Magisteruppsats Malmö Universitet Omvårdnad: Examensarbete för magisterexamen 15hp Hälsa och Samhälle Specialistsjuksköterskeprogrammet vård av äldre 205 06 Malmö April 2020
SJUKSKÖTERSKORS ARBETE
MED ÄLDRE PERSONERS
SVÅRLÄKTA SÅR INOM
SÄRSKILT BOENDE
EN INTERVJUSTUDIE
JOSEFINE HÅKANSSON
SUSANNE SJÖGREN
SJUKSKÖTERSKORS ARBETE MED
ÄLDRE PERSONERS SVÅRLÄKTA
SÅR INOM SÄRSKILT BOENDE
EN INTERVJUSTUDIE
JOSEFINE HÅKANSSON
SUSANNE SJÖGREN
Håkansson J, Sjögren S. Sjuksköterskors arbete med äldre personers svårläkta sår inom särskilt boende. En intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
ABSTRAKT
Bakgrund: Det saknas uppgifter om hur många som lider av svårläkta sår i
Sverige idag. Svårläkta sår är ett stort hälsoproblem och det drabbar många äldre personer. Risken för såren ökar med åldern samt att antalet äldre personer ökar i vårt samhälle. Inom särskilt boende är dessa sår vanliga och sjuksköterskorna är nyckelpersoner som leder och planerar omvårdnaden. Syfte: Belysa
sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med äldre personer med svårläkta sår inom särskilt boende. Metod: En kvalitativ intervjustudie genomfördes. Tretton sjuksköterskor inom särskilt boende inom kommunal verksamhet intervjuades personligen med en semi-strukturerad intervjumetod. En kvalitativ innehållsanalys med ett induktivt resonemang tillämpades. Resultat: Resultatet av studien visade att sjuksköterskorna huvudsakligen baserade sina omvårdnadsåtgärder vid
svårläkta sår hos äldre personer på en erfarenhetsbaserad kunskap. De äldre inom särskilt boende var sköra eller i ett palliativt tillstånd, många gånger var det inte realistisk att läka såren på grund av de äldres förutsättningar. Sjuksköterskorna inom särskilt boende var ensamma, de var självständiga i sina bedömningar av såren och de äldre. Sjuksköterskornas samarbete med omvårdnadspersonalen försvårades av omvårdnadspersonalens ojämna kompetens och därmed en bristande insikt i utförandet av omvårdnadsåtgärderna för de äldre. Läkaren förlitade sig vanligtvis på sjuksköterskornas bedömningar av sår och saknade ett intresse och kunskap om sår hos äldre personer enligt sjuksköterskorna.
Sårbehandling var ett omfattande och utmanande område, mer fördjupande kunskaper i sår efterlystes. Slutsats: Arbetet med äldre personer med sår inom särskilt boende utgjorde en pedagogisk utmaning för sjuksköterskorna.
Sjuksköterskorna behövde inneha mycket kompetens om geriatriska sjukdomar, äldre med svårläkta sår behövde bedömas utifrån ett helhetsperspektiv.
Sjuksköterskorna behövde arbeta mer efter vetenskaplig evidens inom området svårläkta sår hos äldre. Nyckelord: Kvalitativ studie, sjuksköterskors erfarenheter, svårläkta sår, särskilt boende, äldre personer.
NURSES' WORK WITH OLDER
PEOPLE'S HARD-TO-HEAL WOUNDS
IN NURSING HOME
AN INTERVIEW STUDY
JOSEFINE HÅKANSSON
SUSANNE SJÖGREN
Håkansson J, Sjögren S. Nurses' work with the older people’s hard-to-heal wounds in a nursing home. An interview study. Degree project in Nursing 15
Credits.
Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
ABSTRACT
Background: There is no information on how many people are suffering from
hard-to-heal wounds in Sweden today. Hard-to-heal wounds is a major health problem, and it affects many older people. The risk of wounds increases with age, and the number of older people in our society increases. In nursing homes, these wounds are common, and nurse is a key person who leads and plans the nursing.
Aim: The aim of the study was to illustrate nurses' experiences of working with
older people with hard-to-heal wounds in a nursing home. Method: A qualitative interview study was conducted. Thirteen nurses in nursing home in one
municipality were personally interviewed using a semi-structured interview method. A qualitative content analysis with inductive reasoning was applied.
Result: The results of the study showed that the nurses mainly based their
nursing interventions on hard-to-heal wounds in the older people on an experience-based knowledge. The old in a nursing home were fragile or in a palliative condition; many times, it was not realistic to heal the wounds because of the older people’s conditions. The nurses in a nursing home were alone, and they were independent in their assessments of the wounds and the old. The nurses' cooperation with the nursing staff was hampered by the nursing staff's unequal competence and thus, a lack of insight into the implementation of the nursing intervention for the older people. The doctor usually relied on nurses' assessments of wounds and lacked interest and knowledge of wounds in the old, according to the nurses. Wounds were an extensive and challenging, area; more in-depth knowledge of wounds was called for. Conclusion: Working with the old with wounds in a nursing home was an educational challenge for the nurses. The nurses needed to have a great deal of expertise in geriatric diseases, older people with hard-to-heal wounds needed to be assessed from a holistic perspective. The nurses needed to work more according to evidence-based knowledge in the area of hard-to-heal wounds in the old. Keywords: Hard-hard-to-heal wounds, nurses' experiences, nursing home, older people, qualitative study.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Äldre 4
Svårläkta sår 5
Kommunal hälso-och sjukvård 5
Omvårdnadsansvar 6
Dorothea Orems egenvårdsteori 8
Problemformulering 8 Syfte 9 METOD 9 Design 9 Inklusionskriterier 9 Kontext 9
Urval och Rekrytering 9
Datainsamling 10 Dataanalys 10 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 11 Förförståelse 12 RESULTAT 12 De äldres medverkan 13
Sjuksköterskorna bedömer såren utifrån erfarenhetsbaserad kunskap15
Samarbete med läkaren 18
Samarbete med omvårdnadspersonalen 18
Sjuksköterskornas förebyggande arbete vid sår 21 Yttre förutsättningar som påverkar sjuksköterskornas arbete 24 Sjuksköterskornas behov av kompetensutveckling 25
DISKUSSION 27 Metoddiskussion 27 Resultatdiskussion 30 SLUTSATS 35 ARBETSFÖRDELNING 35 REFERENSER 36 BILAGA 1 41 BILAGA 2 42 BILAGA 3 43 BILAGA 4 45
INLEDNING
Svårläkta sår är ett stort hälsoproblem hos många äldre personer (SBU 2014). Risken för svårläkta sår ökar med åldern och antalet äldre personer ökar, år 2030 kommer var fjärde person i Sverige vara 65 år eller äldre. Det finns ett stort mörkertal i Sverige gällande hur många äldre personer som har svårläkta sår (a.a.). I Europa beräknas det förekomma mellan 1.5–2 miljoner personer som lever med svårläkta sår (Lindholm och Searle 2016). För den enskilde äldre orsakar svårläkta sår minskad livskvalitet och lidande (SBU 2014). Tillståndet medför även ökad smärta både fysiskt och psykiskt samt minskad rörlighet och i en del fall social isolering (Lindholm och Searle 2016; Woo m.fl. 2017).
Majoriteten av svårläkta sår i Sverige behandlas lokalt med omläggningar inom ramen för kommunal hälso- och sjukvård (Lindholm och Searle 2016).
Legitimerade sjuksköterskor är ansvariga för omvårdnaden av personer med svårläkta sår och dess behandling (SBU 2014; Lagerin m.fl. 2017), vilket innebär patientnära omvårdnad, inkluderande smärtbehandling och lokal sårbehandling, förebyggande av komplikationer, eventuell kompressionsbehandling, information till patient samt journalföring (Lagerin m.fl. 2017). Omvårdnad av personer med svårläkta sår bör inkludera smärtlindring, underlättande av sömn, god nutrition, rökstopp, rörelseträning, psykosociala åtgärder, patientundervisning samt
preventiva insatser för att förhindra att nya sår uppstår (Läkemedelsboken 2020). För hälso- och sjukvårdens organisation leder svårläkta sår hos äldre personer till höga kostnader och betydande resursåtgång exempelvis höga frekvenser av såromläggningar samt personal- och transportkostnader (SBU 2014).
Sårbehandling upptar mer än hälften av sjuksköterskornas och undersköterskornas tid i kommunal hälso- och sjukvård (Lindholm och Searle 2016).
