Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
UPPFATTNINGAR OM
PATIENTER SOM
MISSBRUKAR
NARKOTIKA
EN LITTERATURÖVERSIKT
NINA AMIR-BARGHI
HANNA WISTRAND
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
SJUKSKÖTERSKORS
UPPFATTNINGAR OM
PATIENTER SOM
MISSBRUKAR NARKOTIKA
EN LITTERATURÖVERSIKT
NINA AMIR-BARGHI
HANNA WISTRAND
Amir-Barghi, N & Wistrand, H. Narkotikamissbrukare i vården ur sjuksköterskors perspektiv. En litteraturöversikt. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010. Bakgrund: I slutet av 1990-talet beräknades 185 miljoner människor missbruka narkotika runt om i världen. Narkotikamissbruk kan orsaka akuta dödsfall eller organskador och infektioner, bland annat hiv och virushepatiter. Uppgifter från Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen visar att narkotikamissbrukare har svårt att få vård liksom att vården kring dessa patienter fungerar otillfredsställande. Syfte: Syftet med den här uppsatsen var att undersöka sjuksköterskors uppfattningar om narkotikamissbrukande patienter i vården. Metod: En litteraturöversikt baserad på nio kvantitativa och en kvalitativ studie utfördes. Artiklar söktes i databaserna PubMed, Cinahl och PsycInfo. För kvalitetsbedömning av artiklarna användes ett granskningsprotokoll. Som teoretisk referensram användes Travelbees
omvårdnadsteori. Resultat: Fem grupper av sjuksköterskors uppfattningar om narkotikamissbrukare identifierades. De uppfattades vara problematiska, karaktärslösa, bärare av särskilda egenskaper, svårvårdade och berättigade till vård. En grupp om att förändra sjuksköterskors uppfattningar identifierades också. Slutsats: Sjuksköterskors negativa uppfattningar om narkotikamissbrukare riskerar att leda till att omvårdnadsbehoven för dessa patienter inte tillgodoses. Nyckelord: Litteraturöversikt, narkotikamissbruk, narkotikamissbrukare,
NURSES´ PERCEPTIONS OF
PATIENTS WHO ABUSE
DRUGS
A LITERATURE REVIEW
NINA AMIR-BARGHI
HANNA WISTRAND
Amir-Barghi, N & Wistrand, H. Drug users within healthcare from nurses´ perspective. A literature overview. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
Background: 185 million people around the world were estimated to abuse drugs in the end of the late 1990´s. Drug abuse can cause acute deaths or organ injuries and infections, such as hiv and viral hepatitis. Data from the Institution of Public Health and the Swedish National Board of Health and Welfare show that drug abusers experience difficulties receiving care and that care given to these patients is unsatisfactory. Aim: The purpose of this literature overview was to examine nurses´ perceptions ofpatients who abusedrugs within health care. Method: A literature overview based on nine quantitative and one qualitative study was carried out. Articles were searched for in the databases PubMed, Cinahl and PsycInfo. The quality of the studies was estimated by using a review protocol. As a theoretic frame of reference Trvelbee´s nursing theory was used. Results: Five groups of nurses´ perceptions of drug users were identified. They were perceived to be problematic, spineless, bearers of certain qualities, difficult to nurse and entitled to care. One group of nurses´ change of perceptions was also identified. Conclusion: There is a risk that nurses´ negative perceptions of drug abusers lead to unmet care needs for these patients.
Keywords: Care, drug abuse, literature overview, nurses, perceptions, substance users, Travelbee.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING... 5
BAKGRUND... 5
Historik ... 5
Narkotiska preparat ... 6
Narkotikamissbrukets bakomliggande orsaker ... 6
Missbrukskarriären... 6 Narkotikarelaterade dödsfall... 7 Vård av narkotikamissbrukare ... 7 Sjuksköterskans ansvar ... 7 Fördomar... 8 Generaliseringar av narkotikamissbrukare ... 8 Lagar ... 8
Hälso- och sjukvårdslagen ... 8
Lagen om vård av missbrukare i vissa fall... 8
Teoretisk referensram ... 9
Lidande ... 9
Den mellanmänskliga relationen ... 9
Kommunikation... 9 SYFTE ... 10 Definitioner ... 10 METOD ... 11 Litteratursökning ... 11 Urval ... 12
Granskning- och analysmetod... 13
RESULTAT ... 13
Problematiska... 13
Karaktärslösa... 13
Bärare av särskilda egenskaper ... 14
Svårvårdade... 15 Berättigade till vård ... 15 Förändring av uppfattning ... 16 DISKUSSION... 16 Metoddiskussion... 16 Litteratursökning ... 16 Urval ... 17
Granskning- och analysmetod... 17
Studiernas metodförfarande ... 18
Resultatdiskussion ... 20
Lidande ... 20
Den mellanmänskliga relationen ... 20
Kommunikation... 21
SLUTORD ... 21
INLEDNING
I Sverige är narkotikatillgängligheten stor och priserna för narkotika låga. År 2008 var andelen personer som vårdades för narkotikamissbruk inom slutenvården högre än någonsin tidigare i Sverige. Detta beror bland annat på att
narkotikarelaterade dödsfall minskat som ett resultat av utökade
substitutionsbehandlingar för opiatmissbrukare. Andra bidragande orsaker är att medelåldern för narkotikamissbrukare ökat liksom att antalet och andelen narkotikamissbrukare yngre än 25 år ökat. Samtidigt är nyrekryteringen fortsatt hög (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, 2009).
Med detta i åtanke är det troligt att allmänsjuksköterskan kommer att komma i kontakt med narkotikamissbrukare i sitt arbete. För att kunna bedöma
omvårdnadsbehov, planera, genomföra och utvärdera omvårdnaden av en person som missbrukar narkotika bör allmänsjuksköterskan ha kunskap om
narkotikamissbruk och dess konsekvenser för den enskilde. Studier tyder dock på att blivande sjuksköterskor inte förbereds inför denna uppgift under utbildningen (Rassool et al, 2006; Rassool, 2007) och att narkotikamissbrukare inte känner sig väl bemötta av sjuksköterskor utanför narkomanvården (McLaughlin et al, 1999).
BAKGRUND
I slutet av 1990-talet beräknades 185 miljoner människor runt om i världen missbruka narkotika (WHO, 2010a). Bland annat har produktionen,
transporteringen och konsumtionen av opioider ökat i världen, framförallt av heroin. Bland narkotikamissbrukare i de europeiska länderna är det framförallt opioidmissbrukare som söker vård för sitt missbruk (WHO, 2010b). Hälso- och sjukvården har en påverkan för bevarandet av hälsa hos drabbade individer (WHO, 2010c).
Historik
På 1950-talet var det framförallt konstnärer och intellektuella som använde narkotika i Sverige. Under 1960-talet ökade omfattningen av
narkotikaanvändandet och det blev allt vanligare att röka hasch och injicera amfetamin. Det experimentella användandet av narkotika fortsatte attöka under 1970-talet och användningen var utbredd i samhället. Andelen elever i årskurs nio, som någon gång prövat narkotika, sjönk under 1980-talet för att sedan öka igen på 1990-talet. År 2003 hade 17 procent av personer mellan 16 och 24 år någon gång prövat narkotika. Samma siffra 1994 var fyra procent. Denna ökning har sedan dess varit en mer eller mindre konstant (Johansson & Wirbing, 2005).
Narkotikaanvändandet är mer utbrett bland unga i storstäderna än bland unga i glesbygden. Den genomsnittliga debutåldern för att testa narkotika år 2003 var 17 år. Lite drygt en femtedel testade narkotika utomlands första gången. De främsta skälen till att testa angavs vara nyfikenhet och förväntade drogeffekter. Den huvudsakliga drogen bland ungdomar angavs vara cannabis (95 procent) därefter
amfetamin och ecstasy. Experimentellt bruk av heroin angavs vara ovanligt medan experimentellt bruk av kokain och LSD angavs vara något mer förekommande. Även experimentellt bruk av narkotikaklassade läkemedel förekommer (Johansson & Wirbing, 2005).
Ungefär en femtedel av de som rökt cannabis i de tidiga tonåren, fortsätter att röka cannabis i de övre tonåren. 92 procent av dessa slutar med cannabis när de blir vuxna. För de som börjar med andra droger och utvecklar en så kallad
missbrukskarriär (se nedan) har cannabis ofta varit den första ”experimentella” drogen (Johansson & Wirbing, 2005).
