Anna Stålberg
Barn- och barnrättsperspektivet
inom avdelning Hälsa och vård,
Svenska Röda Korset
Barn- och barnrättsperspektivet inom avdelning
Hälsa och vård, Svenska Röda Korset
Sammanfattning
Bakgrund Barnperspektivet visar på vuxenvärldens barnsyn liksom förmåga att förstå och
ta in barnets perspektiv. Barnkonventionen omfattar barnets mänskliga rättigheter och skri-ver fram barnet som rättighetsbärare och som social aktör. Inom svensk hälso- och sjuk-vårdslagstiftning lyfts barnets rättigheter som anhörig till information, råd och stöd. Syfte Syftet var att skildra barnperspektivet inom avdelning Hälsa och vård, Svenska Röda Kor-set, samt att ge en bild av hur arbetet inom berörda verksamheter svarar mot barnets rättig-heter. Metod Datainsamling skedde genom enkätundersökning riktad till samtliga medar-betare inom avdelningen liksom genom intervjuer med representanter för olika yrkesfunkt-ioner i verksamheterna. Data har analyserats både kvantitativt och kvalitativt. Resultat Medarbetarna skildrade barnperspektivet mångfaktoriellt vilket berörde förståelse för bar-nets behov och rättigheter, vikten av bemötandet av barnet, att anpassa miljön utifrån barnet liksom att tillvarata barnets perspektiv. Utifrån ett barnrättsperspektiv framkom att mycket arbete genomförs även om brister uppmärksammades. Utbildningsnivån gällande barns rät-tigheter var låg. Slutsatser Barnperspektivet framkommer i arbetet men genomsyrar inte verksamheterna med anledning av ett dominerande fokus på den vuxna patienten. Arbetet med att ”göra” barnets rättigheter var omfattande men ett genomgripande arbete återstår för att barnrättsarbetet ska bli mer heltäckande.
Nyckelord: avdelning Hälsa och vård; barnets rätt som anhörig; Barnkonventionen;
barn-perspektiv; barnrättsbarn-perspektiv; Röda Korsets behandlingscenter; Vårdförmedlingen
Titel: Barn- och barnrättsperspektivet inom avdelning Hälsa och vård, Svenska Röda Korset – nulägesrapport 2020
Röda Korsets Högskolas rapportserie 2020:2 ISBN: 978-91-983684-2-0
Styrgrupp: Ulrika Wickman, Nicklas Möller samt Henrik Eriksson
Projektgrupp: Emelie Creutz (projektledare), Alexandra Thorén Todoulos samt Anna Stålberg
Förord
Avdelning Hälsa och vård, Svenska Röda Korset, består av behandlingscenter och en vård-förmedling. Vid Röda Korsets behandlingscenter bedrivs behandling och stödverksamhet för personer som lider av psykisk ohälsa relaterat till svåra upplevelser av krig, tortyr och/eller flykt. Vårdförmedlingen arbetar med att papperslösa personer och andra migran-ter ska få den vård de har rätt till. Under senare år har avdelning Hälsa och vård beviljats medel från Socialdepartementet för utveckling och förstärkning av behandlingsverksam-heten liksom stödverksambehandlingsverksam-heten som involverar barnet som anhörig. Med anledning av det ökade barnfokuset framkom ett önskemål om att skildra barnperspektivet i verksamheterna samt att även belysa hur arbetet förhåller sig till barnets rättigheter formulerade i Barnkon-ventionen liksom barnets rätt som anhörig.
Datainsamlingen till utvärderingen genomfördes under våren och försommaren 2020 och involverade alla medarbetare inom avdelningen genom en enkätundersökning. En mindre grupp medarbetare deltog även i en intervjustudie. Datainsamlingen har på så sätt varit utförlig och omfattande data har framkommit vilka jag hoppas kommer att presenteras på ett intresseväckande sätt i denna text. Planering finns även för publicering av data i veten-skapliga tidskrifter för att på så sätt nå en större publik.
Avslutningsvis skulle jag vilja uppmärksamma rapportens undertitel, det vill säga
nuläges-rapport 2020. Rapporten visar med andra ord på hur situationen ser ut idag. Det är dock av
vikt att inte slå sig till ro med den kunskapen. När rapporten skrivs har Barnkonventionen varit lag i Sverige i ett år och konventionens genomslag i form av lag har ännu inte hunnit visa några omfattande resultat. Barn- och barnrättsperspektivet behöver vara levande och ständigt finnas närvarande hos vuxna som arbetar med barn. Arbetet med att sätta barnet i centrum och beakta barnets bästa kommer alltid att vara en viktig förutsättning för att kunna efterleva barnets rättigheter liksom att beakta barnperspektivet.
Huddinge, i januari 2021
Anna Stålberg
Ansvarig forskare, lektor i omvårdnad och barnsjuksköterska Röda Korsets Högskola, Hälsovetenskapliga institutionen
Innehållsförteckning
Inledning ... 6
Uppdrag ... 6Bakgrund ... 7
Centrala begrepp ... 7 Barnperspektiv ... 8 Barnrättsperspektiv ... 9Avdelning Hälsa och vård ... 12
Den globala flyktingsituationen ... 19
Tidigare forskning ... 21
Syfte ... 26
Metod ... 27
Deltagare ... 27 Enkätkonstruktion ... 29 Konstruktion av frågeguide ... 29 Datainsamling ... 29 Analys ... 31 Etiska överväganden ... 32Resultat ... 34
Del I Barnperspektivet ... 34Del II: Barnrättsarbete ... 50
Diskussion ... 72
Resultatdiskussion ... 72 Slutsatser ... 85 Rekommendationer ... 86Referenser ... 88
Bilagor ... 93
Bilaga 1. Styr- respektive projektgrupp ... 93
Bilaga 2. Deltagarinformation ... 94
Bilaga 3. Informerat samtycke... 95
Inledning
Uppdrag
Avdelning Hälsa och Vård inom Svenska Röda Korset, hädanefter refererat till som SRK, har vid två tillfällen, i slutet av 2016 samt i mars 2019, blivit beviljad anslag från Social-departementet. Det första anslaget, med löptid 2016–2020, gavs för att möjliggöra utökning samt utveckling av behandlingsverksamheten inklusive stödverksamhet riktad till barn som anhöriga. Det andra anslaget löper 2019–2024 och innebär möjligheter att bibehålla kapa-citeten i verksamheterna och att ha ett fortsatt utvecklingsfokus. Anslaget möjliggör även satsning på metod- och kompetensutveckling.
Inom ramen för det andra anslaget ingår utvärdering av delar av verksamheten. I dialog mellan SRK och Röda Korsets Högskola, hädanefter refererat till som RKH, har ett upp-drag formulerats i vilket en medarbetare vid RKH genomfört, under perioden mars - de-cember 2020, en utvärdering av barnperspektivet i avdelningens hälso- och sjukvårdsverk-samheter. Utvärderingen har även undersökt hur arbetet genomförs i enlighet med Barn-konventionen, med särskilt fokus på artiklarna 2, 3, 5, 6, 12, 24 och 39, liksom barnets rätt som anhörig. Genomförandet av utvärderingen omfattade en enkätundersökning inklude-rande alla medarbetare inom avdelningen liksom en intervjustudie med nyckelpersoner inom verksamheterna. Likaså identifierades uppgifter med fokus på barn registrerade i journalsystemet.
Utvärderingens resultat är tänkt att användas som utgångspunkt för avdelningens fortsatta, och riktade, arbete med fokus på barnperspektivet samt barnrättsperspektivet i verksam-heterna.
Bakgrund
Bakgrunden inleds med en redogörelse av centrala begrepp. Texten fortsätter sedan att be-skriva begreppen barnperspektivet liksom barnrättsperspektivet. Därefter presenteras verk-samheterna inom avdelning Hälsa och vård. Bakgrunden avslutas med en forskningsan-knytning till den verklighet som varit/är aktuell för de personer som tar del av dessa verk-samheters arbete.
Genomgående i texten har valet gjorts att använda barnet, det vill säga ental, för att på så sätt betona det enskilda, individuella barnet. Barn beskrivs ofta i grupp vilket kan leda till att barnet ses som en schablon, exempelvis som en representant för en åldersgrupp, istället för den individ hen är. Att använda barnet i singular går i linje med vad som skrivs fram i Barnkonventionen, eller Konventionen om barnets rättigheter (United Nations, 1989), där namnet just betonar att rättigheterna i konventionen är för varje enskilt barn. Barnkonven-tionen är ett viktigt styrdokument för arbetet inom avdelning Hälsa och vård på samma sätt som Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) och Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) vilka också beskriver barnet i ental, vilket även i dessa betonar att det är det enskilda barnets rättigheter som lyfts.
Centrala begrepp
Barn
I texten används genomgående begreppet barn med innebörden en person i åldern 0–18 år i enlighet med definitionen i Barnkonventionen (UN, 1989).
