STROKE. En litteraturstudie kring hur patienter upplever vård, information och rehabilitering

STROKE

EN LITTERATURSTUDIE KRING HUR

PATIENTER UPPLEVER VÅRD, INFORMATION

OCH REHABILITERING

SANDRA CARLSSON

NATALIE MIKKELSEN

STROKE

EN LITTERATURSTUDIE KRING HUR

PATIENTER UPPLEVER VÅRD, INFORMATION

OCH REHABILITERING

SANDRA CARLSSON

NATALIE MIKKELSEN

Carlsson, S & Mikkelsen, N. Stroke. En litteraturstudie kring hur patienter upplever vård, information och rehabilitering. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2013.

Syfte. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vetenskaplig forskning kring hur patienter upplever vård, information och rehabilitering efter stroke. Frågeställningarna inkluderade vilken erfarenhet strokepatienter har gällande omvårdnad och rehabilitering, vad de värdesätter inom dessa områden samt om patienter anser att de fått tillfredställande information och kunskap om stroke och rehabilitering.

Metod. En litteraturstudie utifrån fenomenologisk ansats för att sammanställa vetenskaplig, kvalitativ forskning.

Bakgrund. Stroke är ett samlingsnamn för infarkt i hjärnan och är en av våra stora folksjukdomar i Sverige. Stroke drabbar ca 30 000 personer årligen i Sverige och mer än 80 % av de som drabbas av stroke är över 65 år. Befolkningen blir allt äldre i Sverige och risken för att drabbas av stroke stiger kraftigt med åldern och prognosen pekar bland annat på att antalet insjuknande kommer att öka. Det kan därför vara av stor vikt att öka kunskapen inom patienters upplevelse av

omvårdnad efter stroke.

Resultat. Resultatet har delats upp i tre teman med underkategorier där de största fynden redovisas. Majoriteten av patienterna har en positiv upplevelse av

omvårdnaden samt en positiv inställning till rehabilitering efter stroke. Vikten av motivation samt att patienten har en aktiv roll i sin rehabilitering belyses i

resultatet. Upplevelsen av tillfredsställande information var däremot varierande och många patienter kände en avsaknad av eller olämplig presentation av information.

Nyckelord: Cerebrovaskulär sjukdom, Information, Patienter, Rehabilitering, Stroke, Levd erfarenhet, Vård

STROKE

A LITERATURE REVIEW ABOUT HOW

PATIENTS EXPERIENCE CARE,

INFORMATION AND REHABILITATION

SANDRA CARLSSON

NATALIE MIKKELSE

Carlsson, S & Mikkelsen, N. Stroke. A literature review about how patients experience care, information and rehabilitation. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Health Care, 2013.

Aim. The aim of this study was to investigate scientific research concerning how patients experience care, information and rehabilitation after suffering a stroke. The questions included what experience stroke patients have in terms of nursing and rehabilitation, what they value in these areas and if patients consider to have received adequate and satisfying information and knowledge about stroke and subsequent rehabilitation.

Method. A review with a phenomenological approach to compile scientific, qualitative research.

Background. Stroke is an umbrella term for infarction of the brain and is one of the most common diseases in Sweden. Stroke affects approximately 30,000 people annually in Sweden and more than 80% of those who suffer a stroke are over 65 years of age. The prolonged aging of the Swedish population entails an increased risk of more cases of people being affected by strokes, as the risks of being affected rises substantially with age. Prognoses indicate that the number of incidence will increase. Therefore, it may be of great importance to increase knowledge of how patients' experience nursing after being affected by stroke. Results. The result has been divided into three themes with subcategories where the main conclusions are reported. The majority of patients have a positive

experience of care and a positive attitude to the rehabilitation process after stroke. The importance of motivation and that the patient's has an active part in the process of recovery is highlighted in the results. The experience of adequate information, however, was variable and many patients felt that they had received inadequate or unfitted information about their medical condition.

Keywords: Care, Cerebrovascular Accident, Information, Lived experience, Patients, Rehabilitation, Stroke

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 4

BAKGRUND ... 4

Epidemiologi ... 4

Fysiologi och patofysiologi ... 4

Symtom ... 5

Strokeenheter ... 5

Behandling och observation i akutfasen ... 5

Riskfaktorer ... 6

Omvårdnad ... 6

Omvårdnadsteori ... 7

Språkliga barriärer för informationen ... 8

Krisreaktioner och dess betydelse för samtal och undervisning ... 8

Rehabilitering ... 8

Styrdokument ... 9

Problemformulering ... 10

Syfte och frågeställningar ... 10

METOD ... 10

Litteratursökning ... 10

Artikelgranskning ... 12

Analys och databearbetning ... 12

RESULTAT ... 13

Patienters erfarenheter av omvårdnad på sjukhus ... 13

Lämna över ansvaret ... 13

Vad som värdesätts inom vården ... 14

Utformning av vården ... 14

Förväntningar på vården ... 14

Den kroppsliga omvårdnaden ... 15

Information om stroke och rehabilitering ... 15

Mängden information och dess kvalitet ... 15

Information inför hemgång ... 16

Initiativtagande till uppsökande av information ... 16

Information om återhämtning och uppföljning ... 16

Rehabilitering och återhämtning efter stroke ... 17

Vikten av rehabilitering ... 17

Patientens roll i rehabiliteringen ... 17

Stöd och uppmuntran ... 18

Kontakt och bekräftelse från sjukvården ... 18

Ny fas i livet ... 19

DISKUSSION ... 19

Metoddiskussion ... 19

Resultatdiskussion ... 20

Patienters erfarenheter av omvårdnad på sjukhus ... 20

Information om stroke och rehabilitering ... 21

Rehabilitering och återhämtning efter stroke ... 21

SLUTSATS ... 23

REFERENSER ... 24

INLEDNING

Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken efter kranskärlsjukdom och

tumörsjukdom i Sverige (Region Skåne, 2012). Antalet insjuknande i stroke ökar och några anledningar till det anses vara att befolkningen idag blir äldre samt att fler överlever stroke på grund av bättre och snabbare vård än tidigare (Region Skåne, 2002). De patienter som överlever sin stroke behöver ofta långvariga insatser från bland annat sjukvården för omvårdnad och återhämtning.

Konsekvenserna efter en stroke varierar stort, från fullständigt tillfrisknande till att vara immobiliserad och hjälpberoende. Strokerehabilitering, som är en stor och viktig del, skall därför sättas igång redan under första dygnet efter inläggningen (Region Skåne, 2012). Att öka kunskapen kring hur patienter upplever

omvårdnad, rehabilitering samt den information som ges är därför av stor vikt för att sjukvårdspersonal skall kunna erbjuda en adekvat vård. Med tanke på den höga andelen personer som drabbas av stroke är det sannolikt att de flesta som arbetar inom sjukvården någon gång under sin karriär möter en patient som drabbats av stroke. Snabb handläggning samt ett gott bemötande, där det som patienten sätter värde på beaktas, har en avgörande roll i återhämtningsprocessen. Att göra sjukvårdspersonalen medveten om detta kan vara grundläggande för omvårdnadsarbetet.

BAKGRUND

Stroke är en av våra stora folksjukdomar och drabbar ca 30 000 personer i Sverige årligen, varav ca 20 000 är förstagångsinsjuknanden. Stroke är ett samlingsnamn för infarkt i hjärnan (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %) och

subaraknoidalblödningar (ca 5 %) (Riks-Stroke, 2010b). Dessutom drabbas en okänd mängd människor årligen även av TIA (transitoriska ischemiska attacker), som är förkänningar av stroke som själva går i regress. Stroke är en sjukdom som kräver stora resurser och är den enskilda somatiska sjukdom som står för flest sjukdagar på svenska sjukhus. Stroke är också den största orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna (a a).

Epidemiologi

Mer än 80 % av de som drabbas av stroke är över 65 år och risken stiger kraftigt med åldern. Medelåldern 2010 för insjuknande i stroke var hos män 73,4 år och hos kvinnor 78,2 år och har i stort sätt varit konstant under 2000-talet (Riks-Stroke, 2010b). Prognoser pekar på att antalet insjuknanden i stroke kommer öka. Det beräknas att ca 90 000 personer i Sverige genomgått en stroke år 2000 medan en ökning på ca 20 %, till 110 000 personer, beräknas till år 2025. Anledningarna till denna ökning av insjuknanden anses bland annat vara att andelen äldre ökar, eftersom människor idag blir allt äldre, och att fler av dessa kommer överleva en stroke på grund av bättre och mer effektiv vård (Region Skåne, 2002).