Narkotiska preparat
Statens Folkhälsoinstitut (2008) delar in narkotiska preparat i fem huvudgrupper: cannabis, centralstimulerande medel, opiater, hallucinogener och benzodiazepiner. Narkotiska preparat påverkar hjärnans belöningssystem, antingen genom positiv eller negativ förstärkning. Den positiva förstärkningen innebär att en känsla av eufori infinner sig medan den negativa förstärkningen innebär en känsla av dämpad oro och ångest. I början av ett missbruk dominerar ofta den positiva förstärkningen men efter en tids upprepat bruk uppstår förändringar i hjärnan som leder till att den negativa förstärkningen tar över. Substansen brukas i detta skede främst för att dämpa de negativa effekter som uppstår när intaget upphör (a a). Hjärnans belöningssystem domineras av nervceller som innehåller dopamin. Belöningssystemet har en viktig funktion för individens och släktens överlevnad eftersom det signalerar belöning för de handlingar som har ett överlevnadsvärde. Sexuella upplevelser eller intag av mat aktiverar hjärnans belöningssystem och inger en känsla av välbefinnande då dopamin frisläpps.De allra flesta
beroendeframkallande substanser frisätter betydligt mer dopamin än de naturliga belöningarna. Den kraftigare frisättningen av dopamin leder till en betydligt starkare känsla av eufori än vad de naturliga belöningarna ger, vilket kan bidra till upprepat bruk av substansen i fråga. Efter en tids narkotikamissbruk utvecklas en tolerans för substansen. Hjärnan försöker anpassa sig till de stora mängder dopamin som frisätts och efter ett långvarigt narkotikamissbruk krävs ett ökat intag för att få samma effekt. En person som missbrukar narkotika får efterhand svårt att känna naturliga belöningar i och med den minskade känsligheten för dopamin i belöningssystemet (Statens Folkhälsoinstitut, 2008).
Narkotikamissbrukets bakomliggande orsaker
Drogbruket kan fylla olika funktioner för individen. Syftet kan till exempel vara att känna välmående, stimulans eller njutning. Syftet kan också vara att lindra ångest och smärta, känna avslappning, öka självförtroendet, känna
grupptillhörighet och gemenskap, glömma problem, kunna sova, öka sexualdriften eller att stå ut med sex. Den funktion drogen fyller har betydelse för hur lätt eller svårt det är att ändra vanan att bruka drogen. Förutom beroende, kan det alltså också finnas sociala eller psykologiska omständigheter som gör att en person upprätthåller ett missbruk (Johansson och Wirbing, 2005).
Missbrukskarriären
Enligt Ottosson och Ottosson (2007) delas missbrukskarriären in i olika stadier vilka omfattar utvecklandet av ett missbruk och den avvänjningen som eventuellt
följer. Det första stadiet utmärks av experimenterande där positiva effekter leder till ett fortsatt intag av drogen och negativa effekter leder till att bruket av drogen upphör. Det andra stadiet definieras av att ett psykiskt beroende har utvecklats men att den sociala funktionen går att upprätthålla någorlunda trots bruket av drogen (a a). Under det tredje stadiet har ett fysiskt beroende utvecklats liksom identiteten som narkoman. Personen är tvångsmässigt styrd av drogen och saknar kontroll över situationen (Ottosson & Ottosson, 2007).
Avvänjningsprocessen inleds med en vändpunkt, där personen ifråga finner motivation för att upphöra med missbruket. Stadiet som följer karaktäriseras av ett ifrågasättande av narkomanidentiteten liksom utbrytningsförsök som varvas med ångestladdade återfall. Det tredje stadiet innebär en stark motivation att sluta missbruka och en öppenhet inför terapeutiska insatser. Det sista stadiet innebär att identiteten som narkoman överges liksom att personen har ett minskat behov av behandling (Ottosson & Ottosson, 2007).
Narkotikarelaterade dödsfall
Dödsfall relaterade till illegala droger kan antingen ske mycket snabbt på grund av förgiftning eller olyckfall, eller påverka kroppen i ett långsiktigt perspektiv genom sjukdomar och organskador eller indirekt genom infektioner som till exempel hepatit c och hiv. Olika droger påverkar kroppen olika. Vissa droger kan ge upphov till en akut toxisk effekt, till exempel heroin. Dödsorsaker relaterade till amfetamin beror vanligen på en kombination av amfetaminets akuta påverkan på kroppen och amfetaminrelaterade kroniska organskador. Det finns indikationer på att långvarigt missbruk kan orsaka skador på hjärta och kärl. Cannabis påverkar framför allt psykiska funktioner och kan ge upphov till psykoser,
förvirringstillstånd och förändra en persons varseblivning. Tillstånd som dessa kan i sin tur leda till självmord av impulsiv art och trafikolyckor
(Statens Folkhälsoinstitut, 2009). Vård av narkotikamissbrukare
Enligt regeringens nationella handlingsplan för narkotikapolitik ska personer med missbruksproblem erbjudas långsiktig hjälp och god vård för att få hjälp med sitt missbruk. Insatserna ska omfatta hela vårdkedjan; avgiftning, institutionsvård, rehabilitering samt öppenvård (Socialdepartementet, 2008).
Uppgifter från Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen visar att
narkotikamissbrukare har svårt att få vård liksom att vårdkedjan kring dessa patienter fungerar otillfredsställande. Därtill är information om
narkotikamissbrukares sjuklighet och hälsa bristfällig i dagens Sverige. Det finns därför ett behov av att förbättra och utveckla metoder för att följa upp narkotikans hälsomässiga, sociala, rättsliga och ekonomiska konsekvenser (Regeringens Proposition, 2005/06:30).
Sjuksköterskans ansvar
Till sjuksköterskans arbetsuppgifter hör att bedöma patientens omvårdnadsbehov, planera för omvårdnaden, utföra omvårdnaden och utvärdera den. Det är
sjuksköterskans uppgift att tillgodose patientens basala liksom specifika omvårdnadsbehov. Sjuksköterskan ska även ha kompetens att möta och uppmärksamma patientens upplevelse av sjukdom och lidande och i så stor utsträckning som möjligt lindra lidande (Socialstyrelsen, 2005-105-1). Aktuell
forskning visar att sjuksköterskor upplever att de har otillräcklig kunskap för att upptäcka narkotikamissbruk hos patienter och vidta de särskilda åtgärder som krävs (Rassool, 2000).
Fördomar
Fördomar bygger ofta på felaktiga och näst intill orubbliga generaliseringar av individer eller företeelser (Nationalencyklopedin, 2009f). Enligt Allport (1979) är den övergripande definitionen av en fördom; det att tycka illa om andra människor utan tillräckliga bevis (Allport, 1979). Denna känsla av ogillande är antingen överordnad erfarenhet eller inte alls baserad på erfarenhet. Allport (1979) resonerar vidare att alla negativa fördömanden av en grupp som helhet, per definition, är fördomar eftersom att det är omöjligt för en person att känna alla medlemmar ur en viss grupp.
Generaliseringar av narkotikamissbrukare
Enligt Johansson och Wirbing (2005) är missbruk ett negativ laddat,
moraliserande och skuldbeläggande ord. Personer som missbrukar uppfattas ha dålig karaktär och att missbruket anses vara något självförvållat. Även
missbrukare är ett negativt laddat ord som associeras med nedgångna och utslagna människor. Klassiska bilder av missbrukare är att de är manipulativa, känslokalla och omotiverade till behandling. Johansson och Wirbing (2005) menar vidare att sinnesbilden av en missbrukare är något de flesta inte kan identifiera sig med vilket leder till ett utpräglat vi-och-dem tänkande.
Lagar
Nedan anges lagar som berör missbruksvården. Hälso- och sjukvårdslagen
I Hälso- och sjukvårdslagen anges målen för hälso- och sjukvården liksom krav på att vården ska vara av god kvalitet. I Hälso- och sjukvårdslagen anges krav på att vårdkvaliteten systematiskt och fortlöpande utvecklas (1982:763).
Målet för all vård är vård på lika villkor och en god hälsa för hela befolkningen. Vården ska vidare ges med respekt för alla människors lika värde och den
enskilda individens värdighet (HSL, 1982:763). Oavsett verksamhetsområde eller vårdform ska sjuksköterskans arbete bygga på vetenskap, beprövad erfarenhet och ett etiskt förhållningssätt. Arbetet ska även utföras i enlighet med gällande
författningar och riktlinjer (Socialstyrelsen, 2005-105-1). Lagen om vård av missbrukare i vissa fall
Enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) ska vården av missbrukare ges med respekt för den enskildes rätt till självbestämmande liksom integritet och ska i så stor utsträckning det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.
