EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD M2020:17
Det beror på vem som svarar
Patienters upplevelser av telefonrådgivning i psykiatrisk öppenvård
Isak Ernholm
Johan Gustavsson
Uppsatsens titel: Det beror på vem som svarar - Patienters upplevelser av telefonrådgivningssamtal i psykiatrisk öppenvård Författare: Isak Ernholm, Johan Gustavsson
Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: GPSYK18h: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot psykiatrisk vård
Handledare: Lena Hedén Examinator: Niklas Andersson
Sammanfattning
Att som sjuksköterska bemöta patienter i telefonrådgivning innebär särskilda svårigheter kopplat till både kommunikation och organisation. Samtal med patienter med psykisk ohälsa kan innebära ytterligare utmaningar där sjuksköterskan får möta starka känslor och suicidal kommunikation. Telefonrådgivning är en viktig vårdinsats för att främja tillgänglighet, hållbarhet och följsamhet samt patientens förmåga till egenvård, men befintlig forskning inom området framstår i huvudsak utgå från vårdgivarperspektiv och enbart ett fåtal studier berör området i en psykiatrisk kontext. Få forskningsstudier beskriver patienters upplevelser av telefonrådgivningssamtal inom psykiatrisk vård. Syftet med studien var därför att beskriva patienters upplevelser av samtal med sjuksköterskor via telefonrådgivning inom psykiatrisk öppenvård, med mål om att skapa ökad förståelse och en grund för vårdutveckling. Studien genomfördes genom kvalitativ metod med induktiv ansats med semistrukturerade intervjuer. Bearbetning av data utfördes genom kvalitativ innehållsanalys. Resultatet delas in i fyra kategorier; det beror
på vem som svarar; välkomnas eller avvisas; respekteras som människa och patient; vara i beroendeställning. Det framkommer att vårdrelationen är av stor betydelse, där samtal i
telefonrådgivning upplevs olika beroende på vilken sjuksköterska som svarar. Resultatet pekar på vikten av ett empatiskt och lyhört bemötande där sjuksköterskan ser till och tar ansvar för patientens vårdbehov. Studiens fynd anses värdefulla för sjuksköterskans kliniska arbete genom att väcka nya tankar och främja reflektion kring vedertagna arbetssätt. Evidensbaserad utbildning i psykiatrisk telefonrådgivning ses kunna erbjuda stöd för sjuksköterskor och effektivisera vårdinsatsen. Mer forskning på området kan stärka det empiriska underlaget, men även vårdrelationens betydelse anses relevant att vidare studera.
Nyckelord: : telefonrådgivning, psykiatri, upplevelser, bemötande, kommunikation,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1
Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård ___________________________________ 1
Upplevelser av telefonrådgivning ___________________________________________________ 2 Patientsäkerhet vid telefonrådgivning ________________________________________________ 2 Effektivitet och utveckling ________________________________________________________ 3
Psykiatrisk öppenvård _____________________________________________________ 4 Telefonrådgivning och psykisk ohälsa _________________________________________ 5
Psykiatrisk vård via telefon ________________________________________________________ 5 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 6 METOD _____________________________________________________________ 6 Urval ____________________________________________________________________ 7 Datainsamling ____________________________________________________________ 7 Dataanalys _______________________________________________________________ 8 Tabell 1. Analysprocessen ________________________________________________________ 10 Hermeneutiskt synsätt ___________________________________________________________ 10 Etiska överväganden ______________________________________________________ 10 RESULTAT _________________________________________________________ 11 Tabell 2. Redovisning av kategorier ________________________________________________ 12
Det beror på vem som svarar _______________________________________________ 12
Vårdrelationens betydelse ________________________________________________________ 12 Skillnader i bemötande __________________________________________________________ 13
Välkomnas eller avvisas ___________________________________________________ 13
Varmt och nära omhändertagande __________________________________________________ 13 Utlämnad att klara sig själv _______________________________________________________ 14 Oönskad och missförstådd________________________________________________________ 15
Respekteras som människa och patient _______________________________________ 15
Öppenhet och nyfikenhet_________________________________________________________ 15 Viktig och behövande ___________________________________________________________ 16 Bristande lyhördhet _____________________________________________________________ 16 Bristande respekt _______________________________________________________________ 17
Vara i beroendeställning ___________________________________________________ 17
Får ta smällen _________________________________________________________________ 18 Problem hanteras effektivt________________________________________________________ 18 DISKUSSION _______________________________________________________ 19
Metoddiskussion _________________________________________________________ 19 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 21
REFERENSER ______________________________________________________ 26 Bilaga 1 – Verksamhetschefs godkännande __________________________________________ 31 Bilaga 2 – Information till personal ________________________________________________ 33 Bilaga 3 – Intervjufrågor _________________________________________________________ 34 Bilaga 4 – Information och samtycke _______________________________________________ 35
INLEDNING
Intresset för studerat område väcktes av författarnas egna erfarenheter i det kliniska arbetet som sjuksköterskor inom psykiatrisk vård, där telefonrådgivning är en vanligt förekommande arbetsuppgift. Isak, en av författarna, jobbar själv inom psykiatrisk öppenvård och har haft telefonrådgivning som arbetsuppgift i flera år. Detta sågs vara till både för- och nackdel för studiens trovärdighet, då han således har insikt i vårdgivarens perspektiv, men också en förförståelse baserad på egna arbetslivserfarenheter. Johan jobbar dock inom kommunal verksamhet och har begränsad erfarenhet av telefonrådgivning. Detta sågs som en fördel, då han kunde se deltagarnas beskrivningar utan denna erfarenhetsbaserade förförståelse och således ifrågasätta Isaks förutfattade meningar.
Samtal i telefonrådgivning innebär unika förutsättningar i det att varken vårdgivare eller patient innan samtalet vet vem de skall få prata med, vilket vi förmodade, som en initial hypotes, kunde ha inverkan på hur dessa samtal upplevs. Likaså fanns en föreställning om att bemötandet i psykiatrisk telefonrådgivning sannolikt är av stor betydelse, kanske större än i den somatiska vården. Mot denna bakgrund uppfattades studiens fokusområde som relevant i ett vårdvetenskapligt perspektiv, med målsättning om en ökad förståelse för patienternas upplevelser.
BAKGRUND
Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård
All hälso- och sjukvård skall vara lättillgänglig, främja goda vårdrelationer och tillgodose patientens behov av trygghet, säkerhet och integritet (Svensk författningssamling 2017:30). Telefonrådgivning som vårdinsats syftar till att skapa ett personcentrerat patientmöte, där såväl fysiska som existentiella och psykologiska behov hos patienten behandlas (Vårdhandboken 2019). En viktig funktion med telefonrådgivning är att främja patienters förmåga till egenvård (ibid.). Telefonrådgivningsprocessen beskrivs av Greenberg (2009) bestå av tre faser, där sjuksköterskan inledningsvis presenterar sig, bildar en uppfattning av patientens situation och samlar information, där tolkningar återförs till patienten för verifiering. Därefter följer kognitiv bearbetning, varvid sjuksköterskan analyserar, prioriterar och gör en bedömning av lämplig vårdinsats utifrån den information som givits. Här planeras även uppföljande insatser, om så anses aktuellt. Slutligen återges sjuksköterskans bedömning till patienten, där interventionen kan bestå av konkreta åtgärder, uppmaningar och rekommendationer, eller av mer stöttande karaktär, som validering, uppmuntran eller tröst (ibid.). Vårdguiden 1177, som erbjuder sjukvårdsrådgivning via telefon dygnet runt (1177 Vårdguiden 2020), tog år 2019 emot över 3,5 miljoner samtal (Inera 2020).
Ett av psykiatrisjuksköterskans ansvar och fokusområden är att stärka patientens förmåga till egenvård och förbättring (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor 2014). Det är således relevant för psykiatrisjuksköterskan att använda sig av tillvägagångssätten som redovisas ovan.
