• No results found

Distriktssköterskans upplevelse av förebyggande koståtgärder för patienter med metabolt syndrom : En kvalitativ intervjustudie

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Distriktssköterskans upplevelse av förebyggande koståtgärder för patienter med metabolt syndrom : En kvalitativ intervjustudie"

Copied!
41
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP

VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD M2019:69

Distriktssköterskans upplevelse av förebyggande

koståtgärder för patienter med metabolt syndrom:

En kvalitativ intervjustudie

Therese Källström

Emilia Rejmann

(2)

Uppsatsens titel: Distriktssköterskans upplevelse av förebyggande koståtgärder för patienter med metabolt syndrom: En kvalitativ intervjustudie

Titel på engelska: The district nurse´s experience of preventive cost advice for patients with metabolic syndrome: A qualitative interview study Författare: Therese Källström och Emilia Rejmann

Huvudområde: Vårdvetenskap

Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Distriktssköterskeutbildning Handledare: Karin Högberg

Examinator: Elisabeth Lindberg

Sammanfattning

Hjärt- och kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken i västvärlden och typ 2-diabetes är en av våra största folksjukdomar. De vanligaste riskfaktorerna är fetma, högt blodtryck, höga blodfetter och insulinresistens. En kombination av minst tre av dessa riskfaktorer utgör ett metabolt syndrom, vilket drastiskt ökar risken att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom och typ 2-diabetes. Det metabola syndromet orsakas till stor del av osund kosthållning och brist på fysisk aktivitet. Få studier beskriver distriktssköterskans förebyggande koståtgärder för patienter med metabolt syndrom som ännu inte utvecklat hjärt- och kärlsjukdom eller typ 2-diabetes. Syftet med denna studie är att beskriva distriktssköterskans upplevelse av förebyggande koståtgärder för patienter med metabolt syndrom inom primärvården. Detta är en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats, där sex intervjuer med distriktssköterskor med minst sex månaders arbetslivserfarenhet, genomfördes och analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys. Distriktssköterskan utgår från patienten i sitt förebyggande arbete gällande kostråd. Patientens motivation är en förutsättning för ett lyckat resultat. Personcentrerad vård eftersträvas, men strukturella hinder som till exempel tidsbrist och otillräckliga riktlinjer om tillvägagångsätt i arbetet försvårar distriktssköterskans förebyggande koståtgärder för patienter med metabolt syndrom. Koståtgärder behöver prioriteras som behandling och mer tid behöver avsättas för hälsofrämjande insatser inom primärvården.

Nyckelord: metabolt syndrom, förebyggande koståtgärder, distriktssköterskans upplevelse, primärvård

(3)

Abstract

Cardiovascular disease is the leading cause of death in the west and type 2 diabetes is one of our most frequent disease. The most common risk factors are obesity, high blood pressure, high blood lipids and insulin resistance. A combination of at least three of these risk factors constitutes a metabolic syndrome, which drastically increases the risk of cardiovascular disease and type 2 diabetes. The metabolic syndrome is largely caused by unhealthy diets and lack of physical activity. Few studies describe the district nurse´s dietary prevention work in patients with metabolic syndrome, who have not yet developed cardiovascular disease or type 2 diabetes. The aim of this study is to describe the district nurse´s experience of dietary prevention work in patients with metabolic syndrome in primary health care. This is a qualitative interview study with inductive approach, where six interviews with district nurse’s with at least six months experience of work, were carried out and analyzed according to qualitative content analysis. The district nurse´s preventive work is based on the patient. The patient´s motivation is a prerequisite for a good result. Person centered care is sought, but structurally barriers, mainly in form of time shortage and inadequate guidelines about the procedures of work, impedes the district nurse´s dietary preventive work in patients with metabolic syndrome. Cost advice needs to be priority as treatment and more time needs to be disposed on health promotion in primary care.

Key words: metabolic syndrome, preventive cost advice, districts nurse´s experience, primary health care

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Delkomponenter i metabolt syndrom __________________________________________ 1

Övervikt och fetma ______________________________________________________________ 1 Högt blodtryck __________________________________________________________________ 1 Nedsatt insulinresistens ___________________________________________________________ 1 Blodfettsrubbningar ______________________________________________________________ 2 Sambandet mellan livsstil och folkhälsa _______________________________________ 2 Kostråd __________________________________________________________________ 2 Livsstilsförändring och metabolt syndrom _____________________________________ 3 Primärvården och distriktssköterskans ansvar _________________________________ 4 Hållbar utveckling _________________________________________________________ 5 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 6 METOD _____________________________________________________________ 6 Ansats ___________________________________________________________________ 6 Urval ____________________________________________________________________ 6 Datainsamling _____________________________________________________________ 6 Dataanalys _______________________________________________________________ 7 Etiska överväganden _______________________________________________________ 7 RESULTAT __________________________________________________________ 9

Tabell 1. Redovisning av resultatets kategorier _________________________________________ 9 Distriktssköterskans upplevda utmaningar i arbetet med patienter med metabolt syndrom _________________________________________________________________ 9

Att identifiera patienter med metabolt syndrom ________________________________________ 9 Att begränsas av strukturella hinder i arbetet __________________________________________ 10 Att möta hinder i patientens sammanhang ____________________________________________ 12 Distriktssköterskans upplevelse av att ha en stödjande och vägledande roll _________ 13

Att se kosten som livsavgörande ___________________________________________________ 13 Att ge kostråd __________________________________________________________________ 14 Att samtala med patienten om kost _________________________________________________ 14 Att delge kunskap och vägledning __________________________________________________ 15 Att sätta patientens livsvärld i fokus _________________________________________ 15

Att utgå från personcentrerad kommunikation ________________________________________ 15 Upplevelsen av patientens eget ansvar, vilja och motivation ______________________________ 16

DISKUSSION _______________________________________________________ 17 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 17 Metoddiskussion __________________________________________________________ 21

(5)

REFERENSER ______________________________________________________ 24 BILAGOR __________________________________________________________ 28 Bilaga 1 _________________________________________________________________ 28

Intervjufrågor __________________________________________________________________ 28 Bilaga 2 _________________________________________________________________ 29

Verksamhetschefens godkännande av datainsamling ___________________________________ 29 Bilaga 3 _________________________________________________________________ 32

(6)

INLEDNING

Denna studie handlar om distriktssköterskans upplevelse av förebyggande koståtgärder för patienter med metabolt syndrom. Om en patient utvecklat typ 2-diabetes eller kardiovaskulär sjukdom till följd av metabolt syndrom, finns det ofta inom primärvården, distriktssköterskor med specialkompetens inom dessa områden. Det är folksjukdomar, vilka kräver stora ekonomiska resurser samt orsakar lidande, i form av en minskad livskvalitet och för tidig död. Livsstilsförändringar när det gäller bland annat fysisk aktivitet, stress och kost, kan dock förebygga metabolt syndrom och därmed minska förekomst av typ 2-diabetes och hjärt- och kärlsjukdom.

Det finns forskning som visar att kostvanor kan motverka metabolt syndrom och till och med fullt ut åtgärda komponenter av metabolt syndrom (Choi, Lee, Kang, Lee & Yoon 2014). Samtidigt visar forskning att det finns hinder och svårigheter ur ett patientperspektiv att förändra, och framför allt bibehålla, hälsosamma kostvanor över tid (Klein et. al. 2018).

Med denna kvalitativa intervjustudie vill vi därför beskriva hur distriktssköterskor inom primärvården upplever förebyggande koståtgärder för patienter med metabolt syndrom.

BAKGRUND

Delkomponenter i metabolt syndrom

Övervikt och fetma

Övervikt och fetma har ökat stadigt sedan 2006 och mer än 50 % av Sveriges befolkning har idag övervikt eller fetma. Fetma är ett tillstånd som ökar risken för våra vanliga folkhälsosjukdomar så som typ 2-diabetes, högt blodtryck och hjärt- och kärlsjukdom (Folkhälsomyndigheten 2020b). Då fetma och framför allt bukfetma, ingår som en faktor i metabolt syndrom kan vi därför förvänta oss att förekomsten av detta syndrom också kommer att öka.

Högt blodtryck

Högt blodtryck, eller hypertoni, har liksom fetma ökat bland vår befolkning, då 25 % bland vuxna och runt 50 % bland äldre, över 65 års ålder idag har högt blodtryck. Ärftlighet och ålder är bidragande orsaker, men även livsstil har en betydande effekt på blodtryck. Övervikt/fetma, rökning, låg fysisk aktivitet samt ett högt intag av natrium är faktorer i livsstilen som orsakar risk för hypertoni (Erlanson-Albertsson & Landin-Olsson 2019, s. 172). Även ökande prevalens av hypertoni talar för att metabolt syndrom kommer öka i frekvens.

