Nutritions betydelse för förbyggande av trycksår hos patienter över 65 år med genomgången höftfraktur

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 15 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Maj 2011

Hälsa och samhälle

TRYCKSÅR

NUTRITIONENS BETYDELSE FÖR FÖREBYGGANDE AV

TRYCKSÅR HOS PATIENTER ÖVER 65 ÅR MED

GENOMGÅNGEN HÖFTFRAKTUR

EN LITTERATURSTUDIE

NAZIR KHALID

MOSTAFA YARI

1

TRYCKSÅR

NUTRITIONENS BETYDELSE FÖR FÖREBYGGANDE AV

TRYCKSÅR HOS PATIENTER ÖVER 65 ÅR MED

GENOMGÅNGEN HÖFTFRAKTUR

NAZIR KHALID

MOSTAFA YARI

Khalid, N & Yari, M. Nutritions betydelse för förbyggande av trycksår hos patienter över 65 år med genomgången höftfraktur. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2011.

Trycksår är en komplikation hos patienter med höftfraktur som ofta tillskrivs sängläge men som kan uppstå vid olika långvariga inaktivitet och belastningstillstånd. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka eventuellt sambandet mellan nutrition och förebyggandet av trycksår hos patienter över 65 år med genomgången höftfraktur. En systematisk databassökning har skett i Pubmed och Cinahl. Denna studie genomfördes för att söka relevanta vetenskapliga artiklar och sju artiklar selekterades. Författarna fann att olika näringsämnen framförallt serumalbumin, arginin, zink, vitamin C kan påverka sårläkningsprocessen. Det visade att lågt serumalbumin och arginin kan leda till viktminskning, detta är en viktig riskfaktor som kan öka komplikationer hos äldre patienter. Serumalbumins betydelse hos patienter med trycksår är viktigt.

2

PRESSURE ULCERS

THE ROLE OF NUTRITION IN THE PREVENTION OF

PRESSURE ULCERS IN PATIENTS OVER 65 YEARS OF

AGE THAT HAVE UNDERGONE A HIP FRACTURE.

NAZIR KHALID

MOSTAFA YARI

Khalid, N & Yari, M. The roll of nutrition in the prevention of pressure ulcers in patients over 65 years of age that have undergone a hip fracture. Degree project 15 credit points. Malmö Univerity:

Health and Society, Department of Nursing, 2011.

Pressure ulcers are a complication in patients with hip fracture often attributed to bed rest, but that can arise in various long-standing idle and load conditions. The purpose of this study was to investigate the possible relationship between nutrition and the prevention of pressure ulcers in patients over 65 with a hip fracture. A systematic database search has taken place in Pubmed and Cinahl. This study was conducted to find relevant scientific papers and seven articles were selected. The authors found that certain nutrients, particularly serum albumin, arginine, zinc, vitamin C can affect the wound healing process. It showed that low serum albumin and arginine are can lead to weight loss, this is an

important risk factor that may increase complications in elderly patients. Serumalbumins significance in patients with pressure ulcers is important.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING... 4

BAKGRUND ... 4

Hudens anatomi och fysiologi ... 5

Patofysiologi ... 5 Riskfaktorer för trycksår ... 6 Riskbedömning ... 6 Modifierade Nortonskala ... 6 Trycksårklassifikation ... 7 Lokalisation av trycksår ... 7 Sårläkningsprocessen ... 7 Trycksår behandling... 8

Höftfrakturs epidemiologi, Etiologi och Prognos ... 9

Patofysiologi och anatomi... 9

Diagnos ... 9

Trycksårs omvårdnad vid höftfraktur ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Nutrition ... 9

Näringsbrist och malnutrition ... 12

Nutrition och omvårdnad ... 12

Trycksår och vårdkostnader ... 12

SYFTE ... 13

Frågeställning ... 13

METOD ... 13

Steg 1: Problemformulering. ... 13

Steg 2: Belysande av studiens Inklusions och exklusionskriterier. ... 13

Steg 3: Formulera ett plan för litteratursökning ... 14

Steg 4: Genomför litteratursökningen och samla in de studier som matchar inklusionskriterierna. . 14

Steg 5: Utvärdera och tolka bevisen från de individuella studierna. ... 15

Steg 6: Sammanställ och forma bevisen. ... 16

Steg 7: Formulera rekommendationer som baserade på bevisens kvalitet. ... 16

Resultat ... 16

Nutrition och trycksår ... 16

DISKUSSION ... 18

Metoddiskussion ... 18

Litteratursökning ... 19

Dataanalys ... 19

Resultat diskussion... 19

Slutsatsen och Framtida forskning ... 20

REFERENSER ... 22

4

INLEDNING

Ett trycksår är ett område med avgränsad skada i hud och underliggande vävnad, som orsakas av tryck, skjuvning, friktion eller en kombination av dessa faktorer (Lindholm 2003). Trycksår är en

komplikation som ofta tillskrivs sängläge men kan uppstå vid olika långvariga inaktivitets- och belastningstillstånd. Trycksår vållar problem för dem som drabbas men också för anhöriga och personal. Trycksår medför även olika vård kostnader för samhället som betalar de ökade vårdkostnaderna (SoS-rapport 1997:7).

Som nyblivna legitimerade sjuksköterskor är det viktigt att vara uppmärksamm på brister som kan påverka en patient med trycksår. Dessa brister är framförallt nutrition, kunskap, motion, basal hygien och hudvård (SoS-rapport 1997:7). Vårt syfte med denna litteraturstudie var att sammanställa

befintlig vetenskaplig litteratur som har undersökt eventuellt samband mellan nutrition och förebyggandet av trycksår hos patienter över 65 år med genomgången höftfraktur.

Att förebygga trycksår är en viktig omvårdnadsuppgift för sjuksköterskor, oberoende av patientens ålder. Trycksår är smärtsamma och svåra att behandla. Äldre människor är särskilt utsatta, men även unga patienter med stora skador och långvarigt sängläge kan få trycksår (Almås 2002).

BAKGRUND

Ett trycksår är ett sår eller en vävnadsskada som uppkommit till följd av en period med otillräcklig eller upphävd blodförsörjning i ett område vilket kan leda till fysiska och psykosociala konsekvenser för patienterna (SoS-rapport 1997:7).

Trycksår kallades tidigare ”liggsår” eller ”decubitus ”och fanns beskrivna redan i papyrus (2000 f.kr), och har sedan dess beskrivits genom hela den medicinska historien (Lindholm 2003). På 1500-talet levde i Frankrike en framgångsrik kirurg som hette Ambrose Pare. Han var känd för sin behandling av kirurgskador och behandlade även patienter med trycksår. Pares rekommendationer baserades på en sund kosthållning, behandling av underliggande sjukdom, tryckavlastning, psykisk stöd, eventuell kirurgisk behandling och lokalförband behandling (SoS-rapport 1997:7).

Höftfraktur är en vanlig skada hos äldre som ofta lider av benskörhet. Årligen inträffar det i Sverige 18000 höftfraktur och de flesta äldre patienter som har haft höftfraktur, blir sängliggandes under en period, vilket betyder att risken för trycksår ökar. Målet för behandlingen är att återföra patienten till den funktionsnivå som fanns före skadan. Dessa patienter är sköra och tål sängläge dåligt och på grund av operation lider de av smärtor. Smärtorna gör att patienten undviker att ändra ställning och trycksår uppkommer snabbt om patienten inte skyddas mot tryck på ställen där huden ligger direkt mot

skelettet. Tryckskadorna blir oftast synliga först flera dagar efter det att de uppkommit. De ställen som är speciellt utsatta är hälar och sakrum (Lindgren & Svensson, 2001).

5 Hudens anatomi och fysiologi

Huden (cutis) täcker hela utsidan av kroppen och är kroppens största organ. Hos en vuxen person är hudens samlade yta 1,5-2 m2 _{och hudens totala vikt, exklusive underhuden, uppgår till cirka 5 % av}

kroppens vikt (Sand 2007). Huden har många funktioner framförallt (Modern sårbehandling 1995):

 Skydda mot vätskeförlust.

 Reglering av kroppens temperatur.