Fysiologi och patofysiologi

En stroke uppkommer då hjärnan utsätts för ischemi (syrebrist), på grund av otillräcklig blodtillförsel som leder till cellnekros och vävnadsskada. Stroke hör

Ocklusion uppkommer av ett aterosklerotiskt plack eller ett emboli som lösgjorts från artärväggen. Detta emboli vandrar via blodbanan upp i hjärnan och

ockluderar kärlen. Ocklusion är den vanligaste orsaken till stroke och är ofta en kombination av både trombos och emboli som leder till ischemi (Ericson & Ericson, 2009). Hur omfattande skadan i hjärnan utfaller har främst att göra med graden av kärlets ocklusion i relation till uppkomsten av ischemin. En total

ocklusion av kärlet resulterar i en kritisk ischemi och en större skada. En temporär transitorisk ischemisk attack (TIA) innebär en ocklusion med en övergående cerebral ischemi (a a).

Symtom

Generella symtom vid stroke är bland annat domningar eller förlamning i ben, armar eller ansikte. En förlamning av ena kroppshalvan är vanligt förekommande (1177, 2011). Ett annat vanligt symtom är sänkt medvetenhet som dessutom kan leda till medvetslöshet. Har stroke orsakats utav en blödning finns risken att patienten drabbas av krampanfall (Ericson & Ericson, 2009). Andra symtom kan vara talsvårigheter och att personen är svårförstådd, mobilitetssvårigheter, synstörning på ena eller båda sidor samt oförklarlig yrsel och balanssvårigheter (1177, 2011). Symtom på TIA är liknande de vid en stroke och kan försvinna hastigt efter de första känningarna, men kan också vara upp till 24 timmar. Det vanligaste är dock att symtomen försvinner redan efter några minuter (Ericson & Ericson, 2009).

Strokeenheter

En strokeenhet finns idag på de flesta akutsjukhus och är en organiserad

slutenvårdsenhet som består av ett multidisciplinärt team med stor kunskap kring vården av patienter med stroke (Riks-stroke, 2012a). Detta team innefattar läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, logoped samt tillgång till dietist och psykolog. Detta team kan minska risken för mortalitet, funktionsberoende och behov av institutionsvård. På dessa enheter får patienten och de närstående detaljerad information och utbildning under vårdtiden. Här följer även personalen ett program för registrering och åtgärder för att förebygga samt åtgärda problematiska och medicinska komplikationer. Tack vare det väl sammansatta teamet påbörjas en omedelbar mobilisering och en tidig

rehabilitering av patienten (a a). Under 2010 fick 88 % av de akuta

strokepatienterna vård vid strokeenheter och andelen fortsätter att öka (Riks-stroke, 2010b).

Behandling och observation i akutfasen

Som förstahandsmetod i det akuta skedet används datortomografi för att påvisa en hjärninfarkt eller hjärnblödning (Socialstyrelsen, 2011c). Det är viktigt att

uppmärksamma och övervaka symtomen och dess förändringar under och efter en stroke. Här skall det ske systematiska kontroller, främst över patientens

medvetenhetsgrad, motorik, sensorik, tal och ögonrörelser (Almås, 2009b). Om möjligheten finns skall patienten i det akuta skedet vårdas vid en strokeenhet (1177, 2011). Här får patienten både farmakologisk och rehabiliterande

behandling i kombination redan från början, vilket inte ges på allmänna

akutvårdsavdelningar. Om stroke orsakas av en ocklusion ges trombolytikum för att revidera tillståndet. Om stroke orsakats av en blödning kan läkemedel ges för

att levra blodet, på så vis avstannar blödningen och ytterligare blödningar förhindras (1177, 2011).

I den akuta fasen är det väsentligt att utföra kontroller för att i bästa mån förhindra och förmildra skada på hjärnan. Med frekventa blodtrycksmätningar kontrolleras det att blodcirkulationen är stabil. Temperaturmätning och blodsockermätning tas även för att kontrollera så att dessa parametrar varken är för höga eller låga. Det är även viktigt att uppmärksamma tecken på hjärnödem. Detta kan observeras

genom att medvetandegraden sänks, blodtrycket stiger eller att pulsen sjunker. Patienten får syretillsättning om medvetandegraden är sänkt samt om blodets syremättnad är låg (Almås, 2009b).

I en review av Clare & Carter-Jones (2010) framgår vikten av information och kunskap kring stroke, då tidig bedömning och snabb behandling är det mest avgörande för patientens framtid och tillfrisknande. Dödligheten efter stroke är hög och anledningen till detta, och till att komplikationerna ofta blir svåra för de som överlever, är att patienten inte fått hjälp i tid. Stroke är vanligt förekommande och för att öka kunskapen kring dessa symtom har främst sjukvårdspersonal, inom akutmottagningar och ambulans börjat vidareutbildas inom detta område.

Allmänhetens kunskap om symtom på stroke och vikten av ett hastigt ingripande för att hjälpa individen har även detta ökat (a a).

Riskfaktorer

För att förebygga stroke och förhindra återinsjuknande hos personer som drabbats är det viktigt att känna till riskfaktorerna. Övervikt, inaktivitet och rökning är exempel på stora riskfaktorer som ökar risken för att insjukna (Socialstyrelsen, 2011a).

Den dominerande riskfaktorn vid stroke är hypertoni. Med stigande systoliskt och/eller diastoliskt blodtryck sker en kraftigt ökad risk för insjuknande (You et al 1997). Detta är en riskfaktor som är enkel att behandla med medicinering och det har påvisats vara ett ansenligt och kostnadseffektivt sätt att förebygga stroke hos äldre. Diabetiker är en annan grupp som har ökad risk att drabbas, därför bör en hälsosam kost alltid eftersträvas för att minska risken (Socialstyrelsen, 2011a). Patienter med hjärtsjukdomar, såsom förmaksflimmer och hjärtinsufficiens har också en större risk för att drabbas av stroke. Patienter med förmaksflimmer löper mångfaldigad risk att drabbas i jämförelse med en frisk person. Detta på grund av att det kan uppstå tromber i hjärtat och delar av dessa kan då ockludera hjärnans blodkärl (a a). En annan viktig riskfaktor är rökning. Risken att insjukna i stroke är cirka två-tre gånger högre för en rökare i jämförelse med en icke-rökare. Ju högre konsumtionen är desto större risk (You et al 1997).

Omvårdnad

Idvall (2011) definierar omvårdnad på följande sätt: Omvårdnad är huvudområdet inom sjuksköterskans utbildning och utgår från en humanistisk människosyn där människan ses som aktiv, skapande och som en del i ett sammanhang. Omvårdnad innefattar förebyggande, stödjande, vårdande och rehabiliterande åtgärder inom hälso- och sjukvård. Definition innefattar även kunskap kring livet med

funktionsnedsättning, långvarig sjukdom, samt hur fysisk och psykisk ohälsa kan underlättas och lindras. Att ta hänsyn till patientens familj, närstående, omgivning

Sjuksköterskan spelar en stor och viktig roll för strokepatienters omvårdnad. Detta på grund av att patienten, i en kortare eller längre tidsperiod, kan förlora delar av sin personliga integritet till följd av sjukdomen. Sjuksköterskan står för

planeringen och sätter upp mål för omvårdnaden (Cavalcante et al 2011). Det är väsentligt att omvårdnadens plan utvärderas och uppdateras under den pågående vårdprocessen. Patienten ska ges tydlig och fortlöpande information under den akuta fasen och under rehabilitering, samt bör uppleva en delaktighet i

omvårdnaden och målsättningen. Sjuksköterskan ska med hänsyn till patientens symtom och eventuella andra sjukdomar tillråda tidig mobilisering som ur medicinsk och psykologisk synpunkt är betydande för en så god rehabilitering som möjligt. För att patienten ska utvecklas måste personen själv få möjlighet att använda de existerande resurserna och endast motta hjälp då de egna resurserna är bristande eller saknas. Under vårdtiden är sjuksköterskan också den som sköter samordningen mellan vårdens instanser, patienten och de anhöriga för att samtliga skall arbeta som ett team (Cavalcante et al 2011).

I en studie av Cantangui & Slark (2012) anges att sjuksköterskan och övrig omvårdnadspersonal spelar en signifikant roll när det gäller att förebygga och tidigt upptäcka vanliga komplikationer efter stroke. En grupp bestående av en klinisk specialistsjuksköterska, avdelningschef och ansvarig sjuksköterska samlades för att en gång i veckan hålla en sjuksköterskeledd rond på

akutsjukhusets strokeenhet. Under denna rond undersöktes alla patienter grundligt och viktiga omvårdnadsåtgärder såsom munhälsa, hudstatus, kontinens men även nuvarande symtom på stroke belystes (a a). På ronden diskuterades även

omvårdnadsproblem och rimliga mål fastställdes för dessa. Till sin hjälp hade sjuksköterskorna mallar som ifylldes gällande nödvändiga strokevårdande åtgärder, tecken på depression och de vanligaste medicinerna vid behandling av stroke. Detta utfördes för att upptäcka avvikande förskrivelser. Studien visar att dessa ronder ledde till en tidig upptäckt av liggsår, tidiga symtom på depression, försämrad munhälsa och obstipation. Allt detta visar på hur stor kunskap och betydelse sjuksköterskan innehar för att undvika komplikationer under rehabilitering av en patient med stroke (a a).

