Handledning av sjuksköterskestudenter - faktorer som påverkar handledning under verksamhetsförlagd utbildning

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Hälsa och samhälle

HANDLEDNING AV

SJUKSKÖTERSKE-STUDENTER

FAKTORER SOM PÅVERKAR

HANDLEDNINGEN UNDER

VERKSAMHETSFÖRLAGD UTBILDNING

ANNA LENNARTSSON

CAMILLA QWINTEN

HANDLEDNING AV

SJUKSKÖTERSKE-STUDENTER

FAKTORER SOM PÅVERKAR

HANDLEDNINGEN UNDER

VERKSAMHETSFÖRLAGD UTBILDNING

ANNA LENNARTSSON

CAMILLA QWINTEN

Lennartsson, A & Qwinten, C. Handledning av sjuksköterskestudenter. En litteraturstudie om faktorer som påverkar handledningen under verksamhets-förlagd utbildning. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområdet Omvårdnad , 2007.

Handledning av sjuksköterskestudenter är en viktig uppgift för leg. sjuksköterskor då studenterna är de framtida arbetskollegerna som ska kunna arbeta självständigt och känna trygghet i yrkesrollen. Syftet med studien var att belysa vilka faktorer som kunde vara betydelsefulla i handledningen av sjuksköterskestudenter under verksamhetsförlagd utbildning. Metoden var litteraturstudie med systematisk ansats där Goodmans modell följdes. Tio kvalitativa, vetenskapliga artiklar ligger till grund för denna studies resultat. Resultatet visade att betydelsefulla faktorer för handledning av sjuksköterskestudenter var handledarens förberedelse och roll, tid för handledning, studentens självförtroende och självständighet, attityder hos handledaren samt möjlighet till reflektion och återkoppling.

PRECEPTORING

STUDENT NURSES

FACTORS THAT INFLUENCES

PRECEPTORSHIP DURING CLINICAL

EDUCATION

ANNA LENNARTSSON

CAMILLA QWINTEN

Lennartsson, A & Qwinten, C. Preceptoring student nurses. A review about factors that influences preceptorship during clinical education. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.

Preceptoring student nurses is an important task for registered nurses because the students are their future colleagues, and has to be able to work independently and feel secure in their future professional role. The aim of this study was to shed light on the factors that are important in preceptoring student nurses in clinical edu-cation. The method is a study of literature based on the model of Goodman. The result of this study is based on a sample that consists of 10 scientific articles. The result consists of opinions from both registered nurses an student nurses. Five themes that are important in preceptoring student nurses in clinical education have been identified. These themes were: the role and preparation of the preceptor, time, self-confidence and independence, attitudes, and reflection and feedback.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Handledare och student 6

Reflektion 6

SYFTE 7

METOD 7

Datainsamling 7

Inklusions- och exklusionskriterier 8

Dataanalys 8

RESULTAT 9

Handledarens förberedelse och roll 9

Tid 10

Schema och arbetsbelastning 10

Tid för reflektion 10

Självförtroende och självständighet 11

Ansvar 11

Utrymme och misslyckande 11

Attityder 12

Nonchalans 12

Egenskaper 12

Reflektion och återkoppling 13

DISKUSSION 13

Metoddiskussion 13

Datainsamling 14

Databearbetning och analys 14

Resultatdiskussion 15

Handledarens förberedelse och roll 15

Tid 16

Självförtroende och självständighet 17

Attityder 17

Reflektion och återkoppling 18

Slutsats 18 Implikationer för handledning 19 REFERENSER 20 BILAGOR 21 Bilaga 1 23 Bilaga 2 26 Bilaga 3 27 Bilaga 4 0

INLEDNING

Under vår verksamhetsförlagda utbildning på sjuksköterskeprogrammet har vi kommit i kontakt med handledning av olika slag och kvalité. Detta har väckt frågan om vad som är av betydelse för handledningen av studenter.

Det första mötet med sjuksköterskeyrket sker för många under den verksamhets-förlagda utbildningen och det är av största vikt att detta möte sker på ett positivt sätt. Handledaren spelar här en mycket viktig roll genom att lotsa studenten vidare in i rollen som yrkesverksam sjuksköterska.

För de flesta sjuksköterskestudenter blir detta första möte positivt, mycket tack vare ett tillfredställande handledarskap, men för andra kan ett sämre handledarskap leda till att studenten börjar fundera på om valet av utbildning var rätt. Här kan en risk finnas att många potentiellt duktiga blivande sjuksköterskor går förlorade.

Många högskolor erbjuder legitimerade sjuksköterskor en handledarutbildning för att handledaren ska få ökad kunskap om handledning av högskolestuderande i verksamhetsförlagd utbildning. Sjuksköterskor som är handledare för studenter idag har i många fall ingen förberedelse inför uppgiften.

Denna litteraturstudie vänder sig till nuvarande och blivande handledare samt annan vårdpersonal som också har en del i handledningen av sjuksköterske-studenter.

BAKGRUND

Enligt Lauvås & Handal (2001) kan ordet handledning användas i många olika situationer och fyra av dessa finns identifierade.

• Yrkesinriktad handledning • Uppsatsinriktad handledning

• Studie- och yrkesinriktad handledning • Personlig handledning

Det saknas tydliga skillnader mellan dessa olika typer av handledning och de olika områdena överlappar varandra. Alla typer av handledning har sina karakteristika men här tas endast yrkesinriktad handledning upp då det bedrivs på sjuksköterske-utbildningar runt om världen. Karakteristiskt för denna typ av handledning är att den bedrivs på två eller ett fåtal personer, den tydliggör förhållandet mellan teori och praktik i yrket, den har som mål att utveckla praktiska färdigheter. Samtal och reflektion om praktiken är det essentiella (a a).

Historia

Genom alla tider har handledning varit kärnan i yrkesutbildningar och där med även inom vårdyrket. Mästar/ lärling traditionen fanns redan på medeltiden och hade som mål att föra kunskap vidare till nästkommande generation. Noviser gick i lära hos en mästare vars kunskaper överfördes till novisen genom instruktioner och råd om hur hantverket bäst utfördes (Fallsberg, 2004). Handledningen gick till

så att mäster visade, novisen provade själv och mäster rättade novisens fel under arbetets gång. Målet var att göra arbetet så likt mästers som möjligt, egna reflek-tioner och tankar uppmuntrades inte (Lauvås & Handal, 2001).

Handledning som ett lärandeinstrument har länge varit en självklarhet inom hälso- och sjukvård och kunskapen gick länge i arv i generationer (Mogensen m fl 2006). Ofta var det husmödrarna som hade kunskap i sjukvård och sjukhus undveks på grund av de smittsamma sjukdomar som härjade där. Det var länge svårt att bota sjukdomar så god omvårdnad var det enda man hade att tillgå som bot.

Under 1800- talet reformerade Florence Nightingale sjuksköterskans yrkesroll och startade den första officiella utbildningen för sjuksköterskor i London. Den grun-dade sig i första hand på praktik och innehöll mycket lite teori (Jerreling & Agardh, 2003).

Runt sekelskiftet började sjukhusen i Sverige ta emot elever mer regelbundet och utbildningen bestod fortfarande främst av praktik. År 1933 kom en ny under-visningsplan från staten som krävde praktik på specialavdelningar. Avdelnings-sjuksköterskan var handledare för samtliga elever och var även bedömnings-ansvarig. Bedömningen grundade sig dels på elevens uppförande under praktiken men även på hur eleven uppförde sig på fritiden (Jerreling & Agardh, 2003).

Under senare år har lärlingsmodellen kommit tillbaka men anpassats till dagens arbetsförhållande och kommit att präglas mer och mer av reflektion. Hand-ledningen är idag mer jämbördig mellan parterna och arbetsinnehållet är fort-farande i fokus (Fallsberg, 2004).

Handledning

Handledning är krävande process som startar ett eget yrkesmässigt lärande. Det finns två typer av yrkeshandledning, målorienterad och processorienterad. Mål-orienterad handledning har fokus på ett bestämt mål och metoden är viktig. Stud-enten lär sig teknik och rutiner för att kunna utföra en uppgift och utförandet lik-nar i hög grad handledarens. Processorienterad handledning lägger fokus på stud-entens sätt att hantera yrkesrollen och studstud-entens utveckling i sin roll. Målet är att studenten ska utveckla en egen yrkesidentitet och stärka sitt självförtroende (Jerreling & Agardh, 2003).

