DELAKTIGHET, INFORMATION OCH STÖD TILL PATIENTER SOM SKA FÅ EN STOMI

Full text

(1)

Hälsa och samhälle

DELAKTIGHET,

INFORMATION OCH STÖD

TILL PATIENTER SOM

SKA FÅ EN STOMI

EN LITTERATURSTUDIE

SOPHI MELLER

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

51-60 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

(2)

DELAKTIGHET,

INFORMATION OCH STÖD

TILL PATIENTER SOM SKA

FÅ EN STOMI

EN LITTERATURSTUDIE

SOPHI MELLER

Meller, S. Delaktighet, information och stöd till patienter som ska få en stomi. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2006.

Syftet med denna studie var att finna kunskap om vad som är viktigt för

sjuksköterskan att tänka på i mötet med patienter som ska få en stomi. Metoden var en systematisk litteratur studie enligt Polit, Beck & Hungler (2001). Åtta vetenskapliga artiklar har granskats för att besvara frågeställningen. Resultatet visar att information och stöd före stomi operationen är mycket viktigt. Patientens förmåga att själv sköta sin stomi är viktig för anpassningen till livet med stomi. Det antyds att mer kunskap och själförtroende behövs hos sjuksköterskan när det gäller att ta upp diet och sexualitet med patienten. Patientens familj är i behov av stöd för att bli delaktiga i patientens omvårdnad.

Nyckelord: Delaktighet, familj, information, omvårdnad, sjuksköterska, stomi,

(3)

PARTICIPATION,

INFORMATION AND

SUPPORT TO PATIENTS

GETTING A STOMA

A LITERATURE REVIEW

SOPHI MELLER

Meller, S. Participation, information and support. A literature review about the care provided by nurses before a stoma operation. Degree project, 10 credit

points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department

of nursing, 2006.

The purpose of this study was to find knowledge about what is important for nurses to consider when meeting a patient who is going to have a stoma operation. The method used was a systematic literature review according to Polit, Beck & Hungler, (2001). Eight scientific articles have been used as foundation of the result in this study. The result shows that information and support is essential before the operation. The patient’s ability to care for his stoma is important for his adaptation to life with a stoma. It is suggested that nurses need more knowledge and confidence to address the areas of diet and sexuality. The family should be supported and included in the patients care.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8

METOD 8

Framtida värde 9

RESULTAT 9

Patientens perspektiv 10 Information och delaktighet 10

Stöd 10

Sjuksköterskans perspektiv 12 Information och delaktighet 12

Stöd 12

DISKUSSION 13

Metoddiskussion 13

Resultatdiskussion 13 Information och delaktighet 13

Stöd 14

SLUTORD 15

REFERENSER 16

(5)

INLEDNING

Under utbildningen har sjuksköterskans undervisande funktion behandlats vid olika tillfällen och i olika sammanhang. Patientundervisning och kommunikation är mycket stora ämnen och endast en ytlig kunskap om dem ges under

grundutbildningen till sjuksköterska. Behovet av att kommunicera med patienten uppstår ofta under svåra förhållanden, som till exempel då patienten har fått svåra besked och kanske befinner sig i en kris. Ett sådant tillfälle är när en patient ska genomgå en stomioperation. Operationen är stor och resultatet av den, det vill säga stomin, leder till en stor förändring i patientens dagliga liv. Detta gör att den pre-operativa informationen och kommunikationen är väldigt viktig eftersom den är avgörande för patientens välbefinnande post-operativt. Det finns också

specifika faktorer som är viktiga att tänka på när det gäller informationen och stödet till dessa patienter.

BAKGRUND

Hälsa och ohälsa/sjukdom är subjektiva omdömen från en observatör, till exempel patienten själv, en sjuksköterska, en läkare eller en anhörig menar Wright m fl (2002). Vid en diagnos sammanställs dessa parters omdömen till en

förhoppningsvis samstämmig bild. En patient kan dock uppfatta sig som sjuk utan att läkaren anser att så är fallet. Likaså kan läkaren ställa en diagnos som

patienten, anhörig eller sjuksköterskan ifrågasätter. Forskning har visat att många patienter reagerar mer på familjens reaktion på sjukdomen än på sjukdomen i sig. Familjemedlemmar kan reagera med allt från vrede till nedstämdhet och apati. Familjens olika föreställningar om och reaktioner på sjukdom/ohälsa kan ha stort inflytande på beslut om att inleda respektive skjuta upp behandling, uppfattningar om allvaret i tillståndet eller symptomen, ordinationsföljsamhet samt belåtenhet med behandlingsresultatet. Familjen kan dessutom påverka patientens livsvilja på ett positivt och/eller negativt sätt. Det kan därför vara en god tanke att ta reda på hur olika familjemedlemmar ser på en situation om det finns ett problem i kommunikationen med patienten. Wright m fl (2002) förespråkar ett synsätt som låter patienten själv definiera vilka personer som ingår i familjen, det vill säga vilka relationer som är viktiga för honom. En familj består av de individer som ingår i den, men eftersom vi uppfattar saker på olika sätt så existerar inte en familj utan till exempel fem olika uppfattningar av familjen samtidigt. På grund utav detta är det viktigt att respektera varje familjemedlems åsikt och också inse att alla inte reagerar på samma sätt på samma sak. Genom att inte se problem som

kopplade till en individ i familjen utan som problem i kommunikationen mellan människor får man tillgång till fler alternativ för intervention. Wright m fl (2002) menar att alla familjer har resurser att lösa sina problem, men att dessa ofta är omedvetna eller bortglömda.

Albinsdotter-Darehed och Nilsson (2005) genomförde en litteraturstudie för att få kunskap om människors upplevelse av att leva med stomi. De presenterar i sitt resultat fyra kategorier vad gäller patientens upplevelse av att leva med stomi. Dessa var: att känna osäkerhet och tvingas till förändringar, att ha behov av stöd och känna rädsla för ensamhet, att ha sexuella problem och känna sig oattraktiv samt att ha behov av information för att kunna acceptera. Resultatet av

litteraturstudien visade att många patienter tyckte att det var bland det viktigaste att få information innan operationen utfördes, och även stöd och empati.