 Stor betydelse för full rörelsefrihet.

 Barriärfunktion mot mikroorganismer och skadliga produkter.

 Sinnesorgan för känsel, värme, köld, smärta och tryck.

 Skydda mot mekaniska trauman och UV-strålning.

 Ombilda kolesterol till vitamin D under inverkan av solens ultravioletta strålar

Enligt Modern sårbehandling (1995) består huden av tre skikt. Överhuden täcker hela kroppens yta. Dessa ytliga celler avstöts kontinuerligt från hudens yta och ersätts av nya celler som är ett resultat av celldelningen i det understa området av epidermis. Läderhuden är ett kompakt skikt som är cirka 8-9 gånger så tjockt som epidermis. Anledningen att dermis är tjockare än epidermis är att dermis består av bindväv som innehåller svettkörtlar, talgkörtlar, hårfolliklar, blodkärl och nervändar. Underhuden övergår gradvis i underhuden, subcutis, som består av lucker fibrös bindväv och en varierande mängd fettväv. Underhudsfettet ger god värmeisolering och är dessutom ett av kroppens viktigaste fettförråd (se bild 1).

Patofysiologi

Hudens funktion avgör hur motståndskraftig den är mot tryck, skjuvning och friktion. Om huden är torr fjällar den lätt och spricker. Huden förändras också när vi blir äldre, den förlorar stödjevävnad. Alla dessa åldersförändringar leder till en ökad känslighet för tryck, friktion och skjuvning (SoS-rapport (1997:7).

Med trycksår menas ett sår eller en vävnadsskada som uppkommit till följd av en period otillräcklig eller upphävd blodförsörjning i ett område. Den försämrade blodförsörjningen leder till ischemi (syrebrist) och en minskad närings tillförsel tillvävnaden (a a).

SoS-rapport (1997:7) anser att ett högt tryck på kort tid ger skador som går på djupet i vävnaden, vid ett lägre tryck tar det längre tid innan skador uppstår. Efter en längre tids tryck i mer än två timmar, kan en kvarstående missfärgning uppkomma och en ödematös svullnad under huden vilket är början på en tryckskada. Om inte tryckavlastning sker utvecklas en inflammation i huden som så småningom kan leda till ett fullt utvecklat trycksår.

6 Riskfaktorer för trycksår

En kombination av följande faktorer kan orsaka trycksår, det är viktigt att komma ihåg att patienten ofta är påverkad av flera faktorer som förvärrar problemet (Lindholm 2003):

 Att vara sängliggande eller i rollstolsburen under lång tid.

 Att vara äldre.

 Inmobilitet på grund av operation, hjärnskada, höftfraktur och stroke.

 Malnutrition

 Att vara underviktig, BMI (Body Mass Index) under 22

 Tunn hud över sakrum.

 Kraftiga svettningar

 Psykiska sjukdomar fram för allt depression

 Inkontinens

 Kroniska sjukdomar kan öka risken för trycksår till exempel diabetes eller vaskulär sjukdom, som hindrar delar av kroppen från att ta emot korrekt blodflöde.

Riskbedömning

Lindholm (2003) anser att alla patienter som ligger i riskzonen bör bedömas vid ankomst till hälso- och sjukvård och äldreboende. Bedömning av riskfaktorer skall främst ske på patienter som är sängliggande, rullstolburna och svårt sjuka patienter. Dessutom bör en bedömning göras på patienter med förlamningstillstånd, nedsatt känslighet, patienter på intensivvårdavdelningar, patienter som genomgår långa operationer samt patienten med höftfraktur (a a).

Enligt EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) riktlinjer för prevention av trycksår (2009) är riskbedömning av trycksår indelad i följande punkter:

 Att ha en gemensam riskbedömningsstrategi inom alla vårdformer och den ska genomföras och upprepas vid riskbedömning.

 Att utbilda personalen hur de ska genomföra och upprepa en korrekt och tillförlitlig bedömning av trycksår.

 Ansvarig personal ska dokumentera alla riskbedömningar på ett adekvat sätt.

 En strukturerad bedömning av trycksår bör utföras för att identifiera patienter som ligger i riskzonen för utveckling av trycksår.

 En daglig inspektion på huden bör utföras hos patienter i riskzon för utveckling av trycksår.

 Riskfaktorer som leder till en utveckling av trycksår bör observeras dagligen (a a).

Modifierade Nortonskala

Nortonskalan utvecklades under 60- talet i England som ett instrument för bedömning av patienter som löper risk för att utveckla trycksår. Skalan har sedan 1987 används i modifierad form i Sverige. Den Modifierade Nortonskalan utgår från sju faktorer: psykisk status, fysisk aktivitet, rörelse förmåga, födointag, vätskeintag, inkontinens och allmäntillstånd. Varje faktor är graderad från ett till fyra poäng, där ett innebär avsaknad av eller mycket försämrad funktion och fyra innebär fullfunktion (SoS-rapport 1 997:7).

7 Trycksårklassifikation

Enligt Lindeman m fl (2002) kan trycksår delas in i olika stadier beroende på hur djup och utbredd hudskadan är (se bild 2):

 Stadium I: Kvarstående hudrodnad.

 Stadium II: Epitelskada med blåsa, spricka eller avskavning av huden.  Stadium III: Fullhudsdefekt utan djup sårhåla ner i subcutis.

 Stadium IV: Fullhudsdefekt med djup sårhåla och vävnadsnekros in till underliggande ben, på senor och leder.

Lokalisation av trycksår

Enligt Lindholm (2003) kan trycksår utvecklas över hela kroppen vilket betyder att de områden på kroppen som är mest utsatta för trycksår är (se bild 3):Korsbenet är en av de vanligaste

lokalisationerna för trycksår hos sängliggande äldre patienter. Om trycket inte avlastas utvecklas trycksår ofta i kombination med inkontinens, fuktig hud, friktion och skjuvning. Trycket på hälarna ökar när patienten är sängliggande på grund av att mikrocirkulation i hälarna är speciellt känsliga för tryck. Faktorer som kan förutsäga trycksår är ett låg ankeltrycksindex. Om trycket i sittande ställning inte avlastas kan trycksår utvecklas på sittbensknölarna (tuberositas tibiae). Om patienten ligger i en olämplig position under en längre tid kan trycksår utvecklas på höftbenskammarna och fotknölarna (a a).

Trycksår kan också förekomma på öron, näsvingar, axlar, armbågar, knä och underben (SoS-rapport (1997:7).

Sårläkningsprocessen

Sårläkning är en energikrävande process, som behöver riklig tillförsel av syrgas och näringsämnen. Om blodcirkulationen till ett sår fungerar dåligt, går sårläkningen långsamt eller avstannar helt (Waago 1998).

Sårläkningsprocessen delas in i tre olika faser (Lindholm 2003): Inflammationsfas

Den inflammatoriska fasen vid akuta sår varar i regel två till tre dagar. Vid kroniska sår är denna fas betydligt längre (Lindholm 2003). Hemostas inleds med den inflammatoriska fasen som ska förhindra att blod- och vätskeförlust aktiveras detta innebär att blodkärlen i det skadade området drar ihop sig. Hemostas processen kan vara från några minuter upp till flera timmar (a a).

Lindholm (2003) beskriver att de klasiska tecknen på inflammation är:

 Rodnad: blodkärlen vidgas lokalt och blod strömmar till området.

 Värmeökning: värme frigörs på grund av ökad ämnesomsättning.

 Smärta: vävnadsvätska trycker på nervändar i området.

 Svullnad: på grund av en ökad genomsläpplighet i blodkärlen som gör att vätska tränger ut i vävnaden mellan cellerna.

8 Nybildningsfas

Vaskulär kramp utlöses av nervreflexer och på grund av påverkan av ämnet serotonin från aktiverade blodplättar (trombocyter). Trombocyter som aktiveras blir klibbiga och fastnar på varandra och på blodkärlsväggarna vilket leder till att det bildas fibrinpluggar. Från dessa pluggar frisätts flera tillväxtfaktorer som stimulerar celldelningen i såret. Mellan dessa pluggar bildas ett fibrinnät som fångar blodkroppar och trombocyter vilket efter hand bildar ett koagel. Koagulering är den sista mekanismen som skyddar mot blod- och vätskeförlust (SoS-rapport 1997:7).

