Examensarbete
Kandidatnivå
Mindfulness betydelse för personer med långvarig
smärta: En litteraturöversikt
The value of mindfulness for people with long-term pain: a
literature review
Författare: Lena Bergstedt & Ánimo Weng Handledare: Anna Ehrenberg
Granskare: Dara Rasoal
Examinator: Alexandra Eilegård Wallin Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 2020-10-02
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access. Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Abstrakt
Bakgrund: Långvarig smärta är den vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning. Lidandet för individen är omfattande och ur ett samhälleligt perspektiv är det både kostsamt och resurskrävande. När en smärta utvecklas till en långvarig smärta blir situationen komplex. För att behandla långvarig smärta krävs en kombination av flera behandlingsmetoder, en så kallad multimodal rehabilitering. Denna litteraturöversikt är inriktad på att utforska kunskapsläget när det gäller mindfulness och dess betydelse vid långvarig smärta.
Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt är att beskriva vilken betydelse mindfulness har för personer med långvarig smärta.
Metod: Metoden som används är en litteraturöversikt som innefattar 15 kvantitativa artiklar.
Resultat: Resultatet påvisar vissa signifikanta förbättringar inom områdena; smärtacceptans och smärthantering, smärtrelaterad stress, smärtintensitet och smärtskattning, medvetenhet, sömn och sömnproblematik, livskvalitet, mentala aspekter, fysiologiska aspekter och läkemedelsanvändning.
Slutsats: Det kan finnas fördelar med utövande av mindfulness för personer med långvarig smärta. För att mindfulness skall vara av betydelse krävs regelbundenhet och långsiktighet av utövaren. Sjuksköterskan skulle ha ett viktigt arbete genom att kunna motivera och rekommendera denna form av rehabilitering som ett komplement till befintliga metoder om detta var en accepterad rekommendation.
Abstract
Background: Long-term pain is the most common reason why people are long-term sicklisted. The individuals’ suffering is enormous and from a societal perspective it is both resource-demanding and expensive. When pain evolves into long-term pain it becomes complex. To treat long-term pain requires a combination of many treatment methods. This literature review focuses on exploring the state of knowledge when it comes to mindfulness and its value on long-term pain.
Aim: The aim of this literature review is to describe the value of mindfulness for people with long-term pain.
Methods: The method is a literature review and it includes 15 quantitative studies. Results: The result show some significant improvements in the areas of; pain acceptance and pain interference, pain related stress, pain intensity and pain assessment, awareness, sleep quality and sleeping problems, quality of life, psychological and physiological aspects and
analgesic use.
Conclusion: There can be benefits with practicing mindfulness for people with long-term pain. In order for mindfulness to be of value it is necessary to practice it
regularly and have a long-term perspective. The nurse would have an important role to play to motivate and recommend this form of rehabilitation as a complement to existing methods if it was accepted by authorities.
Key words: complementary therapeutics, literature review, long-term pain, mindfulness
Innehållsförteckning
Inledning 1 Bakgrund 1 Långvarig smärta 1 Behandling av långvarig smärta 2 Mindfulness 3 Sjuksköterskans ansvar 4 Teoretiskt perspektiv – kognitiva processer 5 Problemformulering 5 Syfte 6 Definition av centrala begrepp 6 Metod 6 Design 6 Urval 7 Inklusionskriterier 7 Exklusionskriterier 7 Värdering av artiklarnas kvalitet 7 Tillvägagångssätt 8 Analys och tolkning av data 8 Etiska övervägande 9 Resultat 9 Smärtacceptans & smärthantering 10 Smärtrelaterad stress 11 Smärtintensitet och smärtskattning 11 Medvetenhet 12 Sömn och sömnproblematik 13 Livskvalitet 13 Mentala aspekter 14 Fysiologiska aspekter 14 Läkemedelsanvändning 15 Diskussion 15 Resultatdiskussion 16 Upplevd smärta 16 Livskvalitet 17 Fysiologiska aspekter och läkemedelsanvändning 17 Lidande och sjuksköterskans roll 18 Metoddiskussion 19 Etikdiskussion 21 Kliniska implikationer 21 Vidare forskning 22 Slutsats 22 Referenser 24 Bilaga 1 31 Sökmatris 31 Bilaga 2 33 Granskningsmall – Kvantitativa studier 33 Bilaga 3 34 Artikelmatris 34 Bilaga 4 43 Tabell 1 - Teman 43Inledning
Smärta är ett stort problem för många i befolkningen och troligtvis den främsta orsaken till varför patienter söker läkarvård. Långvarig smärta är en av de vanligaste förekommande anledningarna till långtidssjukskrivningar (Revedal, 2019). Det uppskattas att så många som 20 procent av hela världens befolkning lider av långvarig smärta (Treede et al., 2015). Lidandet för individen är omfattande och ur ett samhälleligt perspektiv är det både kostsamt och resurskrävande. Kostnaden för långvarig smärta uppnådde 87,5 miljarder kronor i Sverige 2003. Direkta vårdrelaterade kostnader stod för 7,5 miljarder medan 80 miljarder var indirekta kostnader till följd av sjukskrivningar (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2006). Det finns olika behandlingsmetoder vid långvarig smärta och den farmakologiska smärtlindringen kan vara otillräcklig. Som komplementära
behandlingsmetoder finns exempelvis akupunktur, gruppsamtal, kognitiv beteendeterapi, olika former av coping träning (metoder för att kontrollera smärtan) och avslappning. Mindfulness är en metod som handlar om att vara närvarande i nuet med en tillåtande och accepterande attityd.
Bakgrund
Långvarig smärta
Den internationella organisationen International Association for the Study of Pain, IASP, som samlar de ledande forskarna inom ämnet samt kliniker som behandlar smärtpatienter, definierar smärta som så: ”Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada.” (SBU, 2010, s. 29).
Smärtreceptorer finns i princip i hela kroppen och ingår i det perifera nervsystemet. Dessa smärtreceptorer signalerar när det upptäcks skada eller smärta. Det är inte helt klarlagt vad som händer när dessa signaler skickas vidare till hjärnan men det verkar som att tre delar av hjärnan är centrala i hur smärtinformation tas emot och bearbetas. Talamus och
somatosensoriska cortex registrerar smärtsignalerna från det perifera nervsystemet. Sedan skickas informationen till limbiska systemet, som styr våra känslor, för att till slut landa i frontalloben där vår upplevelse av smärtan bestäms. Detta innebär i praktiken att
bara den faktiska smärtan från till exempel ryggen, utan också tillhörande känslor och upplevelser av den fysiska smärtan. När denna process övergår från en temporär, akut varning om skada eller smärta till något permanent eller långvarigt blir smärtan ett betydligt större problem. Det brukar definieras att om smärta håller i sig i mer än tre månader har tillståndet övergått i långvarig smärta, även intermittent smärta innefattas av denna definition vilket betyder smärta som kommer och går under längre tid (Revedal, 2019). Enligt Treede et al. (2015) definieras kronisk smärta som en smärta som har varat i mer än tre till sex månader. Alla ovan nämnda faktorer är det som sammanfattningsvis bidrar till den komplexitet som gör just långvarig smärta svårbehandlad då det kräver ett helhetsgrepp över patienten och hens hela livssituation, det går vanligtvis inte att bara behandla den fysiska smärtan (Revedal, 2019). SBU (2006) lyfter fram patienternas erfarenheter av att leva med långvarig smärta, som bör beaktas vid behandling. Med denna problematik följer vanligtvis sömnsvårighet, nedstämdhet samt begränsad fysisk och social förmåga. Många av dessa patienter skattar även sin livskvalitet som låg.
Behandling av långvarig smärta
Vid långvarig smärta är det problematiskt om endast det biomedicinska synsättet appliceras vid handläggandet av patienterna, exempelvis endast medicinering. Även det psykosociala synsättet bör vägas in vid behandling av detta komplexa tillstånd för att få ett
helhetsperspektiv på patienten, enligt SBU (2010). Vid långvarig smärta finns en tendens att förhålla sig till patienten som vid en kortvarig, akut smärta, främst genom att fokusera på smärtlindrande preparat. Detta leder ofta till att dessa patienter lotsas runt genom
sjukvården när till exempel behandlande läkare inte har några fler alternativ att erbjuda. Detta tillsammans med att patienten ofta vill ha en snabb lösning på sitt problem gör att resultatet då i slutänden blir en överbehandling av patienten. Överkonsumtion av starka opioider är därför ett vanligt problem bland de som lider av långvarig smärta (Magnusson & Mannheimer, 2015).
