Vad påverkar compliance vid
ortodontisk behandling med
avtagbar apparatur och hur kan
den förbättras?
-
En litteraturöversikt
Erik Frilund
Lisa Widegren
Handledare: Mikael Sonesson, avd. f ortodonti
Examensarbete (15 hp) Malmö högskola
Tandläkarprogrammet Odontologiska fakulteten
Abstract
Objectives: The aim of the present study was to investigate why some patients have better
compliance when in orthodontic treatment than others and which factors that can improve compliance. This would enable the development of a future model which could help dentists to detect non-compliers before the start of treatment, and thereby provide a more effective treatment. Specific predictors for compliance and their relative effect on compliance were also investigated.
Method: Articles were collected by a search in PubMed and Cochrane, through the use of
multiple MeSH-terms. The resulting articles were then read trough and relevant articles were extracted with the help of exclusion- and inclusion criteria.
Results: Surveillance of the patients use of their appliances with the help of a timermodule
increases compliance over time. Lower patient age and the patients relationship to their parents in concordance with the parents engagement in treatment affects compliance positively, as did shorter treatment time.
Conclusion: Our findings indicate that there are insufficient research results to predict
compliance in a reliable way. Instead, the dentist should focus on creating a high compliance by starting treatment as early as possible; to get the patients parents invested in the treatment of their child, and inform the patient that his or her appliance usage is being monitored through built-in timers.
Sammanfattning
Mål: Målet med arbetet var att undersöka varför vissa patienter har bättre compliance vid
ortodontisk behandling än andra och vad som kan förbättra compliance. Detta för att möjliggöra utarbetningen av en framtida metod som skulle kunna upptäcka non-compliers innan behandlingsstart och därigenom kunna ge dem en mer effektiv behandling. Enskilda prediktorer för compliance och deras relativa påverkan på compliance undersöktes också.
Metod: Artiklar samlades in via en sökning i databaserna PubMed och Cochrane med hjälp av
MeSH-termer. Dessa lästes sedan igenom och för undersökningen relevanta artiklar togs fram med hjälp av exklusions- och inklusionskriterier.
Resultat: Övervakning av patienters användning av sin apparatur med hjälp av timermodul ökar
compliance över tiden. Lägre ålder på patienten samt dennes relation till sina föräldrar och deras engagemang i behandlingen påverkade compliance positivt, liksom kortare behandlingstid.
Slutsats: Det går med nuvarande forskningsunderlag inte att förutsäga compliance på ett pålitligt
sätt. Istället bör vårdgivaren fokusera på att skapa en god compliance genom att inleda behandlingen så tidigt så möjligt, att få patientens föräldrar att intressera sig för behandlingen och hjälpa barnet med den, samt att informera patienten att man övervakar användningstiden med hjälp utav inbyggda timers.
Innehållsförteckning
Introduktion ... 4
Bakgrund ... 4
Material och metod ... 5
Resultat ... 8
Analys av patientcompliance med hjälp av endast frågeformulär ... 13
EOD med timermodul ... 13
Ålder, föräldrar och compliance ... 13
Behandlingstid och compliance ... 13
Skolprestation och compliance ... 14
Psykologiska tester och modeller ... 14
Personlig karaktäristik och psykologiska faktorer och compliance ... 14
Socioeknomisk status, kön och compliance ... 15
Diskussion ... 15
Objektiva mätmetoder och compliance ... 16
Ålder föräldrar och compliance ... 16
Behandlingstid och compliance ... 17
Skolprestation och compliance ... 17
Psykologiska tester och compliance ... 17
Socioekonomisk status, kön och compliance ... 17
Konklusion ... 18
Introduktion
Att få patienter att följa givna råd är ofta en utmaning för behandlaren. Om patienten inte samarbetar med givna instruktioner kan det resultera i att behandlingar tar längre tid, blir svårare att genomföra och kostar patienten och samhället mer tid och pengar att slutföra. Ortodontisk behandling som ofta pågår under en längre tid innebär ofta höga krav på en god patientcompliance (1). Om tandläkaren kan utröna prediktorn för god compliance redan innan behandlingen påbörjas, skulle det kunna generera en för patienten mer fördelaktig behandlingsstrategi. Detta skulle i sin tur kunna öka chansen för lyckad behandling.
Bakgrund
Compliance betyder rakt översatt att agera tillmötesgående eller i överenstämmelse med en persons direktiv (2). Begreppet har under åren utvecklats i flera olika steg, i takt med att synen på hälsa har förändrats. Från 1930 och fram till 1974, en period kallad den terapeutiska perioden, var det behandlaren som levererade hälsa till individen. Betydelsen av faktorer som patientens egen livsstil och hygien spelade en mindre roll. Patienten skulle kooperera med behandlarens råd, då denne var experten på sjukdomar. Från 1974 och framåt ändrades gradvis synen på hälsa och ohälsa och gick in i ett nytt skede, kallat the new public health. Under den här perioden definierade bland annat Lalonde (1974) och McKeown (1979) vikten av individuellt anpassad sjukvård. Mera fokus ansågs behöva läggas på miljömässiga faktorers påverkan på patienten, dennes livsstil och på mänsklig biologi i allmänhet.
