Hälsa och samhälle
SKIFTESRAPPORT
EN EMPIRISK STUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVDA FÖR- OCH
NACKDELAR MED SKRIFTLIG RESPEKTIVE
MUNTLIG SKIFTESRAPPORT
LINDA STÅHL
ELLA TORKELSSON
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2010
1
SKIFTESRAPPORT
EN EMPIRISK STUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVDA FÖR- OCH
NACKDELAR MED SKRIFTLIG RESPEKTIVE
MUNTLIG SKIFTESRAPPORT
LINDA STÅHL
ELLA TORKELSSON
Ståhl, L & Torkelsson, E. Skiftesrapport. En empirisk studie om sjuksköterskors upplevda för- och nackdelar med skriftlig respektive muntlig skiftesrapport. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Föreliggande examensarbete var ett uppdrag från ett universitetssjukhus i södra Sverige. Syftet var att belysa vilka fördelar och nackdelar som sjuksköterskor upplever med skriftlig respektive muntlig rapport. Sex sjuksköterskor vid en kirurgisk somatisk avdelning intervjuades. Intervjuerna spelades in,
transkriberades och analyserades manifest genom innehållsanalys. Ur detta identifierades subkategorier till fördelar respektive nackdelar med muntlig och skriftlig skiftesrapport. Den skriftliga skiftesrapporten upplevdes vara heltäckande och informanterna kände en trygghet i att kunna hänvisa till dokumentationen. Samtidigt upplevdes den vara påverkad av en tidsbrist och överskådlighet samt svårigheter i formulering. Den muntliga skiftesrapporten upplevdes kunna
förtydliga information och ge en försäkran om att den tillträdande sjuksköterskan förstått informationen samt skapa en samhörighet. Däremot kunde den muntliga skiftesrapporten påverkas av sjuksköterskans inställning och informationsutbytet kunde bli bristfälligt. Samtliga informanter fann att den skriftliga med en
kompletterande muntlig skiftesrapport var den mest givande och effektiva. Det framkom problem med skiftesrapport oavsett metod.
Nyckelord: Dokumentation, innehållsanalys, muntlig skiftesrapport, sjuksköterskor, skiftesrapport, skriftlig skiftesrapport.
2
SHIFT REPORT
AN EMPIRICAL STUDY ADDRESSING
NURSES’ PERCEPTIONS OF ADVANTAGES
AND DISADVANTAGES OF WRITTEN AND
ORAL SHIFT REPORT
LINDA STÅHL
ELLA TORKELSSON
Ståhl, L & Torkelsson, E. Shift report. An empirical study addressing nurses’ perceptions of advantages and disadvantages of written and oral shift report. Degree Project 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
This study was commissioned by a university hospital in the southern part of Sweden. The purpose of the study was to highlight nurses’ perceptions of advantages and disadvantages with written and oral shift report. Six nurses at a surgical somatic ward were interviewed. The interviews were recorded,
transcribed and analyzed with content analysis at a manifest level. Subcategories to advantages and disadvantages with written and oral shift report were identified. The written shift report was perceived as comprehensive and the informants felt secured by being able to refer to the documentation. However the shift report was affected by lack of time and overview. The informants also found it difficult to express themselves in the documentation. The oral shift report helped to clarify information and assured that the information was understood. It also facilitated cohesiveness. The oral shift report could be affected by the nurses’ attitude and the information exchange could be inadequate. All of the informants believed the written shift report with a supplementary oral report to be the most rewarding and efficient method. There were problems with both methods of shift report.
Key words: Content analysis, documentation, nurses, oral shift report, shift report, written shift report.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Definitioner 4 Historik 5Dokumentationens och skiftesrapportens betydelse 5
Lagar och styrdokument 6 Tidigare examensarbeten 6 Tidigare forskning 7 SYFTE 9 METOD 9 Urval 9 Datainsamling 9 Dataanalys 10 Etiska överväganden 11 RESULTAT 12
Fördelar med skriftlig skiftesrapport 12
Nackdelar med skriftlig skiftesrapport 13
Fördelar med muntlig skiftesrapport 14
Nackdelar med muntlig skiftesrapport 16
DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19 SLUTSATS 21 Framtida forskning 21 REFERENSER 22 BILAGOR 24 Bilaga 1 25 Bilaga 2 26 Bilaga 3 27
4
INLEDNING
Tidigare examensarbeten har gjorts kring ämnet skiftesrapport på Malmö Högskola och det bidrog till ett intresse att undersöka fenomenet ytterligare. Då ett sjukhus i södra Sverige efterfrågade en studie om sjuksköterskors upplevda för- och nackdelar med skiftesrapportsmetoder togs beslutet författarna emellan att göra en empirisk studie om ämnet.
Eftersom skiftesrapporter tar upp en stor del av allmänsjuksköterskans arbete och berörs relativt lite under sjuksköterskeutbildningen fanns ett intresse av att utveckla kunskap inom ämnet. Författarna till examensarbetet har under den kliniska delen av sjuksköterskeutbildningen och yrkesverksamheten påträffat olika metoder. Tankar kring metodernas tillvägagångssätt och effektivitet har givit inspiration till studien, eftersom det verkar saknas samstämmighet kring hur en skiftesrapport bör gå till och vad den bör innehålla.
BAKGRUND
Bakgrunden inleds med för arbetet väsentliga definitioner och vidare följer kort historik, skiftesrapportens och dokumentationens betydelse, lagar och
styrdokument, tidigare examensarbeten och tidigare forskning.
Definitioner
Nedan följer definitioner av dokumentation, skiftesrapport, skriftlig skiftesrapport och muntlig skiftesrapport.
Dokumentation
Med dokumentation avses noteringar gjorda av sjukvårdspersonal, både generella och patientrelaterade i patientjournalen (Dahl et al, 2006). Patientjournalen ska ge en bild av patientens hälsotillstånd och vidtagna eller planerade vårdåtgärder. Patientjournalen kan finnas i både datajournal och pappersjournal.
Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnadsdokumentationen som ska innehålla alla delar av omvårdnadsprocessen; bedömning, diagnos och mål, planering,
genomförande och utvärdering (Ehnfors et al, 2008). Skiftesrapport
Skiftesrapport innebär överförandet av information essentiell för patientvården till tillträdande vårdpersonal (fastställt för detta examensarbete).
Skriftlig skiftesrapport
Med skriftlig skiftesrapport avses så kallad ’läsrapport’. Den sjuksköterska som slutar sitt pass dokumenterar i patientjournalen. Tillträdande sjuksköterska läser i dokumentationen om de patienter hon är ansvarig för under passet (fastställt för detta examensarbete).
Muntlig skiftesrapport
Med muntlig skiftesrapport avses att den sjuksköterska som slutar muntligen överrapporterar patienterna till tillträdande vårdpersonal vid skiftesbytet, antingen
5
för att ersätta eller komplettera den skriftliga skiftesrapporten (fastställt för detta examensarbete).
Historik
Omvårdnadsdokumentation är troligen lika lång som traditionen att vårda (Dahl Andersen, 2002). För att kunna skriva viktiga uppgifter om patienterna under medeltiden skulle de munkar och nunnor som vårdade de sjuka vara skriv- och läskunniga.
Från mitten av 1800-talet tills mitten av 1900-talet användes sjukberättelsen som skriftlig rapport inom vården (Dahl et al, 2006). Det var den norska
sjuksköterskan Rikke Nissen som myntade begreppet sjukberättelsen. Sjukberättelsen var grundstrukturen för dokumentationen. Hon betonade betydelsen av att komplettera den muntliga rapporten med en kort och tydlig skriftlig rapport, gällande vilka ordinationer som hade getts och vad som hade skett under dagen. Den engelska sjuksköterskan Florence Nightingale (1829-1910) lade grunden för dagens omvårdnadsarbete (Dahl et al, 2006). Hon menade att utförandet av omvårdnad, ordinationer och observationer skulle dokumenteras då detta var sjuksköterskans ansvarsområden.