Under de senaste decennierna har komplementära behandlingsmetoder snabbt vuxit fram och blivit accepterade för att det finns ett behov hos patienterna, på grund av den bristande effekten om endast det biomedicinska synsättet tillämpas. Detta kan förklaras genom att det inte bara är somatiska symtom som framkommer vid långvarig smärta utan även
psykologiska och sociala faktorer påverkar. Dessa komplementära behandlingsmetoder bygger ofta på kognitiva beteendeprinciper som ämnar att förändra beteende och
förhållningsätt (Scascighini et al., 2008). Även Slade et at. (2007) uttrycker ett behov av att utforska behandlingsalternativ till personer med långvarig smärta, då det finns begränsad effekt av nuvarande behandlingsmetoder.
För att behandla en patient med långvarig smärta krävs en kombination av behandlingsmetoder, en så kallad multimodal rehabilitering. I ett sådant
rehabiliteringsprogram kan det ingå både psykoterapi såsom kognitiv beteendeterapi eller liknande, fysisk träning och/eller fysioterapi, patientutbildning samt farmakologisk
behandling (SBU, 2010). I alla behandlande åtgärder måste fokus ligga på att patienten går från att vara en passiv mottagare av vård till en aktiv part som är den som genomför sin egen behandling, med sjukvården som stöd och rådgivare. Om detta uppnås kan det leda till en avsevärd förbättring av patientens livskvalitet (Gustavsson, 2015).
Mindfulness
Mindfulness kan beskrivas som att vila uppmärksamheten på nuet med en accepterande och tillåtande attityd (Burch, 2011; Kabat-Zinn, 2013). Mindfulness rötter återfinns inom buddhismen men har anpassats för sekulära sammanhang där religiösa inslag har tagits bort (Burch, 2011; Eklöf, 2014). En vanlig intervention som används inom sjukvården är
Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) som grundades av John Kabat-Zinn (Harrington & Dunne, 2015). MBSR är uppbyggt som ett åtta veckors program där både sittande och gående meditation är inkluderad, en viktig komponent är att deltagarna får lära sig att applicera mindfulness i vardagen (Rosenzweig et al., 2010; Cramer et al., 2012). Syftet med mindfulness är att utveckla ett förhållningssätt där tankar, känslor och förnimmelser kan observeras och möjliggöra att inte agera direkt på invanda mönster (Kabat-Zinn, 2013; Schenström, 2007). Tanken är att detta förhållningssätt som utvecklas i praktiserandet av mindfulness sedan appliceras i det dagliga livet. Genom olika typer av övningar kan förmågan av att vara närvarande i stunden utvecklas (Kabat-Zinn, 2013). Kroppsskanning är en övning som utvecklar en större närvaro i kroppen (Burch, 2011). Denna övning görs vanligtvis liggande på rygg och går ut på att medvetet och systematiskt
gå igenom hela kroppen (Kabat-Zinn, 2013). Kroppsförnimmelser noteras utan att ändras på och medvetenhet kring föränderligheten kring kroppsliga sensationer skapas (Schenström, 2007). Kabat-Zinn (2013) menar att kroppsskanning är en väl lämpad metod för att utveckla flexibilitet samt koncentration i ens uppmärksamhet.
Andningsankaret är en övning där fokus ligger på andningen (Burch, 2011). Genom att vila uppmärksamheten på andningen kan uppmärksamhet och fokus kultiveras. När tankar kommer om framtid eller dåtid, noteras dessa och sedan förs uppmärksamheten varsamt tillbaka till andningen. Övningen leder till att det blir enklare att se de vanemässiga mönster som finns inom oss och på så sätt får vi större rörelsefrihet att välja handling (Schenström, 2007). Andningen är en central del i mindfulness och kan användas som ankare även i andra övningar (Kabat-Zinn, 2013).
Heath Hearn och Cross (2020) menar att i kontrast till andra behandlingsalternativ som kognitiv beteendeterapi där fokus ligger på att förändra icke gynnsamma beteenden, så är mindfulness syfte att underlätta medvetenhet i nuet och acceptans, snarare än att förändra specifika beteendemönster. Det hävdas att genom att vända sig utan dömande till inre sensationer, tankar och känslor förstärks medvetandet i nuet som leder till att det sker en mindre identifiering med tankar, förbättrad känslomässig självbehärskning och flexibilitet i beteeendet samt reducering av negativa emotionella reaktioner. Tidigare forskning på personer med långvarig ryggsmärta har mindfulness bidragit till minskad ångest och en ökad kroppslig funktion (Heath Hearn & Cross, 2020).
Sjuksköterskans ansvar
”Sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande” (International Council of Nurses, ICE, 2017, s.3). Sjuksköterskan kommer i det dagliga arbetet att komma i kontakt med patienter som har långvarig smärta och det är av betydelse att bekräfta patientens upplevelse av sin situation (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Enligt SBU (2010) krävs det ett
helhetsperspektiv vid behandling av långvarig smärta och om då mindfulness kan bidra till att lindra lidande bör sjuksköterskan kunna erbjuda det som ett behandlingsalternativ.
Teoretiskt perspektiv – kognitiva processer
Vid långvarig smärta, vilket påverkar hela patientens liv, behövs sätt att kunna hantera den upplevda smärtan. Det teoretiska perspektivet som denna litteraturöversikt bygger på är därför hur de kognitiva processerna kan påverkas och förändras vid smärtrehabilitering. Moss-Morris et al. (2007) tar upp att forskning visar på att möjlighet till att förändra patientens kognitiva processer är en viktig komponent i den multimodala rehabiliteringen. Detta leder till en minskning av katastroftankar som är associerade till lägre upplevd smärta, hur mycket utrymme smärtan får samt depression.
Mätning av aktivitet i hjärnan, med hjälp av magnetröntgenkamera, har visat på en betydelsefull förändring efter praktiserande av mindfulness. Bland annat har aktiviteten i frontalloben varit markant mindre efter mindfulnessträning, speciellt hos personer med mångårig användning av mindfulness (Zeidan et al., 2011; Gard et al., 2011). Detta talar för att förändring kan ske gällande de kognitiva processerna.
En förklaring till hur mindfulness fungerar är The Mindful Coping Model som belyser en mekanism som är central för att hantera emotionella processer. Om en situation upplevs som så överväldigande och som ett hot kan det ge en negativ och destruktiv respons. Genom utövandet av mindfulness kan ett bredare synsätt appliceras på samma situation vilket leder till en mer hållbar respons. Att vara mindful ger en bredare medvetenhet och ökad kognitiv flexibilitet (Garland et al., 2011; Garland et al., 2009).
Problemformulering
Att behandla en patient med långvarig smärta är komplext och det krävs ett multimodalt rehabiliteringsprogram där flera åtgärder sätts in för att få ett bra resultat. Farmakologisk behandling i form av starka opioider är ofta kortsiktiga lösningar och kan i värsta fall leda till överdoseringar och missbruk. Utöver detta får patienten dessutom hela sitt liv färgat av smärtproblematiken vilken också begränsar hens utrymme i vardagen och påverkar hens livskvalitet. Det är därför av vikt att försöka få fram effektiva behandlingsalternativ, utöver de traditionellt medicinska. I dagsläget är det uppskattningsvis 20 procent av världens befolkning som lider av långvarig smärta. Detta är problematiskt och en kunskapslucka
finns att fylla kring behandlingsalternativ för dessa patienter. Vi vill därför undersöka om mindfulness kan vara en sådan behandling för patienter med långvarig smärta.
Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt är att beskriva vilken betydelse mindfulness har för personer med långvarig smärta.
Definition av centrala begrepp
Långvarig smärta används i denna text synonymt med kronisk smärta. Definitionen av långvarig smärta och kronisk smärta är densamma - en smärta som håller i sig i mer än tre månader. Vi har valt att använda långvarig smärta istället för kronisk smärta då kronisk smärta kan få en missvisande innebörd, att smärtan aldrig går att bota, vilket det går att göra i vissa fall.
Mindfulness beskrivs som att vara medvetet närvarande med en tillåtande och accepterande attityd till det som är. Det finns olika övningar för att kultivera den medvetna närvaron, genom att få en större förståelse om en själv finns det utrymme att handla med eftertanke och inte agera direkt på invanda mönster. Det finns olika inriktningar på mindfulness som är specifikt framtagna efter olika ändamål. I denna litteraturöversikt finns Mindfulness-based stress reduction (MBSR), Mindfulness-oriented recovery enhancement (MORE) och Mindfulness-based pain management (MBPM) med.
Metod
Design
Detta arbete är en litteraturöversikt. Befintlig forskning kring ett visst område kartläggs och sammanställs genom att göra systematiska sökningar av vetenskapliga artiklar i databaser samt analys av dessa (Friberg, 2017).
