudien. Eftersom studierna är gjorda andra länder än Sverige kan det diskuteras huruvida resultaten är överförbara till den svenska sjukvården. Det faktum att

sjukvårdssystemen ser olika ut till skillnad från det svenska skulle också kunna påverka överförbarheten. Eftersom denna studie hade som syfte att belysa upplevelser ansågs ändå resultatet som relevant. Samtliga studier påvisade liknande fynd gällande patienternas upplevelser kring egenvård.

Eftersom de läkemedel och metoder som erbjuds vid diabetes ständigt utvecklas gjordes valet att begränsa sökningen från år 1998 och framåt. Valet att inte begränsa sökningen till ett kortare tidsspann var för att inte missa relevant

(18)

forskning och upplevelser. Ett kortare tidsspann hade även kunnat leda till ett för snävt sökresultat. Flera av de studier som valts är yngre än 10 år vilket ses som en styrka. Dock har de yngsta och de äldsta studierna liknande resultat vilket visar att personers upplevelser kring egenvård vid diabetes typ 2 inte har förändrats

drastiskt de senaste 20 åren. Valet av att begränsa till engelska artiklar gjordes då författarna inte behärskar andra språk än engelska och svenska. Detta kan ha lett till att relevanta studier, skrivna på andra språk, har missats och därmed ses som en svaghet. Genom att endast använda studier skrivna på engelska, vilket inte är författarnas modersmål, kan likväl ses som en svaghet. Detta på grund av att eventuella feltolkningar kan uppstå.

Utarbeta!sökstrategi!!

Valet av databaser anses vara en styrka i enlighet med Polit och Beck (2014) då de är relevanta för den typ av studier som söktes till litteraturstudien. Genom att precisera varje sökblock sorterades irrelevanta studier bort i enlighet med

Willman m.fl. (2011). Användandet av de booleska termerna OR och AND gjorde att möjligheten att få tag på relevanta studier ökade. Genom att använda samma sökblock i båda databaserna ökar möjligheten att kunna upprepa litteraturstudien. I enlighet med Polit och Beck (2014) var båda författarna väl insatta i hur PubMed och CINAHL ska användas. På så sätt var det möjligt att få ut så mycket som möjligt ur samtliga sökningar.

Sökning,!identifiering!och!insamling!av!studier!!

I enlighet med Willman m.fl. (2011) lästes studierna individuellt och oberoende av varandra. Detta ansågs vara en styrka i litteraturstudien och gjorde att

granskningen fick ett bättre djup. Genom att läsa studierna individuellt minskade risken för att författarnas eventuella förförståelse skulle ha någon påverkan. Efter avslutad individuell läsning visade det sig att författarna valt ut samma artiklar för vidare diskussion. Studierna diskuterades då tillsammans för en ökad förståelse. De studier som av olika anledningar inte ansågs lämpliga för litteraturstudien valdes bort. En risk med studien kan vara att endast två databaser använts vilket kan leda till att andra relevanta studier missas. Trots att det är en minskad risk att författarnas förförståelse påverkar när studierna först läses individuellt kan det vara svårt att undvika den helt. Även detta kan ses som en svaghet för studien.

Granskning!och!kritisk!värdering!!

Att i första skedet läsa studierna individuellt, oberoende av varandra, ökar chanserna för att hitta både styrkor och svagheter i studierna. Genom att sedan diskutera samtliga studier tillsammans ökar chansen att få olika synvinklar och tolkningar av dem. Detta gör även att risken för att missa något väsentligt minskar.

Eftersom litteraturstudien hade som uppgift att belysa människors upplevelser vilket är något som kan anses vara privat var det av största vikt att undersöka om studierna var etiskt korrekt utförda. Diskussioner kring detta var inte lika tydligt i alla artiklar. Dock framgick det i samtliga studier att det fanns ett informerat samtycke och ett skriftligt medgivande från deltagarna. Således ansågs studierna vara etiskt försvarbara och inkluderades. Samtliga studier var antingen godkända av ett universitet och/eller en etisk kommitté.

(19)

Analys!och!integrering!av!information!!