Upplevelser av telefonrådgivning
Hur telefonrådgivning, som vårdintervention, uppfattas och upplevs, varierar mellan de olika rollerna; patienter, vårdgivare och arbetsgivare (Kaminsky, Röing, Björkman & Holmström 2017). Patienter ställer sig generellt sett positiva till sjukvårdsrådgivning via telefon och uppskattar goda råd i kombination med ett varmt och respektfullt bemötande. Att sjuksköterskan ringer tillbaks för uppföljning uppskattas särskilt bland föräldrar som ringer angående sina barn. Vid bristande bemötande från sjuksköterskan visar det sig vara vanligare att patienten begär kontakt med läkare för vidare rådgivning, vilket tillsammans med att bli nekad läkartid skapar missnöje hos patienter (ibid.). Äldre patienter beskriver också behov av att sjuksköterskan i telefonrådgivningen är lugn, ger tydliga förklaringar och låter dem vara i centrum av uppmärksamheten (Holmström, Nokkoudenmäki, Zukancic & Sundler 2016).
Även om forskning påvisar att sjuksköterskor upplever telefonrådgivning som en stimulerande arbetsuppgift, så präglas upplevelsen av utmaningar, både utifrån etiska och emotionella faktorer (Ledin, Olsen & Josefsson 2011; Kaminsky et al. 2017). Att inte se patienten man pratar med, undermåliga sjukvårdsresurser och risker vid andrahandskonsultation är några av orsakerna till ökad stress hos sjuksköterskor i telefonrådgivning. Vidare beskrivs kravet att hela tiden behöva ta självständiga beslut och att ta emot kritik för organisatoriska brister som ytterligare belastning. Datoriserade stödprogram som syftar till att underlätta diagnostisering och beslutsfattande upplevs bristfälliga och styrande (Ledin et al. 2011; Kaminsky et al. 2017). Att telefonrådgivning kan innebära hög stress och belastning för sjuksköterskor framstår vara känt hos arbetsgivare, som ser att telefonrådgivning är en komplex arbetsuppgift. Arbetsgivare beskriver att det är en särskild utmaning för sjuksköterskorna att genomföra flera åtaganden samtidigt och flera samtal efter varandra (Kaminsky et. al. 2017). Arbetsgivarnas fokus ligger i hög grad vid att minska risken för vårdskador och avvikelser på lokal nivå, samt att erbjuda en jämställd vård (ibid.).
I en intervjustudie av Höglund och Holmström (2008) framkommer att genus har en viktig roll även i telefonrådgivning. Deltagarna, som alla var kvinnliga sjuksköterskor, påtalade särskilda svårigheter att möta manliga vårdsökare, som kunde uppfattas som respektlösa, dominanta och ha bristande förmågor som föräldrar, samtidigt som kvinnliga patienter upplevdes lättare att prata med. Sjuksköterskorna upplevde att samtal gick smidigare när kvinnliga patienter ringde för sina sjuka barn. Då kunde sjuksköterskorna, utifrån sina egna livserfarenheter, förstå patienternas situation och ge konkreta råd (ibid.). Anpassade utbildningsprogram om jämställdhet har dock inte påvisat nämnvärd förbättring i dessa anseenden hos sjuksköterskor inom telefonrådgivning (Höglund, Carlsson, Holmström & Kaminsky 2016).
Patientsäkerhet vid telefonrådgivning
De vanligaste orsakerna till att misstag begås i telefonrådgivning är brister i kommunikationen, där sjuksköterskorna antingen inte lyssnat på patientens beskrivning av hälsoproblemet, pratat om fel saker och/eller ställt för få bakgrundsfrågor (Ernesäter, Winblad, Engström & Holmström 2012). I en analys av avvikelser, där felaktiga bedömningar i vissa fall resulterat i att patienter avlidit, visar det sig också att slutna
frågor var vanligare än öppna frågor under telefonrådgivningssamtalen och det framkommer att patienter i flera av dessa samtal uttryckt oro, där sjuksköterskan, istället för att undersöka orsaken till oron eller upplevt vårdbehov, uppmuntrat till optimism (ibid.).
Röing, Rosenqvist och Holmström (2013) påtalar i en kvalitativ intervjustudie att sjuksköterskor också ser dessa kommunikativa brister som riskfaktorer för patientsäkerheten, men pekar även på faktorer kopplat till både patienten, vårdorganisationen och samhället. Tredjehandskommunikation där anhörig ringer för patienten, upplevs försämra möjligheten till korrekt bedömning av symtom, men även språkförbistring eller affektiva påslag som ilska och ångest upplevs svårt att hantera. Stress och höga prestationskrav från organisationen, samt förväntningar från samhället, anses vidare öka risken för vårdskador. Sjuksköterskor upplever att organisationen övervakar dem och känner sig stressade över att ha begränsat med tid till att genomföra djupare samtal med patienterna. Stresspåslag uppkommer också av höga förväntningar från allmänheten då telefonrådgivningen skall vara lättillgängligt och enkelt för befolkningen att komma fram till sjuksköterskan. Det kan också vara påfrestande att få återkommande frågor från allmänheten kring läkemedelsbiverkningar och pågående virusinfektioner i befolkningen. Författarna påtalar att brister i symtom- och anamnestagning framstår vara den huvudsakliga orsaken till vårdskador och argumenterar för en underrapportering av avvikelser (ibid.).
Kvalitén på patienters omvårdnad kan få allvarliga konsekvenser om vårdpersonal känner att de inte når upp till det som förväntas av omvårdnadsarbetet (Dahlberg & Segesten 2010, s. 122). Psykiatrisjuksköterskan har ett ansvar att utveckla god och säker vård för patienten i samråd med arbetsgivare, samt att skapa möjlighet för vårdpersonal att ha reflekterade samtal och utväxla sina erfarenheter kring omvårdnad (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor 2014). Att psykiatrisjuksköterskan samordnar detta kan bidra till minskad stress hos vårdpersonal och förbättra kvalitén på omvårdnaden. Effektivitet och utveckling
Det finns olika faktorer som kan främja följsamheten hos patienter avseende de råd som ges av sjuksköterskan via telefonrådgivningen, vilket därav effektiviserar vårdinsatsen (Valanis et al. 2007). Att sjuksköterskan är hjälpsam, uppfyller patientens förväntningar på samarbete och säkerställer att patienten förstått informationen som givits, ökar chanserna för att patienten följer sjuksköterskans rekommendationer. Sjuksköterskans kommunikationsfärdigheter framhävs således som den viktigaste egenskapen för att främja följsamhet i telefonrådgivning (ibid.). Nya forskningsstudier påvisar även god reliabilitet för frågeformulär framtagna för att genom kvantitativa metoder utvärdera kvalitet och vårdsökarnas tillfredsställelse av telefonrådgivning (Smiths, Keizer, Ram & Giesen 2017; Mattisson, Johnson, Börjeson, Årestedt & Lindberg 2019). Regeringen framhäver i Agenda 2030 att sjukvården skall bedrivas med god tillgång på stöd och förebyggande insatser för patienter med psykisk ohälsa, samt främja jämställdhet, i mål om en hållbar utveckling (Regeringskansliet 2018). Telefonrådgivning är en vårdinsats tillgänglig för alla människor i samhället som vanligtvis är kostnadsfri (eller offentligt
finansierad), vilket talar för att den också är en viktig komponent för hållbar utveckling i sjukvården.
Ett av psykiatrisjuksköterskans ansvarsområden är att implementera aktuell forskning och vidareutveckla den psykiatriska omvårdnaden (Psykiatriska föreningen för sjuksköterskor 2014). Det är således relevant för psykiatrisjuksköterskan att vidareutveckla den psykiatriska omvårdnaden inom telefonrådgivning utifrån aktuell forskning i förgående stycke.
Psykiatrisk öppenvård
På en psykiatrisk öppenvårdsmottagning arbetar olika yrkesgrupper för att erbjuda vård utifrån ett helhetsperspektiv, där hänsyn tas till patientens olika behov (Vårdguiden 2019). Vården kan innefatta såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling, men även egenvårdsråd, utbildning och närståendestöd (ibid.). Psykiatrimottagningar är normalt sett enbart öppna dagtid och tar emot patienter för bokade besök, till skillnad från psykiatrisk heldygnsvård. Flera psykiatrimottagningar i Västra Götaland erbjuder direktkontakt med sjuksköterska genom telefonrådgivning (Västra Götalandsregionen 2020a; Västra Götalandsregionen 2020b; Västra Götalandsregionen 2020c).
