Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet 60 hp Hälsa och samhälle Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö inriktning mot hälso- och sjukvård för
SKOLSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT
ANVÄNDA SINA FÖRMÅGOR FÖR
ATT OPTIMERA OMVÅRDNADEN
VID VACCINATION AV BARN
EN INTERVJUSTUDIE
AGNES CONRADSEN
ELLEN LILJEKVIST
SKOLSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT
ANVÄNDA SINA FÖRMÅGOR FÖR
ATT OPTIMERA OMVÅRDNADEN
VID VACCINATION AV BARN
EN INTERVJUSTUDIE
AGNES CONRADSEN
ELLEN LILJEKVIST
Conradsen, A & Liljekvist, E.
Skolsköterskors erfarenheter av att skapa förutsättningar för god omvårdnad vid vaccination av barn. En intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Det är känt att barn som utsätts för smärtsamma procedurer tidigt i livet kan utveckla både rädsla och ökad smärtkänslighet på lång sikt. Vaccination är en av de medicinska procedurer som orsakar stress för barnet. Genom att skolsköterskor i grundskolan lindrar smärta i samband med vaccination kan detta förhindras. Icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder har visat sig vara effektiva i samband med nålrelaterade procedurer genomförda i sjukhusmiljö dock saknas forskning kring dess effekt i skolmiljö. Syfte: Syftet med studien är att belysa skolsköterskors erfarenheter av att använda sina förmågor för att optimera omvårdnaden vid vaccination av barn. Metod: Studien genomfördes utifrån kvalitativ metod där 11 skolsköterskor deltog i semi-strukturerade intervjuer. Materialet analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Skolsköterskorna använde flera olika omvårdnadsåtgärder för att optimera omvårdnaden i samband med vaccination. Resultatet delades in i kategorierna
förmåga att skapa trygghet för barnet, förmåga att avleda och förmåga att anpassa situationen för barnets bästa. Konklusion: Studiens resultat tyder på att
skolsköterskor besitter kunskap inom området men på grund av bristande resurser kan inte all kunskap de har appliceras i deras arbete.
Nyckelord: Barn, icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder, omvårdnad,
SCHOOL NURSES’
EXPERIENCES OF USING THEIR
ABILITIES TO OPTIMIZE THE
NURSING CARE DURING
VACCINATION OF CHILDREN
AN INTERVIEW STUDY
AGNES CONRADSEN
ELLEN LILJEKVIST
Conradsen, A & Liljekvist, E.
School nurses’ experiences of establishing nursing care during vaccinations of children. An interview study. Degree project in nursing 15 Credits.
Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of nursing science, 2020.
Background: It is known that children that are exposed for painful procedures early in life can develop long term fear and anxiety. Vaccinations is one of the medical procedures that causes stress for the child and it is therefore important that the nurses mitigate their pain in conjunction with the vaccinations that are held during compulsory school. Non-pharmacological pain management strategies have shown to be effective in conjunction with needle related procedures carried out in a hospital environment. However there are no research on the effect in a school environment. Aim: The aim of this study is to illuminate the school nurses’ experiences of using their abilities to optimize the nursing care during vaccination of children. Method: A qualitative method consisting of 11 semi-structured interviews was conducted. The data was analyzed using qualities content analysis. Results: The school nurses did several nursing actions to optimize the nursing care during vaccination both before and during the procedure. The study’s results were divided into categories, the ability to establish safety for the child, the ability
to distract; and the ability to adapt the situation for the child’s best interest.
Conclusion: This study´s results indicates that the school nurses possess knowledge within the area but due to lack of resource the nurses did not use all their knowledge in their clinical setting.
Keywords: Children, non-pharmacological methods, nursing, school nurse,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 4
Smärta hos barn 4
Smärta och smärtlindring vid vaccination av barn 5
Farmakologisk smärtlindring 5 Icke-farmakologisk smärtlindring 5 Skolsköterskans omvårdnadsarbete 6 Problemformulering 7 SYFTE 7 METOD 8 Kontext 8 Urval 8 Datainsamling 8 Genomförande 9 Dataanalys 10 Förförståelse 10 Forskningsetiska övervägande 11 RESULTAT 12
Förmåga att skapa trygghet för barnet 12
Delge information till barn och personer i deras omgivning 13
Värna om relationer som skapar trygghet 13
Skapa en lugn vaccinationsmiljö 14
Förmåga att avleda 15
Använda avledande hjälpmedel 15
Avleda med samtal 15
Avleda med avslappningsövningar 16
Belöna barnet efter vaccinationen 16
Förmåga att anpassa situationen för barnets bästa 16
Samarbeta med kollegor 17
Samarbeta med barnet 17
Ta hänsyn till barn med speciella behov 18
DISKUSSION 19
Metoddiskussion 19
Urval 19
Datainsamling 20
Dataanalys och förförståelse 21
Resultatdiskussion 21
KONKLUSION 23
STUDIEANSVARIGAS DELTAGANDE 24
REFERENSER 25
BAKGRUND
Majoriteten av barn i den svenska skolan vaccineras enligt det allmänna
vaccinations-programmet (Folkhälsomyndigheten 2019) och kommer då i kontakt med medicinska procedurer som involverar stick. I en litteraturöversikt av Taddio m. fl. (2009) framgår det att vaccination är den vanligaste hälso- och
sjukvårdsorsakade smärtan vilken medför stress hos barnet, dess föräldrar och vårdpersonalen som administrerar läkemedlet. En negativ smärt-upplevelse medför inte bara direkta konsekvenser utan kan även skapa rädsla och ökad smärtkänslighet på långt sikt (Noel m. fl. 2012). Exempelvis upplever spädbarn som utsatts för upprepade hälstick under sina första levnadsdygn senare i livet mer smärta i samband med nålrelaterade procedurer (Taddio m. fl. 2002). Vid
användning av omvårdnadsåtgärder såsom icke-farmakologiska
smärtlindringsmetoder och förberedelser kan smärta lindras (Läkemedelsverket 2014). Omvårdnadsåtgärder som visat god effekt vid vaccination är exempelvis en lugn och trygg miljö (Karlsson m. fl. 2014), musik (Yinger Swedberg 2016) och förebyggande information (Freedman m. fl. 2019). Trots att det finns evidens som tyder på att icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder har god effekt visar Enskär m. fl. (2007) i en kvalitativ studie att sjuksköterskor i Sverige generellt besitter mer kunskaper om farmakologiska smärtlindringsmetoder i jämförelse med farmakologiska. Tidigare forskning belyser användningen av icke-farmakologisk smärtlindring i samband med nålrelaterade procedurer i
sjukhusmiljö (Canbulat m. fl. 2019; Vagnoli m. fl. 2019; Yinger Swedberg 2016). Däremot finns få studier gjorda i skolmiljö (Freedman m. fl. 2019; Nilsson m. fl. 2015). Således kommer kommande studie syfta till att belysa skolsköterskors erfarenheter av att använda sina förmågor för att optimera omvårdnaden i samband med vaccination.
Smärta hos barn
Smärta är ett komplext, flerdimensionellt fenomen som kan komma till uttryck på en mängd olika vis (Läkemedelsverket 2014). International Association for the Study of Pain (IASP) (2017) definierar smärta som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse associerad med faktisk eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. IASP betonar även att smärta alltid är subjektiv och därmed en personlig upplevelse och att varje individ lär sig innebörden av smärta genom sina egna tidigare erfarenheter av vävnadsskada. Vidare förklarar IASP att svårigheter att kommunicera smärta inte utesluter förekomst av smärta (a.a.).
Smärta hos barn var länge ett outforskat område och fram till 1970-talet fanns det en tro om att barn under ett år inte hade förmåga att uppleva smärta (Lundeberg 2016). Senare forskning motbevisar denna myt då de fysiologiska
förutsättningarna för att uppleva och känna smärta skapas redan i fosterstadiet (Fitzgerald 2005). Därefter utformas smärtsystemet under de första levnadsåren för att nå full mognad först vid tonåren (Läkemedelsverket 2014). Taddio m. fl. (1997) påvisade i sin studie att spädbarn som utsatts för smärtsamma procedurer tidigt i livet fick negativa konsekvenser vid framtida procedurer. Av de 87 spädbarn som deltog i studien uppvisade de som omskurits utan smärtlindring starkare smärtrespons vid vaccination än de som ej omskurits (a.a.). Detta
bekräftas även av Noel m. fl. (2012) som i sin studie såg att om ett barn upplevt en nålrelaterad procedur som smärtsam färgade det barnets förväntan inför
kommande procedurer. Således är det av betydelse att förebygga och lindra smärta hos barn redan från nyföddhetsperioden (Läkemedelsverket 2014). Både av
humanitära skäl för att det är en basal mänsklig rättighet att få sin smärta lindrad och för att förhindra framtida besvär. Vidare är smärtsystemet dynamiskt vilket innebär att olika faktorer kan påverka smärt-upplevelsen; både i förstärkande och hämmande riktning (a.a.). Upplevelsen av smärta kan förknippas med oro och rädsla (Taddio m. fl. 2009). Oro, rädsla och stress kan i sin tur förstärka smärtupplevelsen (Cohen 2008; Taddio m. fl. 2009). Likaväl som smärta kan förstärkas av ovannämnda faktorer hämmas smärtupplevelsen av trygghet,
information, delaktighet och distraktion (Läkemedelsverket 2014; Nilsson 2016). Smärta och smärtlindring vid vaccination av barn
Inom elevhälsans medicinska insats (EMI) ges vaccinationer vilka kan förorsaka smärta och rädsla hos barn (Kennedy m. fl. 2008). Smärta och rädsla kan lindras genom adekvat smärtlindring vilken delas in i två grupper; farmakologisk och icke-farmakologisk (Cummings 2015). Då de farmakologiska
behandlingsalternativen är begränsade inom EMI får de icke-farmakologiska en mer betydande roll (Taddio m. fl. 2010).