Nedsatt insulinresistens

Insulinresistens är en av faktorerna som kan ses i samband med metabolt syndrom (Skafjeld 2006, s. 38). Nedsatt insulinkänslighet och sviktande insulinproduktion, så

(7)

befolkningen i Sverige har prediabetes. Denna metabola rubbning ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom och regleras genom kost, motion och ibland även läkemedel och/eller insulin. Obehandlad sjukdom medför stor risk för senkomplikationer, vilket kan orsaka sjukdom- och dödsfall i form av hjärtinfarkt och stroke (Erlanson-Albertsson & Landin-Olsson 2019, ss. 168–169).

Blodfettsrubbningar

Blodfettsrubbningar, dyslipidemi, innebär förhöjda halter av triglycerider och lågt HDL i blodet. Dyslipidemi kan vara genetiskt betingat, men kan även förvärvas genom felaktig kost. Rubbade halter av blodfetter kan kopplas samman med insulinresistens och ökar dessutom risken för bildning av blodproppar, alltså tromboembolisk sjukdom (Zethelius & Östgren 2019, s. 22). Dyslipidemi är en riskfaktor för metabolt syndrom, som inte ger symptom, men som mer än hälften av den svenska befolkningen i vuxen ålder har (FYSS 2016).

Samtliga ovannämnda delkomponenter i det metabola syndromet kan förebyggas och/eller behandlas med rätt kost, ensamt eller ännu hellre i kombination med fysisk aktivitet (Folkhälsomyndigheten 2019b).

Sambandet mellan livsstil och folkhälsa

Rätt kost och fysisk aktivitet är två av de viktigaste faktorerna för att uppnå en god kroppslig hälsa och har dessutom en sjukdomsförebyggande effekt. Förutom bruk av tobak, är dålig kost och brist på fysisk aktivitet de främsta orsakerna till att människor utvecklar olika typer av ohälsa i Sverige idag, och en stor orsak till förkortad levnadstid. Dåliga kostvanor och för lite fysisk aktivitet bidrar till att ca 90 000 personer insjuknar varje år i följdsjukdomar som kan kopplas samman till dessa bristande levnadsvanor. De vanligaste sjukdomarna är förutom de nämnda folksjukdomarna hjärt- och kärlsjukdom samt diabetes, även olika cancerformer och stroke (Folkhälsomyndigheten & Livsmedelsverket 2017).

Kostråd

Lågt intag av fibrer, grönsaker och frukt samt högt intag av salt är de främsta kostfaktorerna för sjukdomsuppkomst. Kvinnors kostvanor är generellt bättre än mäns där till exempel cirka 29 % av kvinnorna äter frukt och grönt mer än tre gånger per dag. Endast 14 % av männen äter frukt och grönt mer än tre gånger om dagen. Livsmedelsverkets kostråd för hälsosamma matvanor baseras på rekommendationer från Nordiska Näringsrekommendationer. Enligt rekommendation för hälsosam kost bör majoriteten av födan komma från vegetabiliska livsmedel som dessutom bör vara fiberrika och näringsrika. Det betonas även att det är helheten och variationen i kosten som är viktig (Folkhälsomyndigheten 2020a).

NNR utgår från starkt vetenskaplig evidens för råd och rekommendationer för hälsosamma kostvanor. De tar fasta på studier kring samband mellan kost och risken för uppkomst av bland annat hjärt- och kärlsjukdom, hjärtinfarkt, viss typ av bröstcancer

(8)

och fetma. Deras slutsatser visar på starka samband mellan kost och vår hälsa (Folkhälsomyndigheten 2019b).

Förutom livsmedelsverkets kostråd, har åtta folkhälsopolitiska mål tagits fram, som stöd för statens folkhälsoarbete i relation till kost. Två av dessa är Levnadsvanor (målområde 6) respektive en Hälsofrämjande Hälso- och sjukvård (målområde 8). Vad det gäller levnadsvanor påverkas dessa bland annat av vår sociala miljö, utbildningsnivå och socioekonomiska förutsättningar. Det folkhälsopolitiska målet är här att främja till, och ge möjlighet till hälsosammare vanor oavsett socioekonomiska skillnader. Slutligen har Hälso- och sjukvården i uppdrag att verka förebyggande och hälsofrämjande inom kostområdet (Folkhälsomyndigheten 2019a).

Livsstilsförändring och metabolt syndrom

Lindeberg (2003, s. 228) beskriver hur ursprungsbefolkningar/naturfolk, vilka inte lever på västerländskt vis, drabbas av andra sjukdomar än exempelvis svenskar. Hjärt- och kärlsjukdomar är mycket ovanligt förekommande, och övervikt, fetma, hypertoni och typ 2-diabetes existerar överhuvudtaget inte. När dessa traditionella naturfolk, till exempel i samband med urbanisering, går över till en västerländsk livsstil drabbas även de av våra folksjukdomar. Detta visar hur en negativ livsstilsförändring kan leda till utveckling av metabolt syndrom. Omvänt gäller att en positiv livsstilsförändring krävs för att bromsa eller vända utvecklingen av ett redan uppstått metabolt syndrom.

Att leva med de riskfaktorer som ingår i ett metabolt syndrom, framför allt fetma, kan kännas okontrollerbart och övermäktigt (den Engelsen, Vos, Rijken & Rutten 2015). Hypertoni kan ge trötthet och huvudvärk (Nilsson, Olsson & Zethelius 2006, s. 130). Försvagad insulinresistens kan också ge sig till känna som trötthet, men även ökad törst och urinering (Diabetes Sverige 2019). Dyslipidemi ger sällan några tydliga symptom (Västra Götalandsregionen 2019).

Det metabola syndromet kan alltså orsaka ett sjukdomslidande hos patienten som enligt Arman (2015, ss. 38–41) upplevs på grund av en sjukdom eller ohälsa. Patienten kan då längt efter hälsa och även känna rädsla för vad en sjukdom kan innebära.

Den förändrade livsstilen, till exempel sundare kosthållning, som i regel krävs för att vända utvecklingen av ett metabolt syndrom, innebär positiva effekter på blodtryck och blodfetter. Det kan därmed även förhindra en utveckling av hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes. Men att ändra ett hälsorelaterat beteende är en utmaning som är svår att upprätthålla på lång sikt. En anledning kan vara den tillgång vi i västvärlden har på mat utan krav på fysisk aktivitet. Det kan också bero på individens inställning och uppfattning om övervikt och fetma. Ofta behöver människor uppleva ett allvarligt hot mot hälsan för att klara av att ändra sitt beteende (den Engelsen et al. 2015).

Följsamhet till råd gällande kost är viktigt för ett bibehållet resultat. Det är dock svårt och en rad olika faktorer påverkar, såsom exempelvis kunskap, motivation, socioekonomisk status och socialt stöd (Larsson & Rössner 2015, s. 121). Här kan distriktssköterskans insatser spela en viktig roll. Detta då distriktssköterskan i enlighet

(9)

med dess kompetensbeskrivning ska arbeta förebyggande och hälsofrämjande (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2008).

Primärvården och distriktssköterskans ansvar

Enligt kompetensbeskrivningen för distriktssköterska (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2008) skall distriktssköterskan arbeta sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande. I landstingens uppdragsbeskrivning finns det krav om att Primärvården skall arbeta hälsofrämjande och att livsstilsfrågor skall ingå i den vård som ges (Socialstyrelsen 2016).

Distriktssköterskor inom primärvården kommer dagligen i kontakt med patienter som lider av bland annat fetma och som riskerar utveckla hjärt- och kärlsjukdom eller diabetes, sjukdomar som alltså är starkt relaterat till livsstil. Enligt Folkhälsomyndigheten (2016) lämpar sig patientcentrerad vård med motiverande samtal (MI) som metod väl för att uppnå goda resultat till en livsstilsförändring. Enligt centrum för personcentrerad vård (GPCC) (2017) är det hur patienten upplever situationen, vilka förutsättningar, resurser och hinder patienten har, som är viktigt. Det är utifrån patientens situation och förmåga som en hälsoplan upprättas. Ett partnerskap mellan patient och vårdgivaren är centralt i personcentrerad vård som syftar till ömsesidig respekt för varandras kunskap. Patientberättelsen är grunden till en skriftlig överenskommelse mellan patient och vårdgivaren där mål, genomförandet och uppföljning beskrivs och dokumenteras (Folkhälsomyndigheten 2016).

Som ett led i detta kan MI vara god samtalsmetod att använda och syftar till att öka patientens egen motivation till en förändring. Vårdgivaren kan ge stöd och bidra med professionell kunskap i tex. kostrådgivning vid livstilförändring. (Holm Ivarsson 2013, ss. 223, 251). MI kan alltså väcka upp och stärka patientens motivation till en livsstilsförändring (Folkhälsomyndigheten 2013).