Mognadsfas

När epitelceller täcker såret startar mognadsprocessen. Denna fas startar en till tre veckor efter skadan och kan pågå upp till flera år. Under denna fas ombildas de kollagena fibrerna och hela tiden sker en nybildning och nedbrytning av kollagenet i såret så att såret bättre motstår påfrestningar (a a).

Trycksårbehandling

Lindholm (2003) anser att patienten bör om möjligt göras delaktig i den lokala sårbehandlingen och delta i de diskussionerna som leder fram till valet av behandligsstrategi. Den lokala behandlingen måste i varje enskilt fall skräddarsys efter patientens tillstånd och sår profil.

Grundläggande principer för sårbehandling måste följas för att sårläkningen ska främjas och ett sår ska kunna läka. Principerna beskrivs nedan men de måste betraktas i ett sammanhang (Almås 2002):För att ett kronisk sår ska läkas krävs en fuktig miljö då en torr miljö leder till att cellerna dör och nybildning av vävnad förhindras. En fuktig miljö gör att fibrin och bakterier lossnar från sårbotten. Ödemet gör att sårläkningsprocessen inte kommer igång på grund av att närings- och

avfallsutväxlingen mellan sårbotten och cirkulationssystemet i hög grad försämras därför

rekommenderas att använda kompressionsbehandling för att förebygga och behandla ödem. För att minska bakterietillväxte och infektion bör sårmiljön vara sur vilket innebär att pH värdet bör vara under 5,5. Därför skall sura sköljvätskor användas och lokal behandling av sur miljön vara svagt sur. Det betyder att alla tvålar och duscholjor som används vid fotbad ska ha ett pH < 5,5 (a a).

Det vanligaste förekommande symtomet vid kroniska sår är smärta. Katekolaminer är ett stresshormon som produceras när patienten utsätts för smärta. Katekolaminer gör att kärlen drar ihop sig och

kärlsammandragningen leder till att sår områdets syre- och näringsförsörjning försämras. Därmed hämmas sårläkningen. Patientens allmäntillstånd har stor betydelse för sårläkningen. De vanligaste sjukdomarna som kan påverka sårläkningsprocessen är lungsvikt, hjärtsvikt och anemi. För en optimal sårläkning krävs en temperatur på 37 grader. Detta innebär att sårläkning försenas om temperaturen är lägre, därför är det viktigt att sköljvätskor och annan lokal behandlingsmaterial måste vara

kroppstempererade innan de används. En god näringsstatus krävs både för sårläkningen och för skydd mot infektioner. Äldre patienter med trycksår och infektioner behöver extra tillskott av näringsämnen framförallt proteiner, vitaminer, zink och kolhydrater (a a).

9 Höftfrakturers epidemiologi, etiologi och prognos

Höftfrakturer har ökat under de senaste decennierna, framförallt på grund av det ökade antalet äldre. Faktorer som bidrar till fallolyckor är exempelvis försämrad balans och koordinationsförmåga hos de äldre och detta har även samband med förekomst av fraktur. Medelåldern för höftfrakturspatienter är cirka 80 år och cirka trefjärde delar av patienterna är kvinnor. Var tredje 80 årig kvinna i Skandinavien har haft höftfraktur. De vanligaste faktorer som kan leda till höftfraktur är: osteoporos, hög ålder, fall, kön och tidigare fraktur (Lindgren m fl 2001).

Patofysiologi och anatomi

Enligt Lindgren m fl (2007) finns det tre olika former av höftfraktur, cervikal fraktur, trokantär fraktur och subtrokantär fraktur och kallas med ett gemensamt namn höftfraktur (se bild 4).

Diagnos

Enligt Önnerfält (2002) är de vanligaste kliniska symtomen vid höftfraktur: smärta i höften, lår, knä, det skadade benet blir förkortat och utåtroterat. Smärtorna kan förebyggas till knäet vilket bidrar till att frakturdiagnosen kan missas (a a).

Omvårdnad av trycksår vid höftfraktur

Vid fraktur i de nedre extremiteterna är hälen på det skadade benet särskilt utsatt för tryck därför att benet vilar tungt i sängen och patienten kan till en början inte röra det. En patient som riskerar att utveckla sår måste läggas i en säng med avlastningskuddar eller antidecubitusmadrass (Almås 2002). För att förflyttning ska ske under tryckformer måste tillräckligt många hjälpa till. Innan förflyttning kan ske måste patienten få god smärtlindring och vara välinformerad om vad som ska hända. Att regelbundet vända patienten är en viktig faktor för patienter som ligger mycket under

sjukhusvistelsen. Det är även viktigt att huden hålls torr och ren. Ställen som utsätts för tryck bör inspekteras dagligen, om huden är torr kan hudens fuktighet förbättras genom att den smörjs varsamt med fuktighetsbevarande kräm (a a).

Nutrition

Florence Nightingale hävdade år 1860 att de sjuka själva känner vad de ville äta? Det är inte matens kemi som skall bestämma kosten till den sjuka, utan observation av de sjuka är den enda nyckeln till en riktig diet, hävdade hon. Idag har ansvarig personal mycket mer kunskap om kostens kemiska sammansättnig än vad man hade på 1800- talet (Kristoffersen 1998). Kostens innehåll och kvalitet är viktig att bedöma vid omvårdnad, men samtidigt är det observation av vad den sjuke äter som skall vara utgångspunkten för hur man ordnar kosthållet.

Forskning kring näringstillståndets betydelse för att förebygga trycksår har ökat. Patienter som drabbas av ett trauma, framförallt höftfraktur har svårt att klara stressmetabolismen (Almås 2002). Att

10

vårdpersonalen. Patienter med bristande näringsintag utgör en stor risk grupp för utvecklandet av trycksår och har dessutom svårighet att läka uppkomna sår. Patienter, speciellt äldre, kan vid

ankomsten till vårdinrättningar ha dålig näringsstatus men det är inte heller ovanligt att patienter under sjukhusvistelsen också utvecklar näringsbrist. Patienter som äter mindre än 75 procent av den mat som serveras löper större risk att drabbas av närningsbrist (SoS-rapport 1 997:7).

För att förebygga undernäring och stimulera patienternas aptit bör maten serveras i en lugn och trevlig miljö. Patienter som har nedsatt aptit eller har svårt att äta en normal kost bör äta ofta i små mängder för att få den dagliga näringen som behövs. Samtidigt finns det annan kost för de som har svårt att äta under vårdtiden t.ex. energiberikad kost, timbal kost och flytande kost eller näringsdryck (a a).

Protein

Enligt Johansson (2004) är proteiner uppbyggda av 20 aminosyror som i sin tur är uppbyggda av kol, syre, väte och kväve. De vanligaste aminosyrorna som påverkar sårläkningsprocessen är

serumalbumin och arginin.

Serumalbumin är en av kroppens vanligaste bärar protein. Proteinet finns i blodet och binder till många typer av fettlösliga ämnen i kroppen. Bärarproteiner binder dessutom till läkemedel och fungerar som transportör av läkemedel till kroppens olika organ (fass.se).

Protein är ett viktigt byggnadsmaterial i cellerna. Celler består i stort sett av protein och vatten. Särskilt muskelcellerna innehåller protein. Varje dag bryts det ned ett stort antal celler och

avfallsprodukterna utsöndras från kroppen. Det behövs nytt protein för att ersätta de döda cellerna och för att bygga upp nya under tillväxtperioden. Protein behövs även för att bilda enzymer, hormoner, blodproteiner och strukturproteiner i hud, hår, naglar, skelett, muskler och senor. Om energibehovet inte täcks av fett och kolhydrater, ombildas protein från födan till energi i istället för användas som byggnadsmaterial (Bjerkriem 1998). Hos sängliggande och allvarligt sjuka patienter under en längre period ökar behovet av protein, eftersom nedbrytningen går snabbare än normalt. Hos dessa patienter kan proteinomsättningen svara för upp till 30 % av den totala energiförbrukningen. Tillförsel av protein rekommenderas vara 1,5 g per kg kroppsvikt. Högt proteinintag kan ha negativ effekt hos de patienter som har nedsatt njurfunktion och överskottet lagras som fett (a a).

