Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
ANVÄNDBARHETEN MED
MOTIVERANDE SAMTAL FÖR
ATT FRÄMJA FYSISK
AKTIVITET VID TYP 2
DIABETES
EN LITTERATURSTUDIE
GUSTAV BJÖRNRYD
ANVÄNDBARHETEN MED
MOTIVERANDE SAMTAL FÖR
ATT FRÄMJA FYSISK
AKTIVITET VID TYP 2
DIABETES
EN LITTERATURSTUDIE
GUSTAV BJÖRNRYD
MADELEINE MESTERTON
Björnryd, G & Mesterton, M. Motiverande samtal för att främja fysisk aktivitet: En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö
högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2011.
I Sverige beräknas det finnas över 350 000 personer med känd diabetes mellitus. Det görs en särskiljning mellan två huvudtyper, typ 1 och typ 2 diabetes. En majoritet av de insjuknade, 85-90%, har typ 2 diabetes. Primärval vid behandling av typ 2 diabetes är en bra kosthållning och ökad fysisk aktivitet. Motiverande samtal, MI, är en personcentrerad rådgivningsteknik som syftar till att förändra människors beteende genom att förstärka personens inre motivation och vilja till förändring. Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka användbarheten med motiverande samtalsteknik för att främja fysisk aktivitet vid typ 2 diabetes. För att granska de vetenskapliga artiklarna användes granskningsprotokoll. Antalet inkluderade artiklar som överensstämde med syftet var tio, varav åtta var kvantitativa. Av dessa var sju randomiserade kontrollerade studier medan en endast hade en interventionsgrupp. Slutligen var två artiklar kvalitativa. Resultatet visade att tre av de åtta kvantitativa studierna kunde påvisa en signifikant ökning av den fysiska aktiviteten med hjälp av motiverande samtalsteknik. I de två kvalitativa studierna var deltagarna av åsikten att motiverande samtalsteknik var för patientcentrerat och inte anpassat för diabetesvården. På grund av att det inte går att dra några klara slutsatser gällande MI i syfte att främja fysisk aktivitet hos personer med typ 2 diabetes så går det i dagsläget inte att rekommendera metoden. Emellertid visar flertalet studier på en ökning av den fysiska aktiviteten efter en MI-intervention. Ytterligare forskning behövs för att kunna säkerställa nyttan med motiverande samtal inom diabetesvården.
THE USEFULNESS OF
MOTIVATIONAL
INTERVIEWING TO PROMOTE
PHYSICAL ACTIVITY IN
PERSONS WITH TYPE 2
DIABETES
A LITERATURE REVIEW
GUSTAV BJÖRNRYD
MADELEINE MESTERTON
Björnryd, G & Mesterton, M. Motivational Interviewing to promote physical activity in persons with type 2 diabetes: A literature review. Degree Project, 15
Credit points. Nursing programme. Malmo University: Health and Society,
Department of Nursing 2011.
In Sweden it is estimated that there is over 350 000 people with known diabetes mellitus. There is a distinction between the two main types, type 1 and type 2 diabetes. A majority of the affected, 85-90% have type 2 diabetes. Primary treatment of type 2 diabetes is a good diet and increased physical activity.
Motivational Interviewing is a person-centered counseling technique designed to change people's behavior by enhancing the person's inner motivation and desire to change. The purpose of this study is to evaluate the usefulness of motivational interviewing techniques to promote physical activity in type 2 diabetes. In order to examine the scientific articles, examination protocols were used. There were ten articles that were consistent with the objective and were included, which of eight were quantitative. Of these were seven randomized controlled trials, while one had only an intervention group. Finally, two articles were qualitative. Of the eight quantitative studies, three were able to demonstrate a significant increase in physical activity using motivational interviewing techniques. In the two qualitative studies, participants considered motivational interviewing to be too patient centered and not adjusted to fit diabetes care. In lack of any clear
conclusions regarding MI in order to promote physical activity in people with type 2 diabetes, it is in the current situation not possible to recommend the method. However, many of the studies show an increase in physical activity after a MI-intervention. Future studies are required to confirm the usefulness of MI in diabetes care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Typ 2 diabetes 5 Fysisk aktivitet 6 Egenvård 6 Patientundervisning 6 Motiverande samtalsteknik 7 SYFTE 8 Frågeställningar 8 METOD 8Inklusions – och exklusionskriterier 9
Litteratursökning 9
Kvalitetsbedömning 10
RESULTAT 11
Uppfattningar om MI 11
MI är för patientcentrerat 11
MI är inte anpassat för diabetesvården 12
Effekter av MI 12
Effekter när MI är primär metod 12
Effekter när MI är en del i en övergripande modell 13
DISKUSSION 14
Metoddiskussion 14
Metodval 14
Databaser 14
Inklusions – och exklusionskriterier 14
Begränsningar 15
Kvalitetsbedömning 15
Överförbarhet 15
Resultatdiskussion 15
Faktorer som har påverkat studiernas resultat 17
SLUTSATS 18
REFERENSER 19
BILAGOR 22
Bilaga 1. Modifierat granskningsprotokoll för kvantitativa studier inspirerat av
Willman et al (2006). 23
Bilaga 2: Modifierat granskningsprotokoll för kvalitativa studier inspirerat av
Willman et al (2006). 25
INLEDNING
Typ 2 diabetes är en sjukdom vars uppkomst till stora delar är orsakad av övervikt och fysisk inaktivitet. Fysisk aktivitet är inte bara viktigt i preventivt syfte, utan är även ett av primärvalen vid behandling (WHO, 2011). Det är därför av största vikt att kunna få personer med sjukdomen motiverade till att blir mer fysiskt aktiva. Motiverande samtalsteknik är en rådgivningsmetod där ansvaret för förändringen läggs på individen och där de själva fattar egna beslut angående sin livsstil. Frågan som vill besvaras genom denna litteraturstudie är om motiverande samtal är lämpligt som metod för att motivera personer med diabetes typ 2 till ökad fysisk aktivitet. Intresset för ämnet väcktes genom verksamhetsförlagd utbildning inom öppen hälso- och sjukvård. Personer med diabetes typ 2 var en patientgrupp som det dagligen uppstod möten med. Intrycket var att det var en svårmotiverad grupp vad gäller livsstilsförändringar.
BAKGRUND
I Sverige beräknas det finnas över 350 000 personer med känd diabetes mellitus (Ericson & Ericson, 2008). Det görs en särskiljning mellan två huvudtyper, typ 1 och typ 2 diabetes. En majoritet av dessa, 85-90%, har typ 2 diabetes
(Socialstyrelsen, 2009). Gemensamt för de olika formerna av diabetes är kronisk hyperglykemi, förhöjt blodsocker. Det beror antingen på en underproduktion av insulin i blodet eller på en nedsatt känslighet för insulin i vävnaderna. Diabetes typ 1 karakteriseras av ett autoimmunt nedbrytande av pankreas betaceller, vilket leder till en underproduktion av hormonet insulin. Insulin frisätts när
blodglukoshalten stiger och kan liknas vid ett ”välmåendehormon”. Det styr upptaget av glukos i cellerna, främst muskel och fettvävnad som förbränner mycket glukos och är beroende av insulin. Även levern är starkt beroende av insulin för sitt glukosupptag och inlagringen av glukos i glykogenförråden. Typ 2 diabetes kännetecknas initialt av insulinresistens i beroende vävnader vilket gör att betacellerna måste öka sin insulinsekretion. Det leder till hyperinsulinemi (Ericson & Ericson, 2008). Denna huvudtyp är den som ämnas diskuteras vidare i denna litteraturstudie.
Typ 2 diabetes
Som nämnts så förekommer det initialt i sjukdomsförloppet vid typ 2 diabetes insulinresistens i insulinberoende vävnader, vilket leder till att pankreas betaceller ökar sin insulinfrisättning. Det sker sedan en gradvis försämring av betacellernas kapacitet att producera insulin och efter 10-15 års sjukdom har
produktionsförmågan reducerats kraftigt. Det uppkommer då insulinbrist. Insulinbristen i sin tur leder till hyperglykemi (Ericson & Ericson, 2008). Hyperglykemin kan i sin tur leda till ett antal komplikationer, vilka alla är relaterade till blodkärlsskada (a a). Kända komplikationer till diabetes är angiopati, neuropati och fotkomplikationer (a a).
