Utvärdering av S-ferritinnivåer
hos blodgivare i Region
Jönköping Län
HUVUDOMRÅDE: Biomedicinsk laboratorievetenskap FÖRFATTARE: Natalie Yako, Christina Dib
HANDLEDARE:Sandra Karlsson
2
Sammanfattning
Järnbrist är ett vanligt tillstånd som frekventa blodgivare drabbas av. På blodcentralen Ryhov kontrolleras hemoglobin samt ferritinnivåer hos alla personer som ny anmäler sig för blodgivning. Efter juni 2017, tillkom en ytterligare kontroll för S-ferritin där kontrolleras S-ferritin var 4:e och 5:e blodtappning, hos kvinnor respektive män. Syftet med studien var att utvärdera S-ferritinnivåer hos nyregistrerade blodgivare under år 2018 och jämföra bortfall mellan män och kvinnor, samt jämföra S-ferritinnivåer mellan nyanmälan och uppföljningstillfället, och även jämföra antal kontrollprovtagningar år 2016 med år 2020. Studien inkluderade alla nyregistrerade samt avregistrerade blodgivare under år 2018. Samtidigt inkluderades blodgivare som var nyanmälda under 2018–2019 och som genomgick ferritinkontroll mellan 2018–2021. Antal nyregistrerade under 2018 var 544 blodgivare, 17% avregistrerades på grund av lågt S-ferritin där samtliga är kvinnor. Resultat visade att S-ferritinnivåer minskade vid uppföljningstillfället jämfört med nyanmälan och att förändringen var större hos män än hos kvinnor. Samtidigt hade kvinnor lägre S-ferritinnivåer vid nyanmälan jämfört med män. Antal kontrollprovtagningar ändrades inte efter implementering av uppföljande ferritinkontroll. Studien kunde inte visa att ferritinkontroll hade en betydelse i minskning av antal kontrollprovtagningar.
Nyckelord:
3
Summary
Iron deficiency is common in frequent blood donors. At Ryhov blood center, hemoglobin and ferritin levels are measured in all newly registered blood donors. After June 2017, additional control for S-ferritin levels was added after the 4th and 5th blood donation, in women and men, respectively. The study aimed to evaluate S-ferritin levels in newly registered blood donors in 2018 and compare the number of rejected donors between men and women. Moreover, to compare S-ferritin levels between new registration and follow-up and compare the number of screening controls in 2016 with 2020. The study included all newly registered and rejected blood donors in 2018. Additionally, blood donors who were newly registered during 2018–2019 and underwent the follow-up S-ferritin control between 2018– 2021 were included. The number of newly registered in 2018 was 544 blood donors, 17% were rejected due to low S-ferritin levels where all were women. Results showed that S-ferritin levels decreased at follow-up and the difference was greater in men than women. However, women had lower S-ferritin levels at new registration compared to men. The study could not show that follow-up S-ferritin control has an effect in reducing the number of screenings controls.
Keywords:
4
Innehållsförteckning
Sammanfattning ... 2
Summary ... 3
Innehållsförteckning ... 4
Inledning... 5
Bakgrund ... 5
Hemoglobin och ferritin ... 5
Blodgivning och järnbrist ... 6
Blodtappning på blodcentralen, Ryhov ... 6
Metodprincip för analys av S-ferritin och hemoglobin ... 8
Syfte ... 9
Material och metod ... 10
Studiedesign ...10
S-ferritin och hemoglobin analys ...10
Statistiska analyser...10
Etiska överväganden ...11
Resultat ... 12
Antal nyregistrerade blodgivare under 2018 ...12
S-ferritinnivåer vid nyanmälan och uppföljningstillfället ...12
Diskussion ... 16
Metoddiskussion ...16 Resultatdiskussion...16Slutsatser ... 18
Referenser ... 19
Bilagor ... 21
Bilaga 1: ...21 Bilaga 2: ...225
Inledning
I många länder ökar efterfrågan på blodkomponenter, samtidigt som antalet bloddonationer stadigt minskar. Minskningen av antal blodgivningar under de senaste åren är en följd av interaktionen mellan många faktorer, såsom minskning av kvalificerade blodgivare på grund av strikta regler (1). Vissa individer som anmäler sig till blodgivning på blodcentralen Ryhov avregistreras på grund av för lågt serumferritin (S-ferritin). Det finns ingen statistisk information som visar hur många som faller bort på grund av för låga S-ferritinnivåer, eller om det finns någon skillnad i antalet mellan män och kvinnor. S-ferritin kontrolleras rutinmässigt var 4:e och 5:e tappning för kvinnor respektive män i syfte att tidigt detektera minskning i järndepåerna. Blodgivaren får järnprofylax om S-ferritin är under 100 ug/L. Det saknas information om hur S-ferritin skiljer sig mellan nyanmälan och uppföljningstillfälle samt om det finns skillnad i S-ferritin värdeförändring mellan män och kvinnor. Det finns ingen information om hur stor andel av blodgivarna vars S-ferritin är högre än 100 ug/L vid ny anmälning men som sedan sjunker till lägre än 22 ug/L vid uppföljningstillfället. En jämförelse mellan antal kontrollprovtagningar år 2016 och år 2020 kan visa om ferritinkontroller lyckades förhindra en minskning i hemoglobinnivåer hos blodgivarna.
Bakgrund
Blodgivning medför fördelar både för givaren och mottagaren. Donerat blod räddar många liv då blodtransfusion används bland annat på patienter med anemi och på patienter som förlorat mycket blod under en operation (2). Järnförlust associerad med blodgivning kan positivt påverka blodgivarens hälsa genom att minska risken för ateroskleros. Järnets roll vid ateroskleros patogenes är associerat med ökad oxidativ stress. Järn deltar i redoxreaktioner genom att överföra elektroner mellan Fe2+ och Fe3+ och
katalyserar bildandet av reaktiva syreföreningar (ROS), nämligen hydroxylradikaler (OH.). Högreaktiva
hydroxylradikaler orsakar oxidativ modifiering av lipider, proteiner och DNA-skador och leder också till cellproliferation samt försämring av endoteldysfunktion och immunförändringar (3).
