Hundens påverkan på äldre personer med
demenssjukdom
- En litteraturstudie
The dog´s influence on older people with dementia
- A literature reviewFörfattare: Sofia Hafsten och Anna Nilsson
HT 2018
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Anne-Marie Wallin, Lektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro universitet
Bakgrund: International Association of Human–Animal Interaction Organization (2014) definierar djurassisterade interventioner som ett målorienterat och strukturerad metod som innefattar djur i hälso-och sjukvård för att ge terapeutiska vinster hos människor.
Tidigare studier har påvisat att hundar har en främjande effekt på psykisk hälsa, såsom minskad ångest och depressiva symtom. Hundar har också en indirekt verkan på blodtryck, hjärtfrekvens, depression, apati samt oxytocin – och kortisonnivåer. De flesta läkemedlen som används vid demenssymtom har fysiska och psykiska biverkningar. Därför har det föreslagits att icke-farmakologiska behandlingsmetoder ska genomföras i större skala.
Syfte: Syftet var att beskriva hur hundar påverkar beteendet hos äldre personer med demenssjukdom.
Metod: En litteraturstudie med systematisk sökning och deskriptiv design
som baseras på 10 vetenskapliga artiklar med kvantitativa och kvalitativ ansats. Sökning efter de vetenskapliga artiklarna skedde i databaserna Cinahl, Medline och PsycINFO.
Resultat: Interventionerna djurassisterad aktivitet (AAA) och djur assisterad terapi (AAT) visade en positiv påverkan på sociala -, emotionella- och kognitiva beteenden, depression, agitation samt livskvalité.
Slutsats: Det är svårt att dra några säkra slutsatser av resultatet i den genomförda studien eftersom deltagarna hade olika typer av demenssjukdom. Litteraturstudiens resultat visade dock att hundassisterad aktivitet (AAA) och hundassisterad terapi (AAT) kan ha påverkan på beteendena agitation och depression under själva interventionen men inte efter. På kort sikt kan även hundinteraktion ha en positiv påverkan på ångest, generell uppmärksamhet och sociala beteenden. Det visar på att det behövs mer forskning med interventioner med fler deltagare och under längre tid.
Nyckelord: Animal assisted activity, animal assisted therapy, beteende, demens, hundar.
Innehållsförteckning
1.1 Demenssjukdom 1 1.1.1 Symtom 1 1.1.2 Diagnostik 1 1.1.3 Behandling 2 1.2 Utbildning av vårdhund 3 1.3 Teoretiska referensramar 3 1.4 Problemformulering 3 2. Syfte 4 3. Metod 4 3.1 Design 4 3.2 Sökstrategi 4 3.3 Urval 5 3.4 Granskning 5
3.5 Bearbetning och analys 5
3.6 Etiska överväganden 5 4. Resultat 6 4.1 Kognitiva beteenden 6 4.2 Sociala beteenden 7 4.3 Emotionella beteende 8 4.3.1 Affekter 8 4.3.2 Depression 9 4.3.3 Livskvalité 9 5. Resultatsammanfattning 14 6. Diskussion 14 6.1 Metoddiskussion 14 6.2 Resultatdiskussion 15 6.2.1 Kognitiva beteenden 16 6.2.2 Sociala beteenden 16 6.2.3 Emotionella beteenden 17 7. Slutsats 17
8. Kliniska implikationer och fortsatt forskning 18
Referenslista 18
Bilaga 1 Sökmatris Bilaga 2 Artikelmatris Bilaga 3 Mätinstrument
1. Bakgrund
1.1 Demenssjukdom
Det finns cirka 600 miljoner människor i åldern 60 år och äldre över hela världen (World Health Organization, [WHO], 2018). Den summan beräknas fördubblas år 2025 och kommer att nå nästan två miljarder år 2050 (a.a). Enligt WHO (2017a) har cirka 50 miljoner
människor i världen en demenssjukdom och cirka 10 miljoner människor insjuknar varje år. I Sverige drabbas cirka 20 000 människor varje år av demens och den totala prevalensen uppskattas till 130 000–150 000 människor (Socialstyrelsen, 2017). Kvinnor drabbas i större utsträckning av demenssjukdom än män (Lobo et al., 2000). Enligt WHO (2017a)
uppskattades år 2015 den totala globala samhällskostnaden för demenssjukdomar till 818 miljoner US-dollar, motsvarande 1,1% av den globala bruttonationalprodukten (BNP). Jönsson och Eriksson (2016) beskriver följande om demens: “demenssjukdomar är ett samlingsnamn på sjukdomar i hjärnan som leder till progressiv försämring av minne,
tankeförmåga, emotionella funktioner, språk och exekutiv förmåga, vilket påverkar personens dagliga funktioner” (s.182). Det finns flera typer av demenssjukdomar och de delas in i primärdegenerativa sjukdomar, vaskulära sjukdomar och sekundära sjukdomar.
Primärdegenerativa sjukdomar karakteriseras av att hjärncellerna förtvinar och orsaker hjärnskador. Alzheimers sjukdom, Frontotemporal och Lewy Body demens är exempel på primärdegenerativa sjukdomar. Vaskulära sjukdomar orsakas av blodpropp eller blödning i hjärnan. Sekundära sjukdomar är sjukdomar som kan leda till demens, exempel HIV eller syfilis (a.a). Risken för att drabbas av någon demenssjukdom ökar med stigande ålder. Ytterligare riskfaktorer är hypertoni, ärftlighet, livsstilsrelaterade faktorer såsom motion, rökning och alkohol (Jönsson & Eriksson, 2016; Patterson, 2018).
1.1.1 Symtom
Demens är ett syndrom där det finns en försämring av kognitiv funktion bortom vad som kan förväntas från normalt åldrande (WHO, 2017a). Demenssjukdomens symtom kan debutera olika beroende på vilken typ av demenssjukdom personen har drabbats av. Generellt för alla demenssjukdomar är att symtomen kommer gradvis. Tidiga symtom i sjukdomsförloppet är trötthet, nedsatt uppmärksamhet, synhallucinationer, falltendens och desorientering. Andra tidiga symtom är koncentrationssvårigheter, lätta språkstörningar och svårigheter att minnas till exempel namn och nutida händelser. Symtomen ökar allt eftersom sjukdomen fortskrider. Nedsättningen i kognitiv funktion följs ofta och föregås ibland av försämring av känslomässig kontroll, socialt beteende eller motivation (Socialstyrelsen, 2017). Demenssjukdom medför också en succesivt försämrad fysisk funktionsförmåga på grund av de psykiska symtomen, vilket kan leda till inaktivitet (WHO, 2017a).
1.1.2 Diagnostik
Vid misstanke om demenssjukdom genomförs en basal demensutredning (Socialstyrelsen, 2017). Enligt Socialstyrelsen (2017) nationella riktlinjer för vård och omsorg vid
demenssjukdom finns det ett antal kriterier som ska ingå i den basala demensutredningen. Den ska innehålla sjukdomshistoria, intervju med anhöriga, bedömning av fysisk och psykiskt tillstånd, strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga, kognitiva test,
I Sverige används främst ICD-10 inom hälso-och sjukvården som diagnostik för demenssjukdomar. ICD-10 diagnostiken bygger på att ett visst antal kliniskt relaterade kriterier ska uppfyllas för att diagnostisera en demenssjukdom. För att kunna ge stöd och personcentrerad vård till personer med demenssjukdom ska personen genomgått en utredning för att fastställa vilken typ av demens och i vilket stadium personen befinner sig i
(Socialstyrelsen, 2017). Ett internationellt mätinstrument är Mini Mental State Examination (MMSE) som används vid demensutredningar för att ge en uppskattning av kognitiva förmågor (Socialstyrelsen, u.å.).
1.1.3 Behandling
Farmakologiska behandlingsformer vid demenssjukdomar handlar om att symtomlindra och
minska negativa effekter. I statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) rapport från 2006 framkommer det att en del läkemedel som används kan ha en viss effekt men det krävs mer forskning och bättre verktyg för att mäta effekten korrekt. I rapporten framkommer det också att det krävs mer forskning som kombinerar läkemedelsbehandling med icke- farmakologiska behandlingsformer (SBU, 2006). De flesta läkemedlen som
används vid demenssymtom har fysiska och psykiska biverkningar (Tripathi & Vibha, 2010). Trots begränsad effekt och problematiska biverkningar används olika läkemedel som
neuroleptika, antidepressiva medel, bensodiazepiner, humörstabilisatorer vid behandling av beteendemässiga och psykologiska symptom vid demenssjukdom. Den vanligaste typen av läkemedel som används vid behandling är antipsykotiska läkemedel och används främst för att lindra agitation, oro och nedstämdhet (Socialstyrelsen, 2017). Medicinsk behandling vid demens innefattar symtom såsom parkinsonism, sedering, ödem, bröstinfektioner, kognitiv försämring, stroke och mortalitet (Tripathi & Vibha, 2010). Det har därför föreslagits att icke-farmakologiska behandlingsmetoder ska användas i större skala (Iden, Engdal, Hjorleifssons & Ruths, 2014).
