Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Maj 2018
EGENVÅRDSERFARENHET
HOS
PERSONER
MED
TYP-2
DIABETES
EN
LITTERATURSTUDIE
AHMED ALI
EGENVÅRDSERFARENHET
HOS
PERSONER
MED
TYP-2
DIABETES
EN LITTERATURSTUDIE
AHMED ALI
ABDUL GHAFAR HALEEMI
Ali , A & Haleemi, A. Egenvårdserfarenhet hos personer med typ-2 diabetes. En litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och
samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Typ 2-diabetes är en vanlig förekommande sjukdom hos befolkning i Sverige som
kan påverkas av olika faktorer såsom stress, fysisk inaktivitet och kost. Egenvård vid typ 2-diabetes är en viktig del av behandling. Därför ska patientensupplevelse av egenvård studeras för att skapa en omsorgsfull relation med patienten och för att kunna stödja de att klara sitt omvårdnadsbehov på egen hand. Syfte: Författarna vill i denna litteraturstudie beskriva patientens erfarenhet av egenvård vid typ 2-diabetes. Metod: Studien har utförts som en kvalitativ litteraturstudie. Tio vetenskapliga artiklar inkluderades. Artiklarna söktes via databaserna CHINAL och Pub Med. Artiklar med kvalitativ ansats var inkluderades.
Resultatet bearbetades, analyserades och sammanställdes. Resultat: Resultaten i studien visar på att patientens med typ 2-diabetes har olika upplevelser som påverkas av olika faktorer och dessa har kategoriserats i tabellen med fyra kategorier och nio underkategorier: 1)
Undervisning: Gruppundervisning, 2) Attityd. Kunskap: Teoretisk och praktisk kunskap, 3) Barriärer: Glykemisk kontroll, omgivningen, Brist på motivation, 4) Kännedom: Kost, fysisk aktivitet Konklusion: patienten med typ 2-diabetes behöver insatser och stöd i form av undervisning, information, familjens och vännernas stöd för att kunna hantera sin diabetes. Kunskapsbrist om typ 2-diabetes i personers omgivning påverkar patientensegenvård. Information av dessa kunskapsbrister är ett verktyg som underlättar sjuksköterskans arbete. Nyckelord: egenvård, kvalitativ, omvårdnad, patient, typ 2-diabetes, upplevelse, utbildning
SELF-MANAGEMENT EXPERIENCE IN
PERSONS WITH TYPE 2 DIABETES
A LITERATURE REVIEW
AHMED ALI
ABDUL GHAFAR HALEEMI
Ali, A & Haleemi, A. Self-management experience in persons with type 2 diabetes. A A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.
Background: The number for people with Type 2-diabetes disease is increasing in Sweden
and the disease is affected by various factors such as stress, physical inactivity and diet. Self-care at Type 2-diabetes is an important part of treatment. We therefore seek to study patient experience of self-care to create a careful relationship with the patient and to support them to cope with their nursing needs on their own. Purpose: The authors want to describe in this literature review the patient's self-care experience in type 2 diabetes. Method: The study has been conducted as a qualitative literature review. Ten scientific articles were included. The articles were searched through the CHINAL and Pub Med databases. The study included only qualitative articles. The result was processed, analyzed and compiled. Results: The results in the study show that the patient with Type 2-diabetes has different experiences that are influenced by different factors and these have been categorized in the table with four main themes and nine subthemes: 1) Teaching: Group teaching, 2) Attitude. Knowledge:
Theoretical Practical, 3) Barriers: Glycemic Control, Environment, Lack of Motivation, 4) Knowledge: Diet, Physical Activity. Conclusion: The patient with Type 2-diabetes needs assistance and support in the form of education, information, family and friends support to manage their diabetes. A lack of knowledge about Type 2-diabetes in people's surroundings affects patient rehabilitation. Information of these knowledge shortages is a tool that
facilitates the nurse's work.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning... 1 Bakgrund ... 1 Ärftlighet ... 1 Progressivmetabolarubbning ... 2 Livsstilsfaktorer ... 2
Komplikationer och följdsjukdomar ... 2
Vanliga symtom vid diabetes ... 2
Egenvård ... 3
Egenvårdsteori ... 3
Kommunikation vid egenvård ... 4
Omvårdnadskapacitet ... 4 Sjuksköterskans ansvar ... 5 Problemformulering ... 5 Syfte ... 5 Precisering av syfte ... 5 Metod ... 5 Precisering av syfte ... 6
Inklusions- och exclusionskriterier ... 6
Kvalitetsgranskning av artiklar ... 7 Datainsamlingen ... 7 Urval ... 7 Analys ... 8 Etiska övervägande ... 9 Resultat ... 9 Undervisning ... 10 Gruppundervisning ... 10 Attityd ... 11 Kunskap ... 11 Teoretisk Kunskap ... 11 Praktisk kunskap ... 11 Barriär ... 12 Brist på motivation ... 12 Glykemisk kontroll ... 12 Omgivningen ... 13 Kännedom ... 14 Kost ... 14 Fysisk aktivitet ... 15 Metoddiskussion ... 16
Litteratursökning och Databaser ... 15
Exklusion och Inklusionkriterier... 16
Validitet, reliabilitet och generaliserbarheten ... 16
Analys ... 17
Resultatdiskussion ... 17
Förslag till förbättringsarbete och kvalitetsutveckling ... 19
Referenser ... 20
Tabeller och bilagor Tabell 1. Strukturerat enligt POR-modellen ... 6
Tabell 2. Sökning i PubMed och Cinahl ... 8
Tabell 3. Databassökning avseende valt ämnesområde ... 8
Tabell 4.Teman och subteman ... 10
Tabell 5. Sökning i databasen Pubme ... 23
Tabell 6. Sökning i databasen CINAHL ... 24
Bilaga 1. Artikelmatriser ... 25
1
INLEDNING
Denna uppsats handlar om patienters erfarenhet av egenvård vid typ 2 diabetes (T2D) och de faktorer som har stor betydelse och är aktuella föredras. Eftersom diabetes är en växande folksjukdom, kommer sjuksköterskan att träffa dessa personer i de flesta vårdinriktningar. T2D innebär att betacellerna förlorar gradvis sin förmåga att producera tillräckligt med insulin och efterfrågan överstiger den maximala tillgången av insulin och då stiger plasma glukosen (Annersten M, Frid A, 2016). I sin årliga rapport beskriver den International Diabetes Federation, T2D som en global utmaning och att 425 miljoner människor har T2D år 2017. I sin årliga rapport år 2016 redovisade det svenska nationella diabetesregistret (NDR) 410 528 personer med diabetes, cirka 90 % hade typ 2-diabetes. Vidare konstaterade rapporten att behandling av diabetes och dess komplikationer står för 6–7% av de totala kostnaderna för sjukvården. De stora samhällskostnaderna uppkommer till följd av sjukhusvård för
behandling av komplikationer. En ännu större andel kostnader utgörs av indirekta kostnader för hela sjukskrivningar, sjukpensioneringar och samhällsservice för äldre med diabetes (a.a.). Trots de positiva nyheterna om vinsten av diabetesegenvård, har diabetesegenvård inte
förbättrats och många patienter utnyttjar inte möjligheten för att ändra sin livsstil (Polonsky m.fl. 2012).
Svensk sjuksköterskeföreningen [SSF] (2017) betonar i sin skrift "Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska", att sjuksköterskan ska hjälpa och stödja patienter för att bedöma vilka insatser i förbyggande syfte som patienten kan genomföra själv eller med stöd av sin omgivning. Sjuksköterskans roll vid diabetes är mångfaldig och innebär att i största möjliga utsträckning stödja, behandla och uppmuntra personer som har diabetes samtidigt att erbjuda personer med diabetes och deras anhörig gruppbaserad och individuell utbildning ska kunna
leva ett bra liv med diabetes (a.a). Sjuksköterskor över hela världen har en viktig roll i sitt
hälsofrämjande arbete mot diabetes typ 2, eftersom det oftast är de som möter personerna som drabbats. Det väsentligaste för sjuksköterskorna vid vård av patienter med diabetes typ 2 är att stödja personerna i sin egenvård. Det är därför viktigt att skapa en god relation mellan
patienter och sjuksköterskorna (McCahon m.fl. 2008).
Författarparet vill genom en litteraturstudie beskriva egenvårdserfarenhet hos personer med diabetes typ 2. Ämnet är viktigt eftersom att sjuksköterskan kommer att träffa dessa patienter i olika typer av vårdenheter för att eventuellt utföra åtgärder som kan påverka deras egenvård.
BAKGRUND
T2D är en heterogen sjukdom och det menas att sjukdomen inte utvecklas av en faktor, det finns flera bidragande faktorer såsom genetiska faktorer, miljöfaktorer, obesitas, stress, fysisk inaktivitet, kost och metabola rubbningar (Mulder, 2008). Sjukdomen kommer smygande och i stort sätt är patientgruppen äldre och över 50 år gammal.
