Uppfattningar av det interprofessionella samarbetet mellan sjuksköterskor och läkare i Skandinavien

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet

UPPFATTNINGAR AV DET

INTERPROFESSIONELLA

SAMARBETET MELLAN

SJUKSKÖTERSKOR OCH

LÄKARE I SKANDINAVIEN

EN LITTERATURSTUDIE

HANNA BLID

HAMPUS LINDÉN

UPPFATTNINGAR AV DET

INTERPROFESSIONELLA

SAMARBETET MELLAN

SJUKSKÖTERSKOR OCH

LÄKARE I SKANDINAVIEN

EN LITTERATURSTUDIE

HANNA BLID

HAMPUS LINDÉN

Blid H & Lindén H. Uppfattningar av det interprofessionella samarbetet mellan sjuksköterskor och läkare i Skandinavien. En litteraturstudie. Examensarbete i

omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och

samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2019.

Bakgrund: Yrkesrelationen mellan sjuksköterskan och läkaren har funnits sedan

en lång tid tillbaka. Trots det nära samarbetet, präglas det av gamla normer och strukturer som försvårar relationen. Sjuksköterskan har fått en mer tydlig roll inom vården i och med att sjuksköterskeutbildningen har utvecklats och numera leder till en examen inom omvårdnad. Makten som förr har tillhört läkaren faller nu mellan två expertisområden, omvårdnad och medicin. Syfte: Syftet var att undersöka sjuksköterskor och läkares uppfattning av deras samarbete på sjukhus och vårdboende i Skandinavien. Metod: En litteraturstudie baserad på 10

vetenskapliga artiklar från Skandinavien. Resultat: Resultatet presenteras utifrån fem kategorier: yrkesrelation, omsättning av personal, gemensamt mål, rond och

informationsutbyte samt teamwork. Resultatet visade att professionernas

skillnader ledde till svårigheter i kommunikationen. Den rådande hierarki inom vården försvårade enligt såväl läkare som sjuksköterskor kommunikationen ytterligare. Trots att sjuksköterskor uppfattade kommunikationen som otillräcklig, ansåg läkare att den var tillräcklig. I flera studier belystes bristande samarbete vara relaterat till omsättning av läkare. Samarbetet och kommunikationen

uppskattades i större utsträckning av sjuksköterskor då läkare hade fast placering på avdelningen. Ronden lyftes fram som en viktig del för samarbetet där bland annat viktig information om patienter kunde utbytas. Konklusion: Det finns en viss diskrepans mellan sjuksköterskors och läkares uppfattning av samarbete. Resultatet visar på uppfattningar som är positiva och negativa. Slutsatser utifrån resultatet är att det behövs utbildning i interprofessionellt samarbete för att

förbättra professionernas kommunikation. För att möjliggöra detta behövs även ett professionellt förhållningssätt och ett samarbete där gemensamma mål utformas.

Nyckelord: interprofessionell relation, kommunikation, läkare, sjuksköterska,

PERCEPTIONS OF THE

INTER-PROFESSIONAL RELATIONSHIP

BETWEEN NURSES AND

PHYSICIANS IN SCANDINAVIA

A LITTERATURE REVIEW

HANNA BLID

HAMPUS LINDÉN

Blid H & Lindén H. Perceptions of the interprofessional relationship between nurses and physicians in Scandinavia. A literature review. Degree project in

nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty for health and society,

Department of care science, 2019.

Background: The professional relationship between nurses and physicians has

existed for a long time. Despite their close interprofessional relation, it is characterized by old norms and structures that complicates the relationship. The nurse has been given a clearer role in health care since the developing of the education which has led to a degree in nursing. The power that previously belonged to the physician now falls between two areas of expertise, nursing and medicine. Aim: The purpose of this study was to describe nurses and physicians’ perception of their interprofessional relationship at hospitals and nursing homes in Scandinavia. Method: A literature review based on ten scientific articles from Scandinavia. Result: The result is presented in five categories: the professional

relationship, staff turnover, common goal, round and exchange of information and teamwork. The result showed that differences in the professions led to difficulties

in communication. The existing hierarchy in healthcare made the communication more difficult, according to both physicians and nurses. Although nurses

perceived the communication as inadequate, physicians perceived as adequate. In several studies, lack of co-operation was highlighted in relation to the turnover of physicians. The co-operation and communication were appreciated by nurses when physicians had a permanent position at the ward. The round was highlighted as an important part of the co-operation, where important information about patients could be exchanged. Conclusion: There was a certain discrepancy between nurses and physicians' perception of cooperation. The result shows there are both positive and negative perceptions. Conclusions made from the result show that education in interprofessional co-operation is needed to improve their communication. To make this possible, a professional approach and cooperation are also needed where common goals are established.

Keywords: communication, interprofessional relations, nurse, physician,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INNEHÅLLSFÖRTECKNING ... 3

INLEDNING ... 5

BAKGRUND ... 5

Sjuksköterskans roll i teamet ... 5

Professionernas olikheter ... 6

Genus och makt ... 6

Interprofessionella teamet ... 7 PROBLEMFORMULERING ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Litteratursökning ... 9 Slutligt sökresultat ... 10

Urval och granskning ... 10

Innehållsanalys ... 10

RESULTAT ... 12

Yrkesrelationen ... 12

Omsättning av personal ... 13

Gemensamt mål ... 13

Rond och informationsutbyte ... 14

Teamwork ... 15

DISKUSSION ... 15

Metoddiskussion ... 15

Litteratursökning ... 16

Urval och granskning ... 18

Innehållsanalys ... 18

Yrkesrelation ... 18

Omsättning av personal ... 19

Gemensamt mål ... 20

Rond och informationsutbyte ... 20

Teamwork ... 21

KONKLUSION ... 21

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 22 REFERENSER ... 22 BILAGOR ... 25 BILAGA 1A ... 26 BILAGA 1B ... 28 BILAGA 2 ... 0

INLEDNING

För att kunna ge patienter en så god vård som möjligt, är det viktigt att det finns ett gott samarbete mellan sjuksköterskan och läkaren då dessa parter sällan arbetar oberoende av varandra. Under författarnas verksamhetsförlagda utbildning har det uppmärksammats att samarbetet mellan sjuksköterskan och läkaren varierar. Ett intresse väcktes att undersöka yrkesrelationen närmare och författarna vill med detta examensarbete ta reda på både sjuksköterskors och läkares uppfattningar av att deras samarbete. Författarna valde att inte inkludera andra professioner i denna studie för att fokus skulle ligga på samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor. Förhoppningsvis kan denna studie bidra till ökad förståelse hur dessa professioner samverkar i team, då detta är en av sjuksköterskans kärnkompetenser.

BAKGRUND

Det är inte ovanligt att sjuksköterskor samt läkare inom Skandinavien söker sig till andra länder. Statistik från 2013 visar på att 30% av grundutbildade

sjuksköterskorna med anställning i Norge, var från Sverige eller Danmark (Helsedirektoratet 2019). Denna andel har de senaste åren minskat och var 2018 endast 13%. Andelen läkare som erhållit läkarlegitimation i Sverige eller

Danmark och som utövar läkaryrket i Norge, har legat stabilt de senaste fem år mellan 17–18 % (a.a). Läkare eller sjuksköterskor som utbildat sig inom EU/EES och vill arbeta i Sverige, behöver ansöker om legitimation hos Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2019b). Ansökningsprocessen underlättas ytterligare om utbildningen genomförts utbildning inom Danmark eller Norge (a.a).

Trots att sjuksköterskor och läkare i flera länder arbetar så nära varandra som de gör, gestaltas de ofta som sina motståndare, där läkaren förespråkar medicin och sjuksköterskan omvårdnad (Price et al. 2014). Samarbete är en komplex process som involverar att deltagarna delar med sig, respekterar varandra och arbetar i team (Emich 2018). Det finns beskrivet i en av sjuksköterskans kärnkompetenser (Svensk Sjuksköterskeförening 2017a) att sjuksköterskan ska kunna samverka och samarbeta med andra professioner för en god säkerhet i vården, där en av de vanligaste professionerna är läkaren.

Sjuksköterskans roll i teamet

Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska innefattar sjuksköterskan kompetens om medicinsk vetenskap och beteendevetenskap (Svensk

sjuksköterskeförening 2017a). De sex kärnkompetenserna evidensbaserad vård, personcentrerad vård, säker vård, informatik, samverkan i team och

förbättringskunskap ska utgöra ett stöd i sjuksköterskans arbete. Samverkan i team innebär att sjuksköterskan har ett ansvar att utföra arbetet såväl självständigt, i team som i samråd med patienten (a.a.). När sjuksköterskor och läkare arbetar självständigt, utan att kommunicera sinsemellan, bildas konflikter och

patientsäkerheten brister (Lancaster 2015).