Med stöd av Svensk Sjuksköterskeförenings (2012) kompetensbeskrivning Specialistsjuksköterska vård av äldre arbetar specialistsjuksköterskan personcentrerat samt med systematiska bedömningar av äldre. Systematiska bedömningar med exempelvis riskbedömningar av de äldre är väsentliga för att förebygga uppkomst av svårläkta sår men även när såret uppstått (SBU 2014). Specialistsjuksköterskan arbetar med kvalitet samt förbättringskunskap inom exempelvis sårbehandling för de äldre och innehar förmågan att implementera och inspirera kollegor samt följa upp och utvärdera (a.a.). Enligt Svensk
Sjuksköterskeförening (2015) ger specialistsjuksköterskan inom vård av äldre en säkrare vård samt god omvårdnad genom en hög omvårdnadskompetens som ger en effektivare vård och bättre resursanvändande än legitimerade sjuksköterskor. Svårläkta sår hos äldre är ett komplext tillstånd på grund av att många av de äldre har bakomliggande faktorer (EWMA 2014). Omvårdnad av äldre personer bygger på evidensbaserad kunskap, specialistsjuksköterskan inom vård av äldre bedömer och innehar djupare förståelse för äldre personers komplexa vårdbehov (Svensk Sjuksköterskeförening 2015).
B
AKGRUNDMed äldre avses personer 65 år och äldre (Socialstyrelsen 2019). Förändrade levnadsvillkor och nya behandlingsmöjligheter bidrar till en ökad medellivslängd, vilket förändrar behovet och omfattningen av hälso- och sjukvård (SBU 2014). De äldres hud är tunnare, skörare, torrare och mindre elastiskt som en del av det biologiska åldrandet (Lindholm 2018). Det biologiska åldrandet medför även att äldre har en ökad känslighet för trauma mot huden samt en fördröjd
sårläkningsprocess (a.a.). Vidare medför biologiska åldrandet nedsatt syn och hörsel, ökad risk för infektion, sämre balans och muskelstyrka vilket ökar risken för fall (SBU 2014). Symtom som trötthet, nedsatt balans, yrsel och falltendens ökar vid kroniska sjukdomar samt vid läkemedelsbiverkningar. Hos äldre personer med svårläkta sår är skörhet vanligt förekommande, således är det grundläggande med åtgärder från flera specialistområden för att optimera förutsättningarna för sårläkning (a.a.).
Skörhet kan definieras som ofrivillig viktförlust/aptitlöshet, svaghet, orkeslöshet eller utmattning, långsam gånghastighet eller låg fysisk aktivitet samt nedsatt kognition (Wilhelmsson m.fl. 2012). Vid tre eller fler indikatorer identifieras personen som skör. Multipla sjukdomar, ålder och aktivitetsbegränsningar är starkt sammankopplade med begreppet skörhet. Skörhet kan sammanfattas som ett tillstånd med nedsatt reservkapacitet (a.a.). Skörhet är ett dynamiskt begrepp, en äldre person kan således vara mer eller mindre skör (SBU 2014). För sköra äldre personer finns ett tydligt behov av nationella riktlinjer för utredning, behandling, och dokumentation samt för att ta hänsyn till vilka specifika resurser som behövs för att tillgodose omvårdnaden (a.a.).
Äldre personer med svårläkta sår har en ökad risk för sjuklighet och dödlighet (Zarchi m.fl. 2015). Livskvalitéaspekter bör ingå i omhändertagandet av äldre personer med svårläkta sår, som exempelvis smärta, störd sömn, lukt, nedsatt fysisk rörlighet, social isolering samt nedsatt energi (Lindholm 2018). Skam, rädsla för amputation och förändrad självbild hos äldre personer är några av de känslor som kan kopplas till svårläkta sår (SBU 2014).
Svårläkta sår
Sårläkningsprocessen är komplex, den kan enkelt rubbas och ett svårläkt sår uppstår (Lindholm 2018). I Sverige har begreppet svårläkta sår ersatt det tidigare begreppet kroniska sår (SBU 2014). Svårläkta sår innefattar bensår, fotsår hos äldre personer med eller utan diabetes samt trycksår (a.a.). Enligt Socialstyrelsen (2020) innefattar svårläkta sår även maligna tumörsår. Svårläkta sår definieras som ett sår som beräknas ta längre tid än sex veckor att läka. Inom kommunal hälso- och sjukvård är dessa svårläkta sår vanliga och ökar med en stigande ålder hos äldre personer (SBU 2014). Idag åligger huvudansvaret för bedömning, utredning och diagnos samt medicinsk behandling för svårläkta sår på
distriktsläkaren i primärvården (a.a.). I föreliggande studie definieras svårläkta sår som “sår”.
Kommunal hälso- och sjukvård
Ansvaret hos kommunerna omfattas av de särskilda boendena och hälso- och sjukvård i hemmet (SFS 2017:30). Särskilt boende är ett samlingsnamn för olika
typer av boenden med service och omvårdnad för äldre som behöver särskilt stöd (SBU 2014). Inom särskilt boende arbetar sjuksköterskor tillsammans med omvårdnadspersonal vilket innefattar vårdbiträden samt undersköterskor med en universal gymnasieutbildning, även arbetsterapeuter samt fysioterapeuter är anställda (Socialstyrelsen 2017). Många gånger har sektionscheferna för särskilt boende en utbildning inom social omsorg (Josefsson 2009). Antalet äldre personer inom kommunal hälso- och sjukvård ökar och år 2018 uppskattades att ca 85 000 äldre över 65 år bor inom särskilt boende (SBU 2019). Äldre personer som bor på särskilt boende lider ofta av skörhet, kroniska sjukdomar jämte kognitiv svikt samt har en hög ålder (a.a.). Enligt Schön m.fl. (2016) har längden på vårdtiderna inom särskilt boende minskat över tid, samtidigt som det är en ökning av äldre personer som flyttar in till särskilt boende, vilka oftast avlider en kort tid därpå. På särskilt boende har äldre personer tillgång till vård och omsorg dygnet runt
(Socialstyrelsen 2011). Äldre personer som har ett omfattande omvårdnadsbehov som behöver tillgång till insatser med god kvalité och omvårdnad och i störst behov av en plats prioriteras för inflyttning. Inom särskilt boende är det de äldres individuella behov som styr. Arbetet organiseras och utförs av sjuksköterskor och omvårdnadspersonal. Hur arbetet organiseras är avgörande för vilken kvalité på omvårdnadsåtgärder det blir för den äldre (a.a.). Omvårdnadsåtgärderna kan bestå av personlig eller social omvårdnad. Med personlig omvårdnad åsyftas de insatser som behövs för att tillgodose de fysiska, psykiska och sociala behoven. Hjälp och stöd kan erbjudas flera gånger per dag i form av hjälp med personlig hygien, hårvård, på-och avklädning, förflyttning, hjälp kring matsituationer samt hjälp vid toalettbesök; således de primära aktiviteterna i det dagliga livet (SBU 2019). I takt med att specialiserad vård flyttas ut från sjukhusen och kortare vårdtider utfaller på sjukhusen, blir kommunal hälso- och sjukvård en plats där allt mer
komplicerad vård och omsorg ges (Ekstedt och Dahlgren 2015).
Särskilt boende har tillgång till sjuksköterskor dygnet runt, antingen genom att vara stationerad på boendet eller via jourverksamhet. Region Skåne ska
tillhandahålla de särskilda boendena med läkare (Kommunförbundet Skåne 2016). Kommunernas ansvar är fastlagt till och med sjuksköterskenivå, där
sjuksköterskor har en ledande roll och insatserna görs utifrån Hälso-och sjukvårdslagen (SFS 2017:30).
Ökade krav på omvårdnaden och omsorgen i särskilt boende över tid och äldre personer med omfattande omvårdnadsbehov (Schön m.fl. 2016), samt en åldrande befolkning medför sannolikt högre prevalens av sår. Detta medför högre krav på sjuksköterskornas kompetens i kommunal hälso- och sjukvård (EWMA 2014).
Omvårdnadsansvar
Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Svensk
sjuksköterskeförening 2017) är omvårdnad de legitimerade sjuksköterskornas specifika kompetensområde. Sjuksköterskorna i kommunal hälso- och sjukvård har ett övergripande ansvar med en konsultativ funktion och ett ansvar för planering samt genomförande av omvårdnaden (SBU 2014).
I den kommunala hälso- och sjukvården har sjuksköterskor ett brett
ansvarsområde inom omvårdnad, ett så kallat omvårdnadsansvar (Josefsson 2009). I omvårdnadsansvaret ingår grundläggande uppgifter såsom att bedöma, besluta om insatser, sätta upp mål, planera, utföra, utvärdera, delegera och leda insatser samt samverka med patienter, närstående, omvårdnadspersonal,
fysioterapeuter, arbetsterapeuter, biståndsbedömare och enhetschefer. I sjuksköterskans ansvar ingår att dokumentera omvårdnaden och handleda
omvårdnadspersonalen. Att utbilda omvårdnadspersonalen, de äldre och anhöriga är också arbetsuppgifter som tillhör sjuksköterskor i kommunal hälso- och
sjukvård (a.a.). Sjuksköterskorna inom kommunal hälso- och sjukvård ska normalt sett utföra sådana arbetsuppgifter som de genom sin profession är formellt
kompetenta att utföra (SFS 1997:14). Delegering av en arbetsuppgift kan göras av sjuksköterskor som besitter formell kompetens till en omvårdnadspersonal som har reell kompetens att utföra denna arbetsuppgift (a.a.).
Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ska hälso- och sjukvård planeras, ledas och kontrolleras på ett systematiskt sätt. Att regelbundet följa upp planering, utförande, resultat och förbättringsåtgärder åligger professionerna inom
kommunal hälso- och sjukvård till äldre, vidare att kontinuerligt undersöka vilka risker som finns, eventuella risker som förekommer ska elimineras, och om så inte går ska riskerna minimeras. Det ska finnas ett system för insamling av iakttagelser och information om riskerna, vilket är ett krav på kommunal hälso- och sjukvård (a.a.).
För att upprätthålla en god och säker vård för äldre personer med sår krävs
kontinuitet och strukturerad behandling (SBU 2014). Brist på kontinuitet leder till otrygga och missnöjda äldre personer, samt att sårläkningsprocessen fördröjs och behandlingen blir långdragen (a.a.). Bemanningssituationen, med olika
arbetstidsmodeller eller när många olika vårdgivare är involverade och behandlar såren, medför en brist på kontinuitet (Lindholm 2018). Vidare är dokumentationen i de äldres omvårdnadsjournal således en grundläggande bas med en bedömning av såren utifrån ett strukturerat formulär samt komplettering med fotografi av såren. En systematisk bedömning är angelägen av de äldre med sår utifrån omvårdnadsprocessen (a.a.).
Det finns en stor risk att ingen har helhetsbilden och tar ansvaret när det är många som behandlar en och samma människa (SBU 2014). För att skapa en säker vård inom kommunal hälso- och sjukvård krävs ett helhetsperspektiv, ett holistiskt synsätt (Ekstedt och Dahlgren 2015). De äldres perspektiv behöver sättas i fokus, för att uppnå den mest optimala upplevelsen av kvalité, bemötande, behandling och förståelse (a.a.). Att visa respekt för de äldre med sår som en hel människa, de äldres sinnesstämning, kroppsspråk och känslor vid sårbehandling (Eskilsson och Karlsson 2010).
Erfarenhetsbaserad kunskap kan beskrivas som den kunskap som erhålls genom erfarenhet och utvecklas i praktiska situationer i mötet med de äldre, eller genom diskussion med kollegor (Svensk sjuksköterskeförening 2006). En kombination av
teoretisk kunskap, tyst kunskap, praktisk visdom, intuition, personlig mognad och erfarenhet kan sammanfatta den erfarenhetsbaserade kunskapen (a.a.).
För sjuksköterskorna i kommunal hälso- och sjukvård behövs specialistutbildning inom vård av äldre för kompetensutveckling, patientsäkerhet och en vård av kvalité (Josefsson 2009; Walsh och Gethin 2009). I Sverige är det mindre än två procent av sjuksköterskorna inom verksamhetsområdet äldreomsorg som har specialistutbildning inom vård av äldre (Svensk Sjuksköterskeförening 2015).
Dorothea Orems egenvårdsvårdsteori
Dorothea Orem har utvecklat en teori om egenvård, vilket innefattar tre olika omvårdnadssystem; fullständigt kompenserande omvårdnadssystem, delvis kompenserande omvårdnadssystem och stödjande/undervisande
omvårdnadssystem (Orem 2001). Ett fullständigt kompenserande
omvårdnadssystem inkluderar de patienter som inte på egen hand kan utföra sina egenvårdsåtgärder, eller som inte har funktionen och förmågan till att
självständigt kontrollera sina kroppsrörelser. Vid ett fullständigt kompenserande omvårdnadssystem är det mest betydelsefullt att utföra omvårdnad för en annan patient, att stödja och att skydda patienten i omvårdnadssituationen (a.a.). De äldre som bor på särskilt boende saknar förmågan till egen omvårdnad, en oförmåga att fysiskt utföra och / eller saknar förståelsen i hur utförandet av aktiviteten ska praktiseras (Socialstyrelsen 2011), de äldre uppfyller kriterierna och ingår i kategorin fullständigt kompenserande omvårdnadssystem (Orem 2001). Sjuksköterskorna och omvårdnadspersonalen behöver utföra alla grundläggande omvårdnadsåtgärder åt de äldre. Sjuksköterskorna har
huvudansvaret för de äldres egenvård, men även i besluten och bedömningarna runt deras förutsättningar till att utföra viss egenvård genom planering av omvårdnaden (a.a.).
Problemformulering
Trots att SBU redan 2014 (SBU 2014) rapporterade att det inom området svårläkta sår hos äldre personer fanns ett påtagligt och ökande behov av god omvårdnad och behandling, och att det saknades kunskap för att kunna ta beslut om hur behoven på bästa sätt ska tillgodoses, saknas det information om hur det ser ut idag i Sverige gällande vilka åtgärder som används för att behandla de äldre med svårläkta sår.
I rapporten beskrivs att det förekommer regionala skillnader i Sverige gällande kompetens, behandling och omvårdnad av äldre personer med svårläkta sår då kommunerna är självstyrande vilket ibland leder till en konflikt med värdet av jämlik vård (SBU 2014). Det saknas en enhetlig nationell bild i Sverige och att det finns ett mycket begränsat antal studier om sjuksköterskors erfarenheter av
svårläkta sår inom särskilt boende, vill författarna studera detta. Sjuksköterskor är nyckelpersoner, eftersom de leder och planerar hela omvårdnaden. Genom att intervjua sjuksköterskor om deras erfarenheter av att arbeta med äldre personer med svårläkta sår inom särskilt boende, kan författarna få kunskap och skapa en bild av vilka omvårdnadsåtgärder som tillämpas vid behandling av svårläkta sår hos äldre personer i den kommun som sjuksköterskorna arbetar vid.
Syfte
Belysa sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med äldre personer med svårläkta sår inom särskilt boende.
METOD
En intervjustudie genomfördes som analyserades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Bengtsson (2016).
Design
Utifrån studiens syfte har en kvalitativ metod valts, med inriktningen kvalitativ intervjustudie. Kvalitativ metod äger rum i fenomenets egen miljö (Polit och Beck 2017). En kvalitativ metod lyfter fram personens levda erfarenhet (a.a.).
Innehållsanalys är en analysmetod för att möjliggöra replikerbara och giltiga slutsatser från data till deras sammanhang, med syftet att tillhandahålla ny kunskap och insikt, en presentation av fakta samt en praktisk guide till handläggning (Polit och Beck 2017).
Inklusionskriterier
Legitimerad sjuksköterska med minst 3 år arbetslivserfarenhet, som arbetar som sjuksköterska inom särskilt boende, och har arbetat i Malmö stad i minst 1år, och med erfarenhet av svårläkta sår inom särskilt boende.
Kontext
Malmö är tredje största kommun i Sverige och befolkningen uppgick till 316 588 personer vid årsskiftet 2018–2019. Malmö stad har 42 kommunala boenden för äldre och 10 privata. Författarna har endast intervjuat sjuksköterskor på de kommunala boendena, med samma organisatoriska förutsättningar. I Malmö stad arbetar 463 sjuksköterskor inom kommunal verksamhet vilken innefattar särskilt boende, ordinärt boende, funktionsstödsförvaltning, korttidsenhet, nattpatrull samt kommunens eget bemanningsföretag. Av 463 sjuksköterskor är 29 av dem
distriktssjuksköterskor samt 5 är specialistsjuksköterskor. Uppgiften om vilken inriktning specialistsjuksköterskorna innehar har inte gått att få information om.
Urval och Rekrytering
Författarna i denna studie önskade att intervjua minst tio sjuksköterskor. Ett snöbollsurval tillämpades som är en form av bekvämlighetsurval, vilket innebar att sjuksköterskorna kontaktades och rekryterades vilka sedan rekommenderade nya sjuksköterskor (Polit och Beck 2017). Via en medicinskt ansvarig
sjuksköterska (MAS) i Malmö stad gick information via e-post ut till
enhetscheferna för särskilda boenden. Samtliga sjuksköterskor som arbetade inom särskilt boende i Malmö stad erhöll information om att studien pågick från
respektive enhetschef per e-post. Författarna rekryterade fyra sjuksköterskor som enhetscheferna levererade namn på via e-post. Författarna ringde dessutom till 23 särskilda boenden och rekryterade sjuksköterskor på 12 av dessa särskilda
boenden. Sjuksköterskorna valdes ändamålsenligt, med detta menas att
sjuksköterskorna hade den erfarenheten författarna sökte. Sjuksköterskorna gav ett informerat skriftligt samtycke (Bilaga 1) för att ingå i studien. Då 13 intervjuer
hade genomförts, erfor författarna att mättnad uppnåtts då ingen ytterligare information framkom. Sjuksköterskorna som intervjuades hade arbetat som sjuksköterskor i median 23 år, min 4 år max 45 år, samtliga var kvinnor och hade en svensk sjuksköterskeutbildning. Av sjuksköterskorna hade sex av dem
specialistutbildning, med inriktning distrikt och / eller inriktning vård av äldre. Sjuksköterskorna fick besluta om tid och plats för intervjuerna.