Hemoglobin och ferritin
Hemoglobin är ett protein som finns i röda blodkroppar och tillhör globulinfamiljen. Varje hemoglobinmolekyl består av ett globulin omgiven av fyra hemgrupper. Hemgruppen består av porfyrin fäst vid en järnatom. Det är järnatomen som binder in syre och transporterar det genom kroppsvävnader (4). Hemoglobinnivåer varierar beroende på ålder, kön, graviditet, genetiska faktorer och eventuellt geografiska skillnader. Anemi innebär att hemoglobinnivå är lägre än normalt vilket leder till en minskning i blodets förmåga att transportera syre till kroppens olika vävnader. Anemi uppstår vid störningar i produktion, ökad destruktion eller förlust av erytrocyter. Minskad eller ineffektiv erytropoes förekommer vid brist på byggstenar som järn eller vid benmärgssjukdomar. Ökad destruktion uppkommer på grund av hemolys eller blodförlust där erytropoesen är otillräcklig för att kompensera förlusten. Symtomen omfattar bland annat trötthet, andfåddhet, blekhet och hjärtklappning. Anemi klassificeras baserat på bakomliggande orsaksmekanismen. Diagnosen av anemi kan ske med hjälp av olika metoder såsom hemoglobinelektrofores och bestämning av hemoglobinkoncentration vilket är den vanligaste. Järnbristanemi är den vanligaste anemiformen bland näringsbristanemier (5). Järnbrist utvecklas under en tidsperiod ifall järnintaget inte kan tillgodose järnbehov eller på grund av blodförluster från digestionskanalen och menstruationer. Järnbrist inleds med uttömning av järndepåerna, järnbegränsad erytropoes, och utvecklar till järnbristanemi. Järnmetabolismen styrs av absorption vilket sker huvudsakligen i duodenum och proximala jejunum där järn transporteras till blodet från epiteliala celler och binder sedan till transferrin protein. Järn ingår i bildandet av erytrocyter och transporteras från tarmen och järndepåerna i hepatocyter till benmärgen för erytropoesen. Cirkulerande samt lagrat järn regleras av levern, då hepatocyter producerar proteinet hepcidin som ökar vid järnöverskott och minskar vid järnbrist. Hepicidin aktiverar järnupptaget från tarmen och järnfrisättning från depåerna (6). Järnhomeostasen regleras genom återvinning av järn från gamla erytrocyter, genom intaget av järn via kosten och genom mobilisering av lagrat järn vid behov. Livsstilen, såsom alkohol- och köttkonsumtion, ålder och BMI, kan påverka järndepåerna och därmed hemoglobinnivåer. Järn finns naturligt i kost i två former, hemjärn finns i kött med hög biotillgänglighet (15–35%) och icke-hemjärn finns i växt- och mejeriprodukter med lägre biotillgänglighet (1–20%) (7).
6
Ferritin är ett globulärt protein som spelar en viktig roll vid lagring av intracellulärt järn. En ferritinmolekyl kan binda upp till 4500 järnatomer (8). S-ferritin betraktas allmänt som en akut reaktant och markör för akut och kronisk inflammation. Det är icke-specifikt förhöjt i en mängd olika inflammatoriska tillstånd, inklusive akuta infektioner, reumatoid artrit och andra autoimmuna sjukdomar, kronisk njursjukdom och maligna tumörer (9). Det inflammatoriska svaret hjälper vår kropp att försvara sig mot invaderande patogener. Liksom människor, behöver invasiva patogener som bakterier och virus, också järn för att överleva och växa. Därför är kroppens svar att öka S-ferritinnivåerna och blodeliminera en stor mängd järn från cirkulationen. Detta resulterar i att patogenerna inte kan utnyttja kroppsegna järnet, vilket i huvudsak hämmar deras tillväxt och replikationsförmåga. Det är därför stora mängder järn lagras och omvandlas till ferritin vid inflammation (10). Fler studier har beskrivit effekten av genetiska variationer på järnmetabolismen. Transmembrane serine protease S6 genen (TMPRSS6) har en nyckelroll i järnhomeostas. Studierna visade att specifika enbaspolymorfier (dvs. Single Nukleotide Polymorphism, SNP) i TMPRSS6 är associerade med minskad järnabsorption. De enbaspolymorfier i TMPRSS6 är således genetiska riskfaktorer för att utveckla järnbrist. Människor med mutation i genen kommer inte att dra nytta av att ta järntillskott. S-ferritin är en analys som återspeglar kroppens järndepåer under normala förhållanden (11).
Blodgivning och järnbrist
Vid stora blödningar, frigörs järn från järndepåer för att bibehålla hemoglobinnivåerna, genom syntes av hem molekyler (12). Normala värden på järndepåer hos friska män är mellan 39-715 ug/L och mellan 6,5 och 363 ug/L hos friska kvinnor (13). Regelbunden blodtappning kan leda till uttömning av järndepåer hos blodgivare som inte tar järntillskott, vilket leder till minskning av hemoglobinnivåer (14). Flera studier visar att frekventa blodgivare som ger 450 ml helblod, förlorar mellan 200 och 250 mg av järn. Mängden på minskning av järn varierar dock beroende på kön (11, 15). Detta kan leda till järnbrist som ger upphov till järnbristanemi. Eftersom kroppen har flera mekanismer för att bibehålla järn som finns i kroppen, så tar det lång tid innan det funktionella lagret av järn blir påverkat. Minskning i järndepåer påverkar inte nödvändigtvis hemoglobinnivåer (16). Järndepåer kommer att förbrukas nästan helt innan att hemoglobinproduktionen blir otillräcklig och anemi utvecklas. Hemoglobinnivåer anses därför vara en sen indikator på järnbrist (17). På blodcentralen ryhov, finns vissa krav för mottagning av nyanmälda blodgivare.