Icke-farmakologiska behandlingsformer styrs utifrån vilka behov, insatser och metoder
personen kräver. Behandlingsformerna tillämpas utefter vilket stadie personen är i sin sjukdom. Vid behandling av demenssjukdom rekommenderas terapeutiska metoder framför farmakologisk behandling. Validation, reminiscens, taktil stimulering, djur i vården,
vårdarsång och strukturerade insatser med musik, sång och dans är exempel på arbetssätt och icke farmakologiska metoder (Socialstyrelsen, 2017).
Redan på 1800-talet belyste Florence Nightingale den terapeutiska innebörden av djur inom vård och omsorg. Sedan dess har flera olika sällskapsdjur använts i vårdsituationer, där forskning visade att hundar har en högre effekt på människans hälsa än andra djur har (Socialstyrelsen, 2014). I en studie påvisades att hundar har främjande effekter på psykisk hälsa, såsom minskad ångest och depressiva symtom (Jau & Hodgson, 2018). Hundar har också indirekt påverkan på blodtryck, hjärtfrekvens, depression, apati samt oxytocin – och kortisonnivåer (Brodile, Biley & Biley, 1999; Handlin, Nilsson, Edjebäck, Hydbring-Sanberg & Uvnas-Moberg, 2012; Morrison, 2007).
International Association of Human–Animal Interaction Organizations (2014) definierar djurassisterade interventioner som en målorienterad och strukturerad metod, som avsiktligt innefattar djur i hälso-och sjukvård för att ge terapeutiska vinster hos människor (Egen
översättning, s.1). Vårdhund är en alternativ behandlings metod som syftar till att främja hälsa som inkluderar fysiska, psykiska, sociala och existentiella funktioner (Möller & Wikström, 2014). Det finns flera olika sätt att integrera hundar i vården av äldre. De främsta sätten att
integrera hund benämns djurassisterade aktiviteter (animal assisted activity, [AAA]) och djurassisterad terapi (animal assisted therapy [AAT]) (Vårdhundskolan, 2012).
Djurassisterad terapi (AAT) är en målinriktad träning och en ordination av legitimerad
personal. AAT är en individanpassad åtgärd som är en del av en målinriktad behandling. Åtgärder ska dokumenteras i den berörde individens vårdplan (Norling, 2002).
Djurassisterade aktiviteter (AAA) kan vara aktiviteter eller spontana möten med vårdhund.
AAA har inte samma krav på individuell planering, målinriktad behandling eller
dokumentation i hälso-och sjukvårdjournal som djurassisterad terapi (Vårdhundskolan, 2012). Vårdhunden agerar som ett stöd i en aktivitet för en eller flera personer och motiverar
individerna i en aktivitet eller för att öka den sociala samvaron (Norling, 2002). 1.2 Utbildning av vårdhund
För att vara behörig till vårdhundutbildning ska föraren till hunden ha en adekvat utbildning inom vård, socialt behandlingsarbete, skola eller omsorg. Hunden ska också genomgå ett lämplighetstest innan föraren och hunden kan påbörja utbildningen (Socialstyrelsen, 2014). Standardiseringskommissionen i Sverige (2013) har tagit fram en nationell standard för utbildning av vårdhundsteam. Den nationella standarden ställer krav på utbildningen som vårdhundsteamet genomför under 12 månader. Utbildningen ska inkludera teoretisk och praktisk kunskap som utgår ifrån en humanistisk människosyn och ett etiskt förhållningssätt (a.a). Internationellt finns det ännu ingen standard för utbildning av vårdhundsteam. Det är upp till varje enskilt land vilken utbildning vårdhundsteamet ska erhålla (The Canadian Foundation for Animal-Assisted Support Services, 2015).
1.3 Teoretiska referensramar
Livskvalité
WHO (2017b) definierar livskvalitet som individens uppfattning om deras ställning till livet inom ramen för kultur- och värdesystemen i förhållande till deras mål, förväntningar och svårigheter (Egen översättning). Livskvalité är var den enskilde individen bedömer vara värdefullt i sitt liv i relation till det fysiska, psykiska och sociala välbefinnande (SBU, 2012). Hälsorelaterad livskvalité har blivit ett centralt begrepp i planering, prioritering och
utvärdering av hälso-och sjukvård. Hälsorelaterad livskvalitet är resultatinriktad och inriktar sig på individens ohälsa, sjukdom och behandling (SBU, u.å). Sandman och Kjellström (2013) skriver att livskvalité är betydelsefullt för omvårdnaden och att den utgår ifrån individen. Det finns tre olika teorier, hedonismen, önskeuppfyllelse eller objektivistisk pluralism som utgår ifrån livskvalité och kan tillämpas inom vården och vårdandet av en individ. Hedonismen menar på att livskvalité är angenäma upplevelser och välbehag för individen och att obehagliga upplevelser är dåligt för individen. Teorin önskeuppfyllelse påstår att det viktigaste för individens livskvalité är att individens önskningar blir uppfyllda. Objektivistisk pluralism menar att livskvalité är att händelser och tillstånd kan vara bra för individen även om de själva inte är medvetna om det. Teorierna utgår ifrån vad som är viktigt för personen. De tre ovanstående teorierna kan användas inom hälso- och sjukvården för att ge ökad livskvalité för individen (a.a).
1.4 Problemformulering
Idag finns cirka 600 miljoner människor i åldern 60 år och äldre över hela världen. Antalet beräknas fördubblas år 2025 och kommer att nå nästan två miljarder år 2050. Med tanke på den ökade äldre befolkningen, ställs hälso- och sjukvård inför ökade krav på att tillhandahålla tjänster för äldre med en demenssjukdom eller kognitiv nedsättning. Eftersom det inte finns
något botemedel mot demenssjukdomar finns det behov av nya och innovativa metoder för att komplettera behandlingen. De flesta läkemedlen som används vid demenssymtom har många fysiska och psykiska biverkningar. Det har därför föreslagits att icke-farmakologiska
behandlingsmetoder ska genomföras i större skala. Flera icke-farmakologiska alternativ och kompletterande behandlingar har utvecklats, inklusive djurassisterade interventioner. Genom att belysa djurassisterade interventioner kan medvetenheten öka hos vårdpersonal kring metoden och dess effekt. Vidare kan ökad kunskap om hundterapi leda till mindre läkemedelsanvändning hos äldre med demenssjukdom.
2. Syfte
Syftet var att beskriva hur hundar påverkar beteendet hos äldre personer med demenssjukdom.
I den aktuella studien definieras äldre personer som 65 år och äldre.
3. Metod
3.1 Design
Metoden för studien var en litteraturstudie med systematisk sökning och deskriptiv design. Inom det valda ämnesområdet granskades tidigare forskning kritiskt och sammanställdes (Kristensson, 2014).
3.2 Sökstrategi
Inledningsvis började sökningen med en fritextsökning i Google Scholar för att undersöka publicerat om ämnet som svarade på syftet. För att identifiera söktermer togs de
meningsbärande orden i syftet ut som var: ”hundar”, ”äldre” och ”demenssjukdom”. De meningsbärande orden översattes i svensk MeSH och där identifierades de engelska orden. Varje ämnesguide för respektive databas användes för att identifiera ämnesord för den
specifika databasen (se Tabell 1). Ämnesorden delades in i tre sökblock. Inom varje sökblock söktes sökorden först enskilt för att sedan kombineras med de booleska sökoperatorerna OR och AND. Varje sökord inom varje sökblock kombinerades med operatorn OR, för att slutligen precisera sökningen med operatorn AND mellan de olika sökblocken (se Tabell 1).
Tabell 1. Översikt av ämnesord inom respektive databas och sökblock
Databas Sökblock 1 Sökblock 2 Sökblock 3
Cinahl Dogs Service Animals Pets Animals Aged Frail elderly Dementia
Medline Dogs Frail elderly Dementia
PsycINFO Dogs Geriatric Patients
Geriatrics
Dementia
Databaserna Cinahl, Medline och PsycINFO användes för att söka relevanta artiklar som svarade på syftet. Begränsningar i sökningen var engelskt språk och studiedeltagarna skulle vara 65 år och äldre. Artiklarna skulle vara publicerade mellan åren 2005–2018 för att få den senaste uppdaterade forskningen inom ämnet. Vidare skulle artiklarna vara referensgranskade
(peer-reviewed). För att utöka sökningen gjordes en ny sökning i varje databas. Orden som användes utgick ifrån funna studiers nyckelord, vilka var ”Animal assisted therapy”, ”Animal assisted activity” och ”pet therapy” som kombinerades med ”dementia” (se Bilaga 1).