Farmakologisk smärtlindring
De farmakologiska smärtlindringsmetoder som används vid vaccination är främst topikal- och peroral smärtlindring (Taddio m. fl. 2015). Topikal smärtlindring som exempelvis salvor har visat sig ha god smärtlindrande effekt vid vaccination (Shah m. fl. 2015) och rekommenderas att administreras i förebyggande syfte (Taddio m. fl. 2015). Nackdelarna med topikal smärt-lindring är att de är dyra och kräver tid för att ge effekt (WHO 2015). Även peroral smärt-lindring används ibland preventivt inför vaccination men rekommenderas inte då det finns studier som tyder på eller inte kan utesluta att läkemedlet har negativ påverkan på immun-svaret (Saleh m. fl. 2015; Taddio m. fl. 2007; WHO 2015). Om smärta kring vaccinations-området uppträder dagarna efter vaccination ses peroral
smärtlindring som lämplig (WHO 2015).
Icke-farmakologisk smärtlindring
Det finns flera olika icke-farmakologiska metoder som används vid nålrelaterade procedurer hos barn (Taddio m. fl. 2009). Exempelvis har avledning visats ha god effekt vid intra-muskulära injektioner (Canbulat m. fl. 2019; Freedman m. fl. 2019; Swedberg Yinger 2016). Det har Swedberg och Yinger (2016) påvisat i en randomiserad kontrollerad studie där musik och sång användes för att avleda barn som vaccinerades i öppenvården. Även bilder av djur och föremål har visat sig ha en god smärtlindrande effekt i samband med intramuskulära injektioner i
sjukhusmiljö (Canbulat m.fl. 2019).
Även avslappning i form av andningsövningar och guided imagery kan användas som avledningsmetod och hämma barnets smärtupplevelse (Nilsson m. fl. 2015; Vagnoli m. fl. 2019). Guided imagery är en typ av strukturerad avslappning som har visat god effekt vid pre-och postoperativ oro och smärta (Vagnoli m. fl. 2019). Hur dess smärtlindrande effekt är vid vaccination är dock oklar. Då effekten
undersökts i skolmiljö kunde inga signifikanta skillnader konstateras på gruppnivå utan enbart hos enskilda individer (Nilsson m. fl. 2015).
Andra icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder som används i
omvårdnadsarbetet av sjuksköterskor syftar till att hjälpa barn känna kontroll över sin situation (Runeson m. fl. 2001). Detta kan uppnås genom att informera barnen och göra dem delaktiga under proceduren (a.a.). I en studie av Freedman m. fl. (2019) fick barn på högstadiet både förebyggande information och möjlighet att påverka vaccinationsförfarandet. Inför vaccinationstillfället höll skol-sköterskan en presentation om sjukdomarna som vaccinet skyddade mot, eventuella
biverkningar och hur proceduren skulle genomföras. Barnen fick även information om icke-farmakologiska metoder som kan vara till hjälp i samband med
vaccination. De fick sedan välja vilken metod de önskade använda vid vaccinationstillfället. Resultatet var positivt och de som ingick i
interventionsgruppen upplevde mindre oro och smärta i jämförelse med kontrollgruppen (a.a.). Avgörande för smärtupplevelsen är också att
skolsköterskan som vaccinerar besitter adekvat och uppdaterad kunskap gällande injektionsteknik och barnets kroppsposition (Taddio m. fl. 2015; WHO 2015). En trygg miljö där barnet har sin förälder närvarande bidrar till minskad stress och smärta vid vaccination (Taddio m. fl. 2015). Vidare är det av betydelse att
föräldrarna förstår hur deras barn påverkas av deras närhet och attityder i samband med vaccination (a.a.). Likaså har skol-sköterskan en viktig roll att skapa en trygg miljö för barnet och dess familj (Karlsson m. fl. 2014). Genom att undervisa och hjälpa föräldrar förstå deras betydelse optimeras chanserna för ett positivt smärtomhändertagande vid vaccination (a.a.). Även att ta med en vän kan inge trygghet vid vaccinationstillfällen (Freedman m. fl. 2019).
Skolsköterskans omvårdnadsarbete
Elevhälsan består av ett tvärprofessionellt team inom medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska områden som arbetar tillsammans med målsättningen att skapa en så positiv lärandesituation som möjligt för barnen (Socialstyrelsen 2016). De medicinska insatserna i elevhälsan utgörs av skolsköterska och skolläkare. Hit kan barn vända sig med enklare besvär samt erbjudas hälsobesök som innefattar individuella samtal och hälso-undersökningar (a.a.). EMI erbjuder även barn i skolan kostnadsfri vaccination enligt
folkhälsomyndighetens nationella vaccinationsprogram för barn i årskurs 1–2, 5–6 och 8–9 (Folkhälsomyndigheten 2019). Skolsköterskan ska i sitt arbete inom EMI främja hälsa och förebygga sjukdom (Socialstyrelsen 2016). Detta uppnås bland annat via vaccination (a.a.). Vid god vaccinationstäckning uppnås flockskydd vilket är en förutsättning för att både kontrollera och eliminera en sjukdom i landet (Folkhälsomyndigheten 2018). Likaså ska skolsköterskan inom ramen för sin profession verka för barnets bästa vilket vid vaccination innebär att lindra smärta och därmed lidande (Nilsson 2016). Detta sker genom att utvärdera, smärtskatta och smärtlindra barnet (a.a.). Om skolsköterskan tillika har kunskap om vilka faktorer som påverkar barns smärtupplevelse och förstår dess utveckling så ökar chanserna för ett positivt omhändertagande (Lundeberg & Holm 2014). Än mer om bemötande, miljö och administrationssätt även anpassas efter individens enskilda behov. Exempelvis behöver yngre barn en lugn och trygg
miljö med stöd av en vuxen medan en tonåring ofta värdesätter integritet och är i behov av kontroll (a.a.).
Barncentrerad omvårdnad
Omvårdnad definieras av Virginia Henderson (1991) genom att beskriva
sjuksköterskans speciella arbetsuppgift som är omvårdnad. Henderson menar att omvårdnad består i att hjälpa en individ, sjuk eller frisk, att utföra sådana åtgärder som befordrar hälsa eller tillfrisknande (eller en fridfull död). Individen själv hade om han haft erforderlig kraft, vilja och kunskap själv utfört dessa åtgärder.
Fortsatt poängterar hon att omvårdnad ska utföras på ett sätt som hjälper individen att så snart som möjligt återvinna sitt oberoende (a.a.). Då skolsköterskor arbetar med barn används barnkonventionen (FN 1989) som ett vägledande dokument inom EMI (Socialstyrelsen 2016). För att skolsköterskan ska kunna implementera barn-konventionens principer i sitt omvårdnadsarbete bör hen arbeta barncentrerat där barnet ses som en social aktör med sina egna rättigheter (Coyne m. fl. 2016). Vid barncentrerad vård anpassas omvårdnaden efter barnets specifika behov och önskemål (Coyne m. fl. 2018). Barnet får då vara delaktigt och uttrycka sina åsikter i frågor som rör honom eller henne (a.a.). I Söderbäck m. fl. (2011) poängteras även vikten av barnets perspektiv som en del av den barncentrerade omvårdnaden. Då läggs inte endast fokus på barnets rättigheter utan även på hur barn upplever olika situationer inom hälso- och sjukvården. Om vårdpersonal har en förståelse för hur barn upplever hälso- och sjukvården kan den lättare anpassas till barnets bästa (a.a.).
