Sexuella övergrepp under barndomen och dess konsekvenser på kvinnors sexuella hälsa och nära relationer : - En metaetnografi

43  Download (0)

Full text

(1)

ÖREBRO UNIVERSITET

Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete

Examensarbete

Kandidatnivå, 15 högskolepoäng Höstterminen 2019

Sexuella övergrepp under barndomen

och dess konsekvenser på kvinnors

sexuella hälsa och nära relationer

- En metaetnografi

Jessica Feldgrill Sara Lovemyhr

(2)

Sexuella övergrepp under barndomen och dess konsekvenser på kvinnors sexuella

hälsa och nära relationer - En metaetnografi

Jessica Feldgrill och Sara Lovemyhr Örebro universitet

Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete

Examensarbete på kandidatnivå, 15 högskolepoäng Höstterminen 2019

Sammanfattning

Syftet med studien var att få en djupare förståelse för kvinnors olika förutsättningar att som vuxna utveckla en god sexuell hälsa och tillitsfulla nära relationer med psykologisk närhet efter sexuella övergrepp under barndomen (CSA). Den empiriska grunden i denna metaetnografi utgjordes av åtta kvalitativa studier som valdes ut efter en systematisk sökning och

kvalitetsgranskning. Syntetiseringen bildade en helhet med följande teman: att berätta för någon annan om övergreppet, kontextuella faktorer, platonska relationers betydelse, sexuell hälsa samt hälsokonsekvenser efter CSA och destruktiva copingstrategier. Resultatet visar att CSA påverkar den biopsykosociala motståndskraften och indirekt den sexuella hälsan och nära relationer. Det teoretiska perspektivet motståndskraft låg till grund för analysen och kompletterades med teoretiska begrepp om mentalisering/mentaliserad affekt, kognitiva scheman, stigma och intersektionalitet. Resultatet visar att strukturella, interpersonella och individuella faktorer påverkar återhämtningsförmågan efter CSA. Det sociala stödet är särskilt viktigt för

återhämtningen. Studiens resultat motiverar till ett ökat ansvarstagande för socialarbetare att arbeta bort det stigma som finns kring att ha utsatts för CSA samt möjliggöra situationer där kvinnor kan känna sig trygga att berätta om övergreppet. Detta för att stötta i

återhämtningsprocessen och gynna kvinnors sexuella hälsa och förmåga till tillit och psykologisk närhet i nära relationer.

Keywords: CSA, child sexual abuse, sexual health, intimate partner relations, trauma, close relations, resilience, stigma, self-schema

(3)

Child sexual abuse and its impact on women's sexual health and close relations - A

meta-ethnography

Jessica Feldgrill and Sara Lovemyhr Örebro University,

School of Law, Psychology and Social Work Social Work

Undergraduate Essay 15 credits Fall 2019

Abstract

The aim of the study was to gain a deeper understanding of the different conditions for women to develop good adult sexual health and trusting close relationships with psychological closeness after childhood sexual abuse (CSA). The empirical basis of this metaethnography consisted of eight qualitative studies that were selected after a systematic search and quality review. The synthesis formed a whole with the following themes: to tell someone else about the abuse, contextual factors, the significance of platonic relationships, sexual health, and health

consequences after CSA and destructive coping strategies. The results show that CSA affects biopsychosocial resilience and indirectly sexual health and close relationships. The theoretical perspective of resilience formed the basis of the analysis and was supplemented with theoretical concepts of mentalization/mentalised affect, cognitive schemas, stigma and intersectionality. The results show that structural, interpersonal and individual factors influence the recovery ability after CSA. Social support is particularly important for recovery. The study's results motivate an increased responsibility for social workers to fight the stigma in relation to CSA and to enable situations where women can feel safe to talk about the abuse. This to enable the recovery process and promote women's sexual health and ability to build trust and psychological closeness in close relationships.

Keywords: CSA, child sexual abuse, sexual health, intimate partner relations, trauma, close relations, resilience, stigma, self-schema

(4)

Förord

Inledningsvis vill jag tacka min dotter Hulda som är min drivkraft till att studera till socionom då hon inspirerar mig till att vilja förändra orättvisor och arbeta med förändringsarbete. Tack till min man och även mina föräldrar som bidragit till att färdigställandet av uppsatsen varit möjlig. Jag vill självklart även rikta ett stort tack till min medförfattare, studiekamrat, kollega och vän Jessica Feldgrill som stöttat under arbetet. Jag hade inte kunnat haft en bättre skrivpartner.

Sara Lovemyhr

Först och främst vill jag tacka min vän och medförfattare Sara. En levande teoretisk uppslagsbok! Jag vill tacka min man som stöttat och peppat under sena kvällar och helger. Ett speciellt tack till Luna som funnit ett sätt att ligga vertikalt i famnen utan att ligga på tangentbordet eller dölja skärmen.

Jessica Feldgrill

Vi vill även rikta ett gemensamt tack till de lärare på utbildningen som varit en del av vår

kunskapsutveckling på socionomprogrammet och även till vår handledare Per-Åke Nylander som kommit med konstruktiva förslag under uppsatsskrivandet vilket har möjliggjort färdigställandet. Tack till opponenter och examinerande lärare som bidrog till den slutgiltiga förfiningen.

Slutligen vill vi rikta det största tacket till respondenterna i de åtta studier som analyserats. Vi ser det som ett privilegium att få ta del av era berättelser. Vi hoppas att vår studie kan bidra till ökad kunskap kring kopplingen mellan socialt arbete och sexuell hälsa eftersom detta påverkar alla aspekter av människans liv.

Sara och Jessica 2020

(5)

Innehållsförteckning

Inledning 1

Problemformulering och syfte 2

Syfte 3

Annan närliggande forskning 3

Summering av närliggande forskning 5

Teoretiska utgångspunkter 6

Motståndskraft 7

Mentalisering/Mentaliserad affekt - psykosocial motståndskraft 7

Kognitiva scheman - psykologisk motståndskraft 8

Stigma - Psykosocial motståndskraft 8

Intersektionalitet - social motståndskraft 9

Metod 10

Vetenskapsteoretiskt perspektiv och metodval 10

Datainsamling 10

Kodning och tematisering 11

Tillförlitlighet 12

Etik 12

Resultat och analys 13

Att berätta för någon annan om övergreppet 15

Kontextuella faktorer 18

Platonska relationers betydelse 21

Sexuell hälsa 22

Negativa upplevelser 22

Att återta sin sexualitet 23

Hälsokonsekvenser efter CSA och destruktiva copingstrategier 26

Diskussion 29

Fynden i relation till tidigare forskning 30

Nyttan för det sociala arbetets praktik och forskning 32

Studiens brist och styrka samt dess värde 33

Fortsatt forskning 34

(6)

Inledning

Viktimisering i form av fysisk misshandel och sexuella övergrepp under barndomen riskerar långvariga konsekvenser för individen som verkar på biologisk, psykisk och social nivå. Våld är ett globalt strukturellt problem som leder till stora konsekvenser för både individ och samhälle. För individen innebär det ett kort- och långvarigt lidande. För samhället innebär våldet summor för sjukvård som beräknas vara enorma. Vidare uppstår ytterligare kostnader som en följd av våldets biopsykosociala konsekvenser såsom missbruk, rökning, psykisk och fysisk ohälsa och sexuellt överförbara sjukdomar (Socialstyrelsen, 2006) Våld sker på individuell, interpersonell och strukturell nivå. Det interpersonella våldet är det mest förekommande och involverar fysisk, psykisk, sexuell, ekonomisk, frihetsberövande samt försummande misshandel (WHO, 2002). Våld i nära relation sker mot både kvinnor och män men det våld som kvinnor utsätts för är mer utbrett, frekvent och utövas i allvarligare form (Socialstyrelsen, 2019). 35 procent av världens kvinnor har utsatts för våld i nära relation och/eller sexuellt våld i nära relation, eller sexuellt våld av en person som inte är en partner. Manliga förövare är överrepresenterade. Det behövs

strukturella insatser som utmanar historiska mönster där män ses som överordnade kvinnor. Det för att minska det strukturella problemet som våld mot kvinnor innebär (WHO 2013). De kvinnor som utsatts för child sexual abuse (CSA), har större risk att utsättas för våld i nära relation och ytterligare sexuella övergrepp under uppväxten och som vuxen (Pittenger, Pogue & Hansen, 2018). Det finns alltså en större risk att kvinnor som utsatts för CSA involveras i destruktiva nära relationer och är med om fler negativa sexuella upplevelser under livet, än för män som utsatts för CSA.