Sökningen resulterade i inga nyfunna artiklar. Även en manuell sökning gjordes i de redan funna studiernas referenslistor, vilket resulterade i en artikel. Ytterligare en artikel hittades via referenslistan från tidigare examensarbete, som söktes fram via fritextsökning i Google
Scholar. 3.3 Urval
Urvalet av artiklar genomfördes stegvis för att säkerställa kvalitén (Kristensson, 2014). Det första urvalet var sökningar med begräsningar som resulterade i 647 artiklar varav alla titlar lästes gemensamt. I andra urvalet lästes 36 abstrakt gemensamt för att sedan avgöra vilka som skulle gå vidare till nästa urval. I det tredje urvalet lästes 15 artiklar i fulltext enskilt för att sedan gemensamt bestämma vilka artiklar som skulle gå vidare till artikelgranskning (se Bilaga 1). Inklusionskriterier för att artiklarna skulle inkluderas i studien var att de handlade om studiedeltagare med all typ av demenssjukdom och om hund. Artiklarna skulle föra ett etiskt resonemang eller vara godkända av en etisk kommitté. Exklusionkriterier var studier som enbart handlade om robotdjur, andra djur än hund och även litteraturreviewer
exkluderades. 3.4 Granskning
Totalt granskades 12 artiklar enskilt, för att sedan tillsammans jämföra granskningarna för att därefter diskutera och bestämma vilka artiklar som hade tillräckligt god kvalité för att
inkluderas i studien. De kvalitativa artiklarna kvalitetsgranskades utifrån SBU (2014) granskningsmall för kvalitativa studier medan de kvantitativa artiklarna kvalitetsgranskades utifrån Kristensson (2014) mall för randomiserade kontrollerade studier eller mall för observationsstudier beroende på artiklarnas design. Granskningen resulterade i två
exkluderade artiklar då de inte uppnådde vetenskaplig struktur och bedömdes därför ha låg kvalité (Wilman, Bathsevani, Nilsson & Sandström, 2016).
3.5 Bearbetning och analys
Artiklarnas resultat analyserades induktivt utifrån Kristenssons (2014) integrerade analys. De inkluderade artiklarna lästes enskilt av båda författarna i sin helhet för att identifiera
skillnader och likheter som sammanställdes i ett Word dokument. Därefter jämfördes de identifierade skillnaderna och likheterna i artiklarnas resultat som sedan sammanställdes i ytterligare ett Word dokument. De kvalitativa respektive de kvantitativa artiklarna
analyserades för att finna likheter. Utifrån de funna likheterna identifierades kategorier och underkategorier som sammanställdes i resultatet.
3.6 Etiska överväganden
Ett etiskt förhållningssätt har vidtagits under hela processen av litteraturstudien. Grundvärden i allt vetenskapligt arbete är hederlighet och ärlighet (Kjellström, 2017). I studien har allt resultat som svarade på syftet tagits med och inget har förvrängts eller undanhållits.
Enligt Codex (2018) ska personer som på grund av skada, sjukdom eller kognitiv nedsättning inte kan ge ett samtycke, ska samtycke ges från forskningspersonens närmaste anhörig. Om forskningspersonen på något vis uttrycker obehag eller om anhörig motsätter sig forskningen ska forskningspersonen inte inkluderas i studien (a.a). Ett samtycke gäller bara om
studiedeltagaren innan givits information om forskningen. Informationen skall vara både skriftlig och muntlig och bör innehålla allt som kan påverka studiedeltagarens
ställningstagande. Forskaren ska anpassa informationen efter studiedeltagarens förmåga att förstå och bearbeta information (Etikprövningslagen, SFS 2003:460).
Kristensson (2014) beskriver de fyra centrala principerna vid forskningsetik,
autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada principen och rättviseprincipen. Principerna har tagits i beaktning genom att de inkluderade studierna visade på att deltagarna var med
frivilligt samt att ingen hade kommit till skada under studien. Samtliga inkluderade studier hade antingen ett godkännande från en etisk kommitté eller att forskarna förde ett etiskt resonemang.
4. Resultat
Resultatet baseras på 10 vetenskapliga artiklar, sju kvantitativa och tre kvalitativa artiklar, med sammanlagt 288 deltagare. Studierna var genomförda i USA (n=2), Norge (n=1), Sverige (n=3), Tyskland (n=1), Australien (n=1), Italien (n=1) och Japan (n=1). Av de kvantitativa studierna var tre randomiserade kontrollerade studier, en icke randomiserad kontrollerad studie med upprepade mätningar, en kvasiexperimentell studie, en randomiserad
tvärsnittsstudie och en singel case experimentell studie. I de sju kvantitativa studierna var det fyra studier som bestod av interventionen AAT och resterande bestod av interventionen AAA. De tre kvalitativa studierna bestod två av videoinspelning med intervjufrågor i samband med interaktion med AAT. Den tredje var en intervjustudie med deltagare hur de hade upplevt AAT.
Resultatet av de 10 artiklarna presenteras i tre kategorier; kognitiva beteenden, sociala
beteende och emotionella beteenden. Den sistnämnda kategorin består av tre underkategorier: affekter, depression och livskvalité. I Tabell 2 ges en översiktlig bild av de kvantitativa studiers intervention och vilken påverkan de hade på deltagarna. I Bilaga 3 ges en överskådlig beskrivning av de mätinstrument som används i de kvantitativa studierna.
4.1 Kognitiva beteenden
Resultatet visade att intervention med djurassisterade aktiviteter (AAA) inte hade någon signifikant påverkan på kognitiva beteenden. Djurassisterad terapi (AAT) och djurassisterad aktivitet (AAA) kunde ge andra kognitiva positiva upplevelser.
I tre studier ledde interventionen AAA eller AAT till en upplevelse av både positiva och negativa minnen, vilket uttryckte sig i olika känslor och färdigheter (Kawamura, Niivama & Niivama, 2009; Swall, Ebbeskog, Lund Hagelin och Fagerberg 2013, 2017).
Interaktionen med hunden väckte gamla minnen hos studiedeltagarna (Swall et al., 2013, 2017). Studiedeltagarna återberättade historier om relationer, känslor och situationer med hundar tidigare i livet, vilket blev tydligt när hunden var nära dem. Mötet med hunden framkallade andra minnen i livet som involverade gamla vänner, låttexter och betydelsefulla platser (Swall et al., 2013). Minnen från tidigare hundar de haft i livet applicerades på
omhändertagandet av hunden (Kawamura et al., 2009; Swall et al., 2017). Minnena baserades på egna erfarenheter och övertygelser för vad som var bäst för hunden (a.a). Applicering av egna erfarenheter och förmågor från tidigare hundar i livet visade vem personerna var innan demenssjukdomen (Swall et al., 2017). Vid interaktion med hunden, var symtomen mindre uppenbara. Det förekom tillfällig närvaro av sinnet vid interaktion med hunden, vilket visade en förståelse över att de inte kan ta hand om hunden i deras nuvarande skick (Swall et
al.,2017). Tidigare minnen kunde skapa en osäkerhet hos de äldre för vad som var verklighet och inte som uttrycktes genom kroppsspråk (Swall et al., 2013). Balanseringen mellan minnen och verkligheten var en svårighet hos deltagarna (Swall et al., 2013, 2017). Det fanns tydliga
ögonblick av tillfällig närvaro, där studiedeltagarna kom ihåg sitt tidigare liv och en tillfällig närvaro av negativa beteenden såsom rädsla och osäkerhet för vad som var verklighet och inte. Beteendena baserades på att studiedeltagarna inte kunde urskilja på vad som var nutid eller dåtid, vilket ledde till svårigheter att finna lugn. I sådana situationer kunde inte
interaktion med hunden hjälpa till att lugna studiedeltagaren (Swall et al., 2013). En studie visade ingen påverkan på kognition eller neuropsykiatriska beteenden, de var oförändrade under hela studieperioden (Mossello et al., 2011) (Se Tabell 2). Studien hade två veckors pre-intervention (vanlig dagvård, UDC), tre veckors kontrollaktivitet (hundgosedjur, CA) och tre veckors interaktion med AAA. Varje patient genomgick en kognitiv-,
beteendemässig- och psykologisk bedömning före CA (T0), i slutet av CA före AAA (T1) och i slutet av AAA (T2).
4.2 Sociala beteenden
Resultatet visade ingen samstämmig förbättring av socialt beteende efter intervention med AAT eller AAA. En studie visade signifikant förbättring av sociala beteenden. En annan studie visade signifikant förbättring under interventionen oavsett om interaktionen var med hund eller mänsklig interaktion. Ingen signifikant förbättring påvisades dock efter avlutad intervention. Det fanns också studier som visade en förbättring av sociala beteenden men som inte var signifikant men där AAT eller AAA gav deltagarna positiva förbättringar i det sociala beteenden.
Sellers (2006) mätte huruvida studiedeltagarna uppvisade skillnader mellan faserna, när interventionen (AAT) tillhandahölls (behandling) under två olika veckor och utan
interventionen (baslinje) under två olika veckor. De sociala beteende kategorierna som mättes var: le/skratta, kroppsspråk, ögonkontakt, beröring och verbalisering. Alla studiedeltagare uppvisade en signifikant ökning av alla sociala beteendekategorierna under var och en behandlingsfaserna jämfört med varje baslinjefas (se Tabell 2).
Pope et al. (2016) jämförde två grupper – interaktion med hund (interventionsgruppen) och interaktion med människa (kontrollgruppen). Deltagarna fick två besök per vecka under en två veckors period av antingen djurterapibesök eller mänskliga interaktionsbesök som följdes av en vecka paus med inga aktiviteter. Därefter bytte deltagarna interventionsgrupp för ytterligare två besök i två veckor. Både hund och mänsklig interaktion hade en signifikant påverkan på deltagarnas sociala beteende under interaktionen men inte efter interventionen (se Tabell 2). Interventionsgruppen visade större uttrycksfullhet av tillfredsställelse än kontrollgruppen. Besöken med hund gjorde också att studiedeltagarna inte längre visade på olämpligt beteenden så som vända sig om vid ett pågående samtal eller vägra intrigera. Det ökade positiva sociala beteenden resulterade i färre incidenter som krävde personalinsats Mossello et al. (2011) studie visade ingen signifikant påverkan på det sociala beteendet (se Tabell 2). Däremot vid alla tre interventionerna (AAA, hundgosedjur och vanlig vård) påvisades en ökning under observationsperioderna verbala uttryck och närvaro till miljön. Närvaron till miljön ökade mer under AAA jämförelse med hundgosedjur och vanlig vård. Både interventionen AAA och hundgosedjur ökade för verbala uttryck i jämförelse med vanlig vård.