Fett

Fett är en av de största källorna för energi och är det mest energitäta näringsämnet. De olika fett ämnen har också sina bestämda funktioner i cellerna och i cellmembranen. Några fettsyror kallas essentiella, det betyder att de måste tillföras kroppen via födan. Vitaminerna A, B, E och K är

fettlösliga, det innebär att de tillförs genom fettet i maten och transporteras runt i kroppen lösta i fett. Högt fettinnehåll i kosten kan ge hjärt- och kärlsjukdomar, tjocktarmcancer, bröstcancer och

11 Kolhydrater

Kolhydrater är kroppens största energikälla och kan grovt indelas i två grupper: socker och stärkelse. Kolhydrater är nedbrytningsbara och ger kroppen energi. Kolhydrater med fett kan tillsammans ge cirka 85 % av kroppens energiförbrukning och resten täcks av proteiner (a a).

Vitaminer och mineralämnen

Vitaminer är livsnödvändiga ämnen som tillförs via kosten. Undantaget är vitamin D, som bildas i kroppen när huden utsätts för solbestrålning och vitamin K som bildas i tarmen. Varje vitamin har sina uppgifter och de delas i två grupper, vattenlösliga vitaminer B, C och fettlösliga vitaminer A, D, E och K (a a).

Mineralerna tillförs dagligen via födan, och många av dem är nödvändiga för uppbyggnad av bindväv, nerver och muskler. Ett av de viktigaste mineralämnena är Zink (a a).

Zink finns i kroppens alla celler. Zink ingår i en rad enzymer, de är viktiga i samband med

proteinsyntesen, stabilisera membran och är en fri jon. Behovet av Zink är speciellt stort hos äldre. Tillförsel av peroral zink vid zinkbrist har visat sig ha gynnsamma effekter på sårläkning. Då

celltillväxt och proteinbildning påverkas negativt vid zinkbrist. Kött, fisk, mjölkprodukter är de största källorna till Zink (a a).

Vitamin A är nödvändigt för olika funktioner framförallt syn, immunförsvar, fortplantning, hud och normal tillväxt. Vitaminet finns i lever, grönsaker, ost, mjölk och feta fiskar (a a).

Vitamin B- gruppen är nödvändig och har många olika funktioner i kroppen t ex DNA- syntes och för att upprätthålla normal funktion i kroppens alla celler. Källor till vitaminet är bröd, ost, mjölk, köttprodukter och grönsaker(a a).

Vitamin C finns i kroppens celler och vävnader. Vitaminet är nödvändigt för bildning av bindvävnad och noradrenalin, samt för nedbrytning av kolesterol. Vitaminet ökar upptaget av järn i

magtarmkanalen och är viktigt för normal sårläkning. Vitamin C finns i juice, färsk frukt och grönsaker (a a).

Vitamin D har stor betydelse för skelettets uppbyggnad och hållfasthet. För att fungera måste

vitaminet omvandlas i flera steg i kroppen. Risken för att få osteoporos ökar vid brist på vitamin D och kalcium. Benskörhet kan leda till benbrott. Solen gör att vitaminet bildas i huden. Fet fisk,

fiskleverolja och margarin är de största källorna till vitaminet (a a).

Vitamin E har en antioxidant uppgift som innebär att de skyddar fleromättade fettsyror från att skyddas av fria radikaler. Vitaminet finns i mjöl, oljor och margarin (a a).

Vitamin K är viktigt för koagulationsprocessen i blodet. Det behövs vid bildning av protrombin och andra proteiner i koagulationsprocessen. Vitamin K finns i grönsaker och tarmkanalen (a a).

12 Näringsbrist och malnutrition

Patienten som inte får tillräckligt med vatten, protein, kalorier, näringsämnen, vitaminer och mineraler har nedsatt motståndskraft mot alla skador och sjukdomar. Näringsbrist är vanligt förekommande hos patienter på sjukhus och hos äldre människor. De patienter som har näringsbrist utvecklar trycksår i högre grad än de som har ett gott näringsstillstånd. Det är framförallt ett otillräckligt proteinintag och kvaliteten på proteinet i kosten som har betydelse för risken att utveckla trycksår (SoS-rapport 1997:7).

Nutrition och omvårdnad

En av sjuksköterskans grundläggande uppgifter är att kartlägga näringsstatus hos patienter som har sjukdom framförallt trycksår för att bedöma om vätske- och näringsbehovet är tillgodosett.

Näringsstatus bedöms med en genomgång av patientens sjukdomshistoria i kombination med kliniska observationer och undersökningar (Bjerkriem 1998).

Sjuksköterskan bör ha kunskap om psykosociala och andliga förhållanden, såväl som om de

fysiologiska faktorerna som påverkar intaget av föda. Många patienter som sjuksköterskan möter är felnutrierade. De kan lida av olika bristtillstånd, t.ex. om näringsintaget har varit för lågt (a a). Henderson (1982) hävdar att det är en omvårdnadsuppgift att hjälpa patienten till eller skapa förutsättningar för att patienten ska kunna äta och dricka tillräckligt. Sjuksköterskan är den som har bäst möjlighet att lägga märke till och rapportera både vad patienten tycker om eller inte tycker om av den mat han eller hon får, vad han eller hon eventuellt inte tål (a a). Henderson (1982) anser att sjuksköterskans har ett förebyggande ansvar när det gäller att påverka ett sunt kosthåll och goda hälsovanor. Sjuksköterskan bör utgå från de matvanor som patienter har. Undervisning om normalvikt i förhållande till längd och ålder, nutritionsmässiga behov och tillslagning av maten är också uppgifter för sjuksköterskan (a a).

Trycksår och vårdkostnader

Regionalt vårdprogram (2010) beskriver ett samhällsperspektiv där kostnadseffektivitet måste beaktas. Det är därför angeläget att det finns rutiner för hur kostnader mellan olika vårdformer och huvudmän fördelas. Exempelvis är det idag oklart vem som står för kostnaderna för förebyggande respektive behandlande madrasser, avancerade sårbehandlingar och sårbehandlingsprodukter. Enligt Regionalt vårdprogram (2010) är kostnadsberäkningarna oftast baserade på olika diagnosgrupper samt kommer från olika organisationer, vilket gör att kostnaden försvårar jämförelsen. Detta gör att

sjukvårdskostnader för vård och behandling av trycksår ökar kraftigt (a a).

Makai (2010) beskriver i sin studie som genomfördes i Nederländerna att kostnaden för att förebygga trycksår är betydligt lägre än att behandla trycksår. Att ge en bra livskvalitet till patienter under korttidsbehandling av trycksår kan öka kostnader och under långsikt behandling av trycksår kostnadseffektiviteten måste ifrågasättas. Den har en ekonomisk påfrestning på samhället.

Behandlingen av trycksår kostar mellan 89 000 000 euro och 1,9 miljarder euro, eller 0,1 % till 1 % av de totala nederländska vårdkostnaderna (a a).

13

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa befintlig vetenskaplig litteratur som har

undersökt eventuellt samband mellan nutrition och förebyggandet av trycksår hos patienter över 65 år med genomgången höftfraktur.

Frågeställning

Hur kan nutrition förebygga trycksår hos äldre patienter som har haft höftfraktur?

METOD

Metoden som har använts i denna studie är ansatsen av en litteraturstudie där befintlig vetenskap sammanställts (Willman m fl 2006). Goodmans sju steg har inspirerat för att få struktur på metoden (se tabell 1).

Tabell 1. Systematisk metod för litteratursökning i sju steg (Willman m fl. 2006) Steg 1 Problemformulering.

Steg 2 Belysande av studiens Inklusions och exklusionskriterier. Steg 3 Formulera ett plan till litteratursökning

Steg 4 Genomför litteratursökningen och samla in de studier som matchar inklusionskriterierna.

Steg 5 Utvärdera och tolka bevisen från de individuella studierna. Steg 6 Sammanställ och forma bevisen.

