Terapi på fyra ben
-en litteraturstudie om Hästunderstödd terapi och dess
behandlingseffekt på PTSD-symptom.
Emilia Jarl
Examensarbete i Socialt arbete Malmö Universitet 15 HP 205 06 Malmö Socionomprogrammet Hälsa och samhälle
Terapi på fyra ben
-en litteraturstudie om Hästunderstödd terapi och dess
behandlingseffekt på PTSD-symptom.
Emilia Jarl
Jarl, E. Terapi på fyra ben. En litteraturstudie om Hästunderstödd terapi och dess
behandlingseffekt på PTSD-symptom. Examensarbete i socialt arbete 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för socialt arbete, 2020.
Therapy on four legs
A litterature study on Equine assisted therapy and its
efficacy as a treatment for PTSD-symptom
Emilia Jarl
Jarl, E. Therapy on four legs. A litterature study on Equine Assisted Therapy and its efficacy as a treatment for mental illness. Degree project in social work 15 högskolepoäng. Malmö university: Faculty of Health and Society, Department of Social Work, 2020.
Abstract
Posttrauamtic stress disorder can be devastating to those affected by it. Many times it can limit the affected person in his/her daily routins. Equine asssited therapy is an up rising treatment but still there are not enough evidence based research or studies that can confirm its efficacy. There are a lot of different programs with Equine therapy for people with PTSD in the US but it is also used as treatment for other forms of mental illness. The purpose of this litterature study was to obtain knowledge about how efficient Equine therapy as a treatment is for people with PTSD and PTSD related symptoms as a treatment and anxiety. The method to this study is a litterature study that I based on 9 articles. The result showed that Equine
therapy may be efficient for peopple with PTSD although some studies were not able to connect scientifically the evidence that the equine therapy in itself was the reason for
deacrasing symptoms in PTSD. The conclusion is that after looking in to the studys is that we need more research in the area.
Keywords: Equine assisted therapy, EAT, Equine therapy, PTSD, posttraumatic stress disorder, depression, anxiety.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1.Inledning 5 1.1 Problemformulering 6 1.2 Syfte 6 1.3 Frågeställning 6 2. Bakgrund 6 2.1 Hästunderstödd terapi 7 2.2 PTSD 92.3 Hästen och PTSD-klienter 10
3. Teori 11 3.1 KASAM 11 3.2 Self efficacy 11 4. Metod 12 4.1 Etiska övervägande 12 4.2 Urval av litteratur 12 4.3 Inklusionskriterier 13 4.4 Exklusionskriterier 13 4.5 Databassökning 13 4.6 Kvalitetsgranskning 15 5. Artikelpresentation 15 6. Resultat 20 7. Diskussion 22 7.1 Metod-diskussion 22 7.2 Resultat-diskussion 22 8. Konklusion 26 Referenslista 28 Bilagor 32
1. Inledning
“The horse is a mirror to your soul. Sometimes you might not like what you see in the mirror”.
(Brannaman 2011)
Citatet ovan är hämtad från dokumentären Buck om Buck Brannaman. Buck Brannaman är en känd hästtränare från USA som står som inspiration till boken The horse whisperer av Nicholas Evans. Han berättar i dokumentären om en uppväxt som kantades av misshandel från sin far. På grund av hans egen uppväxt känner han sig ha en djupare förståelse över att känna rädsla över sitt liv, vilket han kan se i vissa av de “problemhästar” han tar sig an att träna. Brannaman berättar vidare att hästar är hans liv och han menar på att det kommer finnas saker du kommer lära dig om dig själv i dina relationer med hästar och att kanske hästen är den enda som kommer lära dig det (Brannaman 2011). Hästar dömer inte och de bryr sig bara om hur du får dem att må och känna sig menar Brannaman (Balfour 2011). Många jag både mött och läst om som håller på med hästar pratar ofta om det terapeutiska bandet en kan inneha med hästen. Jag gjorde min praktik i Kalifornien, USA på en ridterapi-organisation. De tog emot barn med olika fysiska och psykiska funktionsnedsättningar samt barn och ungdomar i riskgrupp. De jag mötte där, volontärer, klienter och terapeuter var nästan alla eniga i hästens läkande kraft. Jag håller med i detta påstående då jag själv hållit på med hästar i stort sett hela mitt liv. Jag känner själv av det lugnet när jag är i stallet hos min egen häst. Att exempelvis bara sitta och lyssna till hästar som äter hö kan vara väldigt rogivande. Det är mäktigt att ett så stort djur med så utpräglad flyktbeteende kan välja att lita på oss människor. Bara i Sverige uppskattas 500 000 utöva ridning som aktivitet på fritid och tävlingsnivå. Det är den största sporten för personer med funktionsnedsättning (Svenska ridsportförbundet 2017). Ändå har hästterapi inte fått så stort genomslag här på hemmaplan som den fått i till exempel USA. Hästunderstödd terapi används allt mer i större utsträckning i USA och de använder sig mycket av olika hästterapi-program för soldater med PTSD men även för barn och vuxna med andra fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar (PATH International 2019). Här i Sverige har hästunderstödd terapi länge klumpats samman med ridlektioner för personer med funktionsnedsättning. Men det är två olika saker. Hästterapi syftar till en behandling medan ridlektioner för de med funktionsvariationer mer är en fritidsaktivitet. Dock finns det en utbrett användande av “hippoterapi” som är en term för användning av hästen i sjukgymnastik (Von Arbin 1994). Att använda sig just av begreppet hästunderstödd
funktionsnedsättningar. Det innebär inte bara ridning utan kan vara andra aktiviteter kring och med hästen i samband med terapibehandling (Silfverberg & Lerner, 2014). I Sverige har hästterapi funnits i runt 50 år men utövas oftast av behandlare/terapeuter med intresse för hästar. Det är mer ett tillägg i terapin än en huvuddel av behandlingen. Forskning som bedrivits på området är ej evidensbaserad och relativt ny (Håkansson, Palmgren Karlsson & Sandgren 2008).
1.1 Problemformulering
Att drabbas av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan vara förödande för den drabbade. Det kan lamslå personens vardag med de symptom som uppstår vid PTSD. Olika situationer i det dagliga livet kan trigga igång minnen från det trauma som gett upphov till
PTSD-diagnosen. Detta begränsar livet för den drabbade (Borgå & Al-Saffar 2012). PTSD kan ge upphov till bland annat koncentrationssvårigheter, aggression, överdriven rädsla och vaksamhet (SBU 2019).
I USA är det inte ovanligt att exempelvis soldater med PTSD får vård och terapi med hjälp av hästunderstödd terapi (O´Haire, Guérin & Kirkham 2015). Men det används också som terapiform till bland annat ätstörningsproblematik, missbruk eller sjukgymnastik etcetera. Det används också i hög utsträckning som terapiform för barn eller vuxna med olika psykiska eller fysiska funktionsnedsättningar (PATH 2011). Studier tyder på att hästunderstödd terapi är effektivt som behandling vid depression och ångest (Mendonca et al. 2019).
Även om Sverige inte ligger i krig med ökad risk för hemvändande soldater med PTSD såsom i USA så har vi mottagit många flyktingar som flytt krig och från nöd. Många av dessa har förhöjd risk att ha eller drabbas av PTSD efter trauman (SBU 2019). Sexuella övergrepp kan också leda till PTSD (1177 Vårdguiden 2018). Enligt en undersökning av
folkhälsomyndigheten har 39 % av kvinnor och 9 % män någon gång blivit utsatta för
sexuella övergrepp (Folkhälsomyndigheten 2017). I vårt arbete som socialarbetare kommer vi stöta på många människor med trauma i sitt livsbagage. Många vittnar om långa väntetider i kö för behandlingar. Behandlingar som kanske inte alltid har varit verksamma. Kan en
alternativ terapiform med hästar vara ett effektivt behandlingssätt för personer med PTSD och PTSD-symptom? Trots hästterapins popularitet finns ingen samlad evidensbaserad forskning på området som kan styrka dess effektivitet (Håkansson, Palmgren Karlsson, Sandgren 2008). Detta gör det angeläget att utforska detta område djupare. Forskningsområdet är relativt nytt och konklusionen i många studier är att mer forskning behövs bedrivas på detta ämne (Mendonca et al. 2019). Kan det finnas en effektivitet i att använda sig av hästen som
terapiverktyg för personer med PTSD? Speciellt i de fall där ingen annan behandling tycks ha fungerat för den drabbade. Hästen är ett flyktdjur som speglar människans känsloläge och beteende vilket gör den till ett utmärkt terapiverktyg när det kommer till att lära klienten om sig själv enligt hästterapeuter (PATH 2019). Jag vill med den här studien samla och redogöra om kunskap och om befintlig forskning för att ta reda på om hästunderstödd terapi kan vara verksamt för personer med PTSD och PTSD-symptom samt vilka dess effekter kan tänkas vara.
1.2 Syfte
Syftet med uppsatsen är att ta reda på vilken effekt hästunderstödd terapi har på personer med PTSD och PTSD-symptom som ångest och depression samt vilken roll hästen har i
behandlingen. Jag har valt att avgränsa undersökningen av hästunderstödd terapi till hur den fungerar i behandling av personer med PTSD och PTSD-symptom.