Handledningen kan ses som en process, indelad i tre faser. I den första fasen bör handledaren hålla en låg profil och inte visa åsikter om vad studenten ska och inte ska göra. Istället bör handledaren observera vad studenten tycker är viktigt och vill utveckla. Handledaren är här den underordnade. I fas två ska handledaren problematisera de saker studenten gett uttryck för i den första fasen samt ställa krav, bedöma och kritisera studentens handlingar. Handledaren visar nu sin kom-petens och är den erfarne i relationen. I avslutningsfasen är studenten och hand-ledaren mer jämlika och arbetar tillsammans nästan som kollegor (Lauvås & Handal, 2001).

Enligt Mogensen m fl (2006) beskrivs yrkeshandledning inom sjukvårds-utbildningar ofta som tillfällen då en student får utföra arbetsuppgifter i närvaro av en yrkesverksam person. Handledaren är en förebild för studenten som för-bereder, följer med under praktiken och stärker den personliga mognaden samt studentens kliniska förmågor (a a). Syftet med handledningen är att studenten ska

lära känna den miljö och kultur som arbetet ska ske i efter utbildningen för att få en realistisk syn på de krav som kommer att ställas i den framtida yrkesrollen (Olsson- Kennedy, 1995).

Inför verksamhetsförlagd utbildning behöver studenten kunskaper som består av teori, metod, juridik och etik. Kunskaperna ska med hjälp av handledaren inte-greras med den miljö och de situationer som uppstår på en avdelning. Studenten ska utveckla sin förmåga att förstå, bedöma, uppfatta och handla i situationer som uppstår (a a).

Handledare och student

Handledaren inom den kliniska utbildningen är en legitimerad sjuksköterska som är yrkesverksam. I sjuksköterskans kompetensområde ingår bland annat området utbildning som fastslår att sjuksköterskan ska kunna lära ut yrkeskunskap samt handleda och bedöma sjuksköterskestudenter (Socialstyrelsen, 2005).

Enligt Carmnes (2000) rapport har både studenter och handledare förväntningar på hur de båda ska vara även om de inte talar med varandra om det. Enligt hand-ledaren ska ideal-studenten bland annat vara glad, ha social kompetens, fråga mycket, ta egna initiativ och vara framåt. Studenten ska även kunna argumentera diskutera, känna sig själv och sina reaktioner samt kunna ifrågasätta beslut. Enligt studenterna ska ideal-handledaren vara uppdaterade på de nyaste kunskaperna och ha ett vetenskapligt förhållningssätt. Handledaren ska även kunna motivera ut-förandet av sitt arbete för studenten efter en teoretisk ram (a a).

Reflektion

Reflektion är viktigt inom all handledning och både student och handledare bör reflektera tillsammans (Lauvås & Handal, 2001). Det är viktigt för varje enskild yrkesutövare att kunna reflektera över egen och andras yrkesutövning för att få tankar och idéer om hur förbättringar kan ske i det egna arbetet. Ur reflektion kan även förbättringar av hela professionens kunskaper och yrkesutövning komma (a a).

Reflektion beskrivs av Lauvås & Handal (2001) som att aktivt fundera över, be-döma eller utvärdera situationer eller upplevelser som inträffat. Den sker varje dag spontant eftersom människan känner ett behov av att reflektera över händelser som haft en stark känslomässig påverkan. Målet är ofta att få bekräftelse på att en utförd handling var rätt (Eraut, 2004). Reflektionen sker i tre faser:

1. Det som inträffat plockas fram ur minnet, undersöks och återskapas. 2. Känslor som fanns i anslutning till det inträffade återupplivas.

3. En ny bedömning av det inträffade görs och erfarenheter som gjorts ges mening.

Reflektion kan ske på två olika sätt, reflektion i handlingen och reflektion om handlingen. Reflektion i handlingen sker ofta individuellt och spontant. Verbal kommunikation av reflektionen sker sällan och den uppstår i situationen, inte efteråt (Lauvås & Handal, 2001). Denna typ av reflektion pågår ständigt i sjuk-sköterskans dagliga arbete och riktlinjer utarbetas omedvetet utifrån denna reflektion. När olika situationer uppstår lägger sjuksköterskan omedvetet ihop den nuvarande informationen med de erfarenheter som redan inhämtats genom reflektion. Genom denna process förvärvar sjuksköterskan tyst kunskap som är

kunskap som individen inte är medveten om att besitta (Fulbrook, 2004; Lauvås & Handal, 2001).

Tyst kunskap görs lättast tillgänglig genom reflektion om handlingen (Fulbrook, 2004). Reflektion om en handling sker ofta efter en situation och är vanlig i handledningssituationer. Handledarens uppgift i reflektionen är att stödja, problematisera, bidra med samt fråga efter reflektioner. Det är viktigt att hand-ledaren deltar i reflektionen för att kunna formulera den tysta kunskapen så att studenten kan ta del av den (Lauvås & Handal, 2001).

I en studie av Myrick & Yonge (2004) läggs stor vikt vid relationen mellan hand-ledare och student för framväxten av ett reflekterande tankesätt. I denna relation var faktorer som flexibilitet, öppenhet, trygghet och ett skeptiskt men positivt förhållningssätt, från handledarens sida, av vikt. Faktorer som hindrade framväxten av detta tankesätt var en handledare som inte ger studenten utrymme att tänka själv utan bestämmer hur allt ska vara. Detta ger en otrygg, reserverad student som inte ifrågasätter vilket hämmar reflektionen (a a).

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att belysa vilka faktorer som kunde vara betydelsefulla i handledningen av sjuksköterskestudenter inom verksamhets-förlagd utbildning.

METOD

Evidensbaserad omvårdnad är dels ett förhållningssätt men även en process. Processen går ut på att använda de vetenskapliga resultat omvårdnadsforskning kommit fram till som tillägg till övriga kunskaper (Willman m fl, 2006). För att besvara studiens syfte har författarna valt att genomföra en litteraturstudie med systematisk ansats. Systematiken består i användandet av Goodmans modell i Willman m fl (2006). Följande steg i denna modell har använts för att hitta och sammanställa den vetenskapliga kunskapen:

• Beskriva problemet som undersöks

• Beskriva studiens inklusions- och exklusionskriterier • Göra ett utkast för hur litteratursökningen ska genomföras.

• Utföra litteratursökningen och välja ut de studier som möter författarnas uppställda kriterier.

• Tyda resultaten från de enskilda studierna. • Sammanställa de enskilda studiernas resultat. Datainsamling

Litteratursökningar har genomförts i olika databaser såsom Pubmed, CINAHL och Cochrane. Litteratur har även samlats in manuellt via referenser. Bakgrundslitteratur har lånats vid bibliotek i författarnas hemkommuner samt vid Malmö Högskolas olika bibliotek.

Sökorden som användes vid databassökningen hittades i Mogensen m fl (2006). Denna bok användes eftersom författarna är kända inom ämnet och boken nyligen publicerats. Informationen i denna bok ansågs därför tillförlitlig. De använda sök-orden var supervision, preceptor*, facilitat* och mentor* som kombinerades med andra sökord som nurs*, clinical education, student nurse och clinical nurse. Trunkering (*) användes för att kunna söka på ord med flera ändelser samtidigt. Sökningen genomfördes huvudsakligen med fritext eftersom endast sökordet mentor fanns som MeSH-term. Booleska sökoperatorn AND användes mellan sökorden för att hitta artiklar innehållande alla söktermerna i den aktuella sökningen. Limits användes för att begränsa sökningarna enligt inklusionskriterierna nedan.

Vid sökningar som resulterade i mindre än 300 träffar lästes samtliga titlar igenom och de som bedömdes överrensstämma med syftet för denna litteraturstudie valdes ut och abstract granskades. Vid träffar över 200 delades sökningsresultatet upp mellan författarna för att minska risken att tappa fokus och därmed missa rele-vanta artiklar. Databassökningens tillvägagångssätt kan ses i bilaga 1, där även vissa träffar över 300 redovisas för att läsaren lättare ska kunna följa det syste-matiska tillvägagångssättet i sökningen.

Resultatet av databassökningarna ledde till att 17 artiklar lästes, 9 av dessa valdes ut. I överensstämelse med Willman m fl (2006) utökades informationssökningen med granskning av referenslistor i de nio artiklarna vilket resulterade i att ytterligare en artikel inkluderades.

I slutet av datainsamlingen uppstod en datamättnad eftersom samma artiklar kom igen i både databassökningarna och de hittade artiklarnas referenser.

