Akademin för hälsa, vård och välfärd
EFFEKTER AV FYSISK TRÄNING HOS
BARN MED
AUTISMSPEKTRUMSYNDROM
En litteraturstudie
KARIN HAMMARSKJÖLD
CECILIA NORDLUND
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp Program: Fysioterapeutprogrammet Kursnamn: Examensarbete med inriktning mot beteendemedicinKurskod: FYS010
Handledare: Thomas Overmeer Examinator: Anna Ullenhag Seminariedatum: 2018-02-07 Betygsdatum: 2018-04-27
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Autismspektrumsyndrom (ASD) är en medfödd nedsättning som påverkar barnets sociala och kommunikation förmåga, dock har forskning visat att den motoriska utvecklingen är försenad hos barn med ASD i jämförelse med barn utan diagnosen. Symtombehandlingen är ofta farmakologisk trots att fysisk träning kan minska frekvensen av stereotypiskt
beteende och förbättra motorisk förmåga.
Syfte: Syftet med studien var att genom en systematisk litteraturstudie kartlägga och beskriva olika typer av fysisk träning, samt dess eventuella effekter avseende individ-, omgivnings- och beteendefaktorer för barn med ASD. Vidare var syftet att bedöma kvaliteten på studierna. Metod: En systematisk litteraturstudie där datainsamlingen skedde genom fem databaser och de åtta inkluderade artiklarna analyserade sedan av författarna.
Resultat: Studierna undersökte flera olika interventioner och utfall, och använde därför 29 olika mätinstrument för att bedöma eventuella effekter av interventionen. Studierna analyserade totalt 242 barn i åldrarna 3-16. De signifikanta värdena redovisas ha effekt på stereotypiskt beteende, fysisk förmåga, kognitiv förmåga och kommunikation. Studierna visade ha en medelhög till hög kvalitet enligt SBU:s granskningsmall.
Slutsats: Fysisk träning kan ge en positiv kort- och långvarig effekt på vanligt förekommande symtom vid ASD.
ABSTRACT
Background: Autism Spectrum Disorder (ASD) is a congenital disability that effects the child’s social and communicative ability, however research has found that the motor development is delayed in children with ASD compared to children without the diagnosis. The treatment of symptoms is often pharmacological despite physical exercise can reduce the frequency of stereotypical behaviour and improve motor skills.
Objective: The aim is to identify and describe different types of physical exercise, and evaluate the possible effects on individual, environmental and behavioural factors on children with ASD. Furthermore, the aim was to assess the quality of the studies.
Methods: A systematic literature study where the data was collected from five databases and the eight included articles was analysed by the authors of this study.
Results: The articles examined several interventions and outcomes, and therefore used 29 different measuring instruments to assess potential effects of the intervention. The articles analysed a total of 242 children aged 3-16. The significant values were reported to have effect on stereotypical behaviour, physical capacity, cognitive ability and communication. The studies showed to have medium to high quality.
Conclusions: Physical exercise can have a positive short- and long-term effect on common symptoms presented in ASD.
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ...1
1.1 Autismspektrumsyndrom ... 1
1.2 Biologiska symtom ... 2
1.3 Psykisk ohälsa och sociala symtom ... 3
1.4 Farmakologisk symtombehandling ... 4
1.5 Icke-farmakologisk symtombehandling ... 4
1.5.1 Habilitering och fysioterapeutiska åtgärder ... 5
1.6 Fysisk träning och svenska rekommendationer ... 6
1.7 Beteendemedicin ... 7
1.7.1 Socialkognitiv teori ... 7
2 PROBLEMFORMULERING ...9
2.1 Syfte ... 9
2.1.1 Frågeställningar ... 9
3 METOD OCH MATERIAL ... 10
3.1 Design ...10 3.2 Urval ...10 3.2.1 Inklusionskriterier ...11 3.2.2 Exklusionskriterier ...11 3.3 Litteratursökning ...11 3.3.1 PICO ...11 3.3.2 Indexeringsord ...12
3.3.3 Tillvägagångssätt och relevansbedömning ...14
3.3.4 Effektstorlek enligt Cohen’s d ...14
3.4 Kvalitetsgranskning ...15
3.5 Etiska överväganden ...15
4 RESULTAT ... 16
4.1.1 Karate/Kata – Bahrami et al. (2012) & Bahrami et al. (2015) ...16
4.1.2 Ridterapi – Gabriels et al. (2015) & Steiner et al. (2015) ...16
4.1.3 Jogging – Oriel et al. (2011) ...17
4.1.4 Vattengympa – Pan (2010) ...17
4.1.5 Bordtennis – Pan et al. (2017) ...18
4.1.6 Assissted Cykling Therapy (ACT) – Ringenback et al. (2015) ...18
4.2 Interventionernas effekter ...21
4.2.1 Utfall motoriska individfaktorer ...21
4.2.2 Utfall kognitiva individfaktorer ...23
4.2.3 Utfall beteendefaktorer ...25
4.3 Beskrivning av mätinstrument ...27
4.3.1 Mätinstrument för motoriska individfaktorer ...27
4.3.2 Mätinstrument för kognitiva individfaktorer ...29
4.3.3 Mätinstrument för beteendefaktorer ...31
4.4 Socialkognitiv teori ...32
4.5 Relevansbedömning och kvalitetsgranskning ...33
4.5.1 Relevansbedömning ...34 4.5.2 Kvalitetsgranskning ...34 5 DISKUSSION... 36 5.1 Resultatsammanfattning ...36 5.2 Resultatdiskussion ...36 5.3 Metoddiskussion ...41 5.4 Etikdiskussion ...43 6 SLUTSATSER ... 43
7 KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING ... 44
REFERENSLISTA ... 45
BILAGA A MALL FÖR BEDÖMNING AV RELEVANS
BILAGA C EXTRAKTIONSSCHEMA
1
1
BAKGRUND
Autismspektrumsyndrom är ett vanligt förekommande syndrom hos barn, som sedan följer med in i vuxen ålder (APA, 2013). Syndromet medför flera symtom på biologiska, psykiska och sociala funktioner, där det mest framträdande är repetitivt beteende och brister i social interaktion (Lloyd, MacDonald, Lord, 2011; Amaral, Dawson, Geschwind, 2011; APA, 2013). Barnen är ofta sena i sin motoriska utveckling och många löper större risk att drabbas av psykisk ohälsa (Lloyd et al., 2011; APA, 2013). En åtgärd är farmakologisk
symtombehandling där man medicinerar mot ångest och beteendesvårigheter (Masi,
DeMayo, Glozier & Guastella, 2017; Bejerot & Nordin, 2014). I en översiktsartikel av Petrus et al. (2008) redogjordes att ökad fysisk ansträngning minskar stereotypiskt beteende hos individer med ASD, men detta prioriteras sällan i behandlingen (Lloyd et al., 2011). Fysioterapeuter använder fysisk träning som behandlingsform och kan därmed öka funktionsförmåga för denna studies population (Broberg & Lenné, 2017).
1.1 Autismspektrumsyndrom
Autismspektrumsyndrom, (Autism Spectrum Disorder [ASD]), är en funktionsnedsättning som kännetecknas av begränsningar i det sociala samspelet med andra och i repetitiva samt stereotypiska beteenden (American Psychiatric Association [APA], 2013). I diagnosmanualen DSM-5 (APA, 2013) har autism, aspergers syndrom och atypisk autism skrivits ihop till en generell diagnos under benämningen autismspektrumsyndrom (ASD). Tillståndet är fyra gånger vanligare hos pojkar än hos flickor (Amaral, Dawson, Geschwind, 2011). Däremot har flickor oftare svårare kognitiva störningar än pojkar med ASD (Amaral et al., 2011). Enligt studier från 1960-talet har prevalensen av ASD har ökat från 4/10 000 barn till 50-60/10000 barn, troligen på grund av att diagnoskriterierna förfinats och att ASD upptäcks vid en yngre ålder (Amaral et al., 2011). Idag räknas prevalensen ligga på 1 % av befolkningen globalt (APA, 2013). Med den stigande prevalensen samt den ökade medvetenheten av ASD-diagnoser ökar även behovet av forskning inom området (Amaral et al., 2011).
I Socialstyrelsens publikation om barn med ASD (2010) nämns genetiska förändringar, skador och sjukdomar under graviditet, förlossning eller nyföddhetsperiod som biologiska orsaker till ASD. Tillståndet leder till olika grader av funktionsnedsättning vilket avgör hur omfattande funktionshindret blir för den enskilde individen.
