Föräldrars delaktighet i deras barns behandling av fetma : Barnsjuksköterskors erfarenheter

Föräldrars

delaktighet i deras

barns behandling av

fetma

HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad

FÖRFATTARE: Hanna Fornander och Maria Hamlin HANDLEDARE: Berit Munck

JÖNKÖPING 2020 juni

Parental participation in

the treatment of their

obese child

MAIN AREA: Nursing Science

AUTHORS: Hanna Fornander, Maria Hamlin SUPERVISOR: Berit Munck

JÖNKÖPING 2020 juni

Sammanfattning

Bakgrund: Fetma hos barn är ett stort växande hälsoproblem som bland annat kan leda till hjärt- och

kärlsjukdomar, diabetes och låg livskvalitet. Det är av stor betydelse att upptäcka fetma vid tidig ålder för att minska risken för följdsjukdomar. Föräldrarna är viktiga för deras barns behandling av fetma. Barnsjuksköterskan har en viktig roll och bör arbeta personcentrerat utifrån familjens behov.

Syfte: Beskriva barnsjuksköterskors erfarenheter av föräldrars delaktighet i deras barns behandling av

fetma på barnmottagningar. Material och metod: Studien har en kvalitativ design och utgjordes av tolv individuella intervjuer av barnsjuksköterskor. Intervjuerna analyserades med hjälp av Graneheim och Lundmans kvalitativa innehållsanalys. Resultat: I resultatet framkom två kategorier och sex underkategorier. Utmaningar i arbetet som handlar om känsloladdat ämne, motivation och situationens allvar. Strategier för delaktighet som innefattar att skapa förutsättningar, att ge stöd och att ge råd. Slutsats: Barnsjuksköterskorna ansåg att föräldrarnas delaktighet var viktig för att nå framgång i barnets behandling av barnfetma. Barnsjuksköterskorna använde sig av olika strategier för att öka föräldrarnas delaktighet men det kunde finnas flera hinder för delaktighet hos föräldrarna och detta var en utmaning för barnsjuksköterskans arbete.

Nyckelord: Barnfetma, barnsjuksköterska, delaktighet, familjefokuserad omvårdnad, kvalitativ forskning

Summary

Background: Child obesity is a major growing health problem, that can lead to cardiovascular disease,

diabetes and poor quality of life, among other things. It is of great importance to detect obesity at an early age to reduce the risk of sequelae. The parents are very important in the obesity treatment of their children. The pediatric nurse plays an importance role and should have a person centered focus, based on the needs of the family. Purpose: The aim of the study was to describe pediatric nurses´ experiences of parental involvement in the treatment of their obese child at pediatric clinics. Material and

methods: A qualitative study based on twelve individual interviews with pediatric nurses. The

interviews were analyzed by using Graneheim and Lundman´s qualitative content analysis. Results: Two categories and six subcategories emerged in the result. Challenges in the work that deals with emotional subject, motivation and understanding the gravity of the situation. Strategies for

participation that include creating opportunities, to give support and to give advice. Conclusion: The

pediatric nurses considered, that parental involvement was important to achieve a successful treatment of child obesity. The pediatric nurses used different strategies to increase parental involvement, but there could be several barriers to parental involvement, and this was a challenge for the pediatric nurses.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund... 2

Syfte... 4

Material och metod ... 4

Design ... 4 Kontext ... 5 Urval av deltagare ... 5 Datainsamling ... 5 Dataanalys ... 6 Etiska överväganden ... 6

Resultat ... 7

Att skapa förutsättningar ... 9

Att ge stöd ... 9 Att ge råd ... 10

Diskussion ... 11

Slutsatser ... 13

Kliniska implikationer ... 13

Referenser ... 15

Bilagor……….

Information om forskningsstudie till barnsjuksköterska………

1

Inledning

Bland barn och ungdomar i åldern 5–19 år har förekomsten av övervikt och fetma ökat dramatiskt från bara 4% 1975 till drygt 18% 2016. Ökningen har skett på samma sätt både hos pojkar och flickor: 2016 var 18% av flickorna och 19 % av pojkarna överviktiga. Övervikt och fetma hos barn är ett stort växande hälsoproblem och 2019 fanns det uppskattningsvis 38 miljoner barn under 5 år som var överviktiga eller hade fetma. Av barn och ungdomar i åldern 5–19 år var det över 340 miljoner som var överviktiga eller feta 2016 (World Health Organization [WHO], 2020). Även i Sverige är barnfetma ett växande problem. Idag beräknas ca 28 % av flickorna och 27 % av pojkarna i åldern 6–9 år vara överviktiga eller lider av fetma (Folkhälsomyndigheten, 2019). Fetma vid 1 och 2½ års ålder förutspår fetma även vid 5 års ålder (Huus, Ludvigsson, Enskär & Ludvigsson, 2007). Hos barn måste diagnosen fetma tas på samma allvar som andra medicinska diagnoser. Tillståndet innebär lidande för barnet, inte enbart på grund av stigmatisering, utan även på grund av exempelvis motoriska svårigheter, typ 2-diabetes, utvecklandet av bröst hos tonårspojkar samt utebliven eller för tidig menstruation (Janssen et al., 2005). För att minska andelen äldre barn och vuxna med övervikt och fetma har förebyggande arbete för att minska övervikt hos små barn redan innan skolåldern stor betydelse (Deshmukh-Taskar et al., 2005). Det finns studier som belyser barnhälsovårdsjuksköterskors erfarenheter av att ta upp frågor om barns övervikt med föräldrarna (Edvardsson, Edvardsson & Hörnsten, 2009, Regber, Marild & Johansson Hanse, 2013) samt föräldrars erfarenheter av barnsjuksköterskans hälsoarbete med barn med fetma (Hardy, Hooker, Ridgway & Edvardsson, 2019; Laurent, 2014). Sökning efter studier som fokuserar på barnsjuksköterskors erfarenheter av föräldrars delaktighet i deras barns behandling för barnfetma på barn- och ungdomsmedicinskmottagning har inte givit något resultat.

2

Bakgrund

Omvårdnad

Omvårdnad kan förklaras med hjälp av de fyra koncensusbegreppen: människa, hälsa,

miljö och vårdande (Ylikangas, 2017). Människa syftar i denna studie till barnet och med barn menas

personer mellan 0–18 år. Alla barn oavsett bakgrund, kön, ålder, funktionsnedsättning eller andra förutsättningar ska ges lika rätt att behandlas med respekt och inneha samma rättigheter (Regeringskansliet, 2018). Hälsa är ett tillstånd som rör hela människan och är en upplevelse av att vara i jämvikt. Det handlar både om en känsla av jämvikt i relation till sina medmänniskor och till livet i övrigt och om en känsla av inre balans (Dahlberg & Segesten, 2010). Hälsa har inte samma innebörd för alla och upplevs olika mellan personer (Berg & Sarvimäki, 2003). Hälsa påverkas av hur individen klarar av att balansera existensens sårbarhet med att utnyttja sin frihet och av hur individen känner livskraft, livsmod och livslust. Förmåga till rörelse och aktivitet samt vila, stillhet och god livsrytm är viktigt för upplevelsen av hälsa. Upplevelsen av mening och sammanhang ingår också i hälsa. Alla dessa aspekter är integrerade med varandra och skapar tillsammans upplevelsen av hälsa (Ekebergh, 2015a). Barnsjuksköterskans uppgift är att tillgodose barnets rättigheter beträffande hälsa genom att besitta kunskap, kompetens och färdigheter gällande barnets fysiska, psykiska, sociala och existentiella hälsa och ohälsa under uppväxten (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). Begreppet miljö ses som ett centralt begrepp, ett förhållande, samspel och förutsättning som påverkar patientens hälsa och välbefinnande. Människorna är de viktigaste och mest betydelsefulla komponenterna i miljön. Patienten är huvudpersonen och medelpunkten med individuella och specifika behov. För att skapa en vårdande miljö behövs kunskap om att se helheten och även sin roll i den. Målet måste vara att kunna skapa och förena optimala förhållanden där patienten och närstående känner sig lugna, trygga och delaktiga samt där vårdarna känner tillfredsställelse och arbetsglädje. Miljön måste bestå av en atmosfär med en anda och stämning som tillåter ett förhållande med trygghet, värme, närhet och en mellanmänsklig relation, där patientens unika och individuella behov sätts i centrum (Ylikangas, 2017). Vårdande förutsätter vårdande möten. Ett vårdande möte ska stödja och stärka en människas hälsa genom att barnsjuksköterskanär lyhörd och följsam för sin patient, har ett öppet sinne, är nyfiken och har lusten att vilja veta vad patienten har att säga om sin sjukdom. Dessutom bör kunskapen som besittes användas, såsom att lyssna, förstå, tänka och känna. Dessutom kräver ett vårdande möte att barnsjuksköterskan ser varje patient som en unik individ och vårdar efter patientens behov (Ekebergh, 2015b).