Tvångsvården ska syfta till att motivera den som missbrukar till att frivilligt medverka till behandling och ta emot det stöd som erbjuds för att kunna sluta med sitt missbruk. För att lagen om tvångsvård ska träda i kraft krävs att a) personen i fråga är i behov av vård för att upphöra med sitt missbruk b) behovet av vård inte kan tillgodoses i enlighet med socialtjänstlagen eller på annat sätt c) personen till
följd av sitt missbruk utsätter sin fysiska och/eller psykiska hälsa för allvarlig fara d) personen löper stor risk att skada sig själv eller någon nära anhörig e) det finns en uppenbar risk att missbruket leder till att förstöra personens liv (LVM,
1988:870).
Teoretisk referensram
Som teoretisk referensram används Joyce Travelbees omvårdnadsteori (Kirkevold, 2000).Teorin fokuserar på omvårdnadens mellanmänskliga
dimension och att förstå vad som sker mellan sjuksköterska och patient. Detta är ett måste för att förstå vad omvårdnad är och bör vara, hur interaktionen kan upplevas och vilka konsekvenser det har för patienten och hans tillstånd.
Travelbee menar att omvårdnad är en mellanmänsklig process där sjuksköterskan hjälper en individ att förebygga eller klara av upplevelser av sjukdom och vid behov hitta en mening i dem. Teorin bygger på en existentialistisk åskådning och Travelbee ser människan som en unik oersättlig individ vars upplevelser och erfarenheter bara är hans egna. Hon tar avstånd från en generaliserande syn på människor då hon menar att en sådan syn endast framhäver gemensamma drag och suddar ut de individuella särdragen (a a).
Lidande
Lidande är enligt Travelbee något allmänmänskligt och en ofrånkomlig del av att vara människa (Kirkevold, 2000). För sjuksköterskan är det viktigare att förhålla sig till patientens personliga lidande och upplevelse av sjukdom än till diagnoser och objektiva bedömningar. Sjuksköterskan kan aldrig veta hur en individ upplever en sjukdom utan att tala med honom och försöka ta reda på vilken mening han lägger i sitt tillstånd. Det viktigaste syftet med omvårdnad, enligt Travelbee, är att hjälpa människor att hitta en mening i sina livserfarenheter. För att kunna uppnå detta måste en mellanmänsklig relation etableras mellan patienten och sjuksköterskan (a a).
Den mellanmänskliga relationen
Den mellanmänskliga relationen består av en eller flera erfarenheter mellan sjuksköterskan och individen som är i behov av omvårdnad, där relationen kännetecknas av att omvårdnadsbehoven tillgodoses (Kirkevold, 2000).
Etablerandet av en mellanmänsklig relation börjar med det första mötet. Vid det första mötet är individerna främmande för varandra och har stereotypa
uppfattningar om, liksom förväntningar på, den andra. I denna fas är det viktigt att sjuksköterskan är medveten om hur dessa stereotypa uppfattningar påverkar hennes intryck av den sjuke och att hon därför bryter sig ur detta kategoritänkande så att hon kan upptäcka den unika individen i patienten. De stereotypa
uppfattningarna försvinner enligt Travelbee efterhand då relationen börjar utvecklas och varandras personligheter börjar synas. Sjuksköterskan börjar förstå patientens upplevelse av sitt tillstånd och patienten börjar se sjuksköterskan som en individ istället för en roll. För att detta ska bli möjligt får sjuksköterskan inte tolka patienten utifrån dennes eventuella likheter med andra som hon vårdat (a a). Kommunikation
Enligt Travelbee är kommunikation ett av de viktigaste redskap sjuksköterskan har (Kirkevold, 2000). Interaktionen mellan sjuksköterska och patient sker i stor utsträckning via kommunikation. Travelbee menar att kommunikation är en
målinriktad process som kan vara verbal eller icke-verbal. Kommunikation krävs för att sjuksköterskan ska lära känna patienten och kunna etablera en
mellanmänsklig relation. Att lära känna patienten är lika relevant som att utföra fysisk omvårdnad. Travelbee menar att kommunikation är en process vilken kräver vissa färdigheter, bland annat kunskap om olika kommunikationstekniker, sensitivitet och en känsla för timing. Travelbee (a a) menar vidare att
generaliserande bilder av patienten, där sjuksköterskan inte ser patienten som en individ med unika egenskaper, kan störa i kommunikationen mellan patient och sjuksköterska (Kirkevold, 2000).
Travelbee talar om sjuksköterskans terapeutiska användande av sig själv
(Kirkevold, 2000). Detta innebär att sjuksköterskan medvetet använder sig av sin egen personlighet och kunskap för att medverka till att lindra patientens plågor. Detta görs genom att medvetet etablera en relation till patienten och genom att strukturera omvårdnadssituationerna så att patientens behov kan tillgodoses. Detta ställer krav på sjuksköterskans självinsikt och förmåga att förstå människors handlingar och villkor. Detta ställer också krav på att sjuksköterskans
engagemang och förmåga att kunna tolka egna liksom andras handlingar (a a).
SYFTE
Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka sjuksköterskors uppfattningar om narkotikamissbrukande patienter i vården.
Definitioner
Uppfattning: en betraktelse och bedömning av något (Nationalencyklopedin, 2010a).
Narkotika: ett samlingsnamn för ämnen som är beroendeframkallande eller kan leda till beroende. Begreppet narkotika innefattar dels godkända läkemedel, dels olagliga substanser utan etablerad medicinsk användning, även kallat droger. Alkohol, nikotin, koffein och organiska lösningsmedel klassas av tradition inte som narkotika även om de är beroendeframkallande (Nationalencyklopedin, 2009a).
Missbruk (i medicinsk mening): okontrollerad eller överdriven användning av något, vanligen substanser som har euforiserande effekt, till exempel narkotika. Missbruk innebär vidare fortsatt bruk trots att det uppenbarligen orsakar problem (Nationalencyklopedin, 2009b).
Narkotikamissbruk (enligt svensk lagstiftning): Allt icke-medicinskt bruk av narkotika är förbjudet enligt svensk lag och är därför juridiskt att betrakta som missbruk (Nationalencyklopedin, 2009c).
Beroende (i medicinsk mening): okontrollerat begär efter njutnings- eller berusningsmedel. Beroende kännetecknas vidare av toleransutveckling (dvs. att dosen måste ökas för att nå önskad effekt) och abstinenssymtom vid uteblivet intag av substansen i fråga. Tillvaron domineras av att skaffa och bruka substansen (Nationalencyklopedin, 2009d).
Narkotikaberoende, narkomani (i medicinsk mening): ett tillstånd som anses råda när bruket av narkotika får konsekvenser för individens fysiska och/eller psykiska hälsa liksom sociala anpassning (Nationalencyklopedin, 2009e).
METOD
Tillämpad metod är en litteraturöversikt enligt Fribergs (2006) rekommendationer som redovisas nedan.
Litteratursökning
Vetenskapliga artiklar söktes i databaserna PubMed, Cinahl och PsycInfo. I enlighet med Fribergs (2006) rekommendationer inleddes litteratursökningen med en helikoptersökning. Syftet med helikoptersökningen var att skapa en förståelse för det område som studerades genom att rikta fokus mot sådant som var mest utmärkande för området (a a). För litteratursökningarna användes MeSH-termer (Karolinska Institutet, 2009), Headings och fritextsökord. Helikoptersökningen ledde fram till nyckelorden Substance-Related Disorders, Substance Abuse och Nurses. Nyckelorden kombinerades sedan med andra sökord för att specificera sökningarna efter syftet med föreliggande arbete, se tabell 1.
Tabell 1: Alla sökningar av artiklar är gjorda med AND om inte annat anges.