Under 1970-talet infördes ett nytt sätt att systematisera
omvårdnadsdokumentationen genom att definiera behov, mål, åtgärder, resurser och utvärdering för varje patient (Dahl et al, 2006). När sjuksköterskeutbildningen införlivades i högskolan i Sverige under 1980-talet fick omvårdnadsprocessen en markerad roll i undervisningen. Det har dock funnits brister med den praktiska tillämpningen. I en kvalitativ studie utförd på en medicinsk avdelning fann Dahl (2001) att sjuksköterskor hade problem med dokumenteringen gällande det organisatoriska, personliga, professionella och samarbetsmässiga planet. I Adamsens och Tewes (2000) studie hade sjuksköterskorna mer kunskap om patienternas självupplevda problem än det som dokumenterades.
Dokumentationens och skiftesrapportens betydelse
Syftet med dokumentering är först och främst patientsäkerheten för att säkerställa kvalitet och kontinuitet (Dahl et al, 2006). Den nedskrivna texten klargör
yrkesansvaret och fungerar både som ett juridiskt dokument och som ett
kommunikationsmedel mellan sjukvårdspersonal. Omvårdnadsdokumentationen ska synliggöra hur omvårdnadsinsatser bidragit till behandlingsförloppet och kan i efterhand användas för professionell utveckling och forskning. Det finns
professionella, etiska, juridiska och nationella riktlinjer för att säkra kvaliteten av dokumentationen.
VIPS (Välbefinnande-Integritet-Prevention-Säkerhet) är en modell för
dokumentation med gemensamma sökord för att genom struktur öka tillgänglighet och ge en överblick (Ehnfors et al, 2008). De övergripande målen vid omvårdnad enligt modellen är välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet. Modellen bygger på och vidareutvecklar omvårdnadsprocessen genom sökord på tre olika nivåer med belysande exempel. Sjuksköterskan får information om patienten genom omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus och ställer utifrån patientens problem omvårdnadsdiagnoser. Sedan fastställs och prioriteras omvårdnadsmål. Utifrån omvårdnadsdiagnos och omvårdnadsmål planeras och genomförs omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsresultatet utvärderas genom diagnos, mål och åtgärder. VIPS-modellen har använts som stöd för dokumentationen inom
6
slutenvården, primärvården, psykiatri, neonatal, telefonrådgivning och i sjuksköterskeutbildningen sedan 1991-1992 i Sverige.
Enligt Eggland och Heinemann (1994) är syftet med skiftesrapport kontinuitet och problemlösning. Informationen i skiftesrapporten bidrar till att underlätta den dagliga kontinuiteten av omvårdnad. Vidare är skiftesrapporten en viktig beståndsdel för problemlösning i patientvården och ett stöd för sjuksköterskor i sitt arbete.
Lagar och styrdokument
Socialstyrelsens (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska innehåller rekommendationer gällande omvårdnadens teori, praktik, forskning, utveckling, utbildning och ledarskap. Det poängteras bland annat att
sjuksköterskor ska:
• ta del av journalhandlingar, att kritiskt granska språkbruk, saklighet, struktur, kvalitet och innehållet i den egna dokumentationen
• med varsamhet hantera känsliga uppgifter korrekt
• tillvarata synpunkter och förslag från medarbetarna för att förbättra och utveckla vården
• på ett kostnads- och kvalitetsmedvetet sätt verka för att bedriva patientfokuserad omvårdnad samt underlätta utvecklings- och forskningsarbete.
Patientdatalagen (2008:355) tillämpas inom hälso- och sjukvården vid behandling av personuppgifter. I denna lag finns bestämmelser kring vårdgivares plikt att föra patientjournal. Patientjournalen ska innehålla uppgifter nödvändiga för att ge en god och säker vård. Vidare ska väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder finnas. För att tillgodose patientsäkerheten, god kvalitet samt att gagna kostnadseffektivitet ska informationshantering inom hälso- och sjukvården vara organiserad. Personuppgifter ska behandlas och utformas så att patienters och övrigas integritet respekteras.
Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) fastställer att inom hälso- och sjukvården gäller sekretess om en enskild individs hälsotillstånd och andra personliga förhållanden.
Tidigare examensarbeten
Ohlsson och Persson (2007) har gjort en observationsstudie om relationen mellan skriftlig dokumentation och muntlig skiftesrapport på två somatiska avdelningar med olika skiftesrapportssystem. Observatörerna fann skillnader i
dokumentationen mellan avdelningarna. Dokumentationen var mer utförlig, tydlig och djupgående på den avdelning där skriftlig skiftesrapport användes. På den avdelning som använde muntlig skiftesrapport kunde sjuksköterskorna troligen anse sig kunna komplettera sin dokumentation muntligen vid skiftesbytet. Slutsatsen var att skiftesrapportsmetoden inte bör påverka dokumenteringen och att sjuksköterskan ska kunna ha tillgång till nödvändig information om patienten genom att endast läsa dokumenteringen.
Hamnes och Karlssons (2007) litteraturstudie kartlade olika skiftesrapportssystem och om patientsäkerheten skiftade mellan dessa. Ingen skillnad påvisades gällande patientsäkerheten mellan metoderna. Resultatet visade dock att vid muntlig
7
Muntlig skiftesrapport kunde dock förklara viss information bättre än dokumentationen samt hjälpa sjuksköterskestudenter att socialiseras in i sin yrkesroll. Skiftesrapporten saknade ofta en struktur. Det argumenterades för användandet av VIPS som grundsystem vid dokumentering så patientsäkerhet säkerställs.
Bergström och Tuvesson (2008) har gjort en empirisk studie om sjuksköterskors metoder och upplevelser kring skiftesrapport. Denna studie delades upp i två steg- steg ett var att kartlägga skiftesrapportsmetoder på Universitetssjukhuset Malmö Allmänna Sjukhus och steg två var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av metoderna. Kartläggningen visade att de skiftesrapportsmetoder som användes var muntlig skiftesrapport, skriftlig skiftesrapport och blandformer av båda. Resultatet var att de sjuksköterskor som använde muntlig skiftesrapport upplevde att det gav utrymme för att ge uttryck för saker som inte går att skriva i patientjournalen. De informanter som använde en blandform fann metoden tidskrävande, men givande.
Tidigare forskning
Sextons et al (2004) studie jämförde innehållet i den muntliga skiftesrapporten med informationen i den skriftliga dokumentationen på en avdelning vid ett australiskt sjukhus. Datamaterialet baserades på 23 skiftesrapporter som spelades in. Materialet kategoriserades efter avdelningens dokumentationssystem och analyserades enligt innehållsanalys. Resultatet visade att nästan 85% av informationen som diskuterades på skiftesrapporterna redan fanns i
dokumentationen, men att 94% borde ha funnits i dokumentationen. Vidare visade det sig att 10% av informationen inte var relevant för patientomvårdnaden varav 28% var relaterade till ventilering av känslor hos rapporterande personal. Endast 6% av den muntliga skiftesrapporten innehöll information som berörde
patientomvårdnaden som inte kunde dokumenteras. Sexton et al (2004) menade att socialisering och ventilering är en värdefull del av den muntliga
skiftesrapporten, men väger inte upp nackdelarna. Skiftesrapporterna visade sig kunna skapa förvirring. Vidare klargjordes inte behandling, omvårdnad och patientens status. Sammanfattningsvis påvisades behovet av klara och koncisa riktlinjer för vad skiftesrapporten bör innehålla för att effektivisera den samt minska förvirring och långdragna skiftesrapporter.
Lamond (2000) jämförde informationsinnehållet vid muntlig skiftesrapport med innehållet i dokumentationen genom innehållsanalys vid två sjukhus i sydöstra England. Resultatet visade att dokumentationen innehöll mer information än skiftesrapporterna. Vidare förmedlades viss information hellre muntligt än
skriftligt, såsom patientens fysiska och psykiska tillstånd samt personlighet. Detta uttrycktes ofta i form av övergripande bedömningar som var svåra att förmedla skriftligt. Lamond (2004) menade att denna process sparade den tillträdande sjuksköterskan tid och kognitiv påfrestning genom att undvika eget
tillgodogörande av information från dokumentationen.