Enligt den globala definitionen för socialt arbete ska det sociala arbetet bedrivas för att bland annat påverka strukturer, ge empowerment, skydd och stöd åt utsatta grupper, verka för de mänskliga rättigheterna samt öka människors välbefinnande (Akademikerförbundet SSR, 2014). Då det har visat sig möjligt att bedriva ett förebyggande arbete mot våld på både strukturell och individuell nivå behövs det människobehandlande yrken som fokuserar på just förebyggande arbete och som har kunskap om olika former av våld (WHO, 2002). När det gäller att arbeta på strukturell nivå är ett exempel i Sverige målet att minska våld i nära relation som beskrivs av Socialstyrelsen (2019) där regeringen har som mål att mäns våld mot kvinnor ska upphöra och att resurser för att stötta utsatta kvinnor behöver utökas (ibid.). En av tre kvinnor utsätts våld i nära relation under livsloppet, vilket är ett mänskligt rättighetsproblem då möjligheten att njuta av sex fritt från våld och förtryck är en mänsklig rättighet (WHO, 2010). När det gäller sexuellt våld visar det sig att flickor i högre utsträckning utsätts för CSA under uppväxten (Pereda, Guilera, Forns & Gómez-Benito, 2009) och de har även ökad risk för att utsättas för ytterligare sexuellt våld under uppväxten efter det första övergreppet ägt rum (Pittenger, Pogue och Hansen, 2018). Även om både flickor och pojkar utsätts för CSA sker sexuella övergrepp som tidigare nämnt i högre grad mot flickor och de är även extra sårbara för att utsättas igen (ibid.). Sexuell

viktimisering leder många gånger till psykisk ohälsa, vilket i sin tur ökar risken för

alkoholmissbruk, prostitution och våld i nära relationer vilket även ökar risken för reviktimisering i form av ytterligare sexuellt våld (Taylor, O. 2011). Att utsättas för sexuella övergrepp riskerar alltså leda till konsekvenser i form av exempelvis psykisk ohälsa och missbruk, vilket är

riskfaktorer för att utsättas för sexuellt våld. Det skapar en negativ spiral för den utsatta kvinnan. Kärnvärden som säkerhet, integritet, värdighet, förutsägbarhet och tillit på tron i det goda i världen hotas vid svåra händelser som att utsättas för våld i nära relation, sexuellt våld eller att ha en försummande förälder. Barn är extra utsatta efter ett trauma och det kan få psykosociala konsekvenser om inte rätt stöd ges efter svåra händelser (Hedrenius & johansson, 2013). Det

(7)

beskrevs tidigare att barn som utsätts för CSA många gånger riskerar att utsättas igen (Pittenger, Pogue & Hansen, 2018) och det visar sig att skamkänslor och att ta på sig skulden för sexuella övergrepp gör att den som utsatts många gånger inte tar stöd i sitt sociala nätverk. Detta påverkar motståndskraften och förmågan att återhämta sig. Det är av stor vikt att ge tidiga psykosociala insatser efter sexuella övergrepp då det kan ha avgörande inverkan på förmågan att bearbeta traumat och minska risken för negativ påverkan på individens nära relationer (Berglund & Witskowski, 2014). Det är alltså viktigt med rätt stöd efter sexuella övergrepp för att det inte ska påverka den utsattes psykosociala utveckling i negativ riktning. Lacelle et al. (2012) beskriver hur sexuella övergrepp under uppväxten förutom risken för sexuell reviktimisering och andra våldsformer i nära relation även har en påverkan på sexualiteten, den sexuella hälsan och det sexuella välbefinnandet. Sex kan förknippas med obehag och göra det svårt att uppleva lust och njutning. En teoretisk förklaring till detta är enligt Pulverman, Kilimnik och Meston (2018) att övergreppen påverkar utformningen av kvinnans kognitiva scheman gällande den egna

sexualiteten. En dålig kropps- och självbild och känslor av skuld och skam påverkar möjligheten till en god sexuell hälsa. Utifrån ovanstående beskrivningar ges en djupare förståelse kring att CSA kan resultera i långvariga negativa konsekvenser med en påverkan på de nära relationerna och den sexuella hälsan. Det visar sig enligt MacGinley, Breckenridge & Mowll (2019) att många barn inte berättar om sexuella övergrepp före vuxen ålder men att själva berättandet är en viktig del av läkandeprocessen efter CSA. Forskning tyder alltså på att avslöjandet av CSA är komplicerat men också att det är en viktig del av läkandeprocessen, som i sin tur påverkar den sexuella hälsan och nära relationer. Vi vill få en djupare förståelse för vilka psykosociala faktorer som påverkar kvinnors återhämtning efter traumat och utveckling av den sexuella hälsan och förmågan till närhet i de nära relationerna som vuxen efter CSA.

Sexuell och reproduktiv hälsa handlar om rätten till en sexualitet fri från våld och tvång. Den

sexuella hälsan är en av hälsans bestämningsfaktorer och är en grund för hur individen uppfattar sitt välbefinnande och sin hälsa. Vidare så är den sexuella hälsan en central del av hela

människans liv och den påverkar individens nära relationer, hälsa, självkänsla och välbefinnande under hela livet (Starrs et al., 2018). När det gäller nära relationer har det visat sig att kvinnor som utsatts för CSA under uppväxten har en nedsatt förmåga till tillit på grund av otrygga anknytningsmönster (Liang, Williams & Siegel, 2006). Individer som har en nedsatt förmåga till tillit, där detta påverkar interaktioner i nära relationer, och som saknar goda relationer i sitt nätverk kan i många fall få sin förmåga till tillit reparerad genom en god relation till en terapeut (Phillips & Holmqvist, 2008). I Göteborg kommun bedrivs ett projekt för att främja sexuell och reproduktiv hälsa. Detta eftersom undersökningar visat att social utsatthet många gånger hänger ihop med försämrad sexuell och reproduktiv hälsa. Argument förs därför kring att socialt arbete och sexuell och reproduktiv hälsa hör ihop och att det behövs kompetenshöjning inom socialt arbete inom ämnet. Idag finns inte en given aktör som aktivt arbetar med att fånga upp och främja den enskildes sexuella och reproduktiva hälsa (Göteborgs stad, 2019).

Problemformulering och syfte

Tidigare nämndes Akademikerförbundet SSR (2014) som tar upp den globala definitionen av socialt arbete som delvis lyder: Med utgångspunkt i teorier för socialt arbete, samhällsvetenskap,

humaniora och urfolkens kunskap strävar professionen efter att involvera människor och påverka strukturer, för att möta utmaningar i livet och öka välbefinnandet. Vidare beskrivs det hur en av

de centrala principerna är att arbeta för mänskliga rättigheter. Kopplat till socialt arbete är sexuell hälsa en mänsklig rättighet som hotas av det sexuella våldet mot kvinnor. Att utsättas för CSA försämrar kvinnors sexuella utveckling och sexuella hälsa vilket även har en påverkan på

(8)

ytterligare sexuellt våld och nedsatt sexuell hälsa som vuxna kvinnor. Den utsatthet det innebär att ha varit med om sexuella övergrepp i barndomen är ett strukturellt mänskligt

rättighetsproblem. Det saknas idag en given aktör som arbetar aktivt med frågan att våga prata om och främja människors sexuella hälsa. För att kunna ge rätt stöd till de kvinnor med historier av CSA som inte återhämtat sig efter traumat behövs kunskap hos socialarbetare för att

möjliggöra att dessa kvinnor vågar berätta om tidigare trauman. Detta eftersom avslöjandet om CSA även som vuxen är en viktig del för att kunna läka. I de fall kvinnor inte har haft det sociala stöd som behövs för att återhämta sig efter det trauma som CSA innebär, behöver samhället ta ett större ansvar för att främja kvinnors framtida och nuvarande sexuella hälsa och förmåga till tillitsfulla nära relationer. Det är deras mänskliga rättighet och samhällets och socialarbetares skyldighet.

Syfte

Syftet med studien är att få en djupare förståelse för vuxna kvinnors olika förutsättningar att efter CSA utveckla en god sexuell hälsa och tillitsfulla nära relationer med psykologisk. Genom att tolka kvinnors egna beskrivningar söks en djupare förståelse för vilka faktorer som kan påverka den sexuella utvecklingen och relationella aspekter av tillit och närhet i god kontra negativ riktning. För att uppnå studiens syfte ställs följande frågeställningar:

- Hur kan det sociala sammanhanget under uppväxten och som vuxen ge en djupare

förståelse för hur relationella aspekter påverkar förutsättningarna för återhämtningen efter CSA kort- och långsiktigt?

- Hur kan kvinnors sociala och psykologiska förutsättningar efter CSA ge en djupare förståelse för utvecklingen av den sexuella hälsan samt förutsättningarna för tillitsfulla nära relationer med psykologisk närhet?

Annan närliggande forskning

Följderna av CSA påverkar flera aspekter i livet som direkt eller indirekt påverkar den sexuella hälsan och nära relationer hos den vuxna kvinnan. Nedan presenteras närliggande forskning i form av forskningsöversikter, kvantitativa studier och metaetnografier. Detta för att belysa CSA:s omfattning ur ett globalt perspektiv och vilka psykologiska, sociala och kroppsliga och sexuella konsekvenser som kan uppstå hos den enskilda kvinnan. Genom att presentera aktuellt

kunskapsläge kan en ökad förståelse uppnås kring fenomenets omfattning samt konsekvenser och påverkan ur ett strukturellt, relationellt och individuellt perspektiv.

