Sjuksköterskans upplevelse av otillräcklig smärtlindring- En fenomenologisk studie

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Januari 2010

Hälsa och samhälle

SJUKSKÖTERSKANS

UPPLEVELSE AV

OTILLRÄCKLIG

SMÄRTLINDRING

- EN FENOMENOLOGISK STUDIE

CHARLOTTE KJELLSTEDT

SABINA GRÖNQVIST

SJUKSKÖTERSKANS

UPPLEVELSE AV

OTILLRÄCKLIG

SMÄRTLINDRING

EN FENOMENOLOGISK STUDIE

CHARLOTTE KJELLSTEDT

SABINA GRÖNQVIST

Kjellstedt, C & Grönqvist, S. Sjuksköterskans upplevelse av otillräcklig

smärtlindring. En fenomenologisk studie. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde, Omvårdnad, 2010. Sjuksköterskan möter dagligen patienter med smärta och har en nyckelposition när det gäller att bedöma patienters smärta samt utvärdera smärtbehandlingen. Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskans upplevelse och

känslomässiga hantering av att inte kunna smärtlindra patienter, ur ett avancerad nybörjar- expert perspektiv. I denna studie användes Giorgis deskriptiv

fenomenologi. Totalt fyra djupintervjuer med sjuksköterskor på en somatisk avdelning genomfördes. Patricia Benners stadier avancerad nybörjare och expert användes för att skapa en djupare förståelse för sjuksköterskans upplevelser. Resultatet visar att sjuksköterskor känner sig frustrerade och maktlösa då de inte kan lindra patienters smärta. Att hantera dessa känslor kräver både klinisk erfarenhet och en god gemenskap på avdelningen. Avancerade nybörjares bristande kliniska erfarenhet får till följd att de har ett större behov av stöd från kollegor.

Nyckelord: Avancerad nybörjare, deskriptiv fenomenologi, expertsjuksköterska, frustration, smärtlindring, upplevelse.

NURSE´S EXPERIENCES

OF INADEQUATE PAIN

RELIEF

A PHENOMENOLOGICAL STUDY.

CHARLOTTE KJELLSTEDT

SABINA GRÖNQVIST

Kjellstedt, C & Grönqvist, S. Nurse´s experiences of inadequate pain relief. A phenomenological study. Degree project in Nursing 15 Credit Points. Malmö University. Health and Society, Department of Nursing, 2010.

A nurse daily meets patients who suffer from pain and has a key role in assessing this pain as well as in evaluating the treatment plan. The aim of this study was to describe some nurses’ experiences and emotional coping of not being able to relieve the patient’s pain, from an advanced beginner- expert nurse perspective. For this study Giorgi’s descriptive phenomenological approach was used. A total of four in depth interviews was conducted with nurses working at a hospital ward. Patricia Benner’s theory of advanced beginners and expert nurses was used to give a deeper understanding of the nurse’s experiences. The result show that nurses experience feelings of frustration and powerlessness when not being able to relieve a patient’s pain. Coping with these feelings needs clinical knowledge as well as a good atmosphere on the ward. Due to their lack of clinical knowledge advanced beginners has a bigger need for support from colleagues.

Keywords: Advanced beginners, descriptive phenomenology, expert nurses, frustration, pain relief, experiences.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

FÖRORD 6

INLEDNING 7

BAKGRUND 7

Sjuksköterskans ansvar och roll 7

KASAM 8

Från novis till expert. 8

Tidigare forskning 10 SYFTE 10 Frågeställningar 10 METOD 11 Avgränsningar 11 Definitioner 11 Kriterier 11 Urval 11 Datainsamling 12 Dataanalys 12 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 13 RESULTAT 14

Viljan att hjälpa 14

Läkare- sjuksköterska 15 Räcka till 15 Ensam 16 Frustration 16 Empati 17 Avdelningskultur 17 Livlina 18 Erfarenhet 18 Gemenskap 19 Professionalitet 19 Fokus 19 Prioriteringar 20 Ansvar 20 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 22

Vilja att hjälpa 22

Avdelningskultur 23

Professionalism 24

SLUTSATS 24

REFERENSER 26

FÖRORD

Intresset för denna studie väcktes under en av författarnas praktikplatser. Då det endast finns begränsad forskning kring hur sjuksköterskor upplever det att inte kunna smärtstilla patienter väcktes författarnas intresse för att göra en empirisk studie.