Det vanligaste är att man får diagnosen som barn, innan 3 års ålder (Moore & Goodson, 2003). Moore och Goodson (2003) visade i sin studie att det finns en god korrelation mellan att sätta diagnos vid 2–3 års ålder och vid uppföljning kunna konstatera att rätt diagnos har satts. Samtidigt sjunker reliabiliteten till 87.5 procent gällande att sätta en specifik diagnos med ASD (Moore & Goodson, 2003). Barn med ASD har en förändrad social interaktion
2
(antingen total avsaknad eller nedsatt social förmåga), nedsatt kommunikationsförmåga och fantasi. De tre nedsättningarna kallas symtomtriaden och är tillsammans med de repetitiva och stereotypiska beteenden viktiga vid diagnostiseringen (Wing, 2012). Stereotypi är repetitiva beteenden som inkluderar enkla motoriska rörelser som handviftande,
fingerknäppningar. Det kan också visa sig vid lek när barnet snurrar saker eller radar upp leksaker samt vid tal där de använder sig av ekotal (upprepar ord utan att förstå betydelsen). ASD graderas i tre olika nivåer, 1–3 där gemensamt för dessa grader är oflexibelt beteende (APA, 2013).
Tabell 1: Gradering av ASD
Gradering Social kommunikation Begränsande beteenden
Nivå 1
“Kräver stöd” Har svårigheter i kommunikativa färdigheter, som syns tydligt i sociala interaktioner. Samtalen ter sig i kompletta meningar men det sociala samspelet kan misslyckas och kan framstå som underligt.
Är oflexibel i sitt beteende och har problem att byta mellan olika aktiviteter. Svårt att planera och organisera sin vardag som kan leda till en osjälvständighet. Nivå 2
“Kräver omfattande stöd”
Stora brister i verbal- och ickeverbala social kommunikation. Begränsad i sin förmåga att starta samtal eller ger udda respons på andras frågor. Kan tala i enkla meningar och ha ett märkligt kroppsspråk.
Kan ha repetitiva beteenden som begränsar funktioner så pass att det går att observera utifrån. Obekväma med hastiga förändringar i schemat. Nivå 3 “Kräver mycket omfattande stöd”
Mycket stora brister i både verbal- och ickeverbal kommunikation som leder till omfattande funktionssvårigheter. Minimal socialt samspel, som kan visa sig genom oförståeliga ord och där all eventuell kommunikation handlar om att se till sina egna behov.
Extremt svårt att hantera förändringar och har repetitiva beteenden som komplicerar och hämmar funktionsförmågan i de flesta situationer.
(APA, 2013).
1.2 Biologiska symtom
Fysiska svårigheter som syn- och hörselskador samt försämrad koordination är också utbrett bland barn med ASD (Amaral et al., 2011). De motoriska symtomen uppkommer ofta i kombination med koncentrationssvårigheter eller uppfattningsförmåga. Över- eller
underaktivitet är vanligt, ofta ter sig hyperaktiviteten i koncentrationssvårigheter men hos en minoritet av barn med ASD kan man märka av en rastlöshet där de vankar av och an (Wing, 2012). Annan samsjuklighet som epilepsi, sömnsvårigheter, mag- och tarmproblem samt avvikelser i immunsystemet är vanligt hos barn med ASD (Masi, DeMayo, Glozier & Guastella, 2017).
I en studie av Dufek, Eggleston, Harry, Hickman (2017) där man jämförde gångmönstret hos barn med ASD och jämförde med jämnåriga barn kunde man påvisa flera skillnader i nedre extremitet. Bland annat har man sett att barn med ASD saknar stabilitet och är svaga i muskulatur i jämförelse med deras jämnåriga kamrater vilket försvårar övergången mellan svängfas och stödfas vid gång.
3
De motoriska svårigheterna har inget samband med nivån av intelligens, men ju äldre barnet blir desto längre halkar de efter i utvecklingen (Lloyd, MacDonald & Lord,2011). Motoriska symtom är ofta försummade hos barn med ASD, fokuset läggs istället på de kognitiva symtomen. För att motverka eventuell social isolering från jämnåriga kamrater, borde insatser för att utveckla fin- och grovmotorik sättas in tidigt (Lloyd et al., 2011)
I en studie av Lloyd et al. (2011) visade de att barn med ASD ofta har problem med försenad motorisk utveckling gällande både fin- och grovmotorik, samtliga barn i studien hade sämre motoriska färdigheter än vad som förväntades av dem vid den åldern. I studien med 162 barn mellan 12–36 månader kom de fram till att små barn med ASD är klart sena i sin fin- och grovmotoriska utveckling, samt att det syns tydligare ju äldre de blir. Vid 12–24 månaders ålder, ligger barnen 3,5 månad efter normal motorisk utveckling. Vid 25–30 månader är de redan 5 månader efter, för att vid 31–36 månader vara 9 månader sen i sin motoriska utveckling. En teori bakom den sena motoriken är svårigheterna med det sociala samspelet. Små barn lär sig att leka genom att imitera vuxna eller andra barn, något som barn med ASD oftast inte har färdigheter för. För att motverka förseningar i motoriken och även framtida svårigheter med sociala samspel bör man lägga insatser tidigt i barnens liv, dock blir den motoriska utvecklingen ofta förbisedd och tas inte med i planeringen för insatser (Lloyd et al., 2011). Författarna menar även att aktiv lek och rörelse är viktigt för barnens sociala samspel, motoriska utveckling, språk, imitation och kognitiva utveckling.
Barn med ASD tränar inte lika frekvent som deras jämngamla kamrater vilket kan vara orsaken till att de löper större risk att drabbas av övervikt och hjärt- och kärlsjukdomar (Tyler, MacDonald, Manear, 2014).
1.3 Psykisk ohälsa och sociala symtom
Definitionen av psykisk ohälsa är ett brett och samlande begrepp som täcker allt från in mindre allvarliga tillstånd (oro och nedstämdhet) till mer allvarliga sjukdomar med särskilda diagnoskriterier (Bremberg & Dahlman, 2015). Psykisk ohälsa kan vara en normal reaktion på stress i livet, och det är viktigt att kunna särskilja ohälsan från psykiatriska sjukdomar då prognosen skiljer sig (Bremberg & Dahlman, 2015).
Barn och ungdomar med ASD löper större risk att drabbas av depression, ångesttillstånd och tvångstankar (APA, 2013). Ångesttillstånd är svårare att upptäcka hos barn med ASD än normalutvecklade barn då de förstnämnda kan ha svårt att själv rapportera symtom, på grund av talsvårigheter eller kognitiv förmåga (Vasa et. al, 2016). Ångest och ASD kan vara svåra att särskilja från varandra då till exempel social ångest är vanligt förekommande vid diagnosen ASD (Vasa et. al, 2016). Barn med ASD kan föredra rutiner och scheman då små förändringar i närmiljön kan orsaka stark ångest (APA, 2013).
Psykiskt samsjuklighet med ASD är ofta förekommande och de vanligaste psykiska
sjukdomarna är ångest, depression, hyperaktivitet, uppmärksamhetsproblem, tvångstankar, trotssyndrom, och tics (Amaral et al., 2011). Andra psykiska symtom som irritabilitet,
4
aggression och självskadebeteende kan vara kopplat till ångest, men kan också vara kopplade till ASD som triggar ångest (Vasa et. al, 2016).
Vid ASD är det främst förståelsen av kommunikation och social interaktion som avviker i jämförelse med jämnåriga barn utan ASD. Begränsningar i icke-verbal kommunikation, förståelse för relationer och att anpassa sig i sociala situationer är exempel på avvikelser som förekommer i diagnoskriterierna (APA, 2013). Talsvårigheter, avvikande reaktioner till omgivningen, avvikande aktivitetsnivå samt självskadande beteende är andra vanliga symtom som förekommer hos personer med ASD (Wing, 2012). Språkförmågan hos barn med ASD är mycket varierande, men man räknar med att ca 15% är icke-verbala (Amaral et al., 2011). Författarna förklarar att det icke-verbala språket är desto svårare för barn med ASD att förstå eftersom det ställer högre krav på den kommunikativa förmågan vid sociala interaktioner.
1.4 Farmakologisk symtombehandling
Då ASD är en bred funktionsnedsättning finns ingen bestämd behandling som passar alla. Detta gör att barn med ASD ibland behandlas med flertal mediciner trots att studier av dessa mediciner visar på låg evidens (Masi, DeMayo, Glozier & Guastella, 2017). Det finns inga läkemedel som botar ASD och medicineringen som används idag är för att dämpa ångest och beteendesvårigheter (Bejerot & Nordin, 2014). Att hitta en symtomdämpande medicin som passar för en patient med ASD kan vara en stor utmaning då många av medicinerna har icke önskvärda bieffekter, som viktökning, sömnstörningar och rastlöshet (Masi et. al, 2017). Behandling med oxytoxin och melanin kan hjälpa på social interaktionsförmåga samt sömnproblem (Bejerot & Nordin, 2014).
I USA finns två läkemedel godkända av US Food and Drug Administration (FDA),
Risperadon och Aripiprazole, som båda används för att minska bland annat aggression och självskadebeteende (Masi et. al, 2017). Hirsch och Pringsheim (2016) menar att kortvarig användning av Aripiprazole ger önskvärda effekter på irritabilitet, hyperaktivitet och stereotypiska beteenden, men att doseringen bör omvärderas för att effekten ska kvarstå.