För att få hjälp från en psykiatrisk öppenvårdsmottagning krävs remiss från primärvården, men man kan som vårdsökande också skriva en egenremiss (Vårdguiden 2019). På vissa platser finns specialiserade mottagningar med extra kompetens för särskilda diagnosgrupper (ibid.). Primärvården i Västra Götalandsregionen har dock ett övergripande och tydligt stiftat behandlingsansvar för flera psykiatriska sjukdomstillstånd, bland annat mild till måttlig depression, utmattningssyndrom, ångestsyndrom och avgränsade beroendesyndrom (Västra Götalandsregionen 2019). Inom psykiatrisk öppenvård behandlas framförallt vårdkrävande och mer komplexa tillstånd som ADHD, posttraumatiskt stressyndrom, psykossjukdom och personlighetssyndrom. Samsjuklighet med två eller flera diagnoser eller tillstånd som innebär hög suicidrisk faller också under psykiatrins ansvar (ibid.).
Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv är det av stor vikt för psykiatrisjuksköterskan att ha fokus på patientens perspektiv och förstå hur individen erfar hälsa, sjukdom, lidande och vårdande. (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 126-127). För att patient ska få adekvat omvårdnad så krävs det att vårdpersonal har relevant kunskap kring vad hälsa och välbefinnande betyder för patienten. Psykiatrisjuksköterskan har ett ansvar, utifrån patientens livsvärld, att forma omvårdnaden där individens personliga upplevelser bekräftas och utifrån det utforma en personcentrerad vårdplan (Wiklund Gustin 2014, ss. 181-183). Vidare ansvarar psykiatrisjuksköterskan för att genomförandet av omvårdnaden är anpassat efter patientens behov och mål samt att utvärdera omvårdnadsinsatserna i samråd med patient och i samverkan med övrig vårdpersonal (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor 2014). Psykiatrisjuksköterskans fokus ligger också på hur patientens livsförhållande och levnadsvillkor påverkar hens hälsa och ohälsa (Wiklund Gustin 2014, ss. 180-181). Det vårdvetenskapliga perspektivet är relevant för psykiatrisjuksköterskan utifrån omvårdnadsarbetet inom psykiatrisk
öppenvård som beskrivs i förgående stycke och även användbart inom telefonrådgivningen.
Telefonrådgivning och psykisk ohälsa
Att som sjuksköterska möta patienter med psykisk ohälsa i telefonrådgivning, innebär särskilda utmaningar där både bristande kunskap och resurser bidrar till ökad arbetsbelastning (Beks, Healey & Schlicht 2018; Bjorkman & Salzmann-Erikson 2018). Samtal som rör psykisk ohälsa upplevs ibland som komplexa och tar lång tid, vilket kan skapa ökad stress, särskilt då det föreligger suicidtankar och det inte finns någon specialiserad psykiatrisk instans att hänvisa patienten till (ibid.). I en observationsstudie gjord på sjuksköterskor inom psykiatrisk telefontriagering, kunde man identifiera kompetensens kärnområden, vilken således anses nödvändig för att kunna utföra uppgiften effektivt (Sands et al. 2012). Kärnområdena beskrivs av författarna som en struktur där samtalen inleds med presentation och kort inventering av patientens problem, som sedan fördjupas och inkluderar riskbedömning avseende bland annat suicid. Utifrån bedömning av risk och patientens behov görs sedan en plan för åtgärd, som kan innefatta direkt intervention eller hänvisning till lämplig instans. Vid avslut gör sjuksköterskan en sammanfattning av samtalet, därefter rapporterar och dokumenterar i nära anslutning. Färdigheter i terapeutiska interventioner, förmåga att hantera affektiva eller suicidala patienter, kunskaper om läkemedel och missbruk samt resursmedvetenhet påtalas också vara viktiga delar i sjuksköterskornas kompetens (ibid.).
För psykiatrisjuksköterskan är det fokus på att utifrån personcentrerad omvårdnad lyssna in patientens erfarenheter och upplevelser kring sin hälsa (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor 2014). Att psykiatrisjuksköterskan lyssnar in och validerar patientens upplevelse kan vara starten på en vårdande relation (Fredriksson 2014, ss. 419-420). Enligt Dahlberg och Segesten (2010, s. 203) är det viktigt att vårdpersonal utför vårdande samtal för att styrka patientens hälsa och välbefinnande genom att aktivt lyssna och ställa fördjupande följdfrågor. Det beskrivs också viktigt att lyssna in patientens berättelse för att tydligare se hur det påverkar patientens livsvärld. Förutom det aktiva lyssnandet så ställer sjuksköterskan fördjupande frågor, vilket kan resultera i nya tankar hos patienten som inte har förekommit tidigare (ibid. s. 203). Det är således relevant för psykiatrisjuksköterskan att lyssna in patientens livsvärld och ge adekvat omvårdnad, enligt tillvägagångssättet som forskning i förgående textstycke redovisar.
Psykiatrisk vård via telefon
Att bedöma och utvärdera patienters läkemedelsbehandlingar är också en förekommande del under telefonrådgivningen. Forskning påvisar att behandling för sjukdomstillstånd som depression och ångest kan administreras via telefon med goda resultat, men också främja vårdens tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet (Bashshur, Shannon, Bashshur & Yellowlees 2016). Dessa resultat bekräftas av Cowan, McKean, Gentry och Hilty (2019), men det framkommer också att det föreligger ett motstånd till vidare implementering hos personal på grund av administrativa och organisatoriska problem. Även om suicidriskbedömningar bör ingå i telefonsamtal med patienter med psykisk ohälsa, så påvisar forskning att telefonuppföljningar inte heller har någon suicidpreventiv effekt efter suicidförsök (Noh, Park & Oh 2016).
Det ingår i psykiatrisjuksköterskans ansvar att ha förmågan att samtala med patienter kring deras medicinering där läkemedelsinteraktioner och biverkningar utvärderas (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor 2014). Att bedöma och hantera situationer där patienten kan komma till skada är också en del av psykiatrisjuksköterskans ansvar (ibid.).
PROBLEMFORMULERING
Telefonrådgivning är en viktig vårdinsats för att främja tillgänglighet, hållbarhet och följsamhet samt patientens förmåga till egenvård. Det är en vanligt förekommande vårdinsats inom olika vårdinstanser, men forskning påvisar att sjuksköterskor kan uppleva arbetsuppgiften som utmanande, särskilt vid samtal med patienter med psykisk ohälsa. Felaktiga bedömningar av sjuksköterskor i telefonrådgivning, ofta kopplat till bristande kommunikation, kan leda till allvarliga vårdskador.
Befintlig forskning inom området framstår i huvudsak utgå från vårdgivarperspektiv och enbart ett fåtal studier berör området i en psykiatrisk kontext. Bristande insyn i patienters upplevelser av telefonrådgivning kan innebära att vårdinsatsen utförs och utvecklas utan hänsyn till patientperspektivet, vilket ses kunna inverka negativt på telefonrådgivningens effektivitet. Denna studie avser därför undersöka och beskriva patienters upplevelser av telefonrådgivningssamtal inom en psykiatrisk kontext.
SYFTE
Att beskriva patienters upplevelser av samtal med sjuksköterskor via telefonrådgivning inom psykiatrisk öppenvård.
METOD
Utifrån studiens syfte har en kvalitativ metod med induktiv ansats valts för att få en djupare förståelse av patienters upplevelser av samtal med sjuksköterskor via telefonrådgivning. Då området har begränsat med studier så är kvalitativ metod ett lämpligt val för att studera det okända och att generera beskrivningar av upplevelser (Creswell & Creswell 2018, s. 19). Med induktiv ansats har man som avsikt att gå från en detaljerad beskrivning av ett fenomen till en mer generaliserad bild (Streubert & Carpenter 2011, s. 10). I kvalitativa studier med induktiv ansats ses således inte datan utifrån ett befintligt teoretiskt ramverk, utan ämnas leda till en teori grundad i deltagarnas individuella upplevelser (Polit & Beck 2017, s. 48). Data analyserades genom kvalitativ innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs (2008). Inspiration från ett hermeneutiskt synsätt vidtogs också vid tolkning av materialet.
