Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 hp Hälsa och samhälle
Uppdragsutbildning 205 06 Malmö
Juni 2009
Hälsa och samhälle
FÖLJSAMHET TILL
RIKTLINJER I VÅRD AV
PATIENT MED BLODSMITTA
EN LITTERATURSTUDIE
CHRISTINA KENDRUP EKMAN
INGRID SCHÖLIN
FÖLJSAMHET TILL
RIKTLINJER I VÅRD AV
PATIENT MED BLODSMITTA
EN LITTERATURSTUDIE
CHRISTINA KENDRUP EKMAN
INGRID SCHÖLIN
Kendrup Ekman, C & Schölin, I. Följsamhet till riktlinjer i vård av patient med blodsmitta. En litteraturstudie. Examensarbete i Omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009. Hälso- och sjukvårdspersonalen utsätts dagligen för risk att drabbas av stick- och skärskador. Det finns idag ett flertal lagar och riktlinjer som förordnar hur man som hälso- och sjukvårdspersonal skall arbeta för att undvika detta. Tidigare forskning visar dock att följsamheten till rutiner och riktlinjer kring patienter med blodsmitta är bristfällig. Syftet med studien var att i den vetenskapliga litteraturen identifiera faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdspersonalens följsamhet till riktlinjer i vård av patienter med blodsmitta. Studien som genomförts är en littera-turstudie där tio artiklar granskats. Efter analys av artiklarna identifierades indivi-duella och organisatoriska faktorer som påverkade följsamheten. De organisato-riska faktorerna var bemanning, skyddsutrustning/säkerhetsklimat, arbetsledning och tidsaspekter. Faktorerna som var kopplade till individen var kunskap, erfaren-het och attityder. Avseende bemanningsfrågan visade flera studier ett samband mellan arbetsbelastning och ökad risk för stick- och skärskador. Följsamheten påverkades även av tillgången till skyddsutrustning. Ett flertal studier visade på att kunskapen hos hälso- och sjukvårdspersonalen varierade. Flertalet valde att inte använda skyddsutrustning när patienten inte hade en känd blodsmitta.
ADHERENCE TO GUIDELINES
IN CARE OF PATIENT WITH
BLOOD INFECTION
A LITERATURE REWIEW
CHRISTINA KENDRUP EKMAN
INGRID SCHÖLIN
Kendrup Ekman, C & Schölin, I. Adherence to guidelines in care of patient with blood infection. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
Health care workers are daily exposed to the risk of perforation, and injury. There are a number of laws and guidelines that order how health professionals should work to avoid this. However, we argue, that adherence to procedures and guide-lines on patients with blood infections are inadequate. The purpose of this study was to identify factors that influence health professional’s adherence to guidelines in the care of patients with blood contamination. The study conducted a literature review in which ten articles were reviewed. After analysis of the articles individ-ual and organizational factors affecting compliance were identified. The organiza-tional factors were manning, protective/safety climate, management and timing. The individual factors were related to knowledge, experience and attitudes. Re-garding the staffing issue, several studies proved a connection between workload and increased risk of perforation, and injury. Compliance was affected by the availability of protective equipment. Several studies showed that the skills of health workers varied. Most chose not to use protective equipment when the pa-tient had a not known blood infection.
Keyword: Blood born pathogens, Guidelines adherence, Risk factors, Nursing care, Needlestick injuries.
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
RIKTLINJER FÖR UNDVIKANDE AV SMITTSPRIDNING ... 5
FÖLJSAMHET ... 6 OMVÅRDNAD ... 7 BLODSMITTA ... 7 HIV ... 7 Hepatit B ... 8 Hepatit C ... 8 SYFTE ... 9 BEGREPPSDEFINITIONER ... 9 Följsamhet ... 9 Riktlinje ... 9 METOD ... 9 LITTERATURSÖKNING ... 10
INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER ... 12
KVALITETSBEDÖMNING ... 12 DATABEARBETNING/ANALYS ... 12 RESULTAT... 13 ORGANISATORISKA FAKTORER ... 13 Bemanning... 13 Skyddsutrustning/säkerhetsklimat... 14 Arbetsledning ... 14 Tidsaspekter ... 15 INDIVIDUELLA FAKTORER ... 15 Kunskap ... 15 Erfarenhet ... 16 Attityder ... 16 SAMMANFATTNING AV RESULTATET ... 17 DISKUSSION ... 17 METODDISKUSSION ... 17 RESULTATDISKUSSION ... 19 KONKLUSION ... 22 FRAMTIDA STUDIER... 22 REFERENSER ... 23 BILAGOR ... 26
INLEDNING
I vårt arbete som sjuksköterskor på två avdelningar med olika inriktningar möter vi patienter med blodsmitta. Blodsmittan är näst intill aldrig den primära anled-ningen till deras vistelse hos oss men nog så viktig att dokumentera/rapportera för att minimera risken att som personal utsätta sig själv för smitta. Vi upplever dock och kommer nedan visa på att följsamheten till rutiner och riktlinjer kring patien-ter med blodsmitta är bristfällig. Med detta som bakgrund ställer vi oss frågan; Vad är det som gör att hälso- och sjukvårdspersonalen i sin vård av patienter med blodsmitta utsätter sig själv för risken att bli smittad? Samt vad är det som gör att de ställer sig olika till hur säkerhetsföreskrifter skall användas? Vilka faktorer påverkar egentligen följsamheten till riktlinjer?
BAKGRUND
Det är Socialstyrelsen som har tillsynsfunktionen över hälso- och sjukvården (So-cialstyrelsen, 2006a). Här ingår även tillsyn över smittskyddet genom Smitt-skyddslagen (SOSFS 2004:168). I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården be-skrivs grunderna för hur detta tillsynsarbete ska bedrivas. Dels bebe-skrivs den granskning som Socialstyrelsen skall göra med fokus på kvalitet och säkerhet. Dels finns beskrivet vems huvudansvar det är att upprätta rutiner samt att inrikt-ningen skall vara att förebygga skador och eliminera risker i vården. Detta ansvar är fördelat på vårdgivaren, verksamhetschefen samt hälso- och sjukvårdspersona-len (a a). Det är dock arbetsgivarens skyldighet att se till att arbetsledare och ar-betstagare har rätt utbildning och kunskaper om mikrobiologiska arbetsmiljörisker som de kan utsättas för under sitt arbete (AFS 2005:1). År 2006 kom ett tillägg som ytterligare förtydligar vårdgivarens skyldighet att tillgodose en god hygienisk standard i vård och behandling (Socialstyrelsen, 2006b). Detta innebär i praktiken att den utrustning och de lokaler som finns skall vara användbara så att god vård-hygien kan skötas, att vårdpersonalen regelbundet utbildas inom ämnet samt att verksamheten i stort förebygger och begränsar vårdrelaterade sjukdomar. I det framtagna dokumentet beskrivs rätt klädsel och följsamhet till basala hygienruti-ner som de viktigaste åtgärderna för att förebygga spridning av vårdrelaterade infektioner (a a).
Riktlinjer för undvikande av smittspridning
Idag finns det mycket kunskap om olika slags blodsmittor samt om hur de sprids (Socialstyrelsen, 2006). Det finns därutöver ett flertal lagar och riktlinjer som styr hur vi kan minska risken för att utsättas för blodsmitta (SOSFS 2005:12, AFS 1986:23, http://sjukvardsradgivningen.se/Handboken). I hälso- och sjukvården utgör stick- och skärskador den största risken för överföring av blodburen smitta (http://sjukvardsradgivningen.se/Handboken).
I Arbetsskyddsstyrelsens föreskrifter om skydd mot blodsmitta står bland annat ”arbetet skall planeras, organiseras och utföras så att stick- och skärskador samt hud- och slemhinnekontakt med blod undviks” (AFS 1986:23). Skriftliga instruk-tioner för arbetet skall alltid finnas på arbetsplatsen. Det beskrivs vidare vikten av
olika utrustning för att skydda sig samt ansvaret som finns att kontrollera att rikt-linjer följs (a a).
Det finns internationella riktlinjer från CDC (Center for Disease Control and pre-vention, 1988) för att undvika smittspridning av HIV, hepatit B och hepatit C. I dessa föreskrifter påpekas att alla patienters blod och vissa kroppsvätskor ska an-ses som potentiellt smittbärande. All hälso- och sjukvårdspersonal skall vidta skyddsåtgärder för att undvika skada orsakad av nålar, skalpeller eller andra stick-ande/skärande föremål enligt CDC. Detta innebär bland annat att vidta skyddsåt-gärder såsom att aldrig återförsluta kanyler med kanylskydd efter användning, att vassa stickande föremål efter användning skall placeras i riskavfallsbehållare samt att riskavfallsbehållaren ska placeras så nära arbetsstationen som möjligt (a a) . Björkman och Karlsson (2008) drar också upp tydliga rutiner kring hantering av blod och stickande föremål. De nämner till exempel tork som används för att stoppa blödning som utgör en potentiell risk för både patienter och personal. De nämner också flertalet åtgärder för att minska risken för överföring av virus, till exempel rätt teknisk utrustning, att använda enhandsgreppet, att patienten själv håller sin tork, användandet av handskar samt att omedelbart använda en riskav-fallsbehållare för avfall till exempel efter injektionsgivning (a a).