Sjukdomen debuterar vanligen i vuxen ålder och är starkt förknippat med det metabola syndromet och då i kombination med övervikt. Orsaken till detta är att
insulinresistens påverkar fettmetabolismen och medför förhöjda triglycerider i blodet, som i sin tur bidrar till uppkomsten av metabolt syndrom (a a). I det metabola syndromet brukar symtom som övervikt, hypertoni, försämrad
glukostolerans, insulinresistens, typ 2 diabetes och förhöjda lipider ingå (Ericson & Ericson, 2008).
Primärval vid behandling av typ 2 diabetes är en bra kosthållning och ökad fysisk aktivitet. Medicinering är oftast inte nödvändig förrän livsstilsförändringarna inte hjälper längre, cirka 10 år efter att förändringen har initierats (Thors Adolfsson, 2008). Läkemedelsbehandling innefattar perorala antidiabetikum och insuliner (Ericson & Ericson, 2008).
Fysisk aktivitet
”Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som är en följd av skelett-
muskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning” (SBU, 2007, sid 35).
Vid typ 2 diabetes ökar fysisk aktivitet glukosupptaget i musklerna så effektivt att det i kombination med kostreglering bidrar till att hålla glukoshalten på en stabil nivå. Redan efter en kortare period av ökad fysisk aktivitet minskar även
insulinresistensen och serumlipiderna sjunker. Att vara regelbundet fysiskt aktiv är således mycket gynnsamt vid typ 2 diabetes (Ericson & Ericson, 2008). I en finländsk undersökning följdes 3 316 typ 2-diabetiker i åldersintervallet 25– 74 under i genomsnitt18 år. Fysisk aktivitet på fritiden, men även under arbete samt för transport, minskade märkbart den totala och kardiovaskulära dödligheten bland deltagarna (Hu et al, 2005).
Egenvård
Målet med egenvård vid diabetes är att patienten trots sin sjukdom ska må bra och att komplikationer ska förhindras eller senareläggas. I begreppet egenvård
inkluderas de aktiviteter som patienten måste vidta dagligen för att ta kontroll över sin diabetes. Det måste finnas en balans mellan kost, motion och
diabetesläkemedel för att uppnå en så god blodglukosnivå som möjligt. Både höga och låga blodglukosnivåer måste undvikas för att förebygga följdsjukdomar till diabetes. En förutsättning är att patienten har god kunskap och självkännedom så att hon/han kan fatta lämpliga beslut i sin egenvård. Därför är patientutbildning en förutsättning för välfungerande egenvård (SBU, 2009).
Patientundervisning
En evidensbaserad patientutbildning är viktig för personer med diabetes för att ge stöd i deras dagliga egenvård (Socialstyrelsen, 2010). Patientundervisningen kan ges enskilt eller i grupp och enligt flertalet metoder, till exempel kognitiv
beteendeterapi och motiverande samtal (SBU, 2009).
Individuell patientutbildning utgår från patientens personliga behov av stöd och utbildning och ingår dagligen i arbetet vid en diabetesklinik eller vid annan vårdform där patienter med diabetes behandlas. Det saknas däremot ofta en enhetlig struktur för hur den individuella patientutbildningen ska genomföras och utvärderas (SBU, 2009).
Grupputbildning praktiseras vid flera sjukhus i form av så kallade dagvårdsveckor och vänder sig till patienter vid diabetesmottagning på sjukhus eller i primärvård.
Dagvårdsveckan omfattar vanligtvis individuell genomgång av blodglukosvärden och justering av behandling. Dessutom kan föreläsningar ingå. Föreläsningarna behandlar diabetessjukdomens orsaker, komplikationer och olika
behandlingsmöjligheter men även praktiska moment såsom fysisk aktivitet och matlagning (SBU, 2009).
Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan ha förmåga att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer.
Sjuksköterskan ska även kunna identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård. I detta inkluderas att undervisa och stödja patienter samt närstående, i syfte att främja hälsa och att förhindra ohälsa. Således åligger det sjuksköterskan att vid behov försöka motivera personer med diabetes typ 2 till livsstilsförändringar, som exempelvis ökad fysisk aktivitet, om detta kan vara gynnsamt för patientens hälsotillstånd. En studie har emellertid visat att
rådgivning om livsstil oftast inte resulterar i någon förändring hos patienter (Vijan et al, 2005). En annan studie av Jansink et al (2010) visar att sjuksköterskor upplevde att patienter är omedvetna om sitt eget leverne, hade bristande kunskap om vad en hälsosam livsstil innebär och saknade motivation att vidbehålla en förbättrad livsstil. Vidare kände sjuksköterskorna att de hade bristande rådgivningstekniker och otillräckligt med tid.
Motiverande samtalsteknik
Motiverande samtal (MI) är en personcentrerad rådgivningsteknik som utvecklades av Miller och Rollnick (1991) i syfte att förändra människors beteende genom att förstärka personens inre motivation och vilja till förändring. Metoden är målinriktad och utgår från patientens syn på sin livsstil. Förändring måste ske i patientens takt och på denna persons villkor (Holm Ivarsson, 2009). Som sjuksköterska styrs samtalet genom att ställa frågor med fokus på förändring och att förstärka det som patienten säger som leder i positiv riktning. En
utmärkande del av MI är det reflektiva lyssnandet som rådgivaren använder som ett verktyg för att framkalla förändringstänkande hos patienten och stödja självtilliten (a a). För att hitta lösningar på problem ses patienten själv som en resurs i syfte att stödja självtilliten. Han eller hon ses som ansvarig för att göra en förändring; samtidigt måste det finnas en tillit till den egna förmågan att förändras (Britt, et al, 2004). Stages of change-modellen (Prochaska & DiClemente, 1982) kan användas för att visa på att människor går igenom ett flertal steg i sina försök att göra en förändring. Modellen innehåller fem steg: Ointresse, intresse,
förberedelse, handling och vidmakthållande. Stegen är inte statiska utan det är
hela tiden en pågående process. Modellen hjälper rådgivaren att förstå vilket fokus denne bör ha vid MI-samtalen för att lyckas med att underlätta förändringen för en person i respektive stadium (Forsberg, et al, 2009).
Att lära sig MI är ingen lätt process och det krävs mycket träning för att kunna implementera metoden i det dagliga arbetet i hälso- och sjukvården (Miller & Moyers, 2006). Därtill har få studier inom hälso- och sjukvården fokuserat på vikten av kvalificerad utbildning hos rådgivaren i motiverande samtal och betydelsen det får för utfallet (Madson et al, 2009). Däremot har omfattande studier gjorts om nyttan med motiverande samtalsteknik och den verkar lovande inom missbruksvården gällande flertalet olika substansmissbruk (Burke, Arkowitz & Menchola, 2003; Hettema, Steele & Miller, 2005). Utöver missbruksvården har den verkat lovande för att upprätthålla goda matvanor (Resnicow, Jackson, &
Wang, 2001) och för att få patienter att visa ökat engagemang och delaktighet i sin egen behandling (Carroll, Ball & Nich, 2006; Zweben & Zuckoff, 2002). Det har även gjorts studier på om MI-baserad rådgivning kan leda till ett bättre värde på HbA1c vid diabetes. De visar ingen skillnad i effekt mellan behandlings- och kontrollgrupp på HbA1c vid mätningar efter 6 månader upp till 1 år hos patienter med diabetes i jämförelse med sedvanlig vård (SBU, 2009). Forskningen om främjandet av fysisk aktivitet med MI är än så länge knapphändig och den som finns har ofta brister gällande definition av utfallsmått, beskrivning av behandling med mera (Kallings, et al, 2008). I en systematisk litteraturöversikt av Leyva-Moral (2007) konstateras att det inte finns tillräcklig med evidens för att MI främjar fysisk aktivitet vid typ 2 diabetes. Enligt författaren finns inte underlag för att metoden ska inkluderas i standardvården av personer med denna diagnos. Frågan är om kunskapsläget har förändrats sen Leyva-Moral (2007) genomförde sin litteraturstudie?
SYFTE
Syftet är att genom en litteraturstudie undersöka användbarheten med
motiverande samtalsteknik för att främja fysisk aktivitet hos personer med typ 2-diabetes.
Frågeställningar
Vilka studerade effekter har MI för att främja fysisk aktivitet vid typ 2 diabetes?
Vilka uppfattningar om MI har personal och insjuknade personer vid främjandet av fysisk aktivitet vid typ 2 diabetes?