Barnkonventionen
I texten återges Konventionen om barnets rättigheter (UN, 1989) genomgående som Barn-konventionen.
Ungdom
I texten används generellt begreppet barn för att beskriva en person i åldern 0–18 år. I vissa sammanhang är det dock relevant att använda begreppet ungdom vilket då avser en person i åldern 13–18 år.
Vårdnadshavare
I texten avses vårdnadshavare vara den/de personer som har huvudansvaret för barnet. De flesta barn som är berörda av verksamheter inom avdelning Hälsa och vård kommer till-sammans med sin/sina biologiska förälder/föräldrar. Ensamkommande ungdomar saknar dock biologiska föräldrar i Sverige. Huvudansvaret för dessa ungdomar har istället en god man eller en familjehemsförälder. Begreppet förälder förekommer på några ställen i texten och då i samband med referering till källa som använder sig av just ordet förälder.
Barnperspektiv
Barnperspektivet kan förstås som det sätt en vuxen person försöker förstå och bemöta ett barn genom att rikta sin uppmärksamhet mot hur barnet uppfattar och förstår en situation liksom mot de behov av stöd, guidning, information och förberedelse som barnet uttrycker (Sommer, Pramling Samuelsson, & Hundeide, 2010). I detta är det av vikt att beakta det enskilda barnet och inte se barnet som del av en homogen grupp (Söderbäck, Coyne, & Harder, 2011). När den vuxna använder sitt barnperspektiv möjliggörs även barnet att bli delaktigt genom att den vuxna anpassar information till barnets mognad och kompetens. Den vuxnas barnperspektiv visar också på en vilja att bejaka barnets rättigheter, något som har betydelse för att barnet ska bemötas med respekt (Korczak, 2011). Att identifiera vård-nadshavarnas centrala betydelse och stödja dem i deras roll att stötta barnet är ytterligare aspekter som inryms i den vuxnas barnperspektiv (Söderbäck, 2010).
Ögonkontakt mellan barn och vuxen. Foto: Syrian Arab Red Crescent
I sammanhanget blir även barnets perspektiv intressant. Barnets perspektiv berör barnet som individ och påverkas av hens erfarenheter, iakttagelser, uppfattningar, upplevelser, förståelse av samt känslor som väcks i en specifik situation. Vuxenvärlden kan ta del av barnets perspektiv genom att barnet ges möjligheter att förmedla sig, exempelvis genom samtal, men även genom att uppmärksamma barnets icke-verbala uttryck såsom kropps-språk, gester och mimik (Sommer, Pramling Samuelsson, & Hundeide, 2010; Söderbäck, 2010).
Barnrättsperspektiv
Ett barnrättsperspektiv kan ha flertalet innebörder beroende av situation. I aktuell utvärde-ring fokuseras barnrättsperspektivet mot ett urval artiklar från Barnkonventionen liksom mot barnets rättigheter som anhörig, områden som beskrivs mer ingående i texten nedan.
Barnkonventionen
Barnkonventionen, antagen 1989 och år 2020 ratificerad, helt eller delvis, av alla världens länder med undantag för USA, utgör mänskliga rättigheter för individer under 18 år (Uni-cef, 2020). Barnkonventionen innehåller totalt 54 artiklar. Liksom deklarationen om de mänskliga rättigheterna innehåller Barnkonventionen individuella och politiska rättigheter liksom sociala, ekonomiska och kulturella rättigheter. Barnkonventionen innehåller även rättigheter angående skydd mot våld, missbruk samt utnyttjande (United Nations, 1989).
Barnkonventionen betraktar barnet som en rättighetsbärare och sätter barnet i centrum vid beslutsfattande eller åtgärder riktade mot det individuella barnet eller barn som grupp. Barnkonventionen ställer även krav på beslutsfattare gällande hur de ska bemöta barn och handla i beslutsprocesser som involverar barn (Unicef, 2020).
Ur ett svenskt perspektiv ratificerades Barnkonventionen 1990. Även om ratificering inne-bär en juridisk förpliktelse att följa innehållet i konventionen, blev Barnkonventionen först del av svensk lag i januari 2020 (SFS 2018:1197) något som anses utgöra en grund för att barnets rättigheter nu ska övervägas än mer noggrant i alla situationer som involverar och påverkar ett barn (Unicef, 2020).
Barnkonventionens artiklar ska ses och tolkas som en enhet. Trots detta har i detta arbete ett antal artiklar valts ut för att granskas speciellt. Dessa artiklar är: artikel 2: alla barn är lika mycket värda och har samma rättigheter; inget barn får diskrimineras, artikel 3: vid alla beslut som rör barn ska vad som bedöms vara barnets bästa beaktas, artikel 5: barnets föräldrar eller annan vårdnadshavare ansvarar för barnets uppfostran och utveckling vilka också ska stötta barnet i att få sina rättigheter uppfyllda, artikel 6: barn har rätt till liv, överlevnad och utveckling, artikel 12: barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet. Hänsyn ska tas till barnets åsikter, utifrån barnets ålder och mognad,
artikel 24: barn har rätt till bästa möjliga hälsa, tillgång till hälso- och sjukvård och till
rehabilitering samt artikel 39: barn som har utsatts för vanvård, utnyttjande, övergrepp, tortyr eller väpnade konflikter har rätt till rehabilitering och social återanpassning (United Nations, 1989).
Barnet som anhörig
I januari 2010 utökades dåvarande Hälso- och sjukvårdslagen med paragraf 2 g (SFS 1982:763), vilket i nuvarande Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30) motsvaras av 5 Ka-pitlet, 7 §. Samma formulering återfinns även i Patientsäkerhetslagen, 6 KaKa-pitlet, 5 § (SFS 2010:659), det vill säga:
Ett barns behov av information, råd och stöd ska särskilt beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med
1. har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning, 2. har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller
3. har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel eller spel om pengar.
Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.
Orsakerna till tillägget i lagtexterna var flera. Bland annat fanns en önskan om att stärka barnets rättigheter liksom barnperspektivet i de situationer som nämns i lagtexterna. Likaså fanns en önskan om att undvika att barn även i fortsättningen skulle vara både glömda och ohörda, något som varit ett faktum trots att personal i berörda verksamheter uppvisade kon-sensus gällande att arbeta i enlighet med barnets rättigheter och behov (Jansson, Larsson, & Modig, 2011). Denna problematiska situation uppmärksammades bland annat av två ut-redningar (SOU 1998:31; SOU 2006:100), vilka, vid sin respektive tid, ändå inte ledde till någon förändring av lagtexten.
Enligt Jansson et al. (2011) har det funnits, och finns delvis fortfarande, en ovana att se och betrakta barnet, även spädbarnet, som anhörig till sin förälder. Tidigare ansågs barnet be-höva skyddas från vårdnadshavarens problematik och avskärmades därför från samtal och information gällande sjukdom och dess påverkan på familjens livssituation (Jansson et al., 2011). Idag har synsättet förändrats till att se även barnet som anhörig samt att erbjuda information, råd och stöd (SFS 2010:659; SFS 2017:30), med utgångspunkt i barnets ålder och mognad, något som ses vara av vikt för att möjliggöra för barnet att hantera situationen (Jansson et al., 2011).
Barnet är ofta ovetande om vilka rättigheter hen har och kan även ha svårigheter att hävda sina behov. För att underlätta för barnet behöver vården bli bättre på att tidigt uppmärk-samma barnet som anhörig och bedöma dess behov av stöd. Denna förbättring behöver ske både i det enskilda mötet liksom på verksamhets- och ledningsnivå. Osynliggörandet av barnet som anhörig har bland annat orsakats av att vården inte tagit reda på om en patient har barn, vilket framför allt har berört den psykiatriska vården. Att involvera barnet som anhörig är att visa barnet respekt och att skapa förutsättningar för barnet att vara delaktigt i de relationer och situationer som är av betydelse för hen liksom hela familjen (Gough, 2013).
Det innebär en risk för ett barn som växer upp med en förälder som lider av psykisk sjuk-dom att själv utveckla psykisk ohälsa, även om barnet kan använda sig att flertalet skydds-faktorer, exempelvis det sociala nätverket runt barnet med både vuxna och jämnåriga som bryr sig om och som kan bemöta barnets behov på adekvata sätt (Gough, 2013). Spädbarn
är beroende av stöttande och välmående föräldrar, ett beroende och en relation som påbör-jas redan under graviditeten. Om mamman lider av psykisk ohälsa under graviditet och/el-ler första tiden sker brister i samspel med barnet vilket riskerar att negativt påverka barnets utveckling liksom anknytning (Jansson et al., 2011).
Foto: Röda Korset.