Ärftlighet T2D är en ärftlig sjukdom och risken att insjukna är 40% vid förekomst av en
förstagradssläkting med typ 2 diabetes. Vid testning av glukostoleransen hos friska släktingar till patienter med T2D ser man tidiga tecken på rubbningar av glukosmetabolismen.
Insulinresistens används för att beskriva tillståndet men kombinationen av minskad
insulinfrisättning och nedsatt känslighet för insulin i levern och perifera vävnader. Detta talar om att genetiska faktorer har stor betydelse för utvecklingen av sjukdomen (Mulder, 2008).
2
Enligt Diabetesförbundet, (2017) de undersökningar som är gjorda på enäggstvillingar med exakt samma arvsanlag visar att om en av de enäggstvillingarna får T2Dfinns det ca 90 % risk att den andra också utvecklar sjukdomen (a.a).
Progressivmetabolarubbning
De metabola rubbningarna vid T2D orsakas av en störd insulinfrisättning och nedsatt
insulinkänslighet i skelettmuskulatur, fettvävnader, och levern. Dessa olika processer leder till att sjukdomen varierar hos individer. Smala och aktiva personer troligen drabbas av störd insulinfrisättning som beror på defekta betaceller, däremot insulinresistens är sannolikt den viktigaste faktorn bland överviktiga och fysiskt inaktiva personer. Processen medför att individen kan bli drabbad av diabetes eftersom betaceller i bukspottkörteln blir ansträngda och insulinfrisättningen minskar. Minskad insulinfrisättning vid T2D leder till att patienten drabbas av hyperglykemi och hyperlipidemi. Individen kan skydda sig från insulinresistens genom att vara fysiskt aktiv och inte gå upp i vikt. Insulinfrisättningen vid T2D minskar ju mer sjukdomen progredierar (Mulder,2008).
Livsstilsfaktorer
Miljön har stor betydelse för utvecklingen av T2D i synnerhet om personen bär på en genetisk belastning. Dessa miljöfaktorer som är övervikt/obesitas, stress fysisk inaktivitet och
ohälsosamt mat. Fettet kan sitta på olika ställen i kroppen men bukfetma/ visceral fetma är mest patologisk på grund av att den dräneras av kärlen till vena porta och transporteras sedan till lever. Visceral fetma är skadlig på grund av att den ger mycket fria fettsyror och drabbar våra inre organ. En negativ ämnesomsättning som är ett resultat av stillasittande är också en riskfaktor för utveckling av T2D. Det är viktigt att komma ihåg att individen kan påverka miljöfaktorer men inte genetiska faktorer (Mulder,2008). I en studie av Oftedal m.fl. (2010) upplever deltagarna det svårt att leva och vara som alla andra eftersom det strider mot kraven på diabetes egenvårdshantering. De kände sig isolerade och behandlat annorlunda. Vissa deltagare hittade på ursäkter som muskelvärk och svaghet och energilöshet för att slippa fysiska aktivitet. De har använt hiss istället att ta trappa och körde bil istället för att gå. Komplikationer och följdsjukdomar
Hypoglykemi, låg plasmaglukos är den vanligast förekommande akuta komplikationen vid diabetes mellitus. Hyperglykemi är en annan akut komplikation som förekommer hos T2D patienter. Hypoglykemi beror på minskat födointag och /eller ökad fysisk aktivitet,
hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom beror på insulinbrist (Annersten M, Frid A, 2016). Senkomplikationer manifesteras i celler och vävnader där glukosupptag inte regleras av insulin. Näthinnan, njurglomeruli och nervfibrer är alla beroende av en väl fungerande mikrocirkulation. Vid en ökad glukosmängd transporterar cellerna in mer glukos och riskerar således en överbelastad metabolism. Effekten av den bristande insulin medför att dessa celler inte klarar av sin uppgift. Följaktligen är mikrovaskulära förändringar betydelsefulla i de patogenetiska förändringar som leder till komplikationer som retinopati, nefropati och
neuropati (Mulder, 2008). Vanliga symtom vid diabetes
Vid hypoglykemi, låg plasmaglukos som är <4,0 mmol/l förekommer vanligtvis symtom som kallsvettighet, hjärtklappning, blekhet, aggressivitet och darrningar. Vid hyperglykemi
förekommer vanligtvis symtom som illamående, kräkningar, buksmärtor, djup och snabb andning, och acetondoftande andedräkt (Annersten M, Frid A, 2016).
3
Egenvård Egenvård vid diabetes handlar om att patienten själv upprätthåller sin hälsa genom att insulin, tabletter och kost hanteras i dagliga livet, att känna till de olika yttringar av
diabeteskomplikationer som kan uppträda och hur tas om hand på ett adekvat sätt (Agardh, 2010). Det finns tre olika typer av prevention i egenvård: primär, sekundär och tertiär prevention. Primär preventionen handlar om till exempel att minska sin övervikt och
motionera mer. Sekundära preventionen blir aktuell när patienten trots primär prevention blir drabbad av komplikationer typ 2 diabetes. Denna prevention handlar om att patienten ska ha en bra kontroll över sin blodglukos för att minska risken för sena komplikationer. I de fall patienten trots sekundära preventionen utvecklar komplikationer till exempel neuropati så blir det aktuellt med tertiär preventionen exempelvis bra fotvård. Denna prevention gör att
patienten trots sina komplikationer mår så bra som möjligt.
Det finns svårigheter med preventiva åtgärder vid egenvård eftersom vinsterna kommer på lång sikt men inte lika många vinster på kort sikt. Detta orsakar svårigheter för patienten att motivera sig själv eftersom ansträngningarna är större än vinsterna. För att patienten ska kunna följa de preventiva åtgärderna behöver de stöd och hjälp (Wikblad, 2012). Orems egenvårdsteori handlar om att individen gör något för sig själv. Personens handlingar är målinriktade och att aktivt välja att följa upp åtgärderna eller inte. Hon menar att varje individ har rätt att kunna ta hand om sig själv men i likheten har ansvar inför själv och andra personer i ens närhet (Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012). I vår litteraturstudie betonas vikten av både primär och sekundär prevention för att minska risken för komplikationer. Patienter med diabetes bekräftar i studien av Yamakawa (2008) att diagnosen fick de att ändra sin livsstil för att förbättra sin blodsockerkontroll.
Egenvårdsteori
Enligt Hartweg (2014) är omvårdnad ett förhållande mellan människans kapacitet till
egenvård och de åtgärder som är väsentliga för att främja hälsa, välbefinnande och individens normala funktioner. Dorothea Orems presenterade en egenvårdsteori där hon konstruerade en egenvårdsmodell, vilken består av tre olika teorier. En teori om egenvård, en om
egenvårdsbrist och en om omvårdnadssystemen. Med egenvård menar Orem de aktiviteter som individen självständigt utför för att upprätthålla sin egen hälsa. Egenvårdskapaciteten är den förmåga individen har att upprätthålla hälsa och välbefinnande och den varierar med bland annat ålder, hälsotillstånd, livserfarenhet och andra resurser. Teorin om egenvårdsbrist beskriver när en person är i behov av omvårdnad och detta är enligt Orem innebär att
egenvårdskapaciteten inte uppfyller egenvårdskravet. Orems egenvårdsbrist är viktig del av egenvårdsteori (a.a.). Egenvårdsbrist skapar en obalans mellan vad patienten bör göra och vad patienten är kapabel att göra. Enligt Orem individer påverkas av begränsningar som inte tillåter dem att uppfylla sina egenvårdsbehov. Dessa begränsningar kan uppstå på grund av ett hälsotillstånd, till exempel en olycka eller diabetes, eller på grund av faktorer som är inre eller externa för individen. Till exempel ålder är en intern faktor och en extern faktor är en specifik livserfarenhet och händelse exempelvis en oväntad död i familjen. Denna händelse kan
inkapacitera en person och begränsa möjligheten att uppfylla allmänna eller specifika
mänskliga behov. Ytterligare Orem menar att alla individer har den potentiella förmågan och motivationen som behövs för att ta hand om sig själva och sina anhöriga. Att individer ha förmåga att kunna ta hand om sig betyder inte att alla individen kommer att automatiskt söka kunskap eller vidta åtgärder för sin egen vård. Orem menar att omvårdnad måste vara
"legitim" det vill säga förhållandet mellan sjuksköterska och patienten baseras på det tillstånd som patienten har samt behov av omvårdnad.
4
För att patienten ska klara sitt omvårdnadsbehov behöver de professionell hjälp och stöd från sjuksköterskan för att bli motiverad, bevara sin hälsa och kunna leva upp till de
egenvårdskrav som ställs. Sjuksköterskans professionella hjälp och stöd främjar egenvårdsbalansen Hartweg (2014).