Problemformulering
Tidigare forskning har visat att icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och andra omvårdnadsåtgärder varit effektiva vid vaccination (Canbulat m. fl. 2019; Freedman m. fl. 2019; Yinger Swedberg 2016). Dessa är även biverkningslösa och ofta mer kostnadseffektiva än farmakologisk smärtlindring (Wente & Richfield 2013). Vidare ska en trygg miljö eftersträvas vid nålrelaterade
procedurer i närvaro av en vårdnadshavare, nära vän eller en annan trygg person kan ha betydelse för barnets smärtupplevelse (Karlsson m. fl. 2014). Dock är få studier genomförda i skolmiljö (Freedman m. fl. 2019; Nilsson m. fl. 2015). Det framgår inte heller hur skolsköterskor använder sina förmågor för att optimera omvårdnaden vid vaccination i grundskolan. Vidare har tidigare forskning inte belyst huruvida barns enskilda behov och önskningar sätts i fokus för att minska deras smärta och lidande. Då EMI ska arbeta hälsofrämjande är det således av intresse att undersöka vilka omvårdnadsåtgärder skolsköterskor i Sverige använder vid vaccination. Genom att skolsköterskan besitter kunskap inom området kan barnets smärtupplevelse lindras och därmed främja barnens framtida relation med hälso- och sjukvården (Taddio m. fl. 2009).
SYFTE
Föreliggande studie syftade till att belysa skolsköterskors erfarenheter av att använda sina förmågor för att optimera omvårdnaden vid vaccination av barn.
METOD
Föreliggande studien utgick från en kvalitativ design med induktiv ansats där datainsamlingen genomfördes via intervjuer som sedan analyserades enligt metoden för innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs (2007). Vald metod är
fördelaktig då informanternas känslor och erfarenheter ska belysas (Polit & Beck 2017). Likaså valdes intervjustudie för att få förståelse för skol-sköterskornas personliga förhållningssätt och reflektioner (a.a.). Induktiv ansats karaktäriseras av att söka mönster i material och förutsättningslöst analysera en text och
rekommenderas då det finns begränsad tidigare forskning kring fenomenet (Elo & Kyngäs 2007).
Kontext
Intervjuerna genomfördes på grundskolor lokaliserade i två kommuner av olika storlek i södra Sverige. Skolorna låg placerade i olika delar av respektive kommun och hade varierande socioekonomiska förutsättningar. Andra yrkesprofessioner som var verksamma på skolorna var lärare, lärarassistenter, fritidspedagoger, kuratorer, studie- och yrkesvägledare och vakt-mästare. Intervjuerna genomfördes på skolsköterskornas rum. Miljön var tyst och lugn där inga störande ljud eller plötsliga avbrott uppstod vilket främjade samtalens flyt och följ-samhet. Polit och Beck (2017) understryker vikten av att intervjuer ska genomföras i avskilt där risken för avbrott minimeras. Det är även positivt att informanten ges möjlighet att välja plats för intervjun (a.a.) En av intervjuerna genomfördes hemma hos en av studieansvariga enligt skolsköterskans eget önskemål. Datainsamlingen skedde under två veckor i slutet av februari och början på mars år 2020. Vid varje intervjutillfälle närvarade båda studie-ansvariga.
Urval
Ett bekvämlighetsurval användes vid rekrytering av informanter till studien. Bekvämlighets-urval innebär att alla personer som uppfyller studiens
inklusionskriterier erbjuds att delta (Polit & Beck 2017). Denna typ av urval kan vara fördelaktigt när studieinformanter önskas komma från en viss kontext (a.a.). Studiens inklusionskriterier var legitimerade sjuksköterskor med
specialistutbildning som arbetar som skolsköterskor i grundskolan i två olika kommuner i södra Sverige och som vaccinerat barn vid minst ett tillfälle för att de då bedömdes ha nog erfarenheter för att kunna bidra till studien.
Inklusionskriterier används för att beskriva önskvärda karaktäristika hos studieinformanterna för att besvara syftet (Polit & Beck 2017).
Totalt inkluderades elva skolsköterskor med specialistutbildning inom barn och ungdom, distrikt och skolsköterska som arbetat inom elevhälsan mellan sex månader och 20 år. Samtliga skolsköterskor var kvinnor i olika åldrar där den yngsta var knappt 30 år och den äldsta närmade sig 65 år gammal.
Datainsamling
Vid rekrytering av skolsköterskor kontaktades först verksamhetschefer från två kommuner i södra Sverige via e-post där de erhöll information om studien. Båda verksamhetscheferna gav sitt tillstånd till att skolsköterskorna i respektive kommun fick tillfrågas om de ville delta i studien. Totalt kontaktades 75
Tio dagar efter första utskicket hade tre skolsköterskor svarat och anmält sitt intresse till att delta i studien. Därför skickades en påminnelse till de övriga 72 skolsköterskor som inte återkopplat. Efter andra utskicket svarade ytterligare fyra skolsköterskor ja till att medverka. Då fler skolsköterskor önskades för att besvara studiens syfte togs beslut om att via telefon kontakta skolsköterskorna. Slumpvis valdes skolsköterskor ut bland de 68 som inte återkopplat via e-post vilka
kontaktades via telefon tills ytterligare fyra tackat ja till att medverka. Totalt bokades elva intervjuer in i enlighet med skolsköterskornas önskan om tid och plats. Om otillräcklig data uppnåtts efter dessa planerades fortsatt rekrytering via telefon då det upplevdes vara en framgångsrik metod.
Genomförande
Studiens datainsamling genomfördes i form av semistrukturerade intervjuer. Semi-strukturerade intervjuer ger informanterna möjlighet att tala fritt utifrån några centrala frågor som berör ämnet som ska studeras (Polit & Beck 2017). Likaväl är semistrukturerade intervjuer lämpliga då forskare vill studera ett specifikt område och har en plan över vilka frågor de vill ställa men där
deltagarnas svar inte går att förutspå (a.a.). En intervjuguide (bilaga 1) utformades med frågor baserade på studiens bakgrundslitteratur och tidigare forskning inom området samt följdfrågor såsom “hur upplevs det?” och “i vilka situationer” med mål att besvara studiens syfte. Fördjupande följdfrågor ställs för att få så
innehållsrika intervjuer som möjligt (Polit & Beck 2017). För att säkerställa intervjuguidens kvalité genomfördes två pilotintervjuer. Enligt Polit och Beck (2017) finns det flera fördelar med att genomföra en pilotintervju. Dels får
studieansvariga möjlighet att öva sin intervjuteknik samtidigt som intervjuguidens kvalité undersöks (a.a.). Eftersom pilotintervjuerna blev korta och upplevdes strukturerade justerades intervjuguiden med mer öppna frågor som gjorde att skolsköterskorna kunde prata mer fritt om ämnet. Trots att intervjuguiden
reviderades inkluderades pilotintervjuerna eftersom de båda var innehållsrika, höll hög kvalité och besvarade studiens syfte.
Intervjuerna genomfördes under februari och mars månad år 2020. Informanterna fick själva välja plats för att de skulle känna sig så bekväma som möjligt.
Oberoende var intervjuerna genomfördes eftersträvades en så neutral positionering som möjligt där informanten inte skulle sitta rakt emot studieansvariga. Istället placerade de medverkande sig i en cirkel så att ett eventuellt maktförhållande skulle undvikas. För att uppfylla lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) 13§ gavs både
muntlig och skriftlig information till skolsköterskorna vid intervjutillfällena. Innan intervjuerna startade fick de även möjlighet att ställa eventuella frågor och
slutligen ge sitt samtycke skriftligt på en samtyckesblankett. Därefter kunde intervjun påbörjas. Studieansvariga turades om att hålla i intervjuerna och den som inte ledde intervjun förde anteckningar och inflikade med kompletterande följdfrågor i slutet. Studieansvariga såg efter åtta intervjuer ett mönster i
materialet och upplevde att ingen ny information relevant för syftet tillkom. För att säkerhetsställa detta genomfördes därefter ytterligare tre intervjuer. Då ingen ny information som svarade på studiens syfte under de sista tre intervjuerna avslutades datainsamlingen. Totalt genomfördes elva intervjuer. Intervjuernas längd var mellan tolv och 53 minuter med en medellängd på 22 minuter.
Intervjuerna spelades in efter deltagarnas tillåtelse med hjälp utav ljudupptagning på mobil-telefoner utan internetuppkoppling för att minska risken för förlust av materialet eller att obehöriga kom åt det. Varje inspelad intervju tilldelades en siffra i syfte att avidentifiera informanterna. Filerna fördes över och förvarades därefter på två separata lösenordsskyddade datorer. Detta i enlighet med
konfidentialitetskravet vilket innebär att all data som fram-kommer under studiens gång ska förvaras så att det med säkerhet inte kan spridas vidare (World Medical Association 2018).