Databas MeSH/ Headings Antal träffar Lästa titlar Lästa abstracts Lästa artiklar Använda artiklar PubMed Substance-Related Disorders OR Drug Users, Nursing Care 51 51 9 6 1 PubMed Substance-Related Disorders OR Drug Users, Education Nursing 25 25 8 5 0 PubMed Substance-Related Disorders OR Drug Users, Ethics, Nursing 24 24 6 1 0 PubMed Substance-Related Disorders, Nurse’s Role NOT Alcohol-Related Disorders NOT Diagnosis Dual (Psychiatry) 92 92 14 9 0 PubMed Substance-Related Disorders, Nurses, Health Care Quality Access and Evaluation 52 52 9 3 1 PubMed Substance-Related Disorders, Nurses, Quality of Health Care 38 38 4 3 0 PubMed Substance-Related Disorders, Attitude 37 37 5 4 0
of Heath Personnel PubMed Substance-Related Disorders, Evidence-Based Practice, nursing 14 14 5 1 1 PubMed Substance-Related Disorders OR Drug Users, Nurses, Knowledge 0 0 0 0 0 PubMed Substance-Related Disorders OR Drug Users, Nurs-Patient Relations 45 45 8 2 1 PubMed** Substance-Related Disorders OR Drug Users, Nurses, Perception 4 4 0 0 0 PubMed** Substance-Related Disorders, Nurses, Motivation 19 19 4 0 0 PubMed** Substance-Related Disorders, Nurses, Communication 16 16 4 0 0 PubMed* Substance-Related Disorders, Nursing Care 178 178 34 14 3
Cinahl Substance Abuse
OR Substance Abusers, Nurses OR Nursing Care
18 18 7 2 1
Cinahl* Substance Abuse
OR Substance Abusers, Nurse Attitudes
45 45 17 7 1
PsycInfo Nurs*, Substance
Abuse OR Substance-Related Disorders, Attitude OR Knowledge
33 33 3 2 1
PubMed limits: Publication date 2005/01/01 to present, Abstracts, Humans, English, Swedish PubMed limits*: Publication date 1999 to present, Abstracts, Humans, English, Swedish PubMed limits**: No limits
Cinahl limits: Abstract Avilable, 2005-2009 Cinahl limits*: Publication date 1999-2009
Urval
Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter och beröra sjuksköterskors uppfattningar om narkotikamissbrukare i vården. De skulle vidare vara publicerade mellan 1999 och 2009 samt skrivna på engelska eller svenska. Exklusionskriterierna var att artiklarna inte enbart skulle beröra alkoholmissbruk eller dubbeldiagnoser.
För varje gjord sökning lästes alla titlar. Vidare lästes abstracten till de titlar som berörde arbetets syfte. Artiklar vars resultat berörde syftet med arbetet valdes ut för granskning. Efter granskningen valdes slutligen tio artiklar ut som bäst stämde överrens med detta arbetets syfte; nio kvantitativa studier och en kvalitativ.
Efter en tids sökande i de olika databaserna resulterade litteratursökningarna inte i något nytt material som ansågs vara relevant för valt ämne. Samma artiklar återkom i de olika sökningarna och området upplevdes vara väl genomsökt. Granskning- och analysmetod
Artiklarna kvalitetsgranskades självständigt av de båda författarna med hjälp av ett modifierat granskningsprotokoll (Carlsson & Eiman, 2003), där en fråga om lungcancer valdes bort därför att den inte var relevant för arbetets syfte. Artiklarna som granskats fördes därefter in i matriser enligt Willman och Stoltz (2006), se bilaga 3. Artiklarna analyserades sedan individuellt av de båda författarna, genom att färglägga meningsbärande enheter i artiklarnas resultat. Därefter jämförde författarna sina analyser och skapade gemensamt begrepp som innefattade det meningsbärande i artikelresultaten(Friberg, 2006).
RESULTAT
Artiklarnas resultat visade sig innehålla fem begrepp av sjuksköterskors
uppfattningar om narkotikamissbrukare. De uppfattades att vara problematiska, karaktärslösa, bärare av särskilda egenskaper, svårvårdade och berättigade till vård. Det finns även en artikel vars resultat presenteras under ett sjätte begrepp som kallas för förändring av uppfattningar.
Problematiska
Hoskins et al (2005) beskriver i sin studie att narkotikamissbrukande patienters beteende och icke-följsamhet till behandling nämndes som faktorer vilka inverkade på vården av dessa patienter. Dessa patienter upplevdes vara en
arbetsbörda i form av tid och resurser. Personalen uttryckte svårigheter att hantera patientgruppens fysiska problem, till exempel abstinenssymtom. De identifierade även svårigheter med att hitta kärl vid blodprovstagning hos
injektionsmissbrukare, vilket även ansågs vara tidskrävande. Detta moment var även förknippat med stress på grund av infektionsrisken vid en eventuell stickskada.
Missbrukande patienter ansågs vara en tidskrävande patientgrupp att arbeta med. Detta ansågs främst vara relaterat till att personalen var tvungna att förhandla med patienterna om att fullfölja behandling (a a). En tredjedel av deltagarna i studien av Kelleher och Cotter (2009) upplevde att missbrukande patienter inte togs om hand på ett adekvat sätt, vilket bland annat förklarades bero på att de var svårhanterliga.
Karaktärslösa
I studien av Chan et al (2007) framkom uppfattningar om att injektionsmissbruk ansågs vara ett omoraliskt beteende och ett misslyckande. Deltagarna ansåg att personer som missbrukar narkotika har sig själva att skylla och att ansvaret att sluta ligger på individen själv. Narkotikamissbrukare jämfördes återkommande med personer som drabbats av en obotlig sjukdom, där narkotikamissbrukande personer uppfattades som skyldiga och skuldbelades för sitt missbruk (a a). En respondent uttryckte sig enligt citatet nedan:
”An AIDS patient made a mistake and he can´t return to correct his past…but a drug user can correct himself” (s 770)
Narkotikamissbrukare uppfattades vidare som oansvariga, självdestruktiva, oförlåtliga och att de hade bristande samvete (Chan & Reidpath, 2007). Ingen av sjuksköterskorna i studien uppfattade att de hade ett professionellt ansvar att vårda injektionsmissbrukare eftersom de ansågs kunna hjälpa sig själva, vilket illustreras av citatet nedan:
“If a housewife is infected by her husband, we must sympathize, pity and take care of her much more than those who visit sex workers and use drugs. These people harmed themselves and are placed on the lower end of the scale” (s 770) I samma studie framkom att injektionsmissbrukare var mycket stigmatiserade. Stigmatiseringen av aids berodde till övervägande del på att aids kopplades samman med injektionsmissbruk, ett beteende som fördömdes av respondenterna (Chan & Reidpath, 2007).
Raeside (2003) beskriver uppfattningar som vittnar om fördömande av missbrukande mödrar. En majoritet av sjuksköterskorna och barnmorskorna uppgav att de kände ilska mot missbrukande mödrar. Lite fler än hälften ansåg att missbrukande mödrar inte bryr sig särskilt mycket om sig själva eller sitt barn och majoriteten ansåg att kvinnor som missbrukar narkotika under graviditeten borde åtalas (a a).
Bärare av särskilda egenskaper
I studien av Chan et al (2007) beskrev respondenterna injektionsmissbrukare som galna och farliga. Liknande uppfattningar beskrivs i studien av Hoskins et al (2005) där narkotikamissbrukare benämns som aggressiva, oförskämda och manipulativa; beteenden som personalen ansåg inverka negativt på relationen mellan personal och patient (a a). Liknande resultat finns i studien av Peckover och Chidlaw (2007). Där beskrivs att distriktssköterskor konstruerade bilden av narkotikamissbrukare som aggressiva och farliga, ett synsätt som hindrade dem från att uppfatta narkotikamissbrukare som sårbara och i behov av omvårdnad. Resultatet blev en uppgiftsorienterad och minimal omvårdnad där
distriktssköterskorna, på grund av rädsla för narkotikamissbrukare, aldrig engagerade sig tillräckligt för att lära känna patienten. Patientens
narkotikamissbruk och aggressivitet beskrevs som en risk för personalen istället som skadligt och problemfyllt för patienten (a a). Detta beskrivs av en
distriktssköterska:
“From the experience that we´ve had, it can be sort of the aggression. The aggression that can come if they´re not getting the drugs that they want, or they´re not getting the treatment. We´ve experienced that firsthand up here and that is quite daunting, quite scary. And for us going in to visit people on our own” (s 241)
Det visade sig även finnas skillnader i stereotypa uppfattningar om
2003). De sjuksköterskor som inte var medicinskt ansvariga eller innehavande av chefsposition visade sig ha mindre stereotypa uppfattningar om
narkotikamissbrukare jämfört med resterande sjuksköterskor i studien (a a). I studien av Brener et al (2007) visade sig personalen på leverklinikerna ha färre fördomar mot injektionsmissbrukare när en större andel av patienterna var injektionsmissbrukare (Brener et al, 2007).