(6)

Wright m fl (2002) anser att patientens och familjemedlemmarnas berättelser om sjukdomen är berättelser som behöver förmedlas. Genom att vårdpersonal lyssnar ges legitimitet och patienten får möjlighet att tolka sitt eget lidande samt sina resurser. Personliga föreställningar om kontroll kan ha betydelse i detta sammanhang. En tro på inre kontroll det vill säga förmågan att själv påverka sjukdomen, kan leda till att patienten tar aktiv del i beslut gällande vården. En tro på yttre kontroll från mäktiga andra som till exempel Gud eller partner

förekommer också, samt en tro på kontroll genom slump och tillfälligheter. Dessa föreställningar innehas också av familjemedlemmar och behöver inte

överensstämma med patientens föreställning. Att behålla kontrollen anses i den västerländska kulturen vara mycket viktigt.

Faulkner (1998) ger exempel på hur ett bedömningssamtal som tillåter patienten att uttrycka eventuella känslor kan genomföras. Många faktorer spelar roll när man ska kommunicera med patienten. Saker som kan tyckas självklara men som kan ha stor betydelse är val av tidpunkt och plats för samtalet. Då det är möjligt bör det ske avskilt och ostört vilket innebär att sjuksköterskan bör vidta åtgärder för att inte bli störd av till exempel kollegor eller telefonsamtal. Vid samtal då patienten uttrycker oro eller andra känslor är det viktigt att uppmärksamma och legitimera dessa. Idag består teamet kring patienten av många personer var och en med sin yrkesidentitet. Läkaren, sjuksköterskan, undersköterskan, dietisten, sjukgymnasten samt till exempel kurator och sjuksköterskor med olika specialfunktioner som till exempel en stomiterapeut. Alla dessa personer har behov av information om och från patienten, detta kan leda till att patienten känner sig uttröttad och frustrerad om för många av dessa samtal sker i nära anslutning till varandra. Goda kunskaper om kommunikation och hur ett

bedömningssamtal genomförs är ett krav som sjuksköterskan måste uppfylla, samt även kunskap om hur hon ska förmedla den information som patienten behöver och ge undervisning i de färdigheter han behöver för att klara sitt dagliga liv efter operationen.

För att kunna genomföra patientundervisning och ge det stöd som patienten behöver, är även kunskaper om stress, coping, sorg och kris av vikt. Enligt Andrae (1996) används begreppet coping som synonym för anpassning eller hantering. Begreppet kan definieras som de medvetna samt omedvetna psykologiska strategier som används för att hantera en situation. Med försvarsmekanismer menas de omedvetna processer som människan använder för att behålla sitt jag intakt. Exempel på försvarsmekanismer är bortträngning, reaktionsbildning, isolering, intellektualisering, rationalisering, förskjutning och överföring. Coping introducerades inom stressforskningen på 1960 talet av framför allt Lazarus (1980, 1984, 1986) enligt honom är coping en process som innebär kognitiva och beteendemässiga ansträngningar i syfte att klara av yttre och/eller inre krav som av individen uppfattas som plågsamma eller att de överstiger personens resurser. Coping är ett sätt att handskas med problemet men inte att behärska det. Coping förutsätter att ett problem uppfattas, värderas och sedan används någon strategi för att hantera det. Coping pågår på tre nivåer: socialt funktionellt, psykisk nivå och somatisk nivå. Det krävs ett intakt och funktionsdugligt jag för att kunna använda sig av coping strategier.

Hillgaard (1984) menar att människan genom livet råkar ut för händelser som kan utlösa en kris hos henne. Men en krissituation behöver inte innebära att personen

(7)

hamnar i en kris, kanske klarar individen sig igenom genom sorgearbete eller sina vanliga problemlösningsmekanismer även kallade coping strategier. Enligt

Hillgaard (1984) är de flesta psykologer överens om att det är naturligt att hamna i kris vid vissa förändringar i livet. Här i Skandinavien har den svenska psykiatern Johan Cullberg (2001) arbetat med definitionen av krisbegreppet.

Cullbergs (2001) definition ser ut såhär: Ett psykiskt kristillstånd kan en person sägas befinna sig i då han råkat in i en sådan livssituation att hans tidigare

erfarenheter och inlärda reaktionssätt inte är tillräckliga för att han ska förstå och psykiskt bemästra den aktuella livssituationen. Den utlösande händelsen innebär en sådan förlust eller hot om förlust att den skakar individens vanliga världsbild. Händelsen ställer individen inför perspektiv i livet som han inte tidigare har ställts inför och som han till att börja med inte kan bemästra. Som exempel på en akut dramatisk händelse som kan utlösa en kris tar Cullberg (2001) bland annat upp att bli ställd inför en operation.

Enligt Hillgaard (1984) är det vanligaste att personen drabbas av kris omedelbart i anslutning till händelsen och därmed går direkt in i ett chocktillstånd. Det händer dock inte sällan att en kris ”hålls på avstånd” och den drabbade håller reaktionen stången, men den utlöses snart av till exempel besök av en anhörig eller

ingripande av någon professionell. Ett bra sätt att förhålla sig till en person som kanske har en kris är att vara aktivt medkännande och uppmärksam på de känslor som är förbundna med förlusten/händelsen, då kan det visa sig om personen i fråga visar en vanlig sorgereaktion eller har drabbats av kris. Till en kris hör alltid att personen utom de omedelbara sorgereaktionerna visar förvirring och bristande problemlösningsförmåga. En människa som har drabbats av kris kan komma igenom krisen med höjd funktionsnivå, samma funktionsnivå som tidigare, sänkt eller förstörd funktionsnivå. Vilken funktionsnivå den drabbade uppnår efter krisen beror bland annat på om den får hjälp att bearbeta sina känslor och tankar i så nära anslutning till den krisutlösande händelsen som möjligt (a a).

Enligt Holm (2000) är ett kirurgiskt ingrepp en stressfylld upplevelse både psykiskt och fysiskt för patienten, detta eftersom kroppens integritet hotas. Patienten upplever att han inte har kontroll över sin situation vilket kan leda till känslor av otrygghet och maktlöshet samt ångest. Om patienten får en god pre-operativ omvårdnad kan negativa upplevelser och känslor undvikas i större grad och patienten får ett bättre utgångsläge inför operationen och efterföljande

omvårdnad. Vid planerade ingrepp kan patienten informeras i god tid i förväg och sedan byggs vidare på den informationen när patienten läggs in (a a).