Kommunikation vid egenvård Enligt Larsson m.fl. (2016) är kommunikation en del av patientens vård och behandling och bristande kommunikation mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen kan riskera patientens säkerhet (a.a.). Macdonald m.fl. (2013) visade hur olika mallar som används ibland vid samtal med patienter för att checka av en del punkter kan ibland inverka negativt på samtalet då sjuksköterskornas kan missa att uppmärksamma en del viktiga symtom eller anamnesuppgifter. Det framkom i studien att sjuksköterskan tittar på mätbara värden och utgår från sin checklista och missade att lyssna på patienten, vilka upplevelser har patienten, ger tid för frågor som patienten har kring sin egenvård, skapa en dialog och ger utrymme för sina patienter. De sjuksköterskor som lät bli att följa en checklista var mer flexibla i samtalet och kunde lyssna mer på patienterna och hjälpa de på ett bättre sätt. Patienterna fick tid för sina frågor och det skapade en bättre kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten. Svenska sjuksköterskeförening [SSF] (2017) betonar att sjuksköterskan ska stödja patienten och närstående för att stärka deras egenvård och inflytande. Detta ska ske genom information och kommunikation. I studien om kommunikation med typ 2-diabetespatienter i primärvården som är skriven av Sayah m.fl. (2014) visade att sjuksköterskor i primärvården sällan använde en komplett kommunikationsprocess. Studien syftar till att undersöka tillämpning av
interaktiva kommunikationssätt samt effekterna av hälsokompetens, när sjuksköterskor tillhandahåller utbildning och rådgivning till patienter med T2D i primärvården.
Sjuksköterskorna använde medicinska termer under samtalet med patienter och när de ska ge rådgivning till patienter med typ 2 diabetes. Ytterligare betonar studien på att sjuksköterskor hade mindre observation för att kontrollera om patienten hade förstått informationen. Denna studie visar att rätt kommunikativt sätt och användning av rätt språk har stor betydelse vid rådgivning och informationsgivning till patienter med typ 2 diabetes(a.a.).
Omvårdnadskapacitet Omvårdnadskapacitet är grunden för sjuksköterskans professionella yrkesroll menade Orem
och det skaffas genom praktiska erfarenheter samt teoretiska kunskaper under studier. Vidare sjuksköterskan ska identifiera egenvårdsbrister hos sina patienter och skapa en omsorgsfull relation med patienten för att kunna hjälpa de att klara sitt omvårdnadsbehov på egen hand. Den centrala tanken är att sjuksköterskor har förmågor som de använder för att avgöra om omvårdnadshjälp är nödvändig eller "legitim". Processen innebär att sjuksköterskan bestämmer ett befintligt eller potentiellt omvårdnadsbehov mellan förmågor och krav på handling i situationer som innebär en individs hälsa och egenvård. Om omvårdnadsbehovet finns, ska sjuksköterskan utforma en vårdplan som tydligt identifierar vad som ska göras och av vem. Exempelvis om omvårdnadsåtgärder ska utföras av sjuksköterskan, patienten eller familjemedlemmen. Sjuksköterskans och patientens handlingar kallas kollektivt
sjukvårdssystemet. Syftet med sjukvårdssystemet är att öka patientens förmåga att möta ett behov, eller att minska efterfrågan. De två förutsättningarna förutsätter att omvårdnad är en praktisk tjänst som har sin egen domän och gränser. Den består av avsiktliga handlingar över en tidsperiod. Patienten och sjuksköterskan ska tillsammans bestämma hur åtgärder ska genomföras och hur det ska följas upp. Det ska vara tydlig vad är syftet med
omvårdnadsåtgärder. I denna sammanhanginteraktion mellan sjuksköterska och patienten har stor betydelse Hartweg (2014).
5
SJUKSKÖTERSKANS ANSVAR
Enligt SOSFS 2009:6 har Socialstyrelsen betonat att sjuksköterskan ska bedöma varje patients egenvårdsbehov individuellt, planering av egenvårdsåtgärder ska göras tillsammans med patienter. Egenvårdsåtgärder ska följas upp och riskerna ska analyseras och dokumenteras sjuksköterskan ska dessutom motivera och stödja patienten som inte kan klara av
egenvårdsåtgärder (a.a.). Enligt Patientlagen (2014:821) 1,2,6 kap 1,2§ ska patienten få information om komplikationer och risker om sin sjukdom för att förebygga skador. ytterligare patienten ska ha en fast vårdkontakt, individuell planering för sin vård dessutom vårdpersonalen ska ta hänsyn för patientens integritet och självbestämmande (a.a.). Enligt Apont m.fl. (2015) har deltagare i studien uttryckt sig att sjuksköterskor ska
tillhandahålla mer stöd och information om hur T2D påverkar kroppen. Deltagaren har också sagt om de inte förstår varför de ska ändra sina vanor kommer de att inte ändra sina vanor. Här visade sig att sjuksköterskan har stor betydelse vid överföring av information till patienter. Patienterna i studien har berättat också att stödgruppen är väsentligt för personer med typ 2 diabetes. Eftersom i en stödgrupp gynnas deltagarna av att utbyta sina erfarenheter och ideer om sin sjukdom med varandra. Enligt studien upplevde deltagarna att stödgruppen kan uppmuntra och motivera dem att ändra sin livsstil.
PROBLEMFORMULERING
Egenvårdkunskap, patientensdelaktighet och sjuksköterskans engagemang är viktiga
förutsättningar för att en person med diabetes ska kunna leva ett så normalt liv som möjligt, och bibehålla sin livskvalitet. Sjuksköterskans roll är att överföra relevant information till patienter och öka deras kunskap om sjukdomen samt stärka deras egenvård för att minska risken för komplikationer. Kontroll av T2D sker med regelbundna intervall i 3–6 månader beroende på den individuella patientens behov. (Wikblad, 2012). För att minska risken för komplikationer har egenvård stor betydelse för patientens hälsa och mående ytterligare. Det är viktigt att sjuksköterskan känner till vilka erfarenheter av egenvård patienterna har och hur dessa erfarenheter påverkar patientens livsstil och egenvård.
Vilka faktorer påverkar patientens egenvårdsförmåga? Därför är det viktigt att belysa hur
patienter upplever egenvårdåtgärder vid fysisk aktivitet, koständring och kontroll av p-glukos.
SYFTE
Författarna vill i denna litteraturstudie beskriva patienters erfarenhet av egenvård vid typ 2-diabetes.
METOD
En systematisk litteraturstudie valdes som metod. Forsberg och Wengström (2016) menar att systematisk litteraturstudie innebär att det finns ett tillräckligt antal studier av god kvalitet
6
som valdes genom att systematiskt söka, granska och sammanställa redan befintlig forskning inom ett specifikt område från tidigare empiriska studier. En kvalitativ design och en induktiv ansats valdes för att besvara syftet. Kvalitativa studier använder en framväxande design som utvecklas som forskare gör pågående beslut baserat på vad de redan har lärt sig. En
framträdande design i kvalitativa studier är en återspegling av forskarna som önskar att utredningen baseras på realiteter och synpunkter hos de som studerar - realiteter och synpunkter som inte är kända från början. Syftet med den mest kvalitativa studien är att upptäcka mening och att avslöja flera realiteter, inte att generaliseras till en målgrupp. En kvalitativ forskningsmetod används för att få fram uppfattningar och erfarenheter (Polit och Beck 2013). Willman m.fl. (2016) menar en kvalitativ forskningsmetod är det helheten som studeras, inte variabler. Polit och Beck (2013) menar att kvalitativa studier ger förståelse och kunskap om människors känslor och uppfattningar utifrån en speciell situation eller ett
fenomen. Studien används för att få fram uppfattningar och erfarenheter. En litteraturstudie är en kritisk analys av resultat från tidigare vetenskapliga studier inom ett område för att
identifiera ett forskningsproblem eller finna lösning till ett identifierat problem (a.a.).
Precisering av syfte
Efter att intresseområdet hade valts, formulerades syftet och forskningsproblemet utifrån en POR-modell som Willman m.fl. (2016) beskrev. Där P står för populationen som
inkluderades, O för området som utforskades och R för resultatet i litteraturstudien, se tabell 1 (a a).
Tabell 1. Strukturerat enligt POR-modellen (Willman m.fl. 2016)
Population Område Resultat
Patienter Erfarenhet av egenvård hos personer
med typ 2-diabetes.
Personer har olika erfarenhet kring sin egenvård.
Inklusions- och exklusionskriterier
Forsberg och Wengström (2016) menar att en systematisk litteraturstudie skiljer sig från en allmän litteraturstudie med avseende på litteratursökning, kritisk värdering och analys av resultat. Systematisk litteraturstudie kännetecknas av att: identifiera alla relevanta
forskningsstudier inom samma område; omfattar publicerade studier; en bedömning av varje studies validitet; en klar och tydlig frågeställning och en sökstrategi (a.a). Artiklarna som inkluderades i studien var publicerade de senaste 10 åren det vill säga under perioden mellan 2008–2018 och skulle föra ett etiskt resonemang. Forsberg och Wengström (2016) uttrycker att litteraturen till en systematisk litteraturstudie ska vara från vetenskapliga tidskrifter, därför var ett inklusionskriterie att artiklarna skulle ha genomgått peer review.
