EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD <M2019:78>
Distriktssköterskans omvårdnadsåtgärder vid oro hos äldre
personer i kommunens hemsjukvård
En intervjustudie
Anna Arnling
Helena Åkerdahl
Uppsatsens titel: Distriktssköterskans omvårdnadsåtgärder vid oro hos äldre personer i kommunens hemsjukvård. En intervjustudie
Författare: Anna Arnling Helena Åkerdahl Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot distriktssköterska
Handledare: Karin Josefsson Examinator: Lena Hedén
Sammanfattning
Andelen äldre personer i samhället ökar och som distriktssköterska i kommunens hemsjukvård är kunskap om de äldre patienterna och deras psykiska hälsa viktig. Många äldre personer som bor hemma lider av oro och distriktssköterskan möter dessa patienter och ansvarar för omvårdnaden. Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskors omvårdnadsåtgärder vid oro hos äldre personer i kommunens hemsjukvård. Kvalitativ metod med induktiv ansats har använts. Åtta distriktssköterskor intervjuades, materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet sammanfattas i 16 underkategorier och fem kategorier; identifiera orsak till oro, följsamt vårdande, delaktighet i vårdandet, läkemedelshantering och att arbeta hälsofrämjande. Resultatdiskussionen belyser vikten av att finna orsaken till oro och ett följsamt vårdande. Den äldre personens delaktighet, samarbetet mellan distriktssköterskan, anhöriga och andra professioner samt distriktssköterskans hälsofrämjande arbete.
Slutsatsen är att de omvårdnadsåtgärder distriktssköterskorna beskrev i studien används för att minska den äldres oro i kommunens hemsjukvård. Distriktsköterskorna behöver mer kunskap och verktyg för att identifiera vad som orsakar oron, samt ett bättre samarbete med professionerna kring den oroliga äldre personen i kommunens hemsjukvård.
Nyckelord: äldre personer, oro, distriktssköterska, kommunens hemsjukvård, omvårdnadsåtgärder, intervjuer.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Äldre personer och deras hälsa 1
Äldre personer och psykisk ohälsa 2
Oro hos äldre personer 2
Vårdvetenskap och distriktssköterskans omvårdnadsansvar 3
Kommunens hemsjukvård och distriktssköterskans omvårdnadsansvar 4
Hållbar utveckling i vård av äldre i kommunens hemsjukvård __________________ 6 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 7 METOD _____________________________________________________________ 7 Ansats _____________________________________________________________ 7 Deltagare och procedur ________________________________________________ 7 Datainsamling _______________________________________________________ 7 Dataanalys __________________________________________________________ 8 Etiska överväganden __________________________________________________ 9 Förförståelse ________________________________________________________ 9 RESULTAT _________________________________________________________ 10 Identifiera orsak till oro_______________________________________________ 11 Följsamt vårdande___________________________________________________ 12 Delaktighet i vårdandet _______________________________________________ 13 Läkemedelshantering ________________________________________________ 15 Arbeta hälsofrämjande _______________________________________________ 16 DISKUSSION _______________________________________________________ 17 Metoddiskussion ____________________________________________________ 17 Resultatdiskussion 19
Förslag på fortsatt forskning 24
SLUTSATSER _______________________________________________________ 24 REFERENSER 26
Bilaga 1. 32
INLEDNING
Under de år vi arbetat som sjuksköterskor har det mer och mer väckts ett intresse för äldre personers hälsa och omvårdnad. Upplevelsen är att oro hos äldre personer innebär ett lidande. Andelen äldre personer ökar i samhället och som blivande distriktssköterskor kommer det att medföra omvårdnad av äldre personer som lider av oro. Det är därför viktigt att som distriktssköterska kunna vårda de äldre personerna som lider av oro på bästa sätt. Med det som grund startades vårt arbete med att beskriva distriktssköterskors omvårdnadsåtgärder för äldre personer med oro i kommunens hemsjukvård, med målet att öka kunskapen inom ämnet.
BAKGRUND
Äldre personer och deras hälsa
Andelen äldre personer i Sverige ökar. Socialstyrelsen benämner äldre personer som personer över 65 år. År 2017 var cirka 20 procent äldre, över 65 år och fem procent var över 80 år. Medellivslängden i Sverige beräknas fortsätta att öka. På grund av förbättrade levnadsförhållande och att den medicinska utvecklingen går framåt, blir människor allt friskare och lever längre (Socialstyrelsen 2019, ss. 7, 9, 13–17). Ökad ålder innebär ökad risk att drabbas av sjukdomar som demens, stroke, och hjärt - o kärlsjukdomar. Äldre personer kan också få flera sjukdomar samtidigt (Kunskapsguiden.se). Även förekomst av psykisk ohälsa är vanligt för äldre över 65 år. Äldre personer som grupp behöver mindre sjukhusvård, men mer hjälp från primärvården och hjälp i sina hem i form av hemsjukvård och socialtjänst (Socialstyrelsen 2019, s. 42).
Äldre personer beskriver sin hälsa utifrån ett holistiskt perspektiv, men trots sjukdomar kan äldre uppge sig ha god hälsa. Hälsa för äldre personer innefattar både psykologiska och sociala faktorer. Det sociala stödet är viktigt för att behålla hälsan och för att klara vardagens utmaningar behövs förmåga av anpassning och coping. Att behålla sitt oberoende är en viktig del i upplevelsen av hälsa (Tkatch, MacLeod, Kramer, Hawkins, Wicker & Armstrong 2017).
Vid förlust av olika förmågor försämras livskvaliteten och hälsan. De äldres hälsa påverkas inte bara av sjukdomar utan också av faktorer som livssituation, socioekonomiska förutsättningar, sociala relationer, fysisk aktivitet, kön och livsstilsfaktorer. En viktig del i att uppleva hälsa är att den äldre personen behåller sin självständighet och oberoende (Sveriges Kommuner och Regioner; Socialstyrelsen 2015, s. 16). När sköra äldre personer skattade sin upplevda hälsa som god framkom flera viktiga faktorer, som att inte känna sig ensam, att vara nöjd med sin förmåga att kunna ta hand om sig själv samt att inte ha fler än 10 fysiska symtom på nedsatt hälsa (Ebhrahimi, Dahlin-Ivanoff, Eklund, Jakobsson & Wilhelmsson 2014).
De allra äldsta är inte lika ofta med i undersökningar och forskning på grund av sviktande hälsa och kognitiv svikt samt socioekonomiska grupper som har sämre förutsättningar (Abramsson, Hydén & Motel-Klingebiel 2015, s. 122).
Allt fler äldre bor kvar i sitt hem, endast fyra procent bor i särskilt boende. Av de äldre som är mellan 80 och 100 år bor nästan hälften kvar hemma (Abramsson, Hydén & Motel-Klingebiel 2015, s. 12). Det som gör att de äldre kan bo kvar hemma är de anhöriga, att hemmet är bostadsanpassat och att det finns tillgång till hemtjänst och hemsjukvård (Ibid s. 121).
Äldre personer och psykisk ohälsa
Distriktssköterskor har beskrivit att det som orsakar psykisk ohälsa hos de äldre ofta beror på upplevelser av ensamhet och social isolering. Att förlora fysiska förmågor kan också påverka den psykiska ohälsan. Symtom som de äldre kan uppvisa vid nedsatt psykisk hälsa är initiativlöshet, nedsatt aptit, nedsatt aktivitet, bristande hygien, social isolering, ensamhetskänslor och ökat alkoholintag. Många äldre personer som distriktssköterskorna möter i samband med hembesök lider av oro, ångest, ängslan och depression (Karlsson 2018, s. 23–25). En del äldre personer saknar någon att prata med om sin psykiska hälsa. De äldre vill ses som en unik individ av en tillgänglig och kompetent person. Om de delar med sig av existentiella tankar och frågor kan det lindra oro och ångest och inge lugn samt trygghet (Grundberg, Ebbeskog, Gustafsson & Religa 2014). Ensamhet är en känd riskfaktor som har samband med psykisk ohälsa (Grundberg et al. 2012; Abramsson, Hydén & Motel-Klingebiel 2015, s. 13).