Datainsamling
Data samlades in genom personliga intervjuer. Författarna tillämpade en semi-strukturerad intervjumetod. En semi-semi-strukturerad intervjumetod innebär att en intervjuguide (Bilaga 2) används med öppna frågor (Polit och Beck 2017). Sjuksköterskorna hade möjlighet att prata fritt under en rubrik, med följdfrågor, med hjälp av denna intervjumetod. Följdfrågorna togs inte i en förutbestämd ordning, utan intervjun anpassade sig efter vad som kom upp under samtalets gång. Frågorna i intervjun var formulerade stödjande för innehållsrik och
detaljerad information om fenomenet (Polit och Beck 2017). En semi-strukturerad intervjuguide kan med fördel väljas när studien har en fråga som önskar besvaras, som personers åsikter, upplevelser, erfarenheter, uppfattningar, känslor och kunskaper (a.a.). Varje enskild intervju tog median 27 minuter, min 12 minuter max 61 minuter. Intervjuerna spelades in på två mobiltelefoner utan
internetuppkoppling. Intervjuguiden kompletterades med fler frågor efter första intervjun. Intervjuerna transkriberades därefter. Inspelade intervjuer fördes över på ett USB-minne som förvarades inlåst så att endast författarna hade tillgång till det.
Dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys innebär att bryta ner data till mindre delar, samt att koda och namnge delarna efter vilket tema de representerar, gruppera materialet i olika grupper utefter vilken kod de erhåller (Polit och Beck 2017). En kvalitativ innehållsanalys med ett induktivt resonemang användes, vilket innebar att författarna utgick från och analyserade data med öppet sinne (a.a.). Författarna arbetade med texten från intervjuerna i studien i olika steg och inspirerades av Bengtsson (2016). Intervjuerna transkriberades, vilket innebar att intervjuerna omvandlades från talspråk till skriftspråk. Data analyserades i fyra steg; dekontextualisering, rekontextualisering, kategorisering och sammanställning (a.a.). Texterna lästes igenom, för att få en förståelse för helheten och bekanta sig med data (Graneheim och Lundman 2004). I första steget dekontextualisering skrevs anteckningar och rubriker i texten vid genomläsning med öppen kodning för att identifiera bärande enheter. Varje bärande enhet erhöll en kod (a.a.). Författarna läste på egen hand igenom de transkriberade intervjuerna, en diskussion om innehållet hölls sedan med varandra, för att öka trovärdigheten samt uppnå konsensus (Catanzaro 1988). Övriga steg i analysen gjorde författarna tillsammans. I andra steget rekontextualisering identifierades bärande enheter, dessa kontrollerade att innehållet täckte in och motsvarade syftet (Burnard 1991). Texterna från intervjuerna lästes åter igenom. Färgpennor användes för att skilja och sammankoppla bärande enheter. Det kvarstod text utan färg, denna lästes igenom och övervägdes om texten skulle inkluderas eller inte av författarna. Överbliven text exkluderas, detta kallas dross. Vidare i tredje steget
kategorisering, identifierades teman och kategorier, vilket innebar att uppnå en kondenserad och bred beskrivning av fenomenet. Kategorier identifierades av författarna. Vidare urskiljdes sub-kategorier (a.a.). Kategoriseringen var färdig när en rimlig förklaring till syftet hade framkommit (Bengtsson 2016). Författarna skapade ett flödesschema över analysprocessen (Bilaga 3). Fjärde steget
sammanställning gjordes när kategorierna hade bestämts (Bengtsson 2016). Syftet med att gruppera texten är att minska antalet sub-kategorier genom att identifiera teman och att öka förståelsen, beskriva fenomenet och generera kunskap
(Graneheim och Lundman 2004). Genom att skapa subkategorier togs ett beslut genom tolkning, vad som skulle placeras i samma sub-kategorier (a.a.). En latent analysmetod användes. Handledaren granskade texten för att validera och stärka resultatet (Catanzaro 1988). Genom hela analysprocessen fanns en medvetenhet kring ett underliggande budskap i texten i åtanke hos författarna (a.a.). I
resultatdelen tillämpades autentiska citat, vilka är kursiverade med indrag och visas i löpande text. Enligt (Kvale och Brinkmann 2009) ger citat ett intryck av äkthet, en känsla för den personliga interaktionen samt ett utdrag från
intervjuernas innehåll.
Tabell 1. Exempel på flödesschema över analysprocessen
Bärande meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Sub kategori
Kategori Tema
“man får ju titta på vad det är för sorts sår är det rent sår eller är det ett sår som behöver rensas upp är det mycket fibrin i det (…) nekrotiskt (…) välja förband för att rensa upp (…) välja det utifrån (…) ett torrt sår eller är det ett sår som vätskar” (Sjuksköterska 9) sorts sår rent sår rensas mycket fibrin nekrotiska ta itu med det välj förband rensa upp torrt sår sår vätskar Välj förband utifrån sårets status Lokal sårbehan dling Sjuksköter skorna bedömer såren utifrån erfarenhets baserad kompetens Sjukskötersko rnas erfarenhet utgör basen för omvårdnads åtgärderna hos äldre med svårläkta sår
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
I studien var människor involverade, således togs etiska överväganden i beaktande (WMA Declaration of Helsinki, 2013). Enligt lagen om etikprövning som avser människor (SFS, 2003;460,1§ och 2§) krävs ingen etisk granskning eftersom studien är en magisteruppsats inom omvårdnad.
Enligt informationskravet har sjuksköterskorna fått ett skriftligt informationsbrev (Bilaga 4), informerats om studiens syfte samt att deltagandet var frivilligt (Vetenskapsrådet 2002). Sjuksköterskorna kunde avbryta intervjun utan att förklara varför. Samtyckeskravet tillämpades genom att sjuksköterskorna gav ett skriftligt samtycke (Bilaga 1). Sjuksköterskorna erbjöds möjlighet att välja plats och tid för intervjun samt utsattes inte för några förutsägbara risker eller
påfrestningar. Konfidentialitetskravet praktiserades genom avidentifiering, sjuksköterskorna erhöll en kod i anslutning till intervjun. Studiens resultat redovisades på gruppnivå. Sjuksköterskornas identitet skyddades, deras
anonymitet säkerställdes och respekterades, inga namn publicerades i resultatet. Intervjuerna spelades in, därefter transkriberades de. Inspelade intervjuer fördes över på ett USB-minne och förvaras inlåst åtskilt från övrigt studiematerial. Enligt nyttjandekravet används insamlade data endast till denna studie (a.a.).
Förförståelse
Författarna hade en förförståelse av erfarenheten att arbeta med äldre med svårläkta sår, genom sina arbetslivserfarenheter som sjuksköterskor inom hälso- och sjukvård. Författarna hade arbetat som sjuksköterskor i 14 år respektive 12 år. En av författarna hade arbetslivserfarenhet inom särskilt boende men inte från Malmö stad.
RESULTAT
Resultatet presenteras utifrån studiens syfte där det framkom ett huvudtema: sjuksköterskornas erfarenhet utgör basen för omvårdnadsåtgärderna hos äldre med svårläkta sår. Sju kategorier och tjugotre subkategorier identifierades.
Såren som förekom inom särskilt boende hade de äldre enligt de intervjuade sjuksköterskorna erhållit hemma i ordinärt boende eller på sjukhus. Alternativt hade såren uppkommit hos de äldre av att sjuksköterskorna och
omvårdnadspersonalen hade varit ovarsamma eller inte förebyggt och sett riskerna, enligt sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna saknade erfarenhet av djupa sår inom särskilt boende, erfarenheten var utav ytliga sår, som uppstod spontant hos de äldre av yttre skada som utvecklades till svårläkta sår för att de var äldre. Sjuksköterskorna uppgav att de äldre var mycket sköra eller i palliativa tillstånd. Många gånger var det inte realistiskt att läka såren hos de äldre, sårbehandlingen utgick ifrån en sekundär- och tertiär prevention. Sjuksköterskorna använde
erfarenhetsbaserad kunskap i sina bedömningar av de äldres sår. Sjuksköterskorna var ensamma och arbetade självständigt, det var ofta brister i stödet från läkaren samt hade omvårdnadspersonal låg kompetens, vilket medförde att
sjuksköterskorna behövde förlita sig på sin egen kunskap utifrån erfarenhet av sårbehandling. Sjuksköterskorna uppgav att framgångsfaktorer för läkning av de äldres sår var engagemang från sjuksköterskorna samt när det fanns kontinuitet inom samtliga yrkesprofessioner samt omvårdnadspersonalen. Det var en trygghet för sjuksköterskorna när de yttre förutsättningarna fungerade.