Blodtappning på blodcentralen, Ryhov
För att göra bloddonationen till en säker process för blodgivaren, har blodcentralerna i Sverige specifika krav för att ta emot nya blodgivare. Reglerna uppdateras regelbundet, baserat på resultat från nya undersökningar och förbättringar inom domänen. På blodcentralen Ryhov kontrolleras hemoglobin och S-ferritinnivåer hos alla nyanmälda blodgivare. För att bli godkänd som en ny blodgivare, ska hemoglobinnivå ligga mellan 125–180 g/L för kvinnor och mellan, 130–180 g/L för män. S-ferritin ska vara högre eller lika med 22 ug/L(Godkända analysresultat, blodgivare). Om S-ferritin ligger mellan 22–100 ug/L registreras blodgivaren och rekommenderas intag av Duroferon järntabletter 100mg x 20 (Avia Pharma, Sverige). Om S-ferritin är högre än 100 ug/L registreras blodgivaren utan rekommendation av järntabletter (se figur 1). Därefter kontrollerades hemoglobinnivåer vid varje tappningstilfälle. Vid låg eller sjunkande hemoglobinnivå, bjuds blodgivare på en kontrollprovtagning där både blodstatus och S-ferritin kontrolleras (se figur 2). Efter juni 2017, tillkom ytterligare en kontroll för S-ferritin var 4:e och 5:e blodtappning, hos kvinnor respektive män. Vid minskning av S-ferritin till under 100 ug/L, erbjuds blodgivaren järntabletter eller förlängning av tappningsintervallet dvs. att tappa mindre frekvent. Järntabletter ges inte till alla blodgivare, då kosttillskottet har visats generera toxiska fria radikaler via fentonreaktionen som direkt skadar cellulära proteiner, lipider och nukleinsyror exempelvis humant DNA (9). Dessutom kan överskott av järn minska chansen att upptäcka underliggande sjukdomar hos patienten, exempelvis fördröjning av diagnosen kolorektal-cancer hos blodgivare (18, 19).
7
Figur 1. Flödesschema för S-ferritin krav för mottagning av nyanmälda blodgivare på blodcentralen Ryhov.
Figur 2. Flödesschema för hemoglobinkontroll vid varje blodtappningstillfälle, på blodcentralen Ryhov.
8
Metodprincip för analys av S-ferritin och hemoglobin
Ferritin i serum detekteras med hjälp av Chemiluminescent Microparticle Immunoassay teknik (CMIA). I metoden används paramagnetiska mikropartiklar som är klädda med monoklonala mus-antikroppar mot ferittin. Vid inkubering med provet kommer S-ferritin att binda in till antikropparna. Akridinummärkt anti-ferritin-konjugat tillsätts, som i sin tur binder till det initiala antigenantikroppskomplexet. Slutligen tillsätts väteperoxid som oxidationsmedel och natriumhydroxid som katalysator till reaktionsblandningen. En kemiluminiscensreaktion, som sker i reaktionskoppen producerar mätbart ljus. Ljuset avläses optiskt och ljusintensiteten är proportionell mot S-ferritin koncentrationen (20). Reaktionen illustreras i figur (3)
Figur 3. Analysprincipen för CMIA. I första steget binder ferritin som finns i serumprovet med monoklonala anti-ferritin antikroppar på paramagnetiska partiklar. I andra steget tillsätts akridinium-märkta antikroppar som binder till det befintliga immunkomplexet. Trigger och pre-triggerlösning tillsätts som oxiderar akridinium, vilket resulterar i kemiluminiscens som detekteras (20).
Hemoglobin mäts kvantitativt där helblod sugs upp i en mikrokyvett. I mikrokyvetten sker en azidmethemoglobinreaktion där erytrocyterna hemolyseras och hemoglobin frigörs och slutligen omvandlas, hemoglobinet till azidmetemoglobin. Absorbansen mäts spektrofotometriskt vid 570 nm och 880 nm, där absorbansen är proportionell mot hemoglobinkoncentration (21).
9
Syfte
Syftet med studie var att: (i) utvärdera ferritinnivåer i serum hos nyregistrerade blodgivare under år 2018 och jämföra antal bortfall mellan män och kvinnor; (ii) jämföra S-ferritinvärden mellan nyanmälan och uppföljningstillfället; (iii) utvärdera betydelsen av uppföljande ferritinkontroller genom att jämföra antal kontrollprovtagningar år 2016 med år 2020, på blodcentralen, Ryhov.
10
Material och metod
Studiedesign
Studien genomfördes på data som erhållits från blodcentralen, Ryhov, Jönköping, Sverige. Alla individer som anmäler sig till blodgivning samtycker till att blodproverna sparas i biobanken för forskning och kvalitetsförbättring. Alla som nyanmälde sig för blodgivning under 2018, oavsett om de uppfyllde kriterierna eller inte, inkluderades i studien för att se hur många som inte uppfyllde kriterier på grund av lågt S-ferritin. För att jämföra S-ferritin mellan nyanmälan och uppföljningen gjordes urvalet endast på registrerade givare som har varit på nyanmälansbesök under perioden 2018-01-01 _ 2019-12-31. Provtagning av S-ferritin har skett under perioden 2018-12-01 _ 2021-02-28. Total 100 blodgivare (50 män och 50 kvinnor) som blev erbjudna 100 mg järntabletter och besökte blodcentralen under april 2021 blev inbjudna att delta i studien genom att svara på en enkät med tre frågor om ålder, kön och antal järntabletter de tog av järnkuren (bilaga 1). Antal kontrollprovtagningar under 2016 och 2020 hämtades från blodcentralens datasystem (se figur 4).
Figur 4. Flödesschema för studiedesign och studiepopulation.