Vid observation under AAT och vid intervjuer efter AAA framkom att det sociala beteendet förbättrades (Kawamura, et al., 2009; Swall et al., 2013, 2017). Interaktion med hund gav studiedeltagarna en gemenskap med hunden, personalen och andra personer på boendet.
Studiedeltagarna i Kawamura et al. (2009) berättade om sitt missnöje om personal och de andra på boendet. De berättade att de ofta kände sig bortglömda av personalen och kände en irritation mot de andra personerna som bodde på boendet. De tidigare känslorna av irritation och bortglömdhet minskade efter interventionen med hund (AAA) (a.a). De äldres
personalkontakt och kontakten till de andra på boendet blev tydligare efter mötet med hunden. Hunden blev ett samtalsämne vilket gjorde att hunden motiverade de äldre att kommunicera med varandra (Kawamura et al., 2009; Swall, 2013, 2017).
4.3 Emotionella beteende 4.3.1 Affekter
Resultatet påvisade att interaktion med hund gav positiva känslor, skratt och välbehag. Det visade också på signifikant minskning av ångest och generell uppmärksamhet på kort sikt. Resultatet visade inte på någon enhetlig förbättring av agitation efter interventionen med AAT eller AAA. I några av studierna påvisades en signifikant förbättring under interventionen men inte efter avslutad intervention.
Interventionen AAA visade en signifikant minskning av ångest och signifikant ökning av välbehag och generell uppmärksamt på kort sikt (Mossello et al., 2011) (se Tabell 2). I studien mättes känslor genom observationsverktyget OERS, observed emotion rating scale (se Bilaga 3). När studiedeltagarna ingick i AAA interventionen påvisades en signifikant minskning av ledsamhet under morgonen och eftermiddagen jämförelse med kontrollaktivitet hundgosedjur (CA). Rädsla och ilska var oförändrade under observationsperioden (a.a).
Interventionen med hund visade ge positiva känslor för dem som fick AAT eller fått AAA. Interventionen gav studiedeltagarna mer glädje, skratt och välbehag. De positiva känslorna medförde att studiedeltagarna upplevde minskad stress och ångest (Kawamura et al., 2009; Swall et al., 2013).
Majic et al. (2013) studie visade en signifikant skillnad för fysiskt agiterande, fysiskt icke agiterande, verbalt agiterande och verbalt icke agiterande beteende (se Bilaga 3). I studien jämfördes en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Interventionsgruppen fick vanlig vård och intervention med hund (AAT) under 10 veckor, kontrollgruppen mottog endast vanlig vård. Gruppen som mottog AAT påvisade en signifikant skillnad på agitation under behandling, men inte vid mätningen efter behandling (se Tabell 2).
I Sellers (2006) studie visade tre av fyra studiedeltagare en sänkning av agiterade beteenden under båda behandlingsfaserna. Sänkningen var inte statistisk signifikant men det fanns en statistisk reliabel skillnad mellan de agiterande beteendekategorierna. De agiterande beteende kategorierna var verbal icke aggressiv, verbalt aggressiv, fysisk icke-aggressiv och fysisk aggressiv. En av deltagarna visade en ökning av agiterande beteenden från baslinjen till under första behandlingsfasen jämförelse med de andra tre deltagarna. Vid mätning av andra
behandlingstillfället visade alla deltagarna en sänkning av de agiterande beteendena, dock inte signifikant.
I Pope et al. (2016) studie mättes deltagarnas agiterade beteenden med mätinstrumentet CMAI (se Bilaga 3). Signifikant skillnad påvisades för skrika/verbal agitation för deltagarna under veckorna de erhöll AAT. Det var ingen signifikant skillnad på övriga
agitationsbeteenden efter behandling (se Tabell 2).
Tre studier visade ingen påverkan på agitation hos deltagarna (Olsen et al., 2015; Mossello et al., 2013; Nordgren & Engström, 2013). (se Tabell 2).
Olsen et al. (2015) studie pågick under 12 veckor. Deltagarna fick antingen intervention (AAA) eller vanlig vård (kontrollgrupp). Resultatet visade ingen påverkan eller signifikant skillnad på agitation under alla mättillfällen (se Tabell 2). Mossello et al. (2011) studie påvisade en minskning av agitation över tid när deltagarna fick AAA men det var ingen signifikant skillnad (a.a) (se Tabell 2). Nordgren och Engström (2013) studie visade en ökning på verbal agitation. I studien erhöll interventionsgruppen hundassisterad intervention (Dog assisted intervention [DAI]) och en kontrollgrupp som fick vanlig vård.
Mätinstrumenten agitation inventory (CMAI) och multi-dimensional dementia assessment scale (MDDAS) användes för att bedöma påverkan av en hundassisterad intervention på deltagarnas beteendemässiga och psykologiska symptom (se Bilaga 3). Bedömningar utfördes vid tre tillfällen (se Tabell 2). Jämförelsen som gjordes var inte mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Istället jämfördes deltagarnas individuella poäng i mätningarna. Interventionsgruppen (DAI) visade en negativ ökning av verbal agitation direkt efter
interventionen. Vid tre månaders uppföljning hade den verbala agiterande beteendet sänkts för att sedan vid sex månaders uppföljning uppvisa en signifikant ökning (se Tabell 2). Det fanns också en minskning av beteendemässiga symtom direkt efter intervention, men den var inte signifikant.
4.3.2 Depression
Resultatet visade inte entydigt att AAA eller AAT hade en signifikant påverkan på
depression. En studie visade signifikant påverkan på depression direkt efter interventionen men inte vid tre månaders uppföljning. Tre studier visade ingen signifikant påverkan på depression.
Majic´ et al. (2013) uppskattade depressiva symptom med hjälp av dementia mood
assessment scale (DMAS) (se Bilaga 3). Det visade en signifikant skillnad på depression i interventionsgruppen (AAT) direkt efter behandling (se Tabell 2). I kontrollgruppen ökade poängen på dementia mood assesment scale (DMAS) från baslinjen till slutet av behandlingen men det var inte signifikant.
Olsen et al. (2015) studerade påverkan av hundassisterad intervention på depressiva symtom för äldre med mild, måttlig- och svår demenssjukdom. Studien hade en interventionsgrupp (AAA) och en kontrollgrupp som erhöll vård som vanligt. Datainsamling utfördes vid tre tillfällen (se Tabell 2). För deltagare med svår demenssjukdom fanns det en signifikant skillnad vid tre månader efter avslutad intervention. Det var ingen signifikant skillnad efter avslutad behandling. Det fanns ingen signifikant påverkan på depression för personer med mild till måttlig demenssjukdom. Alla deltagare oavsett grad av demenssjukdom i
interventionsgruppen hade en kontinuerlig minskning av depressiva symtom och kontrollgruppen hade en kontinuerlig ökning.
Två studier visade en minskning i depressiva symtom och det var ingen signifikant minskning (Mossello et al., 2011; Travers et al., 2011) (se Tabell 2).
4.3.3 Livskvalité
Resultatet visade inte entydigt att AAT eller AAA ger ökad livskvalité. En studie visade signifikant ökning av livskvalitén bland deltagarna på ett av tre vårdboenden. I en annan studie var det enbart deltagarna med svår demenssjukdom som visade en signifikant ökning av livskvalitén.
Travers et al. (2013) använde mätinstrumentet QOL-AD (se Bilaga 3) för att mäta livskvalité. De jämförde QOL-AD poängen mellan interventionsgrupperna som fick AAT och
kontrollgrupperna som fick mänsklig interaktion i tre olika vårdboenden (Facility A, Facility B, Facility C). Det var ingen skillnad på de olika vårdboendena. Interventionsgruppens poäng var signifikant högre direkt efter behandling än i kontrollgruppen i Facility B. Facility C resultatet visade på en minskning av livskvalité för interventionsgruppen. Facility C hade ett utbryt av magsjuka som kan ha medverkat till de låga poängen. Facility A poäng var inte signifikant bättre (se Tabell 2).
I Olsen et al. (2015) studie jämfördes interventionsgruppens (AAA) poäng med
kontrollgruppen (vanlig vård) genom mätinstrumentet QUALID (se Bilaga 3). Livskvalitén ökade signifikant för deltagarna med svår demenssjukdom i interventionsgruppen (AAA) vid tre månaders uppföljningen (se Tabell 2). Deltagarna med mild och måttlig demenssjukdom i interventionsgruppen (AAA) visade en ökning under samma mätningar, dock inte signifikant. Kontrollgruppen (vanlig vård) visade lägre poäng under samma period som
Tabell 2 Översikt av studier, antal deltagare, intervention, mätinstrument, interventionens längd, mätpunkter och resultat Författare
Land
Studiedeltagare Antal och kön
Intervention Mätinstrument Interventionens
längd och mätpunkter Resultat Majic´et al. (2013) Tyskland Totalt n=65 (Kv n =47, M n=18) IG n =30 KG n= 35
IG: Animal-Assisted Therapy (AAT)
KG: vård som vanligt
Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
Dementia Mood Assesment Scale (DMAS)
10 veckor
AAT 1ggr/vecka 45 minuter per gång.
