Komplementärmedicinsk behandling vid postoperativ smärta

Hälsa och samhälle

KOMPLEMENTÄR-

MEDICINSK BEHANDLING

VID POSTOPERATIV

SMÄRTA

EFFEKTEN AV TRANSKUTAN ELEKTRISK

NERVSTIMULERING, MASSAGE OCH MUSIK –

EN LITTERATURSTUDIE

JOHANNA AHLSTEDT

KRISTINA JOHANSSON

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

KOMPLEMENTÄR-

MEDICINSK BEHANDLING

VID POSTOPERATIV

SMÄRTA

EFFEKTEN AV TRANSKUTAN ELEKTRISK

NERVSTIMULERING, MASSAGE OCH MUSIK –

EN LITTERATURSTUDIE

JOHANNA AHLSTEDT

KRISTINA JOHANSSON

Ahlstedt, J & Johansson, K. Komplementärmedicinsk behandling vid postoperativ smärta. Effekten av transkutan elektrisk nervstimulering, massage och musik – en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009.

Intresset och användandet av komplementärmedicinska behandlingsmetoder växer bland både patienter och sjukvårdspersonal. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka effekten av tre komplementärmedicinska behandlingsmetoder vid postoperativ smärta. Centrala frågeställningar var om transkutan elektrisk nerv-stimulering, massage och musik har smärtlindrande effekt postoperativt. Good-mans sju steg (Willman m fl, 2006)följdes genom processen i denna litteratur-studie. 11 artiklar inkluderades totalt efter sökningar i databaserna PubMed och CINAHL. Granskning och kvalitetsbedömning gjordes enskilt efter kriterier av Polit & Beck (2006) och ett granskningsprotokoll av Willman m fl (2006). Resultat från de inkluderade studierna visade att transkutan elektrisk nerv-stimulering kan lindra postoperativ smärta samt minska analgetikaanvändandet. Resultat visade också att massage kan minska både intensitet och upplevt obehag av postoperativ smärta. Det framkom även att musik både kan minska

postoperativ smärta och analgetikaanvändande. Fler studier är önskvärda för att ytterligare kunna påvisa effekt och evidens av de tre komplementärmedicinska behandlingsmetoderna vid postoperativ smärta.

Nyckelord: komplementärmedicin, massage, musik, omvårdnad, postoperativ smärta, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS).

COMPLEMENTARY

MEDICINE TREATMENT

IN POSTOPERATIVE PAIN

THE EFFECT OF TRANSCUTANEOUS

ELECTRICAL NERVE STIMULATION,

MASSAGE AND MUSIC – A LITERATURE

REVIEW

JOHANNA AHLSTEDT

KRISTINA JOHANSSON

Ahlstedt, J & Johansson, K. Complementary therapy treatment in postoperative pain. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation, massage and music – a literature review. Degree project. Nursing programme, 15 credit points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.

The interest for complementary medicine treatment is increasing among patients as well as health care professionals. The aim of this literature review was to examine the effect of three complementary therapies on postoperative pain. Central questions were if transcutaneous electrical nerve stimulation, massage and music have a pain-relieving effect on postoperative pain. The seven steps of Goodman (Willman et al, 2006) were used through the process of this literature review. A total of 11 articles were included after searches in the databases PubMed and CINAHL. The scrutiny and the judge of quality were made indi-vidually, using guidelines of Polit & Beck (2006) and a protocol by Willman, et al (2006). Results of the included articles showed that transcutaneous electrical nerve stimulation can relieve postoperative pain and decrease the use of anal-gesics. Results also showed that massage can reduce both the intensity and the unpleasantness of postoperative pain. It also appeared that music can both reduce postoperative pain and the use of analgesics. Further studies are required to additionally be able to establish the effect and evidence of the three comple-mentary therapies in postoperative pain.

Keywords: complementary therapies, massage, music, nursing, postoperative pain, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS).

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

Smärta 5

Fysiska tecken på smärta 6

Beteendemässiga tecken på smärta 6

Postoperativ smärta 6 Smärtfysiologi 6 Farmakologisk smärtlindring 7 Sjuksköterskans roll 7 Komplementärmedicin 8 TENS 9 Massage 10 Musik 10

Lagar och författningar 11

Teoretisk referensram 11

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 14

Frågeställningar 14

METOD 14

Steg 1 – Ange forskningsproblem 14

Steg 2 – Ange inklusions- och exklusionskriterier gällande 14

för studier Steg 3 – Formulera en plan för litteratursökning 14

Resurser 15

Källor 15

Avgränsa forskningsproblem och fastställa 15

huvuddragen i sökningen Utveckla en sökväg för varje söksystem 15

Steg 4 – Litteratursökning genomförs och inkluderade studie 15

samlas in Steg 5 – Tolka evidens från studierna 17

Steg 6 – Sammanställning av evidens 17

Steg 7 – Formulera slutsats på grundval av existens 17

RESULTAT 17 TENS 18 Massage 18 Musik 19 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 21 TENS 21 Massage 22 Musik 23

SLUTSATSER 24

FRAMTIDA FORSKNING 26

REFERENSER 27

INLEDNING

Det finns ett växande intresse för komplementärmedicinska behandlingar hos såväl patienter som sjukvårdpersonal (Eklöf, 2004).

Om patienten besitter kunskap om och erfarenhet av någon komplementär- medicinsk behandlingsmetod skulle det kunna finnas en nytta för sjuksköterskan att ha kunskap om denna metod för att kunna möta patienten i en dialog om behov och sjukdomsupplevelse. En kunskap om eventuell effekt av komplementär-medicinska metoder skulle också kunna stärka sjuksköterskan i processen att till-godose patientens behov. Komplementära metoder skulle kunna bli en del av sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder om det visar signifikant effekt för det patienten behöver hjälp med. Finns det ingen möjlighet för metoden att vara en del av omvårdnadsåtgärderna på grund av till exempel begränsad forskning, bör det åtminstone finnas en bas av kunskap om metoden hos sjuksköterskan för att möjliggöra en förändring av den brist på kommunikation som finns mellan patient och sjukvårdspersonal.

Hydén & Kullberg (2004) belyser också en problematik i att den traditionella sjukvården missar viktig information som rör patientens behandling. I sig är det inget problem att människor idag är aktiva i arbetet med sin egen hälsa och söker alternativa behandlingar, däremot kan det uppstå problem när patienten inte har förtroende att diskutera användandet med sjukvårdspersonal (a a).

Denna litteraturstudie vill belysa eventuella effekter av transkutan elektrisk stimulering (TENS), massage och musik som komplement till farmakologisk behandling vid postoperativ smärta, med en förhoppning om att ge sjuksköterskan fler verktyg som möjliggör en högre grad av kommunikation och som kan bidra till att lindra smärta hos patienten.

BAKGRUND

I bakgrunden beskrivs begreppet smärta, tecken på smärta, postoperativ smärta, smärtfysiologi, farmakologisk behandling och sjuksköterskans roll. Vidare be-skrivs komplementärmedicin följt av en redogörelse av de tre utvalda komple-mentärmedicinska metoderna i denna litteraturstudie. Lagar och författningar som rör ämnet tas upp samt en presentation av Orem’s omvårdnadsteori.

Smärta

Begreppet smärta kan rymma flera olika aspekter (Hawthorn & Redmond, 1999). De flesta tänker kanske främst på en fysisk smärta som uppstår i samband med vävnadsskada eller sjukdom, men begreppet kan även rymma en emotionell dimension, som en smärtsam upplevelse eller en smärtsam förlust. Smärta är en subjektiv upplevelse. Varje individ upplever smärta på sitt personliga sätt och även under liknande omständigheter och smärtstimuli kommer smärtan att upp-levas olika. Vad som orsakar smärtan behöver alltså inte säga något om hur starkt den enskilda individen upplever den. Även den emotionella dimensionen varierar från individ till individ. En och samma person kan även reagera olika på samma smärtstimuli vid olika tillfällen och under olika omständigheter. På samma sätt varierar också upplevelsen av olika former av smärtlindring (a a).

Fysiska tecken på smärta

När en person drabbas av akut smärta aktiveras det sympatiska nervsystemet vilket resulterar i fysiologiska tecken som tachycardi, hypertoni, kallsvettning, blekhet, illamående, pupilldilation, gåshud, ökad muskelspänning, minskad magsaftssekretion och minskat blodflöde till inre organ och hud (Hawthorn & Redmond, 1999). Kroppen gör sig redo att antingen slåss eller fly. Detta tillstånd är dock inte möjligt att upprätthålla under någon längre tid, utan övergår efter en stund till viss grad av adaption, ett tillstånd med något mindre sympatikus-aktivitet. Detta leder till något lägre blodtryck och puls. Om smärtan fortsätter, uppstår en allmän stressreaktion med ökad adrenokortikal aktivitet och högre koncentration av steroida hormoner. Dessa hormoner har en positiv påverkan på vilken grad patienten kan uthärda smärtan men leder till nedsatta inflammatoriska reaktioner, störningar i proteinproduktionen och förhöjda blodsockernivåer (a a).