Begreppet compliance har, liksom ovanstående begrepp och syn på hälsa, utvecklats och först övergått till begreppet kooperation, för att sedan utvecklas till health literacy (3). En patient med god health literacy innehar förmågan att vara hälsomedveten och att själv kunna ta reda på eller veta så pass mycket om sin sjukdom att denne kan fatta ett informerat beslut tillsammans med behandlaren om vilken behandling patienten skall få. Att inte inneha en god health literacy kan yttra sig som en brist till självomhändertagande, det vill säga en brist i att kunna vårda och ta hand om sig själv (4). Health literacy-begreppet står i viss kontrast till definitionen av compliance i begreppets klassiska mening, det vill säga patientens vilja att följa någon annans råd och direktiv. Compliance minskar över tiden och god compliance tycks man lättast få vid korta, specifika behandlingar (5). Det är även viktigt att särskilja det äldre uttrycket compliance från det senare uttrycket adherence, som ibland används i nyare artiklar. Många forskare har nämligen argumenterat om att termen compliance ger en bild av en patient som passiv, undergiven och som är oförmögen att ta egna beslut, därför föredrar de termer som adherence eller kooperation. WHO definerar skillnaden mellan compliance och adherence i behandlingssituationen som att vid adherence så krävs det patientens samstämmighet tillsammans med behandlarens i valet av behandling (1).
I den här undersökningen används uttrycket compliance. Detta för att underlätta för läsaren och göra arbetet konsekvent, då samtliga av artiklarna som använts i den här undersökningen har nyttjat uttrycket compliance. Ett koncept som är vanligt i relation till compliance är Locus of Control (LoC) som skapades av Julian Rotter 1966. Teorin går ut på att människor antingen ser sig själva som huvudansvariga över sina egna handlingar, eller ser sig själva som kontrollerade
intern LoC anser sig styra över sina egna beteenden medan personer med extern LoC anser sig vara styrda av källor utanför deras egen kontroll (6).
Det är vanligt att behandlaren själv överskattar sina patienters kooperation. Det har inte heller hittills upptäckts några enskilda faktorer som pålitligt kan förutsäga compliance. Det finns ej heller endast en enskild, väl beprövad teknik för att undersöka compliance hos patienter. Att istället kombinera egenbedömningar med objektiva mätningar är ett av de mest effektiva sätten för att undersöka compliance hos patienter (1).
För att uppnå ett gott resultat vid ortodontisk behandling krävs det att patienten följer tandläkarens anvisningar, alltså en god compliance. Detta då flera ortodontiska behandlingar är komplexa och spänner över lång tid.
Ortodonti betyder i direkt översättning “raka tänder” och syftar till att följa patienters önskemål om justeringar av sina tänders och käkars position i munhålan för att få en tillfredsställande funktion och estetik. Beslut om att en växande individ skall få ortodontisk behandling eller inte, bygger på eventuella risker för utvecklandet av en avvikande bett- och käkställning i det vuxna bettet (7). En ortodontisk behandling initieras i de flesta fall av allmäntandläkaren (8).
Det finns två typer av ortodontisk apparatur: avtagbar och fast. Den avtagbara apparaturen bygger på att hos barn och ungdomar flytta tänderna och ibland käkarna för att uppnå god funktion och estetik. Den avtagbara apparaturen kan vara av funktionell karaktär och använder då muskelkraften från patienten själv för att korrigera bettavvikelser. Vid användning av en annan typ av avtagbar apparatur sker förflyttning av tänder med hjälp utav olika typer av fjädrar. När en kraft från en metallfjäder av tillräcklig storlek påverkar en tand rör den sig genom det omgivande benet. Denna rörelse fortgår tills kraften från fjädern faller under nivån för vad som krävs för att flytta tanden.
Ortodontisk behandling kan planeras i olika faser. Vid en fas 1-behandling har barnet ett växelbett och behandlingen sker med avtagbar apparatur. Fokus ligger på att ändra käkarnas tillväxt samt tändernas växtriktning med hjälp av en aktivator, som även kan kombineras med ett extraoralt drag (EOD). Fas 2-behandling är istället behandling med fast apparatur. Avtagbar apparatur, jämfört med fast apparatur, underlättar för patienten att rengöra tänder och gingiva och slipper eventuellt obehag av att ständigt ha apparaturen i munhålan. Men om patienten väljer att inte använda sin apparatur enligt ordinering, kan det försvåra behandlingen och öka risken för att den misslyckas (9). Därför är det extra viktigt att patienten följer tandläkarens rekommendationer. På grund av den avtagbara apparaturens känslighet för bristande compliance, är det av stor vikt för tandläkaren om compliance kunde förutsägas före behandlingen. Undersökningens mål var att finna vad som påverkar compliance vid ortodontisk behandling med avtagbar apparatur och hur den kan förbättras. Syftet med arbetet var även att försöka hitta en prediktor för varför vissa patienter har bättre compliance vid ortodontisk behandling med avtagbar apparatur än andra, samt att se vilken metod som var mest lämplig att mäta compliance med och hur metoderna har utvecklats.
Material och metod
En systematisk sökning efter artiklar gjordes i databasen PubMed där MeSH, Medical Subject Headings, användes. Initialt gjordes en överssiktssökning med användning av Mesh termerna “guideline adherence”, “Patient Acceptance of Health Care”, kommandot “AND”,
“orthodontics” kommandot “AND” samt “guideline adherence” och ”Patient Acceptance of Health Care”. Härifrån utrönades att användning av termen“adherence” skulle förminska antalet artiklar från sökningen avsevärt, samt medverka till att äldre artiklar uteslöts. Därför valdes termen ”compliance” i dess ställe.
Från den här sökningen gjordes en andra översiktssökning med MeSH termerna ”orthodontics” kommandot ”AND”, "patient compliance", kommandot ”AND”, ”children”, kommandot ”AND”, samt termen ”adolescent”.
De MeSH-termer som togs fram och användes var följande: “Orthodontics”, “Patient compliance”, “Children” och “Adolescent” (se bild 1). Sökningen gjordes 2012-02-20 och resulterade i 19 artiklar. En nyare kontrollsökning gjordes igen 2013-01-28 men det hade inte tillkommit några nya artiklar till sökningen. Även en sökning på ovanstående MeSH-termer i Cochrane gjordes 2012-02-20 men inga träffar genererades.