Dataanalys
Det är viktigt att analysprocessen följer en tydlig struktur för att resultatet ska bli tillförlitligt (Polit & Beck 2017). I föreliggande studie genomfördes därför analysen av det insamlade intervju-materialet genom en kvalitativ
innehållsanalys med induktiv ansats enligt Elo och Kyngäs (2007). Analysarbetet utfördes gemensamt av studieansvariga där ett reflekterande förhållningssätt eftersträvades för att tolkningen av materialet inte skulle genomföras för snabbt vilket enligt Polit och Beck (2017) ökar resultatets tillförlitlighet. Dataanalysen påbörjades redan när intervjuerna transkriberades. Genom att själva transkribera materialet bearbetas insamlad data ännu en gång och ger därigenom en djupare förståelse (Polit & Beck 2017).
Första steget i textanalysen inleddes då all transkriberad data lästes igenom noggrant flera gånger med syfte att få en förståelse och känsla för helheten. Därefter markerades de meningar och citat som besvarade vilka erfarenheter skolsköterskors hade av att skapa förutsättningar för god omvårdnad vid vaccination av barn med överstrykningspennor. En meningsbärande enhet kan vara meningar, ord eller citat som är har liknande innebörd (Elo & Kyngäs 2007). Även detta gjordes enskilt. Därefter sammanfördes alla de meningsbärande enheter in en tabell. Tabellen skapade en tydlig struktur och gav en överblick av materialet vilket underlättade analysprocessen. Totalt identifierades 458
meningsbärande enheter. I nästa steg kondenserades dessa vid behov vilket skapade ett mer överskådligt material. Gemensamt diskuterades och jämfördes de kondenserade enheterna och sammanställdes till 104 koder. Koderna används som etiketter som kortfattat beskriver innehållet på ett nytt sätt med hänsyn till meningsenhetens kontext och studiens syfte (Polit & Beck 2017). Dessa
sorterades sedan i bokstavsordning för att få en överblick över allt material. Då kunde koder med liknande innehåll identifieras och sammanfördes till en gemensam. Detta resulterade slutligen i 62 olika koder. Därefter samlades alla koder i ett worddokument där skapade textrutor som användes som digitala mind maps. På så sätt kunde kodernas likheter och skillnader identifierades och lätt omplaceras under skapandet av subkategorier. Koderna skapade slutligen tio subkategorier som därefter delades in i de tre generiska kategorierna förmågan
att skapa trygghet för barnet, förmågan att avleda, förmågan att anpassa situationen för barnets bästa.
Förförståelse
Forskningsprocessens olika steg kan påverkas av studieansvarigas förförståelse vilket de bör vara medvetna om (Polit & Beck 2017). Likaså kan intervjuerna och efterföljande analys påverkas av värderingar och åsikter. Genom att
arbetets gång ökar studiens trovärdighet (a.a.). Båda studieansvariga är
legitimerade sjuksköterskor som varit eller är verksamma i barnsjukvården. Det medför en förförståelse om icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder vid nålrelaterade procedurer vilket kan ha påverkat de olika stegen i
forskningsprocessen. Därför genomfördes fortlöpande diskussioner och
reflektioner mellan studieansvariga och extern part (handledaren) för att undvika bias. Vilket styrks av Polit och Beck (2017) som menar att risken för bias minskar om forskare granskar sig själva för att deras egna fördomar inte ska påverka forskningsprocessen.
Forskningsetiska övervägande
De etiska övervägandena har i föreliggande studie utgått från de fyra
forskningsetiska huvudkraven för individskydd beskrivna av World Medical Association (2018). Dessa är följande informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (a.a.).
För att uppfylla informationskravet erhöll studiedeltagarna samt respektive ansvarig verksamhetschef ett informationsbrev. I brevet beskrevs studien, dess syfte samt intervjuns tillvägagångssätt. Vidare framgick det att deltagandet var frivilligt och att studiedeltagarna kunde avbryta sin medverkan när som helst utan motivering samt hur de då skulle gå tillväga. Vid intervjutillfället upprepades informationen muntligt för deltagarna och studieansvariga försäkrade sig om att de förstått dess innebörd. Därefter fick studiedeltagarna lämna sitt skriftliga
samtycke i enlighet med samtyckeskravet och således godkände de sin medverkan. Genom att datamaterialet förvarades så att det med säkerhet inte skulle spridas till obehöriga uppfylldes konfidentialitetskravet. Ljudfilerna tilldelades en siffra med anledning att materialet inte skulle kunna kopplas till enskilda individer och ljudinspelningarna förvarades på två separata lösenordsskyddade datorer. All data och personuppgifter som samlades in hanterades enligt offentlighets- och
sekretesslagen (2009:400) och dataskyddsförordningen (2016/679) (The General Data Protection Regulation, GDPR). Syftet med GDPR är att tillgodose den enskilda individens rätt till skydd av personuppgifter (a.a.). Insamlat data-material kommer endast användas i föreliggande studie i enlighet med nyttjandekravet. Föreliggande studie är en del av ett större forskningsprojekt som har fått godkännande av Etikprövningsmyndigheten. Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) 2§ krävs godkännande då datamaterial som berör sårbara grupper kan vara känsligt och därmed innebära en risk för den enskilda individen. Föreliggande studies resultat kan således komma att ingå i en övergripande analys och då bli föremål för publicering som artikel i en
internationell peer-review tidskrift. Om detta blir aktuellt kommer deltagarna kontaktas för att godkänna att materialet används ytterligare. Efter slutförd magisteruppsats ägs insamlat material av projektansvarig anställd vid Malmö universitet.
Då forskning involverar människor är det av stor betydelse att överväga studiens tänkbara nytta med dess eventuella risker och kostnader för deltagarna i studien (World Medical Association 2018). Kostnaden för skolsköterskorna var att deras arbetstid som eventuellt var tillägnad något annat fick avsättas till intervjuerna. För att minimera den avsatta tiden för intervjuerna gavs skolsköterskorna
möjlighet att välja plats och tid då intervjuerna skulle äga rum för att då kunna planera sitt arbete därefter. En annan risk som studieansvariga reflekterade över var om skolsköterskorna skulle känna sig utsatta då deras arbetssätt belystes. Därför var studieansvariga tydliga med att syftet inte var att bedöma utan endast ta del av deras erfarenheter. Trots dessa reflektioner var förhoppningen att studiens resultat kunde vara till nytta i deras framtida arbete och bidra till ökad kunskap och inspiration för professionen. Således kommer alla deltagande skolsköterskor erhålla studien via e-post då den godkänts.
RESULTAT
Under intervjuerna framgick det att skolsköterskorna före, under och efter vaccinationen behövde göra upprepade bedömningar och anpassa sina omvårdnadsåtgärder utefter det specifika barnet. Framstående var
skolsköterskornas förmågor och således delas resultatet in i kategorierna förmåga
att skapa trygghet, förmåga att avleda och förmåga att anpassa situationen för barnets bästa. Nedan illustreras kategorierna och dess subkategorier (se figur 1).
Figur 1. Översikt av resultatets kategorier och subkategorier.
Förmåga att skapa trygghet för barnet
Gemensamt för skolsköterskorna var att de poängterade vikten av att skapa en trygg och lugn miljö vid vaccinationstillfället. Trygghet kunde dock uppnås på olika sätt och därför delas kategorin in i subkategorierna informationens betydelse,
relationer som skapar trygghet och den lugna miljöns inflytande. Förmåga att skapa
trygghet för barnet Förmåga att avleda
Förmåga att anpassa situationen för barnets bästa
Delge information till barn och personer i deras omgivning
Värna om relationer som skapar trygghet
Belöna barnet efter vaccinationen Avleda med
avslappningsövningar Avleda med samtal
Skapa en lugn vaccinationsmiljö
Använda avledande hjälpmedel
Ta hänsyn till barn med speciella behov
Samarbeta med barnet
Samarbeta med kollegor
Delge information till barn och personer i deras omgivning
Ett återkommande ämne som skolsköterskorna tog upp var vikten av information, både före, under och efter vaccinationen. En av de första sakerna skolsköterskorna gjorde då de planerade en vaccination var att skicka ut medgivandeblanketter till barnens vårdnadshavare. I samband med utskicket erhöll föräldrarna även information om vaccinet, respektive sjukdom och några tips på förberedande åtgärder de kunde göra i hemmet. Det kunde exempelvis vara fördelaktigt att barnet bar kortärmad tröja och åt en ordentlig frukost inför vaccinations-tillfället. Det framgick även i intervjuerna att skolsköterskorna gick ut i klasserna och gav information inför vaccinationen. Denna information innehöll liksom
föräldrainformationen fakta kring vaccinet och vilken sjukdom den skyddar mot. Likaså berättade skolsköterskorna om hur vaccinationen skulle gå till, steg för steg samt att föräldrar och gosedjur var välkommet om barnen önskade det. I samband med informationstillfällena fick barnen möjlighet att ställa sina frågor.