Hos äldre personer som har hemsjukvård är förekomsten av psykisk ohälsa stor. Fördomar och uppfattningar om hur det är att åldras påverkar möjligheterna att få vård. Det är lätt att en psykiatrisk diagnos hos de äldre missas i tron att symtomen beror på åldrandet. Kompetensen inom hälso- och sjukvård är otillräcklig för att upptäcka, behandla, bemöta och förebygga psykisk ohälsa hos äldre. De äldre uppvisar andra symtom jämfört med yngre och det finns inte utvecklade bedömningsinstrument anpassade för äldre (Socialstyrelsen 2013, s. 7, s. 17). Äldre personer med psykisk ohälsa får inte samma vård som andra personer (Sveriges kommuner och regioner 2015a, s. 5). De behöver insatser från olika instanser, som specialistpsykiatrin, primärvård och äldreomsorg (Socialstyrelsen 2019, s. 42).
Det är 12–15 procent av den äldre befolkningen som är drabbade av en depressionssjukdom. Motsvarande för hela befolkningen är 4–10 procent. Hos de över 85 år finns en förhöjd risk för suicid, framförallt bland män (Sveriges kommuner och regioner 2015b, s. 4).
Oro hos äldre personer
Enligt Nationalencyklopedin är oro ”en känsla av (lätt) upprördhet, rädsla och olust” och är motsatsen till ”lugn och ro” (Nationalencyklopedin 2019). Kåver (2017 s. 32) beskriver oro som en känsla där tankarna dominerar. Grunden till oro är rädsla. Det som oroar är sådant som har stor betydelse för oss, som vår hälsa och livet, trygghet samt att befinna sig i ett sammanhang och gemenskap. Oroskänslor och tankar kan vara destruktiva och bli en ond cirkel. Oro kan leda till sömnproblem och smärtpåverkan
Oro räknas till de mindre allvarliga psykiska problemen när det gäller psykisk ohälsa, och kan hos äldre personer ha många olika orsaker (Socialstyrelsen 2019, s. 23). Oro är ett av flera symtom som är vanligt vid många olika sjukdomar (Ekman & Wallström 2019, s. 151). Med åldern försämras flera kroppsfunktioner i kroppen, det ökar risken för sjukdom och många äldre får med åren flera sjukdomar samtidigt (Ernsth Bravell, Ivanoff & Edberg 2017, ss. 220–221). De vanligaste är hjärt-kärlsjukdomar, typ 2 diabetes, demens, depression och urinvägsinfektion, samt problem med d ålig syn och hörsel, utslitna leder och sömnproblem (Lundman & Norberg 2019, s. 220).
Enligt Socialstyrelsen (2017) är läkemedel till de äldre personer ett problem eftersom det ofta skrivs ut läkemedel som är olämpliga för äldre, för höga doser ordineras, vilket leder till biverkningar. Polyfarmaci är ett problem som bland annat kan ge kognitiva symtom (Socialstyrelsen 2014, ss. 16–24). Sociala orsaker till oro hos äldre personer kan vara ensamhet samt förlust av nära och kära. Existentiell oro kan bero på svårigheter att försonas med livet och hur det blev. Oron kan bero på understimulering eller för höga krav i förhållande till fysisk och psykisk funktionsförmåga (Ericsson & Edberg 2017, ss.434–435). I samband med att de äldre upplever sig ensamma kommer ofta oroande tankar (Grundberg, Ebbeskog, Abrandt Dahlgren & Religa 2012).
Oro är ett lidande för den äldre personen. Begreppet lidande är centralt i vården. Att lida är naturligt och ingår i livets prövningar. Det antas finnas en inre och naturlig kraft i människan som kan uttryckas genom att lindra, bära och utvecklas med sitt lidande. Att genomleva lidandets förlopp är en förutsättning för personlig utveckling, människan kan försonas och förnyas och skapa en ny bild av sig själv. Omsorg f rån medmänniskor kan lindra lidande. Att lindra lidande är grundläggande för att utföra vårdande handlingar och aktiviteter, det förutsätter en förmåga att kunna se och känna igen tecken på lidande. Lidande kan uttryckas som sorg, apati, förtvivlan, kamp eller överdriven aktivitet. Varje lidande är unikt och specifikt för individen men har även universell betydelse. Lidande som begrepp kan användas kliniskt och innebär då att vården fokuserar på människans inre oro, mörker, sorg, ensamhet och sårbarhet (Arman 2012, ss. 186–196; Arman 2015, ss. 48–49).
Vårdvetenskap och distriktssköterskans omvårdnadsansvar
Omvårdnad är sjuksköterskans specifika kompetens (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Vårdvetenskap är grunden för vårdandet (Dahlberg och Segersten 2010, ss. 36– 39). Omvårdnadsarbetet ska förstås och utföras utifrån omvårdnadskunskap. För att patienten ska få en god vård behövs också kunskaper från den medicinska vetenskapen (Ekebergh 2015, s. 17). För att kunna utföra ett vetenskapligt vårdande behövs ett vårdande förhållningssätt. Det innebär att vara intresserad, öppen, förtroendeingivande, att ha respekt för det patienten vill förmedla och för patientens livsvärld. För det krävs intresse och lyhördhet samt nyfikenhet hos sjuksköterskan och för det patienten berättar. Beslut om vad som är rätt vårdhandling och åtgärd är en kombination av kunskap, patientens behov och det patienten berättar (Ekebergh 2015, ss. 123–129).
Enligt distriktssköterskans kompetensbeskrivning ska distriktssköterskan ha kunskaper i omvårdnad- och medicinsk vetenskap, folkhälsovetenskap, vårdpedagogik och ledarskap. Det utifrån etiskt, personcentrerat och evidensbaserat förhållningssätt. Distriktssköterskan ska kunna samverka i team, utföra säker vård, medverka till kvalitetsutveckling och förbättringsarbete samt vara insatt i den informatik som rör patientens vård (Svensk Sjuksköterskeförening 2019).
Distriktssköterskan ska kombinera sina kunskaper med att släppa sin förförståelse för att ta rätt beslut utifrån det patienten berättar, utföra rätt vårdande handling och åtgärder utifrån patientens behov (Arman et al. 2015, ss. 121–129). Det är viktigt för distriktssköterskan att förstå vad oron står för, i den äldres livsvärld, för att kunna hjälpa den äldre personen (Dahlberg 2014, ss. 27–32).
I sin yrkesutövning har distriktssköterskan ansvar för att bedriva hälsofrämjande arbete inom det verksamma området. Genom det hälsofrämjande arbetet kan en hållbar utveckling i samhället stödjas. Distriktssköterskan ska självständigt arbet a med livsstilsförändringar och däri ingår även psykisk ohälsa. Med ett hälsofrämjande förhållningssätt kan distriktssköterskan stötta patientens möjlighet till delaktighet och egenvårdsförmåga (Svensk Sjuksköterskeförening 2019, s. 6, s. 9).
De senaste åren har vårdandet gått från att vara patientcentrerat till att vara personcentrerad. Patient- och personcentrerad vård liknar varandra, men målen är olika. Patientcentrerad vård har som mål att få ett funktionellt liv för patienten och personcentrerad vårds mål är att patienten skall få ett meningsfullt liv (Håkansson et al. 2019). Grunden för personcentrerad vård är partnerskap, patientberättelsen och dokumentation. Partnerskapet mellan patienten och sjukvården är att information och beslut delas mellan sjukvården, patienten och närstående. Grunden för partnerskapet är patientberättelsen. Patienten berättar om sin livssituation, hur sjukdomen och symtomen påverkar livet. Patientberättelsen dokumenteras och ligger till grund för hur vården skall planeras och utföras (Ekman 2014, ss. 42–44).