Prognoser belyser att förekomsten av stroke kommer att öka i framtiden och därmed kommer ökande krav ställas på akutvård, sekundärprevention och uppföljning, samt långsiktiga rehabiliteringsinsatser (Region Skåne, 2002). Omvårdnadsteori

Kärnan i Dorothea Orems omvårdnadsteori om egenvård består av att bevara liv och hälsa, och att hjälpa och vara ett stöd för människan i processen att bli frisk efter sjukdom eller skada (Kirkevold, 2000). Teorin om egenvård utgår från människans behov ställt i relation till omvårdnad. Orem ser omvårdnad som en ersättning när varken individen eller dess närstående kan klara individens egenvård. Omvårdnadens mål är att i så stor utsträckning som möjligt hjälpa patienten till självständighet eller hjälp till självhjälp. Orem delar in

egenvårdsbehoven i tre kategorier; universella behov, utvecklingsmässiga behov och hälsorelaterade behov. De universella behoven innebär bland annat

upprätthållande av ett adekvat syreupptag, vätskeupptag och födointag,

upprätthållande av balans mellan aktivitet och vila och balans mellan ensamhet och social interaktion. Enligt Orem bygger de utvecklingsmässiga

graven. De hälsorelaterade egenvårdsbehoven kan enligt henne vara relaterade till behov vid hälsoproblem. Dessa delas upp under sex kategorier, däribland att vara medveten om och hantera effekter och resultat av patologiska tillstånd inklusive konsekvenser för den egna utvecklingen, att modifiera sin självbild genom att acceptera att man befinner sig i ett visst hälsotillstånd eller är i behov av vissa former av omvårdnad, och att lära sig att leva med effekter av patologiska tillstånd såväl som effekter av medicinsk behandling eller diagnostiska procedurer och finna livsstil som befordrar vidare personlig utveckling. Dorothea Orem har även satt upp riktlinjer för att vägleda en sjuksköterska om vilka uppgifter som skall utföras i omvårdnadens skeden (a a). Dessa riktlinjer innebär att:

 Handla eller utföra för en annan person

 Vägleda en annan person

 Stödja en annan person (fysiskt och psykiskt)

 Skapa en utvecklande miljö

 Undervisa en annan person (Kirkevold, 2000)

Språkliga barriärer för informationen

Enligt Almås (2009a) bör patienten få information förmedlad på ett sätt som patienten kan ta emot. Om patienten upplever att otillfredsställande information givits kan detta bidra till otrygghet, osäkerhet och ångest, något som

sjuksköterskan bör ha i åtanke vid givande av information. Språkliga barriärer mellan sjukvårdspersonal och patienter kan uppkomma vilket kan leda till att patienter upplever informationen som otillfredsställande, otillräcklig och otydlig. Faktorer som kan påverka intag av information kan vara patientens lidande av minnes- och koncentrationssvårigheter, vilket sjuksköterskan bör ha i åtanke i samband med att de ger patienten informationen. Sjuksköterskan har således en viktig roll i att försäkra sig om att patienten kan ta till sig och förstå informationen (a a).

Krisreaktioner och dess betydelse för samtal och undervisning Att befinna sig i ett kristillstånd påverkar bland annat människans förmåga att ta till sig, samt att komma ihåg information (Almås, 2009a). Att drabbas av trauma, exempelvis att drabbas av en stroke, upplevs ofta som en kris och den första tiden efter insjuknandet går åt för att hålla sina känslor och tankar under kontroll. Under denna period belyses främst vikten av information och samtal med patienten, men då mycket av patientens energi går åt till bearbetning av traumat kan det leda till svårigheter att nå fram till patienten. Det är av stor vikt att sjuksköterskan är medveten om detta och ger patienten ett adekvat bemötande i den rådande situationen. Sjuksköterskan bör samtidigt blicka framåt och kartlägga omvårdnaden i hänsyn till återhämtningsprocessen. Det är viktigt att

sjuksköterskan finner en balans mellan de kortsiktiga samt de långsiktiga målen för att patienten skall uppleva målen som uppnåeliga. Att uppleva målen som uppnåeliga kan motivera patienten till fortsatt återhämtning, något som bör eftersträvas (a a).

Rehabilitering

Redan under det första dygnet efter stroke påbörjas arbetet med rehabilitering, för att patienten ska få tillbaka sina ursprungliga funktioner (Almås, 2009b).

förmåga att motivera patienten är viktig och avgörande för att uppnå det bästa resultatet. Det är även av stor vikt att detta sker i ett nära samarbete med det multidisciplinära rehabiliteringsteamet, som utöver sjuksköterskan bland annat består av läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator samt logoped. Det är av betydelse att försöka bevara patientens självbestämmande och oberoende. Patienten bör stå i centrum samt vara delaktig i planeringen av mål och delmål i sin rehabilitering, vilken blir mer meningsfull för patienten då önskemål och egna intressen tas i beaktning (a a). Oftast inriktas rehabiliteringsåtgärderna främst på de symtom och funktionsnedsättningar som patienten själv upplever som

besvärande (Ericsson & Ericsson, 2009). Ett av målen kan exempelvis vara att patienten i största mån försöker klara sin ADL (aktiviteter i dagliga livet), såsom sin personliga hygien och kortare förflyttningar. Sjukvårdspersonalens uppgift är att finnas till hands för att assistera, stödja och uppmuntra patienten. Genom rehabiliteringsprocessen upplevs ofta stöd från anhöriga vara av stor vikt (Ericsson & Ericsson, 2009).

När patientens tillstånd är stabilt och funktionsnivån kunnat fastställas är planeringen av hemgång betydande, eftersom det för många krävs en fortsatt träning efter sjukvårdsvistelsen. Det är betydelsefullt att ett nära samarbete existerar med patient, anhöriga och primärvård samt att rehabiliteringen anpassas efter patientens boendemiljö och behov (Almås, 2009b). På senare år har

sjukvården kunnat erbjuda patienter med milda till måttliga symtom en tidig hemgång med fortsatt rehabilitering av ett specialutbildat multidisciplinärt team i hemmet (Socialstyrelsen, 2011b).

Styrdokument

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), 1982:763 (Svensk författningssamling, SFS) skall sjukvården medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador enligt 1§ HSL. Målet med denna lag är bland annat att vård skall ges på lika villkor till hela befolkningen, att man skall ta hänsyn till patientens

självbestämmande och att den som har störst behov av vård skall ges företräde (2§ HSL). Dessa är några av de övergripande och allmänna riktlinjerna inom hälso- och sjukvården (SFS 1982:763). Utöver HSL har Socialstyrelsen specifika nationella riktlinjer för strokesjukvård under nedanstående rubriker

(Socialstyrelsen, 2011b):

 Primärprevention

 De första insatserna

 Initial klinisk bedömning och diagnostik

 Akutvård

 Primärvård

 Behandling vid olika typer av stroke

 Rehabilitering av vanliga funktionshinder

 Sekundärprevention

 Fortsatta åtgärder i det långa perspektivet

Ytterligare riktlinjer för strokevård finns i Riks-Stroke som skapades 1994. Detta är ett nationellt kvalitetsregister där vårdprogram för stroke, olika riktlinjer och styrdokument samt forskning kring stroke redovisas (Riks-Stroke, 2012c). Alla Sveriges sjukhus och vårdenheter som behandlar strokepatienter skall registrera dessa i Riks-Stroke. De olika enheterna har då möjlighet att jämföra och följa upp samtligas vårdplaner, behandlingar och vårdresultat. Sjukvårdspersonal skall

kunna ta del av Riks-Stroke genom uppdatering av forskning, framställning och uppdateringar av vårdprogram, samt andra riktlinjer inom strokevård (a a).

Dock, utifrån 2011 års data, registreras endast 90,5 % av de som insjuknar i stroke (Riks-Stroke, 2012b).

Utöver dessa lagar och riktlinjer har WHO tillsammans med European Stroke Council år 1995 utarbetat den så kallade Helsingborgsdeklarationen, vilket är europeisk målsättning och riktlinjer för kvalitetsförbättring av strokevård. Denna deklaration uppdaterades år 2006 (Riks-Stroke, 2010a).