I handboken för hälso- och sjukvård under område blodsmitta finns också rutiner som tydligt anger vilken skyddsutrustning som skall användas i förebyggande syfte (http://sjukvardsradgivningen. se/Handboken). Exempel på detta är:
• Handskar, plastförkläde och skyddsglasögon skall användas vid kontakt med blod.
• Punktdesinfektion skall utföras vid spill av blod.
• Flergångsinstrument skall desinfekteras snarast möjligt efter kontakt med blod.
• Säkerhetsprodukter skall användas.
• Det är individens ansvar att känna till hur säkerhetsprodukter skall använ-das.
• Hälso- och sjukvårdspersonalen skall arbeta säkert och ha utrustning till-gänglig.
• Behållaren för stickande och skärande material skall finnas tillgänglig. • Skyddshylsan på kanylen skall aldrig återförslutas.
Det står också nämnt i handboken hur viktigt det är att känna till att patienten kan vara bärare av blodburen smitta utan att smittan är känd (a a).
I komplement till ovan angivna föreskrifter finns oftast lokala riktlinjer och för Region Skånes del finns dessa att hitta på Vårdhygien Umas
(http://www.skane.se/templates/Listing.aspx?id=178981). Vårdhygiens uppgift är att förebygga vårdrelaterade infektioner och förhindra smittspridning. Vårdhygien har tagit fram detaljerade lokala riktlinjer som gäller för Malmö, Trelleborg och Ystad (a a).
Följsamhet
Ekdahl och Giesecke (2003) menar att spridning med blodöverförda infektioner inom sjukvården beror på bristande följsamhet till rutiner. Creedon (2005) har gjort en sammanställning över studier kopplade till följsamheten av basala hygien-rutiner. I sin sammanfattning visar han på ett flertal studier där följsamheten är obefintlig. I ett exempel i Creedon (2005) görs observationer av vårdpersonalens
rutiner kring handhygien där det framkommer att före patientkontakt och mellan patientkontakt är denna mycket bristfällig. Cutter och Gammon (2007) konstaterar att följsamhet till riktlinjer för specifikt förebyggande av stick- och skärskador är generellt mycket låg. Samtidigt lyfter de fram studier som visar på att risken för stick- och skärskador minimeras om riktlinjerna följs, men att följsamheten är så pass svag att riskerna förblir stora. Deras sammanfattning av tidigare forskning på området visar på en brist mellan det säkerhetsklimat som finns och det som nyttjas av vårdpersonalen. Till exempel visar ett resultat att 52 % av alla stick- och skär-skador kunde ha undvikits om följsamheten funnits till de befintliga riktlinjerna (a a).
Omvårdnad
Olika yrkesgrupper finns samlade runt patienten i det så kallade vårdteamet (Kris-toffersen, 2005). Alla bidrar med sin kompetens för att tillgodose patientens be-hov av vård, behandling eller rehabilitering. I SOSFS kompetensbeskrivning spe-cifikt för sjuksköterskor beskrivs dessa i olika fokusområden (SOSFS 2005-105-1). De områden som är riktade till patienten är den förebyggande, den behandlan-de, den lindrande och den rehabiliterande. Alla delar genomsyras av det hälsobe-främjande perspektivet. Inom det förebyggande området beskrivs att uppmärk-samma arbetsrelaterade risker och aktivt förebygga dessa. Detta kan innebära att tidigt observera risker och agera därefter. Exempel på detta kan vara att förbereda sig och patienten inför ett blodprovtagningstillfälle och vara utrustad som före-skrifterna anger. I kompetensbeskrivningen beskrivs att sjuksköterskan kritiskt skall reflektera över de rutiner och metoder som finns och används och ta initiativ till dialog om införandet av ny kunskap (a a). Hos den professionella sjuksköters-kan beskrivs ansvaret inte bara för det man väljer att göra utan också för det man låter bli att göra (Kristoffersen, 2005). Det beskrivs bland annat i SOSFS 1996:24 hur sjuksköterskan har ansvar att bedriva ett kontinuerligt och väl förankrat arbete för att förbättra kvalitén på omvårdnaden. Detta innebär också ett ansvar att hålla sig uppdaterad kring ny kunskap och forskning (Kristoffersen, 2005). Ovan ingår som en del i sjuksköterskans ledarskapsfunktioner som innefattas av undervisning, administration, professionell utveckling och samarbete med andra yrkesgrupper (a a).
Blodsmitta
Med blodsmitta menas när mikroorganismer som med blod, blodprodukter eller blodtillblandade kroppsvätskor överförs till mottagarens blod direkt eller via slemhinna (Socialstyrelsen, 2006b). Inom hälso- och sjukvården är stick- och skärskador den största smittrisken (http://sjukvardsradgivningen. se/Handboken). I vårdarbetet sker detta främst genom att någon sticker sig på en kanylspets (a a). De vanligaste mikroorganismer som överförs via blodet är hepatit B, hepatit C och HIV (SOSFS 2004:168). De tillhör gruppen allmänfarliga sjukdomar enligt smittskyddslagen (a a). Personer som har drabbats av någon av dessa sjukdomar får förhållningsregler för att inte föra smittan vidare (Socialstyrelsen, 2006b). Till exempel ska en smittad person informera sin sexualpartner och en missbrukare ska inte dela sprutor med andra (Ekdahl & Giesecke, 2003).
HIV
Humant immunbrist virus (HIV) delas upp i HIV-1 som är det dominerande viru-set i västvärlden och HIV-2 som är ett närbesläktat virus som mest finns i Västaf-rika (Socialstyrelsen, 2006b). HIV-1 har en varierande inkubationstid och sjuk-domsbild. En del insjuknar mellan en till fyra veckor efter att de utsatts för
smit-tan i en så kallad primär HIV-infektion med feber, halsont, muskelvärk, förstorade lymfkörtlar och utslag. Efter det följer ett symptomfritt stadium som kan vara allt från månader till år. Om de inte får behandling insjuknar de i AIDS inom tio år. AIDS innebär att immunbristsyndromet är helt utvecklat och det utmärks av en starkt ökad infektionskänslighet. Diagnosen ställs genom att antikroppar påvisas hos patienten (a a).
HIV smittar genom blod, kroppsvätskor och eventuellt saliv (Ericson & Ericson, 2002). De vanligaste smittvägarna är sexuell kontaktsmitta eller blodsmitta som kan ske genom blodtransfusion, stick- eller skärskador samt från mor till barn i samband med graviditet och förlossning. Smittsamheten hos HIV är lägre än hos andra humanpatogena virus. När en person blir smittad av HIV infekterar viruset cellen och överför HIV-arvsanlag till värdcellen. Vid nyproduktion av celler över-förs HIV-anlaget till de nya cellerna och antalet kroppsceller som smittas ökar således. Under denna latenstid känner den smittade personen ofta inga symtom, vilket gör att denna omedvetet kan föra smittan vidare. Sedan 1984 har man utfört HIV-testning i Sverige. Blodgivare, organdonatorer och spermadonatorer testas för att inte riskera smittspridning (a a).
Hepatit B
Hepatit B orsakas av ett DNA-virus som bara smittar människor (Ekdahl & Gie-secke, 2003). Viruset består av ett yttre proteinhölje, hepatit B-antigen (HBsAg) samt en inre kärna som innehåller hepatit B core-antigen (HBcAg). Viruset bildar också antigenet HBeAg som är en viktig markör för pågående virusinfektion och smittsamhet. Genom serologisk metodik kan man påvisa om patienten läker ut sin infektion eller går över i en kronisk sjukdomsfas med låg eller hög smittsamhet. Hepatit B smittar via vertikal smitta det vill säga från mor till barn, horisontell smitta mellan barn, sexuellt överförd smitta och via nålstick, blodtransfusioner eller medicinska åtgärder. Inkubationstiden är mellan två och sex månader bero-ende på hur stor smittdosen är. När smittat blod kommer direkt in i blodbanan är inkubationstiden kortare medan smitta via slemhinna har längre inkubationstid. Symtomgivande sjukdom förekommer mest hos vuxna. Den akuta dödligheten är låg och risken att utveckla kronisk hepatit beror mycket på när man smittats. Per-soner som är smittade med hepatit B löper större risk att utveckla levercirros med leversvikt eller levercancer. Sedan 1986 finns det framställt ett vaccin mot hepatit B. Om man utsätts för smitta kan risken kraftigt reduceras genom omedelbart igångsatt vaccination (a a).
Kronisk hepatit B kan behandlas med interferon-alfa tillsammans med det antivi-rala läkemedlet lamivudin (Ericson & Ericson, 2009). Om behandlingen ger ett bra resultat kan risken för komplikationer i framtiden minskas (a a).
En mindre vanlig hepatit är deltahepatit som också smittar via kroppsvätskor, van-ligast via blod (Apoteket, 2007). För att kunna smittas av hepatit D krävs det att man samtidigt är infekterad av hepatit B. Endast få personer rapporteras smittade i Sverige vart år (a a).