Sjuksköterskans etiska kod består av fyra områden (Svensk Sjuksköterskeförening 2017b): sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen samt sjuksköterskan och medarbetare. I området

som berör sjuksköterskan och medarbete, beskriver Svensk Sjuksköterskeförening (2017b) hur sjuksköterskan ska arbeta för ett gott samarbete, med respekt för kollegor och medarbetare. Enligt Sveriges Läkarförbund (2017) och dess etiska regler ska läkaren bemöta kollegorna respektfullt samt undvika att underminera kollegors relation till patienten. Det är av största vikt att sjuksköterskor och läkare accepterar varandras professioner och behandlar varandra med respekt för att ett gott samarbete ska finnas (Emich 2018).

Professionernas olikheter

Viljan att driva en evidensbaserad verksamhet startade inom det medicinska området och utvecklades därefter till att omfatta alla professioner inom hälso- och sjukvården (Willman et al. 2016). Den gemensamma nämnaren för

evidensbaserad medicin och evidensbaserad omvårdnad är strävan efter att alla beslut inom vården ska tillämpas efter bästa tillgängliga vetenskapliga bevis (a.a). Evidensbaserad medicin innebär även att ta hänsyn till patientens preferenser (NE 1998) medan evidensbaserad omvårdnad omfattar såväl enskilda individers behov som kunskap om deras upplevelser (Willman et al. 2016).

Sjuksköterskor och läkare utbildas på olika institutioner, med olika kursplaner och olika nivåer av klinisk kunskap, vilket bidrar till att ett interprofessionellt

arbetssätt försvåras (Sherwood 2013). Utbildningarna är isolerade från varandra vilket ledet till att de flesta studenter har förutfattade meningar om de andra professionerna inom sjukvården. Dessa tankar finns ofta kvar efter avslutad utbildning (a.a). Professionerna samarbetar först med varandra när de är nyutbildade och de saknar då förståelse för varandras roller (Lancaster et al. 2015). Nyutbildade sjuksköterskor förväntar att läkarna ha svar på allt och nyutbildade läkare anser att de bör fatta alla beslut. Enligt de nyutbildade läkarna blir därmed sjuksköterskornas roll att följa deras order. Sjuksköterskor och läkares olika synsätt, uppfattningar, erfarenhet och ansvarområden leder lätt till oenighet angående den vård patienterna bör få (a.a).

Inom institutioner och organisationer finns något som kallas för

organisationskultur som definieras av hur värderingar och beteende präglar en arbetsplats inom sjukvården (Marquis & Huston 2017). Kulturen skiljer sig åt mellan institutioner och inom stora organisationer finns även subkulturer vilket skapar olika normer och prioriteringar. Denna kultur är baserad på gemensamma tankar och attityder för hur individer ska förhålla sig till arbetsrelaterade

företeelser. Detta innefattar både skrivna och oskrivna regler. Det kan röra sig om vem som ska prata under ronden, hur hierarkin är uppbyggd samt hur relationen mellan olika professioner ser ut (a.a).

Genus och makt

Sjuksköterskor och läkare har varit i konflikt med varandra sedan 1900-talet som grundats i att det funnits en tydlig hierarkisk och patriarkalisk relation (Price et al. 2014). Traditionellt har sjuksköterskan varit läkarens assistent, denna rollskillnad speglade könsuppdelningen inom samhället (a.a). Förr ansågs kvinnan vara bunden till vårdandet och kvinnan skulle vara hängiven, god och underordnad mannen (Leksell & Lepp 2013). Sverige fick sin första kvinnliga läkare på slutet av 1800-talet medan den första manliga sjuksköterska kom först 50 år senare (a.a). Det är först på den senaste tiden som fler kvinnliga läkare har utbildats (Price et al. 2014), precis som fler manliga sjuksköterskor (Uddenberg 2015).

Enligt en rapport från Socialstyrelsen (2019a) blir könsfördelningen i dagens samhälle jämnare bland läkare, där statistik från 2017 visar på att kvinnor stod för 43% av utfärdade läkarlegitimationer. Könsfördelningen bland sjuksköterskor skiljer sig däremot fortfarande åt, där kvinnor stod för 90% av utfärdade sjuksköterskelegitimationer (a.a).

Olika utbildningskrav mellan professionerna, där läkarutbildning är flera år längre jämfört med sjuksköterskeutbildningen samt innehåller andra ämnen och har ett annat fokus, skapar obalans i deras kunskap och ger läkarna mer makt (Price et al. 2014). En utveckling som har minskat klyftorna mellan professionerna skedde när sjuksköterskeutbildningen började läras ut på universitet och högskola (a.a). Sedan sjuksköterskeutbildningen blev en profession på 1970-talet har statusen för yrket stärkts och synen på sjuksköterskans ansvar förändrats (Uddenberg 2015). Sjuksköterskan har övergått till att bli en omvårdnadsexpert baserat på

vetenskaplig evidens inom omvårdnad och att arbeta mer självständigt (Leksell & Lepp 2013). Den generella uppfattningen om att läkaren vet mer, förstärker dock hierarkin mellan professionerna (Price et al. 2014).

Makt är ett begrepp som är svårt att definiera och begreppets innebörd kan skilja sig mellan individer (Fossum 2013). Det finns dessutom olika sorters makter beroende på dess källa (Marquis & Huston 2017) där läkare kan tänkas besitta makt i den mening att de har ökad kunskap och expertis inom medicinområdet. Sjuksköterskan besitter å andra sidan makt och kunskap inom

omvårdnadsområdet.

Interprofessionella teamet

Interprofessionella team definieras som ett team där det sker ett samarbete mellan olika professioner som samverkar på ett horisontellt plan (Berlin & Sandberg 2016). Teamwork definieras som en dynamisk process där två eller fler professioner kompletterar varandras kunskaper, har ett gemensamt mål samt arbetar för patienten (Xyrichis & Ream 2007; Emich 2018). För att ett teamwork ska uppnås krävs det en ömsesidig vilja till samarbete, öppen kommunikation och ett delat beslutsfattande (a.a). Internationella studier visar att samarbetet mellan sjuksköterskor och läkare inte alltid fungerar som det ska samt att det finns olika uppfattningar om hur teamet ska fungera (O’Leary et al. 2009; Lancaster 2015). Ett välfungerande team beskrivs som ett team där alla samarbetar med alla genom att bland annat åsidosätta sin prestige och individualism för att sätta patienten i fokus (Berling & Sandberg 2016). Professionerna ska ta hänsyn till varandras kompetenser och ha förtroende för deras potentialer (Berling & Sandberg 2016; Leksell & Lepp 2013). Det är nödvändigt att ha en bra sammanhållning i teamet där alla tar ansvar och fattar gemensamma beslut (Emich 2018). Konflikter mellan professionerna kan dock uppstå på grund av professionernas olika kompetenser, erfarenhet, ansvarsområden samt särskilda synsätt. Dessa konflikter påverkar såväl personalen som patienterna och deras familjer negativt (a.a). Den vanligaste orsaken till misstag inom sjukvården är brist i kommunikationen (Lancaster 2015; O’Leary et al. 2009; Xyrichis & Ream 2007).

Kommunikation definieras enligt Fossum (2013) som överföring av information och är väsentligt för att människan ska överleva, kunna samarbeta samt

tillfredsställa personliga behov. Kommunikation kan delas upp i två områden, den verbala samt den via kroppsspråk (a.a). Vårdarbetet präglas dagligen av

informationsutbyte mellan kollegor och olika professioner vilket gör att det är viktigt att kunna säkerhetsställa att korrekt och adekvat information förmedlas (Lindh & Sahlqvist 2012). Tillsammans med respekt är kommunikation en av de viktigaste komponenterna för ett gott samarbete (Emich 2018). Det finns dock flera faktorer som kan ligga till grund för bristande kommunikation. Lindh & Sahlqvist (2012) beskriver att en av de vanligaste orsakerna till att

kommunikationen mellan professioner är bristfällig, är för att det inte erbjuds tillräcklig med utbildning i samarbete professioner emellan. Även hierarkiska mönster lyfts fram som en del av problemet, där det handlar om att sjuksköterskan inte vågar ifrågasätta läkaren som har högre rang i vårdens hierarki (a.a). I en studie påvisades ett samband mellan dessa två professioners samarbete och en ökning av vårdrelaterade infektioner (Boev & Xinglin 2015).

PROBLEMFORMULERING

Studier visar på ett tydligt problem mellan professionernas samarbete på grund av faktorer som bristande kommunikation, maktförhållande och olikheter inom respektive utbildning och profession inom sjukvården (Lancaster 2015; O’Leary et al. 2009; Xyrichis & Ream 2007). Ett gott samarbete inom sjukvården, där professionernas olika kompetenser tas till vara på, är väsentligt för att uppnå en god och säker hälso- och sjukvård (Svensk Sjuksköterskeförening 2017a). Genom att sammanställa vetenskapliga artiklar önskas bakomliggande faktorer

undersökas så att frågeställningen kan besvaras. En ökad kunskap om vad det beror på och hur yrkesrelationen kan stärkas är högst relevant för oss

sjuksköterskestudenter.