Ett välfungerande samtal mellan vårdpersonal (som i detta arbete syftar till distriktssköterskan) och patienten bidrar till att patienten känner sig värdefull och respekterad. För att uppnå det behöver distriktssköterskan se patienten som en individ i sitt eget livssammanhang. Ett sådant perspektiv möjliggör att distriktssköterskan kan förstå hur patienten känner och resonerar kring sin hälsosituation, vilket kräver lyhördhet i samtalet med patienten (Dahlberg & Ekman 2017, ss. 24–25).

I ett möte med patienten där endast provsvar, undersökningssvar och diagnos diskuteras är det svårt att komma in på patienten som egen individ och erbjuda en personanpassad behandling eller rådgivning (Dahlberg & Ekman 2017, ss. 26–27). Det kan till exempel handla om en patient med metabolt syndrom som är i behov av en kostförändring.

Det är skillnad på vad distriktssköterskan uppfattar som det mest avgörande för patientens situation och vad patienten själv faktiskt tycker. Distriktssköterskan kan då bjuda in patienten till att berätta utifrån sig själv för att ge stöd åt patientens egen berättelse (Öhlén 2017, ss. 347–349). Att vara lyhörd för patientens egen berättelse visar på att distriktssköterskan har en reflekterande utgångspunkt i samtalet. Det bidrar till att kunna se patienten från dennes egna livsvärld, upplevelser och erfarenheter.

(10)

Patientens egen berättelse bör alltså stå i fokus för att vårdandet skall ses som respektfullt (Ekebergh 2017, ss. 302–303).

Distriktssköterskor beskriver dock i en studie av Jerden, Hillervik, Hansson, Flacking och Weinehall (2006) hur hälsofrämjandet dagligen inkluderas i arbetet. Detta sker i samband med besök eller i samtal med patienten under telefonrådgivning. Det är till exempel naturligt att börja tala om rökning och alkohol i samband med blodtryckskontroll. Distriktssköterskan har alltså i sin profession en betydande roll i det sjukdomsförebyggande arbetet och det finns forskning som visar att distriktssköterskor anser att detta borde vara en central del av arbetet, men att det många gånger saknas rätt förutsättningar för att driva det arbetet (Eriksson & Engström 2015). Detta motiverar att vi fördjupar oss i hur distriktssköterskan upplever sitt arbete med att främja en hälsosam kost hos patienter med metabolt syndrom.

Hållbar utveckling

Kostnaderna och den ekonomiska bördan beräknas bli än större i framtiden för de komplikationer det metabola syndromet för med sig. Dels orsakad av den ökning som kan ses av de olika komponenterna av metabolt syndrom, dels på grund av en åldrande befolkning (Scholze et al. 2010).

Genom att satsa på en mer anpassad och förbättrad hälso- och sjukvård för patienter med diabetes, ges möjlighet att sänka både de ekonomiska kostnaderna och samtidigt förenkla för de som lever med sjukdomen. Såväl patienten som samhället skulle tjäna på åtgärder som undervisning, motivering och egenkontroll i syfte att förebygga senkomplikationer av sjukdomen (Skafjeld 2006, s. 32).

Enbart fetma innebär en hög belastning av sjukvårdens ekonomiska resurser. 45 % av alla svenskar mellan 30–40 års ålder är överviktiga eller feta. Förutom det metabola syndromet som leder till typ 2-diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar, har fetma många andra negativa konsekvenser för vår hälsa, som exempelvis tumörsjukdomar, inkontinents, skelett och ledbesvär samt psykiska komplikationer (Larsson & Rössner 2015, ss. 16–17).

WHO:s mål för hållbar utveckling (SDG 3), handlar om att införa ett starkare samarbete mellan 12 globala organisationer som alla arbetar för hälsa, utveckling samt humanitära insatser för att uppnå en bättre hälsa. SDG:s mål 3.4 handlar om att minska dödligheten från icke-smittsamma sjukdomar och främja mental hälsa. Med ”icke-smittsamma sjukdomar” syftar man på hjärt- och kärlsjukdom, cancer, diabetes och kronisk andningssjukdom. Målet är att 2030 minska för tidig dödlighet från icke-smittsamma sjukdomar med en tredjedel i samtliga länder (World Health Organization 2020)

Enligt forskning är metabolt syndrom ett växande hälsoproblem som ofta leder till hjärt- och kärlsjukdom och/eller typ 2-diabetes. Det är ett problem relaterat till livsstil. För att nå WHO:s mål om en minska för tidig död från icke-smittsamma sjukdomar med en tredjedel inom tio år, är det nödvändigt med en förändring. Här kan primärvården och distriktssköterskan spela en viktig roll.

(11)

PROBLEMFORMULERING

Distriktssköterskan inom primärvården har en viktig roll i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Enligt tidigare forskning kommer distriktssköterskan inom primärvården dagligen i kontakt med patienter med metabolt syndrom som riskerar utveckla hjärt- och kärlsjukdom och/eller typ 2-diabetes. Livsstilsförändringar när det gäller bland annat kost kan förebygga och även skapa förutsättning för en tillbakagång av redan utvecklade delkomponenter av metabolt syndrom. Det finns dock få studier som beskriver hur distriktssköterskan inom primärvården arbetar hälsofrämjande med kostrådgivning i ett skede då patienten har ett metabolt syndrom, men ännu inte utvecklat hjärt- och kärlsjukdom eller typ 2-diabetes. I detta arbete vill vi därför fokusera på distriktssköterskans upplevelse av att arbeta med förebyggande koståtgärder för patienter med metabolt syndrom inom primärvården.

SYFTE

Syftet med denna studie är att beskriva distriktssköterskans upplevelse av att arbeta med förebyggande koståtgärder för patienter med metabolt syndrom inom primärvården.

METOD

Ansats

Studien är en kvalitativ intervjustudie med innehållsanalys där skillnader och likheter av upplevelser identifieras i utskrifter av inspelade intervjuer. Med en kvalitativ innehållsanalys har vi sökt efter betydelser i den text som tolkas. Vi har valt att angripa vår insamlade data induktivt. Det betyder att vi förutsättningslöst har sökt mönster och likheter i vårt intervjumaterial (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017, ss. 220–221).

Urval

Urvalet bestod av sex distriktssköterskor med minst sex månaders arbetslivserfarenhet inom primärvården. Tre av sex distriktssköterskor hade specialkompetens fördelat på tre områden. Dessa var: hypertoni, diabetes och hypertoni/inkontinens. Endast kvinnor deltog i studien. Specifik fördelning mellan män/kvinnor samt specialinriktning inom vidare område angavs inte som krav i studien. Spridningen har fördelats över fem olika vårdcentraler med geografisk variation över landet med mindre och större orter. Inga bortfall har rapporterats. Tanken om att ha en spridning i urvalet är att det kan bidra till fler variationer och är i linje med vad Lundman och Hällgren Graneheim (2017, s. 231) rekommenderar.

Datainsamling

Datainsamlingen bestod av semistrukturerade intervjuer av distriktssköterskor.Intervjun innefattade 11 planerade frågor, med möjlighet till följdfrågor beroende på informantens svar. Detta ger forskaren möjlighet att anpassa sig, vara följsam till det som händer

(12)

under datainsamlingen. (Danielsson 2012, s. 167). Frågorna är utformade för att bäst besvara studiens syfte och innefattar distriktssköterskans upplevelser av att arbeta förebyggande med koståtgärder för patienter med metabolt syndrom (Bilaga 1). Intervjuerna utfördes enskilt av författarna på informanternas arbetsplats och har spelats in för att sedan transkriberas och avidentifierats för vidare analys. Strukturerat brev med godkännande och samtycke skickades mailledes till avdelningschefer (Bilaga 2) samt till informanter (Bilaga 3) med kortfattad information om studien samt studiens syfte i enlighet med Riktlinjer för examensarbete på magisternivå (Akademin för vård, arbetsliv och välfärd Högskolan i Borås 2019, bilaga 2). Ett möte bokades sedan in mellan informanten och författaren för genomförandet av intervjun. Avsatt tid för intervjun var en timma per distriktssköterska och täckte behovet väl, då intervjuerna tog 20–25 minuter. Innan intervjustarten gavs en kort muntlig presentation om studien. Informanten gavs möjlighet till eventuella frågor kring studien innan intervjustarten. Denna del av mötet spelades inte in utan var enbart till för informanten. Uppgifter kring antal verksamma år i yrket, ålder och kön noterades efter avslutad intervju, efter att inspelningen stängts av. Samtycke från informanten och arbetsgivare har inhämtats skriftligt i samband med intervjun.