S-ferritin och hemoglobin analys
S-ferritin analyserades i ett serumrör med användning av Architect i2000SR (Abbott Diagnostics, Illinois, USA) på laboratoriemedicin, Ryhov. Alla procedurer utfördes enligt tillverkarens instruktioner (22). S-ferritin lägre än 10 ug/L representerade tomma järndepåer. Hemoglobin analyserades i ett EDTA rör med hjälp av HemoCue Hb 201 DM (HemoCue AB, Ängelholm, Sverige).
Statistiska analyser
Data analyserades med hjälp av IBM Statistical Package for Social Science (SPSS) Statistics version 27.0.1.0 (IBM Analytics, Armonk, NY). P-värde
≤
0,05 betraktades som statiskt signifikant för alla test och vid 95 % konfidensintervall. Alla kontinuerliga variabler testades för normalitetsfördelning med hjälp av Kolmogorov–Smirnov test. Parametriska tester kördes på normalfördelade variabler såsom parvis t-test, oberoende t-test och test av envägs-anova, resultaten presenterades som medelvärden ±11
standardavvikelse. Icke-parametriska tester körde på onormalfördelade variabler såsom Mann-Whitney U test, Wilcoxon Rank sum test och Kruskal Wallis test, resultaten presenterades som median.
Etiska överväganden
Deltagande i enkätundersökningen var frivillig och alla data var avidentifierad, således kunde ingen koppling till deltagarnas identitet göras. Projektet är ett examensarbete och faller därför inte under etikprövningslagen. Däremot genomförde en etisk egengranskning av projektet enligt Hälsohögskolans anvisningar. (bilaga 2).
12
Resultat
Totalt nyanmälde sig 544 personer som blodgivare under 2018. Samtidigt nyregistrerades totalt 174 blodgivare under åren 2018–2019 och gick på ferritinkontroll under perioden 2018-12-01_2021-02-28. Studien syftade även till att undersöka antal kontrollprovtagningar före och efter implementering av ferritinkontroll. Antalet kontrollprovtagningar under 2016 var 60, detsamma gällde 2020.
Antal nyregistrerade blodgivare under 2018
Antal personer som avregistrerades var 193 personer (35 %) varav endast 33 personer (17 %) avregistrerades på grund av lågt ferritin (<22 ug/L). Alla som avregistrerades på grund av lågt S-ferritin var kvinnor. Antal personer som avregistrerades på grund av låga hemoglobinnivåer var 25 personer, varav 16 % var män och 84 % var kvinnor. Figur 5A visar andelen nyregistrerade blodgivare som avregistrerades på grund av för lågt S-ferritin medan figur 5B visar en jämförelse av andel personer som av olika skäl avregistrerades som blodgivare.
Figur 5. Andel nyregistrerade samt avregistrerade blodgivare år 2018;(A) Andel blodgivare som avregistrerades på grund av låga S-ferritinvärden; (B) Orsaker till avregistrering hos nyregistrerade blodgivare.
S-ferritinnivåer vid nyanmälan och uppföljningstillfället
Totala antalet blodgivare under åren 2018–2019 som hade S-ferritin lägre än 100 ug/L och som därför rekommenderades järnprofylax var 109 personer. S-ferritinvärden under detektionsnivå exkluderades (N=1) och totala antalet blodgivare var därför 108 personer. Tabell 1 visar fördelningen av blodgivare samt medelåldern.
Tabell 1. Fördelning av blodgivare baserat på S-ferritinnivåer samt kön.
S-ferritin i ug/L Total antal Män Kvinnor Medelåldern
Högre än 100 66 52 (78,8%) 14 (21,2%) 43
Lägre än 100 108 34 (31,5%) 74 (68,1%) 39
Blodgivare som rekommenderades intag av järntabletter
Vid nyanmälan för blodgivare som rekommenderades järntabletter (100 mg), var medelvärdet för S-ferritin hos kvinnor 56,8 ± 20,6 ug/L och hos män 74,1 ± 19,6 ug/L (se figur 6). Vid uppföljningstillfället var medelvärdet för S-ferritin hos kvinnor 37,1 ± 16,3 ug/L och hos män 35,8 ± 16,8 ug/L. Ingen skillnad kunde alltså observeras i S-ferritin vid uppföljningstillfället mellan män och kvinnor. I figur 6A ses en skillnad i S-ferritin mellan män och kvinnor vid nyanmälan där kvinnor hade lägre S-ferritin. Dessutom
13
ses en skillnad i förändring av S-ferritin mellan nyanmälan och uppföljningstillfället hos kvinnor samt män (se figur 6B, 6C). Hos kvinnor förändrades S-ferritin i genomsnitt 13,7 ±58,9 ug/L och hos män 38,3 ± 24,1 ug/L. Det fanns skillnad i förändring av S-ferritin mellan män och kvinnor (se figur 6D).
Figur 6. Skillnader i S-ferritinnivåer hos blodgivare som rekommenderades intag av järntabletter; (A) Jämförelse av S-ferritin (ug/L) mellan män och kvinnor vid nyanmälan; (B) S-ferritin hos kvinnor baserat på provtagningstillfälle; (C) S-ferritin hos män baserat på provtagningstillfälle; (D) förändring i S-ferritin baserat på kön. Signifikantnivå är 0.05.
Därutöver studerades eventuella åldersskillnader vid förändring av S-ferritinnivåer mellan nyanmälan och uppföljningstillfället. Dock kunde inga skillnader baserat på ålder observers. Dessutom observerades att vid uppföljningstillfället hade 12% och 9% av kvinnorna respektive männen S-ferritin lägre än 22 ug / L.