Att arbeta i enlighet med ”barnets bästa” innebär att våga fråga och våga lyssna på det barnet som anhörig berättar (Jansson et al., 2011), det vill säga att söka barnets perspektiv på hens situation (Sommer, Pramling Samuelsson, & Hundeide, 2010). Detta görs bland annat i så kallade BRA-samtal vilka utgör en modell som kan stödja personal i kommunala, regionala eller idéburna organisationer i hur de kan uppmärksamma barnet som anhörig och dess behov av information, råd och stöd med syftet att stimulera barnets utveckling liksom att motverka psykisk såväl som fysisk ohälsa. Målgruppen är barn 7–18 år. Barnet blir erbjudet att delta i samtalen, deltagandet är frivilligt. I BRA-samtal inkluderas samtal med föräldrar och barnet där fokus ligger på barnets behov av information och stöd. Upp-följande samtal genomförs med båda parter (Stiftelsen Allmänna Barnhuset, 2018).
Avdelning Hälsa och vård
Avdelning Hälsa och vård består av två delar: Röda Korsets behandlingscenter [RKC] samt Vårdförmedlingen vilka beskrivs mer ingående i nedanstående text.
Röda Korsets behandlingscenter
Svenska Röda Korset bedriver verksamheter som inte till fullo täcks i det offentliga utbu-det, regionalt och/eller kommunalt. Verksamheterna kan således utgöra ett komplement till offentliga aktörer. Under 1980-talet uppmärksammades att vårdbehovet hos personer med flyktingbakgrund som blivit torterade inte kunde mötas av den offentligt finansierade sjuk-vårdsorganisationen. För att erbjuda hjälp och stöd till personer i den här gruppen bildades RKC. Först ut geografiskt var Stockholm där verksamheten bedrivits i stiftelseform men, sedan 1 januari 2019, är en del av avdelning Hälsa och vård. Successivt skedde en utbygg-nad av organisationen och omfattar idag sex center: Malmö, med filial i Hässleholm,
Gö-teborg, Skövde med filial i Vänersborg, Stockholm, Uppsala samt Skellefteå med filialer i
Umeå och Luleå (Svenska Röda Korset, 2019).
Vid RKC arbetar en tvärprofessionell yrkesgrupp bestående av psykologer samt psykote-rapeuter, fysiotepsykote-rapeuter, socionomer, läkare, sjuksköterska, tolkar, administratörer, verk-samhetsutvecklare samt att respektive center leds av en verksamhetschef. Fördelningen av de olika yrkesfunktionerna skiljer sig dock åt mellan de olika centren beroende av att de lokala verksamheterna varierar. Likaså har behandlings- och stödverksamheterna olika be-hov av yrkeskompetens.
Finansieringen av RKC:s verksamhet består till drygt hälften av offentliga medel såsom stat, region och kommun. Resterande finansiering täcks av insamlade rödakorsmedel. Li-kaså genereras intäkter av externa uppdrag, exempelvis utbildning och handledning, samt från övriga bidrag (Svenska Röda Korset, 2019).
Målgrupp
Målgruppen för verksamheten vid RKC är personer som lider av psykisk ohälsa till följd av tortyr, krig och/eller flykt, oavsett rättslig ställning i Sverige. Förutom den psykiska ohälsan lider flertalet personer även av fysiska besvär som kan vara relaterade till miss-handel och/eller tortyr. Arbetet vid RKC rymmer också anhörigstöd. Utbildning och kun-skapsspridning samt påverkansarbete i det omliggande samhället liksom samverkan, både nationellt och internationellt, ingår även i arbetet (Svenska Röda Korset, 2019).
Med tanke på att verksamheten vid RKC vilar på Röda Korsets grundprinciper (Svenska Röda Korset, 2020) görs ingen åtskillnad med tanke på legal status gällande vem som kan söka hjälp och stöd vid RKC. Verksamheterna välkomnar därför asylsökande, papperslösa, personer med uppehållstillstånd liksom svenska medborgare med flyktingbakgrund. Ur-sprunget för de personer som söker sig till RKC:s verksamhet avspeglar de över världen aktuella konfliktområdena. Flertalet center fokuserar den behandlande verksamheten till vuxna personer, eller personer från 16 år, men erbjuder även stödverksamheter för barn och yngre ungdomar som är anhöriga till patienter i behandling (Svenska Röda Korset, 2019). Mer om både behandling samt stödverksamhet till barnet som anhörig presenteras i texten nedan.
Personer hänvisas till RKC:s verksamhet genom remiss från region, kommun eller genom egen-remiss. Bland personerna som söker sig till RKC ses en överrepresentation av män och pojkar. Risken att utveckla en traumarelaterad problematik efter svåra krigs- och/eller flyktupplevelser är dock densamma för båda könen varför det är av vikt att verksamheten når ut även till kvinnor och flickor. Problembilden hos personerna som söker sig till RKC är delvis liknande; de flesta personer uppfyller kriterierna för posttraumatiskt stressyndrom [PTSD]. En samsjuklighet förekommer dock med symptom såsom depression, ångest, fo-bier, missbruk liksom psykosomatiska besvär. En exilproblematik förekommer också vil-ken visar sig genom ensamhet, problem med språk, bostad liksom med asylprocess, både pågående och i de fall avslag har getts. Att ha familjemedlemmar kvar i krig- eller konflikt-situationer är en annan försvårande omständighet (Svenska Röda Korset, 2019).
RKC Stockholm. Foto: Marie Sparréus.
Behandling
Behandlingen, som är kostnadsfri, ges ur ett holistiskt och multidisciplinärt perspektiv och sker framför allt på individuell nivå men kan även förekomma i grupp eller involvera en hel familj. Behandlingen omfattar psykoterapi och/eller psykologisk behandling, psyko-socialt stöd av kurator liksom fysioterapeutisk behandling inkluderande delar som fysisk aktivitet, yoga, dans samt smärtlindring. Tortyrskadeutredningar i enlighet med Istanbul-protokollet utförs också (United Nations, 2004).
Verksamheten skiljer sig delvis åt regionalt beroende på att anpassning görs utifrån vad andra aktörer erbjuder , såsom kommunala och regionala. Förutom det behandlande arbetet av patienter och deras anhöriga sker arbete med utbildning och påverkansarbete. Likaså samverkar avdelningen med både nationella och internationella aktörer samt bedriver forskning (Svenska Röda Korset, 2019).
RKC Stockholm behandling yoga. Foto: Marie Sparréus.
Dokumentation
Arbetet vid RKC dokumenteras i ett journalsystem. Uppgifter om barnet som anhörig do-kumenteras i fyra mallar: bedömningssamtal, vårdplan, kuratorsanteckning och i en sam-talsmall. Den inledande delen av behandlingen utgörs av en bedömningsfas där dokumen-tationen görs i mallen bedömningssamtal där sökordet Har patienten barn? återfinns. Vid jakande svar ställs följdfrågor om antal barn liksom ålder. Efter bedömningsfasen upprättas en vårdplan tillsammans med patienten. I vårdplanen återkommer sökordet Har patienten
barn? adderat med sökord gällande barnets situation och om insatser är erbjudna. I
sam-talsmallen liksom kuratorsanteckningen finns sökord om barnets situation samt erbjudna
insatser.
Stödverksamhet till barn som anhöriga vid RKC
Stödverksamheten vid RKC för barn som anhöriga är inte en verksamhet baserad på HSL utan bedrivs som stödverksamhet av frivilliga ledare. Barnverksamheterna skiljer sig delvis åt mellan de olika RKC (Svenska Röda Korset, 2018a, 2018b, 2018c, 2018d, 2018e). I tabell 1 redovisas några av barnaktiviteterna som genomfördes under 2019 och i nedanstå-ende text görs en övergripande beskrivning av verksamheter som förekommer.
Flyktfåglarna är en manualstyrd verksamhet av stödjande karaktär med psykopedagogiskt
innehåll som sträcker sig över en 14-veckorsperiod och riktar sig till barn i åldern 7–12 år. Parallellt med barnverksamheten deltar barnens vårdnadshavare i en gruppaktivitet där de får guidning i hur de kan stärka sitt barn. Vårdnadshavarna erbjuds även, i grupp, att lära sig svenska samt att få samhällsinformation. Rörelsegruppen vänder sig till patienters barn i ålder 6–12 år och utgör en psykosocial stödinsats. Barnen deltar tillsammans med sina vårdnadshavare. Rörelsegruppen startade i projektform som ett samarbete mellan RKC och
en lokal rödakorsförening vilken nu tagit över och bedriver verksamheten permanent.
Kre-ativaktivitet liksom sommarläger är verksamheter som involverar barn och vårdnadshavare
och som fokuserar på en kreativ tillvaro tillsammans.