Dataanalys

Dataanalysen skedde utifrån Lundmans och Hällgren Graneheims (2017, ss. 219–230) beskrivning av kvalitativ innehållsanalys. Intervjuerna transkriberades ordagrant. Varje analysenhet lästes igenom upprepade gånger med studiens syfte i åtanke. I detta skeende bekantade sig författarna med texten och så småningom framträdde specifika områden, så kallade domäner. En tydlig domän var till exempel Patienter, då det framkom att distriktssköterskan möter patienter i stort åldersspann med många olika typer av besvär. Allt material som svarar på studiens syfte behölls och resterande text togs bort. Meningsbärande enheter identifierades därefter och skrevs ner i tabellform. Vidare kondenserades och kodades dessa enheter och lyftes till en högre abstraktionsnivå. Dessa enheter fick en etikett som kort beskriver dess innehåll. Utifrån flera liknande koder framträdde underkategorier. Dessa kunde sen placeras in under tre huvudkategorier. Resultatet förstärks med citat från intervjupersonerna (IP) som alla har givits ett IP nummer för att ge läsaren möjlighet att se citatens fördelning mellan det totala antalet medverkande intervjupersoner. Inledningsvis har författarna använt sig av ett stort antal citat som ett stöd i textanalysen i samband med handledning. Antalet citat har sedan skalats ner i det färdiga arbetet.

Etiska överväganden

Enligt Vetenskapsrådet (u.å, ss. 6–12) riktlinjer finns fyra forskningsetiska huvudprinciper: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet, vilka alla följts i detta arbete. Konfidentialitet och integritet till informanter har hanterats enligt bilaga 2 och 3. Inga namn eller andra uppgifter skall kunna härledas till informanten har redovisats i arbetet. Hantering av material har hanterats så inga obehöriga kunnat ta del av det. Den data som samlats in kommer att förstöras efter arbetet är examinerat och godkänts (Vetenskapsrådet 2017, ss. 40–41; Kvale 1997, ss. 109–110). Det sistnämnda innebär även att nyttjandekravet följs, dvs

(13)

data kommer inte nyttjas för andra ändamål än vad som angivits i informationen till deltagarna (Vetenskapsrådet, u.å, s. 14).

Informanten har närsomhelst kunnat avbryta sitt deltagande utan att förklara varför och utan att dennes arbete påverkas. Informerat samtycke har inhämtats skriftligen av informant och vårdcentralchef. Det innebär att informanten har informerats om studiens syfte och hur denna ska genomföras samt att deltagandet är frivilligt och kan närsomhelst avbrytas (Vetenskapsrådet u.å, ss. 7–9; Kvale 1997, ss.105–108).

(14)

RESULTAT

Tabell 1. Redovisning av resultatets kategorier

Huvudkategori Underkategori

Distriktssköterskans upplevda utmaningar i arbetet med patienter med metabolt syndrom

• Att identifiera patienter med metabolt syndrom • Att begränsas av strukturella hinder i arbetet • Att möta hinder i patientens sammanhang

Distriktssköterskans upplevelse av att ha en vägledande och stödjande roll

• Att se kosten som livsavgörande • Att ge kostråd

• Att samtala med patienten om kost • Att delge kunskap och vägledning

Att sätta patientens

livsvärld i fokus •• Att utgå från personcentrerad kommunikation Upplevelsen av patientens eget ansvar, vilja och motivation

Distriktssköterskans upplevda utmaningar i arbetet med patienter

med metabolt syndrom

Distriktssköterskan möter olika utmaningar i sitt arbete. Att identifiera patienter med metabolt syndrom kan vara problematiskt, eftersom detta är ett komplext och inte omedelbart synligt tillstånd med en stor patientvariation som en bidragande faktor. Det handlar även om att det finns strukturella hinder i det dagliga arbetet i form av tidsbrist, brist på specialkompetens och ibland även okunskap. Andra upplevda utmaningar beskrivs också finnas i patientens omgivning, som då också påverkar hur väl arbetet kan fungera.

Att identifiera patienter med metabolt syndrom

Distriktssköterskan möter ofta patienter i sitt dagliga yrke som har eller visar tecken på metabolt syndrom. Denna grupp av patienter upplevs löpande blir fler och förekomsten upplevs ha ökat de senaste åren. Metabolt syndrom upplevs som ett dolt tillstånd då patienten inte söker vård för just det specifikt. Patienter har olika grad av metabolt syndrom som då ofta är dold i diagnoser så som diabetes, hypertoni, övervikt men även inkontinens. Det anses vanligt med högt blodtryck, bukfetma och höga blodfetter samtidigt. Det finns inget aktivt sökande efter denna patientgrupp men vid hälsokontroller kontrolleras bland annat blodsocker och blodtryck som standard. Då

(15)

upptäcks slumpmässigt höga blodsocker och högt blodtryck. Dessa patienter får återbesök för ytterligare kontroller.

”Om det är någon kommer in med huvudvärk eller inte mår riktigt bra, så kollar vi ju alltid blodtryck givetvis och vi kollar ju alltid socker om vi misstänker det, och står de på någon form av medicin så ska dom ju kollas även med blodfetter […] men jag tror inte att vi automatiskt söker efter förhöjt kolesterol […]. Vi screenar inte. (Intervjuperson (IP) nr. 2)

Den mångfald patientkategorier som en distriktssköterska möter i sitt dagliga arbete på en vårdcentral upplevs bidra till en del av utmaningen i att identifiera patienter med metabolt syndrom. Patienter i olika åldrar, från barn till äldre, söker för en mängd olika åkommor. Många äldre är dessutom multisjuka med flera sjukdomar och åkommor. Distriktssköterskan måste då fokusera sin bedömning och behandling på exempelvis: bensår, infektioner hudutslag och eksem. I ett sådant möte upplevs det inte naturligt att identifiera tecken på ett metabolt syndrom. En del patienter kommer på remiss från läkare i syfte att samtala kring levnadsvanor. Målet är då att optimera behandling av högt blodtryck, blodsocker, höga blodfetter och fetma inför en planerad operation.

”Det är ju allt från barn, ja till äldre såklart. Men en stor del är hypertonipatienter […] Det är många äldre och många multisjuka som bor här. Men sen får vi ju dom här, kanske dom i 50 års åldern som kanske kommer från företagshälsan. Att dom vart lite så där i gränslandet. Det är en stor del och många är inte sjuka alls utan kommer för små åkommor.” (IP nr. 5)

Att begränsas av strukturella hinder i arbetet

Den samlade uppfattningen är att fokus på patienter med metabolt syndrom bör prioriteras, samtidigt som det uppges att tidsbrist är den mest framträdande utmaningen för förebyggande kostbehandling. Samtliga distriktssköterskor upplever sig ha för lite tid för kostrådgivning både generellt och specifikt för patienter med metabolt syndrom. Oftast är besökstiden kort och behovet av längre besökstid och uppföljningsmöjligheter är önskvärt. För att kunna ge goda kostråd i sjukdomsförebyggande syfte behövs även flera uppföljningsbesök. Tidsbristen upplevs även bidra till att distriktssköterskan lättare skjuter samtal om levnadsvanor framför sig då adekvat med tid och flera uppföljningsbesök beskrivs öka möjligheten för ett lyckat samtal och ett bättre resultat för patienten.

”Det finns så mycket att göra innan man väl sätter in behandling […]. Jag tror att alla behöver bli bättre på att försöka […]. Men det är väl det att det är lättare att sätta in en medicin, det tar ju fem sekunder. Men att istället arbeta mer med patienten och får dom att ta till sig det, kan ta sammanlagt, kanske flera timmar i samtal och besökstid liksom […]. Så det är väl lite tidspressen som gör det […]. I det långa loppet tror jag det är en stor vinst att ta sig den tiden, innan dom blir för sjuka.” (IP nr. 3)

(16)

Patienter med hypertoni och diabetes får oftast mer råd kring levnadsvanor och kost. Ibland skickas patienten vidare till hjärt- och kärlsjuksköterska för uppföljning kring levnadsvanor men även där finns stor tidsbegränsning. En riktad hypertonimottagning är önskvärd i syfte att frigöra tid till samtal kring patientens livsstil, vilja och motivation till förändring, då kosten upplevs spela en avgörande roll för människans hälsa och ohälsa idag. Målet är att undvika medicinering om det går.