Sexuella övergrepp mot barn är ett globalt problem. Då mörkertalet är stort går det inte att veta exakt hur utbrett problemet är. Metastudier med globala perspektiv har beräknat att mellan 164-197 av 1000 flickor och 66-88 av 1000 pojkar (Stoltenborgh, van Ijendoorn, Euser & Bakermans-Kranenburg, 2011) eller mellan 10-20% av flickor och mindre än 10% av pojkar utsätts för sexuella övergrepp (Pereda, Guilera, Forns & Gómez-Benito, 2009). Det tyder på att flickor i högre grad än pojkar utsätts för sexuella övergrepp. De allra flesta övergrepp begås av någon som känner offret, endast i 1 av 10 fall är det en främling (Saunders, Kilpatrick, Hanson, Resnick & Walker, 1999). Det är vanligt att CSA sker i kontext där barnet redan lever med andra stressorer. Misshandel/försummelse och förlust kan göra barnet mer sårbart och därför lättare kan utsättas för sexuella övergrepp (Liem & Boudewyn, 1999).

Ett betydande antal barn berättar inte om övergreppet för någon annan förrän i vuxen ålder (MacGinley, Breckenridge & Mowll 2019). Barn som utsatts har vittnat om att de inte velat att

(9)

någon ska veta och att de nekat när de fått frågan, samt känt en ambivalens kring att vilja, och att inte vilja berätta. Ångesten över att undanhålla hemligheten kan till slut göra att de i en oplanerad och triggande situation berättar om övergreppet. En annan faktor som bidrar till avslöjandet är att veta att den andra personen inte kommer att sprida informationen vidare (Mcelvaney, Greene, & Hogan, 2012). Relationell och social kontakt med andra är ofta det som gör att CSA-offer kan berätta om övergreppet. Avslöjandet är en process som är återkommande under läkandeprocessen (MacGinley, Breckenridge & Mowll 2019. Det finns forskning som tyder på att en längre

fördröjning av avslöjandet ökar posttraumatiska symptom (Ullman & Filipas, 2005).

Kvinnor som viktimiserats i form sexuella och/eller fysiska övergrepp under barndomen har visat sig ha en sämre fysisk hälsa, de som erfarit både och har sämst hälsa. Det kan bland annat yttra sig i form av ledvärk, huvudvärk och migrän, diarré och smärtor i mage och rygg (Bonomi, 2008). De har också visat sig lida av mer mensvärk, irreguljär mens, smärta under sex, brinnande underliv och medicinsk oförklarlig brist på sexuell njutning (Golding, 1996).

Depressiva symptom är dubbelt så vanligt jämfört med kvinnor som inte utsatts för CSA och det är tre gånger så vanligt med allvarligare former av depressiva symptom (Bonomi, 2008). Sexuella övergrepp under barndomen har också visat sig vara starkt förknippat med Posttraumatiskt

stressyndrom (PTSD) under vuxenlivet (Hetzel & McCanne, 2005). Skam som uppkommer som en följd av CSA kan förhindra en psykologisk anpassning efter övergreppet. Det finns även kopplingar mellan CSA-relaterad skam och självmordstankar, själskadebeteenden, dissociation, kroppsrelaterat trauma, psykisk ohälsa, ångest och depressiva symptom (MacGinley,

Breckenridge & Mowll 2019). Det har även vittnats om positiva följder av CSA; såsom personlig tillväxt och styrka, förmåga att förlåta, ökad kreativitet och vishet samt minskat dömande av andra människor. Det är dock viktigt att påtala att endast 30% av kvinnorna ansåg att de kunnat tillskriva övergreppet en mening (Wright, Crawford & Sebastian, 2007). Barn som utsatts för penetrationsövergrepp löper en signifikant högre risk att drabbas av depression, PTSD och missbruksproblem än personer som inte har en CSA-historia (Saunders, Kilpatrick, Hanson, Resnick & Walker, 1999).

CSA har konsekvenser för den sexuella hälsan. I en studie rapporterade de som utsatts för CSA i form av penetration en signifikant lägre sexuell lust och njutning samt mer frekventa negativa automatiska tankar än de som utsatts för andra typer av CSA och de som inte utsatts. Grupperna skilde sig inte åt i bemärkelsen sexuell frekvens, sexuellt självförtroende eller sexuell ångest (Crump & Byers, 2017). Den sexuella funktionen hos de som utsatts för CSA i form av beröring skilde sig inte märkbart från de som inte utsatts för sexuella övergrepp under barndomen

(Lemieux & Byers, 2008). De som utsatts för penetrationsövergrepp har även vittnat om en betydligt lägre sexuell självkänsla än de som utsatts för olämpliga beröring och de som aldrig utsatts. Kvinnor som utsatts för penetrationsövergrepp i barndomen har färre positiva följder av sex än de utan en CSA-historia (Lemieux & Byers, 2008). CSA-överlevare lider i betydligt större utsträckning av anorgasmi (oförmågan till orgasm), vaginism (slidkramp), sexuellt undvikande, sexuellt missnöje och icke-sensualitet än de som aldrig utsatts för sexuella övergrepp under livets gång (Bartoi & Kinder, 1998).

Det finns forskning som tyder på att kvinnor som utsatts för CSA har ett högre sexuellt

riskbeteende. Kvinnor som erfarit CSA är mer benägna att ha oskyddat sex än de som inte utsatts. (Lemieux & Byers, 2008). I en studie som gjort kring sexuella riskbeteenden kan vi se skillnader mellan offer för CSA och de som aldrig utsatts. Bland de som aldrig utsatts för CSA är det 15% som har sex utan kondom på regelbunden basis medans siffran låg på 40% hos de som utsatts för penetrations-CSA. Oplanerade graviditeter speglar dessa resultat då 9% av de som aldrig utsatts råkar ut för det och hela 41% bland de deltagande kvinnor som utsatts för CSA. Offer för

(10)

penetrations CSA är även överrepresenterade i frågan kring benägenhet till spontana sexuella partners med 69%, medans offer för berörings-CSA var 41% och icke-offer på 36.2%. Det var ingen större skillnad i rapportering av oskyddat sex och oplanerade graviditeter mellan CSA (Tang, 2018). Nästan hälften av de med CSA-upplevelser hade både haft perioder av tillfälligt sex men också av avsiktligt celibat. Den andra hälften har inte sådana perioder utan hade

antingen perioder av tillfälliga sexuella relationer (28%) eller levde i celibat (15%). Kvinnor som erfarit penetrativt CSA var mer benägna att avsiktligt avstå från sexuell aktivitet (Lemieux & Byers, 2008).

Det finns en stark koppling mellan frekvensen av försummelse/misshandel och förlust i tidig barndom med försummelse/misshandel i vuxna relationer. Det kan vara så att barn som upplevt multipla stressorer, inklusive CSA, kan ha utvecklat en negativ bild kring sig själva och andra samt behovet att vara beroende av andras godkännande vilket kan öka risken för att utsättas som vuxna (Liem & Boudewyn, 1999). Olika typer av våld under barndomen har visat sig ha olika nivåer av koppling till partnerrelationer som vuxen. 11% av vuxna överlevare av fysisk

misshandel rapporterade om dominans och isolering inom sin partnerrelation, vilket är cirka 4% fler än de som inte erfarit våld. Av de som utsatts för multipel viktimisering i form av fysiskt våld och ett vittnande av våld inom familjen låg siffran på 15%. De med en historia av multipel

viktimisering var överrepresenterade även i relationer med emotionell och verbal misshandel samt fysisk misshandel, detta följt av de som bevittnat våld (Hetzel-Riggin & Meads, 2011). För de som utsatts för CSA finns en ökad risk för reviktimisering från tonåren och uppåt. Ungefär en tredjedel beräknas bli utsatta på nytt, vilket innebär en 2-3 gånger högre risk för sexuella övergrepp jämfört med de som inte utsatts för CSA (Arata, 2002). Siffrorna för reviktimisering varierar mellan 16-72% i olika studier (Messman & Long, 1996). Kvinnor som utsatts för penetrations-CSA har större risk för sexuell reviktimisering än de med erfarenheter av berörings-CSA och de som aldrig utsatts för berörings-CSA (Lemieux & Byers, 2008).

CSA har visat sig ha en stor negativ påverkan på partnerrelationer. Offer för penetrations-CSA har en signifikant kortare längd på sina partnerrelationer (Dennerstein, Guthrie & Alford, 2004). Barn som lägger skulden av övergreppet på sig själva är mer benägna att ha interpersonella relationer där de verkar kontrollerande, fientliga och paranoida. (Liem & Boudewyn, 1999). CSA-överlevare med sämre anknytning har visat sig mer benägna att ingå i äktenskap och relationer där de hamnar i en beroendeställning. Det skulle kunna förklaras med att barn med sämre anknytning som utsätts för CSA växer upp med icke-omhändertagande föräldrar och därför är mer benägna att gifta sig, detta för att komma till ett tryggt hem som kan kompensera för originalfamiljens emotionella brister. Det har dock visat sig att grovheten på övergreppet har en direkt påverkan på hur nöjd kvinnan är med sitt äktenskap. Grövre övergrepp har visat sig ha en koppling till mer missnöje inom äktenskapet. Det kan eventuellt förklaras med att de med dålig anknytning utvecklat en ångestfylld och misstrogen anknytningsstil (Liang, Williams & Siegel, 2006) som går ut över partnerrelationen.