Urval
Utifrån studiens syfte gjordes inga avgränsningar avseende diagnos, inskrivningstid eller ålder, utöver att deltagarna skulle vara myndiga. Deltagarnas åldersspann redovisas i resultatet för ökat transparens. Övriga inklusionskriterier var att patienterna skulle vara inskrivna på en vuxenpsykiatrisk öppenvårdsmottagning inom utvalt verksamhetsområde (Västra Götalandsregionen). De skulle vara myndiga och kända av mottagningspersonalen, ha erfarenhet av samtal via telefonrådgivningen vid minst två tillfällen och ha förmågan att uttrycka sig och förstå svenska. Exklusionskritererna var patienter som hade aktiv psykos, manisk eller hypomanisk episod eller andra kognitiva nedsättningar som ansågs kunna innebära svårigheter att förstå information nödvändig för att kunna lämna informerat samtycke. Patienter med känd historik av våldsamt beteende och/eller allvarliga hot exkluderades också från studien, med hänsyn till författarnas egen säkerhet.
Datainsamling
Verksamhetschef för psykiatriska kliniken på utvalt sjukhus i Västra Götalandsregionen gav godkännande att utföra studien (bilaga 1). För att nå deltagare togs kontakt med enhetschefer på tre vuxenpsykiatriska öppenvårdsmottagningar inom verksamhetsområdet. På grund av lågt antal deltagare och tidspress fick urvalet utökas till ytterligare sex mottagningar inom samma klinik, vilket godkändes av verksamhetschef via mailkontakt. Information (bilaga 2) skickades ut via mail till samtliga enhetschefer för vidare distribuering till mottagningspersonal. Med hjälp av det kunde personal tillfråga patienter som uppfyllde inklusionskriterierna.
Mottagningspersonal kontaktade författarna när deltagare uttryckt intresse och givit muntligt samtycke till att deras namn och telefonnummer lämnas ut. Författarna kontaktade därefter deltagarna på telefon, gav mer information om studien och bestämde tid för intervju i mottagningens lokaler, så deltagarna efteråt hade möjlighet att prata med kontaktperson eller annan stödperson ifall intervjun skulle bli psykiskt påfrestande. En av deltagarna valde att ha intervjun utomhus i nära anslutning till sin mottagning. Deltagarna fick också muntlig information om att de kunde avbryta sitt deltagande innan och under intervjun om de skulle ändra sig.
Datainsamling genomfördes genom semistrukturerade intervjuer med patienter som uppfyllde ovanstående inklusionskriterier. Semistrukturerade intervjuer innefattar en mer eller mindre strikt struktur av frågor om områden som önskas undersökas, men avser samtidigt ge utrymme för deltagaren att prata fritt kring ämnet (Brinkmann & Kvale 2015, s. 156). Det är studiens syfte som avgör huruvida frågor ställs i en strikt förbestämd följd, vilket underlättar analysprocessen, eller om de ses mer som en guide för intervjun, varpå mer spontana och överraskande svar från deltagaren kan förväntas (ibid, ss. 156-157). Ordningen på frågorna bör fastställas genom ett logiskt resonemang, lämpligtvis från generella till mer specifika frågor. Följdfrågor i en semistrukturerad intervju kan
samtidigt ha mer av en utforskande funktion, till exempel “Vad hände sen?”, “Hur kände du då?”, detta med syfte att få en rik och detaljerad beskrivning av studerat område (Polit & Beck 2017, s. 510).
Författarna förutsatte att upplevelser av samtal via telefonrådgivning lätt kunde blandas ihop av deltagarna med erfarenheter av andra telefonsamtal med vårdgivare. En helt öppen intervjustil befarades därför kunna leda till att samtalen skulle kunna avvika från studiens forskningsområde. En viss struktur med klargörande frågor kring beskrivningarnas ursprung valdes därför som guide för intervjuerna, som annars hade en förhållandevis öppen karaktär med främst utforskande följdfrågor. Studiens frågeformulär finns bifogat nedan som “Bilaga 3 - Intervjufrågor”. Frågorna ställdes i regel enligt följd angiven i frågeformuläret (bilaga 3), således generellt till mer specifikt enligt Polit och Beck (2015, s. 510), men besvarades ibland spontant av deltagarna. Utforskande frågor ställdes, med varsamhet för deltagarnas integritet, för att erhålla mer utvecklade beskrivningar av deltagarnas upplevelser, när detta inte delgavs självmant. Denna fördjupning av deltagarnas perspektiv avsåg också ge ökad insikt i innebörden av deras olika upplevelser, där författarna annars kunde riskera att tillämpa sin förförståelse med egna tolkningar. Förväntningar och förutfattande meningar diskuterades öppet mellan författarna innan datainsamlingen påbörjades, i syfte att medvetandegöra rådande förförståelse. Författarna bejakade exempelvis sin bild av vad som för dem stiftar ett gott bemötande, baserat på ett vårdgivarperspektiv, och lät den ge vika för deltagarnas beskrivningar under intervjuerna. Likaså bejakade författarna en risk att falla tillbaks i ett vårdande förhållningssätt till deltagarna, utifrån bakgrund som sjuksköterskor, där upptagenhet av emotionell validering sågs kunna hindra ett detaljerat utforskande av upplevelser. Detta uppmärksammades inför intervjuerna och undveks i möjligaste mån. Intervjuerna utfördes enskilt av vardera författare, detta såväl av logistiska skäl som för att kunna hålla tidsramen, men också för att gynna känslan av ett jämlikt personligt möte genom att skapa en balans mellan deltagare och intervjuare. Skriftligt informerat samtycke om att delta i studien inhämtades innan intervjuerna startade (bilaga 4). Intervjuerna varade mellan 19-38 minuter med ett medelvärde på 29 minuter. Ljudfilerna fördes sedan över på dator genom direktöverföring, inga filer sparades av sekretesskäl på lagringsmoln eller liknande. Materialet transkriberades ordagrant där även relevanta ickeverbala uttryck som skratt, suckar och tonläge noterades.
Dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys valdes som metod för att analysera det som transkriberades. Metoden går ut på att det som har berättats genom verbal och ickeverbal kommunikation analyseras (Elo & Kyngäs 2008). Genom denna metod ligger fokus på att hitta likheter och olikheter i det insamlade materialet för att senare skapa beskrivande kategorier (ibid.).
Författarna läste inledningsvis igenom transkripten upprepade gånger för att bekanta sig med materialet och bilda en fördjupad förståelse. Allt material från intervjuerna sågs ej svara till studiens frågeställning, där beskrivningar ibland kunde handla om vården i allmänhet eller erfarenheter av andra situationer än just telefonrådgivning. Författarna markerade därför relevanta meningsenheter i texten som ansågs svara till studiens frågeställning. Denna process utfördes på olika sätt av författarna, där den ena valde att skriva ut hela transkripten och markera med markeringspenna, medan den andra gjorde detta digitalt i datorn. Elo och Kyngäs (2008) påtalar vikten av tydligt stiftade ramar för vad i en text som skall inkluderas för vidare analys, samt att meningsenheterna bör vara överskådliga i sin omfattning, utan att tappa sitt sammanhang. Detta säkerställdes genom att se till att meningsenheterna behöll sin kontext när de plockades ut ur texten och kunde förstås som fristående meningar.
Meningsenheterna kodades därefter med korta sammanfattande fraser. Detta gjordes först enskilt av vardera författare. Vid kvalitativ innehållsanalys skall så många koder som möjligt tas fram ut materialet, som därefter sammanställs i ett eget dokument för vidare kategorisering (Elo & Kyngäs 2008). Återigen gjordes detta på olika sätt av författarna, där den ena skrev för hand i marginalen på de utskrivna transkripten och den andra digitalt i datorn. De olika tillvägagångssätten följde dock samma process och ansågs inte ha någon betydelse för resultatet. Koderna bearbetades därefter tillsammans, där det framkom vissa skillnader i tolkningen av materialet. Individuella val av meningsenheter och formuleringar var ibland nästan identiska, men kunde också skilja sig markant. Detta sågs som ett resultat av förförståelsens inverkan på tolkningsprocessen, men kunde genom diskussion och djupare analys korrigeras. Här kunde deltagarnas ickeverbala uttryck vara vägledande, exempelvis som indikation för ironi eller förstärkning av uttryck som i verbal form annars kunde ges mindre emotionell betydelse. De klara koderna sammanställdes i ett separat dokument med tre kolumner; Meningsenhet, kondenserad
meningsenhet och kod. Otydliga meningar, ofta innehållande intervjuarens frågor eller
klargöranden, formulerades om till kondenserad meningsenhet för att tydliggöra innehållet.