Första sökningen
90 artiklar
Figur 1: Flow-chart över
den systematiska sökningen
31 artiklar kvar
Första urvalet
59 artiklar togs bort efter läsning av abstract
Andra urvalet
16 artiklar togs bort efter läsning av artiklarna i fulltext 15 artiklar kvarstår
4 artiklar från referenslistor
Tabell 1: Kriterier för den systematiska litteratursökningen.
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Studier utförda på permanenta bettet Case reviews
Studier utförda på växelbettet Artiklar med endast abstract Artiklar som handlar om barn och
ungdomar från 7-19 år
Djurstudier
Studier på avtagbar apparatur
Artiklar på Engelska och Skandinaviska Studier som behandlar compliance vid ortodontisk behandling
Humanstudier
Retro- och prospektiva studier
Tabell 2: Inklusionskriterier och antal inkluderade artiklar (19 st totalt) som innehar ett eller flera
av kriterierna.
Studier utförda på permanenta bettet 8 av 19 Studier utförda på växelbettet 10 av 19 Artiklar som handlar om barn och
ungdomar från 7-19 år
12 av 19
Studier på avtagbar apparatur: 11 av 19 Artiklar på Engelska och Skandinaviska 19 av 19 Studier som behandlar compliance vid
ortodontisk behandling
18 av 19
Studier på avtagbar apparatur 19 av 19
Efter sökningen i PubMed genererades totalt 90 artiklar som uppfyllde de limits vi ställt upp för själva sökningen. Dessa var att de vetenskapliga artiklarna skulle innefatta människor, ha ett abstract och vara tillgängliga i fulltext (Fig. 1).
Efter abstractgranskning inkluderades 31 av dessa 90 vilka lästes igenom i sin helhet. Sedan genomfördes en matchning mot inklusions- och exklusionskriterierna vilket resulterade i att ytterliggare 16 artiklar exkluderades från undersökningen. Totalt togs 15 artiklar från sökningen fram och dessa kom att användas i den här undersökningen. Efter granskning av källförteckningarna hos nämnda 15 artiklar hittades ytterligare 4 artiklar som också lades till i undersökningen. Slutligen organiserades artiklarna i ett excel-dokument efter följande kriterier: 1) Antalet medverkande i undersökningen
2) Prospektiv eller retrospektiv undersökning 3) Dess resultat
4) Metod och syfte 5) Konklusion
Detta så att de senare på ett snabbt, effektivt och relevant sätt skulle kunna härledas till en hypotes eller frågeställning vid skrivandet av resultat och diskussion.
Resultat
Totalt identifierades 19 artiklar som matchade sökkriterierna. Dessa artiklar behandlade compliance vid ortodontisk behandling med avtagbar apparatur och hur den kan mätas för att förutse en möjlig brist på compliance hos patienter. Studierna 1-4, 8, 12, 14-17 och 19 (se Tabell 3) undersökte hur patientens livssituation, locus of control samt personlig karaktäristik hos individen kunde påverka compliance. Deras slutsatser var att det generellt ej var möjligt att förtutsäga compliance genom att använda sig av enskilda personlighetsdrag.
Studierna 6, 9, 15, 16 och 19 (se tabell 3) visade att det kan finnas ett samband mellan ålder och compliance. Två artiklar härleder detta till att yngre patienter har en mer extern locus of control och därför är mer benägna att följa råd från behandlaren (10),(11). Dock visar artiklarna 3, 8, 13, 16 på att ålder inte har någon signifikant påverkan på compliance. Studierna 3, 9, 10, 11, 13 undersökte hur längre behandlingstid kan leda till sämre compliance och hur compliance påverkas av hur komplicerad behandlingen är samt hur patienten kan styra över behandlingstiden (Tabell 3).
Artikelförfattare,
artikelnamn Typ av studie Antal deltagare i studien Metod, Syfte Resultat/diskussion
1. Richter et al. 1996 Prospektiv 144 patienter (63 män, 81 kvinnor)
Klinisk evaluering, OPCS. Snittbetyg i skolan korrelerar med compliance. Patienter med god compliance behöll denna. Awardsystemet kan möjligtvis hjälpa patienter med sämre compliance. Kön/ålder påverkar ej
compliance. Se om "awards" och "rewards" vid
ortodontisk behandling har någon effekt på patientens compliance.
2. Cucalon et al. 1990 Prospektiv 252 patienter Frågeformulär.
Flickor hade bättre compliance än pojkarr. Psykologiska tester kan hjälpa ortodontister att förutse compliance-problematik. Kön och ålder påverkar compliance, föräldrarnas relation viktig.
3. Ağar et al. 2005 Prospektiv 51 patienter (17 män, 34 kvinnor)
EOD med elektronisk timermodul, frågeformulär.
En patients kompetensområde och beteendemässiga problem är inte tillräckligt med underlag för att förutsäga compliance. Kön/ålder påverkar ej compliance.
Identifiera hur psyko-sociala faktorer påverkar compliance med EOD.
4. Bartsch et al. 1993 Prospektiv
77 patienter (40 män, 37 kvinnor)
EOD med elektronisk timermodul,
frågeformulär. Patientkaraktäristik och familjebakgrund är viktiga för att få god adherence. Längre behandling ger sämre compliance. Compliance förbättras när vårdgivaren är avslappnad och accepterande istället för stressad och auktoritär. Ingen könsskillnad hittades, högre ålder ger sämre compliance.
Hitta faktorer för att förutse
compliance. Undersöker om de faktorer som diskuteras i litteratur är kopplade till schemalagd användning av avtagbar apparatur.
Artikelförfattare,
artikelnamn Typ av studie Antal deltagare i studien Metod, Syfte Resultat/diskussion
5. Bos et al. 2005 Retrospektiv
157 patienter (66 män, 91 kvinnor). 155 målsmän
(115 män, 40 kvinnor)
Frågeformulär. Undersöka om det är möjligt att genom “the theory of reasoned action” förutsäga och förstå patientens intention att följa vårdgivarens direktiv.