Inklusionkriterierna för denna litteraturstudie är vetenskapliga studier som handlar om patientens upplevelse av egenvård vid typ 2 diabetes, oberoende av patienternas etniska bakgrund, kultur och utbildning. Endast kvalitativa studier inkluderades. Eftersom fokus är på egenvård hos patienter med typ 2 diabetes, exkluderades studier kring egenvård hos patienter med andra kroniska sjukdomar, barn med diabetes. kvalitativa studier användes för att bättre
7
beskriva, förklara och få en djupare förståelse av ämnet (Polit & Beck 2013). Författarparet har använt artiklar som är tillgängliga genom Malmö Universitetsbiblioteks hemsida samt som är kostnadsfria.
Exklusionskriteriet som valdes av författarna var av anledningen att författarna ansåg att dessa artiklar kunde spegla upplevelser av hälso-och sjukvårdspersonalen mer än upplevelserna av patientens egenvård vid typ 2.
Kvalitetsgranskning av artiklar Enligt Polit och Beck (2013) forskning ska ha datamättnad och det ska finnas ett etiskt
argument. ytterligare validitet och reliabilitet ska vara med hög kvalite vilket innebär att forskningsprocessen är tydligt beskriven som tyder på hög validitet och reliabilitet innebär att insamlade datan har bearbetats på ett tillförlitligt sätt. Författarparet har använt SBU (2017) granskningsmall för kvalitativa studier. Det framgår att kvalitativ studien ska ha ett
välformulerat syfte, urvalskriterier är välbeskriven och lämplig för studien, datainsamlingen och dataanalysen är välbeskriven.
Datainsamlingen För att besvara syftet, selekterades artiklarna baserat på fritextsökning för att bekanta
författarna med termer och vad som diskuteras på området. Därefter flyttades sökningen till databaserna CINAHL och Pubmed. För att undvika ett snedvridet urval valdes två olika databaser för att hitta material till denna studie, CINAHL och PUBMED (Willman m.fl. 2016). Författare paret använde svensk Mesh (2017) för att översätta svenska sökord till motsvarande engelska Mesh termer som användes i vår sökning i CINAL och Pubmed. Resultat från sökningen i databaserna CINAHL och Pubmed med hjälp av de booleska termerna som användes i denna studie AND och OR gav ett brett antal träffa som gjorde att Sökordet ”Qualitative” användes för att begränsa sökningarna till kvalitativa artiklar. Endast kvalitativa artiklar användes för att författarna ville beskriva patienternas erfarenhet av egenvård vid typ 2-diabetes. I tabell 2 finns beskrivet antal träffar som sökorden genererade ihop. Författarparet gick därefter igenom titlarna på artiklarna och exkluderade de artiklar som inte passade studiens syfte, eftersom dessa studier utforskade patientens egenvård utifrån hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv. Andra linjens exklusion var efter genomgång av abstract på de kvarvarande artiklar och exkludera de artiklar som inte uppfyllde studiens syfte. Under studiens gång har vissa valde artiklar som studerade egenvård utifrån vårdpersonalens perspektiv ersatts med andra artiklar som studerar patientens upplevelse av egenvård vid typ2 diabetes.
Urval
Efter att författarna läste igenom rubriker av påträffade artiklar och att inklusions- och
exklusionskriterier tillämpas, granskades artiklarna enligt SBU granskning kriterier. Studierna sorterades först förhållande till titeln och senare efter relevans utifrån studiens syfte samt inklusion- och exklusionskriterier. Studiesökningarna i databaserna PubMed och CINAHL genererade i 520 träffar varav alla titlar lästes, se tabell 2. Totalt 15 artikel ansågs att de vara mest relevanta och ska inkluderas i denna studie.
8
Tabell 2. Sökning i PubMed och Cinahl
Databas Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Antal granskade artiklar PubMed 303 112 22 12 9 CINAHL 217 87 14 8 6
ANALYS
Enligt Willman m.fl. (2016) och Forsberg & Wengstöm (2016) ska analysen går genom olika steg. Steg ett är att texten ska läsas flera gånger för att bekanta sig med materialet. Steg två är att göra en artikelmatris för, författare, syfte, metod, urval och resultaten och de ska kodas. Steg tre är att koderna ska samlas under samma kategori. Steg fyra är att kategorier ska samlas under flera teman. De sammanställda teman är en tolkning av resultaten från samtliga artiklar. Steg fem är att diskutera de resultaten. Författare paret har följt Forsberg &
Wengströms och Willman m.fl.’s metod steg för steg för att sammanställa artiklarnas resultat. Samtliga resultat lästes flera gånger för att kunna sammanställa de i under olika teman. Detta resulterade i fyra teman och nio underteman i en tabell 3. Sedan har resultaten skrivits i löpande text.
Tabell 3. Databassökning avseende valt ämnesområde
Databas/Datum SÖKBLOCK #1 SÖKBLOCK #2 SÖKBLOCK #3 SÖKBLOCK #4
Fri söktermer 180313
Patient Diabetes
Mellitus
Self care Communication
PubMed “MeSH” 180313 ”Patient Perception” Diabetes Type 2 Self-Management Communication OR health literacy CINAHL 180313 Patient Experience
Diabetes type 2 Self-management
or self-care
9
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Enligt Beck & Polit (2013) I forskning med människor eller djur måste forskare tilltala med etiska aspekter eller problem. Etiska problem är särskilt framträdande inom
omvårdnadsforskningen, eftersom linjen mellan vad som utgör den förväntade övningen av omvårdnad och insamlingen av forskningsdata blir ibland suddig. På senare år har det uttryckts stor oro för att skydda individens rättigheter i samband med forskning. Det grundläggande individskyddskravet vid omvårdnadsforskning omfattar främst följande huvudkrav: (1) informationskravet, individen har rätt till god information och deltagandet ska vara frivilligt, (2) konfidentialitetskravet, insamlade data måste vara konfidentiella och nyttjandekravet (3) individen ska skyddas mot skada (Notter and Hott,
1996). Forskningsetiska reglerna innehåller huvudprinciper som syftar till att ingen människa mot sin vilja ska behöva ingå som deltagare i ett forskningsprojekt. Vid en etikprövning står framför allt fyra mänskliga rättigheter i centrum som delas i följande:
1-Rätten till integritet, rätten att bestämma själv över sin privata sfär och att inte kränkas i sin mänskliga värdighet.
2-Rätten till autonomi det vill säga självbestämmande.
3-Rätten till att inte skadas, det omfattar rätten att få bästa möjliga omsorg med strävan till högsta grad av välbefinnande och minsta grad av lidande för patienter/försökspersoner. 4-Rätten till rättvis, skälig tillgång till gemensamma vårdresurser (a.a).
Det är etisk viktigt att studera patienters upplevelse av egenvård vid T2D för att dessutom att den är kostnadseffektivt och att den belysa vilka mest effektiva behandling skall prioriteras vid bemötande och behandling av patienters med T2D, är omvårdnadpersonalien etiska hållning och att den kunskap som förmedlas har god evidens, dvs att kunskapen har god
tillförlitlighet och validitet och att metoden som används är relevant (Statens beredning för
medicinsk utvärdering [SBU], 2009). Begreppet deltagare innebär att de ska ges mer aktiv roll vid båda insamlingar av data och vid rapportering för de ska vara mer aktiva i studien. En nackdel inom kvalitativ forskning är att det är svårt att mäta graden av deltagarnas delaktighet.
Enligt (Dahmström, 2011) bygger Helsingforsdeklarationen på att alla personer som ingår i olika kliniska studier måste informeras om de etiska regler som gäller vid undersökningar på människor. Vidare menar författaren att det är viktigt att deltagarna får information om att de kan avsluta sin medverkande när som helst utan att få negativa konsekvenser. Samtliga i studien ingående artiklar är godkända och granskade av etisk kommittén.
RESULTAT
Resultatet byggdas på tio kvalitativstudier genomförda mellan år 2008 och 2018. Tre av studierna är genomförda i Australien, En i Storbritannien, en i Norge, en i Spanien, en i Purtugal och tre i Canada. Kvaliteten på studierna bedömdes till medelhög och hög. Sju av studierna bedömdes ha hög kvalitet och tre av studier bedömdes ha medelhög kvalitet. Sex av studieresultaten baserades på någon form av intervju. Fyra studier baserades på
fokusgruppintervju. Artiklarnas resultat analyserades och fyra teman och nio subteman
innehållande upplevelser av patientens egenvård vid typ 2-diabetes identifierades. Under varje tema och subtema återfinns de utvalda artiklarna, vissa artiklar återkommer fler gånger än andra.