TABELL 1. STÖDVERKSAMHET INOM RKC FÖR BARN SOM ANHÖRIGA
Verksamhet Deltagare
Barn som deltagit i programmet Flyktfåglarna 51 Barn som deltagit i annan verksamhet
(ex. konst, kultur, kreativitet och odling)
251
Barn på sommarläger 22
Familjer på sommarläger 5
Familjer som deltagit i andra lov- och familjeaktiviteter
22 Föräldrar som deltagit i stödjande verksamhet 123
Aktivitetsgruppen erbjuder barn och ungdomar en fritidsaktivitet/vecka under trygga
för-hållanden. Gruppverksamhet för barn som anhörig sträcker sig under en 9-veckorsperiod och fokuserar på olika metoder att arbeta med känslor. Parallellt med barngruppens verk-samhet pågår en grupp för vårdnadshavare, ledd av en kurator, där fokus ligger på hur prata med, stötta och hjälpa barnet. Ungdomsgruppen vänder sig till ungdomar i åldern 13–18 år där verksamheten utgår från ungdomarnas egna intressen och behov. Stöd till person ges även på individuell bas till barn och familjer med stora behov av extra stöd i vardagen.
Behandling av barn och ungdomar vid RKC
När utvärderingen genomförs skiljer sig situationen åt mellan de olika RKC gällande den behandling som erbjuds till gruppen barn och ungdomar. Endast ett RKC erbjuder behand-ling till barn och vid detta center var det hittills yngsta barnet i behandbehand-ling fyra år. Flera center erbjuder behandling för ungdomar, och då företrädesvis från 16 år, även om vissa skillnader förekommer.
Behandlingen som erbjuds är traumafokuserad och består av traumafokuserad kognitiv be-teendeterapi [tf-kbt], eye movement desensitization and reprocessing therapy [emdr] eller narrative exposure therapy [net]. Net finns även i formen Kidnet vilket är en motsvarande terapi men anpassad för barn (Landolt, Cloitre, & Schnyder, 2017). Då behandling berör yngre barn är fokus främst på tf-kbt, en manualstyrd behandling som även inkluderar för-äldrastöd vilket övriga behandlingsformer inte gör. För äldre barn och ungdomar kan även metoder som tillämpas för vuxna användas.
Enligt Cohen et al (2010), refererad i Kliethermers, Drewry och Wamser-Nanney (2017), är TF-KBT den mest använda och spridda behandlingsformen för barn och ungdomar som varit utsatta för traumatiska händelser. Forskning har visat att metoden är effektiv för barn i varierande utvecklingsstadier samt med skiftande kulturell bakgrund. Likaså har den god effekt på erfarenheter av olika former av traumatiska händelser (Kliethermes et al., 2017).
Må bra-tips. Foto: Elin Magnusson.
Även om de tre omnämnda behandlingsmodellerna skiljer sig åt i det specifika förandet, liksom i omfattning gällande det tidsspektrum inom vilket behandlingen genom-förs, finns gemensamma nämnare mellan dem. Alla tre fokuserar på att exponera barnet eller ungdomen för det aktuella traumat för att på så sätt kunna bearbeta det inträffade och
därefter hitta vägar för resiliens (Kliethermes et al., 2017; Schauer, Neuner, & Elbert, 2017; Shapiro, Wesselmann, & Mevissen, 2017).
Förutom manualstyrda behandlingsformer, såsom de omnämnda ovan, erbjuds insatser som tar sin utgångspunkt i allmän- och utvecklingspsykologi. De insatserna fokuserar bland annat på att träna barnet i färdigheter som kan ha blivit eftersatta på grund av de svåra upplevelser barnet varit med om, exempelvis att identifiera och uttrycka känslor men också att träna på samspel med andra personer.
Vårdförmedlingen
Vårdförmedlingen arbetar för att personer som faller utanför det offentliga skyddsnätet ska få den vård de har rätt till. Till Vårdförmedlingen söker sig papperslösa, asylsökande, EU-medborgare/tredjelandsmedborgare i annat EU/EES-land som saknar det europeiska för-säkringskortet liksom personer som på plats i Sverige söker om uppehållstillstånd (Svenska Röda Korset, 2019).
Verksamheten vid Vårdförmedlingen består av två delar: direkt patientarbete och kun-skapsspridning samt rådgivning. Det direkta patientarbetet, som sker i lokaler i centrala Stockholm liksom vid två platser i södra Stockholm, omfattar framför allt sjuksköterske-mottagningar även om sjuksköterske-mottagningar med frivilligläkare också förekommer. Hälsoproble-men varierar och är av både akut och kronisk karaktär. Vid behov av exempelvis mödravård eller tandvård hänvisas personen till annan frivillig vårdpersonal.
Patientundersökning på Vårdförmedlingen. Foto: Marie Sparréus
Via den nationella rådgivningstelefonen erbjuds vårdpersonal, patienter, anhöriga liksom frivilliga information och stöd gällande frågor om regelverk kring och tillgång till vård. Sedan 2013 finns Lag om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige
utan nödvändiga tillstånd (SFS 2013:407) som ger laglig rätt till viss subventionerad vård
för papperslösa personer. Trots lagens tillkomst förekommer fortfarande en stor okunskap bland vårdpersonal om regelverket gällande vård för den här gruppen. Detta visar på ett behov av både kunskap och information för att förbättra tillgången till vård för papperslösa personer liksom att reducera risken att vårdpersonal hamnar i svåra etiska situationer (Svenska Röda Korset, 2019).
Gruppen barn skulle inte behöva ta del av Vårdförmedlingens verksamhet då barn till pap-perslösa personer, liksom asylsökande barn, omfattas av samma rättigheter till fullständig hälso- och sjukvård samt regelbunden tandvård som barn bosatta i Sverige. Situationen ser dock inte alltid ut så och barn kan bli nekade vård med anledningar som att det är oklart hur länge de finns kvar i landet liksom att den psykisk ohälsan är beroende av livssitua-tionen och att behandling därför inte är motiverad. Vårdförmedlingen har arbetat med grup-pen ensamkommande ungdomar i vilken det har funnits, och delvis även fortfarande finns, personer som inte uppnått 18 år. Barn kan även förekomma på Vårdförmedlingen i rollen som anhörig. Arbetet vid Vårdförmedlingen dokumenteras i samma journalsystem som vid RKC, dokumentationsmallarna skiljer sig dock åt. Vårdförmedlingen har för tillfället inget specifikt sökord för dokumentation kring barn i någon dokumentationsmall (Svenska Röda Korset, 2019).
Den globala flyktingsituationen
Inte sedan andra världskriget har flyktingsituationen i världen varit så alarmerande och omfattande som idag. Under 2019 levde 79,5 miljoner människor som tvångsförflyttade, bland annat orsakat av faktorer som krig och konflikter, förföljelse, samt brott mot de mänskliga rättigheterna (UNHCR, 2020). Antalet tvångsförflyttade människor innebär att nästan en dubblering skett under det senaste årtiondet. Av dessa var 46 miljoner människor tvångsförflyttade nationellt medan 26 miljoner var flyktingar och ytterligare 4,2 miljoner utgjorde asylsökande. Barn utgör drygt 40 % av alla tvångsförflyttade vilket är en betydligt högre andel än vad barn utgör av den total globala befolkningen (UNHCR, 2020). Nära sju av tio av de tvångsförflyttade har sitt ursprung i något av följande länder: Syrien, Vene-zuela, Afghanistan, Sydsudan och Myanmar. Närmare tre av fyra av dessa människor har tagit sig till något grannland, av vilka den absoluta majoriteten utgörs av utvecklingsländer (UNHCR, 2020).
Bild från flyktingläger. Foto: Caroline Haga / IFRC
Under det senaste årtiondet har situationen för tvångsförflyttade drastiskt förändrats. Fler personer är på flykt, men av dessa har färre nu en möjlighet att återuppbygga sina liv. En orsak till detta är att krig- och konfliktsituationer blivit långdragna, att betydligt färre flyk-tingar eller internt tvångsförflyttade personer kunnat återvända hem samt att värdländerna under den här perioden gett uppehållstillstånd till färre personer (UNHCR, 2020). En allt större andel barn lever i krigs- och konfliktområden enligt Rädda Barnen (2020) och under det senaste decenniet har dagligen 25 barn dödats eller skadats i krig. De fem farligaste länderna för barn att leva i (under 2019) var: Afghanistan, Centralafrikanska republiken, Demokratiska republiken Kongo, Irak och Jemen (Save the Children, 2020).
Framtiden för flyktingsituationen är mycket osäker. Faktorer som klimatförändringar och naturkatastrofer kan bidra till att ett större antal människor tvingas fly, antingen internt eller
söka sig till annat land. Samspel mellan faktorer som klimat, konflikt, hunger, fattigdom och förföljelse riskerar att bidra till komplexa situationer.