Vid vissa sjukdomstillstånd i urinblåsa, ändtarm och nedre delen av tjocktarmen kan det vara nödvändigt att operera bort hela eller delar av det sjuka organet. Urinen eller avföringen måste då ledas bort på annat sätt än den naturliga vägen. Avledningen görs genom en öppning genom bukväggen som skapas vid ett operativt ingrepp då man ändrar tarmens eller urinblåsans naturliga tömningsväg. Öppningen dvs. stomin får sitt namn beroende på vilken del av tarmen som läggs fram. En stomi kan vara tillfällig och skapas för att avlasta tarmen för att sedan läggas ned igen, eller så kan den vara permanent vilket innebär att patienten får tömma tarmen via sin stomi resten av livet (Lindström, 1999).

Tunntarmen fästs vid bukväggen i en ileostomi och tjocktarmen i en kolostomi beroende på var skadan är belägen. Med hjälp av olika typer av stomiförband som

(8)

utprovas i samråd med patienten kan denna återuppta sitt dagliga liv. Vid stomioperationen vrängs tarmen ut och in och sutureras till huden. Det är slemhinnan på tarmens insida som är synlig på stomin. I den finns det inga känselceller, vilket gör att stomin är okänslig för värme och smärta. Huden som omger stomin är däremot mycket utsatt på grund av att man fäster stomiförbandet vid denna. Den är också utsatt för eventuellt läckage av tarminnehåll som kan vara frätande för huden (Handboken för hälso- och sjukvård).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med denna litteraturstudie är att genom att få kunskap om vad patienten upplever som viktigt inför en stomioperation. Med patientens upplevelse som utgångspunkt kan sjuksköterskan utforma omvårdnaden pre-operativt.

Frågeställningen som besvaras är:

Vad är viktigt för sjuksköterskan att tänka på i mötet med patienter som ska få en stomi?

METOD

För att besvara frågeställningen valdes att göra en systematisk litteraturstudie enligt Polit, Beck & Hungler (2001). Litteratursökningen har mestadels gjorts på Biblioteket vid Malmö Högskola, Hälsa och Samhälle. Litteratur har sökts i Malmö Högskolas bibliotekskatalog, Vega. Vetenskapliga artiklar söktes i databaserna Pubmed eller ScienceDirect alternativt ELIN@Malmö som gör det möjligt att söka artiklar i flera databaser till exempel ScienceDirect, Academic Search Elite/EBSCO, JSTOR and Blackwell Synergy (tabell 1).

Begränsningar gjordes i ScienceDirect till artiklar publicerade efter 1993 som fanns tillgängliga i fulltext. I PubMed begränsades sökningen till artiklar publicerade efter 1995 som handlade om människor och som hade abstrakt. I ELIN@Malmö söktes artiklar publicerade efter 1995 som fanns tillgängliga i fulltext.

Artiklar valdes ut genom att läsa ett stort antal abstrakt. De artiklar som verkade relevanta för frågeställningen lästes först igenom i sin helhet. De artiklar som efter genomläsning bedömdes inte kunna ge svar på frågeställningen uteslöts ur

studien. För kvarvarande 22 artiklar gjordes artikelreferat. För att bedöma den vetenskapliga kvalitén på artiklarna användes bedömningsmallar (bilaga 2-4) inspirerade av Carlsson m fl (2003) en för varje metod dvs. kvantitativ, kvalitativ eller litteraturstudie. Dessa bedömningsmallar anpassades för att svara mot denna uppsats syfte och frågeställning. Bedömningen gav en poängsumma som sedan räknades om i procent och resulterade i en gradering I-III, där grad I avser hög kvalitet och grad III avser låg kvalitet. Det krävs 80-100 procent av

bedömningsmallens poängsumma för att erhålla grad I. För grad II krävs 70-79 procent och för grad III 60-69 procent. Studier som fick så låg poäng i

bedömningen att de inte uppnådde 60 procent bedömdes generellt inte vara möjliga att inkludera i resultatredovisningen på grund av den låga vetenskapliga kvaliteten. Trots detta valdes att inkludera två litteraturstudier som endast uppnådde grad III i granskningen, men bedömdes ge relevant information för

(9)

frågeställningen. Slutligen användes 8 vetenskapliga av Grad I eller II i resultatet av denna litteraturstudie. Se bilaga 1 för artikelmatris med granskning.

Tabell 1. Resultat av sökning i databaser.

Databaser Sökord Antal träffar Granskade artiklar Använda artiklar Pubmed Ostomy AND

nursing

422 1 0

Science direct Ostomy AND nursing

3 2 0

Science direct Ostomy AND support

12 1 0

Science direct Ileostomy AND support

7 1 1

Science direct Ostomy AND education

9 1 1

ELIN Ostomy AND nursing

735 7 3

ELIN Ostomy AND support

76 6 3

ELIN Ostomy AND nursing NOT wound

34 3 2

Många av artiklarna som inte kunde användas behandlade de mer medicinska aspekterna av stomivården, till exempel olika stomibandage. Huden kring stomin var också ett ofta förekommande ämne, som inte var relevant för denna uppsats frågeställning, dessa artiklar exkluderades därför.

Materialet har strukturerats utifrån frågeställningen beroende på om de

huvudsakligen behandlar Information och delaktighet eller stöd till patienten. En uppdelning har också gjorts i patientens perspektiv eller sjuksköterskans

perspektiv. Dessa teman har flera gemensamma aspekter och det är inte helt enkelt att skilja dem åt vilket kan leda till en viss repetition. Fokus ligger på patientens perspektiv, eftersom insikt i patientens upplevelse kan relatera till vad sjuksköterskan bör tänka på i sitt arbete.

Framtida värde

Förhoppningen är att denna litteraturstudie ska bidra till ökad kunskap om den information och det stöd som sjuksköterskan kan ge när det gäller patienter som ska få en stomi. Detta kan i förlängningen resultera i bättre vårdkvalité.

RESULTAT

Resultatet presenteras under information och delaktighet samt stöd. För att tydliggöra sjuksköterskans respektive patientens perspektiv på omvårdnaden har jag valt att gruppera de artiklar som behandlar patientens perspektiv under den rubriken. De artiklar som tar upp metoder som sjuksköterskan kan använda sig av under rubriken sjuksköterskans perspektiv.