Urval
Databaser som har använts är CINAHL, PubMed samt PsycInfo. Enligt Willman (2016)är databaserna PubMed och CINAHL framstående inom området hälso- och sjukvård och PsycInfo har huvudområdet beteendevetenskap och psykologi och därför används dessa. För att säkerställa att artiklarna som tagits med är publicerade i vetenskapliga tidskrifter har sökning i CINAHL avgränsats för peer rewied, det vill säga att studierna är kollegialt granskade för att garantera vetenskaplig kvalitet. I de andra databaserna finns inte denna sökfunktion. Östlundh (2017) menar att genom att söka upp tidskriften eller webbsidan där artikeln är publicerad kan det fastställas om det är en peer rewied, detta har således gjorts. Sökorden som använts har varit relevanta i förhållande till litteraturöversikten syfte och därför har sökorden mindfulness, long-term pain, chronic pain, effects, rct/randomized controlled trial använts. I denna litteraturöversikt har boolesk söklogik med operatorerna OR och AND mellan sökorden har använts, som enligt Östlundh (2017) kan ge ett bra urval av litteratur. Var god se Bilaga 1 för sökmatris. Manuell sökning har gjorts genom att läsa igenom referenslistor i artiklar som belyser litteraturöversiktens syfte. Detta för att få ett brett urval av vetenskapliga artiklar som använts i litteraturöversikten. Enligt Östlundh (2017) innebär detta att på egen hand leta fram relevant information via exempelvis böcker, tidskrifter och andra källor.
Inklusionskriterier
Kvantitativa artiklar har tagits med i litteraturöversikten och dessa kunde vara både
randomiserade kontrollerade studier (RCT) och sambandsstudier. Endast artiklar som varit peer reviewed, skrivna på engelska samt publicerade mellan 2010 - 2020 har använts.
Exklusionskriterier
De artiklar där barn under 18 år är med har exkluderats. Även långvarig smärta på grund av eventuell palliativ karaktär (till exempel cancer) har exkluderats.
Värdering av artiklarnas kvalitet
För att granska kvaliteten på artiklarna har en granskningsmall använts. Mallen som använts är en modifierad version utifrån Willman et al. (2006) samt Forsberg och Wengström
(2008). Var god se Bilaga 3. Max poängen på granskningsmallen var 29 poäng. Summan har delats på tre för att få ut låg, medel och hög kvalitet. Detta innebär att 1-10 är låg kvalitet, 11-20 är medel kvalitet och 21-29 är hög kvalitet. Samtliga artiklar bedöms ha haft högre poäng än 21, vilket då innebär att de har en hög kvalitet.
Tillvägagångssätt
Båda författarna har varit lika delaktiga i processen att genomföra litteraturöversikten. Genom att använda Google Drive har båda fått tillgång till dokumentet samt fördelen att se vad den andre skriver. Dropbox har använts för att dela vetenskapliga artiklar. Genom hela processen har tanken varit att författarna har en öppen dialog med varandra där möjlighet till reflektion funnits. Vetenskapliga artiklar har sökts fram på ett systematiskt sätt, dokumentation kring sökning har utförts under processens gång och sparats i ett enskilt dokument. Det har skett en gemensam granskning och analys av de vetenskapliga artiklarna som är aktuella i litteraturöversikten.
Analys och tolkning av data
Träfflistan som kom upp vid sökning i databaserna har bearbetats genom att läsa titlarna, där det första urvalet gjorts. Granskning av ämnesorden har gjorts för att se om det
matchade de bestämda inklusions- och exklusionskriterierna. Abstrakt har lästs för att få en uppfattning om innehållet. De vetenskapliga artiklarna som slutligen har valts ut i
litteraturöversikten speglar syftet.Analysstegen som Friberg (2017) beskriver har använts för att analysera de valda studierna. Första steget var således att läsa igenom de valda studierna ett antal gånger för att få en helhetsbild. Detta gjordes enskilt och diskuterades sedan för att säkerställa korrekt uppfattning. En översiktstabell har använts för att få en överblick av de olika studiernas innehåll, som syfte, metod och resultat. Var god se Bilaga
2. Därefter identifierades likheter samt skillnader, tyngdpunkten har lagts på resultatdelen.
Författarna till denna litteraturöversikt har valt att även analysera diskussionerna i de vetenskapliga artiklarna eftersom det ger viktiga upplysningar om resultatet. Det framkommer tydligt när det är artikelförfattarna som tolkar sitt resultat och när det är statistiska begrepp. Sedan har det som analyserats fram sammanställts och teman skapats. Referenshantering har skett i enlighet med APA 7-guiden. Artiklarna som har inkluderats redovisas i artikelmatriser.
Etiska övervägande
Etiska överväganden som bör tas i beaktande är att endast använda studier som har fått tillstånd av en etisk kommitté, redovisa artiklarna som används samt presentera resultat på ett objektivt sätt (Friberg, 2017). De vetenskapliga artiklarna som används i
litteraturöversikten har därmed alla varit godkända av en etisk kommitté. Då artiklarna varit skrivna på engelska fanns viss risk för feltolkning vid översättning, därmed översattes ord som varit oklara med hjälp av Nationalencyklopedins ordbok. Ett objektivt förhållningssätt har legat till grund vid urval och presentation av resultatet.
Resultat
I denna litteraturöversikt användes 15 kvantitativa vetenskapliga artiklar. Artiklarna var från USA (n=6), Storbritannien (n=3), Iran (n=1), Israel (n=1), Kina/Hong Kong (n=1), Spanien (n=1), Danmark (n=1) och Kanada (n=1). Genom analys och bearbetning framkom nio teman, var god se Bilaga 4 för tabell.
Resultatet i denna litteraturöversikt är inte entydigt. Detta kan förklaras av den stora variationen mellan de olika studierna gällande vilken typ av smärta patienterna i studierna hade samt vilken typ av studie som utfördes. Interventionerna utformades på olika sätt. Dels så finns det olika typer av mindfulness program. Den vanligaste är MBSR men i valda artiklar förekommer även MORE, vilken är specifikt framtagen för missbruksproblem, och Mindfulness-based pain management program (MBPM), som är specifikt anpassad för personer med sjukdom och smärta. Och dels för att interventionernas varaktighet varierade från tio minuter till åtta veckor samt att uppföljning skedde efter olika lång tid. I vissa av studierna gjordes bland annat uppföljning direkt efter avslutad intervention och i andra ett år efter avslutat deltagande.
Elva av artiklarna var randomiserade kontrollerade studier (randomized control trial, RCT), vilket innebär att deltagarna är slumpvis valda till interventionsgrupp eller kontrollgrupp och mindfulness betydelse har undersökts via frågeformulär. Bland dessa artiklar fanns patienter med migrän och kronisk huvudvärk, ryggsmärta inklusive långvarig smärta på grund av misslyckade ryggoperationer, fibromyalgi samt icke specifik långvarig smärta representerade.
Två av artiklarna var tvärsnittsstudier som undersökte sambandet mellan mindfulness och långvarig smärta. I dessa två artiklar hade deltagarna långvarig smärta på grund av MS och nervsmärta. Två av artiklarna hade mixed factors design och bland dessa fanns patienter med muskelsmärta och icke specifik långvarig smärta representerade.
Denna litteraturöversikt består av kvantitativa artiklar och därmed förekommer statistiska begrepp. Ett p-värde står för sannolikhet. Om exempelvis ett p-värde är 0,05 betyder detta att det är 5 procents chans att effekten/sambandet är slumpmässigt, vilket i sin tur betyder att det är 95 procents chans att resultatet blir detsamma om studien genomförs igen (Billhult, 2017).
Smärtacceptans & smärthantering
I åtta av de valda artiklarna framkom smärtacceptans som en effekt av mindfulness vid långvarig smärta av olika slag (Brown & Jones, 2013; Cusens et al., 2010; Poulin et al., 2016; Garland et al., 2016; Esmer et al., 2010; Reiner, Shvartzman et al., 2018; Feuille & Pargament, 2015; La Cour & Petersen, 2015). I en av studierna med MBSR som
intervention gjordes en uppföljning efter tre månader där smärtacceptansen fortfarande var signifikant, med ett p-värde på <0,014 (Esmer et al., 2010). Artikelförfattarna diskuterar att det finns en tro bland patienter med långvarig smärta att smärta indikerar något skadligt och funktionshindrande, vilket i sin tur leder till fysiskt och psykosocialt funktionshinder. Med hjälp av mindfulness och att lära sig smärtacceptans kan patienten vänta sig förbättrad funktion i det dagliga livet. P-värdet för förbättrad funktion efter utövande av MBSR var <0,005. La Cour och Petersen (2015) kom även fram till att smärtacceptansen fortfarande bestod efter sex månader med hjälp av mindfulness, med ett p-värde på <0,01. De resonerar vidare att personer med långvarig smärta ofta har fått lära sig att negligera sin smärta för att kunna fungera. Mindfulness utmanar detta förhållningssätt eftersom det uppmuntrar till det motsatta; att patienten skall fokusera på sin kropp och smärtan och försöka ändra sitt förhållande till smärta.