Barnsjukvård

Vägledande för arbetet med barnfetma på barn- och ungdomsmedicinska mottagningar är barnets rätt till bästa möjliga hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård i enlighet med barnkonventionen artikel 24 (Regeringskansliet, 2018).Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och barnets bästa ska särskilt beaktas i allt arbete som berör barnet (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], SFS 2017:30). Behandling av barnfetma har erbjudits i mer än 15 år i Sverige och består huvudsakligen av livsstilsförändringar. Behandlingen erbjuds i allmänhet inom öppenvården på barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Riktlinjerna för fetmabehandlingen är evidensbaserad och behandlingen bör inledas i tidig ålder (Hagman et al., 2018; Knop et al., 2015).Rekommendationer gällande kliniska kontroller ges av svenska barnläkarföreningen och de lokala landstingen och innefattar även medicinska utredningar för kardiologiska- och metaboliska sjukdomar.Behandlingen ska anpassas efter familjernas behov och kan ges individuellt men också i grupp och på grund av detta är besöksfrekvensen och behandlingsmetoderna inte enhetliga (Fox et al., 2019).

Barnfetma

Övervikt och fetma definieras som onormal eller överdriven fettansamling som kan orsaka ohälsa. Till skillnad från övervikt klassas fetma som en kronisk sjukdom (WHO, 2020). I Sverige har fetma en egen diagnoskod i Socialstyrelsens förteckning över sjukdomar (Socialstyrelsen, 2020). Den grundläggande orsaken till fetma är en obalans mellan intag och förbrukning av kalorier. Globalt sett har det skett ett ökat intag av energität kost och en ökning av fysisk inaktivitet (WHO, 2020).Att ha föräldrar med fetma är starkt associerat med att barnen utvecklar fetma (Mangrio, Lindström & Rosvall 2010). Fetma är ett komplext problem och det är inte en enstaka riskfaktor som ger fetma. En kombination av exempelvis dåliga kostvanor, minskad fysisk aktivitet, stillasittande och minskad sömn bidrar till fetma. Även påträngande marknadsföring av mat och dryck kan vara ett bekymmer. Problemet med fetma behöver angripas systematiskt och övergripande för att minska riskfaktorer och för att stödja

3

barnet och familjen till en hälsosam livsstil (Mihrshahi & Baur, 2018). Övervikt definieras vanligen med hjälp av Body Mass Index (BMI). För att definiera övervikt och fetma hos barn används iso-BMI och referensvärdena anpassas till barnets ålder och kön. Gräns för övervikt är iso-BMI ≥25 och gräns för fetma är iso-BMI ≥30 (Cole et al., 2000). Dålig sömn är förknippat med ohälsosamma matvanor och därmed ökning av BMI. Den fysiska aktiviteten hos ungdomar med fetma är också lägre. Ungdomar till föräldrar med högre utbildning är överviktiga i mindre utsträckning (Ferranti, et al, 2016). Flickor i åldern 13–15 år som lever med ensamstående föräldrar och pojkar och flickor 13–15 år med ohälsosam livsstil har också ökad risk för fetma (Vaezghasemi, Lindkvist, Ivarsson & Eurenius, 2012). Hjärt- och kärlsjukdomar, typ-2 diabetes och astma är några allvarliga sjukdomar som är förknippade med fetma hos barn (Wake, et al, 2012).I jämförelse med den övriga befolkningen tyder studier på att karies förekommer i ökad frekvens hos barn med fetma. Det ses också en ökad förekomst av tandlossning och tanderosioner. En förklaring till detta kan vara att de inflammationshöjande ämnen som fettvävnaden utsöndrar ger inflammation i tandköttet och detta ger en lägre salivsekretion (Modeer, Blomberg, Wondimu, Julihn & Marcus, 2010). Fetma är förknippat med ökad risk för ångest och depression hos barn och ungdomar (Lindberg, Hagman, Danielsson, Marcus & Persson, 2020a). Barnens skolfrånvaro är också högre jämfört med normalviktiga (Verrotti, Penta, Zenzeri, Agosinelli & De Feo, 2014). Risken för dödlighet, både på grund av sjukdom och självmord, i tidig vuxen ålder är förhöjd för personer som hade fetma i barndomen (Lindberg, Danielsson, Persson, Marcus & Hagman, 2020b). Det har stor betydelse att upptäcka övervikt och fetma vid tidig ålder för att kunna förhindra ovanstående konsekvenser som barnet kan drabbas av (Verrotti et al., 2014).

Föräldrarollen

Att agera vårdnadshavare åt sitt barn ingår vanligtvis i rollen som förälder enligt svensk lag. Det innebär att vara ansvarig för juridiska beslut som rör exempelvis hälso- och sjukvård tills det att barnet fyller 18 år enligt Föräldrabalken (SFS 1949:381). Familjen är mycket viktig för att stötta barn med fetma och tidigare studier menar att det är föräldrarna som har ansvaret för barnets viktminskning. Barnfetma är ett känsligt område och det kan vara svårt att ta upp det med föräldrarna (Walker, Strong, Atchinson, Saunders & Abbott, 2007). Föräldrarna önskar inte alltid att få hjälp och till detta kan det finnas flera förklaringar. Många föräldrar underskattar barnets vikt och dess hälsorisker och har svårt att ta till sig informationen (Falconer et al., 2012, Regber et al., 2013). Orsaker till att föräldrar avslutar kontakten med vården kan vara bristande intresse hos familjemedlemmar, upplevd brist på framsteg, att tiderna för besöken inte passar in i schemat och otillfredsställda förväntningar på vården (Dhaliwal et al., 2017). Det väcker ofta starka känslor att känna sig ifrågasatt som förälder och många föräldrar känner redan dåligt samvete över att inte räcka till. Vikt och mat kan på grund av detta vara ett laddat ämne att tala om. Det är samtidigt angeläget att barnhälsovården eller elevhälsan uppmärksammar problemet i tid. Det är lättare att bromsa en negativ utveckling ju tidigare livsstilsförändringar görs (Danielsson et al., 2012). Förändringar för att främja barns hälsa kräver familjens engagemang. Familjens engagemang har visat sig ha positiv inverkan och öka barns kunskaper gällande hälsosamma vanor (Tyler & Horner, 2008).

Barnsjuksköterskans roll

Kompetensbeskrivningen för barnsjuksköterskor innefattar arbetsuppgifter som främjar hälsa liksom identifiering av ohälsa och stöd vid åtgärdandet. För att förebygga framtida hälsoproblem för barn med fetma är det viktigt att barnsjuksköterskan satsar på de yngre barnen. Barnsjuksköterskan ska vid behov motivera till livsstilsförändringar och bedriva egna mottagningar för barn (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Vid livsstilsförändringar såsom behandling av fetma kan samtalsmodellen motivational interviewing (MI) användas vars syfte är att skapa motivation till förändring (Carr, 2016; Miller & Rock, 2013). Det är viktigt att barnsjuksköterskan uppmärksammar barnet och dess föräldrars resurser och förmåga till egenvård. Vården ska bedrivas enligt ett barn- och familjecentrerat förhållningssätt och det är av största vikt att barnet och familjen blir bemötta med respekt oavsett familjesituation och bakgrund. Det är även viktigt att barnsjuksköterskan företräder barnens intressen och att informationen är individanpassad vilket gör det lättare för barnen att förstå och hantera den. Barnsjuksköterskan måste också se till att föräldrar erhåller information som är anpassad efter den förståelse de har (Svensk sjuksköterskeförening, 2016), eftersom beslutsfattandet ligger hos dem (SFS 1949:381). Barnsjuksköterskan arbetar utifrån kärnkompetenserna samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård, informations- och

4

kommunikationsteknologi samt personcentrerad vård. Personcentrerad vård har sin utgångspunkt i patientens, i denna studie barnets, upplevelse av situationen och utgår från barnets förutsättningar, resurser och hinder. Personcentrerad vård innebär att barnet och det professionella vårdteamet är partners och planerar vården tillsammans och det görs ofta tillsammans med familjen (Cronenwett et al., 2007). Att arbeta utifrån MI är ett sätt för barnsjuksköterskorna att arbeta personcentrerat och det kan därmed stärka föräldrarnas delaktighet i barnets behandling (Miller & Rollnick, 2013; Söderlund, Malmsten, Bendtsen, & Nilsen, 2010).