Beteendemässiga tecken på smärta

En person som besväras av stark smärta visar ofta en rad beteendemässiga tecken på detta (Hawthorn & Redmond, 1999). Detta kan ske i form av verbala uttryck, ändrat rörelsemönster och ansiktsuttryck. Det är dock viktigt att vara medveten om att alla människor reagerar olika och kan ge uttryck för sin smärta på olika sätt. Smärtans intensitet kan inte alltid uttolkas genom patientens direkta be-teenden. En del patienter kan ha svårt att uttrycka sin smärta verbalt till exempel på grund av språksvårigheter eller nedsatt kognitiv förmåga och får kanske kommunicera sin smärta med andra. Smärtan kan även kommuniceras via en mängd olika rörelser. Dessa kan delas upp i rörelser som uttrycker smärta och rörelser som tjänar till att kontrollera smärtan. Patienter som upplever en akut smärta uttrycker även sin smärta med ansiktsuttryck. Faktorer som också spelar en viktig roll för hur en person uttrycker sin smärta är personens uppfattningar och attityder till smärta, personlighet och kultur (a a).

Postoperativ smärta

Smärta efter ett kirurgiskt ingrepp kan få flera konsekvenser (Hawthorn & Redmond, 1999). Smärtan kan leda till en rädsla för mobilisering, vilket kan leda till ökad risk för postoperativa komplikationer som djup ventrombos, lung-komplikationer, nedstämdhet och uppgivenhet. Smärtan kan även leda till minskad aptit och sömnstörningar vilket i sin tur leder till kraftlöshet, sämre re-spons på behandling och därmed även en förlängd läkningsprocess. Detta talar för vikten av en god postoperativ smärtlindring. Trots detta är det vanligt att patienter inte får den smärtlindring de skulle behöva. Några anledningar till detta kan vara att sjukvårdspersonalen underskattar patientens smärta, överskattar analgetikas smärtlindrande effekt, eller är rädd att patienten skall utveckla ett psykologiskt beroende, utveckla tolerans eller drabbas av andningsdepression av opioider och därför är restriktiva med dessa preparat. Andra anledningar kan vara att patienten hyser misstro eller rädsla mot en behandling eller ett preparat eller att patienten av olika anledningar inte vill tala om sin smärta med sjukvårdspersonalen. Detta är problem som skulle kunna förebyggas genom ökad kunskap om analgetika hos både sjukvårdspersonal och patienter (a a).

Smärtfysiologi

Sensoriska nervfibrer är specialiserade på att registrera olika typer av intryck (Almås, 2002). Smärta registreras via nociceptorer (smärtreceptorer) som reagerar på vävnadsförstörelse eller vid risk för sådan (Simonsen, 2006). Smärtimpulser leds via nociceptorer och sensoriska nervfibrer, så kallade smärtfibrer, genom

ryggmärgens bakhorn, upp till thalamus och vidare till somatisksensoriska cortex där impulserna tolkas för att bestämma smärtans intensitet samt var den kommer ifrån (Simonsen, 2006). Då smärtupplevelserna står i förbindelse med hjärnans minnescentrum påverkar tidigare smärtupplevelser intensiteten (Almås, 2002). Samtidigt sprids impulserna till retikulärsubstansen vilket leder till ökad bered-skap, till hypothalamus som aktiverar det autonoma nervsystemet och till det limbiska systemet som kopplar smärtan till känslomässiga reaktioner (a a). Impulserna kan dock hämmas på vägen av impulser från icke- smärtledande nervfibrer (Almås, 2002). I ryggmärgens bakhorn regleras hur mycket impulser som släpps förbi till högre delen av CNS.Impulserna från de icke smärtledande nervfibrerna går före och hindrar smärtimpulserna genom att ”stänga grindarna” så att en del av smärtsignalerna inte når fram till CNS och kan tolkas som smärta i cortex. Detta är förklaringen till den så kallade gate-contol theory eller

grind-teorin som utvecklades av Ronald Melzack och Patrick Wall i början av 60-talet (Nationalencyklopedien, 2008). Det anses även vara förklaringen till den smär-tlindrande effekten vid TENS och massage (Almås, 2002). Ett annat exempel är att det är allmänt känt att man kan avleda smärta genom att gnida, nypa eller blåsa på huden på det skadade och smärtande området, vilket rent praktiskt är att stimulera de icke- smärtledande fibrerna (a a).

Smärtan kan ofta upplevas som extra svår på natten när det är tyst och mörkt eftersom det inte finns så många andra sinnesintryck som kan avleda smärt-intrycket (Almås, 2002).Smärtan kan även reduceras av nedåtgående smärt-hämmande banor där endogena opioider, bland annat endorfiner, frisätts i rygg-märgens bakhorn via impulser från hjärnan. Opioiderna binder sig till opioid-receptorer i CNS, hjärnan och perifera synapser och hämmar att smärtimpulserna förs vidare. Produktionen av endogena opioider och receptorernas bindande för-måga varierar från person till person och frisättningen av opioider verkar även bli högre om patienten har goda förväntningar på sin smärtlindring. Frisättningen tycks även förstärkas av förtroende och tillit i relationen mellan patient och sjuk-sköterska (a a).

Farmakologisk smärtlindring

Olika typer av analgetika som används postoperativt är centralt verkande anal-getika som till exempel opioider och perifert verkande analanal-getika non steroid anti inflammatory drugs (NSAID) och paracetamol (Simonsen, 2006). Opioider är starkt beroende framkallande och kan ge biverkningar som nedsatt vakenhetsgrad, illamående och en viss andningsdeprimerande effekt. Det är även vanligt med obstipation och de kan ge en viss blodtryckssänkande effekt samt klåda. NSAID kan ge biverkningar i form av dyspeptiska magsmärtor med blödningar från slem-hinnorna samt illamående och kräkningar. Paracetamol ger väldigt sällan några biverkningar men vid stora mängder kan det orsaka leverskador (a a).

Sjuksköterskans roll

En god smärtbedömning är avgörande när det gäller att kunna ge en fullgod smärtlindring (Hawthorn & Redmond, 1999). För att kunna göra en bedömning som ligger så nära patientens upplevelse som möjligt krävs att det finns en god kommunikation och ett förtroende mellan patienten och sjuksköterskan. För att en sådan bedömning skall bli möjlig krävs det att sjuksköterskan lyssnar på patien-ten, låter patienten berätta och är uppmärksam på att patienten kanske använder sig av andra ord än just smärta eller ont. Sjuksköterskan bör ställa tydliga frågor

och använda ord som patienten lätt förstår samt lita på patientens svar. Patienterna bör även observeras gällande rörelseförmåga och andra tecken som kan vara be-roende på patientens smärta (Hawthorn & Redmond, 1999).

Utöver detta kan olika instrument användas för att patienten ska kunna skatta sin smärta på en skala. Exempel på skattningsskalor som kan användas är en visuell analogisk skala (VAS), numerisk smärtintensitetsskala och en verbal skattnings-skala. På VAS skalan får patienten skatta sin smärta på en linje mellan ingen smärta och värsta tänkbara smärta. Den numeriska skalan går från noll till tio där noll är ingen smärta och tio är intensiv smärta. På den verbala skalan får patienten skatta sin smärta som ingen smärta, lindrig smärta, måttlig smärta, svår smärta eller outhärdlig smärta (a a).

Sjuksköterskan träffar patienten innan en operation. Vid inskrivningssamtalet skulle det kunna finnas en möjlighet att fråga om patienten är intresserad av att använda sig av någon komplementärmedicinsk metod som kompletterande smärt-lindring till farmakologisk behandling efter operationen. Lyhördhet och samtal med patienten skulle kunna ge värdefull information om de individuella behov och önskemål som patienten kan tänkas ha.

Komplementärmedicin

Terapier inom den traditionella medicinen som exempelvis indisk, kinesisk och tibetansk, är populära världen över (Eklöf, 2004). När dessa terapiformer används som ett alternativ till annan vård brukar begreppet alternativmedicin användas. När traditionella terapier används som ett komplement till medicinsk vård och utanför det sammanhang där de först utvecklades brukar de gemensamt kallas

komplementärmedicin. Det finns en markant ökning av användandet och ett växande intresse. Dessa faktorer tillsammans med en brist på officiellt erkännande understryker behovet av information, utbildning och forskning av hög kvalitet. Det ökade bruket av komplementärmedicinska metoder innebär utmaningar, däribland oro för att skolmedicinens starka ställning riskerar att brytas och att de skulle kunna vara farliga men den starkaste invändningen är att metoderna anses ovetenskapliga, då de inte är tillräckligt testade och att en acceptabel, teoretisk bas saknas (a a).