Hepatit C
Hepatit C (HCV) som är ett RNA-virus finns endast hos människor (Ekdahl & Giesecke, 2003). Mutationsfrekvensen hos viruset är hög vilket kan förklara var-för det undgår människans immunvar-försvar. Idag finns det inget vaccin mot hepatit C. Hepatit C är en vanlig sjukdom och ca 3 % av jordens befolkning är smittade,
det är dock stora skillnader för olika länder. Många av de transfusionsöverförda hepatiterna orsakades av HCV. En stor del svenskar smittades även genom intra-venösa gammaglobinjektioner. Allmän testning av blod infördes 1992 och sedan dess är det nästan riskfritt med blodtransfusion. De intravenösa missbrukarna är idag den största gruppen som smittas av hepatit C. I några fall har smittan över-förts från smittad mor till barn eller överöver-förts sexuellt. Risken för det är lägre än vid hepatit B. Smitta via vården förekommer. Av de som smittas utvecklar 50-80 % en kronisk hepatit. Patienterna kan uppleva sig vara friska men leverenzymerna brukar vara förhöjda och på sikt kan detta leda till levercirros med leversvikt eller levercancer. Smittsamhet och kronisk infektion fastställs genom påvisande av HCV-RNA. Hos de patienter som läker ut sin infektion försvinner HCV-RNA men HCV- antikropparna kan finnas kvar i många år, eventuellt resten av livet. De patienter som har HCV- antikroppar i sitt blod betraktas som smittsamma och får inte lov att lämna blod (a a).
Patienter som utvecklat en kronisk hepatit C kan behandlas med interferon-alfa-injektioner under ca ett år tillsammans med det antivirala läkemedlet ribavirin (Ericson & Ericson, 2009). Behandling vid hepatit C har fört med sig en högre utläkning av kronisk hepatit C. Det pågår forskning för att hitta nya behandlings-strategier för att hämma viruset (a.a).
SYFTE
Syftet är att identifiera faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdspersonalens följsamhet till riktlinjer i vård av patienter med blodsmitta.
Begreppsdefinitioner
Nedan följer förklaringar till begrepp som används. Följsamhet
Följsamhet definieras som att man smidigt fogar sig efter någon eller något (Malmström, m fl 2007).
Riktlinje
Riktlinje definieras som något som anger riktning för en verksamhet och därige-nom vad man har att rätta sig efter (Svenska akademiens ordbok, 2008).
METOD
Studien som har genomförts är en litteraturstudie. Friberg (2006) definierar en litteraturstudie som ”ett strukturerat arbetssätt för att skapa en bild över ett valt område” (s 116). Detta innebär att det sker ett systematiskt urval av forskningsar-tiklar inom ett specifikt område. De utvalda arforskningsar-tiklarna granskas, bedöms och ana-lyseras och ger ett resultat som svarar på det angivna syftet. I de vetenskapliga
artiklarna är den senaste forskningen publicerad och de följer vissa krav för att få betraktas som en vetenskaplig artikel (a a).
Litteratursökning
Litteraturökningen har utförts i Cinahl och PubMed. Vid sökning i databaserna har olika sökord använts och kombinerats beroende av aktuell databas (Willman m fl, 2006). Parallellt med detta gjordes sökningar i ELIN, Swemed och Cochrane vilket inte gav något resultat som svarade på syftet. Redovisning av litteratursök-ningen beskrivs i Tabell 1.
Följande kriterier har använts vid sökningen av artiklar:
•
Uppfylla kriterierna för en vetenskaplig artikel (2008 http:ki.se).•
Artiklarna ska vara relevanta för syftet.•
Originalartiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter.•
Artiklarna ska vara publicerade efter 1998.•
Artiklarna skall vara skrivna på de engelska, norska, danska eller svenskaspråken.
Sökord: Blood born pathogens, Bloodborne pathogens, Guideline as topic, Guide-lines adherence, Risk factors, Disease transmission patient to professional, Nurs-ing care, Occupational exposure, Needlestick injuries.
Tabell 1. Sökresultat i Cinahl och PubMed utförd 2009-01-22. Databas Sökord Antal
träffar Lästa ab-strakt Granskade Använda
PubMed* Blood born
pathogens 135 0 PubMed Guideline as topic 4550 0 PubMed Guidelines adherence 1280 0
PubMed Risk factors 35164 0
PubMed Blood born
pathogens AND Guideline as topic
4 2 0
Pub Med Blood born
pathogens AND guide-lines adhe-rence
7 4 1 1
PubMed Blood born
pathogens AND risk factors
Databas Sökord Antal
träffar Lästa ab-strakt Granskade Använda Manuell sökning 1 3 3 Cinahl** Bloodborne pathogens 100 0 Cinahl Disease transmission patient to professional 23 0
Cinahl Nursing care 610 0
Cinahl Risk factors 4002 0
Cinahl Occupational exposure 601 0 Cinahl Needlestick injuries 113 0 Cinahl Bloodborne pathogens AND disease transmission 3 2 2 1 Cinahl Bloodborne pathogens AND occu-pational ex-posure 33 10 3 2 Cinahl Bloodborne pathogens AND Nursing care 0 0 Cinahl Disease transmission patient to professional AND nurs-ing care 0 0 Cinahl Bloodborne pathogens AND risk factors 9 3 1 1 2 (dublett) Cinahl Needlestick injuries AND occu-pational ex-posure 40 9 3 1 1
1 Den manuella sökningen innebar att tre relaterade artiklar hittades via två utvalda artiklar i
Pub-med.
2 Denna artikel återfanns också i sökning ”Bloodborne pathogens and occupational exposure”. 3 I denna sökning fanns sedan tidigare tre artiklar med i urvalet.
*PubMed: Sökning med MESH-termer 2009-01-22. Begränsad till abstract, full-text free, publicerade inom tio år, skrivna på engelska. Totalt lästes 16 abstracts varav tre valdes ut till granskning och kom att ingå i resultatet. I PubMed hittades tre relaterade artiklar som svarade på syftet och valdes därför ut.
**Cinahl: Sökning med HEADINGS 2009-01-22. Begränsad till abstract, fulltext, publicerade inom tio år, skrivna på engelska, svenska, danska eller norska. Totalt lästes 24 abstrakt varav fyra valdes ut. I denna sökning framkom dubbletter av artiklar som tidigare valts ut till granskning.
Inklusions- och exklusionskriterier
Både artiklar med enbart sjuksköterskor och artiklar grundade på tvärprofessionel-la studier inkluderades. Artiktvärprofessionel-larna fick vara av både kvalitativ och kvantitativ me-todansats. Artiklar som berörde tandvård, studenter under utbildning, saknade abstract eller inte var utförda i länder som var jämförbara med Sverige exkludera-des.
Kvalitetsbedömning
De valda artiklarna har förts in i en modifierad artikelmatris enligt Willman m fl (2006) där titel, författare, tidskrift, land, årtal, syfte, metod, resultat och kvali-tetsbedömning sammanställts (Bilaga 1). Artiklarna har kvalitetsgranskats av för-fattarna enligt ett protokoll i Willman m fl (2006). Mallen för granskningsproto-kollet finns i Bilaga 2. För att bedöma artiklarnas bevisvärde användes Brittons (2000) bedömningssystem som graderade artiklarna till att vara av
högt/medel/lågt bevisvärde.
Tabell 2. Studiers bevisvärde enligt Britton (2000; s 4414).
Högt bevisvärde Medelhögt bevisvärde Lågt bevisvärde Tillräckligt stor studie,
lämplig studietyp, väl genomförd och analyse-rad. Kan vara en stor ran-domiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäll-er utvärdgäll-ering av en be-handlingsform. För övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriteri-er.
Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geo-grafiska områden, mat-chande grupper eller lik-nande. För övriga områ-den: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriteri-er.
Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, t ex studier med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan pati-entgrupper som fått re-spektive inte fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Upp-fyller dåligt på förhand uppställda kriterier. Databearbetning/Analys
Analysförfarandet har inspirerats av Fribergs (2006) trestegsanalys. De inkludera-de artiklarna har i samband med granskningen samt därefter lästs upprepainkludera-de gånger. Parallellt med granskningen har anteckningar förts för att få en uppfatt-ning om artiklarnas innehåll. Anteckuppfatt-ningarna jämfördes och diskuterades. Nästa steg i analysen var att fokusera på likheter och skillnader i resultatet. Detta gjordes med hjälp av de anteckningarna som skrivits ner där tidigt två kategorier utforma-des. I sista steget sammanställdes resultatet med sju underkategorier.
RESULTAT
Faktorer som påverkar följsamheten till riktlinjer vid kontakt med blodsmitta in-delas i resultatet under följande kategorier: individuella faktorer och organisato-riska faktorer. Resultatet bygger på tio artiklar som redovisas i artikelmatrisen (bilaga 1).
Figur 1. Översikt kategorier. Organisatoriska faktorer
De organisatoriska faktorerna delas in i underkategorier bemanning, skyddsut-rustning/säkerhetsklimat, arbetsledning och tidsaspekter.