I enlighet med Forsberg och Wengström (2016) är det en styrka för

litteraturstudien att utvalda studier först läses individuellt. På så sätt granskas och tolkas studierna oberoende av varandra och det skapas en bredare bild av

resultatet. Genom att studierna sedan analyseras tillsammans skapas en diskussion som även det är en styrka för litteraturstudien (a.a). Analysen ledde till att

meningsbärande enheter bildades vilket i sin tur ledde till att kategorier och subkategorier kunde identifieras. Utifrån dessa kategorier och subkategorier utformades ett resultat. Att identifiera kategorier och subkategorier gör det enklare för läsaren att förstå hur resultatet tagits fram. Det gör även att resultatet blir mer strukturerat och systematiskt (Willman m.fl. 2011).

Etiska!överväganden!

Eftersom detta är en studie som berör personers upplevelser och därmed känslor är det viktigt att tänka på att det kan vara påfrestande för deltagarna som

medverkar. I enlighet med Forsberg och Wengström (2016) är det således viktigt att ha i åtanke att studierna bör ha fått etiskt godkännande. Litteraturstudien är etiskt försvarbar då samtidigt studier har blivit etiskt godkända. Att bedöma studiernas etiska övervägande var i vissa fall svårt då det inte alltid framgick tydligt. Dock framgick det att samtliga studier minst fått ett skriftligt samtycke från samtliga deltagare vilket anses vara en styrka i litteraturstudien (a.a). En del av studierna hade, förutom skriftligt samtycke, blivit godkända av en etisk kommité. Dessa studier bedömdes vara av högre kvalitet än de som inte blivit godkända av en etisk kommité.

Resultatdiskussion!!

Det som upplevs som svårast för deltagarna när det kommer till egenvård vid diabetes typ 2 är kost tillsammans med fysisk aktivitet (Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Smith-Miller m.fl. 2017). Enligt Polonsky (2002) är det upp mot 25% som inte följer hälso- och sjukvårdspersonalens rekommendationer om ändrade kostvanor. Detta kan grunda sig i att det är svårt att ändra livslånga vanor (a.a). Polonsky (2002) ställde sig frågan varför det är så svårt att skaffa sig sunda kostvanor när det har så många fördelar. Författaren kom fram till att många har orealistiska uppfattningar om vad sund kost är och att det för många skulle innebära ett liv fullt med förbud. Detta går att återspegla i flertalet av studierna som granskats. Svårigheten med ändrade kostvanor enligt flertalet studier (Aponte m.fl. 2015; Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Lundberg & Thrakul 2011; Tewahido m.fl. 2017) var att det blev för mycket att ändra på, deltagarna förstod inte varför de skulle ändra sin kost och hälsosam kost ansågs tråkig och

begränsande. I flera studier (Aponte m.fl. 2015; Black m.fl. 2016; Laranjo m.fl 2015) framgick det att det även var svårt att bibehålla en god kosthållning under en längre tid vilket även Polonsky (2002) påpekar.

Flera deltagare kände motivation tack vare sin familj (Black m.fl 2012; Laranjo m.fl 2015; Pytak m.fl 2014). Några kände en rädsla för att dö ifrån sina familjer. Andra fick stöd av familj, i form av hjälp med god kosthållning eller stöttning i den fysiska aktivitet (a.a). Enligt Polonsky (2002) är stöd från närstående och andra i sin omgivning av största vikt för den diabetessjuke. Detta på grund av att det är påfrestande att leva med diabetes och att bära på sjukdomen själv kan bli för tungt för individen (a.a). I några studier framgick det att deltagare upplevde att de inte fick stöd från sina närstående (Laranjo m.fl 2015; Tewahido m.fl 2017). Flera önskade även att det fanns stödgrupper att delta i (a.a). Polonsky (2002)

(20)

menar att personerna med diabetes kan uppleva att de saknar stöd trots att de har flera närstående. Detta kan bero på att de närstående inte förstår sjukdomen och vad den innebär vilket leder till att de inte vet hur de ska stötta den sjuke (a.a). Många närstående kan även ha svårt att förstå hur allvarlig sjukdomen är och vilka förändringar den kräver. Således inser de närstående kanske inte vikten av att motivera den sjuke att göra de livsstilsförändringar som krävs (Polonsky 2002).