Meißners et al (2007) tvärsnittsstudie undersökte sjuksköterskors upplevelse av skiftesrapportering och möjliga anledningar till missnöje i 10 europeiska länder. Genom enkätundersökningen framkom det att den främsta anledningen till missnöje var många störningar, vilket troligen var kopplat till otydliga riktlinjer och organisatoriska problem. Vidare ansågs tidsbrist och ett otillräckligt
informationsutbyte vara stora problem. Slutligen efterfrågade Meißner et al (2007) fler studier som berör varför, var, hur och med vem skiftesrapport ska ske.
8
Benson et al (2007) granskade resultatet av ett projekt initierad av Winnipeg Regional Health Authority i Kanada för att skapa ett ramverk av regionala grundregler, kriterier och riktlinjer för skiftesrapporten samt att tillämpa dessa. Riktlinjerna omfattade alla former av skiftesrapportering med syftet att hålla den organiserad och fokuserad. I dessa punkter nämns bland annat att
skiftesrapporten:
• ska vara objektiv, koncis och relevant • ska hållas inom satt tidsram
• ska innehålla patientfakta, vårdinsatser nödvändiga för nästkommande skift, anhörigas behov/oro samt signifikanta ändringar, observationer eller fynd, gärna i mätbara termer
• inte ska innehålla normala fynd, rutininformation som kan hittas på annat sätt, eller nedsättande kommentarer om patienten och dennes familj. Ovannämnda studier adresserar problem med skiftesrapporten. Bristen av riktlinjer och organisatoriska problem ledde till missnöje, nedsatt tidseffektivitet och att icke relevant information togs upp. Följande artiklar berör vad
skiftesrapporten har för betydelse för sjuksköterskorna.
Evans et al (2008) undersökte ångestens påverkan på sjuksköterskans arbete genom en fallstudie av 14 muntliga skiftesrapporteringar där en psykoanalytisk teori grundat i Freuds idéer använts. Resultatet visade att skiftesrapporten kan tolkas som en ritual i enlighet med Freuds teori. Freud (1985) menar att ritualen är ett försvar mot isolation av egot och ger lindring av ångest vid utförandet. Ritualer skapas ur vardagliga handlingar med mindre justeringar. Efter att dessa justeringar är gjorda måste ritualen alltid utföras på samma sätt. Sammanfattningsvis menade Evans et al (2008) att en viktig outtalad funktion av skiftesrapporten var att kontrollera sjuksköterskans ångest. Därmed kan sjuksköterskan utöva sitt arbete istället för att bli förlamad av potentiell överväldigande ångest. Om denna ritual skulle tas bort måste det finnas ett annat utlopp för sjuksköterskornas ångest. Lally (1999) undersökte funktionen av sjuksköterskors kommunikation vid muntlig skiftesrapportering. En observationsstudie av sex skiftesrapporter genomfördes på en avdelning på ett sjukhus i Storbritannien. Huvudteman relaterade till skiftesrapport var överförandet av patientinformation och framförallt funktionen som teambuilding. Skiftesrapporten förstärkte en delad värdegrund och därmed samstämmigheten av gruppen. Skiftesrapporten hjälpte även nyexaminerade sjuksköterskor att socialiseras in i vårdkulturen. Slutsatsen var att skiftesrapporten är betydande för kontinuitet och patientsäkerhet, samt att det är betydelsefullt för sjuksköterskans arbetsroll. Lally (1999) menade att om förändringar i skiftesrapporten ska ske så måste sjuksköterskornas behov av teambuilding vägas in.
Sammanfattningsvis pekar ovan presenterade studier på att det finns brister i rutinerna gällande skiftesrapportering och en frustration hos sjuksköterskor. Den sociala aspekten av skiftesrapporten tycks vara väsentlig. Studier som belyser vad sjuksköterskorna själva anser om de olika skiftesrapportssystemen och vilket som upplevs effektivast har inte kunnat identifieras.
9
SYFTE
Syftet är att belysa vilka fördelar och nackdelar som sjuksköterskor upplever med skriftlig respektive muntlig rapport.
METOD
Under detta avsnitt beskrivs metoden för studiens genomförande med underrubrikerna: urval, datainsamling, dataanalys och etiska överväganden.
Urval
Sjuksköterskor intervjuades vid en somatisk avdelning med kirurgisk specialitet på ett universitetssjukhus i södra Sverige. Det skiftesrapportssätt avdelningen använde var en blandform; en skiftlig skiftesrapport med kompletterande muntlig skiftesrapport. Skiftesrapporterna skedde tre gånger dagligen mellan skiftesbyten. Informanterna valdes ut genom bekvämlighetsurval eftersom antalet verksamma sjuksköterskor vid avdelningen var begränsat. Avdelningschefen fungerade som gatekeeper i kontakten med informanterna. Gatekeepern delade ut skriftlig
information om studien (se bilaga 2) och tillfrågade sjuksköterskor om intresse att delta. Informanterna informerades även muntligt vid intervjutillfället. Efter fem genomförda intervjuer fick informanterna kontaktas utan gatekeeperns hjälp på grund av frånvaro. Detta resulterade i att de återstående informanterna inte fick den skriftliga informationen i förväg, utan fick ta del av den vid intervjutillfället. Samtliga sju sjuksköterskor som anmälde intresse intervjuades. Det enda
inklusionskriteriet var att informanterna skulle vara legitimerade sjuksköterskor. Inga exklusionskriterier användes. Informanterna var samtliga kvinnor, mellan 26-37 år gamla. De hade arbetat som sjuksköterskor mellan 1 till 10 år och samtliga hade varit yrkesverksamma sedan deras examen. Informanterna hade skiftande erfarenhet av skiftesrapportsmetoder. De metoder de hade använt var skriftlig skiftesrapport, muntlig skiftesrapport samt en blandform av dessa.
Datainsamling
För att få en förförståelse av ämnet skiftesrapport genomfördes först en
litteratursökning av tidigare forskning. Litteratursökningen gjordes i Pubmed och Cinahl med följande sökord: handover, shift handover, shift reports, change of shift, shift to shift, continuity of care, communication och patient safety.
Semistrukturerade intervjuer genomfördes för att täcka områden av intresse för examensarbetet (Polit & Beck, 2006). En intervjuguide (se bilaga 1) med övergripande intervjufrågor och följdfrågor togs fram. Intervjuguiden användes för att täcka syftet, samtidigt som informanten till så stor del som möjligt fick styra ordningsföljden i intervjun (Trost, 2005).
För att få en känsla av intervjusituationen, en uppfattning om tidsåtgång samt pröva frågorna testintervjuades medstuderande. Det medförde en justering av intervjufrågorna, för att undvika ledande frågor.
10
En pilotintervju genomfördes sedan med informant från avdelningen. Det resulterade i en strukturering av intervjufrågorna, utan att ändra deras betydelse. Pilotintervjun inkluderades då innehållet inte skiljde sig från övrigt insamlat datamaterial. Båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer med alternerande roller som intervjuare och observatör. Observatören förde anteckningar av gester, miner och kroppsspråk samt ställde eventuella kompletterande frågor. Det kan vara ett stöd att vara två intervjuare (Trost, 2005). Om intervjuarna är samspelta kan informationsmängden och förståelsen bli större.
Samtliga intervjuer spelades in på en digital bandspelare. Sju intervjuer genomfördes under en tvåveckors period, varav en exkluderades på grund av avbruten inspelning. Intervjuerna varade i 13-25 minuter. Intervjuerna ägde rum under arbetstid. På grund av begränsad tillgång till lokaler skedde intervjuerna på två olika platser på avdelningen.För att informanten skulle känna sig så
avslappnad som möjligt fick hon välja intervjuplats. Vid två tillfällen förekom viss störning under intervjutillfället. En informant rådfrågades av en sjuksköterska på avdelningen under intervjun. Intervjun pausades under tiden. Eftersom
datamaterialet inte utskiljde sig från det övriga inkluderades intervjun. Vid ett annat tillfälle berodde störningen på att en person hämtade material från rummet där intervjun skedde.
Transkriberingen skedde direkt efter avslutat intervju. Vid transkriberingen av intervjuerna har tystnad, skratt och gester noterats eftersom de kan påverka den underliggande meningen (Graneheim & Lundman, 2004). Samtliga intervjuer genomlyssnades mot transkribering fyra gånger med båda författare närvarande för att korrigera eventuella fel.