Tabell 2. Resultatöversikt. Tema. Kategorier och Subkategorier.
TEMA: Sjuksköterskornas erfarenhet utgör basen för omvårdnadsåtgärderna hos äldre med svårläkta sår.
Kategorier Subkategorier
De äldres medverkan -Äldres förutsättningar för medverkan i behandlingen
-Äldre hade begränsad förmåga -Samtal med de äldre
Sjuksköterskorna bedömer såren utifrån erfarenhetsbaserad kunskap
-Våga lita på sin egna bedömningar -Bedömning av såren
-Lokal sårbehandling -Debridering av såren -Hålla såren rena
-Kontinuitet vid bedömningar
Samarbete med läkaren -Läkaren förlitar sig på sjuksköterskorna -Avsaknad av diagnos och ordination Samarbete med omvårdnadspersonalen -Sjuksköterskornas förväntningar
-Information och delegering till omvårdnadspersonalen
Sjuksköterskornas förebyggande arbete vid sår -Primärprevention -Sekundärprevention -Tertiärprevention Yttre förutsättningar som påverkar
sjuksköterskornas arbete
-Olika målsättningar för verksamheten -Tillgång till material och utrustning -Tidsbrist
Sjuksköterskornas behov av kompetensutveckling
-Sjuksköterskornas tillvägagångssätt -Utbildningar som erbjöds
-Utbildningar som efterlyses -Tillgång till sårsjuksköterskan
De äldres medverkan
De äldre på särskilt boende hade svårigheter att medverka i behandlingen av såren med anledning av att, de var för trötta, de orkade inte äta, önskade undgå
kompressionsbehandling samt att äldre med kognitiv svikt inte alltid förstod vad som ägde rum.
Äldres förutsättningar för medverkan i behandlingen
Sjuksköterskorna beskrev de äldre som mycket sköra. En del äldre som flyttade in var så sjuka att de avled inom ett dygn. Andra äldre bodde på särskilt boende i många år innan de avled. De äldre hade olika bakomliggande faktorer som påverkade deras förutsättningar för sårläkning och som därmed fördröjde sårläkningen. Faktorer som sjuksköterskorna berättade om var tillstånd som kognitiv svikt, diabetes, njursvikt, KOL, nedsatt cirkulation, nedsatt aptit och nedsatt rörlighet, trötthet, hög ålder samt palliativa tillstånd. Många äldre var långt gångna i sina sjukdomar, vilket påverkade deras förutsättningar för medverkan i sårbehandling. De äldre hade möjlighet att avböja insatserna vid sårbehandling vilket förekom olika ofta, en del av sjuksköterskorna träffade på det ofta medan andra uppgav att det skedde mycket sällan.
“Faktorer som påverkar det har vårdtagaren diabetes någon annan sjukdom som skulle kunna alltså vara relaterad till sårläkningen att det läker sämre vissa är det bara för att de är 95 plus alltså att det går så mycket långsammare” (Sjuksköterska 9)
Äldre hade begränsad förmåga
De äldre beskrevs som samarbetsinriktade till en början, men efter en tid kunde de äldre avböja och var inte längre intresserade av sårbehandlingen relaterat till deras
fysiska tillstånd. Vid omläggning av såren ville äldre inte alltid medverka, de avböjde då verbalt. Det kunde vara att de inte ville genomgå
kompressionsbehandling, eller att upprätthålla ett högläge av benen, avvisades av enstaka äldre som önskade sitta med benen hängande ner. Några äldre ville bara bli lämnade ifred och ville endast ligga i sängen även om de hade fysiska
förutsättningar för att sitta uppe. Dessutom framkom det att en del äldre inte ville ligga på luftväxlande madrasser. En del äldre hade nedsatt ork och kraft, vilket medförde att de inte ville röra sig eller vändas i sängen utan bara ligga på en viss sida eller på rygg.
“Min erfarenhet sen när de kommer hit med sina svårläkta sår är att väldigt många vill inte ha sina ben lindade och jag får inte tvinga (…) såren läker ju inte här heller (…) de flesta är precis tvärtom de vill inte ha benen högt de vill inte ha dem lindade (…) det borde vara enkelt och få ordning på det här men då är de i så dåligt skick alltså redan och är rätt trötta på det här med att jag vill inte lindas och skall vi läggas om varenda dag nej (…) jag vill bara vara ifred.” (Sjuksköterska 8)
Några äldre förstod inte alltid omvårdnadsåtgärderna vid sårbehandling på grund av exempelvis kognitiv svikt, och hade då svårt att uttrycka sig och medverka själv. De äldre med kognitiv svikt kunde förhindra optimal sårbehandling, genom att linda av sina kompressionslindor eller plocka bort förband från sår.
Sjuksköterskornas erfarenhet var att såren läkte bättre när de äldre åt en väl sammansatt och näringsberikad mat regelbundet dagligen. Några äldre ville inte äta eller åt endast bristfälligt, redan vid inflyttning till särskilt boende. Det framkom att det förekom äldre som var undernärda och hade nedsatt aptit eller sväljningssvårigheter. Det var en utmaning för sjuksköterskorna att tillgodose nutritionsbehovet hos de äldre, då en del äldre inte ville äta stora portioner. Det var mest problematisk.
“Utmaningen till att få läka ett sår och det är om patienten inte kan äta alltså bra mat så att liksom genom det att kanske får näringsbrist(...) att de kanske blir mindre rörliga och de gör inte alltid som man säger
patienterna alla gånger för här är ju många så att de bestämmer ju själva(...) det är en utmaning att patienten skall göra som jag vill” (Sjuksköterska 13)
Det var en stor utmaning för sjuksköterskorna att övertyga de äldre att medverka vid behandlingen för att uppnå maximal läkning av såren, exempelvis vid kognitiv svikt eller när de äldre inte ville äta tillräckligt för att nå upp till sitt
nutritionsbehov. Sjuksköterskorna berättade om en frustration, de kunde inte tvinga de äldre, de äldre bestämde över sig själva.
Samtal med de äldre
Genom kontinuerlig information försökte sjuksköterskorna göra de äldre delaktiga och trygga i sårbehandlingen. Det var av betydelse för sjuksköterskorna att de
äldre var delaktiga och i centrum för sårbehandlingen men det var inte alltid möjligt att genomföra. Sjuksköterskorna gick varsamt fram samt pratade och påminde de äldre gällande vilka åtgärder som kunde implementeras. Det var svårt att veta de äldres önskan, att göra en egen värdering av de äldres önskemål, vidare genom att tolka kroppsspråket och samtala med anhöriga, gjordes en uppskattning hur de äldres vilja främst kom till uttryck. De berättade att när de behövde göra åtgärder mot den äldres vilja, gjorde sjuksköterskorna det på ett omsorgsfullt sätt genom information som ofta fick upprepas innan åtgärden kunde göras.
“Ha patienten i centrum vad patienten hur patienten vill ha det och vad man skulle tro att patienten önskar sig liksom hur de vill ha saker och ting för det är inte alla som kan prata om det själv så att det är mycket tolka och knyta an (...) man måste diskutera med patienten (...) har du inte med dig patienten så måste du ändå göra vissa saker för då får du göra det så på ett mjukt sätt som det bara går dels informera och sedan göra saker och ting snabbt” (Sjuksköterska 10)
Sjuksköterskorna bedömer såren utifrån erfarenhetsbaserad kunskap
Arbetet med de äldre med sår beskrevs som ensamt av sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna var självständiga i att göra sina bedömningar inom särskilt boende.
Våga lita på sina egna bedömningar
I sjuksköterskornas arbete baserades deras bedömningar mer på en
erfarenhetsbaserad kunskap än på vetenskaplig evidens, eftersom det enligt de intervjuade sjuksköterskorna var svårt att omsätta teorin i praktiken. Vid bedömningarna behövde de hysa tillit till sin egen kunskap. Sjuksköterskorna beskrev att de utifrån sin erfarenhet och mötet med äldre med sår under arbetslivet som sjuksköterska förvärvat en klinisk blick. Såren beskrevs som ett
ohälsotillstånd som tidigare varit vårdcentralens ansvar, ett stort ansvar att bära och göra korrekta bedömningar, enligt några sjuksköterskor.