1.5 Icke-farmakologisk symtombehandling
Det finns olika behandlingar av symtom vid ASD. Kognitiv beteendeterapi är en vanlig intervention för ångestsyndrom hos personer med ASD. van Steensel och Bögels (2015) har i en studie kunnat visa på att detta har god effekt på högfungerande barn med ASD. För centrala symtom vid ASD har Mohammadzaheri, Koegel, Razaee, & Rafiee (2014) visat på att en typ av beteendeanalys, kallad “pivotal response treatment”, och andra liknande upplägg är effektiva, bland annat förbättrades språk, konversation och socialt initiativ. Genom
utbildningsprogram för föräldrar där man även inkluderade färdighetsträning i att hantera beteenden kunde Tonge, Brereton, Kiomal, Mackinnon & Rinehart (2014) visa på
5
förbättringar i kommunikation och sociala förmågor men även på motorik och typiska symtom vid ASD.
Enligt Petrus et. al (2008) har få artiklar undersökt effektiviteten av träning och menar att olika typer av träning bör undersökas närmre. I sammanställningen av Petrus et. al (2008) utvärderas sju artiklar utförda mellan 1980 och 2003, något som tyder på att få artiklar undersökt effektiviteten av träning hos barn. De artiklar som tar upp ämnet hävdar att ökad mängd fysisk ansträngning leder till minskade stereotypiska beteenden hos individerna med ASD. Jogging och hydroterapi var de två interventioner som ingick i litteraturstudien, där effekten av minskat stereotypiskt beteende kunde hålla i sig upp till två dagar (Petrus et. al, 2008). De kom även fram till att intensiteten i träningen var avgörande, då jogging hade större effekt än promenader eller bollspel (Petrus et. al, 2008).
Srinivasan, Pescatello och Bhat (2014) rekommenderar att man vid utformning av träning för barn med ASD ska vara konsekvent med valet av miljö. Miljön bör vara avgränsad samt begränsad i sin storlek med hänsyn till vilken träning eller sport som ska utövas. Träningen bör även anpassas utefter individens behov för att bibehålla intresse och vidmakthållande av träning i ett långsiktigt perspektiv (Srinivasan et al., 2014).
I en studie av Toscano, Carvalho och Ferreira (2017) ingick barn med ASD i en 48 veckor lång studie med syfte att undersöka effekterna av fysisk träning som intervention. En signifikant skillnad påvisades där barnens metabola hälsa och kommunikativa förmågor förbättrades samt att deras autistiska drag, i synnerhet stereotypi, minskades. Toscano et al. (2017) menar att deras resultat visar på viktiga konsekvenser av kort- och långvariga hälsoeffekter av träning för barn med ASD, däribland effekter på livskvalitet och övervikt.
I en översikt av Field (2012) undersöktes vilken effekt aerob träning, yoga och Tai Chi hade på barn utan ASD och deras psykiska och fysiska hälsa. Träningen hade bra effekter på det kardiovaskulära systemet och muskelstyrkan, men visade även en minskning av depression och ångest (Field, 2012). Författaren önskar dock fler studier inom området.
1.5.1 Habilitering och fysioterapeutiska åtgärder
Interventionerna inom habiliteringsverksamheten skiljer sig eftersom behovet hos barnet och familjen varierar stort (Bohlin et al. 2012). Socialstyrelsen definierar habilitering som
”insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad
funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet” (Socialstyrelsen, u.å).
Region Skåne (2016) beskriver att man gör en bedömning i habiliteringen genom att se över behov och vilka insatser som kan sättas för ett barn med ASD, detta för att minska barnets svårigheter. Bedömningen görs bland annat utifrån barnets utvecklingsnivå, grundläggande svårigheter och motoriska funktioner. Motorik är inte prioriterat vid insatser inom
habiliteringen i länet även om det ses som ett viktigt område (Region Skåne, 2016).
Fysioterapeutiska åtgärder inom habilitering har ett fokus på hälsa och individens funktion, där motorik och rörelse är centralt i arbetet (Jönköpings län, 2009).
6
Inga nationella riktlinjer har hittats avseende fysioterapeutisk behandling vid ASD på Socialstyrelsens hemsida (http://www.socialstyrelsen.se/). Dock beskriver Glumac et al. (u.å.) att fysioterapeuter i sitt arbete med barn som har ASD kan bistå med hjälp i form av att stimulera till ökat deltagande, uppnå nya motoriska förmågor, utveckla koordination och hållning samt öka kondition och uthållighet. Vidare kan fysioterapeuter förbättra förmågan för ömsesidig lek hos barn med ASD, exempelvis att kasta boll med andra människor. Vidare menar de att det inte finns någon fastställd behandling för barn med ASD eftersom varje barns behov och målsättning är individuella (Glumac et al. u.å.).
1.6 Fysisk träning och svenska rekommendationer
Fysisk aktivitet är betydande för människors välbefinnande och livskvalitet i alla åldrar (FYSS, 2015). I FYSS (2015) beskrivs fysisk träning som en planerad och strukturerad fysisk aktivitet där avsikten är att upprätthålla eller utveckla sin fysiska förmåga. Fysisk träning kan delas upp i två huvudområden: konditionsträning, med syfte att upprätthålla eller utveckla kondition, eller styrketräning, med syfte att öka muskelstyrka, -uthållighet och -massa. (Mattsson, Jansson & Hagströmer, 2015).
Fysisk träning används av fysioterapeuter i klinik för att förebygga eller behandla olika tillstånd. Träningen fokuserar på individens aktivitet och delaktighet genom att träna
aktiviteter i dagliga livet (ADL). Ett område inom professionen är habiliteringsverksamheten där människor med medfödda eller tidigt förvärvade sjukdomar får hjälp att förbättra och bevara funktioner, bland annat genom fysisk träning (Broberg & Lenné, 2017).
Yrkesföreningarna för Fysisk Aktivitet (YFA) har satt rekommendationer för fysisk aktivitet på minst 60 minuter om dagen för barn i åldrarna 6–17 år. I begreppet fysisk aktivitet har de inkluderat fysisk träning och redogör att den främsta aktiviteten bör vara aerob träning samt att barn tre gånger i veckan bör träna aerobt med hög intensitet. Intensitetsnivån på
träningen anpassas efter individen och ökas successivt till individens utveckling och mognad (YFA, 2016). Tyler et al. (2014) presenterar i sin studie att barn med ASD inte deltar i fysiska aktiviteter i samma utsträckning som deras jämnåriga kamrater utan diagnosen, samtidigt minskar deltagandet ju äldre de blir i jämförelse med yngre barn med ASD.
Berg och Ekblom (2015) skriver i FYSS 2015 att det behövs fler och större studier med kontrollgrupper gällande rekommendationer av fysisk träning för barn med autism. Fortsättningsvis skriver de att studier inte kunnat visa direkta effekterna av enskilda träningssessioner eller effekterna av träning över tid och att det behöver forskas mer inom området för att kunna dra generella slutsatser. En systematisk litteraturöversikt har visat att det finns svag till måttligt stark evidens för träning hos barn med ASD (Petrus et al, 2008). Den analyserade datan pekar på att träning tillfälligt dämpar stereotypiska beteenden i den aktuella gruppen och att träning med högre intensitet ger större effekt på detta (Petrus et al, 2008).
7
1.7 Beteendemedicin
Denison och Åsenlöf (2013) definierar beteendemedicin som ett arbetssätt där
sociokulturella, psykosociala, beteendemässiga samt beteendemedicinska kunskaper inom hälsoområdet integreras med ett fokus på hälsa. För fysioterapeuter med beteendemedicinskt arbetssätt innebär det att man har ett fokus på vilka bio-psyko-sociala faktorer som påverkar beteendet hos patienten samt att behandlingsåtgärder inriktar sig i större grad mot en beteendeförändring mot ett aktivt liv istället för manuella metoder (Denison & Åsenlöf, 2013).
I den biopsykosociala modellen samspelar biologiska, psykologiska och sociala faktorer hos en individ och utvecklades av Engel (1977). Han ansåg att den biomedicinska modellen hade flertalet brister då den inte tog hänsyn till sociala, psykologiska eller beteenderelaterade betydelser. Gränsen mellan hälsa och sjukdom är inte tydlig, och kommer inte heller bli det på grund av sociala, kulturella och psykiska omständigheter. Genom att beakta alla faktorer som bidrar till sjukdom istället för enbart biologiska, möjliggör den biopsykosociala modellen en förklaring till varför individer upplever olika erfarenheter trots samma sjukdom
(Engel,1977).