Dataanalys
Intervjuerna stod som analysenhet och bearbetades genom manifest
innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Manifest analys anses vara en lämplig metod för studerande eftersom analysen kan ske på olika nivåer. Analysenheter bör enligt Graneheim och Lundman (2004) vara stora nog för att ses som en helhet och små nog för att kunna vara överskådliga under
analysprocessen. Meningsbärande enheter anses vara ord, meningar eller stycken som är relaterade till varandra genom innehåll och kontext. Kondensering innebär en förkortning av de meningsbärande enheterna med bibehållande av kärnan. Med abstrahering menas skapandet av koder, kategorier och teman på varierande nivåer. Beteckningen av meningsbärande enheter innebär kodning. Kategorier och subkategorier anses utgöra det manifesta innehållet.
• Analysenheten lästes igenom ett flertal gånger av vardera författare för att bli bekanta med materialet och få en känsla av helheten.
• Samtliga intervjuer blev tilldelade färger och nummer för att kunna särskilja informanternas meningsbärande enheter under analysarbetet. • Författarna markerade ut meningsbärande enheter var för sig, som sedan
jämfördes och diskuterades. Processen upprepades sedan igen. Efter detta kondenserade båda författare var för sig de meningsbärande enheterna. Dessa jämfördes sedan och samstämmighet uppnåddes efter diskussion. • De kondenserade meningsbärande enheterna abstraherades sedan
11
• Koderna jämfördes baserat på likheter och skillnader och tio subkategorier till de förbestämda kategorierna framträdde. Båda författarna var eniga i subkategoriernas utformande.
• För att klargöra likheter inom och skillnader mellan kategorier har styrkande citat använts till subkategorierna (Graneheim & Lundman, 2004).
Under analysarbetet framkom det att resultatet krävde fyra deduktiva kategorierna för att syftet skulle besvaras: fördelar med skriftlig skiftesrapport, nackdelar med skriftlig skiftesrapport, fördelar med muntlig skiftesrapport och nackdelar med muntlig skiftesrapport (se tabell 1).
Tabell 1. Illustrerande tabell över analysprocessen. Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet
Kod Subkategori Kategori
Om jag, om jag är den som rapporterar över, så kan jag vara säker på att den här
sjuksköterskan har, har fått och förstått den aktuella, mest aktuella informationen. Jag kan liksom känna mig trygg och lugn när jag går därifrån, att hon har koll på, på det som jag ville att hon skulle ha koll på. (Informant nr 6) Att rapportera information muntligt ger försäkran om att den tillträdande sjuksköterskan förstår den mest aktuella, vilket ger ett lugn.
Att tillträdande förstår ger ett lugn.
Försäkran Fördelar med muntlig skiftesrapport.
Och sen när man ger rapport, så känns det också bra att ha liksom en muntlig, får då vet man att nästa har förstått vad jag har menat i texten för att det inte ska bli några missförstånd där. (Informant nr 3) Att ge en muntlig skiftesrapport ger en försäkran om att den tillträdande förstår dokumentationen och missförstånd undviks. Missförstånd undviks när tillträdande förstår dokumentationen. Etiska överväganden
Genomförandet av studien inleddes efter godkännande från
etikprövningsnämnden vid Hälsa och Samhälle på Malmö Högskola (Dnr HS60-09/951:7). Tillstånd från berörd verksamhetschef inhämtades via avdelningschef på berörd avdelning. Helsingforsdeklarationens fyra etiska huvudkrav;
informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet har beaktats i studien (Vetenskapsrådet, 2003). Informanterna informerades skriftligen (se bilaga 2) och muntligen om studiens syfte, tillvägagångssätt samt deras rättigheter
12
som deltagare och ombads underteckna ett dokument för att intyga informerat samtycke (se bilaga 3). Informanterna blev informerade om att deltagandet var frivilligt och att de närhelst kunde avbryta deltagandet. Vidare garanterades konfidentialitet och att datamaterial förstörs efter examensarbetets slutförande.
RESULTAT
Inledningsvis presenteras en översiktlig tabell över fastställda subkategorier (se tabell 2) gällande fördelar respektive nackdelar med muntlig och skriftlig skiftesrapport. Vidare presenteras resultatet genom kategorier och subkategorier med illustrerande citat från informanterna.
Tabell 2. Fördelar och nackdelar med skriftlig respektive muntlig skiftesrapport presenterat med subkategorier.
Skiftesrapport
Antal meningsenheter
/informanter
• Fördelar med skriftlig skiftesrapport Heltäckande
Trygghet
• Nackdelar med skriftlig skiftesrapport Tidsbrist
Oöverskådlig Formulering
• Fördelar med muntlig skiftesrapport Förtydligande
Försäkran Samhörighet
• Nackdelar med muntlig skiftesrapport Bristande informationsutbyte Inställning 15/5 6/4 5/5 13/5 4/4 21/6 8/5 8/5 4/4 3/3
Fördelar med skriftlig skiftesrapport
Fördelarna med skriftlig skiftesrapport föll inom ramen för subkategorierna ”heltäckande” och ”trygghet” som på en övergripande nivå handlar om att kunna ge en grundlig bild av förekommande situationer på ett bestående vis.
Heltäckande
Ett flertal av informanterna ansåg att den skriftliga skiftesrapporten gav en heltäckande och grundlig bild av patienten. Viss information upplevdes svår att överrapportera muntligt, till exempel röntgensvar, laboratoriesvar och operations berättelser. Vidare ansågs de omvårdnadssammanfattningar som skrevs varje söndag underlätta informationsintaget och spara tid. Läkaranteckningarna ansågs informativa då de tog upp det mest väsentliga. En informant uppgav att
13
en patient utan nutritionsproblematik ätit. Det upplevdes smidigt att läsa sig till informationen om patienten varit inskriven en kort tid.
Flera informanter tyckte att det var positivt att de själva kunde välja ut det viktigaste i dokumentationen. Detta gjorde att de fick göra en första sortering av materialet om patienterna. Den skriftliga skiftesrapporten upplevdes av en informant som en lärandeprocess av att selektera ut den information som är väsentlig och viktig. Informationen som överrapporterades skriftligt ansågs var mer sammanfattad utan personliga värderingar om patienterna. Informanterna fick då en egen uppfattning av sina patienter. På så sätt blev de inte påverkade av någon annans upplevelse. Ett flertal informanter ansåg det positivt att de själva kunde bestämma hur de fördelade tiden vid skriftlig skiftesrapport.
”Att jag själv får välja vad jag tycker är viktigt. /…/ Och då får jag gå in och plocka ut det jag tycker är väsentligt, istället för att förlita mig på vad någon annan har sagt. Så jag skaffar mig en egen uppfattning av allt det material som finns skrivet om patienten. /…/ Och det är också ett träningssätt. Eh, ju längre man har jobbat desto lättare är det att själv lära sig att plocka ut det som är viktigt.”
(Informant nr 5) Trygghet
Den skriftliga skiftesrapporten upplevdes som en trygghet. Informanterna kände en säkerhet i att kunna hänvisa till deras dokumentering om de skulle bli
ifrågasatta. Dokumenteringen sågs som ett bevis på att uppgifter hade utförts och att den fortsatta planeringen med åtgärder blev tydliga för den tillträdande
sjuksköterskan. Detta upplevdes minska risken för missförstånd. Som tillträdande sjuksköterska kändes det tryggt att få en skriftlig skiftesrapport eftersom de då var säkra på att de inte missat någon information. En informant berättade att det kändes tryggt att få en skriftlig skiftesrapport eftersom hon hade ett bildminne. ”Helst använder jag skiftlig rapportering för då vet jag att jag har skrivit ned det. /…/ Det är ju också en trygghet för en, för då har du ju liksom bevis på vad du har gjort och vad du har sagt och så står det skrivet. Det är aldrig nån som kan säga nåt om det.”
(Informant nr 1)
Nackdelar med skriftlig skiftesrapport
Nackdelarna med skriftlig skiftesrapport föll inom ramen för subkategorierna ”tidsbrist”, ”oöverskådlig” och ”formulering” som på en övergripande nivå handlar om svårigheter gällande både omständigheter kring dokumentationen och det praktiska utförandet.