Patientens avsikt att följa anvisningar påverkas av faktorer utanför TRA. Föräldrar viktiga. Inga statistiska insignifikanta skillnader i compliance mellan pojkar och flickor.
6. Bos et al. 2007 Prospektiv 25 patienter
EOD med elektronisk timermodul, frågeformulär.
Jämföra subjektiva och objektiva metoder för att mäta compliance vid användning av EOD.
Användningstid av EOD påverkades inte av kön. Patientens ålder är kopplad till compliance, lägre ålder ger bättre compliance. Sämre compliance vid längre behandlingar.
7. Brandão et al. 2006 Prospektiv 21 patienter (10 män, 11 kvinnor)
EOD med elektronisk timermodul,
frågeformulär. Patienter överrapporterar sina användningstider. Vid info om övervakning ökade användningsttiden. Pojkar hade bättre compliance än tjejer. Yngre patienter hade bättre compliance.
Studien är gjord för att utvärdera compliance hos patienter som använder EOD med timer. Undersöker även effektiviteten av den elektroniska timern som motivator för att höja compliance.
8. Clemmer et al. 1979 Prospektiv 20 patienter (11 män, 9 kvinnor)
EOD med elektronisk timermodul, frågeformulär.
Undersöka patientkooperation vid ortodontisk behandling med EOD.
Flickor och pojkar bör motiveras på olika sätt. Patienter med stort behandlingsbehov hade en ökad tendens till problematiska attityder i samband med behandling.
Artikelförfattare,
artikelnamn Typ av studie
Antal deltagare i studien
Metod, Syfte Resultat/diskussion
9. Cureton et al. 1993 Prospektiv 28 patienter
EOD med elektronisk timermodul.
Att undersöka om kliniker korrekt kan utvärdera compliance vid användning av EOD.
Yngre patienter hade bättre compliance än äldre. Ingen könsskillnad.
10. Cureton et al. 1993 Prospektiv 28 patienter
EOD med elektronisk timermodul, EOD-kalender.
Att bestämma EOD-kalenderns roll och dess eventuella påverkan på EOD-compliance.
Patienter säger det som behandlaren vill höra, även om det innebär att ange falska användningstider. EOD-kalender kan förbättra compliance.
11. Doll et al. 2000 Prospektiv 67 patienter
Frågeformulär, loggbok, ortodontistbedömning av
patientencompliance. Att undersöka och strukturera eventuella relationer mellan olika faktorer som påverkar ortodontisk behandling.
Patientens initiala attityd till behandling är viktig, bättre attityd leder till att patienten lättare accepterar sin apparatur. Patientens egna ansvar för sin behandling bör accentueras.
12. Doruk et al. 2004 Prospektiv
46 patienter (14 män, 32 kvinnor)
EOD med elektronisk timermodul.
Undersöka kooperation med EOD genom användning av Compliance Science System (CSS).
Patienter med initialt god compliance har ofta det behandlingen ut. Patienter med sämre compliance förbättrar denna när pat får info om att deras användningstid övervakas av behandlaren.
13. Nanda et al. 1992 Prospektiv
100 patienter (43 män, 57 kvinnor)
Frågeformulär.
Undersöka patientkooperation vid ortodontisk behandling.
Ingen specifik prediktor för compliance fanns. Patientens relation till behandlaren är viktig. Ålder/kön/socioekonomisk status påverkade ej compliance.
14. Rölling et al. 1982 Prospektiv
2042 patienter (997 män, 1045 kvinnor)
Metoden oklar.
Se hur föräldrarnas socioekonomiksa status kan påverka vilka barn som får ortodontisk behandling.
Barn från de två lägre socioekonomiska klasserna var främst representerade i icke fullföljda ortodontiska behandlingar.
Artikelförfattare,
artikelnamn Typ av studie
Antal deltagare i
studien Metod, Syfte Resultat/diskussion
15. Tung et al. 1998 Retrospektiv 75 patienter (36 män, 39 kvinnor)
Frågeformulär.
Undersöka vilka psykologiska faktorer som bör övervägas vid beslutet om att initiera behandling hos ett ungt barn, eller vänta tills barnet blir äldre.
Barn 9-12 år har många styrkor, vilket gör dem till ideala kandidater för fas 1-behandling. De är också mer benägna att lyda råd från vuxna/auktoritära personär än ungdomar.
16. Albino et al. 1991 Prospektiv 39 patienter (18 pojkar, 21 flickor) samt 39 målsmän
Frågeformulär, intervju.
Identifiera psykosociala karaktärer och ortodontiskt specifika attityder relaterade till ungdomars kooperation vid behandling.
Längre behandling ger sämre compliance. Ett gott föräldrastöd ger ofta god initial compliance. Ålder påverkar ej. Då intern LOC är stor ökar chansen för god compliance.
17. Egolf et al. 1990 Retrospektiv 100 patienter
Frågeformulär.
Utforska faktorer relaterade till compliance inom EOD och elastiska band.
De viktigaste faktorerna relaterade till compliance är personlighetstyp, smärta, problem med munhålan (tal etc), hälsosyn och självmedvetenhet om sin orala situation.
18. Southard et al.
1991 Retrospektiv 104 patienter
MAPI (Million Adolescent Personality Inventory).
Studera om det är möjligt att använda ett ungdomspersonlighetstest (MAPI) för att förutspå patientens beteende i en ortodontisk behandling.
MAPI har potential att vara ett användbart instrument för att mäta compliance. Testet måste utvecklas mer.
19. Weiss et al. 1977 Retrospektiv 274 patienter
Frågeformulär.
Undersöka huruvida barn före puberteten är redo för ortodontisk behandling och hur väl det genomför den jämfört med ungdomar.