I flera studier saknade deltagarna motivation gällande de livsstilsförändringar som krävdes efter att de fått sin diagnos (Aponte m.fl. 2015; Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Smith-Miller m.fl. 2017; Tewahido m.fl. 2017). Detta berodde bland annat på att deltagarna inte insåg varför de behövde göra dessa förändringar och vad de ledde till. Således upplevdes det enbart som en börda att göra

förändringar som ansågs tråkiga och jobbiga (a.a). Om vinsterna med att sköta sin egenvård blir tydligare och att den sjuke förstår vilka långsiktiga vinster som god egenvård leder det till blir denne mer motiverad (Polonsky 2002). Många

deltagare kände att deras ansträngningar för att ändra sina vanor inte gav

utdelning (Aponte m.fl 2015; Laranjo m.fl 2015; Smith-Miller m.fl 2017). Detta kunde exempelvis vara att blodsockret inte sjönk så mycket som denne förväntat sig efter att ha skött sin fysiska aktivitet. Enligt Polonsky (2002) är det viktigt att upplysa om att den sjuke inte behöver vara perfekt utan att även en liten

förbättring av blodsockernivån kan leda till betydande hälsovinster. Genom att påpeka detta går sjukdomen även att göra mer greppbar och den sjuke blir förhoppningsvis mer motiverad (a.a)

Enligt Polonsky (2002) kan känslor och handlingar ha ett större inflytande än de medvetna vinster som god egenvård leder till. Dessa känslor och handlingar blir således hinder för att egenvården ska fungera. Trots att flera deltagare blev informerade om vikten av god egenvård valde de att inte följa

rekommendationerna (Bhattacharya 2012; Tewahido m.fl. 2017). Detta kunde bero på flertalet hinder såsom kulturella skäl, att deltagarna ansåg sig vara för gamla, extra arbete vid exempelvis matlagning och att deltagare, av olika anledningar, inte trodde på den information de fick (a.a).

För de flesta deltagare var fysisk aktivitet svårt att utföra och bibehålla (Bhattacharya 2012; Laranjo m.fl 2015; Pytak m.fl 2014; Smith-Miller 2017; Tewahido m.fl 2017). Enligt Polonsky (2002) kan detta bero på ett flertal faktorer såsom tanken om att motion är tråkigt, tidsbrist, smärta och obehag vid träning, trötthet, ålderdom, att det inte är värt mödan och avsaknad av en träningskompis. Alla dessa faktorer gick att se i samtliga studier. Trots dessa faktorer fanns det deltagare som valde att vara fysiskt aktiva (Lundberg & Thrakul 2011; Malpass m.fl 2008; Tanenbaum m.fl 2015) vilket berodde på att de hade hittat en rolig aktivitet, fick sällskap och stöd i sin träning av närstående, tänkte på de positiva effekter och såg sambandet mellan fysisk aktivitet och sänkt blodsocker. Enligt Johansson och Wredling (2012) är fysisk aktivitet en av de viktigaste

förändringarna att genomföra för en person med diabetes typ 2 och något som måste bibehållas livet ut. Enligt Jendle och Tornberg (2016) bör patienter med diabetes typ 2 utöva aerob och muskelstärkande aktiviteter. Felet som många personer gör är att de väljer träningsformer som de tycker är tråkiga vilket leder till att denne slutar vara fysiskt aktiv (Polonsky 2002). Istället är det nödvändigt att tänka utifrån ett bredare perspektiv och testa sig fram tills personen hittar en aktivitet som passar denne (a.a).

(21)

Bristande information är återkommande i nio av tio studier (Smith-Miller m.fl. 2017; Lundberg & Thrakul 2011; Battacharya 2012; Black m.fl. 2016; Malpass m.fl 2008; Laranjo m.fl. 2015; Aponte m.fl. 2015; Tewahido m.fl. 2017; Pytak m.fl. 2014). Deltagarna upplever att de får för lite information om vilka

förändringar som bör göras och varför. Wu (2005) menar att det inte bara är viktigt att informera om hur egenvårdsåtgärderna ska utföras utan även varför. Enligt Wikblad (2012) är patientutbildning en central del i diabetesvården och något som kan bedrivas både individuellt och i grupp. Utbildningen är en förutsättning för att patienten ska kunna bibehålla en god egenvård (a.a). I flera studier uppgav deltagarna att de fått information men att de inte förstod den (Laranjo m.fl. 2015; Aponte m.fl. 2015; Tewahido m.fl. 2017; Battacharya 2012; Pytak m.fl 2014) vilket visar vikten av att utbildningen måste vara

personcentrerad och anpassas utifrån varje enskild individ. Wu (2005) menar att det är individuellt vilken typ av information patienten behöver och på vilket sett som den ska ges på. Denna studie visar även på att det inte finns någon regelrätt mall (a.a).