Orsaker till ett ökat intresse för komplementärmedicin har sökts i samhälleliga eller kulturella förändringar vilka innefattar en ökad grad av misstro till kon-ventionell medicin, värdeförändringar i dagens samhälle, större antal kroniska sjukdomar i befolkningen och att komplementärmedicinens uppfattning om hälsa och sjukdom bättre stämmer överens med människors uppfattningar än den kon-ventionella medicinens (a a). Enligt Bengt Richt (2004) bör dessa orsaker dis-kuteras. Exempelvis är misstro inte detsamma som missnöje. Missnöje är baserat på erfarenhet, någon har provat på något och inte varit nöjd med resultatet. Miss-tro är däremot en attityd mot någon eller något, har med kvalitet att göra och kan utvecklas på andra sätt än via missnöje. Det bör också kommenteras att för-klaringarna står på relativt lös grund då de antingen är anammade av allmän-sociologiska teorier eller att de är baserade på små kvalitativa brukarunder-sökningar. Det råder dock ingen tvekan om att en del värdeförändringar inträffat under de senaste decennierna, att långvarig sjukdom blivit ett stort folkhälso-problem och att allmänheten är mer skeptisk mot skolmedicinen än under 60- och 70-talen (a a). En viktig aspekt är också att det troligen rör sig om ökad

till-gänglighet och att det pågår en upplösning av traditionella gränser vilket ger en förståelse för komplementärmedicinens ökade popularitet (Richt, 2004). Verhoef m fl (2007) undersöker i en kvalitativ studie vilken typ av information om komplementära metoder cancerpatienter använder i sitt beslutsfattande om användandet. Det söks också en förståelse för varför viss typ av information accepteras som vetenskaplig och evidensbaserad och vilken roll vetenskapliga bevis har i beslutsfattandet hos patienten. Författarna till studien kom fram till att det som påverkar vad patienten tar som vetenskapligt påverkas av deras person-liga situation, sjukdomsprocessen och deras underliggande tro och värderingar. En annan faktor som påverkar är vilken erfarenhet patienten har med sig av komple-mentära metoder sedan tidigare. Hälso- och sjukvårdspersonal betraktades som en auktoritet hos patienter utan erfarenhet av komplementära metoder. Dessa patien-ter visade på ett behov att rådfråga läkare gällande dessa metoder och dess vetenskapliga effekt. Detta stod i stark kontrast till de patienter med hög grad av erfarenhet av metoderna som inte visade på något behov att rådgöra med läkare utan värdesatte erfarenhet och intuition samt var skeptiska till vikten av

vetenskapliga resultat. Verhoef m fl (2007) föreslår att hälso- och sjukvårds-personal behöver vara medvetna om patienters mönster i informationssökande i syfte att skydda dem från skada, ta hänsyn till vad patienten betraktar som veten-skapligt för att det kan påverka förhållande mellan patient och vårdpersonal, patientens compliance och resultat gällande behandlingsplanen i stort (a a). I en studie av Kshettry m fl (2006) undersöks genomförbarhet, effektivitet och säkerhet vid användning av ett flertal komplementärmedicinska behandlings-metoder vid postoperativ smärta efter hjärtkirurgi. Metoderna var guidad visualisering,musik, lätt beröring och avslappning. Behandlingar utfördes av sjukvårdspersonal med särskild utbildning i massage och beröring. Studien visade att det var genomförbart, säkert och effektivt att genomföra interventionerna på en postoperativ avdelning (a a).

Några exempel på komplementärmedicinska behandlingar är musik, massage, TENS, akupunktur, homeopati, healing/reiki och aromaterapi (Alternativmedicin 2008a).

TENS

I en systematisk litteraturöversikt av SBU (2006) undersöktes metoder för

behandling av långvarig smärta. Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) kan användas vid behandling av smärta. Genom en icke-invasiv metod via elektroder på huden stimuleras nervtrådar elektriskt. Det finns olika former av TENS och de tre vanligaste är högfrekvent stimulering (50-100 Hz), lågfrekvent stimulering (1-4 Hz) och modulerade intensitet- eller frekvensformer av högfrekvent TENS-stimulering. Slutsatser drogs av författarna att TENS fungerar väl som behandling vid knäledsartros men vid kronisk ländryggssmärta och annan långvarig smärta finns otillräckligt vetenskapligt underlag. En lindring av smärta ses dock och det hävdas också att TENS är en kostnadseffektiv behandling då minskat analgetika-användande har påvisats samt även minskning av sjukgymnastik och arbetsterapi. I rapporten önskas vidare forskning avseende långtidseffekt både gällande

livskvalitet och smärta och även hälsoekonomiska aspekter (a a). På Karolinska universitetssjukhuset har sjuksköterskor på en kirurgisk avdelning använt sig av TENS i omvårdnaden sedan mars 2003 som ett komplement till analgetika. Efter utbildning i TENS-användning skall sjuksköterskorna kunna utföra behandlingen,

instruera patienter i att själva använda TENS som en kompletterande behandling postoperativt samt bedöma lämpliga patienter för behandlingen (Karolinska universitetssjukhuset, 2008). TENS erbjuds i Sverige som smärtlindring under graviditet och förlossning, exempelvis vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö (Region Skåne, 2008).

Massage

Enligt Alternativmedicin (2008b) menas med massage en behandling eller bearbetning av mjuka vävnader i terapeutiskt syfte vanligtvis utförd med händerna. Idag finns även apparater som kan utföra mekanisk massage. I den svenska eller klassiska massagen ingår det fem olika grundtekniker: Effleurage (strykningar, glidningar), petrissage (knådningar, saxningar), friktion (gnidningar i cirklar eller på tvären), tapotement (snabba rytmiska slag) och vibration som skapas med händer eller apparat. Massage sägs ha en inverkan på både emo-tionella och kroppsliga funktioner. Vid spänningar, träningsvärk och svullnader kan massage användas men bör undvikas vid feber, infektioner och bakteriella inflammationer. Massage används i Sverige vid idrott och dans och ingår i fysio-terapeutisk behandling (a a). Perlman m fl (2006) undersöker effekten av klassisk svensk massage på smärta hos patienter med kronisk osteoartrit i en randomiserad kontrollerad studie. Signifikant minskning sågs av smärta, stelhet, fysiska funk-tioner. Patienterna som fick massage kunde också gå längre sträckor än kontroll-gruppen (a a).

Taktil massage eller taktil stimulering är en metod där huden aktiveras genom att vidröras på ett medvetet och strukturerat sätt (Skola för beröring, 2008). Metoden kan användas direkt på huden och då med en kallpressad vegetabilisk olja eller utanpå kläderna. Den kännetecknas av strykningar och lätta tryck och förväntade effekter kan vara lugn, smärtstillning, ökat immunförsvar, förbättrad mag-tarmfunktion och förbättrad livskvalitet. Effekterna av den taktila beröringen anses bero på stimulering av receptorer som leder till frisättning av oxytocin (a a). En studie av Bergsten, m fl (2005) beskriver hur patienter med reumatologiska besvär uppfatta taktil massage som ett komplement till andra smärtlindrings-metoder. Resultatet visar att det är viktigt att kunna erbjuda patienten olika möjligheter till smärtlindring vid kronisk smärta. Utifrån intervjuer med patienter-na demonstrerar studien att taktil massage befrämjar ett holistiskt synsätt på patienter med kronisk smärta (a a).

Musik

Musik kan ge en smärtlindrande effekt genom minskad smärtupplevelse samt ge minskad analgetikakonsumtion både vid akuta och kroniska smärttillstånd

(Nilsson, 2008). Musik kan även reducera oro, ge viss effekt på vitala tecken som sänkt blodtryck, hjärtfrekvens och andningsfrekvens. Musik kan även förbättra sömnkvaliteten, ge ökat välbefinnande och ge högre avslappning (a a).I en systematisk litteraturstudie(Evans, 2002) inkluderades 29 randomiserade kontrollerade studier som undersökt effekten av musik i vården. Resultatet visar att musikterapi är effektivt då det visat sig sänka ångest hos patienter. Dock sågs ingen minskning hos de patienter som genomgick någon procedur som bronko-skopi, sigmoideoskopi eller operation under spinal anestesi. Musik visade på en något sänkt andningsfrekvens vid standardvård och verkade även förbättra humör och tolerans hos patienter. Mc Caffrey & Freeman (2003) undersökte i en rando-miserad kontrollerad studie effekten av musik som intervention av sjuksköterskor

hos äldre patienter med kronisk osteoartrit (Mc Caffrey & Freeman, 2003). Under en fjortondagarsperiod sågs en minskning av smärta hos patienter som fick lyssna på musik medan patienter i kontrollgrupp låg kvar på relativt samma nivå av smärta (a a).

Lagar och författningar

Enligt Hälso -och sjukvårdslagen (1982:763) ska vård bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vård och behandling ska så långt som möjligt planeras och utföras i samråd med patienten, med hänsyn till patientens autonomi och integritet. Patienten ska få individuellt anpassad information om olika be-handlingsalternativ och om det finns flera alternativ ska patienten själv ha möjlig-het att välja det alternativ som han eller hon föredrar (a a).