Problemformulering

Författarna till denna litteraturstudie är medvetna om att antalet strokedrabbade ökar och att vi med största sannolikhet kommer stöta på denna patientgrupp i vårt framtida yrke. Författarna känner en bristfällig kunskap kring hur patienter upplever stroke och återhämtningsprocessens viktigaste delar. För oss som blivande sjuksköterskor är det därför av stor vikt att öka kunskapen och förståelsen kring hur patienter önskar bli bemötta och vad de sätter värde på i denna återhämtningsprocess.

Syfte och frågeställningar

Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka vetenskaplig forskning kring hur patienter upplever vård, information och rehabilitering efter stroke.

 Vilken erfarenhet har strokepatienter gällande omvårdnad och rehabilitering och vad värdesätter de inom dessa områden?

 Anser patienter att de fått tillfredställande information och kunskap om stroke och rehabilitering?

METOD

Litteraturstudien har utformats utifrån en fenomenologisk ansats för att sammanställa vetenskaplig, kvalitativ forskning kring syftet. Den

fenomenologiska ansatsen lägger fokus på människans medvetande och levda erfarenheter (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Under denna rubrik redovisas hur litteratursökning, artikelgranskning, analys och databearbetning genomfördes.

Litteratursökning

För att finna de mest relevanta artiklarna inom området användes sökdatabaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Initialt utfördes en frisökning i dessa databaser för att kontrollera materialets omfattning. Sökning gjordes med kombinationer av ord som ”stroke”, ”nursing” och ”patients” vilket resulterade i omfattande och breda träffar. För att specificera och minska antalet träffar användes relevanta sökord och kombinationer. En del av sökorden fastställdes genom Karolinska Institutets databas MeSh. Genom detta tillvägagångssätt minskade sökresultatens omfattning till artiklar som riktades till syftet. Efter denna frisökning fastställdes att det fanns relevant material tillhands.

Efter genomförd frisökning strukturerades en blocksökning. Frågans uppbyggnad strukturerades upp under kategorierna ”population/undersökningsgrupp, område och resultat” (POR) för att komma fram till sökblockets rubriker (Willman et al 2011). Sökorden från frisökningen delades sedan in underrubriker och utökades med synonymer. Denna blocksökning genomfördes och resulterade i 376 träffar, där alla titlar granskades. Utav dessa granskades 61 abstrakt och 17 artiklar valdes ut att granskas i sin helhet (se tabell 1). Författarna beslöt att artiklarna skulle vara skrivna på engelska och att sjukvården i landet där studien genomförts skulle kunna liknas den svenska sjukvården.

Tabell 1. Blocksökning i PubMed 12-11-14 Sök

nr

Sökord Sökblock Antal träffar

#1 MESH- ”Stroke” 186 772 #2 ”Cerebrovascular Accident” 2846 #3 ”Cerebral infarction” 22 693 #4 #1 OR #2 OR #3 Stroke 191 260 Sök nr

Sökord Sökblock Antal träffar

#5 MESH- ”Nursing” 545 003

#6 MESH- ”Nursing care” 42 184

#7 Care 1 414 699

#8 #5 Or #6 OR #7 Vård 1 742 899

#9 #4 AND #8 Stroke &

Vård

21 908

Sök nr

Sökord Sökblock Antal träffar

#10 Patients Patienter 3 614 037

#11 #4 AND #8 AND #10 Stroke & Vård & Patienter

Sök nr

Sökord Sökblock Antal träffar

#12 MESH- ”Qualitative Research” 17 904

#13 Qualitative 111 922 #14 Phenomeno* 153 038 #15 Meaning 30 996 #16 ”Lived experience” 1350 #17 #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 Kvalitativa studier 288 259 #18 #4 AND #8 AND #10 AND #17 Stroke & Vård &

Patienter & Kvalitativa studier

376

Databas Sökblock Antal träffar Lästa abstrakt Artiklar att granska Valda artiklar PubMed #4 AND #8 AND #10 AND #17 376 61 17 10 Artikelgranskning

När artiklarna granskades användes metod och kriterier utifrån Polit & Beck (2009) för kritisk granskning (se bilaga 1), detta för att enkelt kunna

kvalitetsbedöma och finna de artiklar som är mest relevanta för syftet. Granskning av alla artiklar genomfördes av litteraturstudiens författare enskilt och

sammanställdes sedan i tabeller (se bilaga 2). Författarnas tillvägagångssätt för bedömning av huruvida artiklarna höll låg, medel eller hög kvalité gjordes med hjälp av bilaga 1. Detta för att kunna urskilja om artiklarna innehöll alla de relevanta delar som är av betydelse vid genomförandet av vetenskapliga studier. Efter sammanställningen diskuterade och bedömde författarna detta gemensamt om kom överens kring artiklarnas kvalité. Efter kvalitetsbedömningen valdes de 10 artiklar ut med som svarade till syftet och frågeställningarna, samt höll medel eller hög kvalité (se tabell 2).

Analys och databearbetning

De utvalda artiklarna lästes igenom enskilt och sammanställdes i matriser för att få en överblick av materialet (se bilaga 3). I denna redovisas även artiklarnas bedömda kvalité. Därefter gjordes en fördjupning i studiernas resultat av båda författarna individuellt och sedan gemensamt för att stärka reliabiliteten. Tre teman utformades sedan utifrån studiens syfte. Under dessa teman sammanställdes sedan studiernas resultat och författarna kunde då efter diskussion urskilja

Tabell 2. Valda artiklar

Författare Titel År

Andersson Å, Hansebo G Elderly peoples’ experience of nursing care

after a stroke: from a gender perspective

2009 Dowswell G, Lawler J, Dowswell

T, Young J, Forster A, Hearn J

Investigating recovery from stroke: a qualitative study

2000 Eames S, Hoffmann T, Worrall L,

Read S

Stroke Patients’ and Carers’ Perception of Barriers to Accessing Stroke Information

2010 Macduff C N Stroke patients' perceptions of hospital

nursing care

1998 Maclean N, Pound P Wolfe C,

Rudd A

Qualitative analysis of stroke patients' motivation for rehabilitation

2000 Olofsson A, Andersson S-O,

Carlberg B

If only I manage to get home I’ll get better’ – Interviews with stroke patients after emergency stay in hospital on their experiences and need

2005

Pound P, Bury M, Gompertz P, Ebrahim S

Stroke patients' views on their admission to hospital

1995 Salisbury L, Wilkie K, Bulley C,

Shiels L

After the stroke’: patients’ and carers’ experiences of healthcare after stroke in Scotland

2010

Secrest A, Thomas S Continuity and Discontinuity: The Quality of Life Following Stroke

1999 Wiles R, Pain H, Buckland S,

McLellan L

Providing appropriate information to patients and carers following a stroke

1998

RESULTAT

Nedan redovisas hur strokepatienter upplever vård, information och rehabilitering. Det slutgiltiga resultatet har delats upp i tre teman, ”patienters erfarenheter av omvårdnad på sjukhus”, ”information om stroke och rehabilitering” och

”rehabilitering och återhämtning efter stroke” med tillhörande underkategorier.

Patienters erfarenheter av omvårdnad på sjukhus

Nedan presenteras följande, ” Lämna över ansvaret”, ” Vad som värdesätts inom vården”, ” Utformning av vården”, ” Förväntningar på vården” samt ” Den kroppsliga omvårdnaden”.

Lämna över ansvaret

I en svensk studie av Olofsson et al (2005) undersöktes strokepatienters

upplevelse av att insjukna, deras sjukhusvistelse, utskrivning och att återvända till hemmet. I denna studie framgår det att patienten i den akuta fasen upplever sig väldigt förvirrad över vad som sker och befinner sig i en omtumlande situation. I och med detta föredrar många drabbade att överlämna sig själva i

sjukvårdspersonalens händer med tillit. I en sådan här situation blir patienterna ofta passiva och tar emot vården utan att ifrågasätta (a a). Pound et al (1995) undersökte i England vilka vårdkomponenter som värdesätts av inneliggande patienter efter stroke och även i denna studie upplevde många patienter en trygghet att lämna över ansvaret och behandlingen till den kunniga

sjukvårdspersonalen. I det akuta skedet uppskattade patienterna att deras anhöriga slapp tunga eller genanta uppgifter, såsom toalettbesök, och att

sjukvårdspersonalen istället bidrog med hjälp. Patienterna själva ansåg även att det var bekvämt att bland annat slippa tänka på matlagning, städning, inhandling, hjälp vid intimvård, för att istället kunna vila och återhämta sig (a a).