Steg 7 Formulera rekommendationer som baserade på bevisens kvalitet.

Steg 1: Problemformulering.

Det valda forskningsproblemet var att undersöka eventuella samband mellan nutrition och

förebyggandet av trycksår hos patienter över 65 år med genomgång en höftfraktur. Intresset för detta väcktes under vår verksamhetsförlagda utbildning, där vi uppmärksammade nutritions status hos äldre.

Steg 2: Belysande av studiens Inklusions och exklusionskriterier.

Valda artiklar skulle vara vetenskapliga och relevanta för vårt syfte. Artiklarna skulle handla om, trycksår, nutrition och höftfraktur hos äldre patienter över 65 år. Artiklarna skulle vara skrivna på Engelska, vara tillgängliga i fulltext och inte vara mer än 10 år. Artiklarna som inkluderades var från åren 2000-2011. Begränsningar som använts i denna litteraturstudie var < year 2000, English, free full-text och human.

14 Steg 3: Formulera ett plan för litteratursökning

Eftersom författarnas resurser i språk och ekonomi var begränsade valdes engelska som språk till litteratursökningen och artiklar som var gratis i databaserna Pubmed och Cinahl. Artiklar söktes under januari och februari 2011. Urvalet av de vetenskapliga artiklarna baserads först på artiklar skrivna mellan 2005 och 2011. Då det inte fanns tillräckligt med relevanta artiklar utifrån vårt syfte under denna period ändrades avgränsningarna till åren 2000-2011. Att göra en litteratursökning i olika databaser med olika kombinationer av sökord för att finna relevanta artiklar till syftet anser författarna öka studiens styrka. Blocksökningarna som användas var framförallt “pressure sores”, ”fractures”, “nutrition”,” malnutrition”, ”zinc”, ” Insufficient fluid”.

Steg 4: Genomför litteratursökningen och samla in de studier som matchar inklusionskriterierna.

För att söka relevanta vetenskapliga artiklar i Pubmed och Cinahl, användes blocksökningar som var “pressure ulcers”, ”fractures”, “nutrition”,” malnutrition”, ”zinc”, ” Insufficient fluid”. Men eftersom resultatet av blocksökningarna visade många artiklar som inte var relevanta för vårt syfte, började vi söka med några kombinationer av olika sökord t ex: pressure ulcers AND nutrition AND healning AND oral, Insufficient fluid AND patients AND hip fractures, malnutrition AND pressure sores AND hip. (se tabell 2 och 3)

Tabell 2. Databassökning Pubmed

Sökord Limits Antal träffar Läst

abstrakt Använda artiklar Mouth status AND nutrition < year 2000, English, free full-text 18 5 0 pressure ulcers AND nutrition AND healdning AND oral < year 2000, English, full-text 13 4 1 Pressure ulcers AND nutrition AND fracture 18 4 1 Poor nutrition AND old patients < year 2000, English, free full-text

15 Insufficient fluid AND patients AND hip fractures 3 3 1 Pressure ulcers zinc < year 2000, English 29 4 1

Tabell 3. Databassökning Cinahl

Sökord Limits Antal träffar Läst

abstrakt Använda artiklar pressure sores AND fractures AND nutrition < year 2000, English, Human, free full-text 71 15 1 Malnutrition AND pressure sores AND hip

88 8 1 Mouth status AND nutrition < year 2000, English, free full-text 22 6 0

Steg 5: Utvärdera och tolka bevisen från de individuella studierna.

När litteratursökningar gjordes lästes totalt femtiofyra abstrakt och efter en gemensam diskussion valdes tjugotvå artiklar ut som var relevanta för vårt syfte. Författarnas mål var från början att finna kvalitativa artiklar som kunde vara relevanta till syftet men på grund av otillräckliga kvalitativ

forskning om sambandet mellan nutrition och trycksår hos patienter med höftfraktur valdes istället sju kvantitativa artiklar efter en gemensam diskussion. Med hjälp av ett granskningsprotokoll av Willman m fl (2006) kunde författarna se vilka styrkor de valda artiklarna hade då det anses vara nödvändigt att tolka resultatens trovärdighet. Vi ansåg att det var av stor vikt att kvalitetsbedöma artiklarna i studien oberoende av varandra för att förstärka resultatet. Till sist bedömdes kvalitén i samtliga sju artiklar. Resultatet av kvalitetsbedömningen visade att fem av sju artiklar hade en hög kvalité (I) och de resterande två artiklarna hade medelkvalité (II) (se tabell 4).

Tabell 4. Tre kvalitetsgranskningar nivåer

Grad I 80 – 100 % Hög kvalitet

Grad II 70 – 79 % Medel kvalitet

16 Steg 6: Sammanställ och forma bevisen.

Författarna anser att en styrka till studiens trovärdighet är att artiklarna kvalitet granskades var för sig med hjälp av granskningsprotokolletenligt Goodman. Granskningsprotokollet som författarna har använt sig av var kvalitetsbedömning av studie med kvantitativ och kvalitativ metod. Tjugotvå artiklar valdes ut för denna studie och en gemensam diskussion med hjälp av granskningsprotokoll utfördes efter varje artikel. Till sist bestämdes vilka sju artiklar som skulle selekteras till denna studie, När

författarna läst varje artikel för sig, sammanfattandes resultat i löpande text och därefter diskuterades det fram tydliga teman som förekommit i artiklarna.

Steg 7: Formulera rekommendationer som baserade på bevisens kvalitet.

Sammanställning av de sju vetenskapliga artiklar som inkluderades i studien skrevs ner på separata papper och efter en gemensam diskussion mellan författarna sammanfattades resultatet i löpande text för att få fram de tydliga teman som förekommit i artiklarna. Vår studies slutsats framtidsforskning och rekommendation har utförts med hjälp av ett verktyg för evidensgradering av Brittons (2000). Tabell 5. Ett verktyg för evidensgradering av Brittons (2000).

Evidensgrad I vetenskapligt underlag

Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematisk

Evidensgrad II vetenskapligt underlag

En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde

Evidensgrad III

vetenskapligt underlag

Minst två studier med medelhögt bevisvärde Evidensgrad IV vetenskapligt underlag Annat underlag

Resultat

Vid granskning av de sju artiklarna som analyserades och presenterades i litteraturstudien inleds resultatet med en sammanfattning av de olika teman som författarna har kommit fram till. De teman som framkom var serumalbumin, arginin, zink, vitamin C, näringstillskott och energitillskott.

Nutrition och trycksår

Resultatet av de här artiklarna visade att de viktigaste nutritionsfaktorerna är serumalbumin, arginin, vitamin C, zink, näringstillskott och energitillskott. De här artiklarna visade en signifikant skillnad på utveckling av trycksår hos äldre som genomgått höftfraktur .

Lindgren m.fl.(2004) genomförde en studie under åren 1996-1998 på 286 vuxna patienter (129 kvinnor och 157 män) som genomgått höftfraktur. Uppgifterna till studien samlades in från

17

i upp till 12 veckor. Studien visade att låg serumalbumin och låg BMI (body mass index) har stor betydelse för utveckling av trycksår hos äldre. Patienter som utvecklade trycksår var signifikant äldre (72,6 ± 13,8 år) än icke trycksårspatienter (66,1 ± 12,8 år) (P <0,01). Trycksårspatienter vägde också mindre (P <0,001), hade lägre BMI (P <0,05) och lägre serumalbumin (P <0,05) än icke trycksårs patienter (a a).

En studie av Kagansky m.fl. (2005) genomfördes i Israel bland 414 höftfrakturspatienter som var över 75 år. Författarna använde sig i denna studie av nutritionsstatusbedömning (MNA) för att gradera patienter med undernäring eftersom de flesta ligger i riskzon till trycksår. Resultaten visade att serumalbuminvärdet hos undernärda (MNA<17) var 28,1 i jämförelse med välnärda patienter (MNA>23,5) som hade ett serumalbumin värde på 33,1 vilket betyder att när serumalbumin värdet minskar ökar risken för utveckling av trycksår. Resultatet visade också att dålig nutritionsstatus hos äldre beror på flera faktorer åldern, nedsatt aptit, minskad fysisk aktivitet och andra katabola

sjukdomar (a a).