Familjefokuserad omvårdnad

Vårdpersonal ska enligt Patientlagen (SFS 2014:821) arbeta i team med familjer och ha delaktighet som ledord. Ett sätt att uppnå detta är att arbeta med familjefokuserad omvårdnad (Benzein, Hagberg & Saveman, 2008). Familjefokuserad omvårdnad är en modell som har inspirerats från Calgary Family Assessment Model – CFAM. Syftet med modellen är att identifiera resurser inom familjen och stötta familjen i processen att lösa sina problem, genomföra förändringar samt utveckla nya idéer för att klara av vardagen trots sjukdom (Wright & Leahey, 2013). Med familj menas en självdefinierad grupp av personer, som är eller inte är förenade genom blodsband eller lag, men som känner sig som en familj. Familjen kan se ut på många olika sätt beroende på vilka närmaste anhöriga som patienten väljer ska ingå i familjen (Benzein, Hagberg & Saveman, 2017a). Familjefokuserad omvårdnad kan ses utifrån ett systemteoretiskt förhållningssätt där familjen är ett system bestående av flera delar, det vill säga familjemedlemmar. Om en förändring sker i systemet påverkas alla delarna som till exempel familjens funktion, föreställningar och meningsskapande (Öqvist 2018). Att arbeta familjefokuserat kan vara ett sätt att stärka relationer och att hjälpa familjemedlemmarna att identifiera sina nya roller när en familjemedlem har drabbats av kronisk sjukdom. Det kan även vara att lösa eventuell osämja som kan ha uppstått i familjen och stötta familjen till att återställa balansen i tillvaron. Resurser kan genom detta arbetssätt identifieras som främjar förutsättningar hos familjen för att bibehålla hälsa och livskvalitet. Trots att en familjemedlem har drabbats av kronisk sjukdom kan familjen få en fungerande vardag. Familjefokuserat arbetssätt ökar möjligheten för god samverkan med patienten och dennes familj. Familjefokuserad omvårdnad kan ses ur både familjerelaterat och familjecentrerat perspektiv. Familjecentrerad omvårdnad grundar sig i att familjen ses som en helhet. Familjerelaterad omvårdnad sätter barnet i centrum för vård och omsorg, men beaktande tas till familjen och barnets sociala sammanhang. Familjerelaterad och familjecentrerad omvårdnad bör ses som komplement till varandra och tillsammans utgöra familjefokuserad omvårdnad (Benzein, Hagberg & Saveman, 2017a). Den familjefokuserade vården kan ge flera fördelar när föräldrarnas kunskaper kring barnet tas tillvara. Samspelet mellan barnsjuksköterskan och familjen är betydelsefullt och främjar familjens delaktighet i barnets vård (Coyne, Hallström & Söderbäck, 2016; Smith, Swallow & Coyne, 2015).

Syfte

Syftet var att beskriva barnsjuksköterskors erfarenheter av föräldrars delaktighet i deras barns behandling av fetma på barnmottagningar.

Material och metod

Design

Studien var en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Kvalitativ design valdes eftersom det var barnsjuksköterskors erfarenhet av föräldrars delaktighet som efterfrågades (Marshall & Rossman, 2016) och induktiv ansats valdes eftersom analysen utgick från innehållet i texterna från intervjuerna. Innehållsanalys med manifest förhållningssätt har tillämpats i analysen (Graneheim och Lundman, 2004).

5

Kontext

Till specialistvården på barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna kommer barn med iso-BMI ≥30 via remiss från barnhälsovården eller skolhälsovården. Det är barnsjuksköterskan som inledningsvis träffar barnet och föräldrarna, därefter utförs en medicinsk utredning av läkare. Barnsjuksköterskan är ansvarig för barnen med fetma och fortsätter att ha regelbunden kontakt med familjen, oftast under flera år.

Urval av deltagare

Deltagarna valdes ut med ändamålsenligt urval, detta för att få barnsjuksköterskor som kunde ge informationsrika beskrivningar av fenomenet och på så sätt skapa ett underlag som svarade på arbetets syfte (Henricsson & Billhult, 2017). Urvalet bestod av tolv barnsjuksköterskor med erfarenhet av arbete med barn med fetma och deras föräldrar på barnmottagningar. Fyra barnmottagningar i södra Sverige valdes ut. Kontakt togs med verksamhetschefen för mottagningarna via mejl (Bilaga 1). Efter verksamhetschefens godkännande till studiens genomförande kontaktades respektive barnmottagning som fick välja ut informanter utifrån inklusionskriterierna. Inklusionskriterier för studien var barnsjuksköterskor med minst ett års erfarenhet av egen mottagning med barn med fetma och dess föräldrar. Informanterna erhöll skriftlig information via mejl om studien och därefter togs ställning till om de ville medverka i studien (Bilaga 2). Det var 15 barnsjuksköterskor som tillfrågades och tolv svarade ja till att delta i studien. En av barnsjuksköterskorna hade gått en specifik kurs i barnfetma och en barnsjuksköterska hade utbildning i familjestödjande hälsosamtal, alla hade utbildning i motiverande samtal. Bakgrundsdata presenteras i tabell 1.

Tabell 1. Demografisk data för studiens urval. Kön Kvinna Man Antal 12 0 Ålder (35–65 år) 35–44 45–54 >55 Antal 6 3 3 År som barnsjuksköterska/distriktsköterska (2-32 år) 1–9 10–19 >20 Antal 6 2 4

År av erfarenhet av arbete med barnfetma (2-20 år)

1–5 6–10 11–15 16–20 Antal 6 3 0 3

Datainsamling

Data samlades in under våren 2020 med hjälp av semistrukturerade individuella intervjuer där frågorna utgick från en intervjuguide (Bilaga 3). Med semistrukturerade frågor menas att vissa frågor formuleras för att få svar på syftet med studien men att det också finns utrymme för öppna frågor för att skapa reflektion över ämnet (Polit och Beck, 2012).En pilotintervju genomfördes på en barnsjuksköterska, som inte deltog eller ingick i studien, för att prova intervjuguiden. Inga större justeringar gjordes efter pilotintervjun. Varje intervju inleddes med att informanterna fick muntlig informationom studiens syfte samt att intervjun spelades in med hjälp av diktafon. För att få svar på barnsjuksköterskans erfarenhet av föräldrars delaktighet i deras barns behandling av fetma inleddes intervjun med att be informanten om att berätta om ett tillfälle som de upplevde föräldrarna delaktiga i behandlingsprocessen samt ett tillfälle när de upplevde det svårt att få föräldrarna delaktiga i behandlingsprocessen. Därefter följde frågor som grundade sig på informantens tidigare svar. Exempel på en uppföljningsfråga var “du pratade om att.…” Även sonderade frågor användes som till exempel “kan du berätta mer om...? och “vad tänkte du då ...?” för att uppmuntra informanten att berätta mer.

6

Informanterna intervjuades i avskild miljö, åtta på arbetsplatsen samt fyra via telefon och varade mellan 17–50 minuter. Författarna intervjuade sex barnsjuksköterskor var.

Dataanalys

Det insamlade materialet från intervjuerna sammanställdes genom kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004). Varje intervju genomlyssnades och transkriberades av respektive intervjuare. Alla intervjuer lästes igenom ett flertal gånger för att få god uppfattning av helheten. Därefter gjordes en reflektion över textens innehåll. Det transkriberade materialet delades in i meningsbärande enheter utifrån studiens syfte. För att underlätta analysen skrevs de meningsbärande enheterna ut och klipptes isär. Därefter kondenserades de meningsbärande enheterna för att därefter bilda koder. Variationer i materialet identifierades utifrån likheter och skillnader i sjuksköterskornas erfarenhet av föräldrarnas delaktighet. Ytterligare kontroll genomfördes om koderna stämde överens med menigsenheterna. Utifrån detta bildades sex underkategorier och dessa sammanfördes senare till två kategorier som svarade på syftet.Ett exempel ur analysprocessen visas i tabell 2.

Tabell 2. Analysprocessen

Meningsbärande

enhet Kondensering Kod Underkategori Kategori

En mamma ville inte komma hit med sitt barn och då var anledningen att jag hade berättat för flickan vad det kunde få för följder och det var möjligt att flickan var för liten för detta (Barnsjuksköterska 1).

Mamman ville inte komma mer

då barnsjuksköterskan berättat om olika följdsjukdomar till fetma när barnet hade hört på.