Summering av närliggande forskning

Kopplat till frågeställningen om hur det sociala sammanhanget kan ge en djupare förståelse för hur relationella aspekter påverkar förutsättningarna för återhämtningen efter CSA kort och långsiktigt, visar närliggande forskning att det är viktigt att berätta om CSA för återhämtningen. Dock är det flera som inte berättar om övergreppen före vuxen ålder. Forskningen visar att relationella och sociala aspekter påverkar om det utsatta barnet vågar berätta om övergreppen, vilket tyder på den sociala kontextens påverkan på återhämtningen. Att inte få socialt stöd kan

(11)

påverka inre känslor av skam vilket forskningen beskriver kan hindra den psykologiska anpassningen efter övergreppet.

De psykosociala konsekvenser som närliggande forskning beskriver visar hur många kvinnor under utvecklingen mot vuxen ålder får nedsatta förutsättningar på flera plan. Psykisk ohälsa påverkar den kroppsliga hälsan negativt, vilket i sin tur påverkar den sexuella hälsan med nedsatt sexuell funktion som oförmåga till orgasm och njutning. Detta går i sin tur att koppla till

frågeställningen om hur kvinnors sociala och psykologiska förutsättningar efter CSA påverkar utvecklingen av den sexuella hälsan och förmågan till tillitsfulla nära relationer med psykologisk närhet. Forskningen visar hur den som utsatts för CSA oftare har tendenser till paranoia och fientlighet inom interpersonella relationer. Vidare visar det sig att dessa kvinnor många gånger har en negativ sexuell självbild där sex är förknippat med ångest och det finns en oförmåga till sexuell njutning. Flera kvinnor riskerar även ytterligare reviktimisering under tonåren jämfört med de som inte utsatts för CSA. Relationellt och sexuellt finns det alltså risk för stor

problematik hos de kvinnor som utsatts.

Det finns dock skillnader i forskningen som visar att 30 procent av kvinnorna nått en

posttraumatisk tillväxt efter CSA där de menar att de som ett resultat av övergreppen är mer starka, kreativa och empatiska. Detta kan indikera att skillnader i förutsättningar påverkar

kvinnors återhämtning efter CSA och förmågan till en god sexuell hälsa och psykologisk närhet i nära relationer. De skilda upplevelser av återhämtningen efter CSA som presenteras i närliggande forskning motiverar studiens syfte då det behövs en djupare förståelse för vilka faktorer som påverkar återhämtningen, den sexuella hälsan och nära relationer. För att kunna nå en djupare förståelse krävs det förklaringsmodeller på flera nivåer under kvinnans utveckling, där både individuella, interpersonella och strukturella faktorer tycks påverka förutsättningarna till återhämtning och psykosocial utveckling efter CSA. Detta för att kunna tolka kvinnornas egna beskrivningar av återhämtningen efter övergreppen, utvecklingen av sexualiteten och de nära relationerna i vuxen ålder.

Teoretiska utgångspunkter

För att kunna uppnå syftet med studien, att få en djupare förståelse för kvinnors olika

förutsättningar efter CSA att utveckla en god sexuell hälsa och tillitsfulla nära relationer med psykologisk närhet som vuxna, behövs teoretiska utgångspunkter som kan tolka vilka faktorer som kan påverka kvinnans återhämtning och psykosociala utveckling efter CSA. Motståndskraft används därför som ett brett teoretiskt perspektiv eftersom det bland annat beskriver hur

biopsykosociala risk- och skyddsfaktorer samspelar och påverkar människans psykosociala utveckling. Detta för att kunna svara på frågeställningen om hur det sociala sammanhanget påverkar kvinnors olika förutsättningar till psykologisk återhämtning efter CSA. För att öka förståelsen för motståndskraftens psykosociala beståndsdelar kommer analysen även göras med hjälp av psykosociala teoretiska begrepp som bidrar till en mer djupgående analys. I vår analys utgår vi alltså från det breda perspektivet motståndskraft men förtydligar några av dess

psykosociala beståndsdelar med hjälp av de teoretiska begreppen mentalisering, mentaliserad affekt, kognitiva scheman med assimilation och ackomodation samt stigma med skuld och skam. Dessa begrepp kompletteras slutligen med det sociologiska perspektivet intersektionalitet för att kunna analysera maktstrukturers påverkan på kvinnors förutsättningar till återhämtning efter CSA. Vi berör även biologisk motståndskraft som kan vara en konsekvens av psykisk ohälsa efter CSA eftersom detta påverkar den sexuella hälsan och motståndskraften som helhet ytterligare. De valda teoretiska utgångspunkterna kan bidra till en djupare förståelse gällande hur kvinnors sociala och psykologiska förutsättningar efter CSA kan påverka återhämtningen och utvecklingen

(12)

av den sexuella hälsan och förutsättningarna för tillitsfulla nära relationer med psykologisk närhet i vuxen ålder.

Motståndskraft

För att få en djupare förståelse ur ett brett perspektiv för kvinnors olika förutsättningar att efter CSA utveckla en god sexuell hälsa och tillitsfulla nära relationer med psykologisk närhet som vuxna används begreppet motståndskraft som analysverktyg. Hedrenius och Johansson (2013) beskriver motståndskraft som individens biopsykosociala förutsättningar att klara av och återhämta sig från svåra händelser. Risk- och skyddsfaktorer innefattar genetiska, biologiska, sociala, psykologiska och andliga förutsättningar. En individ med många skyddsfaktorer är mer benägen att återhämta sig efter en svår händelse än någon med få skyddsfaktorer. Social motståndskraft är en av de viktigaste skyddsfaktorerna efter en svår händelse. Det sociala stödet kan vara avgörande för att individen inte ska få konsekvenser i form av fysisk eller psykisk ohälsa efter ett trauma. Brist på socialt stöd efter en allvarlig händelse är den största riskfaktorn för att utveckla PTSD. Vidare innebär en nedsatt

motståndskraft även många gånger att den utsatte får starkare reaktioner på svåra händelser än de med stark motståndskraft. De som även får starkare reaktioner initialt, får oftare kroniska besvär efter en svår händelse. Låg ålder vid den traumatiska händelsen är även en riskfaktor och trauma i barndomen kan leda till psykosociala funktionsnedsättningar

(Hedrenius & Johansson, 2013). Goda individuella, familjära och strukturella egenskaper är viktigt för barns motståndskraft. Familjära skyddsfaktorer är goda kärleksfulla föräldrar med struktur och förväntningar på barnet samt ett stöttande nätverk utanför familjen. Individuella faktorer som är viktiga när det gäller barns motståndskraft är bland annat att ha god kognitiv förmåga, att vara omtyckt, ha god självkänsla och självförtroende samt att ha en tro

(Santrock, 2015). Vidare beskriver Hedrenius och Johansson (2013) hur uppväxten formar människan i ett biopsykosocialt samspel vilket påverkar individens förutsättningar i nära relationer. Om det uppstår trauman i barndomen kan skadliga relationer till

anknytningspersoner skapa negativa relationsmönster. Dessa kan brytas om det finns en kognitiv förmåga att förstå och kompensera för brister.

Motståndskraft kan alltså i relation till syftet användas för att analysera och tolka kvinnors olika förutsättningar till återhämtning efter CSA. Om det inte finns skyddsfaktorer i form av social motståndskraft där socialt stöd erbjuds efter CSA kan den nedsatta motståndskraften ha en påverkan på den psykosociala utvecklingen. Detta kan även kopplas till att analysera förutsättningar för utvecklingen av förmågan till tillitsfulla nära relationer med psykologisk närhet.

Mentalisering/Mentaliserad affekt - psykosocial motståndskraft

Med det teoretiska begreppet mentalisering kan vi förstå hur CSA kan påverka kvinnors olika förutsättningar till tillitsfulla nära relationer med psykologisk närhet. Mentalisering kan beskrivas som förmågan att tolka både egna och andras tankar och känslor genom en form av “tankeläsning”. Förmågan till detta påverkar interaktionen med andra. I interaktionen skapar deltagarna med hjälp av mentalisering en gemensam bild av verkligheten eller ett visst fenomen, vilket kallas en intersubjektiv upplevelse där de tillsammans ser på situationen på ett likartat sätt. I ett samspel med andra människor lär sig individen att tolka andras signaler och intentioner. Det är också i interaktion med andra som behovet av att vara sedd och förstådd blir tillgodosett. Mentaliseringsförmågan byggs till en början upp i kontakt med anknytningspersonerna under barndomen men är en egenskap som utvecklas och påverkar individen under resten av livet. Trauma under barndomen kan skada mentaliseringsförmågan

(13)

och relationsmönster, därmed förmågan att tolka egna och andras tankar och känslor. För att inte detta ska ske kan det krävas professionell hjälp efter trauma. (Hedrenius & Johansson, 2013). Dock som tidigare nämnt så beskriver hedrenius och johansson (2013) hur negativa relationsmönster hos individen kan förändras om det finns en kognitiv förmåga att reflektera över dessa och kompensera för brister i mönstren. Detta kan kopplas till den del av

mentalisering som kallas för mentaliserad affekt.