Nästa steg i analysprocessen är att placera koderna i beskrivande subkategorier, som i sin tur sammanfogas i kategorier och eventuellt huvudkategorier (Elo & Kyngäs 2008). Namnen på kategorierna skall representera dess innehåll och formuleras med innehållskaraktäristiska ord (ibid.). Dokumentet med de 124 färdiga koderna skrevs ut och klipptes isär till remsor, där tillhörande meningsenheter fanns med för att kunna återgå till deltagarnas citat. Nio koder som fanns irrelevanta exkluderades i detta skeende. Remsorna grupperades efter dess innehåll till de subkategorier som presenteras i resultatet. Subkategorier med tillhörande koder sammanställdes i ytterligare ett separat dokument, varigenom beskrivande kategorier formulerades. Analysprocessen exemplifieras nedan i Tabell 1.
Tabell 1. Analysprocessen Citat: Kondenserad mening: Kod: Sub-kategori: Kategori:
Intervjuare: Och sen när du ringer för läkemedel, du nämnde att det ofta går snabbt. Vad får du för känslor då?
Deltagare: Ah, men det känns ju bra, tryggt… då känns det bra.
När jag ringer för läkemedel och det går snabbt, så känns det bra och tryggt. Känns tryggt när man får snabb hjälp med läkemedel Problem hanteras effektivt Vara i beroende-ställning Hermeneutiskt synsätt
Enbart ovan beskriven analysmetod användes i arbetet, men det togs inspiration från ett hermeneutiskt synsätt vid tolkning av råmaterialet som hjälp vid kodning. Utifrån ett hermeneutiskt perspektiv ses data som mer än ett studerat objekt, det betraktas snarare som ett eget subjekt där beskrivningen har formats utifrån individens unika livsvärld (Ödman 2017, ss. 13-15). Genom detta synsätt gavs här stöd för en något djupare bearbetning av materialet, där meningsenheter tolkades i förhållande till sin kontext. Även om meningsenheter skulle förstås som fristående meningar, så framtogs koderna med hänsyn till hela transkripten, där tolkningen färgades av vad deltagarna berättade om sig själva och hur de kommunicerade, såväl verbalt som genom emotionella uttryck. För att få ökad förståelse behöver materialet bearbetas enligt en tolkningsprocess där tolkarens egen förförståelse beaktas (Ödman 2017, ss. 23-25). Författarna hade ingen tidigare personlig kännedom om deltagarna, varav försiktighet vidtogs att göra några antaganden baserat på uppfattningar om dem som personer. Att se meningsenheter i förhållande till sin helhet enligt ett hermeneutiskt synsätt erbjöd dock guidning i tolkningsprocessen. Kännedom om deltagarnas diagnoser och bakgrund sågs kunna påverka hur deras beskrivningar tolkades, utifrån författarnas kliniska erfarenheter och medicinska kunskaper. Exempelvis fanns föreställningar om att vissa diagnoser ofta innebar bristande färdigheter i socialt samspel, som således kunde färga personens upplevelser. Information om diagnos och anamnes efterfrågades ej under intervjuerna, men delgavs ibland av deltagarna ändå. Genom att bejaka och klargöra denna förförståelse, kunde den dock lättare beaktas av författarna under analysprocessen. Walsh (1996) rekommenderar det hermeneutiska perspektivet inom vårdvetenskap då det kan leda till nya förståelser och aspekter för sjuksköterskans forskningsarbete.
Etiska överväganden
Etikprövningslagen (SFS 2003:460; SFS 2008:192) stiftar att studentuppsatser på grund- eller avancerad nivå inte innefattas i kravet på etikprövning. Lagen stiftar också att deltagaren ska få uppgifter om vad studien går ut på och hur den kommer genomföras innan deltagaren kan lämna informerat samtycke. Enligt riktlinjer för studentuppsatser på avancerad nivå erhölls obligatoriskt skriftligt godkännande från aktuell
verksamhetschef. Mottagningspersonalen tog kontakt med patienter som ansågs lämpliga enligt inklusions- och exklusionskriterierna. Patienterna fick information om studien och att deltagandet var helt frivilligt och anonymt samt att man kunde dra sig ur studien innan och under intervjun. Etikprövningslagen (SFS 2003:460; SFS 2008:192) stiftar att deltagaren när som helst kan ta tillbaka sitt samtycke, men den data som redan har insamlats kan ändå användas i studien. Det rekommenderas att deltagarna får information både skriftligt och muntligt innan samtycke kan inhämtas (CODEX 2019).
Vid forskning på människor måste människovärdet respekteras och får enbart utföras om det vetenskapliga värdet av studien överväger de risker som studien kan innebära för personers hälsa, integritet och säkerhet. Studier får inte heller utföras om samma resultat kan uppnås genom andra metoder som innebär lägre risker (SFS 2003:460; SFS 2008:192). Som anges i studiens problemformulering, så framstår det inom aktuellt område finnas en relativt låg tillgång på forskning som underlag för vårdutveckling. Detta ses kunna innebära negativa konsekvenser för de patienter som brukar telefonrådgivning inom psykiatrisk öppenvård, varför aktuell studie anses kunna ha ett vetenskapligt värde. Då forskningsutbudet inom specifikt område av författarna anses otillräckligt för en litteraturstudie, som annars eventuellt skulle kunna generera liknande resultat, förefaller metodvalet vara motiverat. För att undvika onödiga risker för studiens deltagare vidtogs de åtgärder som beskrivs i detta kapitel, men det togs även stor hänsyn till emotionell påfrestning under intervjuerna. Författarna var noga med att inte utsätta deltagarna för onödigt lidande genom att ställa irrelevanta eller pressande frågor och använde vid behov sin kompetens som sjuksköterskor för att lindra obehag.
En av författarna arbetar på en av mottagningarna som inkluderades i studien. Detta val gjordes med bakgrund till att öppenvårdspsykiatrin på orten är uppbyggd med subspecialiserade mottagningar med specialisering efter diagnosgrupp. Att exkludera en av dessa mottagningar hade således exkluderat en hel patientgrupp, vilket inte ansågs lämpligt då författarna avstått att göra exkluderingar efter diagnos. Författaren var inte på något sätt involverad i pågående vård, urval av eller intervjuer med deltagare från denna mottagning. Deltagarnas personuppgifter hanterades med konfidentialitet. När författarna kom i kontakt med deltagarna i studien samlades relevanta personuppgifter in såsom namn, könsidentitet och ålder. Deltagarnas telefonnummer sparades med deras namn på fysiska kodnycklar. Efter telefonkontakt med deltagarna raderades telefonnumren direkt. Kodnycklarna användes för att författarna skulle kunna skilja deltagarna åt och att ha som hjälpmedel under analysprocessen. Allt fysiskt och digitalt material, inklusive kodnycklar och transkript, förstörs eller raderas omgående efter godkänt arbete.
RESULTAT
Åtta patienter uttryckte intresse för deltagande, varav två tackade nej. De sex patienter som deltog i studien kom från tre av nio mottagningar som tillfrågades och samtliga var
kvinnor med en ålder mellan 24-57 år. Koder som framtogs från det transkriberade materialet resulterade i elva subkategorier, som sedan sammanställdes i fyra kategorier enligt nedanstående tabell.
Tabell 2. Redovisning av kategorier
Subkategori Kategori
Vårdrelationens betydelse Skillnader i bemötande
Det beror på vem som svarar Varmt och nära omhändertagande
Utelämnad att klara sig själv Oönskad och missförstådd
Välkomnas eller avvisas
Öppenhet och nyfikenhet Viktig och behövande Bristande lyhördhet Bristande respekt
Respekteras som människa och patient
Får ta smällen
Problem hanteras effektivt
Vara i beroendeställning
Det beror på vem som svarar
Innehållet i denna kategori kan ses som en genomgående förklaring till variationen i resultatet, då den individuella relationen mellan patient och sjuksköterska framstår vara av stor vikt för hur samtalen i telefonrådgivning upplevs. Deltagarna beskrev att de får prata med olika sjuksköterskor och bemöts därav på olika sätt när de ringer.