I fyra av artiklarna diskuterar författarna betydelsen av acceptansen av smärtan vilket kan möjliggöra större upplevelse av kontroll i livet vilket kan leda till högre välmående (Brown & Jones, 2013; Cusens et al., 2010; Poulin et al., 2016). Poulin et al. (2016) som har utfört en tvärsnittsstudie, redovisade ett samband mellan ett ökat mindfulnesstillstånd och
minskad smärtpåverkan. Författarna diskuterar vidare att inte döma det som dyker upp samt att agera utifrån medvetenhet är per definition relaterat till acceptans.
Smärtrelaterad stress
I sex av artiklarna uppges att smärtrelaterad stress signifikant reducerades vid
mindfulnessträning (Cash et al., 2015; Ussher et al., 2014; Poulin et al., 2016; Feuille & Pargament, 2015; Wong et al., 2011; La Cour & Petersen, 2015). I studien av Poulin et al. (2016) framkom att smärtrelaterade katastroftankar minskade och därmed den psykologiska stressen som många med en långvarig smärta upplever.
Vid en tio minuters kroppskannings-intervention sågs även en signifikant minskning av smärtrelaterad stress vid det kliniska testet. Dock sågs denna skillnad inte vid hemmiljön, detta diskuterar författarna och menar på att interventionen bör vara längre (Ussher et al., 2014). Om patienten däremot regelbundet tränade mindfulness 2,5 timme/vecka i en lärarledd session samt 45 minuter självständigt/dag, 6 dagar/vecka i sin hemmiljö, i 8 veckor så varade den signifikanta reduceringen av smärtrelaterad stress i upp till 2 månader efter avslutad intervention, p-värdet är <0,05 (Cash et al. 2015). I studien av Feuille och Pargament (2015) utfördes ett kall pressor test för deltagarna. I detta test fick deltagarna ha sin ena hand i ett vattenbad som var två grader kallt och skulle sedan ha kvar handen tills det blev för obehagligt. Därefter fick deltagarna skatta sin upplevda smärta, på en skala från noll till tio där tio är den värsta tänkbara smärtan. De tillfrågades även vilket stresspåslag det gav, på en skala mellan noll till fyra där fyra var väldigt stressigt. Resultatet visade att deltagarna i mindfulnessgruppen blev signifikant mindre stressade av experimentet än deltagarna i avslappningsgruppen, med ett p-värde på 0,032. När deltagarna var mindre stressade innebar det att de kunde behålla handen i vattnet längre och därmed tolerera smärta bättre.
Smärtintensitet och smärtskattning
Nio av artiklarna presenterade reducerad smärtintensitet och smärtskattning som en del av huvudresultatet (Andrés-Rodríguez et al., 2019; Poulin et al., 2016; Bakhshani et al., 2015; Garland et al., 2016; Esmer et al., 2010; Reiner et al., 2018; Wong et al., 2011; La Cour & Petersen, 2015; Senders et al., 2016). I studien Poulin et al. (2016) påvisades att observation
och att inte döma är två variabler som påverkar minskad smärtintensitet. Det framkom även att med ökad mindfulness dämpades smärtintensiteten. Garland et al. (2016) påvisade sju procent reducering i smärta under tiden då interventionen hölls, samtidigt som det skedde en ökning i kontrollgruppen med tre procent. I La Cour och Petersens (2015) studie fann man ingen statistisk signifikans gällande upplevd smärta. Men de framhåller att det är anmärkningsvärt att båda smärtskalorna, som användes i studien, visade på mindre smärtintensitet för deltagarna vid uppföljningen sex månader efter avslutad intervention. Esmer et al. (2010) presenterade ett liknande resultat, smärtskattningen redovisade en reducering i upp till 40 veckor efter avslutad intervention, med ett p-värde som är <0,021. Även Wong et al. (2011) följde upp efter tre och sex månader och resultatet visade på att upplevd smärta minskade under denna tid.
Reiner et al. (2018) utförde ett experiment där en temperaturstegring till 46-gradig hetta skedde på höger underarm genom användande av laser. Deltagarna fick sedan utvärdera hur smärtsamma dessa värmestegringar var. De i kontrollgruppen skattade en signifikant högre smärta än de i gruppen som hade praktiserat mindfulness.
Medvetenhet
Fyra artiklar lyfte vikten av medvetande som en betydelsefull aspekt vid hantering av långvarig smärta (Cusens et al., 2010; Feuille & Pargament, 2013; Poulin et al., 2016; Senders et al., 2018). Senders et al. (2018) såg en signifikant korrelation mellan ju högre uppskattad medvetenhet desto mindre smärtpåverkan, p-värdet är <0,0001. I studien Feuille och Pargament (2013) jämfördes mindfulness och mindfulness med spirituella inslag. En signifikant högre skattning av medvetenhet, gällande att inte identifiera sig med samt tillåta de förnimmelser och känslor som uppkommer i kroppen, sågs i den grupp som praktiserade mindfulness med spirituella inslag. Med spirituella inslag innebar att deltagarna i
interventionen fick instruktioner i relation till något högre, exempelvis det heliga eller något större än en själv. Det krävdes dock inte att deltagarna var troende och praktiserade en religion för att få ingå i interventionen.
Sömn och sömnproblematik
Det sågs en förbättring i självrapporterad sömn i två av studierna med p-värden som var <0,047 respektive 0,038 (Esmer et al., 2010; Cash et al., 2015). I studien av Cash et al. (2015) där patienter med fibromyalgi ingick förbättrades sömnen signifikant i den primära analysen. Dock sågs ingen förbättring av sömnen i den andra analysen där fler variabler togs i beaktande. Andrés-Rodríguez et al., (2019) undersökte även patienter med
fibromyalgi med fokus på inflammatoriska biomarkörer och fann att den fördelaktiga effekten av mindfulness, främst sömnkvalitet och psykologisk flexibilitet, dämpades av för höga nivåer av vissa biomarkörer. Esmer et al. (2010) som undersökte en patientgrupp som hade långvarig smärta till följd av misslyckade ryggoperationer, såg en förbättring i
sömnkvalitet samt en minskning i användning av medicinering vid sömnproblem efter att deltagarna hade praktiserat MBSR.
Livskvalitet
Livskvaliteten förbättrades i tre av studierna men det mättes med olika mätinstrument; frågeformulär samt skalor (Bakhshani et al., 2015; Cusens et al., 2010; Ussher et al., 2014). Enligt Cusens et al. (2010) båda studier framhölls signifikant förbättring i positiv syn på livet. Detta förbättrades under tiden interventionen pågick och som tidigare nämnts gällande smärtacceptans så är det tätt sammanlänkat med förbättrat välmående. De diskuterar vidare att med en bredare medvetenhet och närvaro som mindfulness möjliggör så kan personen skifta fokus från sig själv och sin smärta till en bredare vy och detta medför en positiv sinnesstämning. Även vid en kortvarig kroppsscanning som pågick i tio minuter sågs en omgående signifikant effekt på livskvaliteten i en klinisk miljö, gällande hur patienterna själva trodde att deras smärta skulle påverka deras sociala relationer. Vid samma test i hemmiljön närmade sig resultatet en signifikant effekt men kom ej upp till samma nivå som i den kliniska miljön (Ussher et al., 2014). Signifikant förbättrad livskvalitet i somliga aspekter; livsbegränsningar på grund av hälsostatus, kroppssmärta, generell hälsa, energi och vitalitet, övergripande fysiska och psykiska hälsoskalor kom Bakhshani et al. (2015) fram till i sin studie som fokuserade på patienter med kronisk huvudvärk.