10
Tabell 4. Teman och subteman
Undervisning
GruppundervisningI flera studier framkom det att grupputbildning var mer effektiv och argumentet som stödjer denna form är att patienter kan träffa varandra och utbyta sina erfarenheter. De kunde diskutera med varandra vilka erfarenhet av T2D de har och hur hanterar de sin sjukdom och egenvård. Detta gjorde att under diskussionen kunde framkomma frågor som handlar om T2D och sjuksköterskan kunde svara på patientens frågor. Den här typ av utbildning upplevdes av deltagaren mer givande. Deltagarna upplevde att de fick mer distinkt och specifik kunskap om att leva med T2D genom att delta i gruppundervisning som handlar om egenvård vid typ 2-diabetes. Individer blev mer medvetna om vikten av hälsoutbildning i syfte att hantera och förebygga komplikationer. Det upplevs att i gruppundervisning fanns dock en koppling mellan deras förståelse av diabetes och hur de faktiskt lyckades med det. Gruppundervisning och gruppdiskussioner upplevdes som ett underlättande element för de flesta och dessutom kände deltagarna en lättnad att de inte ensamma (Herre 2015; Dasgupta 2014; Smith 2015 Booth 2012; Uppal 2016). Deltagarna som deltog i gruppundervisning upplevde vikten om information om kost och vilket livsmedel som var lämpliga eller olämpliga för konsumtion
Tema Subtema
Undervisning Gruppundervisning
Attityd
Kunskap Teoretisk
Praktisk
Barriärer Glykemisk kontroll
omgivningen Brist på motivation
Kännedom Kost
11
(Herre 2015; Uppal 2016; Booth 2012). Deltagarna upplevde att de fick mer distinkt och specifik kunskap om att leva med T2D genom att delta i gruppundervisning som handlar om egenvård vid typ 2-diabetes. Individer vikten av hälsoutbildning i syfte att hantera och förebygga komplikationer (Herre m.fl. 2015). En hel del hade den uppfattningen att diabetes går att förebygga om man undviker konsumtion av socker och förstod inte hur man med rätt kost kan hantera sjukdomen på ett bättre sätt. Patienterna visste att kost och motion vara viktiga i diabetessammanhang med inte vilka kostvanor det handlar om. Deras förståelse av sjukdomen handlade mest om anekdotiska erfarenheter men inte om något närmare förståelse av sjukdomen (Uppal m.fl. 2016). Tillräcklig information om T2D och kontakt med andra deltagarna med T2D var ett viktigt underlättande element för de flesta. Andra deltagarna var en källa för båda socialt stöd och kunskap (Rygg 2010; Dasgupta 2014; Herre 2015).
Attityd
Den allmänna attityden bland deltagarna och sjukvårdspersonal är att utbildning/undervisning och deltagande i grupper med hälso- och sjukvårdspersonal samt sak experter och personer som bär diagnosen T2D, ger med insikter och är effektiv för inlärningen. Deltagarna betonade att de behöll mer information om egenvård och T2D samt hur de ska förhålla sig till hälsosam kost, när de diskuterade ämnet med vårdpersonal och andra med samma sjukdom snarare än att bara läsa den på egen hand, det framkom från studierna att den sociala aspekten av deltagande var väsentlig eftersom de fick träffa andra deltagaren (McNaughton och Meyer 2016; Herre 2015).
Egenvårdskursen om diabetes gjorde deltagarna mer medvetna om kost och fysisk aktivitet som viktiga delar av behandlingen. Många insåg att de har ett kroniskt tillstånd, även om de inte kände sig sjuka. De insåg att de inte kan ignorera konsekvenserna av diabetes. Deltagarna visste djupt inne i vad de gjorde fel, men informationen om T2D fick dem att även motiverade att korrigera det som de kände var fel (Herre 2015; Smith 2015).
Kunskap
Teoretisk Kunskap
Den teoretiska delen av undervisningen handlade om anpassad information om patofysiologin bakom diabetes och om glukosmetabolismen. Deltagarna upplevde att information och
kunskap om T2D är viktiga faktorer för en bättre egenvård. Deltagarna fick en bättre teoretisk förståelse för hur olika faktorer som konsumtion av alkohol och sjukdomar kan påverka blodglukos. De fick kunskap om vilka komplikationer finns vid T2D och hur deltagaren kan minska den risken för att inte bli drabbad av allvarliga komplikationer De lärde sig också om olika typer av läkemedel som reglerar blodsocker (Herre 2015; Laranjo 2015; Purcell& Cutchen, 2013) Detta betonar vikten av det mest optimala är om personer med diagnosen kan inhämta information från olika källor och undervisas individuellt och i grupp I sådana
sammanhang är det viktigt att information upprepas. Flera noterade att deras teoretiska förståelse av fördelarna med fysisk aktivitet för att hantera blodsocker förbättrades. Anpassad teoretisk kunskap som bas är ytterst viktig för bättre förståelse och därmed bättre hantering av sjukdomen (Booth m.fl. 2013).
Praktisk kunskap
Praktisk utbildning i korrekt injektionsteknik, blodsockermätning och matlagning upplevdes att vara väsentlig för bättre sjukdomskontroll. Flera deltagare blev mer motiverade till att regelbundet mäta sina blodsockernivåer. De blev mer medvetna om vad som skulle inkluderas i ett rutinbesök. Några började fråga sin läkare om ytterligare information för att diskutera
12
sina blodsockervärden och symtom bildning. Dessutom förstod flera att de behövde rutinmässigt besöka sin ögonläkare och bad sina vårdcentraler att skicka remisser för regelbundna kontroller. De lärde sig också hur man tar hand om sina fötter för att undvika sena komplikationer (Herre m.fl. 2015).
Gruppbaserat utbildningsprogrammet för matlagning under överinseende av en dietist och kock visade deltagarna en konkret anslutning som belyser deltagarna om de kan göra gällande deras förståelse för hur deras blodsockernivå påverkades direkt av vad de valde att äta
(Dasgupta m.fl. 2014). En annan uppskattad praktisk övning var att mäta blodsockret före och efter en fysisk aktivitet, eller efter olika typer av måltider för att bättre förstå förhållandet mellan kost och diabeteskontroll. (a.a). Patienter som rapporterade blodsockertest två eller flera gånger om dagen tenderade att vara i god kontroll, de som testades en gång om dagen var mer benägna att vara i rättvis kontroll, och de som testade "ibland" eller "aldrig" var mer benägna att vara fattig kontroll (Weller m.fl. 2017).
Barriärer
I flera studier visade sig att det svårighet at ändra väletablerade vanor, negativ uppfattning om det nya eller rekommenderade regimen, barriärer som rör sociala förhållanden, bristande kunskap och förståelse, brist på motivation och hinder i samband med praktik att göra livsstilsförändringar (Herre 2015; Laranjo 2015; Purcell & Cutchen 2013; Berenguera 2016; Dasgupta 2014; Booth 2013). Flera aspekter nämndes som barriär i förändrade kostvanor, fysisk aktivitet och brist på motivation. När det gäller kvalitet, skulle kostnaden för
hälsosamma livsmedel och att lära sig att laga hälsosamma recept nämnas som vanliga hinder för att förbättra kostens kvalitet (Laranjo 2015; Booth 2013).
Individer med diagnos av T2D som hade dålig glykemisk kontroll identifierade ett brett spektrum av strategier för att hantera sin sjukdom. Egenvård bör ske dagligen, men det var ofta svårt på grund av familje- eller ekonomiska skäl, bristande medvetenhet eller brist på motivation, familjen spelade ett stort roll när det gällde patientens egenvård de upplevdes av deltagaren som ett hinder eftersom deltagaren fick inte stöd från sina familjer. Visa av deltagaren hade inte bra ekonomi för att handla hälsosamt kost eftersom det kostade mer. En del deltagaren hade inte tillräckligt kunskap om sin sjukdom och hur de ska hantera sin glykemisk kontroll (Berenguera 2016; Laranjo 2015).
Brist på motivation
En allmän brist på motivation för att göra livsstilsförändringar var ett viktigt hinder som framhävs patienter och många faktorer bidrog till denna brist på motivation. De flesta tyckte vara väl medvetna om de långsiktiga konsekvenserna av T2D och uttryckte rädsla för
möjligheten att bli sjuk eller utveckla komplikationer. För vissa handlade denna rädsla för de långsiktiga konsekvenserna som en inducering att förändras. Andra icke motiverande faktorer inkluderade bristen på kortsiktiga konsekvenser, vilket innebar att vissa individer inte hade några symtom och så inget incitament att förändras. Några sa att de hade försökt att ändra sin livsstil men blev besvikna när de inte hade haft någon fördel, till exempel att blodsockret fortfarande var hög. Visa deltagare ansåg att medicinen var tillräcklig för att ta hand om diabetes och de behövde inte själva vidta några åtgärder (Booth 2013; Laranjo 2015 Berenguera 2016).