1.7.1 Socialkognitiv teori
Enligt den socialkognitiva teorin (SCT) sker en interaktion mellan individ, beteende och omgivning. Ett centralt begrepp inom SCT är self-efficacy vilket är en individs tro på sin egen förmåga i en specifik situation (Bandura, 1986). Även begreppen utfallsförväntningarna (förväntningar om konsekvenser till ett specifikt beteende) och värdeförväntningar (hur viktigt det är för personen i fråga) är viktiga inom SCT eftersom de avgör en individs beteende. Denison och Åsenlöf (2012) menar att en av de främsta uppgifterna som
fysioterapeuter har är att vägleda patienten till en beteendeförändring. SCT kan fungera som ett teoretiskt ramverk för att ge en ökad förståelse för hur beteendeförändringar kan uppstå eftersom den tar hänsyn till patientens förväntningar och tro på sin förmåga.
Inlärning kan enligt Bandura (1986) ske genom att utföra ett beteende själv eller att
observera andras beteenden. Genom den sociala inlärningen att observera andras beteenden och vilka konsekvenser det aktuella beteendet får kan individen dra paralleller mellan handling och utfall (Bandura, 1986). Inlärning beskrivs även som en process av ömsesidigt utbyte mellan beteende, individfaktorer och omgivningsfaktorer där dessa verkar
tillsammans och där en kontinuerlig förändring sker. Faktorerna skiljer sig åt i olika miljöer, vid olika aktiviteter och för olika individer. Utbytet mellan denna triad är därför inte konstant utan samspelet däremellan påverkas mer eller mindre från olika situationer. Det krävs ofta flera faktorer för att få en synbar effekt men dessa faktorer kan ingå i olika kombinationer som sedan ger olika utfall i exempelvis beteende. Uttrycket reciprokal determinism beskriver att beteende och omgivning påverkar varandra (Bandura, 1986).
Bandura (1986) beskriver att det är en ständigt pågående process mellan individ, omgivning och beteende vid en beteendeförändring och att de tre faktorerna ständigt förändras. Young, Plotnikoff, Collins, Callister och Morgan (2014) har genom en studie visat att användningen
8
av dessa SCT faktorer ger en god struktur inför beteendeförändring vid fysisk aktivitet och att behandlingen dessutom kan vara mer effektiv om man har fokus på att öka self-efficacy. Bandura (1997) anser att träning som individen tycker är intressant och rolig ger större psykologiska hälsoeffekter. Att anpassa aktivitet och lekar efter barnets ålder ökar motivationen. Två studier som ingår i en systematisk litteraturstudie pekar mot att
motivationen för en fysisk aktivitet som att springa kan öka genom att barn med ASD tränar gruppvis med sina jämnåriga kamrater (Lang et al. 2010). En av de analyserade studierna analyserade barnet med ASD under aktiviteten jogging vid vilket de övriga deltagarna utan diagnosen skulle följa tempot som barnet med ASD hade. Detta ökade barnets motivation att delta i aktiviteten. Det innebär att träning för barn med ASD bör anpassas efter barnet (Lang et al. 2010).
Bandura (1986) beskriver att faktorerna individ och omgivning aldrig står ensamma utan avgörs av interaktionen mellan dessa två. Förändringar man gör i miljön eller omgivningen påverkar en individs beteende och framtid. Beteende i sig kan inte påverka processen mellan individ och omgivning, dock kan det påverka omgivnings- och individfaktorer var för sig. Beteende är en integrerande och bestämmande faktor och inte en ensamstående faktor som inte spelar in i pågående process mellan SCT-faktorerna. Det behöver inte finnas en balans mellan de olika faktorerna för att processen och samspelet ska fungera utan de kan variera i inflytande vid olika aktiviteter samt för olika individer och omständigheter (Bandura, 1986). Omgivningen påverkar inte bara en individs beteende utan även personens tankar och känslor genom bland annat lärande och social påverkan. På samma sätt kan individfaktorer påverka omgivningen. Biologiska individfaktorer som kön, ålder och etnicitet kan väcka reaktioner hos omgivningen som sedan återspeglas till individen och påverkar den personens beteende (Bandura, 1986). Exempelvis kan barn med ASD avstå från att leka med andra barn om det inte är samma repetitiva lek som de själva leker. Det repetitiva beteendet kan även visa sig i att de vill höra samma saga flera gånger om (till den grad att de kan den ordagrant) men det betyder nödvändigtvis inte att de förstått innebörden med texten. Det kan även vara svårt att delta i fantasilekar, även om de vill delta, för att de inte förstår konceptet med leken och inte vet hur de ska kunna delta (Wing, 2012).
Figur 1: Interaktion mellan SCT faktorer
Beteende i sociala situationer påverkas ofta av att deras egna repetitiva rutiner avviker eller att de har svårigheter att förstå sociala normer eller regler som man bör anpassa sig till (Wing, 2012). Barn med ASD har svårt att förstå och underhålla relationer, som kan visa sig via nedsatt eller atypiskt socialt intresse. Särskilt uppenbara är svårigheterna hos små barn
9
där de ofta saknar förmågan till sociala lekar, saknar brist på fantasi eller att de leker efter tydliga och strikta regler. En annan svårighet i relationer med andra människor är att barn med ASD har svårt att läsa kroppsspråk och kan undvika ögonkontakt (APA, 2013). Barn utan ASD lär sig genom att integrera visuella, auditiva och strategiska input vid observation, något som barn med ASD har svårt för. Att ta in flera stimuli samtidigt vid inlärning kan vara svårt för barn med diagnosen och de tenderar att endast fokusera på en typ av stimuli
(Bandura, 1986). Inlärning genom observation är det mest effektiva sättet att lära sig på men det kräver motivation för att bearbeta informationen (Bandura, 1997).
2
PROBLEMFORMULERING
ASD är en funktionsnedsättning där främst sociala och kommunikativa funktioner är
begränsade, men även motoriska svårigheter kan uppstå. Barn med ASD har oftare en senare motorisk utveckling än jämnåriga barn vilket man kan se vid en tidig ålder, för att motverka eventuella framtida svårigheter med motoriska funktioner bör barnen träna sin grov- och finmotorik för optimal utveckling. Utöver de motoriska symtomen har barn med ASD ofta psykiska symtom som depression, ångest och självskadebeteende. Det finns en rad olika behandlingar för att dämpa symtomen. Idag är symtombehandlingen för ASD främst inriktad på farmakologiska insatser medan interventioner med fysisk träning är begränsade.
Läkemedelsbehandling ger ofta biverkningar som till exempel viktökning, sömnstörningar och rastlöshet. Fysisk träning som en fysioterapeutisk åtgärd kan ge en förbättring av de motoriska och psykiska svårigheterna. Att beskriva de olika utfallen och effekterna som interventionerna har fokuserat på enligt den socialkognitiva teorins triad kan ge en tydligare förståelse för resultatet. Genom att sammanställa forskningen kring fysisk träning hos barn med ASD kan denna studie ge ett kunskapsunderlag för fysioterapeuter, och därigenom ge bättre förutsättningar vid utformning av åtgärder och symtombehandling hos denna patientgrupp.
2.1 Syfte
Syftet med studien var att genom en systematisk litteraturstudie kartlägga och beskriva olika typer av fysisk träning, samt dess eventuella effekter avseende individ-, omgivning- och beteendefaktorer för barn med ASD. Vidare var syftet att undersöka vilka
utvärderingsinstrument som används för att utvärdera behandlingseffekt samt utvärdera studiekvalitet.
2.1.1 Frågeställningar
• Hur är träningsinterventionerna utformade avseende innehåll, dosering, frekvens och duration?
10
• Vilka eventuella effekter har studiernas interventioner avseende motoriska och kognitiva individfaktorer samt omgivning- och beteendefaktorer?
• Vilka utvärderingsinstrument har använts för att mäta eventuell effekt och vilka psykometriska egenskaper har de använda instrumenten?
• Vilka av faktorerna individ, omgivning och beteende, inom den socialkognitiva teorin, har utvärderats med avseende på val av utvärderingsinstrument?
• Vilken studiekvalitet uppvisar studierna enligt SBU:s mallar för granskning av vetenskapliga artiklar?
3
METOD OCH MATERIAL
3.1 Design
Studien är en systematisk litteraturstudie. Designen valdes för att systematiskt sammanställa resultaten för att kunna generalisera effekterna av interventionerna, samt ge en överblick över aktuell forskning över området då enskilda studier sällan ger svar på kliniska
frågeställningar (Carter, Lubinsky & Domholdt, 2011). Forsberg och Wengström (2016) beskriver att genom en systematisk litteraturöversikt söks data metodiskt av författarna för att sedan kritiskt granska och värdera den insamlade datan vetenskapligt. En nackdel med systematiska litteraturöversikter är att studierna eventuellt kan ha olika design och inte redovisar resultatet på liknande sätt, vilket gör det omöjligt att presentera resultatet på ett statistiskt sätt (Carter et al., 2011).