Mentala aspekter
Sju av studierna kunde i sitt resultat presentera att mentala aspekter påverkades av
mindfulness (Bakhshani et al., 2015; Brown et al., 2013; Cash et al., 2015; Cherkin et al., 2016; Cusens et al., 2010; La Cour & Petersen, 2015; Poulin et al., 2016). I två av studierna framkom det att den mentala hälsan förbättrades och höll i sig även vid sex månaders uppföljning (Cherkin et al., 2016; La Cour & Petersen, 2015). I studien av Cherkin et al. (2016) gjordes även en uppföljning ett år senare där mental hälsa bland annat undersöktes, där fanns inte den kvarvarande effekten. I studien av La Cour och Petersen (2015) där MBSR användes visades en högre signifikans gällande ångest medans i studien av Cusens et al. (2010) som använde Breathworks mindfulness-based pain management programme sågs ingen signifikant skillnad gällande ångest mellan grupperna interventionsgrupp och kontrollgrupp. Poulin et al. (2016) visade i resultatet att en högre skattning i mindfulness har samband med en minskad skattning i depression samt en ökad skattning i mental
livskvalitet. Brown et al. (2013) diskuterar att mindfulness ger kognitiva strategier som i sin tur leder till förbättrad mental hälsa. Cash et al. (2015) menar att MBSR kan vara ett
lämpligt komplement till behandlingen för patienter med fibromyalgi då de frekvent uppgav att psykisk stress förvärrar deras symtom.
Fysiologiska aspekter
Olika fysiologiska effekter framkom i dessa sex studier (Esmer et al., 2010; Cash et al., 2015; Ussher et al., 2014; Cherkin et al., 2016; Brown et al., 2013; Andrés-Rodríguez et al., 2019). Andrés-Rodríguez et al. (2019) och Cash et al. (2015) undersökte hur mindfulness påverkade personer med fibromyalgi och kom fram till att det hade en positiv effekt på deras symtom, såsom trötthet och smärta. Andrés-Rodríguez et al. (2019) tittade specifikt på pro-inflammatoriska och anti-inflammatoriska cytokiner då dessa brukar vara i obalans vid fibromyalgi. Resultatet visade att MBSR stabiliserade vissa cytokiner och denna stabilitet kan vara relaterat till ett mer hälsosamt tillstånd, med mindre smärta då vissa av dessa cytokiner även har en smärtstillande funktion.
Brown et al. (2013) mätte neurologisk aktivitet vid akut smärta genom att använda en laser på armen som producerade värme. Resultatet visade att de deltagare som praktiserat mindfulness hade en minskad aktivitet i centralt styrande delar av hjärnan. I diskussionen
kognitiv förmåga för att hantera smärta vilket leder till positiva konsekvenser för den mentala hälsan.
Vid en tio minuters kroppsskanning uppgav 78 procent av deltagarna att de blev avslappnade (Ussher et al. 2014). Cherkin et al. (2016) presenterade förbättringar i
funktionsbegränsningar för deltagarna vid uppföljning efter 26 respektive 52 veckor. Även i Esmer et al. (2010) sågs en signifikant förbättring i kroppsfunktion vid 12 respektive 40 veckors uppföljning.
Läkemedelsanvändning
Garland et at. (2016) och Esmer et al. (2010) visade i sina resultat en minskad läkemedelsanvändning. Resultatet i studien av Garland et at. (2016) såg en minskad användning av opioider efter interventionen MORE, som hade p-värdet på 0,02. Esmer et al. (2010) påvisade en signifikant minskning av smärtstillande preparat vid uppföljning 12 veckor efter interventionen av MBSR startade, p-värdet var då mindre än 0,01.
Diskussion
Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva vilken betydelse mindfulness har för personer med långvarig smärta. Den sammanställda forskningen gav nio huvudteman där mindfulness har en påverkan på de kognitiva processerna och därmed livssituationen för personer med långvarig smärta. En del av dessa teman går in i varandra och är svåra att avgränsa. I resultatdiskussionen har därför teman slagits samman för ett bättre flöde i texten.
Huvudresultatet är förändringar i upplevd smärta (smärtacceptans och smärthantering, smärtrelaterad stress, smärtintensitet och smärtskattning), livskvalitet (medvetenhet, sömn och sömnproblematik, mentala aspekter), fysiologiska aspekter samt
Resultatdiskussion
Upplevd smärta
Enligt resultatet av denna litteraturöversikt framkom det att stressen som den långvariga smärtan för med sig, sättet att se på sin smärta och hanteringen utav den förändras till det positiva vid användande av mindfulness. Genom mindfulness utmanas personer att lära om invanda beteenden i hanteringen av sin smärta, de lär sig möta den istället för att ignorera den och fly undan. Detta resulterar i att personerna både känner av sin smärta mindre och kan skatta den lägre.
Detta stöds av Grossman et al. (2007) som i sin studie ser en förändrad syn på smärta bland deltagarna, kvinnor med fibromyalgi. Bland annat skattade deltagarna sin smärta lägre efter utövande av mindfulness. Viss effekt kvarstod även vid en treårs-uppföljning. Även
Grossman et al. (2004) drar slutsatsen att mindfulness kan vara av betydande hjälp för personer med långvarig smärta och stressen som tillkommer.
Hölzel et al. (2011) påtalar att det har fastställts att mindfulness leder till ett förbättrat psykiskt välmående. Vid åtta veckors praktiserande av mindfulness ökade den grå substansen i hjärnstammen. Rent fysiologiskt kan detta förklaras i att hjärnans plasticitet möjliggör förändring i hjärnan. Under meditation, som är en del av mindfulness, aktiveras hjärnans grå substans och möjliggör att den kan öka. Detta är regioner som påverkar beteende och kognitiva processer.
Enligt Müller et al. (2014) är relationen mellan volymen av grå hjärnsubstans, strukturen av den samt hur väl överföring fungerar relaterad till kognitiv förmåga. Som författarna till denna litteraturöversikt skriver i bakgrunden är långvarig smärta ett komplext tillstånd och hur den uppfattas beror högst på den individuella kognitiva processen. Ovanstående beskrivna fysiologiska förändring vid mindfulness utövande stöder då att hanteringen av smärtan, intensiteten och stressen det medför förändras vid regelbunden träning av
mindfulness. I resultatet som presenterats sågs betydelsen av regelbundenhet för ihållande effekt.
Livskvalitet
Vissa artiklar i denna litteraturöversikt lyfter fram livskvalitet, medvetenhet, sömn och mentala aspekter på ett eller annat sätt med olika resultat. En förklaring till de olika resultaten i artiklarna kan bero på vilken typ av mindfulnessprogram som användes samt varaktigheten av interventionerna. En annan förklaring kan handla om vilken smärtorsak patienten lider av. I en av studierna jämfördes tre olika grupper; en mindfulnessgrupp utan spirituella inslag och en med samt en kontrollgrupp som fick traditionell behandling. I gruppen med spirituella inslag sågs en signifikant högre skattning av medvetenhet.
Spirituella inslag kan vara användbart för att få patienten villig att tillåta obehagliga känslor och sensationer, som är en del i utövandet av mindfulness. Om patienten inte har
motivationen att tillåta dessa obehagliga känslor och sensationer behöver sjukvårdspersonal lägga fokus på att motivera patienter att förstå mindfulness och effekten det kan ha på smärta (Morone, 2019).
Som tidigare nämnts gällande den grå hjärnsubstansen skriver Hölzel et al. (2011) även att i denna region frisätts serotonin som har en avgörande roll på individers välmående. Vid för låga halter av serotonin kan exempelvis ångest- och depressionstillstånd utvecklas. Detta talar för att vårt resultat i denna litteraturöversikt visar att mindfulness har en positiv betydelse för de mentala aspekterna och livskvaliteten hos deltagarna i studierna. Fysiologiska aspekter och läkemedelsanvändning
Sex av femton studier kom fram till att det sker fysiologiska förändringar vid mindfulness. Vid fibromyalgi sågs en förbättrad effekt på patienternas sjukdomsbild, varav det i en av studierna sågs specifika förändringar i pro- och anti-inflammatoriska cytokiner.
Mindfulness stabiliserade vissa cytokiner vilket kan vara relaterat till mindre smärta. I andra studier sågs resultat i form av avslappning och bättre kroppsfunktion. Även en minskad aktivitet i centralt styrda delar av hjärnan kunde ses.
Det kan alltså ses fysiologiska aspekter vid användandet av mindfulness, dock är dessa brett skilda från varandra och det beror främst på vad de valda artiklarna har valt att fokusera på. Men andra studier har även påvisat fysiologiska förändringar vid utövandet av mindfulness, däribland studien av Zuraida och Syahrul (2019) som påvisade att funktionsförmågan ökade, det systoliska blodtrycket sjönk och symtom som fatigue, yrsel och stelhet minskade hos patienter med olika hjärtsjukdomar.
I två av studierna framkommer att läkemedelsanvändning minskade vid användandet av mindfulness, en av dessa lyfter specifikt minskningen av opioider. Enligt en rapport av Läkemedelsverket (2020) konstateras att opioidanvändning vid långvarig smärta skall vara restriktiv och endast användas i vissa individuella fall, förutsatt att det finns en smärtanalys, behandlingsplan som följer upp effekt och biverkningar samt innefattar nedtrappning. Resultaten talar för att skattning av smärtan minskade och smärtacceptans ökade vid användandet av mindfulness. Detta kan då vara en förklaring till att minskning av läkemedelsanvändning kan ses.