Blodgivare med S-ferritin högre än 100 ug/L vid nyanmälan
Medianen för S-ferritin vid nyanmälan var 125 ug/L hos kvinnor och 145 ug/L hos män. Vid uppföljningstillfället var medianen av S-ferritin 44,5 ug/L hos kvinnor och 50,5 ug/L hos män. Ingen skillnad i S-ferritin mellan män och kvinnor vid uppföljningstillfälle kunde observeras. Figur 8 visar skillnad mellan ferritin hos män och kvinnor vid nyanmälan. Vidare visar figuren skillnad mellan ferritin vid nyanmälan och uppföljningstillfället hos kvinnor samt män. Medianen för förändring av ferritinnivåer var hos kvinnor 80,5 ug/L och hos män 94 ug/L. Det fanns skillnad i förändring av S-ferritinnivåer mellan män och kvinnor (se figur 7).
14
Figur 7. Skillnader i S-ferritinnivåer hos blodgivare som hade S-ferritin högre än 100 ug/L vid nyanmälan; (A) Jämförelse av S-ferritin (ug/L) mellan män och kvinnor vid nyanmälan (B) S-ferritin (ug/L) hos kvinnor baserat på provtagningstillfälle; (C) S-ferritin (ug/L) hos män baserat på provtagningstillfälle; (D) Jämförelse av förändring av S-ferritinnivåer mellan män och kvinnor. Signifikantnivå är 0.05.
Ingen skillnad kunde detekteras i förändring av S-ferritin beroende på ålder. Dessutom observerades att vid uppföljningstillfälle hade 14,3% av kvinnorna respektive 3,9% av männen S-ferritin under 22 ug/L.
Intag av järntabletter
Totalt 100 blodgivare deltog i enkätundersökningen om intag av järntabletter (50 män och 50 kvinnor). De kvinnliga deltagarnas medelålder var 47 år och de manliga deltagarnas medelålder var 48 år. Resultaten visade ingen skillnad i intag av järntabletter beroende på kön eller ålder (se figur 8). Resultatet visade också att 84 % av de tillfrågade männen samt 82% av de tillfrågade kvinnorna tenderar att äta upp till hela järnkuren, medan 8% män samt 14% kvinnor tar upp till 10 järntabletter och 4% män samt 4% kvinnor tar upp till 5 järntabletter. Endast 2 % av männen tog inga järntabletter alls. Däremot var det inte någon av kvinnorna som inte använde järntabletterna alls.
15
Figur 8: Intag av järntabletter baserat kön. Blodgivare kategoriserades enligt intag av järntabletter till fyra grupper; blodgivare som äter hela järnkuren, blodgivare som äter ca 10 järntabletter, blodgivare som äter ca 5 järntabletter samt blodgivare som inte äter några järntabletter.
16
Diskussion
Det främsta syftet med studien var att utvärdera järnstatus hos nyanmälda och frekventa blodgivare samt bedöma effekten av uppföljande ferritinkontroll i att minimera antalet blodgivare som utför kontrollprovtagning för blodstatus och S-ferritin.
Metoddiskussion
För utvärdering av S-ferritin hos nyanmälda blodgivare inkluderade studien alla som nyanmälde sig för blodgivning under år 2018 (N= 544 personer). För att utvärdera förändringen av S-ferritinnivåer inkluderade studien total nyregistrerade blodgivare under 2018–2019 som genomgick ferritinkontrollen under 2018–2021 (N=175 blodgivare), varav en kvinnlig blodgivare exkluderades från studien på grund av S-ferritinvärde under detektionsnivå på Architect i2000SR. För att utvärdera betydelsen av uppföljande ferritinkontroll, jämfördes antal kontrollprovtagningar år 2016 med år 2020. Enkäten delades ut till 100 blodgivare (50 män, 50 kvinnor) som besökte blodcentralen under april 2021. Syftet med enkäten var att få en bild av hur ofta blodgivarna äter upp sina järntabletter. Syftet med enkäten var samtidigt att undersöka om minskning i S-ferritinnivåer kan bero på brist i att följa rekommendationerna. Studien inkluderade lägre antal blodgivare jämfört med andra studier i samma område (23, 24). Enkäten delades ut slumpmässigt till blodgivare som besökte blodcentralen under april 2021 och inte till blodgivare i vilka S-ferritin undersöktes. Studiedesignen gjorde det dock möjligt att få en bild av förändringar av S-ferritinnivåer hos blodgivarna och att undersöka betydelsen av de nya ferritinkontrollrutinerna för tidig upptäck av blodgivare som löper risk för järnbrist.
S-ferritin analyserades med CMIA på grund av dess tillförlitlighet, känslighet och specificitet. Metoden har flera fördelar, bland annat hög noggrannhet och låg detektionsgräns där S-ferritin mätningsintervallet är mellan 1–2000 ug/L (25). Hemoglobinkoncentration analyserades med HemoCue som är ett instrument som direkt mäter Hb från/på helblod prover. Metoden är snabb där det tar 60 sekunder för att utföra analysen. Metoden är enkel att använda och kräver en liten mängd prov (10 μL) och är kostnadseffektivt jämfört med andra metoder (21). Olika tröskelnivåer rapporterades för definitionen av tomma järndepåer i litteraturen. I denna studie valdes ett S-ferritintröskelvärde på 10 ug/L, vilket kan leda till en underskattning av förekomsten av järndepåer utarmning hos blodgivare.