Vårdrelationens betydelse
Några deltagare påtalade just att relationen till den enskilda sjuksköterskan hade betydelse eller rent av kunde vara avgörande för hur samtalen blev. En anspänd eller komplicerad relation kunde leda till att man medvetet höll samtalen kortare och mindre personliga. Samtidigt som en nära relation till sjuksköterskan kunde upplevas betryggande, kunde svårigheter uppstå när den personliga relationen sattes på prov eller när gränsen mellan professionellt och privat blev otydlig:
“Det blir ju bra, man bygger upp mer förtroende, man tycker ju om den personen mer, så ja, man kan bli privat också med de här personerna och ibland tänker jag ‘vart går gränsen typ? Hur mycket
får man säga, hur mycket får man prata?’ Jag kan bli såhär fundersam, det är lite svårt. Hur mycket kan jag berätta? Vart går
gränsen?”
Det framkom att sjuksköterskorna i telefonrådgivningen överlag kunde upplevdes som trevliga, men att bemötandet blev bättre och mer välanpassat om sjuksköterskan hade en personlig kännedom om deltagaren. Till exempel upplevdes sjuksköterskan då undvika råd som tidigare visat sig verkningslösa:
“[…] Men då kanske man undviker det här som uppenbarligen inte fungerar för mig, till exempel det här att säga ‘gå en promenad’ eller
någonting sådär [djup inandning]… Så det blir alltid bättre och lättare, liksom, när man lärt känna varandra lite genom att ha varit i
den situationen fler gånger.”
Vårdrelationen beskrevs här som betydelsefull och viktig för att kunna få effektiv hjälp och stöttning av sjuksköterskan. Vilken sjuksköterska som svarade i telefonrådgivningen beskrevs som avgörande, men en nära vårdrelation kunde ibland också skapa hinder och särskilda utmaningar.
Skillnader i bemötande
En återkommande upplevelse bland deltagarna var att man fick olika bra stöd från olika sjuksköterskor i telefonrådgivningen. Vissa upplevdes ha mer medkänsla, förståelse och engagemang, medans andra sjuksköterskor uppfattades besitta dessa egenskaper i lägre grad. Samtidigt som samtal kunde upplevas trevliga, kunde det ibland saknas en personlig kontakt:
“Den personen jag pratade med sist var väldigt trevlig, men avståndstagande på något sätt. Precis som att ‘nu sitter jag här och gör mitt jobb’, enkla korta frågor och ‘dedede’, men hon var trevlig.”
Likaså beskrevs skillnader i förmågan att ge individanpassat stöd och att vissa sjuksköterskors kommunikationsstil upplevdes besvärlig och frustrerande. Bristande språkkunskaper hos sjuksköterskan kunde också innebära hinder för en bra kommunikation och skapa frustration och således påverka samtalens kvalitet negativt. Att av denna anledning avvisa sjuksköterskan, för att istället ringa senare, kunde dock leda till en inre konflikt med skamkänslor och att känna sig elak, då man förstod att sjuksköterskan inte kunde hjälpa att språkkunskaperna var bristande:
“’Åh, jag lägger på och så ringer jag senare’ […] Och så skäms jag lite för det, för att jag tycker, den personen kan ju inte riktigt hjälpa
heller om den inte förstår”
Det framkom således hos flera av deltagarna att bemötandet kunde skilja sig mellan olika sjuksköterskor, vars personliga egenskaper kunde vara till för- eller nackdel för samtalens kvalitet.
Välkomnas eller avvisas
I denna kategori redovisas flera beskrivande resultat hur deltagarna upplevde sjuksköterskans bemötande. Deltagarna beskrev hur de emottogs av olika sjuksköterskor och vilka känslor som uppstod.
Varmt och nära omhändertagande
Det var flera av deltagarna som upplevde att det var tryggt när sjuksköterskorna var tillgängliga på telefonrådgivningen. Att det alltid fanns någon som svarade kändes
lugnande. Det var flera av deltagarna som upplevde det lättande och gynnsamt att prata och att få beklaga sig över bekymmer med en sjuksköterska. Att få ett trevligt och hänsynsfullt bemötande var något som upplevdes positivt. Vidare beskrevs det att de flesta av deltagarna upplevde att det kändes bra och lugnande när sjuksköterskan uttryckte sig villig att hjälpa till. Upplevelsen av att sjuksköterskan var engagerad, empatisk och tillmötesgående, uttryckte många av deltagarna var positivt, tryggt och hjälpte till att minska deras stress och oro:
”Hon som jag pratade med då var väldigt tillmötesgående och väldigt så, empatisk och [paus]Ja, vi pratade en lång stund om hur jag mådde och sådär och vad vi kunde göra för att förbättra situationen
[…] Det kändes lugnande, jag var ju ganska upprörd och sådär, tyckte det var [paus], kände mig lugn, trygg.”
Det empatiska och omtänksamma bemötandet beskrevs här som en varmhjärtad och välkomnande handling, där närheten visade sig i sjuksköterskans mentala närvaro och vårdens tillgänglighet.
Utlämnad att klara sig själv
Det var några deltagare som upplevde att det var dåligt och ibland ohållbart att bli hänvisad att vänta tills deras fasta vårdkontakt var på plats. Att sjuksköterskan hänvisade dem att ringa tillbaka senare kändes inte hjälpsamt för några deltagare. En deltagare fick ringa tillbaka flera gånger och upplevde sig behöva kämpa mycket för att komma fram och få rätt hjälp. För en annan deltagare kändes det påfrestande och mödosamt att få ringa igen:
“‘Nämen [deltagarens namn] du får ringa det här istället’ då har jag liksom byggt upp ett mod jättelänge att ringa ett samtal för att få reda på att ‘Nej, vi hjälper inte dig, du får ringa ett samtal till’ och då ska jag sitta och samla mod till det samtalet när jag redan har fått ett nej.
Då är det ännu svårare. Då är det riktigt svårt”
Vidare beskrevs det av några deltagare att sjuksköterskan inte lyssnade och inte förstod varför de mådde dåligt. Att sjuksköterskan inte lyssnade och hade en otrevlig samtalston kunde upplevdas oprofessionellt och ohjälpsamt. En deltagare kände sig hjälplös efter att ha blivit nekad mer medicin:
”Så ringer jag sjuksköterskan och försöker få hjälp där och så säger hon såhär ‘Nej [deltagarens namn], ha tålamod, du måste va ren nu,
du får inte ta ångestdämpande nu, det kommer bli bra’ typ så.”
Att på olika sätt bli hänvisad eller uppleva sig motad av sjuksköterskan, kunde således leda till känslan av att vara utelämnad och ensam med sina problem.
Oönskad och missförstådd
För några deltagare blev upplevelsen att sjuksköterskan avvisade dem, vilket kunde leda till att deltagarna mådde sämre. När sjuksköterskan påtalade att deltagaren hade ringt flera gånger och sagt att de inte kunde vara behjälpliga, skapades irritation men också en känsla av att vara i vägen. Deltagarna kunde också känna sig jobbiga och som att de tog upp sjuksköterskans tid när sjuksköterskan inte uppfattades bry sig. För en kändes det smärtsamt när sjuksköterskan inte upplevde ta deltagarens illabefinnande på allvar. Att sjuksköterskan upplevdes uttrycka sig otrevligt kunde leda till en ovilja att ringa igen:
”[Det är] någon enstaka [på mottagningen] som man har ringt, som inte haft förståelse eller så, utan som har låtit väldigt irriterad, typ som att man är ett problem när man ringer ‘ah, nu ringer hon igen’ […]. Då blir det svårt att ringa ett långt tag efter för hon har gjort så att jag har dålig självkänsla så till telefonsamtalet och då vill jag inte
ringa mer.”
Det framkom att flera av deltagarna upplevde sig misstrodda och inte tagna på allvar när sjuksköterskan inte visade medkänsla. Att sjuksköterskan inte var förstående och tillmötesgående kunde få deltagarna att känna sig ledsna och missnöjda med bemötandet. En deltagare kände sig ibland ifrågasatt vid samtal om receptförnyelse, vilket kunde leda till upplevelsen av att vara utdömd som missbrukare:
“Om någon gapar och skriker på en att man har tagit för mycket mediciner och sånt, då känner man sig misstrodd, då tror de att man är någon jävla pundare eller så. Det har jag jättesvårt för[paus], det
är [lång tid] sedan jag slutade med [droger].”
