• No results found

Effekten av öronproppar i intensiv- och postoperativ vård : en pilotstudie

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Effekten av öronproppar i intensiv- och postoperativ vård : en pilotstudie"

Copied!
39
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Omvårdnadsvetenskap 15 hp, avancerad nivå Intensivvård

2010

EFFEKTEN AV ÖRONPROPPAR I

INTENSIV- OCH POSTOPERATIV VÅRD

EN PILOTSTUDIE

(2)

”Never to allow a patient to be waked, intentionally or accidentally, is a sine qua non of all good nursing”

(3)

SAMMANFATTNING

Det är väl belagt att patienter postoperativt och inom intensivvården drabbas av en funktionell sömnbrist i form av störd dygnsrytm, stort antal uppvaknanden och rubbad sömncykel med underskott av djupsömn och REM-sömn. En delförklaring till sömnbristen är de generellt höga ljudnivåerna på intensivvårdsavdelningar. Syftet med föreliggande pilotstudie var att undersöka huruvida öronproppar kunde förbättra den upplevda sömnkvalitén för patienter inom

intensivvård och postoperativt. Tjugotvå patienter från två intensivvårdsavdelningar, en hjärtintensivvårdsavdelning och en postoperativ avdelning deltog i studien. I interventions-gruppen sov elva patienter en natt med öronproppar och elva patienter som sov utan öronproppar utgjorde kontrollgrupp. Sömnkvalitén självskattades med hjälp av Richards-Campbells Sleep Questionnaire (RCSQ). Resultatet visade att de patienter som sovit med öronproppar skattade sin sömn som bättre (median RCSQ sömnindex = 81) än kontrollgruppen (median RCSQ sömnindex = 58), men också att andelen patienter på intensivvårds- och

postoperativa avdelningar som kan tillgodogöra sig de eventuellt positiva effekterna av öronproppar är begränsad.

(4)

ABSTRACT

It is a well established fact that patients postoperatively and in intensive care frequently suffer from a functional sleep deprivation in the form of disturbed circadian rhythm, large number of awakenings and disturbed sleep cycle with a deficit of slow wave sleep and REM sleep. A partial explanation for the lack of sleep has been shown to be the high noise levels in intensive care and recovery rooms. The purpose of this pilot study was to examine whether earplugs could improve intensive care and post-operative patients' perceived sleep quality. Twenty-two patients from two intensive care units, a cardiac intensive care unit and a post-surgical

department participated in the study. In the intervention group eleven patients spent one night with earplugs, and eleven patients that slept without earplugs formed control group. The patients self-estimated their sleep by using the Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ). The results showed that patients who slept with earplugs rated their sleep as better (median RCSQ sleep index = 81) than the control group (median RCSQ sleep index = 58), but also that the proportion of patients in intensive and post-operative care that can benefit from the potentially positive effects of earplugs is limited.

(5)

INNEHÅLL

1. INLEDNING ... 7

2. BAKGRUND... 8

2.1. Normal sömn ... 8

2.1.1. Sömnstadier ... 8

2.1.2. REM- och NREM-sömn ... 8

2.1.3. Fysiologiska förändringar under sömn ... 9

2.2. Sömn inom intensivvård och postoperativt ... 10

2.3 Konsekvenser av sömnbrist ... 11

2.4 Ljud som orsak till sömnbrist ... 12

2.5 Ljuddämpande insatser ... 13

3. PROBLEMFORMULERING ... 14

4. SYFTE ... 14

5. MATERIAL OCH METOD ... 15

5.1. Design ... 15 5.2. Urval ... 15 5.3 Mätinstrument ... 15 5.4 Datainsamlingsmetod ... 17 5.5 Statistiska metoder ... 17 6. ETISKA ASPEKTER ... 19 7. RESULTAT ... 20 7.1 Demografiska data ... 20 7.2 Upplevd sömn ... 21 7.3 Upplevd ljudnivå ... 22 7.4 Studiemiljöer ... 23

7.5 Smärta, illamående och oro ... 23

8. METODDISKUSSION ... 25

9. RESULTATDISKUSSION ... 26

10. SLUTSATSER ... 28

11. KLINISK BETYDELSE ... 29

12. FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 29

REFERENSER ... 30 BILAGOR

(6)
(7)

1. INLEDNING

Sömn är ett grundläggande mänskligt behov med avgörande betydelse för fysiologisk och kognitiv återhämtning. Patienter på intensivvårds- och postoperativa avdelningar anger ofta sömnbrist som en av de främsta orsakerna till stress och lidande under sin vårdtid (Novaes, Aronovich, Ferraz & Knobel, 1997) och studier har visat att intensivvårdspatienter har objektiva sömnrubbningar i form av rubbad dygnsrytm, störda sömncykler och underskott av djupsömn (Friese, 2008). Sömnbrist är dessutom förenat med en rad negativa fysiologiska och

psykologiska effekter (Honkus, 2003).

Att underlätta patientens sömn bör därmed vara en prioriterad omvårdnadsuppgift. En av orsakerna till sömnstörningar hos intensivvårdspatienter har visats vara störande ljud (Topf, 1992). Åtgärder som kan skydda patienten från att åtminstone nattetid utsättas för den

sömnfientliga ljudmiljön på intensivvårds- och postoperativa avdelningar och på så vis bereda vägen för en mindre störd sömn och ökat välbefinnande är angelägna. En billig, lättillgänglig och icke-invasiv åtgärd som endast sällan och med små patienturval har studerats systematiskt är att erbjuda patienterna öronproppar. Denna pilotstudie vill lägga grunden för en större sådan studie.

(8)

2. BAKGRUND

2.1. Normal sömn

Sömnen styrs av vår biologiska klocka och är en av våra tydligaste markörer av dygnsrytmen (Honkus, 2003). Den biologiska klockan regleras av ljuset och anpassas därmed till den tid som gäller i yttervärlden. På näthinnan finns ljusreceptorer som står i direkt förbindelse med celler i främre delen av hypothalamus, som i sin tur hormonellt reglerar dygnsrytmen (Broman, 2009; Honkus, 2003). En vuxen person beräknas sova i genomsnitt 6 timmar och 45 minuter per dygn, dock kan sömnbehovet variera stort mellan olika individer. Kvinnor anses ha ett större

sömnbehov än män (Broman, 2009).

2.1.1. Sömnstadier

Genom att registrera sömnen med hjälp av polysomnografi – en kombination av elektroen-cephalografi (EEG), kindelektromyografi och elektrookulografi – har det fastställts att vi har två olika sorters sömn: REM (rapid-eye-movement) och NREM (non-rapid-eye-movement).

NREM-sömn delas i sin tur in i tre olika stadier efter grad av sömndjup: NI, N2 och N3 (Broman, 2009; Figueroa-Ramos, Arroyo-Novoa, Lee, Padilla & Puntillo, 2008; Parthasarathy & Tobin, 2003). Tidigare delades NREM-sömnen in i fyra olika stadier (Honkus, 2003; Collop, Salas, Delayo & Gamaldo, 2008), men numera är stadium N3 jämställt med tidigare N3 och N4 (Iber, Ancoli-Israel, Chessan & Quan, 2007). De olika sömnstadierna följer varandra i

kronologisk ordning, och utgör tillsammans en cykel. En sömncykel pågår under ca 90 minuter och upprepas 4-6 gånger per natt (Honkus, 2003; Figueroa-Ramos et al., 2008; Parthasarathy & Tobin, 2003). Först kommer insomningen, stadium N1 vilket upptar 2-5 % av den totala

sömnen, sedan N2 med 45-50 % och till sist under N3 vår djupa sömn som även benämns ”slow wave sleep” med 25 %. Allra sist inträder REM-sömnen som upptar 20-25 % av den totala sömntiden (Honkus, 2003; Collop et al., 2008; Parthasarathy & Tobin, 2003).

2.1.2. REM- och NREM-sömn

Under NREM-sömnen blir EEG-vågorna långsammare för varje stadium (Honkus, 2003; Redeker, 2008). I stadium N1 är individen avslappnad och slumrig, tankarna är mållösa,

(9)

reagerar mindre på stimuli från omgivningen men är fortfarande lättväckt (Honkus, 2003). I stadium N2 är sömnen fullständig, djupare och den sovande är mer svårväckt. I stadium N3 är EEG-vågorna som långsammast, hjärnan kopplar av och kroppslig återhämtning sker, dock pågår aktivitet med insöndring av tillväxthormon (Broman, 2009). Under stadium N3 sover individen som djupast och är som svårast att väcka (Honkus, 2003). REM-sömnen påminner om vakenhet, hjärnan är aktiv, drömmar upplevs mer verklighetstrogna och en kognitiv

återhämtning sker vilket bland annat har betydelse för att lagra minnesbilder i långtidsminnet (Broman, 2009). Åttio procent av de individer som väcks under REM-sömnen kan redogöra för och beskriva sina drömmar (Honkus, 2003).

2.1.3. Fysiologiska förändringar under sömn

Både REM och NREM påverkar cirkulationen. Under REM-sömnen är hjärtfrekvens och blodtryck instabila, de kan både öka och minska kraftigt (Broman, 2009; Dickerson, Huang, Thurnher, Nearing & Verrier, 1993; Redeker, 2008). NREM-sömn domineras av parasympatisk aktivitet med nedsatt muskeltonus och vagal nervstimulering, vilket kan ge sinusarytmier (Collop et al., 2008).