Patienter under 12 år är mer samarbetsvilliga vid användning utav EOD och annan avtagbar apparatur.
Analys av patientcompliance med hjälp av endast frågeformulär
Ett antal undersökningar (1, 2, 5, 11, 13-19) använde sig av subjektiva frågeformulär utgivna till patienter, föräldrar och/eller ortodontister, för att med hjälp av dessa försöka fastställa olika faktorer som påverkar compliance.
EOD med timermodul
En del studier (3, 4, 6-10, 12) genomfördes med hjälp av en dold timermodul inuti den avtagbara apparatur som delades ut till patienterna. På så sätt kunde de mäta hur ofta patienterna använde sin apparatur på ett objektivt sätt, och om ett EOD med timermodul kan användas för att förbättra patientcompliance. Cureton et al. (1993) kom fram till att de patienter som hade en EOD-kalender, det vill säga en kalender där patienten noterar sin dagliga användningstid, använde sin EOD mer än de patienter som inte förde en kalender (12). Detta var möjligt med hjälp av att en apparatur med timermodul användes tillsammans med kalendern. De fann inte heller någon samstämmighet mellan hur mycket patienten säger sig ha använt sin apparatur jämfört med hur mycket patienten i realiteten faktiskt har använt den. Doruk et al. (1993) identifierade att patienter med initialt god compliance tenderar till att fortsätta ha det behandlingen ut. Patienter med sämre compliance förbättrar denna när patienten blir informerad om att deras användningstid bevakas av behandlaren (13). Brandão et al. (2006) visade att användningen av en timer var till hjälp vid evaluering av compliance. Patienter övervärderar ofta hur länge de använder sitt EOD. Då de fick veta att deras användning var övervakad så ökade compliance och därmed användningen av apparaturen (14).
Ålder, föräldrar och compliance
Tung et al. (1998) visar i sin undersökning att barn mellan 9-12 år har många psykologiska
styrkor som gör dem ideala för fas 1-behandling (15). Weiss et al. (1977) fann att patienter under 12 år har bättre compliance än äldre men var sämre på att komma vid avtalade tider. Aktivator- eller EOD-användning bör enligt undersökningen inledas vid 6 års ålder och avslutas så snart så möjligt, helst innan puberteten tar vid (16). Även Bos et al (2007) och Brandão et al. (2006) fann att ålder på patient är kopplad till compliance, lägre ålder innebär bättre compliance (14,17).
Cureton et al (1993) och Bartsch et al. (1993) fann att den mest icke-kooperativa gruppen var
ungdomar i puberteten. Barn var mer kooperativa än ungdomar (10,12). Fyra av artiklarna stödjer inte synen på att yngre patienter är mer kooperativa (11,18-20). Cucalon et al. (1990) visade på att patienter med en god relation till sina föräldrar hade bättre compliance (21). Bartsch
et al. (1993) kom fram till att föräldrastöd och övervakning gav en indikation för god adherence
(10). Bos et al. (2005) fann att föräldrars attityd till behandlingen kunde ses som en prediktor för god compliance (22). Två artiklar fann att föräldrarnas stöd är viktigt för att nå en god compliance hos barnet (11,15).
Behandlingstid och compliance
Bos et al. (2007) slutsats var att patienter hade sämre compliance vid längre behandling (17).
Albino et al. (1991) stödjer tesen att föräldrarnas syn och attityd till behandlingen påverkar
barnets compliance i hög grad. De påvisar också att patienters compliance minskar drastiskt över tid. Vid korta behandlingar bör behandlarens fokus ligga på att få föräldrarna med i behandlingen
och vid längre behandlingar bör fokus istället ligga främst på patienten (11). Richter et al (1998) kom fram till att patienter som initialt har god compliance tenderar till att ha det behandlingstiden ut, även om compliance blev sämre med tiden (19). Weiss et al. (1977) fann att patienter under 12 år var sämre på att komma vid avtalade tider, vilket kan öka den totala behandlingstiden (16). Cureton et al. (1993) visar att den bedömda användningstiden av sitt EOD skiljer sig mycket från den verkliga användingen. Därför kan man inte lita på patientens ord eller behandlarens kliniska evaluering (12). Bartsch et al. (1993) kom fram till att lång behandlingstid ger sämre compliance men fasta rutiner vid användning förbättrade den (10).
Skolprestation och compliance
Richter et al (1998) fann att bättre prestationer i skolan överensstämde med en högre grad av
compliance, liksom Cucalon et al. (1990) (19,21). Även Clemmer et al. (1979) studie stödjer detta resultat (18).
Psykologiska tester, modeller och compliance
Fyra av artiklarna behandlar olika psykologiska testers förmåga att kunna förutsäga patientcompliance. Southard et al. (1991) drog slutsatsen att MAPI (Million Adolescent
Personality Inventory) är ett användbart instrument för att hantera ungdomars beteende vid
ortodontisk behandling. Dock är klinisk använding av testet inte rekommenderat ännu (23). Bos
et al. (2005) utvärderade om TRA (Theory of Reasoned Action) kunde användas för att
undersöka compliance hos ortodontipatienter. Undersökningen kunde påvisa att om patientens föräldrar är positivt inställda till att lyda ortodontisten, kommer deras barn öka sin compliance (22). Cucalon et al. (1990) använde sig utav tre olika psykologiska tester för att undersöka compliance hos ungdomar. Slutsatsen var att dessa tester kan användas för att förutsäga eventuella compliance problem innan den ortodontiska behandlingen inleds (21). Egolf et al.
(1990) kom fram till att de faktorer som främst påverkar patientcompliance är hälsomedvetenhet,
personlighetstyp och smärta pga apparaturen stör dagliga aktiviteter. Patientcompliance är multifaktoriell och den psykologiska modell för patientbeteende som främst stöds av undersökningens resultat är “Health belief model” (24).