Bemanning
Lymer m fl (2004) visar på att en ökad arbetsbelastning har en negativ inverkan på följsamheten. Istället för att använda säkra arbetsmetoder ville personalen få arbetet utfört så fort som möjligt. Sjuksköterskorna beskrev att det inte fanns ut-rymme att bli klar med arbetet om de till exempel skulle bära handskar enligt fö-reskrifterna. Den stressade situationen som var resultatet av en ökad arbetsbelast-ning medförde att sjuksköterskan inte hann reflektera över sitt beteende. Detta resultat bygger på en kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer av nio sjuksköterskor och sex undersköterskor (a a). Clarke m fl (2002b) drar också slut-satsen att sjuksköterskor med en tung arbetsbelastning var i en högre riskzon för att exponeras för blodsmitta. I denna enkätstudie deltog 2287 sjuksköterskor för-delat på 22 sjukhus. Studiens syfte var att undersöka relationen mellan organisa-tionsklimat, bemanning och skyddsutrustning i förhållande till stick- och skärska-dor. Gershon m fl (2007) kom fram till liknande resultat genom att påvisa att sjuk-sköterskor med ansvar för fler än 25 patienter eller som arbetade mer än 40 tim-mar/vecka löpte större risk att utsättas för stick- och skärskador. Gershons resultat bygger på en kvantitativ studie där 1156 sjuksköterskor fick svara på ett strukture-rat frågeformulär. I en annan studie av Clarke (2007) där 11 516 sjuksköterskor fördelat på 188 olika sjukhus deltog genom att svara på en enkät undersöks hypo-tesen att en god bemanning ger lägre risk att utsättas för stick- och skärskador. Det skulle visa sig att en högre bemanning inte hade någon signifikant betydelse att minska risken för att utsättas för stick- och skärskador. Däremot påvisades sambandet mellan övertidsarbete och en högre risk att utsättas för stick- och skär-skador. Det visade sig också att sjuksköterskor inom en högteknologisk vård var mer utsatta för risk för blodexponering (a a).
Kunskap Erfarenhet Attityder
Individuella faktorer
Bemanning Skyddsutrustning/säkerhetsklimat Arbetsledning TidsaspekterOrganisatoriska faktorer
Skyddsutrustning/säkerhetsklimat
Lymer m fl (2004) menar att tillgången till skyddsutrustning är av stor betydelse för följsamhet till rutiner. Handskar anses i studien vara den viktigaste skyddsut-rustningen. Förutom tillgången är passformen avgörande för användandet. Hands-kar med dålig passform och hård kvalitet sågs som ett hinder för användandet (a a). I Clarkes m fl (2002b) enkät om organisationsklimat, bemanning och skydds-utrustning i förhållande till stick- och skärskador ställs en fråga om sjuksköters-kans uppfattning om riskerna för att sticka sig. Som en del i det resultatet fram-kommer frekvensen av att bära handskar vid blodprovstagning: alltid var 87,6 %, att ibland bära handskar var 10,8 % och att aldrig bära handskar var 1,7 %. I Fer-gusons m fl (2004) studie av både kvalitativ och kvantitativ karaktär berättar en av respondenterna:
“I took gloves off before I should have to tape an IV down. I think if we used bet-ter gloves, ones that fit betbet-ter, we could feel betbet-ter through them instead of all this air in the ends of the fingers”. (s 729)
I detta fall valde respondenten att inte använda handskar framför att använda handskar som inte passade. Här blev anledningen att välja bort användandet av handskar för att bättre känna blodkärlet vid venpunktion. Annan skyddsutrustning som hade betydelse för följsamheten var att behållare för stickande och skärande material fanns tillgänglig. I denna studie deltog både läkare, sjuksköterskor och laboratoriepersonal, sammantaget 1362 personer (a a). Informanterna i Lymer m fl (2004) uppgav att det kunde saknas behållare eller att behållarna kunde vara över-fulla vilket utgjorde en säkerhetsrisk. Sjuksköterskorna i studien berättade också att de i motsats till rekommendationerna återslöt kanylerna manuellt innan de släpptes ner i behållaren (a a). Clarke (2007) påvisar också att användandet av nålfria intravenösa system minskar risken för stick- och skärskador. Även Cutter och Jordan (2003) och Gershon m fl (2007) påvisade att tillgången till skyddsut-rustning påverkade beslutet för användandet. I Gershons m fl (2007) studie fram-kom dock att oavsett om utrustningen var tillgänglig så användes den inte alltid. Av de tillfrågade uppgav 93 % att utrustning fanns tillgänglig samtidigt som 81 % uppgav att den användes. Anledningarna var till exempel att det tog för lång tid eller att det inte ansågs nödvändigt (a a).
I Gershon m fl (2000) var följsamheten till stor del associerad med en ren plats. Hälso- och sjukvårdspersonal som uppgav att de arbetade på en ren arbets-plats var tre gånger mer benägna att vara följsamma till arbetsarbets-platsens föreskrifter. I denna kvantitativa tvärsnittsstudie deltog totalt 789 hälso- och sjukvårdspersonal genom att svara på ett strukturerat frågeformulär (a a). Liknande resultat återfinns hos Clarke m fl (2002a) som genom en randomiserad, kontrollerad studie visar på att sjuksköterskor som arbetar på en avdelning med sämre arbetsmiljö var mer benägna att rapportera riskfaktorer förknippade med stick- och skärskador. I stu-dien deltog 789 sjuksköterskor och en kontrollgrupp med 962 sjuksköterskor från 40 olika sjukhus. I kontrollgruppen uppgav 5,5 % att de varit med om ett nålstick under tiden studien pågick, och hela 23,7% uppgav att de under samma period varit nära att sticka sig (a a).
Arbetsledning
Ett flertal av artiklarna betonar samtliga ledarskapets betydelse för följsamheten till säkerhetsrutiner (Clarke m fl, 2002a; 2002b; Clarke, 2007; Gershon m fl, 2000; Hagstrom, 2006 & Lymer m fl, 2004). Hagstrom (2006) kommer i sin
kva-litativa studie fram till ett flertal barriärer till att implementering av säkerhetsruti-ner inte skett. Syftet med studien var att identifiera hälso- och sjukvårdspersona-lens upplevelser av vilka barriärer som hindrar en implementering och följsamhet till olika säkerhetsprogram. Resultatet bygger på samtal som skedde i en fokus-grupp där 12 personer ingick. När samtalen spelats in och därefter analyserats framkom att de barriärer som hade störst betydelse var förknippade med ledarska-pet i verksamheten. Till exempel ansåg vårdpersonalen att de inte själva hade makten att förändra rutinerna och det uppgavs en brist på stöd från ledningen. Studien visar också på att ledningen hade misslyckats med uppföljningen av nya rutiner på olika nivåer i verksamheten (a a). Även i Gershons m fl (2000) studie om säkerhetsklimat visar sig dimensionen om ledningens stöd vara den mest sig-nifikanta i relation till följsamhet och utsatthet. Frekvensen av exponeringen av blod var signifikant lägre i verksamheter där ledarskapets stöd för utformandet av säkerhetsprogram var högt (a a). Lymer m fl (2004) visade i sin studie att det på varje avdelning fanns informella ledare och om dessa påvisade att det är viktigt att använda skyddsutrustning och vara försiktig vid blodsmitta så lyssnade övrig per-sonal på detta. De informella ledarna hade ett engagemang som ledde till ett ökat sökande efter kunskap som i sin tur ledde till att de höll sig uppdaterade om rikt-linjer och kunde föra sin kunskap vidare till övrig personal (a a).
Tidsaspekter
I flera studier framkom att tidsperspektivet hade en påverkan på följsamheten (Clarke, 2007; Cutter & Jordan, 2003; Ferguson m fl, 2004 & Lymer m fl, 2003; 2004). I Fergusons m fl (2004) studie fick informanterna genom en öppen fråga i enkäten beskriva en situation när de inte varit följsamma till riktlinjerna och vad det berodde på. Svaren på den öppna frågan analyserades och kategoriserades. Det framkom att den främsta anledningen var att om riktlinjerna hade följts skulle patientsäkerheten ha hotats. Tidsaspekten blev den viktigaste faktorn för att inte följa säkerhetsrutinerna (a a). Kopplat till beskrivningen ovan om bemanning har tiden att förbereda sig för en uppgift generellt minskat (Lymer m fl, 2004). Det var en allmän uppfattning att användandet av skyddsutrustning tog tid från med-patienterna (a a).
Individuella faktorer
De individuella faktorerna delas in i underkategorierna kunskap, erfarenhet och attityder.
Kunskap
Flera studier visar på vikten av kunskap och vad brist på kunskap kan leda till (Cutter & Jordan, 2003; Ferguson m fl, 2004; Gershon m fl, 2007; Hagstrom, 2006 & Lymer m fl, 2003; 2004). I Cutter och Jordans (2003) kvantitativa studie uppgav respondenterna att de ändrade förhållningssätt till riktlinjerna beroende av om de antog att patienten var smittbärare eller inte. Respondenterna i studien var läkare, sjuksköterskor och barnmorskor från två olika akutsjukhus som svarade på ett semistrukturerat frågeformulär. Endast ett fåtal av dem uppgav att de använde skyddsutrustning vid alla patienter. Vissa av respondenterna hade en medvetenhet om riskerna och ansåg alla patienter vara potentiella bärare av smitta. En del var följsamma till rutinerna när det fanns en stark misstanke om blodsmitta eller kon-staterad blodsmitta (a a). Ferguson m fl (2004) visar också att vårdpersonalen gjorde en egen bedömning när skyddsutrustning behövde användas eller inte. Det beskrivs till exempel att om en patient bedömdes vara en lågrisk-patient var det inte lika nödvändigt att använda sig av rutinerna. Det fanns även en rädsla att inte
kunna ge en optimal omvårdnad ifall säkerhetsföreskrifterna följdes (a a). Även Lymer m fl (2003) beskriver att bedömningen av risk för blodsmitta och följsam-heten av rutiner styrs av dels kunskap och dels känsla. Känslan styrs av hur pati-enten ser ut, om det är ett barn, en gammal person eller personer med ett ”vanligt” utseende. Detta resultat bygger på en kvalitativ studie där nio sjuksköterskor och sex undersköterskor intervjuades med en semistrukturerad metod (a a). I Cutter och Jordans (2003) studie blir det också tydligt att hälso- och sjukvårdspersona-lens beteende styrdes av en subjektiv bedömning av patienten baserad på nationa-litet, sexuell läggning och livsstil.