Mamman vill

inte komma. Känsloladdat ämne Utmaningar i arbetet

Etiska överväganden

All forskning baserades på de grundläggande forskningsetiska principerna; autonomiprincipen, göra-gott-principen, icke skada principen och rättviseprincipen. Deltagandet i studien var frivilligt och informanterna erhöll information om studiens syfte (Beauchamp & Childress, 2013). Enligt göra-gott-principen och icke skada göra-gott-principen har risker och nytta med studien analyserats genom etisk egengranskning enligt Hälsohögskolans protokoll. Helsingforsdeklarationen som är en samling etiska principer som reglerar forskning av människan för medicinskt syfte har följts (World Medical Association [WMA], 2018). Informationsbrev till verksamhetschefen skickades ut för godkännande av studien. Efter skriftligt godkännande skickades ett informationsbrev ut till informanterna för att informera om studiens syfte samt att deltagandet var frivilligt och när som helst kunde avbrytas enligt autonomiprincipen. Skriftligt samtycke inhämtades. Allt material behandlades konfidentiellt, ljudinspelningarna förvarades oåtkomligt samt raderades efter godkänt examensarbete.Informanterna i studien har avidentifierats. Utifrån rättviseprincipen granskades studien så att alla deltagarna behandlades lika och fick samma chans till att delta i studien (Beauchamp & Childress, 2013). Vid intervjustudier med kvalitativ ansats är det viktigt att författarna reflekterar över sin förförståelse (Woolgar, 1988). Författarna är sjuksköterskor och arbetar med barn, en sjuksköterska arbetar på en barnvårdsenhet och en sjuksköterska arbetar på en barn- och ungdomsmedicinsk mottagning. Sjuksköterskan på barn- och ungdomsmedicinska mottagningen har viss erfarenhet av arbetet med föräldrar till barn som lider av fetma. Ingen av sjuksköterskorna intervjuade någon som de har personlig relation till.

7

Resultat

Analysen resulterade i två identifierbara kategorier med sex tillhörande underkategorier. Redogörelsen av resultatet sker i löpande text med kategorier som huvudrubriker och underkategorier som underrubriker samt med citat från deltagarna (Figur 2).

Figur 2. Översikt över kategorier och underkategorier.

UTMANINGAR I ARBETET

För barnsjuksköterskorna fanns det flera utmaningar i arbetet med föräldrarnas delaktighet i deras barns behandling av fetma. Barnsjuksköterskorna ansåg att det kunde vara ett känsloladdat ämne att ta upp med föräldrarna och om föräldrarna saknade motivation eller om de inte förstod allvaret i situationen försvårades arbetet ytterligare.

Känsloladdat ämne

Fetma kunde vara ett känsligt ämne för föräldrarna särskilt om de själva hade haft samma problem i barndomen eller hade problem med sin vikt i nuläget. Barnsjuksköterskorna menade att det fanns mycket skuld och skam hos föräldrarna över den uppkomna situationen. Flera föräldrar som kom på besöken var överviktiga och de kunde vara svåra att nå speciellt om de inte ville förändra på något i livsföringen och detta påverkade barnets behandling. Det kunde också vara att föräldrarna tog det personligt när fetma diskuterades.

“För vissa tar mer åt sig och tänker att man kritiserar dem som föräldrar eller hur de ser ut.” (barnsjuksköterska 12)

Ett annat hinder kunde vara att föräldrarna vägrade att väga sitt barn hemma för de ville inte att det skulle vara fokus på vikten. Andra föräldrar kunde säga att de tyckte att det tog emot att komma till mottagningen då de upplevde att barnsjuksköterskorna bara pratade om vikt och längd. Någon förälder

Utmaningar i

arbetet

Känsloladdat

ämne

Brist på

motivation

Situationens

allvar

Strategier för

delaktighet

Att skapa

förutsättningar

Att ge stöd

Att ge råd

8

ville inte fortsätta att komma med sitt barn eftersom barnsjuksköterskan hade upplyst dem om att fetma kunde leda till allvarliga följdsjukdomar.

Brist på motivation

När föräldrarna inte var motiverade till att göra en förändring var det också svårt för dem att aktivt medverka i behandlingen. Många var passiva och förväntade sig lösningen från vården. En del föräldrar upplevdes som uppgivna och hade mer eller mindre gett upp. De hade kämpat länge med att få barnet till att minska i vikt men inget hade hänt. Andra kunde vara besvikna på vården när ingen förändring skedde.

“... och hon sa uppriktigt: Jag tycker inte att det här ger någonting. Alltså ni säger samma saker...”

(barnsjuksköterska 5)

Barnsjuksköterskorna erfor vid samtalen att föräldrarna var med på att göra förändringar men de agerade inte när de kom hem. Att som förälder göra egna uppoffringar för att tillsammans med barnet leva hälsosammare var inte alltid intressant. Brist på motivation kunde också bero på okunskap som till exempel att de inte var införstådda i att barnet hade fetma. De kunde tro att viktminskningen var för barnets utseende och tänkte inte på att det handlade om barnets framtida hälsa. En del föräldrar ansåg inte att sitt barn hade fetma utan menade att de endast var kraftigt byggda. Det framkom att föräldrar visade bilder på sina barn för barnsjuksköterskan och menade att de inte alls var tjocka men vikten klassades som fetma enligt iso-BMI. När föräldrar inte ansåg att det var något problem blev det också mycket svårt för barnsjuksköterskorna att få dem delaktiga i sitt barns behandling. Hinder för motivation kunde också vara att föräldrarna var övertygade om att fetman berodde på medicinska orsaker.

“Jag har en kille som bara går upp i vikt och mamman är helt inriktad på att han har fel på sköldkörteln.” (barnsjuksköterska 1)

Det kunde hända att tonåringarna var motiverade till förändring medan föräldrarna inte var intresserade och då var det lättare för barnsjuksköterskan att träffa tonåringen på egen hand utan föräldrarnas medverkan. I en del fall hade det gått riktigt bra när tonåringen kom själv och verkligen önskade att bli hjälpt.

Situationens allvar

Ibland verkade föräldrarna inte ta barnets fetma på allvar men de kunde komma till insikt när barnets tillväxtkurva visades. Barnsjuksköterskorna var noga med att förklara att fetma klassades som en sjukdom, som en del av behandlingsprocessen togs blodtryck och blodprover och dessa värden var föräldrarna intresserade av. Barnsjuksköterskorna förmedlade också risken för diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar och andra följdsjukdomar. Om det visade sig att proverna låg utanför referensvärdet blev föräldrarna mer benägna till att hjälpa barnet att äta nyttigare. Föräldrarna blev mer intresserade av att fortsätta på inslagen bana när de kunde se att de nya hälsosamma vanorna resulterade i att proverna normaliserades. När föräldrarna inte förstod allvaret kunde det bli aktuellt att anmäla till socialtjänsten för att barnet skulle få den hjälp som det behövde.

“Vi har sagt att vi behöver anmäla till socialen om ni inte gör någon förändring. Det skrämmer... det

blir en stark förändring för de är rädda att de tar barnen ifrån dem.” (barnsjuksköterska 6)

De flesta föräldrar gjorde förändring men ibland var det nödvändigt med en orosanmälan till socialtjänsten då föräldrarna saknade resurser för att ge barnet den hjälp som det behövde.

STRATEGIER FÖR DELAKTIGHET

Barnsjuksköterskorna betonade att det var viktigt att hitta varje familjs nyckel och utifrån det se vad de tillsammans behövde arbeta med. Detta genomsyrades i allt arbete och det var viktigt för

9

barnsjuksköterskorna att skapa förutsättningar till föräldrarnas delaktighet i deras barns behandling samt att ge dem stöd och råd.

Att skapa förutsättningar

Att skapa förutsättningar för föräldrarna att hjälpa sitt barn att göra livsstilsförändringar var en viktig uppgift för barnsjuksköterskorna. Det var dock föräldrarnas ansvar att hjälpa barnen menade barnsjuksköterskorna. Många föräldrar kämpade med att göra förändringar. Barnsjuksköterskorna tycktes märka att det var lättare för föräldrarna att vara delaktiga i behandlingsprocessen ju yngre barnet var och det var också lättare att sätta gränser för det yngre barnet.