Att kunna använda sig av mentaliserad affekt är en viktig del av förmågan till mentalisering, vilket handlar om att individen i stunden kunna reflektera över och tolka de egna känslorna utan att agera i affekt, det vill säga att inte handla direkt på impuls. Barn som lever under missförhållanden med skräck, hot om våld, sexuella övergrepp, missbruk eller tidig separation från anknytningsperson kan få en nedsatt mentaliseringsförmåga. Om anknytningspersonen är den som utsätter barnet för trauma kan ett anknytningstrauma uppstå. Barnets förmåga till mentalisering och mentaliserad affekt, att reglera affektiva känslor kan då skadas och bidra till att denne som vuxen undviker psykologisk närhet med andra personer. Individen kan även uppleva starka känslor som obehagliga och hotfullare än vad de menas vara (Havnesköld, Risholm och Mothander, 2009).

Mentalisering med mentaliserad affekt är relevanta begrepp för att kunna tolka hur traumat CSA kan påverka kvinnornas förmåga att kommunicera i nära relation samt förmågan att känna sig förstådda och sedda som vuxna. Detta påverkar förutsättningar till tillit och att kunna tolka och förstå andras signaler och känslor i nära relation, samt förmågan att reflektera över egna känslor och inte låta dessa styra handlandet i för stor utsträckning. Begreppen kan alltså bidra till fördjupad förståelse gällande frågeställningen om hur kvinnors olika psykologiska förutsättningar efter CSA påverkar förutsättningarna till tillitsfulla nära relationer med psykologisk närhet i vuxen ålder.

Kognitiva scheman - psykologisk motståndskraft

Kognitiva scheman kan beskrivas som inre tankemönster vilka skapas under uppväxten. Genom dessa scheman sorteras information vilket påverkar hur människan tolkar information och reagerar i olika situationer. I nya situationer kan vi sortera in kunskap i befintliga scheman vilket kallas assimilation. Om en ny situation innebär för mycket

motsägelser i vårt forna sätt att tänka, ackommoderas kunskapen och ett nytt schema skapas genom vilka världen tolkas. Som barn ackommoderar människan regelbundet då denne möter många nya situationer som behöver nya tolkningsramar. Dock görs detta mer sällan som vuxen eftersom det finns många befintliga scheman att kunna assimilera in situationer och upplevelser genom, vilka gör världen förståelig (Havnesköld, Risholm & Mothander, 2009).

Kopplat till studiens syfte att förstå kvinnors olika förutsättningar att utveckla en god sexuell hälsa och tillitsfulla nära relationer med psykologisk närhet som vuxna, kan kognitiva scheman med assimilation och ackomodation användas som analysverktyg. Detta för att kunna tolka kvinnornas syn på sexualiteten och nära relationer. Begreppen kan även användas för att analysera vad som bidrar till ett förändrat förhållningssätt i denna syn. Genom att tolka kvinnors beskrivningar av vad som ackomoderat deras scheman gällande sexualitet och relationer kan en djupare förståelse nås för att förstå vad som kan komma att påverka återhämtningen efter CSA både som barn och vuxen.

Stigma - Psykosocial motståndskraft

Stigma är en viktig teoretisk utgångspunkt för att kunna analysera hur skuld och skam påverkar kvinnans förutsättningar till en god återhämtning efter CSA, vilket i sin tur

(14)

påverkar de nära relationerna och den sexuella hälsan som vuxen (ibid.) Stigma handlar om att det sker en växelverkan i attityder mellan samhälle, grupp och individ där vissa

människor tolkas utifrån fenomen som är laddade med negativa föreställningar (Elias, Scotson, & Scotson, John, 2010). Det är ett socialpsykologiskt begrepp som handlar om att bli negativt ”märkt” utifrån en viss kategori. Det innebär att andra och individen själv har förväntningar på vissa egenskaper hos den kategori som individen tillhör. Exempel på stigmatiserade kategorier är missbrukare, fattiga och psykiskt sjuka (Karlsson, Kuusela, & Rantakeisu, 2013). Stigmat hotar självbilden vilket resulterar i att individen försöker jämna ut maktunderläget genom att dölja tillhörigheten till en stigmatiserad kategori. Stigma skapar känslor av skam, vilket beskrivs som en stark drivkraft inom mänskligt beteende eftersom människor vill undvika denna känsla och uppnå motsatsen – stolthet. Om skamkänslor förtrycks kan de få väldigt negativa konsekvenser (Karlsson, Kuusela, & Rantakeisu, 2013). Skam kan leda till en känsla av underlägsenhet och otillräcklighet. Skam påverkar därför möjligheten att berätta om den svåra händelsen för andra vilket leder till en nedsatt förmåga att få emotionellt och socialt stöd (Hedrenius, Johansson och Johansson, 2013).

Skam är alltså ett viktigt analysverktyg för att förstå komplexiteten i avslöjandet av CSA och hur skam påverkar kvinnornas motståndskraft. Detta eftersom skam riskerar att påverka både den egna synen på CSA men även omgivningens känslor och reaktioner på fenomenet. Stigma bidrar till en djupare förståelse genom att tolka dess påverkan på kvinnornas

motståndskraft och förutsättningar till återhämtning ur ett strukturellt perspektiv. Begreppet bidrar även till att kunna analysera hur känslor av skuld och skam påverkar förutsättningarna till att utveckla en god sexuell hälsa.

Intersektionalitet - social motståndskraft

Begreppet stigma kan med fördel kompletteras med det teoretiska perspektivet

intersektionalitet för att kunna tolka hur stigma kring CSA kan vara olika starkt inom olika kontexter. Detta eftersom olika kontexter kan påverka både kvinnornas och omgivningens syn på övergreppen samt synen på sexualitet. Intersektionalitet är ett teoribaserat perspektiv som beskriver hur det mellan människor uppstår olika maktstrukturer beroende på vilka kategorier människor tillhör samt i vilken kontext de möts. Vidare handlar det om hur människor i mötet med varandra bidrar till och upprätthåller föreställningar om olika kategorier som exempelvis ålder, klass, kön, etnicitet, religion och sexuell läggning. Att tillhöra flera kategoriseringar kan innebära minskad makt i vissa kontexter och ökad makt i andra. Exempelvis påverkas sexualiteten av vilket kön, vilken etnicitet och vilken klass en individ tillhör. Synen på denne kommer påverkas av omgivningen beroende på vilken kontext individen befinner sig i samt vilka föreställningar som tillskrivs denne utifrån olika kategoriseringar (Mattsson, 2015).

Intersektionalitet är ett brett perspektiv med stor komplexitet, men det kan tillämpas för att förstå hur kategoriseringar samt olika sociala och kulturella kontexter kan påverka synen på CSA och sexualitet samt hur detta påverkar graden av stigma. Det är relevant eftersom det kan påverka förutsättningar till socialt stöd och återhämtning. Vidare kan perspektivet användas för att analysera hur förutsättningarna till utvecklingen av tillit och psykologisk närhet i nära relationer samt förutsättningar för utvecklingen av en god sexuell hälsa som vuxen påverkas av vilken kontext kvinnan vuxit upp i. Tillhörighet till olika kategorier kan komma att påverka kvinnans makt gällande den egna sexualiteten.

(15)

Metod

Vetenskapsteoretiskt perspektiv och metodval

För att besvara studiens syfte där vi söker en djupare förståelse för hur sexuellt våld i barndomen (CSA) påverkar kvinnors nära relationer och sexuella hälsa som vuxna är det

vetenskapsteoretiska perspektivet hermeneutik en passande utgångspunkt för metodval. Detta eftersom hermeneutiken som beskrivs av Ödman (2017) handlar om tolkning av mänskligt beteende, texter och sociala fenomen; vilket kan leda till en djupare förståelse. Andersson (2014) beskriver hur den hermeneutiska cirkeln används för att gå fram och tillbaka mellan helheten och dess beståndsdelar för att resonera och få fördjupad kunskap i det som undersöks. Kopplat till att vi sökte en djupare förståelse för kvinnor som utsatts för CSA upplever den egna sexualiteten och nära relationer har vi valt att göra en metaetnografi, vilket är en forskningsöversikt av kvalitativa studier. Namnet metaetnografi kan tyckas vara missvisande då det inte endast används för att sammanställa etnografier, utan ofta även intervjustudier (Bloor & Wood, 2006). En metaetnografi (även kallad metasyntes) är en process där resultat från flera kvalitativa studier bryts ner och jämförs för att forskaren ska finna viktiga aspekter kring det aktuella ämnet och sedan

sammanställa det i en helhet (Schreiber, Crooks & Stern, 1997). En av anledningarna till att vi har valt att göra en metaetnografi är för att få en djupare förståelse och finna likheter och

skillnader mellan olika kvinnors upplevelser av sexualiteten och nära relationer som vuxna efter CSA. Noblit och Hare (1988) tar upp hur metaetnografi inte handlar om generalisera sanningar, utan snarare om att få en så fördjupad förståelse som möjligt inom det sociala fenomenet som studeras. Därmed passar metaetnografin väl tillsammans med det hermeneutiska perspektivet. En annan studie som använt samma metodval är Campell et al. (2011) som menar att de i och med sin metaetnografi funnit flera fördelar med metoden. Den kvalitativa syntesen bidrog med en ackumulerad förståelse för ämnet de undersökte. De insikter de fick från varje studie och teorierna som valdes utifrån empirin bidrog till en mer omfattande förståelse (ibid.).