Resultatdiskussion
Större andelen av nyregistrerade blodgivarna avregistrerades på grund av andra orsaker än lågt S-ferritin. Dessa orsaker är vanligen infektion med hepatit C virus (HCV), humant immunbristvirus 1 eller 2 (HIV 1, HIV 2), babesio, kala azar, malaria, eller humant T-cellslymfotropt virus typ I eller II (HTLV I, HTLV II), drogmissbruk, humant hypofyshormoner behandling, insulinbehandling, malign sjukdom utom in situ cancer med fullt tillfriskande, vissa transplantationer, Chagas sjukdom, vissa läkemedel och med mera. Vidare visade resultaten i studien att andelen kvinnor som avregistrerades på grund av låga hemoglobinnivåer var högre än andelen män. Samtidigt var alla som avregistrerades på grund av låga S-ferritinnivåer kvinnor. Ett flertal studier har visat att orsaken till att kvinnor har lägre järndepåer och hemoglobinnivåer än män, är på grund av menstruation och graviditet och därför har premenopausala kvinnliga blodgivare högre risk för uttömning av järndepåer (23, 26). I REDS-II Donor Iron Status Evaluation (RISE) studien, hade unga kvinnliga givare 3–7 gånger större risk att ha S-ferritin ≤12 ug /L än postmenopausala kvinnor eller manliga blodgivare (23). Dock inkluderades ingen information om detta i denna studie. Ökad ålder är associerad med ökade S-ferritinnivåer (27). Studiens resultat visade ingen skillnad i S-ferritin beroende på ålder.
17
Könsfördelning hos blodgivare som nyregistrerades under åren 2018–2019 och gick på ferritinkontroller under perioden 2018-12-01_2021-02-28 var ungefär detsamma. Dessutom, som förväntat, hade de flesta blodgivarna lägre S-ferritin efter 3–4 blodtappningar för kvinnor och män jämfört med S-ferritin vid nyanmälan. Resultaten visade att män har förlorat mer järn än kvinnor där förändringen i järndepåer hos kvinnor var mindre än hos män. Det beror troligvist på skillnaden i antal blodtappningar mellan män och kvinnor där män donerar en ytterligare blodpåse innan utföring av ferritinkontroll. För närvarande finns det inga standardiserade riktlinjer för att kontrollera järndepåer hos blodgivare (28). För att hantera järnbrist bland blodgivare har flera studier visat att järntillskott leder till ökade nivåer av S-ferritin hos blodgivare (29, 30). Dessutom har en studie av Manascero-Gómez et al. från 2015 visat att järnbrist hos blodgivare kan minimeras genom att förlänga blodtappnings-intervall. Manascero-Gómez et al. rekommenderades att blodtappningar inte får överstiga ett blodtappningstillfälle för kvinnor och två för män under ett år. Det vill säga att tappningsintervall ska vara var nio månader för kvinnor och sex månader för män (15). Association Bulletin Updated Strategies to Limit or Prevent Iron Deficiency in Blood Donors rekommenderar att förlängning av tappningsintervall skulle vara mest effektiv när det kombineras med andra strategier, såsom ferritinkontroll och järntillskott (31). På blodcentralen Ryhov är blodgivare frivilliga att själva avgöra om de vill börja äta järntabletter eller förlänga tappningsintervallet till 1–2 gånger per år för kvinnor respektive män (Blodtappning).
Cirka 25–35% av frekventa blodgivare utvecklar utarmade järndepåer (32). Medan en fransk studie av Fillet et al. från 2020 har visat att 13,2% av franska blodgivare upplever utarmade järndepåer (24). Utarmade järndepåer definieras på olika sätt i studierna. Att ställa in ett S-ferritintröskelvärde i en population är en komplex uppgift eftersom den skiljer sig åt i olika populationer. Referensintervallet bestäms från friska människor och stratifieras efter ålder, kön och andra fysiologiska tillstånd när olika undergruppsfördelningar visas (33).Vissa studier har definierat S-ferritintröskelvärde som S-ferritin lägre än 12 ug/L medan andra studier har definierat det som S-ferritin lägre än 15 ug/L. Världshälsoorganisationen (WHO) definierar utarmade järndepåer som S-ferritin lägre än 15 ug/L (32). I denna studie betraktades S-ferritin lägre än 10 ug/L som tomma järndepåer (34). I blodgivarepopulation av denna studie hade endast en kvinna S-ferritin under 10 ug/L vid uppföljningstillfället vilket tyder på tomma järndepåer. Förekomsten av utarmning av järndepåer bland studiens blodgivare var väldig låg med 0,57%. Samlade data visade att kvinnan som hade tomma järndepåer med S-ferritin lägre än 10 ug/L rekommenderades medicinering med järntillskott. Dock fanns ingen data om kvinnan följde instruktionerna att äta hela järnkuren. Erhållna resultat från enkäten visade att 84% av kvinnorna äter hela järnkuren och samtliga kvinnor minst äter några tabletter av järnkuren.
Enligt en studie av Schotten et al. från 2016 tar det minst 180 dagar för järndepåer att återhämta sig efter varje bloddonation (35). Järnbrist och järnbristanemi påverkar inte bara blodgivarens hälsa negativt utan kan leda till minskning i hemoglobinnivåer som gör att blodgivaren inte kan donera blod under en period (28). Detta kan vara icke-motiverande för blodgivare och kostsamt för blodcentralen (36). Hemoglobin och ferritinkontroller på blodgivare utförs i syftet att undvika anemi och säkerställa tillräckligt hemoglobininnehåll för transfusion (29). Rådgivning till givare att konsumera järnrika livsmedel har varit en ineffektiv strategi för att undvika järnbrist hos blodgivare (32). Dessutom är järntillskott ofta ett lämpligt alternativ. Järntillskott kan tillgodose järndepåerna på kortare tid vilket gör att blodgivare inte behöver förlänga deras vanliga tappningsintervall. Dock kan järntabletterna orsaka biverkningar såsom illamående, diarré, förstoppning (32, 37). Dagligt lågdosjärn i 56–60 dagar verkar vara en effektiv strategi för att ersätta järn som förlorats under blodtappning. Logistiken för att distribuera järntabletter är komplicerad och kan stöta på vissa utmaningar, inklusive att identifiera individer som kanske inte är lämpliga kandidater för järntillskott. Dessa individer kan ha genetiskt järnöverbelastningssyndrom, mag-tarm polypos, cancer eller inflammatorisk tarmsjukdom. Järntillskott som ges till blodgivare i låga doser på 19-38 mg per dag verkar vara mycket lämplig för att optimera absorptionen, minimera biverkningar och bibehålla järnbalansen (32). Erhållna resultat i studien visade att järntillskott hjälper till att upprätthålla och i vissa fall förbättrar S-ferritinnivåerna hos frekventa blodgivare. Antal blodgivare som hade S-ferritin lägre än 22ug/L vid uppföljningstillfället var två gånger större hos blodgivare som ej erbjudits järntabletter än blodgivare som erbjudits järntabletter. Inget av S-ferritinvärdena vid uppföljningstillfället var högre än referensintervallet i blodgivarpopulationen som fick järntillskott. Samtidigt hade ingen av dem ett S-ferritin som är högre än 100 ug/L. Erhållna resultat från enkäten visade att 85% av blodgivare tenderar att äta hela järnkuren vilket är något lägre än andra studier (38). Ingen information samlades in om orsaker till att blodgivare inte äter upp hela järnkuren.