Vad som värdesätts inom vården

Andersson & Hansebo (2009) genomförde en svensk studie där äldre människors upplevelse av vården efter stroke observerades ur ett genusperspektiv. Då många patienter ej uppfattade sin kroppsfunktion som fullt fungerande och tilliten till kroppsfunktionen bristande, orsakade detta känslor av sorg och ängslan. På grund av detta upplevdes omvårdnad i form av stöd och uppmuntran viktig för att hålla patienterna positiva och hoppfulla (a a). I studien av Pound et al (1995) ansåg patienterna även att det var viktigt att få en individanpassad och personlig vård som får dem att känna sig personligt värdesatta och inte bara en patient i mängden. Patienterna upplevde personalen som varm och snäll, och att de utav personalen även blev sedda som hela människor och inte bara som drabbade kroppar (a a).

Utformning av vården

Många patienter upplevde en osäkerhet och okunskap om hur vården kring dem utformades och utfördes. Patienterna lät därmed sjukvårdspersonalen sköta detta (Olofsson et al 2005). Kvinnorna i studien av Andersson & Hansebo (2009) upplevde även en brist på kunskap om stroke och vilken behandling som krävdes för återhämtning. Samtidigt upplevde de också en otillräcklig involvering i

planeringen av vården. Trots detta accepterade patienterna att sjukvårdspersonalen tog ansvar för detta (a a).

Förväntningar på vården

Den skottländska studien av Macduff (1998) gick även denna ut på att undersöka patienters upplevelse av omvårdnaden. Resultatet visade att patienterna överlag var nöjda med den omvårdnad som de erhållit av sjuksköterskorna. Patienterna upplevde att de mottog en tillfredsställande hjälp, och att sjuksköterskorna gjorde vad som kunde göras för att tillgodose patienternas behov. Patienterna upplevde att sjuksköterskorna hade för mycket att göra och var stressade, men trots detta gjorde vad som var nödvändigt. De basala behoven tillfredsställdes men patienterna kände en avsaknad av tid till exempelvis att föra en konversation. Avsaknaden av tid var dock inget patienterna klandrade sjuksköterskorna för, utan det fanns förståelse och patienterna anpassade sig efter situationen (a a).

Inläggning på sjukhuset ansågs av patienterna vara positivt eftersom de där mottog känslan av omhändertagande och uppmärksamhet av vårdpersonalen, samtidigt som de visade engagemang och respekt (Pound et al 1995). När personalen tog prover och gjorde undersökningar gjorde även detta patienterna mer positiva till inläggning, på grund av känslan av att personalen försökte finna den bakomliggande orsaken. Generellt blev patienternas förväntningar på vad den akuta vården bestod av uppfyllda. En del patienter som ansåg sig ej fått denna omvårdnad och uppmärksamhet kunde känna oro och missnöje med detta. En annan upplevelse var att bra vård ibland hindrades av avdelningens bristande flexibilitet, till exempel att anhöriga inte fick hjälpa till med matning och toalettbesök trots att personalen själva inte hade tid att hjälpa till (a a).

Den kroppsliga omvårdnaden

Den kroppsliga omvårdnaden, som i många fall kan upplevas psykiskt påfrestande eller olustig, var i studien av Andersson & Hansebo (2009) trots detta

överhängande positiv. De kvinnliga patienterna kände ingen olust eller genans i denna intima omvårdnad, utan kunde istället uppskatta den hjälp som togs emot. Däremot kunde manliga patienter känna sig mer utsatta i dessa situationer och ville hellre självständigt klara av detta. Trots detta accepterades hjälpen och de manliga patienterna var nöjda med vården som erhölls. För kvinnorna hade sjukvårdspersonalens kön ingen betydelse, medan männen föredrog kvinnlig sjukvårdspersonal vid denna kroppsliga omvårdnad (a a).

Information om stroke och rehabilitering

Nedan presenteras följande, ”Mängden information”, ”Information inför

hemgång”, ” Initiativtagande till uppsökande av information” samt ” Information om återhämtning och uppföljning”.

Mängden information och dess kvalitet

Patienterna får väldigt varierande information på sjukhuset angående stroke och dess prognos. Oftast erhölls endast information kring vad patienten drabbats av och bara i vissa fall om vad som kan förväntas senare. En del fick mycket information och andra ingen alls, vilket ej reflekterade deras dåvarande tillstånd eller förmåga att inta information (Olofsson et al 2005). Vissa patienter som ville ha mer information tog initiativet och efterfrågade denna, men upplevde ignorans när de ej fick de svar som eftersöktes (Andersson & Hansebo 2009).

Maclean et al (2000) genomförde en studie i England för att undersöka strokepatienters attityder, med antingen hög eller låg motivation, till

rehabilitering. Många av patienterna med låg motivation upplevde även här en brist på information och stöttning från personalen, något som kunde leda till oro hos patienterna. Vissa patienter ville inte delta i rehabiliteringen eller kände sig inte involverade i den på grund av att de inte förstod den. Här antog patienterna att information och uppmuntran hade hjälpt. En del patienter som ville lämna

sjukhuset kände sig osäkra och oroade över hur det skulle fungera i hemmet, eftersom de upplevde att ingen information mottagits om vad som kan förväntas (Maclean et al 2000).

I en australiensk studie av Eames et al (2010) var målet att identifiera patienters upplevda barriärer vad gällande tillgång till och förståelse av information om stroke. Informationen är väldigt viktig för patienterna och deras anhöriga. Här fanns en liten del patienter som rapporterade att de fått för mycket information, däremot ansåg de flesta att bristande information erhållits. Det fanns heller inte några relevanta broschyrer tillgängliga och de fick inte den detaljerade

information som efterfrågades. Även i den engelska studien av Wiles et al (1998) där patienters behov av information identifierades under olika stadier efter stroke, efterfrågades mer detaljerad information angående vad stroke är, bakomliggande orsaker och hur återfall kan förhindras. Patienterna ville ha mer information angående symtomen, hur dessa skulle hanteras och hur länge symtomen

förväntades kvarstå (a a). Patienter beskrev att en barriär för tillgång till relevant information var att den inte gavs på rätt sätt. Till exempel olämplig presentation av informationen såsom tidpunkten den gavs vid, om det skedde muntligt eller skriftligt och användningen av ett invecklat språk. Vissa fick vänta på

information för tidigt i det akuta skeendet. Många patienter ansåg att olika information borde ges vid lämpliga tidpunkter efter stroken och även muntlig information kombinerat med skriftlig. Patienterna tyckte illa om det medicinska språket som viss personal använde (Eames et al 2010).

Information inför hemgång

Det fanns även behov av praktisk information, som hantering av dagliga uppgifter och aktiviteter både i och utanför hemmet, som till exempel bilkörning, socialt samspel, framtida anställning och sexuellt umgänge, för att kunna återgå till ett normalt liv (Wiles et al 1998). Mottogs ej denna information förelåg en rädsla för att utföra vissa aktiviteter som eventuellt skulle kunna orsaka en ny stroke. Information angående den fortsatta vården och vilka resurser som fanns att tillgå upplevdes väldigt bristfällig. Patienter ville få reda på vad som skulle hända efter utskrivning, vilka förmåner och resurser som kunde erbjudas och hur dessa kunde bli tillgängliga. Det fanns även en brist på information angående vilket ansvar som tillhörde olika personalgrupper och frivilliga strokeorganisationer. På grund av detta blev patienter osäkra på vem som skulle kontaktas angående de olika förmånerna, utrustning till hemmet och andra resurser. Patienterna upplevde att eget ansvar fick tas för att ta reda på denna information i en redan förvirrande situation (a a).

Initiativtagande till uppsökande av information

En del patienter sökte inte upp den önskade informationen (Eames et al 2010). En anledning till detta var att de kände sig obekväma med att närma sig

personalen eller upplevde sjukhusmiljön skrämmande. En del visste inte vad de skulle fråga om och samma fynd framkom i studien av Olofsson et al (2005), där detta berodde på att tankarna var väldigt förvirrade och oklara i den akuta fasen. Här tog patienterna eget ansvar för att inte ha fått den önskade informationen. Andra anledningar till att patienterna inte eftersökte information själva var att patienterna var i förnekelse eller överväldigade (Olofsson et al 2005). Vissa patienter förlitade sig på att informationen skulle ges när den behövdes och

efterfrågade därför inte den (Eames et al 2010). Det fanns även en liten grupp som inte ville ha någon information, som inte kände något behov av det. Vissa

patienter skyllde på att de var för sjuka för att söka upp eller ta till sig någon information. Några av dessa hade även problem med att ställa frågor på grund av kommunikationsproblem, till exempel afasi eller kognitiva problem som

minnessvårigheter. Vissa kom inte ihåg om de fått någon information eller inte, och några vågade inte frågade på grund av rädslan att glömma (a a). En del patienter ansåg att personalen inte haft tid att ge information på grund av

arbetsbördan. Till följd av detta hade de obesvarade frågor (Olofsson et al 2005). Information om återhämtning och uppföljning

Nästan alla deltagare i studien av Wiles et al (1998) kände att de ville ha mer information om återhämtning, vilket visar på att behovet inte blivit tillgodosett. Deltagarna ville ha mer information än personalen var villiga att ge, men personalen menade på att återhämtningen är individuell och att detta inte kunde generaliseras. En brist på information kunde upplevas hos deltagarna om hur sjukvårdspersonalen beslutat om behandling och deras framtida vård, och vad dessa beslut baserats på (a a). I en annan studie upplevde många patienter en begränsad information om utskrivning, uppföljning samt begränsat deltagande i

Patienter med hög motivation för rehabilitering beskrev hur information från personalen ledde till ökad motivation för initiativtagande till en aktiv roll i sin rehabilitering. Om personalen var uppmuntrande och förklarande, blev patienterna mer beslutsamma att ta tag i rehabiliteringen. Patienterna ansåg det positivt att få information om rehabiliteringens mål och att de blev uppmärksammade på när framsteg gjordes (Maclean et al 2000).