Eneroth m fl, (2004) har beskrivit i sin studie som genomfördes bland 80 patienter som var över 65 år att de mekanismer som gör oral vätska och näringsintag otillräcklig hos patienter med höftfrakturer kan bero på både fysiologiska och sjukdomsrelaterade faktorer. Dessa patienter har ofta ett minskat intag av näringsämnen och vätskor på grund av smärta, illamående och/eller förvirring samtidigt som de har ökat näringsbehov på grund av operation. Författarna har jämfört två grupper. Kontrollgrupp (n=40) fick sjukhusmat och behandlingsgruppen (n=40) fick sjukhuskost och 1000 ml Vitrimix (som bestådd av aminosyror, fett, kolhydrater och elektrolyter) dagligen i tre dagar från dag 1, följt av en sju dagars oral behandling med Fortimel (ett kosttillskott med 1 kcal per ml) 2 × 200 ml dagligen. Resultat har visat att en kombination av lågt serumalbumin och energibrist hos kontrollgruppen har ett samband med komplikationer efter höftfrakturoperationer framförallt trycksår (a a).

I studien av Frias m.fl. (2004) som genomfördes i Spanien med 39 höftfrakturspatienter (Medelåldern 74,7 ± 12,9 år, 46 % män och 54 % kvinnor) var syftet att undersöka effekten av oralt näringstillskott som är rik på protein och berikat med arginin, vitamin C och zink på läkningen av trycksår hos patienter. Efter tre veckors extra näringstillskott visade resultatet att sårområdets median minskade signifikant (p <0,001) från 23.6cm till 19.2cm vilket betyder en minskning med 29 % och samtidigt minskade infekterade sår (p = 0,012) och incidensen av nekrotisk vävnad (p = 0,001) betydligt. Resultatet visade också att ökat proteinintaget för patienter med trycksår räcker inte för att läka eller minska sårytan utan en kombination av protein och ytterligare näringsämnen (arginin, vitamin C och zink) kan ge ett effektivare resultat för att minska sårytan (a a).

I studien av Hommelen m. fl. (2007) som genomfördes med 429 patienter var syftet att undersöka effekterna av en förbättrad vårdingripande i förhållande till nutritionsstatus och trycksår hos

höftfrakturspatienter . En jämförelse mellan kontrollgruppen (n=210) och interventionsgrupp (n=210) utfördes. Kontrollgruppen fick mjölk-smak dryck med 125 kcal/100 ml som var berikad med arginin, zink, vitamin A, B, C och E, och andra antioxidanter gjordes för att förbättra sårläkning.

Interventionsgrupp fick ingen extra näringsdryck. Resultatet visade att serumalbumin är en av de viktigaste indikatorer som kan leda till malnutrition hos patienter som ligger i riskzon för trycksår (a a).

18

I en annan liknande studie av Desneves m.fl. (2005) som genomfördes i Australien var syftet att undersöka hur kosttilläggsnutrition som består av proteiner, Zink och vitamin C kan påverka

sårläkningsprocessen hos höftfrakturspatienter med trycksår. Studien randomiserade tre olika typer av kost under sjukhusvistelsen. Diet A var sjukhusets standarddiet. Diet B bestod av standard kost och plus två hög proteinhalt energi tillägg som gav ytterligare 2100 kJ (500 kcal), 18 g protein, 0 g fett, 72 mg C-vitamin och 7,5 mg zink. Diet C innehöll standard sjukhusets kost plus två hög arginin som innehöll ytterligare 2100 kJ (500 kcal), 21 g protein, 0 g fett, 500 mg C-vitamin, 30 mg zink och 9 g arginin. Patienternas ålder och BMI varierade mellan 37-92 år och 16,4-28,1 kg/m2 och resultatet visade att endast patienter som fick diet C uppvisade en kliniskt signifikant förbättring i trycksår P <0,01.

En studie av Gunnarsson m fl (2008) som genomfördes under 2005-2006 med ett hundra (71 kvinnor och 29 män) patienter med höftfrakturer som var konsekutivt inkluderade. Kontrollgruppen (n = 50) fick regelbundet sjukhusets standardmat och regelbundna nutritionsstöd, beroende på läkares och sjuksköterskors kunskap. Alla patienter fick vätska intravenöst (5 % glukos 1000 ml) på morgonen efter en operation. Interventionsgruppen (n = 50) fick näring enligt näringsmässiga riktlinjer.

Riktlinjerna innehöll en glukoslösning (1000 ml/12 timmar) kvällen före operation komplettera med ett kolhydrattillskotts dryck (4 x 200 ml, 400 kcal). Slutsatsen av studien var att fem dagar

postoperativt betydligt färre patienter i interventionsgruppen (18,0%) uppvisade trycksår jämfört med kontrollgruppen (36,0%).

DISKUSSION

Metoddiskussion

Utifrån vår svaghet gällande kunskapen om granskning av vetenskapliga artiklar valdes Goodmans vetenskapliga granskningsmetod för ett systematisk granskning försök. Författarnas svaghet gällande litteratursökning och analys av vetenskapliga artiklar kan ha påverkat resultatets innehåll. Metoden är lämpad och passar bäst till en systematisk litteraturstudie som ger vägledning i arbetet för att besvara syftet. Goodman beskriver att det inte finns en särskild metod för att identifiera relevanta studier eller vid utvärderingsforskning få fram ett trovärdigt resultat och därför finns det olika typer av

kunskapsöversikter (a a). Den övergripande metoden vid omvårdnad enligt Willman m fl. (2006) är att undersöka, granska kvalitetsbedöma relevant litteratur genom ett systematiskt försök. För att minimera subjektiviteten bör minst två oberoende granskare sortera, granska och kvalitetsbedöma utifrån

förutbestämda kriterier (Granskär m fl 2008).

Båda författarna har försökt att exkludera reviewartiklar (översikter) eftersom de kallas sekundära källor vilket betyder att fakta filtrerats och tolkats av en annan person och därför tyckte vi att detta kommer att störa våra resultat och minska trovärdigheten på vårt arbete. Samtidigt försöktes att inkludera vissa kriterier i litteraturstudien som valda artiklarna skulle vara vetenskapliga och

innehållet vara relevanta för vårt syfte. De relevanta artiklarna skulle handla om trycksår, nutrition och höftfraktur hos äldre patienter som kan belysa sjuksköterskans roll inom vården. Arbetes styrka ligger i att vid systematisk och noggrant försökt att söka igenom de databaser vi känner till och att vi läst en

19

stor andel artiklar. Examensarbetet har skrivits gemensamt av både författarna vilket även höjer arbetes kvalitet. Artiklar som var skrivna på Engelska, vara tillgängliga i fulltexter och inte vara mer än 10 år. Artiklarna som inkluderades var från åren 2000-2011.

Litteratursökning

Författarna hade problem att formulera syftet vilket resulterade i att litteratursökningen begränsades. Syftet formulerades om och utifrån detta fann vi relevanta artiklar. Pubmed och Cinahl är de databaser som har använts i denna studie för att söka efter relevanta vetenskapliga artiklar. De vanligaste

blocksökningarna som användes var framförallt “pressure sores”, ”fractures”, “nutrition”,” malnutrition”, ”zinc”, ” Insufficient fluid”. De begränsningarna som författarna i denna studie har använt sig av var framförallt Engelska, Humans, Free full text och artiklar som publicerats mellan år 2000 till 2011. För att stärka studiens trovärdighet valde vi att finna artiklar som publicerades i olika länder bland annat Sverige, Nederländerna, Spanien, Australien, USA, Israel och England. Vi fann att nutritionens betydelse i samband med att förebygga trycksår har stor betydelse i vården och detta anser vi gav vår studie styrka.

Dataanalys

Willman m fl. (2006) beskriver att det kan finnas många olika studier inom ett forskningsområde och om det efter kvalitetsgranskningen visar sig att de har olika vetenskaplig styrka, kan det bli nödvändigt att gruppera och rangordna studierna för att kunna tolka resultatet. Det finns tre kvalitetsgransknings nivåer för att redogöra kvalitet på artiklarna (Willman m fl. 2006).