Översvämning efter kraftiga regn. Foto: Johannes Chinchilla
Exempelvis kan hunger vara en utlösande faktor till en kommande omfattande tvångsför-flyttning av ett stort antal människor (UNHCR, 2020). Covid-19-pandemin som härjat glo-balt under 2020 har inneburit en allvarlig påverkan både på sociala och ekonomiska fak-torer och risk finns att detta kommer att avspegla sig i asylsystemet framöver. Pandemin har redan lett till påverkan på flyktingarbetet varför det råder stor osäkerhet kring det fak-tiska antalet personer på flykt (UNHCR, 2020).
Tidigare forskning
Psykisk ohälsa bland vuxna och barn med flyktingerfarenhet
Hos personer i krigssituationer liksom på flykt, men även bland asylsökande, ses ofta en allvarlig psykisk ohälsa (Ryan, Kelly, & Kelly, 2009). Under de senaste decennierna har en våldsutsatthet liksom erfarenheter av tortyr successivt ökat bland människor på flykt. Forskning visar att bland flyktingar från Syrien (vuxen population) som kommit till Sverige från 2011 och framåt har fler än sex av tio bevittnat våld och/eller övergrepp liksom att tre av tio varit utsatta för någon form av tortyr (Tinghög et al., 2017). Bland dessa personer är symptom såsom depression, oro/ångest, PTSD samt försämrad egenrapporterad upplevelse av välbefinnande vanligt förekommande, symptom som även kan förekomma en lång tid efter migrationsprocessen (Bogic, Njoku, & Priebe, 2015; Ryan et al., 2009; Tinghög et al., 2017).
Vårdnadshavare som lider av psykisk ohälsa relaterad till svåra upplevelser av krig, tortyr och/eller flykt kan ha svårigheter att bemöta barnets behov av närhet. Likaså kan de uppvisa aggressiva och, för barnet, skrämmande beteenden när barnet söker kontakt, något som sammantaget kan inverka negativt på barnets anknytning till vårdnadshavaren (Almqvist, 2011). Andra uttryck som beskrivs är undvikande beteenden (De Haene, Grietens, & Ver-schueren, 2010) liksom en försämrad känslighet att lyssna och svara på barnets signaler (Van Ee, Kleber, Jongmans, Mooren, & Out, 2016; Van Ee, Kleber, & Mooren, 2012). Anknytningsproblematiken visar sig tydligast i familjer med yngre barn. Bland äldre barn och ungdomar kan vårdnadshavarens psykiska ohälsa istället leda till en förändrad ansvars-fördelning där barnet tvingas bli den primära omsorgspersonen i familjen (Field, Muong, & Sochanvimean, 2013; Hjern & Klöfvermark, 2017). Barnets anknytning till sina vård-nadshavare kan även påverkas negativt av att en eller båda lider av PTSD vilket poängterar behovet av effektiv behandling för vårdnadshavare samt att bristande anknytning och/eller en negativ föräldra-barnrelation tidigt uppmärksammas (Van Ee et al., 2016; Van Ee et al., 2012). I de fall vårdnadshavaren utvecklar PTSD efter att ha varit med om svåra krigs- eller flyktupplevelser ses en påtagligt ökad risk för att även barnet utvecklar en psykisk ohälsa, vilket är exempel på så kallad inter-generationell överföring av trauma (Vaage et al., 2011), något som däremot inte ses bland barn till vårdnadshavare som haft samma svåra upple-velser men som inte utvecklat PTSD (Field et al., 2013). Psykisk ohälsa hos vårdnadsha-varen har även visat sig ha negativ inverkan på barnets skolresultat (Berg, Charboti, Mont-gomery, & Hjern, 2019).
Med tanke på den omfattande flyktingsituationen i världen relaterad till krig och väpnade konflikter kan krigsrelaterad ohälsa bland barn beskrivas som ett allvarligt globalt folkhäl-soproblem (Pacione, Measham, & Rousseau, 2013). Omfattande forskning visar på att även barn med svåra krigs- och/eller flyktupplevelser uppvisar symptom som PTSD, depression och oro/ångest, sömnsvårigheter, självskadebeteenden liksom utagerande beteenden (Bo-gic, Njoku, & Priebe, 2015; Flood & Coyne, 2019; Montgomery, 2011). Dessa symptom visar sig även bland ensamkommande barn och ungdomar (El Baba & Colucci, 2018). Våldsutsatthet men även separation från familjemedlemmar eller vårdnadshavares eller nära anhörigs död är faktorer som särskilt bidrar till en försämrad psykisk hälsa bland barn och unga (El Baba & Colucci, 2018; Fazel, Reed, Panter-Brick, & Stein, 2012).
Barn, liksom vuxna, drabbas av psykiskt lidande inte enbart av upplevelser i samband med flykt och bosättning i nytt land. Ben Taleb et al. (2015) beskriver hur den kvarvarande befolkningen i Syrien påverkats negativt på flera plan av det pågående kriget, bland annat genom att stora delar av den inhemska hälso- och sjukvårdsorganisationen raserats. Kriget har även orsakat en påtvingad folkomflyttning nationellt med resultatet att ett stort antal familjer förlorat både sitt levebröd och sitt sociala nätverk.
Även om barn med krigs- och flyktingbakgrund kan ha en omfattande psykisk ohälsa med en svår symptombild visar forskning att problembilden successivt avtar med tiden i exil, även om det finns en stor individuell variation i hur och när detta sker (Müller et al., 2019). Barnets nya livssituation, såsom skola, kamrater och tillägnandet av ett nytt språk, har visat sig ha betydelse för återhämtningen (Montgomery, 2011).
Resiliens bland barn med flyktingerfarenhet
Att forskning kring svåra upplevelser av krig och flykt tenderar att mestadels vara problem-sökande samt problembeskrivande styr både forskningsfrågor samt efterföljande resultat till att fokusera på patologin, hos barn liksom hos vuxna. Forskning som istället fokuserar på möjligheter och lösningar som kan ha skyddande effekt mot psykisk ohälsa är inte lika vanligt förekommande även om förståelsen av att även den kunskapen är av vikt har ökat med tiden. Spencera et al. (2019) påpekar just att ett ensidigt fokus på barnets psykiska ohälsa, liksom den övriga familjens svåra situation, begränsar möjligheterna att skapa kun-skap om samt att tillvarata barnets upplevelse av hälsa samt de hälsoprocesser som barnet själv beskriver vara av betydelse.
Närhet och samvaro har stor betydelse. Foto: Marie Sparréus.
Resiliens, det vill säga motståndskraft och möjlighet att använda sig av skyddsfaktorer för att, trots en svår situation, kunna upprätthålla psykisk hälsa, är av vikt att fokusera på. Bar-nets skyddsfaktorer utgörs av både individuella och kontextuella faktorer (Sime & Fox, 2015). Ett biopsykosocialt perspektiv i bemötande och behandling av svåra krigs- och flyktupplevelser innebär att det sociala nätverket runt barnet betonas liksom att fokus läggs på det sociala stöd som kommer av familjerelationer (Fazel et al., 2012; Kronick, 2018; Reavell & Fazil, 2017). Att lyfta skyddande faktorer utifrån ett socioekologiskt system runt barn och vårdnadshavare, då förmågan till resiliens kan ”gå i arv” inom familjen (Denov,
Fennig, Aude Rabiau, & Shevell, 2019), liksom att fokusera på hälsofaktorer spelar en viktig roll för att barnet ska kunna nå sin fulla potential gällande utveckling och lärande (Minhas et al., 2017). Förutom hälsofaktorer bidrar även socialt stöd samt stabila och lugna förhållanden i post-migrationfasen till att barnet ges förutsättningar till resiliens (Fazel et al., 2012; Reavell & Fazil, 2017).
Forskning kring barn och ungdomar med flyktingerfarenhet påvisar ofta brister i att lyssna på barnets perspektiv gällande hälsa liksom kring behov av hur man stöttar positiva hälso-processer vilket kan leda till att insatser som görs ”missar målet” (El Baba & Colucci, 2018; Sleijpen, ter Heide, Mooren, Boeije, & Kleber, 2013; Spencera et al., 2019). Att inte efter-fråga barnets perspektiv leder till att barnet istället omfattas av vårdnadshavarnas tankar, åsikter och behov; barnets röst försvinner (Curtis, Thompson, & Fairbrother, 2018) vilket kan få en negativ inverkan på barnets möjlighet till resiliens.
Faktorer av betydelse för barn i vårdande situationer
Forskning som rör barn och ungdomars erfarenhet av vård, oberoende av inriktning och orsak, visar på samstämmiga resultat gällande faktorer som uppfattas vara av betydelse. Information är en sådan faktor som inrymmer en rad aspekter. Barn och ungdomar menar att det är nödvändigt att bli informerad för att kunna förbereda sig på en situation liksom att för att kunna skapa förståelse för vad som händer här och nu (Salmela, Salanterä, Ruotsalainen, & Aronen, 2010; Schalkers, Dedding, & Bunders, 2015). Information ska helst riktas direkt till barnet, och inte först eller endast till vårdnadshavaren. I vissa situa-tioner, ofta beroende på ålder, kan barn uppleva att vårdnadshavaren först bör bli informe-rad för att sedan i sin tur, informera barnet (Gibson, Aldiss, Horstman, Kumpunen, & Richardson, 2010).