Vilka effekter har hästunderstödd terapi som behandlingsform på PTSD-symptom? Hur används hästen som verktyg i terapin?
2. Bakgrund
Här presenteras bakgrund och tidigare forskning kopplat till hästunderstödd terapi, djurassisterad terapi, posttraumatiskt stressyndrom och hästunderstödd terapi gällande personer med PTSD och PTSD-symptom.
2.1 Djurassisterad terapi
Djurassisterad terapi innebära att man använder sig av ett djur i samband med behandling. Det kan vara hund, häst eller katt men aven andra djur har använts som terapidjur (Mendonca et al. 2019). Det blir mer och mer populärt att använda sig av djur inom terapibehandling. En barnpsykolog vid namn Boris M. Levinson kom år 1964 i underfund med efter observation av sin hund hur positiva effekter hunden gav i terapi-sessioner med barn. Hunden medverkade som en förlösande faktor att hjälpa barnen att öppna upp (Cirelli et al. 2011). Människan har alltid omgett sig av djur som hjälp i arbete eller jaga etcetera Men de har även varit våra sällskap, vänner och följeslagare. De utgör ett emotionellt stöd till många och många upplever att ens djur är som en familjemedlem (Cirelli et al. 2011). Människans interaktion med djur är kopplade till en rad olika hälsofrämjande effekter både på ett psykiskt och fysiskt plan.
Studier har visat att husdjur är hälsofrämjande och att de som har ett husdjur uppvisat positiva effekter på hälsan jämfört med personer utan. Djuren kan också bidra till en förbättring på måendet hos personer som lider av psykisk ohälsa. (Kruger & Serpell 2006). Interaktion med djur kan även frigöra oxytocin. Oxytocin är ett hormon som frigörs vid amning, fysisk kontakt. Frigörelse av detta hormon kan ge lugn, reducerad smärta eller sänka blodtrycket (Chalmers & Dell 2015). Djur kan också reducera ångest och stressnivåer samt att de innehar en lugnande effekt på oss (Kruger & Serpell 2006). En studie visade att personer med hund eller katt som husdjur hade bättre hälsa än de utan husdjur. De upplevde sig mindre ensamma och hade större emotionell support. Många studier visar också på att husdjur kan minska depression och ångest-symptom. De kan också hjälpa till att höja självförtroende och självkänsla enligt vissa studier (Barker & Wolen 2008). Dock är det svårare att hitta
evidensbaserad forskning som stöder detta. En hel del studier har gjorts på barn med autism som har visat att deras sociala kompetens ökade i djurens närvaro och de uppvisade färre autistiska drag (Barker & Wolen 2008). Husdjur kan också vara som ”vänner” och erbjuda sällskap och kamratskap åt en person. De kan bli ens bästa vän. En studie gjordes på sjukhus med inlagda cancerpatienter där djur fick komma och hälsa på. Patienterna blev till synes mer glada och utåtriktade när djuren kom dit. Djuren verkade också som en tröstande och
lugnande faktor (Gorczyca et al. 2006). Många studier tyder på att djur kan verka som en bro mellan klient och terapeut och ha en förlösande samt tröstande effekt. De anses också ha en speglande effekt på människor då de intuitivt responderar på vårt beteende (Kruger & Serpell 2006). Är jag arg kommer jag göra djuret ängsligt, skriker jag kommer det springa iväg till exempel. Djur lägger inte band på sig själva på samma sätt som en människa. Vid en klients ilska kommer en terapeut antagligen inte reagera med att backa undan eller springa iväg. Men djurets icke-verbala respons kan bidra till en större medvetenhet hos klienten (Kruger & Serpell 2006).
2.2 Hästunderstödd terapi
Hästunderstödd terapi eller HUT som det förkortas är en terapiform där hästen används som ett terapiverktyg av terapeuten tillsammans med klienten. Den kan verka som en spegel åt klienten på dennes handlingar, rektioner och känslor. Terapeuten kan också lära sig av hästen genom att granska sin klients möten med hästen. Hästen kan tala om hur klienten mår genom sitt kroppsspråk (Borglund 2014). Terapin kan se olika ut. Den kan ske med ridning, ryktning av häst, leda hästen, klappa den eller på andra sätt interagera med hästen. Ibland kan det även innebära andra sysslor kopplade till hästverksamhet såsom att göra rent boxar eller utrustning (Borglund 2014). I själva behandlingen kan hästen ta fokus från klienten så denne inte känner sig så utsatt i ett terapimöte (Borglund 2014). Hästen kan här verka som ett mer naturligt inslag där det kan öppna upp för samtal mellan terapeut och klient på ett mer okonstlat sätt än om de mötts i ett sterilt kontorsrum. Genom att stå i stallet och rykta tillsammans med
terapeuten kan de via hästen hitta ett gemensamt intresse att knyta kontakt över. Terapeuten kan också i sin tur lära sig mer om sin klient i iakttagelse av klienten och mötet med hästen. Här kan terapeuten få en insikt i vad som kan behöva jobbas med genom att se hur klienten reagerar och beter sig runt hästen (Borglund 2014).
På engelska kallas HUT Equine assisted therapy (EAT) (Silfverberg & Lerner 2014). Det går även under benämningen rid-terapi, hästterapi eller Equine therapy. De som arbetar med HUT kan vara socionomer, fysioterapeuter eller psykologer (Socialstyrelsen 2019). I USA finns en särskild utbildning som PATH (Professional Associaton of Therapeutic Horsemanship)
instructor. Utbildningen har tre olika nivåer; Registered, Advanced och Master (PATH, 2019). I Sverige finns ingen liknande organisation som samlar organisationer som använder sig av hästterapi i sin verksamhet (Håkansson, Palmgren Karlsson, Sandgren 2008). I Sverige används HUT bland annat inom HVB-verksamheter, missbruksvård, för personer med psykiska och fysiska funktionsnedsättningar eller för personer med utmattningssyndrom (Silfverberg & Lerner 2014).
Hästunderstödd terapi kan verka självförtroendehöjande, ge kommunikationsförbättring, höja klientens tillit och reducera ångest och depressionsymptom etcetera. Det kan även hjälpa klienten med att tygla sina impulser och förbättra den sociala kompetensen. Hästen är lämpad som behandlingsverktyg då den ingjuter respekt och uppmuntrar till öppen kommunikation (McNamara 2017). Självförtroendet kan höjas med interaktionen med hästen. Klienten lär sig till exempel något nytt och får tillit till sina egen förmåga när denne märker att hästen lyssnar till hens instruktioner. Detta kan även höja självkänslan. Kommunikationen kan förbättras med hur klienten interagerar med hästen. De behöver använda sig av både kroppsspråk och tal för att visa hästen vad man vill göra. (McNamara 2017). Till exempel kan man behöva nudda hästen i bogen för att denne skall flytta sig åt det håll man vill. Vid ridning kan ett lätt tryck med hälen i sidan av hästen ge kommandot gå fram eller gå åt sidan. Det kan även ge klienten insikt hur denne använder sitt kroppsspråk. Ett aggressivt kroppsspråk kan ge en reaktion hos hästen att den backar undan eller rycker till (McNamara 2017). Hästen används i terapin som en sorts “spegel” för klienten. Terapeuten kan använda hästen som ett verktyg till att visa hur klientens känsloläge eller kroppsspråk uppfattas. Hästen reagerar efter hur personer i närheten beter sig (Kern-Godal et al. 2015). Är jag nervös kommer hästen uppfatta detta och bete sig nervöst kring mig också. Det är här hästen då verkar som en spegel åt klienten. Det ka även hjälpa klienten att få bättre samspel och sociala relationer utanför HUT-sessionen. Hästen kan medverka som en lärare till positiva beteenden. Om en klient är svajig i sina rörelser och aggressiv kommer hästen reagera negativt. På så vis kan klienten själv se sitt beteende och hur det påverkar omgivningen. Det kan ge en aha-upplevelse. Klienten kan applicera reaktionen på sina andra sociala samspel. Att om jag beter mig såhär ger det negativa känslor hos andra
precis som hästen. Men om jag ändrar mitt beteende till att ha mer kontroll på mitt kroppsspråk eller humör kommer hästen reagera positivt och likaså de andra sociala samspelet. Det kan bidra till att lättare göra dessa kopplingar för klienten (Borglund 2014). I Sverige används hästterapi som fysioterapi till personer med funktionsnedsättning för att förbättra balans, motorik och stärka muskulaturen. Det används även till personer med psykisk ohälsa. Det finns inget krav på verksamheternas kvalitet eller dess utövande (Socialstyrelsen 2019). Enligt en kartläggning från 2008 så finns det 97 verksamheter i
Sverige som bedriver hästunderstödd terapi. Det ser dock mycket olika ut hur verksamheterna bedrivs. Många gånger är det kopplat till en anställd som har hästintresse sedan tidigare och på eget bevåg använder sig av hästar i behandlingen. Om den anställde avslutar sin anställning så upphör ofta användningen av häst i verksamheten då ofta intresset eller engagemanget inte finns hos den övriga personalen (Håkansson, Palmgren Karlsson & Sandgren 2008).
