80
VETENSKAP & KLINIK
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 104 NR 15 2012
U
töver allmän kunskap om infektioner vid reumatisk sjukdom är det veten-skapliga underlaget för att utforma rekommendationer om antibiotika-profylax vid tandvård för patienter med reumatisk sjukdom mycket begränsat. De studier som finns talar för att infektioner efter tandingrepp är sällsynta. Det saknas stöd för en generell rekommendation om antibiotikaprofy-lax vid reumatisk sjukdom eller generellt för en specifik subgrupp av patienter med reumatisk sjukdom. Avgörandet om behov av profylax får ske på individuell basis och kan bli aktuell hos patienter som bedöms ha en kraftigt ökad risk för infektion och/eller stort behov av att skyddas mot infektionsinsjuknanden. Samverkan mellan tandvården och behandlande läkare behövs för denna grupp av patienter. Vikten av god tand-hälsa understryks.Övriga delar av detta dokument ska beaktas också för patienter med reumatisk sjukdom (till exempel rekommendationer vid proteskirurgi och för neutropena patienter).
BAKGRUND
Det finns en lång tradition av att använda antibio-tikaprofylax i samband med tandingrepp hos pa-tienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom. Hittills har det inte funnits några gemensamma rekommendationer för antibiotikaprofylax inom reumatologin och hur man gör varierar mellan enheter och kolleger och bygger framför allt på tradition och behandling »för säkerhets skull«. Som stöd för antibiotikaprofylax brukar anges att patienter med reumatisk sjukdom kan ha en allmänt ökad infektionsrisk kopplad till grund-sjukdomen och dess komplikationer. Patienterna använder immunsupprimerande läkemedel som kan öka infektionsrisken och de som har proteser behöver skydd mot septiska nedslag i dessa.
Antibiotikaprofylax
för patienter
med reumatisk sjukdom
Eva Baecklund
läkare, doc, Akademiska sjukhuset, Verksamhets-område reumatologi, Uppsala; Svensk Reuma-tologisk Förening
E-post: eva.baecklund@
medsci.uu.se
BAKGRUNDSDOKUMENTATION
I nummer 14 och i detta nummer av Tandläkartidningen presenterar vi bakgrundsdokumentationen till rekommendationerna för antibiotikaprofylax i tandvården, som publicerades i Tandläkartidningen nummer 13. Artiklar publicerade under vinjetten Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.
Utfärdande av rekommendationer för antibio-tikaprofylax inom reumatologin försvåras av att det vetenskapliga underlaget är mycket begrän-sat. De få studier som specifikt belyser behov och nytta av antibiotikaprofylax vid tandingrepp hos patienter med reumatisk sjukdom talar dock för att infektioner i samband med tandingrepp är mycket ovanliga och att användningen av anti-biotikaprofylax bör kunna begränsas.
ÖKAD INFEKTIONSRISK VID REUMATISK SJUKDOM
Det är väl belagt att patienter med reumatisk sjukdom kan ha en allmänt ökad infektionsrisk. Detta är särskilt väl undersökt vid reumatoid artrit. De allmänna riskfaktorer för ökad infek-tionsrisk som framkommit vid reumatoid artrit överensstämmer med dem som gäller även i en allmän population och är framför allt hög ålder, rökning, diabetes, lungsjukdom och leukopeni [1, 2]. Man har också sett samband mellan ökad in-fektionsrisk och dålig funktionsförmåga till följd av ledsjukdom och med allvarligare sjukdoms-förlopp [2].