Personlig karaktäristik, psykologiska faktorer och compliance
Albino et al. (1991) upptäckte att LoC kan vara en viktig faktor för compliance, då patienter med
extern LoC var mer benägna till non-compliance vid långa behandlingar än patienter med intern LoC (11). Bartsch et al. (1993) fann att vårdgivarens inställning till patienten påverkar patientcompliance, särskilt om patienten har en extern LoC. Detta då patienter med extern LoC är mer predisponerade till att lyssna på sina föräldrar och andra vuxna behandlingsövervakare (10).
Doll et al. (2000) undersökte hur patientens upplevda obehag under användning av ordotontisk
apparatur kan påverka compliance. Både attityd och obehag bestämmer i vilken grad en patient accepterar sin apparatur. Den här acceptansen av apparaturen påverkar sedan i sin tur patientens compliance, större acceptans ger bättre compliance. Författarna anser att patientens eget ansvar för sin apparatur bör accentueras för att öka compliance (25). Nanda et al. (1992) använde frågeformulär till patient, förälder och ortodontist för att undersöka patienters samarbete vid
behandling går fel. För att undvika detta föreslår författarna att behandlaren istället bör försöka förbättra kommunikationen med patienten för att nå ett lyckat behandlingsresultat (26). Ağar et
al. (2005) menar att man inte kan komma fram till vilken compliancenivå patienten har genom
att studera beteendemässiga problem och kompetensområden (20). Cucalon et al. (1990) kunde visa att patientens självförtroende, optimism, anpassning till samhället och framtidstro var viktiga faktorer hos patienter med god compliance (21).
Socioeknomisk status, kön och compliance
Cucalon et al. (1990) fann att hög socioeknomisk status kunde vara en prediktor för god
compliance (21). Rölling et al. (1982) kontrollerade hur socioekonomiska faktorer kunde påverka utfallet av ortodontisk behandling. Familjer i lägre socioekonomiska grupper visade sig i deras undersökning oftare avsluta sin behandling i förtid (27). Nanda et al. (1992) fann ingen korrelation mellan hög socioekonomisk status och god compliance (26).
I undersökningen av Cucalon et al. (1990) var majoriteten av patienterna med god compliance flickor och majoriteten av patienter med bristande compliance var pojkar (21). Clemmer et al.
(1979) upptäckte ett starkt samband mellan könstillhörighet och compliance. Flickor fanns vara
mer kooperativa än pojkar. De ansågs mer känsliga för dental estetik och därmed mer motiverade. Pojkar hade en högre intern Locus of Control. Därför anser författarna att man ska motivera flickor och pojkar olika. Studien visade också att om behandlaren gör patienten mer känslig för sitt betts utseende ökar compliance (18). I studien av Brandão et al. (2006) hade pojkar bättre compliance än flickor (14). I flera artiklar (10,12,17,19,20,22) sågs inga skillnader i compliance mellan könen. Författarna skriver också att majoriteten av de undersökningar som funnit skillnader i compliance mellan könen har varit subjektiva (10,19).
Diskussion
I det här arbetet undersöktes om compliance kan förutsägas innan ortodontisk behandling med avtagbar apparatur genomförs och isåfall hur. Detta för att tidigt kunna utröna om det är möjligt att identifiera individer med sämre compliance. Även faktorer som påverkar compliance under behandlingens gång, kom att inkluderas i undersökningen. Detta eftersom resultatet av arbetet är att det är näst intill omöjligt att fastställa compliance genom subjektiva mätmetoder som mäter patienternas personliga karaktäristik före behandlingen påbörjas. Innan timermodulen introducerades fanns det många studier där compliance har försökte att förutsägas genom användning av frågeformulär, utformade efter psykologiska modeller. Dessa har visat sig vara svåra att använda i praktiken på grund av osäkerheten i studiernas metodik och objektivitet (28).
Undersökningen
Några faktorer som kan ha begränsat den här undersökningen är valen av MeSH-termer samt det urval av artiklarna som genomförts. Även om compliance som uttryck används fortfarande, är det ett äldre och mer omodernt uttryck än till exempel adherence, vilket bör beaktas vid tolkning av resultaten. Valda MeSH-termer skulle kunnat vara mer specifika, exempelvis genom att avtagbar och fast apparatur hade lagts till.
Flera artiklar om compliance innefattade både avtagbar och fast apparatur. Därför inkluderades dessa artiklar för att bredda underlaget vid sökningen. Likaså inkluderades vuxna vid sökningen
så att studier som undersökte barn, ungdomar och vuxna i en och samma artikel kunde identifieras.
Under arbetets gång valdes artiklar och viktiga områden som relaterades till compliance ut av oss, vilket innebär att undersökningen till viss del är partisk. Detta trots att vi strävat efter en objektiv synvinkel under hela arbetets gång. För att öka studiens vetenskapliga värde hade en kvalitetsbedömning kunnat vara viktig. Detta för att bedöma och jämföra olika artiklars confounding factors samt deras genomslagskraft.
Objektiva mätmetoder och compliance
Ortodontiska studier av compliance grundar sig ofta på subjektiva mätmetoder. Därför är det vetenskapliga värdet av de flesta studier som gjorts inte så högt som det kunde varit om fler objektiva mätmetoder funnits att tillgå. Inom ortodonti är direkt mätning av compliance endast möjlig då man använder sig utav tidtagaranordningar som är inbyggda i avtagbara apparaturer. Från 90-talet har det blivit vanligare att använda sig utav timermoduler på grund av att det har blivit enklare att få tag på dessa apparater. Även teknikens framsteg har bidragit till den ökade användningen.