(10)

Patientens perspektiv

Information och delaktighet

Piwonka och Marino (1999) genomförde en studie på 60 patienter från fem

sjukhus i Chile. Datainsamlingsmetoder var frågeformulär samt semistrukturerade intervjuer. Studien ville utreda vilka faktorer som påverkade patienternas förmåga till anpassning till livet med en stomi. De fann att anpassningsförmågan

påverkades av patientens förmåga att själv sköta sin stomi. Författarna menar att detta tydliggör hur viktigt det är att informera och undervisa patienten och anhöriga före och efter operationen.

En förutsättning för delaktighet är att patienten och de anhöriga får tillräcklig information enligt Persson m fl (2005). I sin kvalitativa studie av 9 patienter ville de med hjälp av öppna intervjuer få förståelse för patienternas upplevelse med fokus på kroppsuppfattning sex till tolv veckor efter stomi operationen. Resultatet visade att många patienter inte visste vem den ansvariga kirurgen var. Samt att över hälften av de tillfrågade patienterna inte tyckte att de hade fått delta i de medicinska beslut, som rörde deras vård, på ett tillfredsställande sätt.

Wong m fl (2002) visade genom sin kvantitativa studie att flertalet personer med stomi och deras familjer uppfattar sjukvårdspersonal som avgörande för deras hälsa, detta på grund av att de är beroende av dessa för information och undervisning kring stomin.

Notter m fl (2005) gjorde en deskriptiv och fenomenologisk studie som syftade till att få inblick i 50 kvinnors livsvärld i relation till skapandet av en avlastande loop-ileostomi. I studiens resultat tog Notter m fl (2005) upp vikten av att den

information som ges till patienten är korrekt. Detta efter att några kvinnor i deras studie hade blivit visade en bild på en colostomi före operationen, fastän det var en loop-ileostomi de skulle få. Detta försök att skona patienten gjorde mer skada än nytta, då patienten kände sig lurad efter operationen.

Persson och Gustavsson m fl (2005) genomförde en kvantitativ studie där stomiopererades uppfattning av den information och omvårdnad de fått undersöktes. Studien inkluderade 42 ileostomi och 49 colostomipatienter. Patienterna ansåg inte att de hade fått tillräckligt med information och stöd om sexualitet i anslutning till stomioperationen. Informationen om patientens diet efter operationen ansågs inte heller tillfredsställande varför möjlighet till konsultation av dietist föreslås.

Stöd

En kvantitativ studie av Duchesne och Wang m fl (2002) 164 patienter som fått en stomi, med syfte att studera uppkomsten av komplikationer och faktorer som påverkar uppkomsten av dessa. Enligt studien fick 41 patienter någon form av komplikation dvs. 25 % av deltagarna i studien. Nästan 95 % av patienterna i studien hade tillgång till en stomisjuksköterska, enligt studien reducerade detta komplikations frekvensen med sex gånger.

I en kvantitativ studie av Wong och White (2002) insamlades via frågeformulär patienternas upplevelse av kontroll över sin egen hälsa samt eventuellt samband med familjedynamik. En grupp med patienter med stomi och en kontroll grupp utan stomi undersöktes. Man delade in denna uppfattning av kontroll i tre grupper.

(11)

De som ansåg att de kunde påverka sin egen hälsa, de som ansåg att deras hälsa bestämdes av slumpen, och de som ansåg att deras hälsa avgjordes av

betydelsefulla andra till exempel sjukvårdspersonal eller anhöriga. Enligt studiens resultat anser många personer med stomi och deras familjer att andra till exempel sjukvårdspersonal är avgörande för deras hälsa är inte konstigt, eftersom de är beroende av dessa för information och undervisning kring stomin.

Förhoppningsvis kan personalen lära patienten att sköta sin stomi själv så att han åter kan känna en viss kontroll över sin egen kropp och hälsa. Slutsatsen drogs att vårdpersonal och familjemedlemmar spelar en viktig roll när det gäller omvårdnad och stöd till personer med stomi. Att som professionell bedöma familjedynamik kan ge en bild av vilka aspekter av familjelivet som är viktiga att stödja.

Kvinnorna i studien utförd av Notter m fl (2005) tog upp betydelsen av pre-operativ information tillsammans med partner och anhöriga, samt vikten av att fortsatt stöd erbjudes vid behov. Anhöriga och patienten ska informeras om utseende på stomi samt slangar dropp och så vidare som kommer att finnas post operativt. Enligt resultatet är det speciellt viktigt med stöd första gången patienten ser sin stomi efter operationen. Alla patienter hade tillgång till en

stomisjuksköterska vid behov, problem uppstod dock då hon ej var tillgänglig. Många sjuksköterskor på avdelningen var osäkra och sökte stomisjuksköterskan i onödan, vilket gjorde att patienterna slutade fråga. Detta antyder att

sjuksköterskornas kunskaper och självförtroende bör ökas.

Persson m fl (2002) gjorde en kvalitativ studie av 9 patienter. Med hjälp av öppna intervjuer ville man få förståelse för patienternas upplevelse med fokus på

kroppsuppfattning sex till tolv veckor efter stomi operationen. Studien identifierade i sitt resultat 7 teman, dessa var:

? Känsla av att inte känna igen sin kropp

? Ändrad kroppsuppfattning

? Påverkan på sexualiteten

? Osäkerhet inför livet med en stomi

? Påverkan på det sociala livet

? Påverkan på deltagande i hobbies och sport

? Fysiska problem relaterade till stomin

Persson m fl (2002) kom i sin studie med förslag till förbättringar, bland annat att erbjuda patienter som ska få en stomi, ett besök av en person med stomi före operationen. Stödgrupper efter operationen både för patienter och anhöriga efterlystes också.