Rehabilitering och återhämtning efter stroke

Nedan presenteras följande, ”Vikten av rehabilitering”, ”Patientens roll i rehabiliteringen”, ” Stöd och uppmuntran”, ” Kontakt och bekräftelse från sjukvården” samt ”Ny fas i livet”.

Vikten av rehabilitering

Patienternas önskan och längtan efter att återvända hem efter en stroke är påtaglig på sjukhuset och vissa menade att om de fick komma hem till sin hemmiljö skulle de återhämta sig (Olofsson et al 2005). Väl i hemmet förstod de vikten av

rehabiliteringen och här fick patienterna en känsla av att återfinna kontrollen över sitt liv, hitta sina egna lösningar på problem som uppstod och se framsteg och resultat av sin rehabilitering. Även i studien av Maclean et al (2000) förstod patienter med hög motivation till rehabilitering hur viktig denna var för

återhämtningsprocessen, och att de skulle behöva göra uppoffringar för att uppnå målet att återgå till sitt normala liv. Patienterna insåg också att det krävdes att en stor och aktiv roll togs i sin egen rehabilitering för att uppnå detta (a a).

I studien av Secrest & Thomas (1999), gjord i USA, undersöktes den upplevda livskvaliteten hos strokedrabbade efter rehabilitering. Även i denna studie ansågs rehabilitering vara en stor del i återhämtningen för att på nytt kunna återgå till sitt eget liv och inte vara beroende av andra människor längre. Här framkom också att det var väldigt viktigt för de drabbade att återigen uppleva den självständighet de känt och haft innan insjuknandet i stroke. Att återfå känslan av kontroll över kroppen och det vardagliga livet ingick i återhämtningsprocessen enligt

människor som drabbats av stroke. Denna känsla kunde återfås trots att det kunde innebära inlärning av nya, men även att anpassa tidigare, färdigheter och tekniker. Det kunde även innebära vissa förändringar i hemmiljön för att förenkla livet (Secrest & Thomas, 1999).

Patientens roll i rehabiliteringen

Precis som i studien av Maclean et al (2000) ville patienterna i studien av

Andersson & Hansebo (2009) ha en aktiv roll i sin rehabilitering och återhämtning efter stroke. Varje framsteg inom funktionsnedsättningar och återvinnande av förlorade funktioner som observerades av patienten själv, stärkte viljan att

fortsätta med rehabiliteringen. Målet var att återgå till patientens tidigare liv innan insjuknandet i stroke. För kvinnorna i studien var det viktigt att kunna återgå till de vardagliga sysslorna i hemmet, exempelvis matlagning, städning och tvättning. Männen fokuserade däremot mer på sysslorna de tidigare utfört utanför hemmet, såsom att köra bil, vara vid sommarhuset och att återgå till tidigare fritidsintressen (a a).

Patienter med låg motivation till rehabilitering antog däremot inte att de behövde anta en aktiv roll eller utföra någon större ansträngning i rehabiliteringen. Dessa

patienter förväntade istället att återhämtningen skulle ske självmant (Maclean et al 2000). De upplevde svårigheter att förstå planeringen av mål och delmål, då de ansåg delmålen som irrelevanta. Om patienterna skulle lära sig gå på nytt förstod de ej anledningen av att först kunna stå på benen. Till skillnad mot de

lågmotiverade upplevde de högmotiverade att varje delmål var viktigt och la stor tid och ansträngning på att lära sig att utföra alla övningar på rätt sätt.

Sjuksköterskans arbetsupplägg går ut på att patienterna lär sig mer och snabbare ifall de självständigt får utföra övningar och dagliga aktiviteter i hänsyn till patientens allmäntillstånd. De högmotiverade patienterna förstod arbetsupplägget och accepterade att sjuksköterskan avvaktade med bistående hjälp trots att en aktivitet på så sätt tog längre tid. Däremot förstod de lågmotiverade patienterna inte detta och ansåg då att sjuksköterskan var sträng och elak. Dessa patienter ansåg att sjuksköterskan skulle ta en mer aktiv roll i rehabiliteringen, och blev därmed frustrerade när de ej fick denna hjälp (a a).

Stöd och uppmuntran

I en skottländsk studie av Salisbury et al (2010) studerades upplevelser och erfarenheter av sjukvården samt övrig service individer erhållit efter en stroke. De flesta av patienterna var nöjda med den rehabilitering och uppföljning som skedde i hemmet efter utskrivning. Vikten av stöd och uppmuntran från både familj och sjukvård belystes som en stor del i motivationen till rehabilitering och

återhämtning (Salisbury et al 2010, Olofsson et al 2005). Patienterna upplevde en trygghet i att kunnig personal fanns tillhands för att stötta, informera och bekräfta att patienterna utförde sin rehabilitering korrekt och återhämtningen fortskred. Dessa patienter upplevde denna service så pass positiv att det förelåg en rädsla inför den dag då denna kontakt skulle upphöra (Salisbury et al 2010). Det fanns även en del patienter som inte ansåg att den service de fick i hemmet var lika givande och hjälpfull som den som mottagits under sjukhusvistelsen.

Uppföljningen och rehabiliteringen efter hemgång motsvarade inte deras förväntningar, de upplevde att kontakten med personalen bröts för hastigt (Salisbury et al 2010).

Dowswell et al (2000) undersökte, i England, följderna av hur

specialistsjuksköterskor gav information, råd och stöd till patienter i hemmet det första året efter en stroke. Patienterna i denna studie upplevde en överhängande missnöjdhet med hur drastiskt deras liv förändrats efter en stroke. Nu krävde de minsta uppgifterna i det vardagliga livet en mycket större ansträngning än tidigare, och vissa sysslor och intressen hade uppoffrats. Upplevelsen av att inte progressera ytterligare i sin återhämtning och inte göra fler framsteg sänkte patienternas förhoppningar och motivation. Många av dessa patienter nådde ett skede då motivation till fortsatt rehabilitering ej längre förelåg. Patienterna upplevde inte att tillräckligt stöd och uppmuntran av specialistsjuksköterskor förekom för att kunna upprätthålla motivationen (a a).

Kontakt och bekräftelse från sjukvården

Rädslan för att drabbas av en ny stroke förekom ofta och när patienten varit hemma ett tag uppstod frågor. Patienterna önskade vid detta tillfälle kontakt med sjukvården för stöd, råd och information. Information kring bland annat risken för återfall, fortsatt medicinering samt bekräftelse på framsteg inom rehabiliteringen efterfrågades (Olofsson et al 2005).

Ny fas i livet

Att uppmärksamma oförändrade funktioner, och funktioner som förbättrats eller tillkommit, efter genomgången stroke var viktiga faktorer för fortsatt motivation och gav en positiv inställning till rehabilitering. En del av strokepatienterna insåg att livet inte var över, utan att det genom återhämtningen startades en ny fas i livet med en ny situation att anpassa sig till (Secrest & Thomas 1999).

DISKUSSION

Diskussionen är uppdelad i metod- och resultatdiskussion. Metoddiskussion

En litteraturstudie innebär enligt Polit & Beck (2009) att kritiskt samla in och sammanställa kunskap inom ett specifikt forskningsområde. Med detta som utgångspunkt valdes denna teknik för att summera vetenskaplig forskning kring syftet vilket resulterade i ett gediget resultat.