Erfarenhet
Clarke m fl (2002b) visar på att mindre än fem års erfarenhet ökade risken för stick- och skärskador och Gershon m fl (2007) påvisade sambandet mellan yrkes-erfarenhet mindre än tio år och andelen stick- och skärskador. Det framkom lik-nande uppgifter i Hagstroms (2006) studie där det visade sig att risken ökade om till exempel en operation utfördes av en oerfaren kirurg. Anledningen var att mindre erfarenhet påverkade koncentrationen och gav en mer distraherad operatör vilket ökade risken för stick- och skärskador (a a).
Attityder
En av anledningarna till att implementering av säkerhetsrutiner inte lyckats var enligt Hagstrom (2006) vårdpersonalens attityd. Det fanns en negativ attityd till att genomföra förändringar vilket förhindrade en god kommunikation och ett ef-fektivt teamarbete. Detta uttrycktes av informanterna till exempel genom att de inte ville skvallra på varandra av rädsla för konsekvenserna (a a).
Det framkom i Lymer m fl (2003) att det fanns en uppfattning om att patienterna kunde känna sig kränkta vid användandet av skyddsutrustning. Som exempel del-gav en respondent att det kunde upplevas pinsamt för patienten om det på en sal med fyra patienter användes handskar på en av patienterna. Detta uttrycktes sär-skilt av dem som varit verksamma inom yrket en längre tid och syftade speciellt på situationer med äldre patienter eller patienter som var återkommande på avdel-ningen. En annan faktor som påverkade följsamheten var att som nyutbildad sjuk-sköterska komma till en avdelning där säkerhetsrutinerna inte följdes och konse-kvensen blev att anpassa sig för att bli accepterad. För att uppnå status på arbets-platsen blev det nödvändigt att lägga mindre vikt vid den teoretiska kunskapen och istället göra som kollegorna gjorde (a a). Däremot skriver Lymer m fl (2004) om studentens positiva påverkan på den erfarna sjuksköterskan. I studien deltog studenten i moment där sjuksköterskan inte var följsam till rutinerna och upp-märksammade sjuksköterskan på detta. För sjuksköterskans del ledde detta till en förändring i beteendet. Till skillnad från den nyanställde hade studenten varken något att vinna eller något att förlora på att göra sjuksköterskan uppmärksam på att rutinen inte följdes (a a).
Det visade sig också att vikten av att följa rutiner tappade sin betydelse med tiden (Clarke, 2007 & Lymer m fl, 2003). Hos de som varit yrkesverksamma en längre tid utan att ha råkat ut för någon incident kopplat till stick- och skärskador skapa-des en tro på att det inte var så stor risk vilket ledde till att säkerhetsrutinerna inte blev så viktiga. Informanterna beskrev det som slarv eller vana/ovana (a a). I Fer-guson m fl (2004) delgav en respondent att hon själv gjorde ett val att inte följa rekommendationerna på grund av att hon inte var överens om att det under vissa omständigheter var nödvändigt. Gershon m fl (2007) konstaterar i sin studie att
nedsatt motivation hos arbetstagaren signifikant korrelerar med ökad risk för stick- och skärskador.
I Lymer m fl (2004) beskrivs hur sjuksköterskorna blivit mer uppmärksamma på riskerna med blodsmitta de senaste åren i och med debatterna i massmedia. En ökad medvetenhet i samhället hade visat sig påverka vårdpersonalens attityd (a a). Sammanfattning av resultatet
Efter att ha analyserat artiklarna framkom en tydlig indelning mellan de faktorer som var kopplade till organisationen och de som var kopplade till individen. De organisatoriska faktorerna som påverkade följsamheten till riktlinjer var beman-ning, skyddsutrustning/ säkerhetsklimat, arbetsledning och tidsaspekter. När det gällde bemanning var den främsta anledningen vilket framkom i flera studier att när arbetsbelastningen ökade antingen genom ett större ansvar eller i en stressad situation ökade risken för stick- och skärskador. Följsamheten påverkades vidare av om skyddsutrustning var tillgänglig eller inte. Till exempel om inte handskar fanns i rätt storlek så valdes denna skyddsutrustning bort. Hälften av studierna pekar på ledarskapets viktiga betydelse för följsamheten. Ledningens stöd och utformande av verksamheten visade på en markant skillnad gällande följsamheten. När det gäller tidens betydelse var den av vikt när det uppstod en så akut händelse att det kunde sätta patientens tillstånd på spel om säkerhetsrutinerna följdes. Fak-torerna som var kopplade till individen var kunskap, erfarenhet och attityder. Ett flertal studier visade på att kunskapen varierade. Flertalet valde att inte använda skyddsutrustning när patienten inte hade en känd blodsmitta. Det gjordes alltså en subjektiv bedömning utifrån när det bedömdes vara relevant. Några studier kom som bifynd fram till att en lägre erfarenhet, i något fall mindre än fem års yrkeser-farenhet, i ett fall mindre än tio års erfarenhet medförde en ökad risk att utsättas för stick- och skärskador. En stor del av förklaringen till att individen inte var följsam visade sig vara hälso- och sjukvårdspersonalens attityd. Dels genom en upplevd respekt för patienten genom att inte använda befintlig skyddsutrustning, dels en icke-förståelse till att vara just följsam till rutiner om de inte passade indi-viden och dess rutiner.
DISKUSSION
I metoddiskussionen kommer arbetets tillvägagångssätt, litteratursökning, sökre-sultat, databearbetning och analys lyftas fram och kritiskt granskas. Styrkor och svagheter kommer att ställas mot varandra. I resultatdiskussionen kommer de mest framträdande resultaten att diskuteras.
Metoddiskussion
Valet att göra en litteraturstudie gjordes med bakgrund av ett intresse kring den forskning som fanns inom området. Syftet med studien var att identifiera faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdspersonalens följsamhet i vård av patienter med blodsmitta. Syftets tydlighet och avgränsning gjorde det relativt enkelt att gå vida-re till datainsamlingen. Det fanns inget behov av ytterligavida-re förtydligande genom till exempel frågeställning. Detta skulle visa sig stämma när väl datainsamlingen påbörjats.
För att få ett strukturerat arbetssätt beslutades att Friberg (2006) skulle ligga till grund för litteraturstudien. Det finns ett flertal metoder som rekommenderas att användas till denna typ av studie. Friberg valdes ut på grund av sin överskådlighet och tydliga struktur. Till dess nackdel uppdagades ett par områden där en kom-plettering skedde med andra validerade instrument för att uppnå högre trovärdig-het (Britton, 2000 & Willman m fl, 2006).
Sökningen inleddes i databaserna PubMed och Cinahl. Till en början gjordes en fritextsökning som inte gav något resultat eller gav ett oöverskådligt resultat. Det-ta gjorde att MESH – termer och HEADINGS ersatte de tidigare sökorden och infogades i PubMed och i Cinahl. Parallellt med detta gjordes sökningar i ELIN, Swemed och Cochrane vilket inte gav resultat som svarade på syftet. Med MESH –termer och HEADINGS blev avgränsningen tydlig genom relevanta sökord och artiklar framkom som svarade väl på syftet. Efter att tillräckligt med artiklar hit-tats som svarade på syftet avslutades sökningen.
Utifrån artiklarnas titel bedömdes relevansen i förhållande till syftet med studien och medförde att abstract granskades om relevansen ansågs hög. Detta sätt att välja ut relevanta abstract kan också medföra en risk att relevanta artiklar förbises. Dels kan artiklar finnas som svarade på syftet men inte hade en titel som ansågs ”intressant”, dels kan abstractet i sig självt vara missvisande genom att ett relevant abstract kan ge en artikel som inte svarar på syftet och tvärtom. När en artikel hittats som svarat väl på syftet gjordes en överblick på relaterade artiklars titlar på samma sätt som ovan beskrivits. Resultatet blev att 40 abstracts lästes och att 12 artiklar valdes ut som svarade på syftet varav tre var från relaterade artiklar. Dessa granskades och efter ett bortfall på två artiklar fanns tio artiklar kvar som inklude-rades i studien. Inklusionkriterierna för artiklarna var att de skulle vara skrivna på engelska, norska, danska eller svenska och vara publicerade i vetenskapliga tid-skrifter. Alla artiklar som hittades var skrivna på engelska.