Glykemisk kontroll
Orsaken till brist på egenvård hos T2D patienter är på grund av att patienterna upplevde att de blir stressade över bristande glykemisk kontroll. Deltagaren i studien framhävde att de skyller
13
på “stress” som icke definierat begrepp, något med nervsystemet som gör att de trots bra kost och motion kan ibland få höga blodsockervärden. Den uppenbarliga bristande kontroll över glykemisk värdarna upplevdes oförklarlig och frustrerande. Deltagaren kände sig mindre
motiverad att hålla sig till rekommenderade blodsockerkontrollen.
(Laranjo m.fl. 2015). Deltagarna har en bra glykemisk kontroll där de hittar alternativa sätt att kompensera för mat. Detta motverkas dock av stress som gör att mat konsumeras i
tröstande syfte. Deltagarna förstod vikten av daglig egenvård och god glykemisk kontroll men det var ofta svårt på grund av familje- och ekonomiska skäl, bristande medvetenhet och även brist på motivation. en del förstod inte sin egen roll i hanteringen av sjukdomen och
förväntade sig farmakologisk lösning till bristande glykemisk kontroll och därmed la ansvaret på sjukvårdspersonalen (Berenguera m.fl. 2016).
Omgivningen
Studierna visade att familjemedlemmar och personer i nära relationer till T2D patienter är oftast ett hinder för egenvård (Booth 2016; Dasgupta 2014; Laranjo 2015; Uppal 2016). I studien i Storbritannien upplevde Personer i omgivning som familjemedlemmar, vänner och arbetskollegor med bristande kunskap om diabetes är hinder för egenvård och sympatiserar inte med deltagarna och deras behov för kvinnor var det också ett ytterligare problem genom att de i allmänhet var ansvariga för att handla och laga mat till andra, och ofta kom deras egna behov i andrahand. De köpte mat som föredrogs av andra familjemedlemmar, vilket gjorde deras matval hemma svårare (Booth m.fl. 2016). Visa kvinnor som hade slutfört gruppbaserat utbildningsprogrammet för matlagning upplevde att det var svårt att byta kost på grund av sina män. Det verkade vara lättare för män att göra dessa förändringar, med makar som var villiga att underlätta processen jämfört med kvinnor som deltog i programmet (Dasgupta m.fl. 2014). Personer i nära relationer till T2D patienter är antingen hinder eller som stöd för diabetes hantering, beroende på omständigheterna. Patienter beskrev situationer där de fick socialt stöd i specifika aspekter av egenvårds hantering, men också andra situationer där vissa familjemedlemmar eller vänner avledde dem från deras mål om kost eller motion. (Laranjo m.fl. 2015). I en studie som fokuserade på att förstå hälsoerfarenheter av sikh invandrare hur de hanterar sin diabetesegenvård i en Greater Toronto Område, upplevde deltagarna att de undvek att äta tillsammans med resten av familjen vid gemensamma måltider för att kunna äta mer anpassad kost. Att deras försök till koständring möttes av motstånd från resten av
familjen, särskilt de äldre i familjen hade stor påverkan på familjens matvanor Familjemedlemmar och vänner betraktas som en potentiella hinder för att delta i egenvårdsutbildning för personer med typ-2 diabetes (Uppal m.fl. 2016). Ändring av
kostvanor upplevdes svårt för deltagaren eftersom fet, socker och bröd var en typisk vana som var förknippat till kulturella vanor bland afroamerikanska deltagare i studien (Purcell&
Cutchen, 2013). Deltagarna upplevde svårigheter att upprätthålla en hälsosam kost under helgdagar och sociala evenemang på grund av minskade stöd från familjen (Laranjo m.fl. 2015). Deltagare drog styrka från sina barn för att upprätthålla förändringar i hälsoproblem. Andra märkte hur fördelarna med programmet flödar till sina barn. Vänner identifierades också som en roll för att antingen hjälpa deltagare att skapa och bibehålla bättre livsstilsval eller påverka negativa beteenden. Deltagarna beskrev specifikt hur deras vänner var till hjälp för att upprätthålla hälsosammare val genom att göra kompromisser själva (Dasgupta m.fl. 2014). Deltagarna upplevde att information och kunskap om diabetes typ 2 samt familje- och
14
sociala stöd är viktiga faktorer för en bättre egenvård. Personer med diagnosen diabetes hämtar sina kunskaper från personer i deras omgivning med denna diagnos eller från sjukvårdspersonal. Även information från olika media som tidningar, tv eller broschyrer utdelade av vårdcentraler eller sjukhus var viktiga informationskällor. De flesta upplevde att deras sociala nätverk eller familjenätverk kunde förstärka hanteringen av egenvård men en del upplevde sim omgivning däremot som hinder (Laranjo m.fl. 2015).
Individer som hade liten eller ingen självverkan före ingripandet; identifierade en rad psykosociala problem som presenterade mer framträdande i sin berättelse än T2DM; rapporterade en rad konkurrerande prioriteringar, inklusive arbete, familj och skola; var osäker på fördelarna med att använda tekniska metoder för att stödja egenvård; och hade ett brett sortiment av sjukdomsvaraktighet (från ny diagnostiserad till långvarig) (Desveaux m.fl. 2018). Flera konkurrerande prioriteringar lyfts fram, bland annat arbete och omsorg för barn. Berättelser avslöjade en brist på ansvar för enskilda handlingar och en mängd olika cykliska negativa känslor, inklusive ångest, ilska och frustration. Personer i denna grupp identifierade inte medlemmar av ett supportsystem, antingen från deras personliga nätverk eller deras vårdpersonal. (a.a).
Kännedom
Kost
Studierna visade att patienterna hade svårighet att förändra sina kostvanor för att upprätthålla en hälsosam kost (Booth 2013; Laranjo 2015; Uppal 2016).
Diskussioner med patienter visade att den rekommenderade diet regimen var begränsad särskild vid sociala situationer och speciella tillfällen, till exempel jul, bröllop, helgdagar. Sociala tillfällen i allmänhet upplevdes svårt, igen eftersom det var för mycket frestelse på erbjudandet och ofta brist på hälsosammare eller lämpligare val (Booth m.fl. 2013). Dieten var mest problematisk vid egenvårdshantering, som refererats av majoriteten av deltagarna. Flera aspekter nämndes som hinder i förändrade kostvanor. Dessa grupperades i fyra huvudkategorier: beslutsfattande, livsmedelskvalitet, matkvantitet och kostplan.
Livsmedelskvalitet rapporterades som hinder eftersom mer hälsosamma alternativ kostar ofta mer än de mindre hälsosamma (Laranjo m.fl. 2015). Kvinnliga deltagare berättade att det är ofta svårt att laga mat för andra i hushållet som inte är motiverade till att ändra sina matvanor (a.a).
Deltagaren framhävde att de hade kunskapsbrister om olika typer av livsmedel samt svårigheter med sina kostvanor. Ett vanligt missförstånd bland patienterna i studien från Portugal var tron att vissa livsmedel var "förbjudna" för personer med diabetes (t.ex. potatis, banan, bröd, körsbär, druvor, gröna ärter och bönor (Laranjo m.fl. 2015). Deltagaren upplevde det svårt att förändra sina kostvanor särskild när de kom upp i viss ålder. Några rutiner
betraktades som kulturella vanor, till exempel binge-dryck vid socialt sammanhang i stället för måttlig dricks som rekommenderas. För vissa betydde de rekommenderade ändringarna en fullständig ändring av deras kostmönster, till exempel, börja äta frukost när de aldrig gjort det förut. Patienterna betonade att de kände att de blev ombedda att byta sin kost som de inte tyckte om. De uppfattade att den nya kostregimen var smaklös och tråkig. De ansåg också att den rekommenderade dietregimen var begränsad särskild vid sociala situationer och speciella tillfällen, till exempel jul, bröllop, helgdagar. Sociala tillfällen i allmänhet upplevdes som svåra, igen eftersom det var för mycket frestelse på erbjudanden och ofta brist på hälsosamma eller lämpligare val (Booth m.fl. 2013). Hantering av en hälsosam kost var det största
15
problemet för individerna i studien, eftersom ohälsosamma alternativ var tillgängliga och socialt uppmuntrade. Man ansågs av omgivningen vara oförskämd om man inte tog av det mat som erbjöds vid högtider (Uppal m.fl. 2016). Deltagaren uttryckte att stark vilja och disciplin var ett sätt att kontrollera sjukdomen och därigenom minska ångest och osäkerhet. I detta sammanhang pratades om kosten på ett mer positivt sätt. Till exempel att man ersatte stekt mat med grillad och färska grönsaker med annat tillbehör (Furler m.fl. 2008).
Fysisk aktivitet
Det framgick i flera studier att personer med T2D upplever ett begränsade möjlighet till en regelbunden fysisk aktivitet (Laranjo 2015; Booth 2013; Uppal 2016; Furler 2008; Dasgupta 2014).