3.2 Urval
Kvantitativa studier med främst randomized control trial (RCT) design har använts för datainsamling men utökades även till controlled trial design eftersom det inte blev tillräckligt antal med RCT. RCT och kvasiexperimentella studier graderas högt för litteraturstudier och ökar litteraturstudiens evidensnivå. RCT graderas högre eftersom resultatet jämförs med en kontrollgrupp samt att deltagarna randomiseras (Carter et al., 2011). Urval skedde efter nedan beskrivna kriterier. Sökandet har skett i PubMed, Cochrane, CINAHL Plus, PEDro samt Informa Healthcare för att kunna inkludera så många studier som möjligt.
11 3.2.1 Inklusionskriterier
Deltagarna i studien var barn med ASD som har fått en intervention i form av fysisk träning. Ytterligare kriterier var att artiklarna var skrivna mellan 2007 och 2017 eftersom en
litteraturstudie har genomförts på samma ämne år 2008, samt att underlaget för en studie inte var tillräckligt från 2012 till 2017. Studierna var skrivna på engelska och inkluderade barn i åldrarna 0–18 år. Artiklarna var etiskt godkända. De inkluderade artiklarna var randomiserade kontrollerade studier eller kontrollerade studier.
3.2.2 Exklusionskriterier
Studier på andra språk än engelska har exkluderats. Artiklar med otillräcklig kvalitet enligt SBU:s kvalitetsmall har uteslutits. Artiklar som inte finns fritt tillgängliga exkluderades från studien.
3.3 Litteratursökning
En litteratursökning tillsammans med personal från biblioteket på Mälardalens högskola (MDH) har genomförts. PubMed, Cochrane, CINAHL Plus, PEDro och Informa Healthcare har använts eftersom det är de större databaserna inom området medicin och vårdvetenskap. PubMed inkluderar områdena biomedicin och hälsa, delar av biovetenskap,
beteendevetenskap, kemisk vetenskap och bioteknik. PEDro utgår från fysioterapi och innehåller kontrollerade studier, systematiska översikter och evidensbaserad praxis.
Cochrane innehåller fristående studier för att främja beslut inom evidensbaserad omvårdnad. CINAHL Plus riktar sig till allmänheten, akademiker och medicinska utövare och inkluderar området vårdvetenskap. Informa Healthcare har framförallt tidskrifter inom medicin och farmakologi. Dessa databaser valdes av författarna eftersom de troligen skulle inkludera fysioterapeutiska studier eller studier med rörelse som intervention.
3.3.1 PICO
PICO (Population, Intervention, Control, Outcome) är enligt SBU (2009) ett verktyg för att ställa mer precisa frågor vid sökning av vetenskapliga studier. Sökningen blir systematisk och delas upp i olika sökblock med hjälp av PICO. Man behöver enligt PICO definiera vilken population man syftar på, vilken intervention och vad det ska jämföras med samt hur utfallet ska mätas (SBU, 2009).
P - Barn under 18 med ASD I - Fysisk träning
C - Ingen träning eller annan intervention
12 3.3.2 Indexeringsord
MeSh-termer (Medical Subject Headings) valdes ut tillsammans med bibliotekarien vid första sökningen och kompletterades med fria sökord för att utöka sökningarna. Vi har utgått från MeSh-termer men har vid sökningen använt dessa som fritextord för att få fler träffar. Autism, Autism Spectrum Disorder, Exercise, Training och Physical Activity. Physical Activity inkluderades som sökord eftersom det breddade sökningen och fysisk träning vanligen räknas in i begreppet fysisk aktivitet (YFA, 2016). Termerna kombinerades med hjälp av booleska operatorerna AND och OR. Att använda AND mellan två ämnen man vill kombinera smalnar man av sökningen till resultat som innehåller båda dessa termer. Om man istället använder OR får man fram resultat som antingen innehåller det ena ämnet eller det andra (Forsberg & Wengström, 2016). Sökblock har konstruerats med hjälp av dessa booleska operatorer i kombination med Population och Intervention enligt PICO för att få bredast möjliga urval (se Tabell 2-6).
Sökningen kompletterades med sökfilter för att exkludera ej relevanta artiklar. Filter som användes var barn (från födsel till 18 år) och publicering inom 10 år (2007–2017). Filter för barn användes eftersom det inkluderar alla tänkbara sökord för populationen. I tabellen nedan är resultaten presenterade vid sökning med och utan filter.
Tabell 2: Resultat av sökning i PubMed Databas
Filter Sökblock P AND I Träffar Titel Urval 1 Abstrakt Urval 2 Fulltext Inkluderande PubMed
10 years Children RCT
Autism OR Autism Spectrum Disorder AND Exercise OR Training OR Physical Activity
178 4 0 0
PubMed 10 years Children Clinical trial
Autism OR Autism Spectrum Disorder AND Exercise or Training or Physical Activity
257 9 4 4
Totalt 4
Tabell 3: Resultat av sökning i CINAHL Plus Databas
Filter Sökblock P AND I Träffar Titel Urval 1 Abstrakt Urval 2 Fulltext Inkluderande CINAHL
Plus All child 2007-2017 RCT
Autism OR Autism Spectrum Disorder AND Exercise OR Training OR Physical Activity
13 CINAHL Plus All child 2007-2017 Trial
Autism OR Autism Spectrum Disorder AND Exercise OR Training OR Physical Activity
165 2 2 2
Totalt 2
Tabell 4: Resultat av sökning i Cochrane
Vid sökning i Cochrane inkluderades children som sökord då det inte fanns som filter. Databas
Filter Sökblock P AND I Träffar Titel Urval 1 Abstrakt Urval 2 Fulltext Inkluderande Cochrane
Trials
Autism or Autism Spectrum Disorder (title abstract keywords) AND Exercise or Training or Physical Activity (abstract) AND Child (abstract)
182 4 0 0
Cochrane 2007–2017 Trial
Autism or Autism Spectrum Disorder (title abstract keywords) AND Exercise or Training or Physical Activity (abstract) AND Child (abstract)
160 7 3 3
Totalt 3
Tabell 5: Resultat av sökning i Informa Healthcare Databas
Filter Sökblock P AND I Träffar Titel Urval 1 Abstrakt Urval 2 Fulltext Inkluderande Informa
Healthcare 2007–2017
Autism OR Autism Spectrum Disorder (in titel) AND Exercise OR Training OR Physical Activity (anywhere) AND Child (titel)
257 3 0 0
Totalt 0
Tabell 6: Resultat av sökning i PEDro Databas
Filter Sökblock P AND I Träffar Titel Urval 1 Abstrakt Urval 2 Fulltext Inkluderande
PEDro Autism AND Exercise 9 0 0 0
14 3.3.3 Tillvägagångssätt och relevansbedömning
Studierna har samlats in från databaserna PubMed, Cochrane, CINAHL Plus, PEDro samt Informa Healthcare, som är fritt tillgängligt via inloggning på Mälardalens högskola (MDH). Bibliotekspersonal har bistått med hjälp att hitta MeSH-termer för att få in så relevant data som möjligt. I ett första steg genomfördes en översiktlig läsning av titlar för att sedan välja ut abstracts som skulle kunna vara relevanta för att besvara denna studies frågeställningar. Om vi fann abstrakten relevant lästes studien av båda författarna på varsitt håll. Vidare
genomfördes en granskning av relevans (se bilaga A), av de studier som vid sökning i databaser och efter läsning av abstrakten ansågs relevanta, samt studiekvalitet (se bilaga B) utifrån SBU:s mallar. Granskningen av relevans genomfördes individuellt av båda författarna på varsitt håll för att sedan diskuteras tillsammans, detsamma gällde sedan för granskning av kvalitet. Studierna diskuterades utifrån bedömningarna samt hur de besvarar denna studies frågeställningar. Granskningen av studierna genomfördes innan data extraherades. Denna studie har analyserat data från 9 artiklar och utfallsmått från dessa. En studie exkluderades då den inte föll in under ramen för inklusionskriterier.
Figur 2: Tillvägagångsätt vid urval av artiklar
3.3.4 Effektstorlek enligt Cohen’s d
Cohen’s d är ett mått att presentera effektstorlek med (Carter et al., 2011). Effektstorleken i de inkluderade studierna har presenterats antingen som ES (effektstorlek) utan att
specificera vilken typ av effektstorlek eller enhet som effekten uppmäts med, eller som Cohen’s d. Om Cohen’s effektstorlek inte angivits i studierna har detta räknats ut med hjälp av angivna data från studien och därefter bedömts utifrån skalstegen i figur 2. Uträkningen skedde genom en kalkylator tillgänglig via Social Science Statistics
(http://www.socscistatistics.com/effectsize/Default3.aspx). Anledningen till att ES räknats ut enligt Cohen’s ES är för att få ett enhetligt mått för samtliga inkluderade studier.