Inklusions- och exklusionskriterier

Artiklar som inkluderades i denna litteraturstudie skulle uppfylla Karolinska In-stitutets (2006) krav på hur en vetenskaplig artikel ska vara utformad. Artiklarna skulle vara publicerade de senaste 10 åren, 1997- 2007, för att inkluderas i litteraturstudien samt vara skrivna på engelska.

Enbart studier gjorda på handledning inom grundutbildningen för sjuksköterske-studenter inkluderades i denna litteraturstudie. Artiklar som inte gick att skriva ut i gratis fulltext version exkluderades.

Då inga nya artiklar hittades trots försök med många olika kombinationer av sök-ord avslutades sökningen i databaserna. Arbetet med att granska artiklarna på-börjades därefter.

Dataanalys

Granskning av de tio artiklarna skedde genom att författarna granskade de tio artiklarna var för sig för att bedömningen av kvalitén skulle bli så tillförlitlig som möjligt. Granskningsprotokoll som användes hämtades ur Willman m fl (2006) och modifierades av författarna, se bilaga 2. Efter genomförd enskild granskning av artiklarna jämfördes resultaten och en gemensam kvalitetsbedömning genomfördes enligt på förhand uppställda kriterier för vetenskaplig kvalité, sammanställda efter SBU och SSF, ur Willman m fl (2006), se bilaga 4. Artiklarna bedömdes efter skalan hög, medel och låg beroende på vilka kriterier

som var bristande. Resultaten skrevs in i en matris inspirerad av Willman m fl (2006), se bilaga 3.

De tio inkluderade artiklarna lästes individuellt ännu en gång i avsikt att jämföra och sammanställa resultaten. Därpå gjordes en sammanfattning på de fynd som hittats i resultaten genom att skriva kommentarer i artikelns marginal och göra en övergripande sammanfattning på ett separat papper för att identifiera åter-kommande teman. Gemensam indelning i teman skedde sedan genom jämförelser och diskussioner om vilka resultat som hörde hemma under vilka teman. Dessa skrevs sedan ner och sammanställdes i litteraturstudiens resultat.

I denna litteraturstudies resultat redovisas enbart studiernas resultat samt kvalitetsbedömning av artikeln. Redovisning av kvalitetsbedömning i resultatet genomfördes enligt SBU & SSF (1999). Kvalitativa studier benämns med bokstaven K och kvaliteten har bedömts efter en tregradig skala där I står för hög kvalitet, II för medel och III för låg (a a). Information om urval, bortfall, ursprungsland, syfte och titel sammanställs i bilaga 3.

RESULTAT

Resultatet delas in i ett antal underrubriker som speglar de förekommande faktorerna som är av betydelse i handledningen av sjuksköterskestudenter i klinisk utbildning. En sammanfattning av dessa faktorer kan ses i figur 1.

Figur 1. Faktorer av betydelse i handledning av sjuksköterskestudenter i verksamhetsförlagd utbildning.

Handledarens förberedelse och roll

Det är viktigt för studenten att handledaren har tid att gå igenom mål med den kliniska utbildningen och diskutera vad studenten behöver öva på. Handledaren kan ta reda på vad studenten behöver öva på genom att fråga, prata och lyssna till studenten och därmed få kunskaper om studentens tidigare erfarenheter. (Jackson & Mannix, 2001 K I; Öhrling & Hallberg, 2000 a K I; Öhrling & Hallberg, 2001

Faktorer som påverkar handledning av sjuksköterske-studenter Handledarens förberedelse och roll Tid Själv-förtroende och självständighet Attityder Reflektion och återkoppling för studenten Handledarens schema och arbets-belastning Studentens tid för reflektion Studentens och handledarens ansvar Utrymme och misslyckande för studenten Handledarens nonchalans Handledarens och studentens egenskaper

K I). Studenten tycker även det är viktigt att ha en utvald handledare från början och inte behöva byta eller ha flera samtidigt. Genom att tvingas ha flera handledare under samma verksamhetsförlagda utbildning får studenten ofta ta mindre ansvar. Detta på grund av att handledarna är osäkra på vilka kunskaper studenten besitter. Det är viktigt att ha samma handledare under hela den verksamhetsförlagda utbildningen för att inlärningen ska bli så effektiv som möjligt för studenten (Löfmark & Wikblad, 2001 K I; Kaviani & Stillwell, 2000 K II). Det anses att för lite förberedelser görs inför handledningen och att både studenter och handledare är oförbereda inför denna process (Watson, 1999 K I).

Studenten ser handledaren som en förebild. Genom att kombinera det som hand-ledaren gör med den teoretiska kunskap som inhämtats från skolan ökar inlär-ningen och studenten kan hitta egna vägar att utföra arbetsuppgifter på (Öhling & Hallberg, 2000 a K I). Negativt för studenten är att inte få delta i omvårdnaden och då det inte finns tillfällen att öva på någon arbetsuppgift. Det leder till att studentens inlärningsprocess hindras, eftersom studenten inte har något att göra (Löfmark & Wikblad, 2001 K I).

Tid

Handledare och studenter menar alla att det är svårt att få möjlighet att spendera tillräckligt med tid tillsammans (Kaviani & Stillwell, 2000 K II).

Schema och arbetsbelastning

Handledare och studenter tycker att arbetsbelastning och schema har inverkan på handledningen. En positiv faktor är när arbetsbelastningen är lägre än normalt under handledningen då det ger mer tid för studenten (Kaviani & Stillwell, 2000 K II; Öhrling & Hallberg, 2001 K I; Watson, 1999 K I). Handledare tycker att handledningen är för tidskrävande och att det krävs en omorganisation av sjuk-sköterskans arbetstid för att kunna ge mer tid till sjuksköterskestudenterna (Öhrling & Hallberg, 2001 K I).

Både studenter och handledare tycker att det är positivt att ha samma schema för att få en kontinuitet i handledningsprocessen (Kaviani & Stillwell, 2000 K II). Studenterna tycker dock inte det är nödvändigt att alltid ha samma schema som handledaren, om det har planerats in i förväg, vem studenten skall handledas av vid den ordinarie handledarens frånvaro (Watson, 1999 K I).

Tid för reflektion

Tid behöver avsättas för reflektion (Kaviani & Stillwell, 2000 K II). De studenter som får denna tid tycker att de uppnått en djupare förståelse för situationen de fått reflektera över (Öhrling & Hallberg, 2000 b K I).

Studenterna är väl medvetna om handledarens tidsbrist och orsaken till denna. Handledaren måste dock förstå att studenten behöver mer tid på sig att tänka igenom, reflektera över och förbereda uppgifter utan att bli avbruten. Det är viktigt att handledaren inte avbryter denna tankeprocess med de rätta svaren för att spara tid. Handledaren måste ta med tidsaspekten i beräkning, då dagens arbete planeras.

Genom att handledaren i vanliga fall ger studenten den tid som krävs för att utföra en uppgift, är det lättare för studenten att acceptera att handledaren tar över vid

tidsbrist (Öhrling & Hallberg, 2001 K I; Öhrling & Hallberg, 2000 a K I; Öhrling & Hallberg, 2000 b K I).

Handledaren känner ofta att det saknas möjlighet att ge studenter tid för reflek-tion. Tid för reflektion är viktigt för utvecklingen hos både studenten och hand-ledaren (Öhrling & Hallberg, 2001 K I; Kaviani & Stillwell, 2000 K II).

Självförtroende och självständighet

Studenterna tycker att självförtroendet ökar när arbetsuppgifter får utföras självständigt vilket leder till ökad medverkan i omvårdnaden (Löfmark & Wikblad, 2001 K I; Öhrling & Hallberg, 2000 a K I; Öhrling & Hallberg, 2000 b K I; Nolan, 1998 K II; Jackson & Mannix, 2001 K I).

Ansvar

Genom att få vara självständig växer en ansvarskänsla fram hos studenten, även om det verkliga ansvaret fortfarande ligger på handledaren. Viktigt är dock att ansvaret motsvarar studentens kunskaper. (Löfmark & Wikblad, 2001 K I; Öhrling & Hallberg, 2000 a K I; Nolan, 1998 K II). Studenten anser att ansvaret ger större möjlighet att använda teoretiska kunskaper som lagar, författningar och etik (Öhrling & Hallberg, 2000 a K I). Självständighet ger studenten bättre patientkontakt och mer utrymme för egna beslut. Ständig övervakning och bedömning av studenten inverkade negativt på inlärningen. Genom att handledaren undviker detta ges studenten en chans till problemlösning som anses vara viktigare än ett helt korrekt utförande. Handledaren får då vara uppmärksam på när det är dags att kliva in och stötta studenten (Nolan, 1998 K II). Att få utföra ett moment ett flertal gånger ger studenten ökat självförtroende genom att självförtroendet ökar lite efter varje upprepning av uppgiften (Öhrling & Hallberg, 2000 a K I).