Utövare av till exempel massage, healing, homeopati och andra alternativa be-handlingar har begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder enligt 4 kap i Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk-vårdens område. I 4 kap 2§ står det exempelvis att dessa inte får behandla de smittsamma sjukdomar som är anmälspliktiga enligt Smittskyddslagen (2004:168), inte behandla cancer, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd vid graviditet eller förlossning. De får heller inte undersöka eller behandla någon under allmän eller lokal bedövning, använda sig av radiologiska metoder vid be-handling och barn under åtta år får heller inte behandlas eller undersökas (Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område).

I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) står det att sjuksköterskan ska ha förmåga att:

”…uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder” (s 11).

Det står även beskrivet att sjuksköterskan ska ha förmåga att tillgodose de basala och omvårdnadsspecifika behov som patienten har och även de fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga behoven (a a).

Teoretisk referensram

I Dorothea Orems generella teori om omvårdnad ingår tre delar: teorin om

egenvård, teorin om egenvårdsbrist och teorin om omvårdnadssystem (Orem, 1995).

Orem menar enligt Kristoffersen, (2006) att människan under normala om-ständigheter besitter både vilja och förmåga att genom aktiva åtgärder ta hand om sig själv, främja välbefinnande och hälsa och bevara liv. I teorin om egenvård be-skrivs dessa åtgärder eller handlingar just som egenvård. Omsorg är när dessa handlingar riktas mot en nära beroende, hjälplös medmänniska. Omsorg och egenvård är enligt Orem ett allmänmänskligt beteende som människan lär sig inom sin kultur och sociala tillhörighet och människan har en naturlig villighet att ta hand om barn, sjuka och äldre eller funktionshindrade personer med ett om-sorgsbehov. Teorin om egenvård är oberoende av de två andra teorierna, och ger uttryck för en överordnad syn på människan och hennes natur, samt vilka möjlig-heter och begränsningar hon har i livet (a a).

I teorin om egenvårdsbrist beskrivs egenvårdsbegreppet vidare (Kristoffersen, 2006). Syfte och mål med egenvårdshandlingarna beskrivs som möjliggörande av normal mänsklig funktion, hälsa och utveckling. Målen skulle ungefär kunna beskrivas som egenvårdsbehov (a a). Orem (1995) beskriver tre former av egenvårdsbehov:

De universella egenvårdsbehoven - dessa innefattar upprätthållning av syre-, vätske-, och födointag, att utföra åtgärder gällande elimination och att se till en balans mellan vila och aktivitet och mellan ensamhet och social kontakt. De inne-fattar även att hindra faror som kan hota liv funktion och välbefinnande samt att främja normalitet (a a).

De utvecklingsrelaterade egenvårdsbehoven – behov som följer individens ålder och utvecklingsnivå och främjar utveckling. Dessa behov står i förhållande till det skede i livet personen befinner sig i och kan även vara relaterade till tillstånd som till exempel graviditet (a a).

Egenvårdsbehov relaterade till hälsoproblem – dessa behov finns till exempel hos människor som är sjuka eller skadade, samt har en medicinsk diagnos eller

genomgår en medicinsk behandling. Genom permanent eller tillfällig förändring i hälsotillståndet kan en person bli beroende av andra människor för att klara sina egenvårdbehov (a a).

Teorin beskriver vidare förhållandet mellan den enskilda individens möjlighet att utföra egenvård och vad det krävs för att utföra den (Kristoffersson, 2006). Om obalans råder mellan egenvårdskrav och egenvårdskapacitet, finns det ett

om-vårdnadsbehov. Orem menar att omvårdnad bygger på enomfattande teoretisk grund, och för att kunna utföra en god omvårdnad måste sjuksköterskan vara väl utbildad (a a).

Sjuksköterskan besitter enligt Orem (1995) en omvårdnadskapacitet som inne-fattar sjuksköterskans kunskaper, färdigheter och kliniska erfarenheter. Sjuk- sköterskan kan använda sig av denna kapacitet för att utveckla patientens bristan- de egenvårdskapacitet. För att kunna ge en god vård bör sjuksköterskan även inneha en intellektuell kapacitet för kunna anpassa vården till varje individuell patient och vid varje specifikt tillfälle. Då krävs det att sjuksköterskan kan ana- lysera och bedöma varje enskilt tillfälle för att kunna handla anpassat i just den specifika situationen. Det kräver även klokhet som enligt Orem ligger till grund för förmågan att handla moraliskt och göra gott för andra i vardagen. Detta bygger i sin tur på kunskap. Dessa förmågor beskriver Orem som omvårdnadskonst och

omvårdnadsklokhet (a a).

Orem (1995) beskriver hur sjuksköterskan inte bara praktiserar sina färdigheter utan hela tiden utvecklar sin omvårdnadskapacitet i mötet med den enskilda individen.

”Nurses work in person-to-person relationships with others as they not only exercise but also continue to develop the capabilities that define their nursing agency at specific times.” (s 251)

Sjuksköterskan kan enligt Orem (1995) använda sig av fem olika hjälpmetoder för att tillgodose patientens terapeutiska egenvårdskrav;

Att göra något eller handla för en annan person- sjuksköterskan tar initiativ och utför handlingar som svarar mot patientens terapeutiska egenvårdskav. Detta är ofta lämpligt vid tillexempel akuta fysiska sjukdomstillstånd samt när hög-specialiserad teknik och vetenskaplig kunskap krävs för att uppnå behandlings-målet (Orem, 1995).

Att handleda en annan person- kräver kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten och sjuksköterskan vägleder patienten vid planering och utförande av planerade egenvårdshandlingar. Detta är passande när patienten själv behöver välja eller följa en given handlingsplan. Handledningen kan vara att ge råd, för-slag eller rekommendationer, men också att komma med instruktioner eller anvisningar, eller att ge tillsyn (a a).

Fysiskt och psykologiskt stöd- kan behövas om patienten står inför en obehaglig eller smärtsam situation. Sjuksköterskan kan då genom sitt stöd uppmuntra och hjälpa patienten att uppnå sitt mål. Stödet kan bestå i närvaro, verbal uppmuntran eller fysisk hjälp vid till exempel en smärtsam rörelse. Detta behöver ofta kom-bineras med handledning (a a).

Att skapa en miljö som främjar utveckling- att genom att uppmärksamma både psykosociala och fysiska förhållanden, skapa en omgivning som motiverar patien-ten att själv sätta upp mål och utföra handlingar för att uppnå dessa. Detta kräver ömsesidig respekt samt tillit och tro på människans utvecklings möjligheter och främjar ansvar, lärande och delaktighet (a a).

Att undervisa- behövs när patienten behöver nya kunskaper för att klara av en ny situation och till exempel anpassa livet efter nya förhållanden. Sjuksköterkan måste anpassa informationen efter patientens behov, ålder, bakgrund och tidigare erfarenheter (a a).

Teorin om omvårdnadssystem beskriver tre olika system relaterade till patientens grad av bristande förmåga (Orem, 1995). Genom användande av dessa system kan sjuksköterskan kompensera patientens oförmåga till egenvård och försöka ut-veckla egenvårdsförmågan (a a).

Det fullständigt kompenserade omvårdnadssystemet- används då patientens re-surser sviktar totalt tillexempel vid medvetslöshet då sjuksköterkan både måste initiera och utföra handlingar för att kompensera patientens bristande egenvårds-kapacitet (a a).

Det delvis kompenserade omvårdnadssystemet- används då patienten har resurser att delta aktivt i sin egenvård. Sjuksköterkan kompenserar för de egenvårdskrav patienten inte själv har möjlighet att tillgodose. Sjuksköterskan bör rikta in sig på att patienten ska kunna utveckla och återfå tillräckliga resurser för att själv klara av den framtida egenvården (a a).

Det stödjande och undervisande omvårdnadssystemet. Används när patienten har eller kan utveckla resurser för att kunna klara av sina egenvårds behov, men be-höver hjälp i form av undervisning och stöd för att egenvårdskapaciteten ska motsvara de terapeutiska egenvårdskraven (Orem, 1995).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka effekten av tre komplementärmedicinska behandlingsmetoder vid postoperativ smärta.

Frågeställningar

Har TENS smärtlindrande effekt postoperativt? Har massage smärtlindrande effekt postoperativt? Har musik smärtlindrande effekt postoperativt?

METOD

Vid genomförandet av denna litteraturstudie användes Goodmans sju steg under processen av insamling, värdering och sammanställning av litteratur (Willman m fl, 2006).

Steg 1 – Ange forskningsproblem

Enligt Willman m fl (2006) är det viktigt att bestämma vem som är den tänkte läsaren av studien. Denna litteraturstudie riktar sig till legitimerade sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter. Studier söktes som inkluderande patienter som genomgått operation där någon slags komplementärmedicinsk behandling använts och effekten utvärderats postoperativt. I sjuksköterskans uppgifter ingår det att genom smärtbedömning se till att patienten postoperativt är adekvat smärtstillad (Hawthorn & Redmond, 1999). Med denna litteraturstudie finns en förhoppning om att ge sjuksköterskor kunskap om effekt av några valda komplementär-mediciniska metoder och därmed tillföra fler alternativ att tillgå för att ytterligare minska postoperativ smärta.