METOD
För att göra en sammanställning av befintlig forskning inom det valda
problemområdet gjordes en litteraturöversikt med Goodmans tillvägagångssätt (SBU, 1993)som grund. Goodman (a.a.) beskriver ett systematiskt sätt att
inhämta och analysera vetenskaplig litteratur inom hälso – och sjukvårdsområdet. Detta preciserar han i sju steg:
Precisera problemet för utvärdering.
Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier.
Formulera en plan för litteratursökning.
Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna.
Tolka bevisen från de individuella studierna.
Sammanställ bevisen.
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.
Arbetsgången har följt ovanstående struktur, med undantag för det sista steget, att
Inklusions – och exklusionskriterier
Artiklarna som inkluderades i litteraturöversikten skulle vara originalartiklar publicerade på engelska. Fokus i artiklarna skulle vara på personer med diagnosticerad typ 2 diabetes och beröra motiverande samtal som en metod att främja fysisk aktivitet hos dessa personer. Studiepopulationerna skulle bestå av vuxna individer; 18 år och äldre. Artiklarna skulle vara publicerade under den senaste tioårsperioden (2001-2011). Arbetet avsåg att inkludera studier med både kvalitativa och kvantitativa forskningsansatser. Vid kvantitativ ansats, var
avsikten att huvudsakligen inkludera randomiserade kontrollerade studier (RCT).
Litteratursökning
Sökning av relevanta vetenskapliga artiklar har genomförts på Internet, främst genom användandet av databaserna PubMed och CINAHL. De sökord som användes för att hitta artiklar var Motivational interviewing, Motivation, Health
Promotion,diabetes, diabetes mellitus, Diabetes Mellitus type 2 , Diabetes- Non-Insulin Dependent, physical activity, exercise och Motor activity. Sökorden
formulerades med stöd av litteratur och genom Mesh-verktyget i PubMed och CINAHL-Headings. De kombinerades på olika sätt och med olika primära sökord för att maximera antalet träffar (se tabell 1 och 2). Sökningarna gjordes initialt med begränsningar, för att sedan göras utan. Även sökmotorn Google Scholar användes för att hitta artiklar, varefter artiklarna i fråga har sökts upp på PubMed för att kunna ta del av dem i fulltext. Sökningarna i Google Scholar resulterade i 131 träffar. Bland dessa artiklar lästes 15 abstract som framstod som intressanta för litteraturstudiens syfte. Efter genomläsning av abstract kvarstod fem artiklar som uppsöktes på PubMed och därefter kvalitetsgranskades. Sammantaget så resulterade sökningarna i 17 artiklar som kvalitetsgranskades.
Tabell 1. Beskrivning av tillvägagångssätt för sökresultat i PubMed.
Databas Datum
Sökord Begränsningar Antal träffar Antal lästa abstra ct Antal granskade artiklar PubMed 11-03-30 Motivational interviewing AND diabetes AND physical activity
Links to full text, Humans, Male, Female, English, All Adult: 19+ years, published in the last 10 years 12 12 5 PubMed 11-04-03 diabetes mellitus AND motivational interviewing AND (physical activity OR exercise)
Links to full text, Humans, Male, Female, English, All Adult: 19+ years, published in the last 10 years 11 8 2 PubMed 11-04-06 (motivational interviewing[Title/Ab stract]) AND ("Diabetes Mellitus, Type 2"[Mesh]) Inga begränsningar 21 8 1 Totalt 44 28 8
Tabell 2. Beskrivning av tillvägagångssätt för sökresultat i CINAHL.
Databas Datum
Sökord Begränsningar Antal träffar Antal lästa abstract Antal granskade artiklar CINAHL 11-04-09 Motivational interviewing AND exercise AND Diabetes, Non-Insulin Dependent Inga begränsningar 2 1 1 CINAHL 11-04-09 Motivational interviewing AND physical activity AND Diabetes, Non-Insulin Dependent Inga begränsningar 4 3 2 CINAHL 11-04-11 Diabetes mellitus AND exercise AND motivational interviewing Inga begränsningar 33 12 1 Totalt 39 16 4 Kvalitetsbedömning
Kvalitetsbedömning genomfördes utefter granskningsprotokoll för kvantitativa och kvalitativa artiklar av Willman et al (2006). Dessa presenteras i bilaga 2. Författarna till litteraturstudien gjorde granskningar av artiklarna enskilt, för att sedan träffas och jämföra sina granskningar. De studier som valdes för granskning lästes igenom flera gånger för att få en helhetsbild av innehållet. Därefter
tillämpades granskningsprotokollen för att göra en bedömning av kvalitén och relevansen i förhållande till litteraturgranskningens syfte. Protokollen användes som utgångspunkt och värderingen av artiklarna gjordes enskilt av respektive författare. Artiklarnas kvalitet rangordnades som Dålig, Medel eller Bra, utefter Willman et al (2006) exempel. Kriterier för hur de olika studierna
Tabell 3. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvantitativ
metod.
Bra Medel Dålig
Relevant för syftet. RCT-studie. Stor undersökningsgrupp. Homogena studiegrupper. Lång studietid. Litet bortfall. Blindning av deltagare. Beprövat formulär för att mäta fysisk aktivitet.
Uppfyller delvis kriterierna för bra kvalitet. Relevant för syftet. RCT-studie önskvärt. Relativt stor studiepopulation. Bortfall ej för stort. Blindning önskvärt. Beprövat formulär för att mäta fysisk aktivitet.
Ej relevant för syftet Ej RCT.
Liten studiepopulation. Stort bortfall.
Ingen blindning.
Ej beprövat formulär för att mäta fysisk aktivitet.
Tabell 4. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvalitativ
metod.
Bra Medel Dålig
Relevant för syftet. Urval tydligt beskrivet. Datainsamling tydligt beskriven.
Analys tydligt beskriven.
Uppfyller delvis kriterierna för bra kvalitet.
Relevant för syftet. Urval någorlunda tydligt beskrivet.
Datainsamling någorlunda tydligt beskriven.
Analys någorlunda tydligt beskriven.
Ej relevant för syftet. Urval otydligt beskrivet. Datainsamling otydligt beskriven.
Analys otydligt beskriven.
RESULTAT
Granskningarna resulterade i tio artiklar som författarna var överens om hade tillräckligt hög kvalitet och relevans (se bilaga 3) för inklusion. Dessa studier bedömdes vara av medel- till bra kvalitet. Av de inkludera artiklarna hade
kvantitativ - och två hade kvalitativ ansats. Under granskningen av de inkluderade artiklarna växte det fram olika teman som kunde urskiljas som gemensamma nämnare i de olika studierna. Under Uppfattningar om MI presenteras det resultat som framkommit i de två kvalitativa studierna. Detta huvudtema är indelat i subtemana MI är för patientcentrerat och MI är inte anpassat för diabetesvården. Under Effekter av MI presenteras det resultat som framkommit i de åtta
kvantitativa studierna. Huvudtemat är i sin tur uppdelat i subtemana Effekter när
MI är primär metod och Effekter när MI är en del av en övergripande modell.
Uppfattningar om MI
Uppfattningar om MI presenteras här uppdelat i två subteman.
MI är för patientcentrerat
Miller et al (2008) gjorde en studie i USA där man frågade sjukvårdspersonal från landsbygden om deras erfarenheter av rådgivning gällande fysisk aktivitet och uppfattningar om motiverande samtal, innan träning i metoden.
Sjukvårdspersonalen upplevde det som att konsultationen med MI-struktur ledde till att rådgivaren inte förmedlade tillräckligt med kunskap till patienten.
I en annan studie av samma huvudförfattare (Miller et al, 2010) var syftet att utvärdera uppfattningarna om motiverande samtal bland afroamerikanska kvinnor med typ 2 diabetes, innan en intervention med fysisk aktivitet. Kvinnorna med diagnosen diabetes typ 2 ansåg att MI kunde vara en effektiv metod för att kommunicera hälsofrågor, men det patientcentrerade förhållningssättet uppfattades negativt. Rådgivningen blev för centrerad kring patientens egna reflektioner och beslut ansåg kvinnorna. De efterfrågade ett mer paternalistiskt förhållningssätt från hälsorådgivaren.
MI är inte anpassat för diabetesvården
Miller et al (2008) skriver att motiverande samtal sågs som en potentiellt
användbar metod av sjukvårdspersonalen men de trodde att metoden kunde vara svår att implementera i diabetesvården. Detta därför att personalen upplevde det som att MI skulle ta för mycket tid i anspråk under de regelbundna mötena med patienterna. Det framkommer i den senare studien av Miller et al (2010) att kvinnor med diagnosen diabetes typ 2 trodde att MI kunde vara en effektiv metod för att kommunicera gällande hälsofrågor. Men kvinnorna tyckte samtidigt att traditionella hälsorådgivningssamtal var mer representativt för ”god rådgivning” i diabetesfrågor och kändes mer familjärt.