Intresset för hästterapi är större i USA. PATH är en organisation som grundades 1969 som en samlingspunkt för alla hästunderstödda terapi-former. De har runt 4800 certifierade PATH instruktörer. Enligt deras hemsida har de runt 69 000 barn med olika funktionsnedsättningar och 6700 soldater som deltar i olika hästterapi-relaterade program (PATH 2019). PATH International Equine services for heroes har samarbete med Departments of Veterans Affairs Medical Centers och jobbar även på at nå ut individuellt till veteraner. The Wounded Warriror organisation ger veteraner som kvalificerar sig för hästterapi-program upp till tio timmar gratis terapitimmar hos PATH-certifierade organisationer. En annan liknande organisation är Eagala som grundades 1999. Det är en global organisation som numer finns runt om i USA, Kanada, Mellanöstern, Europa och i Sydamerika. De arbetar också med certifiering av terapeuter som arbetar med HUT. De har arbetat fram egna modeller som de lär ut. De har över 600 program med HUT i över 40 länder (EAGALA 2018).
2.2 PTSD
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) uppkommer ifrån ett trauma som personen råkat ut för. Det kan vara från sexuella övergrepp, krigstrauma eller från en situation där du fruktat för ditt liv. Symptom på PTSD kan vara “flashbacks” vilket innebär att personen upplever sig gå igenom den traumatiska händelsen igen som utlöste hens PTSD. Andra symptom är mardrömmar, panikångest, sömnsvårigheter, suicid-tankar, depression eller aggression. Flashbacks eller minnen kan “trigga”, alltså aktivera PTSD symptom (1177 Vårdguiden 2018). Detta begränsar ofta personens liv eftersom de kan börja undvika de miljöer och situationer som kan trigga deras PTSD eller panikångest. PTSD leder ofta till arbetslöshet, suicidrisk och mentala hälsoproblem. Det är också kopplat till svårigheter att inneha hälsosamma relationer till andra människor (Morland et al. 2019).
I de flesta fallen uppstår PTSD-symptomen inom sex månader från traumat inträffade men ibland kan det ta upp till år innan symptomen uppträder. Har en utsatts för mer än ett trauma kan det ge upphov till en mycket svårare form av PTSD kallad komplex PTSD. Detta kan ge svårare symptom, ge upphov till svår verklighetsuppfattning och personlighetsförändring samt även psykotiskt tillstånd (1177 Vårdguiden 2018). Oftast används kognitiv beteendeterapi (KBT) vid behandling (1177 Vårdguiden 2018). Vid den här behandlingen utsätts klienten för de traumatiska minnena under en trygg miljö tillsammans med terapeuten. Det kan innebära att försöka minnas och/eller utsätta sig för platser som kan vara triggande (Socialstyrelsen 2019). Personer som har PTSD rekommenderas fysisk aktivitet i kombination med sin behandling. De rekommenderas också att inte undvika sociala sammanhang (1177 Vårdguiden 2018).
Diagnosmanualen DSM-5 har 8 olika PTSD-kriterieklasser för att kunna klassa att en person lider av PTSD. I de här kriterieklassen skall minst ett av de nämnda underkriterierna vara uppfyllda för att personen skall klassas ha PTSD (SAMSHA 2014).
Kriterie A: personen skall ha blivit utsatt för en traumatisk händelse som till exempel upplevd fara för sitt eller andras liv eller sexuella övergrepp genom kommande nämnda kriterier. Personen skall direkt ha blivit utsatt för eller direkt bevittnat en traumatisk händelse, fått veta att en närstående varit med om ett våldsamt trauma eller att indirekt ha blivit utsatt för traumat genom upprepade gånger få ta del av detaljer rörande traumatiska händelser angående andra personer (exempelvis genom sin yrkesroll som t.ex.
mordutredare).
Kriterie B berör symptom. Personen har upprepande och påträngande minnen av den traumatiska händelsen, återkommande mardrömmar om den traumatiska händelsen, flashbacks där personen upplever sig återupplever den traumatiska händelsen igen. (personen kan här tappa verklighetsuppfattningen under sin flashback). Personen kan ha fysiska och/eller psykiska stressreaktioner som uppkommer när denne blir utsatt för till exempel en plats som triggar minnet av den traumatiska händelsen.
Kriterie C: undvikande av det om kan påminna om den traumatiska händelsen. Personen undviker eller försöker undvika tankar, minnen och känslor kring den traumatiska händelsen. Personen undviker eller försöker undvika yttre saker som kan påminna om den traumatiska händelsen (t.ex. platser, personer, situationer etc.)
Kriterie D: Rör negativa tankar och känslor och tankar efter den traumatiska händelsen. Svårigheter med att minnas den traumatiska händelsen. Personen har överdrivet negativa tankar om sig själv. Personen lägger överdriven skuld till sig själv eller andra för traumat. Hen har minskat intresse för aktiviteter och/eller isolerar sig.
Kriterie E: Rör negativ påverkan fysisk och psykiskt hos personen som är kopplat till traumat. Hen uppvisar irritation, aggressivitet, riskfyllt och destruktivt beteende,
hypervigilans (överspändhet). Personen är ständigt och extremt vaksam och sensitiv till sin omgivning för att kunna upptäcka potentiella hot. Hen har en förhöjd reaktion på rädsla och svårigheter med koncentration samt sömnsvårigheter.
Kriterie F: Symptomen skall ha funnits där mer än en månad.
Kriterie G: Symptomen skapar enorm stress och påverkar personens övriga liv funktionellt
Kriterie H: Symptomen beror ej på medicinering, missbruk eller andra sjukdomar
2.3 Hästen och PTSD-klienter
En vietnam-veteran med PTSD berättar i en artikel av Altschuler (2017) hur han kände första gången han kom i kontakt med hästunderstödd terapi. Han kände bara ett stort lugn och frid och han kände sig trygg. Han menade på att man måste vara öppen och ärlig med hästen och att man inte kan visa rädsla. En annan veteran beskriver det som väldigt lugnande och att han alltid mår bra efter att ha varit hos hästen. Han upplever att han blivit mycket bättre och mer rofylld efter hästterapin. Han upplever att han inte är lika spänd och att hans relation med
hustrun förbättrats vilket hon också intygar (Altschuler 2017). Hästen lämpar sig väl som terapiverktyg till personer med tillitsproblem, ångestrelaterade symptom och depression. Detta på grund av sin storlek, kroppsvärme, kroppsspråk samt dess flockmentalitet. Hästen kan skapa tillit och förtroende och även höja tilliten till sin egen förmåga samt sin självkänsla. Studier har visat att hästen kan vara ett bra terapiverktyg för klienter som bär på trauman då de kan skapa ett band mellan sig och klienten och återskapa tilliten hos de som förlorat sin tillit (Kern-Godal et al. 2015). Studier har visat att HUT kan ha bra effekt på depression och öka välbefinnandet för de som har PTSD och PTSD-symptom (Kinney et al 2019).
Hästen är ett stort djur med flyktinstinkt som reagera direkt på oss och vårt känsloläge. Detta kan vara fördelaktigt i en terapi med personer med PTSD. De klienter som kan ha svårt att styra sin irritation och impulsivitet kommer behöva lära sig att bli medveten om sig själv och lägga band på sig själv under terapimöte med hästen. Klienter med PTSD kan skapa en djupare förståelse för sig själva och hästen. Liksom hästen är även personer med PTSD hypervigilanta. De kan lära sig att bli mer kroppsmedvetna och medvetna om sina emotioner i mötet med hästen (Maclean 2011). I artikeln av MacLean (2011) kommer ett par veteraner till tals om hur de upplever terapin. De menar på att det har lärt dem ett annat sätt att
kommunicera på vilket förbättrat deras relationer. De menar även att de lärt dem att ha tillit och tålamod och de är väldigt positivt inställda till terapin.
Studier visar på att djurassisterad terapi kan ha en lugnande inverkan på människor. Man har mätt blodtryck och hjärtfrekvens vid interaktion med djur vilket visade sig sänkas (Kruger & Serpell 2006). Om detta stämmer indikerar det att HUT kan vara ett bra terapiverktyg för en person med PTSD och dess symptom. De kan då sänka stressnivån och göra en människa lugn som annars har problem med irritation och aggressivitet. Ett av kriterierna på PTSD är just överspändheten (SAMSHA 2014). Om hästen kan ha en lugnande inverkan kan det lätta på den överspändheten, vilket då kan ge klienten ett bättre utgångsläge att ta till sig terapin.
3. Teori
3.1 KASAM
KASAM eller (känsla av sammanhang) eller Sense of coherence (SOC) är ett begrepp som myntades av Aron Antonovsky som var professor i medicinsk sociologi. Antonovsky menar på att man måste se människan utifrån en helhet i hela dennas liv. Alltså att man måste titta utifrån klass, kön, ställning, ålder etcetera. för att kunna skapa sig en förståelse för människan. Vissa människor klarar av yttre stressorer och kriser bättre än andra. KASAM är en teori som förklarar varför det kan vara så. Om man tittar på sitt liv utifrån en helhet och ett sammanhang (Antonovsky 2005).