Blodsockerkontroll är ett av de främsta målen med egenvård då det påverkar hur personen mår och dennes hälsa på lång sikt (Whitehead m.fl. 2016). Därför menar Alvarsson m.fl. (2007) att det är viktigt att lära sig hur blodsockerkontroller ska genomföras, varför det ska göras samt vilket värde personen bör ha. I majoriteten av studierna framgick det att flertalet deltagare, av olika anledningar, inte

kontrollerade sitt blodsocker så ofta som de borde (Aponte m.fl. 2015;

Battacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Lundberg & Thrakul 2011; Smith-Miller m.fl. 2017; Tewahido m.fl. 2017) . Enligt Polonsky (2002) kan detta bland annat bero på att personen inte vill bli påmind om sin sjukdom vilket bekräftas i flera studier (Aponte m.fl. 2015; Battacharya 2012; Laranjo m.fl. 2015; Lundberg & Thrakul 2011; Smith-Miller m.fl. 2017; Tewahido m.fl. 2017).

I flertalet studier som analyserats går det att se att både sociala och kulturella aspekter spelar stor roll gällande egenvård (Bhattacharya 2012; Black m.fl. 2016; Pytak m.fl.). Enligt Funell (2012) är det viktigt att ha en välinformerad patient och ge personcentrerad vård. Flera deltagare upplevde att deras kultur krockade med de rekommendationer som gavs och att det på grund av detta var svårt att ändra sina vanor (Aponte m.fl. 2015; Bhattacharya 2012). Detta tyder på att den personcentrerade vården inte tar hänsyn till kultur i tillräckligt stor utsträckning och således brister. Kulturen påverkar synen på både egenvård och sjukdom (Hansson-Sherman 2009). Detta kan medföra att patienten inte agerar enligt vårdpersonalens rekommendationer. Att sätta sig in i patientens kultur och därmed upplevelser leder således till att patienten kan fångas upp och egenvården

förbättras (a.a).

KONKLUSION!

!

Diabetes typ 2 är utåt sett en osynlig sjukdom som påverkar personers liv på olika sätt. Sjukdomen kräver livsstilsförändringar där ansvaret att sköta dessa ligger hos individen. Vilka känslor personen upplevde i samband med sjukdomen var

individuellt men svårighet att acceptera sjukdomen, sviktande motivation och kunskapsbrist var de mest återkommande. Kultur och det sociala livet var två faktorer som upplevdes vara hinder för god egenvård. Deltagarna ansåg att den

(22)

information som erbjuds är bristfällig och svårtolkad vilket leder till svårigheter med att sköta egenvården. Familjen samt en önskan om att slippa

senkomplikationer kunde identifieras som motivationsfaktorer.

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

!

Resultatet i detta examensarbete kommer förhoppningsvis kunna leda till en ökad förståelse hos sjuksköterskor och övrig vårdpersonal till patienter med diabetes typ 2 och hur de ser på sin egenvård. Genom att få en ökad förståelse och ta del av dessa patienters upplevelser och känslor kan det leda till att ökad kunskap hos vårdpersonal och att rådgivning och information gällande egenvård kan utvecklas och bedrivas med en högre kvalitét. Då motivation och kunskap ses som två nyckelbegrepp för att egenvården ska fungera optimalt är det av största vikt att ha mycket kvalitativ kunskap för att kunna motivera och förmedla kunskap på rätt sätt.

Författarparet har under studiens gång inhämtat kunskap gällande patienters upplevelser kring egenvård. Detta har väckt en medvetenhet om alla människors olikheter och hur individer tar emot och bearbetar bland annat information på olika sätt. I det framtida yrket som sjuksköterskor kommer författarna därför ha som mål att anpassa den information som ska ges till individen som ska ta emot den samt att erbjuda en mer personcentrerad vård.

(23)

REFERENSER

Alvarsson M, Brismar K, Viklund G, Örtqvist E & Östenson C-G (2007)

Diabetes. Stockholm, Karolinska institutet university press.