Immunsuppressiv behandling kan öka infek-tionsrisken. Steroidbehandling förefaller öka infektionsrisken på ett dosrelaterat sätt, men en studie har visat ökad infektionsrisk redan vid prednisolondoser under 5 mg jämfört med icke steroidbehandlade och det är inte känt om det finns någon säker lägsta dos [3, 4]. Behandling med metotrexat har inte övertygande visats öka infektionsrisken [5]. Även stödet för att andra så kallade sjukdomsmodifierande läkemedel (DMARD:s) ökar infektionsrisken är litet [3]. Cy-klofosfamid är kopplat till ökad infektionsrisk, särskilt om läkemedlet medför leukopeni. Tills 80
»… profylax … kan bli aktuell hos patienter
som bedöms ha en kraftigt ökad risk för
infektion och/eller stort behov av att
skyddas mot infektionsinsjuknanden.«
81 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 104 NR 15 2012
TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION
vidare anses alla biologiska preparat kunna med-föra ökad infektionsrisk, även om det också finns studier som inte kunnat påvisa någon riskökning [6].
De infektioner som förekommer i ökad om-fattning är de som också är allmänt vanligast förekommande, det vill säga luftvägsinfektioner, pneumoni, urinvägsinfektioner, hudinfektio-ner och sepsis [2, 7]. Risken för opportunistiska infektioner kan vara ökad både till följd av den reumatiska sjukdomen i sig och i samband med immunsuppressiv behandling. I läkemedelsstu-dier finns i allmänhet en redovisning av de bak-teriella agens som orsakat infektion och det har inte framkommit stöd för att dessa skulle ha sitt ursprung i munhåleflora. Det finns heller ingen information om samband mellan tandingrepp och infektion i dessa läkemedelsstudier eller i ovan refererade studier.
BEGRÄNSAD KUNSKAP OM INFEKTIONER EFTER TANDINGREPP VID REUMATISK SJUKDOM
Få studier har specifikt undersökt infektioner i samband med tandingrepp hos patienter med reumatisk sjukdom. En nederländsk studie gjord i början av 1990-talet rapporterade förekomst av bakteriell artrit hos 4 907 patienter med ledsjuk-dom (varav 1 374 med reumatoid artrit och 1 964 med artros) [8]. Under den tre år långa studie-tiden genomgick patienterna sammanlagt 6 217 tandingrepp, samtliga utan antibiotikaprofylax. 37 fall av bakteriell artrit inträffade och ingen av dessa bedömdes ha samband med tandingrepp. Man konkluderar att antibiotikaprofylax vid tand ingrepp hos patienter med ledsjukdom bara bör vara aktuell att överväga i en liten patient-grupp med många riskfaktorer för bakteriell ar-trit.
Risk för infektion i ledprotes efter tandingrepp har undersökts i ett flertal studier, men bara en del av dessa innefattar patienter som har reuma-tisk sjukdom. En studie i USA rapporterade infek-tion hos höftprotesopererade efter tandingrepp [9]. Av cirka 3 000 höftprotesopererade hade 52 fått sena infektioner där tre infektioner bedöm-des ha samband med tandingrepp. En av bedöm-dessa patienter hade reumatoid artrit. Ingreppen va-rade över 45 minuter och ingen hade fått anti-biotikaprofylax. I ytterligare en studie med 1 112 protesopererade, varav 134 hade reumatoid ar-trit, inträffade ingen hematogen infektion asso-cierad till tandingrepp under sex års uppföljning [10], medan ytterligare en annan studie av 3 490 knäprotesopererade patienter redovisar 62 sena infektioner under perioden 1982–1993 varav sju med tidssamband till tandingrepp och några av dessa patienter uppges också ha haft reumatoid artrit [11].
Endokardit efter tandingrepp hos patienter med SLE finns redovisat i en studie från 1980-ta-let [12]. I denna studie diagnostiserades
bakte-riell endokardit hos sex av 571 SLE-patienter, två av dessa med tidssamband till tandingrepp och hos en av dessa fanns en klaffavvikelse. Allmänt har Libman-Sacks endokardit vid SLE och vid antifosfolipidantikroppsförekomst angetts vara kopplad till ökad risk för infektiös endokardit, men detta bygger i huvudsak på fallbeskriv-ningar och det vetenskapliga stödet för att denna patientgrupp utgör en särskild riskgrupp för in-fektiös endokardit är bristfälligt. I andra studier som visat att förekomsten av endokardit efter tandingrepp inte är ökad [13] respektive att anti-biotikaprofylax inte påverkar incidensen av en-dokardit [14, 15] framgår inte om patienter med reumatisk sjukdom fanns bland de studerade patienterna.