KASAM delas in i tre olika delar; Begriplighet, Hanterbarhet och Meningsfullhet. Människan behöver en balans mellan dessa tre för att uppnå psykiskt välbefinnande och kunna tackla livet och dess eventuella motgångar på ett balanserat sätt. Om man saknar en av dessa delar kan det vara svårare för personen att hantera eventuella kriser. Innehar man höga värden på dessa tre har man hög KASAM men lågt värde ger låg KASAM (Antonovsky 2005).
Begriplighet innebär om personen upplever inre eller yttre stimuli kan hantera dessa på ett för denne begripligt sätt. Alltså att personen kan se krisen eller stressen på ett förnuftsmässigt plan. Det kan innebära oväntade kriser men huvudsaken är att personen kan se det utifrån ett begripligt sätt och sätta det i ett sammanhang för att kunna hantera det. Personer med lågt
KASAM kommer inte kunna göra detta greppbart utan de inre eller yttre stimulit kommer bli kaosartat och obegripligt (Antonovsky 2005).
Hanterbarhet innebär om personerna anser sig ha resurser att använda som strategier när man stöter på motgångar i livet. Dessa resurser kan komma ifrån en själv eller från yttre håll så som tex familj eller myndigheter. Detta innebär att för att kunna hantera en motgång måste personen veta att det kommer lösa sig för man står rustad inför problem som kan uppkomma. Utan detta kommer motgångarna anses alltför svåra och tunga att hantera (Antonovsky 2005).
Meningsfullhet syftar till om personen anser att dennes liv har en mening. Att de saker hon stöter på i livet har en mening som gör det värt att engagera sig i. Har man en hög
meningsfullhet kommer man lättare tackla svårigheter och se ljust på de problem som dyker upp. Utan meningsfullhet kommer man inte orka engagera sig i att försöka hitta lösningar till problem som kan dyka upp (Antonovsky 2005).
3.2 Self Efficacy
Albert Bandura, en kanadensisk socialpsykolog, utvecklade Self Efficacy som ett begrepp som syftar till människans tilltro till sin egen förmåga att kunna hantera till exempel en viss motgång. Alltså sin egen inneboende själv-förmåga till att med egna verktyg att till exempel kunna tackla ett problem eller motgång och hur väl man tacklar det (Bandura 1994). Vid en låg Self Efficacy har man inte mycket tilltro till sig själv och sina förmågor utan man tenderar att undvika situationer som kan vara en utmaning. Personern med låg Self Efficacy tenderar att se situationen svårare än den är med. Har man däremot en hög Self Efficacy har man lättare att se utmaningar som något som är görbart. Man kan lättare möta motgångar och hantera dessa. Om man har framgång i sina handlingar för att hantera problem så byggs det upp en hög självtillit medan om man misslyckas ofta så sänks ens självtillit. Men å ena sidan om man enkom på ett enkelt sätt tacklar alla livsproblem utan större svårighet kan en motgång man inte hanterar vara förödande för ens självtillit (Bandura 1994). Ibland är det bra att “knuffas omkull” för att kunna resa sig starkare.
Men det är inte en kraft som helt kommer bara ifrån dig själv utan utvecklats i samspel med andra och observationer av andra personer (Bandura 1994).
Self efficacy kan mätas genom Coping Self-Efficacy Scale (CSE). Det är en skala på 26 påstående som bedömer personens tilltro till sin förmåga att kunna hantera utmaningar i livet (MIDDS 2019).
4.Metod
Jag har valt att göra en kvalitativ litteraturstudie som metod för att besvara min frågeställning. En kvalitativ ansats används för att belysa människors upplevelser. En litteraturstudie används för att undersöka och analysera befintlig forskning samt hitta eventuella kunskapsluckor inom ett visst område. Det är genom att söka och sammanställa de relevanta vetenskapliga artiklar man finner inom sitt sökområde (Forsberg & Wengström 2015).
4.1 Etiska övervägande
Det finns några etiska aspekter att begrunda vid en litteraturstudie. Ena är att studierna skall vara godkända av en etisk kommitté. Man skall presentera allt forskningsmaterial man får fram vare sig det stöder eller inte stöder ens egen teori i ämnet (Forsberg Wengström &
2015). Då jag som har förförståelse i och med mitt eget hästintresse, har jag igenom uppsatsen haft det i mitt bakhuvud att kritiskt reflektera kring studiernas utfall och att titta på resultaten med objektiva ögon. Jag reflekterar således över och har med material som inte styrker effektivitet av hästterapi.
4.2 Urval av litteratur
Litteratur som jag har använt mig av är kopplade till hästunderstödd terapi, djurunderstödd terapi, PTSD och PTSD-symptom. Jag har valt ut de vetenskapliga artiklar som skriver om forskning som är direkt kopplad till hästunderstödd terapi för personer med PTSD och PTSD-symptom eller andra traumarelaterade PTSD-symptom.
Jag sökte i relevant litteratur samt vetenskapliga artiklar som kunde tänkas besvara och vara relevant för min frågeställning. Artiklarna letade jag efter i databaserna PubMed, PsychINFO och Sociological Abstract. Jag tittade först efter artikelns rubrik för att se om den
överensstämde med mitt syfte. Därefter läste jag abstract för att se om den var relevant för min frågeställning. Efter det läste jag igenom hela artikeln. De artiklar som bäst stämde överens med mitt syfte och frågeställning valdes ut som underlag för mitt resultat och analys. För att göra en strukturerad litteratursökning använde jag mig av POR-modellen. POR står för population, område och resultat. Den används för att kunna strukturera upp och avgränsa ens sökfält (Willman et al. 2016). Jag använde mig av “personer med PTSD” till population, området jag valde är “hästunderstödd terapi” samt “effekten och upplevelsen av terapin hos personerna” som resultat.
Tabell 1: POR-modellen
Population (P)
Område (O) Resultat (R) Personer
med PTSD
Hästunderstödd terapi
Effekten och upplevelsen av terapin hos personerna
4.3 Inklusionskriterier
Litteratur som har jag använt mig av är både svensk och engelsk men de vetenskapliga artiklarna är bara på engelska då det endast kom upp forskning på området skrivna på engelska. De artiklar som jag valt ut som underlag till resultat och analysdelen är Peer reviewed. Artiklarna ska hålla en medelhög eller hög standard forskningsmässigt för att inkluderas i min studie.
4.4 Exklusionskriterier
Jag har inte använt mig av artiklar som ej stämmer överens med mitt syfte och frågeställning. Artiklar som ej hållit forskningsmässigt hög eller medelhög standard har valts bort efter kvalitetsgranskning.
4.5 Databassökning
Först utfördes en pilotsökning i databaserna PubMed, PsychINFO och Sociological Abstracts. Jag började min sökning i PubMed. Jag sökte först på Equine therapy och fick upp 23999 förslag. Jag kombinerade mina sökord med hjälp av de booleska operatorerna AND och OR
för att genomföra min sökning (Forsberg & Wengström 2015) För att göra sökningen ännu smalare användes AND för att hitta mitt specifika sökområde då tidsbegränsningen till min studie är limiterad fanns helt enkelt ej tiden att gå igenom alla sökresultat för Equine therapy.
Jag sökte då på Equine therapy AND anxiety och fick upp 65 resultat. Jag läste 12 abstract och 9 i fulltext. Jag valde bort tre artiklar då två ej fanns i fulltext och en ej var relevant för min frågeställning. Jag valde ut åtta artiklar från det här sökresultatet.
Sedan sökte jag på Equine therapy AND depression och fick upp 273 resultat. Jag läste åtta abstract och sex i fulltext. Jag valde bort 5 då en ej fanns som fulltext och de resterande ej var relevanta men fyra använde jag som referenser i bakgrund istället. Jag valde ut en artikel från det här sökresultatet.
Jag sökte sedan på ordet Equine assisted therapy och fick upp 249 resultat. Jag läste 16 abstract och läste 10 artiklar i fulltext varav jag valde ut 7 av dessa. De andra tre sorterade jag bort då två ej var relevanta och den andra hade alltför kort tid på studien.
På PsychINFO sökte jag på Equine therapy och fick upp 393 resultat. Jag läste 28 Abstract och 14 i fulltext. En valdes bort då den ej var relevant för min frågeställning och resterande var inte studier på PTSD eller dess symptom. Jag valde ut 4 artiklar från den här sökningen. På Sociological Abstracts sökte jag på Equine therapy och fick upp 49 resultat. De flesta resultat var artiklar jag redan valt ut. Jag läste 13 abstract och läste 6 i fulltext. Ingen av artiklarna valdes ut. Jag sökte sedan på Equine therapy AND PTSD och fick upp 2 resultat. Jag läste 1 abstract. Jag valde ej ut någon artikel från det här sökresultatet.
Oavsett mina kombinationer med de olika booleska operatorerna samt sökning på ensamma sökord fick jag upp samma resultat av artiklar. Sammanlagt fick jag ihop 19 artiklar som underlag till min litteraturstudie (Se bilaga 2).