Genomförandet av en metaetnografi kan alltså bidra med en mer omfattande förståelse kring hur kvinnor som utsatts för CSA upplever sexualiteten och nära relationer.

Datainsamling

Det metaetnografiska angreppssätt som används i denna studie baseras på Noblit och Hares (1988) beskrivning av metoden. Processen av att skapa en syntes beskrivs ske i flera steg och är överlappande och parallell. Till att börja med ska författaren av en metaetnografi identifiera ett ämne av intresse som kvalitativa studier kan bidra med information om (Noblit & Hare, 1988). Studiens syfte är att få en djupare förståelse för hur sexuella hälsan och nära relationer hos kvinnor påverkas när det finns en historia av sexuella övergrepp under barndomen. För att finna artiklar gjordes sökningarna i databaser tillhandahållna av Örebro Universitetsbibliotek som erhåller artiklar som berör forskning som är relevant inom det sociala arbetet: Sociological abstracts, International Bibliography of the Social Sciences, Sociology collection, Social services abstracts, PsycINFO, Social science premium collection och Applied Social Sciences Index and Abstracts. Sökningarna gjordes hösten 2019 under en period på två veckor. Åtta artiklar valdes ut för syntetisering. Under datainsamlingen upptäcktes vilka sökord samt inkluderings- och

exklusionskriterier som genererade relevanta artiklar. De slutliga sökorden som kombinerades i olika former var child sexual abuse, sexual health, sexual functioning, qualitative, sequelae, relations, resilience strategies och women. Exkluderingskriteriet var att sökorden skulle finnas “anywhere but full text”. Detta för att finna artiklar där sökorden var tillräckligt relevanta för att

(16)

finnas i abstract eller rubrik, och därmed mer troliga att beröra ämnet. Se bilaga 1 för information om hur sökningen för valda artiklar gick till.

I nästa steg av processen avgörs vilka studier som är av relevans för den aktuella studiens ämne (Noblit & Hare, 1988). Det gjordes genom en systematisk genomgång av de genererade

artiklarna. Våra inkluderingskriterier var att artikeln skulle vara en primärstudie med kvalitativ analysmetod, skriven på engelska eller svenska, att deltagare i studien var minst arton år och varit utsatta för sexuella övergrepp under barndomen, att hela eller delar av resultatet belyste sexuell hälsa eller nära relationer samt att studien var kvalitetsgranskad. I de fall där det var över 100 träffar användes en funktion som sorterar artiklarna i en prioritetsordning där mest relevanta visas först. I de fallen avgränsades genomläsningen av rubriker till att omfatta de första 100. De

rubriker som tycktes beröra det aktuella ämnet sparades i en mapp på databasens hemsida. Artiklarnas sammanfattningar lästes igenom och de som var av kvantitativ art eller på annat vis inte var relevanta sållades bort. Av de kvarvarande artiklarna lästes studiens

datainsamlingsmetod, analysmetod, resultat och slutsats. De som var i linje med våra

inkluderingskriterier skrevs sedan ner i en mall där de granskades noggrannare och sparades för analysprocessen. En kvalitetsgranskning av respektive studie gjordes med hjälp av verktyget Critical Appraisal Skills Programme (CASP). Verktyget innefattar en checklista som berör centrala delar i en studie tillsammans med råd kring hur en bör tänka vid läsning av den aktuella studien. I bilaga 2 finns en mall där det framgår hur varje artikel bedömts. Samtliga artiklar höll en hög nivå och bedömdes ha en tillräckligt hög kvalitet för att inkluderas i syntetiseringen. Vi vill dock poängtera att ingen av författarna för studien har gjort en kvalitetsgranskning förut och vilket kan påverka bedömningen.

Kodning och tematisering

Slutligen ska de valda studiernas resultat noggrant läsas igenom och jämföras för att hitta likheter och skillnader (Noblit & Hare, 1998). Bryman (2011) beskriver hur en syntes av kvalitativa studier kan göras genom att hitta likheter, att studierna skiljer sig åt, eller tillsammans bildar en större helhet. I vårt fall bildade de åtta artiklarna tillsammans en balanserad helhet. En sådan syntes tar likheter och olikheter från de olika studierna och sätter in i ett nytt tolkande kontext för att få en helhet. Vi har alltså använt oss av ett induktivt förhållningssätt. Egna teman bildades efter gedigen genomläsning där redan funna koder och teman ständigt jämfördes med de nyfunna. Inledningsvis identifierades ett flertal koder som sedan sorterades in under femton olika teman. I en ytterligare genomläsning och sortering kunde dessa teman sorteras in i mer övergripliga teman vilka blev att berätta för någon annan om övergreppet, kontextuella faktorer, platonska relationers betydelse, sexuell hälsa - negativa upplevelser och att återta sin sexualitet och slutligen

hälsokonsekvenser efter CSA och destruktiva copingstrategier. Utifrån temana valdes lämpliga teorier som resultatet kunde analyseras utifrån. Nedan följer tre exempel på hur processen från kod till tema och slutligen teori sett ut.

- Kod: Känslomässig smärta → Bearbetad kod: Psykosocial konsekvens → Tema: Hälsokonsekvenser efter CSA - Teori: Motståndskraft.

- Kod: Inte ensam → Bearbetad kod: Läka i relationer → Tema: Platonska relationers betydelse → Teori: Kognitiva scheman med assimilation och ackommodation.

- Kod: Problem med gränssättning i sexuella interaktioner → Tema: Sexuell hälsa, negativa upplevelser → Teori: Mentalisering.

Känslomässig smärta var en kod i studie 1. Den specificerades först som en psykosocial konsekvens av CSA. Tillsammans med ytterligare koder från de andra studierna framträdde ett mönster och ett tema gällande hälsokonsekvenser efter CSA skapades.

(17)

Tillförlitlighet

Initialt var målet att syntetisera mellan 14-16 artiklar. Sökningen efter artiklar skedde som tidigare skrivit i sju olika databaser med flera olika kombinationer av sökord. Trots en gedigen sökprocess var sökresultaten återkommande. Valet av de åtta artiklarna som togs med berodde dels på att vi inte fann ytterligare artiklar med tillräckligt hög relevans, dels för att vi uppnått en mättnad. De åtta artiklarna var alla av högsta relevans för vårt syfte. För att ytterligare förstärka studiens trovärdighet presenteras närliggande forskning i form av andra metaetnografier samt kvantitativa studier och metaanalyser. Vi menar att en presentation av framförallt den

generaliserbara kunskapen ökar trovärdigheten för våra resultat, dessutom bidrar kunskapen till en intressant diskussion i diskussionsavsnittet.

En metaetnografi är en studie utan respondenter som är baserad på primärstudier, varför det blir av större vikt att kritiskt granska de artiklar som ligger till grund för studien. Ett krav som ställts på studierna är att de ska ha hög tillförlitlighet gällande trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och att de ska vara konfirmerbara. Dessa kriterier beskriver Bryman (2011) som riktlinjer för att en kvalitativ studie ska ha just hög tillförlitlighet. Detta gjorde vi genom att kritiskt granska artiklarnas kvalitet utifrån CASP (bilaga 2). Vi la även till en ytterligare kvalitetskontroll i form av att artiklarna skulle vara etiskt granskade.

Intern validitet bör diskuteras i förhållande till studien vilket enligt Bryman (2011) innebär att det finns en god överensstämmelse mellan forskarna i en kvalitativ studie, där detta många gånger uppnås i en etnografisk undersökning eftersom det förutsätter att deltagarna tillsammans är aktiva och fullt sätter sig in i det som de ämnar studera i sin kontext och innebörd. Det handlar om att de som gör studien behöver ha en samstämmig uppfattning om valda teoretiska tolkningsramar och det resultat som de kommer fram till. Detta anser vi ha uppnått, eftersom materialet har arbetats igenom om och om igen av båda parter där en diskussion hela tiden har förts utifrån de tolkningar vi gör och vilka teman vi anser framträder (Bilaga 3).