Svårvårdade
I ett antal studier ansåg majoriteten av sjuksköterskorna att de inte hade tillräckligt med information och utbildning för att ge adekvat omvårdnad till
narkotikamissbrukare (Raeside, 2003; Ford, 2008; Peckover & Chidlaw, 2007; Griffiths et al, 2007). Nästan en femtedel ansåg att de saknade utbildning för att ta hand om bland annat narkotikamissbrukande patienter i studien av Happell et al (2002). Peckover och Chidlaw (2007) citerar en distriktssköterska som förklarar att diskrimineringen av narkotikamissbrukare beror på brister i deras utbildning: “I think it´s because we don´t deal with a lot of that, it´s usually dealt with by the drug people of the CPN, something like that. We are not too knowledgeable about it and the issues surrounding it. We are sort of on the periphery, doing other things. So I think it would probably be lack of knowledge and understanding on our part that would cause us to be discriminatory with that client group” (s 242) Sjuksköterskorna som deltog i studien av Griffiths et al (2007) kände sig inte
kompetenta att identifiera bruk/missbruk hos patienter, hänvisa vidare patienter till specialistkliniker eller förse kliniska och utbildningsmässiga interventioner för dessa patienter. I studien av Happell et al (2002) ansåg sig majoriteten av
sjuksköterskorna vara måttligt kompetenta att identifiera drogmissbruk och beroende och hantera överdoser. Endast 16/129 sjuksköterskor ansåg sig vara mycket kompetenta att identifiera drogmissbruk och beroende och 34/131 ansåg sig mycket kompetenta att hantera överdoser. Majoriteten ansåg sig endast ha liten kompetens angående avgiftning (a a). I studien av (Kelleher & Cotter, 2009
)
ansåg sig majoriteten av personalen endast ha liten kunskap, eller ingen alls, om rådgivning för missbrukande patienter. En stor andel ansåg sig sakna medvetenhet om specialistkliniker och kände sig inte kompetenta att hänvisa patienterna till dessa kliniker (a a)
. I studien av Raeside (2003) upplevde nästan en tredjedel av sjuksköterskorna och barnmorskorna att de inte kunde mötanarkotikamissbrukande mödrars fysiska behov och majoriteten upplevde att de inte kunde möta mödrarnas psykiska behov.
Nästan en tredjedel av personalen ansåg att vården antingen kunde förbättras eller var oacceptabel för denna grupp av patienter (Hoskins et al, 2005). Majoriteten i studien av Kelleher och Cotter (2009) ansåg att dessa patienter inte hanterades på ett adekvat sätt, bland annat på grund av bristande utbud av resurser för denna patientgrupp.
Berättigade till vård
I studien av Raeside (2003) ansåg 94 procent av sjuksköterskorna och barnmorskorna att det var deras ansvar att ta hand om mödrar med
missbruksproblem och deras barn. 84 procent ansåg att narkotikamissbrukande mödrar borde behandlas på rehabiliteringscenter under graviditeten (Raeside,
2003). Majoriteten av deltagarna i studien av Kelleher och Cotter (2009) ansåg att hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar på en akutavdelning har ansvar för bedömning och utbildning av patienter med drogproblem. En övervägande majoritet av sjuksköterskorna i studien avHappell et al (2002) ansåg att det var deras uppgift som hälso- och sjukvårdspersonal att bedöma patienters
drogproblem, hänvisa vidare, utbilda och informera dessa patienter. Förändring av uppfattning
Ford et al (2008) baserar sin studie på resultat från andra studier som visar att sjuksköterskor, vars huvudsakliga uppgift inte är att vårda narkotikamissbrukare, saknar kunskap om patientgruppens specifika omvårdnadsbehov liksom kunskap för att ge adekvat omvårdnad(Happell & Taylor, 1999; Rassool, 2000). Fords et al (2008) resultat visar att sjuksköterskors kompetens att ge adekvat omvårdnad till narkotikamissbrukare är starkt påverkad av tillgången till handledning, som visade sig ha ett positivt samband med sjuksköterskors terapeutiska attityd. Utbildning, som ensam faktor, var inte förknippad med terapeutisk attityd utan kompletterande handledning.
DISKUSSION
Här presenteras metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussionen innehåller även ett avsnitt om studiernas metodförfarande.
Metoddiskussion
Valet att göra en litteraturöversikt baserades på viljan att ta del av en större mängd litteratur för att på så vis få en uppfattning om vad som finns beskrivet av
sjuksköterskors uppfattningar av narkotikamissbrukare, och om det finns några gemensamma nämnare bland undersökningarna i ämnet. I efterhand hade det varit intressant att göra en empirisk studie för att få ta del av kvalitativt datamaterial. Litteratursökning
Helikoptersökningen (Friberg, 2006) gav ett intryck av att det fanns en hel del skrivet om narkotikamissbruk även om flera artiklar också handlade om
alkoholmissbruk och dubbeldiagnoser hos alkohol- och narkotikamissbrukare. Mycket tid avsattes åt att söka litteratur, eftersom att litteratur som var relevant för syftet med det här arbetet, upplevdes vara begränsat. Detta resulterade i en
osäkerhet kring om valda sökord, och kombinationer av sökord, var tillräckligt bra för att hitta litteratur inom ämnet. Efterhand upplevdes dock området vara väl genomsökt. Trots ett flertal olika kombinationer av sökord i de olika databaserna återkom de artiklar som ansågs vara relevanta i de olika sökningarna. Författarna upplever att svårigheterna med att hitta relevant litteratur för arbetets syfte, beror på att området inte är väldokumenterat.
För artikelsökning användes databaserna PubMed, Cinahl och PsycInfo. PubMed var den databas som användes mest frekvent eftersom att de båda författarna var mest bekanta med denna databas. Detta kan ha inneburit att relevanta artiklar inte hittades, vilket i så fall utgör en svaghet med litteratursökningen. Det mesta av litteraturen i databasen PsycInfo berörde den psykiatriska vården och gav därför färre fynd än de två andra databaserna. För sökningarna i PubMed användes
främst MeSH-termer (Karolinska Institutet, 2009). I efterhand hade det eventuellt varit lättare att hitta artiklar med hjälp av fritextsökord.
Urval
I denna uppsats har artiklar som berör sjuksköterskors uppfattningar om narkotikamissbrukare i vården valts ut, alkoholmissbruk eller dubbeldiagnoser exkluderades. Till en början söktes artiklar publicerade mellan 2005 och 2009 för att hitta så aktuell forskning som möjligt inom området. Författarna ville att forskningen skulle beröra uppfattningar som dagens sjuksköterskor har om narkotikamissbrukare, eftersom att uppfattningar och värderingar om denna patientgrupp troligtvis förändras över tid, bland annat som ett resultat av ökad kunskap. Detta visade sig dock vara ett allt för snävt tidsintervall. Tid hade kunnat sparas om artiklar sökts från 1999 från början.
Ambitionen var att endast använda studier gjorda på allmänsjuksköterskor men detta visade sig vara svårt. Därför valdes även artiklar från vårdavdelningar inom psykiatrin ut, samt studier som berör specialistutbildade sjuksköterskor.
Författarna anser att dessa resultat kan vara värdefulla även för allmänsjuksköterskan då det i Sverige är möjligt att arbeta som allmänsjuksköterska på dessa avdelningar. Därmed kan även
allmänsjuksköterskan komma i kontakt med narkotikamissbrukare i den kontext som beskrivs i artiklarna.
I Fords et al (2008) artikel presenteras inte resultat i form av uppfattningar om narkotikamissbrukare. Resultatet visar dock att handledning leder till ökade kunskaper om narkotikamissbrukare liksom ökad kompetens att ge adekvat omvårdnad till patientgruppen. Valet av artikeln baserades således på författarnas övertygelse att ökad terapeutisk attityd hade kunnat förändra de uppfattningar som sjuksköterskor identifierats ha om narkotikamissbrukare i det här arbetet. Därmed anser författarna att artikel utgör ett intressant komplement till övriga artiklars resultat, som inte alltid problematiserar varför sjuksköterskor har vissa typer av uppfattningar om narkotikamissbrukare.
I sökningen efter artiklar inkluderades forskning från hela världen. Tre artiklar är gjorda i Australien, en i Thailand och övriga i Europa. Författarna är medvetna om att denna geografiska spridning på studierna innefattar bland annat politiska, juridiska och kulturella skillnader som kan ha påverkat respondenternas
uppfattningar om narkotikamissbrukare. Inga studier om svenska sjuksköterskors uppfattningar om narkotikamissbrukare hittades. Sådana resultat hade varit intressanta att ta del av för att få en uppfattning om fynden i detta arbete är applicerbara i en svensk kontext.