Steg 2 – Ange inklusions- och exklusionskriterier gällande för studier

Kvantitativa artiklar där effekten av tens, massage eller som postoperativ smärt-lindring mättes, kommer att inkluderas. Dessa metoder valdes ut då de redan är accepterade metoder ute i vården vid t ex kronisk, långvarig smärta. Endast artiklar som efter granskning enligt Polit & Becks (2006) riktlinjer ansågs hålla en hög vetenskaplig kvalitet inkluderades i studien. De artiklar som inte behandlade allmänsjuksköterskans kompetensområde exkluderades och endast artiklar som ansågs motsvara litteraturstudiens syfte inkluderades. Vid sökningar med MeSH-termer i PubMed användes begränsningarna links to fulltext, abstracts, publi-cerade de senaste fem åren och skrivna på engelska. Vid fritextsökningar i PubMed användes endast begränsningen att artiklarna skulle vara publicerade de senaste fem åren. En sökning i PubMed gjordes på MeSH-termerna [Massage] AND [Pain Postoperative] där tidsbegränsningen utökades till tio år. Alla sök-ningar gjorda i PubMed begränsades till vuxna över 19 år. Vid alla söksök-ningar i CINAHL användes begränsningarna abstracts, fulltext, peer reviewed, engelska och publicerade mellan 2003 och 2008.

Steg 3 – Formulera en plan för litteratursökning

Efter att ha fastställt syfte, frågeställningar, inklusion- och exklusionskriterier gjordes en plan för litteratursökning som följde nedanstående fyra steg.

Resurser

För litteratursökningen fanns möjlighet att använda databaser via Malmö hög-skolas bibliotek. De artiklar som inte var tillgängliga i fulltext, fanns möjlighet att beställa med hjälp av bibliotekspersonal. Litteratursökningen begränsades till artiklar skrivna på engelska och svenska då dessa är de språk författarna behärskar.

Källor

Valda databaser tillgängliga via Malmö högskola var PubMed och CINAHL då dessa ansågs vara bäst lämpade för att finna artiklar som kunde besvara litteratur-studiens syfte och frågeställningar.Även relevanta studiers referenslistor gicks igenom för att eventuellt finna ytterligare litteratur.

Avgränsa forskningsproblem och fastställa huvuddragen i sökningen

För att kunna besvara litteraturstudiens syfte och frågeställningar gjordes endast sökningar efter artiklar där effekten av TENS, massage eller musik mättes vid postoperativ smärta.

Utveckla en sökväg för varje söksystem

För att söka artiklar i PubMed användes MeSH termer för relevanta sökord. Dessa tillhandahölls via en översättningsfunktion av svenska till engelska (Karolinska institutet, 2008). MeSH-termer kombinerades sedan med Booelska termer såsom AND och NOT, för att lättare ringa in relevant litteratur. Även fria sökord an-vändes i PubMed för att öka möjligheten till ytterligare litteratur. Vid sökningar i databasen CINAHL användes både fria sökord och Headings, vilka var

CINAHL’s motsvarighet till PubMed’s MeSH-termer. I både PubMed och CINAHL användes lämpliga begränsningar för sökningarna.

Steg 4 – Litteratursökning genomförs och relevanta studier samlas in

Sökningar i PubMed gjordes först med hjälp av MeSH-termer som ansågs

överensstämma med litteraturstudiens syfte och Booelska termer. Även sökningar med fria sökord gjordes. Till dessa användes lämpliga begränsningar. I sök-resultaten för respektive sökningar lästes alla titlar. Efter detta lästes de asbstracts vars titlar ansågs överensstämma med litteraturstudiens syfte. Därefter valdes antingen artiklar ut för vidare granskning eller uteslöts på grund av att de efter läsning av abstracts inte passade in på syftet. Vid granskning av utvalda artiklar gjordes först en bedömning av vetenskapligt upplägg enligt Polit & Beck (2006). Artiklar utvalda för vidare granskning återfanns i flertalet av sökningarna.I data-basen CINAHL gjordes ett antal sökningar på både Headings och fria sökord i kombination med Booelska termer. Inga nya artiklar hittades i dessa sökningar och redan utvalda artiklar återfanns även här. Tre ariklar som inte fanns till-gängliga i fulltext beställdes via Malmö Högskolas bibliotek.

Tabell 1. Sökresultat.

Databas Sökord Antal

träffar Lästa titlar Lästa abstracts Granskade och kvalitets-bedömda artiklar Inkluderade artiklar MeSH: Pain postoperative AND Complementary therapies 47 47 13 7 6 MeSH: Transcutaneous electrical nerve stimulation AND Pain postoperative 8 8 6 4 3 MeSH: Massage AND Pain postoperative 12 12 0 0 0 MeSH: Music therapy AND Pain postoperative 8 8 0 0 0 Transcutaneous electrical nerve stimulation Postoperative pain 36 36 1 1 1 Massage Postoperative pain 22 22 1 0 0 Music therapy Postoperative pain 27 27 4 0 0 MeSH: Massage AND Pain postoperative 16 16 1 1 1 PubMed MeSH: Pain postoperative AND Complementary therapies 0 - - - - Headings: Postoperative pain AND Alternative therapies 4 4 0 0 0 Headings: Postoperative pain AND Music therapy 5 5 0 0 0 Headings: Postoperative pain AND Transcutaneous electric nerve stimulation 0 - - - - Headings: Postoperative pain AND Massage 5 5 1 0 0 Postoperative pain AND Transcutaneous electric nerve stimulation 30 30 0 0 0 Postoperative pain AND Tens 33 33 0 0 0 Postoperative pain

AND music therapy 34 34 0 0 0

Postoperative pain AND music 78 78 0 0 0 CINAHL Postoperative pain AND massage 78 78 0 0 0

Steg 5 – Tolka och värdera bevis från studierna

En bedömning om artiklarna kunde anses som vetenskapliga gjordes enligt Polit och Becks (2006) riktlinjer. Triangulering ( Polit & Beck, 2006) användes genom att kvalitetsgranska artiklarna enskilt utifrån ett protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (Bilaga 1) av Willman m fl (2006). Bedöm-ningarna jämfördes sedan och ett gemensamt beslut fattades för vilka artiklar som skulle inkluderas. Bedömning om bra, medel eller låg kvalitet gjordes subjektivt. Uppstod meningsskiljaktigheter angående någon punkt diskuterades detta ytter-ligare till ett gemensamt beslut kunde tas. Då syftet var att undersöka effekten av en intervention valdes endast randomiserade kontrollerade studier ut då det enligt Willman m fl (2006) är den typ av studie som föredras då en given metods effekt skall undersökas och ger störst tillförlitlighet. Denna litteraturstudie syftar till att visa på om TENS, massage och musikterapi har någon effekt vid postoperativ smärta. Hittas resultat som visar på effekt bör dessa tolkas utifrån de inkluderade artiklarna och med försiktighet generaliseras till andra populationer. De artiklar som exkluderades hade antingen ett bristande vetenskapligt upplägg eller bristande metodbeskrivning.

Steg 6 – Sammanställning av evidens

Efter jämförelse och sammanställning av varje enskild artikel inkluderades elva artiklar som skulle ingå i denna litteraturstudie där nio bedömdes hålla en bra kvalitet och två en medelhög kvalitet. En sammanställning av studiernas bevis-värde gjordes sedan utifrån vilken intervention som undersöktes. Fyra av studier-na undersökte TENS, fyra undersökte musik och tre undersökte massage som intervention.

Steg 7 – Formulera slutsats på grundval av evidens

Här ska slutsatser och eventuella rekommendationer beskrivas. För att komma fram till dessa baserades bedömningarna på studiernas kvalitet och

sammanställningen delas upp utifrån frågeställningarna. Hur gradering av slutsatsernas styrka gjordes presenteras i Tabell 2.

Tabell 2. Gradering av evidensstyrka vid formulering av slutsatser (Bahtsevani m fl, 2004) ur Willman m fl, 2006 Evidensgrad 1 Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2 Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3 Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4 Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med

högt bevisvärde, eller en systematisk review/ meta-analys med högt bevisvärde

En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde

En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde

En studie med måttligt bevisvärde och / eller studier med lågt bevisvärde

RESULTAT

Nedan presenteras resultat från inkluderade artiklar om TENS, massage och musik under respektive rubrik. I Bilaga 2 finns en matris över de inkluderade artiklarna.