Kommunens hemsjukvård och distriktssköterskans
omvårdnadsansvar
Kommunens hemsjukvård är den hälso- och sjukvård som bedrivs i hemmet, i ordinärt eller särskilt boende. 2018 fick ungefär 410 000 personer kommunens hälso- och sjukvård, inkluderat ordinärt och särskilt boende, varav ungefär 340 000 personer var äldre personer boende i ordinärt boende (Socialstyrelsen 2019). Vissa krav måste uppfyllas för att patienten ska ha rätt till hemsjukvård. Patienten ska ha svårt at t ta sig till vårdcentralen för vård samt att vården bedöms kunna ges på ett säkert sätt i hemmet (Bökberg & Drevenhorn 2017, s. 60). Behovet av hemsjukvård ska även ses över en längre tidsperiod. Inskrivning i hemsjukvården föregås av vårdplanering, där patientens behov styr aktuella åtgärder och insatser. Många av de äldre patienterna är sköra och multisjuka, och har åldersrelaterade sjukdomar som till exempel demens och hjärtsvikt, en del av de äldre är i livets slutskede. Vården bedrivs dygnet runt med tillgänglig
När distriktssköterskan arbetar i patiens hemmiljö är det etiska förhållningssättet särskilt viktigt. Distriktssköterskan har arbetsuppgifter som ska utföras, samtid igt som en balans av närhet och distans ska upprätthållas och respekt för patientens och anhörigas utrymme ska visas (Svensk Sjuksköterskeförening 2019, s. 9). Att ge omvårdnad utifrån ett helhetsperspektiv, att balansera självständighet och ensamhet i arbetet och möjligheten att skapa långvariga förhållande med patienter är centrala delar i sjuksköterskors arbete med äldre (Carlsson, Rämgård, Bolmsjö & Bengtsson 2013). Det fria och självständiga arbetet samt möjligheterna att ge tid och kontinuitet till patienterna uppskattas av distriktssköterskor som arbetar inom hemsjukvården (Josefsson & Peltonen 2015).
Att erbjuda en god och säker hemsjukvård innebär att säkerställa och uppfylla krav på medicinsk behandling, omvårdnad och rehabilitering. Det behövs olika perspektiv på patientens behov inom hemsjukvård, att arbeta i team kan ge teamets medlemmar möjlighet att planera vården tillsammans efter en bedömning av patientens behov. Specialistutbildad sjuksköterska samt läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut och vårdpersonal ska ingå i teamet. Även patienten och anhöriga ingår som en del av teamet (Svensk sjuksköterskeförening och vårdförbundet 2010, s. 2, s. 6). Distriktssköterskan har en nyckelroll i teamet som ledare för den patientnära omvårdnaden, det innebär även att ansvara för samverkan kring patienten (Ljung 2017, ss. 32–37).
Det utförs allt mer avancerad e hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet och det innebär att kraven på kompetens hos sjuksköterskorna inom hemsjukvård är stora (Josefsson 2017, ss. 26–28). Att vårda de äldre inom hemsjukvården innebär behov av avancerad och fördjupad kompetens hos sjuksköterskor samt erfarenhet av olika sjuksköterskespecialiteter för att klara av att möta patientens behov (Carlsson, Rämgård, Bolmsjö & Bengtsson 2013).
För att inkludera de äldre i vården som utförs i hemmet måste det tas hänsyn till de äldres livserfarenheter som byggts upp under livet. Att sätta sig in i den äldres perspektiv och att utgå från den äldres behov, önskemål och förmåga att vara delaktig kan ge en bättre vård och ökad livskvalitet för de äldre (Bagchus, Dedding & Bunders 2014; Bjornsdottir 2018). Detta kan stötta de äldre personerna i deras förmåga att visa styrka och anpassning till att hitta glädjeämnen i det vardagliga livet hemma och att på så sätt ha en fast punkt i livets upp och nedgångar (Bjornsdottir 2018).
Att upptäcka psykisk ohälsa och främja psykisk hälsa är viktiga uppgifter för distriktssköterskan i hemsjukvården. Genom att göra en bedömning av patienten i dennes hemmiljö, patientens beteende och känslomässiga uttryck har distriktssköterskan en möjlighet att utläsa psykisk ohälsa. Ofta fokuserar dock distriktssköterskan på andra praktiska uppgifter såsom till exempel läkemedelshantering. Den psykiskt hälsofrämjande omvårdnaden dokumenteras inte i planerade mål och distriktssköterskan är beroende av samarbete med andra professioner för att möta patientens behov. Distriktssköterskor upplever sin kompetens som otillräcklig och önskar mer kunskap om psykisk ohälsa (Grundberg, Hansson, Hillerås & Religa 2016).
Distriktssköterskor har dock de grundläggande färdigheterna som behövs f ör att övervaka och bedöma äldre människors psykiska hälsobehov i ett helhetsperspektiv och
för att genomföra omfattande bedömning och handlingsplaner som kan förbättra hälsan för de äldre. Att känna igen och använda sig av sin expertkunskap, såsom förmågan att observera och upptäcka förändringar i hälsan, stöttande kommunikation och social förmåga kan hjälpa distriktssköterskan att ta sitt samhälleliga ansvar i detta arbete (Barker, Heaslip & Chelvanayagam 2014).
Hållbar utveckling i vård av äldre i kommunens hemsjukvård
Hållbar utveckling definieras enligt Bruntland (1987) som “En hållbar utveckling är en utveckling som tillfredsställer dagens behov utan att äventyra kommande generationers möjligheter att tillfredsställa sina behov”. År 2015 antog FN agenda 2030:s 17 globala mål för en hållbar utveckling. De målen består av tre dimensioner: ekologisk-, ekonomisk- och social dimension. De olika dimensionerna överlappar varandra. I varje dimension ingår etik, kultur och teknik. De tre dimensionerna måste förenas för att utvecklingen skall bli hållbar. Mål 3 är god hälsa och välbefinnande. Det innebär att ett hälsosamt liv skall säkerställas och välbefinnande främjas för alla i alla åldrar (Regeringskansliet 2017).
Det är viktigt att identifiera ohälsa tidigt för att minska personligt lidande och samhällets kostnader. Sjuksköterskans arbete med hälsofrämjande processer bidrar till en hållbar utveckling och stödjer samhällets sociala, ekonomiska och ekologiska utveckling. I sitt hälsofrämjande arbete ska sjuksköterskan medverka till patientens delaktighet i sin personliga hälsoutveckling samt ge stöd till patienten så att denne kan mobilisera sina egna inre och yttre resurser (Svensk sjuksköterskeförening 2019, s. 15, s. 27). De äldres psykiska ohälsa är ett eftersatt område, en utveckling behövs inom diagnostisering, behandling, omhändertagande och socialt stöd till de äldre (Abramsson, Hydén & Motel-Klingebiel 2015, s. 33). I regeringens handlingsplan för agenda 2030, har man bland annat kommit fram till att det är viktigt med tidiga insatser för att förebyggande psykisk ohälsa (Regeringskansliet 2017).
PROBLEMFORMULERING
Oro är ett mångfacetterat begrepp. Det kan vara ett symtom sekundärt till fysisk och psykisk sjukdom, men också orsakas av sociala problem och/eller existentiella funderingar. Känslan av oro kan vara ett lidande som kan försämra den äldre personens hälsa och välbefinnande. Oro ses som ett mindre psykiskt problem, men kan leda till annan psykisk ohälsa som ångest och depression. Studier har visat att kompetensen i sjukvården är otillräcklig när det gäller omvårdnaden av psykisk ohälsa. Även kunskapsläget gällande omvårdnad av äldre personer med oro är otillräckligt. Vi vill därför studera hur distriktsköterskan minskar lidandet för den oroliga äldre personen i kommunens hemsjukvård, genom att se vilka omvårdnadsåtgärder distriktssköterskan utför.
SYFTE
Syftet är att beskriva distriktssköterskans omvårdnadsåtgärder vid oro hos äldre personer i kommunens hemsjukvård.
METOD
Ansats
Denna intervjustudie har beskrivande design med induktiv ansats (Graneheim, Lindgren & Lundman 2017). För att beskriva distriktssköterskors omvårdnadsåtgärder hos äldre personer med oro i kommunens hemsjukvård valdes en kvalitativ metod. Halvstrukturerade intervjuer genomfördes för att beskriva fenomenet. Dessa analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Enligt Lundman & Graneheim (2017) hör den kvalitativa innehållsanalysen till det hermeneutiska paradigmet och baseras på erfarenheter (Lundman & Graneheim 2017, ss. 219–234).