“Därför är det positivt att man får remisserna tidigt. För föräldrar som är med på det och vill, då går

det nästan alltid bra.” (barnsjuksköterska 11)

Barnsjuksköterskorna försökte vara följsamma när det gällde föräldrarnas önskemål om tider och försökte boka en tid som passade båda föräldrarna för att skapa bästa möjliga förutsättningen till delaktighet för båda. Kontinuitet var viktigt, att det var samma barnsjuksköterska som barnet och föräldrarna fick träffa samt att förtroende kunde skapas och sedan byggas vidare på. Regelbundna besök var också av betydelse. Glesades besöken ut var risken stor att familjen föll tillbaka i gamla vanor igen medan tätare besök ledde till att föräldrarna blev sporrade till att fortsätta. Det kunde dock hända att barnsjuksköterskan kunde känna efter ett tag att de inte kom längre i viktsamtalen och då kunde en annan barnsjuksköterska ta över kontakten. Samma sak gällde när föräldrarna inte önskade komma till samma barnsjuksköterska.

“För det kanske inte går med mig och dig, personkemin, då har vi fått byta.” (barnsjuksköterska 3)

Att ge stöd

En viktig del i barnets behandling av fetma var att de fick stöd och blev uppmuntrade av föräldrarna att göra en livsstilsförändring. Barnsjuksköterskorna ansåg att föräldrarna var viktiga i sitt barns behandling och att samarbetet med barnsjuksköterska, föräldrar och barn måste fungera. Barnsjuksköterskorna menade att de måste ha med sig föräldrarna för att stötta barnet och barnsjuksköterskorna kunde ofta se ganska tidigt i behandlingen hur delaktiga föräldrarna önskade vara. När barnen fick stöd hemifrån märktes det även på vikten. I samband med besöken hos barnsjuksköterskan försökte en del föräldrar att peppa sitt barn till livsstilsförändringar och gjorde även upp mål tillsammans.

“De försöker i alla fall när de sitter här att de försöker peppa sitt barn. Att nu gör vi det här...” (barnsjuksköterska 10)

Inte helt ovanligt var det att barnen tyckte att det var påfrestande att komma på viktsamtal och där kunde föräldrarna vara lyhörda och se när barnet inte orkade prata och stöttade när behov fanns. Att vara engagerad och stöttande som förälder men även att engagera familjen runt omkring var betydelsefullt i behandlingen menade barnsjuksköterskorna. Många föräldrar försökte också att engagera mor- och farföräldrar om barnet brukade tillbringa mycket tid hos dem. När det var på bästa sätt blev det en vinst för hela familjen.

“Hela familjen kör det här och jag ser på mamman att hon har gått ner. Hon är väldigt engagerad.” (barnsjuksköterska 10)

Föräldrar kunde också lägga över ansvaret på barnet, speciellt på de äldre barnen, som kom själva till mottagningen för viktsamtal. Dessa barn lämnades ensamma och fick inget stöd hemifrån. Till de yngre barnen kunde det handla om att föräldrarna sa till sina barn att de inte fick spela dataspel utan skulle gå ut istället, men de var själva inte intresserade av att följa med dem ut. I familjer med dåliga relationer var det svårare för föräldrarna att stötta och hjälpa barnet då föräldrarna hade delade meningar kring barnets behandling. Inte helt ovanligt var det att den ena föräldern var förändringsbenägen men inte

10

den andra och det kunde bli som en stor konflikthärd i familjen. Att hjälpa barnet var inte helt enkelt för föräldrarna om de själva inte mådde bra eller var sjukskrivna.

“Men de som har svårt med det mesta i livet, att hålla huvudet ovanför vattenytan, de orkar inte det

här.” (barnsjuksköterska 6)

Vid gemensamma utbildningsträffar hade föräldrarna möjlighet att träffa andra föräldrar i samma situation och därigenom få stöd. Dessa utbildningsträffar uppskattades av de föräldrar som kom och de fick dessutom kontakt med andra professioner vid dessa tillfällen som till exempel personal från barn- och ungdomshälsan och dietist som också kunde vara till stöd.

Att ge råd

Barnsjuksköterskorna arbetade utifrån samtalsmetodiken MI för att förstärka föräldrarnas delaktighet. De lyssnade in vad föräldrarna sa, visade intresse och försökte efter det ge råd utifrån familjens önskemål och behov. Råden kunde ges både via telefon och fysiska möten. Ibland var det enkla råd som kunde ges redan vid första kontakten som att ta bort kvällsvällingen för det äldre förskolebarnet. Andra enkla råd var att använda sig av knytnävesmodellen, servera maten på mindre tallrikar och att det skulle finnas nyttiga livsmedel hemma. För föräldrarna till det äldre barnet var det viktigt att göra dem medvetna om att inte ge barnet för mycket pengar som gick åt till godis, läsk och snabbmat eller till bussbiljetter. En liten förändring kunde leda till att barnet minskade i vikt och det blev till något positivt för föräldrarna. Barnsjuksköterskorna betonade att det var viktigt att sätta rimliga mål för att föräldrarna skulle vara motiverade att fullfölja det.

“Jag tänker... att sätta rimliga mål, ha mindre mål och följa det istället för att vara lite överambitiös och så håller det bara i två veckor.” (barnsjuksköterska 2)

Barnsjuksköterskorna utgick ifrån regionens informationsmaterial samt livsmedelsverkets hemsida och delade ut olika broschyrer med handfasta råd. Specifika råd om kost och motion delades också ut och när föräldrarna önskade kunde dietist kontaktas. Ibland skrev föräldrarna matdagbok som de tillsammans kunde gå igenom vid besöket och barnsjuksköterskan kunde ge råd utifrån det. När intresse fanns tog föräldrarna till sig av råden och gjorde förändringar. Det kunde också vara att de kom på egna förändringar som att ge barnet kost utifrån en specifik diet. Detta var inget som rekommenderades av barnsjuksköterskan men heller inget som hon kunde hindra dem ifrån. Vissa familjer skaffade sig husdjur för att få barnet mer fysiskt aktiv men ibland hjälpte det inte vad föräldrarna än gjorde för att få med sig barnet till förändring. Barnsjuksköterskorna hade erfarenhet av att föräldrarna till och med kunde bli desperata i sina försök att hjälpa barnen i deras behandling. Problem för föräldrarna kunde vara att den äldre generationen styrde i familjen och det blev då svårt för föräldrarna att kontrollera barnets matintag och följa råden när de åkte på semester till sina hemländer. Vissa familjer hade inte gemensamma måltider och det kunde då vara svårt för dem att veta vad barnet åt. Det kunde också vara att föräldrarna tyckte att familjen åt bra mat vilket de inte gjorde. En del föräldrar ansåg att det var för dyrt att köpa frukt och grönsaker och här gav barnsjuksköterskan råd om att välja billigare alternativ. Föräldrarna hade ibland bestämda åsikter över hur mycket barnet eller tonåringen behövde äta och det kunde vara svårt för barnsjuksköterskan att få föräldrarna att inse vad som var rimligt att ge speciellt om tonåringen tränade.

“Många som säger att nu har han tränat nu måste han få äta lite. Åh då äter han för mycket istället, då säger föräldern men han tränar så mycket, nu måste han äta.” (barnsjuksköterska 5)

Barnsjuksköterskorna uppmuntrade föräldrarna att röra på sig tillsammans med barnet och betonade att det inte behövde vara så komplicerat att komma ut och röra på sig.

“Lek med barnen... har man fantasi så är det mycket motion i leken.” (barnsjuksköterska 4)

Föräldrarna uppmanades att inte skjutsa barnet till skolan om det var rimligt avstånd utan istället gå eller cykla tillsammans med barnet. Några barnsjuksköterskor hade också möjlighet att skriva ut fysisk aktivitet på recept (FAR) vilket uppskattades av en del föräldrar. Information gavs också om specifika aktiviteter där barn hade möjlighet att träna samtidigt som föräldrarna träffades och kunde få tips och råd om kost och motion. Barnsjuksköterskorna önskade mer utbildning i behandlingsstrategier för

11

barnfetma samt fortsättningsutbildning i MI för att öka föräldrarnas delaktighet. I nuläget gav de råd utifrån egna erfarenheter och råden som föräldrarna fick kunde skifta beroende på vilken barnsjuksköterska de fick träffa.

Diskussion

Metoddiskussion

För att svara på studiens syfte valdes en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Denna metod anses vara lämplig när människors upplevelser och erfarenheter ska beskrivas (Polit & Beck, 2016). En etisk egengranskning genomfördes inför studien vars resultat tolkades som att risken för att deltagarna skulle fara illa var låg. Enligt Helsingforsdeklarationen måste en grundlig bedömning av förutsägbara risker föregå all forskning och studien får endast genomföras om nyttan av den kunskap som studien förväntas medföra överväger risker för deltagarna (WMA, 2018).