I samband med insomning samt under sömnen sker förändringar i andningsfrekvensen med minskning av tidalvolymerna, minskad minutventilation och ökad arteriell CO2-koncentration. Koncentrationen ökar från insomningsfasen, genom NREM och in i REM. Under REM-sömn blir andningen varierande oregelbunden och minutventilationen är som lägst (Broman, 2009; Meza, Giannouli & Younes, 1998, Krimsky & Leiter, 2005).

Det endokrina systemet är det system som är mest påverkat av vår sömn och dygnsrytm.

Utsöndring av många av kroppens olika hormoner styrs av dygnsrytmen och av de olika faserna i sömncykeln. Under NREM utsöndras tillväxthormon, framförallt hos män (Copinschi & Van Cauter, 1995). Tillväxthormon främjar proteinsyntesen samt vävnads- och sårläkningen (Honkus, 2003). Övriga hormoner som exempelvis kortisol ökar tidigt på morgonen för att sedan avta under dagen och nå sin lägsta punkt vid midnatt. Kroppstemperatur och

thyroideahormon följs åt med dygnsrytmens olika faser, från att vara hög vid insomning till att successivt sjunka under sömnens olika faser (Collop et al., 2008). Vid fyratiden på natten har vi lägst kroppstemperatur vilket innebär en lägre ämnesomsättning och aktivitetsnivå. Vi sover bäst på låg temperatur och vaknar lättast vid stigande temperatur. Melatonin är ett hormon som

(10)

produceras i tallkottkörteln och som ger kroppens vävnader information om vilken tid på dygnet det är, underlättar insomningen och påskyndar temperatursänkningen på kvällen. Insöndringen påbörjas i mörker på kvällen och vid tvåtiden på natten når det sitt högsta värde (Broman, 2009; Swick, 2005). Under sömnens första fem timmar är syrasekretionen i magen som störst, men det finns däremot ingen korrelation med de olika sömnfaserna (Collop et al., 2008).

2.2. Sömn inom intensivvård och postoperativt

Intensivvårds- och postoperativa avdelningar är illa anpassade till att erbjuda patienter en god natts sömn. Patienten ska försöka sova med fysiskt och psykiskt obehag av sjukdom och/eller nylig operation; katetrar, sonder och drän; larmande övervakningsutrustning; samtalande vårdpersonal vid eller i närheten av den mer eller mindre upplysta sängen dygnet runt; kontinuerlig infusion eller upprepade injektioner av ett stort antal läkemedel.

Följaktligen kännetecknas sömn på intensivvårds- och postoperativa avdelningar av

insomningssvårigheter, hög grad av fragmentisering, stort antal uppvaknanden, låg effektivitet, rubbad dygnsrytm, ett överskott av stadium N1 och underskott eller frånvaro av N3 och REM-sömn (Friese, 2008). Ju svårare sjukdomstillstånd och djupare sedering desto mer patologiskt sömnmönster har påvisats (Cooper et al., 2000).

Vid 24-timmars polysomnografi på intensivvårdade patienter har en total sömntid uppmätts som inte markant skiljer sig från friska personers. Cooper et al. (2000) uppmätte en genomsnittlig sömn på sju timmar per dygn hos åtta respiratorbehandlade patienter. I en annan studie sov sjutton patienter på en intensivvårdsavdelning i genomsnitt 8,8 timmar (Freedman, Gazendam, Levan, Pack & Schwab, 2001). Den individuella variationen är dock stor, allt från knappt två till drygt nitton timmar/dygn uppmättes av Freedman et al. (2001). Om den totala sömntiden kan vara i stort sett normal skiljer sig dygnsrytmen – sömnens fördelning över dygnet – markant från normal sömn. Sömnen fördelar sig i flera undersökningar i stort sett lika över dygnet, med knappt hälften av den totala sömntiden förlagd till dagtid (Cooper et al., 2000; Freedman et al., 2001; Gabor et al., 2003). Den är dessutom höggradigt fragmentiserad av ideliga störningar och uppvaknanden. Antalet uppvaknanden har uppmätts till i genomsnitt som lägst 11 och som mest – i en grupp respiratorbehandlade patienter – 39 per timme (Gabor et al., 2003; Parthasarathy & Tobin, 2002). Kvalitetsmässigt tycks sömnen dagtid inte skilja sig från

(11)

Inte bara dygnsrytmen, utan även sömnmönstret avviker tydligt från normal sömn. Intensiv-vårdade patienter har konsekvent ett överskott av sömn i N1/ N2 (78-85 %) och ett underskott av N3 (3-12 %) och REM-sömn (6-14 %) (Cooper et al., 2000; Freedman et al., 2001; Gabor et al., 2003). Ungefär hälften av sömnen är förlagd till det allra ytligaste stadiet, N1, där friska personer befinner sig under en mycket kort övergångsfas mellan vakenhet och sömn under totalt 2-5 % av sömnen (Collop et al., 2008).

Det är därför inte förvånande att patienter på intensivvårdsavdelningar nämner sömnsvårigheter som ett av de största problem de upplever under sin vårdtid (Novaes et al., 1997; Hweidi, 2007).

2.3 Konsekvenser av sömnbrist

Även om flera 24-timmars polysomnografistudier har visat närapå normal total sömntid sett över dygnet hos kritiskt sjuka, är de frekventa uppvaknandena och underskottet på REM-sömn och N3-sömn att likställa med en funktionell sömnbrist (Drouot, Cabello, d’Ortho & Brochard, 2008). Relativt få studier av de fysiologiska och psykologiska effekterna av sömnbrist har gjorts på intensivvårdade patienter – i stort sett all empiri kommer från friska försökspersoner och djur – men de negativa konsekvenser som har påvisats kan var och en observeras hos patienter som vårdas inom intensivvården (Friese, 2008).

Negativa effekter på respirationen inkluderar nedsatt uthållighet i övre luftvägsmuskulatur, ledande till tidigare luftvägsavstängning under inspiration (Chen & Tang, 1989; Sériès, Roy & Marc, 1994) och nedsatt hyperkapnisk och hypoxisk andningsdrive (White, Douglas, Pickett, Zwillich & Weil, 1983). I en studie av intensivvårdspatienter med hyperkapnisk andningssvikt som behandlades med non-invasiv ventilation hade 50 % av de patienter där behandlingen misslyckades (definierat som konvertering till invasiv ventilation eller död) en EEG-bekräftad sömnrubbning, jämfört med 8 % av de patienter som kunde slutbehandlas med non-invasiv ventilation (Roche Campo et al., 2010).

Nattliga uppvaknanden ökar det sympatiska systemets aktivitet (Spiegel, Leproult & van

Cauter, 1999) vilket kan förklara den höjning av blodtryck och puls, ökade risk för arytmier och accentuering av hjärtsvikt som konstaterats hos patienter med sömnfragmentisering orsakad av apnéer (Leung & Bradley, 2001).

Sömnfragmentisering och sömnbrist leder till ökad metabolism med stegrat syrgasbehov och ökad koldioxidproduktion (Bonnet, Berry & Arand, 1991), konsumtion av kroppsegna

(12)

proteindepåer (Friese, 2008), generell viktförlust (Rechtschaffen & Bergmann, 1995) och försämrad temperaturreglering (Landis, Savage, Lentz & Brengelmann, 1998). Endokrint har man sett en ökad insöndring av katekolaminer (Irwin, Thompson, Miller, Gillin & Ziegler, 1999) och kortisol samt en sömnbristassocierad insulinresistens (Spiegel et al., 1999). Påverkan på hemostasen med förlångsammad koagulation påvisades hos ett litet antal friska personer efter endast en sömnlös natt (Liu, Wang, Luan & Liu, 2009).

Påverkan på immunsystemet har varit välkänt länge, även om den kliniska betydelsen återstår att klargöra. Studier på friska personer som utsatts för sömnbrist har visat ökad produktion av leukocyter, i synnerhet neutrofila granulocyter (Liu et al., 2009), minskad aktivitet hos naturliga mördarceller (Irwin et al., 1996), ökad produktion av cytokiner som Interleukin-6 och Tumor Necrosis Factor-alpha (Irwin, Wang, Campomayor, Collado-Hidalgo & Cole, 2006) samt minskad produktion av antioxidanter som katalas och glutation (Everson, Laatsch & Hogg, 2005). Ökad mortalitet (57 % vs 24 %) har visats vid sepsis och experimentellt fragmentiserad sömn hos råttor jämfört med sepsis och ostörd sömn (Friese, Bruns & Sinton, 2009).

Smärta har visats vara en orsak till sömnstörningar (Raymond, Nielsen, Lavigne, Manzini & Choinière, 2001), men även omvänt har minskad total sömntid och minskad tid i REM-sömn konstaterats öka smärtkänsligheten (Roehrs, Hyde, Blaisdell, Greenwald & Roth, 2006). Psykologiskt och kognitivt är akut sömnbrist förenat med sänkt sinnesstämning, ökad irritabilitet på emotionella stimuli, koncentrationssvårigheter och förlångsammad

reaktionsförmåga (Franzén, Siegle & Buysse, 2008; Drouot et al., 2008). Sömnlöshet över flera dygn kan utlösa perceptionsstörningar och hallucinationer hos friska personer, vilket möjligen spelar en roll även för utlösandet av delirium inom intensivvården (Drouot et al., 2008), men konsensus har ännu inte vunnits huruvida det är sömnbrist som utlöser delirium eller omvänt delirium som orsakar sömnbrist (Figueroa-Ramos et al., 2009).