Flera studier visar att endast personlighetsdrag inte kan förutse compliance(20,22,26)genom att det finns andra okända variabler som påverkar förutom själva personligheten. Därför är det viktigt att använda validerade och pålitliga instrument vid mätningar. Dessutom behöver man använda objektiva mätmetoder för att höja pålitligheten av studiernas resultat och därmed det vetenskapliga värdet. Nuvarande studier visar på stora diskrepanser mellan subjektiva och objektiva metoder då man mäter compliance för avtagbar apparatur (12,14,17). Ortodontister, patienter och föräldrar överskattar ofta nivån av compliance i behandlingen. Ortodontisterna ligger närmre den riktiga nivån och patienten längst ifrån, dock är bådas skattning av exempelvis durationstiden för hög (12,17).
Resultaten av denna studie tyder på att undersökningar som bedömer compliance inom ortodonti på ett subjektivt sätt ofta överskattar resultaten. Därför bör mer objektiva mätmetoder som exempelvis EOD med timermodul användas i framtiden.
Ålder, föräldrar och compliance
Eftersom majoriteten av patienterna är barn eller ungdomar måste man ta till hänsyn den snabba utveckling patienterna går igenom, fysiskt, sociologiskt och psykologiskt och inte bara bedöma deras compliance utifrån vilka anvisningar de får samt hur väl dessa följs. En hypotes var att sämre compliance skulle vara särskilt vanligt hos ungdomar, på grund av att ansvaret över behandlingen skiftar från individens föräldrar till individen själv. Detta då ungdomar tenderar till att göra uppror mot auktoritära personer i sin omgivning, samtidigt som de blir mer självständiga som individer och lättare kan bli påverkade av omgivningens och vänners ideal och normer (29). Dessa faktorer kan samverka till att försämra compliance hos äldre ungdomar. Således kan barn som inte kommit in i puberteten ha styrkor vid behandling där compliance behövs till stor del, exempelvis vid behandling med avtagbar apparatur. Vissa av studierna stödjer denna hypotes (12,15-17). Två av studierna (14,18) har ej kunnat visa på något samband mellan ålder och compliance. Att föräldrarnas relation till barnet, deras stöd för behandlingen samt deras
det är en viktig faktor för god compliance. Tandläkaren bör alltså främst fokusera på att engagera föräldrarna i barnens behandling och att sträva efter att inleda behandlingen så tidigt som möjligt.
Behandlingstid och compliance
Ett antal av undersökningarna visar på att längre behandlingstid ger en sämre compliance (10,11,13). Compliance minskade också över tid (17). Ovanstående resultat tyder på att patienter som har dålig compliance, vilket ofta resulterar i längre behandlingstid, får ännu sämre compliance grund av den utdragna behandlingen. Ett alternativ för att vidmakthålla en god compliance kan vara att tandläkaren använder sig av någon typ av övervakningssystem, till exempel en inbyggd timermodul i deras apparatur. Detta för att kontrollera patienternas användningstid kontinuerligt under behandlingens gång och kunna ge patienten feedback på dennes användning av apparaturen, vilket bör öka chansen för god compliance under hela behandlingen (10,13).
Skolprestation och compliance
Flera undersökningar pekar på att goda skolresultat kan vara en prediktor för god compliance (18,19,21). Men mer forskning inom området skulle vara önskvärt för att man med säkerhet skall kunna dra en mera konkret slutsats om ämnet i fråga.
Psykologiska tester, modeller och compliance
Att ge patienten ett frågeformulär för att förutsäga patientens compliance innan behandling hade varit en metod som skulle kunna vara effektiv i både tid och kostnad för tandläkaren. Detta då en sådan metod inte tar tid från patientens behandling och för att man då eventuellt kan se vilka patienter som kommer att följa anvisningar eller inte. Behandlingen kan då optimeras för ett bättre resultat. Tyvärr har denna studie inte kommit fram till att ett sådant specifikt test finns i nuläget. De tester som tillhandahålls behöver antingen optimeras eller så krävs det fler undersökningar för att fastställa testets effektivitet (21,23,24). I dagsläget är det omöjligt att förutsäga compliance på grund av att faktorer som bestämmer compliance ligger utom räckhåll för dessa psykologiska tester (22).
Personlig karaktäristik och psykologiska faktorer och compliance
Ingen konsensus kring LoC kunde hittas i den här undersökningen. Bartsch et al. (1993) påvisade att en extern LoC skulle vara en prediktor för hög compliance när Albino et al. (1991) funnit på motsatsen (10,11). Deras divergerande resultat kan dock bero på åldersskillnader, då högre ålder och extern LoC visat på lägre compliance, när lägre ålder och extern LoC däremot visats innebära en högre grad av compliance (10). Ingen specifik faktor som kan förtutsäga compliance innan behandling har hittats i den här undersökningen.
Socioekonomisk status, kön och compliance
Rölling et al. (1982) och Cucalon et al. (1990) fann att en hög socioekonomisk status kunde vara
en prediktor för god compliance (21,27). Nanda et al. 1992 fann däremot ingen korrelation mellan hög socioeknomoisk status och god compliance (26). Det vetenskapliga underlaget
bedöms därmed vara för osäkert för att man med säkerhet kunna styrka att socioeknomisk status kan vara en prediktor för compliance.
Flertalet av studierna tar upp tanken att kön skulle kunna vara en prediktor för god compliance. Majoriteten fann inga skillnader i compliance mellan könen i sina undersökningar (10,12,17,19,20). Det gjorde däremot två artiklar, vilka fann att flickor hade högre compliance än pojkar (18,21). I en undersökning var flickornas compliancenivå lägre än pojkarnas (14). Det bör nämnas att studier som funnit könsskillnader när det kommer till compliance oftast varit subjektiva, inte objektiva (10,19). Deras resultat kan därför tolkas som ett uttryck för att
samhällets dåtida normer och värderingar kan ha speglats i bedömningen av compliance hos de olika könen. Med hänseende till detta faktum och artiklarnas resultat är slutsatsen av den här undersökningen att kön ej har någon signifikant betydelse som markör för god compliance.