15 Figur 3: Effektstorlek enligt Cohen’s d (Sawilowsky, 2009)
3.4 Kvalitetsgranskning
Studierna har kvalitetsgranskats genom SBU:s mallar för granskning av kvalitet, se bilaga B. Dessa hämtades på SBU:s hemsida och valdes ut efter studiens design (SBU, 2014). Mallen utgår från studiens begränsningar och inkluderar områden som selektions-, behandlings-, bedömnings-, bortfalls-, rapporterings- och intressekonfliktbias (se Bilaga B). Bedömningen av författarna presenteras i en tabell i resultatet (se Tabell 16). Syftet med en systematisk granskningsmall är att ge ett systematiskt underlag för granskning av studier samt om resultatet felaktigt påverkats under studiens gång (SBU, 2014). Data fördes in i ett extraktionsschema (se bilaga C) för att systematiskt analyseras utifrån studiens syfte. Extraktionsschemat innehåller fem olika delar (baserade på PICO) – population, intervention, kontroll, utfall och sedan faktorer kopplade till triaden i SCT. Utfallen granskades utifrån socialkognitiv teoris triad av individ, omgivning och beteende för att kunna påvisa eventuell påverkan på dessa komponenter av fysisk träning som intervention. De två författarna granskade materialet självständigt för att sedan sammanväga
bedömningen, vilket är ett krav vid kvalitetsgranskning enligt SBU (2014).
3.5 Etiska överväganden
För medicinsk forskning med människor som deltagare finns det etiska principer i Helsingforsdeklarationen som bör följas (World Medical Association [WMA], 2013). Deklarationen innefattar bland mycket annat att man ska respektera människor, att
deltagande i studierna är frivilligt samt att man ska skydda individernas hälsa och rättigheter (WMA, 2013). Artiklarna som använts i studien är etiskt godkända.
Forsberg och Wengström (2016) redogör för tre etiska överväganden man bör göra i en litteraturstudie. Inkluderade studier bör vara godkända av en etisk kommitté, alla
inkluderade artiklar ska redovisas och alla resultat ska inkluderas, oavsett om de stöttar den ursprungliga hypotesen eller inte.
16
4
RESULTAT
Syftet med denna studie var att beskriva fysisk träning och dess eventuella effekter på barn med ASD. De åtta studierna har genom randomiserade kontrollerade studier (Bahrami et al., 2012; Bahrami et al., 2015; Steiner et al., 2015) eller inom gruppen randomiserad
överkorsningsstudie (Oriel et al., 2011; Pan, 2010; Pan et al., 2017; Ringenbach et al. 2014) undersökt sex interventioner. Dessa är karate, ridterapi, jogging, vattengympa, bordtennis samt cykling och beskrivs utförligare nedan. Samtliga interventioner jämfördes med kontrollgrupper, antingen med en äkta kontrollgrupp eller genom en överkorsningsstudie inom gruppen. Interventionerna var strukturerade och planerade, och klassas därför som fysisk träning trots olika intensiteter. Längden på interventionerna varierade från en dag upp till 14 veckor, frekvens varierade från ett tillfälle till fyra gånger per vecka och duration mellan 15-90 minuter per tillfälle. Åldersspannet går mellan 3-16 år i de analyserade
studierna och antalet deltagare varierade från 9-127. Nedan presenteras resultaten i löpande text samt sammanfattande tabeller. Resultaten redovisas utifrån denna studies syfte och frågeställningar.
4.1 Interventionernas utformning och effekter
Resultaten nedan besvarar frågeställningen angående interventionernas utformning avseende innehåll, dosering och vilka effekter dessa gav.
4.1.1 Karate/Kata – Bahrami et al. (2012) & Bahrami et al. (2015)
Kata är en teknikträning inom Karate där barnen utförde uppgifter som slag, sparkar samt kombinationer av dessa. De två studierna, som båda var randomiserad kontrollerad studier, utgick från samma intervention och samma population som bestod av 30 barn i åldrarna 5– 16 år. Deltagarna delades in i 15 matchande par beroende av ålder, kön och grad av ASD. Paren splittrades för att sedan randomiseras till antingen interventions- eller kontrollgrupp. Studiedeltagarna rekryterades randomiserat från ett ASD-institut med 200 elever. Studien pågick i 14 veckor där barnen tränade fyra tillfällen i veckan, där tiden utökades från 30 minuter i början till 90 minuter de sista veckorna. 15 kvalificerade och certifierade tränare ledde interventionen. Interventionen användes i Bahrami et al. (2012) för att mäta effekter av stereotypiska beteenden och visade signifikant minskat stereotypiskt beteende för
interventionsgruppen. Bahrami et al. (2015) utvärderade istället kommunikation där interventionsgruppen visade på signifikant minskade kommunikationsbrister jämfört med kontrollgruppen som inte fick någon intervention.
4.1.2 Ridterapi – Gabriels et al. (2015) & Steiner et al. (2015)
I studien av Gabriels et. al undersöktes ridterapi som intervention med en RCT-design. Terapin jämfördes sedan med en kontrollgrupp som utförde stallaktiviteter utan kontakt med hästar. De 116 barnen som inkluderades var mellan 6–16 år med en medianålder på 10,2 år.
17
Dessa rekryterades via flygblad som delades ut på Universitetsanslutna sjukhus, skolor och föräldragrupper för barn med ASD i samhället. Interventionen pågick i 10 veckor med ett 45-minuters pass en gång i veckan. Under passen fick barnen träna på att sitta upp, styra, svänga, trava samt hur man leder och sköter hästen. En certifierad instruktör för ridterapi ledde interventionen. Effekten av interventionen utvärderades genom test av irritabilitet och hyperaktivitet, men studien mätte även skillnader i social kognition och kommunikation. Detta mättes en månad innan och en månad efter interventionen. Barnens föräldrar graderade kontinuerligt barnens beteende varje vecka. Interventionen visade sig ge signifikant skillnad på hyperaktivitet och irritabilitet jämfört med kontrollgruppen. I Steiner et al. (2015) randomiserades 26 barn i åldern 10–13 in i två grupper där
interventionen ridning jämfördes med en kontrollgrupp som istället fick fysioterapi utan kontakt med hästar (denna leddes av en skolläkare). Deltagarna rekryterades via en särskola. Barnen i interventionsgruppen fick rida 30 minuter en gång i veckan i en månads tid.
Uppgifter som ingick i interventionen var uppvärmning i form av stretching på hästryggen i stillastående och sedan i skritt. Det var en och samma terapeut och häst som deltog i
interventionen, till sin hjälp fanns en person som ledde hästen och två assistenter på var sida om hästen. Ett uppehåll på tre månaders gjordes och sedan upprepas interventionen under en månads tid. Mätningar och analyser av barnens gångcykel utfördes innan terapin, en månad efter terapin, sedan efter det tre månader långa uppehållet samt en månad efter den sista interventionen. Barnen i kontrollgruppen mättes vid samma tillfällen som
interventionsgruppen. Effekterna mättes med hjälp av hur barnens steglängd förändrats samt tester av kommunikation, egenvård, motoriska färdigheter och socialisering. Studien visade en signifikant skillnad på interventionsgruppens gångcykel jämfört med
kontrollgruppen.
4.1.3 Jogging – Oriel et al. (2011)
Studien undersökte effekterna av jogging på nio barn, som agerade som sin egen
kontrollgrupp då alla barnen gjorde båda interventionerna. Barnen var mellan 3–6 år, med en medianålder på 5,2 år. Deltagarna rekryterades från fyra särskilda klasser för barn med ASD och randomiserades till en intervention i tre veckor för att sedan byta till den andra. Den första interventionen var 15 minuter jogging alternativt hoppa på en minitrampolin, direkt följt av arbete i klassrummet. Forskarna ledde själva interventionsgruppen. Frekvensen framkommer ej. I kontrollinterventionen fick barnen istället delta i en aktivitet i 15 minuter utan fysisk träning innan. Kontrollgruppen leddes av lärarna. Det kunde vara att lägga ett pussel eller klippa ut ett mönster från papper. Barnen blev videofilmade för att kunna observera stereotypiska beteenden. Man mätte även hur barnens akademiska förmåga förändrades. En signifikant skillnad i antal rätta svar kunde ses efter träningsinterventionen.
4.1.4 Vattengympa – Pan (2010)
I den här studien studerades 15 barn med ASD i åldrarna 7–12 tillsammans med ett av sina syskon utan diagnos. Deltagarna rekryterades via flera källor, bland annat
18
in i grupp A och B där interventionen var vattengympa. Grupperna bytte sedan plats där kontrollgruppen fick samma träning. Kontrollgruppen fick ingen intervention.