Bedömning av såren
Såren bedömdes av sjuksköterskorna utifrån status, genom att mäta omfång och djup, granska vävnader i såren, lukt, sårvätska, huden runt omkring,
färgförändringar, irritation eller värmeökning. Det förekom olika strategier hos sjuksköterskorna gällande när sårodling skulle tas. Sårodlingar kunde tas av sjuksköterskorna i samband med inflyttning samt vid misstanke om infektion eller vid nytillkommen smärta. En bedömning gjordes om de äldre var tillräckligt smärtstillade, genom att använda smärtskattningsskalor eller att fråga samt observera de äldre. I bedömningen av såren runt de äldre granskades även exempelvis boendemiljön, underlagen och kosten. Genom journalgranskning eftersöktes information om kärlfunktionen i anamnesen, Doppler undersökning samt mediciner. En medicinsk- och en omvårdnadsanamnes samlades in runt de äldre med sår, vad såret var till följd av. Några av sjuksköterskorna fotograferade och dokumenterade såren i en sårmall i de äldres omvårdnadsjournal, för att kunna följa utvecklingen. Såren fluktuerade i sitt status, vilket föranledde sjuksköterskorna att göra kontinuerliga bedömningar av de äldre. Många gånger
var det inte realistiskt att läka såren, det var en långsiktig uppgift att läka såren, sjuksköterskorna blev stimulerade när såren blev i bättre status.
“Man har en blick för det (…) man måste tänka på det hur ser såret ut och hur ser det ut när du plockar av förbandet (…) om där är smärta svullet rött irriterat eller rodnad värme (…) tittar vad de har mediciner om vad där finns för diagnoser alltså om cirkulatoriskt allt det där man tittar på samlar in en anamnes vad det är som vad det kan vara och bero på” (Sjuksköterska 12)
Lokal sårbehandling
Varje enskilt sår bedömdes och väsentligt var att välja förband utifrån sårets status, sjuksköterskorna provade sig fram med olika sorters förband.
Sjuksköterskorna berättade att det var grundläggande att besitta en kunskap om förbandens egenskaper. Vidare att undvika tejp på de äldres sköra hud, när denna avlägsnades uppstod ett nytt sår, att välja rätt förband utifrån att de var äldre, var betydelsefullt. Stora förband undveks ofta, eftersom sjuksköterskornas erfarenhet var att fukten spred sig i huden och vidare orsakade större sår på de äldre vid stora förband.
“Man skall tänka till alltså vad man väljer för förband ser ju patienter kommer när man har tejpat på skör hud och inte riktigt har kompetensen så när nästa man kommer så drar upp så är det ett sår igen man måste veta vad man gör och försöka hålla sig uppdaterad också ha ett sunt förnuft (...) man måste ju välja förband med förstånd det skall också vara ett bra förband för patienten så där är många bitar och tänka på”
(Sjuksköterska 10)
Sjuksköterskorna berättade om sina favoritförband, ofta föredrog de att lägga om såren med dessa i första hand. Med favoritförband beskrev sjuksköterskorna att det var förband som exempelvis Sorbact ™ , Polymem ™ , Intrasite ™ , Suprasorb C ™, Aquacel ™ samt antiseptiska förband som silverförband och honungsförband. Deras intryck var att favoritförbanden läkte såren mest optimalt. Förbanden kunde ofta sitta i en vecka utan att sjuksköterskorna ansåg att de behövde vara oroliga, såvida det inte började läcka igenom eller bandaget lossnade, vilket säkerställdes genom dialog med omvårdnadspersonalen. De beskrev att de kände sig trygga och litade på förbandens verkan och effekt.
“Man vill ju helst att det skall läka så fort som möjligt och av min
erfarenhet så är väl Sorbact ™ det som gör som är lindrigast så att säga eller som läker det bäst tycker jag och men sen är det ju en smaksak sen är det klart har du det beror på vad det är för ett svårläkt sår” (Sjuksköterska 5)
Debridering av såren
Såren debriderades oftast av sjuksköterskorna med hjälp av autolys med förband exempelvis Polymem ™, Intrasite ™, Suprasorb C ™. Även Debrisoft ™ användes av några sjuksköterskor för debridering av såren, för upprensning vid
såromläggning samt för hjälp att avlägsna död hud runt om. Debridering kunde även utföras av enstaka sjuksköterskor genom att gnugga lite med en kompress i såren. Mekanisk debridering kunde ibland utföras av några sjuksköterskor vid nekroser eller fibrinbelagda sår, med hjälp av skalpell, pincett och sax. Mekanisk debridering utfördes på några äldre försiktigt tills det blödde lite underifrån för att bekräfta en god cirkulation. Hos äldre med diabetes utfördes mekanisk
debridering i mindre omfattning utan debriderades med autolys. Omgivningen runt de äldre beskrevs central vid mekanisk debridering och att utförandet genomfördes lugnt och stilla. En god och stadig arbetsposition, att såren var tillgängliga samt att de äldre hade det komfortabelt. Grundläggande för
sjuksköterskorna inför mekanisk debridering var att de äldre var smärtstillade.
“Det är ju att hålla det rent att ehh jag går inte in med kniv i sår det gör jag inte (...) ja det beror ju på hur såret ser ut ehh en bedömning utifrån hur såret ser ut vad jag använder för material” (Sjuksköterska 6) Hålla såren rena
Sjuksköterskorna berättade att de ansåg att det var väsentligt att hålla såren så rena som möjligt och att rengöra såren, gärna i samband med dusch en gång i veckan. De brukade avlägsna alla gamla förbandsrester exempelvis gammal Cavilon ™ från såren, samt att lägga om såren oftare än vad företaget som tillverkade materialet rekommenderade, detta gjorde att såren läkte effektivare enligt några sjuksköterskor. Sjuksköterskorna tillämpade ren omläggning, såren sköljdes med ljummet vatten, samt basala hygienrutiner och det förbrukades många handskar. Enstaka sjuksköterskor uppgav hur de praktiserade steril omläggning av såren när det förekom öppen led i såren.
Kontinuitet vid bedömningar
Sjuksköterskorna kunde implementera åtgärderna de önskade för de äldre under förutsättning att sjuksköterskorna var på plats på det särskilda boendet. Att sjuksköterskorna fanns på det särskilda boendet måndag till fredag var en fördel för de äldre, vidare att vara nära och lätt kunde göra ett hembesök samt göra en ny bedömning.
“Kontinuiteten är mycket bättre på boende och man har koll på hur de äter och dricker de ligger mycket i sängen liknande” (Sjuksköterska 3)
Vid ledighet och sjukfrånvaro kunde bedömningarna inte utföras optimalt, sjuksköterskorna överlät motvilligt såren till omvårdnadspersonal eller
sjuksköterska under jourtid. Å andra sidan en sjuksköterska under jourtid kunde se såren med nya ögon, komma med nya behandlingsförslag, dock var kontinuiteten mest betydelsefull för sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna berättade utifrån sin erfarenhet att det var fördelaktigt med kontinuitet, att de var bekanta med de äldre, att samma sjuksköterska lade om såren och kunde se skiftningarna i såren. Ett engagemang i såren från sjuksköterskorna var en framgångsfaktor för såväl såren som för de äldre, enligt några sjuksköterskor. Kontinuitet från läkaren,
omvårdnadspersonalen, fysioterapeuter och arbetsterapeuter samt ett samarbete som byggde på ett förtroende var grundläggande för en säker och god vård av såren och de äldre, uppgav sjuksköterskorna. Vid avsaknad av kontinuitet blev det
mer svårarbetat för sjuksköterskorna, dels beroende på kommunikationen och hur denna upprätthölls med övriga professioner via e-post, telefon eller fysiskt möte, dels genom att nya kollegan först behövde bekanta sig med de äldre för att implementera åtgärder för såren utifrån sin profession.
Samarbete med läkaren
Läkaren som var knuten till det särskilda boendet, hade enligt sjuksköterskorna ofta bristfälliga kunskaper om sår hos äldre. Å andra sidan upplevde enstaka sjuksköterskor att samarbetet fungerade, dem emellan.
Läkaren förlitar sig på sjuksköterskorna
Läkaren litade på sjuksköterskornas bedömningar av såren. Sjuksköterskorna utförde omläggningarna av såren. Läkaren deltog inte vid omläggningen eller val av omläggningsmaterial utan sjuksköterskorna fick själva utifrån sin bedömning och erfarenhet besluta om vad såret skulle läggas om med. Sjuksköterskorna tog ställning till, huruvida de skulle vänta med att kontakta läkaren gällande
försämring av såren eller avvakta tills det var rond en gång i veckan, utifrån att våga och lita på sin egen erfarenhet och bedömning.