Effekter av MI
De kvantitativa studierna har delats in i två subteman beroende på huruvida MI var primärt i fokus i studien eller inte. Där MI inte var i huvudfokus så var metoden en del i en övergripande modell.
Effekter när MI är primär metod
Fyra av de inkluderade studierna använde sig av motiverande samtal som primär metod för att främja fysisk aktivitet hos personer med typ 2 diabetes (De Greef et al, 2010; Heinrich et al, 2010; Calhoun et al, 2010; Clark et al, 2004). Endast De Greef et al (2010) kunde påvisa en signifikant ökning av den fysiska aktiviteten (p < 0,05). De Greef (a a) genomförde en studie i Belgien med två olika
interventioner baserade på MI för att öka den fysiska aktiviteten hos typ 2 diabetiker. Dessa grupper jämfördes sedan med en kontrollgrupp som fått
standardvård för diabetes. I denna studie kunde en signifikant ökad fysisk aktivitet konstateras i den interventionsgrupp som var gruppbaserad. Däremot kunde det inte påvisas någon signifikant ökning av de hälsoparametrar som också mättes vid uppföljningstillfällena (BMI, blodtryck, hjärtfrekvens, HbA1C, fasteglukos och total kolesterol). Alla parametrar förutom det totala kolesterolet hade likväl blivit bättre. Interventionsgruppen med individuella konsultationer ledde inte till någon signifikant ökning av den fysiska aktiviteten men däremot ledde den till en förbättring av hälsoparametrarna.
Heinrich et al (2010) ville studera effekterna av MI-baserad träning för sjuksköterskor vad gäller kliniska, beteendemässiga och processinriktade resultatmått bland personer med typ 2 diabetes. Detta gjordes genom en RCT-studie i Nederländerna där de 584 deltagarna randomiserades till en av fyra grupper, där två var interventionsgrupper och två var kontrollgrupper. Ingen signifikant ökning av den fysiska aktiviteten kunde påvisas i
Calhoun et al (2010) utvärderade användbarheten med MI för att främja egenvård hos indianer med diabetes typ 2, bosatta i ett indianreservat i USA. I denna studie deltog 26 indianer, varav alla var del i en interventionsgrupp som mötte
forskningsteamet totalt fyra gånger. Ingen signifikant skillnad i mängden fysisk aktivitet kunde påvisas mellan interventionsstart och uppföljning efter tre månader (p> 0,05). Däremot kunde en ökning av medelvärdet av variabeln antalet timmar
av fysisk aktivitet den senaste veckan urskiljas mellan interventionstart och efter
fullföljd studie (Medelvärdesökning = 1,395;standardavvikelse = 11,03). I en RCT-studie genomförd i Storbritannien av Clark et al (2004) studerades huruvida MI kunde förbättra följsamheten av rekommenderade
livsstilsförändringar hos patienter med typ 2. Med hjälp av MI skulle diabetespatienter minska sitt fettintag och öka sin fysiska aktivitet. Detta
jämfördes med standardvård vid typ 2 diabetes. I studien deltog hundra personer som randomiserades till en interventions– eller kontrollgrupp. Resultatet visade ingen signifikant ökning av den fysiska aktiviteten i interventionsgruppen i förhållande till kontrollgruppen (p =0,087).
Effekter när MI är en del i en övergripande modell
Smith-West et al (2007) genomförde en RCT-studie i USA där MI tillägnades till ett viktminskningsprogram för att se om detta kunde leda till ökad viktminskning och bättre kontroll av deltagarnas b-glukoskontroll. Studien innefattade 217 deltagare som randomiserades antingen till en interventionsgrupp (n=109) eller en kontrollgrupp (n=108). Resultatet visade på en signifikant höjning av
följsamheten till diabetesbehandlingen (som bland annat innefattade fysisk
aktivitet) i interventionsgruppen efter sex (p = 0,006) och 18 månader (p = 0,007). Jackson et al (2007) studerade tillämpningen av The Transtheoretical model, TTM, och MI för att främja fysisk aktivitet. Studien genomfördes i Storbritannien. Mätningar gjordes vid interventionsstart och efter att interventionen avslutats efter sex veckor.
Resultatet visade på en signifikant höjning av den fysiska aktiviteten i interventionsgrupp men inte i kontrollgruppen (p <0,01).
Huisman et al (2008) kunde inte finna någon signifikant ökning av den fysiska aktiviteten mellan interventionsgruppen och två kontrollgrupper i en RCT-studie genomförd i Nederländerna. Interventionen gav ingen signifikant påverkan på utfallsmåttet exercise vid tre eller sex månader (p = ej signifikant).
Osborn et al (2010) studerade effekterna av en intervention baserad på IMB(information, motivation, behavioural skills) - modellen på
egenvårdsbeteende och blodglukoskontroll vid diabetes. 118 personer deltog i studien som ägde rum i USA. 48 randomiserades till att få interventionen och 43 fick standardvård för diabetes. Även om den fysiska aktiviteten ökade i positiv riktning i interventionsgruppen mellan interventionsstart och uppföljning efter tre månader, så kunde ingen signifikant ökning påvisas i förhållande till
DISKUSSION
Diskussionen kommer att presenteras i två delar, en metoddiskussion följt av en resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Under metoddiskussion diskuteras metodvalet i litteraturstudien liksom valet av databaser, sökord, inklusions – och exklusionkriterier, begränsningar och
förfarandet i kvalitetsgranskningen. Sist diskuteras överförbarheten av resultatet.
Metodval
Användandet av en allmän litteraturstudie istället för en systematisk sådan gjordes efter rekommendation av författarnas handledare i arbetet. Axelsson (2008) menar att det i allmänna litteraturstudier inte brukar förekomma någon kritisk granskning av de inkluderade artiklarna, vilket kan försvåra bedömningen av studiens
tillförlitlighet för läsaren. Valet att inkludera kvalitetsbedömning i denna litteraturstudie var för att underlätta denna bedömning för läsaren. Likväl har systematiken i litteraturstudien inte varit genomgående. Exkludering av artiklar i litteratursökning har inte till fullo redovisats, vilket är brukligt i en systematisk litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2003). Detta kan ha bidragit till en sänkt trovärdighet i litteraturstudien (Axelsson, 2008).
Databaser
Det gjordes omfattande litteratursökningar i databaserna PubMed, CINAHL och Google scholar för att hitta lämpliga artiklar. PubMed och CINAHL valdes eftersomPolit och Beck (2006) anser att de är de två största och mest användbara databaserna inom omvårdnad. Varefter sökningarna pågick så återkom samma artiklar i samtliga databaser även när sökorden ändrades. Det borde innebära att chanserna för att ha uppnått datamättnad är relativt stora.
Inklusions – och exklusionskriterier
Artiklar som handlade om diabetes typ 1 exkluderades därför att insulin är främsta behandlingsalternativ och att livsstilsförändringar inte har samma påverkan på sjukdomsförloppet som hos en patient med typ 2 diabetes (Hedner, 2007). Även artiklar som haft fokus på prevention av diabetes typ 2 genom fysisk aktivitet har exkluderats. Detta på grund av att syftet med studien var att studera
användbarheten med MI för att främja fysisk aktivitet hos personer som redan insjuknat i diabetes typ 2.
Det kan ses som både styrka och svaghet att studien inkluderade både kvalitativa och kvantitativa studier. Gällande kvantitativa studier, anses RCT– studier ha den största vetenskapliga tillförlitligheten (Willman et al, 2006), varför avsikten var att huvudsakligen inkludera denna typ av studier. Av de åtta kvantitativa studierna var sju RCT. Det medför en styrka till litteraturstudiens tillförlitlighet.