Lidande och sjuksköterskans roll
Personer med långvarig smärta kan uppleva stort lidande. Eisendrath (2012) menar att en stor del av lidandet beror på undvikande beteende som är grundat i rädsla. Personer med långvarig smärta behöver hantera många obehagliga känslor och kroppsliga sensationer och genom att undvika dem blir smärtan mer central och dominerande i deras liv (Costa & Pinto-Gouveia, 2013). En del i mindfulness är att tillåta obehagliga känslor och sensationer att finnas. Om då lidandet till en viss del skapas av undvikandet av smärta kan detta vara en förklaring till det resultat som har framkommit i denna litteraturöversikt. Enligt ICE (2017) är en av de grundläggande ansvarsområdena för en sjuksköterska att lindra lidande.
Författarna till denna litteraturöversikt menar att mindfulness är en adekvat intervention som sjuksköterskan bör kunna erbjuda till patienter med långvarig smärta, som ett komplement till andra adekvata åtgärder. I studien av Costa och Pinto-Gouveia (2013) diskuteras betydelsen i att uppmuntra personer med långvarig smärta att i stället för att undvika smärtan, tillåta den. Detta skulle kunna vara sjuksköterskans roll vid ett möte med en person med långvarig smärta. I resultatet framkom det att om personen inte har
motivationen till mindfulness som metod är det svårt att se något positivt resultat av det. Detta går även i linje med vad Gustavsson (2015) belyser, att patienten behöver gå från att vara en passiv mottagare av vård till en aktiv. Här kan sjuksköterskan ha en betydande roll att motivera patienten i sin rehabilitering menar författarna för denna litteraturöversikt. Gällande de stora kostnaderna som läggs varje år på gruppen med långvarig smärta samt att många personer med långvarig smärta inte är hjälpta av den nuvarande behandlingen som erbjuds, krävs det en förändring och en breddad syn på vilka behandlingsmetoder som bör erbjudas.
Metoddiskussion
Denna litteraturöversikt hade som syfte att beskriva betydelsen av mindfulness för personer med långvarig smärta. Databaser som användes var Cinahl, Pubmed och PsycInfo, dessa anses vara av relevans till syftet i litteraturöversikten. Cinahl innehåller artiklar inom omvårdnadsvetenskap, Pubmed berör främst medicin men innehåller även
omvårdnadsrelaterade artiklar samt PsycInfo vars huvudområde är beteendevetenskap och psykologi (Willman, 2016). De kvantitativa artiklarna som denna litteraturöversikt är baserad på är hämtade från Cinahl och Pubmed. Det kan ses som en svaghet att ingen artikel är från databasen PsycInfo men samtidigt så matchade inte artiklarna som fanns där syftet till denna litteraturöversikt. Dock var det ett antal artiklar som inte togs med då det krävdes betalning för att få tillgång till dessa. Detta kan ses som en svaghet men samtidigt så är de valda artiklarna för denna litteraturöversikt ändå utvalda för att de speglar syftet och de är av hög kvalitet.
Sökorden som användes var mindfulness, long-term pain, chronic pain, effects, experience, RCT/randomized control trial. Dessa sökord användes i olika kombinationer. När
litteraturöversikten påbörjades fanns ingen tanke på att det endast skulle vara kvantitativa artiklar som låg till grund för resultatet, författarna hade som intention att inkludera både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Det visade sig dock att endast fåtal artiklar med kvalitativ art kom upp vid databassökning som speglade litteraturöversiktens syfte. På grund av tidsbegränsning valde författarna att gå vidare i arbetsprocessen, och då med endast kvantitativa artiklar.
Då författarna av denna litteraturöversikt ej har engelska som modersmål och samtliga artiklar varit skrivna på engelska finns viss risk för missförstånd. Enligt Friberg (2017) är det en styrka att använda en ordbok för enskilda ord som ej förstås. Författarna valde att använda sig utav Nationalencyklopedins ordbok, men det finns ändå viss risk att
sammanhanget går förlorat och inte förstås korrekt. Båda författarna har också en viss förkunskap gällande mindfulness men har strävat efter att vara objektiv under arbetets gång. Resultatet som framkommit har presenterats tillfullo, oavsett om det varit hög signifikans av mindfulness betydelse och dess fysiologiska effekter eller om det inte har funnits någon signifikans. Under arbetsprocessens gång har det skett en diskussion mellan författarna
gällande hur resultatet uppfattades, det har även skett en granskning av vardera parts förslag till resultatdelen för att undvika ett subjektivt förhållningsätt.
Långvarig smärta kan innefatta många olika typer av smärta och bakgrund till den. Författarna exkluderade långvarig smärta på grund av eventuell palliativ sjukdom (exempelvis cancer) på grund av att vid ett sådant sjukdomstillstånd finns andra
dimensioner av smärtans innebörd att ta hänsyn till, exempelvis existentiell kris. Utöver det inkluderades alla olika tillstånd. I valda artiklar studeras därför bland annat allt ifrån
patienter med migrän, fibromyalgi, ryggsmärta och smärta till följd av misslyckade operationer. Kanske gav detta olika resultat gällande hur signifikant effekten av mindfulness var på respektive patient och dess långvariga smärta. Om författarna hade smalnat av området ytterligare, till exempelvis mindfulness betydelse för patienter med långvarig smärta till följd av fibromyalgi, kan frågan ställas om resultatet blivit mer
entydigt och gett ett tydligare svar på syftet. Men då det inte finns tillräckligt med forskning på en specifik typ av långvarig smärta var detta ej genomförbart. Detta kan dock ses som en begränsning i denna litteraturöversikt. Detsamma gäller för vilken typ av mindfulness som praktiserats. När denna litteraturöversikt påbörjades hade författarna endast kunskap om MBSR. Under arbetets gång visade det sig att det fanns flera olika varianter av mindfulness som specifikt inriktar sig mot olika problem, dock är likheterna stora. Eftersom inga
exklusionskriterier fanns gällande vilken typ av mindfulness som användes i
interventionerna valdes samtliga in i arbetet. Detta behöver dock inte vara en svaghet då det kan vara en styrka att visa på att det finns flera olika typer av mindfulness vid olika typer av problem.
Kvalitetsgranskning och analys har både skett enskilt och sedan har diskussion förts mellan författarna för att uppnå samförstånd och att säkra att innehållet i artiklarna har uppfattats likadant. Alla artiklar som ligger till grund för resultatet har granskats med en
granskningsmall som är en modifierad version utifrån Willman et al. (2006) samt Forsberg och Wengström (2008). Samtliga artiklar var peer reviewed vilket innebär att experter inom området har granskat innehållet i artikeln innan den har publicerats (Willman, 2016). Alla artiklar som har tagits med har en hög kvalitet vid granskningen. Detta ses som en styrka och ger en ökad trovärdighet samt giltighet till det resultat som presenterats. Vid analysen har författarna gått efter Analysstegen som Friberg (2017) beskriver. Detta ses som en styrka då det ger en systematisk och ett reflekterande arbetssätt.
Det har skett en diskussion mellan författarna och handledare samt medstudenter. Detta har gett nya perspektiv som har tagits med i arbetets olika faser. Detta kan öka trovärdigheten enligt Henricson (2017). I och med att samtliga artiklar är kvantitativa så har statistiska begrepp presenterats i resultatet. Författarnas kunskap inom detta område är begränsad och därför har endast p-värden som författarna förstått korrekt presenterats. Detta kan ses som en svaghet men samtidigt som en styrka i och med att författarna för denna litteraturöversikt inser sina egna begränsningar. Till följd av detta har resultatet även till viss del bestått av diskussioner som artikelförfattarna har fört, detta för att ge en förståelse kring resultatet. Då denna litteraturöversikt endast är baserad på kvantitativa artiklar talar detta för en hög överförbarhet då det är många deltagare med i studierna. Många av dessa är dessutom randomiserade kontrollerade studier, vilket innebär att kontrollgrupper som får befintlig vård jämförs med de som även får mindfulness som behandlingsmetod.