Studenten menar att det är viktigt att handledaren aktivt uppmuntrar att ställa frågor. Detta ger utrymme och trygghet för studenten att visa sina svaga sidor och ger inte studenten upplevelsen av att vara en extra börda utan en del av hand-ledarens arbete (Öhrling & Hallberg, 2000 b K I; Löfmark & Wikblad, 2001 K I). Studenten behöver uppmuntran och stöd från handledaren för att våga ta initiativ och delta i omvårdnaden utan att först få tillåtelse. Detta speciellt i början av den verksamhetsförlagda utbildningen då studenten upplever att det är som svårast att lita på sig själv och sina kunskaper (Löfmark & Wikblad, 2001 K I). I detta stadie i utbildningen är det viktigt för studenten att få observera, lyssna och följa med handledaren för att bland annat få kännedom om avdelningens rutiner (Öhrling & Hallberg, 2000 b K I).

Utrymme och misslyckande

Det är viktigt, för att studenten ska känna mod och mogna, att handledaren först visar hur en arbetsuppgift ska utföras innan studenten får prova (Öhrling & Hallberg, 2000 b K I). Det är av betydelse att studenten får öva, men också begå misstag, både på tekniska färdigheter och andra vanligt förekommande moment i sjuksköterskans vardag. Studenten anser att ökad självständighet kan åstad-kommas genom att handledaren visar var information kan hittas när det gäller hur vanligt förekommande arbetsuppgifter på avdelningen utförs. Där med behöver inte studenten vara lika beroende av handledaren (Jackson & Mannix, 2001 K I).

Studenten uppskattar att få utföra uppgifter självständigt men det är av vikt att känna att handledaren finns i närheten för att se till att inga misstag begås som kan skada patienterna. Detta utan att studenten känner sig övervakad (Öhrling & Hallberg, 2000 b K I; Kaviani & Stillwell, 2000 K II). Vid ständig upplevelse av misslyckande finns det risk att studenten lär sig att vara hjälplös i olika situationer vilket leder till dåligt självförtroende. För att undvika detta kan handledaren ut-värdera studentens kunskaper genom att observera, lyssna och ställa frågor. Sedan väljer handledaren ut arbetsuppgifter som studenten bedöms ha tillräckligt med kunskaper om för att kunna utföra. Risken för misslyckande minimeras och handledaren känner sig tillräckligt trygg att kliva tillbaka och lämna över arbetsuppgiften till studenten (Öhrling & Hallberg, 2001 K I; Löfmark & Wikblad, 2001 K I; Dickson, 2006 K II). Se följande citat ur Dickson (2006 K II):

” But I`ve learned to step back a little. So that’s been a little bit hard, like when we are sponging and showering I want to take over and say “Oh this is the way you do it”. So I`ve had to say, “you do that”. I make sure that the are safe and then I`ll just stand there.” (s 419)

För att undvika misslyckande är det av betydelse att handledaren varken ger stud-enten för stort eller för litet utrymme att agera. När studstud-enten känner sig osäker i något moment kan handledaren peppa studenten till självförtroendet stärks till-räckligt för att momentet ska kunna genomföras (Dickson, 2006 K II). Det är fördelaktigt för studenten att få vara med och delta i hela omvårdnadsprocessen för att se ett sammanhang och därmed få kontroll över olika omvårdnadssituationer.

Attityder

Studenter upplever ibland en känsla av att vara otillräckliga vilket, de menar, grundar sig i handledarens attityd. Om handledaren förmedlar en känsla av att studenten är i vägen håller studenten en låg profil och undviker att ställa frågor vilket inverkar negativt på handledningen. Vänligt bemötande skapar en god atmosfär som ger studenten mod att ställa frågor (Nolan, 1998 K II).

Nonchalans

En negativ attityd som vissa handledare uppvisar är att ignorera studenten. Detta leder till att studenten inte får delta i, och observera omvårdnaden samt att hand-ledaren inte delar med sig av sin kunskap. Dessa handledare tar inte studenter på allvar och förlöjligar frågor som ställs. En ointresserad och irriterad handledare skapar en känsla av osäkerhet hos studenten (Jackson & Mannix, 2001 K I; Löfmark & Wikblad, 2001 K I).

Det är viktigt att handledaren förstår och accepterar studenten som novis, samt tillåter misstag med fokus på det positiva. Samtidigt är det viktigt att handledaren också kan se studenten som en framtida kollega. (Nolan, 1998 K II; Jackson & Mannix, 2001 K I; Brammer, 2006 K I; Öhrling & Hallberg, 2000 a K I).

Egenskaper

Flera egenskaper hos handledaren som är viktiga för att ge en god handledning nämns av Kaviani & Stillwell (2000 K II) och Dickson (2006 K II). De två viktig-aste är att handledaren har viljan att lära ut och viljan att vara handledare. Egenskaper som motivation, entusiasm, förmågan att se inlärningsbehov samt viljan att lära, nämns också som viktiga egenskaper hos handledaren. Det är också

viktigt att handledaren vet sina egna begränsningar för att kunna utöva ett effektivt handledarskap (Dickson, 2006 K II). Även tålamod nämns som en egenskap som främjar inlärningen. Det är viktigt att handledaren har tålamod, kan förklara rutiner, berätta orsaken till patienters behov, samt att upplysa om annat som händer på avdelningen. Se följande citat ur Jackson & Mannix (2001 K I):

“/…/ This nurse taught me so much. Everything she did, even if it was just adjusting the head of a bed, came with a full explanation of why she did it.” (s 274)

Handledare har olika attityder till handledarskapet och dessa får olika konse-kvenser beroende på studentens personlighet. En auktoritär attityd i handledar-rollen kan vara positivt för en student som saknar självförtroende men frustrerande för en student med mer kunskaper och bättre självkännedom (Brammer, 2006 K I).

Handledare tycker att handledning är ett ömsesidigt lärande. Studentens moti-vation att lära påverkar handledarens motimoti-vation att lära ut (Kaviani & Stillwell, 2000 K II; Jackson & Mannix, 2001 K I).

Reflektion och återkoppling

Återkoppling ger ökat självförtroende. Brist på reflektion och återkoppling skapar en känsla av osäkerhet hos studenten. (Löfmark & Wikblad, 2001 K I).

Det handledaren visar under genomförandet av ett moment uttrycks även verbalt vilket ger studenten att helhetsintryck av den aktuella situationen. Studenten får sedan utföra momentet och efteråt diskuteras erfarenheten (Öhrling & Hallberg 2000 b K I).

I reflektionen med handledaren kan studenten diskutera känslor, värderingar, färdigheter och kunskap som inhämtats i en verklig situation. Målet är att stud-enten ska kunna ta lärdom av situationen vilket gör att studstud-enten är bättre förberedd nästa gång samma moment ska genomföras. Därför är det viktigt att studenten i lugn och ro får reflektera över situationen, antingen själv eller med handledaren (Öhrling & Hallberg, 2000 b K I).

Vissa handledare tycker att det är viktigt att berätta om egna rädslor och bristande kunskaper, för att studenten ska våga avslöja svagheter och våga be handledaren om hjälp när det behövs (Öhrling & Hallberg, 2001 K I).

DISKUSSION

Diskussionen delas upp i ett metodavsnitt, ett resultatavsnitt, slutsats samt impli-kationer för handledning.

Metoddiskussion

Litteraturstudien genomfördes med systematisk ansats och Goodmans modell val-des som inspiration. Denna modell valval-des på grund av att den beskriver ett sätt att bedöma och hitta vetenskapliglitteratur på området hälso- och sjukvård vilket an-sågs passa denna litteraturstudie. Stegen i Goodmans modell anan-sågs även vara

lättöverskådliga och konkreta. Systematisk ansats valdes eftersom det syste-matiska tillvägagångssättet underlättar både för författarna och läsarna att kunna följa arbetsprocessen som genomförts.