Författarna valde att avgränsa mot andra professioner för att först och främst belysa denna relation. Då hälso- och sjukvården ser olika ut runt om i världen valde författarna att undersöka hur samarbetet uppfattas av läkare och

sjuksköterskor inom Skandinavien. Detta val baserades på att det inte är ovanligt att sjuksköterskor och läkare arbetar inom andra länder i Skandinavien och att framför allt svenskar söker sig till dessa närliggande länder.

SYFTE

Syftet var att undersöka sjuksköterskor och läkares uppfattning av deras samarbete på sjukhus och vårdboende i Skandinavien.

METOD

Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie baserad på vetenskapliga empiriska studier med kvalitativ studiedesign. Detta val baserades på att syftet med studien var att ta reda på deltagarnas uppfattning och upplevelse av en viss situation (Willman et al. 2016). Författarna ville beskriva relationen mellan

sjuksköterskan och läkaren genom att se helheten och få en ökad förståelse för detta fenomen.

Litteratursökning

Informationen söktes efter i två databaser, CINAHL som är en

omvårdnadsdatabas och PubMed som är en medicinsk databas (Polit & Beck 2018). Dessa databaser valdes för att hitta studier med mest relevans för den aktuella frågeställningen (Willman et al. 2016).

I sökprocessen användes POR-modellen för att bryta upp frågeställningen och finna bärande begrepp (Polit & Beck 2018). Sökord och söktermer med betydelse för problemformuleringen identifierades för att kunna nå en hög sensitivitet och hög specificitet (Willman et al. 2016). Samtliga nyckelorden i frågeställningen översattes till engelska termer med hjälp av Karolinska Institutets MeSH-termer (Karolinska Institutet 2019). Sjuksköterska och läkare identifierades under population, uppfattningen under område och relationen och det

interprofessionella samarbetet under resultat, se tabell 1. Tabell 1. POR-modellen

Population Område Resultat

Sjuksköterska och läkare

Uppfattningar Relationen och det

interprofessionella samarbetet Därefter undersöktes närliggande söktermer och synonymer (Willman et al. 2016). Varje sökterm som identifierats under population och resultat söktes var för sig för att sedan bilda sökblock. Söktermen under område uteblev då

uppfattning är ett komplext begrepp med flera översättningar och synonymer vilket kunde påverka sökningen och antalet träffar. Med booleska sökoperatorer kombinerades söktermerna för att rikta och avgränsa sökningen. Synonymerna kombinerades med OR och mellan sökblocken användes AND. Det var inte nödvändigt att använda NOT. Sökstrategin var den samma i båda databaserna (a.a).

I första sökblocket ingick nurse och registered nurse medan andra sökblocket innehöll sökordet physician. Tredje sökblocket innehöll interprofessional

relations* samt nurse-physician relations*. I dessa söktermer användes

trunkering för att inkludera fler relevanta resultat i samma sökning, exempelvis

relationship. Inom alla sökblock användes såväl fritext som ämnesord för att

inkludera alla vetenskapliga studier med relevans. Mesh-termerna skiljde sig åt mellan de två databaserna. I CINAHL användes registered nurse och i PubMed användes nurse. Detsamma gällde nurse-physican relations i CINAHL samt

physician-nurse relations i PubMed.

Ett fjärde sökblock bildades med sökorden Sweden, Swedish, Denmark, Danish,

Norway, Norwegian och Scandinavia*. Detta var för att examensarbetets fokus

låg på att endast inkludera studier där data insamlats inom hälso- och sjukvården i Skandinavien. Slutligen bestod ett femte sökblock av sökordet qualitative då endast kvalitativa studier var av relevans.

Därefter inkluderades filter i sökningen. Endast studier skrivna på engelska

inkluderades. För att underlätta granskningen av artiklar valdes enbart studier med tillgängligt abstrakt. Artiklar som var peer reviewed inkluderades samt primära

studier med kvalitativ ansats. Översiktsartiklar exkluderades samt artiklar publicerade innan 2004.

Slutligt sökresultat

I utvecklingen av forskningsproblemet och dess omfattning samt avgränsning gjordes en pilotsökning (Willman et al, 2016). Sökningen visade att det fanns tillräckligt med relevant vetenskaplig litteratur inom ämnet och att sökningen skulle kunna preciseras och struktureras mer. Pilotsökningen innehöll sökorden

nurse, physician och relations. Sökningen utvecklas och preciserades för att få ner

antalet sökresultat och avgränsa dessa. I den slutliga sökningen användes fem sökblock och filter innehållande inklusionskriterierna. Ett rimligt antal träffar uppnåddes med 51 preliminärt användbara artiklar i CINAHL och 51 artiklar i PubMed. Sökresultaten finns presenterade i bilaga 1a för CINAHL, samt bilaga 1b för PubMed.

Urval och granskning

Samtliga titlar från den slutliga sökningen lästes igenom av båda författarna individuellt och artiklar som inte var relevanta för arbetets syfte exkluderades. Gemensamt valdes 36 abstrakt från CINAHL respektive 47 abstrakt från PubMed för vidare granskning som utfördes individuellt. Fokus låg på att identifiera om litteraturstudiens syfte fanns besvarat och om fenomenet undersöktes. I detta steg sorterades även dubbletter ut.

Separat lästes därefter 30 artiklar igenom i sin fulltext och relevansgranskades enligt SBU:s (2019a) Mall för bedömning av relevans för bedömning om de var relevanta och vidare skulle analyseras. Gemensamt kom författarna överens om att 24 artiklar bedömdes vara relevanta för studiens syfte. Därefter gjordes en kvalitetsgranskning av de kvarvarande artiklarna individuellt av författarna med hjälp av SBU:s (2019b) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ

forskningsmetodik. Artiklar där kvaliteten bedömdes som låg och därmed

exkluderades, grundades på att kontext saknades, oklarhet om vilken profession som uttalades sig samt att resultatet var otillräckligt eller till stora delar endast innehöll citat eller dataredovisning.

Gemensamt valdes tio artiklar av författarna där den totala bedömningen av studiekvaliteten var medel eller hög enligt SBU:s granskningsmall. En översikt över urvalsprocessen ses i tabell 2. En sammanställning av resultaten presenteras i en artikelmatris, se bilaga 2.

Tabell 2. Urvalsprocessen i den slutliga sökningen.

Databas Datum Antal träffar/ lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade studier Inkluderade studier CINAHL 2019-04-02 51/51 36 15 8 7 PubMed 2019-04-02 51/51 47 15 7 3 Innehållsanalys

För analys av artiklarna som blivit utvalda vid urvalsprocessen, valdes Fribergs analysmodell för integrativ litteraturöversikt (Friberg 2017). Stegen var följande: 1. Läs igenom de valda studierna flera gånger för att förstå innehåll och

skillnader, 4. Gör en sammanställning av det du analyserat fram, 5. Identifiera underliggande mönster i data (a.a). Författarparet strävade efter att vara så objektiva som möjligt och förförståelse klargjordes för att inte låta detta påverka resultatet.

Enligt första steget i Fribergs (2017) analysmodell, lästes artiklarna igenom ett flertal gånger för att få en förståelse för innehållet. Relevant material underströks, för att sedan sammanfattas för att lyfta fram det mest relevanta ur artiklarna. Steg ett gjorde författarna separat för att skapa en individuell bild av artiklarna. I andra steget arbetade författarna ihop och skrev in det sammanfattade materialet i en översiktstabell. Genom att försöka identifiera olika områden, färgmarkerades materialet och överfördes i respektive kolumn. Exempel presenteras i tabell 3. Enligt tredje steget i analysmodellen gjordes en analys för att eftersöka likheter och skillnader. Detta gjordes genom att materialet färgmarkerades.

Tabell 3. Utdrag från översiktstabellen.

Meningsbärande enhet Kod Tema

Many of the nurses experienced frustration when information, such as from routine procedures and the monitoring of patients, was not shared between nurse and physician during hospital rounds (Nedfors et al. 2015).

Sjuksköterskor kände sig frustrerade när läkare inte förmedlade vissa beslut under ronden.

Rond och informations-utbyte

RNs emphasized that teamwork and communication with the unit's permanent Phs were generally satisfying, but there were sometimes problems with Phs who worked temporarily in the unit (Nordgren & Olsson 2004).

Sjuksköterskor betonade att samarbete och kommunikation var bättre när läkare var långtidsanställda.