Granskning- och analysmetod
Artiklarna kvalitetsgranskades på var sitt håll av författarna som därefter jämförde resultaten med varandra, så kallad triangulering (Polit & Beck, 2006).För
kvalitetsgranskning av studierna användes ett granskningsprotokoll enligt Carlsson & Eiman (2002). Granskningsprotokollet modifierades genom att en fråga om lungcancer ströks, då den inte var relevant för arbetets syfte. Protokollet kan kritiseras för att det inte fanns angivna kriterier för hur vissa punkter bör bedömas. Till exempel är det upp till granskaren att själv bedöma vad till exempel
en välskriven introduktion är. Detta ledde till att vissa artiklar bedömdes ha olika kvalitet av de båda författarna. Genom att diskutera artiklarna i efterhand kunde författarna enas om artiklarnas kvalitet.
En artikel med kvalitetsgrad III valdes att tas med trots att kvaliteten ansågs vara låg. Detta motiveras med att fynden i resultatet kunde styrkas med resultat i andra studier med hög kvalitet. Detsamma gäller för de tre artiklarna med kvalitetsgrad II. I flera artiklar kunde endast delar av resultatet användas då alla delar inte besvarade arbetets syfte. Ett flertal artiklar hade resultat som också innefattade sjuksköterskors uppfattningar om alkoholmissbruk/are. I dessa artiklar har endast resultat som berör narkotikamissbruk tagits med i arbetet. I två artiklar
undersöktes även andra vårdprofessioners uppfattningar om patienter som missbrukar narkotika. I en av dessa artiklar presenteras de olika professionernas uppfattningar enskilt i resultatet medan en annan av artiklarna presenterar de olika professionernas uppfattningar gemensamt. Bland liknande artiklar, valdes dessa ut med motiveringen att majoriteten av respondenterna var sjuksköterskor, men även därför att utbudet av vetenskaplig litteratur upplevdes var begränsat. I ytterligare en artikel utgörs hälften av respondenterna av sjuksköterskestudenter som läste sista året på sjuksköterskeprogrammet. Valet av denna artikel motiveras med att alla respondenter hade erfarenhet av att arbeta inom vården, och därför att vetenskaplig litteratur inom ämnet upplevdes vara begränsat. Litteraturöversikten hade varit svår att genomföra om de här artiklarna utelämnats. Författarna är medvetna om att betydelsen av arbetets resultat blir svagare på grund av detta. Studiernas metodförfarande
Samtliga kvantitativa studier, som redogör för bortfallet, har ett bortfall på omkring 50 procent. Två kvantitativa studier redogör inte för bortfallet i sina respektive studier (Brener et al, 2007; Hoskins et al, 2005). Enligt Polit och Beck (2006) är det vanligt med stora bortfall i studier där enkäter utgör
datainsamlingsmetoden eftersom att respondenterna inte alltid besvärar sig med att svara eller helt enkelt glömmer bort att svara.
I två kvantitativa studier förs ingen diskussion om egenkritik eller felkällor gällande metod eller bortfall, eller om betydelsen av detta för resultatet (Brener et al, 2007; Hoskins et al, 2005). Alla kvantitativa studier har även ett lågt antal deltagare, mellan 46 och 56 deltagare, förutom studierna av Ford et al (2008) och Happell et al (2002) där antalet deltagare är 1605- respektive 134 sjuksköterskor. Griffiths et al (2007) anser att resultaten i deras studie bör tolkas med försiktighet på grund av det låga antalet deltagare. Detsamma anser Raeside (2003
)
och Foster et al (2003) om resultaten i deras kvantitativa studier.De anser vidare attresultaten inte kan analyseras med hjälp av statistisk signifikans på grund av det låga antalet deltagare, eller generaliseras då studierna endast omfattar en
avdelning vardera (Raeside, 2003; Foster et al, 2003). Enigt Polit och Beck (2006) minskar sannolikheten för att urvalet är representativt om antalet deltagare i studien är få.
Urvalsförfarandet skiljer sig åt mellan de kvantitativa studierna. Tre studier har använt sig av bekvämlighetsurval, två har tillämpat strategiskt urval, en har randomiserat urval och i ytterligare två har frivilliga fått anmäla sig självmant för att delta i studierna. I en av dessa artiklar (Chan et al, 2007) motiverar dock inte
artikelförfattarna varför vissa blev valda att delta i studien medan andra valdes bort. Hoskins et al (2005) redogör över huvud taget inte för urvalsmetoden av respondenter. Den kvalitativa studien använde sig av ett strategiskt urval. Enligt Polit och Beck (2006) är bekvämlighetsurval den minst lämpade urvalsmetoden för kvantitativa studier. Risken för att urvalet inte är representativt är stor, och det finns inget sätt att evaluera en eventuell ensidighet i urvalet.
De kvantitativa studierna har haft olika metodförfaranden vilket gjort det svårt att jämföra deras resultat. Flertalet kvantitativa studier har tillämpat olika
datainsamlingsmetoder inom en och samma studie. Två studier använder sig av SAAS (Substance Abuse Attitude Survey), ett frågeformulär som används för att mäta attityder och uppfattningar om narkotikamissbruk/are. Till varje fråga ges fem svarsalternativ som rangordnas från strongly agree till strongly disagree. Svaren från SAAS jämförs sedan med andra uppgifter om respondenterna, till exempel kunskap eller utbildning, för att undersöka om det finns ett statistiskt samband mellan uppfattning och dessa variabler. Kelleher och Cotter (2009) nämner i sin artikel att det kan vara problematiskt att värdera resultaten av SAAS då de baseras på personalens egna uppskattningar som i sig kan vara orealistiska eller felaktiga.
Flertalet studier har låtit respondenterna svara på frågor i ett
självskattningsformulär om kunskap och färdigheter relaterat till identifikation och handhavande av patienter med missbruk. Enligt Polit och Beck (2006) är det omöjligt att veta om svaren i självskattningsformulär stämmer överrens med verkligheten eller inte. Å andra sidan kan självskattningsformulär, i likhet med frågeformulär generellt, underlätta för respondenten att vara ärlig i kontroversiella frågor på grund av anonymiteten (a a).
Frågorna i formulären är antingen formulerade som ja/nej- eller sant/falskt-frågor, eller så ges respondenterna ett antal svarsalternativ att ta ställning till. Frågorna handlar till exempel om kunskap, utbildning, attityder/uppfattningar och arbetslivserfarenhet. Författarna till det här arbetet ifrågasätter om detta är den bästa metoden för att ta reda på personalens uppfattningar om olika fenomen. Det skulle kunna vara problematiskt att på förhand presentera givna svarsalternativ för respondenterna att svara på. Svaren hade eventuellt kunnat bli annorlunda om frågorna ställdes under en intervju där respondenten fick svara fritt istället för att ta ställning till redan givna svarsalternativ.
I endast två kvantitativa studier för författarna en diskussion om frågeformulärets reliabilitet och validitet (Kelleher & Cotter, 2009; Foster et al, 2003). Hoskins et al (2005) beskriver inte hur frågeformuläret som ligger till grund för deras
datainsamling är utformat. Ford et al (2008) ger exempel på frågor som finns i det frågeformulär de använt sig av men alla frågor framkommer inte i artikeln vilket gjort det svårt att bedöma relevansen av frågorna för syftet i det här arbetet. Detsamma gäller Raesides (2003) studie som inte presenterar alla frågor men dock ett större antal än Ford et al (2008). Sammanfattningsvis kan sägas att majoriteten av de kvantitativa artiklarna innehåller mycket resultat, men att resultatens innebörd varit svår att avgöra eftersom att resultaten inte är problematiserade utan endast konstaterade i studierna.
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras artiklarnas resultat utifrån de identifierade uppfattningarna om narkotikamissbrukare som problematiska, karaktärslösa, bärare av särskilda egenskaper, svårvårdade, berättigade till vård och även hur uppfattningar kan förändas. Resultatet tolkas utifrån Travelbees omvårdnadsteori strukturerad efter tre bärande teman; lidande, den mellanmänskliga relationen och kommunikation (Kirkevold, 2000).
Lidande
I flera artiklar uppfattas narkotikamissbrukare vara bärare av särskilda egenskaper. En sådan uppfattning om narkotikamissbrukare utgör enligt
Travelbee (Kirkevold, 2000) ett hinder för sjuksköterskan att uppfatta patientens personliga upplevelse av sitt missbruk och lidande. Detta skulle kunna innebära en risk för att sjuksköterskan enbart förhåller sig till objektiva diagnoser och
bedömningar av patientens tillstånd, och förbiser patientens personliga upplevelse av sitt missbruk. Enligt Travelbee (Kirkevold, 2000) skulle detta innebära att sjuksköterskan brister i sin professionalitet som sjuksköterska, då en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter är att möta patientens lidande utifrån hur patienten själv definierar det.