Datainsamling

Begreppen handledning och handledare skiljer sig mellan olika länder. Mogensen m fl (2006) nämner ett flertal engelska begrepp för handledning och förklarar innebörden av dessa. Tre begrepp överrenstämde med den kliniska handledar-rollen som denna litteraturstudie avsåg att undersöka. Ett av de begrepp som inte ansågs stämma överens med den kliniska handledarrollen var mentor. Enligt Mogensen m fl (2006) innebär detta begrepp, på svenska, att en person med stor erfarenhet ger stöd och råd, men inte i syfte att undervisa. I brittisk litteratur kan dock begreppet mentor användas om klinisk handledare vilket innebar att detta sökord inte kunde uteslutas då relevanta artiklar kunde gå förlorade.

Sökningar genomfördes i Pubmed, CINHAL och Cochrane eftersom dessa är de största databaserna inom området hälso- och sjukvård (Willman m fl, 2006). Databassökningarna som genomfördes i Pubmed och CINAHL resulterade ofta i samma träffar. I databasen Cochrane återkom dock inga av dessa träffar och inte heller några andra relevanta artiklar hittades. Troligen beror detta på att Cochrane huvudsakligen har publicerad forskning med kvantitativ metod, vilket inte var den huvudsakliga inriktningen på forskning som kunde besvara aktuellt syfte.

För att hitta betydelsefulla artiklar i databassökningarna granskades först titlar som passade in på denna litteraturstudies syfte, sedan granskades abstracten på de titlar som tycktes passa. Då, i första hand, enbart artiklarnas titlar lästes kan stud-ier som haft en missvisande titel ha förbisetts. Om fler abstract granskats kunde eventuellt fler artiklar ha hittats, vilket kunde ha gett ett bredare material till denna studies resultat.

Studier som publicerats de senast fem åren valdes först som limits men resulterade i för få relevanta artiklar. Därför valdes istället studier som var publicerade mellan åren 1997-2007 som limits för att hitta minst tio användbara artiklar som även skulle innehålla så ny forskning som möjligt. Artiklar som inte gick att skriva ut i gratis fulltext men som kunde beställas exkluderades på grund av den begränsade tid som fanns för att skriva denna litteraturstudie. Även här kan relevanta artiklar ha gått förlorade.

Resultatet i denna litteraturstudie kan ha påverkats av att tre artiklar från en studie, skrivna av samma författare valdes ut och användes. Detta kan ha gett en allt för ensidig bild eftersom deras studier representerar ungefär en tredjedel av resultatet. Databearbetning och analys

Vetenskaplig kvalité på artiklarna säkerställdes genom granskning med hjälp av det modifierade granskningsprotokollet ur Willman m fl (2006) se bilaga 2. Valet föll på detta eftersom protokollet var enkelt, lättöverskådligt och viktiga kriterier för kvalité fanns med. Då författarna är noviser inom vetenskaplig forskning finns bristande erfarenhet i akademiskt språk och forskningsmetodik vilket kan ha lett till missuppfattningar i granskningsprocessen. Speciellt i bedömningen av artiklar-nas kvalité, då de delades in i hög, medel och låg. Hög kvalité enligt författarartiklar-nas bedömning innebar att artikeln inte hade några brister i delar som var väsentliga för den vetenskapliga trovärdigheten, exempelvis i metod, analys eller i

tolkning-arnas förankring i data. En studie kunde dock sakna implikationer för framtida forskning men ändå bedömas som hög kvalité eftersom det inte ansågs påverka trovärdigheten av studiens resultat. Studier vars kvalité bedömdes som medel hade små brister eller dåligt beskrivet tillvägagångssätt i de västenliga delarna som ansågs påverka trovärdigheten. Inga studier med låg kvalité fanns.

Granskning av artiklarnas resultat skedde enskilt av båda författarna för att säkerställa en hög tillförlitlighet i analysprocessen vilket minskade risken för att materialet till denna litteraturstudies resultat feltolkats. Vid sammanställning av materialet framgick det att författarna kommit fram till samma övergripande teman, dock uppstod mindre meningsskiljaktigheter vilka löstes genom diskussion. Detta ansågs öka trovärdigheten för denna studie.

Resultatet i denna studie är baserat enbart på kvalitativa studier som ger en viss överförbarhet men dock inte går att generalisera på andra urvalsgrupper enligt Sahlgrenska akademin (2007). I resultatet finns studier gjorda både utifrån ett student- och handledarperspektiv men studier med studentperspektiv är överrepresenterade. Detta kan ha gett resultatet ett perspektiv som är mer baserat på studentens åsikter om vilka faktorer som är av betydelse i handledning under den verksamhetsförlagda utbildningen. En indelning av resultatet i handledar- och studentrubriker genomfördes inte eftersom det menas att de båda perspektiven är så hårt knutna till varandra att en indelning inte hade varit lämplig. Inte heller en indelning beroende på vilket utbildningsår studenten befann sig i har gjorts i resul-tatet eftersom de flesta studier är gjorda på tredje års studenter. Det kan ha på-verkat resultatet eftersom det kan finnas vissa skillnader mellan första års stu-denter och tredje års stustu-denters upplevelser om vad som är betydelsefullt för handledningen.

I materialet som ligger till grund för denna studies resultat är den mesta forskning utförd i Australien och Sverige men även i England och Nya Zeeland. Därför bör resultatet tolkas med försiktighet. Resultatet skiljde sig dock inte mellan de olika länderna där studierna var utförda, en svensk student tycker det är lika viktigt med en handledare som har tid att handleda, som en australiensisk. Studierna var gjorda på övervägande kvinnliga deltagare. Detta har lett till att det manliga perspektivet på handledning kommit i skymundan och de faktorer som män anser vara av betydelse vid handledning kan se annorlunda ut än kvinnors.

Då resultatet översatts från engelska till svenska kan vissa nyansskillnader i språket ha gått förlorade. Detta kan ha påverkat denna litteraturstudies resultat negativt. En förförståelse har också förekommit om hur det är att vara student inom verksamhetsförlagd utbildning men inte om hur det är att vara handledare. Det har dock eftersträvats att lägga förförståelsen åt sidan för att få en mer objektiv syn på handledning.

Resultatdiskussion

Resultatet i denna litteraturstudie har visat att ett flertal faktorer är av betydelse för handledning och dessa diskuteras nedan.

Handledarens förberedelse och roll

Handledare känner sig ofta oförberedda inför handledningsuppdraget (Watson, 1999). En god förberedelse kan vara att handledaren går en handledarkurs som erbjuds av de flesta högskolor. Dessa kurser ger ofta en väldigt god förberedelse

inför uppgiften och författarna har båda erfarenheten att handledare som fått utbildning ofta blir bättre på att utföra uppgiften. Handledarutbildning erbjuds bland annat på Malmö Högskola där flera viktiga mål tas upp i kursplanen, det framkommer dock inte av kursplanen om vilka faktorer som är betydelsefulla vid handledning av sjuksköterskestudenter tas upp under utbildningen.

I verksamhetsförlagd utbildning ser studenten ofta handledaren som en förebild (Öhrling & Hallberg, 2000 a). Detta anses vara viktigt för att studenten ska kunna utveckla sina kliniska förmågor och få en realistisk syn på de krav som kommer att ställas i den framtida yrkesrollen. Handledaren ska vara en bro mellan teori och praktik. Därför är det viktigt att handledaren vet vad studenten har för teoretiska kunskaper och vad skolans mål med den verksamhetsförlagda utbildningen är. Vid Malmö Högskola har sjuksköterskestudenter en studiehandledning där det tydligt framgår vilka kunskaper studenten ska inhämta från den verksam-hetsförlagda utbildningen. Det är därför av vikt att handledaren tagit del av studiehandledning eller liknande dokument.

Tid

Både handledare och studenter menar att det finns för lite tid avsatt för hand-ledning (Kaviani & Stillwell, 2000). Tidsbristen beror ofta på att arbets-belastningen är densamma oavsett om sjuksköterskan handleder studenter eller inte. Därför är det viktigt att, redan på ledningsnivå, planera in handledning i tidsplanen, eftersom även det är en del av sjuksköterskans arbetsuppgifter, enligt Socialstyrelsen (2005). Tiden har enligt resultatet i denna litteraturstudie stor in-verkan på handledningen och förhoppningen är att denna studie ska öppna ögonen för beslutsfattarna och ge sjuksköterskan det tidsutrymme som krävs för att kunna ge god handledning och skapa kunniga framtida sjuksköterskekolleger.