Omsättning av personal

I tabell 4 redovisas en sammanställning av resultatet, enligt det fjärde steget som beskrivs i modellen (Friberg 2017). Initialt bestod sammanställningen av fler än de teman som finns beskrivna, men sammanfördes till yrkesrelationen, omsättning av personal, gemensamt mål, rond och informationsutbyte samt teamwork.

Således bestämdes det för att slå ihop de teman som ansågs vara lika och relativt små, till större och mer övergripande teman. Avslutningsvis, i det femte steget, drogs slutsatser utifrån studiernas samlade resultat för att verifiera hur resultaten hängt ihop (a.a). Tabell 4. Resultatöversikt. Teman Studier Yrkesr elat io nen Omsät tn ing av per sona l Gemensa m t mål

Rond och inf

ormat ionsutby te Teamwork Andersson et al. (2011) x x x x Bunkenborg et al. (2012) x x x x Dreyer et al. (2011) x x x

Friberg et al. (2016) x x x

Hansen & Severinsson (2009) x x x

Kvarnström & Cedersund (2006) x x

Muntlin et al. (2010) x x x

Nedfors et al. (2015) x x x x

Nordgren & Olsson (2004) x x x

Trygg Solberg et al. (2014) x x x x

RESULTAT

Resultatet i denna litteraturstudie grundades på tio vetenskapliga artiklar, baserade på empiriska studier med kvalitativ ansats. Fyra artiklar kvalitetsbedömdes som hög och sex artiklar bedömdes som medel. Fem artiklar utfördes i Sverige, fyra i Norge och en i Danmark. Datainsamlingen i samtliga studier bestod av enskilda intervjuer eller intervjuer i grupp. Två studier samlade även in data via

observationer. En komplett artikelmatris på originalspråk redovisas i bilaga 2. Yrkesrelationen

Studierna visade att sjuksköterskor uppfattade att professionernas skillnader och olika organisationskulturer ledde till svårigheter i kommunikationen (Andersson et al. 2011; Hansen & Severinsson 2009; Friberg et al. 2016; Muntlin et al. 2010; Nedfors et al. 2015; Trygg Solberg et al. 2014). Ur sjuksköterskornas perspektiv kunde en del av läkare ha ett förhållningssätt med avsaknad av respekt gentemot sjuksköterskorna. Detta kunde leda till att sjuksköterskorna kände sig underlägsna i professionernas yrkesrelation (Nedfors et al. 2015; Trygg Solberg et al. 2014). Den rådande hierarki inom vården försvårade enligt såväl läkare som

sjuksköterskor kommunikationen ytterligare (Andersson et al. 2011; Trygg Solberg et al. 2014). Sjuksköterskorna i en studie menade på att de behövde en känsla av säkerhet och mod för att ifrågasätta den rådande hierarkin för att inte känna sig underordnade (Nedfors et al. 2015). Sjuksköterskorna kände att deras förtroende minskade ytterligare relaterat till läkarnas förhållningssätt och deras kroppsspråk som enligt sjuksköterskorna visade på ointresse (a.a).

En annan barriär ansågs vara att läkarna använde komplicerad medicinsk terminologi som sjuksköterskorna inte alltid förstår (Nedfors et al. 2015). Läkarnas förhållningssätt gjorde att sjuksköterskorna inte vågade be läkarna att förtydliga vad som sagt och de gick då miste om information gällande patienten (a.a). Trots att sjuksköterskor uppfattade kommunikationen som otillräcklig, ansåg läkare att den var tillräcklig (Trygg Solberg et al. 2014). Läkarna ansåg dock att sjuksköterskorna i många fall ställde för många irrelevant frågor vilket ledde till att sjuksköterskorna undvek att ställa frågor när läkare var upptagna. Läkarna besvarade detta med att det var acceptabelt att ställa svåra frågor samt att det var sjuksköterskorna ansvar att göra sig hörda och upprepa frågorna tills de fått svar (a.a). Eftersom kommunikation mellan professionerna är nödvändigt, ansåg såväl läkare som sjuksköterskor att handlingar skulle ifrågasättas på ett vänligt sätt och inte undvikas (Hansen & Severinsson 2009).

Muntlin et al. (2010) förtydligade att professionerna tillhörde olika

organisationskulturer. Informanterna uttryckte att det saknades interprofessionella mötesplatser där professionerna kunde diskutera såväl framsteg och goda resultat

som motgångar och oenigheter (Hansen & Severinsson 2009). Informanterna konstaterade att det var nödvändigt med en sådan mötesplats och en kultur som uppmanade till diskussion (a.a). En mötesplats skulle medföra att professionerna lättare kände sig inkluderade i teamet och att allas kompetenser togs till vara (Friberg et al. 2016). Deltagarna i denna studie lade också vikt på att en kultur då hade kunnat växa fram där professionerna hade mod att uttrycka sig och anförtro kollegorna om deras kunskapsbehov utan att bli kritiserade (a.a). Även deltagare i andra studier uttryckte ett behov av interprofessionell diskussion, utbildning och strategier för att förbättra deras kommunikation och relation (Friberg et al 2016; Hansen & Severinsson 2009; Nordgren & Olsson 2004; Trygg Solberg et al. 2014).

Omsättning av personal

I flera studier belystes bristande samarbete vara relaterat till omsättning av läkare och sjuksköterskor (Andersson et al. 2011; Bunkenborg et al. 2012; Hansen & Severinsson 2009; Muntlin et al. 2010; Nordgren & Olsson 2004). Sjuksköterskor uppskattade i större utsträckning samarbetet och kommunikationen med de läkarna som hade fast placering på avdelningen (Nordgren & Olsson 2004). Informanterna i ett flertal studier ansåg att problem oftare uppstod när läkare var tillfälligt anställda (Andersson et al. 2011; Muntlin et al. 2010; Nordgren & Olsson 2004). Både sjuksköterskor som läkare ansåg att läkare med större procentuella tjänster hade större möjlighet till ett effektivt samarbete med sjuksköterskorna (Dreyer et al. 2011). Informanterna upplevde följaktligen att rotation bland anställda, olika anställningsformer och brist på personal försvårade det interprofessionella samarbetet (Bunkenborg et al. 2012, Hansen &

Severinsson 2009) samt ledde till otydlig uppdelning av ansvarsområden (Hansen & Severinsson 2009).

Sjuksköterskorna som var långtidsanställda på en akutmottagning ansåg att läkarna som arbetade jour inte var tillräckligt uppdaterade på avdelningens rutiner och riktlinjer (Muntlin et al. 2010). Jouranställda läkare uttryckte att dessa

arbetspass var påfrestande och att de upplevde en känsla av alienation (a.a). I en studie framkom det av läkare att anledningen till att många läkare befann sig tillfälligt på akutmottagningar delvis berodde på det låga intresset att arbeta på dessa avdelningar (Andersson et al. 2011). Detta ledde till att läkarna som arbetade jour inte kände sig som en del i teamet vilket påverkade kontinuiteten och dynamiken i teamet (a.a).

Gemensamt mål

Det framkom att gemensamt mål under ronden ledde till smidigare och mer avancerad kommunikation med färre missförstånd (Friberg et al. 2016; Nedfors et al. 2015; Trygg Solberg et al. 2014). Enligt Friberg et al. (2016) var det viktigt att professionerna arbetade mot ett gemensamt mål för att kunna tillgodose patientens behov och erbjuda en god vård. Ett gemensamt mål tillsammans med ett

professionellt förhållningssätt influerade även kommunikation positivt (Nedfors et al. 2015). Sjuksköterskor kände att det blev en dialog med läkarna och att läkarna visade uppskattning för deras kompetens när det fanns ett gemensamt mål.

Sjuksköterskorna blev mer delaktiga under ronden och känslan av att tillhöra teamet stärktes (a.a). En professionell och öppen relation tillät sjuksköterskorna att ställa frågor till läkarna (Trygg Solberg et al. 2014). Läkarna lyssnade på deras synpunkter, tydliggjorde vad som sagts och kunde ställde specifika frågor till sjuksköterskorna under ronden. Detta uppskattades av sjuksköterskorna som då

kunde utöka sin medicinska kompetens (a.a). En ökad kompetens hos

sjuksköterskorna påverkade dessutom samarbetet positivt (Dreyer et al. 2011). Läkare uttryckte att de fick ett större förtroende för sjuksköterskor med

specialistutbildning då sjuksköterskors kompetens påverkade kvaliteten på

samarbetet (a.a). Sjuksköterskor med erfarenhet deltog mer i beslutsfattandet samt delgav sina åsikter medan nyutbildade sjuksköterskor med mindre erfarenhet sällan uttryckte sin åsikt (Bunkenborg et al. 2012). Oavsett vilken erfarenhet och vidareutbildning som sjuksköterskorna hade, förväntade de sig att läkarna skulle lyssna och ta deras åsikter seriöst (a.a).