Emellertid så gjorde det specifika syftet att sökningarna resulterade i ett begränsat antal träffar, vilket gjorde att det inte gick att enbart granska kvantitativa RCT -studier. Det kan ha medfört att det blivit svårt att följa resultat och
resultatdiskussion då både kvalitativa och kvantitativa studier diskuteras både var för sig och tillsammans. En ytterligare svaghet var att de kvalitativa artiklar som inkluderades var skrivna av samma huvudförfattare. Det kan ifrågasätta om det går att dra några slutsatser utifrån artiklarnas resultat. Med avsikt att göra
artiklarna mer vetenskapligt gångbara har en annan kvalitativ studie innefattats i resultatdiskussionen, där en jämförelse gjordes mellan de olika resultaten för att hitta gemensamma nämnare. Styrkan i att även innefatta kvalitativa studier var att det medförde en bredd i resultatet och inkluderade upplevelser från personal och personer med diabetesdiagnos. Att inkludera enbart studier som visar på ett objektivt utfall av att använda metoden hade inte gett en bild av användbarheten fullt ut, då det inte säger någonting om hur erfarenheten är av metoden i praktiken. Polit och Beck (2006) menar att kvantitativ forskning inte kan fånga in
människors upplevelser av ett fenomen på samma sätt som kvalitativ forskning. Vidare hade det varit önskvärt att inkludera fem studier av respektive
forskningsansats för att ytterligare göra resultatet mer nyanserat i förhållande till syftet.
Begränsningar
Valet att inkludera artiklar från tidsperioden 2001-2011 gjordes eftersom motiverande samtal är en relativt ny metod inom hälso- och sjukvården, som tidigare främst praktiserats inom beroendevården (Holm Ivarsson, 2009). Avsikten var även att försöka inkludera så aktuella studier som möjligt.
De tidiga litteratursökningarna resulterade i ett begränsat antal artiklar, varefter ett beslut togs att fortsätta sökandet utan begränsningar för att inte exkludera lämpligt material. Det begränsade materialet berodde troligtvis på det specifika syftet i litteraturstudien. Trots att sökningarna gjordes utan begränsningar, framkom det inga artiklar som inte mötte de initiala kriterierna. Det ses som en styrka i studien.
Kvalitetsbedömning
Genom att använda väl beprövade granskningsprotokoll från Willman et al (2006) som en grund och sedan modifiera det till att passa studiens syfte medförde det styrka till studien. För att tydliggöra att kvalitetsbedömningen inte skett
slumpartat, motiveras de olika betygen i artikelmatrisen. Kvalitetsgranskningen skedde av respektive författare för sig för att sedan gemensamt jämföra
bedömningarna. Artiklarna hade genomgående kvalitetsbedömts likartat av respektive författare, vilket ses som en styrka i studien.
Överförbarhet
I studien användes artiklar från olika länder och förhållanden. Detta kan ses som en styrka men också som en svaghet. Styrkan ligger i att få med många olika aspekter av diabetesvården i världen och hur effekten av MI är beroende av sammanhanget det används i. Hur diabetesvården är uppbyggd skiljer sig
säkerligen mycket mellan de olika länder där studierna ägt rum och tänkbart är att det har påverkat implementeringen av MI. Med tanke på att författarna endast kan spekulera i hur diabetesvården är uppbyggd kan det inte säkert sägas att resultatet är överförbart till en svensk kontext. Det ses som en svaghet i studien.
Resultatdiskussion
I denna litteraturstudie framkom det att tre (De Greef et al, 2010; Jackson et al, 2007;Smith- West et al, 2007) av åtta kvantitativa studier (Calhoun et al, 2010; Clark et al, 2004; De Greef et al, 2010; Heinrich et al, 2010; Huisman et al, 2008; Jackson et al, 2007; Osborn et al, 2010; Smith West et al, 2007) kunde visa på en signifikant ökning av fysisk aktivitet hos personer med typ 2 diabetes genom användandet av motiverande samtalsteknik. Av de tre studierna hade två (Smith- West et al, 2007; Jackson et al, 2007) inte MI som enskild primär metod att främja
fysisk aktivitet hos typ 2 diabetiker, utan det var en del i en övergripande modell. Resultatet som framkommit i dessa studier kan ha varit starkt påverkat av andra faktorer än MI. Det är därför svårt att dra klara slutsatser huruvida MI var bidragande till dessa signifikanta resultat.
I en rapport av SBU (2009) har effekten av motiverande samtal studerats för att sänka HbA1c vid diabetes, med fokus både på typ 1 och typ 2 diabetes. Samtliga tre studier som inkluderades visade enhetliga resultat och det skedde ingen
förbättring av HbA1c. I rapportens slutsats fastställs att motiverande samtal inte är en lämplig metod för att förbättra glukoskontrollen vid diabetes. Utfallsmåttet skiljer sig mellan denna litteraturstudie och det som framkommit i SBU:s rapport, varför det inte går att dra några klara paralleller mellan de olika resultaten.
Däremot framkommer det i en systematisk litteraturöversikt genomförd av Leyva-Moral (2007) att MI till synes verkar vara en användbar teknik, men att det inte finns tillräcklig evidens för att metoden ska inkluderas i standardvården av typ 2 diabetiker. Resultatet i Leyva Morals studie (a a) visade på att studierna hade svårt att påvisa signifikans av MI för att främja fysisk aktivitet. Det kunde i flertalet studier urskiljas en ökning av den fysiska aktiviteten i interventionsgruppen men de visade inte på något vetenskapligt gångbart resultat. Det överensstämmer med resultatet som framkommit i denna litteraturstudie.
I de två kvalitativa studierna av Miller et al (2008, 2010) framkom det bland informanterna att MI inte uppfattades som att den var anpassad för
diabetesvården. Det faktum att de inte använt metoden före att de delgivit sina upplevelser gör att det inte går att dra någon trovärdig slutsats om metoden. Rubak et al (2009) gjorde en studie där en jämförelse gjordes mellan patienter som fått rådgivning av sjuksköterskor som genomgått utbildning i MI med patienter som fått rådgivning av sjuksköterskor som fått målinriktad utbildning i behandling av diabetes. Ett av syftena i studien var att undersöka om
sjuksköterskan kunde öka patientens motivation och medvetenhet beträffande förebyggande åtgärder och behandling vid typ 2 diabetes. Slutsatsen blev att patienter som fick rådgivning av sjuksköterskor med MI-utbildning var mycket mer självständiga att fatta beslut och patienterna upplevde att de fick mer
specifika råd vad gäller beslut och träning än de andra grupperna. De förstod även vikten av egenvård vid typ 2 diabetes. I denna studie framgår det att metoden kan vara användbar ur ett patientperspektiv, även om det inte var fysisk aktivitet som var det effektmått som primärt studerades.
I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) föreskrivs det att sjuksköterskor genom rådgivning ska verka för att motivera patienter till en förbättrad livsstil om det är befogat för att förbättra deras
hälsotillstånd. Sjuksköterskor anser likväl att de har bristande rådgivningstekniker (Jansink et al, 2010) och det har visat sig att rådgivning om livsstil ofta inte resulterar i en förändring hos patienter (Vijan et al, 2005). Resultatet i denna litteraturstudie tyder på att det inte finns skäl att rekommendera motiverande samtal inom diabetesvården som rådgivningsteknik. Däremot talar resultatet till viss del emot det som Vijan et al (a a) har kommit fram till då det i flertalet studier (Calhoun et al, 2010; Clark et al, 2004; De Greef et al, 2010; Jackson et al, 2007; Osborn, et al, 2010; Smith West et al, 2007) framkommer en ökning av den
fysiska aktiviteten även om det endast är signifikant i tre av studierna (Smith West et al, 2007; Jackson et al, 2007; De Greef et al, 2010) .
Faktorer som har påverkat studiernas resultat
I de inkluderade artiklarna utfördes MI-interventionerna av hälso- och sjukvårdspersonal, med varierande yrkestitel och kompetens. De hade även varierande utbildning i MI. Det gick inte att urskilja huruvida personalens
utbildningsnivå och kunskaper i MI påverkade utgången av interventionerna. Det fanns inte heller någon trend bland studierna att sessionernas längd påverkade utfallet. Enligt Miller (2001) saknas vetenskapliga bevis för att faktorer som samtalstidens längd och vilken yrkeskategori som utfört MI skulle ha betydelse för att uppnå avsedd effekt. Moyers et al (2005) hävdar att det snarare är
kompetensen hos vårdaren som är central för att lyckas genomföra motiverande samtal på ett empatiskt, reflekterande och patientcentrerat sätt. Emellertid menar Madson et al (2009) att få studier inom hälso- och sjukvården fokuserat på vikten av kvalificerad utbildning hos rådgivaren i motiverande samtal och betydelsen det får för utfallet. En reflektion är att detta är något som borde vara föremål för framtida studier.