2.4 Ljud som orsak till sömnbrist

Ljud i form av larm från olika typer av högteknologisk utrustning, såsom ventilator,

övervakningsmonitor, tät personalbemanning med hög frekvens av samtal, ringande telefoner och pipande personsökare tros vara en stor orsak till sömnstörningar hos intensivvårdspatienter (Gabor et al., 2003; Freedman et al., 2001; Kass, 2008). Störande ljud ger ökat antal nattliga

(13)

uppvaknanden, minskad total sömntid och minskad andel REM-sömn (Topf, 1992). Studier har visat att 20-25 % av uppvaknanden från sömn på intensivvårdsavdelningar kan förklaras av plötsliga ljudstegringar (Gabor et al., 2003).

Ljudstyrkan på intensivvårdsavdelning har uppmätts nattetid till 55-65 dB med toppar på >80 dB (Topf & Davis, 1993; Monson & Edell-Gustafsson, 2005; Freedman et al., 2001; Gabor et al., 2003). Sextio dB motsvarar ett normalt samtal avlyssnat på en meters håll och för var tionde dB som ljudet höjs sker en fördubbling av den subjektivt uppfattade ljudstyrkan(Arlinger & Lidén, 1985; Grumet, 1993). Enligt rekommendation av World Health Organisation skall ljudnivån på sjukhus inte överstiga 40 dB dagtid och 35 dB nattetid (World Health Organisation, 2002).

2.5 Ljuddämpande insatser

Det finns delade meningar huruvida en minskad ljudnivå kan ge en bättre sömnkvalitet. Gabor et al. (2003) menar att andra orsaker än störande ljud förklarar huvuddelen av den sömnbrist som har konstaterats hos kritiskt sjuka. Å andra sidan har polysomnografistudier visat såväl fler uppvaknanden som mindre andel REM-sömn hos friska personer som sovit i simulerad

intensivvårdsmiljö jämfört med i tyst miljö (Topf & Davis, 1993; Wallace, Robins, Alvord & Walker, 1999).

Olika typer av interventioner med syftet att minska ljudnivåerna på intensivvårdsavdelningar har studerats. En studie av Olson, Borel, Laskowitz, Moore och McConnell (2001) visade att en timmes tystnad utan vård- och omvårdnadsåtgärder samtidigt med besöksförbud ökade patien-tens totala sömntid. Samma typ av insats resulterade i ökad subjektiv patienttillfredsställelse (Lower, Bosack & Guion, 2002). Personer som sov i enkelrum med en uppmätt lägre generell ljudnivå och färre plötsliga ljudstegringar hade en något längre totalsömn och något färre uppvaknanden än personer som sov under likartade förhållanden men på flersal (Gabor et al., 2003).

Williamson (1992) studerade effekten av att omge patienter postoperativt med ”vitt brus” i form av havsbrus under natten för att dölja en del av de plötsliga ljudstegringar som till exempel larm, ventilatorer och samtalande vårdpersonal medför. De patienter som sovit omgivna av havsbrus skattade sin sömn som bättre än kontrollgruppen.

(14)

Öronproppar har setts som ett attraktivt alternativ med tanke på att det är en enkel omvård-nadsåtgärd till en låg kostnad förenad med låg risk för bieffekter. Studier av öronproppars effektivitet inom intensivvården har dock pekat i olika riktningar. Det har såväl påvisats att öronproppar gett ökad subjektiv sömnkvalité (Haddock, 1994) och längre tid i REM-sömn (Wallace et al., 1999), som att de varken ökar den subjektiva sömntillfredsställelsen (Richardson, Allsop, Coghill & Turnock, 2007) eller ger ökad sömntid, minskat antal uppvaknanden eller kortare insomningstid (Wallace et al., 1999). Förnyat intresse har dock väckts i och med att Scotto, McClusky, Spillan och Kimmel (2009) kunde visa att intensiv-vårdspatienter som sovit med öronproppar självskattade sin sömn signifikant bättre än en kontrollgrupp som sov utan öronproppar.

3. PROBLEMFORMULERING

En orsak till sömnbrist hos patienter på intensivvårdsavdelningar har visats vara störande ljud i form av larm, ljud från olika typer av apparater, ringande telefoner samt av samtalande personal och medpatienter. Ljudnivån nattetid rekommenderas att inte överstiga 35 dB. Den

genomsnittliga ljudnivån på en intensivvårdsavdelning har nattetid uppmätts till 55-65 dB med toppar på över 80 dB. Ljudnivåerna orsakar frekventa uppvaknanden, störd dygnsrytm och ett abnormt sömnmönster. Intensivvårdpatienter får därmed regelmässigt en funktionell sömnbrist som kan resultera i en mängd olika fysiska och psykiska komplikationer.

4. SYFTE

Syftet med studien är att undersöka huruvida öronproppar kan förbättra patienters upplevda sömnkvalité på intensivvårds- och postoperativa avdelningar.

(15)

5. MATERIAL OCH METOD

5.1. Design

Kvasiexperimentell, icke randomiserad, interventionsstudie med kontrollgrupp.

5.2. Urval

Patienter till studien rekryterades från fyra lokaliteter – två intensivvårdsavdelningar (IVA A och B), en hjärtintensivvårdsavdelning (HIA) och en postoperativ avdelning (Postop) – i Stockholm. Kriterier för att inkluderas i studien var att patienten planerades sova minst en natt på någon av ovanstående avdelningar, var minst 18 år, bedömdes av patientansvarig

sjuksköterska vara orienterad till tid och rum, kunde kommunicera på svenska i tal och/eller skrift och gav muntligt samtycke till att delta. Inklusionen pågick tills minst tio patienter inkluderats i vardera interventions- och kontrollgrupp.

Då HIA antogs ha en lägre intensitetsgrad av såväl manuell som automatiserad övervakning och därmed en genomsnittligt lägre ljudnivå fordrades för inklusion av patient på HIA även att det fanns minst en ytterligare patient på salen. På IVA A+B och Postop, som har en intensivare övervakning och vårdpersonal kontinuerligt på salen, ställdes inte detta krav.

Urvalet gjordes i samråd med respektive enhets arbetsledare/samordnare som identifierade lämpliga patienter. Beslut huruvida patienten uppfyllde inklusionskriterierna fattades av någon av författarna efter samråd med patientansvarig sjuksköterska eller under samtal med patient.

5.3 Mätinstrument

Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ) utvecklades i mitten av 1980-talet för att möta behovet av ett lättanvänt och kostnadseffektivt instrument med vilket det är möjligt att mäta kritiskt sjuka patienters sömn och utvärdera interventioner för att förbättra denna patientgrupps sömnkvalitet (Richards, O’Sullivan & Phillips, 2000).

(16)

Instrumentet är översatt till svenska av Ulla Frisk och Gun Nordström (Frisk & Nordström, 2003) i enlighet med den metod som beskrivits av Jones (1986), innebärande att instrumentet först översattes till svenska, sedan åter till engelska (originalspråket) av auktoriserad översättare tills överensstämmelse uppnåtts mellan original och återöversättning.

RCSQ (Bilaga 1) består av fem delar omfattande aspekterna sömndjup, tid till insomning, antal uppvaknanden, sömneffektivitet samt sömnkvalitet. På varje del markerar studiepersonen själv på en 100 mm lång linje hur denne upplevt sitt sömndjup, tid det tog att somna, och så vidare – från sämsta möjliga i högra änden av linjen till bästa möjliga i den vänstra – och ett värde från 0-100 erhålls där 0 representerar sämsta och 100 bästa möjliga för vardera aspekten. I det avseendet skiljer sig RCSQ från övriga visuella analoga skalor (VAS) där ett högt värde normalt motsvarar det sämsta möjliga. Ett sömnindex erhålls genom att resultaten på de fem olika skalorna adderas och delas med fem (Richards, 1987). En sjätte fråga med samma utformning (VAS, skattning från 0-100 och ändpunkterna ”mycket högljudd” och ”mycket tyst”) avseende hur studiepersonen upplevt ljudnivån under natten avslutar formuläret men ingår inte i sömnindex. Mätningar av verkliga ljudnivåer har alltså inte utförts, utan patienten har självskattat sin ljudupplevelse.

RCSQ är validerat mot polysomnografi i var och en av de fem aspekter den mäter för patienter som vårdas på en intensivvårdsavdelning (Richards et al., 2000). Formulärets reliabilitet har konstaterats vara god (Cronbachs alfa 0,82 respektive 0,90) i två separata test (Richards, 1987; Richards et al., 2000). En studie på intensivvårdade patienter visade dock att RCSQ

överskattade sömneffektiviteten jämfört med samtidig sömnregistrering med EEG-analys enligt bispectral index (BIS) och att överensstämmelsen med sjuksköterskeobservationer var låg (Bourne, Minelli, Mills & Kandler, 2007). RCSQ har använts i åtminstone fyra publicerade studier av intensivvårdade patienters sömnkvalitet (Williamson, 1992; Frisk & Nordström, 2003; Fang & Liu, 2006; Nicolás et al., 2008).

Bakgrundsdata om patientens ålder, kön, intagningsorsak och dennes egen uppfattning om sin vanliga sömnkvalité registrerades i samband med inklusion. Smärta, illamående och oro kvällen före och under natten självskattades av patienten med hjälp av en VAS.