T0: Baslinje T1: Efter avslutad intervention
CMAI (agitation) + (under behandling)
DMAS (depression) + (under behandling) T1: CMAI – T1: DMAS - Mossello et al. (2011) Italien Totalt n= 10 (Kv n= 4, M n= 6)
IG: Vanlig vård (UDC) Hundgosedjur (CA) Animal Assisted Activity (AAA)
Severe Impairment Battery (SIB)
Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
Neuropsychiatric Inventory (NPI)
Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)
Observed Emotion Rating Scale (OERS)
Agitated Behavior Mapping instrument (ABMI)
Motor Behavior Observation Form (MoBOF) UDC= 2 veckor CA= 3 veckor, 3ggr/v ca 100 min/g AAA= 3 veckor, 3ggr/v ca 100 min/g T0: Baslinje T1: Efter avslutad intervention med hundgosedjur (CA) T2: Slutet av intervention med Animal Assisted Activity (AAA) ABMI(Agiterande beteende) T1: - T2: - CMAI (Agitation) T1: - T2: - CSDD (depression) T1: - T2: + NPI (Neuropsykiatriska interventioner) T1: - T2: + (för enskild kategori: ångest) SIB T1: - T2: - OERS T1: - T2: + (tillfredsställelse, generell alerthet och ledsamhet. Under morgonen och eftermiddag)
Nordgren et al. (2013) Sverige Totalt n=33 (Kv n =22, M n= 11) IG n =20 KG n= 13
IG= Dog assisterande intervention (DAI)
KG= Vård som vanligt
Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
Multi-Dimensional Dementia Assesment Scale (MDDAS) Mini-Mental State Examination (MMSE) 10 ggr IG= 1-2 ggr/v 45-60 min ggr.
KG= kontroll direkt efter studien. Uppföljning vid 3 och 6 månader. T0: Baslinje T1: 1-7 dagar efter intervention T2: 3 månader uppföljning T3: 6 månader uppföljning CMAI (Agitation) T1: - T2: - T3: + (verbal agitation) MDDAS (psykologiska beteenden) T1: - T2: - T3: - Olsen et al. (2015) Norge Totalt n=58 (Kv n =, M n= IG n =28 KG n= 30
IG: Animal- Assisted Activity (AAA).
KG: Fortsatt behandling som tidigare, såsom musikterapi, sång, matlagning,
trädgårdsarbete, träning och handarbete.
Cornell scale for depression in dementia (CSDD)
Brief agitation rating scale (BARS)
Qualtiy of life in late-stage dementia (QUALID)
12 Veckor 2ggr/v, 30 min/g
T0: Baslinje
T1: vid avslutad intervention T2: 3 månaders uppföljning efter avslutad intervention
BARS (agitation) T1: - T2: - CSDD (Depression) T1: - T2: + QUALID (Livskvalité) T1: + (individer med svår demenssjukdom) T2: + (individer med svår demenssjukdom) Pope et al. (2016) USA Totalt n= 44 (Kv n= 24, M n= 20)
IG= Animal Assisted Terapy (AAT)
KG= Human interaction visits
Kruskal- Wallis Results for Comparison of Social Behaviors by Type of Interaction
Menorah Park Engagement Scale (MPES)
Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
5 veckor
IG= AAT 2ggr/v i 2 v (30min/g). 1 v utan aktivitet. 2ggr/v i 2 v (30min/g) med human interaction visits. KG= Human interaction visits 2ggr/v i 2v (30min/g). 1 v utan aktivitet. 2ggr/v i 2v (30 min per gång) med AAT
T0: Baslinje
T1: Under intervention T2: Direkt efter intervention
CMAI (agitation) T1: + (skrika/verbal agitation)
T2: -
Kruskal- Wallis
T1: + (AAT bättre poäng än human interaction) T2: -
MPES (engagemang) T1: -
Sellers (2006)
USA
Totalt n=4 (Kv n =3, M n=1)
IG: Animal assisted Therapy (AAT)
Agitation Behavior Mapping Instrument (ABMI)
Social Behavior Observation Checklist (SBOC)
IG: 5 stycken sessioner som varade i 15 minuter. Totalt 28 dagar. T1: Intervention B1: Baslinje T2: Intervention B2: Baslinje ABMI(Agitation) T1: - T2: -
SBOC (Socialt beteende) T1: + T2: + Travers et al. (2013) Australien Totalt n=56 (Kv n =19, M n=8) IG n =27 KG n= 28
IG: Dog-Assisted Therapy (AAT)
KG: Sessioner med terapeut men istället för hund användes något terapeuten hade med sig
vid varje träff för att stimulera diskussion.
Självskattningsformulär Quality of Life-Alzheimer’s Disease
(QOL-AD)
36-Item Short Form Health Survey (SF-36)
The Geriatric Depression Scale Short Form (GDS-SF) Multidimensional
Observational Scale for Elderly Subjects (MOSES)
11 veckor A= 3 ggr/v, 40-50 min/g B 2 ggr/v, 40-50 min/g C 2 ggr/v, 40-50 min/g T0: Baslinje T1: Under intervention T2: Direkt efter behandling
GDS-SF (Depression) T1: -
T2: -
MOSES (desorienterat beteende, deprimerade / oroligt beteende, irriterande beteende) T1: - T2: - SF-36 (Livskvalité) T1: - T2: - QOL-AD (Livskvalité) T1: - T2: + (Facility B)
5. Resultatsammanfattning
Resultatet visar att det finns två huvudsakliga områden av interventioner med hund, djur assisterad aktivitet (AAA) och djur assisterad terapi (AAT). AAA fokuserar på aktiviteter hos de äldre medan AAT fokuserar på rehabiliterande och terapeutiska åtgärder.
Interventionerna AAT och AAA visade ge de äldre en positiv påverkan på deras kognitiva-, sociala- och emotionella beteenden. Den mest påtagliga signifikanta påverkan av
interventionerna var sociala beteendet och beteendeproblem. Hundinterventionerna
motiverade de äldre till att kommunicera med andra på boendet samt personal då hunden blev ett samtalsämne. Det ökade sociala beteenden resulterade i att de äldre visade mer glädje, skratt och välbehag och känslorna ledde till minskad stress och ångest. Det ökade sociala beteendet ledde till mindre insatser som krävde personal. Resultatet visar även skillnader i beteendeproblemen aggressivt och agiterat beteende, som i många fall minskade. De depressiva symtomen såsom oro, ångest och ledsamhet minskade signifikant med hjälp av AAT.
6. Diskussion
Diskussionsavsnittet är uppdelad i en metoddiskussion och resultatdiskussion. I
resultatdiskussionen diskuteras litteraturstudiens resultat i förhållande till tidigare forskning och begreppet livskvalité.
6.1 Metoddiskussion
En litteraturstudie med systematisk sökning valdes som metod för det valda ämnesområdet. En litteraturstudie ger möjlighet att sammanställa den kunskap som redan finns samt ge förslag till förbättringsarbete (Kristensson, 2014).
För att söka fram relevant litteratur användes databaserna Cinahl, Medline och PsycINFO. Flera databaser användes för att bredda antalet träffar men också för att undvika
publiceringsbias (Willman, Bahtsewani, Nilsson & Sandström, 2016). Enligt Kristensson (2014) och Henricson (2017) ökar validiteten om flera databaser används. Vid sökning i flera databaser minskar risken för relevanta artiklar faller bort (Henricson, 2017).
Begränsning i sökningen var engelskt språk, studiedeltagarna skulle vara 65 år och äldre, artiklarna skulle vara publicerade mellan åren 2005–2018 samt peer-reviewed. Artiklarna var peer- reviewed för att säkerställa en vetenskaplig kvalité vilket stärker validiteten i studien (Henricson, 2017). Artiklarna begränsades till engelskt språk med hänsyn till författarnas språkkunskaper. Andra språk än engelska behärskas inte på ett likvärdigt sätt, vilket kunde ha förvrängt resultatet (Sandman & Kjellström, 2013). Enligt Forsberg och Wengström (2013) anses forskning som är äldre än 3–5 år inte aktuell. Då ämnet är relativt outforskat ökade vi publiceringsåren för att finna relevant forskning. Majoriteten av de inkluderade studierna är inte äldre än 3–5 år.
I fyra av de inkluderade artiklarna (Majic et al., 2013; Nordgren & Engström, 2013; Olsen et al., 2015; Travers et al., 2013) var studiedeltagarna under 60 år. Artiklarna inkluderades eftersom medelåldern på studiedeltagarna var över 65 år i alla fyra artiklarna.