Att sjuksköterskan upplevdes irriterad och avvisande kunde således skapa frustration och upplevelser av att vara missförstådd, men också självdömande tankar om att vara jobbig och oönskad.
Respekteras som människa och patient
Kategorins titel kan ses som en övergripande sammanfattning av deltagarnas upplevelse av att behandlas, eller inte behandlas, som både ömsesidigt respekterad medmänniska och som patient med lidande, svårigheter och behov av hjälp.
Öppenhet och nyfikenhet
Upplevelsen av att sjuksköterskan i telefonrådgivning lyssnade med intresse, nyfikenhet, medkänsla och lyhördhet för deltagarnas unika behov och förutsättningar, beskrevs av flera deltagare som något positivt och hjälpsamt. Några deltagare beskrev till och med att samtal präglade av förståelse och djupare personlig kontakt kunde upplevas som terapeutiska:
“Jag kan öppna upp mig för personer som man klickar med och det är en person där [på mottagningen] […], när man pratar med henne
Att sjuksköterskan ställde öppna frågor om egna strategier för att exempelvis hantera ångest eller utgick ifrån deltagarens vårdplan för anvisningar om lämpligt bemötande, gjorde att samtalen ofta kändes mer givande. Det framkom även att samtal kunde upplevas trevliga när sjuksköterskan visade medkänsla, trots att det delgavs besked om mediciner som för patienten var negativa:
“Sen ringde [sjuksköterskan] upp och hon sa ‘jag är ledsen men läkaren säger att du kommer få va utan din [medicin] i två veckor för
du har misskött den och jag förstår att det är jättetufft för dig’, men hon var jättesnäll.”
Samtal med sjuksköterskor i telefonrådgivningen kunde således kännas givande när mötet präglades av respekt och nyfikenhet för deltagarnas egna upplevelser som unika personer.
Viktig och behövande
Flera deltagare beskrev hur såväl sjuksköterskans bemötande som agerande kunde bidra till en känsla av att tas på allvar. Att sjuksköterskan visade intresse för att lösa problem och gav snabb återkoppling på frågor om mediciner, beskrevs återkommande som ett validerande och uppskattat agerande som ökade motivationen att ringa igen. Det kunde upplevas stärkande att bli validerad i sitt lidande och sitt behov av hjälp som patient, men också att sjuksköterskan såg att man ansträngde sig för att må bättre. Det kunde vidare kännas tryggt att sjuksköterskorna hade bra koll på ens medicinering och var vaksamma på när man som patient hade överkonsumerat dem. En deltagare beskrev en upplevelse av att känna sig rättvist behandlad när sjuksköterskan uppvisade förståelse för deltagarens svårigheter att hantera mediciner och agerade sedan därefter:
“[…] Jag hade en period där jag mådde jättedåligt och jag ringde och erkände att jag hade övermedicinerat på grund av att jag mådde
dåligt, jag förklarade för dem hur jag hade gjort och de hade full förståelse […], dagen efter så fick jag nya mediciner igen för [sjuksköterskan] hade pratat med läkaren och lagt fram hela min historia och varför det hade blivit som det blivit och då kände jag mig
rättvist behandlad och helt förstådd. […]”
Deltagarna beskrev här positiva upplevelser av att ses och respekteras som en viktig medmänniska, men också som patient med lidande och behov av vård.
Bristande lyhördhet
Nästan alla deltagare beskrev samtidigt upplevelser av att få ett dåligt bemötande av sjuksköterskor i telefonrådgivningen, där bristande lyhördhet och anpassning till deltagarnas individuella behov kunde leda till frustration. Att få opersonliga råd som uppfattades överförenklade och anpassade till en annan patientgrupp, kunde utöver frustration också leda till att samtalen kändes ohjälpsamma och meningslösa. Det beskrevs olika effekter av att sjuksköterskan antingen uttryckte förståelse eller gav råd och praktisk handledning utan att känna in patientens behov i stunden, vilket kunde leda till att deltagarna varken kände sig förstådda eller hjälpta. På samma sätt som validering
av deltagarnas svårigheter ofta upplevdes positivt och stärkande, kunde höga krav, opassande uppmuntran och att bli behandlad som frisk upplevas som pressande och leda till motsatta effekter, vilket en av deltagarna satte ord på:
“[…] det kan också bli negativt för mig, för då kan jag må ännu sämre, för man vill leva upp till det här. [Sjuksköterskan] har ju sagt
‘[deltagarens namn] du är ju en stark [person], du klarar detta’, då blir det ju en press, men ibland vill man höra ‘okej, jag förstår att det är skit nu, du mår säkert jättedåligt och det är synd att du mår sådär’. Det kanske ibland är bättre att bara få det bekräftat typ, än att känna
att man måste prestera och kämpa på, typ såhär.”
Även om det kunde finnas anvisningar om lämpligt bemötande i deltagarnas vårdplan, kunde det vara svårt att påminna sjuksköterskan om detta när man hade hög ångest. Några deltagare uttryckte förståelse för att sjuksköterskan ibland hade ordinationer och rutiner att förhålla sig till, men att det ändå kunde kännas okänsligt att bli hänvisad vidare när man mådde dåligt och behövde stöd i stunden.
Flera deltagare beskrev således upplevelser av att inte ses som en unik individ när sjuksköterskan uppfattades utgå från färdiga “mallar”. Sjuksköterskorna upplevdes ibland agera med goda intentioner, men utan eftertanke och lyhördhet.
Bristande respekt
Ett par deltagare beskrev hur de ibland upplevt sig otrevligt och respektlöst behandlade i telefonrådgivningssamtal, där sjuksköterskan uppfattats vara stressad, anklagande, känslokall och pragmatisk. Ett sådant bemötande kunde väcka ilska, men också känslor av att vara värdelös. En deltagare uppgav till och med att samtalen för det mesta upplevdes på detta sätt. Att bemötas nedlåtande kunde också ge en känsla av att vara idiotförklarad, vilket beskrevs som en otrevlig upplevelse:
“Jag kan känna så här, att man blir idiotförklarad. Mm, precis som att ‘det vet du väl? Du har fått dina tabletter, du ska inte ha mer.’,
istället för att säga ‘ja, vi har räknat här nu och…’, alltså på ett trevligt sätt. Jag känner mig idiotförklarad när jag ringer ibland.”
Den typ av bemötande som beskrevs av deltagarna, kan ses vara respektlöst även i ett allmänmänskligt sammanhang. Det handlade således inte om misstag med goda intentioner eller avvisande tonfall, utan att deltagarna upplevde sig bli behandlade utan respekt för deras mänskliga värde.
Vara i beroendeställning
Kategorin belyser att deltagarna är beroende av att sjuksköterskorna tar sitt ansvar. Deltagarna beskrev olika upplevelser och känslor av att vara utlämnad till sjuksköterskans handlande och kompetens, samt att kommunikationen mellan vårdgivare fungerade.
Får ta smällen
Det var flera deltagare som beskrev att sjuksköterskan begick misstag och att detta kunde leda till att deltagarna kände sig ledsna, arga och irriterade. Ett par av deltagarna kände att de behövde kämpa i motvind när sjuksköterskan inte gjorde sitt jobb. Bristande kommunikation mellan vårdgivare, där de gick miste om viktig information, upplevde några deltagare som jobbigt och frustrerande. Att behöva upprepa sig då relevant information vid tidigare samtal inte dokumenterats, kunde också leda till frustration och tankar om att deras ärende skulle bli svårare att behandla:
”Det jag hade berättat för den första personen var inte dokumenterat på ett lämpligt sätt. […] då blir det väldigt svårt för den här personen
att ta det med läkaren då, om man inte förstår vad det är jag upplever.”
Frustration kunde också uppstå hos en deltagare när sjuksköterskan uppfattades strunta i att titta i vårdplanen för att få bakgrundsinformation och anvisningar om lämpliga stödåtgärder, då detta kunde försämra samtalens kvalitet. Vidare framkom en upplevelse av att vara oälskad, som att psykiatrin ville en illa, när sjuksköterskan uppmuntrade till medicinkombinationer som för deltagaren uppfattades uppenbart livsfarliga.