TENS

TENS som adjuvant behandling till sedvanlig medicinering kan lindra

postoperativ smärta (Cipriano m fl, 2008, Erdogan m fl, 2005, DeSantana m fl, 2008, Emmiler m fl, 2008). I studierna av Erdogan, m fl (2005), Emmiler m fl (2008) och Cipriano, m fl (2008) undersöktes effekten av TENS på patienter som genomgått thoraxkirurgi. Inga biverkningar sågs i interventionsgrupperna i någon av studierna, däremot kunde läkemedelsrelaterade biverkningar som kräkning, illamående och klåda ses hos kontrollgruppen i studien av Erdogan, m fl (2005). I sistnämnda studie sågs en signifikant minskning av smärta vid vila såväl som vid hostning efter den andra postoperativa timmen hos TENS-gruppen jämfört med kontrollgruppen. TENS-gruppen använde också mindre analgetika. I studien av Cipriano, m fl (2008) sågs en systematisk minskning av smärta efter TENS-behandling, framförallt vid hostrelaterad smärta. Det observerades även att de patienter som före TENS-behandling hade VAS >7 tenderade att sjunka fler en-heter efter interventionen än de med lägre smärtskattning. Studien av Emmiler m fl (2008) visade på signifikant mindre smärta och analgetikaanvändande hos TENS-gruppen jämfört med placebogruppen och kontrollgruppen. I studien av DeSantana, m fl (2008) undersöktes effekten av TENS på patienter som genom-gått operation för ensidigt ljumskbråck och även här visades det på minskad smärtintensitet och även analgetikaanvändning hos TENS-gruppen jämfört med kontrollgruppen. Det framkom även att patienterna tyckte att TENS var en kom-fortabel behandling och skulle kunna tänka sig att få behandlingen igen vid en eventuellt ytterligare operation (a a).

Massage

Massage har i flera studier visat på signifikant smärtlindring postoperativt, i kombination med analgetika (Le Blanc-Louvry m fl 2002, Mitchinson m fl 2007, Piotrowski m fl 2003). I studien av Le Blanc-Louvry, m fl (2002) utfördes mekanisk bukmassage på patienter som genomgått kolektomi. Denna massage utfördes med hjälp av en datorstyrd maskin som ska uppnå samma effekt som manuell massage. Mitchinson, m fl (2007) undersökte effekten av ryggmassage i sin studie, på patienter som genomgått stor thorax- eller bukkirurgi. Dessa två studier visade att massage minskade smärtans intensitet (Le Blanc-Louvry m fl 2002, Mitchinson m fl 2007). Mitchinson, m fl (2007) mätte även det upplevda obehaget av smärtan och där sågs också en signifikant minskning jämfört med kontrollgruppen. Piotrowski, m fl (2003) undersökte effekten av klassisk rygg-massage, individuell uppmärksamhet och standardvård på patienter som

genomgått thorax- eller bukkirurgi. Resultaten visade på signifikant minskning av det upplevda obehaget av smärtan hos massagegruppen jämfört med det två andra grupperna. En snabbare minskning av smärtans intensitet sågs hos massage-gruppen jämfört med massage-gruppen som fick standardvård men ingen signifikant skillnad kunde ses mellan grupperna (a a).

En studie kunde även visa att massagegruppen konsumerade mindre analgetika fram till den tredje postoperativa dagen än kontrollgruppen. Användandet av analgetika minskade också progressivt i mängd från den första till den fjärde postoperativa dagen jämfört med kontrollgruppen (Le Blanc-Louvry, 2002). Mitchinson m fl (2007) och Piotrowski m fl (2003) visar i sina studier på en minskning av analgetikaanvändandet hos alla grupper, dock sågs ingen skillnad mellan interventionsgrupper och kontrollgrupper.

Le Blanc-Louvry, m fl (2002) och Mitchinson, m fl (2007) redovisar i sina studier att inga bieffekter av massage kunde ses. I studien av Piotrowski, m fl (2003) upplevde majoriteten av patienterna som fick massage en hög belåtenhet och att deras smärta blev väsentligt förbättrad.

Musik

Flera studier har kommit fram till att musik, i kombination med analgetika, kan ha en smärtlindrande effekt på svår postoperativ smärta (Good m fl 2005, Tse m fl 2005, Voss m fl 2004). Musik kan minska både den fysiska smärtan och den emotionella upplevelsen av den (Voss, m fl 2004, Good, m fl 2005). Musik skulle även kunna leda till ett minskat analgetikaanvändande (Tse m fl 2005,

Ikonomidou, m fl 2004). I studien av Good, m fl (2005) undersöktes effekten av musik, avslappning och en kombination av dessa två, på patienter som genomgått bukkirurgi. De tre interventionsgrupperna hade signifikant minskad

smärt-intensitet och upplevt obehag av smärtan än kontrollgruppen den första post-operativa dagen. Ingen skillnad i smärtlindring kunde påvisas mellan gruppen som fick lyssna på musik, gruppen som fick avslappning samt kombinations-gruppen. Tse, m fl (2005) undersökte i sin studie effekten av musikterapi på patienter efter nasal kirurgi. Även här hade interventionsgruppen signifikant minskad smärta jämfört med kontrollgruppen. Dessutom visade studien att kon-trollgruppen konsumerade mer smärtstillande medicin under det första post-operativa dygnet jämfört med interventionsgruppen.

En studie (Voss m fl, 2004) undersökte musik och schemalagd vila som inter-ventioner i samband med att patienterna för första gången fick komma upp och sitta i en stol efter hjärtkirurgi. Resultat från studien visar att musik gav en signifikant högre smärtlindrande effekt både på intensitet och upplevt obehag av smärtan jämfört med två andra grupper som fick schemalagd vila respektive standardvård. De fann även att musik gav högre smärtlindring än planerad vila. I både studien av Voss, m fl (2004) och av Good, m fl (2005) använde hälften av patienterna musiken till att både slappna av och distrahera sig från smärtan. Ikonomidou, m fl (2004) undersökte i en studie om avslappnande musik, pre –och postoperativt påverkade smärta, illamående eller välbefinnande samt vitala para-metrar hos kvinnor efter gynekologisk kirurgi. Gruppen som fick lyssna på musik postoperativt använde signifikant mindre analgetika än kontrollgruppen. Resul-tatet kunde också visa på minskad smärta hos både musikgrupp och kontrollgrupp men ingen skillnad sågs mellan grupperna.

DISKUSSION

Diskussionen delas in i två delar. I metoddiskussionen diskuteras den valda metoden och genomförandet. I resultatdiskussionen diskuteras resultaten och dess betydelse. Denna står sedan till grund för eventuella slutsatser.

Metoddiskussion

Denna litteraturstudie gjordes med hjälp av Goodmans sju steg i Willman, m fl (2006). Goodmans sju steg är en systematisk metod för att få fram evidens inom hälso- och sjukvård och då syftet var att undersöka effekten av tre komplementär-medicinska behandlingsmetoder bedömdes denna vara en lämplig metod att följa under denna litteraturstudie.

Sökningar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL då dessa är tillgängliga genom Malmö Högskola och är stora databaser inriktade på medicin och om-vårdnad. Det går inte att utesluta att fler artiklar av värde skulle kunna hittas i andra databaser men då vi i flertalet sökningar fick fram samma artiklar skulle detta kunna tyda på mättnad. I de flesta sökningar gjordes en begränsning på artiklar publicerade de senaste fem åren vilket innebär att artiklar äldre än så med betydande resultat kan ha förbisetts. Dock ses detta som en fördel. Då det var möjligt att trots denna begränsning finna studier som svarade på syftet möjlig-gjorde detta att resultatet skulle kunna bygga på den senaste forskningen på effekten av TENS, massage och musik. Tre artiklar beställdes via Malmö

högskolas bibliotek, varav en uteslöts efter kvalitetsbedömning. Ytterligare några artiklar föreföll intressanta efter att ha läst abstract fanns inte tillgängliga i fulltext och kunde inte beställas på grund av tidsbrist eller begränsad ekonomi. Det finns en möjlighet att dessa artiklar skulle kunna ha tillfört något till litteraturstudiens resultat. Efter att ha hittat lämpliga sökord för litteraturstudiens syfte valdes lämpliga begränsningar ut. Dessa var att artiklarna skulle ha länk till fulltext, innehålla abstract, vara publicerade de senaste fem åren, vara skrivna på engelska och endast vuxna från 19 år. Begränsningarna ansågs som lämpliga då sök-resultatet gav en möjlighet att finna de artiklar som behövdes. En sökning gjordes dock på artiklar om massage publicerade de senaste 10 åren för att få en bättre jämvikt. Detta gjordes trots ambitionen att få fram den senaste forskningen inom områdena. I denna sökning hittades en artikel till som publicerades år 2002. Då denna bara var ett år äldre än de andra artiklarna som inkluderades ansågs detta inte påverka resultatet.

Granskning gällande vetenskapligt upplägg enligt Polit & Beck (2006) gjordes var för sig och följdes sedan av en gemensam diskussion.I studien av Emmiler, m fl (2008) framkommer det inte om någon statistisk beräkning gjordes på urvals-storleken, även metoden var något bristfälligt beskriven. Inte heller framkom det om studien godkänts av etisk kommitté. Artikeln bedömdes trots sina brister hålla en medelhög kvalitet och inkluderades i denna litteraturstudie. Ytterligare en artikel (Erdogan m fl, 2005) hade några brister. Varken randomiseringsförfarande eller bortfall redovisades och det framkom inte heller här om studien fått god-kännande av etisk kommitté. Den inkluderades trots sina brister då resultaten var signifikanta, metoden var väl beskriven och ansågs tillföra resultat av värde för vårt resultat. Respektive tidskrifter söktes igenom efter uppgifter om dessa krävde och förutsatte etiskt godkännande och att det inte krävdes någon redovisning av det i studien men inga uppgifter kunde finnas gällande detta.