”Nu försöker vi även göra så att hjärt- och kärlsköterskan skall ta dom patienterna men dom hinner ju inte med dom. Det finns inte så mycket tid till det. Men där är det verkligen man ska lägga fokus på dessa patienter. Ofta är det blodtrycket man hittar först. Det är det.” (IP nr. 4)

Specialutbildad distriktssköterska inom hjärta- och kärl, diabetes och övervikt upplever sig mer förtrogen med att identifiera riskpatienter för högt blodtryck och förhöjda blodsocker än distriktssköterska utan specialistområde. Möjligheterna att fånga upp patienter med metabolt syndrom upplevs minska om vårdcentralen har brist på specialutbildad distriktssköterska. Hypertonipatienten kan då bokas in till alla distriktssköterskor, vilket gör att kontinuiteten vid återbesök försämras. När kontinuiteten brister upplevs samtalet inte så givande. Risk för motsägelsefull information finns då olika distriktssköterskor ger lite olika råd och rekommendationer till patienten.

”Det är inte bra att hypertonipatienter får träffa flera olika distriktssköterskor. Man försöker boka in till sig själv så att man får samma patient tre gånger. Då blir det lättare att följa upp samtalet. Och man kanske vet hur patienten är och vad man ska tänka på i samtalet. Men det går inte alltid att lösa. Då faller det oftast ut i sanden […]. Ok, jag tar det här blodtrycket och så är det bra sen […]. Så det tror jag verkligen är en vinst. Att man kan träffa en och samma sköterska […]. Det kan ju också vara så att man säger lite olika som sköterska och då kan det bli lite förvirrande för patienten.” (IP nr. 3)

Otillräcklig kunskap i förebyggande koståtgärder uppges som en annan framträdande utmaning i distriktssköterskans arbete med dessa patienter. Distriktsköterskan upplever sig har generellt större kunskap kring kost än sina patienter, men upplever fortfarande kunskapen som otillräcklig i flera fall.

Endast två informanter upplever sig ha goda kunskaper gällande förebyggande kostrådgivning. Distriktssköterskans kunskapsbrist upplevs bidra till osäkerhet i arbetet med förebyggande kostrådgivning. Kunskapsbristen uppges delvis bero på bristande material, styrdokument och riktlinjer kring förebyggande koståtgärder, dels brist på möjlighet till kompetensutveckling. Det uttrycks en stark önskan om mer kunskap och bättre rådgivningsverktyg i form av bildstöd som stöd i undervisningen till patienten. Kostråd som finns är oftast riktade till diabetiker eller patienter med hypertoni.

”Jag tycker att det finns för dåligt material om kostråd faktiskt. Nä. Jag har inte hittat något riktigt bra än. Det finns ju väldigt mycket om

(17)

du har diabetes […] och det funkar ju på dom flesta men man vill ju inte lämna ut en diabetesbroschyr till någon som inte är diabetiker.” (IP nr. 2)

Även ökad kunskap kring samtalsteknik önskas, vilket tros kunna leda till bättre pedagogiskt sätt att kunna lägga fram kostens betydelse vid metabolt syndrom för patienten. Utmaningen består då även i att samtal kring levnadsvanor upplevs vara känsligt och svårt att ta upp med patienten och en del patienter kan ta illa vid sig. Patienten sluter sig, kan bli defensiv och uppvisar också ofta sviktande och varierande följsamhet och faller då lätt tillbaka i dåliga kostvanor.

”Men det är ändå lite känsligt upplever jag. Speciellt det här med att ta bukmått och så. Att det kanske inte alltid är så lätt att prata om det här och metabola syndromet, just med fetma framförallt. Det är känsligt. Kanske att vi inte alltid vågar fråga. Men också att patienterna oftast är taggarna utåt liksom.” (IP nr.3)

Upplevelsen är att det är få patienter som verkligen håller sig till rekommendationerna som ges. Att arbeta med förändring kan upplevas som en utmaning i sig. Som distriktsköterska är det ibland lätt att känna hopplöshet.

”Så det är en utmaning kan man säga. Jag tror det är viktigt att se det som en utmaning också […. ]För det kanske man känna ibland, varför ska jag sitta här och babbla om detta […]. Hur ska jag komma åt den här patienten” (IP nr. 3)

Att möta hinder i patientens sammanhang

Uppfattningen finns att utmaningen med att förändra kostvanor kan bero på kulturella och familjära skillnader, vilket upplevs kunna påverka distriktssköterskans möjlighet att hjälpa patienten till en kostförändring. Distriktssköterskan möter en patient som är en person med egen historia, sammanhang, kultur, vanor och olika ekonomiska förutsättningar, vilket kan försvåra eller möjliggöra en kostförändring. Detta upplevs till stor del bidra till patientens benägenhet till förändring. De patienter där sämre kostvanor är starkt rotade i uppväxt och familjära sammanhang, upplevs vara svårare att stödja till förändring.

”Det är lite […] familjärt och kulturellt. Vissa familjer när det är kalas eller vardag. Vad dricker man till vardag? Vad har man för fredagsmys? Vad har man för lördagsmys? Hur mycket godis köper man på fredag, lördag? Köper man godis varje dag?” (IP nr. 4)

Samhällets kostnormer idag, upplevs försvårar hälsosamma kostvanor för individen. Det är billigt med läsk och godis och dyrare med grönsaker, frukt och bär, vilket uppges kunna bidra till uppkomst av metabolt syndrom. Distriktssköterskan upplever detta som ett hinder för patienten i förändringsarbetet, där fika med sötsaker dagligen räknas som något helt normalt och ibland som tröst i de socioekonomiskt sämre områdena.

(18)

”Man pratar om det här, socioekonomiska områdena, varför dom har så dålig hälsa. Ja, det kanske är kulturellt också, att man tröstar sig med läsk och godis. Det är billigt. Kex och kakor istället för att laga mat. Hm, så det är inte enkelt.” (IP nr. 4)

Upplevelsen finns att benägenheten till livsstilsförändring varierar i olika åldersgrupper. Medelålders upplevs svårast och yngre uppvisar ofta större vilja och är hjälpsökande i större utsträckning. Upplevelsen är att pensionärer äter och dricker mycket sötsaker samtidigt som förebyggande koståtgärder hos äldre, prioriteras i mindre grad. Män upplevs också ha svårast till förändring av kostvanor.

”Om man nu ska generalisera lite så har män oftast lite svårare att ta in och sen just den här åldersgruppen 50, 60 år. Den tycker jag nästan är svårast. För dom är ganska inkörda i sitt beteende. Dom kanske tycker lite att, har jag gjort det här så länge då är det ingen mening med och försöka med något annat.” (IP nr. 5)

Distriktssköterskans upplevelse av att ha en stödjande och vägledande

roll

I mötet med patienten som har metabolt syndrom är en grundinställning att kosten är livsavgörande för patientens fortsatta hälsa. I arbetet med att stödja och vägleda ingår det att ge kostråd, att kunna samtala på ett sådant sätt att patienten blir följsam, samt att vägleda genom att ta stöd av kunskap.

Att se kosten som livsavgörande

Samtliga informanter uppgav att kosten har mycket stor betydelse för utvecklingen av metabolt syndrom. Kosten anses också som det primära i det sjukdomsförebyggande arbetet med dessa patienter. Åtgärder i tidigt skede upplevs vara av betydelse för att kunna förhindra sjukdomsutvecklingen.

”Kosten har en väldigt stor betydelse i mitt förebyggande arbete med de här patienterna. Kosten är A och O faktiskt […]. Många säger att: jag orkar inte röra på mig [...]. Jag säger då att det första primära, det måste vara, att man gör förändringar i kosten. ” (IP nr. 6)

Kosten har fortsatt stor betydelse även efter att patienten satts in på medicinsk behandling för exempelvis hypertoni. Risken för att utveckla andra sjukdomar kvarstår fortfarande pga. felaktig kosthållning hos patienten. Flertalet informanter upplevde att felaktig kost med för stort kaloriintag kan vara en klar orsak till ohälsa och för tidig död. Den samlade upplevelsen är att en kostomställning är den primära åtgärden i arbetet med patienten med metabolt syndrom och upplevs som livsviktig. En kostmottagning för dessa patienter upplevs vara av stort värde för att kunna erbjuda optimalt stöd i förebyggande koståtgärder.

”kanske även att man inte bara har som en hypertonimottagning utan även en mottagning mer med kost just för det är så många sjukdomar

(19)

Att ge kostråd

Distriktssköterskan vägleder patienter med metabolt syndrom till livsstilsförändring genom bland annat kostrådgivning och ser sig själv som ett stöd i livsstilsförändringen mot bättre hälsa. Det flesta informanter upplever att det är viktigt att ge patientanpassade men konkreta kostråd då alltför generella och strikta kostråd istället kan hämma patienten. Det fanns dock skillnader i hur specifika kostråden var. En del informanter upplevde specifika råd i form av antal kalorier, fördelning fett, kolhydrater, proteiner samt mat som bör uteslutas eller läggas till, som mer vägledande för patienten. Andra informanter gav istället mer generella råd men undvek de mest specifika kostråden i syfte att inte låsa patienten. Det framkom att samtal kring kost upplevdes mer naturligt och hade stor plats hos patienter med diabetes och hypertoni i syfte att undvika medicinering.