“Jag bara går igenom vad det är för vaccin. Och vad det tillför och varför man behöver den. Och t.ex. mässling, röda hund och påssjuka så berättar jag om dem
tre sjukdomarna. Är det Gardasil så berättar jag om livmoderhalscancer och vaccinet och viruset som smittar.” (Intervju 7)
Hur lång tid innan vaccinationsdagen skolsköterskorna gick ut i klassen skiljde sig åt, det var allt ifrån en månad till tre dagar innan. Det ansågs negativt att gå ut i nära anslutning till vaccinationsdagen då barnen blev stressade och inte hann förbereda sig mentalt. Istället var det bra för barnen att i god tid få veta så att de kunde bearbeta informationen och komma med frågor om det behövdes. En annan fördel var att föräldrar som ville närvara fick möjlighet att ta ledigt samt att extra rädda barn fick möjlighet att komma på enskilda samtal inför
vaccinationstillfället.
Även under vaccinationstillfället informerades barnen om var injektionen skulle ges och vikten av att vara avslappnad för att känslan av obehag och smärta då skulle minska. Där-efter gavs information om vilka biverkningar som kunde väntas under de närmsta dygnen, exempelvis att insticksstället kunde kännas ömt men att de trots det kunde använda armen precis som vanligt.
“Och sen efteråt liksom informationen om att det är bra att röra på armen, det
kan göra ont, att det kan bli ömt på armen överarmen, att det kan göra ont alltså vad heter det under kvällen och eftermiddagen och lite natten, att det kan vara
jobbigt att ligga på den sidan och så.” - Intervju 10 Värna om relationer som skapar trygghet
Skolsköterskorna nämnde hur olika personer och saker skapade trygghet och hur dessa kunde skilja sig mycket åt beroende på individ och ålder. Det gemensamma för samtliga barn, oavsett ålder var att de hade med sig något som ingav trygghet. Detta kunde vara ett föremål, ett gosedjur eller en leksak. Vidare hade de mindre barnen ett behov av att ha med sig sin vårdnadshavare eller en annan trygg person som exempelvis läraren in på rummet vid vaccination. Även extra oroliga barn samt barn i särskolan hade liknande behov. De större barnen hade istället ofta en
önskan om att ha med sig en kompis som stöd. Det var dock inte alltid att deras önskan kunde uppfyllas eftersom skolsköterskorna ibland ansåg att det stjälpte mer än det hjälpte. De menade att kompisen eventuellt skulle stressa upp barnet och då förstöra den lugna stämningen. Istället tyckte de att det räckte att barnet fick stöd av de två skolsköterskorna just vid vaccinationstillfället för att sedan återförenas med sina klasskompisar i väntrummet efteråt.
“Jag upplever att det blir stimmigt och hysteriskt liksom. Så jag brukar säga att vi gör det utan en kompis, så får du tänka att utanför den dörren där så sitter
kompisen där och väntar liksom.” (Intervju 11)
Likaså pratade skolsköterskorna om hur lätt känslor smittar och hur exempelvis rädsla och nervositet projiceras på personer i närheten.
“Jag märkte också... asså hur känslor smittar. Eh… och det blev väldigt tydligt senast vi vaccinerade då var det flickorna i femman. Och det var en flicka som var
väldigt, väldigt nervös. Varav när dem kom ner från klassrummet, ner hit. Så hörde jag i korridoren hur förtvivlad hon var. Hon var alldeles, jätte, jätteledsen.
Sådan där gråthicka och så. Och... där var två tjejer till som kom tillsammans med henne och ingen av dem tre tjejerna klarade jag av att vaccinera den dagen.”
(Intervju 4)
Skolsköterskorna pratade om betydelsen av att ha en god relation till barnen och hur det genererade trygghet. Då barnen kände skolsköterskan ökade
förutsättningarna för ett bra vaccinationstillfälle. Därför vaccinerade
skolsköterskorna de barnen som gick på den skola de arbetade på. Hälsosamtal lades innan vaccinationen för att det då gavs möjlighet att skapa relationer. Skolsköterskorna berättade också att dem aldrig håller fast barn i samband med vaccinationen då relationen och förtroende mellan de och barnen förstörs. Det var även flera som nämnde att barnen blev trygga när de fick hålla i skolsköterskans eller en pedagogens hand. Likaså att sitta i ett knä eller bli omfamnad hade liknande effekt.
Anpassade grupper gjordes där de i förväg planerade för vilka barn som skulle komma tillsammans till vaccinationstillfället. De kunde då ta hänsyn till barnens individuella behov och placera barn som var väldigt rädda tillsammans med trygga vänner som kunde bidra med stöd. Någon nämnde att ansvaret för gruppindelningen lades över på barnens klass-föreståndare då hen är den som känner barnen bäst. Ett annat alternativ var att barnen själva fick välja grupper då skolsköterskan upplevde att det bidrog till en känsla av självständighet och trygghet hos barnen.
“Jag ser det som att det är positivt att de (barnen) får välja själva. Att de får gå med kompisar som de känner sig trygga med… speciellt om de då tycker det är jobbigt härinne och de börjar gråta t.ex. att då kunna gå ut till folk de känner sig
trygga med är väldigt viktigt” (Intervju 1)
Skapa en lugn vaccinationsmiljö
Skolsköterskorna gjorde anpassningar på sina kontor på vaccinationsdagen för att skapa en lugn och trygg miljö. Lugn musik, stearinljus och dämpad belysning är
exempel på anpassningar som gjordes. Situationen som skulle upplevas som trygg hade dock motsatt effekt hos en del barn som istället tyckte att det kändes mörkt, mystiskt och läskigt. I de fallen tändes lamporna i rummet igen och den lugna musiken stängdes av. Stolarna som barnen satt på när de fick vaccinet placerades så att barnen inte skulle kunna se sprutorna.
Genom att skolsköterskorna var lugna och förberedda vid vaccinationen bidrog också till en lugn och positiv miljö. Därför vaccinerades en klass per dag vilket skapade förutsättningar för en god arbetsmiljö utan stress. Skolsköterskorna förberedde sprutfat med vaccin och plåster innan barnen kom som då fick all fokus. Vaccinet hann då också bli rumstempererad vilket antogs ha en viss smärtlindrande effekt.
Förmåga att avleda
För att minska smärta och därmed lidande vid vaccination arbetade skolsköterskor med olika typer av distraktion och avledande metoder. Avledningsmetoderna kunde variera och ofta användes flera olika vid vaccinationstillfället. För att ge en överblick över vilka olika metoder som användes kommer kategorin delas in i subkategorierna i användning av hjälpmedel, avslappning med syfte att avleda, att
avleda med samtal, belöningens positiva inverkan. Använda avledande hjälpmedel
Skolsköterskorna använde sig utav en mängd olika leksaker, gosedjur och andra hjälpmedel vid vaccinationstillfället i syfte att avleda. Det fanns gosedjur som föreställde en älg som skrattade så fort man tog i den vilket smittade av sig på både barn och vuxna. Barnen fick möjlighet att lyssna på musik och önska låt. Någon skolsköterska sjöng mycket och använde sitt tonläge för att avleda. Barn och föräldrar fick delta i sången för att få barnet att fokusera på något annat än sprutan. Ett annat sätt att avleda var att låta barnen titta på videoklipp på söta djur på youtube. På lågstadiet användes även såpbubblor. Någon skolsköterska hade en färgglad plansch som hon bad barnet titta på och räkna antal djur samtidigt som hon gav vaccinationen. Barn på högstadiet drog ner sina mössor över ögonen för att distansera sig i samband med att injektionen gavs.
Avleda med samtal
En välanvänd metod för avledning i samband med vaccination var att prata med barnen om något roligt eller något som barnet hade lätt för att berätta om. Det kunde vara allt ifrån ett fint minne, vad barnet skulle göra efter skolan,
gymnasieval till fritidsintresse eller vad hen fått i julklapp. Vem det var som ledde samtalet kunde variera. Det kunde vara skolsköterskan själv, hennes
skolsköterskekollega, en vårdnadshavare, pedagog eller kompis. Oavsett vem som ledde samtalet så upplevdes ett bra samtal vara den bästa avledningsmetoden då den var lätt att individanpassa till barnet de hade framför sig.