Inklusionskriterier var typer demenssjukdomar samt att studierna handlade om integration med hund. I en artikel (Olsen et al., 2015) hade fem av studiedeltagarna i
interventionsgruppen inte någon demenssjukdom. Den inkluderades därför att deltagarna hade låga poäng på mätinstrumentet mini-mental state examination (MMSE), vilket tyder på en neurologisk funktionsnedsättning. Mätinstrumentet mäter en persons kognitiva status och
används främst för att identifiera demenssjukdom (Socialstyrelsen, u.å). Att studien täcker alla demenssjukdomar kan ses som en svaghet eftersom demenssjukdomar yttrar sig på olika sätt. Om en specifik demenssjukdom hade valts som inklusionskriterier hade resultatet kunnat vara överförbart till andra situationer (Kristensson, 2014).
Urvalet av artiklar var tre kvalitativa och sju kvantitativa artiklar. När effekten av något studeras så ska enbart randomiserade kontrollerade studier användas eftersom de har högre bevisvärde än andra studier (Kristensson, 2014). Eftersom ämnet är relativ nytt och outforskat inkluderades också kvalitativa studier, kvasiexperimentell studie och tvärsnittsstudie. En kvasiexperimentell studie inkluderades fast den inte har lika högt bevisvärde som en RCT- studie eftersom den antingen saknar randomisering av deltagarna till de olika grupperna eller att det saknas en kontrollgrupp. Lägst bevisvärde har tvärsnittsstudier som är en icke
experimentell studie (Wilman et al., 2016). Enligt Henricson (2017) minskar validiteten om olika studiedesigner används i en studie. Det ansågs dock vara en styrka att både kvalitativ och kvantitativ ansats inkluderades eftersom det innefattar både objektiv information och subjektiva erfarenheter.
Artiklarna kvalitetsgranskades för att öka studiens validitet (Wallengren & Henricsson, 2012). Artiklarna granskades enskilt vilket stärker arbetets reliabilitet och validitet. Vid granskning exkluderades två artiklar då de inte uppnådde vetenskaplig struktur och bedömdes därför ha låg kvalité, vilket minskade risken för felaktiga slutsatser i studien (Henricson, 2017). De inkluderade artiklarna analyserades och sammanställdes enligt integrerad analys (Kristensson, 2014). Båda författarna läste artiklarna enskilt i sin helhet för att sedan tillsammans jämföra funna likheter och skillnader, varefter kategorier bildades. Enligt
Henricson (2017) är det en styrka att artiklar analyseras enskilt för sedan tillsammans komma överens om relevanta kategorier.
Personer med demenssjukdom anses som en sårbar grupp (Sandman & Kjellström, 2017). Eftersom den aktuella studien undersöker en sårbar grupp är etiken speciellt viktig
(Kjellström, 2017). Det togs i beaktning vid granskning av artiklarna. Om artiklarna inte hade haft ett etiskt resonemang eller etiskt godkännande hade de inte inkluderats i studien. Om studiedeltagare har en tillfällig eller nedsatt beslutskompetens, ska en anhörig eller godeman ge samtycke till studien (Sandman & Kjellström, 2013). Alla inkluderade studier hade ett samtycke från studiedeltagaren själv eller anhörig.
De inkluderade studierna var genomförda i USA, Norge, Sverige, Tyskland, Australien, Italien och Japan. De olika ländernas kultur kan ha påverkat utgången av resultatet då deltagarnas kulturella ursprung ligger till grund för deras normer, värderingar, vanor och tro (Jirwe, Momeni & Emami, 2011). Eftersom den genomförda studien inte var en systematisk litteraturstudie och att de inkluderade studierna hade en varierande design, deltagarna hade olika typer av demenssjukdom och rekryteringen och fördelning till grupperna varierade. Det går därför inte att generalisera resultatet till andra äldre med demenssjukdom på vårdboenden (Kristensson, 2014).
6.2 Resultatdiskussion
I resultatet framkommer det att djurassisterad terapi (AAT) och djurassisterad aktivitet (AAA) kan ha en positiv inverkan på äldre med demenssjukdom. Flera studier visade att hunden hade inverkan under interventionen och direkt efter interventionen. Ingen studie visade att
intervention med hund har en längre inverkan på de äldres beteende. Det kan tolkas att metoden bör vara konstant för att bibehålla positiv påverkan.
6.2.1 Kognitiva beteenden
Resultatet visade att interventionen med hund (AAA) inte hade någon signifikant påverkan på kognitiva beteenden hos äldre med demenssjukdom. Däremot visade resultatet att
studiedeltagarna som integrerade med vårdhund hade mindre uppenbara symtom på demenssjukdom. De kom ihåg minnen som de återberättade och minnena påverkade deras beteende, vilket en tidigare studie också har påvisat (Kanamori et al., 2001). Att
studiedeltagarna kom ihåg gamla minnen var positivt för kognitiva förmågor och symtom men gav i vissa fall svårigheter för deltagaren att åtskilja vad som var verklighet och dåtid. Det orsakade stress för deltagarna och i en sådan situation kunde inte vårdhunden hjälpa dem att lugna sig. Nyttoprincipen utgår ifrån att all forskning skall övervägas mot fysiskt och psykisk lidande (Kristensson, 2014). Eftersom de äldre upplevde stress när de inte kunde urskilja på nutid och dåtid skapade det för tillfället ett psykiskt lidande för de äldre.
Enligt Patterson (2018) är cirka en tredjedel av alla Alzheimers fall relaterade till livsstilen. Enligt teorin hedonismen ökar livskvalitén vid positiva upplevelser och sänks vid negativa upplevelser (Sandman och Kjellström, 2013). En egen reflektion är att interaktion med vårdhund vid demenssjukdom kan ge olika påverkan beroende på vad individen med demenssjukdom hade för livsstil innan sjukdomen uppstod.
6.2.2 Sociala beteenden
Det fanns en signifikant förbättring i det sociala beteendet under interventionen med AAA och AAT men inte efter avslutad intervention. Interaktion med vårdhunden gav deltagarna ett samtalsämne att prata om och ökade deras sociala beteenden. Le/skratta, verbalisering, tillfredsställelse och närvaro till miljön ökade för deltagarna som fick AAA eller AAT under behandlingstiden. Irritation och känslan av bortglömdhet minskade med hjälp av vårdhund. En egen tanke är att deltagarens rutiner bryts med hjälp av AAA eller AAT och gör att de får nya samtalsämnen att diskutera. Det ökar tillfredsställelsen, minskar irritation och får
individen att le/skratta och se miljön runt omkring ur ett annat synsätt. I resultatet framkom även att det ökade positiva sociala beteenden resulterade i färre incidenter som krävde personalinsats. Demenssjukdom är ett vårdkrävande tillstånd som beräknas kosta det globala samhället cirka 818 miljoner US dollar varje år (WHO, 2017a). Eftersom antalet personer med demenssjukdom kommer att öka kommer samtidigt vårdkostnaderna öka. För att minska den samhälleliga kostnaden kan hund i vård vara en kostnadseffektiv metod inom vård och omsorg. Tidigare studier har visat att djurassisterad aktivitet och djurassisterad terapi är billigare än vad mänsklig terapi är (Allen & Blascovich, 1996; Johnson, Meadows, Haubner & Sevedge, 2008). Genom att AAT och AAA leder till minskade personalinsatser kan metoden vara till fördel för både den enskilde individen och vårdpersonal. SBU (2012) beskriver att livskvalité är vad personen bedömer är relevant för dem, exempelvis socialt välbefinnande. En egen åsikt är därför att studiedeltagarnas livskvalité ökade eftersom de intrigerade mer med andra personer. Tidigare studier har också visat att på kort sikt har hundinterventionen en positiv påverkan på sociala beteendet för personer med
demenssjukdom under kort sikt (Filan & Llewellyn-Jones, 2006; Kanamori et al., 2001). Att studierna enbart mäter deltagarnas beteenden på kort sikt (under alla eller direkt efter
interventionen) gör att en jämförelse i ett längre perspektiv är omöjlig. På så sätt kan inga slutsatser göras om AAT eller AAA är effektiva metoder för socialt beteende efter
6.2.3 Emotionella beteenden
Under interventionerna med AAA eller AAT påvisades en sänkning av de agiterande beteendena hos de äldre med demenssjukdom men inte efter avslutad intervention. Ett
förvånande resultat var att det fanns en manlig deltagare som fick ett ökat agiterande beteende under interventionen. Enligt Lobo et al. (2000) är demenssjukdomar, framförallt Alzheimers mer förekommande hos kvinnor. Fördelningen i föreliggande litteraturstudies resultat visade att majoriteten av studiedeltagarna var kvinnor. Det kan visa på att mannens beteende inte är avvikande för sitt kön utan att det finns mindre forskning på hur män reagerar på AAA och AAT. Det kan även diskuteras varför vissa får en tydlig påverkan av hundintervention medan andra inte uppvisar någon påverkan alls eller till och med motsatt effekt. Socialstyrelsen (2017) lyfter att alla demenssjukdomar yttrar sig olika för alla individer. En anledning kan därför vara att AAA eller AAT inte är en passande intervention för alla personer med demenssjukdom, en annan anledning kan vara personers möjligheter att tillgodogöra sig interventionen. Personernas möjligheter kan påverkas av vilken typ av demenssjukdom personen har eftersom alla demenssjukdomar yttrar sig olika (Socialstyrelsen, 2017). En egen tanke är att det kan medföra svårigheter att förstå sammanhanget av intervention med hund. En tidigare studie visade att det agiterande beteendet minskade när hunden vistades på
vårdboendet under en period om fyra veckor (Mccabe, 2002). En annan tidigare studie visade samma resultat. De äldre uppvisade signifikant mindre agiterade/aggressiva beteenden när de interagerade med en människa och hund jämfört att interagera med enbart människa
(Churchill, Safaui, McCave och Baun., 1999).