Enligt Guba och Lincoln (1989) ska studiens tillförlitlighet kontrolleras utifrån; trovärdighet, pålitlighet, bekräftelse och överförbarhet. Urval till intervjuerna gjordes genom ett ändamålsenligt urval från fyra barnmottagningar i samma region i södra Sverige. Studiens trovärdighet hade möjligtvis ökat om det hade varit större bredd i urvalet av informanter från olika regioner i Sverige. Dock är det en styrka med informanter från samma region då barnsjuksköterskor arbetar efter gemensamma riktlinjer och har tillgång till samma material. Det var tolv barnsjuksköterskor som tackade ja till att delta i studien, möjligen hade överförbarheten till andra barnmottagningar ökat om det hade varit fler deltagare. Det kan dock vara en styrka i kvalitativa studier att ha färre deltagare med olika erfarenheter för att få fram så informationsrika beskrivningar som möjligt än ett större antal deltagare med mindre rik erfarenhet (Marshall & Rossman, 2016). Trovärdigheten i studien stärks av att det fanns en spridning av informanter gällande arbetslivserfarenhet och ålder.

Semistrukturerade individuella intervjuer som utgick från en intervjuguide användes i datainsamlingen. Att samtliga barnsjuksköterskor svarat på samma frågor ökar studiens trovärdighet enligt Graneheim och Lundman (2004). Intervjuerna genomfördes enskilt av två intervjuare med ringa erfarenhet av forskningsintervjuer, vilket kan ha påverkat det material som uppkom. Om alla intervjuerna hade genomförts av en person hade risken att frågorna ställts på olika sätt minskat. Det kan också ha inneburit större möjligheter att fånga upp variationer i ämnet. Intervjutillfällena förbereddes noggrant men med en större erfarenhet hade troligen fler sonderande frågor ställts och resultatet hade förmodligen fått ett rikare och djupare innehåll (Polit & Beck, 2016).

Intervjuerna har noggrant transkriberats av den som har intervjuat och därefter lästs igenom i sin helhet flera gånger. Detta för att få en djupare förståelse av barnsjuksköterskornas erfarenhet av föräldrarnas delaktighet. Intervjuerna har analyserats ett flertal gånger både individuellt och tillsammans samt i handledningsgruppen. Under hela arbetets gång har författarna varit noggranna med att kondensering av meningsbärande enheter, koder, underkategorier och kategorier överensstämmer med originaltexten för att säkerställa bekräftelsebarheten. Detta tillsammans med att analysen beskrivs noggrant i metoddelen kan anses stärka studiens pålitlighet och trovärdighet i arbetet. För att öka trovärdigheten har citat från informanterna använts för att stärka resultatet (Granheim & Lundman,2004).

I denna studie har en av författarna viss förförståelse inom arbetet med föräldrarnas delaktighet i deras barns behandling för fetma. För att öka studiens trovärdighet har förförståelsen skrivits ned, reflekterats och diskuterats med författaren med ringa erfarenhet inom området. Förförståelse kan vara både positivt och negativt för arbetet. Positivt är att när en förförståelse finns är det lättare för den som intervjuar att följa med i informantens berättelse men det finns alltid risk för egna omedvetna tolkningar av materialet i analysprocessen. Denna påverkan har begränsats genom att hålla sig till barnsjuksköterskornas beskrivningar av deras upplevelse av föräldrars delaktighet samt att diskussion av analysprocessen har skett i handledningsgruppen. Detta stärker arbetets pålitlighet och trovärdighet. Resultatet i föreliggande studie skulle kunna vara överförbart till liknande grupper då studiens datainsamling och dataanalys innehåller en beskrivning av urval och kontext. Det är dock upp till läsaren att avgöra om resultatet är överförbart till en annan grupp eller ej (Granheim & Lundman, 2004).

12

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att beskriva barnsjuksköterskors erfarenheter av föräldrars delaktighet i deras barns behandling av fetma på barnmottagningar. Barnsjuksköterskornas arbete kunde på flera olika sätt vara en utmaning och barnsjuksköterskorna arbetade utifrån olika strategier för att öka föräldrarnas delaktighet i deras barns behandling för fetma. Underkategorierna känsloladdat ämne, att skapa

förutsättningar och att ge råd anses vara huvudfynd och kommer att diskuteras i relation till forskning

och familjefokuserad omvårdnad. Fetma var ett känsloladdat ämne och det var viktigt att barnsjuksköterskorna skapade förutsättningar för delaktighet och gav råd utifrån familjens behov.

Resultatet visade att fetma kunde vara ett känsligt ämne. I likhet med tidigare forskning (Regber et al., 2013; Walker et al., 2007) berättade barnsjuksköterskorna i föreliggande studie att det fanns mycket skuld och skam hos föräldrarna över den uppkomna situationen och de kunde ta det personligt när fetma diskuterades. Det framkom också att det kunde vara besvärligt när föräldrarna av olika anledningar inte såg problematiken att barnet hade fetma. Föräldrarna kunde ibland tycka att deras barn inte led av fetma och i dessa fall kunde det vara svårt för barnsjuksköterskorna att få föräldrarna delaktiga i deras barns behandling, detta är i linje med tidigare forskning (Dera-de Bie, Brink-Melis, Jansen & Gerver, 2016). Fetma klassas som en kronisk sjukdom (WHO, 2020) vilket barnsjuksköterskorna upplyste föräldrarna om men många av föräldrarna hade svårt att ta till sig detta. Barnsjuksköterskor besitter kunskaper om vilka följder fetma kan få och det är därför en viktig uppgift att informera familjen om detta. Barnsjuksköterskorna måste vara tydliga med budskapet, trots att ämnet är känsloladdat, och detta är en svår balansgång (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Barnsjuksköterskorna ska arbeta enligt personcentrerad omvårdnad och respektera eventuella meningsskiljaktigheter (Cronenwett et al., 2007). Familjen har rätt till att fatta sina egna beslut och arbetet måste ha sin utgångspunkt i familjens rätt till autonomi (Svensk sjuksköterskeförening, 2016) men barnets bästa ska särskilt beaktas (SFS 2017:30). När känsliga ämnen ska diskuteras kan MI vara en bra metod att utgå ifrån och barnsjuksköterskor menar att det är en lättnad att kunna ställa öppna frågor utifrån denna metod och då föräldrarna själva får välja om de vill fortsätta att diskutera frågan eller inte (Söderlund, Nordqvist, Angbratt & Nilsen, 2009). Fetma är många gånger ett familjeproblem och det är av största vikt att använda sig av familjefokuserad omvårdnad. Barnen tar oftast efter föräldrarnas vanor och det är av stor betydelse att hela familjen ändrar sina vanor. Familjefokuserat arbetssätt kan vara en möjlighet att stärka relationer och att identifiera nya roller när en familjemedlem har drabbats av fetma (Benzein et al., 2017a). Detta strävade barnsjuksköterskorna att arbeta efter. Barnsjuksköterskorna ansåg att föräldrarna var viktiga i sitt barns behandling och att samarbetet med barnsjuksköterska, föräldrar och barn måste fungera och detta är i linje med tidigare forskning (Coyne et al., 2016; Smith et al., 2015).

Att skapa förutsättningar för föräldrarna att aktivt delta i sitt barns behandling av fetma var mycket viktigt för barnsjuksköterskorna i studien. I den allra första kontakten är det viktigt att förutsättning för ett förtroende och en tillgänglighet skapas för familjen och detta görs genom att barnsjuksköterskan är lyhörd, respektfull, artig och tillmötesgående. Detta kan gynna att en trygg och tillitsfull relation samskapas mellan barnsjuksköterskan och familjen vilket kan leda till en fördjupad kontakt och en god grund för omvårdnad (Benzein et al., 2017b). Behandling av fetma är en lång process och kräver mycket av föräldrarna och det kan vara flera dilemman som utgör hinder för aktivt deltagande. Avstånd till barn – och ungdomsmedicinska mottagningen, tider som inte passar in i schemat, upplevd brist på framsteg, och otillfredsställda förväntningar på vården kan göra att föräldrar väljer att avsluta kontakten med vården (Dhaliwal et al., 2017; Perez et al., 2015). Andelen familjer som inte kommer tillbaka för uppföljande besök har ökat under de senaste åren (Hagman, Danielsson, Lindberg & Marcus, 2020a) och det finns behov av ännu mer flexibla strategier för att uppnå resultat i fetmabehandlingen och för att minska avhoppen. Barnsjuksköterskorna i föreliggande studie gav stöd och råd vid de fysiska

mötena på mottagningen men stöd och råd kunde också ges via telefon. Telefonrådgivning har visat sig vara lika bra som vanlig vård för att uppnå behandlingsresultat (Bohlin, Hagman, Klaesson & Danielsson, 2017) och det kan förenkla för föräldrarna om de har svårt att ta sig till mottagningarna. Det är viktigt att barnsjuksköterskan arbetar personcentrerat och erbjuder tider som passar föräldrarna men också använder sig av ny teknik såsom digitala möten om föräldrarna har svårt att komma till besöken. Barnsjuksköterskorna i föreliggande studie uppgav att det var lättare för föräldrarna att vara delaktiga ju yngre barnet var. Det är därför av största vikt att barnhälsovården uppmärksammar det unga barnet

13

som lider av fetma och skriver remiss till barn- och ungdomsmedicinska mottagningar i ett tidigt skede av fetman. Ett större samarbete mellan barnhälsovården och specialistsjukvården vore önskvärt eftersom tidigare studier (Hagman et al., 2020a) har visat att barnen som kommer till barn- och ungdomsmedicinska mottagningar ofta har lidit av fetma under en längre tid.