Interventionen utfördes en timme, två gånger i veckan i 14 veckor. Delarna i interventionen utgjordes av uppvärmning, träning i par eller individuellt beroende på målsättning, lekar samt nedvarvning. Varje syskonpar blev tilldelade en instruktör som ledde programmet. Utfallen som mättes var deras fysiska förmåga i form av den kardiovaskulära uthålligheten och muskelstyrka, samt deras färdigheter i vatten. Dessa mättes vid baslinjen, efter första interventionen samt efter ytterligare 14 veckor när grupperna bytt intervention. Studien visade på förbättringar på barnens färdigheter i vatten och deras fysiska kondition.
4.1.5 Bordtennis – Pan et al. (2017)
Pan undersökte effekten av bordtennis med en överkorsningsstudie där 22 pojkar
randomiserades in i grupp A och B. Barnen var mellan 6–12 år, med en medianålder på 9,06 år. Dessa rekryterades via lokala ASD-supportgrupper, lokala kliniker samt ryktesvägen. Träningen pågick i 12 veckor, med två 70-minuters pass per vecka med fokus på
färdighetsträning av motoriken. Den primära tränaren var en tidigare elitspelare med erfarenhet av att träna barn med och utan svårigheter. I upplägget ingick uppvärmning, specifik och ospecifik träning av motoriska funktioner, gruppaktiviteter samt nedvarvning. Efter första interventionen bytte grupperna plats och kontrollgruppen fick samma
intervention. Kontrollgruppen fick ingen intervention. Effekterna av färdigheterna mättes vid tre tillfällen, vid baslinjen, efter interventionen och en uppföljning efter andra fasen.
Interventionen gav signifikanta förbättringar i motoriska färdigheter och funktioner, till exempel finmotorisk kontroll och kroppskoordination.
4.1.6 Assissted Cykling Therapy (ACT) – Ringenback et al. (2015)
Nio barn mellan 8–16 år ingick i studien där man jämförde ACT, med cykling i självvald hastighet samt ingen cykling. De som inte cyklade fick titta på film. Vid ACT hjälper en motor till att hålla en takt på 80 varv per minut. Barnen delades in i tre grupper där alla deltog i samtliga interventioner i en randomiserad ordning, och blev därför sin egen kontrollgrupp. Det framkommer inte hur deltagarna rekryterades eller vem som ledde grupperna.
Interventionerna gjordes vid ett tillfälle under 20 minuters tid. Både innan och efter interventionen gjordes en rad tester på barnens finmotorik, fysiska förutsättningar samt kognitiva och funktionella förmåga (se Tabell 8 och Tabell 9). Syftet var att undersöka akuta effekter av interventionen. ACT gav signifikant skillnad i kognitiv planering men ingen förbättring i inställningen till träning.
19 Tabell 7: Översikt av inkluderade studier
K va li te ts -b e d öm ni n g e nli g t S B U Lå g r isk fö r b ia s Lå g r isk fö r b ia s Lå g r isk fö r b ia s Lå g r isk fö r b ia s M ed el h ög risk fö r b ia s U tf a ll Beteen d ete st: S S GAR S -2* 1 Beteen d ete st: C S GAR S -2 *2 M oto ris ka te st: BOT -2 * 3 S IP T * 4 K og n itiv a tes t: S ALT * 5 P P V T -4 * 6 Beteen d ete st: V ABS -I I * 7 ABC -C * 8 S R S * 9 K og n itiv a tes t: C or rec t/ In co rr ec t Ac ad emi c R esp on ces On -Tas k Time Beteen d ete st: S ter eo ty pic al b eh avi ou rs M oto ris ka te st: P ACER *10 H AAR *11 Th e C u rl Up Test S it -and -r ea ch Tes t T illv ä g a g å ng sä tt R an d omis er ad ko n tr ol ler ad st u d ie R an d omis er ad ko n tr ol ler ad st u d ie R an d omis er ad ko n tr ol ler ad st u d ie In om g ru pp en ra n d omis er ad över ko rs n in gs -stu d ie In om g ru pp en ra n d omis er ad över ko rs n in gs -stu d ie J ä mf öre ls e - inte rve n ti on In gen in ter ven tio n In gen in ter ven tio n S ta ll aktiviteter u ta n ko n ta kt med h ästa r 10 v > 4 5 min P ed ag og iskt py ssel 15 min 3 v Ingen inter ven tio n J ä mf öre ls e -g ru pp Anta l d e lta g a re (n) M e d ia nå ld e r (å ) n = 15 å= 9, 0 6 n = 15 å= 9, 0 6 n = 58 å= 10 ,0 n=9 å=5, 2 n = 16 ( 8 AS D ) å= 8 ,75 ( AS D ) Inter v e nti on K ata 30 -90 min 4 g gr /v 14 v K ar at e 30 -90 min 4 g gr /v 14 v R id ter ap i > 4 5 min F rekven s fr amk omm er e j 10 v Jo gg in g 15 min F rekven s fr amk omm er e j 3 v Vatten gy mp a 60 min 2g gr /v 14 v Inter v e nti ons - g ru pp Anta l d e lta g a re (n) M e d ia nå ld e r (å ) n = 15 å= 9, 20 n = 15 å= 9, 20 n = 58 å= 10 ,5 n=9 å=5, 2 n = 14 ( 7 AS D ) å= 9, 31 ( AS D ) Anta l d e lta g a re tota lt (n) Åld e r ( å ) Bo rt fa ll (b ) n = 30 å=5 -16 b = 0 n = 30 å=5 -16 b = 0 n = 12 7 å=6 -16 (m= 10 ,2 ) b = 11 n=9 å=3 -6 b = 0 n = 30 å=7 -12 b = 0 Fö rfa tta re (å r), la nd # 1 Ba h ra mi e t a l.(2 0 12 ), Ira n #2 Ba h ra mi e t a l.(2 0 15 ), Ira n #3 Ga b ri e ls e t a l. (2 0 15 ), U S A #4 Ori e l e t a l. (2 0 11 ), U S A #5 Pa n (2 0 10 ), T a iwa n
20 M ed el h ög risk fö r b ia s Lå g r isk fö r b ia s M ed el h ög risk fö r b ia s *1 S ter eo ty py S u b sc al e of Gil lia m Au ti sm R atin g S ca le -S ec on d Editi on *2 C om mu n ic ati on S u b sc al e of Gil lia m Au ti sm R ati n g S ca le - S ec on d Edi tio n *3 Br u in in ks -Os er etsky Te st o f M oto r P ro fic ie n cy *4 S en so ry I n teg ra ti on a n d P ra xis T ests *5 S ystem ati c A n al ysis o f La n gu ag e Tr an sc rip ts *6 P ea b od y P ic tu re V oc ab u la ry Test, fo u rth ed itio n *7 V in el an d Ad aptive Beh avi ou r S ca les 2 *8 Th e Ab er ra n t b eh avi ou r C h ec kl ist *9 T h e S oc ia l R es po n siven ess S ca le *10 Th e P ro gr essive A er ob ic C ar d io va sc u la r En d u ra n ce R u n *11 H u m phr ies’ A sses smen t o f A qu ati c R ea d in ess *12 W is co n si n C ar d S or ti n g Test: C omp u ter V er si on *1 3 Ar iel P er form an ce A n al ysis S ystem *1 4 P ed ag og ic al A n al ysis a n d C u rr ic u lu m M oto ris ka te st: BOT -2 *3 K og n itiv a tes t: W C S T* 12 M oto ris ka te st: Th e P u rd u e P eg b oa rd te st H ea rtr ate, c ad en ce an d po w er K og n itiv a tes t: Th e Exerc ise P er ce ptio n S ca le P h ysic al A ctivi ty S el f-Ef fic ac y S ca le Th e S tr oo p T ask Th e Tr ail M aki n g Test Test f ör a tt m äta rea ktio n sti d Th e Tower o f Lo n d on te st Beteen d ete st: Th e Off -Tas k Beh avi ou r Assess men t M oto ris ka te st: Gå n ga n al ys mh a AP AS *1 3 Beteen d ete st: P AC -te st* 14 In om g ru pp en ra n d omis er ad över ko rs n in gs -stu d ie In om g ru pp en ra n d omis er ad över ko rs n in gst u d ie R an d omis er ad ko n tr ol ler ad st u d ie In gen in ter ven tio n Titta p å fi lm stil la sitta n d e 20 min 1 til lfäl le F ysio ter api n = 11 å= 8 ,4 9 n=9 å=12 ,2 5 n = 13 å= F ra mk omm er ej Bo rd te n n is 70 min 2g gr /v 12 v Assiste d C yc li n g Th er apy ( ACT) 20 min 1 til lfäl le C ykl in g sjä lvv al d h astig h et 20 min 1 til lfäl le R id n in g 30 min 1 g /v 1 må n a ktiv 3 må n v il a 1 må n a ktiv n = 11 å= 9, 68 n=9 å=12 ,2 5 n = 13 å= F ra mk omm er ej n = 22 å=6 -12 b = 0 n = 10 å=8 -16 å r b = 1 n = 30 å= 10 -13 b = 4 #6 Pa n e t a l. (2 0 17) , T a iwa n #7 Ring e nb a ch e t a l. (2 0 15 ), U S A #8 Ste ine r et a l. (2 0 15 ), U n g e rn
21
4.2 Interventionernas effekter
Resultatet i detta avsnitt besvarar frågeställningen angående vilka effekter studiernas interventioner har utifrån motoriska, kognitiva och beteendemässiga faktorer. Inga omgivningsfaktorer kunde identifieras i studierna. Samtliga studier har granskat en eller flera av faktorerna i den socialkognitiva triaden. Nedan är resultatet redovisat i löpande text samt tabeller, allt indelat i underrubriker (efter motoriska och kognitiva effekter samt effekter på beteende). Alla presenterade effekter avser förbättringar eller oförändrade resultat av interventioner.