Etik

En anledning till att studien är en syntes av primärstudier är för att vi med tanke på det känsliga ämnet inte anser det vara etiskt försvarbart att inkludera respondenter. Som studenter bedömer vi inte att vår kunskap eller erfarenhet är tillräcklig för att genomföra en god studie med

respondenter. Vi har inte heller haft tillgång till resurser såsom att erbjuda samtalskontakt, eller tid för att följa upp hur eventuella respondenter upplevt deltagandet. Samtliga primärstudier har redogjort för etiska ställningstaganden, använt fiktiva namn på deltagarna i studien och fått ett godkännande från en forskningsetisk nämnd. Det finns alltså ingen risk för att den aktuella studien röjer identiteten hos någon av deltagarna eller utsätter någon för den eventuella stress det kan innebära att delta i en studie av denna karaktär. Fejes och Thornberg (2009) skriver att ett etiskt värde är att forskaren inte förvanskar eller fabricerar data. I resultatet har vi varit noggranna med att benämna vilken studie som den aktuella empirin är tagen från och att inte förvränga det som framkommit. Bilaga 3 har även skapats för att ge läsaren transparens kring hur

kodningsprocessen gått till samt underlättat för läsaren att hitta rätt artikel. Bilaga 2 visar även att en kvalitetsgranskning gjorts på samtliga artiklar innan syntetisering.

Ett etiskt dilemma som uppkommit i den aktuella studien är hur resultatet och analys om

kulturella, familjära och samhälleliga faktorer ska framföras på ett sätt som inte ytterligare bidrar till den rasism som finns i samhället då vi beskriver att vissa kulturer har ett ökat stigma kring sex

(18)

och CSA. Detta särskilt då en av deltagarna i studie 5 beskrivit hur hon inte ville anmäla förövaren på grund av att hon inte ville bidra till rasismen. Vi har gjort en bedömning kring eventuell skada som studien kan bidra med, enligt uppmaning om skadeobservans från

Akademikerförbundet SSR (2017). Resultatet redogör för vad kvinnorna själva vittnat om, vilket är viktigt att framföra. Att osynliggöra kvinnors beskrivning av kulturella nackdelar skulle ytterligare kunna förstärka ett förtryck. Det är även viktigt att poängtera att rasism och sexism, utöver den kulturella kontexten, påverkar kvinnors motståndskraft. Vi tror att ett ljus på den kontextuella helheten överlag är gynnande för kvinnor som utsatts för CSA, men särskilt för de som lever under dubbelt förtryck.

Resultat och analys

Nedan följer en sammanfattning av de kvalitativa studier som låg till grund för syntesen.

Studierna presenteras i den kronologiska ordning som de analyserades utifrån, där de teman som studie ett kom fram till jämfördes mot teman i studie två. Med ny förförståelse tolkades varje ny studie och jämfördes mot de andra i presenterad ordning.

Kod För- fattare Land Data- insamlings metod Dataanalys metod

Antal Ålder Syfte Resultat

1 Sigurdar dottir et al. (2014)

Island Intervjuer Fenomeno- logisk tematisk analys 14 30-65 år Att analysera skillnader och likheter hos mellan kvinnor och män gällande konsekvenser efter CSA och hur dessa påverkar hälsa och

välbefinnande.

Alla som utsatts för CSA hade stora relationella och sexuella problem. Risk för reviktimisering: Kvinnorna visade på extra sårbarhet för att utsättas igen i likhet med tidigare studier.

2 Brittany et al. (2013) Usa Semistrukt urerade intervjuer Constant comparative method of analysis, grounded theory 10 44-56 år Att få en djupare förståelse för vuxna kvinnors erfarenheter av att läka efter CSA.

Resultatet visar att stöttande relationer, inre karaktäristika, vändpunkter och källor till aktivt läkande var avgörande faktorer i läkandeprocessen. 3 Ben-Amitay et al. (2015) Israel Semistrukt urerade intervjuer Fenomeno- logisk tematisk analys 9 31-70 år

Att bidra till den fenomenologiska förståelsen av reviktimisering genom metaforer som används av kvinnor med en historia av CSA. Resultatet visade på en sårbarhet i självet och i de interpersonella

relationerna. Det fanns ett behov av att känna trygghet hos kvinnorna, samtidigt som det hade uppstått en oförmåga att sätta gränser. 4 Hitter et al. (2017) Usa Semistrukt urerade intervjuer Tematisk analys 8 28-45 år Att undersöka erfarenheterna hos åtta kvinnor som upplever att

Resultat: fyra huvudteman innebar vändpunkter för de sexuella självschemana, vilka var: kontexten för

(19)

de har positiva sexuella självscheman, trots erfarenheter av CSA.

sexuell utveckling, sexuell utforskning,

hanteringsstrategier och att omfamna det sexuella jaget som helhet. 5 Singh et al. (2013) Usa Semistrukt urerade intervjuer Fenomenologis k tematisk analys 10 Över 18 år Att undersöka motståndskraften och copingstrategier hos afrikan amerikanska kvinnor som utsatts för CSA.

Studien fann att det fanns följande faktorer som påverkade

motståndskraften hos kvinnorna: Att kunna reflektera över symptom som en följd av trauma, att förkroppsliga sexistiska och rasistiska förväntningar på afrikansk amerikanska kvinnor, att kompromissa bort familjära relationer och ta emot stöd ifrån communityt, att använda andlighet som en resurs för läkande, att återta

sexualiteten och att integrera flera identiteter som överlevare efter CSA. Studien visar på

komplexiteten att både vara överlevare av CSA och utsättas för strukturellt förtryck.

6 Newsom . (2017)

Usa Intervjuer Fenomenologis k tematisk analys 6 18-55 år Att undersöka hur kvinnliga överlevare av CSA förstår och upplever motståndskraft, intima relationer och sexualitet ur en positiv vinkel.

Deltagarna beskrev hur motståndskraft

frambringades genom en resa eller process, vilken handlade om att återhämta sig från trauma, att ombilda uppfattningen om självet, och utvecklingen av en hälsosam sexualitet med medvetna ansträngningar för detta, vilket skedde över tid.

7 Timraz et al. (2019)

Usa Intervjuer Abduktiv innehållsanalys

10 18-40 år

Syftet var att undersöka hur arab-amerikanska kvinnor hanterade erfarenheter av CSA och att identifiera långvariga psykologiska konsekvenser.

Resultatet visade att arabiska värderingar påverkade kvinnornas erfarenheter av CSA och hur de hanterade detta.Det påverkade läkandet efter CSA och förmågan att söka psykologisk hjälp. De använde olika

copingstrategier. Alla hade negativa långvariga psykologiska konsekvenser som flashbacks och låg självkänsla.

(20)

8 Wiersm a. (2003) Usa Semistrukt urerade intervjuer Tematisk analys, grounded theory 12 19-27 år Att undersöka faktorer som kan underlätta eller hindra

medvetenhet hos par rörande de följder som CSA kan ha för den utsatta kvinnan och dennes partner.

Resultatet kom fram till teman gällande de uttryckliga och mottagliga förmågorna och

motivationen hos varje partner när de

kommunicerade om CSA- relaterade effekter.

Syntetiseringen av de kvalitativa studierna skapade en helhet utifrån följande identifierade teman: att berätta, kulturella och familjära budskap, platoniska relationer, sexuell hälsa och

Hälsokonsekvenser efter CSA och destruktiva copingstrategier . Nedan redovisas resultatet med en analys efter respektive tema.

Att berätta för någon annan om övergreppet

Flera kvinnor berättar hur förövarna ofta agerade på ett sätt som gjorde att de som barn kände sig ansvariga för övergreppen och att deras uppväxt präglades av känslor som skam, skuld och en tro att de själva var att skylla för det som hade hänt (Studie 1 & 5). Exempelvis blev en kvinna som barn hotad till tystnad av förövaren som sa att han skulle döda hennes familj om hon berättade för någon om övergreppen. Några kvinnor beskriver hur de under barndomen såg övergreppen som någonting normalt och därför inte ifrågasatte vad som hände. De socialiserades in i att motta övergreppen utan motstånd och de beskriver hur skam och en bristande kunskap kring att det som hände inte var tillåtet var faktorer som påverkade att kvinnorna som barn inte vågade berätta om det de utsatts för övergrepp (studie 4).

Flera av kvinnorna berättade även att de inte vågat berätta för någon om vad de utsatts för, då de var rädda att mötas av misstro av sin omgivning (Studie 4). Tidpunkten för att berätta om

övergreppen för någon annan kunde variera mellan några månader till flera år efter det senaste övergreppet. Oavsett tidpunkt för avslöjandet, vittnar flera kvinnor om att reaktionerna från omgivningen kunde vara såväl positiva som negativa där positiva reaktioner vid avslöjandet var när den person som de berättade för bidrog med tröst och omsorg, la skulden hos förövaren, där de fick hjälp att få professionellt stöd och att få höra berättelser om andras CSA-upplevelser. Kvinnorna beskrev vidare hur negativa reaktioner visade sig i form av att de möttes med misstro, blev skuldbelagda, där omgivningen nekade till övergreppen och i vissa fall så blev den utsatta kvinnan som barn misshandlad vid avslöjandet. En kvinna beskriver hur hennes familj reagerade med ilska och skuldbeläggande (Studie 7):

Horrible. I do not know if it was out of fear of what happened to me and shock but they [parents, brother] yelled at me they told me like how could I do this to the family and that they raised me right and that this was something that a girl should not do (Studie 7, s.368).