Resultatet visade att AAA eller AAT inte har någon signifikant påverkan på depression. Interventionerna kan ha påverkan under behandling och för dem med svår demenssjukdom. Tidigare studier har dock visat på signifikant påverkan på depression (Brodie, Biley & Biley, 1999; Handin, Nilsson, Edjebäck, Hydbring-Sanberg & Uvnas-Moberg, 2012; Jau &
Hodgson, 2018; Morrison, 2007). En annan tidigare studie som genomfördes under sex veckor visade att de depressiva symptomen förbättrades med upp till 50 procent med vårdhund, dock inte signifikant (Moretti et al., 2011). Inom teorin objektivistisk pluralism anses händelser som till exempel intervention med hund vara bra för individen och öka livskvalitén även om de själva inte är medvetna om händelsen (Sandman och Kjellström, 2013). Den vanligaste behandlingen av depression för individer med demenssjukdom är antidepressiva och antipsykotiska läkemedel. Samtidigt menar Socialstyrelsen (2010) att mediciner inte ska förskrivas i första hand för att minska beteendemässiga och psykiska symptom vid demens. En anledning till det kan vara okunskapen om icke-farmakologiska behandlingsmetoder, vilket en intervjustudie från Storbritannien visade (Wood, Waterwoth, Swann & Ballard, 2008). Läkare berättade att de ofta kände press att förskriva läkemedel då de ofta kände sig osäkra på alternativa metoder. De berättade också att alternativa metoder anses vara tids- och resurskrävande, därför föreskrivs mediciner i större utsträckning. Det är därför viktigt att med fler studier sprida kunskap om alternativa metoder för att kunna ändra den inställningen hos föreskrivare. För att på så vis kunna minska läkemedelsanvändningen hos äldre med demenssjukdom, eftersom de har många negativa effekter.
7. Slutsats
Det är svårt att dra några säkra slutsatser av resultatet i den genomförda studien eftersom deltagarna hade olika typer av demenssjukdom. Vidare varierade antalet deltagare i de inkluderade studierna, rekryteringen och fördelningen till de olika grupperna såg olika ut. Längden på interventionen och hur ofta de integrerade med hund var också varierande. Litteraturstudiens resultat visade dock att hundassisterad aktivitet (AAA) och hundassisterad terapi (AAT) kan ha påverkan på beteendena agitation och depression under själva
interventionen men inte efter. På kort sikt kan även hundinteraktion ha en positiv påverkan på på ångest, generell uppmärksamhet och sociala beteenden. Det visar på att det behövs mer forskning med interventioner med fler deltagare och under längre tid.
8. Kliniska implikationer och fortsatt forskning
Interventionerna hundassisterad aktivitet (AAA) och hundassisterad terapi (AAT) bör finnas som en implementerad alternativ behandlingsmetod för behandling av demenssjukdom. Behandlingen bör finnas för att minska de fysiska och psykiska symtom som farmakologiska behandlingar kan medföra. Det ska vara en metod med tydliga riktlinjer och mål, som ska följas av varje verksamhet som väljer metoden. Utifrån resultatet visar interventionerna direkt påverkan under behandling men inte efter avslutad behandling. För att bibehålla konstant påverkan kan det vara en idé att ha vårdboenden med hundar.
Under arbetet av litteraturstudien upptäcktes det ett fåtal kvalitativa studier. Det finns ett behov av fortsatt forskning av individer med demenssjukdoms egna upplevelser i samband med interaktion med hund. Det finns även behov av mätningar under en längre tidsperiod för att påvisa om effekten av intervention med hund kvarhålls eller om den bara har en direkt påverkan.
Referenslista
* = Artiklar i resultatet
Allen, K & Blascovich, J (1996) The value of service dogs for people with severe Ambulatory Disabilities. JAMA (275)13, 1001-1006. doi: 10.1001/jama.1996.03530370039028
Brodie S-J, & Biley, F (1999). An exploration of the potential benefits of pet-facilitated therapy. Journal of Clinical Nursing. Journal of Clinical Nursing (8)5, 329-337. doi: 10.1046/j.1365-2702.1999.00255.x
Churchill, M., Safaoui, J., McCabe, B. W. and Baun, M. M. (1999). Using a therapy dog to alleviate the agitation and desocialization of people with Alzheimer’s disease. Journal of
Psychosocial Nursing (37)4, 16–22. doi: 10.3928/0279-3695-19990401-12
Codex (2018). Informerat samtycke. Hämtad 30 november, 2018, från: http://www.codex.vr.se/manniska2.shtml
Cummings, J (1994). The Neuropsychiatric Inventory Questionnaire: Background and
Administration. Hämtad 27 december, 2018, från:
https://download.lww.com/wolterskluwer_vitalstream_com/PermaLink/CONT/A/CONT_21_ 3_2015_02_26_KAUFER_2015-10_SDC2.pdf
Filan, S.L., & Llewellyn-Jones, R.H. (2006). Animal-assisted therapy for dementia: a review of the literature. International Psychogeriatrics (2006)14, 597- 611. Doi:
10.1017/S1041610206003322
SFS 2003:460. Etikprövningslagen. Hämtad 20 december, 2018, från riksdagen,
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
EQ-ED50 (2017). Where is EQ-5D used? Hämtad 22 november, 2018, från:
https://euroqol.org/eq-5d-instruments/how-can-eq-5d-be-used/where-is-eq-5d-used/ Finkel, S., Lyons, J & Anderson, R (1993). A Brief Agitation Rating Scale (BARS) for nursing home elderly. Journal of the American GeriatricsSociety, (41)1, 50-52. Doi: 10.1111/j.1532-5415.1993.tb05948.x}
Forsberg, C. & Wengström, Y (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. uppl.) Stockholm: Natur & kultur.
Handlin L, Nilsson A, Ejdebäck M, Hydbring-Sandberg E & Uvnas-Moberg K (2012). Associations between the psychological characteristics of the human-dog relationship and oxytocin and cortisol levels. Anthrozoös (25)2, 215-228. doi:
10.2752/175303712X13316289505468
Henricson, M (2017). Diskussion. Henricson, M(Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2 uppl., s.411–420). Lund: studentlitteratur
International Association of Human–Animal Interaction Organizations (2014). Definitions for
november, 2018, från: http://iahaio.org/best-practice/white-paper-on-animal-assisted-interventions/
Iden, K-R., Engdal, K., Hjorleifssons, S & Ruths, S (2014). Prevalence of Depression among Recently Admitted Long-Term Care Patients in Norwegian Nursing Homes: Associations with Diagnostic Workup and Use of Antidepressants. Dementia and Gereiatric Cognitive
Disorders, (37)3, 154–162, doi: https://doi.org/10.1159/000355427
Jau, J & Hodgson, D (2018). How interaction with animals can benefit mental health: A phenomenological study, Social Work in Mental Health, (16)1, 20-33, doi:
10.1080/15332985.2017.1302037
Jirwe, m., Momeni, P, & Emami, A (2011) Kulturell mångfald. Friberg, I-F & Öhlen, J (Red), Omvårdnadesn grunder: Perspektiv och förhållningssätt (s.435-470). Lund: Studentlitteratur. Johnson, R., Meadows, R., Haubner, J., & Sevedge, K. (2008) Animal- Assisted Acitivty Among Patiens with cancer: Effects on mood, fatigue, selfperceived health, and sense of Coherence.
Oncology Nursing Forum(35)2, 225.232. doi: 10.1188/08.ONF.225-232
Jönsson, A-C & Eriksson, E (2016). Neurologiska sjukdomar: Demenssjukdomar. Ekwall, A & Jansson, A-M. (red.), Omvårdnad & medicin (s.155–187). Studentlitteratur: Lund
Kanamori, M., Suzuki, M.,Yamamoto, K., Kanda, M., Matsui, Y., Kojima, E., Fukawa, H., Sugita, T., & Oshiro, H. (2001). A day care program and evaluation of animal-assisted therapy (AAT) for the elderly with senile dementia. American Journal of Alzheimer’ s
Disease and Other Dementias (16(4, 234-239. doi: 10.1177/153331750101600409
* Kawamura, N., Niiyama, M & Niiyama, H (2009). Animal-Assisted Activity Experiences of Institutionalized Japanese Older Adults. Journal of Psychosocial nursing, (47)1, 41-46. doi: https://doi.org/10.3928/02793695-20090101-08
Kjellström, S (2017). Forskningsetik. Henricson, M (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s.57-80) Lund: studentlitteratur.
Knight Alzheimer´s Disease Research Center, (u.å). CDR The Clinical Dementia Rating. Hämtad 27 december, 2018, från: https://knightadrc.wustl.edu/cdr/cdr.htm
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom
hälso- och vårdvetenskap. (1. Uppl.) Stockholm: Natur & Kultur.