Resultat av sökord Tabell 2
Här har jag sammanställt mina sökord utifrån datum, vilken databas de söktes i, sökord, antal träffar, lästa abstract, lästa artiklar i fulltext samt utvalda artiklar.
Datum Databas Sökord Antal träffar Lästa abstract Lästa i fulltext Utvalda artiklar 25.11.19 Pubmed Equine therapy 23999 - - - Equine therapy AND Anxiety 65 12 9 8 Equine therapy AND depression 273 8 6 1 Equine assisted therapy 249 16 6 3 25.11.19 Psychinfo Equine therapy 393 28 14 4
03.01.20 Sociological Abstracts Equine therapy 49 13 6 - Equine therapy AND PTSD 2 1 - -MESH:
(("horses"[MeSH Terms] OR "horses"[All Fields] OR "equine"[All Fields]) AND
("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields])) AND ("depressive disorder"[MeSH Terms] OR ("depressive"[All Fields] AND "disorder"[All Fields]) OR "depressive disorder"[All Fields] OR "depression"[All Fields] OR "depression"[MeSH Terms])
"equine-assisted therapy"[MeSH Terms] OR ("equine-assisted"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "equine-assisted therapy"[All Fields] OR ("equine"[All Fields] AND "assisted"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "equine assisted therapy"[All Fields]
4.5 Kvalitetsgranskning
Artiklarna granskade jag med hjälp av Forsbergs & Wengström (2015) mallar för kvalitetsgranskning. Jag fick ihop 15 artiklar efter en kvalitetsgranskning eftersom en
litteraturstudie ej bör ha med studier av låg kvalité (Forsberg & Wengström 2015). Som mall för min kvalitetsgranskning har jag använt mig av SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (se bilaga 2). Jag har utifrån mallen gått igenom min artiklar systematiskt för att bedöma deras kvalité om det håller hög, medelhög eller låg kvalité (SBU 2019). Här besvarar jag frågor kring de utvalda artiklarna. Det som bedömdes var bland annat syfte, urval, metod, resultat och analys (SBU 2019). Jag har utgått från artiklar med hög eller medelhög kvalité. Jag gjorde en artikelmatris under min granskning av studierna (se bilaga Tabell 3) där jag sammanställde de utvalda artiklarnas innehåll med författare, årtal, titel, ursprungsland, syfte, urval, metod, deltagare, resultat samt studiens kvalité.
Jag har valt kvalitativ ansats men mina artiklar har mixade metoder för att få ett så brett urval som möjligt. I de fall artiklarna har en kvantitativ metod finns det ändå utrymme att diskutera det med en kvalitativ ansats i min resultatdiskussion. Detta kan ge upphov till mer information och svar till min frågeställning och syfte (Forsberg & Wengström 2015).
5. Artikelpresentation
Här nedan presenterar jag och beskriver mina 15 utvalda artiklar som jag utgår ifrån till min resultatdel. Dessa har jag även sammanställt i en artikelmatris (se Bilaga 1).
1. Equine-assisted psychotherapy: a mental health promotion/intervention modality for children who have experienced intra-family violence av Pamela N. Schultz, Ann Remick-Barlow och Leslie Robbins. Publicerad i Health and Social Care in the Community år 2007.
Syftet med studien är att undersöka effekten av hästunderstödd terapi för barn med psykisk ohälsa och beteendeproblem. Studien pågick under 18 månader. Psykoterapeuten i studien arbetade som socialarbetare med HUT enligt EGALA:s program. Deltagarna var 63 barn varav 37 pojkar och 26 flickor i ålder 4–16 år, som refererats till studien via psykoterapeuter och deltagarna valdes ut utifrån lämplighet att delta i hästunderstödd terapi. Studien mätte utifrån skalan The Children’s Global Assessment of Functioning (GAF). Skalan mäter i en skala på 100 barnets psykiska hälsa, sociala beteende och hur barnet fungerar i skolan. 2. Project Stride: An Equine-Assisted Intervention to Reduce Symptoms of Social Anxiety in Young Women av Sarah V. Alfonso, Lauren A. Alfonso, Maria M. Llabre och Isabel
Fernandez. Publicerad i Elsevier år 2015.
Syftet med studien var att undersöka om ett hästunderstött terapiprojekt, Project Stride, kunde vara effektivt som behandling för social ångest hos unga kvinnor. Deltagarna var 12 kvinnor i åldern 18–29. De hade minst fyra symptom på social ångest som mättes genom
självskattningsformuläret Liebowitz Social Anciety Scale. Den består av 24 frågor kopplade till social ångest. De gjorde testet tre gånger under studien. Terapi-sessioner varade mellan 2-2,5 timme. Sessionerna var i grupp med eller utan häst. Sessionerna bestod av rollspel, coachning och feedback. De fick hemläxor som bestod i självreflekterande övningar.
Sessionerna bestod i möte med ”sin” häst. Deltagarna fick bekanta sig med hästen och bland annat borsta den, läsa av sin hästs beteende, rida och relationsskapande.
3. Equine-Assisted Psychotherapy for adolescents experiencing depression and/or anxiety: A therapist’s perspective av Kaitlyn Wilson, Melissa Buultjens och Melissa Monfries.
Publicerad i Sage journals 2015.
Syftet med studien var att undersöka utifrån terapeuter som använde sig av hästterapi och deras perspektiv på utfallet av att använda sig av hästterapi som behandling för barn och unga med depression och ångest-symptom. Metoden var kvalitativ studie med semi-strukturerade intervjuer. Studien hade med åtta rid-terapeuter certifierade av EAGALA. Terapeuterna hade olika former av psykologi-bakgrund. Man höll intervjuer med terapeuterna. Frågor som ställdes var bland annat vad som motiverade de till att bli terapeut med inriktning på hästunderstödd terapi och vad är det som skiljer det från andra terapiformer.
4. Effects of therapeutic horseback riding on post-traumatic stress disorder in military veterans av Rebecka A. Johnson, David L Albright, James Marzolf, Jessica L Bibbo, Hayley D. Yaglom, Sandra M Crowder, Gretchen K Carlisle, Amy Willard, Cynthia L Russell, Karen Grindler. Publicerad i Military Medical Research 2018.
Syftet med studien var att undersöka effekten av hästterapi för personer med PTSD.
Initialt rekryterades 57 deltagare. 19 blev uteslutna då de ej mötte studiens kriterier eller av andra orsaker. Inklusionskriterierna var att de ej fick väga för mycket och ej längre var aktiva inom militärtjänstgöring. De skulle vara över 18 år och de skulle vara villiga att interagera med hästar. Studien fick ihop 38 deltagare varav nio hoppade av så slutligen deltog 29 deltagare. Studien hade två jämförelsegrupper. Deltagarna blev slumpmässigt indelade att antingen delta i rid-terapin eller stå på väntelistan. De fick varsin häst som ansågs bäst lämpade för personen som de behöll testet ut. De första tre veckorna hade de en som gick bredvid hästen medan de red. Om de kände sig tillräckligt säkra och terapeuten bedömde det om säkert fick de rida utan någon som gick bredvid de sista veckorna.
5. Evaluation of an equine-assisted therapy program for veterans who identify as ‘wounded, injured or ill’ and their partners av Madeline Romaniuk, Justine Evans och Chloe Kidd. Publicerad i PLOS ONE 2018.
Syftet med studien var att undersöka utfallet av hästunderstödd terapi för veteraner med PTSD-symptom och deras partners med hjälp av en icke-kontrollerad longitudinell studie. Veteranerna deltog i olika aktiviteter rörande hästunderstödd terapi i ett redan befintligt program som tillhandahölls av Veterans Service Organisation. Studien delades in i en individuell studie och en par-studie. Deltagarna var både män och kvinnor i åldern 31–57 år. Deltagarna skulle vara ex-militärer eller partners till ex-militärer. Uppföljning av studien gjordes tre månader senare. Mätningar gjordes med Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21). DASS-21 är ett självskattningsformulär som mäter ångest, depression och stressymptom. Skalan går från 0-4 från “Strongly disagree till “totally agree” med 3 gånger 7 påståenden (Andrade da Silva et al. 2016).
7. The Nguudu Barndimanmanha Project-Improving Social and Emotional Wellbeing in Aboriginal Youth Through Equine Assisted Learning av Julie Coffin. Publicerad i Frontiers in Public Health år 2019.
Syftet med studien var att studera effekten av hästunderstödd terapi i ett program för barn och ungdomar i riskgrupp av den australiensiska ursprungsbefolkningen. Behandlingens syfte var att stärka socialt och emotionellt välbefinnande hos ungdomarna samt förbättra självkänsla och självmedvetenhet. Studien gjordes under ett år med deltagare. Åldern var mellan 6-25. Närvaro i programmet var högt och deltagarna var engagerade. Studien använde sig av ett självskattningsformulär till deltagarna. Frågor var bland annat om sömnmönster och uppfattad ilska. Sessioner varade 45-50 minuter en gång i veckan. De hölls individuellt och i grupp. 8. Equine-Assisted therapy for anxiety and posttraumatic stress symptoms av Julie L. Earles, Laura L. Vernon och Jeanne P. Yetz. Publicerad i Journal of traumatic stress år 2015.