En stor del i behandlingsprocessen var att ge råd. Resultatet visade att fetma ofta var ett familjeproblem och innebar att hela familjen behövde göra livsstilsförändringar. Barnsjuksköterskorna betonade att det var viktigt att sätta rimliga mål för att uppnå resultat. Att arbeta utifrån familjefokuserad vård och ta tillvara på föräldrarnas kunskaper om sitt barn är mycket viktigt (Coyne et al., 2016; Smith et al., 2015). Barnsjuksköterskorna och familjen har olika kompetenser om hur hälsoproblem kan hanteras. Det är viktigt att barnsjuksköterskorna underlättar för familjen till att göra livsstilsförändring genom att se familjen som en jämbördig partner (Benzein, 2017b). Det är dock familjerna själva som kan åstadkomma förändring och barnsjuksköterskorna ska undvika att bedöma hur familjen borde fungera (Wright & Leahey, 2013). Barnsjuksköterskorna måste ge individuella råd som är anpassade efter den förståelse föräldrarna och barnet har. Föräldrarnas förmåga till egenvård bör uppmärksammas och barnsjuksköterskan ska skapa möjlighet till delaktighet genom hela behandlingen (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Alla barn ska ges lika rätt att behandlas med respekt och inneha samma rättigheter (Regeringskansliet, 2018). I föreliggande studie framkom det att barnsjuksköterskorna arbetade efter detta då de tog hänsyn till varje barn och utgick ifrån familjens förutsättningar. En viktig hörnsten i behandlingen av barnfetma är utbildning av barnsjuksköterskor och föräldrar (Ek, Chamberlain, Ejderhamn, Fisher, Marcus, et al., 2015). I studien framkom att barnsjuksköterskorna saknade utbildning i barnfetma och råden kunde skifta beroende på vilken barnsjuksköterska föräldrarna fick kontakt med. Brist på kunskap kan vara ett hinder i mötet med föräldrarna (Blake, Patterson, & Blake, 2015) och barnsjuksköterskorna i föreliggande studie önskade mer utbildning i ämnet samt vidareutbildning i MI. MI är ett effektivt sätt att kommunicera på när det gäller livsstilsförändringar (Carr, 2017). Utbildning av föräldrar i grupp enligt särskild behandlingsplan samt vidareutbildning av barnsjuksköterskor ger bättre behandlingsresultat. Föräldrarnas delaktighet ökar och deras roll att stödja barnet förstärks (Hagman, Bohlin, Klaesson, Ejderhamn, & Danielsson, 2020b). Resultatet har tillfört kunskap om de utmaningar som barnsjuksköterskor kan möta i sitt arbete. Detta kan medföra att barnsjuksköterskor kan vara mer förberedda på hur de ska hantera dessa utmaningar.

Slutsatser

Barnsjuksköterskorna ansåg att föräldrarnas delaktighet var mycket viktig för att nå framgång i barnets behandling för barnfetma. Det fanns flera hinder för delaktighet som exempelvis att fetma kunde vara ett känsloladdat ämne att samtala om både för föräldrarna och för barnet. Brist på motivation hos föräldrarna eller att de inte förstod allvaret i att barnet led av fetma var också hinder för delaktighet. Barnsjuksköterskorna skapade möjligheter för föräldrarna att vara delaktiga i sitt barns behandling och erbjöd både råd och stöd under behandlingen. Dock önskade barnsjuksköterskorna mer utbildning för att på ett ännu bättre sätt kunna bemöta föräldrarna och ge råd och stöd i deras situation.

Kliniska implikationer

Fetma hos barn har ökat betydligt de senaste årtiondena och barnsjuksköterskor på barn- och ungdomsmedicinska mottagningar har en viktig roll i att arbeta sjukdomsförebyggande med problemområdet. Fetma är ett komplext problem och ett utökat samarbete med andra professioner som till exempel barnhälsovård, skolhälsovård, dietister, kuratorer och psykologer behövs för att uppnå behandlingsresultat för individen. Verksamheten bör prioritera fortbildning inom ämnet fetma och samtalsmetodik för barnsjuksköterskor. Detta för att bättre kunna stärka barnsjuksköterskornas arbete i att motivera föräldrar till livsstilsförändring. Vården bör använda ännu mera flexibla strategier för att möta föräldrarnas önskemål kring bokning av tider och här kan digitala möten vara ett alternativ.

14

Utbildning i grupp bör erbjudas till föräldrarna där de får möjlighet att träffa andra i liknande situation och utbyta erfarenheter kring sin delaktighet. Samhället bör ta ett större ansvar i arbetet med att förebygga fetma genom att erbjuda sunda vanor till barnet både i skolan och på fritiden. Arbetet med barnfetma är mycket viktigt då goda behandlingsresultat ger vinster både för individen och samhället. För individen innebär det bättre hälsa och välbefinnande både fysiskt och psykiskt. Samhället kan göra en ekonomisk vinst om fetmarelaterade följdsjukdomar minskar. Vidare forskning om föräldrarnas delaktighet vore intressant där föräldrarna kan ge förslag på förbättringsområde för att öka deras delaktighet.

15

Referenser

Beauchamp, T., & Childress, J. (2013). Principles of biomedical ethics (7. ed.). New York: Oxford University Press.

Benzein, E., Hagberg, M., & Saveman, B. (2008). “Being appropriately unusual”: a challenge for nurses in health‐promoting conversations with families. Nursing Inquiry, 15(2), 106–115.

https://doi.org/10.1111/j.1440-1800.2008.00401.

Benzein, E., Hagberg, M., & Saveman, B. (2017b). Relationen mellan familj och sjuksköterska – ett systemiskt förhållningssätt. E. Benzein, M. Hagberg, & B. Saveman (Red.) Att möta familjer inom vård

och omsorg (s. 53-64). (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.

Benzein, E., Hagberg, M., & Saveman, B. (2017a). Varför ska familjen ses som en enhet? E. Benzein, M. Hagberg, & B. Saveman (Red.) Att möta familjer inom vård och omsorg (s. 27-31). (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.

Berg, G., & Sarvimäki, A. (2003). A holistic-existential approach to health promotion. Scandinavian

Journal of Caring Sciences, 17(4), 384-91.

Blake, H., Patterson, J., & Blake, H. (2015). Paediatric nurses’ attitudes towards the promotion of healthy eating. British Journal of Nursing (Mark Allen Publishing), 24(2), 108– 112. https://doi.org/10.12968/bjon.2015.24.2.108

Bohlin, A., Hagman, E., Klaesson, S., & Danielsson, P. (2017). Childhood obesity treatment: telephone coaching is as good as usual care in maintaining weight loss - a randomized controlled trial. (Clinical report). Clinical Obesity, 7(4), 199–205. https://doi.org/10.1111/cob.12194

Carr, D. (2016). Motivational interviewing supports patient centered-care and communication. Journal

of the New York State Nurses Association, 45(1).

Cole, Tim J, Bellizzi, Mary C, Flegal, Katherine M, & Dietz, William H. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: International survey. British Medical

Journal, 320(7244), 1240-1243.

Coyne, I., Hallström, I., & Söderbäck, M. (2016). Reframing the focus from a family-centred to a child-centred care approach for children’s healthcare. Journal Of Child Health Care, 20(4), 494– 502. https://doi.org/10.1177/1367493516642744

Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P., … Warren, J. (2007). Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 55(3), 122–131. https://doi.org/10.1016/j.outlook.2007.02.006

Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: I teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur.