Alla inkluderade studier använde sig av självskattningsformulär för att mäta deltagarnas fysiska aktivitet. Det finns uppenbara brister med detta, då det inte är något objektivt mått. Det går att ifrågasätta validiteten och precisionen i det som rapporterats, för det går aldrig att vara säker på att det återspeglar verkligheten (Polit & Beck, 2006). Det skulle även kunna finnas ett så kallat recall-bias (a a) hos deltagarna, beroende på när de fyllde i formulären.
Artiklarna har utförts i åtskilda kontexter med deltagare av olika etniciteter. Olika samhällen och kulturer har olika förutsättningar och vanor för att utföra fysisk aktivitet. Huruvida då MI har en påverkan på nivån av fysisk aktivitet är beroende av i vilken utsträckning deltagarna var fysiskt aktiva och deras definition av fysisk aktivitet innan interventionen. Folkhälsorapport 2009 (Socialstyrelsen, 2009) visar att stillasittande fritid är vanligare bland män än bland kvinnor. Bland kvinnor har det blivit mindre vanligt med en stillasittande fritid i alla socioekonomiska
grupper men bland männen har det bara skett en minskning i gruppen högre tjänstemän. Rapporten visar även att det är tre gånger så vanligt bland kvinnor och män födda utanför Europa att ha en stillasittande fritid i jämförelse med svenskar. Det kan därför tänkas att artiklarnas ursprung och deltagarnas sociokulturella bakgrund och utbildningsnivå säkerligen har påverkat resultatet i studierna. Flertalet av studierna påtalade vikten av att deltagarna är motiverade till förändring men endast Jackson et al (2007) utvärderar i sin intervention var deltagarna befann sig i Stages of Change-modellen (Prochaska & DiClemente, 1982). En förutsättning för att få delta i Jacksons studie var att de befann sig på det andra steget i modellen, det så kallade begrundarstadiet, vilket kan ha inneburit att de redan var motiverade till fysisk aktivitet vid interventionsstarten. Det hade varit önskvärt att veta var alla deltagare befann sig i sin
förändringsprocess, för att kunna dra ytterligare slutsatser om effekten av MI. En reflektion var att studietiden skulle kunna ha betydelse, då deltagarnas motivation logiskt nog borde förändras över tid. Vid jämförelse av de olika studierna har det emellertid inte framkommit att en längre studietid har lett till mer positiva resultat vad gäller den fysiska aktiviteten.
SLUTSATS
På grund av att det inte går att finna likriktade resultat gällande MI i syfte att främja fysisk aktivitet hos personer med typ 2 diabetes så går det i dagsläget inte att rekommendera metoden. Emellertid visar flertalet studier på en ökning av den fysiska aktiviteten efter en MI-intervention. Ytterligare forskning behövs för att kunna säkerställa nyttan med motiverande samtal inom diabetesvården.
REFERENSER
Axelsson, Å (2008). Litteraturstudie. I: Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (red.).
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. 1. uppl. Lund:
Studentlitteratur, s 173-188.
Britt, E et al (2004) Motivational interviewing in health settings: a review. Patient
Education and Counseling, 53, 147–155.
Burke, B L et al (2003) The efficacy of Motivational interviewing A meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 71, 843−861.
Carroll, K M et al (2006) Motivational interviewing
to improve treatment engagement and outcome in individuals seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study. Drug and
Alcohol Dependence, 81, 301−312.
Calhoun, D et al (2010) Effectiveness of Motivational Interviewing for improving self-care among Northern Plains indians with type 2 diabetes. Diabetes Spectrum,
23, 107-114.
Clark, M et al (2004) Effects of a tailored lifestyle self- management intervention in patients with type 2 diabetes. British journal of health psychology, 9, 365-379. De Greef, K et al (2010) Increasing physical activity in Belgian type 2 diabetes patients: a three-arm randomized controlled trial. International journal of
behavioural medicine, 30 october 2010 (E-published).
Ericson, E & Ericson, T (2008) Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur. Forsberg, C & Wengström, Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm; Natur & kultur & författarna.
Forsberg, L et al (2009) Motiverande samtal för att uppmuntra fysisk aktivitet. Statens folkhälsoinstitut: Östersund.
Hedner, L P (2007) Diabetes mellitus I: Hedner, L P (Red) Invärtesmedicin.9: e upplagan. Pozkal, Polen: Studentlitteratur, 123-147.
Heinrich, E et al (2010) Effect evaluation of a Motivational Interviewing based counseling strategy in diabetes care. Diabetes research and clinical practice, 90, 270-278.
Hettema, J, et al (2005) Motivational interviewing. Annual Review of Clinical
Psychology, 1, 91−111.
Holm Ivarsson, B (2009) MI-motiverande samtal. Praktisk handbok för hälso -
Hu G et al (2005) Physical activity, cardiovascular risk factors, and mortality among finnish adults with diabetes. Diabetes Care, 28,799-805.
Huisman, S, et al (2008) Self- regulation and weight reduction in patients with type 2 diabetes: A pilot intervention study. Patient Education and Counseling, 75, 84-90.
Jackson, R et al (2007) Assessment of the transtheoretical model as used by dietitans in promoting physical activity in people with type 2 diabetes. Journal of
Human Nutrition and Dietetics, 20, 27-36.
Jansink, R et al(2010) Primary care nurses struggle with lifestyle counseling in diabetes care: a qualitative analysis. BMC Family Practice 2010, 11, 41-48. Kallings, L (2008) Physical activity on prescription: studies on physical activity
level, adherence and cardiovascular risk factor. Stockholm: Karolinska Institutet.
Leyva-Moral, J M (2007) Motivational interviewing as an instrument to promote physical activity and dietary adherence among people with diabetes: literature review. Nure Investigación, 29 (E-published).
Madson, M B, et al (2009) Training in motivational linterviewing :A systematic review. Journal of Substance Abuse Treatment, 36, 101–109.
Miller,W R & Rollnick, S (1991) Motivational Interviewing: Preparing
People to change addictive behavior. NewYork: Guilford Press.
Miller, S & Beech, B M (2008) Rural healthcare providers question the practicality of motivational interviewing and report varied physical activity counseling experience. Patient Education and Counseling, 76, 279–282. Miller, S (2010) Perceptions of physical activity and motivational interviewing among rural African-American women with type 2 diabetes. Women’s Health
Issues, 20, 43–49.
Miller,W R & Moyers,T B (2006) Eight stages in learning motivational interviewing. Journal of Teaching in the Addictions, 5, 3−17.
Moyers T B et al (2005) Assessing competence in the use of motivational interviewing. Journal of Substance Abuse Treatment, 28, 19-26.
Osborn, C et al (2010) A brief culturally tailored intervention for Puerto Ricans with type 2 diabetes. Health Educaiton and Behaviour, 37, 849-862.
Polit, D F & Beck, C T (2006) Essentials of nursing research. Methods, Appraisal
and Utilization.6th edition. Philadelphia, USA: Lippincott.
Prochaska, J & DiClemente, C (1982) Self-change and theraphy change of smoking behavior: a comparison of processes of change in cessation and maintenance. Addictive Behaviors, 7, 133-142.
Resnicow, K et al (2001) A motivational interviewing intervention to increase fruit and vegetable intake through blackchurches : Results of the eat for life trial.
American Journal of Public Health, 91,1686−1693.
Rubak, S et al (2009) General practitioners trained in motivational interviewing can positively affect the attitude to behavioural change in people with type 2 diabetes. Scandinavian Journal of primary Health Care, 27, 172-179.
SBU (1993) Literature Searching and Evidence Interpretation for Assessing
Health Care Practices. Rapportnr 119 E.
SBU (2007) Metoder för att främja fysisk aktivitet- En systematisk
litteraturöversikt. Rapportnr 181.
SBU (2009) Patientutbildning vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt.>
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/patientutbildning_vid_diabete s_fulltext.pdf>2011-05-02.
Smith West, D et al (2007) Motivational interviewing improves weight loss in women with type 2 diabetes. Diabetes Care, 30, 1081-1087.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr 2005-105-1.
Socialstyrelsen (2009) Folkhälsorapport 2009. Artikelnr 2009-126-71. Socialstyrelsen (2010) Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010- stöd för
styrning och ledning. Artikelnr 2010-2-2.
Thors Adolfsson, E (2008) Patient education for people with type 2 diabetes in primary health care. Acta Universitatis Upsaliensis. Digital Comprehensive
Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine, 367, 68.
Uppsala.
Vijan S, et al (2005) Barriers to following dietary recommendations in Type 2 diabetes. Diabetes Medicine 2005, 22, 32-38.
Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad – En bro mellan forskning
och klinisk verksamhet. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur.
WHO (2011) Diabetes. > http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/< 2011-06-04.
Zweben, A & Zuckoff, A (2002) Motivational interviewing and treatment adherence. I W.R.Miller, & S. Rollnick (red), Motivational interviewing:
BILAGOR
Bilaga 1: Modifierat granskningsprotokoll för kvantitativa studier inspirerat av Willman et al (2006).
Bilaga 2: Modifierat granskningsprotokoll för kvalitativa studier inspirerat av Willman et al (2006).
Bilaga 1. Modifierat granskningsprotokoll för kvantitativa studier inspirerat av Willman et al (2006).
Beskrivning av studien
Forskningsmetod � RCT � CCT (ej randomiserad) � Multicenter, antal center_________________________ � Kontrollgrupp/er
Patientkarakteristika antal_______________________________ Man/kvinna________________________________________ Ålder_____________________________________________ Kriterier för exkludering Adekvata exklusioner � ja � nej
Intervention_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Vad avsåg studien att studera?
-Är det MI som primärt studeras? � ja � nej
-Är fysisk aktivitet ett primärt eller sekundärt utfallsmått?
___________________________________________________________________________ ___________________________________
-Finns det möjliga counfounders till utfallet vad gäller fysisk aktivitet? � ja � nej � vet ej
Urvalsförfarandet beskriver? � Ja � Nej Representativt urval � Ja � Nej
Randomiseringsförfarandet beskrivet? � Ja � Nej � Vet ej Likvärdiga grupper vid start? � Ja � Nej � Vet ej
Analyserade i den grupp som
de randomiserades till? � Ja � Nej � Vet ej Blindning av patienter? � Ja � Nej � Vet ej Blindning av vårdare? � Ja � Nej � Vet ej Blindning av forskare? � Ja � Nej � Vet ej Bortfall
Bortfallsanalysen beskriven? � Ja � Nej Bortfallsstorleken beskriven? � Ja � Nej Adekvat statistisk metod? � Ja � Nej Etiskt resonemang? � Ja � Nej Hur tillförlitligt är resultatet? Är instrumenten valida? � Ja � Nej Är instrumenten reliabla? � Ja � Nej Är resultatet generaliserbart? � Ja � Nej
Huvudfynd (hur stor var effekten? hur beräknas effekten? konfidensintervall, statistisk signifikans, powerberäkning)
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________
Sammanfattande bedömning av kvalitet � Bra � Medel � Dålig
Kommentar
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Granskare sign_________________________
Bilaga 2: Modifierat granskningsprotokoll för kvalitativa studier inspirerat av Willman et al (2006).
Beskrivning av studien
Tydlig avgränsning/problemformulering? � Ja � Nej � Vet ej Patientkarakteristika Antal_______________________________ Ålder_____________________________________________ Man/kvinna________________________________________ Är kontexten presenterad? � Ja � Nej � Vet ej
Etiskt resonemang? � Ja � Nej � Vet ej Urval
Relevant? � Ja � Nej � Vet ej Strategiskt? � Ja � Nej � Vet ej
Metod för
urvalsförfarande tydligt beskrivet? � Ja � Nej � Vet ej datainsamling tydligt beskriven? � Ja � Nej � Vet ej analys tydligt beskriven? � Ja � Nej � Vet ej Giltighet
Är resultatet logiskt och begripligt? � Ja � Nej � Vet ej Råder datamättnad? � Ja � Nej � Vet ej
Råder analysmättnad? � Ja � Nej � Vet ej Kommunicerbarhet
Redovisas resultatet klart och tydligt? � Ja � Nej � Vet ej Redovisas resultatet i förhållande till � Ja � Nej � Vet ej
en teoretisk referensram?
Genereras teori? � Ja � Nej � Vet ej MI
Hade informanterna utbildats i MI innan de fick redovisa sina uppfattningar om metoden? � ja � nej � vet ej
Hade informanterna någon gång tillämpat eller deltagit i tillämpningen av metoden? � ja � nej � vet ej
Huvudfynd
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________
Sammanfattande bedömning av kvalitet � Bra � Medel � Dålig
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Granskare sign______________________
Bilaga 3: Artikelmatris. I= Interventionsgrupp K= Kontrollgrupp P= p-värde Författare År Land
Titel Syfte Metod/Design Deltagare
(internt bortfall) Karakteristika Resultat Kvalitet Motivering Calhoun, D et al 2010 USA Effectiveness of Motivational Interviewing for improving selfcare among Northern Plains indians with type 2 diabetes.
Att utvärdera
användbarheten med MI för att främja egenvård av diabetes typ 2 hos indianer bosatta i ett indianreservat i USA.
Kvantitativ metod. Endast en interventionsgrupp. Deltagare mötte forskningsledaren fyra gånger. Vid första mötet fick de fylla i ett demografiskt formulär, genomgå fysiologiska tester och fylla i självrapporteringsformulär
angående kost och fysisk aktivitet. De två nästkommande mötena bestod av 30 minuter långa sessioner av MI. Tre månader efter interventionen återvände deltagarna för att fylla i nya formulär och göra nya fysiologiska och psykologiska tester. 26 (6) deltagare. Ålder: 54.0 Kön: 53.8 % kvinnor BMI: 31.8
Resultatmått: Fysisk aktivitet mättes genom självrapportering. Ingen signifikant skillnad(P>0.05) i nivå av fysisk aktivitet kunde påvisas mellan interventionsstart och uppföljning efter tre månader. Däremot kunde en ökning av medelvärdet på antalet timmar av fysisk aktivitet den senaste veckan urskiljas. Medel kvalitet + Standardiserade och validerade formulär - Ingen kontrollgrupp. Liten studiepopulation. Svårt att generalisera resultat på grund av studiegruppen inte är representativ för alla typ 2 diabetiker. Clark, M et al 2004 Storbritannien Effects of a tailored lifestyle self-management intervention in patients with type 2 diabetes
Genomföra och utvärdera en kort intervention för att förbättra följsamheten av rekommenderade livsstilsförändringar för personer med typ 2 diabetes. I synnerhet att minska fettintag och öka fysiska aktivitet.
Kvantitativ metod. RCT.
I: Fick av en utbildad handledare ett personligt självhjälpsprogram för diet och fysisk aktivitet. Följde MI-metodiken. Uppföljning efter 12 och 52 veckor. K: Standardvård. 100 (6)deltagare. Karakteristika Ålder: 59,5 Kön: 58 % män BMI:31 Resultatmått: Självrapportering av fysisk aktivitet.
Resultat: Fanns ingen signifikans för fysisk aktivitet (P=0,087) men alla resultat visar på en positiv trend mot ökad fysisk aktivitet för interventionsgruppen. Bra kvalitet + Litet bortfall Lång studietid - Självrapportering Ingen blindad interventionist
Författare År Land
Titel Syfte Metod/Design Deltagare (internt bortfall) Karakteristika Resultat Kvalitet Motivering De Greef, K et al 2010 Belgien Increasing physical activity in Belgian Type 2 Diabetes patients: A three-arm randomised controlled trial
Att studera effektiviteten av en tolv veckor lång intervention för att öka fysisk aktivitet hos typ 2 diabetiker. Jämförelser gjordes mellan en individuell konsultation utförd av en läkare alternativt en gruppbaserad intervention ledd av en psykolog. Kvantitativ metod RCT. I-1: Gruppsessioner om 90 minuter baserade på KBT och MI utförda av en psykolog, fyra gånger på tre månader.
I-2: Individuell
konsultation med läkare tre gånger 15 minuter under tre månader. Läkaren har fått tio timmars utbildning, i bland annat MI, av
psykologen i intervention 1. K: Standardvård 67(3) deltagare. Interventionsgrupp 1 Ålder:70 Kön: 61,9 % män Högre utbildning: 40 % Interventionsgrupp 2: Ålder: 66.6 Kön: 77.3% män Högre utbildning: 28.6% Kontrollgrupp Ålder: 66.0 Kön. 70.8% Högre utbildning: 17,4%
Resultatmått: Pedometer och självrapportering av fysisk aktivitet.