Tidsbrist
Den skriftliga skiftesrapporten påverkades i stor grad av tidsbrist. Flertalet informanter upplevde att de inte hinner läsa all den information som var
nödvändig för att påbörja sitt pass. Skiftesbytet på morgonen blev särskilt utsatt, då kortast tid var avsatt. Detta upplevdes leda till ett bristande informationsintag. En informant uttryckte att informationsutbytet i skiftesrapporten från morgonpass till kvällspass påverkades om sjuksköterskan inte hade haft tid att sätta sig in i dokumentationen på morgonen. Informanterna upplevde sig behöva skumma igenom dokumentationen för att hinna inom den tidsram som var avsatt.
14
Dessutom uppgav flertalet av informanterna att de inte hann dokumentera allt som var relaterat till patientomvårdnad. De prioriterade att vara hos patienterna och hann då inte dokumentera allt de önskade.
”Men det kan det nog va att man på nåt sätt känner sig lite stressad över klockan, att man skummar lite igenom vissa avsnitt. Mm. Och då kan det ju ändå va nåt, nåt viktigt man missa.”
(Informant nr 6) Oöverskådlig
Flertalet informanter ansåg att den stora mängden text i dokumentationen försvårade selektering av relevant information. Det var särskilt påtagligt då patienten varit inskriven en längre tid. Det var då svårt att få en överblick av patientens situation relaterat till många daganteckningar. Detta kunde leda till att viktig information missades. Ett antal av informanterna upplevde att information i dokumentationen kunde vara inaktuell. Det kunde röra information som en gång varit aktuell, men inte av vikt för informantens arbetspass. En informant nämnde att irrelevant information kunde gälla förberedelser inför en redan utförd
undersökning, medan hon var intresserad av resultatet av den. Dessutom kunde information i dokumentationen upprepas i onödan vilket upplevdes leda till ökad tidsåtgång. Det upplevdes ta lång tid att lära sig att selektera ut den väsentligaste informationen i dokumentationen som nyexaminerad sjuksköterska.
”Asså jag kan tycka såhär, att det ibland när man har patienter som har legat lite längre tid så blir det väldigt mycket text att plöja sig igenom. Och att man kan missa viktig information, därför att det är så mycket /…/”
(Informant nr 1) Formulering
Många av informanterna upplevde att det var svårt att uttrycka sig skriftligt så att bilden av situationer eller patienternas tillstånd fick en rättvis beskrivning. Detta upplevde informanterna var lättare att göra muntligt. En informant ansåg
dokumenteringen kunde vara torftig i sin beskrivning och sakna detaljer.
”Det är svårt att läsa på vad sjuksköterskan vill förmedla och om hur patienten känner sig, vad man har haft för samtal med patienten /…/”
(Informant nr 2)
Fördelar med muntlig skiftesrapport
Fördelarna med muntlig skiftesrapport föll inom ramen för subkategorierna ”förtydligande”, ”försäkran” och ”samhörighet” som på en övergripande nivå handlar om klargörande och bekräftelse av information samt en känsla av samhörighet.
Förtydligande
Informanterna ansåg att den muntliga kompletteringen var en möjlighet att förtydliga dokumentationen, situationer och vårdförlopp samt sammanfatta den mest relevanta informationen. Samtliga informanter såg den muntliga
skiftesrapporten som en möjlighet till att förklara det som var svårt att beskriva i dokumentationen. Det ansågs lättare att muntligen beskriva situationers allvar och patientens sinnesstämning. En informant ansåg att det var av vikt att lämna sitt intryck av patienten till den tillträdande sjuksköterskan.
15
”Till viss del även om man är den som haft patienten och ska rapportera, finns det, vissa saker tycker man inte man kan uttrycka sig så bra i skriftligt som man kan göra muntligt. Så vill man bara göra ett förtydligande av vad man har menat.”
(Informant nr 3)
En muntlig sammanfattning av patientens vårdförlopp ansågs underlätta
mottagandet av information för informanterna. Sammanfattningen gav dem den mest aktuella och relevanta informationen om patienten. Det var särskilt viktigt att få en sammanfattning vid nya patienter för att kunna få en överblick. En informant ansåg att den muntliga skiftesrapporten var snabb och smidig. Flera informanter menade att den muntliga skiftesrapporten bidrog till att prioritera sitt
arbetsupplägg i början av passet. En informant menade att hon då kunde hantera det mest akuta först, för att sedan börja göra egna prioriteringar allteftersom hon lär känna sina patienter. Det ansågs underlätta att en erfaren sjuksköterska
muntligen överrapporterade den viktigaste informationen. Det ansågs viktigt att få utrymme för att kunna ställa frågor om dokumentationen till den sjuksköterska som arbetat föregående arbetspass. En informant uttryckte att det gav en känsla av större kontroll över arbetet. Den muntiga skiftesrapporten kunde också vara en möjlighet att komplettera observationer som hade glömts eller inte hunnits dokumentera.Det sågs även som en möjlighet till att förklara varför vissa arbetssysslor inte utförts. Flera informanter uppgav att de vid den muntliga skiftesrapporten fick en möjlighet att förmedla saker som inte var av relevans att dokumentera.
”Det är just de skiftningar som man kanske inte skriver ned… Så det som på nåt sätt inte, som kanske inte känns tillräckligt viktigt och skriva ner i journalen, alltså det är inte så viktigt för, längre fram i framtiden, men att det kanske är viktigt just nu och mycket då med hur patientens sinnesstämning och sånt.” (Informant nr 2)
Försäkran
Den muntliga kompletteringen gav informanterna en försäkran om att den tillträdande sjuksköterskan har förstått dokumenteringen och fått den mest aktuella informationen. En informant påpekade det stora ansvaret sjuksköterskan har och ansåg att en upprepning av information funnen i dokumentationen var en försäkran om att viktig information inte missades. Informanter upplevde att den muntliga skiftesrapporten kunde fungera som en avstämning med sig själva, en försäkran att de utfört de uppgifter de skulle. När informanten var säker på att tillträdande vårdpersonal fått en uppfattning om hur de skulle gå vidare med åtgärder kunde hon känna ett överlämnande av ansvar. Det gav ett lugn att veta att den tillträdande sjuksköterskan förstått planeringen med patienten. På så vis kunde informanterna släppa jobbet.
”Om jag, om jag är den som rapporterar över, så kan jag vara säker på att den här sjuksköterskan har, har fått och förstått den aktuella, mest aktuella
informationen. Jag kan liksom känna mig trygg och lugn när jag går därifrån, att hon har koll på, på det som jag ville att hon skulle ha koll på.”
16 Samhörighet
Den muntliga skiftesrapporten var för flera informanterna ett sätt att finna samhörighet med sina kollegor. En informant såg början av den muntliga skiftesrapporten som en chans att umgås lite med kollegorna eftersom det inte fanns tid för det under arbetspasset. Ett flertal informanter ansåg att de kunde jämföra bedömningar med varandra och diskutera svårhanterliga patienter eller situationer. Den muntliga skiftesrapporten fungerade som en sorts ventilering av känslor och tankar kring problematiska situationer. En informant ansåg det positivt att sjuksköterskor och undersköterskor fick den muntliga skiftesrapporten tillsammans så de fick samma information. Detta gav dem en samstämmighet och det minskade risken att information missades. En informant ansåg att den
muntliga skiftesrapporten underlättades om sjuksköterskan hade samma förhållningssätt som hon själv.
”För det kan ju vara patienter eller situationer som man tycker är svåra att hantera eller man vet inte riktigt om man har gjort rätt, eller inte riktigt hur man ska göra. Det är jätte bra att man kan liksom vid rapporteringen säga; ’ah, men nu har jag gjort detta och detta, vad tycker du? Hur ser du på det’? Man kan diskutera.”