“Under tiden man vaccinerar försöker prata med barnet om olika saker. Vilken är din favoritglass? Till exempel… Man pratar kanske inte om glass med en som går
i åttan. Då pratar man kanske… ‘ja men vad vill du söka i gymnasiet då?’ och lite så ‘har du haft något sommarjobb?’” (Intervju 5)
Avleda med avslappningsövningar
Skolsköterskorna pratade också mycket om hur viktigt det var att barnen var lugna och avslappnade under injektionen vilket minskade smärta och obehag. Detta kunde uppnås med hjälp av andningsövningar som barnen fick utföra. Barn utbildades inför vaccinationstillfället för att de skulle ha lättare att implementera övningen när det väl var dags. Någon valde att ge barnen dessa instruktioner på plats under vaccinationstillfället. Genom att barnen fick utföra andningsövningar som exempelvis andas i fyrkant fokuserade de på sin andning istället för vad som hände kring dem. Skolsköterskorna berättade också att de bad barnen att slappna av i kroppen och framförallt i den armen som de skulle vaccinera. Genom att beskriva det bildligt förstod även de mindre barnen hur de skulle göra. Genom att berätta att deras arm skulle efterlikna en kokt spagetti förstod barnen innebörden av vad avslappnad betyder.
“Och sen just det här med att dem ofta spänner sig så mycket. Att man liksom försöker, jag brukar alltid säga "försök andas ner i magen, andas liksom djupa
andetag, låt armen hänga löst" (Intervju 9)
Belöna barnet efter vaccinationen
Skolsköterskorna upplevde att barnen motiverades att genomföra vaccinationen då de visste att de skulle få något efteråt. Det kunde vara belöning i form utav en present eller något sött. Gåvorna som gavs kunde vara klistermärken, små leksaker och suddgummi. Dessa upp-skattades av barnen och erbjöds till såväl yngre som äldre. Då rekommendationerna kring socker blivit mer strikta under de senaste åren erbjöds frukt såsom vindruvor, äpple- och apelsinklyftor och
smoothie istället för kakor och godis som belöning efter vaccinationen. Någon skolsköterska upplevde dock att godis och kakor kunde erbjudas just på vaccinationsdagen om än en i övrigt strikt hållning.
“Många kollegor tycker att ‘nej, inte ens vid vaccination’ och jag tycker ‘jo, det
ska de få’ för att vi ska arbeta bort det här traumat. De ska minnas något positivt, inte något negativt...Också säger jag ‘du var sååå duktig och nu titta vad du får om du har fått vaccin’, haha, och då är det kakor och då blir det fest.” (Intervju
6)
Någon söt dryck erbjöds efter vaccinationen trots sockerrestriktioner. Barnen fick drycken dels som belöning men också för att höja blodsockret om de varit väldigt oroliga inför vaccinationen. Någon skolsköterska hade roliga djurplåster som barnen kunde välj bland. Detta var något som efterfrågades mer men som tyvärr inte kunde köpas in då det saknades resurser.
“Vi har inga klistermärke. Det hade kanske också varit jättebra. Inga sådana
jättefina, fancy plåster heller. Det hade också varit roligt men budgeten tillåter inte det.” (Intervju 2)
Förmåga att anpassa situationen för barnets bästa
För att göra vaccinationstillfället så bra som möjligt behövde skolsköterskorna anpassa sin arbetssituation utifrån barnens behov. För att göra det krävdes samarbete både med barnen, barnens föräldrar och skolsköterskans kollegor.
Denna kategori består av subkategorierna samarbete med kollegor, samarbete
med barnet och ta hänsyn till barn med speciella behov. Samarbeta med kollegor
Skolsköterskorna berättade att ett bra samarbete med kollegor var essentiellt för att de skulle kunna göra vaccinationstillfället så bra som möjligt för barnet. Genom att i god tid planera in vaccinationsdagen tillsammans med
klassföreståndare och skolsköterskekollegor kunde de säkerställa att inget annat skulle bokas in samma dag och att det fanns gott om tid på vaccinationsdagen. Väl på vaccinationsdagen uppskattade skolsköterskorna ifall pedagogerna anpassade lektionerna så att barnen fick göra något trevligt både före och efter sin
vaccination vilket kunde lindra oro och hjälpa barnen att byta fokus. Detta kunde exempelvis vara att klassföreståndaren läste en bok i helklass och att de hade en fruktstund i anslutning till vaccinationen.
Särskilt viktigt var samarbetet med specialpedagogerna i särskolan då barnen ibland inte kunde uttrycka sig i tal. Specialpedagogerna var då ett stort stöd och hjälpte barnen att kommunicera med tecken. De repeterade den förebyggande information som givits av skolsköterskan flera gånger vilket bidrog till att barnen kunde bearbeta informationen och kände sig tryggare vid vaccinationstillfället. Vaccinationerna genomfördes alltid tillsammans med en annan skolsköterska. Skol-sköterskorna beskrev att ett bra samarbete med sin skolsköterskekollega var en förutsättning för att vaccinationen skulle flyta på bra vilket gynnade barnet. Om skolsköterskorna hade arbetat tillsammans flera gånger kände de till varandras arbetssätt och hade etablerade roller. Den gästande skolsköterskans uppgift var att sköta administrationen, göra identitetskontroll och hjälpa till att avleda barnet. Den vaccinerande skolsköterskan fick då möjlighet att till fullo fokusera på att bereda läkemedlet och ge injektionen enligt aktuella
rekommendationer.
Samarbeta med barnet
Skolsköterskorna berättade även att ett gott samarbete med barnen påverkade situationen positivt. För att stötta barnen inför vaccinationen var de noga med att peppa dem och säga att vaccinationen var något de tillsammans skulle klara av. Ett sätt att motivera barnen var att mana till deras logiska tänkande och hjälpa dem att sätta vaccinationen i perspektiv. Skolsköterskor berättade om hur de brukade jämföra smärtan i samband med vaccination med att trilla och få ett skrubbsår på skolgården. De menade att det gör lite ont, men att smärtan efter ett skrubbsår sitter kvar betydligt längre än smärta efter en vaccination.
Skolsköterskor berättade också att det var bäst att vara ärliga kring att
vaccinationen skulle medföra viss smärta. De menade att transparens ledde till att förtroendet mellan barn och skolsköterska blev starkare. Ytterligare ett sätt att motivera barnen var att förklara för dem, oavsett ålder, att de gjorde något som inte bara var bra för de själva utan även för andra. I samband med att
skolsköterskorna gav informationen i klasserna under-strök de då att vaccinet inte bara skyddar barnet i fråga utan även andra barn som av olika anledningar inte bör vaccineras. De försökte motivera vaccinationen genom att berätta om
sjukdomarna och på så vis betona att det är jobbigare att drabbas av sjukdomen än att ta vaccinationen.
“Sticket känns lite grann men det gör ännu mer ont att slå en tå i en tröskel eller att skrapa på knät på skolgården och att det går så snabbt” (Intervju 8)
Det var viktigt att barnet gavs möjlighet att vara delaktig. Skolsköterskorna hade därför som rutin att fråga barnen då de kom in hur de kände inför vaccinationen och sprutor generellt och hur de bäst kunde anpassa situationen efter dem. Barnen kunde då få välja i vilken arm de skulle få vaccinet, om skolsköterskan skulle säga till innan hon gav injektionen och vilken typ av avledningsmetod som fungerade bäst för varje enskilt barn. Grad av delaktighet anpassades utefter barnens ålder och mognad. De yngre barnen fick exempelvis välja plåster och om de ville sitta i någons knä eller själva medan de äldre barnen självständigt kunde välja
avledningsmetod och berätta hur de ville att vaccinationen skulle genomföras exempelvis om skolsköterskan skulle räkna ner alternativt ge vaccinationen utan förvarning.
Målet var attbarnen skulle minnas vaccinationen som något positivt och överöstes därför med beröm efteråt. Skolsköterskorna ville att barnen skulle känna sig stolta över att de klarat det och växa av att ha genomfört något de tyckt varit jobbigt. Det gjordes även en kortare utvärdering efter vaccinationen där barnen fick berätta om sin upplevelse och ifall något kunde ha gjorts annorlunda.
Ta hänsyn till barn med speciella behov
Skolsköterskor pratade om hur barns tidigare erfarenheter av sjukvård och
nålrelaterade procedurer kunde ha en negativ inverkan på deras känsla och attityd gentemot vaccinations-tillfället. Ett exempel som nämndes var svårigheterna med att vaccinera ett prematurfött tvillingpar. Oavsett hur mycket insatser i form utav förberedelser, information, avledning, föräldrastöd med mera var dessa två barn fruktansvärt skräckslagna vid vaccinationer och upplevdes få mycket ont när injektionen gavs. Detta härleddes till deras första tid i livet som de spenderat på neonatalavdelningen där de stött på många nålrelaterade procedurer. En hypotes var att barn som tidigare utsatts för nålrelaterade procedurer stretade emot just på grund av att de fått nog av alla nålar. Genom att skolsköterskorna hade förståelse för hur tidigare erfarenheter kan färga barns inställning gentemot vaccination kunde de lättare anpassa sitt arbete och öka förutsättningarna för att barnens rädsla skulle minskas.