”Jag säger, ät av kostcirkelns alla delar och en portion […]. Halva tallriken med grönsaker, en fjärdedels protein, en fjärdedel med kolhydrater och lite fett då.” (IP nr. 6)

Att samtala med patienten om kost

De flesta informanter använder ingen särskild samtalsmetod för att komma in på kostrådgivning men samtliga upplevde att öppna frågor och att utgå från patientens kunskap ger bäst förutsättningar när det gäller kostråd i sjukdomsförebyggande syfte, vilket lättare öppnar upp för dialog. Det upplevs viktigt att låta patientens förändring mogna fram samt utgå från patientens förutsättningar till förändring. Då alla patienter är olika måste distriktssköterskan känna av patienten. Små steg mot förändring uppges ge bättre följsamhet. Det upplevs viktigt att peppa, ge beröm och bekräfta patientens framsteg samt att inte skuldbelägga för brister och misslyckanden. Att ställa allmänna frågor kring livssituation, motion och social situation, gör att det känns naturligt att komma in på kostvanor.

”Det är inte någon riktlinje på samtalsmetod, att vi ska ha på våra besök eller så. Det har vi inte, utan att det mer som sagt, anpassat efter patienten som man har framför sig och kanske då peppa lite så att försöka få dom förstå vinsten med livsstilsförändring.” (IP nr. 3)

Motiverande samtal angavs som en metod för att lyckas med kostförändring. Att föreläsa för patienten upplevs oftast inte ge resultat. Att använda sig av patientens provsvar som grund för att öppna upp för diskussion beskrevs som en metod för att initiera samtal kring kostråd. En annan vägledande funktion är att medvetandegöra för patientens kostvanor genom öppna frågor så att patienten själv får möjlighet att reflektera kring sin situation. Det upplevs bidra till en mognadsprocess hos patienten som möjliggör att denne själv hittar svaren.

”[…] öppna frågor: vad vet du? Vad känner du till? [...]. Och man känner ju av, man frågar ju liksom öppet och sen går man ju vidare och så känner man att här vill dom inte prata mer om, då bryter man där.” (IP nr. 4)

(20)

Att delge kunskap och vägledning

Distriktssköterskan upplever sig ha goda grundkunskaper i förebyggande koståtgärder. Endast två informanter ansåg sig ha mycket goda kunskaper och kompetens i ämnet. Samtliga informanter upplevde dock att kunskapen enbart räckte till att uppmärksamma de mest uppenbara hälsoproblemen hos patienten. Distriktssköterskan ser sig ha förmågan att göra ett urval av riskpatienter och fokuserar kostsamtalen där. Erfarenhet i yrket upplevs ge mer kunskap och fler konkreta strategier för kostrådgivning. Distriktssköterska med specialinriktning mot diabetes och hypertoni upplever sig ha mer utvecklade kunskaper gällande förebyggande koståtgärder.

”[…] alldeles för lite egentligen. Men det, det är ju sådant man lärde sig från grundutbildningen och som man har snappat, plockat still sig under åren som praktiserande sköterska. Men det är klart att det skulle vara bra att få lite större kunskapsbank, absolut. ” (IP nr. 1)

Distriktssköterskans privata kunskapsintressen upplevs ibland kunna påverka den yrkesmässiga kompetensen. Distriktssköterskan väljer då hellre att prata om motion än kost i första hand då hon har bättre kunskaper i det ämnet.

”Alltså, jag själv tycke det är ganska svårt att prata om kosten. Jag har lättare att prata om motionen faktiskt. Och det är mer för att jag själv, där har man nog lite mer kunskap om, vad ska jag säga, hm, privat så. Det har vart lite mer mitt intresse att lära sig lite mer om hur motionen påverkar.” (IP nr. 5)

Förutom att besitta kunskap själv upplevs det viktigt att vägleda patienten till kunskap. De flesta informanter ansåg att uppmuntran och vägledning till patienten till att själv söka kunskap och information kring koståtgärder var ett sätt att stötta patienten. Flertalet informanter uppgav också en möjlighet att hänvisa patienter till hälsoenheter på vårdcentralen som kunde ge mer ingående och mer långsiktig rådgivning inom kost. Patienten behövde söka enheten själv och vara motiverad men distriktssköterskan kunde bidra genom att uppmuntra och stötta patienten till kontakt.

”Och sen har ju vi något som kallas för hälsoenheten. Det finns ju inte på alla Närhälsans områden men då är det ju hälsocoacher som är mer specifikt för just kostvanor och motionsvanor. Så är det en viss patient som man känner skulle behöva lite extra rådgivning och jag inte kan ge det, då hänvisar jag till dom.” (IP nr. 5)

Att sätta patientens livsvärld i fokus

Det är viktigt att utgå från patienten i all kommunikation, vilket kan ses som kärnan för att lyckas att nå patienten. Detta hänger ihop med patientens eget ansvar och motivation som är avgörande för att lyckas med en kostförändring.

Att utgå från personcentrerad kommunikation

Att utgå från patienten upplevs som den allra största och viktigaste faktorn för att nå patienten i syfte att uppnå en kostförändring. Distriktssköterskan efterfrågar patientens

(21)

tänka till och reflektera. Att utgå från patienten själv upplevs som centralt för att nå patienten i ett samtal. Det gäller att hitta något som patienten själv vill arbeta med gällande sin kost. Distriktssköterskan måste för att nå fram, utgå från patientens förutsättningar till förändring. Det upplevs också centralt med tvåvägskommunikation, ett gemensamt samtal. Samtidigt uppges att distriktssköterskan är skyldig att informera men att patienten bestämmer i slutändan själv över sitt liv.

”Så att man då kanske ställer frågor till dom och så. Så att dom får fundera lite själva […]. Jag tror att det kan vara ett rätt så bra sätt, just med kost, att dom kanske får sitt själv med en blankett och fylla i. Hur äter jag? Och få ett resultat där och se, Ja, men det här är ju inte så bra. Och så kan man diskutera sen med patienten över resultatet.” (IP nr. 3)

Patienter upplevs ha olika inställning till kostråd och behöver därför bemötas därefter. Det upplevs viktigt at börja försiktigt, lyssna av patienten och sen utgå ifrån patientens egna önskemål och kunskap. Pekpinnar beskrivs fungera dåligt på patienter. Uppföljning och återkoppling uppgavs som viktiga faktorer för att bibehålla goda resultat vid förändring.

Upplevelsen av patientens eget ansvar, vilja och motivation

Patientens vilja och motivation till förändring upplevs som det mest centrala för att kunna genomföra en kostförändring och är också avgörande för följsamheten. Motivationen upplevs ofta vara kopplade till patientens egen vilja. Patienten upplevs falla tillbaka i gamla vanor lättare om motivationen uteblir. Goda resultat av en kostförändring motiverar patienten ytterligare att fortsätta och upprätthålla goda vanor.

”Ja, det är ju lite vad motivationen, vad dom själva har, vad dom vill. Med vissa känns det som att prata med en vägg […] men då känns det som att nej, dom kommer inte att göra någonting av detta. Och vissa tar verkligen till sig och vill.” (IP nr. 3)

Kosten upplevs ha stor betydelse då patienten själv kan påverka den. Distriktssköterskan kan bidra med att ge patienten information, råd och vägledning. Så en avgörande förutsättning är att patienten är mottaglig. I slutändan är det patienten själv som måste utföra förändringen. Distriktssköterskan beskriver patienten som en individ som bestämmer över sig själv och sitt liv. Patienten behöver också vara uppriktig kring sitt dagliga matintag samt ha viljan att öppna upp sig i mötet med distriktssköterskan. Det upplevs vanligt att patienten förnekar behovet av förändring för sig själv och för distriktssköterskan.

”Men kosten är ju jätteviktig, för det är där som patienten kan göra någonting själv. Det är där dom kan påverka men det gäller ju att de har viljan till at göra det också. Men det är ju det. Det gäller ju att vara lite peppande” (IP nr. 1)

(22)

Nyupptäckta diabetiker som går i särskild diabetesskola upplevs dock ofta vara mycket motiverade till förändring. En anledning till det upplevs vara att diabetesskolan ger patienten god förståelse och kunskap i komplikationer och risker med sjukdomen.