Forskning kring barn och ungdomar med flyktingerfarenhet påvisar ofta brister i att lyssna på barnets perspektiv gällande hälsa liksom kring behov av hur man stöttar positiva hälso-processer vilket kan leda till att insatser som görs ”missar målet” (El Baba & Colucci, 2018; Sleijpen, ter Heide, Mooren, Boeije, & Kleber, 2013; Spencera et al., 2019). Att inte efter-fråga barnets perspektiv leder till att barnet istället omfattas av vårdnadshavarnas tankar, åsikter och behov; barnets röst försvinner (Curtis, Thompson, & Fairbrother, 2018) vilket kan få en negativ inverkan på barnets möjlighet till resiliens.
Information som ges ska vara ärlig, vilket bygger relationen mellan barn och personal. Är-lig information bidrar även till förståelse samt minskad rädsla och oro. För att informa-tionen ska fylla sin funktion behöver språket anpassas efter ålder och mognad hos barnet. Likaså har ordval och sättet som informationen ges på betydelse (Coyne & Kirwan, 2012; Jalmsell, Lövgren, Kreicbergs, Henter, & Frost, 2016). Att bli informerad och därmed få förståelse för vad som händer, och varför detta händer, är centralt för barnets delaktighet i situationen. Delaktighet är ytterligare en faktor, tillsammans med medbestämmande, som barn lyfter som betydelsefulla i vårdsituationen (Davies & Randall, 2015; Schalkers et al., 2015).
Syfte
Syftet var att skildra barnperspektivet inom avdelning Hälsa och vård, Svenska Röda Kor-set, samt att ge en bild av hur arbetet inom berörda verksamheter svarar mot barnets rättig-heter. Med utgångspunkt i syftet ämnade utvärderingen besvara följande frågeställningar:
• Hur formuleras barnperspektivet av medarbetarna? • Hur visar sig medarbetarnas barnperspektiv i arbetet? • Hur framkommer barnperspektivet i journalföringen?
• Hur svarar arbetet inom avdelningen mot barnets rättigheter i enlighet med Barnkonventionen [utvalda artiklar] liksom barnets rätt som anhörig?
Metod
Denna rapport baseras på tvärsnittsdata insamlade via enkät till och intervjuer med medar-betare inom RKC och Vårdförmedlingen. Datainsamlingen pågick under våren och för-sommaren 2020.
Deltagare
Medarbetare vid avdelning Hälsa och vård har deltagit i studien. Enkätundersökningen ge-nomfördes som en totalundersökning vilken involverade alla medarbetar vid avdelningen, motsvarande 99 personer. Av dessa var vid undersökningstillfället fem personer långtids-frånvarande relaterat till exempelvis studier eller föräldraledighet vilket gav att 94 personer utgjorde det totala medarbetarunderlaget. Tabell 2 redovisar bakgrundsdata för personerna som besvarat enkäten medan tabell 3 redovisar en sammanställning av enkätdeltagarnas arbetslivserfarenhet inom verksamheten samt med barn totalt sätt.
TABELL 2. BAKGRUNDSDATA ENKÄTSVARANDE
n % Kön Kvinna 59 85.5 Man 9 13.0 Annan könstillhörighet 1 1.5 Ålder 20–29 4 5.8 30–39 27 39.1 40–49 18 26.1 50–59 14 20.3 60- 6 8.7 Funktion1
Administratör eller tolk 7 10.1
Fysioterapeut 3 4.4
Kurator 12 17.4
Psykolog eller psykoterapeut 31 44.9 Sjuksköterska eller läkare 5 7.3
Stab 5 7.3
Verksamhetschef 5 7.3
Verksamhetsutvecklare barnverksamhet 4 5.8 Organisatorisk tillhörighet1
Ledningsteam (stab och verksamhetschef) 8 11.6
RKC Göteborg 9 13.0 RKC Malmö 17 24.6 RKC Skellefteå 6 8.7 RKC Skövde 10 14.5 RKC Stockholm 10 14.5 RKC Uppsala 8 11.6 Vårdförmedlingen 3 4.4
1Antalet deltagare utifrån funktion/organisatorisk tillhörighet är större än
TABELL 3. ARBETSLIVSERFARENHET Antal år <1 1–3 4–6 7–9 >10 n %1 n % n % n % n % Arbete inom verksamheten 9 13 29 42 20 29 2 3 9 13
Arbete med barn 16 23 16 23 9 13 5 7 23 33
1 Avrundande procent
TABELL 4. I MIN YRKESROLL MÖTER JAG BARN I ÅLDERN… Någon gång/ vecka Någon gång/ månad Någon gång/ år
Aldrig Totalt antal möten/ Åldersgrupp
0–5 år 9 13 12 19 34
6–12 år 12 11 17 16 40
13–18 år 19 16 15 17 50
Totalt antal möten/ tidsenhet
40 40 44 52
Intervjupersoner i verksamheterna valdes ut genom ett strategiskt urval för att de skulle representera ett flertal yrkesfunktioner: psykolog och psykoterapeut, kurator, fysioterapeut, sjuksköterska, verksamhetsutvecklare barnverksamhet samt verksamhetschef. I tabell 5 re-dovisas bakgrundsdata gällande intervjudeltagarna.
TABELL 5. BAKGRUNDSDATA INTERVJUDELTAGARE
Kön n Kvinna 7 Man 3 Ålder 20–29 - 30–39 5 40–49 1 50–59 3 60- 1 Funktion1
Administratör eller tolk -
Fysioterapeut 1
Kurator 2
Psykolog eller psykoterapeut 3 Sjuksköterska eller läkare 1
Stab 2
Verksamhetschef 1
Verksamhetsutvecklare barnverksamhet 2 Organisatorisk tillhörighet1
Ledningsteam (stab och verksamhetschef) 2
RKC Göteborg 2 RKC Malmö 1 RKC Skellefteå 1 RKC Skövde 2 RKC Stockholm 1 RKC Uppsala 1 Vårdförmedlingen 1
1Antalet deltagare utifrån funktion/organisatorisk tillhörighet är större än
Enkätkonstruktion
Frågeställningarna i enkäten som användes i utvärderingen är delvis hämtade från en enkät som använts för att kartlägga barnperspektiv och barnrättsperspektiv inom hälso- och sjuk-vård för barn utifrån en svensk sjuk-vårdkontext (von Zweigbergk, 2009). Enkäten har även använts, då i modifierad form, av Sektionen för barnrättsfrågor, Region Sörmland (Udén & Gustafsson-Wallin, 2011), dåvarande Landstinget Sörmland, vilken också den utgjort inspiration för frågeställningarna i den aktuella enkäten. Frågor av mer direkt intresse för den aktuella utvärderingen har arbetats fram av projektgruppens medlemmar och adderats till enkäten. Dessa frågor syftade till att kartlägga yrkesfunktionernas syn på barnet som anhörig samt att frågorna riktades mot mötet med barnet liksom barnets rättigheter. Demo-grafiska data såsom kön, ålder, funktion, organisatorisk tillhörighet samt arbetslivserfaren-het motsvarar frågorna ställda i ursprunglig enkät (von Zweigbergk, 2009). Enkäten pilot-testades för validitet av fem medarbetare i aktuell organisation varefter formuleringen av vissa frågor förtydligades för att förbättra förståelsen.
Konstruktion av frågeguide
Inför konstruktion av den semi-strukturerade frågeguiden genomförde ansvarig forskare en litteraturstudie utifrån aktuell forskning samt annan litteratur med fokus på barnperspekti-vet liksom barnrättsfrågor, barnets situation som flykting och nyanländ samt barnet som anhörig. Till frågeguiden har även vissa delar från enkäten som beskrivits ovan använts, med avsikt att få en djupare förståelse för dessa frågeställningar. Likaså användes material framtaget av Nätverket barnanpassad vård (2020) som inspirationskälla till frågeställning-arna. Ansvarig forskare framställde ett utkast till frågeguide vilken sedan vidarearbetades och verksamhetsanpassades i samarbete med övrig projektgrupp. En pilotintervju genom-fördes vilken senare inkluderas i studien.
Datainsamling
Information om utvärderingen gick ut till samtliga medarbetare inom avdelning Hälsa och vård under vårvintern 2020 för att sedan kortfattat upprepas under våren.