Lobo, A., Launer, L., Fratiglioni, L., Andersen, K., Di Carlo, A., Breteler, M., Copeland, J., Dartigues, J-F., Jagger, C., Martinez-Lage, J., Soininen, H & Hofman, A. (2000) Prevalence
of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Hämtad 20 December, 2018, från:
https://www.researchgate.net/publication/12464923_Prevalence_of_dementia_and_major_sub
types_in_Europe_A_collaborative_study_of_population-based_cohorts
McCabe, W., Baun, M., Speich D & Agrawal, S. (2002). Resident Dog in the Alzheimer’s Special Care Unit. Western Journal of Nursing Research, (24)6, 684-696. doi
* Majic´, T., Gutzmann, H., Heinz, A., Lang, U & Rapp, M (2013). Animal-Assisted Therapy and Agitation and Depression in Nursing home Residents with Dementia: A matched case-control trial. The American Journal of Geriatric psychiatry: official journal of the American
association for Geriatric psychiatry, (21)11, 1052-1059. doi: 10. 1016/j.jagp.2013.03.004
Mlinac, M & Feng, M (2016). Assessment of Activities of Daily Living, Self- Care, and Independence. Archives of Clinical Neuropsychology, (31)6, 506-516. Doi:
https://doi.org/10.1093/arclin/acw049
Moretti, F., De Ronchi, D., Bernabei, V., Marchetti, L., Ferrari, B., Forlani, C., Negretti, F., Sacchetti, C., & Atti, A-R. (2010) Pet therapy in elderly patients with mentall illness.
Psychogeratric, (11), 125-129. doi: 10.1111/j.1479-8301-2010-00329.x
Morrison, M-L (2007). Health benefits of animal-assisted interventions. Complementary Health Practice Review. Complementary Health Practice Review, (12)1, 51- 62
doi: 10.1177/1533210107302397
* Mossello, E., Ridolfi, A., Mello, A-M., Lorenzini, G., Mugmugnai, F., Piccini, C., Barone, D., Perucci, A., Masotti, G & Marchionni, N (2011). Animal-assisted activity and emotional status of patients with Alzheimer´s disease in day care. International psychogeriatrics, (23)6, 899-905. doi: 10.1017/S1041610211000226
Möller, A. & Wikström, F (2014). Om djurens inverkan på välbefinnandet hos personer med
långvarig ohälsa. I G. Silfverberg & H. Lerner (Red.), Hästen, hunden och den mänskliga
hälsan: Vård, behandling och terapi (s.85–108).
* Nordgren, L & Engström, G (2013). Effects of dog-assisted intervention on behavioural and psychological symptoms of dementia. Nursing older people, (26) 3, 31-38. doi:
http://dx.doi.org/10.7748/nop2014.03.26.3.31.e517
Norling, I (2002). Djur i vården: om sällskapsdjur kan påverka äldres hälsa och livskvalitet,
egenvård och oberoende, avlasta och förbättra vård och omsorg, sänka vårdkostnader och förbättra vårdpersonalens arbetsmiljö: Sektionen för vårdforskning vid Sahlgrenska
universitetsjukhuset. Hämtad 28 november, 2018, från: https://www.halsansnatur.se/images/media/norling_djur.pdf
* Olsen, C., Pedersen, I., Bergland, A., Enders-Slegers, M-J., Patil, G & Ihlebaek, C (2015). Effect of Animal- Assisted interventions on depression, agitation and quality of life in nursing home residents suffering from cognitive impairment or dementia: a cluster randomized
controlled trial. International Journal of Geriatric psychiatry, (31), 1312-1321. doi: 10.1002/gps.4436
Patterson, C (2018). World Alzheimer´s Report 2018 The state of the art of dementia research: New frontiers. Hämtad 11 december 2918, från
https://www.alz.co.uk/research/WorldAlzheimerReport2018.pdf
* Pope, W-S., Hunt, C & Elisson, K (2016). Animal assisted therapy for elderly residents of a skilled nursing facility. Journal of Nursing Education and Practice, (6)9, 56-62. doi:
Powell Lawton, M., Van Haitsma, K & Klapper, J (u.å). Observed Emotion Rating Scale. Hämtad 27 december, 2018, från: https://www.abramsoncenter.org/media/1199/observed-emotion-rating-scale.pdf
PRIMARIS Healthcare Business Solutions (2006). Depression: Cornell Scale for Depression
in Dementia. Hämtad 27 december, 2018, från:
http://www.primaris.org/sites/default/files/resources/Depression/depression_cornell%20scale
%20for%20depression%20final.pdf
RAND Health Care (u.å). 36-Item Short Form Survey (SF-36). Hämtad 13 november, 2018, från: https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/mos/36-item-short-form.html
Sandman, L. & Kjellström, S (2013). Etikboken: etik för vårdande yrken. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
SBU (2014). Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik –
patientupplevelser. Hämtad 14 november, 2018, från:
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf SBU (2006). Dementia – Diagnostic and Therapeutic Interventions. Hämtad 13 december, 2018, från:
https://www.sbu.se/contentassets/2c12ea9230ef419a84a0078c5fa48ae7/dementia_vol22.pdf SBU (u.å) Livskvalitet. Hämtad 20 december, 2018, från:
https://www.sbu.se/contentassets/5feb5706ab904687835b28d526f3229a/kapitel_6.pdf
* Sellers, D-M (2006). The Evaluation of an Animal Assisted Therapy Intervention for Elders with Dementia in Long-Term Care. Acitivities, Adaptation & Aging, (30)1, 61-77. doi: https://doi.org/10.1300/J016v30n0104
Socialstyrelsen (u.å). MMSE, MMT(Mini Mental State Examination, Mini Mental Test). Hämtad 11 december, 2018, från:
https://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenforsocialtarbete/mmse mmt
Socialstyrelsen (2014). Vårdhund för äldre i särskilt boende. En systematisk översikt om
effekter och vetenskapligt stöd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Hämtad 6 november, 2018,
från:
https://www.sbu.se/contentassets/8bed670d762d4293bc4a69fe8c19c5cb/vardhund_aldre_sars kilt_boende_2014-1-25.pdf
Socialstyrelsen (2017). Vård och omsorg vid demenssjukdom – Stöd för styrning och ledning
Nationella riktlinjer 2017. Hämtad 6 november, 2018, från:
https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20739/2017-12-2.pdf Svenskt Demenscentrum (2017). CMAI Cohen Mansfield Agitation Inventory. Hämtad 27 december, 2018, från:
Svenskt Demenscentrum (2017). SIB Severe Impairment Bettery. Hämtad 27 december, 2018, från:
http://www.demenscentrum.se/Arbeta-med-demens/Verktyg/Skattningsskalor-instrument/SIB--Severe-Impairment-Battery/
Standardiseringskommissionen i Sverige (2013) Vårdhundteam inom äldreomsorg, demensvård och rehabilitering för vuxna efter förvärvad hjärnskada – krav på utbildning. Hämtad 15 november, 2018, från: https://www.sis.se/api/document/preview/98236/. Stockholm: SIS Förlag AB
* Swall, A., Ebbeskog, B., Lund Hagelin, C & Fagerberg, I (2013). Can therapy dog evoke awareness of one´s past and present life in persons with Alzheimer’s disease. International
Journal of Older People Nursing(10)2, 84-93. doi: https://doi.org/10.1111/opn.12053
* Swall, A., Ebbeskog, B., Lund Hagelin, C & Fagerberg, I (2017). Stepping out of the shadow of Alzheimer´s disease: a phenomenological hermeneutic study o folder people with Alzheimers disease caring for therepy dog. International Journal of Qualitative Studies on
Health and Well-being, (12)1, 1748-263. doi: https://doi.org/10.1080/
17482631.2017.1347013
The Canadian Foundation for Animal-Assisted Support Services (2015). Development of a
National Voluntary Standard of Canada for Service Dog Teams FAQ´s. Hämtad 28
november, 2018, från:
https://www.cf4aass.org/development-of-a-national-standard-of-canada-for-service-dogs.html * Travers, C., Perkins, J., Rand, J., Bartlett, H & Morton, J. (2013). An Evaluation of Dog-Assisted Therapy for Residents of Aged Care Facilities with Dementia. Anthrozoös, (26)2, 213-225. doi: https://doi.org/10.2752/175303713X13636846944169
Tripathi, M och Vibha, D (2010). An approach to and the rationale for the pharmacological management of behavioral and psychological symptoms of dementia. Official Journal of
Indian Acedemy of Neurology, (13)2, 94-98, doi:
https://dx.doi.org/10.4103%2F0972-2327.74252
Vårdhundskolan (2012). Vårdhundskolan. Hämtad 28 november, 2018, från: http://www.vardhundskolan.se/utbildning.html
Weiner, M. F., Martin-Cook, K., Svetlin, D.A., Saine, K., Foster, B., Fontain, C (2000). The quality of life in late-stage dementia (QUALID) scale. Journal of the American Medical
Directors Association (1)3, 114-116. doi: 10.1037/t00432-000
WHO (2017a). Dementia. Hämtad 22 november, 2018, från: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia
WHO (2017b). Programme on mental health – WHOQOL Measuring Quality of life. Hämtad 22 november, 2018, från: http://www.who.int/mental_health/media/68.pdf
WHO(2018). Older people and Primary Health Care (PHC). Hämtad 30 november, 2018, från: http://www.who.int/ageing/primary_health_care/en/