Deltagare och procedur
Inklusionskriterier för att delta i studien var att arbeta i kommunens hemsjukvård och vara distriktssköterska. Kontakt togs med tio verksamhetschefer inom sju kommuners hemsjukvård i västra och södra Sverige via mail (Bilaga 2). Det var tre verksamhetschefer som tackade nej till att vara med i studien, orsaken sades vara tidsbrist samt brist på distriktssköterskor. Tre svarade inte. Fyra verksamhetschefer tackade ja och vidarebefordrade kontakt med distriktssköterskor som var anställda inom kommunens hemsjukvård. De distriktssköterskor som var intresserade av att vara med kontaktade oss via mail. Åtta distriktssköterskor tackade ja till att delta i studien. Innan intervjuerna genomfördes avstod dock en av distriktssköterskorna, orsaken var tidsbrist. Kontakt togs med ytterligare en verksamhetschef i en kommun och ytterligare en distriktssköterska i kommunens hemsjukvård tackade ja till att medverka. Skriftligt samtycke från fem verksamhetschefer samlades in via mail. De distriktssköterskor som samtyckte till att vara med i studien fick information via mail (bilaga 3). Deltagarna var alla kvinnor i åldern 43 år till 66 år. Deltagarna tog sjuksköterskeexamen mellan 1973 till 2009 och distriktssköterskeexamen mellan 1977–2018. Ingen hade ytterligare specialistutbildning. Två distriktssköterskor gick med över till kommunens hemsjukvård vid ädelreformen 1 januari 1992. Övriga sex hade börjat arbeta inom kommunens hemsjukvård 1992–2017. Deltagarna arbetade inom kommunens hemsjukvård i storstad och inom mindre kommuns hemsjukvård.
Datainsamling
Halvstrukturerade intervjuer genomfördes och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Intervjuer är en datainsamling som används för att skapa professionell kunskap. Kunskapen produceras fram i intervjun tillsammans mellan intervjuaren och intervjupersonen, den kunskapen som sökes är inte kvantifierbar. Det som sökes är intervjupersonens upplevelse av och beskrivning av den levda livsvärlden (Kvale & Brinkman 2014, ss. 46–47, s. 85).
Deltagarna valde plats för intervjun. Alla intervjuades på sina arbetsplatser på avskild plats. Under intervjuerna användes en intervjuguide (Bilaga 1) och de spelades in. Intervjuerna varade mellan 10 minuter och 45 minuter. Orienterade frågor handlade om deltagarnas ålder, utbildning samt hur länge de har arbetat inom hemsjukvård. Därefter ställdes en inledande fråga. Kan du berätta om hur du hanterat äldre personer (≥65 år) med oro i hemmet i kommunens hemsjukvård ? Enligt Kvale och Brinkman (2014, ss. 173-176) kan den inledande frågan ge en ”dynamisk dimension” samt beskrivningar som är både rika och spontana med fokus på ämnet. Därefter användes lämpliga följdfrågor som; kan du beskriva mer om, hur tänkte du. Avslutningsvis frågades deltagarna om det fanns mer de ville berätta om ämnet. Intervjuerna kodades innan de transkriberades av författarna och därefter skrevs ut i form av text.
Dataanalys
Kvalitativ manifest innehållsanalys användes för att analysera de transkriberade texterna. Alla intervjuerna lästes igenom flera gånger. Det i texten som svarade på syftet togs ut som meningsbärande enheter och kondenserades ner till meningsenheter och kodades. De koder som hörde ihop, handlade om samma sak, blev till en undergrupp. Flera undergrupper som hörde ihop blev till en huvudkategori. Under hela analysprocessen diskuterades hur meningsenheterna skulle kodas, hur koderna hörde ihop och hur de skulle kategoriseras (Graneheim & Lundman 2004). Fokus låg på det manifesta, det synliga innehållet i de transkriberade texterna från intervjuerna under hela analysprocessen för att få ett trovärdigt resultat (Graneheim, Lindgren & Lundman 2017). Därför valde vi att stanna vid kategorier och inte gå vidare till teman. Att hålla sig till det uppenbara i texterna innebär en risk att helheten försvinner. För att undvika det lästes texten från intervjuerna flera gånger för att meningsenheterna skulle ses i sitt sammanhang. En text har alltid flera betydelser och det blir alltid en viss grad av tolkning när en text analyseras som kan påverka resultatet (Graneheim och Lundman 2004; Lundman och Hällgren Graneheim 2017, ss. 220–222; 230–232).
Tabell 1. Exempel från dataanalysen. Meningsbärande
enhet
Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Huvudkategori
…ja, först försöker man prata med dom och ta reda på vad är det som oroar dom…
…prata för att ta reda på vad som oroar…
Att samtala
Kommunicera Följsamt vårdande
Etiska överväganden
Enligt Helsingforsdeklarationen sätts omsorg om individen före vetenskapliga intressen, därför finns etiska riktlinjer för att forskning ska ske med respekt för individen och dennes hälsa och rättigheter (World Medical Association 2013). Etiska aspekter som ska uppfyllas i forskningsstudien är fyra huvudkrav för att skydda individen; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Dessa krav uppfylls i denna studie genom följande: Innan intervjuerna genomfördes informerades deltagarna om syftet med studien samt skriftligt samtycke inhämtas. Information gavs om att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst. Konfidentialitetskravet uppfylldes genom att insamlat data endast var tillgänglig för författarna och handledare. Intervjuerna nämndes med 1–8, utan att nämna personuppgifter, för att inte en specifik deltagare skulle kunna härledas till en viss intervju. Efter att intervjuerna transkriberats raderades ljudfilerna. Nyttjandekravet innebär att uppgifterna som framkommit under studien inte används för annat ändamål än det som avsetts (Vetenskapsrådet 2015).
Förförståelse
Vi har reflekterat över våra yrkeserfarenheter, förförståelse, för att kunna se hur det skulle kunna påverka studien. Författarna har olika förförståelse. En av författarna arbetar i kommunens hemsjukvård, medan den andra författaren inte har arbetat inom hemsjukvård. Eftersom författarna förförståelse kan påverka analysen, fördes en diskussion och reflektion kring vad den kunde innebära under analysarbetet.
RESULTAT
Resultatet i studien visar de omvårdnadsåtgärder distriktssköterskorna utför vid oro hos äldre personer i kommunens hemsjukvård. Resultatet redovisas i fem kategorier med 16 underkategorier för att belysa distriktssköterskans omvårdnadsåtgärder vid oro. Omvårdnadsåtgärder som används för att minska oro är ”identifiera orsak till oro”, ”följsamt vårdande”, ”delaktighet i vårdandet”, ”läkemedelshantering” och ”arbeta hälsofrämjande”.
Tabell 2. Underkategorier och kategorier.
Underkategori Kategori
Bedöma omvårdnadsbehov Observation
Miljöanpassning Uppföljning
Identifiera orsak till oro
Kommunicera Informera
Bemöta den äldre
Följsamt vårdande
Den äldres delaktighet Samarbeta med anhöriga
Samarbeta med olika professioner
Delaktighet i vårdandet Identifiera läkemedelsbehov Läkemedelsadministrering Läkemedelsgenomgång Läkemedelshantering Förebygga oro Uppmuntra aktivitet Främja gemenskap Arbeta hälsofrämjande
Identifiera orsak till oro
Resultatet visade att distriktssköterskorna identifierade orsaken till oro för att komma fram till vilka omvårdnadsåtgärder som skall utföras. De lade stor vikt vid att identifiera orsaken till oron och uppgav att det var den första åtgärden de utförde, när de träffade på en orolig äldre person i hemmet. Det behövde veta vad oron berodde på för att veta vilka omvårdnadsåtgärder som skulle vidtas.
Bedöma omvårdnadsbehov, observation, miljöanpassning och uppföljning var omvårdnadsåtgärder distriktsköterskan utförde för att identifiera orsaken till oron och minska oron hos den äldre personen i kommunens hemsjukvård .
Distriktssköterskan bedömde den äldre personens behov av omvårdnad på olika sätt. De beskrev hur de undersökte patienten från topp till tå, kontrollerade vit alparametrar och tog prover för att finna orsaken till oron. Distriktssköterskorna använde sig av ord som att kartlägga, att checka av, att vara lyhörd och att lista ut, att lösa ett problem.