Danielsson, P., Svensson, V., Kowalski, J., Nyberg, G., Ekblom, Ö., & Marcus, C. (2012). Importance of Age for 3-Year Continuous Behavioral Obesity Treatment Success and Dropout Rate. Obesity Facts, 5(1), 34–44. https://doi.org/10.1159/000336060

Dera-de Bie, E., Brink- Melis, W., Jansen, M., & Gerver, W. (2016). Characteristics of child health care practitioners in overweight prevention of children. Applied

Nursing Research, 29, 157–162. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2015.06.008

Deshmukh-Taskar, P., Nicklas, T A., Morales, M., Yang, S-J., Zakeri, I, & Berenson G S. (2005). Tracking of overweight status from childhood to young adulthood: the Bogalusa Heart Study. European Journal of Clinical Nutrition, 60(1), 48–57. https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1602266

16

Dhaliwal, J., Perez, A., Holt, N., Gokiert, R., Chanoine, J., Morrison, K., … Ball, G. (2017). Why do parents discontinue health services for managing paediatric obesity? A multi-centre, qualitative study. Obesity Research & Clinical Practice, 11(3), 335–343.

https://doi.org/10.1016/j.orcp.2016.10.285

Edvardsson, K., Edvardsson, D., & Hörnsten, Å. (2009). Raising issues about children’s overweight – maternal and child health nurses’ experiences. Journal of Advanced Nursing, 65(12), 2542–

2551. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2009.05127.x

Ek, A., Chamberlain, K., Ejderhamn, J., Fisher, P., Marcus, C., Chamberlain, P., … Ek, A. (2015). The More and Less Study:

a randomized controlled trial testing different approaches to treat obesity in preschoolers. BMC Public

Health, 15(1), 735–735. https://doi.org/10.1186/s12889-015-1912-1

Ekebergh, M. (2015a). Människans hälsa och lidande. M. Arman, K. Dahlberg, & M. Ekebergh (Red.), Teoretiska grunder för vårdande (s. 27-60). Stockholm: Liber.

Ekebergh, M. (2015b). Vårdande. M. Arman, K. Dahlberg, & M. Ekebergh (Red.), Teoretiska grunder

för vårdande (s. 121-226). Stockholm: Liber.

Falconer, C., Skow, A., Black, J., Croker, H., Sovio, U., Kessel, A., … Kinra, S. (2012). The majority of parents of overweight and very overweight children underestimate their child’s weight status and weight-related health risk. Archives of Disease in Childhood, 97(Suppl 1), A181–A181. https://doi.org/10.1136/archdischild-2012-301885.424

Ferranti, R., Marventano, S., Castellano, S., Giogianni, G., Nolfo, F., Rametta, S., … Ferranti, R. (2016). Sleep quality and duration is related with diet and obesity in young adolescent living in Sicily, Southern Italy. Sleep Science (Sao Paulo, Brazil), 9(2), 117–122. https://doi.org/10.1016/j.slsci.2016.04.003

Folkhälsomyndigheten. (2019). Öppna jämförelser folkhälsa 2019. Hämtad

från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/ec714fca0b0145eab3d7924511550a74/opp

na-jamforelser-folkhalsa-2019-18076.pdf

Fox, C., Gross, A., Bomberg, E., Ryder, J., Oberle, M., Bramante, C., & Kelly, A. (2019). Severe Obesity in the Pediatric Population: Current Concepts in Clinical Care. Current Obesity Reports, 8(3), 201– 209. https://doi.org/10.1007/s13679-019-00347-z

Graneheim, U., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112.

Guba, E., & Lincoln, Y. (1989). Fourth generation evaluation . Newbury Park, Calif: Sage.

Hagman, E., Hecht, L., Marko, L., Azmanov, H., Groop, L., Santoro, N., … Weiss, R. (2018). Predictors of responses to clinic‐based childhood obesity care. Pediatric Diabetes, 19(8), 1351– 1356. https://doi.org/10.1111/pedi.12774

Hagman, E., Bohlin, A., Klaesson, S., Ejderhamn, J., & Danielsson, P. (2020b). Promising results from

an implemented treatment model for paediatric obesity.

Acta Paediatrica (Oslo, Norway : 1992). https://doi.org/10.1111/apa.15158

Hagman, E., Danielsson, P., Lindberg, L., & Marcus, C. (2020a). Paediatric obesity treatment during 14 years in Sweden: Lessons from the Swedish Childhood Obesity Treatment Register-BORIS. Pediatric

Obesity, e12626–e12626. https://doi.org/10.1111/ijpo.12626

Hardy, K., Hooker, L., Ridgway, L., & Edvardsson, K. (2019). Australian parents’ experiences when discussing their child’s overweight and obesity with the Maternal and Child Health nurse: A qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 28(19-20), 3610–3617. https://doi.org/10.1111/jocn.14956

Henricsson, M., & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och

metod – från idé till examination inom omvårdnad. (s. 111–120). Lund: Studentlitteratur

17

Huus, K., Ludvigsson, J., Enskär, K., & Ludvigsson, J. (2007). Risk factors in childhood obesity— findings from the All Babies In Southeast Sweden (ABIS) cohort. Acta Pædiatrica, 96(9), 1315–1320. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2007.00408.x

Janssen, I., Katzmarzyk, P., Srinivasan, S., Chen, W., Malina, R., Bouchard, C., … Janssen, I. (2005). Utility of childhood BMI in the prediction of adulthood disease: comparison of national and international references. Obesity Research, 13(6), 1106–1115. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/67970495/

Knop, C., Singer, V., Uysal, Y., Schaefer, A., Wolters, B., & Reinehr, T. (2015). Extremely obese children respond better than extremely obese adolescents to lifestyle intervent ions. Pediatric Obesity, 10(1), 7–14. https://doi.org/10.1111/j.2047-6310.2013.00212.x

Laurent, J. (2014). A Qualitative Exploration Into Parental Recognition of Overweight and Obesity in Pre-Adolescents: A Process of Discovery. Journal of Pediatric Health Care, 28(2), 121–

127. https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2012.12.010

Lindberg, L., Danielsson, P., Persson, M., Marcus, C., & Hagman, E. (2020b).

Association of childhood obesity with risk of early all-cause and cause-specific mortality: A Swedish prospective cohort study. PLoS Medicine, 17(3),

e1003078. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003078

Lindberg, L., Hagman, E., Danielsson, P., Marcus, C., & Persson, M. (2020a). Anxiety and

depression in children and adolescents with obesity: a nationwide study in Sweden. BMC Medicine,

18(1), 1–9. https://doi.org/10.1186/s12916-020-1498-z

Mangrio, E., Lindström, M., & Rosvall, M. (2010). Early life factors and being overweight at 4 years of age among children in Malmö, Sweden. BMC Public Health, 10,

764. https://doi.org/10.1186/1471-2458-10-764

Marshall, C., & Rossman, G. B. (2016). Designing Qualitative Research (6.uppl.). London: Sage Publications.

Miller, W., & Rollnick, S. (2013). Motiverande samtal : att hjälpa människor till förändring (3., [dvs 4]., utg.). Stockholm: Natur & Kultur.

Mihrshahi, S., & Baur, L. (2018). What exposures in early life are risk factors for childhood obesity? Journal of Paediatrics and Child Health, 54(12), 1294–1298. https://doi.org/10.1111/jpc.14195 Modeer, T., Blomberg, C., Wondimu, B., Julihn, A., & Marcus, C. (2010). Association between obesity, flow rate of whole saliva, and dental caries in adolescents. Obesity (Silver Spring, Md.), 18(12), 2367– 2373. https://doi.org/10.1038/oby.2010.63

Perez, A., Holt, N., Gokiert, R., Chanoine, J., Legault, L., Morrison, K., … Ball, G. (2015). Why don’t families initiate treatment? A qualitative multicentre study investigating parents’ reasons for declining paediatric weight management. Paediatrics & Child Health, 20(4), 179–184. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/1685717430/

Polit, D., & Beck, C. (2016). Nursing research : Generating and assessing evidence for nursing

practice (10th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer.

Regeringskansliet. (2018). Konventionen om barnets rättigheter. Stockholm: Regeringskansliet, Socialdepartementet. Hämtad från:

https://www.regeringen.se/49d199/globalassets/regeringen/dokument/socialdepartementet/barnets-rattigheter/konventionen-om-barnets-rattigheter-svenska-2018.pdf

Regber, S., Marild, S., & Johansson Hanse, J. (2013). Barriers to and facilitators of nurse-parent interaction intended to promote healthy weight gain and prevent childhood obesity at

Swedish child health centers.(Report). BMC Nursing, 12(1),

11 unnumbered pages. https://doi.org/10.1186/1472-6955-12-27