Enkät
Kvantitativa data samlades via den web-baserade enkäten bestående av 64 påståenden eller frågeställningar vilka fokuserade på fyra områden:
1. barnperspektivet i mötet med barnet
2. barnrättsperspektivet utifrån Barnkonventionen
3. barnrättsperspektivet utifrån barnets rätt som anhörig samt 4. frågor med fokus på medarbetarna
Huvuddelen av frågeställningarna besvarades enligt en femgradig skala med svarsalterna-tiven Alltid, Ofta, Ibland, Sällan eller Aldrig alternativt en fyrgradig skala där svarsalter-nativen var Instämmer helt, delvis, inte alls samt Kan inte besvara påståendet. Vissa fråge-ställningar krävde ett dikotomt ”Ja” eller ”Nej”-svarsalternativ, dock med möjlighet att svara ”Ingen åsikt”. Möjlighet fanns att kommentera svaren i fritext. Ett fåtal frågeställ-ningar erbjöd endast fritextsvar.
Beroende på yrkesfunktion besvarades hela eller delar av enkäten. Vilka delar som var aktuella att besvara var beroende på relevansen i frågeställningarna i förhållande till aktuell yrkesfunktion.
Enkätundersökningen skickades samma dag till samtliga medarbetares arbetsmejladress (94 personer). Under svarsperioden om tre veckor, slutet maj till mitten juni 2020, skicka-des två påminnelser och enkäten stängskicka-des en vecka efter att den andra påminnelsen skick-ats. Enkäten besvarades av 69 medarbetare vilket gav en svarsfrekvens på 73 %. Svaren på besvarade enkäter fanns tillgängliga enbart för ansvarig forskare och då via inlog. Efter att enkäten stängts exporterades enkätsvaren till IBM SPSS Statistics 26 där vidare analyser gjordes.
Intervjuer
Den kvalitativa datainsamlingen utfördes genom semistrukturerade intervjuer. Efter att in-tervjupersonerna blivit tillfrågade och gett sitt medgivande till deltagande bokades inter-vjutider. Deltagarna kunde påverka datum och tidpunkt för intervjun. Intervjuerna utfördes under samma period som enkätundersökningen pågick och genomfördes digitalt, både på grund av den rådande pandemin och de geografiska avstånden till några av centren. Utifrån valda intervjutider bokade ansvarig forskare Teams-möten med deltagarna. I samband med att möteslänkarna förmedlades till deltagarna skickades även studieinformation inklusive kontaktuppgifter till projektledare och ansvarig forskare. Dokument för informerat sam-tycke bifogades.
Med anledning av att alla intervjuer genomfördes digitalt blev förutsättningarna liknande för samtliga intervjupersoner. Några intervjupersoner befann sig i sitt hem under intervjun medan andra valde att genomföra intervjun på arbetsplatsen. Intervjuaren befann sig vid alla intervjusituationer i sitt hem. I intervjuerna deltog tio personer, varav sju kvinnor och tre män i åldern 31–63 år vilka hade en yrkeserfarenhet varierande mellan 1,5 – 9,5 år inom verksamheten.
Intervjuerna genomfördes med utgångspunkt i den semistrukturerade frågeguiden som be-skrivits ovan. Då intervjupersonerna representerade varierande yrkesfunktioner vid RKC och Vårdförmedlingen ställdes inte samtliga frågor i respektive intervju utan en individuell anpassning gjordes liksom att frågor såsom ”Kan du vidareutveckla detta…” och ”Berätta mer…” användes för att få fördjupade svar vilket ledde till att intervjuerna varierade något. Intervjuerna varade 44–81 minuter (m = 56 minuter). Vid intervjuerna användes en dikta-fon. Deltagarna hade kännedom om att ljudinspelning gjordes. Efter respektive intervju namngavs ljudfilen med datum samt ett intervjunummer, vilket slumpats fram för att inte motsvara den aktuella ordningsföljden i vilken intervjuerna gjordes. Ljudfilen överfördes till en mapp i ansvarig forskares arbetsdator vilken är lösenordskyddad och tillhör RKH. Ljudfilerna användes sedan för att transkribera intervjuerna till text.
Sammanställning av data från journalsystemet har tagits fram av kvalitetsutvecklare inom avdelning Hälsa och vård för att addera till bilden av hur barnet som anhörig uppmärksam-mades i verksamheterna.
Analys
Analys av kvantitativa data
De demografiska variablerna (kön, ålder, yrkesfunktion, organisatorisk tillhörighet liksom arbetslivserfarenhet) har analyserats deskriptivt och redovisas i Tabell 2–4. Likaså har öv-riga data analyserats deskriptivt. Relaterat till den begränsade enkätundersökningen, totalt samt på center- respektive yrkesfunktionsnivå, redovisas övriga data i aggregerad form, där antalet svarande liksom den procentuella andelen anges för respektive frågeställning och svarsalternativ (se tabeller och figurer). Tabeller med fördelning av svaren gällande några av frågeställningarna, med utgångspunkt i yrkesfunktion samt organisatorisk tillhö-righet, redovisas som bilagor (se Bilaga 4).
Fritextsvaren har sammanställts kvalitativt, dock ej motsvarande den tematiska analysen som använts för övrig kvalitativa data, och redovisas i direkt anslutning till de tabeller och figurer som redovisar svar från enkätfrågorna. Gällande beskrivningarna av innebörden av barnperspektiv samt barnets perspektiv, där endast fritextsvar fanns som alternativ, har dessa svar analyserats tillsammans med intervjuutsagorna gällande dessa perspektiv.
Analys av kvalitativa data
De transkriberade intervjuerna analyserades induktivt samt deduktivt i enlighet med den tematiska analys som beskrivs av Braun och Clarke (2006).
En induktiv ansats användes för analys av data som berörde barnperspektivet, inklusive barnets perspektiv, synen på barnet samt barnets rätt som anhörig. Transkripten lästes upp-repade gånger vilket var av vikt för att bekanta sig med texten, något som hade stor bety-delse då ansvarig forskare transkriberat fem av intervjuerna och därför kunnat göra sig mer bekant enbart med delar av det totala textmaterialet. Därefter påbörjades kodningen. Ett stort antal mönster kunde identifieras i texterna. Analysen påbörjades i och med att fokus riktades mot innebörderna av de olika koderna samt hur dessa kunde kombineras för att skapa utkast till teman. Därefter följde en förfining av temana. Koderna i respektive tema bedömdes utifrån deras övergripande sammanhang liksom att temana återfördes till hela datamaterialet för att granska hur de förhöll sig till helheten i utsagorna samt till utvärde-ringens syfte. I detta steg skedde en omfattande reorganisering av temana. I det näst sista steget av analysen fanns vetskapen om att de identifierade temana förhöll sig på ett logiskt sätt till helheten. I detta steg låg därför fokus på att hitta och beskriva kärnan i respektive tema liksom att identifiera och beskriva subteman vilka strukturerade innehållet och gav en hierarki till de olika innebörderna i temat. I det avslutande steget skrevs resultattexten samman (Braun & Clarke, 2006). Citat från intervjuerna har använts för att förstärka samt förtydliga innehållet i temat/subtemat. I tabell 6 visas exempel på analysprocessen.
Den deduktiva analysen riktades mot data som berörde arbets- och förhållningssätt förknip-pade med barnrättsperspektivet med fokus på utvalda artiklar i Barnkonventionen. Analys-arbetet påbörjades på liknande sätt som beskrivits ovan, det vill säga genom att bekanta sig med texten genom upprepad läsning. Vid kodningen användes kortversionen av de aktuella artiklarna i Barnkonventionen (se Tabell 7) som ett raster och mönster identifierades. Den fortsatta analysen följde stegen beskrivna ovan.
TABELL 6. EXEMPEL PÅ ANALYSPROCESS
Meningsbärande enhet/mönster Kod Subtema Tema
Ja, men barnets speciella behov utifrån att liksom inte vara vuxna. Sen kan ju det vara väldigt olika och det är ju ett ganska stort åldersspann
Barnets behov Att beakta barnets behov
Barnperspektiv
Att man som vuxen försöker sätta sig in i barnets situation för att kunna se vad som skulle vara det bästa för barnet och att man sedan agerar för att barnets bästa ska tillgodoses Förståelse för barnets situation Att ha förståelse för barnets perspektiv Barnperspektiv
Det en egen människa. Det är en individ som har ett eget liv
Egen individ En egen individ Barnet som aktör
TABELL 7. ARTIKLAR FRÅN BARNKONVENTIONEN I KORTVERSION
Artiklar
2. Alla barn är lika mycket värda och har samma rättigheter. Ingen får diskrimineras.
3. Vid alla beslut som rör barn ska i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bästa.
5. Barnets föräldrar eller annan vårdnadshavare ansvarar för barnets uppfostran och utveckling. De ska också stötta barnet i att få sina rättigheter uppfyllda.
6. Barn har rätt till liv, överlevnad och utveckling.
12. Barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet. Hänsyn ska tas till barnets åsikter, utifrån barnets ålder och mognad.
24. Barn har rätt till bästa möjliga hälsa, tillgång till hälso- och sjukvård samt till rehabilitering. Traditionella sedvänjor som är skadliga för barns hälsa ska avskaffas.