(Informant nr 1)
Nackdelar med muntlig skiftesrapport
Nackdelarna med muntlig skiftesrapport föll inom ramen för subkategorierna ”bristande informationsutbyte” och ”inställning” som på en övergripande nivå handlar om utelämnad information och sjuksköterskans förhållningssätt. Bristande informationsutbyte
Flera informanter uttryckte att det var lätt att information utelämnades vid den muntliga skiftesrapporten. Information kunde också glömmas bort eller blandas ihop vid den muntliga skiftesrapporten. En informant uttryckte att sjukdomar som inte specifikt behandlades på avdelningen ibland utelämnades, speciellt om sjukdomen sköttes av patienten själv. En informant uttryckte att den muntliga skiftesrapporten var svår som nyexaminerad sjuksköterska. Hon var rädd för att missa att överrapportera information och att informationen skulle ifrågasättas. ”Sen är det jättelätt att, det märker jag själv på det muntliga, att man missar saker, när man bara ska berätta och har flera olika patienter. Det är jättelätt att blanda ihop och det är lätt att missa saker.”
(Informant nr 2) Inställning
Den muntliga skiftesrapportens innehåll styrdes av den avgående sjuksköterskans intresse och synsätt. Därmed kunde innehållet i skiftesrapporten bli bristfälligt för tillträdande sjuksköterskan. En informant fann det besvärligt att sjuksköterskans personliga värderingar kunde överföras vid den muntliga skiftesrapporten. Hon upplevde att detta kunde påverka hennes inställning till patienten och därmed även hennes arbete.
”Det är det jag märkt med muntlig överrapportering, att vi värderar saker så olika. Så det jag tycker är viktigt, kanske andra inte tycker är viktigt.”
17
DISKUSSION
Under detta avsnitt presenteras metoddiskussion samt resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Tidigare examensarbeten har genom litteraturöversikt, observation och enkäter undersökt olika aspekter av skiftesrapporten. Enligt författarna var en naturlig fortsättning av examensarbetena att undersöka sjuksköterskors upplevelser av skiftesrapporten genom kvalitativ intervju. Nedan presenteras metoddiskussionen med underrubrikerna; urval, datainsamling och dataanalys.
Urval
Eftersom studien var ett uppdrag innebar det att urvalet var begränsat till
sjuksköterskorna på avdelningen och därmed användes inga exklusionskriterier. Ett bekvämlighetsurval användes, vilket är effektivt, men inte att föredra eftersom målet i kvalitativa studier är att utvinna så mycket information som möjligt från ett litet antal informanter (Polit & Beck, 2006). Målet i en kvalitativ studie är att resultatet ska vara representativt och bekvämlighetsurvalet kan ha medfört till att informanternas svar inte är representativa. För att styrka en studies trovärdighet är det önskvärt att informanterna har spridning i kön, ålder, yrkeserfarenhet och erfarenhet av det undersökta fenomenet (Graneheim & Lundman, 2004). Det gick inte att uppnå på grund av det begränsade antalet sjuksköterskor. Resultatets överförbarhet påverkas av detta, då mättnad inte uppnåtts.
Det hade varit lämpligt att göra en jämförande studie med en avdelning som använde annan skiftesrapportsmetod. Eftersom studien var ett uppdrag
genomfördes den på en specifik avdelning. Detta medförde att informanter inte kunde sökas på andra avdelningar. Sjuksköterskornas erfarenhet av skiftesrapport var varierad. Vissa av sjuksköterskorna talar om för- och nackdelar utifrån den metod de använde på avdelningen. Ett antal av informanterna hade endast erfarenhet av den metod som användes på avdelningen och kunde således inte jämföra med andra metoder. Detta kan ha påverkat resultatet då datamaterialet är begränsat och inte verifierbart.
Det fanns en önskan hos författarna om att muntligen informera samtliga sjuksköterskor på avdelningen om studien i god tid inför intervjuerna vid
exempelvis en arbetsplatsträff. Samtidigt skulle informationsbrevet (se bilaga 2) och samtyckesblanketten (se bilaga 3) delas ut. Det hade väckt reflektion hos sjuksköterskan gällande skiftesrapport och troligtvis gett fylligare svar. Det fanns tyvärr inte utrymme för detta på grund av interna utbildningar på avdelningen. Gatekeeperns frånvaro ledde till att ett antal informanter inte fick information i förväg. De informanterna informerades vid intervjutillfället vilket kan ha resulterat i att de gett kortare och inte lika utförliga svar.
Datainsamling
Det fanns en önskan hos författarna att ha tillgång till ett rum på informanternas arbetsplats för att intervjusituationerna skulle efterlikna varandra. Det var inte möjligt på grund av begränsad platstillgång. För att informanten skulle känna sig bekväm fick hon välja intervjuplats. Det är betydelsefullt att intervjuplatsen inte är främmande för informanten (Trost, 2005). Att utföra intervjun på en bekant plats stärker känslan av trygghet och ger ett utjämnat maktförhållande. Det faktum att
18
intervjuerna skedde i två olika rum verkar inte ha påverkat informanternas svar nämnvärt. Däremot skapade det viss känsla av osäkerhet hos författarna. För att intervjusituationen skulle likna varandra deltog båda författare vid samtliga intervjuer. Den intervjuade kan uppleva ett underläge då det är två intervjuare (Trost, 2005). Detta kan möjligtvis ha påverkat informanternas svar. Samtliga intervjuer skedde på informanternas arbetsplats under arbetstid. Detta medförde att det vid två intervjuer förekom viss störning. Det kan ha stört informanternas koncentration och resulterat i korta i intervjuer. Detta påverkar resultatets överförbarhet.
Informanternas svar kan möjligtvis ha påverkats av det begränsade antalet
sjuksköterskor som arbetade på avdelningen. Informanterna kan ha varit hämmade i sina svar för att det inte skulle kunna härledas till dem själva eller kunna tolkas som kritik mot en kollega. Informanternas svar kan även ha påverkats av att de talat med kollegor som redan blivit intervjuade, och kan därmed ha färgats av deras svar och beskrivning av intervjun. Detta kan påverka verifieringen av studiens resultat.
Samtliga intervjuer är förhållandevis korta och har gett ett begränsat datamaterial. En avgränsad frågeställning bidrog troligtvis till korta svar under intervjun. Om frågeställningen istället rört informanternas upplevelse av skiftesrapporten hade svaren troligt varit mer utförliga. På grund av att frågeställningen var avgränsad är det möjligt att frågor har varit ledande och detta har aktivt diskuterats författarna sinsemellan. Under datainsamlingens gång kan författarnas insikt i ämnet ha fördjupats och detta kan ha påverkat följdfrågor eller fokus i intervjuerna (Graneheim & Lundman, 2004).
Dataanalys
Eftersom studien var ett uppdrag var frågeställningen till viss del förbestämd. Detta gav en begränsad analysenhet. I ett initialt skede planerades att arbeta utifrån en induktiv ansats. Under analyseringen av datamaterialet blev det tydligt att förbestämda kategorier krävdes för att besvara syftet på ett tydligt sätt. Kvale (2009) rekommenderar att intervjustudier från första början är fokuserade på slutrapporten.
Eftersom frågeställningen var avgränsad ansågs en manifest innehållsanalys vara en användbar metod. Användandet av en teoretisk referensram kan möjligen ha underlättat analysprocessen. Då datamaterialet har samlats in, analyserats och tolkats av två författare har det givit viss triangulering (Polit & Beck, 2006). Triangulering ger en mer komplett bild och ett sammanhang av det undersökta fenomenet. För att säkra studiens trovärdighet har likheter och skillnader mellan subkategorier illustrerats genom representativa citat (Graneheim & Lundman, 2004). På grund av begränsad tid till studien har enighet inte sökts hos andra undersökare. Delar av analysen har skett åtskiljt för att sedan jämföras och hitta enighet mellan författarna. Det förekom få meningsskiljaktigheter författarna sinsemellan och konsensus fanns efter diskussion.
Graneheim och Lundman (2004) anser att en text alltid har multipla meningar och tolkningen påverkas av undersökarens erfarenhet. Därför bör undersökarens kvalifikationer, träning och erfarenhet beaktas för studiens trovärdighet. Analys på manifest nivå anses vara en lämplig start för studerande. Eftersom båda medförfattare är studerande och har begränsad erfarenhet inom forskning har det
19
en effekt på studiens trovärdighet. För att påvisa graden av överförbarhet har urval, datainsamling och dataanalys beskrivits (Graneheim & Lundman, 2004). Studiens resultat anses inte vara överförbart relaterat till begränsat antal
informanter och begränsat datamaterial.