*Aponte J, Campos-Dominguez G, Jaramillo D, (2015) Understanding diabetes self-management behaviors among hispanics in New York city. Hispanic health

care international, 13, 19-26

*Bhattacharya G, (2012) Self- Management of Type 2 Diabetes among African Americans in the Arkansas Delta: A Strengths Perspective in Social-cultural Context. Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 23, 161-178 Birkeland K, Henriksson J & Östenson C-G, (2009) Diabetes mellitus – typ

2-diabetes. I: YFA (red). Ordination: motion – vägen till bättre hälsa. Stockholm,

Brombergs Bokförlag AB

*Black S, MAitland C, Hilbers J, Orinuela K, (2016) Diabetes literacy and informal social support: a qualitative study of patients at diabetes centre. Journal

of clinical nursing, 26, 248-257

Du S & Yuan C, (2010) Evaluation of patient self-management outcomes in health care: a systematic review. International Nursing Review, 57, 159–167

Fan X, Geng F, Hu C, Jiang X, Wu R, (2017) The effect of care intervention for obese

patients with type II diabetes. Medicine, 96(42), 1-5 Folkhälsomyndigheten, (2017) Vad är fysisk aktivitet

>www.folkhälsomyndigheten.se< (2018-03-12)

Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematiska litteraturstudier –

Värdering, analys och presentation. Stockholm, Natur & Kultur.

Funell M, (2012) Tillämpning av empowermentbaserad utbildning i egenvård och

kontinuerligt stöd vid diabetes. I: Wikblad K (red). Omvårdnad vid diabetes.

Lund, Studentlitteratur AB.

Graue M, Skafjeld A, (2013). Diabetes – förebyggande arbete, behandling och

uppföljning. Lund, Studentlitteratur AB.

Hansson-Scherman M, Runesson U, (2009) Den lärande patienten. Lund, Studentlitteratur AB.

Hayes C, Kriska A, (2008) Role of Physical activity in Diabetes Management and prevention. The American dietetic association,108, 19-23

Jendle J, Tornberg Å, (2016) Fysisk aktivitet vid diabetes mellitus – typ

2-diabetes. >www.fyss.se < PDF (2018-04-11)

Johansson U-B, Wredling R, (2012). Mätning av patientens välbefinnande och

behandlingstillfredställelse. I: Wikblad K (red). Omvårdnad vid diabetes. Lund,

(24)

Kirkevold M, (2000) Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering. Lund, Studentlitteratur.

*Laranjo L, Neves A, Costa A, Ribeiro R, Couto L, Sá A, (2015) Facilitators, barriers and expectations in the self-management of type 2 diabetes- a qualitative study from Portugal. European Journal of General Practice, 21:2, 103-110 Livsmedelsverket, (2017) Diabetes typ 2 >www.livsmedelsverket.se < HTML (2018-04-20)

*Lundberg P-C, Thrakul S, (2011) Diabetes type 2 self-management among thai muslim women. Journal of nursing and healthcare of chronic illness, 3, 52-60 *Malpass A, Andrews R, Turner K, (2008) Patients with Type 2 Diabetes experiences of making multiple lifestyle changes: A qualitative study. Patient

education and Counseling, 74 , 258-263

Mulder H, (2012) Diabetes mellitus - ett metabolt perspektiv. Lund, Studentlitteratur AB.

Nationalencyklopedin, (2017) Upplevelse >www.ne.se< HTML (2018-03-20)

Olsson M, (2010) Diagnos och klassifikation. I: Hedin K & Löndahl M (Red).

Allmänläkarpraktikan: diabetes och andra endokrina sjukdomar. Lund,

Studentlitteratur AB.

Polonsky W, (2002) Diabetes hela livet. Lund, Studentlitteratur AB.

Polit D, Beck C, (2014) Essentials of Nursing research. Appraising Evidence for

Nursing Practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.

*Pyatak E-A, Florindez D, Peters A-L, Weigensberg M-J, (2014) “We are all gonna get diabetic these days” - the impact of a living legacy of type 2 diabetes on hispanic young adults’ diabetes care. The diabetes EDUCATOR, 40, 648-658 *Smith-Miller C, Berry D, Miller C, (2017) Diabetes effects everything: Type 2 diabetes self-management among Spanish speaking hispanic immigrants. Wiley-

research in nursing and health, 40, 541-553

Socialstyrelsen, (2017) Egenvård >www.socialstyrelsen.se< HTML (2018-03-19)

Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering, (2017a) Vår metod >www.sbu.se< HTML (2018-03-16).

Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering - SBU (2014) Mall för

kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. >www.sbu.se < PDF (2018-03-14).