4.2.1 Utfall motoriska individfaktorer
Fem av åtta studier undersöker motoriska effekter genom elva olika tester. Mätinstrumenten mäter utfall som; styrka, flexibilitet, aerob kapacitet, kroppssammansättning, motorisk förmåga samt steglängd.
Gabriels et al. (2015) undersöker motorisk funktion med Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiancy (BOT-2). Testet undersöker finmotorisk kontroll, motorisk kontroll,
kroppskoordination samt styrka och rörlighet. Gabriels et al. (2015) redovisar ett icke signifikant värde för BOT-2 (se tabell 8).
Pan (2010) utformade en studie där barn med ASD samt deras syskon utan ASD deltog i träning i vatten. Grupp A genomförde interventionen och bytte sedan med grupp B efter 14 veckor. De båda grupperna mättes vid baslinjen, samt efter första och andra fasen för att se om det finns någon signifikant skillnad i effekter av fysiska förmågor och vattenfärdigheter. Pan redovisar samtliga resultat för både grupp A och grupp B, uppdelat på barnen med ASD respektive utan ASD. Studien presenterar resultat för båda faserna när respektive grupp agerar intervention- eller kontrollgrupp och innehåller fyra motoriska tester. PACER, som mäter kardiovaskulär förmåga samt uppskattar syreupptagningsförmåga, visade ett icke signifikant p-värde (se tabell 8). Testet för vattenfärdigheter, HAAR, redovisas i alla fem steg som testet är indelat i. P-värde för steg I-V visar att resultatet är statistiskt signifikant för steg II, IV och V vilket är introduktion till miljöer i vatten, balans och kontroll samt självständig rörelse i vatten (se Bilaga D). Cohen’s effektstorlek för de signifikanta värdena visar på stor effekt i de olika delarna och för grupp A (se tabell 8). Curl Up Test, som mäter muskulär styrka och uthållighet, är testat under både 30 sekunder och 60 sekunder vilket visade på icke signifikanta resultat, se tabell 8. Det sista resultatet avseende flexibilitet i
hamstingsmuskulaturen samt ländrygg motoriska mätt med Sit-And-Reach Test, var inte heller signifikant. (2010) (se tabell 8).
Pan et al. (2017) redovisar sina resultat Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiancy (BOT-2) för de båda grupperna från sin överkorsningsstudie. Testet avser mäta motorisk funktion. P-värdet redovisas som <0.01 vilket visar att resultatet är signifikant. Resultatet på BOT-2 är signifikant för fyra av de fem delar som testet innehåller. För grupp A som var
22
interventionsgrupp under T1-T2 redovisas effektstorlek manuell koordination (MC) 0,86, kroppskoordination (BC) 0.91, styrka och rörlighet (SA) 1.09 samt för total motor composite (TMC) 1.24,vilket visar på stor effekt för samtliga delar. För grupp B som var
interventionsgrupp T2-T3 redovisades MC 0.52, BC 0,80, SA 1.02 och TMC 1.59. MC har en medelstor effekt och BC, SA och TMC en stor effekt enligt Cohens (se tabell 8).
Ringenbach et al. (2015) har testat finmotoriken genom The Purdue Pegboard Test för de olika interventionerna Assisted Cykling Therapy (ACT), Volontary Cykling (VC) och No Cykling (NC). P-värde för VC var inte signifikant och har inte redovisats för NC och ACT. Ringenbach et al. (201 5) visar att p-värdet är signifikant för kadensen mellan ACT och V, med en effektstorlek på 2.01 vilket enligt Cohen’s d är en stor effekt (se tabell 8).
Steiner et al. (2015) redovisar ett p-värde på 0.05 för resultatet av gånganalysen med hjälp av APAS (se tabell 8). Värdet för testerna och effektstorlek är inte redovisade i studien och därför kan inte Cohen’s d räknas ut av författarna till denna studie.
Tabell 8: Utfall av motoriska individfaktorer. Om p-värdet ej är signifikant presenteras det som NS (not significant). De signifikanta p-värdena samt effektstorlek avser förbättrade resultat i respektive studie.
Artikel Mätinstrument
utfall Resultat P-värde Resultat Effektstorlek (ES)
#3 Gabriels
et al. (2015) BOT-2 Finmotorisk kontroll, motorisk kontroll, kroppskoordination samt styrka och rörlighet.
p: NS
SIPT
Sensorisk integration (förmåga att hantera sinnesintryck) och praxis (motorisk planering)
p: NS
#5 Pan
(2010) PACER Kardiovaskulär förmåga och uppskattning av syreupptagningsförmåga. p: NS HAAR*1 Färdigheter i vatten. p: T2 (grupp A) I NS II <0.05 III NS IV <0.01 V <0.05 T3 (grupp B) NS ES: ASD • T2 (IG) o II Kan ej räknas ut o IV 1.24**** o V 1.32**** Icke-ASD • T2 (IG) o II 0.80**** o IV 1.22**** o V 0.85****
The Curl Up Test*2
Muskulär styrka och uthållighet. p: 30 sek <0.05 60 sek <0.05 ES: ASD • T2 (IG) o 30 sek? 1.18**** o 60 s 1.13**** Icke-ASD • T2 (IG) o 30 s 1.40**** o 60 s 1.48****
23
Sit-And-Reach Test
Flexibilitet i hamstringsmuskulatur och ländrygg
p: NS
Kroppssammansättning
BMI och procent kroppsfett NS
#6 Pan et
al. (2017) BOT-2 Finmotorisk kontroll (FMC), motorisk kontroll (MC), kroppskoordination (BC) samt styrka och rörlighet (SA). Total motor composite (TMC). p: FMC NS MC <0.01 BC <0.01 SA <0.01 TMC <0.01 ES grupp A: • T2 (IG) o MC 0.86**** o BC 0.91**** o SA 1.09**** o TMC 1.24**** ES grupp B: • T3 (IG) o MC 0.18* o BC 0.28* o SA 0.00* o TMC 0.21* #7 Ringenbach et al. (2015)
Heartrate, cadence and power
Puls (HR), kadens (C) och kraft (P) p: HR NS C <0.0001 P NS
ES ACT (assisted cycling therapy) vs VC (voluntary cycling):
C 2.01****
The Purdue Pegboard Test
Finmotoriska färdigheter p: NS
#8 Steiner
et al. (2015) Gånganalys mha APAS: Statistisk analys av gångcykel p 0.05 redovisas ej
* Obetydlig effekt enligt Cohen’s d ** Liten effekt enligt Cohen’s d *** Medelstor effekt enligt Cohen’s d **** Stor effekt enligt Cohen’s d
*1 Resultaten från HAAR har redovisats i testets fem faser och inte genom det totala resultatet. Detta
redovisas vid siffrorna I-V.
*2 The Curl Up Test redovisas utifrån 30 sekunder respektive 60 sekunder
4.2.2 Utfall kognitiva individfaktorer
Fyra av åtta studier har undersökt effekter på psykologiska funktioner med hjälp av 11 olika tester. Inget av de 11 testerna används i fler än en studie. Endast 5 av utfallen har p-värden som är statistiskt signifikanta (se tabell 9), detta är språkliga uttryck, korrekta svar, delar av verkställande funktion, inställning till motion, reaktionstid vid läsning. I de fall resultatet var signifikant har Cohen’s effektstorlek redovisats i den högra kolumnen i tabell 9. Nedan är resultaten beskrivna efter studien de ingick i samt redovisade i tabell 9.
Gabriels et al. (2015) redogör resultaten för Systematic Analysis of Language Transcripts (SALT), som analyserar individers språkliga uttryck, i antal olika ord (p=0.01) och antal ord (p=0.01), och har en obetydlig effektstorlek enligt Cohen’s. Resultatet för Peabody Picture Vocabulary test - 4 edition (PPVT-4) är inte statistiskt signifikant (se tabell 9). Testet mäter mottaglighet för intryck, ordförråd samt mental ålder.
Oriel et al. (2011) redogör att resultatet för On Task Time, tiden deltagarna fokuserar på en uppgift, inte är statistiskt signifikant för samtliga deltagare. För Correct/Incorrect Academic