Deltagare i en studie uttryckte att teamet ska stå enat tillsammans så att allas kompetenser belyses och gemensamma mål identifieras (Kvarnström & Cedersund 2006). Trots vikten av detta, fanns det inte alltid en förståelse för professioners olika mål då de grundades på professionernas olika ansvarsområden (Friberg et al. 2016). Detta kunde leda till oenigheter mellan professionerna vilket skapade barriärer inom teamet (Nordgren & Olsson 2004). Läkare och

sjuksköterskor var överens om att läkaren hade det formella ansvaret över patienters behandling (Dreyer et al. 2011). Dock ansåg sjuksköterskor på en palliativ avdelning att läkarna fattade biomedicinska beslut baserat på patienters diagnoser och att de inte såg individen bakom sjukdomen (Nordgren & Olsson 2004). Enligt sjuksköterskorna förstod läkarna således inte det lidandet som en behandling kunde leda till. Å andra sidan bekräftade sjuksköterskorna att de inte förstod hur svårt och tungt det var för läkare att ta beslutet att avstå eller avsluta en livsuppehållande behandling (a.a).

Rond och informationsutbyte

Det fanns flera faktorer som kunde leda till att det interprofessionella samarbetet under ronden begränsas (Bunkenborg et al. 2012; Nedfors et al. 2015; Trygg Solberg et al. 2014). Sjuksköterskor ansåg att den schemalagda tiden för ronden var för kort vilket skapade ett hinder för samarbetet (Bunkenborg et al. 2012). Ett högt arbetstempo försvårade således kommunikationen (Trygg Solberg et al. 2015). Såväl läkare som sjuksköterskor ansåg att även om ronden var den enda organiserade mötesplatsen för professionerna att diskutera patienter, var den oförutsägbar och ostrukturerad. Sjuksköterskorna betonade detta mer än läkarna och de ansåg att många problem uppkom på grund av dynamiken mellan

professionerna. Läkarna kunde ta emot samtal under rondens förlopp och

sjuksköterskor påpekade att läkarna kunde starta ronden genom att börja anteckna på rondtavlan utan att yttra sig (a.a). Sjuksköterskorna kände att de behövde anpassa sig till läkaren och att områden de velat diskutera inte togs upp.

Sjuksköterskorna upplevde vidare att de inte fick ta del av viktig information och att de blev exkluderade i beslutsfattande på grund av den rådande hierarkin (Nedfors et al. 2015; Trygg Solberg et al. 2014).

Informanter i en studie nämnde att aktuell information från läkaren var nödvändigt för sjuksköterskor för att kunna erbjuda patienterna en god vård (Nedfors et al. 2015). Avsaknad av detta leder till frustration hos sjuksköterskorna samt irritation mellan professionerna vid kommunikationen. Enligt

sjuksköterskorna förmedlade inte läkare vissa fattade beslut då de förväntade sig att sjuksköterskorna skulle ha kunskap om dessa rutiner och ordinationer (a.a). På så sätt riskerade denna information att utebli då ingen tilldelades ansvaret (Hansen & Severinsson 2009; Nedfors et al. 2015). Det ansågs minsta lika viktigt för läkarna att sjuksköterskorna delgav tillräckligt med information gällande patienten

(Dreyer et al. 2011; Nedfors et al. 2015; Trygg Solberg et al. 2014).

Sjuksköterskor som inte kände sig hörda i kommunikationen och som ofta var tvungna att upprepa sig, slutade tillslut att informera läkarna om observationer gällande patienter (Nefors et al. 2015). De kände att läkarna inte värderade deras information (a.a). Läkare ansåg att sjuksköterskorna ibland kunde tillkalla dem utan att delge tillräckligt noggrann eller detaljerad information angående

situationen, läkarna var således ovetandes om vad problemet var innan de var på plats (Trygg Solberg et al. 2014). Genom förbättrad kommunikation från

sjuksköterskorna skulle läkarna kunna få en klarar bild av situationen så de snabbare skulle kunna göra en bedömning på plats (a.a). I en studie tydliggjorde informanterna vikten av feedback (Andersson et al. 2011).

Teamwork

I ett flertal studier nämnde informanter faktorer som borde prägla ett

välfungerande samarbete inom teamet (Andersson et al. 2011; Bunkenborg et al. 2012; Friberg et al. 2016; Kvarnström & Cedersund 2006; Muntlin et al. 2010; Nedfors et al. 2015; Trygg Solberg et al. 2014). Friberg et al. (2016) redogjorde att visad respekt för alla parter inom teamet innebar en förståelse för

professionerna och deras kompetens. Dock upplevde sjuksköterskor i en studie att det var svårt att kommunicera med läkarna när de inte visade respekt och inte hade förtroende för deras kompetens och profession (Nedfors et al. 2015). Flera sjuksköterskor bedömde således att en brist på ömsesidig respekt försvårade det interprofessionella samarbetet (Nedfors et al. 2015; Trygg Solberg et al. 2014). Bunkenborg et al. (2012) observerade att samarbetet mellan sjuksköterskor och läkare karakteriserades av ett professionellt förhållningssätt som influerades av samtligas kompetens och färdigheter. Vidare visades en ömsesidig bekräftelse av professionerna i samspelet (a.a). Bekräftades inte en professions kompetens och ansvarsområde av andra professioner, fanns det en risk för osäkerhet och tvivel på sin egen profession (Friberg et al. 2016). En känsla av att professionen inte ansågs vara tillräcklig och att professionella åsikter avfärdades, kunde förstöra

självförtroendet (a.a). I en studie framkom det att om teamet tog till vara på alla professioners kunskapsområden, kunde den gemensamma kompetensen

expandera (Kvarnström & Cedersund 2006). Skulle teamet trots detta sakna expertis som andra professioner besatt, kunde teamet utökas till att inkludera även dessa. Informanterna nämnde att ett team som skapade en stabil och social

arbetsmiljö bidrog till en god relation mellan yrkesutövarna. En känsla av trygghet och stöd stärkte teamet vilket främjade en god vård (a.a). Såväl läkare som

sjuksköterskor betonade vikten av en positiv teamkänsla och ett dynamiskt samarbete präglat av diskussion och stöttning för att kvalitetsutveckla vården (Andersson et al. 2011; Muntlin et al. 2010).

DISKUSSION

Diskussionen är indelad i metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion

Den valda metoden för detta examensarbete var litteraturstudie baserad empiriska studier med kvalitativ ansats. Detta var för att undersöka uppfattningen och upplevelsen inom det valda ämnet, som är en av nyckeltermerna i kvalitativ

forskning (Polit & Beck 2018). Kvalitativ forskning kännetecknas även av beskrivande data, t.ex. i form av kommunikation, observerande och dagböcker (a.a). Med en litteraturöversikt sammanställs kvalitativa artiklar för att belysa den forskning som gjorts inom området (Friberg 2017). En styrka med denna metod är att det ger en ökad förståelse om det valda fenomenet (a.a). Data som insamlas till kvalitativa studier innehåller i stor utsträckning beskrivande svar vilket ger en rikare datainsamling. Detta innebär såväl en svaghet då färre deltagare inkluderas för att möjliggöra att noggrann bearbetning i jämförelse med kvantitativa

frågeställningar. Detta bekräftades av författarna då studierna hade drygt 17 deltagare i genomsnitt.

Friberg (2017), Polit & Beck (2018), Willman et al. (2016) samt SBU (2019) valdes som metodlitteratur då de är starka källor som behandlar kvalitativa metoder och det går att reflektera över styrkor och svagheter. Friberg (2017) beskrev analysstegen i utformandet av en integrativ översikt. Såväl Polit & Beck (2018) som Willman et al (2016) behandlade flera områden i litteratursökningen som inkluderar bland annat databaser, nyckelord, bärande begrepp samt flera andra relevanta områden som ansågs användbara i sökningsprocessen. I granskningsprocessen användes SBU (2019) och relevant mallar för kvalitativ forskning.

Litteratursökning

För att öka trovärdigheten i studien bör fler än en databas användas (Willman et al. 2016). På så sätt kommer sökningarna att inkludera en större mängd relevant forskning (a.a). Valet av att använda CINAHL och PubMed baserades på att dessa databaser är några av de mest användbara databaserna för sjuksköterskor (Polit & Beck 2018). Då de är inriktade på omvårdnad respektive medicin, täcktes ett större område vilket resulterade i ett större antal träffar totalt. Artikelsökningarna i de båda databaserna gjordes med CINAHL Subject Headings, Medical Subject Headings samt identiska sökord i de båda databaserna för att finna relevanta träffar på forskning som besvarade frågeställningen.