Sundin A, (2006) Diabetes, att förebygga och leva med en folksjukdom. Stockholm, Hälsoförlaget Stevali AB

(25)

Svensk Sjuksköterskeförening, (2016) Värdegrund för omvårdnad >!

www.swenurse.se< PDF (2018-05-31)

*Tanenbaum M-L, Leventhal H, Breland Y, Yu J, Walker E-A, Gonzalez J-S, (2015) Research: educational and psychological issues successful

management among non-insulin-treated adults with type 2 diabetes: a self-regulation perspective. DIABETIC Medicine, 32, 1504-1412

*Tewahido D, Berhane Y, (2017) Self Care Practices among Diabetes Patients in Addis Ababa: A Qualitative Study. PLoS ONE, 1,1-10

Whitehead L, Crowe M, Carter J, Maskill V, Carlyle D, Bugge C, Frampton C (2016) A nurse-led interdisciplinary approach to promote self-management of type 2 diabetes: a process evalutation of posts-intervention experiences. Journal

of evaluation in clinical practice, 23, 264-271

Wikblad K, (2012) Egevårdsutbildning för personer med diabetes. I: Wikblad K (red). Omvårdnad vid diabetes. Lund, Studentlitteratur AB.

Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad: en bro

mellan forskning & klinisk verksamhet. Lund, Studentlitteratur AB.

World health organization – WHO, (2017)

> http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/< (2018-03-19) Wu H, (2005) A case study of type 2 diabetes self-management. Biomedical

Engineering, 4:4, 1-9

Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (2011) Rekommendationer om fysisk aktivitet

för vuxna >www.yfa.se< PDF (2018-04-11).

Östman J (2005) Definition, diagnostik och klassificering. I: Agardh C-D, Berne C & Östman J (Red). Diabetes. Stockholm, Liber AB.

!

!

(26)

BILAGA 1. SÖKSCHEMA

! 180313, CINAHL Sök # Ämnesord Antal träffar Sökblock Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal granskade artiklar Antal använda artiklar #1 ”type 2 diabetes mellitus” 5666 #2 (MH ”diabetes mellitus, type 2”) 31180 #3 S1 OR S2 32535 Diabetes typ 2 #4 (MH ”self care”) 24749 #5 (MH ”blood glucose self-monitoring”) 2390 #6 Experience* 227216 #7 S4 OR S5 OR S6 250681 Egenvård #8 (MH ”diet”) 29743 #9 Diet 72047 #10 S8 OR S9 72047 Kost #11 (MH ”exercise”) 28630 #12 Exercise 107900 #13 S11 OR S12 107900 Motion #14 S3 AND S7 AND S10 AND S13 206 Diabetes typ 2 + egenvård + Kost + motion #15 S3 AND S7 AND S10 AND S13 189 Diabetes typ 2 + egenvård + kost + motion + publiceringsdatum 1998-2018 #16 SR AND S7 AND S10 AND S13 182 Diabetes typ 2 + egenvård + kost + motion + publiceringsdatum 1998-2018 + språk: engelska 182 100 11 4

(27)

180314, PubMed. Sök

# Ämnesord Antal träffar Sökblock Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal granskade artiklar Antal använda artiklar #1 "Diabetes Mellitus, Type 2"[Mesh] 111987 #2 "type 2 diabetes mellitus" 124189 #3 ("Diabetes Mellitus, Type 2"[Mesh]) OR "type 2 diabetes mellitus" 124373 Diabetes typ 2 #4 "Self Care"[Mesh] 49057 #5 "Blood Glucose Self-Monitoring"[Mesh] 5418 #6 experience* 912976 #7 ((experience*) OR "Blood Glucose Self-Monitoring"[Mesh]) OR "Self Care"[Mesh] 956702 Egenvård #8 "Diet"[Mesh] 246147 #9 Diet 463806 #10 ("Diet"[Mesh]) OR diet 463806 Kost #11 "Exercise"[Mesh] 161907 #12 Exercise 366253 #13 ("Exercise"[Mesh]) OR exercise 366253 Motion #14 (((((“Diabetes mellitus, type 2” [Mesh]) OR ”type 2 diabetes mellitus”)) AND (((experience*) OR ”blood glucose self-monitoring” [Mesh]) OR “self care” [Mesh])) AND ((“diet” [Mesh]) OR diet)) AND ((“exercise” [Mesh]) OR exercise) 458 Diabetes typ 2 + egenvård + Kost + motion #15 (((((“Diabetes mellitus, type 2” [Mesh]) OR ”type 2 diabetes mellitus”)) AND 420 Diabetes typ 2 + egenvård + Kost + motion + publiceringsdatum 1998-2018