“Jag tycker jag ser samband mellan barn som är för tidigt födda och kanske har varit mycket utsatta för smärtsamma upplevelser... jag har ett tvillingpar nu som är födda jättetidigt. Det fanns inte någon hejd på den skräcken som de hade... det
var precis som att... det ligger på ett känslomässigt plan. Så de fick fullständig panik…” (Intervju 3)
Det fanns även barn som var väldigt rädda utan någon känd orsak.
Skolsköterskorna menade att rädslan kunde komma hemifrån där storasyskon eller föräldrar projicerat sin nålrädsla. Oavsett rädslans ursprung var det viktigt att skolsköterskorna bekräftade barnens känslor. Därefter kunde de hjälpa barnen att hantera sina rädslor genom exempelvis lekterapi där barn i lek kunde ge gosedjur
sprutor. Med hjälp av gosedjur kunde barn även bli instruerade hur vaccinationen skulle gå till steg för steg. Ett exempel som beskrevs var att en nalle sattes på en stol, skolsköterskan höll i nallens arm, sjöng för nallen samtidigt sprutan gavs. En annan metod som tillämpades var en form av samtal som inspirerats av kognitiv beteende terapi (KBT). Där skolsköterskan tillsammans med kurator träffade ett barn med nålfobi. Initialt kom barnet och pratade om sprutor och sin rädsla, för att sedan se vaccinationssprutan och därefter hålla i den. Efter att de träffats några gånger hade flicka utvecklats så pass mycket att hon till slut genomförde vaccinationen.
Skolsköterskorna pratade också om hur viktigt det var med struktur och kortfattad information för de barnen som gick i särskola. Genom att barnen fick information som var anpassad efter deras nivå samt att informationen upprepades och i vissa fall gavs med hjälp av bildstöd resulterade det i att de kände sig trygga vid vaccinationstillfället.
DISKUSSION
Första delen av diskussionsavsnittet innefattas av en metoddiskussion där metodologiska reflektioner gällande urval, datainsamling samt dataanalys lyfts fram. Vidare följer en resultatdiskussion där studiens resultat jämförs med tidigare forskning inom området för att identifiera likheter och skillnader.
Metoddiskussion
För att bedöma kvalitativa studiers trovärdighet har Lincoln och Guba (1985) utarbetat fyra kvalitetskriterier; giltighet, tillförlitlighet, verifiering, överförbarhet. Dessa kommer att användas i metoddiskussionen för att beskriva föreliggande studies styrkor och svagheter.
Urval
En svaghet i urvalet var att rekryteringen av skolsköterskor till studien tog längre tid än väntat då få skolsköterskor återkopplade då de erhållit informationsbrevet med förfrågan om att delta i studien. Detta kan bero på att skolsköterskorna initialt kontaktades via e-post. Då skolsköterskorna sedan kontaktades via telefon visade det sig att de glömt att svara och ibland inte ens läst den information som skickats ut. När studien presenterades muntligt ökade deras intresse och de valde att delta i studien. En annan anledning kan vara att de tillfrågade inte kände till innebörden av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och därför inte upplevde att de kunde bidra till studien. Om informationsbrevet formulerats på ett annat sätt alternativt gett en tydligare förklaring på icke-farmakologiska
smärtlindringsmetoder hade eventuellt fler skolsköterskor upplevt att deras erfarenheter var av värde för studien. Resultatets överförbarhet hade stärkts om även de skolsköterskor som inte upplevde sig använda icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder valt att delta i studien. Deras erfarenheter hade kunnat leda till en större spridning i resultatet.
Studiens urvalsmetod kan ha lett till minskad spridning av erfarenheter i resultatet. Bekvämlighetsurval är enligt Polit och Beck (2017) ett effektivt sätt att rekrytera informanter till studier. Det går dock inte att i förväg garantera en spridning av
erfarenheter bland deltagarna eftersom alla som uppfyller inklusionskriterierna och önskar delta inkluderas (a.a.). Trots detta uppkom en naturlig spridning då deltagarna hade olika specialistutbildningar, varierande arbetslivserfarenhet och ålder. Dessutom var skolorna lokaliserade i två kommuner med varierande socioekonomiska förutsättningar. Deltagarnas olika karaktäristika är en styrka då det ökar resultatets överförbarhet. Enligt Polit och Beck (2017) ökar studiers
överförbarhet då det finns en spridning i urvalsgruppen. Det hade varit intressant
att i framtiden genomföra en studie med ändamålsenligt urval för att då kunna bedöma föreliggande studies resultat i jämförelse med den framtida. Vid ändamålsenliga urval tillfrågas de personer som tros bidra mest till studiens resultat (Polit & Beck 2017).
Bekvämlighetsurvalet resulterade i att endast kvinnliga skolsköterskors erfarenheter representerades i resultatet. Det går på så vis inte att utesluta att resultatet hade kunnat ändras om även män valt att delta i studien. Endast två procent av Sveriges skolsköterskor var män år 2018 (Statistiska centralbyrån 2020). Således kan det antas att resultatet ger en någorlunda rättvis bild sett till könsfördelningen inom skolsköterskeprofessionen och bör därför inte påverka resultatets överförbarhet avsevärt.
Datainsamling
De två pilotintervjuerna inkluderades i resultatet trots att intervjuguiden reviderades efter att de genomfördes. Detta för att de båda svarade på studiens syfte. Däremot går det inte att utesluta att annan information hade kunnat framgå om den reviderade intervjuguiden hade använts. De första två intervjuerna var också de kortaste vilket både kan bero på studie-ansvarigas ovana att leda semi-strukturerade intervjuer samt att intervjuguiden initialt hade mer slutna frågor där skolsköterskan inte gavs samma möjlighet att tala fritt. Det ska dock poängteras att den längsta intervjun inte tillförde mer till resultatet än den kortaste utan inne-höll istället mycket information som inte svarade på studiens syfte. Detta
poängterar Kvale och Brinkmann (2009) som menar att det inte är intervjuns längd utan dess innehåll som påverkar om en intervju är av god kvalité. I
efterhand kan det dock fastställas att pilotintervjuernas innehåll var likartade med resterande intervjuer och att revideringen endast lett till en längre intervjuer med större möjlighet till dialog. Detta menar Polit och Beck (2017) är en styrka då det kan leda till en mer avslappnad intervju. Båda studiedeltagarna deltog vid
samtliga intervjuer. Lincoln och Guba (1985) menar att en studies trovärdighet stärks då datainsamlingen sker genomgående på samma sätt.
Datainsamlingen hade kunnat effektiviseras om studieansvariga delat upp
intervjuerna och genomfört dem var för sig. Däremot hade studieansvariga då inte kunnat komplettera varandra och lägga till de frågor de upplevde saknades i slutet av intervjun. Enligt Danielson (2017) ökar intervjuernas kvalité och möjligheten att fånga det latenta innehållet från informanternas erfarenheter genom att vara två vid intervjutillfället. Således är det en av studiens styrkor att intervjuerna
genomfördes i par. Intervjuerna transkriberades i direkt anslutning till
intervjutillfället. Både att transkribera i nära anslutning till intervjuerna och att själv genomföra transkriptionen kan enligt Lincoln och Guba (1985) vara positivt för resultatet och öka studiens tillförlitlighet. Detta då materialet är färskt och kan bearbetas ytterligare av studieansvariga vilket ger en djupare förståelse (a.a.).
Dataanalys och förförståelse
Vid analys av data användes Elo och Kyngäs (2007) kvalitativa innehållsanalys. Analys-metoden valdes då den kändes tydlig och strukturerad. Den digitala mindmapen som användes vid bildandet av subkategorier och kategorier gav studieansvariga en tydlig överblick över koderna som identifierats. Det framgår inte av Elo och Kyngäs (2007) hur detta steg bör genomföras. Därför tillämpade studieansvariga den digitala mindmapen och kunde då identifiera likheter och skillnader bland koder och subkategorier. Dessa kunde sedan flyttas runt och sammanföras med liknande subkategorier och slutligen skapades kategorier. Således följdes systematiskt analysprocessen vilket ökar resultatets tillförlitlighet enligt Lincoln och Guba (1985).