Syftet med studien var att undersöka effekten av hästunderstödd terapi för ångest och PTSD-symptom. Studien hade med 16 deltagare varav 12 kvinnor och 4 män i ålder mellan 33–62. De delades in i tre grupper med ca 3–5 deltagare per grupp. Studiens längd var 6 veckor och deltagarna medverkade en gång i veckan på två timmars sessioner.
9. TRR’s Warrior Camp: An Intensive Treatment Program for Combat Trauma in Active Military and Veterans of All Eras av Emily Steele, David S Wood, Eva J Usadi och Michael Applegarth. Publicerad i Military Medicine 2018.
Syftet med studien var att undersöka utfallet av en behandling för veteraner med PTSD som en organisation (Warrior Camp) tillhandahåller. Behandlingen har med hästterapi, yoga, narrativt berättande och Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Studien hade med 85 deltagare, varav 60 var män och 25 kvinnor. De var mellan 22 och 72 år. Studien använde sig av Mississippi-skalan för att mäta deltagarnas PTSD samt Davidson Trauma Scale (DTS). DTS är ett självskattningsformulär som mäter PTSD-symptom. Skalan har sjutton påstående som mäts utifrån fempoängsskala som utgår från frekvens från 0-4 från “inte alls” till varje dag” och utifrån gradering 0-4 från “inte alls stressande” till “extremt stressande” (U.S Department of veterans affairs 2018). Mississippi skalan är ett frågeformulär på 35 frågor med 5 påstående till varje som går från “Inte alls sant” upp till “I högsta grad
sant”. Deltagarna som besvarar formuläret får besvara frågorna med hur en graderar varje fråga med hjälp av de 5 påståendena (U.S Department of veterans affairs 2018).
Projektet pågick i 7 dagar. Den hästunderstödda terapin leddes av certifierade terapeuter under EAGALA. Begränsningar i studien var att det var liten datainsamling och att det inte fanns någon uppföljning. Andra begränsningar var att det inte fanns någon kontrollgrupp.
10. Efficacy of equine-assisted psychotherapy in veterans with posttraumatic stress disorder av Elizabeth Burton, Fares Qeadan, Mark R Burge. Publicerad i Journals of Integrative Medicine år 2019.
Syftet med studien är att ta reda på effekterna hästunderstödd terapi har på PTSD-symptom. Deltagarna i studien var 20 veteraner med PTSD-symptom. Deltagarna hade tjänstgjort i Irak, Afghanistan och Vietnam. De var uteslutande manliga deltagare. De delades in i två
jämförelsegrupper. 10 av deltagarna deltog i hästterapin samtidigt som de genomgick sin vanliga terapi. De hade en timme hästterapi i veckan. De resterande 10 erhöll ingen behandling med hästterapi utan gick på sin vanliga terapibehandling. Studien pågick i sex veckor. En certifierad hästterapeut höll i terapin. Resultatet jämfördes sedan mellan de båda grupperna. Mätningar av PTSD och dess symptom gjordes med The Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC). CD-RISC är en skala som mäter resiliensen hos personer med PTSD. Skalan har 25 påstående med en fempoäng skala från 0-4. Ju högre poäng desto högre resiliens. Påstående är bland annat; förmåga att anpassa sig vid förändring, kan hantera stressfyllda situationer eller kan fokusera under press (Connor & Davidson 2003).
11. Equine Facilitated Therapy for Complex Trauma (EFT-CT) av Tiffany M. Naste, Maggi Price, Jane Karol, Kathryn Murphy, Jennifer Miguel och Joseph Spinazzola. Publicerad i Journal of Child & Adolescent Trauma 2018.
Syftet med studien var att studera effekten av hästunderstödd terapi för barn och unga med komplext trauma. Data insamlades från ett program för mental hälsa vid Justice Resource Institute. Institutet tillhandahåller boende och annan service till barn och unga med bland annat psykisk ohälsa. Studien hade med tre fallstudier med flickor i åldrarna 10–12.
12.Effects of Equine-Facilitated Psychotherapy on Post-Traumatic Stress Symptoms in Youth av Megan Kiely Mueller och Leslie McCullough. Publicerad i Journal of Child and Family Studies år 2017.
Syftet med studien var att undersöka hur Hästunderstödd terapi kan påverka PTSD-symptom hos barn och ungdomar i åldern 10–18. Studien pågick under 10 veckors period med två timmar sessioner. Studien hade en kontrollgrupp. 54 barn deltog i studien varav 45 pojkar och 9 flickor.
13. Pilot Testing a Manualized Equine-Facilitated Cognitive Processing Therapy (EF-CPT) Intervention for PTSD in Veterans av Tracey Wharton, James Whitworth, Emily Macauley och Marguerite Malone. Publicerad i Psychiatric Rehabilitation Journal år 2019.
Syftet med studien var att undersöka effektiviteten på HUT hos veteraner med PTSD. 27 personer med diagnosen PTSD deltog i studien varav 2 hoppade av. Deltagarna uppgav traumat uppkommit av en eller flera anledningar. Detta kunde vara från sexuella övergrepp eller krigsrelaterat. 12 sessioner hölls tillsammans med en psykoterapeut som arbetat med
veteraner i mer än 30 år. Sessionerna bestod bland annat av arbete med hästen, identifiera känslor, intimitetsövningar och tillitsövningar.
14. Equine Assisted Therapy for Patients with Post Traumatic Stress Disorder: A Case Series Study av Assaf Shelef, Dorit Brafman, Thom Rosing, Abraham Weizman, Rafael Stryjer och Yoram Barak. Publicerad i Military Medicine 2019.
Syftet med den här studien är att ta reda på effekterna av hästunderstödd terapi för personer med PTSD. De gjorde en fallstudie med 23 deltagare varav 13 fullföljde studien. Anledning till avhopp var bland annat rädsla för hästar, fysisk och psykisk sjukdom ej kopplat till studien eller andra personliga skäl. Studien pågick i två perioder om 6 månader. Hästterapin var en gång i veckan. Vid varje session deltog upp till 12 deltagare. De fick instruktioner av en certifierad rid-terapeut och en socialarbetare i början. Sessionen innebar att rykta och göra iordning sin häst under uppsikt av terapeuten och en hästkunnig personal. Det ingick 45 minuters ridning och efter det följde 45 minuter markarbete med hästen med fokus på kommunikation och tillitsbygge. Deltagarna hade sedan grupp-session med socialarbetaren, hästexperten och den certifierade rid-terapeuten. Här diskuterade de deras utveckling och hur man utvecklar goda coping-strategier (Shelef et al. 2019).
15. Exploring Therapists' Conceptions of Equine Facilitated/Assisted Psychotherapy for Combat Veterans Experiencing Posttraumatic Stress Disorder av Barbara Abrams Newell. Publicerad i Pro Quest 2013.
Studien är en kvalitativ studie där de höll en semi-strukterad intervju med fem terapeuter som använde sig av hästunderstödd terapi i sin behandling till veteraner med PTSD. Terapeuterna var alla kvinnor i ålder mellan 33 och 66. Erfarenhet av hästunderstödd terapi låg på mellan 3,5 år och 6 år. Syftet med studien var att undersöka erfarenheter bland terapeuter som arbetade med hästunderstödd terapi för veteraner med PTSD. Studien ville ta reda på varför terapeuterna använde sig av just hästunderstödd terapi som behandlingsform. Alla terapeuter hade en bakgrund med hästar sedan tidigare och hade en positiv inställning till hästar. Frågor som ställdes var bland annat varför de använde sig av hästunderstödd terapi och varför de tycker att det är effektivt.
6. Resultat
Här presenterar jag resultatet från studierna i mina artiklar.
Resultatet från studien om barn som upplevt våld inom familjen visade att GAF-skalan inte påvisade någon signifikant skillnad mellan barn med eller utan erfarenhet av familjevåld. I gruppen med barn som utsatts för våld och försummelse kunde man dock se en förbättring i GAF-skalan i jämförelse med före och efter behandlingen. Liknande resultat sågs hos de barn som utsatts för sexuella övergrepp. Studiens konklusion är att HUT har en effekt på att förbättra GAF-poäng på barn med PTSD, ADHD och beteende-problematik. De yngsta barnen tenderade få högre förbättring på GAF-skalan. Konklusionen i studien är att fler studier behövs för att titta på effekten över en lång tid (Schultz, Remick-Barlow & Robbins
Studien med unga kvinnor med social ångest visade på reducerad social ångest för gruppen som behandlades med HUT jämfört med kontrollgruppen. Studien fann signifikanta skillnader gällande reducerade symptom gentemot kontrollgruppen.1 00% av deltagarna uppgav vid studiens slut att informationen de fått vid behandlingen är användbar och att de kommer använda sig av det för att göra förändringar i sitt liv. De uppgav att behandlingen lätt är applicerbar på deras liv. De uppgav också att de kommer rekommendera behandlingen till andra. Konklusionen i studien är att en större studie med längre uppföljning behövs (Alfonzo et al. 2015).