“...Oro kan ju vara mycket. Det kan ju vara en urinvägsinfektion eller bara ångest eller smärta så gäller väl att kunna försöka lista ut…”. (intervju 2)
De tog också hjälp av anhöriga och andra professioner, som hemtjänsten och läkare för att bedöma omvårdnadsbehovet. Distriktssköterskor uppgav att de använde sig av BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens) för att kartlägga patientens oro. En av distriktssköterskorna uttryckte att hon ”försökte se helheten” när hon bedömde omvårdnadsbehovet. De beskrev vikten av hembesöket, att träffa patienten, samtala och fråga för att identifiera orsaken till oron.
Observationer var omvårdnadsåtgärder distriktssköterskorna utförde i hemmet för att identifiera orsaken till oron. De beskrev vikten av hembesöket och att träffa patienten som för att kunna observera den äld re personen med oro. Det var viktigt att träffa patienten, att se hur den äldre uppförde sig och rörde sig för att identifiera orsaken till oron. Distriktsköterskorna beskrev att det var viktigt att titta till patienten regelbundet och vikten av fasta besök för att den äldre skulle veta när de kom, så de inte skulle oroa sig för att besöket missats. De uttryckte att hembesöket gav den oroliga äldre personen trygghet.
Den äldre personens läge i sängen observerades för att se om en lägesändring kunde minska oro. Om misstanke fanns att de äldre var oroliga på grund av att de inte skött magen eller tömt blåsan observerades deras toalettvanor. Observationer användes för att prova ut rätt inkontinenshjälpmedel. Vid misstankar om att den äldre var hungrig, observerades och registrerades intag av mat och dryck. Det för att se så att den äldre personen fick i sig tillräckligt och så att nattfastan inte blev för lång, samt för att bedöma om det fanns behov av näringsdryck och/eller extra besök på kvällar och nätter. Sällskap vid måltid var en omvårdnadsåtgärd för att motverka oro.
Distriktssköterskorna beskrev omvårdnadsåtgärder för att anpassa miljön hos de äldre med oro i kommunens hemsjukvård. Miljöanpassning för de oroliga äldre handlar om att prova ut andningshjälpmedel, att erbjuda hjälpmedel som exempelvis dörrlarm så att
den äldre personen inte går ut obemärkt. Det kunde behövas ordnas med vak eller annat boende exempelvis korttidsplats.
Distriktssköterskorna beskrev vikten av att följa upp och utvärdera omvårdnadsåtgärder för att se om bedömningarna varit rätt och att omvårdnadsåtgärderna haft effekt på oron. Om omvårdnadsåtgärderna inte haft avsedd effekt gjorde distriktssköterskan en ny bedömning. Om distriktssköterskan var tvungen att lämna en patient innan bedömningen eller åtgärderna var klara, var det viktigt för distriktsköterskan att följa upp hur det gått. Att återkoppla till patienten beskrevs som en viktig omvårdnadsåtgärd för att öka tryggheten för den oroliga äldre personen.
Följsamt vårdande
Resultatet visade att följsamt vårdande var viktigt för att minska oron och lugna den äldre personen i kommunens hemsjukvård. Att kommunicera, informera och bemöta den äldre var omvårdnadsåtgärder distriktsköterskorna tog upp.
Distriktssköterskorna berättade om vikten av att samtala med de äldre med oro. I resultatet framkom vikten av att sätta sig ned och visa att det finns tid för att lyssna och prata. Att våga fråga beskrevs som en viktig inledning på samtalet och för att få reda på vad som oroar. Vid samtalet kunde det komma fram till vad den äldre oroade sig för, vad orsaken till oro kunde vara, om oron var nytillkommen eller om de äldre oroade sig för något som de inte behövde oroa sig för. Vid samtalet tänkte vissa distriktssköterskor utifrån stödjande eller motiverande samtal. Distriktssköterskorna beskrev att samtalet i sig har en lugnande inverkan på den äldre. Det var viktigt att i samtalet bekräfta det den äldre berättade.
”…satt vi och pratade. Och då började hon ju berätta om hur orolig hon varit i natt. Hon visste inte vad tiden var och klockan hade hon inte ställt om, så den var på sommartid å hon tittade ut. Det hon beskrev var ju verkligen markant oro, men det var ju väl mer en slump för jag ju lite tid över annars hade det ju bara blivit dosettdelningen. Hon var glad när jag kom och öppnade och gav inga tecken på oro, men när hon började berätta om sin natt då var det ju ändå ett tecken på det...”.
(intervju 3)
Resultatet visade att informera ingår i distriktssköterskans omvårdnadsåtgärder för äldre personer med oro. Under samtalet informerades om vad orsaken till oron kunde vara, vilka möjligheter som fanns för att åtgärda det som oroade och vad för åtgärder som det planerades för. De beskrev vikten av att vid första besöket åka hem till patienten, presentera sig och informera om vad som var planerat och göra innan det var dags att utföra åtgärder, exempelvis provtagning.
För att kunna kommunicera berättade distriktssköterskorna om vikten av hur de bemötte den äldre personen. Kommunikationen var inte enbart verbal. När distriktssköterskan hade svårigheter att kommunicera med den oroliga äldre eller inte kunde kommunicera använde de sig av kroppsspråk eller samarbetade med anhöriga och/eller tolk för att
distriktssköterskor beskrev att de rörde vid patienten och försökte utstråla ett lugn med sin gestalt för att minska oron.
När distriktssköterskan kom hem till den äldre beskrev de vikten av ett respektfullt bemötande, presentera sig och att vara trevlig. De beskrev att de stannade kvar, tog av sig och sätta sig ned för att ta reda på vad som hänt. Det var viktigt att vara tydlig och ärlig. Distriktssköterskorna beskrev att de gick in i en roll för att den äldre skulle ha det så bra som möjligt. De anpassade sig efter patientens önskemål och närmade sig patienten försiktigt och tog sig tid. Att göra allting för att patienten ska ha det så bra som möjligt och handskas med det unika mötet var viktigt.
”...man får klappa medhårs på en del bara för att minska den här oron...”. (intervju 7) Att avleda patienten kunde hjälpa mot oron. Distriktssköterskorna beskrev också att det fanns tillfällen när de ansåg att de behövde tvinga och att övertala den äldre att ta emot hjälp mot oron.
”...ibland måste man övertala dom också. Nu är det nog dags för din egen skull...”.
(intervju 4)
Delaktighet i vårdandet
Resultatet visade att samarbetet kring den oroliga äldre personen i kommunens hemsjukvård sker genom delaktighet i vårdandet. Samarbetet sker med den äldre personen, anhöriga och andra professioner. Resultatet visade på vikten av att samarbeta för att komma fram till vilka omvårdnadsåtgärder den oroliga äldre personen är i behov av och vem som skall utföra dem.
De äldre personerna medverkar och är delaktiga i distriktssköterskans planering av omvårdnadsåtgärder. Distriktssköterskan vill ta del av patientens livshistoria och levnadsvanor för att lära känna patienten. Detta underlättar sedan för distriktssköterskan i situationer där den äldre besväras av oro.
“...man försöker alltid ta reda på lite mer och man talar med anhöriga eller själva
patienten om deras liv om dom vill berätta, om dom kan berätta så att man har lite utav deras historia, som man, om nånting händer, att man har lättare att kommunicera med dom.. “. (intervju 8)
Resultatet visade att utgå från den äldres behov, att stämma av hur den äldre personen vill ha sin vård och vet vad distriktssköterskan i kommunens hemsjukvård kan erbjuda, medför trygghet i hemmet för den äldre med oro. ”Trygg hemgång” nämndes som ett bra alternativ för de äldre med oro. Det är i samband med utskrivning från sjukhus som ett specifikt arbetssätt används, där ses till vilka behov den äldre har och att man utgår från behoven och gör det bästa för den äldre utifrån det.
“...man stämmer ju av lite hur dom vill ha det, alltså att dom ska känna sig trygga hemma och att dom vet vad vi kan göra i hemmet...”. (intervju 7)
Distriktssköterskorna samarbetade med anhöriga till de äldre med oro i kommunens hemsjukvård. Det beskrevs som ett nära samarbete genom att prata, lyssna och samråda med anhöriga angående de äldres situation. Genom de anhörigas information och berättelser fick distriktssköterskan möjlighet att lära känna den äldre personen. Anhöriga hade kunskaper om den äldre, vad som triggar oro och om vad som skulle kunna göras för att minska oron.