Piwonka m fl (1999) fokuserar i sitt resultat på betydelsen av det psykiska och sociala stödet patienten fick av eventuell partner och familj. Dessa två faktorer bedömdes av studien ha betydelse för patientens anpassning till livet med en stomi. Piwonka m fl (1999) studerade vilka faktorer som påverkar anpassningen till ett liv med stomi efter operationen. De fann att dessa inkluderar acceptans och stöd från patientens familj och övriga sociala nätverk. Det är viktigt att

vårdpersonalen uppmuntrar och visar en accepterande attityd mot patienten och därigenom bekräftar patienten. Familjen ska inkluderas i planeringen inför

(12)

Sjuksköterskans perspektiv

Information och delaktighet

O´shea (2001) gjorde en litteraturstudie om inlärning i relation till stomi patienten. Det är skillnad mellan att lära ut och att informera. När det handlar om inlärning så bör det finnas ett mål för kommunikationen, detta bör vara samma för

sjuksköterskan och patienten för att den ska bli effektiv. Enligt artikeln finns det tre typer av inlärning: kognitiv, affektiv och psykomotorisk. Den kognitiva inlärningen handlar om kunskap och förmågan att förstå samt att använda sig av sin kunskap i olika situationer. Den affektiva inlärningen handlar om attityder och känslor samt värderingar. Att påverka känslor och värderingar hos någon är ofta svårare än den kognitiva inlärningen och sker inte nödvändigtvis i samma takt. Den psykomotoriska inlärningen handlar om inlärningen av de konkreta

färdigheter som krävs för att utföra till exempel omvårdnaden av sin stomi. O'shea (2001) noterar att olika människor använder sig av olika metoder för att lära sig nya saker, detta kallas olika inlärnings stilar. Resultatet visade att sjuksköterskan kanske inte alltid har tid eller möjlighet att bedöma patientens inlärnings stil, men hon kan alltid fråga patienten själv vilken typ av information han föredrar.

Sjuksköterskan bör använda sig av olika sätt att informera, skriftligt material i kombination med muntligt och bilder till exempel. Informationen bör ges då patienten har bäst förutsättningar att tillgodogöra sig den. En jämförelse görs mellan hur inlärningen planeras och omvårdnadsprocessen. Båda innehåller: bedömning, uppsättning av mål, planering, implementering och utvärdering.

Spunk m fl (2000) undersökte genom en litteraturstudie hur patientens sexualitet fysiologiskt och psykologiskt samt socialt påverkas av att få en stomi. I resultatet poängterades att sjuksköterskan måste ta upp sexualiteten i samtal med patienten, detta kräver att hon känner att hon har tillräcklig kunskap och förmåga att göra detta. Patienten bör tillfrågas om sin sexualitet innan operationen så att

sjuksköterskan vet vad hon har att arbeta med efteråt, samt att patienten blir informerad om riskerna innan operationen.

PLISSIT modellen utarbetad efter Anon (1974) kan enligt Spunk m fl (2000) användas för att ge sjuksköterskan vägledning om hur hon ska hantera samtal och information kring sexualitet och stomi. Modellen är indelad i fyra nivåer. Nivå 1 handlar om att samtala och samla information om patientens syn på och

önskningar kring sin sexualitet. I Nivå 2 ges specifik information om de problem patienten har efter sin stomi operation. I Nivå 3 ges specifika förslag och tips om hur patienten kan hanterar eventuell förändrad sexuell funktion. Observera att eventuell partner kan och bör inkluderas i dessa samtal. I 4e nivån erbjuds terapi av specialist om problem kvarstår som inte har kunnat lösas. Alla patienter behöver ej genomgå alla nivåer av denna modell.

Stöd

I en studie av Santos och Sawaia (2001) fick 30 sjuksköterskor som gick en utbildning för att bli stomi sjuksköterskor prova att leva med en ”stomi” under 24 timmar. De intervjuades efter detta om sina tankar och upplevelser. Trots den korta tiden och det faktum att det inte var en riktig stomi upplevde

sjuksköterskorna en kris vad gällde sin kroppsuppfattning, sin sexualitet och ett socialt stigma. Resultatet av detta uppgav sjuksköterskorna att de blev mindre fixerade vid de tekniska aspekterna av stomi skötseln och mer bekymrade över

(13)

hur de som sjuksköterskor skulle kunna stödja sina patienter och förbättra deras livskvalitet.

DISKUSSION

Metoddiskussion

Databassökningen begränsades till databaserna; ELIN@Malmö, ScienceDirect och PubMed på grund av att de gav tillgång till artiklar som var relevanta för min frågeställning. En del artiklar förekom i fler än en databas, dessa var ofta av mycket god kvalitet. Sökning i dessa databaser gav initialt många artikelträffar, men efter förfining av sökord kunde ett mer hanterligt artikel antal fås. Om andra eller ytterligare databaser hade inkluderats hade eventuellt resultatet av min litteraturstudie påverkats.

Sökorden i studien valdes för att passa frågeställningarna och syftet, först användes det mer generella Ostomy AND Nursing, vilket gav ett i de flesta fall ohanterligt antal träffar. Det mer precisa Ostomy AND Support, gav färre och i många fall för frågeställningen relevanta artiklar, vilket antyder att valet av sökord är ändamålsenligt. Trots detta är det möjligt att ett annat val av sökord skulle ha påverkat studiens resultat.

Resultatdiskussion

Information och delaktighet

Vid planerade stomi operationer bör patienten samt anhöriga och eventuell partner få information god tid i förväg, denna kan sedan byggas på när patienten läggs in (Holm m fl, 2000). Flera studier slår fast att den pre-operativa informationen är viktig för patientens välbefinnande post-operativt (Albinsdotter-Darehed m fl, 2005; Piwonka & Marino, 1999; Persson m fl, 2005; Notter m fl, 2005). Ett kirurgiskt ingrepp är en stressfylld upplevelse både psykiskt och fysiskt för patienten. Om patienten får en god pre-operativ omvårdnad kan negativa upplevelser och känslor undvikas i större grad, och patienten får ett bättre

utgångsläge inför operationen och efterföljande omvårdnad (Holm, 2000). Det är viktigt att den information som ges till patienten är korrekt (Notter, 2005).

Eventuella försök till att skona patienten kan leda till att han i efterhand känner sig lurad av sjukvårdspersonalen. Anhöriga och patienten ska informeras om hur en stomi kan se ut samt slangar dropp och så vidare som kommer att finnas post-operativt (Notter, 2005).