Konklusion
De faktorer som främst verkar kunna påverka och förbättra compliance hos patienter är att övervaka användningstiden med exempelvis timermoduler, att inleda behandlingen så tidigt som möjligt och att försöka hålla behandlingstiden så kort som möjligt. Kön och socioekonomisk status har ingen signifikant påverkan på compliance. Potentiella prediktorer för god compliance är goda skolresultat, liksom låg ålder på patienten. Ytterliggare en viktig faktor är att försöka engagera patientens föräldrar i behandlingen och förse dem med en positiv attityd till barnets användande av sin apparatur. Studier som bedömer compliance på ett subjektivt sätt överskattar ofta användningstiden av apparaturen. Därför behövs fler objektiva mätmetoder för att höja det vetenskapliga värdet på studier om compliance inom ortodonti. Eftersom compliance inte är ett endimensionellt begrepp kan patienter inte bedömas som antingen patienter med god compliance eller non-compliers, utan ett bredare spektrum krävs hos framtida undersökningar för att öka deras vetenskapliga trovärdighet och precision.
Resultaten från undersökningen visar att det i nuläget ej finns en pålitlig metod för att förutsäga compliance hos patienter. Fokus ligger idag på prevention och hantering av non-compliance istället för att försöka förutsäga compliance.
Referenser
(1) World Health Organization. Adherence to Long-term Therapies : Evidence for Action. Geneva: World Health Organization; 2003.
(2) - Oxford English Dictionary. - "compliance, n."
(3) Oral health in America: a report of the Surgeon General. J Calif Dent Assoc 2000; 28(9):685.
(4) Nielsen-Bohlman L, ebrary I. Health literacy: a prescription to end confusion. Washington, D.C: National Academies Press; 2004.
(5) Davies M, Kermani F. Patient Compliance: Sweetening the Pill. Farnham: Gower; 2007.
(6) International encyclopedia of the social sciences. Detroit, Mich: Macmillan Reference USA; 2008.
(7) Mohlin B, Hagberg C, Follin M. Ortodonti: Varfor? Nar? Hur? Stockholm: Gothia; 2008.
(8) Holm A, Statens beredning for medicinsk utvardering. Bettavvikelser och tandreglering i ett halsoperspektiv: en systematisk litteraturoversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2005.
(9) Bishara SE. Textbook of orthodontics. London: Saunders; 2001.
(10) Bartsch A, Witt E, Sahm G, Schneider S. Correlates of objective patient compliance with removable appliance wear. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1993 10;104(4):378-386.
(11) Albino J, Lawrence S, Lopes C, Nash L, Tedesco L. Cooperation of adolescents in orthodontic treatment. Journal of Behavioral Medicine, February 1991;14(1):53-70.
(12) Cureton SL, Regennitter FJ, Yancey JM. The role of the headgear calendar in headgear compliance. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1993
10;104(4):387-394.
(13) Doruk C, Agar U, Babacan H. The role of the headgear timer in extraoral co-operation. The European Journal of Orthodontics 2004 June 01;26(3):289-291.
(14) Brandão M, Pinho HS, Urias D. Clinical and quantitative assessment of headgear compliance: A pilot study. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006;129(2):239-244.
(15) Tung AW, Kiyak HA. Psychological influences on the timing of orthodontic treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1998 1;113(1):29-39.
(16) Weiss J, Eiser HM. Psychological timing of orthodontic treatment. Am J Orthod 1977 8;72(2):198-204.
(17) Bos A, Kleverlaan CJ, Hoogstraten J, Prahl-Andersen B, Kuitert R. Comparing subjective and objective measures of headgear compliance. American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics 2007;132(6):801-805.
(18) Clemmer EJ, Hayes EW. Patient cooperation in wearing orthodontic headgear. Am J Orthod 1979;75(5):517-524.
(19) Richter, Ram S. Nanda, Pramod K. Sinha, and David W. Smith (1998) Effect of behavior modification on patient compliance in orthodontics. The Angle Orthodontist: 1998;68(2):123-132.
(20) Ağar U, Doruk C, Biçakçi AA, Büküşoğlu N. The role of psycho-social factors in headgear compliance. The European Journal of Orthodontics; 2005;27(3):263-267.
(21) Cucalon, A. Richard J. Smith Relationship between compliance by adolescent orthodontic patients and performance on psychological tests. The Angle Orthodontist: 1990; 60(2):107-114.
(22) Bos A, Hoogstraten J, Prahl-Andersen B. The theory of reasoned action and patient
compliance during orthodontic treatment. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33(6):419-426.
(23) Southard KA, Tolley EA, Arheart KL, Hackett-Renner CA, Southard TE. Application of the millon adolescent personality inventory in evaluating orthodontic compliance. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1991;100(6):553-561.
(24) Egolf RJ, BeGole EA, Upshaw HS. Factors associated with orthodontic patient compliance with intraoral elastic and headgear wear. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1990;97(4):336-348.
(25) Doll GM, Zentner A, Klages U, Sergl HG. Relationship between Patient Discomfort, Appliance Acceptance and Compliance in Orthodontic Therapy. Journal of Orofacial Orthopedics/Fortschritte der Kieferorthopädie 2000;61(6):398-413.
(26) Nanda RS, Kierl MJ. Prediction of cooperation in orthodontic treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1992;102(1):15-21.
(27) Rölling S. Orthodontic treatment and socioeconomic status in Danish children aged 11-15 years. Community Dent Oral Epidemiol 1982;10(3):130-132.
(28) Bos A. Compliance in orthodontics.Proefschrift Universiteit van Amsterdam; 2006. (29) Thornéus P. Var tids psykologi. Stockholm: Natur och kultur; 2005.