“...närstående kan man ju ha en väldigt stor hjälp om det är oro, att försöka bena ut vad det kan vara...”. (intervju 3)
Distriktssköterskorna diskuterade med anhöriga angående den äldres oro och försökte hitta lösningar på hur man kan handskas med oron. Hänsyn tas till anhörigas åsikter och känslor. I vissa situationer ber man anhörig utföra åtgärder som att tolka och att ta med den äldre personen på läkarbesök.
Resultatet visade att samarbeta med olika professioner var en viktig faktor för att komma fram till vilka omvårdnadsåtgärder den oroliga äldre personen behövde och vem som skulle utföra dem. Distriktssköterskorna beskrev framförallt ett nära samarbete med hemtjänsten och att man tar hjälp av hemtjänsten i olika situationer. Om den äldre med oro har hjälp av hemtjänst upplevde distriktssköterskorna att det hade en lugnande effekt för den orolige äldre, att det lugnar att veta att någon kommer och att den äldre vet när personalen kommer.
“...när det är oro sedan, när, sluta när hemtjänsten kommer, så blir dom lugnare, dom vet att någon kommer...”. (intervju 4)
Flera av distriktssköterskorna nämnde att man gjorde hembesök tillsammans med hemtjänsten. Distriktsköterskan efterfrågade hemtjänstens kunskap om den äldre för att få mer information om vilka omvårdnadsåtgärder som kunde vara aktuella för att minska den äldre personens oro. I samarbetet med hemtjänsten och dess chefer ordnas med kvällsbesök, nattbesök eller vak av hemtjänsten om den äldre har behov av ökad tillsyn. Samarbete med andra professioner sker också på teammöten, omvårdnadsmöten, handledningsmöten, ronder samt via telefonkontakt. I samarbetet ingår även att hitta lösningar på olika problem, ha möten i hemmet, att upprätta omvårdnadsplaner tillsammans med personal för att personalen ska veta hur dom ska bemöta de äldre med oro.
“...vi gör omvårdnadsplaner, och det gör vi på teamen dels för att patienten ska få veta att vi försöker jobba med, och även anhöriga, och sen också för att personalen ska veta hur dom ska bemöta i första hand...”. (intervju 6)
Samarbete med rehab var viktigt när den äldre personen behövde olika hjälpmedel som kan lindra oro, till exempel bolltäcke och klockor med stora siffror. Taktil massage nämndes också. Distriktssköterskan tar vid behov kontakt med läkare,
distriktssköterskan hjälpte till att ordna med i samband med ohållbar hemsituation för den äldre personen med oro. Distriktssköterskan samverkar även med många andra instanser och söker kontakter inom till exempel kyrkan, psykiatrin, andra sjukhusinrättningar och mottagningar. Distriktssköterskorna upplever att de inte kan klara av den äldres oro utan att ta hjälp från andra.
“...man fiskar efter hjälp överallt, det kan vara diakonissor, det kan vara aktiviteter,
det kan vara läkare och olika saker man kommer fram till...”. (intervju 5)
Läkemedelshantering
Resultatet visade att de omvårdnadsåtgärder som distriktssköterskan utför vid oro hos äldre i kommunens hemsjukvård är att identifiera läkemedelsbehov, läkemedelsadministrering och läkemedelsgenomgång,
Distriktssköterskorna identifierade läkemedelsbehovet hos äldre personer med oro i kommunens hemsjukvård. Distriktsköterskorna identifierade också om dosen behövde ökas eller minskas, och då inte enbart av lugnande läkemedel, utan också av smärtlindrande läkemedel för att minska oron.
Distriktssköterskorna beskrev att de administrerar läkemedel hos äldre med oro i kommunens hemsjukvård, för att minska oron. Vissa äldre med psykiska problem kan inte ha sina läkemedel hemma utan de överlämnas till den äldre av distriktssköterskan som ser till att de tas.
Distriktssköterskorna administrerar lugnande läkemedel vid oro, och även lugnande och smärtlindrande läkemedel till palliativa äldre. Adekvat smärtlindring, läkemedel mot illamående nämndes för att minska den äldre personens oro. När det gäller administrering av lugnande läkemedel, beskrev distriktssköterskorna att de kan vara bättre att vara insatt kontinuerligt på en lugnande tablett än att behöva ge den vid behov.
”...om dom behöver lugnande kväll efter kväll efter kväll, då är det mycket bättre att man sätter in en, så att dom inte behöver ha den här oron, nu måste det ringas till sköterskan och undrar om jag får den här, det är också ett orosmoment, den här sköterskan säger du har redan fått tre stycken du får inte en enda...”. (intervju 4)
Om de kontaktade läkare på jourtid på grund av den äldres oro, då blev åtgärden att administrera lugnande läkemedel. De beskrev också att de får övertala vissa äldre att ta läkemedel. Flera av distriktssköterskor såg lugnande läkemedel som en sista utväg för att minska oron, de ville i första hand prova andra omvårdnadsåtgärder:
“...visserligen läkemedel kan ju hända någon gång men helst inte om det går att undvika...”. (intervju 1)
Läkemedelsgenomgång ingår i distriktssköterskans omvårdnadsåtgärder för äldre med oro. Flera distriktssköterskor beskrev vikten av att se över de äldres läkemedel och kontrollerade medicinlistor för att se om det var något läkemedel som var orsaken till
den äldres oro. De beskrev då också vikten av att ha läkemedelsgenomgångar med läkaren, tillsammans med läkaren gick distriktssköterskan igenom medicinerna för att se om någon förändring behövde göras för att minska den äldre personens oro. En av distriktssköterskorna nämnde Phase-20, vilket är en skattningsskala som kan användas inför läkemedelsgenomgång.
”…sen också läkemedelsgenomgång med doktorn, hur ser det ut, vad har man för
mediciner, är det nått man kan plocka bort eller…”. (intervju 6)
Arbeta hälsofrämjande
Distriktssköterskorna beskrev omvårdnadsåtgärder utifrån ett hälsofrämjande perspektiv, genom att arbeta med att förebygga oro, uppmuntra aktivitet och främja gemenskap.
Resultatet visade att förebygga oro som distriktssköterskorna beskrev det, utfördes i form av att göra hembesök hos den äldre personen innan behov uppstod eller för att förebygga psykisk försämring. Istället för att sätta in lugnande medicin som en första åtgärd ville distriktssköterskorna arbeta med ett mer hälsofrämjande perspektiv i ett förebyggande syfte. Att utgå från den äldre personens sociala behov istället för de medicinska behoven var ett sätt som nämndes i det hälsofrämjande arbetet:
“...just det här att man inte behöver tänka medicinskt, utan att man kan tänka
hälsobefrämjande liksom att man tänker...utifrån människan vad har vi för behov, många av oss har ju ändå väldigt sociala behov och det får vi ju med andra människor...”. (intervju 6)
Det förebyggande arbetet innebar även för en del av distriktssköterskorna att förbereda den äldre inför framtiden i samband med en palliativ diagnos. Man ville förbereda den äldre på vilken vård i hemmet som kan erbjudas om den äldre personen försämras och om den äldre vill vårdas i hemmet och på så sätt förbereda den äldre inför döden.
“...Sen har vi palliativa patienter också, det klart dom kan ju också vara oroliga. Vi försöker fånga upp dom redan att vi träffa dom innan det är dags att man skall göra någon insats. Då försöker vi åka, vi har ju bara varit 2 i mitt team, vi har försökt åka 2 eller 3 så att personen få reda på vilka vi är vad vi gör och så,...”. (intervju 1)
Att uppmuntra aktivitet ingick i distriktssköterskans omvårdnadsåtgärder för äldre. Aktiviteter till patienten söktes och distriktssköterskan uppmuntrar och lockar den äldre med oro till att vara aktiv. Att vara aktiv ansågs kunna förebygga och lindra oro. Dagvård nämndes som ett alternativ som distriktssköterskan föreslog till att aktivera den äldre med oro, där kan den äldre laga mat tillsammans med andra och till exempel gå på promenader. Det var viktigt att få in små aktiviteter i vardagen:
“...det är viktigt att få till de små aktiviteterna, att det finns anhörigstöd som kan backa upp, att det finns folk som kommer hem och tex erbjuder en cykeltur, det behöver inte vara så märkvärdigt, men personal kostar ju...” . (intervju 5)
Främja gemenskap är en del i distriktssköterskan hälsofrämjande arbete som syftar till att förebygga oro och minska känslan av ensamhet. De beskrev att erbjuda gemenskap var ett sätt att lindra den äldres oro. Ensamhet är nära förknippat med upplevelsen av oro hos äldre. Distriktssköterskorna uppmärksammade att den äldre med oro behöver vardagsnära kontakter och uppleva gemenskap med andra människor och erbjudas mänsklig kontakt.