(17)

5.4 Datainsamlingsmetod

Tillstånd att använda det till svenska översatta Richards-Campbell Sleep Questionnaire inhämtades muntligen av Ulla Frisk, en av de forskare som låtit göra översättningen (Frisk & Nordström, 2003).

Studien omfattade en interventionsgrupp som sov eller försökte sova en natt på någon av nämnda avdelningar med öronproppar i båda öronen utan avbrott under minst sex timmar mellan klockan 22.00 och klockan 06.00 och en kontrollgrupp som utan öronproppar sov eller försökte sova en natt på samma avdelningar. Studien genomfördes under sammanlagt 17 nätter under vintern 2010.

Under sex av studienätterna erbjöds patienterna att sova med öronproppar och under de övriga elva sov patienterna utan öronproppar enligt följande ordning: under de fyra första

studienätterna erbjöds öronproppar, de fyra följande inte, därefter två nätter med och två nätter utan öronproppar. Då tio patienter ännu inte kunnat inkluderas i kontrollgruppen efter dessa nätter, fortsatte inklusionen till den gruppen i ytterligare fem nätter.

De patienter som uppfyllde inklusionskriterierna instruerades först om hur en VAS används och i vilket syfte och fick kvällen innan studienatten skatta sin aktuella smärta, illamående och oro med hjälp av en VAS samt svara på en fråga om hur de bedömde sin sömn under normala förhållanden. Om patienten skulle sova med öronproppar lämnades sådana hos patienten och ansvarig sköterska under natten ombads vara patienten behjälplig med dessa om så erfordrades. Morgonen därpå besöktes patienten igen av någon av författarna och ombads skatta sin smärta, sitt illamående och sin oro under natten med hjälp av en VAS och därefter självskatta sin sömn med hjälp av RCSQ samt på en VAS markera hur de uppfattat ljudnivån under natten.

De öronproppar som användes i studien är för engångsbruk, av polyuretan, tillverkade av Swedsafe och kvalitetssäkras och distribueras av Apoteket AB i Sverige. De tillhandahålls i två olika storlekar och uppmätt förväntad ljuddämpning vid frekvenser 63-8000 Hz är 25,5-41,4 dB, enligt medföljande produktinformation.

5.5 Statistiska metoder

Richards-Campbell Sleep Questionnaire är uppbyggt kring fem VAS med hjälp av vilka olika aspekter av sömnen självskattas genom en markering på en 100 mm lång linje som sträcker sig

(18)

från sämsta möjliga till bästa möjliga. Fyra av bakgrundsvariablerna (upplevd ljudnivå, smärta, illamående, oro) självskattades likaså av patienten med hjälp av en VAS.

Generellt anses inom statistisk metod inte en markering på en linje mellan två motsatta

extrempunkter generera intervalldata, eftersom avstånden mellan de numeriska värdena inte kan förutsättas vara konstanta (Svensson, 2001; Statens beredning för medicinskt utvärdering [SBU], 2006). De värden som erhålls med en VAS anger därmed bara en ordningsrelation och beräkningar av medelvärden, standardavvikelser och statistiska beräkningar utifrån antaganden om normalfördelning är inte meningsfulla (Holm, 2008). Därför har de värden som erhölls med RCSQ och andra VAS-skattningar behandlats som ordinaltal och redovisats som absoluta tal och medianvärden. Då tidigare studier (Williamson, 1992; Richards et al., 2000; Frisk & Nordström, 2003; Nicolás et al., 2008) trots allt har räknat med medelvärden av erhållna RCSQ-index har emellertid medelvärden för jämförelsens skull även redovisats vid ett tillfälle.

För statistisk analys av erhållna data har icke-parametriska test lämpade för ordinaldata använts. Då data i studien visserligen är från ett systematiskt urval, men inte är resultatet av en

slumpmässig fördelning till interventions- respektive kontrollgrupp är beräkning av statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna inte meningsfullt. Beräkningar på materialet som helhet, utan gruppindelning, kan dock göras. Analys av samband mellan variabler har gjorts med Spearmans rangkorrelationstest (Holm, 2008).

(19)

6. ETISKA ASPEKTER

Då studier som utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller avancerad nivå inte omfattas av Lagen om etikprövning av forskning på människor (SFS 2003:460) var ansökan till Etiska granskningsnämnden ej aktuell. Ansvaret för prövning av studiens etiska aspekter faller i dessa fall på ansvarig högskola. Studien är den 14 januari 2010 godkänd av Röda Korsets högskolas Granskningsnämnd för empiriska studentarbeten, och har

diarienummer 5/2010.

Tillstånd att genomföra studien inhämtades hos ansvarig verksamhetschef på respektive avdelning (Bilaga 2).

De patienter som uppfyllde inklusionskriterierna tillfrågades muntligt och informerades såväl muntligt som skriftligt om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst under

examensarbetes gång kunde avbryta sin medverkan utan angivande av skäl. I den skriftliga informationen beskrevs studiens syfte och genomförande (Bilaga 3). Inga personnummer registrerades i samband med datainsamlingen. All information behandlades anonymt och konfidentiellt samt redovisas så inga enskilda deltagares svar kan identifieras.

De patienter som inkluderades i kontrollgruppen informerades i samband med att de tillfrågades om deltagande i studien om att de när som helst kunde be vårdpersonalen om öronproppar om de så önskade.

(20)

7. RESULTAT

Under datainsamlingsperioden sov totalt 25 patienter minst en natt på IVA A, 27 patienter på IVA B, 26 patienter på Postop och 17 patienter sov minst en natt på HIA med minst en medpatient på salen. Av sammanlagt 95 patienter inkluderades 33 varav 22 fullföljde studien (tabell I).

Av de som fullföljde tillhörde tretton patienter diagnosgruppen kirurgi, en patient gynekologi, fem patienter kardiologi och tre patienter medicin.

Tabell I: Antal patienter som sov minst en natt på de olika avdelningarna, bortfall före inklusion och bortfall av inkluderade patienter.

IVA A IVA B Postop HIA Totalt

Sov minst en natt 25 27 26 17* 95

Uppfyllde inte

inklusionskriterier 11 22 14 6 53

Ville inte delta i studien 2 1 - 1 4

Ville inte ha

öronproppar - 2 - 3 5

Inkluderades 12 2 12 7 33

Tog ur öronproppar 2 - 1 1 4

Åkte till avdelning 1 - 1 - 2

Kunde/ville inte

fullfölja 3 1 1 - 5

Fullföljde studien 6 1 9 6 22

*På HIA var ”minst en medpatient på salen” ett inklusionskriterium utöver de för studien generella.

7.1 Demografiska data

Totalt genomförde elva patienter i interventionsgruppen och elva i kontrollgruppen studien. En något mindre andel kvinnor deltog i studien (23 %) än motsvarande andel av dem som sov minst en natt på någon av avdelningarna under studieperioden (27 % kvinnor). Tretton av studiepatienterna var 65 år eller yngre, nio patienter över 65 år och fördelningen mellan yngre och äldre var lika mellan interventions- och kontrollgruppen. Fyra av patienterna uppgav att de vanligtvis hade en dålig sömn, samtliga i kontrollgruppen (tabell II).

(21)

Tabell II. Patientkaraktäristika för de patienter som fullföljde studien. Interventionsgruppen (n=11) sov med öronproppar, kontrollgruppen (n=11) utan öronproppar.

Interventionsgrupp Kontrollgrupp Totalt

Ålder, median 56 år 63 år 63 år Intervall 24-83 år 27-87 år 24-87 år Män/kvinnor (antal) 8/3 9/2 17/5 Avdelning (antal) IVA A+B 4 3 7 Postop 4 5 9 HIA 3 3 6 Enkelsal/flersal (antal) 2/9 4/7 6/16 God sömn vanligtvis/

dålig sömn vanligtvis (antal) 11/0 7/4 18/4

7.2 Upplevd sömn

De patienter som sovit med öronproppar skattade ett högre värde på samtliga aspekter av sömn som RCSQ mäter, utom sömneffektivitet där grupperna har skattat sig förhållandevis lika, se tabell III. Högre värde på RCSQ innebär bättre upplevd sömn. Den individuella sömn-skattningen (sömnindex) varierade i interventionsgruppen mellan 48 och 96, och i kontroll-gruppen mellan 1 och 95. Fördelningen i kvartiler framgår av figur 1.

Tabell III. Självskattning enligt RCSQ (skala 0–100, högre värde indikerar bättre sömn). Interventionsgruppen (n=11) sov med öronproppar, kontrollgruppen (n=11) sov utan öronproppar.

Richards-Campbell Sleep Questionnaire, medianvärden Interventionsgrupp Kontrollgrupp Sömndjup 66 41 Insomning 90 47 Uppvaknanden 79 66 Sömneffektivitet 89 85 Sömnkvalitet 85 50 RCSQ sömnindex 81 58

(22)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0-25 26-50 51-75 76-100 Sömnindex Antal patienter Med öronproppar Utan öronproppar Figur 1. Sömnindex enligt RCSQ. Antal patienter per kvartil med och utan öronproppar. Högre värde på RCSQ indikerar bättre sömn. N=22 (11/11).

7.3 Upplevd ljudnivå

De patienter som sov med öronproppar skattade ljudnivåerna något lägre än de som sov utan öronproppar. Medianvärdet för de som sov med öronproppar var 79 (spridning 41-99, ju högre värde desto lägre har ljudnivån upplevts), för de utan 70 (spridning 5-92). Fördelningen i kvartiler framgår av figur 2.