“Vi har (…) en läkare här men hon förlitar sig väldigt mycket på vad vi tycker och vad vi tror och hur vi ser på det för hon anser att sjuksköterskor är bättre på detta än vad hon är som läkare” (Sjuksköterska 13)
Avsaknad av diagnos och ordination
Diagnossättning på såren var ofta upp till sjuksköterskorna att begära av läkaren, för att de därefter skulle kunna utföra korrekta bedömningar samt implementera omvårdnadsåtgärder hos de äldre utifrån rätt diagnos. Läkaren ansåg inte alltid att det var nödvändigt att en Doppler undersökning för kontroll av kärlfunktionen skulle genomföras, medan sjuksköterskorna betonade vikten av detta till läkaren, med syfte att de äldre skulle erhålla en korrekt kompressionsbehandling. Några sjuksköterskor begärde även en ordination från läkaren om vilken
kompressionsbehandling som var lämplig att användas utifrån de äldres kärlfunktion på de äldre med venös insufficiens, men det var sällan som sjuksköterskorna erhöll en ordination.
“Inte alla som har sårdiagnoser (...) de kan ha fyra sår på benen men det står ingenstans det är inte helt ovanligt” (Sjuksköterska 8)
Samarbete med omvårdnadspersonalen
Omvårdnadspersonalens kompetens var av betydelse i sjuksköterskornas arbete med de äldre med sår. Enligt sjuksköterskorna hade omvårdnadspersonalen ofta låg kompetens, vilket försvårade arbetet. De önskade att samtliga av
omvårdnadspersonalen hade varit undersköterskor.
Sjuksköterskornas förväntningar
Omvårdnadspersonalen beskrevs av de intervjuade sjuksköterskorna som “ögonen” som var närmast de äldre och som hade daglig kontakt med dem. Det
var väsentligt att omvårdnadspersonalen var uppmärksamma och visste vad de skulle titta efter hos de äldre och var på kroppen och upptäcka om det fanns tidiga tecken för risk för trycksår, fall och/eller undernäring samt när de skulle signalera till sjuksköterskorna. Å andra sidan kunde det hända mycket under en dag, uppgav sjuksköterskorna, de äldre kunde flytta ner kompressionslindningar och att det uppstod stas i de nedre extremiteterna. De äldre kunde ha legat i sängen i flera timmar och inte blivit vända utan att omvårdnadspersonalen hade
uppmärksammat riskerna. De berättade att de upplevde att omvårdnadspersonalen många gånger inte var närvarande i arbetet med de äldre, omvårdnadspersonalen kunde vara fysiskt närvarande men någon annanstans i tankarna.
“De ögonen som är närmast personalen att de håller koll på alla små förändringar (…) men det är ju utmaningen att de ser vad de skall titta efter och var på kroppen är det viktigaste att hålla utkik dagligen och så för dem nyupptäckta så att säga svårläkta sår (…) då är ju vi inblandade men det är ändå viktigt att de förstår då kopplingen till typ feber eller om de är inne i infektion (...) vi har ju den länken med omvårdnadspersonal som är våra ögon däremellan att de signalerar det tycker jag är utmaningen “ (Sjuksköterska 7)
En trygghet för sjuksköterskorna var när det fanns “duktig” omvårdnadspersonal på plats. Med “duktig” omvårdnadspersonal beskrev de att det var
omvårdnadspersonal som kunde utföra omläggningarna samt se förbättringar och försämringar i såren. Att omvårdnadspersonalen förstod sambandet vid feber och infektion hos de äldre, framhölls av några sjuksköterskor. Trots detta framkom det från de intervjuade sjuksköterskorna att omvårdnadspersonalen kontinuerligt missade att utföra ordinerade interventioner. De beskrev att
omvårdnadspersonalen ofta saknade en insikt om sambanden mellan sår, tryckavlastning och kosten. Några sjuksköterskor önskade att
omvårdnadspersonalen dels hade bättre kunskap om olika sjukdomstillstånd som är vanligt förekommande hos äldre dels att de skulle besitta kunskaper om det friska åldrandet, för att omvårdnadspersonalen skulle förstå att det inte var sjukligt att bli äldre.
“Kan jag tycka också undersköterskorna omvårdnadspersonalen där saknas det också kunskap kring det här liksom det här med tryckavlastning nutrition alltså de har inte riktigt helhetstänket de förstår inte riktigt hur det hänger ihop så jag kan tycka att det är lite så fattigt kring just kunskap och kompetens” (Sjuksköterska 1)
Ett resultat hos de äldre av omvårdnadspersonalens utförda omvårdnadsåtgärder, visade sig inte direkt, utan sjuksköterskorna fick vara tålmodiga och glädjas åt framgångarna i det lilla och glädjas tillsammans med omvårdnadspersonalen. Att skapa en följsamhet hos omvårdnadspersonalen för att uppnå en effekt hos de äldre, var ett stort arbete. Det var grundläggande att omvårdnadspersonalen erhöll korrekt information, om varför olika åtgärder implementerades samt att de hade en samsyn med sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna berättade att det förekom brister i följsamheten hos omvårdnadspersonalen, de kunde exempelvis inte utföra
en kompressionslindning på grund av brister i kunskap, färdighet eller följsamhet, vilket medförde att de äldre inte erhöll en korrekt kompression således blev det ingen följsamhet i behandlingen.
Information och delegering till omvårdnadspersonalen
Behovet av att delegera såromläggningar till omvårdnadspersonalen fanns
eftersom sjuksköterskorna var ensamma omvårdnadsansvariga, men de delegerade helst inte på grund av en alltför låg kompetens hos omvårdnadspersonalen.
Omvårdnadspersonalen kunde befinna sig på olika kunskapsnivåer. De uppgav att utmaningen var att informera omvårdnadspersonalen om att de äldre hade ett sår samt vilka omvårdnadsåtgärder som skulle implementeras, att kunna framkalla omvårdnadspersonalens förståelse för vilka omvårdnadsåtgärder samt
bedömningar som behövdes för att såren skulle läka bättre.
“Ja det är viktigt att de förstår varför förstår man varför är det lättare att göra rätt lättare att anstränga sig och inte bara skita i det” (Sjuksköterska 2)
Sjuksköterskorna hade olika strategier vid delegering. En del sjuksköterskor framhöll betydelsen av att även omvårdnadspersonalen fick använda sin kunskap för att göra egna bedömningar samt lägga om såren när det passade de äldre, denna omvårdnadspersonal hade en reell kompetens enligt sjuksköterskorna. När såren börjat läka och gick åt rätt håll samt vid okomplicerade sår, delegerade de till omvårdnadspersonalen, sjuksköterskorna utförde uppföljningar av såren och delegeringarna. Det förekom även att omvårdnadspersonalen aldrig delegerades såromläggningar eftersom de inte utförde omläggningar korrekt och hade bristande hygienrutiner, vilket kunde orsaka infektioner i såren.
“Jag tänker att det kanske inte skall vara så många som är inblandade i just svåra sår så att säga ehh skillnad när man ramlar och slår upp en hudflik eller någonting ehh men just de här svårläkta såren att man bara delegerar kanske en eller två stycken (...) man själv har kontinuerliga uppföljningar så att man ser att det blir någon bättring i alla fall inte försämrat mmh jag tänker att alla skall inte lägga om det” (Sjuksköterska 5)
Det fanns ingen avsatt tid för sjuksköterskorna till att hålla sårutbildning för omvårdnadspersonalen. Några sjuksköterskor informerade omvårdnadspersonalen i lärosituationen, inne hos de äldre i samband med omläggning av såren. En del av sjuksköterskorna informerade och pratade vid omläggningen om sårens anatomi, omläggningen, kompressionslindning samt de äldres problem runt såren.
“Utbildning håller vi inte direkt men får vi in ett sår och det bestäms att personalen skall ta över så går man in med dem visar och berättar och sen brukar man kolla upp att de gör rätt och sen brukar jag ha lite sådär smygkoll att jag råkar att vara där någon gång (...) när de lägger om att jag har koll på att de faktiskt följer det man säger” (Sjuksköterska 3)
Omläggningsmaterialet samt en skriftlig ordination, som behövdes till
omläggningen kunde läggas in hos de äldre, för att ge omvårdnadspersonalen en tydlig ordination. Det var viktigt att omvårdnadspersonalen följde ordinationen, det kunde sjuksköterskorna kontrollera genom att observera
omvårdnadspersonalen vid omläggningen av såren samt utföra uppföljningar av såren. De uppskattade om omvårdnadspersonalen kom till dem direkt och frågade vid minsta osäkerhet vid kompressionslindning eller såromläggning, att de kunde visa omvårdnadspersonalen på plats istället för att orsaka någon skada hos de äldre.
Sjuksköterskornas förebyggande arbete vid sår
Sjuksköterskorna berättade om ett ständigt förebyggande arbete, för att inte förvärra såren eller för att förhindra uppkomst av nya sår.