Resultatdiskussion
Samtliga informanterna ansåg att en skriftlig skiftesrapport med en
kompletterande muntlig var mest effektiv. Den skriftliga skiftesrapporten gav informanterna grundlig information som de själva kunde selektera ut och en trygghet i att kunna hänvisa till dokumentationen. Den muntliga skiftesrapporten förtydligade information och gav en försäkran om att den tillträdande
sjuksköterskan förstått informationen. Den gav även informanterna en upplevelse av samhörighet. Det fanns också problem med respektive skiftesrapportsmetod. Det framkom att tidsfaktorn var ett problem, något som även observerats av Meißner et al (2007). Detta påverkade skiftesrapporten och sjuksköterskornas informationsutbyte på olika vis. Den skriftliga skiftesrapporten upplevdes vara tidskrävande samtidigt som det var kort tid avsatt. Det upplevdes att det inte fanns tillräckligt med tid för att kunna läsa dokumentationen, särskilt på morgonen då kortast tid var avsatt för läsning. En kombination av mycket text och svårigheter att selektera ut väsentlig information i dokumentationen gjorde att information kunde missas. Det framkom även att det ibland inte fanns tid till att dokumentera allt. Det medför att dokumenteringen kan bli ofullständig och därmed påverkas även den skriftliga skiftesrapporten. Enligt Patientdatalagen (2008:355) ska patientjournalen innehålla uppgifter nödvändiga för att ge en god och säker vård samt väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Utelämnande av information kan påverka patientsäkerheten. Det försvårar sjuksköterskans arbetssituation om informationsintaget inte är fullständigt.
Resultatet visade att information ibland inte dokumenterades på grund av att det glömdes bort. När informationen endast överförs muntligt riskeras information att försvinna mellan skiftesrapporterna. Det kan påverka kontinuiteten av vården. Viss information överrapporterades endast muntligt. Det kunde gälla information som upplevdes vara aktuellt i nuläget och inte nödvändigtvis i framtiden,
exempelvis skiftningar i patientens sinnesstämning. Även Adamsen och Tewes (2000) fann att sjuksköterskor hade större kunskap om patienternas problem än det som faktiskt dokumenterades.
Information riskerades att utebli vid båda skiftesrapportsmetoderna, vilket ledde till ett otillräckligt informationsutbyte. En informant nämnde att det var lätt att glömma bort eller förväxla information vid den muntliga skiftesrapporten. Även Meißner et al (2007) fann att sjuksköterskor uttryckte att det kunde ske
otillräckligt informationsutbyte vid skiftesrapporten.
Viss information förmedlades hellre muntligt än skriftligt, vilket även observerats i tidigare studier (Lamond, 2000). Det var svårt att skriftligt förmedla patientens psykiska tillstånd samt personlighet eftersom språket då ska vara kort och koncist. Den muntliga skiftesrapporten gav en mer detaljrik bild. Vid enbart skriftlig skiftesrapport finns det en risk för att patienten förloras i texten. Det som framkommer är sjukdomen och inte personen bakom den.
Det framkom att en egen selektering av information i dokumentationen upplevdes positivt. Samtidigt upplevde informanterna att sjuksköterskor hade olika
20
inställning till vad de ansåg vara viktigt att veta om patienten. Viktig information om patienten kan utelämnas om det inte råder samstämmighet mellan
sjuksköterskorna om vad som är väsentligt att veta om patienten. Den muntliga skiftesrapporten upplevdes bli bristfällig om sjuksköterskan inte hade samma inställning som informanten. Detta kan bero på otydliga riktlinjer över hur och vad en skiftesrapport ska innehålla (Meißner et al, 2007).
Personliga värderingar kunde förmedlas vidare i den muntliga skiftesrapporten, vilket kunde påverka den tillträdande sjuksköterskans uppfattning om patienten. Detta skedde inte vid den skriftliga utan då skapades en egen uppfattning. I Bensons et al (2007) riktlinjer för skiftesrapport, nämns att den ska vara objektiv och relevant, vilket kan äventyras vid den muntliga skiftesrapporten.
En muntlig sammanfattning av den mest aktuella informationen gällande
patienterna upplevdes underlätta informationsöverföringen. Det gav en överblick och hjälp att prioritera i arbetsupplägget. Detta kan liknas vid Lamonds (2000) fynd att det vid den muntliga skiftesrapporten kunde ges sammanfattande övergripande generella bedömningar om patienten. Detta underlättar för den tillträdande sjuksköterskan genom att undvika egen selektering och tolkning av information från dokumentationen.
Det framkom att erfarna sjuksköterskor kunde hjälpa nyexaminerade sjuksköterskor att selektera information genom att sammanfatta det mest
väsentliga vid den muntliga skiftesrapporten. Lally (1999) fann att nyexaminerade sjuksköterskor hjälptes till att socialiseras in i vårdkulturen med hjälp av den muntliga skiftesrapporten. Det kan påstås att den muntliga skiftesrapporten kan vara ett viktigt inlärningsverktyg för nyexaminerade sjuksköterskor.
Det fanns en trygghet i att kunna förtydliga och ställa frågor om dokumentationen. Även vetskapen att tillträdande sjuksköterska förstått dokumentationen var
betryggande. Liksom i Ekman och Segestens (1995) studie upplevde
informanterna att överlämnandet av information vid den muntliga skiftesrapporten gjorde den tillträdande sjuksköterskan medveten om hennes förpliktelser under arbetspasset. Den rapporterande sjuksköterskan uttryckte en lättnad över att ha lämnat över ansvaret.
Den muntliga skiftesrapporten upplevdes bidra till att skapa gemenskap med kollegorna. Detta knyter an till Lallys (1999) ståndpunkt att den muntliga skiftesrapporten förstärker en delad värdegrund och skapar samstämmighet av gruppen. Den muntliga skiftesrapporten ses som en slags teambuildning. Det kan argumenteras att den muntliga skiftesrapporten är av betydelse för
sammanhållningen i arbetsgruppen och kan skapa en gemensam värdegrund. Det är alltså viktigt att beakta teambuildning som funktion i diskussionen om den muntliga skiftesrapportens betydelse.
Den muntliga skiftesrapporten ansågs ge utrymme för ventilering av
problematiska situationer. Liknande resultat har framkommit i tidigare studier (Hopkins 2002; Sexton et al 2004). Det kunde göras genom att jämföra bedömningar och diskutera svårhanterliga situationer. Den muntliga skiftesrapporten upplevdes som en viktig möjlighet till att kunna diskutera svårigheter sinsemellan utöver att få information att basera omvårdnadsåtgärder på, vilket även Hopkins (2002) resultat pekar på. Möjligheten att kunna ventilera situationer är ett viktigt inslag i sjuksköterskors yrke. Vid enbart skriftlig
21
skiftesrapport måste utrymme ges för ventilering, då möjlighet till detta försvinner vid denna skiftesrapportmetod. Det framkom att den muntliga skiftesrapporten var en chans att jämföra bedömningar. Enligt Socialstyrelsens (2005)
kompetensbeskrivning för sjuksköterskor ska sjuksköterskor tillvarata synpunkter och förslag från medarbetare. Den muntliga skiftesrapporten ger sjuksköterskorna en möjlighet till detta.
Vid den muntliga skiftesrapporten kan patientens integritet skadas då obehöriga kan ta del av informationen. Enligt Patientdatalagen (2008:355) ska patienternas uppgifter behandlas så att integriteten respekteras. Offentlighets- och
sekretesslagen (2009:400) säger att sekretess gäller en enskilds hälsotillstånd inom hälso- och sjukvården. Sekretessen kan äventyras vid muntlig skiftesrapport då det kan vara obehörig personal närvarande samt att informationen kan höras utanför den plats där skiftesrapporten sker.