Vissa sjuksköterskor uppfattade narkotikamissbrukare som en problematisk patientgrupp som krävde mycket tid. Sjuksköterskorna upplevde bland annat att det var tidskrävande att försöka övertyga patienterna att fullfölja sin behandling. Uppfattningen om narkotikamissbrukare som en tidskrävande patientgrupp, som måste övertygas till att fullfölja behandling, kan vara ett resultat av att
sjuksköterskorna inte har någon förståelse för, eller insikt i, patientens lidande; något som är nödvändigt för att kunna tillgodose omvårdnadsbehovet enligt Travelbee (Kirkevold, 2000). Ett omvårdnadsbehov i denna situation skulle kunna vara att sjuksköterskan tar till sig och förstår patientens upplevelse av lidande för att kunna motivera patienten att fullfölja behandlingen.
Den mellanmänskliga relationen
Uppfattningar om narkotikamissbrukare som bärare av särskilda egenskaper, till exempel att de är aggressiva och farliga, skulle enligt Allports (1979) definition kunna vara ett uttryck för fördomar om denna grupp. Fördomsfulla och
generaliserande uppfattningar om narkotikamissbrukare påverkar den
mellanmänskliga relationen negativt, enligt Travelbee (Kirkevold, 2000). För att den mellanmänskliga relationen ska kunna uppstå måste sjuksköterskan vara medveten om på vilket sätt stereotypa uppfattningar påverkar hennes uppfattning om patienten (a a). Travelbee hävdar att sjuksköterskan inte kan tillgodose patientens omvårdnadsbehov utan den mellanmänskliga relationen och att
avsaknaden av denna skulle avhumanisera omvårdnaden (a a). Ett exempel på just detta finns beskrivet i några av studierna (Chan et al, 2007; Hoskins et al, 2005; Peckover & Chidlaw, 2007). I en av dessa studier framkommer det att
distriktssköterskor inte engagerar sig för att lära känna patienten på grund av rädsla för narkotikamissbrukare (Peckover & Chidlaw, 2007). Detta resulterade i en uppgiftsorienterad och minimal omvårdnad som kan ha lett till att viktiga aspekter av patientens emotionella, fysiska och sociala omvårdnadsbehov missades (a a).
Handledning visade sig öka sjuksköterskors terapeutiska attityd (Ford et al, 2008). En ökad terapeutisk attityd innebär bland annat en ökad medvetenhet om det professionella ansvaret sjuksköterskor har liksom en ökad kunskap om hur patienter ur denna grupp bemöts på bästa sätt (Ford et al, 2008). Handledning kan därmed utgöra en möjlighet för sjuksköterskan att utveckla de kunskaper och färdigheter som Travelbee (Kirkevold, 2006) menar behövs för att kunna etablera en mellanmänsklig relation och tillgodose patientens omvårdnadsbehov.
Kommunikation
Uppfattningen att sjuksköterskor inte har någon professionell skyldighet att vårda narkotikamissbrukare (Chan et al, 2007) kan utgöra en risk för att
kommunikationen mellan sjuksköterska och narkotikamissbrukare blir bristande. Uppfattningen skulle kunna leda till att vården utgår från vårdgivarnas tolkning av patientens vårdbehov, där patientens subjektiva upplevelse av lidande och behov av hjälp, inte ges något utrymme. Utan kommunikation, och utan tillgång till patientens upplevelse av missbruket, kan sjuksköterskan aldrig hjälpa individen att finna en mening i sina livserfarenheter; den viktigaste aspekten av
omvårdnaden, enligt Travelbee (Kirkevold, 2000). Därmed skulle denna uppfattning omöjliggöra etablerandet av en mellanmänsklig relation och omvårdnadsbehoven inte kunna tillgodoses.
I ett antal studier presenteras uppfattningar om narkotikamissbrukare som svårvårdade. För en del sjuksköterskor yttrar sig detta genom att de inte upplever sig vara kompetenta nog för att vidta utbildnings- och motivationsmässiga interventioner i sin kontakt med narkotikamissbrukande patienter. Travelbee (Kirkevold, 2000) menar att sjuksköterskan måste ha vissa färdigheter och kunskaper, samt behärska olika kommunikationstekniker, för att kunna
kommunicera med patienten och etablera en mellanmänsklig relation mellan sig själv och patienten. Enligt Travelbee (Kirkevold, 2000) kan brister i
kommunikationen leda till att en mellanmänsklig relation inte kan etableras, och omvårdnadsbehoven inte tillgodoses.
SLUTORD
Resultatet i det här arbetet visar att sjuksköterskor saknar kunskap och kompetens för att ge adekvat omvårdnad till narkotikamissbrukare. Författarna önskar att sjuksköterskestudenter runt om i världen skulle förberedas under utbildningen inför denna uppgift. Det vore även önskvärt att verksamma sjuksköterskor erbjöds handledning för att skapa utrymme för reflektion över sina värderingar och handlingar liksom över sitt professionella ansvar för denna patientgrupp. Eftersom det här arbetet baseras på nio kvantitativa studier (och en kvalitativ) skulle det finnas möjlighet att dra generella slutsatser utifrån resultatet.
Författarna anser dock inte detta vara möjligt eftersom att studiepopulationerna varit förhållandevis små, och bortfallen stora. Det råder även tveksamhet inför huruvida det här arbetets resultat kan appliceras i en svensk kontext, då inga studier om svenska sjuksköterskors uppfattningar hittats.
Flera av de uppfattningar som presenterats i det här arbetet kan leda till att omvårdnadsbehovet för denna patientgrupp inte tillgodoses. Författarna efterfrågar därför fortsatt forskning om sjuksköterskors uppfattningar om narkotikamissbrukare i vården. Författarna efterfrågar vidare mer kvalitativ forskning inom området för att få en djupare insikt i bakomliggande orsaker till de uppfattningar om narkotikamissbrukare som sjuksköterskor identifierats ha i det här arbetet.
REFERENSER
Allport, G W (1979) The nature of prejudice, Addison-Wesley Publishing Company, Inc: Cambridge, Massachusetts.
Brener, L (2007) Prejudice among health care workers toward injecting drug users with hepatitis c: Does greater contact lead to less prejudice? International Journal of Drug Policy, 18, 381-387.
Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. (Rapport nr 2). Malmö högskola: Hälsa och samhälle.
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2009) Drogutvecklingen i Sverige 2009. Sammanfattning.
>www.can.se< 2009-12-09.
Chan, K Y & Reidpath, D D (2007) Stigmatization of patients with aids: Understanding the interrelationship between Thai nurses’ attitudes toward
hiv/aids, drug use, and commercial sex. AIDS patient care and STDs, 21, 763-775. Ford, R et al (2008) The determinants of nurses’ therapeutic attitude to patients who use illicit drugs and implications for workforce development. Journal of Clinical Nursing, 17, 2452-2462.
Foster, J H & Onyeukwu, C (2003) The attitudes of forensic nurses to substance using service users. Journal of Psychiatric and Menthal Health Nursing, 10, 578-584.
Friberg, F (2006) Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade exmensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Griffiths, R D et al (2007) Drink a little; take a few drugs: do nurses have knowledge to identify and manage in-patients at risk of drugs and alcohol? Drug and Alcohol Review, 26, 545-552.
Happell, B et al (2002) Nurses’ knowledge, attitudes and beliefs regarding substance use: A questionnaire survey. Nursing and Health Sciences, 4, 193-200. Happell, B & Taylor C (1999) Drug and alcohol education for nurses: have we examined the whole problem? Journal of Addictions Nursing, 11, 180-185 . Hoskins, R et al (2005) A study exploring drug use and management of patients presenting to an inner city emergency department. Accident and Emergency Nursing, 13, 147-153.
Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:773
Johansson, K & Wirbing, P (2005) Riskbruk och missbruk. Natur och Kultur: Stockholm.
Karolinska Institutet (2009) Svensk MeSH – MeSH sökverktyg.
> http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm< 2009-11-10 till 2009-11-30. Kelleher, S & Cotter, P (2009) A descriptive study on emergency department doctors’ and nurses’ knowledge and attitudes concerning substance use and substance users. International Emergency Nursing (2009), 17, 3-14. Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.
Lagen om tvångsvård (2005:767)
>http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1988:870< 2009-12-09.
Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870)
>http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1988:870< 2009-12-09.
Mclaughlin, D F et al (2000) The perceptions and aspirations illicit drug users hold toward health care staff and the care they receive. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing (2000), 7, 435-441.
Nationalencyklopedin (2009a) Narkotika.