” ...jag tror man kan minska oron i gemenskap med andra människor...”. (intervju 6)
DISKUSSION
Metoddiskussion
Metoddiskussionen innehåller en diskussion om uppsatsens styrkor och svagheter utifrån kvalitetsbegreppen förförståelse, giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet (Lundman & Hällgren Graneheim 2017, ss. 219–234; Graneheim & Lundman 2004). En kvalitativ studie valdes eftersom distriktssköterskors omvårdnadsåtgärder hos oroliga äldre personer i kommunens hemsjukvård skulle studeras. Syftet besvarades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004).
Deltagarna hade alla erfarenheter av att vårda oroliga äldre personer. Begreppet oro definierades inte för de distriktssköterskor som intervjuades. Ingen av de som blev intervjuade frågade författarna vad som menades med oro. Det var uppenbart att distriktssköterskan visste när de kommit hem till en orolig äldre person. När deltagarna fick frågan, började de omedelbart tala om de äldres oro, vad den kunde bero på, vilka åtgärder som skulle minska oro, det utifrån vad den äldres oro berodde på. Ordet omvårdnadsåtgärder uteslöts från frågan. Det för att inte enbart få de praktiska omvårdnadsåtgärderna utan för att också studera de vårdande åtgärderna distriktsköterskan utförde vid omvårdnaden av den oroliga äldre personen i kommunens hemsjukvård.
Eftersom författarna saknar erfarenhet av att intervjua kan det innebära en svaghet för studien. Det var viktigt för deltagarna att berätta om vad som orsakade de äldre oro, innan de gick vidare till att berätta hur de hanterade de äldres oro och vilka omvårdnadsåtgärder som utfördes. Om deltagaren kom av sig under intervjun, kände att de kom ifrån ämnet, tystnade och/eller inte hade något mer att säga gavs uppföljande och klargörande frågor såsom: Kan du säga något mer om det, du menar att, betydelsefulla ord, som tidigare sagts upprepades för att komma vidare i intervjun. Författarna försökte undvika ledande frågor, specificerade och direkta frågor. Enligt Kvale (2014) finns det inga ”korrekta” uppföljande frågor utan det viktiga är att under intervjun lyssna på vad deltagaren säger, vara närvarande för att kunna ställa rätt frågor.
Det viktiga är att frågan ger värdefull kunskap och är trovärdig (Kvale & Brinkmann 2014, ss. 180–181, 212–215).
Längden på intervjuerna hade i princip ingen betydelse för hur mycket material som frambringades till analysen. Den intervjun som var 10 minuter hade i princip lika många meningsbärande enheter som den som var 40 minuter. Författarna har i efterhand reflekterat över om en pilotintervju skulle ha genomförts innan studien. Vår uppfattning är dock att en pilotstudie inte hade förändrat resultat i studien.
Det var svårt att hitta distriktssköterskor att intervjua till studien, vid förfrågan via mail svarade inte alla verksamhetschefer och det uppgavs brist på distriktssköterskor samt tidsbrist som en förklaring till att distriktssköterskor inte kunde delta i studien. Giltighet handlar om hur sanna resultaten kan vara och i denna studie kan det diskuteras då deltagarna tillhör en relativt homogen grupp och kvalitativa studier syftar till att beskriva variationer. Enligt Graneheim och Lundman kan en noggrann beskrivning av deltagarna bidra till en studies giltighet (Lundman & Graneheim 2017).
Deltagarna i studien var alla kvinnor, två stycken i 40-årsåldern, tre stycken i 50-årsåldern och tre stycken i 60-50-årsåldern. De hade arbetat som sjuksköterskor i 10–47 år. De som arbetat som distriktssköterska kortast tid var fyra stycken som arbetat 2–5 år. Övriga fyra hade arbetat 18–40 år som distriktssköterska. Två deltagare följde med över till kommunens hemsjukvård när hemsjukvården gick över till kommunen 1992. Deltagarnas gedigna erfarenhet upplevs vara en tillgång för studien. Det hade dock varit önskvärt med även manliga deltagare samt en större åldersspridning på deltagarna för att öka studiens giltighet.
Studien och analysen kan påverkas av författarnas förförståelse (Graneheim och Lundman 2004; Lundman och Hällgren Graneheim 2017, ss. 230) Medvetenheten om förförståelsen var med genom hela analysarbetet. För att undvika att analysen och resultatet påverkades av förförståelse, reflekterade och diskuterade författarna materialet, meningsenheter och kodningen under hela analysprocessen. Författarnas olika erfarenheter samt medvetenheten om förförståelsen kan vara en tillgång för studien och analysprocessen eftersom en av författarna arbetar i hemsjukvården och en inte. Att ha reflekterat över innehållet i intervjuerna från olika synvinklar, har varit till hjälp under analysarbetet och har ökat tillförlitligheten av resultatet. Resultatet i studien hade sett annorlunda ut med andra deltagare och om andra författare hade utfört studien. Den som vill ta del av studien får bedöma dess tillförlitligheten och om den är överförbar till en annan kontext (Graneheim och Lundman 2004; Lundman och Hällgren Graneheim 2017, s.231–232). Resultatet som framkommit i denna studie är viktigt att ta del av för alla professioner som finns runt den oroliga äldre personen, för att ha mer kunskap om omvårdnadsåtgärder som kan minska oron.
Resultatdiskussion
Resultatet i denna studie visade på den komplexa omvårdnaden distriktssköterskan utför hos den oroliga äldre personen i kommunens hemsjukvård. Omvårdnadsåtgärder som utförs för att minska oro är identifiera orsak till oro, följsamt vårdande, delaktighet i vårdandet, läkemedelshantering och arbeta hälsofrämjande. Resultatet visade att flera av omvårdnadsåtgärderna för att minska oron hos de äldre personerna i kommunens hemsjukvård gick in i varandra och sker samtidigt. Samtidigt som distriktssköterskan bedömde omvårdnadsbehovet hos den oroliga äldre personen genomfördes praktiska omvårdnadsåtgärder som att kontrollera vitalparametrar. Distriktsköterskan observerade, lyssnade och kommunicerade med den oroliga äldre, informerade och var lyhörd för vad den äldre gav uttryck för. Den äldre personen bemöttes med ett följsamt vårdande för att oron skulle minska och för att lugna den äldre personen. Distriktssköterskan anpassade sig och var följsam för den äldres önskemål. De talade om betydelsen av att presentera sig, ett vänligt bemötande, respekt och engagemang för att kunna identifiera orsak till oron och samarbeta med den äldre för att minska oron och eller utföra omvårdnadsåtgärder.
Identifiera orsak till oro
Distriktssköterskorna var fullt medvetna om när de träffade på en orolig patient i kommunens hemsjukvård. Resultatet visade att identifiera orsak till den äldre personens oro var helt avgörande för vilka omvårdnadsåtgärder som distriktssköterskan valde att använda sig av. Enligt Prignitz Sluys (2019) utförs en klinisk bedömning för att identifiera vad som påverkar en patients hälsotillstånd. Genom ett kliniskt resonemang samlas data in, analyseras och tolkas för att komma fram till patientens allmäntillstånd och utifrån det bestämms vilka omvårdnadsåtgärder som behöver utföras. För att bedöma omvårdnadsbehovet är omvårdnadsprocessen ett bra redskap att använda sig av (Prignitz Sluys 2019, ss. 167–170; 173). Distriktssköterskorna gav uttryck för att de arbetade utifrån omvårdnadsprocessen genom att de berättade om de hur de bedömde den oroliga äldre personens omvårdnadsbehov, hur de genomförde omvårdnadsåtgärderna och vikten av att dokumentera och utvärdera omvårdnadsåtgärderna.