Resultatet i Wilson, Buultjens & Monfries (2015) påvisar att där kan finnas relevans i att använda hästen som ett terapi-verktyg som behandling till barn och unga med depressioner och ångestproblematik. Terapeuterna menade att de kunde se ökad självkänsla och
självförtroende samt minskat negativt beteende hos sina klienter. De märkte också en förbättring i klienternas självkontroll och de fick minskade negativa beteenden.
I artikeln från Military Medical Research menar artikelförfattarna att HUT kan reducera stress, minska PTSD symptom och medföra positiva coping-strategier för deltagarna. PTSD-symptomen mättes med hjälp av DSM-5. De använde sig också av Coping Self efficacy Scale (CSES). Andra mätinstrument var Difficulties in Emotion Reguation Scale (DERS) och Social and Emotional Loneliness Scale for Adults-short version (SELSA). Det visade sig att efter 3 veckors deltagande i programmet så minskade PTSD symptomen hos deltagarna och efter 6 veckor hade det minskat markant. De andra skalorna, CSES, DERS och SELSA visade ingen statistisk signifikant skillnad (Johnson et al. 2018).
Studiens konklusion är att utfallen tyder på att hästterapi är verksam behandling för personer med PTSD-symptom. De tar även upp att de personer som tjänstgjort i Vietnam har gått i årtionden med sin PTSD och att de kunde uppvisa en skillnad och minskning på
testpersonernas symptom efter studiens slut (Johnson et al. 2018).
I studien av Romaniuk, Evans & Kidd (2018) fick veteranerna och deras partners utvärdera sin medverkan i parstudien. 87,1 % av veteranerna ansåg att de hade ett väldigt positivt utfall av sin medverkan. 88 % av veteranernas partners ansåg att de hade reducerade PTSD
symptom efter deras medverkan. De uppvisade minskade ångest och depressionssymptom enligt DASS-21 skalan och minskade PTSD-symptom enigt DSM 5. Den individuella studien visade signifikant höga poäng på DASS-21 skalan och minskade PTSD-symptom utifrån DSM 5.Vid jämförelse av deltagarna i par-studien och den individuella studien framkom att PTSD, depressions och ångest-symptom hade minskat hos de som deltog i par-studien efter en uppföljning tre månader senare (Romaniuk, Evans & Kidd 2018).
Studien med HUT för ungdomar från den australiensiska ursprungsbefolkningen hittades indikationer för effekten av HUT. Studien hittade belägg för effektiviteten av det
hästunderstödda programmet för ungdomarnas förbättring. Man fann reducering i anti socialt beteende, mer positivt beteende och att skolnärvaron ökat. Man kunde se förhöjt
självförtroende bland deltagarna. Detta mättes genom video och check av bland annat kroppsspråk och hållning. Social kompetens bland deltagarna visade sig öka med
behandlingen. Resultatet visar att deltagarna generellt fick ett förbättrat sömnmönster efter programmet och att ilske-utbrott reducerats. Dock var det en liten datainsamling och konklusionen är att fler studier inom området bör göras (Coffin 2019).
I studien av Earles, Vernon & Yeats (2015) visade mätningarna att deltagarnas PTSD-symptom minskade men ingen signifikant skillnad kunde uppvisas angående
coping-strategier, Self Efficacy eller fysisk hälsa. Artikelförfattarna menar på att resultaten kan tyda på att hästterapi kan vara effektfullt vid olika PTSD-symptom (Earles, Vernon & Yeats 2015).
Resultatet i studien av Steele et al. (2018) visade att deltagarna uppvisade signifikanta förbättringar gällande deras PTSD-symptom. Dock kan studien ej uppvisa hur mycket detta berodde på den hästunderstödda terapin. Programmet använde sig av en rad andra
behandlingar som också kan ha eventuell effekt. Detta gör det svårare att peka ut om det var just hästterapin som hade en effekt på utfallet eller om de var de andra behandlingsformerna som hade effekt (Steele et al. 2018).
Resultatet från studien gjord på tjugo veteraner kunde ej uppvisa någon signifikant skillnad mellan jämförelsegrupperna (Burton, Qeadan & Burge 2018). Testgruppernas deltagares PTSD-symptom mättes med DSM-5 och CD-RISC. Enligt DSM-5 minskade symptomen och på CD-RISC fick deltagarna ökade poäng på de deltagare som deltog i hästterapin. Med dessa resultat blev studiens konklusion att även om de ej kunde styrka hästterapins effekt så tyder studiens utfall att det möjligtvis kan vara verksamt. Artikelförfattarna menar på att mer forskning behövs på området (Burton, Qeadan & Burge 2018).
I studien på barn och unga med PTSD-symptom visade sig symptomen reduceras signifikant. Dock kunde man ej se en signifikant skillnad mellan gruppen som behandlades med HUT jämfört med kontrollgruppen. Det går inte med denna studie säga att HUT skulle vara mer effektivt än vanlig terapi. HUT kan vara effektivt men fler studier med jämförelse med traditionell behandling behövs är konklusionen (Kiely Mueller & McCullough 2017). I studien med veteraner med PTSD kunde man se reducerade symptom hos deltagarna. Studiens konklusion är att behandlingen är effektiv för veteraner med PTSD (Wharton et al. 2019).
Resultatet i den israeliska studien i Shelef et al. (2019) påvisade ett förbättrat dagligt liv med dess rutiner, förbättrad arbetsförmåga rörande arbete eller studier samt en signifikant
minskning av PTSD-symptom. Artikelförfattarnas konklusion är att hästterapi kan vara effektfullt för de som har PTSD.
I Naste et al. (2018) användes tre fallstudier för att studera effekten av hästunderstödd terapi. Första fallstudien handlar om Mia, en 10-årig flicka som diagnostiserat med PTSD. Hon har varit utsatt för försummelse och psykisk och fysik misshandel, sexuella övergrepp och hamnat i fosterhemssystemet. Hon bor numer med en familjemedlem. Hon fick börja med
hästunderstödd terapi där hon utvecklade ett starkt emotionellt band med sin häst. Terapin hjälpte henne at kontrollera sin impulsivitet och gjorde henne lugnare. Mia kunde dock inte fortsätta terapin och fick en tillbakagång i sitt beteende (Naste et al. 2018).
Andra fallstudien handlar om Kari, en 11-årig flicka som bor med sina adoptivföräldrar. Också hon har diagnostiserats med PTSD men även Reactive Attachment Disorder (RAD) och kognitiv funktionsnedsättning. Kari uppvisade positiv beteendeförändring under sin terapi. Hon förde talade med sin terapeut medan hon ryktade sin häst. Hon blev mycket mer verbal än i andra miljöer och utvecklade sitt språk. Hennes energi ökade och hon kunde
samtala mer fritt kring sina känslor och hon fick bättre social kompetens. Under slutet av terapin fick hon en tillbakagång i sitt förbättrande (Naste et al. 2018).
Den tredje var om Susan, en 12-årig flicka med förmodad PTSD och inlärningssvårigheter. De hoppades på att terapin skulle hjälpa Susan med impulskontroll och relationsbyggande. Hon uppvisar depressiva och ångest-symptom samt aggressivt beteende problem med sociala interaktioner. Susan kunde inte påvisas ha PTSD enligt dess kriterier enligt studien. Under terapins gång har hon lättare att prata om sina känslor och diskutera sitt tidigare trauma med terapeuten. Hennes negativa beteende minskade under terapins gång enligt hennes
adoptivmamma. Susan själv menade på att hon hade fått en förbättrad relation med sin adoptivmamma. Hon uppvisade också mindre ångest-och depressionssymptom (Naste et al. 2018).
I Abrams Newell (2013) undersöktes terapeuternas perspektiv på hästterapi. Terapeuterna menade på att det var effektfullt både mentalt och fysiskt. De pratade också om bandet mellan häst och människa och dess tillitsbygge och menade också på att det är självförtroendehöjande för klienten. Det är givande på både ett fysiskt och psykiskt plan enligt terapeuterna. De menade på att den icke verbala kommunikationen mellan häst och klient lämpar sig bra till personer bärandes på trauma. Hästen finns där bara för klienten utan krav. En klient till terapeuterna ville inte prata om sitt trauma men hon fortsatte komma till hästterapin. Med hästen behövde hon inte verbalisera sitt trauma men fann styrka genom sin häst. Terapeuterna försökte undvika exponerings terapi för sina klienter. Därför fungerade hästen så bra i dessa fall då de utgjorde en trygg punkt i terapin (Abrams Newell 2013).
7. Diskussion
I denna del kommer jag diskutera metod och resultat i varsitt avsnitt. Metod-delen kommer jag diskutera val av metod, artiklar, tillvägagångsätt etcetera. I resultat-diskussionen diskuterar jag resultatet utifrån mina valda artiklar.
7.1 Metod-diskussion
Metoden jag valde är litteraturstudie för att kunna besvara syfte och frågeställningar.