Efter val av studiemetod och ansats diskuterades eventuella områden som ansågs intressanta att undersöka närmare, och utifrån detta formulerades ett syfte. Författarna ville basera resultatet på kvalitativt material eftersom detta skulle ge en djupare inblick i patienters tankar, känslor och upplevelser. Den

fenomenologiska ansatsen ansågs passa väl in eftersom människans levda erfarenheter och förståelse av sin vardagsverklighet är i fokus (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). På grund av oerfarenhet uppstod vissa svårigheter med formulering av syftet som resulterade i en justering efter resultatet sammanställts. Termer som valdes i det ursprungliga syftet gav ett brett spektrum och

frågeställningarna var formulerade på ett sätt som ej matchade syftet. Nyckelord från artiklar valdes därför ut för att anpassa och formulera syftet. Därefter utformades litteraturstudiens syfte.

Till en början gjordes en frisökning i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO för att undersöka om det fanns relevant material att erhålla. Valet av sökord upplevdes svårt och mycket tid lades ner på att hitta passande ord och MeSH-termer för att få relevanta sökträffar. Ett annat problem var även att MeSH-termer främst riktas mot medicinska sökord, vilket inte passade syftets hela omfattning. Trots detta gav sökningarna relevanta träffar och bekräftade att det fanns underlag för att utföra denna litteraturstudie. När blocksökningen genomfördes kan relevanta sökord ha missats, vilket kan ha resulterat i förlorade studier som passade syftet. Även bristande kunskaper och oerfarenhet inom databassökning i CINAHL och PsycINFO kan ha orsakat bortfall av artiklar. Sökningen i dessa databaser gav inga nya relevanta artiklar utöver de som redan påträffats i PubMed, vilket resulterade i att artiklar exklusivt härstammade från denna databas. Detta var dock, enligt författarna, inget negativt eftersom begränsningen ej utgjorde något hinder att finna studier relaterade till syftet. Den använda granskningsmall som hämtades i Polit & Beck (2009) bestod av kriterier som var välkonstruerade och lättförståeliga vid granskningen av artiklarna. Mallen underlättade sedan valen av relevanta artiklar. Granskningen gjordes av båda författarna enskilt och sammanställdes sedan vilket ansågs vara en styrka. Detta på grund av att sammanställningen av de enskilda granskningarna

gav ett liknande resultat, vilket därigenom ökade reliabiliteten för att vår

artikelgranskning höll god kvalitet. De slutgiltiga artiklarna delades sedan upp och sammanfattades i matriser som tillsammans med artikelgranskningen gav en tydlig bild över det väsentliga i studierna. Inför och i samband med

artikelgranskning och utformning av matriser, granskades alla artiklar grundligt och vid upprepade tillfällen, något som resulterade i att författarna blev väl insatta i studierna.

Författarna är medvetna om att valet av det breda syftet kan ha påverkat resultatet, men fokus lades på de fynd som upplevdes vara mest framträdande vilket enligt författarna gav ett bra resultat.

Vid selektion av studier utgick författarna delvis från att patienters förhållanden inom sjukvården skulle kunna liknas vid de i Sverige. En del studier exkluderades därför på grund av att författarna uppfattade det som att sjukvården i dessa studier höll en lägre kvalitet, till exempel saknade specialiserad strokevård, i jämförelse med sjukvården i Sverige. Dessa studier kan ha redovisat viktiga och intressanta fynd som författarna gått miste om på grund av detta exklusionsval. De slutliga studierna är utförda i USA, England, Skottland, Australien och Sverige och är alla skrivna på engelska.

Resultatdiskussion

Denna del diskuteras under resultatets tre teman. Patienters erfarenheter av omvårdnad på sjukhus

Efter en stroke har vissa av de som drabbats inte längre kvar sin fulla

kroppsfunktion och upplever därför en misstro till att kroppen skall lyda. I denna situation värdesätter de flesta patienter stöd, uppmuntran och att få en

individanpassad vård av sjukvårdspersonal och anhöriga (Andersson & Hansebo, 2009). I Socialsyrelsen (2011d) och Riks-Stroke (2012c) finns generella riktlinjer för omvårdnad samt vårdprogram vid stroke som sjukvårdspersonalen bör

använda (a a). Dessa riktlinjer och styrdokument kan för sjukvårdspersonal, i synnerlighet för nyutexaminerade, bistå med stöd vid känsla av osäkerhet och rädsla kring utformning av vården. Det kan då upplevas som en trygghet att följa dessa till punkt och pricka, vilket även kan leda till minskad risk för att misstag begås. En negativ faktor kan dock vara att personalen glömmer att se individen och att individanpassa vården som patienten är i behov av. Det kan bland annat också orsaka att Dorothea Orems vägledande uppgifter som ska utföras i

omvårdnaden förbises, såsom att finnas där för att stödja, undervisa och vägleda patienten (Kirkevold, 2000). Därför kan det vara av stor vikt att

sjukvårdspersonalen har detta i åtanke i mötet med patienten och lyssnar på hur denne vill att omvårdnaden skall utformas.

I studien av Cavalcante et al (2011) framgår det även att det är av stor vikt att patienten känner sig delaktig i planering, målsättning och utformning av vården då detta bland annat kan leda till ökat hopp och motivation till

återhämtningsprocessen. Denna litteraturstudies resultat tyder på att många patienter känner en osäkerhet och okunskap om hur vården kring dem utformas (Andersson & Hansebo 2009; Olofsson et al 2005), vilket även framkommer i en studie av Löfmark & Hammarström (2005). Patienterna i studien gjord av

försöka förstå och sätta sig in i avdelningens rutiner samt hur sjukvårdspersonal planerar omvårdnaden. Patienterna har svårigheter med att ta till sig dessa rutiner i en redan omtumlande situation som efterföljer en stroke (a a). Ett enkelt förslag på hur sjukvårdspersonalen skulle kunna undvika att denna känsla uppstår hos

patienterna, kan vara att sammanställa avdelningens rutiner i ett dokument. Detta dokument skulle kunna innehålla tider för måltider, när ronden sker och när assistans med morgonhygien sker. På så sätt kan patienterna få en kontinuerlig, repeterande information.

Information om stroke och rehabilitering

De allra flesta patienter, i den akuta fasen av stroke, befinner sig i en krissituation och känner sig förvirrade och osäkra kring vad som händer (Almås, 2009a). De lämnar därför över ansvaret till sjukvårdspersonalen och känner sig trygga med detta (Olofsson et al 2005). Information kan vara en av de viktigaste faktorerna för att patienten ska kunna känna förtroende i denna omtumlande situation. I en del av studierna framgår en missnöjdhet med informationsgivandet av väldigt varierande anledningar (Andersson & Hansebo 2009; Eames et al 2010; Maclean et al 2000; Olofsson et al 2005; Wiles et al 1998), vilket även visar sig i en studie av Murray et al (2003). En del av dessa patienter uppgav att för lite information erhållits, men det kan även bero på en nedsatt förmåga att inta information relaterat till den krissituation patienterna befinner sig i. I ett kristillstånd kan patienten ha en nedsatt förmåga att ta till sig information och att memorera denna (Almås, 2009a). Författarna anser att språkliga barriärer kan ha en stor del i detta missnöje. Denna barriär kan ha sitt ursprung i att patienter bland annat drabbats av kommunikationssvårigheter och/eller att sjukvårdspersonalen inte anpassar

informationen och språket efter patientens situation.

Patienters kommunikationsproblem kan bero på svårigheter att göra sig förstådda, vilket kan leda till frustration hos patienter och missförstånd mellan patienter och sjukvårdspersonal. Sjukvårdpersonalens del i denna barriär kan bero på bruk av ett medicinskt språk som upplevs svårförstått av patienten och att denna information ej förklaras (Almås, 2009a). Detta kan även ha sin grund i att personalen inte anpassar mängden information utifrån individens situation eller att informationen ges vid fel tidpunkt (Eames et al 2010). Författarna anser att utbildning av

sjukvårdspersonal kring dessa barriärer skulle kunna underlätta kommunikationen mellan personal och patienter, samt att informationen då anpassas efter den enskilda individen. Vikten av fortlöpande och tydlig information beskrivs i Almås (2009a). Detta kan utföras genom att information ges vid upprepade tillfällen, både muntligt och skriftligt (Eames et al 2010). Det kan även vara viktigt att patienten ges tid att ta in informationen och att patienten bekräftar att han/hon förstått informationen. Personalen skulle även kunna ta hjälp av andra sätt att förmedla information, till exempel genom broschyrer eller att anhöriga hjälper till med förtydligande och upprepande av information.