I utformandet av frågeformuleringen användes POR-modellen för att identifiera deltagare, område och resultat (Polit & Beck 2018). Detta skapade en bra grund i utvecklandet av frågeställningen och genom att identifiera deltagare samt område kunde dessa sökord användas i pilotsökningen. Sökorden under resultat

exkluderas i denna sökning då pilotsökningen visade på att en sökning innehållande nurse, physician och relations främst gav träffar på hur dessa yrkesprofession samarbetar sinsemellan. Genom att inkludera ett sökord för att beskriva uppfattningen av detta samarbete riskerades relevanta artiklar att

exkluderas då uppfattning är ett begrepp med flera synonymer som därmed kan ha flera översättningar som t.ex. perception, conception, perspective och experience. Det kan följaktligen vara svårt att hitta rätt termer och författarna valde att detta inte skulle inkluderas i litteratursökningen utan istället granskas i urvalsprocessen av författarna.

Samtliga nyckelorden i frågeställningen översattes till engelska termer med hjälp av Karolinska Institutets MeSH-termer (Karolinska Institutet, 2019). Genom att finna termerna på ett strukturerat sätt, ökas arbetes pålitlighet och dess resultat. Sjuksköterska översattes i sökningen till nurse även om detta ord kan används för såväl sjuksköterskor som undersköterskor. I urvalet av artiklarna, granskades detta därför noga så att ordet användes med rätt betydelse för examensarbetets syfte. I

studier där både sjuksköterskor och undersköterskor hade blivit intervjuade, användes olika begrepp som t.ex. nurses och assistant nurses samt registered

nurses och staff nurses.

En annan modell som övervägdes i utformandet av frågeställningen var SPICE-modellen då även den är anpassad för studier med kvalitativ metod (SBU 2019). Då C:et i SPICE står för comparison hade detta område inte varit aktuellt i frågeställningen. Å andra sidan, då S:et står för setting, tar denna modell reda på sammanhanget och identifierar platsen för det som ska studeras. Eftersom syftet med detta examensarbete var att undersöka sjuksköterskor och läkares relation, oavsett arbetsplats och miljö, ansågs inte detta nödvändigt. På grund av att två av fem områden inte kunde tillämpas, bedömdes modellen att inte vara anpassad för detta arbete. Dock kan SPICE-modellen användas i framtida studier inom ämnet för att få en mer avgränsad frågeställning. Trots att platsen för denna

litteraturstudie inte hade specificerats, visade urvalsprocessen på att flest studier hade utförts på sjukhus eller på vårdboende.

För att uppfylla höga krav på tillförlitlighet krävdes en fråga som var tydlig och välavgränsad (SBU 2019). Vidare användes inklusions- och exklusionskriterier i litteratursökningen för att få fram relevant data (a.a). Frågeställningen utvecklades och preciserades under planeringsfasen för att uppfylla dessa kriterier. Inklusions- och exklusionskriterier inkluderats därefter i sökningen. Endast kvalitativa studier inkluderades då ett fenomen skulle undersökas och denna sorts studier ansågs besvara frågeställningen på bästa sätt. Författarparet valde att inte begränsa populationen i studien, utan valde att bredda området, så att arbetet och dess resultat skulle kunna bli överförbart inom hälso- och sjukvårdens alla instanser. Därefter gjordes en begränsning i tid genom att exkludera artiklar äldre än 2004. Detta ansågs vara både en svaghet och styrka för arbetets fortskridning. Artiklar publicerade innan 2004 som hade kunnat vara relevanta för studiens syfte riskerade att bli exkluderade. Samtidigt ansågs avgränsningen viktigt då nyare artiklar baseras på den senaste forskningen inom ämnet vilket är högst relevanta i tid (Friberg 2017). Endast artiklar med tillgängligt abstrakt inkluderades för att underlätta urvalet av artiklar, varpå artiklar utan abstrakt uteslöts och relevant material kan ha missats. Detta var dock ett nödvändigt val då det hade tagit för lång tid att läsa igenom samtliga artiklar om även dessa artiklar hade inkluderats i den slutliga sökningen.

Det slutliga sökresultatet bestod av 51 träffar i varje databas, totalt 102 träffar inklusive dubbletter. Detta bekräftar författarnas beslut i att endast inkludera tre sökblock gällande frågeställningen. Likaså att inte begränsa populationen i

studien. Det hade varit önskvärt om ett större antal träffar uppnåtts men detta hade endast varit möjligt med färre inklusions- och exklusionskriterier. De valda

kriterierna, i form av ytterligare sökblock och filter, ansågs således nödvändiga för att frågeställningens syfte och författarnas förmåga utforma ett trovärdigt resultat.

Det fanns från början ett intresse hos författarna att jämföra yrkesrelationen mellan sjuksköterskor och läkare världen över och inte enbart i Skandinavien. Tidsåtgången och omfattningen som detta hade inneburit, gjorde att det inte var möjligt. Sökblocket för skandinaviska studier gav ett högt antal träffar så detta kriterium ansågs inte vara en svaghet utan snarare en styrka.

Urval och granskning

Valet av kvalitetsgranskningsmall baserades på att studien gjordes med kvalitativ metod och att det var upplevelsen av ett visst fenomen som skulle undersökas. Alla mallar som har använts, har bearbetats och publicerats av SBU (2019). En svaghet med SBU:s kvalitetsgranskningsmall var att artiklar som inte redogjorde för hur urvalet, datainsamlingen eller analysen genomförts, klassade som antingen låg eller medel. Detta gällde även de artiklar som var dåligt

beskrivna. Resultatet i artiklarna kunde därmed ha använts i arbetet men ett antal artiklar valdes bort på grund av att de blivit klassificerade som låga. Kvaliteten på artiklarna som användes i resultatet bedömdes att vara medel eller hög vilket höjde tillförlitligheten på arbetet. Av de artiklarna som kvalitetsbedömdes som höga var anledningen främst den att resultatet var direkt överförbart till

litteraturstudiens syfte. Författarna som skrivit dessa artiklar hade i stor utsträckning intervjuat både läkare och sjuksköterskor i datainsamlingen. Artiklarna som klassades som medel saknade ofta en eller flera viktiga punkter. Det ansågs som en nackdel när urvalet av deltagare endast bestod av en

yrkesgrupp då arbetets syfte var att undersöka både läkares och sjuksköterskors uppfattning. I ett antal studier var deltagarna utsedda av chefen vilket också ansågs vara en nackdel. Detta innebar en ökad risk för bias då chefen kunde utse deltagare som kunde påverka studien antingen negativt eller positivt.

Samtliga artiklar granskades enskilt av båda författarna innan artiklarna

jämfördes, vilket är ett tillvägagångssätt som stärker granskningens utfall (Polit & Beck 2018). Vid jämförelse av artiklarna diskuterades även författarnas

förförståelse som inte ansågs påverka urvalet eller granskningen då författarna strävade efter att vara opartiska och objektiva. Även etiska aspekter vägdes in i urvalet av artiklar.

Innehållsanalys

Analysen av materialet gjordes enligt Fribergs (2017) analysmodell, då denna modell ansågs vara mest lämpad för arbetets metod. Analysmodellens alla steg fanns tydligt beskrivna av Friberg (2017) och genom att följa en tydlig modell över analyseringen av studier till en litteraturöversikt, säkerhetsställdes en noggrann genomgång av materialet. Större delen av analysen genomfördes individuellt för att varje författare skulle få skapa sin egen bild av artiklarna som analyserades. Kontinuerligt under analysprocessen diskuterades materialet som författarna enskilt hade kommit fram till för att jämföra om samma material plockats ut.

Resultatdiskussion

Denna studie syftade till att undersöka sjuksköterskor och läkares uppfattning av deras samarbete i Skandinavien. I resultatet framkom det flera faktorer som påverkade samarbetet till det sämre, vilket styrker tidigare studier. Författarna sammanfattade arbetet i följande rubriker: yrkesrelation, omsättning av personal, gemensamt mål, rond och informationsutbyte samt teamwork. Dessa rubriker kommer ligga till grund vid utformandet av resultatdiskussionen.

Yrkesrelation

Utifrån resultatet tolkar författarna att en viktig bakomliggande faktor för ett bristande samarbete är att läkarna ser sig vara överlägsna sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna upplevde att många av läkarna uppvisade ett oprofessionellt

förhållningssätt med avsaknad av respekt. Enligt sjuksköterskorna visade läkarna detta tydligt genom sitt kroppsspråk, vilket gjorde sjuksköterskorna osäkra i sin yrkesroll. Sjuksköterskorna undvek därmed att ställa frågor till läkarna och nödvändig information kunde utebli. En slutsats kan således vara att hierarkin inom vården påverkar professionernas förhållningssätt och därmed

yrkesrelationen. Andersson et al. (2011), Nedfors et al (2015) och Trygg Solberg et al. (2014) tydliggör detta. De menar på att den rådande hierarkin skapar en barriär mellan sjuksköterskor och läkare. Sjuksköterskorna känner sig således underlägsna i relationen och kommunikationen blir bristfällig. Frågor uteblev och således viktig information (Trygg Solberg et al. 2014). Informanterna delgav att detta kunde förbättras genom att sjuksköterskorna ifrågasatte hierarkin (Nedfors et al. 2015) och att professionerna inte skulle undvika konflikter utan ställa frågor på ett professionellt sätt (Hansen & Severinsson 2009). För att det ska kunna vara möjligt behövs strategier såväl som ett professionellt förhållningsätt så att allas åsikter blir respekterade och ingen känner sig underminerad.