Sammanfattningsvis visar resultatet att det upplevs finnas problem med informationsutbytet vid skiftesrapport och olika inställningar till vilken information som är av vikt för att kunna genomföra optimal omvårdnad av patienter.
SLUTSATS
Studiens resultat visar på ett behov av att strukturera skiftesrapporten oavsett vald metod. Om den skriftliga skiftesrapporten ska användas bör diskussioner kring dokumentering föregå. Dokumentationen ska täcka samtliga aspekter gällande patientens omvårdnad. Den muntliga skiftesrapporten tycks behöva tydliga riktlinjer gällande innehåll, struktur och tidsåtgång.
Resultatet av denna studie kan bidra till vidare diskussioner kring skiftesrapporten samt medverka till startskottet i att utveckla riktlinjer för vad den ska innehålla och hur den ska utformas. Det skulle i sig kunna skapa samstämmighet gällande vilken information som bör överrapporteras och därmed minska risken av att väsentlig information bortfaller.
Framtida forskning
Vidare forskning om skiftesrapporten är nödvändig. Vidare forskning om sjuksköterskors uppfattning om vad en skiftesrapport bör innehålla skulle möjligtvis kunna ge svar på varför sjuksköterskor har olika förhållningssätt till vilken information som bör överrapporteras. En intervjustudie om sjuksköterskors upplevelse av att dokumentera och läsa i dokumentationen skulle kunna bidra till tydligare riktlinjer av vad som bör dokumenteras och hur det ska dokumenteras. Utformning och utprövning av riktlinjer för både skiftesrapporten och
dokumentationen skulle kunna verka för strukturering av informationsutbyte vårdpersonal emellan.
22
REFERENSER
Adamsen, L & Tewes, M (2000) Discrepancy between Patients’ Perspectives, Staff’s Documentation and Reflections on Basic Nursing Care.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 14, 120-129.
Benson, E et al (2007) Improving Nursing Shift-to-Shift Report. Journal of Nursing Care Quality, 22(1), 80-84.
Bergström, S & Tuvesson, F (2008) Skiftbytesrapportering. En empirisk studie om sjuksköterskors metoder och upplevelser. (Examensarbete i omvårdnad, 10 p). Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
Omvårdnad.
Dahl, K (2001) Den problematiske sykepleiedokumentasjonen. Sykepleien, 89(1), 54-58.
Dahl, K et al (2006) Omvårdnadsdokumentation. I: Jahren Kristoffersen, N et al (Eds) Grundläggande omvårdnad 4. Stockholm: Liber AB, s 102-151. Dahl Andersen, I (2002) Omvårdnadsprocessen. I: Jahren Kristoffersen, N (Ed)
Allmän Omvårdnad 2. Stockholm: Liber AB, s 11-60.
Eggland, E T & Heinemann, D S (1994) Nursing documentation: charting, recording and reporting. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. Ehnfors, M et al (2008) VIPS-boken. Stockholm: Vårdförbundet.
Ekman, I & Segersten, K (1995) Deputed power of medical control: the hidden message in the ritual of oral shift reports. Journal of Advanced Nursing, 22,
1006-1011.
Evans, A M et al (2008) Discourses of anxiety in nursing practice: a
psychoanalytic case study of the change-of-shift handover ritual. Nursing Inquiry, 15(1), 40-48.
Freud, S (1985) Obsessive actions and religious practices. I: Dickson, A (Ed) The origins of religion. Harmondsworth: Penguin Books, s 27-41.
Graneheim, U H & Lundman, B (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.
Hamnes, T & Karlsson, U (2007) Rapporteringssystem och patientsäkerthet. En litteraturstudie. (Examensarbete i omvårdnad, 10 p). Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde Omvårdnad.
Hopkins, J B (2002) The hidden benefit: the supportive function of the nursing handover for qualified nurses caring for dying people in hospital. Journal of
23
Kvale, S (2009) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Lally, S (1999) An investigation into the functions of nurses’ communication at
the inter-shift handover. Journal of Nursing Management, 7, 29-36. Lamond, D (2000) The information content of the nurse change of shift report: a
comparative study. Journal of Advanced Nursing, 31(4), 794-804.
Meißner, A et al (2007) Nurses’ perception of shift handovers in Europe – results from the European Nurses’ Early Exit Study. Journal of Advanced Nursing,
57(5), 535-542.
Offentlighets- och sekretesslag (2009:400)
Ohlsson, G & Persson, C (2007) Sjuksköterskans rapportering. Relationen mellan skriftlig dokumentation och muntlig rapport. En observationsstudie.
(Examensarbete i omvårdnad, 10 p). Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde Omvårdnad.
Patientdatalag (2008:355)
Polit, D F & Beck, C (2006) Essentials of nursing research – methods, appraisal, and utilization. (6th edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sexton, A et al (2004) Nursing handovers: do we really need them? Journal of
Nursing Management, 12, 37-42.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Artikelnummer 2005-105-1).
Trost, J (2005) Kvalitativa intervjuer. (3e upplaga). Lund: Studentlitteratur. Vetenskapsrådet (2003) Forskningsetiska principer inom humanistisk-
24
BILAGOR
Bilaga 1: Intervjuguide Bilaga 2: Informationsbrev Bilaga 3: Samtyckesblankett
25
Bilaga 1
Beskriv hur en typisk skiftesrapport går till?
Vilka fördelar ser du med den muntliga skiftesrapporten? Vilka nackdelar ser du med den muntliga skiftesrapporten? Vilka fördelar ser du med den skriftliga skiftesrapporten? Vilka nackdelar ser du med den skriftliga skiftesrapporten? Vilken betydelse har skiftesrapporten för dig som sjuksköterska?
Har den muntliga skiftesrapporten någon social betydelse/funktion för dig? Vilken metod anser du täcker dina behov bäst?
Kan du utveckla? Berätta mer! Hur menar du…? Hur kommer det sig…? Hur resonerar du…? Varför tror du…?
26 Bilaga 2 Formulär
Informationsbrev
Projektets titel: Skiftesrapport Datum: 2009-10-02 Studieansvariga: Ella Torkelsson Linda StåhlE-post vid Malmö högskola:
Ella Torkelsson, hss07203@stud.mah.se Linda Ståhl, hss07241@stud.mah.se
Studerar vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle, 206 05 Malmö, Tfn 040- 6657000
Utbildning:
Sjuksköterskeprogrammet
Nivå: 61-90 poäng
Information om projektet:
Vi läser 5e terminen av sjuksköterskeprogrammet på Malmö Högskola ska göra en empirisk studie som vårt examensarbete. Studien är ett uppdrag för att
undersöka sjuksköterskors upplevelse av fördelar och nackdelar med skriftlig (så kallad läsrapport) respektive muntlig skiftesrapport.
Ämnet intresserar oss eftersom det är en stor del av allmänsjuksköterskans
arbete. Därför vill vi undersöka hur sjuksköterskor uppfattar skiftesrapporten, vad de tycker är viktigt att rapportera över, samt på vilket sätt de upplever att
informationen bäst kommer fram.
Datainsamlingen kommer att ske genom intervjuer. Vi kommer att spela in din intervju för att sedan transkribera den. Textmaterialet kommer sedan att analyseras. Intervjun beräknas ta ca 45-60 minuter.
Ditt deltagande i studien är frivilligt, du kan närhelst avbryta ditt deltagande utan motivering. Svaren behandlas konfidentiellt. Varje intervju får ett kodnummer som används under analysen. Efter examensarbetets slutförande kommer allt datamaterial att förstöras.
27 Bilaga 3 Formulär
Samtycke
Projektets titel: Skiftesrapport Datum: 2009-10-02 Studieansvariga: Ella Torkelsson Linda StåhlE-post vid Malmö högskola:
Ella Torkelsson, hss07203@stud.mah.se Linda Ståhl, hss07241@stud.mah.se
Studerar vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle, 206 05 Malmö, Tfn 040-6657000
Utbildning:
Sjuksköterskeprogrammet
Nivå: 61-90 p
Jag har informerats om studien och tagit del av bifogad skriftlig
information. Jag är medveten om att mitt deltagande är frivilligt och att jag
när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.
Jag lämnar härmed mitt samtycke till att delta i ovanstående undersökning:
Datum: ………