Materialet var ej omfattande gällande det specifika området jag valt därav blev det få artiklar till resultatet vilket kan vara en svaghet i min studie. Anledningen till att jag valde
litteraturstudie var att kunna få en överblick över redan forskat material och sammanställa det för att kunna besvara om huruvida hästunderstödd terapi eventuellt är verksamt för personer med PTSD. Jag har valt kvalitativ ansats men mina artiklar har mixade metoder. I de fall artiklarna har en kvantitativ metod finns det ändå utrymme att diskutera det med en kvalitativ ansats i min resultatdiskussion. Detta kan ge upphov till mer information och svar (&
Forsberg & Wengström 2011) då mitt forskningsfält är begränsat.
De artiklar jag valt ut är peer reviewed då det i sig är en kvalitetsgranskning. Jag fick inte upp många förslag gällande mitt studieområde. Det finns mycket om hästunderstödd terapi i olika former men mindre om hästterapi och effekterna för behandling för personer med PTSD. Eftersom jag fick upp enormt mycket resultat av att söka på Equine therapy kombinerade jag
det med sökorden kring PTSD-symptom som Anxiety och Depression vilket smalnade av sökningen till mer relevanta resultat. Jag gjorde många olika sökningar med olika
kombinationer för att se om det gav fler resultat. Jag har i min sökning läst titlar, abstract och fulltext för att hitta relevant material.
Många artiklar jag valde ut sedan jag sökt i Pubmed återfanns också i Psychinfo och Sociolgical Abstract. I Psychhinfo kunde jag inte söka via Mesh-termer då de inte dök upp några resultat alls vid den sökningen.
Att gå igenom hela resultatdelen av Equine therapy hade tagit för lång tid i relation till studiens omfattning. Jag tror att med mina begränsningar av sökordet att jag hittat det mest relevanta resultaten även om det möjligen kan ha gett mig mer att gå igenom alla resultat. De studier som utgick från terapeuternas berättelser om hästunderstödd terapi är intressanta för att även få in en blick utifrån de professionellas perspektiv. Många gånger hade de sedan tidigare erfarenhet av hästar. Men det finns dock en risk att terapeuterna därmed kan ha en redan förutfattad mening om hästterapi utan att se det med objektiva ögon. Detta kan dra ner kvalitén av en studie. Jag har ändå valt att ha med dem då artikelförfattarna belyser den problematiken i studierna.
7.2 Resultat-diskussion
Hästunderstödd terapi kan ha effekt som coping-strategi för soldater med PTSD och används i stor utsträckning i USA för krigsveteraner med PTSD men studierna är begränsade och få (Johnsen et al. 2018). Studierna jag gått igenom uppvisar minskade symptom på PTSD men studierna är på kort tid och inte särskilt omfattande vilket ligger dem i fatet. De studier jag gått igenom är väldigt nya då forskning om just hästterapi som behandling för PTSD bedrivits mer på senare år. Resultaten visar i de flesta studier på signifikanta minskningar av PTSD-symptom men har svårare att vetenskapligt styrka om det beror på den hästunderstödda terapin eller andra faktorer. Problemet är att det inte finns evidensbaserad forskning på området även om många studier tyder på att det kan ha en bra effekt på klienter med PTSD-symptom. I studien av Steele et al. (2018) diskuterades det om att utfallet tyder på att hästunderstödd terapi kan minska känslor av ensamhet, stress, tillitsproblem och depression och ångest-symptom.
I studien som hade med både klienterna och deras partners uppgav både dem och deras partners att de hade fått minskade PTSD-symptom (Romaniuk, Evans & Kidd 2018). I studien av Burton, Qeadan & Burge (2018) minskade PTSD-symptomen hos deltagarna i hästterapi-gruppen. Deras resiliens ökade enligt CD-Risc. Även om studien ej kunde påvisa att terapin är verksam så tyder utfallet ändå på att det kan vara effektfullt eftersom symptomen minskade på den grupp som använde sig av hästunderstödd terapi.
Även studien i Wharton et al. (2019) påvisade att HUT kan vara väldigt effektfullt för personer med PTSD-problematik. Studien tar upp att om 12 sessioner kan reducera symptomen så effektivt är det värt kostnaden för det nya liv det kan ge klienten.
I den australienska studien menade terapeuterna att hästen var ett effektivt terapiverktyg. Klienterna kunde bättre förstå sitt beteende när det speglades genom hästen. Hästen reagerar direkt på ett beteende. På detta vis kan klienterna med egna ögon se hur deras beteende kan reflektera på andra, vilket enligt terapeuterna är mer effektivt än att en vuxen auktoritet säger till dem (Wilson, Buultjens, Monfries 2015). I mötet med hästen kan man få en mindre konfrontativ tillrättavisande utan mänsklig iblandning. Viket kan lämpa sig för banr och unga i riskgrupp. Ens beteende reflekteras över på hästen som reagerar icke-verbalt och direkt. Det kan ge klienten en chans att göra om och göra rätt utan att ha tappat ansiktet eller bli
med andra än familjen. Här blir stallmiljön en trygg miljö för ungdomen att vistas i med goda förebilder. Ungdomen kan växa och bli självständig och få tillit till sina egna förmågor (Kiely Mueller & McCullough 2017). Hästen reagerar på icke verbal kommunikation, vilket kan öppna upp ögonen för klienten på ett annat sätt kring deras eget beteende. En klient kan till exempel vara omedveten om att hen har ett visst beteende men som blir väldigt synligt när det speglas mot hästen (Schultz, Remick-Barlow & Robbins 2007).
I de tre fallstudierna i Naste et al. (2018) uppvisade alla tre flickor minskningar av sina beteendeproblem samt deras ångest och depressionsymptom minskade. De hade lättare att öppna upp sig om sina trauman och prata om sina känslor under terapin när de var med sin häst (Naste et al. 2018).
I studien av Shelef et al. (2019) visade studien sig ha positivt utfall på deltagarnas
relationskapande, sociala kompetens och på deras coping-strategier. Många av deltagarna pratade om känslan av att vara samhörig. En deltagare uttryckte att han inte längre behövde känna sig ensam med sin hemlighet. Alla runt omkring honom bar på samma trauma och rädslor. Här kände han sig normal. En annan deltagare i studien fick insikten att kan han kommunicera med ett 500 kg stort djur så kan han kommunicera även med människor (Shelef et al. 2019).
I studien om de unga kvinnor med social ångest visade sig att gruppen som deltog i HUT-behandlingen fick mer reducerade symptom än kontrollgruppen. De hade gruppterapi och de fick lära sig att kommunicera med sin häst och öka sitt självförtroende för varje session (Alonzo et al. 2015). Det är möjligt att hästen här har varit till hjälp för kvinnorna. Hästen kan ha varit ett lugnande medel som fångar upp den ångestladdade situationen i socialisering. Här får man även öva på att göra sin röst och kroppsspråk hörd genom hästen. Det kan vara självförtroendehöjande och stärkande av självtilliten att ett stort djur lyssnar till det jag kommunicerar. Efter varje session har man växt en bit av att klara saker man inte tidigare gjort.
I studien av Abrams Newell 2013) ville en klient till terapeuterna inte prata om sitt trauma men hon fortsatte komma till hästterapin. Med hästen behövde hon inte verbalisera sitt trauma men fann styrka genom sin häst. Terapeuterna försökte undvika exponerings-terapi där de gång på gång fick klienten att återuppleva sitt trauma. Här tog de istället bort klienterna från kontorsmiljö där de skulle samtala om traumat. Därför fungerade hästen så bra. Här behöver de inte tala om traumat högt. Hästen reagerar på rädslor, nervositet, aggression (Abrams Newell 2013). Precis som nämnt innan behöver klienten inte verbalisera det högt utan hästen verbaliserar traumat åt dig. Här kan då terapeuten visa på ett pedagogiskt sätt att när du reagerar såhär så kommer hästen reagera så här. Hästen blir en mellanhand att på ett icke verbalt sätt kommunicera ut traumat till klienten (Abrams Newell 2013).
Jag har tidigare i uppsatsen nämnt att hästen kan verka som en spegel åt ens beteende vilket även terapeuterna i studien ovan bekräftar. Som klient ser en tydligt hur man reagerar och beter sig i vissa situationer att det smittar av sig på hästen. Är en lugn håller sig hästen lugn. Är en stressad blir hästen också stressad. Hästen är ett flyktdjur och hypervigilanta precis som personer med PTSD kan vara. De reagerar instinktivt på sin omgivning och tjänar härmed som en metafor till klienten (Steele et al. 2018). Hästen blir då ett en förlängd arm av en själv. Ens eget beteende reflekterar av sig direkt på hästen. Här kan man dra paralleller till
Antonovskys KASAM och begriplighet. Hästen här medverkar som en spegel till klienten som kan se sig själv genom hästens kroppsspråk. Det gör en ökad förståelse för vem man är och hur man ter sig i någon annans ögon. Som Buck Brannaman menade att i hästen kan du lära känna dig själv. Du kanske inte alltid kommer gilla det du ser men det kommer öka din förståelse för dig själv (Brannaman 2011). En deltagare i stuiden av Shelef et al (2009) sade,