”Ja, jag kan tycka att diabetiker som vi har på diabetesskolan och som kommer hit till oss […]. Dom blir motiverade för dom förstår komplikationerna, riskerna så här.” (IP nr. 4)

DISKUSSION

Resultatdiskussion

Resultatet visar på att det mest centrala i distriktssköterskans förebyggande arbete gällande kost är att utgå från patienten. Patientens egen vilja och motivation är avgörande för komma till en förändring gynnsam för hälsan. Tidsbrist upplevs som största hindret i detta arbete, tillsammans med otillräcklig kunskap i ämnet. Distriktssköterskans stödjande och vägledande roll består av kostrådgivning och samtal som utgår från patienten och dennes egen vilja och motivation till förändring. En personcentrerad kommunikation eftersträvas för att på bästa sätt nå patienten i syfte att genomföra en kostförändring. Resultatet visar dock på att distriktssköterskan upplever alltför stor tidsbrist för att fullt ut tillämpa en personcentrerad kommunikation. De strukturella hinder som beskrivs i resultatet försvårar ett sådant arbetssätt.

Att metabolt syndrom ses som ett ”dolt” tillstånd upplevs av distriktssköterskan som en utmaning i att identifiera denna patientkategori. Denna utmaning skulle delvis kunna bidra till att patienter med metabolt syndrom inte uppmärksammas och därför inte kan erbjudas åtgärder i form av en kostförändring.

Om det fanns en bättre utformad struktur för att i ett tidigt skede identifiera denna patientkategori, skulle det vara möjligt att erbjuda kostrådgivning i syfte att minska ohälsa hos patienten till flöjd av ett metabolt syndrom innan sjukdomsutvecklingen gått för långt.

Kostens betydelse uppgavs som mycket viktig för utvecklingen av metabolt syndrom tillsammans med värdet av tidiga insatser för att förhindra sjukdomsutvecklingen. Samtidigt uppges utmaningen med tidsbrist och till viss del fördjupad kunskapsbrist i ämnet kostrådgivning och samtalsmetodik. En tidigare studie av Eriksson och Engström (2015) beskriver hur distriktssköterskor utan specialistmottagning upplever begränsade resurser, framför allt tidsmässigt, för att arbeta sjukdomsförebyggande. Det fanns i en vilja och förståelse för vikten av ett hälsofrämjande arbete, varför bristande strukturella förutsättningar skapade frustration och känsla av otillräcklighet.

Distriktssköterskan inser värdet av tidiga förebyggande insatser gällande kost vid metabolt syndrom men strukturella hinder och bristen på förutsättningar att ta hand om dessa patienter hindrar ett fullgott förebyggande arbete. Ofta läggs mest fokus på snabba omvårdnadsmedicinska åtgärder så som till exempel blodtrycksmätning och medicinhantering före hälsofrämjande samtal, vilket också bekräftas i en studie av

(23)

Wilhelmsson (2009) påvisar att distriktssköterskans hälsofrämjande arbete fick stå tillbaka till förmån för insatser av mer medicinsk karaktär. Det fanns en vilja att arbeta mera sjukdomsförebyggande och främja hälsa, då det är en stor del av distriktssköterskeutbildningen. Dock upplevde distriktssköterskan inte något stöd för den typen av arbete, då resultat av hälsofrämjande insatser inte efterfrågades.

Många patienter upplevdes inte se sambandet mellan kosthållning och sjukdomsuppkomst, samtidigt som de hade en övertro på medicinsk behandling. Detta skulle möjligen kunna påverka patientens följsamhet och bidra till motstånd till kostförebyggande behandling. Det är för många patienter mer självklart att medicinera än att förändra livsstilen. En läkares ordination av läkemedel kan väga tyngre än råd och uppmuntran av distriktssköterskan. Patienter med en sådan, starkt präglad inställning, kan vara svåra att nå.

Distriktssköterskans upplevelse av att inte ha tillgång till riktlinjer och styrdokument gällande kostbehandling kan ses som ett tecken på att denna typ av behandling inte prioriteras eller värderas högt. Genom att införa tydligare rutiner och uppföljning kan en verksamhet förbättra förutsättningarna för just kostrådgivning.

Som en del av distriktssköterskans utmaningar framkom det att metabolt syndrom är vanligt förekommande och flera informanter upplevde det som ett växande problem. Enligt Zethelius och Östgren (2019, s. 16) kan en ökning av metabolt syndrom tydligt ses globalt. Detta bekräftas även i en studie av Behre, Bergström och Bergstro Schmidt (2011) där metabolt syndrom beskrivs som ett växande världshälsoproblem. I vårt resultat beskrivs det metabola syndromet som ett dolt tillstånd. Dels för att begreppet metabolt syndrom kanske inte är känt för gemene man och få eller inga patienter uppsöker vårdcentralen på grund av det, dels för att distriktssköterskan behöver ha en medvetenhet kring problematiken för att uppmärksamma det. Informanter i vår studie vittnar om att det i nuläget inte finns någon typ att screening på mottagningarna för att upptäcka metabolt syndrom och att det är upp till dem att eftersöka ytterligare delkomponenter om exempelvis ett högt blodtryck har uppmärksammats. Brist på riktlinjer och tydliga metoder för screening av metabolt syndrom ställer höga krav på distriktssköterskan att se dessa patienter.

I en holländsk studie av den Engelsen, Gorter, Salome och Rutten (2012) screenades patienter för metabolt syndrom i primärvården i åldrarna 20 till 70 år. Syftet var att undersöka händelseförloppet under det första året med livsstilsförändringar efter att ett metabolt syndrom konstaterats. De hade nyligen diagnostiserats med någon delkomponent av det metabola syndromet. Screening med rådgivning och uppföljning gällande livsstilsförändringar hade en betydande effekt, även om det konstaterades att fler studier i ämnet behövs för att se effektens hållbarhet över tid.

Distriktssköterskan är väl bekant med begreppet metabolt syndrom och kan se vad detta riskerar leda till. För de flesta patienter är det dock ett okänt begrepp, varför det kan vara svårt att se allvarlighetsgraden i exempelvis övervikt i kombination med ett högt blodtryck och höga blodfetter. Patienten mår kanske väl. Att se långsiktigt och förändra något en inte besväras av i nuläget kan vara svårt ur patientperspektiv, och att motivera till förändring blir därmed en stor utmaning för distriktssköterskan.

(24)

Distriktssköterskans egentliga vilja att arbeta förebyggande med patienter med metabolt syndrom krockar med de strukturella hinder som finns inom primärvården. Detta kan skapa en känsla av osäkerhet och otillräcklighet i distriktssköterskans yrkesroll, vilket i sin tur skulle kunna bidra till ogynnsam arbetsmiljö i form av stress.

Författarna menar att en förändrad syn inom primärvården på kostråd som behandling skulle kunna gagna ett sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete. Kostrådgivning, och även annan rådgivning gällande livsstil, borde prioriteras och följas upp på samma sätt som exempelvis tablettbehandling för högt blodtryck eller dyslipidemi. Författarna anser att det finns anledning att lyfta begreppet metabolt syndrom samt öka medvetenheten kring denna patientgrupp. Detta skulle exempelvis kunna ske genom att implementera specialmottagningar för patienter med metabolt syndrom inom primärvården.

Några av informanterna beskriver patienters motstånd till förslag om kostråd, då denne redan tycks ha en egen stark åsikt och vilja kring ämnet. Informanter vittnar om en känsla av meningslöshet att motivera och hjälpa vissa patienter till en mer hälsosam kosthållning. Patienten har makt att styra sin situation, men vad påverkar vilken riktning denne väljer att gå? Distriktssköterskans mål är att riktningen ska vara mot en bättre hälsa och har kunskap om vägen dit. Ibland verkar distriktssköterskan sakna verktyg att delge denna kunskap samt att motivera patienten att använda sin egenmakt mot ett hälsosammare mål.

Begreppet empowerment uttrycktes inte bland våra informanter även om författarna kan se tydliga kopplingar därtill när tillvägagångssätt i arbetet beskrivs. Empowerment handlar om makt och frihet att själv styra sitt liv och lära och utvecklas ömsesidigt genom dialog (Fossum 2013, s. 200). Distriktssköterskan lär känna patienten och förstå dennes situation och förutsättningar, medan patienten får tillgång till kunskap för att kunna uppnå positiv förändring. Kanske distriktssköterskan skulle kunna uppnå än större resultat om det fanns en medvetenhet och tydligare riktlinjer att följa kopplat till empowerment?

Vi kan se en koppling mellan empowerment och personcentrerad vård genom att empowerment beskrivs ha en viktig roll i hur vi samtalar i vårdsituationer, vilket i sin tur påverkar bemötandet i vården. Empowerment ger patienten möjlighet att själv vara med och bestämma över sin hälsosituation, behandling och egenvård samt möjliggör rådgivning som syftar till att stärka patientens individuella förmåga (Fossum 2019, ss.54-55)

I en studie av Chang, Fritschi och Kim (2012) jämförs två patientgrupper med metabolt syndrom. Den första gruppen leds och motiveras till livsstilsförändringar i syfte att motverka det metabola syndromet utifrån teorin om empowerment. Den andra gruppen leds och motiveras för samma syfte, men enligt standardmodell. I den första gruppen minskade signifikant symtom och förekomst av metabola syndromets delkomponenter. Detta resultat styrker författarnas tanke om att begreppet empowerment bör implementeras tydligare i distriktssköterskans hälsofrämjande arbete.