Vissa ämnen har i de granskade studierna visat sig svårare att ta upp och ge information och stöd kring. Dessa var bland annat, diet efter operationen (Persson m fl, 2005) samt sexualitet (Spunk m fl, 2000; Persson m fl, 2005). Persson m fl (2005) föreslog möjlighet att erbjuda kontakt med dietist som lösning på den bristen i information de noterat. Spunk m fl (2000) menade att sjuksköterskan måste ta upp sexualiteten i samtal med patienten, detta kräver att hon känner att hon har tillräcklig kunskap och förmåga att göra detta. Patienten bör tillfrågas om sin sexualitet innan operationen så att sjuksköterskan vet vad hon har att arbeta med efteråt, samt att patienten blir informerad om riskerna innan operationen (a a). PLISSIT modellen utarbetad efter Anon (1974) kan enligt Spunk m fl (2000) användas för att ge sjuksköterskan vägledning om hur hon kan hantera samtal och information kring sexualitet och stomi. Persson m fl (2002) föreslog att patienten före operationen ska få möjlighet att träffa en person med stomi. Förändringar i

(14)

kroppsuppfattning var något som många studier tog upp, och som är viktigt att ge patienten information och stöd kring (Jenks, 1997).

En förutsättning för delaktighet är att patienten och de anhöriga får tillräcklig information (Persson m fl, 2005). Många personer med stomi och deras familjer uppfattar sjukvårdspersonalen som avgörande för deras hälsa, detta på grund av att de är beroende av dem för information och undervisning kring stomin (Wong m fl, 2002).

Post- operativt är det viktigt att patienten så snart som möjligt börjar bekanta sig med stomin, och successivt deltar i omvårdnaden av densamma (Notter m fl, 2005). Förmågan att själv sköta sin stomi är viktig när det gäller patientens anpassning till ett liv med stomi (Piwonka m fl, 1999).

Vid undervisning i egenvård som riktar sig till patienter som har fått en stomi är det viktigt att tänka på att den kognitiva, den affektiva och den psykomotoriska inlärningen inte alltid sker i samma takt (Oshea, 2001). En patient som har fått en stomi kan ha känslor som förlångsammar inlärningen, detta bör sjuksköterskan ta hänsyn till. Sjuksköterskan kanske inte alltid har tid eller möjlighet att bedöma patientens inlärnings stil, men hon kan alltid fråga patienten själv vilken typ av information han föredrar. Sjuksköterskan bör använda sig av olika sätt att informera, skriftligt material i kombination med muntligt och bilder till exempel (a a). Informationen bör ges då patienten har bäst förutsättningar att tillgodogöra sig den. När det gäller information och undervisning bör det beaktas om patienten uppvisar tecken på att befinna sig i kris, eftersom hans förmåga att tillgodogöra sig informationen då är mycket begränsad (Hillgaard, 1984).

Om sjuksköterskan verkar osäker kan det leda till att patienterna slutar fråga (Notter, 2005). I så fall behöver sjuksköterskornas kunskaper och självförtroende ökas.

Stöd

Att få stöd och empati både före och efter operationen var viktigt för många patienter (Albinsdotter-Darehed & Nilsson, 2005). Vid samtal då patienten uttrycker oro eller andra känslor är det viktigt att uppmärksamma och legitimera dessa (Faulkner, 1998). Enligt Wright m fl (2002) är patientens och

familjemedlemmarnas berättelser om sjukdomen berättelser som behöver förmedlas och som genom att vårdpersonal lyssnar och bekräftar ges legitimitet och patienten får möjlighet att tolka sitt eget lidande samt sina resurser. Familjens reaktion på sjukdomen är viktig för patienten. Familjemedlemmar kan reagera med allt från vrede till nedstämdhet och apati. Familjen kan dessutom påverka patientens livsvilja på ett positivt och/eller negativt sätt. Holm (2000) menar att en patient som står inför en operation upplever att han inte har kontroll över sin situation vilket kan leda till känslor av otrygghet och maktlöshet samt ångest. Patienten kan hamna i en kris (Cullberg, 2001; Hillgaard, 1984) men det är inte säkert att han gör det. Vissa patienter kanske klarar av situationen genom att använda sig av sina vanliga coping strategier (Andrae, 1996). Ett bra sätt att förhålla sig till en person som kanske har en kris är att vara aktivt medkännande och uppmärksam på de känslor som är förbundna med förlusten/händelsen, då kan det visa sig om personen i fråga visar en vanlig sorgereaktion eller har drabbats av kris (Hillgaard, 1984). Vilken funktionsnivå den drabbade uppnår efter krisen beror bland annat på om personen får hjälp att bearbeta sina känslor och tankar i

(15)

så nära anslutning till den krisutlösande händelsen som möjligt. Det är speciellt viktigt med stöd första gången patienten ser sin stomi efter operationen (Notter m fl, 2005).

Tillgång till en stomisjuksköterska reducerade komplikations frekvensen med sex gånger (Duchesne m fl, 2002). Detta antyder att tillgången till stöd inte bara påverkar patientens psykiska välbefinnande utan även det fysiska. Det psykiska och sociala stödet patienten fick av eventuell partner och familj var betydelsefullt för patientens anpassning till livet med stomi (Piwonka m fl, 1999). Det är viktigt att vårdpersonalen uppmuntrar och visar en accepterande attityd mot patienten och därigenom bekräftar patienten. Familjen ska inkluderas i planeringen inför

utskrivningen och patienten bör få med sig kontaktinformation till en stöd grupp och information om vem han ska kontakta vid problem.

SLUTORD

Resultatet av min litteraturstudie visar att personer som ska få en stomi samt deras anhöriga är i behov av stöd och information pre-operativt. Arbetet med att

förbereda patienten inför operationen bör inledas så tidigt som möjligt. För att lindra patientens oro inför operationen bör sjuksköterskan sträva efter att

uppmärksamma och legitimera patientens känslor. Sjuksköterskan bör observera om patienten hamnar i en kris med anledning av operationen. Patienten och hans anhöriga har behov av tillräcklig information för att kunna bli delaktiga i sin omvårdnad. Att själv kunna sköta sin stomi är viktigt för patientens förmåga att anpassa sig till livet med en stomi. Information och stöd kring diet och sexualitet var svårt att ge i tillräcklig omfattning. Detta antyder att sjuksköterskan behöver ytterligare kunskap och självförtroende för att kunna ta upp dessa ämnen. Att ge patienten möjlighet att träffa en person med stomi innan operationen skulle vara positivt. Patienten bör också få kontaktinformation till patientförening samt en stödgrupp.