Etikdiskussion
De 15 artiklarna som använts i litteraturöversikten har alla fått ett godkännande från en etisk kommitté samt varit peer reviewed för att säkerställa en hög kvalitet på arbetet.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017) så har alla i Sveriges befolkning rätt till säker och trygg vård och vid behov kontinuerlig vård. Långvarig smärta är ett komplext område som drabbar en stor del av befolkningen och skapar ett stort lidande. Det står även i HSL (2017) att offentligt finansierad sjukvård skall främja kostnadseffektivitet, och med tanke på den höga kostnaden för gruppen personer med långvarig smärta, i form av direkta vårdkostnader och indirekta kostnader till följd av långtidssjukskrivningar, bör det vara av största vikt att utforska andra kompletterande behandlingar som kan ha betydelse för dessa personer och även ur ett ekonomiskt perspektiv. Mindfulness kan vara en sådan behandling.
Kliniska implikationer
Eftersom långvarig smärta är ett stort samhälleligt problem och ett enormt individuellt lidande så finns ett behov att finna kompletterande behandlingsmetoder som kan ingå i den multimodala rehabiliteringen. Med denna litteraturöversikt har mindfulness betydelse vid långvarig smärta belysts ur olika perspektiv och de flesta fynden talar för en positiv
inverkan på patienters liv ur flera aspekter. SBU kom med en rapport 2006 med
rekommendationer om metoder för behandling av långvarig smärta. Denna har partiellt uppdaterats 2010 men efter det finns ingen uppdaterad kunskapsöversikt publicerad. Efter denna litteraturöversikt är det tydligt att det finns många studier som har gjorts sedan dess och det vore till stor nytta för patienterna och samhället, att tillsätta en ny utredning för sammanställning av dessa. Författarna till denna litteraturöversikt ser betydelsen av mindfulness för personer med långvarig smärta och anser att det är av värde att en svensk myndighet tittar närmare på ämnet för att detta skall kunna implementeras i klinisk verksamhet.
Vidare forskning
Det finns många studier på långvarig smärta och mindfulness, dock är det en väldigt stor variation på bakgrunden till den långvariga smärtan, hur interventionen av mindfulness är utformad samt vilka delar som undersöks; psykiska eller fysiologiska aspekter. Fler studier som är mer likartade gällande dessa områden som nyss nämndes efterfrågas, för att få fram tydligare evidens till mindfulness betydelse på olika sjukdomstillstånd. Vidare forskning skulle vara önskvärd gällande hur mindfulness interventioner på bästa möjliga sätt skall implementeras i klinisk verksamhet så att mindfulness kan komma till godo till de personer som har långvarig smärta.
Slutsats
Litteraturöversikten hade som syfte att beskriva vilken betydelse mindfulness har för personer med långvarig smärta. Huvudfynden visar att det sker fysiologiska förändringar i hjärnan vid praktiserande av mindfulness. Smärthantering och förhållningsättet till smärtan kan förändras till det bättre vilket i sin tur kan leda till att personer uppskattar sin smärta lägre och detta påverkar andra aspekter i livet, exempelvis sömn och högre livskvalitet i stort. Det har även framkommit att mindfulness inte leder till långsiktig förändring om det endast används enstaka gånger, utan att det krävs motivation från patienten och ofta en livsstilsförändring för ihållande resultat. Detta innebär att det inte passar alla men
författarna till denna litteraturöversikt menar att sjuksköterskan skulle ha ett viktigt arbete genom att kunna motivera och rekommendera denna form av rehabilitering som ett komplement till befintliga metoder. För att detta skall implementeras i klinisk verksamhet
bör en statlig myndighet som SBU även utreda detta som en behandlingsmetod för att det ska kunna bli en rekommendation som hälso – och sjukvårdspersonal faktiskt får använda.
Referenser
Andrés-Rodríguez, L., Borràs, X., Feliu-Soler, A., Pérez-Aranda, A., Rozadilla-Sacanell, A., Montero-Marin, J., Maes, M. & Luciano, J. V. (2019). Immune-inflammatory pathways and clinical changes in fibromyalgia patients treated with mindfulness-based stress
reduction (MBSR): a randomized, controlled clinical trial. Brain, behavior, and immunity,
80(2019), 109-119, doi:10.1016/j.bbi.2019.02.030
Bakhshani, N-M., Amirani, A., Amirifard, H. & Shahrakipoor, M. (2015). The effectiveness of mindfulness-based stress reduction on perceived pain intensity and quality of life in patients with chronic headache. Global journal of health science, 8(4), 142-152, doi:10.5539/gjhs.v8n4p142
Billhult, A. (2017). Analytisk statistik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och
metod: Från idé till examination och omvårdnad (2. uppl., s. 265-283). Studentlitteratur.
Brown, C. A. & Jones, A. K. P. (2013). Psychobiological correlates of improved mental health in patients with musculoskeletal pain after a mindfulness-based pain management program. The clinical journal of pain, 29(3), 233-244, doi:10.1097/ajp.0b013e31824c5d9f Burch, V. (2011). Mindfulness: En väg att hantera smärta. Bonnier Fakta.
Cash, E., Salmon, P., Weissbecker, I., Rebholz, W. N., Bayley-Veloso, R., Zimmaro, L. A., Floyd, A., Dedert, E. & Sephton, S. E. (2015). Mindfulness meditation alleviates
fibromyalgia symptoms in women: results of a randomized clinical trial. Annals of
behavioral medicine, 49(3), 319-330, doi:10.1007/s12160-014-9665-0
Cherkin, D. C., Sherman, K. J., Balderson B. H., Cook, A. J., Anderson, M. L., Hawkes, R. J., Hansen, K. E. & Turner, J. A. (2016). Effect of mindfulness-based stress reduction vs cognitive behavioral therapy or usual care on back pain and functional limitations in adults with chronic low back pain: a randomized clinical trial. The journal of the american
Costa, J. & Pinto-Gouveia, J. (2013). Experiential avoidance and self-compassion in chronic pain. Journal of applied social psychology, 43(8), 1578-1591,
doi:10.1111/jasp.12107
Cramer, H., Haller, H., Lauche, R. & Dobos, G. (2012). Mindfulness-based stress reduction for low back pain. A systematic review. BMC complementary and alternative medicine,
12(1), 5-8, doi: 10.1186/1472-6882-12-162
Cusens, B., Duggan, G. B., Thorne, K. & Burch, V. (2010). Evaluation of the breathworks mindfulness-based pain management programme: effects on well-being and multiple measures of mindfulness. Clinical psychology & psychotherapy, 17(1), 63-78, doi:10.1002/cpp.653
Eklöf, J. (2014). Jakten på definitionen: Mindfulness som gränslandsfenomen. I K. Plank (Red.), Mindfulness: Tradition, tolkning och tillämpning(s. 33-53). Nordic Academic Press.
Eisendrath, S. (2012). Pain, avoidance and suffering. Pain, 153(6), 1134-1135, doi:10.1016/j.pain.2012.01.031
Esmer, G., Blum, J., Rulf, J. & Pier, J. (2010). Mindfulness-based stress reduction for failed back surgery syndrome: a randomized controlled trial. The journal of the american
osteopathic association, 110(11), 646-652,
https://jaoa.org/article.aspx?articleid=2093908&resultClick=1
Feuille, M. & Pargament, K. (2015). Pain, mindfulness, and spirituality: a randomized controlled trial comparing effects of mindfulness and relaxation on pain-related outcomes in migraineurs. Journal of health psychology, 20(8), 1090-1106, doi:
10.1177/1359105313508459
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
Friberg, F. (2017). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Friberg (Red.), Dags för
uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 37-48).
Studentlitteratur.
Gard, T., Hölzel, B. K., Sack, A. T., Hempel, H., Lazar, S. W., Vaitl, D. & Ott, U. (2011). Pain attenuation through mindfulness is associated with decreased cognitive control and increased sensory processing in the brain. Cerebral cortex, 22(11), 2692-2702,
doi:10.1093/cercor/bhr352
Garland, E. L., Bryan, C. J., Finan, P. H., Thomas, E. A., Priddy, S. E., Riquino, M. R. & Howard, M. O. (2016). Pain, hedonic regulation, and opioid misuse: modulation of momentary experience by mindfulness-oriented recovery enhancement in opioid-treated chronic pain patients. Drug and alcohol dependence, 173(2017), S65-S72,
doi:10.1016/j.drugalcdep.2016.07.033
Garland, E. L., Gaylord, S. A. & Fredrickson, B. L. (2011). Positive reappraisal mediates the stress-reductive effects of mindfulness: an upward spiral process. Mindfulness, 2(1), 59-67, doi:10.1007/s12671-011-0043-8
Garland, E., Gaylord, S. A. & Park, J. (2009). The role of mindfulness in positive reappraisal. Explore (New York, N.Y.), 5(1), 37-44, doi:10.1016/j.explore.2008.10.001 Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S. & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits: a meta-analysis. Journal of psychosomatic research, 57(1), 35-43, doi:10.1016/S0022-3999(03)00573-7
Grossman, P., Tiefenthaler-Gilmer, U., Raysz, A. & Kesper, U. (2007). Mindfulness
training as an intervention for fibromyalgia: evidence of postintervention and 3-year follow-up benefits in well-being. Psychotherapy & psychosomatics, 76(4), 226-233,
doi:10.1159/000101501
Gustavsson, A., Problemets omfattning och kostnader. I S. Magnuson & C. Mannheimer (Red.), Långvarig smärta: behandling och rehabilitering (upplaga 2 s.11-15).