Ett annat resultat framkommer som tycks ha stor betydelse för samarbetet, att professionerna tillhör olika organisationskulturer. Informanter upplevde att det saknades forum som underlättade det interprofessionella samarbetet. Avsaknad av detta förstärkte den gamla kulturen där kollegor att inte våga uttrycka sig eller visa sin okunskap inför andra. Hade det funnits en kultur där det var mer accepterat att göra fel och be varandra om hjälp, är det rimligt att anta att

samarbetet att förstärkts. Hansen & Severinsson (2009) benämner vikten av att ha en mötesplats som inkluderar samtliga professioner. De beskriver att professioner då kunnat diskutera mer öppet om för- och motgångar (a.a). Mötesplatsen skapar även ett forum där professionerna kan uttrycka sin åsikt fritt oavsett de rådande strukturerna i organisationen (Friberg et al. 2016). Ett forum som tillåter

kommunikation utan att ge en känsla av underminering och en trygghet att våga ställa frågor kan vara till fördel för samarbetet. Det kan antas att den gamla organisationskulturen då elimineras och en ny framträder där det

interprofessionella samarbetet synliggörs.

Omsättning av personal

Resultat ger uttryck av att hur professionerna är anställda påverkar samarbetet mellan sjuksköterskor och läkare. Sjuksköterskor upplevde att läkare inte var uppdaterade på de senaste riktlinjerna samt rutiner på avdelningen när läkarna var tillfälligt anställda, vilket påverkade samarbetet till det sämre. Läkare delade sjuksköterskors uppfattning om att vara tillfälligt placerad på en avdelning och underströk även att de kände sig utanför och inte delaktiga i teamet. En slutsats kan således vara att långtidsanställda har bättre kännedom om avdelningens rutiner och det dagliga arbetet, samt att det skapa bättre förutsättningar för en god sammanhållning i teamet. Detta resulterar i ett gott samarbete, professioner emellan. Andersson et al. (2011), Muntlin et al. (2010) och Nordgren & Olsson (2004) understryker att det ofta var ett problem med tillfälligt anställda läkare, vilket stödjer tolkningen av denna studiens resultat. Vidare nämnde Bunkenborg et al. (2012), Dreyer et al. (2011) och Hansen & Severinsson (2009) att de såg ett samband mellan personalbrist och rotation bland anställda på hur det påverkade det interprofessionella samarbetet till det negativa. Om läkare skulle vara långtidsanställda, kan det på goda grunder antas att det interprofessionella samarbetet skulle bli bättre mellan sjuksköterskor och läkare.

En intressant reflektion är den att läkare inte nämner i någon av studierna bristen på sjuksköterskor. I dagens sjukvård blir det mer och mer vanligt att ta in

hyrsjuksköterskor på avdelningar som bara är där tillfälligt (Vårdfokus 2019). Detta torde påverka relationen mellan läkare och sjuksköterskor på samma sätt som att det finns läkare som bara är tillfälligt placerade på en avdelning. Detta är en fråga som fördelaktigt kan utforskas.

Gemensamt mål

Det syns enligt resultatet att när professionerna har ett gemensamt mål, föreligger ett gott samarbete. En stor andel av informanterna nämnde gemensamma mål som en viktig faktor för kommunikationen mellan professionerna. Sjuksköterskorna nämnde även att ett gemensamt mål behövdes för att en dialog med läkarna skulle vara möjligt. En öppen dialog ledde till att läkarna lyssnade på sjuksköterskorna och att kommunikationen under ronden blev bättre. Nedfors et al. (2015) och Trygg Solberg et al. (2014) understryker vikten av att ha ett gemensamt mål då det leder till en bättre kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor. Ett gemensamt mål inkluderar sjuksköterskorna i kommunikation med läkare och bidrar till en god dialog sinsemellan där sjuksköterskan kan ställa öppna frågor (Nedfors et al. 2015). Dock framkommer det i en studie att eftersom

professionernas kunskapsområden skiljer sig åt, leder det till att de har olika ansvar och därmed olika professionella mål (Friberg et al. 2016). Detta bekräftas även av Nordgren & Olsson (2004) som nämner att läkare och sjuksköterskor inte har samma bakgrund och därmed inte alltid förstod varandras beslut. Således behövs ett gemensamt mål för en god kommunikation och ett gott samarbete ska finns mellan sjuksköterskan och läkare. Dock är en barriär för det gemensamma professionerna saknar en förståelse för varandras målsättningar och därmed har olika viljor. Ett gemensamt mål bör eftersträvas och utformas tillsammans.

Rond och informationsutbyte

Efter att ha granskat resultatet förefaller det som att ronden spelar en viktig roll i samarbetet mellan sjuksköterskor och läkare. Informanterna upplevde att ronden var den enda platsen där professionerna kunde kommunicera, där viktig

information kunde utbytas. Dock uppfattades den inte som tillräckligt organiserad. Läkaren var oftast den som ledde ronden och tog sällan sjuksköterskan i

beaktande när viktiga punkter skulle diskuteras, vilket ledde till att sjuksköterskan kände sig exkluderad. Ronden var ett bra forum för kommunikation, dock så upplevde sig sjuksköterskan ofta utesluten vilket resulterade i att viktig

information missades. Trygg Solberg et al. (2014) nämner i sin studie att ronden var den viktigaste mötesplatsen för sjuksköterskor och läkare, där vården av patienten kunde diskuteras. Vidare framkommer det att läkare var den som försvårade samarbetet vid ronden, då de ofta blev störda av t.ex. telefonsamtal samt att de kunde börja ronden trots frånvaro av sjuksköterskan (a.a). Dock nämner Nedfors et al. (2015) att om ett interprofessionellt samarbete fanns blev sjuksköterskorna inkluderade i ronden och deras åsikter hördes. En öppen relation gav sjuksköterskor självförtroende att delta i konversationen och diskutera

patienter med läkarna (Trygg Solberg et a. 2014). Det finns ett tydligt samband mellan sjuksköterskan och läkarens relation relaterat till hur ronden utspelar sig. Föreligger ett gott samarbete utnyttjas ronden till sitt maximala där information, främst om patienterna, kan utdelas mellan professionerna.

Information rapporterades också som en orsak till hur samarbetet såg ut mellan professionerna. Otillräckligt utbyte av information om patienter och rutiner

skapade distans mellan sjuksköterskor och läkare, detta ansågs som ett problem av båda parterna. Läkare var den som oftast inte förmedlade viktig information gällande patienten till sjuksköterskan, detta för att läkaren ansåg att

sjuksköterskan skulle ha viss kunskap om rutiner och generella ordinationer. Det var inte bara läkare som gjorde fel, utan även sjuksköterskorna då de inte gav tillräcklig med information till läkarna när de blev kontaktade angående en

patient. Dreyer et al. (2011), Nedfors et al. (2015) och Trygg Solberg et al. (2014) underströk i sina studier problemet med att sjuksköterskor inte gav tillräckligt med information. I en studie nämns vikten av att läkaren måste ges rätt

information angående patienten för att förbereda läkaren inför den kommande situationen (Trygg Solberg et al. 2014). Sjuksköterskor i en studie bekräftar att de ofta inte blev tilldelade information angående sina patienter från läkaren, då läkaren ansåg att det var rutin som sjuksköterskan skulle känna till (Nedfors et al. 2015). Om det funnits ett tydligt informationsutbyte mellan professionerna hade samarbetet ökat. Det behövs tydligare riktlinjer för hur kommunikationen ska gå till och vad som ska sägas sinsemellan för undvika att viktig information inte kommer fram till rätt person.

Teamwork

I resultatet framstår det som att respekt är en viktig del för teamwork mellan olika professioner. Det framkommer i resultatet att det finns en förståelse för hur det interprofessionella teamet bör fungera. Sjuksköterskorna upplevde att ett professionellt förhållningssätt ansågs viktigt med betoning på respekt. En ömsesidig respekt för ens egna och andras professioner visar på en djupare förståelse, vilket är nödvändigt för ett fungerande teamwork. En rimlig slutsats är således att samarbete och respekt är integrerade i varandra. Friberg et al. (2016) nämner vikten av att visa lika respekt och vara på lika villkor. Detta bekräftas av Nedfors et al. (2015) och Trygg Solberg et al. (2014) som förklarade att

samarbetet och kommunikationen fallerar om respekt inte finns närvarande. Skulle en brist på respekt förekomma, bryter detta mot de etiska koderna som presenteras av Svensk Sjuksköterskeförening (2017b) och Sveriges Läkarförbund (2017). I resultatet belyses även vikten av bekräftelse (Bunkenborg et al. 2012; Friberg et al. 2016) och stöttning (Andersson et al. 2011; Kvarnström & Cedersund 2006; Muntlin et al. 2010) av kollegorna då det stärker relationerna samt teamet, vilket skapar bättre förutsättningar för en god vård. Professionernas förhållningsätt är således inte bara en väsentlig faktor i yrkesrelationen och för teamet utan även för patientsäkerheten.