Vidare användes som stöd till Friberg ett material från Karolinska Institutet som är en kort introduktion till vad en vetenskaplig artikel är (2008 http:ki.se). Det var ingen svårighet att hitta artiklar skrivna de sista tio åren. Därför blev det aldrig aktuellt att exkludera någon artikel som svarade på syftet men som var skriven innan 1998. Exklusionskriterierna utformades på grund av det stora utbud av ar-tiklar som handlade om tandläkare, studenter eller var utförda i länder som Kina, Taiwan och Iran. Studier som utförts inom tandvården ansågs inte vara relevanta för syftet. Likaså exkluderades de där endast studenter under utbildning var invol-verade då detta kunde ge ett missvisande resultat. I syftet ingick inte att få en överskådlighet över alla världsdelar. När granskningen av artiklarna skedde blev det därför naturligt att exkludera studier utförda i länder där utvecklingen av hygi-enrutiner inte var jämförbara med utvecklingen av hygihygi-enrutiner i Sverige. I studien inkluderas både studier med kvalitativ och kvantitativ metodansats. Inom forskningsområdet är merparten av studierna av kvantitativ karaktär vilket av-speglas i vår litteraturstudie där sju artiklar är kvantitativa. Liknande resultat har framkommit i studierna oavsett om de varit av kvantitativ eller kvalitativ metod-ansats. Detta uppfattas ge tyngd till resultatets innehåll. Om materialet endast hade bestått av kvalitativa studier hade risken varit att resultatet hade fått en för subjektiv prägel samt att generaliserbarheten minskat om deltagarna i studien varit få. Om studien endast bestått av kvantitativa studier hade de delar som inte är
mätbara, till exempel upplevelser inte framkommit. I denna litteraturstudie blir detta tydligt under faktorer som attityder och kunskap.
Redan från början togs beslutet att inkludera fler yrkeskategorier än sjuksköters-kor. Detta resulterade i att deltagarna i studierna förutom sjuksköterskor är läkare, laboratoriepersonal, undersköterskor och barnmorskor. I alla studier har dock sjuksköterskor ingått till viss del. Om endast sjuksköterskor skulle ha inkluderats hade det varit svårt att få tillräckligt med material som svarade på syftet. Att an-nan personal inkluderas kan förklaras med det teamarbete som idag finns där vi mer och mer arbetar sida vid sida oavsett profession vilket gör studierna applicer-bara till vår verklighet.
De 12 artiklar som valdes ut granskades enligt kvalitetsprotokoll från Willman m fl (2006). Även här valdes ett annat instrument än Fribergs (2006) förslag till granskningsmall. Willmans m fl (2006) protokoll uppvisade en tydlig struktur och innefattade väsentliga bedömningsdelar till skillnad mot Fribergs mall som var betydligt mer öppet utformad. Den öppna utformningen kunde leda till en risk att artiklarnas trovärdighet inte ifrågasattes. Nackdelen med Willman m fl (2006) var att kvalitetsbedömningen av artiklarna kunde ske i viss mån godtyckligt i avsak-nad av till exempel ett subjektivt poängsystem. Därför valdes i komplement till Willman m fl (2006) Brittons (2000) bedömningssystem för att säkerställa vilka artiklar som uppfyllde kraven att vara av bra/medel/dålig kvalitet. Det skulle visa sig att Brittons (2000) bedömningssystem om bevisvärde stämde väl överens med bedömningen som tidigare gjorts i enlighet med Willman m fl (2006).
Av de granskade artiklarna är tre stycken skrivna av samma författare (Clarke m fl, 2002a; 2002b & Clarke, 2007). Artiklarna svarade väl på vårt syfte och var av god kvalitet vilket medförde att de blev relevanta för studien. Även Lymer m fl (2003; 2004) inkluderades för att de medförde ett kvalitativt perspektiv vilket blev av stor vikt då huvuddelen av artiklarna var av kvantitativ metodansats. På grund av att studierna var utförda i Sverige gav de ytterligare perspektiv genom att dels vara igenkännande och dels applicerbara. Artiklarna bedömdes också hålla en hög kvalitet. Gershon m fl (2000; 2007) är också inkluderade på grund av studiernas omfattning.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen kommer fokus vara på utvalda delar av resultatet. Detta kopplas till bakgrunden och det praktiska vårdarbetet. Utifrån detta förs en diskus-sion.
Resultatet indelas i organisatoriska och individuella faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdspersonalens följsamhet. Det blev tydligt att vissa faktorer enbart var kopplade till arbetsplatsen och dess organisation medan vissa faktorer hörde samman med den enskilde individen. Att särskilja dessa menar vi dock vara omöj-ligt då individen har skyldighet att ta ansvar i en bristande organisation och ar-betsgivaren å sin sida har ett ansvar att leda individer utifrån deras behov och kun-skap. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) beskrivs just detta med allas ansvar att förebygga skador och arbeta patientsäkert. I sjuksköterskans arbete ingår det specifikt att arbeta förebyggande och hälsobefrämjande. Flera av studi-erna lyfter fram exempel på situationer som är förenade med hög risk att utsättas för blodsmitta (Clarke m fl, 2002b; Ferguson m fl, 2004; Gershon m fl, 2007 & Lymer m fl, 2004). Ett exempel är i Lymer m fl (2004) som visar på bristen av
riskavfallsbehållare och även risken med överfulla behållare. Detta är ett exempel på en av sjuksköterskans specifika arbetsuppgifter som innebär att arbeta preven-tivt och borde åligga sjuksköterskan att åtgärda. Detta skulle kunna innebära att sjuksköterskan ställer krav på fler riskavfallsbehållare eller att lämplig skyddsut-rustning finns tillgänglig. Samtidigt är detta en fråga som ytterst arbetsgivaren äger och bör därför prioriteras att drivas ur ledningssynpunkt. Hälften av de granskade artiklarna visar också på just detta med arbetsledningens betydelse för följsamheten (Clarke m fl, 2002a; 2002b; Clarke, 2007; Gershon m fl, 2000; Hag-strom, 2006 & Lymer m fl, 2004). Hagstrom (2006) konstaterar att hälso- och sjukvårdspersonalen upplever att de inte har någon möjlighet att påverka utan att de mer eller mindre får rutiner och riktlinjer levererade. Detta kan säkert vara be-kymmersamt på arbetsplatser där påverkansmöjligheterna är bristfälliga, men ute-sluter inte kravet på arbetsgivaren att upprätta säkerhetsrutiner och tillse att dessa följs. Följs inte detta kvarstår ansvaret hos arbetstagaren att driva frågor kring patientsäkerhet och kvalitet.
Som ovan beskrivits är det ett flertal studier som lyfter fram liknande exempel på situationer som är förenade med stor risk att utsättas för blodsmitta. Studiernas resultat bygger på olika metodiska ansatser. Lymer m fl (2003; 2004) är kvalitati-va studier som grundar sig på intervjuer med ett fåtal hälso- och sjukvårdsperso-nal. Huruvida det är generaliserbart och trovärdigt kan diskuteras men analysför-farandet enligt grounded theory tillsammans med urvalet styrker trovärdigheten. Ett exempel på studier som kommer fram till liknande resultat som Lymer m fl (2003; 2004) är Clarke m fl (2002b) och Gershon m fl (2007). Clarke m fl (2002b) är en kvantitativ studie där fler än 2000 sjuksköterskor medverkat från 22 olika sjukhus och Gershon mfl (2000) kvantitativa studie innefattar drygt 1000 sjukskö-terskor. Omfattningen av dessa studier tillsammans med djupet i den kvalitativa studien ger en trovärdighet och generaliserbarhet som går att överföra till det praktiska vårdarbetet. Samtidigt som de olika metodansatserna kan komplettera varandra och upplevas förstärka trovärdigheten i resultatet kvarstår frågan om sanningshalten i respondenternas svar. Oavsett metodansats framkommer det inte i vare sig enkäter, intervjuer eller fokusgrupp om respondenterna svarar på vad de gör eller på vad de borde göra. Denna risk blir viktig att överväga. Samtidigt framkommer i resultatet en öppenhet från respondenterna genom deras berättelser om att veta vad det står i riktlinjerna men att inte alltid agera därefter.
När det gäller bemanning konstateras av flera att den ökade arbetsbelastningen påverkade följsamheten negativt (Clarke m fl, 2002b & Lymer m fl, 2004). Detta var inget överraskande resultat utan känns väl igen av författarna. I en stressad situation är det lätt att låta bli att använda den skyddsutrustning som i de flesta fall finns tillgänglig men i stunden inte anses nödvändig. Däremot visade Clarke (2007) att en högre bemanning faktiskt inte minskade risken för stick- och skär-skador. Att detta är en randomiserad studie som grundar sig på enkäter besvarade av 11516 sjuksköterskor väger tungt. Detta blir intressant utifrån det faktum att risken ökar om det är stor belastning och stressigt men risken minskar inte om det finns en god bemanning. Då kvarstår frågan vad som egentligen påverkar den en-skildes följsamhet? Är det beroende av avdelningens säkerhetsklimat, kända eller okända riktlinjer eller individens inställning och kunskaper? Kanske använder sjuksköterskan en ökad arbetsbelastning som bortförklaring till att inte följa de säkerhetsrutiner som egentligen är kända.