Kvalitetsbedömning av artiklarna gjordes efter protokollet för kvalitetsbedömning av kvantitativa artiklar (Bilaga 1). Det gjordes ingen modifiering av gransknings-protokollet då detta inte ansågs nödvändigt. Det fanns funderingar kring att göra detta och hur bedömningen av kvaliteten utifrån protokollets punkter skulle göras. Ett gemensamt beslut togs om att värdera punkterna utifrån vilken intervention som undersöktes. Exempelvis ansågs inte punkten om blindning av patienter ha större betydelse då patienter masserades eftersom detta inte skulle vara genom-förbart. En subjektiv bedömning av kvalitet gjordes sedan. Både granskning och kvalitetsbedömning gjordes enskilt för att sen jämföras. I några fall fanns mindre meningsskiljaktigheter gällande någon punkt eller kvalitet men efter att ha gått igenom materialet igen kunde ett gemensamt beslut tas. Nio artiklar bedömdes hålla en bra kvalitet och två bedömdes hålla en medelhög kvalitet. Artiklar som inte höll en bra eller medelhög kvalitet exkluderades på grund av för låg

veten-skaplig kvalitet. Alla inkluderade artiklar var kvantitativa studier vilket ansågs vara en fördel för denna litteraturstudie där effekten av specifika interventioner skulle undersökas.De var även alla randomiserade kontrollerade studier. Detta är enligt Willman, m fl (2006) de studier som är bäst lämpade för att undersöka effeken av en intervention. Att alla inkluderade artiklar är av denna art stärker resultatet av denna litteraturstudie. På grund av begränsade resurser försvårades möjligheten att finna evidens och därför resultatet endast visa på en möjlig effekt av de tre komplementärmedicinska metoderna och att slutsatser dras baserade på inkluderade studier.

Resultatdiskussion

Patienter som genomgått en operation och som följd drabbas av postoperativ smärta får ett egenvårdsbehov relaterat till hälsoproblem (Kristoffersen m fl, 2006). På grund av smärtan kan de kanske inte röra sig obegränsat och kan be-höva hjälp med intag av föda och att sköta sin hygien. På grund av bristande egenvårdsförmåga relaterat till smärtan uppstår ett omvårdnadsbehov som sjuk-sköterskan bör kompensera med sin omvårdnadskapacitet (Kristoffersen m fl, 2006). Detta kan sjuksköterskan göra genom att använda sig av olika omvårdnads-system. En patient kan behöva uppmuntran och stöd för att våga börja mobilisera sig. Sjuksköterskan vet att det är viktigt med en tidig mobilisering för att undvika komplikationer och att det är viktigt med god smärtlindring för att kunna uppnå detta. De metoder och de handlingar som sjuksköterskan kan använda sig av för att underlätta för patienten ingår i sjuksköterskans omvårdnadskapacitet och vilar på evidensbaserad teoretisk grund (a a). Det skulle kunna vara av stor vikt för sjuksköterskan om antalet metoder att tillgå kunde utökas då detta skulle kunna påskynda att patienten får tillbaka sin egenvårdskapacitet. Om dessa metoder även skulle kunna minska patientens behov av farmakologisk smärtlindring och på så vis eventuella biverkningar skulle detta kunna öka patientens välbefinnande ytterligare.

TENS

Alla inkluderade artiklar om TENS hade ett relativt litet urval. Detta kan ha påverkat resultatens överförbarhet och möjligheten finns att resultaten hade blivit annorlunda om interventionerna hade utförts på större urvalsgrupper. Statistiska beräkningar hade dock gjorts för att säkerställa hur stort urval som behövdes. I artikeln av Emmiler, m fl (2008) redovisades ingen statistisk beräkning på urvals-storlek men i jämförelse med andra studier där detta gjorts bedöms urvalet i studien av Emmiler, m fl (2008) vara tillräckligt. Alla inkluderade artiklar om TENS undersöker svår postoperativ smärta. Då resultaten i respektive artiklar visade signifikant minskad smärta finns en möjlighet att resultatet är överförbart till liknande patientgrupper. Tre artiklar (Erdogan m fl, 2005, Emmiler m fl, 2008, DeSantana m fl, 2008) visade på minskat analgetikaanvändande vilket även detta möjliggör överförbarhet, åtminstone till liknande patientgrupper.

Studien av Cipriano, m fl (2008) skiljde sig från de tre andra inkluderade studierna då patienterna där hade varit utan farmakologisk smärtlindring i minst åtta timmar på den tredje postoperativa dagen då behandling med TENS gavs under fyra timmar. Detta visar att TENS som ensam metod skulle kunna ge minskad postoperativ smärta. Dock bör detta resultat tolkas med försiktighet till klinisk verksamhet dels då denna litteraturstudie endast presenterar en artikel med ett sådant resultat, dels då det kan ha påverkat att behandlingen inte gavs förrän den tredje postoperativa dagen då smärtan kanske avtagit avsevärt. Däremot

skulle det kunna vara till fördel för patienten om TENS-behandling på den tredje postoperativa dagen skulle kunna ersätta farmakologisk behandling. Detta skulle kunna leda till fördelar som mindre biverkningar av analgetika.

Studierna av Emmiler, m fl (2008) och Ergodan, m fl (2005) bedömdes hålla en medelhög kvalitet. Att dessa inkluderades i denna litteraturstudie trots sina brister skulle kunna utgöra en begränsning för att TENS fungerar som effektiv adjuvant smärtlindring postoperativt. Dock inkluderades två andra artiklar som bedömdes hålla en hög kvalitet och dessa fyra artiklars sammantagna resultat pekar på att TENS-behandling postoperativt skulle kunna lindra smärta.

Patientens egenvårdskapacitet skulle enligt Orem kunna utnyttjas väl vid TENS-behandling (Kristoffersen, 2006). Genom att sjuksköterskan använder sig av hjälpmetoden där hon undervisar patienten att utföra egenvård utvecklar patienten kunskap och färdighet för att kunna utföra effektiv och varaktig vård. Exempelvis visar Cipriano, m fl (2008) i sin studie på detta genom att postoperativt göra patienterna familjära med TENS-utrustningen och på så vis ge dem möjligheten att själva justera behandligen efter behov. I studien framkommer inte vem som instruerar patienten om utrustningen och inte heller om patienten själv applicerar de självhäftande elektroderna. Dock skulle det kunna finnas en möjlighet för sjuksköterskor att efter en kort utbildning i TENS göra detta. Då

TENS-behandling används i Sverige både under havandeskap och förlossning samt på åtminstone en postoperativ avdelning (Karolinska universitetssjukhuset, 2008) finns en möjlighet för genomförbarhet gällande TENS som kompletterande smärtlindring på svenska postoperativa avdelningar.

Massage

I alla de tre inkluderade studierna som hade massage som intervention utfördes denna på patienter med stark smärta efter thoraxkirurgi eller abdomimal kirurgi. Då alla studier visade signifikant minskad smärtupplevelse och bedömdes ha en hög kvalitet skulle det kunna tolkas som att massage är en väl fungerande adjuvant behandling för postoperativ smärta. I studien av Le Blanc-Louvry m fl (2002) sågs en minskning av både smärtans intensitet och obehaget av smärtan. De kunde även se en signifikant skillnad i analgetikaanvändandet mellan grupper-na. Minskat analgetikaanvändande kan resultera i mindre biverkningar. Till-sammans med en minskad smärtupplevelse skulle detta kunna ha en positiv in-verkan på den postoperativa perioden.Varken i studien av Mitchinson m fl (2007) eller Piotrowski m fl (2003) sågs någon skillnad i analgetikaanvändande och sist-nämnda kunde inte heller påvisa någon minskning av smärtans intensitet. Le Blanc-Louvry m fl(2002) hade flest signifikanta resultat men också det minsta urvalet, endast 50 patienter, av de tre artiklar om massage som inkluderades. I studierna av Mitchinson m fl (2007) och Piotrowski m fl (2003) användes utöver en vanlig kontrollgrupp, en grupp som fick individuell uppmärksamhet. Detta kan stärka att resultaten i massagegruppen verkligen kom av interventionen och inte var ett resultat av den extra uppmärksamhet som följde med massage-tillfället. Patienterna som fick individuell uppmärksamhet hade lägre smärt-upplevelse än kontrollgruppen men inte i samma utsträckning som patienterna som fick massage. Le Blanc-Louvry m fl (2002) använde sig inte av någon grupp som fick individuell uppmärksamhet utöver kontrollgruppen och detta kan ha påverkat resultatet.