(16)

REFERENSER

Albinsdotter-Darehed, I & Nilsson, A (2005) Människors upplevelse av att leva med stomi. En litteraturstudie. Luleå: Luleå tekniska universitet,

Hälsovetenskapliga utbildningar, sjuksköterskeprogrammet, Institutionen för hälsovetenskap, avdelningen för omvårdnad. Examensarbete.

Andrae, M (1996) För deras ångest är ju också min: svårigheter, motstridiga

känslor och strategier hos läkare i cancervården. Lund: Studentlitteratur.

Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. Rapport 2. Malmö högskola: Hälsa och samhälle.

Cullberg, J (2001) Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Stockholm: Natur & Kultur.

Duchesne, J C & Wang, Y-Z et al (2002) Stoma Complications, A Multivariate Analysis. The American Surgeon, 2002, Nov, vol. 68.

Faulkner, A (1998) Det professionella samtalet: om samspel och kommunikation i

omvårdnadsprocessen. Stockholm: Liber 1998

Handboken för hälso- och sjukvård, Förbundet Sveriges Kommuner och Landsting, Allmänt om stomi, 2005-04-12

www.infomedica.se/Handboken/Documents/stomi050412.pdf

Hillgaard, L m fl (1984) Sorg och kris. Köpenhamn: Liber AB.

Holm, S & Hansen, E (2000) Pre- och postoperativ omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

Hälso- och sjukvårdslagen, SFS 1982:763

ILCO, Riksförbundet för stomi- och resavoaropererade, www.ilco.nu

Jenks, J M m fl (1997) The Influence of Ostomy Surgery on Body Image in Patients With Cancer. Applied Nursing Research, Vol. 10, No. 4, 1997:pp 174-180.

Lindström, A (1999) Urin-, faeces- och tarmbesvär. Lund: Studentlitteratur.

Moore, S &Grant, E (1998) Nurse Perceptions of Ostomy Patients & Their Ostomy Care Competence. Home Care Provider, vol 3. no 4.

Notter, J & Burnard P (2005) Preparing for loop ileostomy surgery: Women’s accounts from a qualitative study. International Journal of Nursing Studies , 43, 147-159

(17)

Persson, E & Gustavsson, B & Hellström, A-L et al (2005) Ostomy patients’ perceptions of quality of care. Journal of Advanced Nursing, 49(1), 51-58.

Persson, E & Hellström A-L (2002) Experiences of Swedish Men and Women 6 to 12 Weeks after Ostomy Surgery. J WOCN , 29, 103-108.

Piwonka, M A & Merino, J M (1999) A Multidimensional Modelling of Predictors Influencing the Adjustment to a Colostomy. J WOCN, 26, 298-305.

Polit, D F , Beck, C T & Hungler, B (2001) Essentials of nursing research-

methods, appraisal and utilization. (5th edition) Philadelphia: Lippincott. Santos & Sawaia (2001) The Pouch Acting as a Mediator Between “Being a Person With an Ostomy” and “Being a Professional”: Analysis of a Pedagogical Strategy. J WOCN , 28, 206-214.

Spunk, E et al (2000) The Impact of an Ostomy on Sexuality. Clinical Journal of

Oncology Nursing, Vol. 4, No. 2

Wong, K V & White, A M (2002) Family Dynamics and Health Locos of Control in Adults with Ostomies. J WOCN , 29, 37-44.

Wright, L M & Watson, W L & Bell, J M (2002) Familjefokuserad omvårdnad. Studentlitteratur: Lund

(18)

BILAGOR

Bilaga 1. Artikel matris med resultat av granskning.

Titel /

Författare Syfte Metod Population Resultat Grad (I-III

The Influence of Ostomy Surgery on Body Image in Patients With Cancer. Jenks, J M et al Att se vilka förändringar i kroppsuppfattnin gen patienterna upplevde. Kvantitativ samt kvalitativ: frågeformulär, intervjuer, samt teckning. 45 patienter mellan 30 och 80 år som fått stomi. Kroppsuppfattning en förbättras successivt efter operationen om cancern är botad. I Family Dynamics and Health Locos of Control in Adults with Ostomies Wong, K V & White, A M Att se hur familjedynamike n i relation till hur ens eget beteende påverkar ens hälsa fungerar i familjer där en person har stomi. Kvantitativ: frågeformulär. 29 personer med stomi och 30 personer i en kontroll grupp utan stomi.

De i gruppen med stomi hade enligt studien en mer rigid

familjedynamik än de utan stomi, och påverkades mera av sin familj. I Preparing for loop ileostomy surgery: Women’s accounts from a qualitative study Notter, J & Burnard P Att få inblick i kvinnornas livsvärld i relation till illeostomi operationen. Kvalitativ, deskreptiv och fenomenologisk.

50 kvinnor Visar på hur viktigt det är med korrekt pre-operativ information. II Teaching the Adult Ostomy Patient. O´shea, S H Tar upp inlärning i relation till stomi patienten.

Litteraturstudie Sjuksköterskan

kan använda sig av olika metoder för att lära ut till stomi patienten. III Experiences of Swedish Men and Women 6 to 12 Weeks after Ostomy Surgery Persson, E & Hellström E-L Att få förståelse för patienternas upplevelse med fokus på kroppsuppfattnin gen. Kvalitativ: öppna intervjuer

9 patienter Trots pre-operativ information uppgav samtliga patienter att stomin påverkade deras liv på många oväntade sätt. I A Multidimensional Modelling of Predictors Influencing the Adjustment to a Colostomy Piwonka, M A & Merino Att ta reda på vilka faktorer som påverkade patienternas förmåga till anpassning till livet med en stomi. Kvantitativ och kvalitativ. Frågeformulär samt semistrukturerade intervjuer. 60 patienter från 5 olika sjukhus i Chile.

Kom fram till att patienternas anpassning påverkades främst av dessa tre faktorer: Förmågan att själv sköta sin stomi, det psykiska stödet patienten fick samt det sociala stödet patienten fick av eventuell partner och familj.