Harrington, A. & Dunne, J. (2015). When mindfulness is therapy: Ethical qualms, historical perspectives. American Psychologist, 70(7), 621-631, doi:10.1037/a0039460
Heath Hearn, J. & Cross, A. (2020). Mindfulness for pain, depression, anxiety, and quality of life in people with spinal cord injury: a systematic review. BMC neurology, 20(1), 32-11, doi:10.1186/s12883-020-1619-5
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod:
Från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 411-419). Studentlitteratur.
Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30). Socialdepartementet.
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30
Hölzel, B. K., Carmody, J., Vangel, M., Congleton, C., Yerramsetti, S. M., Gard, T. & Lazar, S. W. (2011). Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. Psychiatry research. Neuroimaging, 191(1), 36-43,
doi:10.1016/j.psychresns.2010.08.006
International Council of Nurses. (2017). ICE:s etiska kod för sjuksköterskor [Broschyr]. Svensk sjuksköterskeförening.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf
Kabat-Zinn, J. (2013). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to
face stress, pain and illness (2.ed.). Bantam Books.
La Cour, P. & Petersen, M. (2015). Effects of mindfulness meditation on chronic pain: randomized controlled trial. Pain medicine, 16(4), 641-652, doi:10.1111/pme.12605
Läkemedelsverket (2020). Förskrivning av opioider i Sverige: användning över tid (rapport från Läkemedelsverket 4.3.1-2018-102265).
https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/lanklistor/publikationer/rapporter/rapport-forskrivning-av-opioider-i-sverige-anvandning-over-tid.pdf
Magnusson, S., & Mannheimer, C. (2015). Smärta och smärtbehandling. I S. Magnusson & C. Mannheimer (Red.), Långvarig smärta: behandling och rehabilitering(s. 17-35).
Studentlitteratur.
Morone, N. E. (2019). Not just mind over matter: Reviewing with patients how mindfulness relieves chronic low back pain. Journal of Evidence - Based Integrative Medicine, 24, 1-3, doi: 10.1177/2515690X19838490
Moss-Morris, R., Humphrey, K., Jhonson, M. H. & Petrie, K. J. (2007). Patients’
perceptions of their pain condition across a multidisciplinary pain management program: do they changes and if so does it matter? Clinical Journal of Pain, 23(7), 558-564, doi:
10.1097/AJP.0b013e318093fcab
Müller, V. I., Langner, R., Cieslik, E. C., Rottschy, C. & Eickhoff S. B. (2014). Interindividual differences in cognitive flexibility: influence of gray matter volume, functional connectivity and trait impulsivity. Brain structure and function, 220(4), 2401-2414, doi:10.1007/s00429-014-0797-6
Poulin, P. A., Romanow, H. C., Rahbari, N., Small, R., Smyth, C. E., Hatchard, T., Solomon, B. K., Song, X., Harris, C. A., Kowal, J., Nathan, H. J. & Wilson, K. G. (2016). The relationship between mindfulness, pain intensity, pain catastrophizing, depression, and quality of life among cancer survivors living with chronic neuropathic pain. Supportive care
in cancer, 24(10), 4167-4175, doi:10.1007/s00520-016-3243-x
Reiner, K., Shvartzman, P., Cohen, Z. Z. & Lipsitz, J. D. (2018). Assessing the effectiveness of mindfulness in the treatment of chronic back pain: use of quantitative sensory pain assessment. Mindfulness, 10(5), 943-952, doi:10.1007/s12671-018-1053-6
Revedal, K. (2019). Leva med långvarig smärta: Metoder för bättre livskvalitet. Roos & Tegnér.
Rosenzweig, S., Greeson, J. M., Reibel, D. K., Green, J. S., Jasser, S. A., & Beasley, D. (2010). Mindfulness-based stress reduction for chronic pain conditions: Variation in treatment outcomes and role of home meditation practice. Journal of Psychosomatic
research, 68(1), 29-36, doi:10.1016/j.jpsychores.2009.03.010.
Scascighini, L., Toma, V. Dober-Spielmann, S. & Sprott, H. (2008). Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of intreventions and outcoms.
Rheumatology, 47(5), 670-678, doi:10.1093/rheumatology/ken021
Schenström, O. (2007). Mindfulness i vardagen: Vägar till medveten närvaro. Viva.
Senders, A., Borgatti, A., Hanes, D. & Shinto, L. (2018). Association between pain and mindfulness in multiple sclerosis: a cross-sectional survey. International journal of MS care,
20(1), doi:10.7224/1537-2073.2016-076
Slade, S. C. & Keating, J. L. (2007). Unloaded movement facilitation exercise compared to no exercise or alternative therapy on outcomes for people with nonspecific chronic low back pain: a systematic review. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 30(4), 301-311, doi:10.1016/j.jmpt.2007.03.010
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2006). Metoder för behandling av
långvarig smärta: En systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport 177/1+2)
https://www.sbu.se/contentassets/81ea041f1bc2441aa09868a4f29d3f1a/smarta_vol2.pdf
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2010). Rehabilitering vid långvarig
smärta: en systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport 198).
https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/rehabilitering-vid-langvarig-smarta/ Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Värdegrund för omvårdnad [Broschyr]. Svensk sjuksköterskeförening.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/vardegrund.for.omvardnad_reviderad_2016.pdf
Treede, R-D., Winfried, R., Barke, A., Aziz, Q., Bennett. M. I., Benoliel, R., Cohen, M., Evers, S., Finnerup, N. B., First, M. B., Giamberardino, M. A., Kaasa, S., Kosek, E., Lavand´homme, P., Nicholas, M., Perrot, S., Scholz, J., Schug, S., Smith, B. H., Svensson, P., Vlaeyen, J. W. S., & Wang, S-J., (2015) . A classification of chronic pain for ICD-11.
Pain journal. 156(6). 1003-1007, doi: 10.1097/j.pain.0000000000000160
Ussher, M., Spatz, A., Copland, C., Nicolaou, A., Cargill, A., Amini-Tabrizi, N. & McCracken, L. M. (2014). Immediate effects of a brief mindfulness-based body scan on patients with chronic pain. Journal of behavioral medicine, 37(1), 127-134,
doi:10.1007/s10865-012-9466-5
Willman, A. (2016). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk
verksamhet (4 uppl.). Studentlitteratur.
Wong, S. Y-S., Chan, F. W-K., Wong, R. L-P., Chu, M-C., Lam, Y-Y. K., Mercer, S. W. & Ma, S. H. (2011). Comparing the effectiveness of mindfulness-based stress reduction and multidisciplinary intervention programs for chronic pain: a randomized comparative trial.
The clinical journal of pain, 27(8), 724-734, doi:10.1097/AJP.0b013e3182183c6e
Zeidan, F., Martucci, K. T., Kraft, R. A., Gordon, N. S., McHaffie, J. G., & Coghill, R. C. (2011). Brain mechanisms supporting the modulation of pain by mindfulness meditation.
The journal of neuroscience, 31(14), 5540-5548, doi:10.1523/JNEUROSCI.5791-10.2011
Zuraida, E. & Syahrul, S. (2019). The effectiveness of mindfulness-based intervention on reducing clinical outcomes among heart disease outpatients: a systematic review.
International journal of caring sciences, 12(3), 1506-1519.
Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
Bilaga 1
Sökmatris
Databas Sökord Antal träffar Urval efter lästa titlar Urval efter lästa abstrakt Antal utvalda artiklar till resultat efter genomläsning av artiklar, n=15
CINAHL
mindfulness AND effects AND
chronic pain AND (rct or randomised control trial) 14 4 4 1 CINAHL mindfulness AND chronic pain AND
experience 53 9 9 3
PubMed
Mindfulness AND chronic pain AND experience
81 8 8 2
CINAHL Mindfulness AND effects AND
long-term pain 26 10 6 0 CINAHL Mindfulness AND effects AND chronic pain 133 29 12 3
PsycInfo
mindfulness AND effects AND chronic pain AND randomised
control trial 18 7 4 2 PubMed (((mindfulness) AND effects) AND chronic pain) AND (rct or randomised control trial) 13 2 2 0