Distriktssköterskorna beskrev också att det kunde vara svårt att bedöma omvårdnadsbehovet. Det beskrev det som att ”lista och klura ut” vad oron berodde på. Hafskjold, Sundling och Eide (2018) studie visar på att patienter i hemsjukvården uttrycker oro med metaforer. Patienterna använder sig av vaga eller ospecifika uttryck. De beskriver ofta känslor i kombination med gråt och suckar (Hafskjold, Sundling och Eide 2017). Det kan vara en anledning till att flera av distriktssköterskorna i studien beskrev att det var en utmaning att komma hem till en orolig äldre person, att oro är komplext, stort och svårt. Om distriktssköterskan hade svårt att identifiera orsak till vad oro berodde på var det svårare att komma fram till vilka omvårdnadsåtgärder som skulle
sättas in. Enligt Ekman och Wallström (2019) är oro ett tecken, symtom på att något är fel. Det var distriktssköterskorna i vår studie väl medvetna om. Ekman och Wallström (2019) skriver vidare att oro är ett av flera ospecifika symtom som är vanligt hos äldre oavsett vilken sjukdom som den äldre drabbas av. Det är symtomen som pat ienten känner av från sin sjukdom och som ger besvär. Det är symtomen från sjukdomen som orsakar lidande. Det är därför svårt för den som är sjuk att skilja på kroppens tecken på sjukdom och känslor (Ekman och Wallström 2019, ss. 151–156). Vilket ytterligare förklarar svårigheterna distriktssköterskorna i studien hade att identifiera orsak till oron och vilka omvårdnadsåtgärder som var aktuella för att minska oron. Ernsth Bravell (2019) skriver att äldre lever med åldrandets funktionsnedsättningar och med f lera olika sjukdomar som de dessutom medicinerar för. När nya symtom uppkommer är det därför svårt att veta om dessa beror på en sjukdom som den äldre redan har, en ny sjukdom, är en biverkan på någon av deras läkemedel eller ett symtom på åldrandets funktionsnedsättningar eller någon annan anledning. Dessutom liknar inte äldres symtom vid olika sjukdomar de symtomen yngre får vid samma sjukdom. Äldre får mer allmänna och diffusa symtom, oro är ett av dessa symtom (Ernsth Bravell 2019, ss. 217–234). Det är därför helt förståeligt att distriktssköterskorna i studien upplevde oro hos de äldre personerna i uttryck som att oro är komplext, stort och svårt.
I studien uttryckte distriktssköterskorna att de saknade utbildning och verktyg för att bedöma den äldre personens omvårdnadsbehov vid oro. Att använda sig av BPSD register nämndes som ett alternativ, men är egentligen anpassat för dementa patienter. För äldre personer med oro utan demens nämndes inget alternativ. Enligt Naess, Bruun Wyller och Kirkevold (2019) kan användandet av en checklista i samband med observation och bedömning av äldres hälsotillstånd vara ett sätt för sjuksköterskan att arbeta mer strukturerat i hemsjukvården. Med checklistan SAFE som använts i studien görs en fullständig bedömning av hälsotillståndet och kan vara ett verktyg för att bedöma omvårdnadsbehovet hos äldre personer med oro (Naess, Bruun Wyller och Kirkevold 2019). Distriktssköterskor i kommunens hemsjukvård skulle kunna ha nytta av att använda ett bedömningsverktyg i arbetet med äldre personer med oro för att systematiskt kontrollera den äldre personens hälsotillstånd. Med bedömningsverktyget kan symtom upptäckas som tyder på bakomliggande orsaker och det kan hjälpa distriktssköterskorna att komma fram till omvårdnadsåtgärder som är individuellt anpassade till den äldre med syfte att lindra oro.
Följsamt vårdande
Det var uppenbart i studien att prata och samtala var en viktig omvårdnadsåtgärd för att vårdandet skulle bli följsamt. De beskrev också att själva samtalet lindrade den äldres oro. När distriktssköterskan hade svårigheter att kommunicera med den oroliga äldre eller inte kunde kommunicera med den äldre använde de sig av kroppsspråk eller samarbeta med anhöriga och/eller tolk för att lugna den oroliga äldre personen. Enligt Ekman (2014, s. 39) är kommunikationen nyckeln för att förstå den äldres situation. Det visar resultatet att distriktssköterskorna var medvetna om. Kommunikation är enligt Fossum (2019) nödvändig och definieras som att ”ömsesidigt utbyte” man delar något och gör ”någon delaktig”. Kommunikation är en förutsättning för vårdandet och att man
uttryckte sig, är synonymt med kommunikation men svårare att definiera. Sannolikt är att man samtalar för att ta reda på något. Det är troligen svårare att samtala än att prata (Fossum 2019, ss. 27–30).
Bemötande i vården är en viktig faktor och en central del av vårdandet enligt Fossum (2019). Bemötande är ett mångdimensionellt begrepp som är svårt att definiera och översätta till andra språk. Bemötande kan beskrivas med hur man är och uppträder mot en person samt hur man samtalar. Brister i bemötandet leder till missnöje och beskrivs då ofta som dålig vård. Ett dåligt bemötande kan i sig leda till oro. Det viktiga är inte vad man gör utan hur omvårdnadsåtgärderna utförs, hur den som vårdar lyssnar och kommunicerar (Fossum 2019, ss. 32–48). Det var distriktssköterskorna i studien väl medvetna om att det inte bara var vad man gjorde, utan också hur den äldre personen bemöttes och hur åtgärderna utfördes som var viktigt för den oroliga äldre personen. Delaktighet i vårdandet
Resultatet visar att den äldre personens delaktighet framstod som viktig för att minska oron hos den äldre personen. Distriktssköterskorna ville ta del av patientens berättelse för att bemötandet av den äldre med oro ska bli optimalt. Att utgå från patientens berättelser och viljan till att se till den äldres behov stämmer väl överens med personcentrerad vård. Enligt McCormack (2003) gör personcentrerad vård att vården blir dynamisk och respekt ges till hur den äldre vill ha det när den vårdas i sitt hem. Distriktssköterskan har förstått personen bakom patienten, vilket ger den äldre möjlighet till självbestämmande (McCormack 2003). Med ett personcentrerat förhållningssätt kan man möta den äldres individuella behov och resurser och tillhandahålla verktyg som kan assistera den äldre att överkomma barriärer för att ha möjlighet till förändring av sin situation (Taube, Jakobsson, Midlöv och Kristensson 2015).
Ett mål som distriktssköterskorna hade med omvårdnadsåtgärderna som utfördes var att få den äldre personen trygg och på så sätt minskade oron. Distriktssköterskorna försökte genom olika omvårdnadsåtgärder att skapa ett förhållande så att den äldre personen kände sig delaktig och trygg och på så sätt lindra oro. Genom samarbetet med den äldre, dennes anhöriga och andra professioner kunde distriktssköterskan öka sin kunskap om den äldres liv och livserfarenheter. Enligt Todres, Galvin & Dahlberg (2014) så kan vårdaren skapa ett förtroendefullt förhållande även om vårdaren inte vet exakt allt om patienten, genom ett skifte av fokus från diagnos och kroppsliga symtom till en medvetenhet om att vad vårdare och patienter delar i ett specifikt ögonblick. Patienter har behov av att kunna lita på sin vårdare och kan få möjlighet till att uppleva tröst om vårdaren kan dela patientens sårbarhet (Todres, Galvin & Dahlberg 2014).
Genom det nära samarbetet med anhöriga som distriktssköterskorna beskrev med omvårdnadsåtgärderna som utfördes, gjordes de anhöriga delaktiga i den äldres vård. Att samarbeta och ta hänsyn till anhörigas känslor framkom som viktigt, dessa faktorer tas även upp i en studie av Pusa, Hägglund, Nilsson och Sundin (2015), faktorerna möjliggör distriktssköterskan att anpassa vården till individen och dennes familj. Bekräftelse av anhörigas erfarenheter och involvering i vård och beslutsfattande var viktigt och distriktssköterskan anpassar sig och prioriterar vården utefter nuvarande situation och anhörigas önskemål. Ett nära och förtroendefullt förhållande med anhöriga är essentiellt för att hemsjukvården ska fungera optimalt (Pusa, Hägglund, Nilsson &