Resultatet visade att interventionsgrupp 1 ökade antalet steg per dag med 1706 i jämförelse med både
interventionsgrupp 2 och kontrollgruppen(P<0,05). De ökade även sin
självrapporterade mängd fysiska aktivitet medan kontrollgruppen minskade sin aktivitetsnivå. Bra kvalitet + Välutbildade interventionsledare. Litet bortfall Två interventionsgrupper: Både på individuell och gruppnivå Flera utfallsmått på fysisk aktivitet - Relativt kort intervention Litet deltagarantal Heinrich, E et al 2010 Nederländerna Effect evaluation of a Motivational Interviewing based counseling strategy in diabetes care
Studera effekterna av MI-baserad träning för sjuksköterskor vad gäller kliniska, beteendemässiga och processinriktade resultatmått bland patienter med typ 2 diabetes.
Kvantitativ metod. RCT. Två interventionsgrupper och två kontrollgrupper. Uppföljning efter 12 och 24 månader. I: Sjuksköterskorna fick MI-baserad rådgivningsträning efter interventionsstart-mätningarna.
K: Ingen träning, normal diabetesvård. 584 deltagare vid interventionsstart, 389 efter 24 månader (195). Data om egenvårdsbeteende och processutvärdering samlades in genom självskattningsformulär. Mätningarna gjordes innan interventionsstart, efter 12 månader och efter 24 månader. Ingen ökning av den fysiska aktiviteten kunde påvisas i interventionsgrupperna i förhållandet till kontrollgrupperna (P=0.73). Bra kvalitet. + Representativt urval Randomiserade kontrollerade grupper Standardiserat och beprövat frågeformulär - Stort bortfall Självrapportering
Författare År Land
Titel Syfte Metod/Design Deltagare (internt bortfall) Karakteristika Resultat Kvalitet Motivering Huisman, S et al 2008 Nederländerna Self-regulation and weight reduction in patients with type 2 diabetes: A pilot intervention study Att utvärdera effektiviteten av en viktminskningsintervention som primärt innefattar BMI och Hba1C och sekundärt träning, kost och livskvalitet. Kvantitativ metod. RCT. I: Viktminskningsintervention K1: Standardvård K2: Standardvård + manual 129 (65) deltagare. Karakteristika Ålder:58.14 Kön:52 % Kvinnor BMI:> 27 Resultatmått: Självskattning av fysisk aktivitet och pedometer. Interventionen gav ingen signifikant påverkan på utfallsmåtten, inklusive träning, vid tre eller sex månader (p = ej signifikant). Medel kvalitet + Två kontrollgrupper Lättförståeligt tillvägagångssätt - Stort bortfall Få deltagare Jackson, R et al 2007 Storbritannien Assessment of the transtheoretical model as used by dietitians in promoting physical activity in people with type 2 diabetes
Att studera tillämpningen av The transtheoretical model of behavioural change(TTM) ,utfört av en dietist, för att främja fysisk aktivitet hos typ 2
diabetiker.
Kvantitativ metod. RCT. I: Interventionssession om 30 minuter med dietist tränad i TTM och motiverande samtal. Sessionen baserades på den nivå deltagarna befann sig på en förändringstrappa. Individuella motivationsmål formulerades. K: Standardvård. 40 (6) deltagare. Internventionsgrupp Ålder: 58.35 BMI: 28.29 Kön: 53 % män Kontrollgrupp Ålder: 62.06 BMI: 29.35 Ålder: 53 % män Resultatmått: Självrapporteringsformulär för nivå av fysisk aktivitet vid interventionsstart och efter sex veckor
Resultatet visade på en signifikant höjning av den fysiska aktiviteten(P<0.01) i interventionsgrupp men inte i kontrollgruppen.
Bra kvalitet +
Fullgod intervention av professionell personal. Lätt att följa studiens gång.
Deltagare med olika mycket motivation till att genomföra en livsstilsförändring - Kort intervention Få deltagare Självrapportering
Författare År Land
Titel Syfte Metod/Design Deltagare (internt
bortfall) Karakteristika Resultat Kvalitet Motivering Osborn, C et al 2010 USA A brief culturally tailored intervention for Puerto Ricans with type 2 diabetes Studera effekterna av en intervention baserad på IMB(information, motivation, behavioural skills)-modellen på egenvårdsbeteende och blodglukoskontroll vid diabetes. Kvantitativ metod. RCT
I: Fick genomgå en session på 90 minuter(varav 30 minuter ägnades åt fysisk aktivitet) som inkluderade alla delar i IMB-modellen. K: Standardvård för diabetes. 118 (17) deltagare. Interventionsgrupp: n=48. Ålder:56.9+/-11.3 Kvinnor: 79 % Majoritet hade enbart grundskoleutbildning. BMI: 35.4+/- 6.9 Kontrollgrupp: n=43. Ålder: 58.4+/- 10.1 Kvinnor:70 % Majoritet hade enbart grundskoleutbildning BMI: 36.7+/- 8.7.
Fysisk aktivitet mättes genom självrapportering, innan interventionen startade och vid uppföljningen efter tre månader. Den fysiska aktiviteten ökade i positiv riktning i
interventionsgruppen, men ingen signifikant ökning kunde påvisas i förhållande till kontrollgruppen (P=0.23). Bra kvalitet + Dubbelblindning Homogena grupper - Självrapportering Litet deltagarantalet Miller, S & Beech, B M 2008 USA Rural healthcare providers question the practicality of motivational interviewing and report varied physical activity counseling experience Att utvärdera erfarenheter från sjukvårdspersonal på landsbygden gällande fysisk aktivitet och uppfattningar om
motiverande samtal, innan träning i metoden.
Kvalitativ metod. Fyra moderatorledda fokusgrupper med sjukvårdspersonal från två olika vårdcentraler. För inklusion i studien skulle personalen ha givit vård till afroamerikanska kvinnor med diabetes typ 2 och arbetat på vårdcentral i sex månader.
33 (0) deltagare. 94 % kvinnor. 64 % sjuksköterskor.
Motiverande samtal sågs som en potentiellt användbar metod. Men sjukvårdspersonalen var oroade över rådgivarens begränsade kunskapsförmedling och trodde att metoden kunde vara svår att implementera i sjukvården.
Bra kvalitet. Strategiskt och relevant urval. Refereegranskad. Klart och tydligt resultat.
Författare År Land
Titel Syfte Metod/Design Deltagare (internt
bortfall) Karakteristika Resultat Kvalitet Motivering Miller, S et al 2010 USA Perceptions of physical activity and motivational interviewing among rural African-American women with type 2 diabetes
Att utvärdera uppfattningarna om motiverande samtal bland afroamerikanska kvinnor med typ 2 diabetes, innan
deltagande i en intervention med metoden.
Kvalitativ metod. Fyra moderatorledda fokusgrupper med personer som inte tagit del av någon MI
-internvention tidigare och som fått diabetesvård på vårdcentral. 31 (0) deltagare. Kvinnor. Ålder: 21-50. Högre utbildning: 64 %. BMI: 35.9 +/- 8.9 Antal år med diabetes typ 2: 10.2 +/- 4.9.
MI ansågs kunna vara en effektiv metod för att kommunicera hälsofrågor, men det patientcentrerade förhållningssättet uppfattades negativt. Deltagarna tyckte att traditionella hälsorådgivningssamtal var mer representativt för ” god rådgivning” och kändes mer familjärt.
Medel kvalitet + Tydligt resultat. Inget bortfall - Otydligt urvalsförfarande Svårt att veta om det råder datamättnad eller inte. Smith West, D et al 2007 USA Motivational interviewing
improves weight loss in women with type 2 diabetes
Att fastställa om tillägnad av MI till ett befintligt
överviktsprogram inriktat mot kvinnor med typ 2 diabetes kan bidra till långvarig viktminskning och god glukoskontroll.
Kvantitativ metod. RCT.
I: Fem individuella sessioner med MI ledda av en psykolog. Sessionerna varade i genomsnitt i 45 minuter. K: Individuella
hälsosessioner utan MI.
217 (15)deltagare. Interventionsgrupp: n=109 39 % African-American Ålder 54+/-10. Högre utbildning: 36 %. BMI: 36.5+/-5.5 Kontrollgrupp: n=108 38 % African-American Högre utbildning: 34 % BMI 36.5 +/-5.4.
Resultatmått: Deltagarnas fysiska aktivitet mättes genom självrapportering via dagböcker.
Följsamheten till diabetesbehandlingen, som bland annat inkluderade fysisk aktivitet, var signifikant förhöjd i
interventionsgruppen vid uppföljning efter 6 (P= 0,006) månader och efter 18 månader (P=0,007). Bra kvalitet. + Homogena och representativa grupper Litet bortfall - Självrapportering Liten intervention