> http://www.ne.se.support.mah.se/lang/narkotika< 2009-12-09. Nationalencyklopedin (2009b) Missbruk. >http://www.ne.se.support.mah.se/lang/missbruk< 2009-12-09. Nationalencyklopedin (2009c) Narkotikamissbruk. > http://www.ne.se.support.mah.se/narkotikamissbruk< 2009-12-09. Nationalencyklopedin (2009d) Beroende. > http://www.ne.se.support.mah.se/lang/beroende< 2009-12-09. Nationalencyklopedin (2009e) Narkotikaberoende.
>http://www.ne.se.support.mah.se/lang/narkotikaberoende< 2009-12-09. Nationalencyklopedin (2009f) Fördom.
>http://www.ne.se.support.mah.se/lang/f%C3%B6rdom< 2009-12-09. Nationalencyklopedin (2010a) Uppfattning.
>http://www.ne.se.support.mah.se/sve/uppfattning< 2010-01-03. Ottosson, H & Ottosson, J O (2007) Psykiatriboken, Liber: Stockholm.
Peckover, S & Chidlaw, R G (2007) Too frightened to care? Accounts by district nurses working with clients who misuse substances. Health and Social Care in the Community, 15 (3), 238-245.
Polit, D F & Beck, C T (2006) Essentials of nursing research. Methods, appraisal, and utilization (6th edition). Philadelphia: Lippincott.
Raeside, L (2003) Attitudes of staff towards mothers affected by substance abuse. British Journal of Nursing, 12, 302-310.
Rassool, G H (2000) Addiction: global problem and global response complacency or commintment? Journal of Advanced Nursing, 32, 505-508.
Rassool, G H et al (2006) Undergraduate nursing students´ perceptions of
substance use and misuse: a Brasilian position. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 85-89.
Rassool, G H et al (2007) Educational experiences and previous orientation of undergraduate nursing students in alcohol and drug: the English context. Journal of Addictions Nursing, 18, 47-52.
Regeringens Proposition (2005/06:30) Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner.
www.regeringen.se
Socialdepartementet (2008) Handlingsplan för narkotikapolitik: Socialdepartementet: Stockholm.
Socialstyrelsen (2005-105-1) Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor.
Statens Folkhälsoinstitut (2008) Narkotikan I Sverige – metoder för förebyggande arbete, en kunskapsöversikt, Östersund.
Statens Folkhälsoinstitut (2009) Dödsfall med förekomst av droger baserade på rättsmedicinsk data.
www.fhi.se
Sveriges riksdag (2009) Svensk författningssamling (SFS)
>http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1988:870< 2009-12-09.
WHO (2010a) Other psychoactive substances.
>http://www.who.int/substance_abuse/facts/psychoactives/en/index.html< 2009-12-09.
WHO (2010b) Opiates.
>http://www.who.int/substance_abuse/facts/opiates/en/index.html< 2009-12-09. WHO (2010c) Substance abuse.
>http://www.who.int/topics/substance_abuse/en/< 2009-12-09. Willman, A & Stoltz, P (2006) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellanforskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
BILAGOR
Bilaga 1: Modifierat bedömningsprotokoll för kvalitativ studie Bilaga 2: Modifierat bedömningsprotokoll för kvantitativ studie Bilaga 3: Matriser enligt Willman & Stoltz (2002).
Modifierat protokoll för kvalitetsbedömning av kvalitativ studie (Carlsson & Eiman, 2003)
Poängsättning 0 1 2 3
Abstrakt (syfte,
metod, resultat) Saknas 1/3 2/3 Samtliga
Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven
Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt
Metod
Metodval adekvat
till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig)
Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig
Triangulering Saknas Finns
Urval (antal, beskrivning, representativitet)
Ej acceptable Låg Medel God
Bortfall Ej angivet > 20 % 5-20 % < 5 % Bortfall med betydelse för resultatet Analys saknas / Ja Nej Kvalitet på
analysmetoden Saknas Låg Medel Hög
Etiska aspekter Ej angivna Angivna
Resultat Frågeställning
besvarad Nej Ja
Tolkning av resultatet (citat, kod, teori etc)
Ej acceptabel Låg Medel God
Diskussion
Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig
Diskussion av egenkritik och felkällor
Saknas Låg God
Anknytning till
tidigare forskning Saknas Låg Medel God
Slutsatser Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses)
Slutsats saknas Låg Medel God
Ogrundade slutsatser Finns Saknas Total poäng (max 44 p) p p p p p
Grad I 80 %, Grad II 70 %, Grad III 60 % %
Grad Titel
Modifierat protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativ studie (Carlsson & Eiman, 2003)
Poängsättning 0 1 2 3
Abstrakt (syfte,
metod, resultat) Saknas 1/3 2/3 Samtliga
Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven
Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt
Metod
Metodval adekvat
till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig)
Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig
Urval (antal, beskrivning, representativitet)
Ej acceptable Låg Medel God
Bortfall Ej angivet >20% 5-20% <5% Bortfall med betydelse för resultatet Analys saknas / Ja Nej
Etiska aspekter Ej angivna Angivna
Resultat Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning (redovisning, tabeller etc)
Saknas Otydlig Medel Tydlig
Statistisk analys (beräkningar, metoder, signifikans)
Saknas Mindre bra Bra
Confounders Ej kontrollerat Kontrollerat
Tolkning av
resultatet Ej acceptabel Låg Medel God
Diskussion
Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig
Diskussion av egenkritik och felkällor
Saknas Låg God
Anknytning till
tidigare forskning Saknas Låg Medel God
Slutsatser Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses)
Slutsats saknas Låg Medel God
Ogrundade
slutsatser Finns Saknas
Total poäng
(max 44 p) p p p p
p
Grad I: 80 % , Grad II: 70 %, Grad III: 60 % %
Grad Titel
ga 3 tt ar e, d T it el Sy ft e M et od D el ta ga re / B or tf al l R es ul ta t K va lit et r, L et a l al ie n Pr ej ud ic e am on g he al th c ar e w or ke rs to w ar d in je ct in g dr ug us er s w ith h ep at iti s C : D oe s gr ea te r co nt ac t le ad to le ss p re ju di ce ? To e xa m in e th e re la tio ns hi p be tw ee n co nt ac t a nd h ea lth c ar e w or ke rs a tti tu de s to w ar ds th ei r he pa tit is C (H C V ) p os iti ve in je ct in g dt ug u se (I D U ) cl ie nt s. K va nt ita ti v st ud ie . 16 o lik a ki ru rg - oc h m ed ic in av de ln in ga r, so m v är va ts g en om nä tv er k, e rb jö ds d el ta i st ud ie n. A lla v al de a tt de lta . A vd el ni ng sc he fe rn a in fo rm er ad es o m st ud ie n oc h in fo rm er ad e dä re ft er si n pe rs on al . F or sk ar na ri ng de o ch b ok ad e in te rv ju er m ed pe rs on al o ch p at ie nt er m ed h ep at it c. Pe rs on al en s ex pl ic ita oc h im pl ic ita a tti ty de r un de rs ök te s oc h ko nt ro lle ra de s fö r hu r ko nt ak t m ed pa tie nt gr up pe n på ve rk ad e de ss a. Fr åg ef or m ul är an vä nd es , d är s va re n ra ng or dn ad es f rå n st ro ng ly d is aa gr ee ti ll st ro ng ly a gr ee , e lle r ja , os äk er o ch n ej . 60 d el ta ga re b es tå en de av 2 1 lä ka re , t vå m ed ic in st ud en te r, 37 sj uk sk öt er sk or . 12 0 pa tie nt er m ed he pa tit C s m itt ad e ge no m in je kt io ns m is sb ru k. B or tf al l e j a ng iv et . G en er el lt ha de vå rd pe rs on al en po si tiv a ex pl ic ita at tit yd er m ot p at ie nt er m ed h ep at it c so m v ar in je kt io ns m is sb ru ka re . S ju ks kö te rs ko r ha de m er p os iti va e xp lic ita at tit yd er m en m er ne ga ti va im pl ic ita at tit yd er m ot in je kt io ns m is sb ru ka re jä m fö rt m ed lä ka re . Ö ka d ko nt ak t m el la n pe rs on al o ch p at ie nt er le dd e ti ll m er e xp lic ita po si tiv a at tit yd er i bå da gr up pe rn a. Ö ka d ko nt ak t l ed de in te ti ll m er p os iti va im pl ic ita at tit yd er m ot in je kt io ns m is sb ru ka re ho s vå rd pe rs on al en . G ra d I 2 9