Som nämnt i metodavsnittet kan studieansvarigas förförståelse ha påverkat forsknings-processen. Enligt Lincoln och Guba (1985) stärkts studiens verifiering då studieansvariga håller sig neutrala under analysprocessen och resultatet inte färgas av tidigare förförståelse. Detta gjordes genom kontinuerliga reflektioner gemensamt men även med extern part (handledare). Lincoln och Guba (1985) poängterar även att studiens trovärdighet påverkas av att data analyseras separat utav fler än en forskare. Således genomfördes första steget av analysen separat oberoende av varandra vilket minskade risken för subjektivitet i analysen. Resultatdiskussion
Intervjuer med elva skolsköterskor för att belysa deras erfarenheter av att använda sina förmågor för att optimera omvårdanden vid vaccination av barn resulterade i kategorierna förmåga att skapa trygghet, förmåga att avleda och förmåga att
anpassa situationen för barnets bästa. Resultatets kanske mest intressanta fynd
var att skolsköterskorna hade erfarenhet av att använda en rad olika
omvårdnadsåtgärder där alla var av betydelse för utfallet. Det krävdes såväl förebyggande arbete i form av information och planering som
omvårdnadsåtgärder och icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder under själva vaccinationstillfället. Det var även av vikt att efter vaccinationen belöna och berömma barnen. Under hela processen fanns ett tydligt fokus på barnens delaktighet och individanpassning. Det är således inte enskilda åtgärder i
skolsköterskans arbete som är av betydelse utan hur skolsköterskan använder sina förmågor för att bedöma hur och när de ska användas för att optimera
omvårdnaden som helhet vid vaccination av barn.
Ett sätt att inge trygghet var genom att informera barnen inför vaccinationen. Detta ledde till att barnen fick tid för bearbetning och ställa sina frågor. Vidare att skolsköterskan har förmåga att identifiera barn med speciella informationsbehov och anpassar informationen efter barnets individuella behov. Något som
överensstämmer med kompetensbeskrivning för skolsköterskor (Riksföreningen för Skolsköterskor & Svensk sjuksköterskeförening 2016). Freedman m. fl. (2019) belyser informationens positiva inverkan på högstadiebarn i Kanada. Även Justus m. fl. (2006) menar att barn i alla åldrar gynnas av att få förebyggande
information. Det är dock viktigt att denna anpassas efter barnets utvecklingsnivå. Yngre barn kan med fördel informeras med hjälp av bilder och videos (a.a.). Skolsköterskorna i föreliggande studie använde bildstöd vid kommunikation med barn i särskolan. Eventuellt hade detta hjälpmedel då även varit användbart i
resterande klasser. Detta hade varit intressant att undersöka i framtida forskning där man då kan utveckla ett standardiserat bildmaterial som kan vara till hjälp vid klassinformation kring vaccination och de sjukdomar vaccinerna skyddar emot. Ett annat framträdande resultat var att skolsköterskorna inte bjöd in kompisar att närvara vid vaccinationstillfället. Detta trots att Freedman m. fl. (2019) belyst positiva effekter av kompisars närvaro. En intressant skillnad väl värd att studera vidare då det är oklart om skolsköterskorna agerar utifrån erfarenheter från enstaka tillfällen eller sett ett återkommande mönster över tid. Oavsett är det av vikt att skolsköterskor uppmärksammas om den positiv inverkan kompisars närvaro kan ha i samband med vaccination för barnets trygghet. Därmed kan eventuella attityder förändras och barnet göras mer delaktigt. Det krävs dock ytterligare forskning på området för att fastställa kompisars inverkan vid vaccination i EMI.
I enlighet med tidigare forskning (Canbulat m. fl. 2019; Freedman m. fl. 2019; Swedberg Yinger 2016) använde skolsköterskorna avledning i samband med vaccination. De poängterade dock vikten av individanpassning vid val av avledningsmetod. Genom att skolsköterskan individanpassar sitt
omvårdnadsarbete och ser till varje enskilt barn uppnås personcentrerad vård. En vård förenlig med en av sjuksköterskans kärnkompetenser (Rosén 2013).
Personcentrerad vård innebär att omvårdnaden ska anpassas och utformas individuellt och i samråd med den enskilda personen (McCormack & McCance 2006). Skolsköterskorna individanpassade även vaccinationen utefter barnens tidigare erfarenheter av nålrelaterade procedurer. Skolsköterskorna lät exempelvis rädda barn komma till sitt rum innan vaccinationstillfället och titta på lokalen, ställa sina frågor och eventuellt utföra någon form av lekterapi. Genom att
bearbeta känslor via lek har visat god effekt även i tidigare forskning (Karlsson m. fl. 2014).
Det framkom i resultatet att skolsköterskorna hade god kunskap om olika icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och omvårdnadsåtgärder vilka de använde inför och under vaccination. Deras kunskap inom farmakologisk smärtlindring efterfrågades inte eftersom det inte svarade på studiens syfte eller ansågs vara av relevans. Utifrån Enskär m. fl. (2007) resultat vore det därför intressant att jämföra och diskutera dessa fynd då skolsköterskor i grunden är sjuksköterskor. Skolsköterskor använder fler icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder än sjuksköterskor i barnsjukvården vilket kan bero på att de arbetar mer självständigt och har möjlighet att planera stora delar av sitt arbete i förväg. Sannolikt även på grund av att de inte har lika stor tillgång till smärtlindrande läkemedel som sjuksköterskorna i barnsjukvården vilka handskas med akut sjuka barn. Då
behöver nålrelaterade procedurer ibland genomföras snabbt och därmed kan deras förberedande omvårdnadsarbete bli mer tidsbegränsat. I dessa lägen kan eventuellt smärtlindring med hjälp av läkemedel kännas mer tillgängligt då administreringen går fort och dess effekt är densamma oavsett barn. I Pölkki m. fl. (2003)
identifierades faktorer som hindrade sjuksköterskors användning av
icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Några av dessa var hög arbetsbelastning och således avsaknad av tid samt brist på resurser för att utöva
icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Även i Karlsson m. fl. (2014)
De kunde då implementera icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och andra omvårdnadsåtgärder som ledde till minskad oro och smärta i samband med proceduren (a.a.). Således kan skolsköterskornas kunskap och användning av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder eventuellt genom deras möjlighet att i förväg planera sitt omvårdnadsarbete. Vilket även föreliggande studie bekräftar. Skolsköterskorna uttryckte även att deras brist på tid och resurser ledde till att de till fullo inte kunde göra barnen delaktiga vid vaccinationen. Liknande resultat framkom i Runesson m. fl. (2001) där sjuksköterskorna som deltog i studien menade att möjligheten att delaktiggöra barnet minskade då de arbetade under tidspress och varken hann informera dem eller fråga om deras önskemål (a.a.). Dessa resultat strider mot barnkonventionen (FN 1989) artikel 12 där det framgår att alla barn som kan uttrycka sina åsikter ska ges möjlighet att göra det. Runeson m. fl. (2001) menade även att tidsbristen kunde leda till att nålrelaterade
procedurer behövde genomföras med tvång. Skolsköterskorna i föreliggande studie menade till skillnad från sjuksköterskorna i Runeson m. fl. (2001) att de inte under några omständigheter höll fast barnen i samband med vaccination. Detta på grund av att deras relation kunde förstöras och leda till att negativa minnen kring vaccination uppstod. Dessa skillnader beror troligtvis på att Runeson m. fl. (2001) intervjuat vårdpersonal som arbetar i slutenvården och då behandlar sjuka barn. Det finns då inte alltid möjlighet att skjuta upp procedurer då dessa kan vara livsavgörande
Vidare kan skolsköterskornas omvårdnadsåtgärder påverkas av den kultur de verkar i. I Yoo m. fl. (2019) framkom det att sjuksköterskors användning av evidensbaserad omvårdnad påverkades av faktorer såsom organisationens kultur, ledarskap och personalgruppen. Det kan således antas att skolsköterskorna påverkar varandras handhavande i samband med vaccinationerna och att de hade arbetat annorlunda om de arbetat med flera skolsköterskor. Likväl är det av vikt att organisationen och dess ledarskap poängterar omvårdnadsåtgärdernas betydelse och utbildar sin personal kring dessa. Skolsköterskorna kan då ges möjlighet att diskutera och dela med sig av sina erfarenheter vilket i sin tur kan bidra till att utveckla de omvårdnadsåtgärder och icke-farmakologiska
smärtlindringsmetoder som används vid vaccination.
KONKLUSION
Skolsköterskorna använder sina förmågor för att optimera omvårdnaden vid vaccination av barn i form av olika omvårdnadsåtgärder för att skapa trygghet, avleda barnet och anpassa vaccinationstillfället utifrån barnets bästa.
Skolsköterskorna menade att de genom att bemöta och anpassa sitt arbete utifrån varje barns mognad, ålder och enskilda behov kunde minska negativa känslor i samband med vaccinationstillfället. Studiens resultat belyser även att samarbetet mellan både skolsköterska och barn samt andra yrkesprofessioner på skolan kan påverka vaccinationstillfället positivt. Föreliggande studies resultat tyder på att skolsköterskor besitter kunskaper inom området men på grund av bristande resurser de ibland att applicera kunskapen i praktiken.