Införandet av en uppföljande ferritinkontroll resulterade inte i minskning av antal kontrollprovtagningar. Detta betyder att lika många blodgivare hade minskning i hemoglobinnivåer och
18
kallades för en kontrollprovtagning år 2016 och år 2020. Även om förekomsten av järnbrist bland studiens blodgivare var låg, visade resultaten att blodgivarna hade låga ferritinnivåer i serum vid uppföljningstillfället, vilket innebär att järnlagret inte var fullt. Framtida studier bör dela liknande enkät till samma individer som hemoglobin och S-ferritinnivåerna mäts på. Framtida studier kan inkludera att undersöka effekten av lågdos 38 mg järn dagligen i 60 dagar på S-ferritin hos blodgivare och jämföra det med den nuvarande metoden (intag av 20 tabletter 100 mg järn).
Slutsatser
I denna studie visade resultat att alla nyanmälda blodgivare som avregistrerades på grund av låga S-ferritinnivåer är kvinnor. Samtidigt visade resultat att kvinnor har lägre järndepåer än män vid nyanmälan respektive uppföljningstillfället. Studien visade att S-ferritinnivåer minskade hos majoriteten av blodgivare vid uppföljningstillfället fast minskningen i S-ferritinnivåer hos män var större. Det går egentligen inte att dra slutsatser angående om järntabletter hade effekter på S-ferritinnivåer hos blodgivarna för att enkäten inte delades till samma blodgivare som undersöktes. Framtida studier bör undersöka samma population för hemoglobinnivåer, S-ferritin och intag av järntabletter. Studien kunde inte visa att uppföljande ferritinkontroll har en betydelse i minskning av antal kontrollprovtagningar av blodstatus och S-ferritin.
19
Referenser
1. Sojka BN, Sojka P. The blood donation experience: self‐reported motives and obstacles for donating blood. Vox sanguinis. 2008;94(1):56-63.
2. Ferguson E, Murray C, O'Carroll RE. Blood and organ donation: health impact, prevalence, correlates, and interventions. Psychology & health. 2019;34(9):1073-104.
3. Kraml P. The role of iron in the pathogenesis of atherosclerosis. Physiol Res. 2017;66(Suppl 1):S55-s67. 4. Hemoglobin: Structure, Function and Allostery. Sub-cellular biochemistry. 2020;94:345.
5. Chaparro CM, Suchdev PS. Anemia epidemiology, pathophysiology, and etiology in low‐ and middle‐income countries. Annals of the New York Academy of Sciences. 2019;1450(1):15-31.
6. Lindgren S, Moum B, Dahlerup J. Järnbrist och järnbristanemi är globala hälsoproblem. Läkartidningen. 2015;112:1.
7. Timmer TC, de Groot R, Rijnhart JJM, Lakerveld J, Brug J, Perenboom CWM, et al. Dietary intake of heme iron is associated with ferritin and hemoglobin levels in Dutch blood donors: results from Donor InSight. Haematologica. 2020;105(10):2400-6.
8. Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV. Serum ferritin: Past, present and future. Biochimica et biophysica acta General subjects. 2010;1800(8):760-9.
9. Kernan KF, Carcillo JA. Hyperferritinemia and inflammation. International immunology. 2017;29(9):401-9. 10. Cassat James E, Skaar Eric P. Iron in Infection and Immunity. Cell host & microbe. 2013;13(5):509-19.
11. Olowoselu O, Uche E, Oyedeji O, Otokiti O, Ayanshina O, Akinbami A, et al. A Comparative Study of Serum Ferritin Levels Among Unfit and Fit Blood Donors. Nigerian medical journal. 2019;60(6):312-6.
12. Adeli K, Higgins V, Nieuwesteeg M, Raizman JE, Chen Y, Wong SL, et al. Complex reference values for endocrine and special chemistry biomarkers across pediatric, adult, and geriatric ages: establishment of robust pediatric and adult reference intervals on the basis of the Canadian Health Measures Survey. Clinical chemistry (Baltimore, Md). 2015;61(8):1063-74.
13. O'Brien SF, Goldman M. Understanding iron depletion and overload in blood donors. ISBT science series. 2017;12(1):11-8.
14. Mast AE, Szabo A, Stone M, Cable RG, Spencer BR, Kiss JE. The benefits of iron supplementation following blood donation vary with baseline iron status. American journal of hematology. 2020;95(7):784-91.
15. Manascero-Gómez AR, Bravo-Espinosa M, Solano-Muriel K, Poutou-Piñales RA. Influence of blood donation time intervals on ferritin and hemoglobin concentration. Transfusion and apheresis science. 2015;53(2):213-9. 16. Hindawi S, Badawi M, Hussein D, Al-Riyami AZ, Daghman NA, Rafie NI, et al. The impact of blood donation
on blood counts and ferritin levels: A multi-center study from the Eastern Mediterranean region. Transfus Apher Sci. 2021:103072.