(19)

Titel / Författare

Syfte Metod Population Resultat Grad

(I-III Ostomy patients’ perceptions of quality of care. Persson, E & Gustavsson, B & Hellström, A-L et al Att ta reda på hur patienterna uppfattade den information och omvårdnad de fått. En kvantitativ studie. 42 ileostomi patienter samt 49 colostomi patienter.

Många tyckte inte att de hade fått tillräcklig information om operationen samt resultat av undersökningar och prover. Över hälften ansåg att de inte hade fått delta i de medicinska besluten på ett tillfredställande sätt. I Stoma Complications: A Multivariate Analysis Duchesne, J C & Wang, Y-Z et al Att undersöka uppkomsten av komplikationer samt vilka faktorer som påverkar uppkomsten av dessa. En kvantitativ studie. 164 patienter som fått en stomi. Tillgång till en stomi sjuksköterska minskade komplikationsfrekv ensen med sex gånger. I The Impact of an Ostomy on Sexuality Spunk, E et al

Att utforska hur man kan samtala med stomi patienten kring sexualitet.

Litteraturstudie Författarna

föreslår att man kan använda sig av PLISSIT modellen (Anon, 1974) för att samtala kring sexualitet med stomi patienten. III The Pouch Acting as a Mediator Between “Being a Person With an Ostomy” and “Being a Professional”: Analysis of a Pedagogical Strategy

Santos & Sawaia

Att de blivande stomi

terapeuterna skulle få insikt i hur det kan vara att leva med en stomi. En kvalitativ studie baserad på intervjuer. 30 sjuksköterskor som utbildade sig till stomi terapeuter. Sjuksköterskornas upplevelser resulterade i att de blev mer angelägna av att lära sig stödja sina patienter för att kunna förbättra deras livskvalitet.

(20)

Bilaga 2. Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod inspirerad av

Carlsson och Eiman (2003).

Poängsättning 0 1 2 3

Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)

Saknas 1/3 2/3 Samtliga

Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt

Metod

Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning

(repeterbarhet möjlig)

Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig

Triangulering Saknas Finns Urval (antal, beskrivning,

representativitet)

Ej acceptabel Låg Medel God

Bortfall Ej angivet >20 % 5-20 % <5 % Bortfall med betydelse för

resultatet

Analyssaknas/J a

Nej

Kvalitet på analysmetod Saknas Låg Medel Hög Etiska aspekter Ej angivna Angivna

Resultat

Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning

(redovisning, kodning etc.)

Saknas Otydlig Medel Tydlig

Tolkning av resultatet (citat, kod, teori etc.)

Ej acceptabel Låg Medel God

Diskussion

Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig Diskussion av egenkritik och

felkällor

Saknas Låg God

Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God

Slutsatser

Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses)

Slutsats saknas Låg Medel God

Ogrundade slutsatser Finns Saknas

Total poäng (max 48 p) p p p p Summa poäng: %: Grad: Titel: Författare: Grad I: 80 % Grad II: 70 % Grad III: 60 %

(21)

Bilaga 3. Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod inspirerad av

Carlsson och Eiman (2003).

Poängsättning 0 1 2 3

Abstrakt (syfte, metod,

resultat=3p)

Saknas 1/3 2/3 Samtliga

Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven

Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt

Metod

Metodval adekvat till frågan

Ej angiven Ej relevant Relevant

Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig)

Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig

Urval (antal, beskrivning, representativitet)

Ej acceptabel Låg Medel God

Bortfall Ej angivet >20 % 5-20 % <5 %

Bortfall med betydelse för resultatet

Analyssaknas/Ja Nej

Etiska aspekter Ej angivna Angivna

Resultat

Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning

(redovisning, tabeller etc.)

Saknas Otydlig Medel Tydlig

Statistisk analys (beräkningar, metoder, signifikans)

Saknas Mindre bra Bra

Confounders Ej kontrollerat Kontrollerat

Tolkning av resultatet Ej acceptabel Låg Medel God

Diskussion

Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig Diskussion av egenkritik

och felkällor

Saknas Låg God

Anknytning till tidigare forskning

Saknas Låg Medel God

Slutsatser

Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses)

Slutsats saknas Låg Medel God

Ogrundade slutsatser Finns Saknas

Total poäng (max 47 p) p p p p

Summa poäng: %: Grad: Titel: Författare: Grad I: 80 % Grad II: 70 % Grad III: 60 %

(22)

Bilaga 4. Bedömningsmall för litteratursammanställning inspirerad av Carlsson

och Eiman (2003).

Poängsättning 0 1 2 3 Abstrakt (syfte, metod,

resultat=3p)

Saknas 1/3 2/3 3/3

Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven

Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt

Metod

Metodval adekvat till frågan

Ej angiven Ej relevant Relevant

Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig)

Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig

Litteratursökning Ej beskriven Knapphändig Medel Utförlig Urval (liknande resultat,

relevans etc.)

Ej acceptabel Låg Medel God

Vetenskaplig kvalitet på ingående studier

Ej bedömd Låg Medel God

Resultat

Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning

(redovisning tabeller etc.)

Saknas Otydlig Medel Tydlig

Tolkning av resultatet Ej acceptabel Låg Medel God

Diskussion och slutsatser Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses) Slutsats saknas Låg Medel God

Ogrundade slutsatser Finns Saknas Diskussion av egenkritik

och felkällor

Saknas Låg God

Anknytning till tidigare forskning

Saknas Låg Medel God

Total poäng (max 42 p) p p p p

Summa poäng: %: Grad: Titel: Författare: Grad I: 80 % Grad II: 70 % Grad III: 60 %

(23)

Filnamn: slutliguppsats

Katalog: M:\Mina dokument\examensarb

Mall: C:\Documents and Settings\stud\Application Data\Microsoft\Mallar\Normal.dot

Rubrik: Ämne:

Författare: Student Malmö högskola Nyckelord:

Kommentarer:

Datum: 2006-06-14 14:32:00 Version: 4

Senast sparad: 2006-06-27 14:09:00 Senast sparad av: stud

Total redigeringstid: 11 minuter

Senast utskrivet: 2006-06-27 14:09:00 Vid senaste fullständiga utskrift

Antal sidor: 22

Antal ord: 8 011 (cirka) Antal tecken: 42 462 (cirka)

Figur

Tabell 1. Resultat av sökning i databaser.

Tabell 1.

Resultat av sökning i databaser. p.9

Referenser

Updating...

Relaterade ämnen :