(25)

Patientens egen vilja och motivation samt ett personcentrerat sätt beskrivs som det mest centrala för ett lyckat förändringsarbete. Patientens insikt i riskfaktorer och komplikationer angående sitt hälsotillstånd verkar i sin tur vara drivande för motivationen, vilket kan styrkas av en studie av Midlöv et. al, (2019). Samtidigt som vissa informanter uppger att de saknar kunskap i samtalsmetodik, verkar de ändå instinktivt se personcentrerad kommunikation som centralt för att lyckas nå patienten. Östlund, Wadensten, Kristofferzon och Häggström (2015) beskriver MI, motiverande intervjuer, som vanligt förekommande i personcentrerad vård. Det används för att främja livsstilsförändringar och kan användas vid olika typer av problem. MI är en typ av kommunikation som syftar till att stärka personens/patientens egna motivation och engagemang att förändra sin livsstil. Rekommendationer och råd om livsstilsförändringar har visat sig vara ineffektivt. Däremot har MI visat sig fungera väl för att förändra en livsstil, ett beteende. Vidare visar Östlund, Wadensten, Kristofferzon och Häggström (2015) på att ungefär två tredjedelar av sjuksköterskor och läkare inom primärvården i Sverige är utbildade i MI. Sjuksköterskor inom primärvården som har för vana att använda sig av MI, upplever det fungera mycket väl. Dock var det många sjuksköterskor som upplevde att det tar tid att vänja sig vid ett nytt arbetssätt och att förutsättningarna inte räckte till för att bli bekväma med att använda sig av MI i sitt dagliga arbete.

Flera av informanterna i vår studie talade om MI som god metod och några av dem hade utbildning i denna samtalsmetodik. Ingen av våra informanter använde sig strikt av MI, men upplevde att deras mer spontana samtal innehöll delar av MI utan att de medvetet arbetade utifrån den metoden.

Att motivera patienten till livsstilsförändringar för en minskning av komponenterna i det metabola syndromet är en viktig faktor, och då helst i form av regelbundna möten med sjukvården. Att med hjälp av teknik som exempelvis internetbaserad kommunikation kan också vara till hjälp, men bör inte ersätta en personlig kontakt (Bassi et. al. 2014). MI, motiverande intervjuer, är en metod som beskrivs i sjuksköterskeprogrammets grundutbildning och även under distriktssköterskeutbildningen. Det finns forskning som säger att det är en god metod och det finns forskning som visar att enbart rekommendationer och rådgivning inte ger något fullgott resultat, men många känner en osäkerhet eller låter bli att använda sig av den på grund av tidsbrist (Östlund, Wadensten, Häggström & Kristofferzon, 2013)

Ohälsosamma matvanor med kroniska sjukdomar som följd skapar stora samhällskostnader, lidande på individnivå samt tär på jordens ekosystem. Regeringens så kallade Agenda 2030 innefattar 17 globala mål och arbetar för att nå en hållbar utveckling ekonomiskt, socialt och miljömässigt. Hälsofrämjande förändringar gällande kosten minskar negativ påverkan på miljö och ökar livskvalitet på individnivå. En förbättrad hälsa blir en besparing av sjukvårdskostnader och samhällets resurser, varför det finns vinster med ett förebyggande hälsoarbete (Folkhälsomyndigheten & Livsmedelsverket 2017).

(26)

Författarna menar att studiens resultat visar att distriktssköterskan inom primärvården har ett intresse för att arbeta mer hälsofrämjande, och att kostförebyggande åtgärder för patienter med metabolt syndrom anses vara en stor och viktig del av det arbetet. Det finns en vilja, men saknas strukturella förutsättningar, framför allt i form av tid och riktlinjer. En sund kosthållning förebygger metabolt syndrom och bidrar därmed till en minskad förekomst av typ 2-diabetes och hjärt- och kärlsjukdom. Detta gynnar en hållbar utveckling utifrån samtliga tre dimensioner, socialt, ekologisk och ekonomiskt.

Metoddiskussion

Den valda metod som används har möjliggjort att kunna beskriva distriktssköterskans upplevelser med de likheter och skillnader som framkommit. För att öka studiens trovärdighet har författarna haft i avsikt att ge en tydlig bakgrund och introduktion till problem och syfte. Vidare har författarna försökt att hålla ”en röd tråd” genom arbetet. Utmaningen har ibland varit att hela tiden hålla arbetet inom ramarna för det som besvarar studiens syfte. Intressanta data från intervjuerna som inte svarat för studiens syfte fick sållas bort. En viss ambivalens har ibland infunnits då denna data analyserats. Författarna har därför haft i avsikt att vara konsekventa med att testa innehåll med studiens syfte kontinuerligt för att minimera risken för icke relevant data och därmed stärka studiens trovärdighet (Lundman & Hällgren Graneheim 2017, s.230).

Intervjufrågorna formulerades dels med stöd av den fakta som framkommit i bakgrunden, dels genom innehållet i författarnas syftes och problemformulering. Intervjun avslutades med en öppen fråga för att ge informanten möjlighet att tala helt fritt i ämnet utan att styras in på något specifikt område. Risken med två intervjuare är att det finns utrymme för att de ställer olika följdfrågor till olika informanter, vilket eventuellt skulle kunna påverka studiens resultat i olika riktning, men kan också istället bidra till större variationer i upplevelser (Lundman & Hällgren Graneheim 2017, s.231). Urvalet bestod av distriktssköterskor med minst sex månaders arbetslivserfarenhet på vårdcentral. Spridningen på erfarenhet som distriktssköterska var 1,5–19 verksamma år i yrket. Det framkom variationer i svaren mellan de distriktssköterskor som arbetat länge och de som var relativt nya i yrket. Variationerna i studiens resultat hade kunnat bli färre om endast distriktssköterskor med längre erfarenhet intervjuats. Det fanns tydliga likheter i informanternas berättelser, oavsett antal år i yrket. Under intervjuns gång framgick också att flertalet av distriktsköterskorna hade någon form av inriktning i form av hypertoni, övervikt, diabetes eller inkontinens. Det var inget som planerades i urvalet i förväg. Detta påverkar också studiens resultat men inga uppenbara hinder kunde ses med denna variation som snarare anses bidra till en bredare beskrivning av problemet. Studiens giltighet i enlighet med Lundman och Hällgren Graneheim (2017, ss. 230–231) anses därmed ha uppfyllts. Endast kvinnor deltog i studien, dock är det distriktssköterskans upplevelser som studeras och inte skillnaden mellan manliga och kvinnligas distriktssköterskors upplevelser som avses skildras i denna studie. Inga män har aktivt exkluderades ur studien. Urvalet av enbart kvinnliga deltagare beror på att det endast är kvinnliga distriktsköterskor som valt att delta. Författarna själva har ej kunnat styra över detta urval. Då innehållsanalysen syftar till skildring av variationer kan

Figure

Tabell 1. Redovisning av resultatets kategorier _________________________________________ 9 Distriktssköterskans upplevda utmaningar i arbetet med patienter med metabolt  syndrom  _________________________________________________________________ 9
Tabell 1. Redovisning av resultatets kategorier

References

Related documents

Ett högre deltagande sågs hos män med lägre social status enligt en studie från Storbritannien (Crilly et al. 2015) medan en svensk studie visade att den största orsaken till

Dette er altså ikke enda en teoretisk gjennomgang av hva kunstig intelligens kan komme til å føre til en gang i fremtiden, men en konkret studie av hvordan noen utvalgte kommuner

Kostanden som togs fram under arbetet ger en riktning var en slutlig kostnad för ett boende av denna typ kunde ha hamnat, dock eftersom hela boendet inte är designat/konstruerat

Utmaningar att stimulera till livsstilsförändringar och egenvård Hälsoutbildning var viktigt för att förbättra patienternas kunskap om sjukdomen.. Att motivera patienterna till

Målet för jämställt företagande och ekonomisk jämställdhet är tillväxt och att kvinnor och män har samma möjligheter på lika villkor att starta, driva och utveckla företag för

Texten i den sista broschyren från 2007 riktar sig till ett tänkt du, helt enligt moderna principer för klarspråk och mottagaranpassning.. Du-tilltal sägs främja

If the modern Swedish novel told the story of the individual and his place in history, the postmodern novel reminiscing modernity tells many different stories about the individual