KONKLUSION

Denna litteraturstudie visar att det finns en viss diskrepans mellan sjuksköterskors och läkares uppfattning av deras samarbete, såväl som gemensamma åsikter. Resultatet visar att det finns både positiva och negativa uppfattningar. Slutsatser utifrån resultatet är att det behövs utbildning i interprofessionellt samarbete för att förbättra professionernas kommunikation och relation. För att möjliggöra detta behövs även ett professionellt förhållningssätt och ett samarbete där gemensamma mål utformas tillsammans.

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH

KVALITETSUTVECKLING

Under arbetets gång har författarparet fått ökad insikt i hur samarbetet mellan sjuksköterskor och läkare ser ut. Denna insikt har medfört en ökad medvetenhet om hur samarbetet bör ser ut. Resultatet har förtydligat vikten av ett fungerande samarbetet för att professionerna som ett team ska kunna erbjuda en god vård. En brist på detta hotar kvalitetsutvecklingen av vården. Det behövs därmed en ökad förståelse samt interprofessionella möten och diskussioner. Redan under

professionernas utbildning och fortsättningsvis på arbetsplatserna.

Fortsatta studier inom detta området bör genomföras då det är ett högst aktuellt ämne, som dessutom har utvecklats markant de senaste åren. Ett högst aktuellt ämne som framkommit i denna studie, är om och i så fall hur hyrsjuksköterskan påverkar samarbetet mellan läkare och sjuksköterska. Vidare bör det undersökas hur olika strategier kan förbättra och utveckla det interprofessionella samarbetet. Dagens samhälle präglas mer av internationalisering, där kulturer från olika länder antagligen kommer kunna påverka hur samarbetet ser ut mellan sjuksköterskor och läkare. Ett annat intressant område att utforska är därmed hur sjukvården i Skandinavien påverkas av att yrkesutövare har olika etniska bakgrunder samt har genomgått utbildningen i andra länder än Danmark, Norge eller Sverige.

REFERENSER

Andersson H, Jakobsson E, Furåker C, Nilsson K, (2011) The everyday work at a Swedish emergency department – The practitioners’ perspective. International

Emergency Nursing 20, 58-68.

Berlin J, Sandberg H, (2016) Team i vård, behandling och omsorg: erfarenheter

och reflektioner. Lund, Studentlitteratur.

Boev C, Xinglin X, (2015) Nurse-Physician Collaboration and Hospital-ACquired Infections in Critical Care. Critical Care Nurse Vol. 35, 66-72.

Bunkenborg G, Samuelson K, Åkeson J, Poulsen I, (2012) Impact of

professionalism in nursing on in‐hospital bedside monitoring practice. Journal of

Advanced Nursing 69, 1466-1477.

CODEX - regler och riktlinjer för forskning, (2018) Forskningsetiska principer

inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. >http://www.codex.vr.se< PDF

(2019-03-24)

Dreyer A, Førde R, Nortvedt P, (2011) Ethical decision-making in nursing homes: Influence of organizational factors. Nursing Ethics 18, 514–525.

Emich C, (2018) Conceptualizing collaboration in nursing. Nursing Forum Vol

Fossum B, (2013) Kommunikation, samtal och bemötande i vården. Lund, Studentlitteratur.

Friberg F, (2017) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade

examensarbeten. Lund, Studentlitteratur.

Friberg K, Husebø S. E, Olsen Ø. E, Sætre Hansen B, (2016) Interprofessional trust in emergency department – as experienced by nurses in charge and doctors on call. Journal of Clinical Nursing 25, 3252-3260.

Hansen B S, Severinsson E, (2009) Dissemination of research-based knowledge in an intensive care unit—A qualitative study. Intensive and Critical Care Nursing

25, 147-154.

Helgesson G, (2015) Forskningsetik. Lund, Studentlitteratur. Helsedirektoratet, (2019) Statistikk autorisert helsepersonell

>https://www.helsedirektoratet.no/statistikk/statistikk/statistikk-autorisert-helsepersonell#bruk-av-l%C3%B8sningen< HTML (2019-06-07)

Karolinska Institutet, (2019) Svensk MeSH. > https://mesh.kib.ki.se/< HTML (2019-05-08)

Kvarnström S, Cedersund E, (2006) Discursive patterns in multiprofessional healthcare teams. Journal of Advanced Nursing 53, 244-252.

Lancaster G, Kolakowsky-Hayner S, Kovacich J, Greer-Williams N, (2015) Interdisciplinary Communication and Collaboration Among Physicians, Nurses, and Unlicensed Assistive Personnel. Journal of Nursing Scholarship, 47:3, 275-284.

Leksell J, Lepp M, (2013) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm, Liber Lindh M, Sahlqvist L. (2012) Säker vård: att förebygga skador och

felbehandlingar inom vård och omsorg. Natur & Kultur.

Marquis B L, Huston C J, (2017) Leadership Roles and Management Functions in

Nursing (9:th edition). Philadelphia, Wolters Kluwer Health.

Muntlin Å, Carlsson M, Gunningberg L, (2010) Barriers to Change Hindering Quality Improvement: The Reality of Emergency Care. Journal of Emergency

Nursing 36, 392.

NE, Nationalencyklopedin, (1998) Evidensbaserad medicin

>http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/evidensbaserad-medicin< HTML (2019-03-21)

Nedfors K, Borg C, Fagerström C, (2015) Communication with physicians in hospital rounds: An interview with nurses. Nordic Journal of Nursing Research

Nordgren L, Olsson H, (2004) Palliative care in a coronary care unit: a qualitative study of physicians’ and nurses’ perceptions. Journal of Clinical Nursing 13, 185-193.

O'Leary K J, Ritter C D, Wheeler H, Szekendi M K, Brinton T S, Williams M V, (2009) Teamwork on inpatient medical units: assessing attitudes and barriers,

Qual Safe Health Care, 19, 117-121.

Polit D F, Beck C T, (2018) Essentials of Nursing Research: Appraising Evidence

for Nursing Practice (9:th edition). Philadelphia, Wolters Kluwer Health.

Price S, Doucet S, McGillis-Hall L, (2014) The historical social positioning of nursing and medicine: implications for career choice, early socialization and interprofessional collaboration. Journal of Interprofessional Care, 28:2. 103-19. Sherwood G, Barnsteiner J, (2013) Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad - sex

grundläggande kärnkompetenser. Lund, Studentlitteratur.

Socialstyrelsen, (2019a) Statistik om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

2017 samt arbetsmarknadsstatus 2016.

>https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2019-1-15.pdf< PDF (2019-06-07) Socialstyrelsen, (2019b) Legitimation och Specialistkompetens.

>https://legitimation.socialstyrelsen.se/sv/utbildad-inom-eu-eller-ees< HTML (2019-06-07)

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2014) >https://www.sbu.se/sv/var-metod< HTML (2019-03-22)

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2014a) Mall för bedömning av relevans >http://www.sbu.se< PDF (2019-03-22)

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2014b) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik

>http://www.sbu.se< PDF (2019-03-22)

Svensk Sjuksköterskeförening, (2017a) Kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuksköterska.

>https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-

sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar- publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf< PDF (2019-03-20)

Svensk Sjuksköterskeförening, (2017b) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.

>http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etikpublikationer/sjukskoterskornas.etiska.kod_2014.pdf< PDF (2019-03-24)

Sveriges Läkarförbund, (2017) Läkarförbundets etiska regler.

Trygg Solberg M, Willy R. Hansen T, Torunn Björk I, (2014) The need for predictability in coordination of ventilator treatment of newborn infants – A qualitative study. Intensive and Critical Care Nursing 31, 205-212.

Uddenberg N, (2015) Lidande och läkedom. Slovenien, Fri Tanke. Vårdfokus, (2019) Rekordhöga hyrkostnader för 2018.

>https://www.vardfokus.se/webbnyheter/2019/februari/rekordhoga-hyrkostnader-for-2018/< HTML (2019-06-07)

Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad

omvårdnad. Lund, Studentlitteratur.

Xyrichis A, Ream A, (2007) Teamwork: a concept analysis. Journal of Advanced

Nursing 61, 232-241.

BILAGOR

Bilaga 1b. Artikelsökning i PubMed. Bilaga 2. Artikelmatris.

BILAGA 1a