Studenter och handledare nämner båda vikten av att ha samma arbetsschema för att handledningsprocessen ska fungera så bra som möjligt (Kaviani & Stillwell, 2000). Enligt Watson (1999) studie anser studenter att handledaren ibland kan tillåtas vara frånvarande om handledaren planerat in vem studenten ska handledas av. Det anses också att studenten vid vissa tillfällen kan handledas av annan sjukvårdspersonal så länge det är planerat i förväg. Därför kan det vara bra att några i personalen är förberedda på att ta över handledarrollen om den ordinarie handledaren inte är närvarande. Det är lika viktigt att denna del av sjuksköterskans arbetsuppgifter täcks upp vid frånvaro som de arbetsuppgifter som omfattar sjuksköterskans huvudområde, omvårdnad. Studenten kan även ha nytta av att vid något tillfälle få handledas av en annan yrkeskategori för att få se helheten i omvårdnadsprocessen.

Studenten behöver tid för att reflektera (Öhrling & Hallberg, 2000 a; Öhrling & Hallberg, 2000 b; Kaviani & Stillwell, 2000). Reflektion ger en djupare förståelse vilket ger studenten kunskaper som varar längre. Genom att ge studenten möjlighet och tid att reflektera sparar handledaren i längden tid då studenten inte ständigt behöver fråga om hur arbetsuppgifter utförs.

I situationer med tidspress kan det vara bra om handledaren tar över arbets-uppgiften då studenten kan känna osäkerhet. Studenten får inte tid att reflektera och risken att misslyckas ökar därför. Det är viktigt att handledaren har informerat och diskuterat med studenten att detta kan förekomma, så att studenten inte upplever en känsla av inkompetens. Om studenten, i vanliga fall, känner att det

finns tid för reflektion är det lättare att acceptera när handledaren måste ta över i situationer med tidsbrist (Öhrling & Hallberg, 2001, 2000 a, 2000 b).

Självförtroende och självständighet

Studenten vill ta eget ansvar, enligt Öhrling & Hallberg (2000 a), men det är inte alltid lätt för handledaren att veta hur mycket ansvar studenten är redo att ta. Graden av ansvar som studenten kan ta bör därför handledaren bedöma tidigt i handledningsprocessen så att studenten redan från början hamnar på rätt ansvars-nivå och kan utvecklas optimalt. Enligt Öhrling och Hallberg (2001) är det av betydelse för handledaren att känna trygghet när ansvar lämnas över till studenten.

Det är av betydelse att studenten känner trygghet i att kunna ställa frågor oavsett hur långt i utbildningen studenten kommit. Speciellt i början då det finns en osäkerhet om vilka moment som får utföras (Löfmark & Wikblad, 2001). Stud-enten behöver därför extra uppmuntran. Denna osäkerhet får inte förväxlas med initiativlöshet eller ovilja att delta. Även okunskap om rutiner och vilka arbets-uppgifter som ska utföras ger svårigheter att ta initiativ. När studenter inbjuds att delta i omvårdnaden utförs uppgiften oftast med entusiasm och en känsla av att vara behövd uppstår. Både Kaviani och Stillwell (2000) samt Öhrling och Hallberg (2000 b) påpekar att handledaren har huvudansvaret och ska se till så att arbetsuppgiften utförs på rätt sätt och inte skadar patienten. Det anses att detta kan leda till att handledaren övergår från att vara en tillgänglig resurs till att vara en övervakare, gränsen mellan dessa är mycket tunn. För att undvika en övervakningssituation kan handledaren till exempel utföra en annan uppgift i närheten och på så vis kunna känna trygghet i att ha uppsikt över studenten utan att övervaka.

Attityder

Om handledaren har en negativ attityd till studenten kan detta bero på många olika faktorer, vilka dessa är nämns dock inte i denna studies resultat. Enligt erfarenhet kan några av dessa faktorer vara personliga problem, samarbets-svårigheter med kolleger eller ledning samt den stora omsättning av studenter som finns på vissa avdelningar. Enligt Löfmark och Wikblad (2001) samt Jackson och Mannix (2001) skapar en irriterad och ointresserad handledare en osäker student.

Det är av vikt att handledaren kan koppla bort problem och inte låta det gå ut över studenten. För att handledningen ska fungera är det av betydelse att handledaren först och främst har viljan att vara handledare och inte blir påtvingad studenter. Handledning är, som tidigare nämnts, en av sjuksköterskans arbetsuppgifter som ska utföras, enligt Socialstyrelsen (2005). Trots detta är det viktigt för studenten att få en bra handledare så att den verksamhetsförlagda utbildningen bidrar till studentens utveckling. En sjuksköterska som inte vill handleda blir troligen ingen bra handledare. Även studenters attityd kan påverka handledningen och en ointresserad student kan troligen skapa en osäkerhet hos handledaren. Dock nämns inte studentens attityder som betydelsefull faktor i denna litteraturstudies resultat. Detta kan ge läsaren en missvisande bild av att det enbart är handledarens attityd som påverkar handledningen.

Enligt Nolan (1998), Jackson och Mannix (2001), Brammer (2006) samt Öhrling och Hallberg (2000 a) är det av vikt att handledaren kan se studenten som en framtida kollega. Därför är det bra att handledaren funderar på vad en framtida kollega ska kunna, för att bli en pålitlig medarbetare som sjuksköterskan kan

känna trygghet i att arbeta med i framtiden. Nolan (1998), Jackson och Mannix (2001), Brammer (2006) samt Öhrling och Hallberg (2000 a) menar alla att det är viktigt att handledaren ser studenten som en novis och inte ställer för höga krav.

Enligt resultatet i denna litteraturstudie ställs höga krav på handledarens egen-skaper. Tålamod nämns av Jackson och Mannix (2001) som en av de viktigaste egenskaperna hos en handledare. Författarna anser att detta karaktärsdrag även är viktigt hos studenten eftersom tålamod krävs för att kunna lära.

Reflektion och återkoppling

Reflektion är av betydelse inom all handledning och både studenter och hand-ledare bör reflektera tillsammans (Lauvås & Handal, 2001). Det framkommer även i denna litteraturstudies resultat att reflektion är viktigt för att ge studenten och handledaren möjlighet att ge varandra feed-back, vilket främjar utvecklingen hos båda parter, menar Öhrling och Hallberg (2001) samt Kaviani och Stillwell (2000). Reflektion sker ofta i avseende att utveckla och ge återkoppling till studenten, men det är lika viktigt att studenten får ge återkoppling till handledaren. Detta för att även handledaren ska kunna förbättra sin insats och förmedla den tysta kunskap, som nämns av Fulbrook (2004) samt Lauvås och Handal (2001), till studenten.

Slutsats

I en rapport från Högskoleverket (2007) nämns en hel del brister i sjuksköterske-programmens verksamhetsförlagda utbildning. En av bristerna är att mer vikt läggs på teori i skolan än i den verksamhetsförlagda utbildningen. Detta beror på att det finns krav på att lärarna i skolan lägst ska ha en magisterexamen. I den verksamhetsförlagda utbildningen räcker det med att ha en yrkesexamen som sjuksköterska. Författarnas erfarenhet är att skolan och handledarens syn på vad som är viktigt att kunna, skiljer sig åt. Detta framkommer även i högskoleverkets rapport (2007, s 102) ”sannolikt är den låga akademiska kompetensen bland handledarna en av orsakerna till att ”hantverket” prioriteras”. Handledaren ska vara en bro mellan teori och praktik (Olsson-Kennedy, 1995), men detta anses försvåras om handledaren inte har tillräcklig akademisk kompetens. I denna litteraturstudie har denna faktor dock inte visats vara av betydelse för handledning i verksamhetsförlagd utbildning men den anses ha inverkan på handledningen.

En del av sjuksköterskans arbete är att handleda studenter men detta betyder inte att alla sjuksköterskor därför är bra handledare efter sin utbildning. I dagens grundläggande sjuksköterskeutbildning finns ingen handledningsutbildning utan detta måste läsas till i efterhand. Det menas att denna handledarutbildning är av stor vikt för att bli en bra handledare men även viljan spelar en stor roll.

I resultatet framkommer att det finns många små, enkla saker som sjuksköterskan kan tänka på som troligtvis innebär en förbättring av handledningen, även utan handledarutbildning. Kunskapen om hur studenter känner, tänker och reagerar är också viktig för att få en förståelse och lättare kunna sätta sig in i studentens situation. Tyvärr framkommer väldigt lite, i resultatet, om hur studenten påverkar handledningen genom sin attityd och egenskaper, det hade varit intressant att forska vidare på. Även huruvida handledningen ska utformas olika beroende på var i utbildningen studenten befinner sig kan undersökas närmare.