0 1 2 3 4 5 6 7 0-25 26-50 51-75 76-100 VAS ljudnivå

Anta l pa tie nte r

Öronproppar Utan öronproppar

Figur 2. Upplevd ljudnivå. Antal patienter per kvartil med och utan öronproppar. Högre värde på VAS ljudnivå indikerar lägre upplevd ljudnivå. N=22 (11/11).

Sambandet mellan upplevd ljudnivå och RCSQ sömnindex beräknat på hela materialet, oberoende av öronproppar eller inte, framgår av spridningsdiagrammet i figur 3. Sambandet är

(23)

måttligt positivt (rs=0,44) och statistiskt signifikant (p=0,04). Korrelationen säger dock

ingenting om eventuella orsakssamband, det vill säga huruvida en hög upplevd ljudnivå ger ett lägre sömnindex enligt RCSQ eller omvänt.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 20 40 60 80 100Sömnindex RCSQ Upplevd ljudnivå

Figur 3. Förhållandet upplevd ljudnivå och sömnindex enligt RCSQ. Högre skattat värde på upplevd ljudnivå indikerar att ljudnivån upplevts som lägre, högre värde på sömnindex RCSQ indikerar bättre sömn. N = 22. Rs=0,44 (p<0,05).

7.4 Studiemiljöer

Ljudnivån på IVA A+B skattades till 91 (VAS, median) och sömnindex 80 (median). På Postop skattades ljudnivån till 48 och sömnindex 71 och på HIA skattades ljudnivån till 65 och

sömnindex till 79. Patientfördelningen mellan interventions- och kontrollgrupp var i stort sett lika på avdelningarna.

Sexton av tjugotvå patienter delade rum med en till tre andra patienter, sex sov ensamma på salen. De patienter som sov på enkelsal skattade ljudnivån till 89 (median) på VAS och sömnindex till 66. De som delade rum med en medpatient skattade ljudnivån till 79 och sömnindex till 80 och de fem patienter som sov tre eller fler på salen skattade ljudnivån till 48 och sömnindex till 55.

7.5 Smärta, illamående och oro

Varje patient fick med hjälp av en VAS självskatta smärta, illamående och oro på kvällen före studienatten. Morgonen efter skattade de den smärta, det illamående och den oro de upplevt

(24)

under natten. Endast skattningen för natten redovisas, då den i stort sammanföll med skattningen på kvällen (tabell IV).

Tabell IV. Självskattad smärta, illamående och oro under studienatten, med (interventionsgrupp) och utan öronproppar (kontrollgrupp). Högre värde på VAS indikerar högre smärta, mer illamående respektive mer oro. N=22 (11/11).

VAS Smärta Illamående Oro

Med Utan Med Utan Med Utan

0 7 4 9 7 9 8

1-3 2 4 2 3 1 3

> 3 2 3 0 1 1 0

Totalt 11 11 11 11 11 11

Som framgår av tabell IV skattade patienterna i kontrollgruppen sin smärta under studienatten något högre jämfört med patienterna i interventionsgruppen. De patienter, oberoende av om de sovit med eller utan öronproppar, som angav sig smärtfria (VAS=0) skattade sin sömn till 78 (median) på RCSQ, de som angav sin smärta till 1-3 på VAS hade ett sömnindex på 83 och de som skattade sin smärta till >3 slutligen hade ett sömnindex på 48.

Förhållandet mellan skattad smärta och RCSQ sömnindex beräknat på hela materialet,

oberoende av öronproppar eller inte, framgår av spridningsdiagrammet i figur 4. Sambandet är svagt negativt (rs=-0,21) men inte signifikant (p=0,56).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 20 40 60 80 100 Sömnindex RCSQ Smärta VAS

Figur 4. Förhållandet smärta enligt VAS och sömnindex enligt RCSQ. Högt värde på smärta VAS indikerar mer smärta, högt värde på sömnindex RCSQ indikerar bättre sömn. N=22. Rs= -0,21 (p=0,56).

(25)

Skillnaden mellan grupperna när det gäller illamående och oro är än mindre och vad gäller illamående sammanfaller det med smärta på så vis att de patienter som skattat sitt illamående högt också har skattat sin smärta högt.

8. METODDISKUSSION

Föreliggande studie är en pilotstudie och antalet patienter i interventionsgrupp och kontroll-grupp är mycket litet, vilket måste beaktas när studiens resultat värderas. Då ambitionen aldrig var att undersöka ett tillräckligt antal patienter för att ha god möjlighet att uppnå statistiskt signifikanta skillnader genomfördes inte någon slumpning av patienterna till interventions- respektive kontrollgrupp. Att fördelningen inte var strikt slumpmässig ökar givetvis risken för att andra faktorer än interventionen i sig har effekt på resultatet, vilket minskar studiens interna validitet (Polit, Beck & Hungler, 2001).

Patienter till studien rekryterades från fyra enheter på två olika intensivvårdsavdelningar och under tre veckor varför de patienter som deltagit i studien inte sovit i identiska miljöer. För att minska risken att resultatet påverkades av att miljöerna skilde sig åt inkluderades avsiktligen lika många patienter i interventions- och kontrollgruppen på HIA, eftersom den antogs avvika mest från de övriga avdelningarna. Dessutom ställdes kravet att patienter på HIA måste dela sal med minst en annan patient för att kunna inkluderas i studien.

Richards-Campbell Sleep Questionnaire är framtaget för att mäta kritiskt sjuka patienters sömnkvalitet (Richards et al., 2000). Då formuläret bygger på patientens självskattning kräver den att patienten har kognitiv förmåga nog att förstå frågorna och hur en VAS fungerar, kan minnas natten i sin helhet utan att förväxla den med dagen eller natten innan och har tillräckligt med ork att fylla i formuläret (Bourne et al., 2007). Relativt få intensivvårdade patienter

uppfyller dessa kriterier, framför allt inte under den mest kritiska delen av sjukdomen, då sömnmönstret dessutom tenderar att vara som mest patologiskt (Cooper et al., 2000). Bortfallet blir därmed stort och systematiskt redan på grund av metoden i sig. I en publicerad studie där andelen inkluderbara patienter av samtliga vårdade redovisats bedömdes 48 % av patienterna inte klara av att fullfölja RCSQ vid något enda tillfälle under vårdtiden (Frisk & Nordström, 2003). I föreliggande studie, där bedömningen av patientens kognitiva status gjordes av

(26)

författarna i samråd med patientansvarig sjuksköterska, bedömdes 46 % av de patienter som sov en natt på någon av avdelningarna uppfylla inklusionskriterierna.

Redan under pilottesterna av RCSQ framkom att patienterna hade svårigheter att på egen hand fylla i formuläret och konstruktören lade därmed till i anvisningarna att en person ska vara patienten behjälplig med att förklara och läsa upp formuläret (Richards et al., 2000). Att många patienter har behov av sådan hjälp kunde bekräftas av författarna till föreliggande studie, som var studiepatienterna behjälpliga med att förstå och fylla i RCSQ. Risken finns därmed att enskilda patienter ville vara utfrågaren till lags, i någon riktning, och försköt sina skattningar i enlighet därmed och omvänt att utfrågaren, trots ansträngningar att undvika det, kan ha påverkat patienten i ena riktningen eller andra. Samtidigt minskade risken att frågorna eller metoden missförstods och validiteten kan ha stärkts.

Någon mätning av faktiska ljudnivåer genomfördes inte utan studiedeltagarna fick själva uppge hur de hade upplevt ljudnivån under natten. Upplevelser av ljudnivåer behöver inte sammanfalla med faktiska ljud, utan påverkas av hörsel, individuell ljudkänslighet, sjukdom och smärta och det väsentliga ur sömnhänseende torde vara just subjektivt upplevda ljud, inte objektivt

uppmätta ljudnivåer (Schreckenberg, Griefahn & Meis, 2010).

Fem patienter avstod från att delta i studien av skälet att de inte ville sova med öronproppar och fyra av de patienter som inkluderades i interventionsgruppen avbröt sitt deltagande, varav en på grund av obehagskänslor av öronpropparna. Att en relativt stor andel patienter föll bort på grund av föreställt eller faktiskt obehag av öronproppar kan ha påverkat resultatet. För att underlätta en bortfallsanalys skulle det ha varit av värde om även dessa patienters upplevda sömnkvalité hade studerats.

9. RESULTATDISKUSSION

De patienter som sov med öronproppar skattade en djupare sömn, kortare insomningstid, färre uppvaknaden och högre sömnkvalité än kontrollgruppen. Resultatet överensstämmer med en randomiserad studie av Scotto et al. (2009) där 49 patienter som sovit med öronproppar

rapporterade signifikant kortare tid till insomning, färre uppvaknanden, djupare sömn och bättre sömntillfredsställelse än en kontrollgrupp. Haddock (1994) fann längre sömntid och högre sömnkvalité hos patienter som postoperativt sov med öronproppar.

(27)

I den enda studie som gjorts med polysomnografi kunde dessa resultat inte bekräftas. Wallace et al. (1999) fann en högre andel REM-sömn men inte färre uppvaknanden, längre total sömntid eller kortare tid till insomning hos patienter som sov med öronproppar. Studien gjordes dock inte på kritisk sjuka patienter utan på sex friska unga män som sov i simulerad intensivvårds-miljö. Inte heller Richardson et al. (2007) kunde påvisa någon förbättring i självskattad sömntid eller sömnkvalitet. Interventionen i den studien bestod dock av öronproppar och ögonmask i kombination vilket gör det omöjligt att avgöra hur just öronpropparna påverkade

studiepatienternas sömn.