Rehabilitering och återhämtning efter stroke

I rehabiliterings- och återhämtningsprocessen är det av stor vikt för patienters motivation att de känner stöd och uppmuntran från både sjukvårdspersonal och anhöriga (Salisbury et al 2010; Olofsson et al 2005). Vikten av stöd och

uppmuntran från sjukvårdspersonal, för att uppnå en effektiv rehabilitering, framkommer även i en studie av Huang et al (2010). Sjuksköterskan bör ha detta i åtanke och använda sina värdefulla erfarenheter och kunskaper för att höja

motivationen hos patienten. Detta är avgörande för återhämtningsprocessen (Almås, 2009b). Det kan därför vara viktigt för patienten att mottas av en specifik strokeenhet där personalen är kunnig inom strokevård och rehabilitering. En kunnig specialiserad personal kan inge styrka och trygghet hos patienter, vilket kan resultera i att patienter upplever en större chans till återhämtning och en ökad motivation. I studien av Salisbury et al (2010) framgår vikten av hur en kunnig personal stöttar och bekräftar de framsteg patienten gör i sin återhämtning. Denna bekräftelse på förbättring påverkar patienternas motivation positivt (a a).

Kunnig personal med erfarenhet av strokevård kan vara betydande för att

patienten skall kunna observera framsteg och förändringar i rehabiliteringen, samt vikten av bekräftelse av framstegen. Personal som inte besitter denna kunskap kan ha svårigheter att observera små förändringar vilket kan leda till att patienten inte mottager en bekräftelse, något som kan vara betydelsefullt för motivationen till rehabilitering.

Sjuksköterskans uppgift är att tillsammans med patienten upprätta mål och delmål för rehabiliteringen och därmed styrka motivation (Almås, 2009b). Att patienten är delaktig i planeringsprocessen gör att rehabiliteringen känns mer meningsfull, samt ökar förståelsen och vikten av den (Andersson & Hansebo 2009; Maclean et al 2000). Däremot upplevde patienterna i studien gjord av Olofsson et al (2005) inte involvering i sin rehabilitering vilket patienterna delvis antog bero på

språkliga barriärer. Språkliga barriärer framkommer även som ett hinder i studien av Sugavanam et al (2012) där patienters kognitiva och kommunikativa

funktionsnedsättningar identifierades som de viktigaste barriärerna för

målsättning och måluppfyllelse. Anledningarna till att patienten inte känner sig delaktig i planeringen av mål, delmål samt i sin rehabilitering kan bero både på patienten och på sjukvårdspersonalen. En möjlighet kan vara att patienten självmant inte tar den aktiva rollen, vilket kan bero på flertal faktorer, och blir därmed mindre involverad. Det kan även bero på att sjukvårdspersonalen inte tillåter patienten bli involverad i planeringen eller att sjukvårdspersonalen inte förstår vikten av patientens involvering, vilket kan leda till minskad motivation hos patienterna. I Ericsson & Ericsson (2009) beskrivs betydelsen av patienters delaktighet vid planeringen för en individanpassad rehabilitering. Åtgärderna bör individanpassas och riktas mot de symtom och problem som patienten upplever som besvärande (Ericsson & Ericsson, 2009). Om hänsyn inte tas till de upplevda problemområdena som existerar hos patienten, kan detta medföra svårigheter i planeringen av rehabiliteringen samt påverka patientens motivation negativt. Sjuksköterskornas arbetsupplägg går ut på att patienterna lär sig mer och snabbare om de får utföra de flesta övningar och dagliga uppgifter på egen hand (Maclean et al, 2000). Dorothea Orems omvårdnadsteori om egenvård utgår bland annat från att patienten ska ta den aktiva rollen i rehabiliteringen medan

sjukvårdspersonalen skall finnas tillhands för att vägleda och ge stöd i

återhämtningsprocessen (Kirkevold, 2000). Enligt henne är omvårdnadens mål att i så stor utsträckning som möjligt hjälpa patienten till självständighet eller hjälp till självhjälp, för att patienten ska utveckla och/eller återfå sina tidigare

funktioner (a a). Patienterna uppmuntras till att utföra aktiviteter själva och sjukvårdspersonalens uppgift är att vara en resurs, för att hjälpa och uppmuntra där patientens egna resurser är bristande eller saknas (Cavalcante et al 2011; Ericsson & Ericsson 2009), vilket även detta är riktlinjer som framgår i Dorothea Orems egenvårdsteori (Kirkevold, 2000).

SLUTSATS

Efter att ha undersökt och sammanställt vetenskaplig forskning från utvalda studier har varierande fynd framkommit. Övervägande positiva upplevelser av vård och omvårdnad har framkommit i denna litteraturstudie. De flesta patienter har uttryckt att vården har levt upp till deras förväntningar. Stöd och uppmuntran prioriterades högt av patienten i vårdarbetet och i många fall avgjorde detta om det resulterade i en positiv upplevelse av vården eller ej. Upplevelsen av

individanpassad vård värdesattes även högt, där patienten inte bara sågs som en i mängden.

Ett annat stort fynd som framkommit var vikten av information och hur detta spelar stor roll för hela upplevelsen av vården och följande rehabilitering. Resultatet visar på en överhängande missnöjdhet hos patienterna kring mängden och kvaliteten på informationen om stroke och rehabilitering. De flesta patienter upplevde att de mottagit bristfällig eller för lite information och efterfrågade generellt större mängd information, och då även mer detaljerad, tydlig och

individanpassad sådan. Denna missnöjdhet med informationen är något författarna ser som ett stort problem som bör tas hänsyn till och förbättras i framtiden.

Informationen påverkar patienten under hela vårdprocessen, från det akuta skedet till avslutad rehabilitering, och utgör därför en av de största delarna i vården. Något som även hade stor betydelse i upplevelsen av rehabilitering var att patienten fick tillfredsställande stöd och uppmuntran av sjukvårdspersonal och anhöriga. Även bekräftelse från sjukvårdspersonal på att framsteg uträttades samt att patienten själv upplevde återvinnande av förlorade funktioner, stärkte och motiverade patienterna till fortsatt rehabilitering. Det faktum att patienten bör ha en aktiv roll i planering, utförande av rehabiliteringen och att sjuksköterskan endast skall vara en resurs framträdde vara av stor vikt. Generellt framkom i många av studierna även vikten av kunnig personal, som medförde trygghet och ökad motivation hos patienterna. Detta bör alltid finnas i åtanke enligt författarna och att patienter bör vårdas på en specialiserad strokeenhet vilket kan gynna återhämtningen positivt.

Alla dessa delar är väsentliga vid den fortsatta vården av strokepatienter för att de skall uppleva hela vårdprocessen som positiv, och även då för att förbättra

återhämtningsprocessen så att patienterna kan återgå till sina vardagliga liv och familjer.

REFERENSER

1177 (2011) Stroke.> http://www.1177.se/Vastra-Gotaland/Tema/Stroke/Att-fa-en-stroke/Stroke/< (2012-09-18)

Almås H, (2009a) Klinisk omvårdnad del 1. Norge: Liber AB. Almås H, (2009b) Klinisk omvårdnad del 2. Norge: Liber AB.

Andersson Å, Hansebo G, (2009) Elderly peoples’ experience of nursing care after a stroke: from a gender perspective. Journal of Advanced Nursing 65(10), 2038–2045.

Cavalcante TF, Moreira RP, Guedes NG, Araújo TL, Lopes MVO, Damasceno MMC, Lima FET, (2011) Nursing interventions for stroke patients: an integrative literature review. Rev Esc Enferm USP 2011; 45(6):1486-90.

Catangui E-J, Slark J, (2012) Nurse-led ward rounds: a valuable contribution to acute stroke care. British Journal of Nursing Vol. 21 No. 13.

Clare R Carter-Jones, (2010) sciencedirect.com.

>http://www.sciencedirect.com.proxy.mah.se/science/article/pii/S1755599X1000 0248< (2012-09-19)

Dowswell G, Lawler J, Dowswell T, Young J, Forster A, Hearn J, (2000) Investigating recovery from stroke: a qualitative study. Journal of Clinical Nursing 2000; 9: 507-515.

Eames S, Hoffmann T, Worrall L, Read S, (2010) Stroke Patients’ and Carers’ Perception of Barriers to Accessing Stroke Information. Topics in Stroke Rehabilitation 2010;17(2):69–78.

Ericson E, Ericson E, (2009) Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur AB. Rosberg S, (2008) Fenomenologi. I: Granskär M, Höglund-Nielsen B, (red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (upplaga 1:4) Lund: Studentlitteratur AB. S. 85-105.

Huang C-Y, Hsu M-C, Hsu S-P, Cheng P-C, Lin S-F, Chuang C-H, (2010) Mediating roles of social support on poststroke depression and quality of life in patients with ischemic stroke. Journal of Clinical Nursing, 19, 2752–2762. Idvall E, (2011) Omvårdnad. >

http://www.mah.se/upload/Fakulteter-och-omrade/HS/Utbildning/SSK/Ewa%20Idvall%20v%C3%A5rdvetenskap_omv%C3 %A5rdnad_2011.pdf< (12-12-17)

KirkevoldM, (2000) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur AB.