Deltagarna beskrev upplevelser av att vara i beroendeställning till vården när de ringt på telefonrådgivningen för att få hjälp, men att de själva fått ta konsekvenserna när vårdpersonal begått misstag eller inte tagit sitt ansvar.
Problem hanteras effektivt
De flesta av deltagarna som ringde för mer konkreta frågor, som önskemål om receptförnyelse av läkemedel, upplevde att det gick snabbt, smidigt och beskrevs överlag som en positiv erfarenhet. Att sjuksköterskan hade goda medicinska kunskaper var något som upplevdes mycket bra:
“Det är ju alltid väldigt bra när det är människor som har mycket kunskap om läkemedel och reaktioner på läkemedel och att man
reagerar olika”
Det beskrevs vidare att det var hjälpsamt och effektivt för ett par av deltagarna att handskas med sin ångest när sjuksköterskan påminde om strategier från deltagarnas individuella krisplaner:
”[…] Det har ju funkat bra tycker jag, jag har kunnat hantera ångesten. […] De frågar mig då om vad jag har på krisplanen och så
har de kommit med förslag också, vad jag kan göra”
Att vara i beroendeställning till, eller i behov av vården, kunde upplevas positivt när deltagarna behövde hjälp med problem som uppfattades vara mer praktiska eller konkreta, varvid de ofta fick effektiv hjälp.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Vald metod uppfattades överlag väl anpassad till studiens syfte och gav stöd för att generera den kunskap som avsågs. Datainsamling genom semistrukturerade intervjuer gav författarna en gemensam utgångspunkt och struktur för varje intervju, men de öppna frågorna upplevdes samtidigt erbjuda tillräcklig frihet för deltagarna att uttrycka sig fritt kring ämnet. Inför arbetets påbörjan diskuterades andra möjliga metoder. Då författarna valde metodkurs med kvalitativ inriktning tidigare under utbildningen, valdes studiens syfte med hänsyn till författarnas bakgrundskunskaper. En kvantitativ studie övervägdes således aldrig och ses inte heller kunnat generera den kunskap som avsågs. En fenomenologisk metodik diskuterades dock som ett intressant alternativ, men författarna hade svårt att definiera ett avgränsat fenomenet att studera i förhållande till den kunskap som eftersöktes. Utifrån syfte, begränsad tidsram och författarnas befintliga bekantskap med kvalitativ innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs (2008) ansågs vald metod vara en lämplig, men också realistisk väg att gå. Analysmetodens relativt tydliga anvisningar och lättförståeliga process upplevdes lagom avancerad i förhållande till författarnas kompetens och studiens ändamål som examensarbete.
Det hermeneutiska synsättet fanns med latent under tolkningen av det transkriberade materialet och kunde lyftas fram när något var svårt att förstå, eller sågs kunna förstås på olika sätt. Att då omvärdera sin initiala tolkning, som ibland var förenklad och baserad på förförståelse, kunde leda till nya insikter. Hermeneutik som begrepp har samtidigt en betydligt bredare innebörd än i den form begreppet användes i analysen och bör här snarare ses som inspiration till hur text kan tolkas på ett djupare plan. Denna teoretiska anknytning uppfattas ha haft marginell inverkan på arbetsprocessen och en perifer roll i analysen, där författarnas tolkningar och förförståelse snarare utmanats genom kritisk diskussion.
Streubert och Carpenter (2011, s. 35) påtalar vikten av förberedelser och engagemang för en lyckad intervju, samt ömsesidig tillit och respekt mellan intervjuare och deltagare för att kunna tillgå beskrivningar av deras genuina upplevelser. Att försäkra deltagaren om att all information hålls under sekretess, kan vara en del i den relationsbildande processen (ibid.). I mål om att främja trygghet och minska eventuell oro bland deltagarna, hade författarna förberett en mall med egna påminnelser om viktig information som skulle delges deltagarna innan intervjuerna startade. Denna information handlade framförallt om hantering av personuppgifter och anonymitet, samt vilken form av frågor som skulle kunna ställas under intervjun. Detta upplevdes ha en naturlig plats och avväpnande funktion i mötet med deltagarna. Att göra intervjuerna självständigt uppfattades också lämpligt i detta anseende.
Gällande trovärdigheten i resultat framtaget genom kvalitativ innehållsanalys, föreligger det skilda åsikter avseende vikten av författarnas samförståelse i bearbetningen av data, då analysen sker i ljuset av författarens subjektiva tolkning (Elo & Kyngäs 2008). Graneheim och Lundman (2003) tar dock en positiv ställning i denna fråga i deras beskrivning av metoden och förespråkar diskussion och överenskommelse mellan författarna vid kodning och sortering av materialet. Att kodningsprocessen genomförs
noggrant och metodiskt är avgörande för en lyckad innehållsanalys (Polit & Beck 2017, s. 538). Studiens koder och kategorier framtogs genom en dynamisk process, där ordval och sortering testades mot meningsenheter från intervjuerna, men även mot författarnas egna tolkningar av materialet. Denna process upplevdes leda till nya insikter och bryta förutfattade meningar, baserade på individuella erfarenheter. Författarna arbetar inom verksamheter som kan anses skilja sig markant i struktur och arbetsuppgifter, vilket också uppfattades vara hjälpsamt i detta anseende. Att se deltagarnas beskrivningar med olika professionella “glasögon” kunde ge analysprocessen nya nyanser. Detta var särskilt viktigt då en av författarna jobbar inom den verksamhet som undersöktes och ansåg sig ha egna arbetserfarenheter som skulle kunna färga tolkningen. Det skall dock inte uteslutas att denna förförståelse kan ha haft inverkan på studiens resultat, även om författarna vidhöll en vaksamhet för detta under arbetets gång.
Vid analys föreslår Elo och Kyngäs (2008) att abstraktion av data i kvalitativ innehållsanalys kan fortsätta efter kategorier till huvudkategorier, om så anses rimligt och möjligt. Det gjordes försök att sammanställa kategorierna till huvudkategorier, men författarna ansåg att de förslag på titlar som framtogs inte bidrog till att tydliggöra eller utveckla studiens resultat på ett meningsfullt sätt. En möjlig orsak till detta kan ha varit resultatets variation, där det i kategorierna ofta framkom motsatta beskrivningar inom liknande områden, vilket bland annat demonstreras under Respekteras som människa och
patient. Författarna avstod därför att göra denna abstraktion till huvudkategorier.
Resultatet är baserat på intervjuer med sex deltagare, som enligt lärosätets riktlinjer anses vara det lägsta godtagbara antal deltagare för ett examensarbete på avancerad nivå. Målsättningen var inledningsvis att få fler deltagare, vilket eventuellt hade kunnat ge resultatet mer välgrundade slutsatser. Trots att författarna tog kontakt med mottagningarna vid upprepade tillfällen för att påminna om behovet av deltagare, skall vi inte bortse från eventuella brister i datainsamlingens utformning. Förberedelseprocessen upplevdes inte innefatta några nämnvärda fördröjningar, där projektplanen och förberedelser färdigställdes i god tid, därav utgick information om studien (bilaga 2) till aktuella verksamhetschefer via mail redan i början av februari. Det anses dock rimligt att i efterhand argumentera för att vi som författare skulle gjort ett fysiskt besök på mottagningarna för att muntligt informera om studien och på så vis kanske skapa mer klarhet och intresse bland personalen. Datainsamlingsprocessen tog betydligt längre tid än förväntat, vilket skapade viss stress hos författarna då tidsplanen inte kunde hållas. Även om transkribering och bearbetning av data utfördes parallellt med datainsamlingen, bör det deklareras att arbetets resultat och diskussion sammanställdes under påtaglig tidspress. Detta kan ha haft negativ inverkan på arbetets kvalitet.
Att fortsätta med datainsamling tills man inte längre får fram nya beskrivningar av fenomenet, anses inom kvalitativ forskning vara ett kvalitetsmått som indikerar att man uppnått mättnad i datan (Polit & Beck, s. 60). Det fanns i denna studie ingen indikation på att mättnad uppnåtts efter avslutad datainsamling, då även sista intervjun genererade ny information som tidigare inte framkommit. Datainsamlingen fick avslutas efter sjätte intervjun på grund av begränsad tidstillgång, vilket kan anses kompensera resultatets överförbarhet, men de intervjuer som genomfördes fanns dock innehållsrika i syfte att besvara studiens syfte.