Hur patienter bedömer sin smärtlindring kan ha ett samband med var smärtan sitter, hur påverkade de är efter operationen och var patienten masseras. Resultatet skulle därför kunna påverkas av till exempel om patienten får massage i dirket anslutning till operationssåret eller på en annan kroppsdel. Le Blanc-Louvry, m fl (2002) använde sig av en maskin som mekaniskt masserade patientens mage. Upplevelsen av att få massage skulle kunna skilja sig beroende på om massagen med en maskin eller av en människas händer. Massage kanske för vissa männi-skor inte endast handlar om den fysiska beröringen utan även om en mellan-mänsklig kontakt eller en kombination av dessa. I detta fall var det en läkare som utförde den mekaniska massagen. Det går inte att utesluta att resultatet skulle kunna ha fått en annan utgång om patienten masserats med händerna.

När det gäller smärtpåverkan efter operation framgår det inte i studien av Le Blanc-Louvry (2002) hur patienterna skattade sin smärta efter operationen innan de fick massage. I studierna av Mitchinson m fl (2007) och Piotrowski m fl (2003) mättes detta och det framkom att det inte fanns några signifikanta skillnader i varken intensitet eller obehag av smärtan innan interventionen. Dessa eventuella skillnader i smärtskattning som inte framkom i studien av Le Blanc-Louvry (2002) kan ha haft betydelse för resultatet.

De tre artiklarna kanske inte helt kan jämställas utan bör tolkas var för sig och överföras till respektive patientgrupp. En annan aspekt som bör uppmärksammas är att i studien av Mitchinson m fl (2007) var endast män inkluderade och i studien av Piotrowski m fl (2003) var cirka 97 procent av studiegruppen män vilket även detta bör vägas in vid överförbarhet på andra populationer. Le Blanc-Louvry m fl (2002) hade med både kvinnor och män i sin studie men urvalet bestod av betydligt färre patienter. Då de har väsentliga likheter eftersom de undersöker effekten av massage på patienter med akut, svår postoperativ smärta finns ändå möjlighet att resultatet är överförbart. Alla studiers interventioner utfördes på postoperativa avdelningar dock inte av endast sjuksköterskor. Detta styrker att massage är genomförbart just på en sådan avdelning och möjligheten finns att sjuksköterskor skulle kunna utföra massage efter relevant utbildning. Huruvida genomförbarheten skulle fungera på en svensk postoperativ avdelning kan det vara svårt att dra en slutsats om utifrån dessa studier på grund av even-tuella organisatoriska skillnader mellan länder. Det kanske inte med säkerhet kan fastställas att massage minskar smärtans intensitet. Istället ses massage ge effekt på det upplevda obehaget av smärtan. Då endast en studie (Le Blanc-Louvry m fl, 2002) visade på ett minskat analgetikaanvändande i interventionsgruppen be-gränsas generaliserbarheten gällande minskad analgetikakonsumtion. Enligt Orem (Kristoffersen, 2006) skulle massage kunna utnyttjas av

sjuksköterskan i hjälpmetoden att göra något för en annan person, då patienten postoperativt har bristande egenvårdskapacitet på grund av smärta. Genom att ta sig tid och massera patienten och därigenom vara både fysiskt och psykiskt när-varande skulle detta även kunna bidra med ett psykologiskt stöd för patienten. Dessa handlingar skulle främja att patienten så snabbt som möjligt återfår sin egenvårdkapacitet genom minskad smärta och ökat mod och därigenom återfår balans mellan egenvårdskrav och egenvårdskapacitet.

Musik

Tre studier med hög kvalitet visade att musik kan lindra både intensiteten och upplevelsen av svår postoperativ smärta (Good m fl, 2005, Tse m fl, 2005, Voss m

fl, 2004). Studien av Ikonomidou m fl (2004) kunde inte påvisa någon smärt-lindring av musik som intervention men avsaknaden av denna effekt kan ha berott på att de inte hade någon grupp som fick endast standardvård. Både musik –och kontrollgrupp fick hörlurar på sig med skillnaden att det spelades musik i

musikgruppens hörlurar. Efter att de båda grupperna haft hörlurarna på sig under 30 minuter, med eller utan musik, hade de signifikant mindre smärta inom respektive grupp. Hur patienter använder sig av musiken skulle kunna ha be-tydelse för resultatet. Om både patienterna i musikgrupp och kontrollgrupp använde de 30 minuterna till att slappna av skulle det kunna vara orsaken till att smärtan var lägre hos båda grupperna efter interventionen. Hade de använt sig av en grupp som endast fick standardvård istället för en grupp med hörlurar utan musik hade kanske resultatet kunnat styrkas och visat på signifikans gällande musik som intervention. En anledning till att smärtan sjönk inom respektive grupp skulle kunna bero på att de som inte fick lyssna på musik använde de 30 minuter-na till att slappminuter-na av. Detta skulle kunminuter-na försvåra bedömningen av den egentliga orsaken till effekten. I studien av Good m fl, (2005) uppgav patienterna att de använde sig av musiken för att slappna av eller distrahera sig från smärtan. Det skulle därför kunna vara en möjlighet att patienten skulle kunna uppnå en minskad smärtupplevelse av kontrollerad avslappning även utan musik. I studien av Voss, m fl (2004) ses en signifikant minskad smärta hos musikgruppen jämfört med både gruppen som fick schemalagd vila och kontrollgrupp. Detta resultat skulle kunna indikera att det är just musik som inverkar på patientens förmåga att slappna av eller distrahera sig från smärtan.

Hänsyn bör tas till patientens individuella önskemål gällande musik och vilken typ av musik som spelas. Däremot finns det kliniska rekommendationer gällande tempo, volym och längd som vore värdefulla för sjuksköterskan vid samtal med patienten om val av musik efter operation (Nilsson, 2008). Musik skulle kunna vara en relativt lättillgänglig metod för sjuksköterskan att använda postoperativt. Samtal om att använda musik postoperativt skulle kunna föras innan operationen eventuellt i samband med inskrivningen och därmed göra denna metod än mer användbar och lättillgänglig. Kunskapen om kliniska rekommendationer och kommunikation med patienten skulle ge en god förutsättning för sjuksköterskans hjälpmetod att handleda en annan person (Kristoffersen, 2006).

Orem använder sig av begreppet omvårdnadskapacitet. Kunskap om TENS, massage och musik som komplement till postoperativ farmakologisk smärt-lindring skulle kunna utöka sjuksköterskans klokhet. Hur patienter upplever sin smärta kan bero på tidigare erfarenheter, upplevelser och alla har individuella behov och önskemål i omvårdnaden. Exempelvis skulle massage kunna vara en tilltalande behandling för en patient medan det för en annan skulle vara direkt obehagligt. Genom att sjuksköterskan bedömer och handlar på ett individuellt anpassat sätt gentemot patienten manifesteras omvårdnadskonst och detta utökar möjligheten att omvårdnadskapaciteten stärks och att omvårdnaden på bästa sätt kan bli ändamålsenlig utifrån den enskilda individen.

SLUTSATSER

Det finns begränsade möjligheter att genom denna litteraturstudie visa på evidens för någon av de tre undersökta komplementärmedicinska metoderna. Dock har ingen av studierna visat på att interventionerna på något vis skulle kunna vara farliga för patienten. Så länge sjuksköterskan utgår från patientens behov och

önskemål om komplementär smärtlindring skulle positiva effekter av en sådan intervention kunna uppnås. De sammanställda resultaten tyder på att

inter-ventionerna är användbara, genomförbara och uppskattade av patienterna samt att de ger en möjlighet till förbättrad fysisk och psykisk smärtlindring och ett minskat analgetikaanvändande.

Således blir slutsatser från denna litteraturstudie att:

-TENS skulle kunna lindra svårare postoperativ smärta, evidensgrad 2. -massage skulle kunna minska postoperativ smärtintensitet, evidensgrad 2.

-massage skulle kunna minska upplevt obehag av postoperativ smärta, evidensgrad 1.

-musik skulle kunna minska postoperativ smärta, evidensgrad 2. -TENS skulle kunna minska analgetikaanvändande postoperativt, evidensgrad 2.

-massage skulle kunna minska analgetikaanvändande postoperativt, evidensgrad 4.

-musik skulle kunna minska analgetikaanvändande postoperativt, evidensgrad 2.

FRAMTIDA FORSKNING

Fler studier önskas för att ytterligare kunna påvisa effekten och fastställa evidens av TENS, massage och musik som komplementärmedicinska behandlingsmetoder vid postoperativ smärta. Gällande genomförbarhet i Sverige önskas studier gjorda på postoperativa avdelningar i Sverige, gärna där någon av interventionerna utförs av legitimerade sjuksköterskor. För att kunna minska ett glapp och öka en

kommunikation mellan sjuksköterska och patient gällande användande av komplementärmedicin och komplementärmedicinska behandlingsmetoder skulle det vara önskvärt att kunskap om detta ingick i sjuksköterskans grundutbildning.