Litteraturstudiens syfte var att belysa vilka faktorer som kan vara av betydelse i handledning av sjuksköterskestudenter inom verksamhetsförlagd utbildning, vilket betraktas som besvarat. Ämnet har varit mycket intressant att undersöka och känns angeläget då det är användbart både nu och senare när yrkeslivet som legitimerad sjuksköterska börjar. Insikten om vikten av god handledning har ytterligare förstärkts under arbetets gång och gett en förståelse för hur mycket handledningen påverkar och formar studenten och därmed även den nya generationen sjuksköterskor.

Implikationer för handledning

Efter sammanställning av resultatet kom författarna fram till nedanstående punkter genom diskussion om vad som ansågs vara speciellt viktigt att tänka på vid handledning.

• Studenter och handledare bör vara förberedd inför handledningen och den verksamhetsförlagda utbildningen bör vara välplanerad med tydligt uppsatta mål.

• Handledaren behöver extra tid, utöver de vanliga arbetsuppgifterna, för att handleda. Studenten och handledaren bör även ha samma schema.

• Det är viktigt att handledaren låter studenten ta ansvar och uppmuntrar till frågor och egna initiativ.

• Handledaren måste ge studenten utrymme att arbeta självständigt men finnas till hands när det behövs.

• En ointresserad och irriterad handledare skapar en osäker student, motiva-tionen att lära ut, påverkar intresset att lära.

• Reflektion är viktigt både för handledaren och studentens utveckling. • När handledaren väljs ut kan egenskaperna som nämns i denna

litteratur-studies resultat beaktas av den som fördelar handledningsuppdragen för att välja ut den i personalen som är mest lämpad.

REFERENSER

Brammer, J (2006) A phenommenographic study of registered

nurses´understanding of their role in student learning- An Australian perspective. International Journal of Nursing Studies, 43, 963- 973.

Carmnes, U-B (2000) Klinisk/tillämpad utbildning ur studenters och handledares perspektiv. Stockholm: Högskoleverket

Dickson, C m fl (2006) Facilitating undergraduate nurses clinical practicum: The lived experience of clinical facilitators. Nurse Education Today, 26, 416- 422.

Eraut, M (2004) The practice of reflection. Learning in Health and Social Care, 3(2), 47- 52.

Fallsberg, M (2004) Handledning och lärande- nedslag i ett modernt pedagogiskt perspektiv. Arbetsterapeuten, 07/08, 13-20.

Fulbrook, P (2004) Realizing advanced nursing practice through reflection. Nursing in Critical Care, 9(6), 255-256.

Hanson, U C (2006) Vad är en vetenskaplig artikel? Stockholm: Karolinska institutet, Universitetsbiblioteket.

Högskoleverket (2007) Utvärdering av grundutbildningar i medicin och vård vid svenska universitet och högskolor. Del 1: Den nationella bilden. Rapport 2007:23 R

Jackson, D & Mannix, J (2001) Clinical nurses as teachers: insights from students of nursing in their first semester of study. Journal of clinical nursing, 10, 270-277

Jerreling, L & Agardh, I (2003) Bedömning av kunskap i klinisk praktik- hur handledande sjuksköterskor bedömer sjuksköterskestuderandes kunskaper. Växjö: Reprocentralen.

Kaviani, N & Stillwell, Y (2000) An evaluative study of clinical preceptorship. Nurse Education Today, 20, 218- 226.

Lauvås, P & Handal, G (2001) Handledning och praktisk yrkesteori (2:a uppla-gan). Lund: Studentlitteratur.

Löfmark, A & Wikblad, K (2001) Facilitating and obstructing factors for develop-ment of learning in clinical practice: a student perspective. Journal of Advanced Nursing, 34, 43- 50.

Mogensen, E m fl (2006) Klinisk utbildning i högskolan- perspektiv och ut-veckling. Lund: Studentlitteratur.

Myrick, F & Yonge, O (2004) Enhancing critical thinking in the preceptorship experience in nursing education. Journal of Advanced Nursing, 45, 371-380.

Nolan, C A (1998) Learning on clinical placement the experience of six Australian student nurses. Nurse Education Today, 18, 622- 629.

Olsson-Kennedy, B (1995) Praktiken i fokus- sjuksköterskors och studenters sam-spel och kompetensutveckling i klinisk praktik. Lund: Studentlitteratur.

Sahlgrenska akademin (2007) Kunskapsansats- kvalitativt eller kvantitativt perspektiv? > http://infovoice.se/fou/< 2007-05-08.

SBU & SSF (1999) Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av personer med depressionssjukdomar. Stockholm : SBU

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor, Artikelnr 2005-105-1

Watson, N A (1999) Mentoring today- the students views. An investigative case study of pre- registration nursing students´ experiences and perceptions of mentor-ing in one theory/ practice module of the Comen Foundation Programme on a Project 2000 course. Journal of Advanced Nursing, 29, 254- 262.

Willman, A m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (2:a upplagan). Lund: Studentlitteratur.

Öhrling, K & Hallberg, I R (2001) The mening of preceptorship: nurses` lived experience of being a preceptor. Journal of Advanced Nursing, 33, 530- 540

Öhrling, K & Hallberg, I R (2000 a) Student nurses´ lived experience of preceptorship. Part 1- in relation to learning. International Journal of Nursing Studies, 37, 13- 23.

Öhrling, K & Hallberg, I R (2000 b) Student nurses´ lived experience of

preceptorship. Part 2- the preceptor- preceptee relationship. International Journal of Nursing studies, 37, 25- 36.

BILAGOR

Bilaga 1: Databassökning

Bilaga 2: Kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod

Bilaga 3: Matris

Bilaga 1

DATABASSÖKNING

Databas Sökord Limits Träffar Granskade abstract Granskade artiklar Använda artiklar Supervision 192806 Preceptor* 3244 Facilitat* 167305 Mentor* 5485 Supervision AND nurs* AND preceptor* 280 100 2 1 Supervision AND nurs* AND facilitat* AND Clinical education AND stu-dent 82 50 1 Supervision AND nurs* AND mentor* AND clini-cal educa-tion 194 70 Preceptor* AND nurs* AND clini-cal educa-tion AND student nurse 149 80 2 1 Facilitat* AND nurs* AND clini-cal educa-tion AND student nurse 156 52 2 Mentor* AND nurs* AND clini-cal educa-tion AND student nurse 154 49 1 1 Pubmed 070417 Preceptor* AND stu-dent nurse Publicerad de senaste 10 åren Abstract Engelska 186 72 2 2

Facilitat* AND stu-dent nurse 294 55 Mentor* AND stu-dent nurse 229 36 Supervision 10165 Preceptor* 2956 Facilitat* 26401 Mentor* 7358 Supervision AND nurs* AND pre-ceptor* 19 19 Supervision AND nurs* AND fa-cilitat* 69 35 1 1 Supervision AND nurs* AND mentor* 29 29 Supervision AND nurs* AND clini-cal educa-tion 7 7 Preceptor* AND nurs* AND clini-cal educa-tion 9 9 Facilitat* AND nurs* AND clini-cal educa-tion 17 17 1 Mentor* AND nurs* AND clini-cal educa-tion 3 3 Supervision AND stu-dent nurse 4 3 Preceptor* AND stu-dent nurse 13 13 1 1 CINAHL 070417 Facilitat* AND stu-dent nurs* Publicerad 1997-2007 Abstract Engelska Peer-re-viewed 11 9

Mentor* AND stu-dent nurse 13 9 Clinical education AND nurs* 101 25 3 1 Clinical education AND stu-dent nurse 1 1 Clinical nurse AND student 19 13 1 1 Supervision 307 Preceptor* 30 Facilitat* 66 Mentor* 52 2 Supervision AND nurs* 74 1 Clinical education 48 Clinical nurse 39 Cochrane Library CENTRAL 070418 Student nurse Abstract 2 Manuell sökning 1 1 1 1 Totalt 10

Bilaga 2

Kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod

Tydlig avgränsning/ problemformulering? Ja Nej Vet ej

Respondentkarakteristika Antal………. Ålder………. Man/ Kvinna……….

Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej

Etisk resonemang? Ja Nej Vet ej

Relevant urval? Ja Nej Vet ej Strategiskt urval? Ja Nej Vet ej

Metod för

- urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej - datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej - analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej

Giltighet

- Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej - Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej - Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej

Kommunicerbarhet

- Redovisas resultatet klart och tydligt Ja Nej Vet ej - Redovisas resultatet i förhållande till

en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej

Genereras teori? Ja Nej Vet ej

Huvudfynd

Vilket/-n fenomen/ upplevelse/ mening beskrivs? Är beskrivning/ analys adekvat? ……….. ……….. ……….. ………..

Sammanfattande bedömning av kvalitet.

Hög medel Låg

Kommentar……… ………...

Granskare (sign)………..

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

46-55 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Bilaga 3 MATRIS Författare År Land

Titel Syfte Metod

Analys

Deltagare (Bortfall)

Kommentarer Huvudfynd Studietyp

Kvalitet Brammer, J 2006 Australien A phenomeno-graphic study of registered nurses’ understanding of their role in learning-An Aus-tralian perspective

Att undersöka hur handledare ser på sin handledarroll, hur de uppfattar att den ska vara samt vikten av handledarens roll för studentens inlärning Individuella semi-sturkturerade intervjuer Fenomenografisk analys n=28 leg. sjukskö-terskor (2)

Tydligt beskrivet sam-manhang och frågeställ-ning. Urvals-, datainsam-lings- och transkriberings-förfarande samt analys-metod tydligt beskrivna. Välbeskriven metodisk insikt samt systematisk redovisning av data. Grunden till tolkningarna kan ses i datamaterialet och diskussion om studi-ens trovärdighet finns. Tidigare forskning på ämnet nämns i artikeln. Studien ger förslag på hur resultatet kan användas i praktiken.

Flera olika sätt att se på handledar-rollen ur handleda-rens perspektiv samt vikten av dessa för studentens inlärning identifierades ex att assistera studenten men inte ta över uppgiften och att se studenten som en framtida kollega. Kvalitativ Hög Dickson, C et al 2006 Australien Facilitating un-dergraduate nurses’ clinical practicum: The lived experience of clinical facili-tators.

Upptäcka olika di-mensioner av hur handledaren ska gå till väga för att stödja studenten i inlärningen. Semistrukturerade intervjuer med intervjuguide. Fenomenologisk analys n=6 leg. sjuksköters-kor 4 kvinnor 1 man (1)

Tydligt beskrivet sam-manhang och frågeställ-ning. Urvalsprocessen är dokumenterad men bort-fallet är inte redovisat i studien. Datainsamlings- och

transkriberingsförfa-Fem olika dimen-sioner upptäcktes varav två var att ge studenten utrymme men ändå stöd när det behövdes samt att handledaren

Kvalitativ Medel

tators. och transkriberingsförfa-rande samt analysmetod tydligt beskrivna. Välbe-skriven metodisk insikt samt systematisk redovis-ning av data. Grunden till tolkningarna kan ses i datamaterialet dock sak-nas diskussion om trovär-dighet. Tidigare forskning på ämnet nämns i artikeln. Studien ger inga förslag på hur resultatet kan an-vändas i praktiken.

att handledaren kände till sina egna begränsningar för att kunna lära ut.

Jackson, D & Mannix, J 2001 Australien Clinical nurses as teachers: insights from students of nursing in their first semester of study.

Undersöka vilken roll handledare spelade i studentens upplevelse av den egna inlär-ningen. Skrivna berättelser Innehållsanalys n=49 sjuksköterske-studenter i utbild-ningens 1:a år. (3)

Tydligt beskrivet sam-manhang och frågeställ-ning. Urvals-, datainsam-lings- och transkriberings-förfarande samt analys-metod tydligt beskrivna. Välbeskriven metodisk insikt samt systematisk redovisning av data. Grunden till tolkningarna kan ses i datamaterialet och diskussion om studi-ens trovärdighet finns. Tidigare forskning på ämnet nämns i artikeln. Studien nämner förslag på frågor som väcks av re-sultatet men inte på hur det kan användas i prakti-ken.

Ett flertal stödjande och hindrande beteende för inlärning identifie-rades. Bland annat visade det sig att handledarens för-ståelse och vänlig-het var stödjande medan en hind-rande faktor var att känna sig utanför.

Kvalitativ Hög

Löfmark, A & Witeblad, K 2001 Sverige Facilitating and obstructing factors for development of learning in clinical practice: a student perspective. Ge en inblick i vad studenten tyckte att handledningen hade för stödjande och hindrande egenskaper för deras inlärning Dagboksskrivande med fokus på en fråga i veckan. Innehållsanalys n=47 sjuksköterske-studenter i utbild-ningens 3:e år 42 kvinnor 5 män (13)

Tydligt beskrivet sam-manhang och frågeställ-ning. Urvals-, datainsam-lings- och transkriberings-förfarande samt analys-metod tydligt beskrivna. Välbeskriven metodisk insikt samt systematisk redovisning av data. Grunden till tolkningarna kan ses i datamaterialet och diskussion om studi-ens trovärdighet finns. Tidigare forskning på ämnet nämns i artikeln. Studien ger förslag på hur resultatet kan användas i praktiken.

I studien fann man 4 stödjande och 3 hindrande faktorer för inlärning. Stödjande beteende var att få vara självständig och att få feedback. Hind-rande beteende var studentens dåliga självförtroende och brister i relationen med handledaren. Kvalitativ Hög Kaviani, N & Stillwell, Y 2000 Nya Zeeland An evaluative study of clinical preceptorship. Undersöka handledare och studenters upp-fattningar om faktorer som påverkade hand-ledarens prestation och handledningen.

Fokus grupp inter-vjuer. n= 19 13 sjuksköterskestu-denter i utbildningens 3:e år 6 handledare

Tydligt beskrivet sam-manhang och frågeställ-ning. Urvals förfarandet är beskrivet men kunde vara mer utförligt beskrivet. Datainsamlings- och tran-skriberingsförfarande tydligt beskrivna. Be-skrivning av analysmetod saknas. Mycket välbeskri-ven metodisk insikt. Systematisk redovisning av data. Grunden till tolk-ningarna kan ses i data-materialet men citat ur intervjuerna hade gjort

Resultatet visade på vikten av hand-ledarutbildning eller annan förbe-redelse inför klinisk praktik. Ett fler tal olika faktorer ansågs påverka handledningen bl a handledarens ar-betsbelastning och för lite tid med studenten. Stu-denten ansåg att faktorer som på-verkade var att

Kvalitativ Medel

sambandet tydligare. Dis-kussion om studiens tro-värdighet saknas. Tidigare forskning på ämnet nämns i artikeln. Studien ger förslag på hur resultatet kan användas i praktiken.

handledaren inte fanns tillgänglig och var motiverad till att lära ut.

Nolan, C 1998 Australien Learning on clinical placement: the experience of six Australian student nurses Förstå sjuksköterskestudenters upplevelse av sin kliniska praktik och deras tankar, handling och reflektioner kring ämnet. Semistrukturerade gruppdiskussioner och observationer. n=6 sjuksköterskestudenter i utbildningens 2:a år. Tydligt beskrivet sammanhang och frågeställning. Urval och datainsamlings förfarande tydligt beskrivning men transkriberingsförfarande kunde varit tydligare. Beskrivning av analysmetod saknas. Välbeskriven metodisk insikt samt systematisk redovisning av data. Grunden till tolkningarna kan ses i datamaterialet och diskussion om studiens trovärdighet finns. Tidigare forskning på ämnet nämns i artikeln. Studien ger förslag på hur resultatet kan användas i praktiken.

Tre kategorier av studenternas upplevelser framkom. Dessa var känslan av att vara utanför, ökat självförtroende och glappet mellan teori och praktik. Kvalitativ Medel Watson, N 1999 England Mentoring today — the students' views. An investigative case study of pre-registration nursing students' Undersöka sjuksköterskestudenters uppfattningar och iakttagelser av sina erfarenheter av handledning samt handledarens Semistrukturerade intervjuer Innehållsanalys n=35 sjuksköterskestudenter i utbildningens 2:a år. Tydligt beskrivet sammanhang och frågeställning. Urvals-, datainsamlings- och transkriberingsförfarande samt analysmetod tydligt beskrivna. Välbeskriven

Studenter anser att handledaren ska ge stöd och vara en förebild, vilket handledare håller med om. Mer förberedelser av

Kvalitativ Hög