Noterbart är att det inte tycks vara kontrollgruppen som sovit ovanligt dåligt. Medelvärdet för RCSQ sömnindex i kontrollgruppen var 51, vilket överensstämmer väl med de medelvärden på mellan 45 och 60 som tidigare uppmätts för intensivvårdade patienter (Willamson, 1991; Richards et al., 2000; Frisk & Nordström, 2003; Nicolás et al., 2008). Istället var det interven-tionsgruppen som skattade sin sömn ovanligt högt (medelvärde = 77).

De patienter som sov med öronproppar upplevde lägre ljudnivåer (VAS = 79) än de som sov utan (VAS = 70) och det fanns ett signifikant samband mellan upplevda högre ljudnivåer och sämre sömn (rs = 0,44, p = 0,04). Utifrån befintlig kunskap om att höga ljudnivåer påverkar sömnen negativt (Topf, 1992; Freedman et al., 2001; Gabor et al., 2003) är det inte orimligt att tänka sig att det faktum att de patienter som sov med öronproppar skattade sin sömn högre åtminstone delvis förklaras av att de upplevde ljudnivåerna som lägre.

Skillnaden i upplevda ljudnivåer mellan grupperna är relativt sett mindre (interventionsgruppen = 79, kontrollgruppen = 70) än skillnaden i sömnindex (81 respektive 58). Det skulle antingen kunna förklaras av att en liten förändring i upplevda ljudnivåer ger en stor förändring i

sömnkvalité eller av att ljudstörningarna bara är en av flera förklaringar till skillnaden i hur grupperna skattat sin sömn.

Eftersom antalet deltagande patienter är litet och de inte är slumpmässigt fördelade till

grupperna finns en risk att andra faktorer än själva interventionen har påverkat resultatet. En del av dessa faktorer kontrollerades inom ramen för föreliggande studie. Ingen skillnad mellan grupperna kunde ses vad det gäller ålder, kön miljö, oro och illamående. Däremot skattade kontrollgruppen sin smärta något högre och innehöll fler patienter som uppgav redan befintliga sömnsvårigheter än interventionsgruppen.

(28)

Akut smärta ger rubbad sömn med kortare sömntid och ökat antal uppvaknanden (Closs, 1992; Raymond et al., 2001). Något samband mellan smärtintensitet och sömnskattning kunde inte påvisas här (rs = -0,21, p = 0,56), men tendensen var att en nattlig smärta angiven på VAS till >3 var förenad med en lägre skattning av sömnkvalitén (RCSQ sömnindex, median: 48) än

smärtfrihet (median: 78) eller mild smärta (median: 83). Möjligen är det så att en negativ påverkan på sömnen uppstår först vid en måttlig till svår smärta (VAS >3). Då något fler patienter i kontrollgruppen än i interventionsgruppen angav att de hade ont är det möjligt att högre grad av smärta är en delförklaring till den stora skillnaden i hur grupperna skattat sin sömn.

Fyra patienter uppgav att de vanligtvis led av dålig sömn, samtliga i kontrollgruppen. I en studie utförd på en hjärtintensivvårdsavdelning kunde Redeker, Tamburri och Howland (1998) visa att 5 % av försämrad sömneffektivitet förklarades av redan befintliga sömnsvårigheter. De ovan nämnda fyra patienter som hade etablerade sömnsvårigheter tenderade också att skatta sin sömn jämförelsevis lågt och även här är det möjligt att det förklarar en del av skillnaden mellan interventions- och kontrollgrupp.

Anmärkningsvärt är att så stor andel av de patienter som erbjöds att sova med öronproppar antingen tackade nej omedelbart (fem patienter) eller avstod på grund av att de upplevde dem som obehagliga i och med att de sattes på plats (fyra patienter). Sammanlagt var det därmed nära hälften eller 45 % av de patienter som erbjöds öronproppar som valde att avstå. Någon sys-tematisk uppföljning av dessa patienter skedde inte och således saknas uppgifter om skälen till deras ovilja eller obehag, inte heller är det möjligt att bedöma hur och i vilken mån bortfallet har påverkat utfallet. En av de patienter som valde att avstå öronproppar angav dock som skäl att hon skulle uppleva det som obehagligt att inte höra vad som hände runt om henne. Ingen av de patienter som fullföljde studien med öronproppar uppgav spontant något obehag.

10. SLUTSATSER

Eftersom urvalet patienter är allt för litet och inte slumpmässigt fördelade till interventions- och kontrollgrupp är det inte möjligt att dra några generella slutsatser huruvida öronproppar kan förbättra intensivvårds- och postoperativa patienters sömn.

(29)

Hos de patienter som deltog i denna studie kan vi emellertid se en tydlig upplevelse av för-bättrad sömn för de patienter som sov med öronproppar jämfört med dem som sov utan.

11. KLINISK BETYDELSE

Det finns inget i studien som talar emot uppfattningen att patienter på intensivvårds- och postoperativa avdelningar rutinmässigt bör erbjudas öronproppar för att underlätta sömn. Samtidigt kunde konstateras att det är en relativt liten andel av den totala populationen

intensivvårds- och postoperativa patienter som kan tillgodogöra sig eventuellt goda effekter av denna omvårdnadsåtgärd. Även andra åtgärder för att minska ljudnivåerna och underlätta sömn bör därför prövas.

12. FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING

Resultatet i denna pilotstudie talar för att det finns goda skäl att genomföra en randomiserad studie med ett större antal patienter. En sådan studie skulle kunna utökas med en metod för icke-subjektiv mätning av sömnkvaliteter, såsom polysomnografi, actigrafi eller bispectral index.

Eftersom det visade sig att endast en minoritet av patienterna kan tillgodogöra sig eventuellt goda effekter av öronproppar och orsaken till sömnstörningar är multifaktoriell bör även andra metoder att befrämja sömn studeras. Som exempel på områden där omvårdnadsforskning är angeläget kan nämnas sömnmiljön överlag på avdelningarna – påverkan av ljud, ljus och temperatur, effekterna av avskildhet och brist på avskildhet – förutsättningarna för att minska antalet vård- och omvårdnadsinsatser nattetid och effekten av avslappningsfrämjande åtgärder i syfte att minska smärta, stress och oro (massage, musik, mindfulness eller andra).

(30)

REFERENSER

Arlinger, S. & Lidén, G. (1985). Akustik och psykoakustik. I G. Lidén (red.), Audiologi (ss. 22-41). Stockholm: Almqvist & Wiksell.

Bonnet, M.H., Berry, R.B. & Arand, D.L. (1991). Metabolism during normal, fragmented, and recovery sleep. Journal of Applied Physiology, 71(3), 1112-1118.

Bourne, R.S, Minelli, C., Mills, G.H. & Kandler, R. (2007). Sleep measurement in critical care patients: research and clinical implications. Critical Care, 11(4), 226.

Broman, J.-E. (2009). Den normala sömnen. I J. Ulfberg (red.), Sömn (ss. 15-22). Falun: ScandBook AB.

Chen, H.I. & Tang, Y.R. (1989). Sleep loss impairs inspiratory muscle endurance. The

American Review of Respiratory Disease, 140(4), 907-909.

Closs, S.J. (1992). Patients’ night-time pain, analgesic provision and sleep after surgery.

International Journal of Nursing Studies, 29(4), 381-392.

Collop, N.A., Salas, R.E., Delayo, M. & Gamaldo, C. (2008). Normal sleep and circadian process. Critcal Care Clinics, 24(3), 449-460.

Cooper, A.B., Thornley, K.S., Young, G.B., Slutsky, A.S., Stewart, T.E. & Hanley, P.J. (2000). Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest, 117, 809-818.

Copinschi, G. & Van Cauter, E. (1995). Effects of ageing on modulation of hormonal secretions by sleep and circadian rhythmicity. Hormone Research, 43(1-3), 20-24.

Dickerson, L.W., Huang, A.H., Thurnher, M.M., Nearing, B.D. & Verrier, R.L. (1993). Relationship between coronary hemodynamic changes and the phasic events of rapid eye movement in sleep. Sleep, 16(6), 550-557.

Drouot, X., Cabello, B., d’Ortho, M.-P. & Brochard, L. (2008). Sleep in the intensive care unit.

Sleep Medicine Reviews, 12, 391-403.

Everson, C.A., Laatsch, C.D. & Hogg, N. (2005). Antioxidant defence responses to sleep loss and sleep recovery. American Journal of Physiology. Regulatory, Integrative and

Comparative Physiology, 288(2), 374-383.

Fang, C.S. & Liu, C.F. (2006). [Tillämpning av en rutin för ryggmassage i syfte att förbättra patienters sömnkvalité på en intensivvårdsavdelning]. Hu Li Za Zhi, 53(6), 78-84.

Figueroa-Ramos, M.I., Arroyo-Novoa, C.M., Lee, K.A., Padilla, G. & Puntillo, K.A. (2008). Sleep and delirium in ICU patients: A review of sleep mechanisms and manifestation.

Intensive Care Medicine, 35, 781-795.