Lymer m fl (2004) menar att reflektion under arbetet var en förutsättning för följ-samheten. Hanns däremot inte detta med så fanns inte heller utrymmet att se vik-ten av användandet av skyddsutrustning och detta valdes bort i tron att arbetsmo-mentet då skulle gå snabbare. Här gör sjuksköterskan ett val att sätta tidsperspek-tivet före sin egen säkerhet. Argumentet blev däremot att patientsäkerheten hota-des i vissa sammanhang om alla riktlinjer skulle följas vilket tog tid i anspråk. Patientens säkerhet ställs här mot sjuksköterskans egen säkerhet.
Kunskapens betydelse genomsyrar flertalet av studierna (Cutter & Jordan, 2003; Ferguson m fl, 2004; Gershon m fl, 2007; Hagstrom, 2006 & Lymer m fl, 2003; 2004). Dels den konkreta kunskapen om vilka rutiner som gäller eller vilka pati-enter som utgjorde en risk, dels den mer diffusa kunskapen som avgjorde ageran-det i varje specifik situation. I Cutter och Jordan (2003) och Lymer (2004) blir ageran-det väldigt uppenbart att hälso- och sjukvårdspersonalen agerar utifrån sin egen kun-skap och gör en subjektiv bedömning kring vilken risk situationen utgör. Det framgår i AFS (1986:23) och i handboken för hälso- och sjukvård
(http://sjukvardsradgivningen. se/Handboken) att hälso- och sjukvårdspersonal
bör uppfatta alla som riskpatienter för att möjliggöra säkerheten i arbetsmiljön. Genom att följa dessa riktlinjer uppnås en trygghet för både patient och personal. För personalen genom att inte utsätta sig för någon risk och för patienten genom att inte riskera att bli särbehandlad på grund av yttre omständigheter. Rädslan från personalens sida att patienten å andra sidan kunde känna sig kränkt vid användan-det av skyddsutrustning kommer fram från en respondent i Lymer m fl (2003). Detta är dock en upplevelse som uppkommer endast om skyddsutrustning används på enstaka patienter vilket inte skulle vara ett faktum om riktlinjerna följdes och skyddsutrustning nyttjades till alla.
Ett par studier visar kopplingen mellan en yrkeserfarenhet mindre än fem till tio år och en ökad risk för stick- och skärskador (Clarke m fl, 2002b & Gershon m fl, 2007). Detta kan ställas i kontrast till det Clarke (2007) och Lymer m fl (2003) kommer fram till där följsamheten till rutiner tappade sin betydelse med tiden. De visar båda på att hälso- och sjukvårdspersonal som varit yrkesverksamma en läng-re tid och inte varit utsatt för någon exponering tappade läng-respekten för riskerna. Det som inte framkommer i de första studierna är varför riskerna är stora med en mindre erfarenhet. Beror verkligen det på en icke- följsamhet eller beror det på den teknik som används i den yngre kompetensen? Kan det vara så att den äldre, mer erfarne är mer bekväm med en säker teknik och trots att rutiner inte följs därmed undgår att få stick- och skärskador?
På en arbetsplats finns alltid informella ledare. Dessa kan tillfälligt utgöras av studenter som med sin uppdaterade kunskap förmedlar den under sin praktikperi-od. Lymer m fl (2004) menar att studenten här hade en positiv påverkan på sjuk-sköterskan. Andra informella ledare kan vara den mer erfarne kollegan. I relation till det resultatet ovan som visar på att den mer erfarne medarbetaren kan ha en sämre följsamhet är det intressant att fundera över vilken påverkan det kan ha på arbetsgruppen om den personen tar rollen som en informell ledare.
Sammantaget är hälso- och sjukvårdspersonalen beroende av organisationen i form av bemanning, arbetsledning och tillgänglig utrustning men samtidigt under påverkan av sin egen kunskap och inställning. Möjligtvis är det en fråga att disku-tera vidare hur stor påverkan individens inställning och attityd har i sammanhang-et till att vara följsam till de riktlinjer som finns.
KONKLUSION
Denna litteraturstudie redogör för olika faktorer som påverkar hälso- och sjuk-vårdspersonalens följsamhet till rutiner och riktlinjer vid vård av patienter med blodsmitta. Sammanställningen torde kunna ge vissa insikter kring vad detta beror på samtidigt som det ger insikter om hur många olika faktorer det faktiskt är som påverkar följsamheten. Om detta kan underlätta och/eller bekräfta det arbete som pågår kring prevention inom ämnet låter vi vara osagt. Vår önskan är dock att ge-nom en ökad medvetenhet kring dessa faktorer ge ingångar till möjligheter att arbeta vidare för att säkerställa att rutinerna följs på våra arbetsplatser. Vidare är vår förhoppning att generellt öka medvetenheten kring de risker som finns vid kontakt med blodsmitta.
Framtida studier
Som ovan nämnts hade det varit av intresse att gå djupare kring vilken påverkan individens inställning och attityd har till följsamheten. För att göra detta inspirerar de kvalitativa studier som gjorts till fortsättning. En metod som använts med för-del är fokusgruppsintervjuer. Förför-delen med denna metod är samtalet som uppstår då var och en får framföra sina åsikter under tiden som det lyssnas och fylls på med åsikter och erfarenheter. Det är också möjligt att få det önskade djup som krävs om intervjuaren kan styra samtalet på ett sådant sätt. Djupet vidgas ytterli-gare av deltagarnas olika perspektiv.
REFERENSER
AFS 1986:23 Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om skydd mot blodsmitta. AFS 2005:1 Arbetsmiljöverkets föreskrifter om mikrobiologiska arbetsmiljörisker
- smitta, toxinpåverkan, överkänslighet.
Apoteket (2007) Läkemedelsboken. Uppsala: Apoteket AB. Björkman & Karlsson (2008) Medicinsk teknik för sjuksköterskor. Studentlitteratur.
Britton, B (2000) Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde. Läkartidningen Volym 97 Nr 40 s 4414-4415.
Creedon, S A (2005) Healthcare workers´ hand decontamination practices: compliance with recommended guidelines. Journal of Advanced Nursing 51(3), 208-216.
Clarke, S P, Sloane, D M & Aiken, L H (2002a) Effects of Hospital Staffing and Organizational Climate on Needlestick Injuries to
Nurses. American Journal of Public Health, vol 92, no.7. Clarke, S P, Rocket, J L, Sloane, D M & Aiken, L H (2002b) Organizational climate, staffing, and safety equipment as
predictors of needlestick injuries and nearmisses in hospital nurses. Am J Infect Control 2002;30:207-16.
Clarke, S P (2007) Hospital work enviroment, nurse characteristics, and sharps injuries. Am J Infect Control 2007;35:302-9.
Cutter, J & Jordan S (2003) Uptake of guidelines to avoid and report exposure to blood and body fluids. Journal of Advanced Nursing 46(4), 441-452. Cutter, J & Gammon J (2007) Review of standard precautions and sharps
man-agement in the community. British Journal of Community Nursing Vol 2 No 2.
Ekdahl, K & Giesecke, J (2003) Smittskyddsboken. Lund: Studentlitteratur. Ericson, E & Ericson T (2002) Klinisk mikrobiologi. Stockholm: Liber AB. Ericson, E & Ericson T (2009) Klinisk mikrobiologi. Stockholm: Liber AB. Friberg, F (Red) (2006) Dags för uppsats – en vägledning för litteraturbaserade Examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Ferguson, K J, Waitzkin, H, Beekmann, S E & Doebbling, B N (2004) Critical incidents of Nonaderence with standard Precautions
Guidelines Among Community Hospital-based Health Care Workers. J Gen Intern Med 2004; 19: 726-731.
Gershon, R, Qureshi, K A, Pogorzelska, M, Rosen, J, Gebbie, K M, Brandt- Rauf, P W & Sherman, M F (2007) Non hospital Based registered Nurses and the risk of bloodborne pathogen exposure. Industrial Health 45, 695- 704.
Gershon, R, Karkashian, C D, Grosch, J W, Murphy, L R, Escamilla-Cejudo, A, Flanagan, P A, Bernacki, E, Kasting, C & Martin, L (2000) Hospital safety climate and its relationship with safe work practices and worke- place exposure incidents. AJIC Am J Infect Control 2000;28:211-21. Hagstrom, A M (2006) Perceived Barriers to implementation of a Successful Sharps Safety Program. AORN J Feb 2006 391-397.
Kristoffersen, N J, Nortvedt, F & Skaug, E-A (2005) Grundläggande Omvårdnad 1. Stockholm: Liber.
Lymer U-B, Richt, B & Isaksson, B (2003) Health care workers´action strategies in situations that involve a risk of blood exposure. Journal of Clinical Nursing 2003; 12: 660-667.
Lymer U-B, Richt, B & Isaksson, B (2004) Blood exposure: factors promoting health care workers´compliance with guidelines in connection with risk. Journal of Clinical Nursing 13, 547-554.
Malmström, S, Györki, I & Sjögren P.A (2007) Bonniers svenska ordbok. Stockholm: Albert Bonniers förlag AB.
SOSFS 1996:24 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem Hälso- och sjukvården.
SOSFS 2004:168 Svensk författningssamling, Smittskyddslag.
SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.
SOSFS 2005-105-1 Kompetensbeskrivning för Legitimerad sjuksköterska.
Socialstyrelsen (2006a) Vårdhygien i praktiken – en nationell verksamhetstillsyn. Socialstyrelsen (2006b) Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskaps underlag. Bergslagens Grafiska, Lindesberg.
Willman, A, Stoltz, P & Bahtsevani, C (2006) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Internetadresser:
Center for Disease Control and prevention:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001450.htm 2008-11-14
http://www.sjukvardsradgivningen.se/Handboken/06_article.asp?CategoryID=306 3ParentId=3063 2008-11-14
http://www.skane.se/templates/Listing.aspx?id=178981 2009-03-25 Svenska akademiens ordbok:
BILAGOR
Bilaga 1:1 Artikelmatris Bilaga 1:2 Artikelmatris Bilaga 1:3 Artikelmatris Bilaga 1:4 Artikelmatris
Bilaga 2:1 Granskningsprotokoll för kvalitativ metod Bilaga 2:2 Granskningsprotokoll för kvantitativ metod
27 B ila ga 1 :1 A rt ik el m at ri s m od if ie ra d en lig t W ill m an m f l ( 20 06 ) F ör fa tt ar e, Å r, T it el Sy ft e M et od R es ul ta t K va lit et s-be dö m ni ng C la rk e S. P. Sl oa ne D .M . A ik en L .H . 20 02 a A m er ic a n Jo u rn a l o f P u b li c H ea lt h , v ol 9 2, n o. 7. U SA E ff ec ts o f H os pi ta l S ta ff in g an d O rg an iz at io na l C lim at e on N ee dl es tic k In ju ri es to N ur se s. A tt fö rk la ra h ur r is kf ak to re r re la te ra de ti ll an de le n st ic k-sk ad or h os s ju ks kö te rs ko r på ve rk as a v ar be ts m ilj ön oc h be m an ni ng . E n ra nd om is er ad k va nt ita -tiv s tu di e be st åe nd e av 7 32 sj uk sk öt er sk or o ch e n ko nt ro llg ru pp m ed 9 60 sj uk sk öt er sk or f rå n 40 ol ik a sj uk hu s. D et p åv is ad es a tt sj uk -sk öt er sk or s om a rb et a-de p å av de ln in ga r m ed sä m re a rb et sm ilj ö oc h lä gr e be m an ni ng v ar m er b en äg na a tt ra p-po rt er a ri sk fa kt or er . B ra C la rk e S. P. 20 07 . A m J I n fe ct C o n tr o l 20 07 ;3 5: 30 2-9. U SA H os pi ta l w or k en vi ro n-m en ts , n ur se c ha ra ct er is tic s, an d sh ar p in ju ri es . A tt un de rs ök a hu r or ga ni sa -to ri sk a fa kt or er k an p åv er ka om fa ttn in ge n av s tic o ch sk är sk ad or b la nd s ju ks kö -te rs ko r. E n ra nd om is er ad k va nt ita -tiv s tu di e dä r en kä te r an a-ly se ra de s fr ån 1 15 16 s ju k-sk öt er sk or p å 18 8 ol ik a sj uk hu s. D et p åv is ad es e tt sa m -ba nd m el la n en g od ar be ts m ilj ö oc h en m in sk ad r is k fö r st ic k-oc h sk är sk ad or . B ra C la rk e S. P . R oc ke tt J. L . Sl oa ne D . M . A ik en L . H . 20 02 b A m J I n fe ct C o n tr o l 20 02 ;3 0: 20 7-16 . U SA O rg an iz at io na l c lim at e, st af fi ng , a nd s af et y eq ui p-m en t a s pr ed ic to rs o f ne ed -le st ic k in ju ri es a nd n ea r-m is se s in h os pi ta l n ur se s. A tt un de rs ök a re la tio ne n m el la n or ga ni sa tio ns kl im at , sj uk sk öt er sk an s eg en sk ap er oc h sk yd ds ut ru st ni ng i fö r-hå lla nd e til l s tic o ch s kä r-sk ad or . K va nt ita tiv , e j r an do m is e-ra d st ud ie d är 2 28 7 sj uk -sk öt er sk or m ed ve rk ad e ge no m a tt fy lla i en e nk ät på 2 2 ol ik a am er ik an sk a sj uk hu s. H ög a rb et sb el as tn in g oc h m ed fö lja nd e st re ss sa m t o til lf re ds st äl la nd e or ga ni sa tio ns kl im at ök ad e ri sk en f ör s tic k-oc h sk är sk ad or . M in dr e än f em å rs e rf ar en he t ök ad e oc ks å ri sk en . M ed el
28 B ila ga 1 :2 A rt ik el m at ri s m od if ie ra d en lig t W ill m an m f l ( 20 06 ) F ör fa tt ar e, Å r T it el Sy ft e M et od R es ul ta t K va lit et s-B ed öm ni ng C ut te r J. Jo rd an S . 20 03 J o u rn a l o f A d va n ce d N u rs in g 46 (4 ), 4 41 -4 52 U ni te d K in gd om U pt ak e to g ui de lin es to av oi d an d re po rt e xp os ur e to b lo od a nd b od y fl ui ds . A tt id en tif ie ra s tr at eg ie r fö r at t m in sk a ri sk er na a tt fö r-vä rv a bl od bu re n sm itt a sa m t un de rs ök a or sa ke r til l a tt sä ke rh et sf ör es kr if te r in te fö ljs . K va nt ita tiv tv är sn itt ss tu -di e. T ot al t 1 20 k ir ur gl äk a-re , 8 4 sj uk sk öt er sk or o ch 72 b ar nm or sk or s va ra de p å et t s em is tr uk tu re ra t f rå ge -fo rm ul är . S tu di en u tf ör de s på tv å ak ut sj uk hu s. B or tf al le t i s tu di en v ar i sn itt 2 8, 5 % . Fa kt or er s om p åv er ka -de f öl js am he te n va r m is st an ke n om e lle r kä nd b lo ds m itt a ho s pa tie nt s am t n ed sa tt til lg än gl ig he t a v sk yd ds ut ru st ni ng . D et på vi sa de s oc ks å en un de rr ap po rt er in g av st ic o ch s kä rs ka do r. M ed el Fe rg us on K . J . W ai tz ki n H . B ee km an n S. E . D oe bb el in g B . N . 20 04 J G en I n te rn M ed 2 00 4; 1 9: 7 26 -73 1. U SA C ri tic al I nc id en ts o f N on -ad he re nc e w ith S ta nd ar d Pr ec au tio ns G ui de lin es A m on g C om m un ity H os -pi ta l-ba se d H ea lth C ar e W or ke rs . A tt id en tif ie ra , k at eg or is er a oc h be dö m a al lv ar lig a til l-bu d på g ru nd a v ne ds at t fö ljs am he t t ill s äk er he ts åt -gä rd er . K va lit at iv o ch k va nt ita tiv st ud ie . 1 36 2 lä ka re , s ju k-sk öt er sk or o ch la bo ra to ri e-pe rs on al v al de s ut ti ll at t sv ar a på e tt se m is tr uk tu re -ra t f rå ge fo rm ul är . B or tf al l: 36 % . N io f ak to re r id en tif ie -ra de s so m p åv er ka r fö ljs am he te n. D e fr äm st a va r tid så tg ån g-en a tt fö lja r ut in en , rä ds la a tt in te g e op ti-m al o m vå rd na d, gl öm sk a sa m t b or tp ri o-ri te ri ng i en a ku t s itu a-tio n. B ra G er sh on R .R .M , K ar ka sh ia n C .D . G ro sc h J. W . M ur ps hy L . R . E s-ca m ill a-C ej ud o A . Fl an ag an P . A . B er -na ck i E . K as tin g C . M ar tin L . 20 00 A JI C A m J In fe ct C o n tr o l 20 00 ;2 8: 21 12 1 . U SA H os pi ta l s af et y cl im at e an d its r el at io ns hi p w ith s af e w or k pr ac tic es a nd w or kp la ce e xp os ur e in ci -de nt s. A tt ut ve ck la e tt en ke lt oc h ef fe kt iv t m ät in st ru m en t s om m ät er s ju kh us et s sä ke rh et s-kl im at o ch d es s re la tio n til l fö ljs am he te n av r ut in er vi d ex po ne ri ng a v bl od o ch kr op ps vä ts ka . E n kv an tit at iv tv är sn itt s-st ud ie s om in kl ud er ad e pe rs on al m ed h ög r is k fö r ex po ne ri ng a v bl od sm itt a. St ud ie n in ne fa tta de to ta lt 78 9 hä ls o ch s ju kv år ds -pe rs on al s om s va ra de p å et t s tr uk tu re ra t f rå ge fo rm u-lä r. D et ta m ot sv ar ad e en sv ar sf re kv en s på 6 0 % . Se x di m en si on er u t-kr is ta lli se ra de s dä r tr e va r m es t s ig ni fi ka nt a. D e tr e va r 1. le dn in g-en s st öd f ör s äk er he ts -pr og ra m . 2. R ed uc er a ba rr iä re r til l s äk er he ts ar be te . 3. T rä ni ng i sä ke rh et M ed el