Primärprevention
En framgång beskrevs av sjuksköterskorna då omvårdnadsåtgärder kunde implementeras i ett tidigt skede. Det ansågs som ett misslyckande när såren uppkom hos de äldre. Det behövdes erfarenhet av att tidigt observera tecken hos de äldre för att möjliggöra tidig implementering av omvårdnadsåtgärder. Tidiga tecken kunde vara att de äldre började äta sämre eller stannade kvar i sängen. Sjuksköterskorna behövde vara observanta på tecken hos de äldre för att de äldres hälsotillstånd inte skulle försämras ytterligare. Riskbedömningar användes av sjuksköterskorna, ett Nationellt kvalitetsregister Senior Alert (2020) för att identifiera de äldre med risk. Risk för fall, trycksår och undernäring, munhälsa och blåsdysfunktion bedömdes, vilka alla ansågs bidragande till risk för uppkomst av sår. Ett kontinuerligt förebyggande arbete av sjuksköterskorna pågick ständigt genom kompressionsbehandling, stödstrumpor eller kompressionslindor, genom att fråga och samtala med de äldre samt inspektera deras ben och fötter efter ödem. Enstaka sjuksköterskor kontrollerade vad de äldre använde för skor eftersom sjuksköterskornas erfarenhet var att sår uppkommer på fötterna och benen. Specialistsjuksköterskorna berättade hur betydelsefulla riskbedömningar i Senior Alert (2020) var i deras arbete.
“Riskbedömningar så vi jobbar ju förebyggande jag tycker att (…) vi är ganska långt på väg (…) just det här med riskbedömningar och så vi gör mycket riskbedömningar och finns det risk så skall man åtgärda med förebyggande jag tycker att vi har det ganska bra möjligheter för att förebygga och också och behandla men det gäller att använda sig av det man har och tillgå och det är klart att det krävs kunskap att tidigt
upptäcka tecken att sätta in åtgärder tidigt” (Sjuksköterska 6)
Det berättades av sjuksköterskorna att många gånger är det
omvårdnadspersonalen som orsakar sår hos de äldre, det berodde på låg kompetensnivå hos omvårdnadspersonalen. Såren uppkom även av att sjuksköterskorna inte hade identifierat riskerna, det behövdes en
erfarenhetsbaserad kunskap för att identifiera riskerna enligt sjuksköterskorna. Några sjuksköterskor informerade omvårdnadspersonalen att tänka på hur stödstrumpor sätts på, att det gjordes på ett adekvat sätt på de äldres sköra ben
samt att strumpor vändes ut och in för att undvika tryck från sömmar. En del sjuksköterskor informerade omvårdnadspersonalen att de inte skulle orsaka de äldre några klämskador i samband med att lift användes. Det var en förutsättning att omvårdnadspersonalen hade insikt och förståelse men sjuksköterskorna fick bortförklaringar om varför förebyggande omvårdnadsåtgärder inte utförts.
“Det kan det bara vara en strumpa att där är en söm att man skall vända strumpan om och lite sådana grejer att inte utsättas för tryck om där är någon som har ja svullna venösa och man stödstrumpor när det går att ta på hur man sätter på en stödstrumpa inte minst för att inte skada dem risk eller många gånger är det ju att det åsamkas av vi som personal för att man inte sätter på en strumpa rätt eller drar upp sköra ben”
(Sjuksköterska 12)
Sjuksköterskorna informerade omvårdnadspersonalen om dagliga inspektioner av de äldres fötter samt avlastning för att undvika uppkomst av sår. Ett
grundläggande arbete för att minska risken för sår var att hålla de äldres hud mjuk och intakt och att det gjordes av omvårdnadspersonalen dagligen. Genom att förebygga med mjukgörande kräm och klådstillande behandling på utsatta ställen på kroppen var sjuksköterskornas erfarenhet att huden hölls elastisk samt att risken för sår minskade.
Trycksårsförebyggande hjälpmedel fanns att tillgå, att använda resurserna som fanns att tillgå och implementera åtgärder var en förutsättning för att minska risken för sår, enligt sjuksköterskorna. Trycksårförebyggande hjälpmedel som sjuksköterskorna använde sig av var luftväxlande madrasser, positioneringskuddar och tryckavlastande dynor för stol och rullstol. Vändschema på tider med hjälp av en signeringslista för omvårdnadspersonalen kunde implementeras för de äldre. En tillåtande attityd från Malmö stad till att använda hjälpmedel, var en trygghet i det förebyggande arbetet för sjuksköterskorna. Några sjuksköterskor uppgav att ett fungerande samarbete med fysioterapeuter och arbetsterapeuter, var också en del av framgången.
“Jag känner det att då har man ju förebyggt att det skall bli ett sår genom att de får en ordentlig tryckavlastande dyna och sitta på att de får byta ställning att de får gå och lägga sig och vila mitt på dagen och sträcka ut och kanske och gärna då ligga på sidan om de har suttit hela dagen och då känner jag att det är ju framgång ju mer man kan implementera det” (Sjuksköterska 4)
Sjuksköterskorna arbetade med kosten hos de äldre som hade uttalade riskfaktorer för att sår skulle uppkomma, med kostberikning under ett par veckor. De äldre med risk identifierades genom observation och riskbedömning. Genom täta viktkontroller försökte sjuksköterskorna hejda viktnedgångar hos de äldre.
Sjuksköterskorna kunde ordinera kost- och vätskelista över hur mycket de äldre åt och drack, uppsikt om de äldre började äta sämre. Sjuksköterskorna informerade omvårdnadspersonalen som behövde kunskapen för att uppnå en effekt hos de äldre, om att servera regelbundna måltider och att bryta nattfastan hos de äldre.
Det förekom olika strategier avseende näringsdrycker. Ofta använde
sjuksköterskorna inköpta näringsdrycker i första hand, de litade mer på deras innehåll än hemmagjorda näringsdrycker. Hemmagjorda näringsdrycker kunde tillverkas av omvårdnadspersonalen och serveras till de äldre. Enstaka
sjuksköterskor berättade om en generell entusiasm till inköpta näringsdrycker, det förekom sjuksköterskor som inte använde dem överhuvudtaget. Några av
sjuksköterskorna tog kontakt med dietisten från Malmö stad för att optimera de äldres kost. Dietisten kunde hjälpa till med en kaloriberikning av de äldres kost, vilket var värdefullt i det förebyggande arbetet.
I det palliativa skedet, övervägde sjuksköterskorna ett åsidosättande i delar av det primärförebyggande arbetet. De reflekterade över vilken åtgärd som var lindrigast för de äldre, som exempelvis avvägningen mellan att vända för att förebygga uppkomst av sår alternativt låta de äldre vila stillsamt på en tryckavlastande madrass.
“Allra allra sista tiden i livets slut om det är någon som far väldigt illa av att bli vänd precis slutskedet där får man väga ju vilket är skonsammast för vårdtagaren skall vi hålla på här och vända för att förebygga det eller får vi acceptera att det kanske blir att de ligger stilla liksom på sin
luftväxlande madrass” (Sjuksköterska 9) Sekundärprevention
Genom samtal med de äldre och information, önskade sjuksköterskorna etablera en trygg relation, för att vidare kunna implementera omvårdnadsåtgärderna. Hela teamet behövde hjälpa till för att erhålla ett så bra resultat som möjligt för de äldre.
För att minska risken för sårinfektion samt för att inte avstanna sårläkningen, valde sjuksköterskorna ofta förband som hade förmågan att sitta kvar länge på huden. De önskade byta vid behov, men inte oftare eftersom sårläkningen då kunde avstanna. För att hålla såren rena strävade sjuksköterskorna efter att de äldre fick duscha såren minst en gång i veckan. Ren omläggning utfördes efter basala hygienrutiner. Samtliga strategier var en del av det förebyggande arbetet för att undvika sårinfektioner, vidare att inte låta omvårdnadspersonalen lägga om såren var en annan strategi. Då sjuksköterskorna misstänkte att såren var nära infektion, kunde regelbundna temperaturkontroller ordineras på de äldre. Kontinuitet eftersträvades, genom att det var samma sjuksköterska som utförde omläggningarna och kunde se försämringar och förbättringar i såren, vilket gjorde bedömningarna säkrare. Sjuksköterskorna använde sårmallen och dokumenterade i omvårdnadsjournalen, enstaka sjuksköterskor använde andra
bedömningsinstrument exempelvis smärtskattningsinstrument, även detta gjorde bedömningarna säkrare.
Tertiärprevention
När de äldre var långt gångna i sina bakomliggande faktorer och sjukdomar, när såren följde med i sjukdomsförloppen, handlade det enligt sjuksköterskorna om att lindra såren, inte läka. Det förekom sår med en dålig prognos, det kunde vara