Franzén, P.L., Siegle, G.J. & Buysse, D.J. (2008). Relationships between affect, vigilance, and sleepiness following sleep deprivation. Journal of Sleep Research, 17, 34-41.

Freedman, N.S., Gazendam, J., Levan, L., Pack, A. & Schwab, R. (2001). Abnormal sleep/wake cycles and the effect of environmental noise on sleep disruption in the intensive care unit.

(31)

Friese, R.S. (2008). Sleep and recovery from critical illness and injury: A review of theory, current practice, and future directions. Critical Care Medicine, 36(3), 697-705.

Friese, R.S., Bruns, B. & Sinton, C.M. (2009). Sleep deprivation after septic insult increases mortality independent of age. The Journal of Trauma, 66(1), 50-54.

Frisk, U. & Nordström, G. (2003). Patients’ sleep in an intensive care unit – patients’ and nurses’ perception. Intensive and Critical Care Nursing, 19, 342-349.

Gabor, J.Y., Cooper, A.B., Crombach, S.A., Lee, B., Kadikar, N., Bettger, H.E. & Hanly, P.J. (2003). Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in

mechanically ventilated patients and healthy subjects. American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine, 167, 708-715.

Grumet, G.W. (1993). Pandemonium in the modern hospital. The New England Journal of

Medicine, 328(6), 433-437.

Haddock, J. (1994). Reducing the effects of noise in hospital. Nursing Standard, 8(43), 25-28. Holm, S. (2008). Biostatistisk analys. Lund: Studentlitteratur.

Honkus, V.L. (2003). Sleep deprivation in critical care unit. Critical Care Nursing Quarterly,

26(3), 179-191.

Hweidi, I.L. (2007). Jordanian patients’ perception of stressors in critical care units: A questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 44(2), 227-235.

Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chessan, A.L. & Quan, S.F. (2007). The AASM Manual for the

Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications.

Westchester: American Academy of Sleep Medicine.

Irwin, M., McClintick, J., Costlow, C., Fortner, M., White, J. & Gillin, J.C. (1996). Partial night sleep deprivation reduces natural killer and cellular immune responses in humans. The FASEB

Journal, 10(5), 643-653.

Irwin, M., Thompson, J., Miller, C., Gillin, J.C. & Ziegler, M. (1999). Effects of sleep and sleep deprivation on catecholamine and interleukin-2 levels in humans: Clinical implications. The

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 84(6), 1979-1985.

Irwin, M., Wang, M., Campomayor, C.O., Collado-Hidalgo, A. & Cole, S. (2006). Sleep deprivation and activation of morning levels of cellular and genomic markers of inflammation. Archives of Internal Medicine, 166(16), 1756-1762.

Jones, E. (1986). Translation of quantitative measures for use in cross-cultural research.

Nursing Research, 36, 324-327.

Kass, J.E. (2008). To sleep in an intensive care unit, perchance to heal. Critical Care Medicine,

36(3), 988-989.

Krimsky, W.R. & Leiter, J.C. (2005). Physiology of breathing and respiratory control during sleep. Seminars In Respiratory And Critical Care Medicine, 26(1), 5-12.

Landis, C.A., Savage, M.V., Lentz, M.J. & Brengelmann, G.L. (1998). Sleep deprivation alters body temperature dynamics to mild cooling and heating not sweating threshold in women.

(32)

Leung, R.S.T. & Bradley, T.D. (2001). Sleep apnea and cardiovascular disease. American

Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 164, 2147-2165.

Liu, H., Wang, G., Luan, G. & Liu, Q. (2009). Effects of sleep and sleep deprivation on blood cell count and hemostasis parameters in healthy humans. Journal of Thrombosis and

Thrombolysis, 28(1), 46-49.

Lower, J., Bonsack, C. & Guion, J. (2002). Combining high tech and high touch. Nursing,

32(8), 32CC1-32CC6.

Meza, S. Giannouli, E. & Younes, M. (1998). Control of breathing during sleep assessed by proportional assist ventilation. Journal of Applied Physiology, 84(1), 3-12.

Monson, M.G. & Edéll-Gustafsson, U.M. (2005). Noise and sleep disturbance factors before and after implementation of behavioural modification programme. Intensive and Critical Care

Nursing, 21(4), 208-219.

Nicolás, A., Aizpitarte, E., Iruarrizaga, A., Vázquez, M., Margall, A. & Asiain, C. (2008). Perception of night-time sleep by surgical patients in an intensive care unit. Nursing in

Critical Care, 13(1), 25-33.

Novaes, M.A., Aronovich, A., Ferraz, M.B. & Knobel, E. (1997). Stressors in ICU: Patients’ evaluation. Intensive Care Medicine, 23(12), 1282-1285.

Olson, D.M., Borel, C.O., Laskowitz, D.T., Moore, D.T. & McConnell, E.S. (2001). Quiet time: a nursing intervention to promote sleep in neurocritical care units. American Journal of

Critical Care, 10(2), 74-78.

Parthasarathy, S. & Tobin, M.J. (2002). Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 166, 1423-1429. Parthasarathy, S. & Tobin, M.J. (2003). Sleep in the intensive care unit. Intensive Care

Medicine, 30, 197-206.

Polit, D.F., Beck, C.T. & Hungler, B.P. (2001). Essentials of Nursing Research. Methods,

Appraisal, and Utilization. Philadelphia: Lippincott.

Raymond, I., Nielsen, T.A., Lavigne, G., Manzini, C. & Choinière, M. (2001). Quality of sleep and its daily relationship to pain intensity in hospitalized adult burn patients. Pain, 92, 381-388.

Redeker, N.S., Tamburri, L. & Howland, C.L. (1998). Prehospital correlates of sleep in patients hospitalized with cardiac disease. Research in Nursing & Health, 21, 27-37.

Redeker, N.S. (2008). Challenges and opportunities associated with studying sleep in critically ill adults. Advanced Critical Care, 19(2), 178-185.

Rechtschaffen, A. & Bergmann, B.M. (1995). Sleep deprivation in the rat by the disk-over-water method. Behavioural Brain Research, 69, 55-63.

Richards, K.C. (1987). Techniques for measurement of sleep in critical care. Focus on Critical

Care, 14(4), 34-40.

Richards, K.C., O’Sullivan, P.S. & Phillips, R.L. (2000). Measurement of sleep in critically ill patients. Journal of Nursing Measurement, 8(2), 131-144.

(33)

Richardson, A., Allsop, M., Coghill, E. & Turnock, C. (2007). Earplugs and eye masks: Do they improve critical care patients’ sleep? Nursing in Critical Care, 12(6),286.

Roche Campo, F., Drouot, X., Thille, A.W., Galia, F., Cabello, B., d’Ortho, M.P. & Brochard, L. (2010). Poor sleep quality is associated with late non-invasive ventilation failure in patients with acute hypercapnic respiratory failure. Critical Care Medicine, 38(2), 477-485.

Roehrs, T., Hyde, M., Blaisdell, B., Greenwald, M. & Roth, T. (2006). Sleep loss and REM sleep loss are hyperalgesic. Sleep, 29(2), 137-139.

Schreckenberg, D., Griefahn, B. & Meis, M. (2010). The associations between noise sensitivity, reported physical and mental health, perceived environmental quality and noise annoyance.

Noise & Health, 12(46), 7-16.

Scotto, C.J., McClusky, C., Spillan, S. & Kimmel, J (2009). Earplugs improve patients’ subjective experience of sleep in critical care. Nursing in Critical Care, 14(4), 180-184. Sériès, F., Roy, N. & Marc, I. (1994). Effects of sleep deprivation and sleep fragmentation on

upper airway collapsibility in normal subjects. American Journal of Respiratory and Critical

Care Medicine, 150(2), 481-485.

SFS 2003:460. Lagen om etikprövning av forskning på människor. Stockholm: Riksdagen. Spiegel, K., Leproult, R. & van Cauter, E. (1999). Impact of sleep debt on metabolic and

endocrine function. The Lancet, 354, 1435-1439.

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta: en systematisk litteraturöversikt Vol.1. (SBU-rapport, 177:1). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Svensson, E. (2001). Guidelines to statistical evaluation of data from rating scales and questionnaires. Journal of Rehabilitation Medicine, 33(1), 47-48.

Swick, T.J. (2005). The neurology of sleep. Neurologic Clinics, 23(4), 967-989.

Topf, M. (1992). Effects of personal control over hospital noise on sleep. Research in Nursing

& Health, 15, 19-28.

Topf, M. & Davis, J. (1993). Critical care unit noise and rapid eye movement sleep. Heart &

Lung, 22(3), 252-258.

Wallace, C.J., Robins, J., Alvord, L.S., & Walker, J.M. (1999). The effects of earplugs on sleep measures during exposure to simulated intensive care unit noise. American Journal of Critical

Care, 8(4), 210-219.

White, D.P., Douglas, N.J., Pickett, C.K., Zwillich, C.W. & Weil, J.V. (1983). Sleep deprivation and the control of ventilation. The American Review of Respiratory Disease,

128(6), 984-986.

Williamson, J.W. (1992). The effect of ocean sounds on sleep after coronary artery bypass graft surgery. American Journal of Critical Care, 1(1), 91-97.