39. Barn som har utsatts för vanvård, utnyttjande, övergrepp, tortyr eller väpnade konflikter har rätt till rehabi-litering och social återanpassning.
Källa: Unicef
Etiska överväganden
Föreliggande utvärdering har bedrivits på vetenskaplig grund och faller inom Etikpröv-ningslagens (SFS 2003:460) lagrum. Då studien inte innefattar känsliga personuppgifter (3§) eller syftar till att påverka deltagarna (4§) faller den utanför de tillämpningsområden som behöver prövas av etikprövningsnämnd. Dock har etiska överväganden motsvarande de i en forskningsstudie använts. Deltagarna i både enkät och intervju har fått information om utvärderingens syfte och genomförande. Enkätsvaren lämnades anonymt. Samtycke till deltagande anses därför ha givits i samband med att enkäten besvarats. Deltagare i inter-vjuerna har initialt blivit tillfrågade av medarbetare vid SRK och först efter att medgivande har getts har ansvarig forskare tagit kontakt. I enlighet med Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2018) har intervjupersonerna fått lämna skriftligt informerat samtycke inför intervjustart. De har även blivit informerade om att deltagandet är frivilligt och att de när som helst kan avsluta sin medverkan. Av informationen har det även framgått att intervjucitat i rapporttexten avidentifierats för att på så sätt bevara deltagarnas anony-mitet.
Kvalitetsutvecklare inom avdelning Hälsa och vård har tagit fram data från journalsyste-met. Denna data har tillgängliggjorts på aggregerad nivå genom att aktuella sökord använts som urval. Med hjälp av en rapportfunktion i journalsystemet genererades en totalsiffra av antalet patienter i vilkas journal det finns dokumentation under de specifika sökorden, en generering som kunde göras utan att enskilda patientjournaler identifierades. Framtagna data rapporterades på gruppnivå och kan därför heller inte härledas tillbaka till enskild pa-tient.
Resultat
Resultatsammanställningen presenteras i två delar. Del ett skildrar medarbetarnas barnper-spektiv. Inledningsvis presenteras även kortfattat medarbetarnas barnsyn liksom deras för-ståelse för barnets perspektiv. Del två fokuserar på barnrättsperspektivet och beskriver barnrättsarbetet med utgångspunkt i Barnkonventionen och hälso- och sjukvårdslagens skrivning om barnets rätt som anhörig.
I texten integreras resultatet av intervju- och enkätstudierna varför texten redovisar resul-tatet för hela verksamheten. Fokus ligger på analysen av intervjuerna. Enkätdata redovisas i tabellform följt av en sammanställning av fritextsvaren.
Del I Barnperspektivet
I denna del skildras medarbetarnas barnperspektiv med fokus på hur detta framkommer i mötet med barnet. Betydande faktorer för barnperspektivet är förståelsen för barnet per se liksom barnets perspektiv varför nedanstående text inleds med medarbetarnas barnsyn lik-som förståelse för barnets perspektiv.
Barnsyn
Barnet som aktör och rättighetsbärare
Barnet beskrevs vara en egen individ, det vill säga en människa med rätt till ett eget liv. De egna behoven och intressena fungerade som barnets drivkrafter i livet. Barnet uppfattades som en individ med egna tankar, funderingar och känslor vilka var kopplade till dess livs-situation, en situation som antingen kunde anspela på händelser här och nu eller händelser som barnet upplevt tidigare.
Barnet beskrevs ha rättigheter som alla andra människor i samhället, det vill säga vuxna människor [förf. anm.]. Uppfattningen om barnet som en rättighetsbärare framkom tydligt, däremot poängterades att barnrättsarbetet inte skulle likställas med att barnets vilja alltid var styrande i en situation: ”De har inte medbestämmande i alla frågor men en rätt att bli
tillfrågade om vad de tycker och tänker” [intervju 6]. Det framkom en medvetenhet om att
barnets rättigheter inte alltid efterlevs. En anledning till detta uppfattades vara just att bar-net är ett barn. ”Ett barn tas inte på allvar just på grund av att det är ett barn. /…/ Deras
röst försvinner lätt om man säger i mängden av starka röster” [intervju 9]. Barnet som becoming
Barnet beskrevs alltid vara omgiven av vuxna personer vilkas uppgift var att vägleda, guida och stötta barnet i livet för att på så sätt möjliggöra barnets utveckling. ”… [barnet är] ett
subjekt som föds som en tabula rasa kan man säga som ska uppfostras med alla rättigheter och att som förälder så ska man ta hand [om hen, förf. anm.]” [intervju 2].
Familjen, basen för trygghet. Här i samband med återförening av familjen. Foto: Sofia Sabel/Röda Korset
Barnet beskrevs ha en varierande mognadsgrad och vara beroende av andra, ett beroende som varierade från att behöva hjälp med allt till att successivt bli allt mer oberoende. Hjälp-behovet samt beroendet av en vuxen person förknippades med att barnet uppfattades ha en utsatt position, exempelvis beskrevs barnets svårigheter att kunna göra sin röst hörd eller att sätta ord på sina tankar och känslor. Barnet beskrevs som omyndig vilket likställdes med att vara osjälvständig, utan laglig rätt att ta beslut för sig själv, det vill säga barnet var en individ som vårdnadshavaren hade det största ansvaret för. Med ökad ålder uppfattades barnet kunna ta mer plats i samhället. Ungdomars omsorgsbehov upplevdes dock kunna vara flytande, det vill säga att det inte upphörde i samband med uppnådd myndighetsålder.
Barn beskrevs kortfattat som ”… de personer som är från 0–18 år” [intervju 10], det vill säga ett barn är en individ som befinner sig någonstans mellan födelsen och myndighetsål-dern. Barnet definierades även med utgångspunkt i en åldersbeskrivning med hänvisning till Barnkonventionen. Att utgå från ålder som den enda faktorn för att klassificera ett barn kunde vara problematiskt. Sammanhanget barnet befann sig i kunde ha en avgörande roll för hur barnets ålder uppfattades, oavsett vetskap om barnets faktiska ålder.
I en kontext kan man ju tänka, shit det här är ju verkligen ett barn om en 13-åring jämfört med en 16-åring. Men det beror ju helt på vad det handlar om /…/ Nån som är verkligen vuxen,
mer än vad man kanske tror, men så kan det bli helt tvärtom också [intervju 3].
Trots samsyn om att barnet återfinns inom åldersintervallet 0–18 år framkom en viss in-konsekvens gällande hur begreppet barn användes. Ett barn uppfattades vanligtvis mot-svara en yngre individ, det vill säga någon yngre än 13 år. Barn i åldern 13–18 år beskrevs oftare med begrepp som ungdom eller tonåring för att på så sätt särskilja dem från de yngre barnen.
Medarbetarnas förståelse av barnets perspektiv
Barnets perspektiv beskrevs antingen vara det enskilda barnets perspektiv eller något som en vuxen person behöver söka för att få tillgång till.
Barnets egna upplevelser och förståelse
Barnets perspektiv beskrevs som subjektivt och därför särskiljt från exempelvis vårdnads-havarens uppfattningar, åsikter och tankar. Perspektivet förstods visa hur barnet ser på och förstår den situation hen befinner sig i och utgör barnets berättelse med fokus på här och nu. Barnets perspektiv beskrevs därför som situationellt. Barnets perspektiv förstods även beskriva barnets varseblivning av sin omgivning liksom dess föreställningar om sitt liv.
Barnets perspektiv kunde studeras genom att iaktta vad barnet sade och gjorde, antingen i en specifik situation eller riktat mot annan individ. Känslo- och viljeuttryck liksom barnets beskrivning av sina behov ansågs vara andra sätt för barnet att visa på sitt perspektiv.
Att söka barnets berättelse och förståelse
Barnets perspektiv uppfattades vara något som eftersöktes antingen genom att samtala med eller ställa frågor till barnet. Detta visade på en förståelse om att barnets perspektiv endast kunde framträda genom att barnet tilläts göra sin röst hörd liksom att en vuxen lyssnade till barnets berättelse. Att lyssna på barnets argument, intressen och synpunkter uppfattades som betydelsefullt för att respektera barnet och ta hen på allvar. Barnet uppfattades som expert på sitt liv vilket poängterade vikten av att söka barnets berättelse.
Att söka barns förståelse för något beskrevs som en möjlighet för att ”kunna inta deras
perspektiv i termer av nivå och utgångspunkt” [fritextsvar i enkät]. Denna förståelse
efter-forskades genom att försöka se omvärlden med barnets ögon alternativt genom att försöka sätta sig in i dess behov, tankar, känslor, funderingar liksom föreställningar om livet. Bar-nets perspektiv kunde även sökas genom att undersöka hur barnet upplever sin situation och ser på saker som sker i sin omgivning.