17. Mittal R, Marwaha N, Basu S, Mohan H, Ravi Kumar A. Evaluation of iron stores in blood donors by serum ferritin. Indian journal of medical research (New Delhi, India : 1994). 2006;124(6):641-6.
18. Sørensen E, Rigas AS, Didriksen M, Burgdorf KS, Thørner LW, Pedersen OB, et al. Genetic factors influencing hemoglobin levels in 15,567 blood donors: results from the Danish Blood Donor Study. Transfusion. 2019;59(1):226-31.
19. Sørensen E, Grau K, Berg T, Simonsen AC, Magnussen K, Erikstrup C, et al. A genetic risk factor for low serum ferritin levels in Danish blood donors. Transfusion (Philadelphia, Pa). 2012;52(12):2585-9.
20. Chen X, Yang R, Liang Y, Yuan T, Zhou J, Wang T, et al. Comparison and evaluation of Abbott chemiluminescent microparticle immunoassay and ChIVD light‐initiated chemiluminescent assay in the detection of Treponema pallidum antibody. Journal of clinical laboratory analysis. 2020;34(7):e23275-n/a.
21. Nkrumah B, Nguah SB, Sarpong N, Dekker D, Idriss A, May J, et al. Hemoglobin estimation by the HemoCue® portable hemoglobin photometer in a resource poor setting. BMC Clin Pathol. 2011;11:5.
22. Abbott. Operations manual or user guide.
23. Cable RG, Glynn SA, Kiss JE, Mast AE, Steele WR, Murphy EL, et al. Iron deficiency in blood donors: analysis of enrollment data from the REDS‐II Donor Iron Status Evaluation (RISE) study. Transfusion (Philadelphia, Pa). 2011;51(3):511-22.
24. Fillet AM, Martinaud C, Malard L, Le Cam S, Hejl C, Chenus F, et al. Iron deficiency among French whole-blood donors: first assessment and identification of predictive factors. Vox Sang. 2021;116(1):42-52.
25. Zhang X, Lu Y, Ma L, Peng Q, Qin X, Li S. A comparison study between two analyzers for determining serum ferritin. Clin Lab. 2015;61(1-2):169-74.
26. Mast AE, Schlumpf KS, Wright DJ, Custer B, Spencer B, Murphy EL, et al. Demographic correlates of low hemoglobin deferral among prospective whole blood donors. Transfusion. 2010;50(8):1794-802.
20
27. Lobier M, Castren J, Niittymaki P, Palokangas E, Partanen J, Arvas M. The effect of donation activity dwarfs the effect of lifestyle, diet and targeted iron supplementation on blood donor iron stores. PloS one. 2019;14(8):e0220862-e.
28. Sweegers MG, Zalpuri S, Quee FA, Huis in 't Veld EMJ, Prinsze FJ, Hoogendijk EO, et al. Ferritin measurement IN Donors-Effectiveness of iron Monitoring to diminish iron deficiency and low haemoglobin in whole blood donors (FIND'EM): study protocol for a stepped wedge cluster randomised trial. Trials. 2020;21(1).
29. Alvarez-Ossorio L, Kirchner H, Klüter H, Schlenke P. Low ferritin levels indicate the need for iron supplementation: strategy to minimize iron-depletion in regular blood donors. Transfus Med. 2000;10(2):107-12.
30. Smith GA, Fisher SA, Doree C, Di Angelantonio E, Roberts DJ. Oral or parenteral iron supplementation to reduce deferral, iron deficiency and/or anaemia in blood donors. Cochrane database of systematic reviews. 2014(7):CD009532-CD.
31. AABB. Updated Strategies to Limit or Prevent Iron Deficiency in Blood Donors. Association Bulletin #17-02 march 16-2017. AB #17-02 - Updated Strategies to Limit or Prevent Iron Deficiency in Blood Donors (aabb.org)
32. Kiss JE, Vassallo RR. How do we manage iron deficiency after blood donation? British journal of haematology. 2018;181(5):590-603.
33. Sezgin G, Monagle P, Loh TP, Ignjatovic V, Hoq M, Pearce C, et al. Clinical thresholds for diagnosing iron deficiency: comparison of functional assessment of serum ferritin to population based centiles. Sci Rep. 2020;10(1):18233.
34. Theodorsson E, Berggren Söderlund M, Laurell C-B. Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. Tionde upplagan ed. Lund: Studentlitteratur; 2018.
35. Schotten N, Pasker-de Jong PC, Moretti D, Zimmermann MB, Geurts-Moespot AJ, Swinkels DW, et al. The donation interval of 56 days requires extension to 180 days for whole blood donors to recover from changes in iron metabolism. Blood. United States2016. p. 2185-8.
36. Hillgrove T, Moore V, Doherty K, Ryan P. The impact of temporary deferral due to low hemoglobin: future return, time to return, and frequency of subsequent donation. Transfusion (Philadelphia, Pa). 2011;51(3):539-47. 37. Armstrong KL. Blood donation and anemia. Canadian family physician. 2016;62(9):730-1.
38. Kiss JE, Brambilla D, Glynn SA, Mast AE, Spencer BR, Stone M, et al. Oral iron supplementation after blood donation: a randomized clinical trial. Jama. 2015;313(6):575-83.
21
Bilagor
Bilaga 1:
Intag av järntabletter
Vi är två studenter på Jönköpings hälsohögskola som läser till biomedicinsk analytiker med inriktning laboratoriemedicin. Vi gör ett examensarbete där vi utvärderar järnvärden hos blodgivare. Det är av intresse för oss att undersöka hur många järntabletter du tar efter din blodgivning. Svaren från blanketterna kommer vi att använda i vårt examen sarbete. Undersökningen tar endast en minut att besvara och inga ytterligare prover krävs.
Kön
Man KvinnaFödelseår
________
Hur många järntabletter av totalt 20 st har du tagit?
Jag äter inga järntabletter Jag äter några järntabletter.
Följdfråga: hur många? ________ st Jag äter alla järntabletter
22