I övrigt finns stöd för att patienter med reu-matisk sjukdom kan ha sämre tandhälsa än be-folkningen i allmänhet [16]. Dålig munhälsa ökar risken för bakteriemi i samband med tand-ingrepp liksom vid till exempel tuggning och tandborstning, vilket understryker vikten av god munhygien och regelbunden tandvård hos denna patientgrupp.
REFERENSER
1. Doran MF, Crowson CS,
Pond GR, et al. Predictors of infection in rheuma-toid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 2294– 300.
2. Franklin J, Lunt M, Bunn
D, et al. Risk and pre-dictors of infection leading to hospitalisa-tion in a large primary-care-derived cohort of patients with inflamma-tory polyarthritis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 308–12.
3. Wolfe F, Caplan L,
Mi-chaud K. Treatment for rheumatoid arthritis and the risk of hospitaliza-tion for pneumonia: associations with predni-sone, disease-modifying antirheumatic drugs, and anti-tumor necrosis factor therapy. Arthritis Rheum 2006; 54: 628– 34.
4. Dixon WG, Suissa S,
Hudson M. The associa-tion between systemic glucocorticoid therapy and the risk of infection in patients with rheuma-toid arthritis: systematic review and meta-analy-ses. Arthritis Res Ther 2011; 31; 13(4): R139. Review.
5. Salliot C, van der Heijde
D. Long-term safety of methotrexate mono-therapy in patients with
rheumatoid arthritis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis 2009; 68(7): 1100–4. Review.
6. Woodrick RS, Ruderman
EM. Safety of biologic therapy in rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheu-matol 2011; 11; 7(11): 639–52. Review.
7. Askling J, Fored CM,
Brandt L, et al. Time-dependent increase in risk of hospitalisation with infection among Swedish RA patients treated with TNF antago-nists. Ann Rheum Dis 2007; 66(10): 1339–44.
8. Krijnen P, Kaandorp CJ,
Steyerberg EW, et al. Antibiotic prophylaxis for haematogenous bacterial arthritis in patients with joint disease: a cost effectiveness analysis. Ann Rheum Dis 2001; 60(4): 359–66.
9. LaPorte DM, Waldman BJ,
Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999; 81(1): 56–9.
10. Ainscow DA, Denham RA.
The risk of haematoge-nous infection in total joint replacements. J Bone Joint Surg Br 1984; 66(4): 580–2.
11. Waldman BJ, Mont MA,
Hungerford DS. Total
knee arthroplasty infec-tions associated with dental procedures. Clin Orthop Relat Res 1997; 343: 164–72.
12. Lehman TJ, Palmeri ST,
Hastings C, et al. Bacte-rial endocarditis compli-cating systemic lupus erythematosus. J Rheu-matol 1983; 10(4): 655–8.
13. Strom BL, Abrutyn E,
Berlin JA, et al. Dental and cardiac risk factors for infective endokardi-tis. A population-based, case-control study. Ann Intern Med 1998; 129(10): 761–9.
14. van der Meer JT,
Thomp-son J, Valkenburg HA, et al. Epidemiology of bacterial endokarditis in The Netherlands. I. Patient characteristics. Arch Intern Med 1992; 152(9): 1863–8.
15. Oliver R, Roberts GJ,
Hooper L, et al. Antibio-tics for the prophylaxis of bacterial endokarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev 2008; (4): CD003813.
16. Welbury RR, Thomason
JM, Fitzgerald JL, et al. Increased prevalence of dental caries and poor oral hygiene in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003; 42(12): 1445–51.