(28)

Sök # Ämnesord Antal träffar Sökblock Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal granskade artiklar Antal använda artiklar (((experience*) OR ”blood glucose self-monitoring” [Mesh]) OR “self care” [Mesh])) AND ((“diet” [Mesh]) OR diet)) AND ((“exercise” [Mesh]) OR exercise) Filters: publication date from 1998/01/01 to 2018/12/31 #16 (((((“Diabetes mellitus, type 2” [Mesh]) OR ”type 2 diabetes mellitus”)) AND (((experience*) OR ”blood glucose self-monitoring” [Mesh]) OR “self care” [Mesh])) AND ((“diet” [Mesh]) OR diet)) AND ((“exercise” [Mesh]) OR exercise) Filters: publication date from 1998/01/01 to 2018/12/31; English 404 Diabetes typ 2 + egenvård + Kost + motion + publiceringsdatum 1998-2018 + språk: engelska 404 150 17 6

(29)

BILAGA 2, RESULTATANALYS

!

Analys Meningsbärande enheter Kategorier Underkategori

Svårt att ändra kostvanor.

Tron om att sluta äta mat som deltagarna tyckte var god. Svårigheter med att laga olika maträtter till alla i familjen. Svårt med kost vid sociala och kulturella sammanhang, man får äta det som erbjuds.

Tråkigt med diabeteskost.

Kosthållning blev en motivation för fysisk aktivitet. Förvirring kring vissa kostrekommendationer. Svårt att få tid till att träna.

Träning med närstående var en motivationsfaktor. Obefintligt intresse och motivation för träning. Träning ansågs som något som bara yngre gör. Oregelbundna kontroller av blodsocker. . Avsaknad av egen blodsockermätare.

Oro över blodsockernivån, ville inte veta sina värden. Värdena stämde inte överens om förväntade värden. Stressande att ta reda på sitt värde.

Såg samband mellan kost, fysisk aktivitet och blodsockervärde, blev en motivation.

Viktigt med feedback och återbesök hos läkare.

Förvirring kring egenvårdåtgärder

Egenvårdsåtgärder Kost

Fysisk aktivitet Blodsockerkontroll

(30)

Analys Meningsbärande/enheter Kategorier Underkategori/

För lite information om ändrade livsvanor. Svårt att förstå den information som ges. Ointresse av den information som ges. Önskan om att få informationen förenklad. Avsaknad av individanpassad information. Familjen som stöd.

Familjen som hinder. Kulturens påverkan.

Svårigheter och fördelar med följsamhet

Faktorer som påverkar följsamheten

Information

Sociala och kulturella aspekter

Figure

Tabell 1. POR-modellen
Tabell 2. Urvalstabell
Tabell 3. Kategorier

References

Related documents

Detaljplan för del av Lilla Åseröd 2:3 m fl Genomförandebeskrivning Strömstads kommun, Västra Götaland län Antagandehandling, 2017-12-04, reviderad

Fiber är inte fullt utbyggt fram till området men det planeras för utbyggnation i vägen som ansluter planområdet och möjlighet finns då att ansluta även tomterna inom

Den befintliga turistanläggningen och planområdet ligger även inom område som utpekats som riksintresse för naturvård och friluftsliv enligt 3 kap 6 § Miljöbalken (MB)..

Det finns tre fastigheter inom planområdet: Kaveldunet 1, Tången 3 och Strömstad 3:13.. Kaveldunet 1 ägs av Centralen Lilla Edet AB och Tången 3 ägs av det kommunalägda

Byggrätten för överbyggnad omfattar inte hela p-däcket.. En placering av överbyggnaden i söder såsom redo- visas på illustrationskartan gör att byggnadsvolymen får en rimlig

Oavsett om Rosa huset flyttas dit, eller till något av reservalternativen gruppen tog fram, har en flytt säkerställts genom en administrativ bestämmelse (a 2 ) som innebär att

Prickad mark är utplaceras på de ytor som inte anses lämpliga att bebyggas, för att förhindra framtida bebyggelse inom riskzon från järnvägen Bohusbanan och

Folkpartiet anser att fastigheten Spinnaren l är entrén från väster till den äldre bebyggelsen utmed Fredrikshaldsvägen, vilket bör påverka skalan för ett nybygge..