World Health Organisation. (2002). Community Noise – Environmental Health Criteria

(34)

Bilaga 1. Studieformulär 1(2)

Patient nr: _____ Datum: __________________

Öronproppar? Ja ____ Nej ____

Ålder: ________ Kön: (man/kvinna) _________

Sovit på: Postop____ IVA____ MIVA ____ HIA____ Antal patienter på samma sal __________________ (Fler sal, enkel sal) Brukar du sova dåligt? Ja ____ Nej ____

Journalgenomgång av sjuksköterskedokumentation, på morgonen efter studie natten:

Kvällen före studienatten, Hur skattade patienten:

Smärta i vila (VAS): _____ Illamående (VAS): _____

Hur orolig är patienten för den kommande natten (VAS): _______

Fråga patienten i samband med RCSQ skalan, på morgonen efter studienatten:

Morgon efter studienatten, hur skattade patienten:

Smärta under natten (VAS): _____ Illamående under natten (VAS): _____ Hur mycket oro har patienten känt under natten (VAS):_____

(35)

Richards-Campbell Sleep Questionnaire 2(2)

Min sömn i natt var…

Djup Lätt

När jag skulle somna i natt (första gången)…

Somnade jag Kunde jag nästan

nästan omedelbart aldrig somna

I natt var jag…

Vaken Vaken

väldigt litet hela natten

I natt när jag vaknade eller blev väckt…

Somnade jag Kunde jag inte

om omedelbart somna om

Jag skulle beskriva min sömn i natt som…

En god natts En dålig natts

sömn sömn

Jag skulle beskriva ljudnivån i natt som…

(36)

Bilaga 2. Brev till verksamhetschefer 1(2)

Till verksamhetschefen vid IVA

Förfrågan angående genomförande av mindre vetenskaplig studie.

Vi, Ulrika Tunebäck och Tommy Bengtsson studerar på specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot intensivvård vid Röda Korsets Högskola i Stockholm.

I utbildningen ingår att genomföra ett examensarbete (Magisteruppsats) inom huvudämnet i form av en uppsats på 15 högskolepoäng. Vi avser att genomföra en studie inom ramen för examensarbetet. Preliminärt namn på studien är: ”Förbättrar öronproppar

intensivvårdspatienters upplevda sömnkvalitet?”

Studiens övergripande forskningsfråga är: Huruvida en intervention som dämpar ljudnivån för intensivvårdspatienter förbättrar upplevda sömnkvalitet.

Datainsamlingen kommer att ske med hjälp av Ulla Frisk och Gun Nordströms översatta version av mätinstrumentet Richard Campell Sleep Questionnaire (RCSQ) – vilket vi fått muntligt godkännande av Ulla Frisk att använda oss av och därmed kunna skatta patienternas sömnkvalitet. Vår ambition är ett urval på 30-40 patienter. Kriterier för att inkluderas i studien kommer att vara att patienten tillbringar minst en natt på IVA, HIA eller på den postoperativa avdelningen, är orienterad i tid och rum, är 18 år eller äldre samt har förmåga att kommunicera på svenska i tal och skrift. Varje patient som uppfyller inkluderingskriterierna under en period av 4-5 nätter kommer att erbjudas att under natten få öronproppar. Därefter kommer ytterliggare patienter som uppfyller inkluderingskriterierna under 4-5 nätter att ingå i studien men ej

erbjudas öronproppar och därmed utgöra kontrollgrupp. Om patienten kan och vill delta under två nätter kan hon eller han inkluderas i båda grupperna. Patienten kommer att tillfrågas om deltagande både muntligt och skriftligt dagen/kvällen före den studerande natten och får dagen därefter fylla i RCSQ. Vi oklarheter kommer de patienter som behöver, få hjälp och stöd att fylla i RCSQ.

Tidsplan: Datainsamlingen planeras starta 2010 01 18 och vara avslutad 2010 01 31. Studien är godkänd av Röda Korsets Högskolas granskningsnämnd för empiriska studentarbeten D-nr 5/2010.

Vi förbinder oss att skriftligt och muntligt informera personal i berörda verksamheter. Vidare förbinder vi oss att handskas konfidentiellt med insamlad data. Från samtliga kontaktade patienter alternativt personal inhämtas informerat samtycke inför deltagande i

(37)

2(2)

undersökningen. I görligaste mån kommer uppgifter från de undersökta patienterna av vara avidentifierade. Alla resultat kommer att redovisas så att personer och enheter ej kan

identifieras. Resultaten i studien kommer att återrapporteras till berörda enheter. Öronproppar finns sedan tidigare att tillgå på IVA och den postoperativa enheten på vederbörande sjukhus och erbjuds åtminstone tidvis de patienter som så önskar. Vi kommer därmed inte att genomföra någon intervention som inte redan ingår i befintligt omvårdnadsarbete, varför vårt arbete snarast är att betrakta som en kvalitetsutvärdering av befintlig omvårdnad och någon etisk granskning torde därmed inte krävas.

Vi ansöker härmed om att få genomföra den ovan beskrivna undersökningen vid IVA, HIA och postoperativa avdelningen på vederbörande sjukhus.

Stockholm 2009-12-28

Studentens signatur Studentens signatur

Ulrika Tunebäck Tommy Bengtsson

ulrika.tuneback@sodersjukhuset.se tommy.bengtsson@sodersjukhuset.se

Handledares signatur Examinators signatur

Tina Ohlsen Barbro Mendel

olst@rkh.se menb@rkh.se

Röda Korsets Högskola Box 55 676

102 15 Stockholm Tel. 08 58751600

(38)

Bilaga 3. Patientinformation 1(2)

Patientinformation

Förfrågan om medverkan i undersökning

Vi är studenter på specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot intensivvård vid Röda Korsets Högskola i Stockholm. I utbildningen ingår att genomföra ett examensarbete inom huvudämnet i form av en uppsats på 15 högskolepoäng.

Vi avser att genomföra en undersökning inom ramen för examensarbetet.

Preliminärt namn på studien är: ”Förbättrar öronproppar intensivvårdspatienters upplevda sömnkvalitet?”

Vi avser alltså att studera huruvida öronproppar kan förbättra sömnkvaliteten inom intensivvården och på postoperativa enheter. Vi vill därför tillfråga dig om att delta i en undersökning som vi hoppas kan ge svar på den frågan.

Studien är godkänd av Röda Korsets Högskolas granskningsnämnd för empiriska studentarbeten D-nr 5/2010

Om du önskar delta kommer du få sova i natt med eller utan öronproppar och i morgon

förmiddag få besvara ett antal frågor om hur din natt har varit. Frågorna tar ca 5-10 minuter att besvara. Dina svar kommer att behandlas anonymt och konfidentiellt och redovisas i en form där inga enskilda deltagares svar kan identifieras. Vi kommer i det fall du medverkar att under studiens pågående inhämta viss information från din journal.

Deltagandet är frivilligt och du kan när som helst och utan förklaring avbryta ditt deltagande. Om du väljer att inte delta eller om du beslutar dig för att avbryta kommer detta inte att påverka ditt framtida omhändertagande.

Resultaten i denna undersökning kommer att ge ökad kunskap som kan bidra till ett förbättrat patientomhändertagande.

Om du önskar ytterligare information angående denna undersökning kan du vända dig till oss (se nedan).

Stockholm 2010 01 14

(39)

2(2)

Handledare:

Tina Ohlsén

E-postadress: olst@rkh.se

Röda Korsets Högskola Box 55 676

102 15 Stockholm Tel. 08 58 751 600

Figure

Tabell I: Antal patienter som sov minst en natt på de olika avdelningarna, bortfall före inklusion och bortfall av inkluderade  patienter
Tabell II.   Patientkaraktäristika för de patienter som fullföljde studien. Interventionsgruppen (n=11) sov med   öronproppar, kontrollgruppen (n=11) utan öronproppar
Figur 1. Sömnindex enligt RCSQ. Antal patienter per kvartil med och utan öronproppar.
Figur 3. Förhållandet upplevd ljudnivå och sömnindex enligt RCSQ. Högre skattat värde   på upplevd ljudnivå indikerar att ljudnivån upplevts som lägre, högre värde på sömnindex   RCSQ indikerar bättre sömn
+2

References

Related documents

SOURCE:- Taken from the Poudre River about FORT COLLINS:- CITY WATER fifteen miles north-west of Fort Coll ins... SOURCE; Composed of City r7ater after

De mått som togs i beaktan under modelleringen var en godstjocklek på 0.5 mm för lock och botten på konstruktionen, ett utrymme på 0.7 mm som lämnades mellan botten

Enligt förarbetena innebär detta att straffansvaret för våldtäkt och sexuellt övergrepp utvidgas på det sättet att vissa gärningar som i dag bedöms som sexuellt ofredande

Ekobrottsmyndigheten anser det angeläget att det förslag som Skatteverket lämnat om verkets möjlighet att kunna ändra oriktiga individuppgifter genomförs (se

Genomgången av de förslag som läggs fram i promemorian och de överväg- anden som görs där har skett med de utgångspunkter som Justitiekanslem, utifrån sitt uppdrag, främst har

Mot den bakgrunden anser Svenskt Näringsliv att promemorians förslag inte kan läggas till grund för lagstiftning utan en adekvat genomlysning av. • konsekvenserna

Flera av våra vanliga mossor användes förr i tiden som nyttoväxter, bland annat vitmossa som har mycket stor vätskeupptagnings- förmåga – just det som Ronja

Lägst smärta enligt VAS angav de kvinnor som inte hade tagit någon premedicinering, medel 4,2 (SD 2,5), och de kvinnor som angav högst smärta hade fått misoprostol i kombination