En annan kvinna berättar att hennes familj först reagerade negativt när de fick vetskap om övergreppet men att de under rättegången mot förövaren ändrade inställning och stöttade henne. Några kvinnor menade att CSA är ett ämne laddat med tabu inom deras kultur och att det inte anses vara ett stort problem då det inte överhuvudtaget benämns (Studie 7). En kvinnas mamma

(21)

reagerade med sådan ilska då dottern avslöjade övergreppet att hon bröt näsan på dottern och uppmanade henne till att inte berätta för någon (Studie 4) och ytterligare en annan blev

misshandlad av sin mamma när hon som femåring berättade om övergreppen. Avslöjandet skedde ofta till någon närstående, såsom mödrar, syskon, vänner, pojkvänner men det kunde även ske till terapeuter och auktoriteter som lärare eller polis (Studie 7).

Kvinnorna beskrev hur det var en viktig grund för att kunna känna tillit i nära relation som vuxen att avslöja övergreppen. Flera kvinnor ville dock inte berätta ingående om detaljerna kring

övergreppet för partnern då det skapade obehag. En kvinna beskriver en dubbelhet i att det förmodligen skulle vara bra att berätta för sin partner, men att hon inte förmår sig till att göra det ännu (Studie 8):

I think if I tried to sit down and talk to her about it in depth, about the sexual part, it would be O.K., and I think it would be something we could probably work on, but... I don't think I could actually do it at this point. I don't really (Studie 8, s.154).

Flera kvinnor beskriver ett antagande om att partnern är medveten gällande konsekvenserna av övergreppen där de kommunicerar med hjälp av icke-verbal kommunikation, såsom att sitta tyst och tänka eller använda kroppsspråket, med förväntningen att partnern ska förstå vad de gått igenom i och med övergreppen. Det finns också en oro för att partnern inte ska vara intresserad av att veta detaljerna kring övergreppet. Förväntade eller faktiska negativa reaktioner hindrade kvinnorna från att berätta för sin partner om hur övergreppen påverkat dem. Trots det menade samtliga CSA-offer i studie 8 att direkt kommunikation var viktigt för att öka medvetenheten hos partnern. En kvinna förklarar att hon blir extremt tydlig, enkel och saklig när hon ska förklara sådant hon varit med om för sin man (Studie 8):

I always put the "therapist hat" on to explain my feelings, and to be very, very objective, very explicit, very break-it-down, tell an analogy, do something to make it the most easily digestible, a 4-year-old could understand, I'm driving it into the ground talking about it.... Because I want him to understand. (Studie 8, s.157)

Resultatet visar att det beroende på omgivningens syn på sexuella övergrepp påverkade kvinnornas förutsättningar att berätta om övergreppen som barn. Beroende på mottagandet av avslöjandet om CSA, eller att de bar på händelsen i tystnad, påverkade hur de själva såg på övergreppen och hur känslor gällande skuld och skam befästes. Exempelvis kunde övergreppen bli så normaliserade att kvinnorna som barn inte ifrågasatte det olämpliga sexuella beteendet och därför inte gjorde motstånd (Studie 4). De upplevde skuld och skam under uppväxten (Studie 5). De kvinnor vars familjer reagerade negativt i form av misshandel eller hot mot offret hade dubbla traumatiska upplevelser (Studie 5 & 7). Några kvinnor beskrev det som en lättnad att berätta om övergreppet för någon annan, under förutsättning att reaktionen var positiv (Studie 5). Vissa berättade om övergreppet för någon annan som barn och andra först som tonåringar eller vuxna. Resultatet kan tolkas utifrån kognitiva scheman och hur det påverkar individens syn på sig själv och känslor som skuld och skam efter CSA. Havnesköld, Risholm och Mothander (2009) beskriver hur kognitiva scheman formas under uppväxten, vilka bildar tolkningsramar som

påverkar individens beteende och tankar i olika situationer. Inom dessa scheman sorteras kunskap kring hur man själv uppfattar världen. Information som individen möts av kan tolkas utifrån befintliga scheman, vilket kallas för assimilation. Det innebär att individen inte förändrar

grundsynen på något genom det den erfar utan istället sorterar in informationen i redan befintliga scheman. Om ny kunskap inte går att sortera in i redan existerande scheman så ackommoderar individen kunskapen och ett nytt kognitivt schema skapas. Kopplat till teorin kan det tolkas som att kvinnorna som barn utvecklade kognitiva scheman där CSA var något som de förväntade sig.

(22)

Deras inre kognitiva scheman speglade sexuella övergrepp som något normalt som hörde till uppväxten. En tolkning är att deras förmåga att berätta om övergreppen och att söka hjälp försvagades eftersom de inte hade några scheman som förklarade övergreppen som olämpliga och skadliga. Deras känsla av skuld och skam befästes i de fall de berättade och fick

skuldbeläggande reaktioner, genom att de assimilerade synen kring att de själva var bärare av skuld. Vid positiva reaktioner erbjöds kvinnorna en ny syn på händelsen, vilket kan tolkas som att de ackommoderade och skapade ett nytt schema kring vem som är bärare av skuld vid ett sexuellt övergrepp.

Resultatet visar att möjligheten till avslöjandet av CSA påverkas av känslor av skuld och skam (Studie 1 & 5) där flera kvinnor möttes med misstro, skuldbeläggande och ibland fysisk misshandel (Studie 7). Känslor av skam och skuld kopplat till negativa reaktioner från

omgivningen vid avslöjandet kan förstås utifrån teorin om stigma. Stigma sker i en växelverkan mellan individ och samhälle där omgivningen förstärker individens känsla av skam genom deras bemötande. Individen internaliserar dessa negativa föreställningar vilket påverkar självbilden (Scotson & Scotson 2010). Det blir en form av negativ märkning där individen försöker dölja skammen (Karlsson, Kuusela & Rantakeisu, 2013). En tolkning utifrån teorin är att skam och rädsla för andras reaktioner påverkade offren så pass mycket att det gjorde dessa barn mindre benägna att avslöja övergreppen. I de fall kvinnorna under uppväxten berättade kunde de mötas med ytterligare skam och skuldbeläggande av de som fick vetskap om övergreppen. En tolkning är alltså att stigma påverkade både möjligheten att berätta om CSA men även omgivningens reaktioner och förmåga att stötta den som utsatts.

Resultatet visar att flera av kvinnorna har haft ett flertal negativa upplevelser i interpersonella relationer under uppväxten och att de kunde ha problem i vuxen ålder när det gällde

kommunikation i nära relation. En kvinna utsattes som barn för dubbel traumatisering då hennes förövare hotade att döda hennes familj om hon berättade om övergreppen (Studie 4). Flera kvinnor möttes av misstro och ytterligare skuldbeläggande som barn. Två kvinnor blev som barn misshandlade av sina mödrar när de berättade om övergreppen (Studie 5 & 7). Kvinnorna beskrev hur de som vuxna ansåg att själva ”berättandet” var en viktig aspekt i partnerrelationen men att de inte ville gå in på detaljer om övergreppen och förväntade sig att partnern skulle förstå vad de kände via icke verbal kommunikation. Kvinnorna beskrev hur de upplevde en rädsla för att vara krävande och bli missförstådda samt en rädsla för negativa reaktioner (Studie 8). Resultatet kan kopplas till teorin om mentalisering och mentaliserad affekt. Mentalisering är något som

utvecklas i relation till de närmaste anknytningspersonerna under uppväxten, men det är en pågående process där förmågan till mentalisering utvecklas under hela livet. Genom samspel med andra lär sig individen att tolka och förstå andras intentioner, känslor och hur andra tolkar den egna personen. Barn som utsätts för trauma kan få nedsatt förmåga till mentalisering och svårare för psykologisk närhet, vilket särskilt är fallet för de barn som utsatts för trauma av en

anknytningsperson. Vidare kan förmågan till mentaliserad affekt bli nedsatt. Det innebär en svårighet när det gäller att kunna reflektera över känslor samtidigt som de upplevs och aktivt välja hur en ska reagera på de känslorna, samt kunna bedöma om känslorna är proportionerliga i förhållande till situationen (Havnesköld risholm och Mothander, 2009). Nedsatt

mentaliseringsförmåga som leder till negativa relationsmönster kan förändras om individen har en kognitiv förmåga att aktivt reflektera över invanda känslor och mönster (Hedrenius & Johansson, 2013). Teorin kan bidra med en djupare förståelse kring det problematiska med att berätta när mentaliseringsförmågan är skadad. Som barn mötte kvinnorna motstånd i form av hot vilket kan ha påverkat deras mentaliseringsförmåga när det gäller att kunna föreställa sig hur ett avslöjande om CSA skulle mottas av en annan part. En möjlig tolkning är att kvinnornas

Figure

Updating...

References

Related subjects :