Här redovisas vilka hinder som rapporterades av en del studiedeltagare för regelbunden fysisk aktivitet. beskrev hur deltagarna rapporterade trötthet, muskel- och ledvärk samt hjärtproblem och diabetesfot som olika faktorer som inverkar negativt på fysisk aktivitet. Deltagarna nämnde också brist på information om de specifika typerna av fysiska aktiviteter som var tillräckliga för dem, såväl som brist på kunskap om hur ofta de skulle träna eller hur man genomför en plan för regelbunden fysisk aktivitet. Dessutom har brist på familje- eller vän stöd också tagits upp av patienter som ett hinder för att delta i fysisk träning (Laranjo m.fl. 2015). Det visade sig två faktorer som beskrev av deltagarna som hinder för att röra på sig mer. Den ena var patienterna med fysiska begränsningar och den andra miljöpåverkan. De flesta patienter hade bekymmer som artrit och tidigare större operationer som begränsade deras förmåga att försöka tolerera ökad fysisk aktivitet. Utöver dessa fysiska begränsningar miljöhinder som dåligt väder, trafik, säkerhetsproblem och brist på trevliga ställen att gå till (Booth m.fl. 2013). I studien av En övergång från en aktiv livsstil i Indien till en alltmer stillasittande livsstil i Kanada verkade flera gånger som en frustration bland de intervjuade personerna. Aktiviteten verkade vara en mer integrerad aspekt av livet i Indien, och att göra tid för fysisk aktivitet i Kanada var ett främmande koncept. Livet i Indien var associerat med mer social interaktion, stödsystem och övergripande hälsosammare livsstilar. Det fanns också brist på offentlig information kring diabetes medan dessa populationer var i Indien, eftersom de flesta deltagare aldrig hade diskuterat deras benägenhet eller familjehistoria om diabetes med en läkare innan de kom till Kanada I studien av (Uppal m.fl. 2016). Deltagarna tog upp en annan aspekt nämligen kostnader, en del berättade att promenader var den aktivitet de hade råd med (Furler m.fl. 2008). Deltagarna kunde genom att mäta blodsockernivåerna före och efter fysisk aktivitet bli mer medvetna om hur fysisk aktivitet påverkar blodsockernivån vilket var en uppmaning till att fortsätta röra på sig (Herre m.fl. 2015). Deltagarna upplevde att registrering av fysiska aktiviteter gjorde en konkret anslutning som ökar deras förståelse för sambandet mellan fysisk aktivitet och blodsockernivå och hur deras blodsockernivå
påverkades direkt av vilken fysisk aktivitet de hade. Förhållandet mellan fysisk aktivitet och glukoskontroll blev också mer uppenbar för vissa deltagare, och betonade vikten av en aktiv livsstil. Alla deltagare kunde redovisa för fördelaktiga effekter av fysisk aktivitet, även om de inte hade en klar förståelse för dess effekter på hyperglykemi. De flesta av dem medgav att de inte deltog i någon regelbunden fysisk aktivitet, trots att de var medvetna om fördelarna. Många intervjuade kvinnor menade att de utförde fysiska aktiviteter när de städade huset eller shoppade. De ansåg att dessa aktiviteter var tillräckliga och ersatte annan form av fysisk aktivitet. Vissa patienter nämnde att de inte kunde delta i någon fysisk aktivitet på grund av deras komorbiditeter (Dasgupta m.fl. 2014).
16
METODDISKUSSION
Syftet med den litteraturstudie är att beskriva patientens erfarenhet av egenvård vid T2D och därför en litteraturstudie valdes för att den enligt Polit och Beck (2013) är en metod för att samla in vetenskapliga material om ett ämne eller problemområde. POR modellen har använts för att avgränsa litteraturbearbetningen och precisera syftet som presenterades enligt
(Willman m.fl. 2016). Med hjälp av precisering bärande sökbegrepp bestämdes som används i litteratursökningen. Ytterligare med hjälp denna metod irrelevanta studier kunde undvikas och relevanta studier kunde användas för studiens syfte. Enligt Willman m.fl. (2016) finns det en nackdel med precisering av syfte eftersom det finns en viss risk att exkludera relevanta studier. Författarparet hade eftertanke under sökning av studier och val av bärande begrepp för att minska den risken.
Litteratursökning och Databaser
I början författare paret har gjort fritextsökningar för att undersöka hur stort studie finns kring intresseområde. Resultaten blev i stort utbud av forskning kring kvalitativa och kvantitativa studier men författarparet har vald kvalitativa studier eftersom den enligt Polit och back (2016) används för att få fram uppfattningar och erfarenheter. Enligt Forsberg & Wengström (2016) kvalitativa studier handlar om att undersöka patientens erfarenhet, önskemål, behov, uppfattningar och värderingar. Den typen studier underlättar för forskaren att förstår faktorer som påverkar patienten och kvalitetsutvecklingen genom hälso-och sjukvården. Detta passade syftet i denna litteraturstudien. Författarparet har använt CINAL och Pubmed databaser eftersom CINAL har en omvårdnadsinriktning och Pubmed har en medicinskinriktning enligt Willman m.fl. (2016). Dessa databaser passade studiens syfte för att de innehåller båda medicinsk och omvårdnadsinriktning. De valda sökord som används är redovisad i tabell 4. utifrån studiens syfte. Författare paret har använt MESH-termer för systematisk sökning kan vara en styra i studien. Endast kvalitativa studier har använts i denna litteraturstudie som som kan vara en svaghet eftersom i kvalitativa studier brukar forskaren ha mindre populationer i sin studie. Samtidigt kvalitativa studier passade mer studiens syfte. Vissa artiklar har återkommit båda i CINAL och PubMed vid sökning vilket tyder på datamättnad.
Exklusion och Inklusionkriterier
Enligt Polit och Beck (2013) inklusion och exklusionkriterier avgränsar sökresultaten och irrelevanta artiklar uteslutas. Denna metod har använts av författare paret vid sökning i databaser CINAL och PubMed. Det gjordes en avgränsning av årtal att bara de senaste tio årens artiklar söktes för att inkludera nya studier. Kostnads belagda artiklar exkluderades vid sökning, viket är en svaghet för denna studie eftersom relevanta artiklar med hög kvalité kan missas. En granskningsmal har använts vid granskning av alla artiklar för att undvika artiklar
med låg kvalité (SBU, 2017). Artiklar som belyste egenvård utifrån hälso-och vårdpersonalen
perspektiv har uteslutits eftersom det inte passade studiens syfte. Detta kan vara en svaghet i studien eftersom detta perspektiv kan behovs.
Validitet, reliabilitet och generaliserbarheten
Enligt Polit och Beck (2013) hög validitet handlar om att forskningsprocessen ät tydligt och välbeskriven. Reliabilitet innebär att samlade data har bearbetats på ett tillförlitligt sätt. Vidare Forsberg & Wengström (2016) menar att informationen ska överstämma med den komplexa verkligheten som forskaren vill fråga. På olika sätt kunna visa graden av rimlighet
17
(validitet) i informationen och tolkning. I de samtliga artiklar i denna litteraturstudie har forskningsprocessen var tydlig, välbeskriven och informationen överensstämde med den verkligheten som forskare ville utforska, vilket tyder på hög validitet. Alla samlade data lästes flera gånger, kodades och samtliga koder jämfördes med varandra av opartiska forskare. Detta ökar studiens reliabilitet eller tillförlitligheten.
Enligt Forsberg & Wengstöm (2016) kvalitativa metoder används inte för att utifrån den samlade materialet generalisera resultaten till andra liknande områden, den används för att öka möjligheten att beskriva, förklara och skapa förståelse för det studerande problemområde och faktorer som påverka patienten och kvalitetsutveckling genom hälso-och sjukvården. Av denna förklaring vi kan inte generalisera resultaten av den litteraturstudien, men vi får en bättre förståelse för dessa patienter och kunna möta de utifrån deras uppfattning och erfarenhet av egenvård vid typ 2 diabetes.
Analys
Vid analys av resultaten från samlade artiklar identifierades fyra teman och nio underteman. Artiklar som hade liknande syfte och relaterade till varandra granskades. Alla resultat som var relevant till studiens syfte samlades under de valda teman och undertema. I samtliga artiklar togs upp undervisning, kost, fysiskaktivitet, motivation och omgivningspåverkan vid
egenvård av typ 2 diabetes. Detta förstärker studiens resultat. Under sökningsprocessen hittades inte någon studie som är gjorda i Sverige och det är en svaghet i denna studie.
Eftersom det finns en viss skillnad kring livsstil, kultur och sättet att leva mellan olika länder. Trots dessa skillnader författarparet tyckte att det är värdefull att inkludera dessa studier från olika länder, eftersom i Sverige har vi invånare från olika länder med olika kulturella
bakgrund och det är viktig att ha en uppfattning och förståelse kring upplevelse av egenvårds hantering av dessa patienter.