Författarna anser att en styrka till studiens trovärdighet är att artiklarna kvalitet granskades var för sig med hjälp av granskningsprotokolletenligt Goodman. Med de valda variabler som vi hade i studien fann vi sju artiklar. När författarna läst sju artiklar i en enskild bearbetning framkom olika teman somvar viktig när det gällde nutrition framförallt serumalbumin, arginin, zink, vitamin C, näringstillskott och energitillskott.

Författarna anser att det hade varit en fördel till vår studie om vi kunde finna fem kvantitativa artiklar och fem kvalitativa artiklar för att kunna stärka studiens trovärdighet ur olika perspektiv. Men på grund av otillräckliga kvalitativa forskningar inom det här området kunde vi inte finna kvalitativa artiklar.

Resultat diskussion

Resultatet av litteraturstudien baserades på sju vetenskapliga artiklar som var relevanta för studiens syfte och belyser sambandet mellan nutrition och förebyggandet av trycksår hos patienter över 65 år. Nutrition status

I resultatet redovisas protein, serumalbumin och arginin som viktiga näringsfaktorer för att förebygga trycksår. Detta baseras på sju artiklar av vilka fem artiklar kvalitetsgraderades I (Hommelen m fl, (2007), Lindgren m fl (2004), Kagansky m fl (2005), Eneroth m fl, (2004), Desneves m.fl. (2005)) och två artiklar kvalitetsgraderades II (Gunnarsson m fl (2008) Frias m fl (2004)). På grund av hög

20

ämnet. Problemet med malnutrition är vanligt hos patienter som har lågt BMI eller patienter som drabbats av viktminskning. Detta överstämmer med resultaten av Hommelen m fl (2007), Lindgren m fl (2004) och Kagansky m fl (2005) lågt serumalbumin är en indikator som kan leda till viktminskning, detta är en viktig riskfaktor som kan öka komplikationer hos äldre patienter.

Två studier av av Eneroth m fl, (2004) och Gunnarsson m fl (2008) visade att en kombination av lågt serumalbumin och energibrist hos patienter har ett samband med ökade komplikationer efter

höftfraktur operation framförallt trycksår. Att patienter som får extra näringsenergi drabbas av färre komplikationer som trycksår.

Frias m fl (2004) och Desneves m.fl. (2005) beskriver i sina studier att extra protein kan förbättra sårläkningsprocessen men det visade ingen signifikant skillnad. De patienter som däremot fick extra näringstillskott som innehöll extra vitamin C, zink och arginin uppvisade en kliniskt signifikant förbättring av sårläkning. Resultatet i de här studierna liknar den föregående bakgrundbeskrivningen som har framkommit i Lindholm (2003). Författarna anser att behovet av zink är speciellt stort hos äldre och tillförsel av zink vid zinkbrist har visat sig ha gynnsamma effekter på sårläkningsprocessen.

Slutsatsen och Framtida forskning

Syftet med denna litteraturstudie var att belysa ett eventuellt samband mellan nutrition och

förebyggandet av trycksår hos patienter över 65 år med genomgången höftfraktur. Med denna studie har vi kunnat belysa sambandet mellan nutrition betydelse och förebyggandet av trycksår hos äldre. Vi anser dock att det fortfarande finns brist på forskning inom detta område. Författarna anser att det blir allt fler äldre i samhället och samtidigt ökar risken för malnutrition, höftfraktur och trycksår hos äldre som kan öka vårdkostnader i samhället. Detta betyder att framtida forskning inom detta område är nödvändig och bör fokusera mer på nutrition för att förebygga malnutrition och trycksår.

Författarna har frågat sig själva om det är bara näringsstatus som kan förebygga malnutrition hos äldre med trycksår eller finns det andra yttre faktorer? När vi har studerat andra artiklar framförallt Nematy m fl (2006) och Gunningberg m fl (2000), fann vi svar på att det även finns andra faktorer som kan påverka på malnutrition. Vi anser att en samverkan mellan sjuksköterskan och patienten kan underlätta att identifierar yttre faktorer som kan förbättra malnutritionen. De yttre faktorer som behövs

identifieras är framförallt humör, personliga värderingar, hälsosamt mat, miljö gemenskap och livskvalitet. Patienter som lider av trycksår kan känna oro och ångest. Oroligheten och ångesten kan påverka direkt på patientens psykosociala tillstånd samt dess livskvalitet.

Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (2005) arbetar idag en legitimerad sjuksköterska inom många olika verksamhetsområden och har nära kontakt med olika typer av patienter som har drabbats av sjukdomar. Detta tyder på att det är viktigt för en sjuksköterska att oavsett vilket

verksamhetsområde och oavsett vilka vårdformer som arbetet präglas av ha förmågan att identifiera, förebygga, undersöka och behandla på ett vetenskapligt beprövat sätt. Detta skall ske för att patienten skall känna sig trygg och välbefinnande vid undersökningar och under behandlingstiden. Det är även viktigt att stödja patienter och dess närstående, syftet är att främja hälsa och förhindra ohälsa samt att motverka komplikationer i samband med sjukdom.

21

Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (2005) ställer den snabba kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården, krav på kunskaper inom informations- och kommunikationsteknologi och ökade krav på både förbättrad kvalitet och kostnadseffektivitet kräver att sjuksköterskeutbildningen ständigt utvecklas. Detta är nödvändigt för att säkerställa att sjuksköterskan har det yrkeskunnande och den kompetens som behövs för att möta dagens såväl som framtidens behov. Ett avgörande

kompetensområde för sjuksköterskan kommer därför att vara förmågan att söka och använda evidensbaserad kunskap.

22

REFERENSER

Bild1: http://www.1177.se/Tema/Kroppen/Kroppens-olika-delar/Huden< 20110416 Bild 2: http://www.vardhandboken.se/Texter/Trycksar/Oversikt/ < 20010214 Bild 3: http://www.1177.se/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Hoftledsbrott/ <20110417 Brittons (2000), > http://www.lakartidningen.se/pdf/abc_4414.pdf <20110415

Bjerkreim, T (1998) Vätska och näring. I: Jahren Kristoffersen, N (Ed) Allmän omvårdnad 3, Patient och sjuksköterska - kropp, behov och metoder.Stockholm: Liber AB, s 277-341.

Denseves, K et al (2005) Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: A randomized controlled trial. Clinical Nutrition, 24, 979-987.

Ek, Anna-Christina & Lindgren, Margareta (1997). Boken om trycksår: en kunskapssammanställning. Stockholm: Socialstyr.

Eneroth, M et al (2005) Insufficient fluid and energy intake in hospitalised patients with hip fracture. A prospective. A prospective randomized study of 80 patients. Clinical Nutrition, 24, 297-303. EPUAP,> http://www.epuap.com/guidelines/QRG_Prevention_in_Swedish.pdf/ < 20110410 Fass.se, > http://www.fass.se/LIF/lakarbok/ordlista.jsp?doSearch=B< 2010506

Frias, L et al (2004) The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. Journal of Wound Care, Vol 13, no 8.

Granskär, Monica & Höglund-Nielsen, Birgitta (red.) (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur

Gunnarsson, et al (2008) Dose nutritional intervention for patients with hip fractures reduce

postoperative complocations and improve rehabilitation? Journal of Clinical Nursing, 18, 1325-1333. Gunningberg, L et al (2000) The development of pressure ulcers in patients with hip fractures:

inadequate nursing documentation is still a problem. Journal of Advanced Nursing, 31 (5), 1155-1164. Hellström, Leif (2007) Anvisningar för skrivande studenter. Handfast handledning för studenter som skriver rapporter och examensarbeten. Malmö högskola: Hälsa och samhälle.

Henderson, Virginia (1982) grundprinciper för patientvårdande verksamhet. Oskarhamn: svensk sjuksköterskeförerings

23

Hommel, A et al (2007) Nutritional status among patients with hip fracture in relation to pressure ulcers. Clinical Nutrition 26, 589–596

Johansson, Ulla (2004). Näring och hälsa: med speciella hänvisningar till vegetarisk kost. Lund: Studentlitteratur

Kaganasky, N et al (2005) Poor Nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients. American Journal of Clinical Nutrition, No. 82, 784-791.

Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor >

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf/ 20110504

Kristoffersen, Nina Jahren, Nortvedt, Finn & Skaug, Eli-Anne (red.) (2006). Grundläggande omvårdnad. 2. 1. uppl. Stockholm: Liber

Kristoffersen, Nina Jahren (Red) (1998) Allmän omvårdnad del 1. Stockholm: Liber AB Lindgren, Urban & Svensson, Olle (2001). Ortopedi. 2., [uppdaterade] uppl. Stockholm: Liber Lindgren, M et al (2004) Pressure ulcers risk factors in patients undergoing surgery. Journal of Advanced Nursing 50 (6), 605-612.

Lindholm, Christina (2003). Sår. 2., [helt omarb.] uppl. Lund: Studentlitteratur Lindeman Steen, L, Andersen, T & Ingebretsen, H, Omvårdnad vid hudskador och hudsjukdomar. I: Almås, H, Red (2002) Klinisk omvårdnad del 2, Stockholm: Liber AB.

Makai P, Koopmanschap M, Bal R , Nieboer A (2010) Cost-effectiveness of a pressure ulcer quality collaborative. Department of Health Policy and Management. PMC2895580

Modern sårbehandling. D. 1, Hudens anatomi, fysiologi och sårläkning. (1995). Bromma: ConvaTec Nematy, M et al (2006) Vulnerable patients with a fractured neck of femur: nutritional status and support in hospital. Journal of Human Nutrition. 19, 209-218.

Polit, Denise & Beck, Cheryl (2006) Essentials of nursing research. Methods, appraisal, and utilization (6th edition). Philadelphia: Lippincott.

Regionalt vårdprogram 2010, > http://www.vardsamordning.sll.se/sv/Publikationer/Trycksar---Prevention-och-behandling1/2011-04-25

24

Willman, Ania, Stoltz, Peter & Bahtsevani, Christel (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. 2., [rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur

25

BILDER OCH BILAGOR

Bild 1.1: Hudens tre skikt Bild 1.2: Trycksårklassifikation Bild 1.3: Lokalisation av trycksår Bild 1.4: höftfrakturers anatomi Bilaga 1, 2, 3 och 4: artikelmatris

Bilaga 6: kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod Bilaga 7: kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod

26 Bild 1:

27 Bild 3:

28 Bilaga1

Författare, År, Land

Titel Syfte Metod, Deltagare

( urval) Resultat Kvalitets - grad Hommele n m fl, 2007 Sverige Nutritional status among patients with hip fracture in relation to pressure ulcers. Syftet med denna studie var att undersöka effekterna av en förbättrad vård ingripande hos höftfraktur patienter i förhållande till nutritionssta tus och trycksår . En kvantitativ studie med kvasiexperimentell av 478 patienter som ingick i följd mellan 1 april 2003 och 31 mars 2004. 487 var deltagare och 58 var bortfall Resultatet har visat att sjukhusinfektion er bland annat trycksår hos äldre med höftfraktur minskat med 50 %. I Frías m fl 2004 Spanien The effectiveness of oral nutritional supplementati on in the healing of pressure ulcers Att undersöka effekten av en oral näringstillsk ott hos höftfraktur som är rik på protein och berikat med arginin, vitamin C och zink på läkningen av trycksår. Studien var kvantitativ och hade en öppen prospektiv multicenter ingripande design. 39 patienter med grad III eller IV trycksår .

Deltagaren fick en oral näringstillskott dagligen under tre veckor. Sårområdet och såret skick sår bedömdes varje vecka. Antal deltagare n var 63 och 24 bortfall Närings-ingripande i form av en särskild oral näringstillskott resulterade i en betydande minskning av sårytan och en förbättring av sår tillstånd hos patienter med grad III och IV trycksår inom tre veckor.

29 Bilaga 2

Författare, år och land

Titel Syfte Metod, Deltagare

( urval) Resultat Kvalitets - grad Lindgren m fl, 2004 Sverige Pressure ulcer risk factors in patients undergoing surgery Den här undersökningen rapporterar en studie för att identifiera riskfaktorer i samband med att utveckla trycksår bland en blandad grupp av vuxna patienter som genomgår höftfraktur. En kvantitativ med prospektiv jämförande studie mellan 1996-1998 med 286 vuxna patienter som genomgår kirurgisk behandling. 286 deltagare Och bortfall är inte nämnt särskild uppmärksamhet med hänsyn till risken för att utveckla trycksår, bör ägnas patienter som genomgår kirurgi och samtidig visade sig att de som hade en utvecklat trycksår var betydligt äldre, vägde mindre och hade ett lägre BMI och serumalbumin. I Kagansky m fl, 2005 Israel Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients att identifiera riskfaktorer för utveckling av undernäring hos äldre patienter som är inlagda på sjukhuset p g a höftfraktur och att utvärdera den totala (MNA) poäng. En kvantitativ prospektiv kohortstudi e av patienter i åldern ≥ 75 genomförde s på en sjukhem. Antal deltagaren var 520 patienter och 106 var bortfall. Förekomsten av undernäring var högt hos äldre på sjukhuset. Matvanorna var betydande prognos för dålig sjukhusvistelse utfall. Ett frågeformulär om kostvanor kan tjäna som ett användbart verktyg för att bedöma

nutritionsstatus och prognos hos äldre patienter.

30 Bilaga 3

Författare, år och land

Titel Syfte Metod, Deltagare

( urval) Resultat Kvalitets - grad Eneroth m fl, 2004 Sverige Insufficient fluid and energy intake in hospitalised patients with hip fracture. A prospective randomised study of 80 patients. Att utvärdera nutritionsstatus och vätska och energiintag under de första tio dagarna av sjukhusvistelse i ett urval av i övrigt friska patienter med höftfraktur. En kvantitativ prospektiv randomiserad kontrollerad studie av 80 patienter. Alla patienter fick vanlig sjukhus mat och dryck. I även fick

patienterna intravenös kompletterande näring (1000 kcal / dag) under tre dagar följt av oral extra näring (400 kcal / dag) under sju dagar Antal deltagare var 80 och ingen nämnt bortfall. Undernäring är vanligt även i ett urval av friska patienter med höftfrakturer . Vid sjukhusvistelse vätskan och energiintaget var betydligt lägre än vad som krävs i kontrollgruppen. Kompletterande näringsintag i tio dagar ökade den totala vätska och energiintag i behandlingsgrup pen till nära behövs nivåer. I Desneves m fl, 2005 Australien Treatment with supplement ary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: A randomised controlled trial

Att värdera hur nutrition kan påverka på sårläknings process hos höftfraktur patienter med trycksår En kvantitativ studie av 16 patienter som fick tre olika typer av kost under sjukhus vistelse. 1) En standard kost 2) en standard diet plus två högt proteinhalt/energi tillskott 3) en vanlig diet plus två hög proteinhalt/energi kosttillskott Antal deltagare var 16 och ingen nämnt bortfall Resultat visade en förbättrad signifikant sårläkningsproce ss hos patienter som fick extra näringstillskott ( arginin, vitamin C och zink)

31 Bilaga 4

Författare, år och land

Titel Syfte Metod, Deltagare

( urval) Resultat Kvalitets - grad Gunnarsson m fl, 2008 Sverige Does nutritional intervention for patients with hip fractures reduce postoperative complication s and improve rehabilitation ? Att undersöka om det finns några skillnader mellan hos höftfraktur patienter som fick närings ingripande preoperativt och under fem dagar postoperativ och patienter som inte gäller en kvantitativ kvasiexperimentell, före och efter provet jämförelsegrupp design utan slumpmässiga gruppuppgift bland patienten med höftfraktur. 100 deltagare och 58 bortfall Patienter med höftfrakturer som får näring enligt näringsmässi ga riktlinjer utarbetas färre trycksår. Detta är ovärderligt för patienternas livskvalitet och en viktig ekonomisk besparing för samhället. II

32 Bilaga 6

33 Bilaga 7