RESULTATDISKUSSION
Det identifierades olika behov och vilka barriärer som påverkar patientens egenvård vid T2D som sammanfattades i följande teman och undertema: behov av undervisning
(gruppundervisning), behov av kunskap (teoretiska och praktiska kunskap), Barriärer (glykemiska kontroll, omgivning, brist på motivation, kost och fysiska aktivitet.
I teman undervisning och kunskap i resultatdelen diskuteras viktiga faktorer som påverkar patientens egenvård. Patienter som får tillräckligt med information och kunskap om sin sjukdom, kost, glukoskontroll och motion, från sjukvården kan hantera sin egenvård på ett bättre sätt många patienter visste att kost och motion vara viktiga i diabetessammanhang med inte vilka kostvanor det handlar om. Exempelvis begreppet kolhydrater, både hur mycket och vilka typer av kolhydrat som rekommenderades. En del av deltagare upplevde att kontakt med andra patienter som har T2D hjälper de att förstå hur de andra upplever och klarar sin
egenvård vi T2D. Det framgår i studeien att deltagaren som får undervisning av hälso-och sjukvårdspersonalen får en bättre förståelse om sin sjukdom och det minskar risken att deltagaren använder fel information källe (Smith 2015; Herre 2015 ;Uppal 2016 ;Booth 2012; Dasgupta 2014).
Detta resultat kan kopplas till Orems teori om egenvårdsbalans som handlar om en balans mellan vad patienten är kapabel till och hur patienten klarar av sin egenvård. Information,
18
undervisning och utbildning av patienter bidrar till att skapa en balans för egenvårdshantering. (Hartweg 2014).
Deltagaren upplevde att det är svårt att ändra sina kostvanor på grund av att det skulle innebära minskning av socker, alkohol, fett och begränsar de från kost de tyckte om. Detta visar att även om patienterna är medvetna om vikten av egenvårdsåtgärder så har de svårt att bli av med sina gamla vanor, detta är en lång process och det tar lång tid att ändra sina vanor. Upprepade information om sjukdomen och komplikationer gör patienten mer medveten om konsekvenser och kan påverka att patienten se över sina kostvanor och försöka ändra det. (Laranjo 2015; Booth 2013). Det stämmar med Orems teori om egenvårdskapaciteten som handlar om förmågan som individen har att upprätthålla hälsa och välbefinnande och den varierar med bland annat ålder, hälsotillstånd, livserfarenhet och andra resurser och
förutsättningar enligt Orem. Vidare Orem beskriver olika åtgärder som är viktig för att stärka egenvård dessa åtgärder handlar om att ha kunskap om kost, fysisk aktivitet och stöd från vårdpersonalen (Hartweg 2014).
Omgivningens stöd har stor betydelse för hur patienten kan klara sin egenvård och i
patientens omgivning ingår: Familjemedlemmar, vänner och arbetskamrater. kunskapsbrist om diabetes i patientens omgivning leder till att sympatin minskar för patienten. Detta skapar en obalans mellan kraven på egenvårdshantering och vilka möjligheter patienten har för att
klara sitt dagliga liv (Booth 2016; Laranjo 2008; Uppal 2016;Dasgupta2014).
Orem beskriver att egenvårdsbristen uppstår vid egenvårdshantering och skapar en obalans mellan vad patienten bör göra och vilka möjligheter har patienten samt om patienten är kapabel att hantera sin egenvård (Hartweg 2014). Detta kan relateras till subteman omgivning och vilken påverkan har det i patientens egenvårdhantering.
Deltagaren i flera studier upplevde det svårt att påverka sin fysiska inaktivitet, övervikt och deltagandet i socialt sammanhang. Vissa deltagare undvek födelsedagar, bröllop och andra sociala situationer för att undvika att äta ohälsosam mat. Dessa patienter kände sig utanför på grund av sitt hälsotillstånd. Många patienter upplevde att de bli isolerad (Laranjo 2015; Booth 2013; Uppal 2016). Det bekräftas av litteraturen att som beskriver att patienten påverkas av sin omgivning med mindre hälsosamma kostvanor, fysiska inaktivitet och övervik (Mulder 2018).
Brist på motivation för livsstilsförändring uppenbarade sig hos deltagarna som inte hade något symtom, inte var motiverade till att ändra sin livsstil och de som inte tog diabetessjukdomen på större allvar, patientens medvetenhet om den långa sjukdomsprocessen är viktig för att bli
motiverad till livstillsändring (Furler 2008; Booth 2013; Laranjo 2015; Berenguera 2016).
Motivation är en viktig del i egenvård för att patienterna ska kunna ta hand om sig själva och kunna hantera sin sjukdom (Hartweg 2014). De flesta tyckte vara väl medvetna om de långsiktiga konsekvenserna av typ T2D och uttryckte rädsla för möjligheten att bli sjuk eller utveckla komplikationer. För vissa handlade denna rädsla för de långsiktiga konsekvenserna som en inducering att förändras. Andra icke motiverande faktorer inkluderade bristen på kortsiktiga konsekvenser, vilket innebar att vissa individer inte hade några symtom och så inget incitament att förändras. Några sa att de hade försökt att ändra sin livsstil men blev besvikna när de inte hade haft någon fördel, till exempel att blodsockret fortfarande var hög. Visa deltagare ansåg att medicinen var tillräcklig för att ta hand om diabetes och de behövde inte själva vidta några åtgärder (Furler 2008). Vidare preventionen är viktig vid egenvårds åtgärder för att kunna hantera sin sjukdom och minska risken för komplikationer genom att minska sin vikt, motionera, kontrollera sitt blodsocker, men det finns svårigheter med
19
preventiva åtgärder vid egenvård eftersom vinsterna kommer på lång sikt men inte lika många vinster på kort sikt. Detta orsakar svårigheter för patienten att motivera sig själv eftersom ansträngningarna är större än vinsterna (Wikblad, 2012).
Förhållandet mellan vårdpersonalen och patienten är betydelsefullt för deltagarna så att de ska kunna hantera sin diabetes på ett bättre sätt. En fast kontakt med sjuksköterskan underlättade det för patienter att bilda ett band med den sjuksköterskan och att patienten kunde lättare ta till sig råd och information för att kunna hantera sin egenvård (Furler 2008; Laranjo 2015; Herre 2015). Stöd, motivation och information till patienten är viktig del av sjuksköterskans arbetsuppgift enligt SOSFS (2009:6) socialstyrelsen och svensk sjuksköterskeföreningen SSF (2017) samtidigt enligt SOSFS (2009:6) ska varje individ ha en fast vårdkontakt. Vidare Orem betonar att sjuksköterskans professionella stöd förstärker patientens egenvård (Hartweg 2014).
KONKLUSION
Utifrån resultatet från samtliga artiklar kan slutsatsen dras att patienten med T2D behöver in-satser och stöd i form av undervisning, information, familjens och vännernas stöd för att kunna hantera sin diabetes. Forskning visade sig att närståendes och vännernas bristande kunskap om diabetes kan påverka patiens negativ och det leder till utanförskap och isolering. Patienten påverkas av sin omgivning och om de får stöd från sin omgivning kan de hantera sin egenvård på ett bättre sätt. Kunskap om kulturella aspekter gällande kost och kostvanor är ett viktigt redskap för sjuksköterskor eftersom kost har en social och kulturell funktion i
människors liv. Denna kunskap kan hjälpa sjuksköterskor att förstå sina patienter på ett bra sätt och ger de individanpassat råd och information. Flera studier visar att patienter ofta upplever det svårt att erhålla kost restriktioner samt patienten har bristande motivation för fysiska aktiviteter gällande T2D. Det gör att patienten känner sig hopplös att kunna klara sin egenvård, som i sin tur påverka patientens livskvalité. Forskning visar att med hjälp av stöd, information och teoretisk, praktisk undervisning kan sjuksköterskor hjälpa patienten att kunna hantera sin sjukdom på ett bättre sätt. Ytterligare behövs det undervisning och kurs för
anhöriga också för att de har enligt forskning en stor roll som kan underlättar patientens liv. När anhöriga /närstående har kunskap om T2D kan de stödja och förstår patienten utifrån
deras behov och kan motivera de för livsstilsförändringen.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Studien beskriver patienternas erfarenhet av egenvård vid T2D. Detta kommer möjligtvis att hjälpa sjuksköterskor för att öka sin kunskap om patientegenvård hos typ 2 diabetiker utifrån ett patientperspektiv. Efter vad som framkommit i denna litteraturstudie skulle det vara intressant att studera egenvårdupplevelser vid T2D utifrån sjuksköterskans perspektiv för att veta vilka hinder och uppfattning sjuksköterskor kan ha Vidare att studera egenvård utifrån närståendes perspektiv för att veta vilka stöd och information de behöver för att stödja och hjälpa patienten. Eftersom båda närstående och sjuksköterskan har en viktig roll i patientens egenvård.