Vi vill först och främst rikta ett stort tack till de fyra sjuksköterskor som delat med sig av sin upplevelse i vår studie och till avdelningschefen för att ha hjälpt oss med kontakten.

Vi vill även tacka för vår handledare Ravi Danielsson för att han hjälpt oss med råd och tips längs vägen.

Sist men inte minst vill vi tacka Tina Persson, Ann-Marie Jonsson och Margaretha Grönqvist som hjälpt oss genom att korrekturläsa och gett oss konstruktiv kritik. Charlotte Kjellstedt

INLEDNING

” I am the nurse who cares for patients in pain. I became a nurse to make people better, to restore them to wellness/…/There are days when I fell I have performed a miracle. Imagine that- relieving pain. At the core of my being, I know that to relieve pain is what it means to be a nurse.” (Ferrell 2005, författarnas kursivering).

Otillräcklig behandling av patienters postoperativa smärta är fortfarande ett relativt vanligt problem på kirurgiska vårdavdelningar (Werner & Strang 2008). Som sjuksköterska är man i hög utsträckning medansvarig i att patienten ges en tillfredsställande smärtbehandling. Centralt i detta ansvar är att förebygga och åtgärda patienters smärta (Almås 2006). Trots detta finns det lite forskning kring hur sjuksköterskan upplever situationer där patienter är otillräckligt smärtlindrade, därför valde författarna en empirisk studie för att utforska detta ämne.

BAKGRUND

I sitt dagliga arbete bygger sjuksköterskan upp en erfarenhetsbank i mötet med patienter som lider av smärta. Sjuksköterskor uppfattar och bedömer patienters smärta utifrån tidigare erfarenhet av smärta, egen kunskapsnivå,(Allcock & Standen 2001; Richards & Hubbert 2007) typ av operation samt patientens ålder, kön och kulturella bakgrund (Richards & Hubbert 2007; Almås 2006). En del sjuksköterskor hanterar den känslomässiga stress det innebär att vårda patienter med lidande genom att de distanserar sig. Dessa sjuksköterskor uppvisar därför ett minskat känslomässigt engagemang (Allcock & Standen 2001). Denna utveckling innebär en avtagande känslighet för andras lidande (Almås 2006).

Sjuksköterskans ansvar och roll

Sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att:

 Främja hälsa

 Förebygga sjukdom

 Återställa hälsa

 Lindra lidande (ICN 2005).

I teamet kring patienten har sjuksköterskan en nyckelposition när det kommer till att bedöma och utvärdera patienters smärta och smärtbehandlingen (Söderhamn & Idvall 2003; Richards & Hubbert 2007). Sjuksköterskans koncentration på

patientens situation skärps av tillfredsställelsen vid en god prestation samt

besvikelsen när sjuksköterskan inte lyckas. Detta utgör en emotionell vägledning för sjuksköterskan som bidrar till utvecklandet av det kliniska kunnandet och ett etiskt förhållningssätt (Benner m.fl. 1999). I de fall då sjuksköterskan inte lyckas minska patientens smärta uppstår känslor av otillräcklighet (Söderhamn och Idvall 2003).

Sjuksköterskan har ett personligt ansvar vid utövandet av yrket och att bibehålla sin yrkeskompetens genom livslångt lärande (ICN 2005). Inom omvårdnad finns en moralisk aspekt som bygger på godhet, autonomi, rättvisa och barmhärtighet (Nortvedt 2006).

Sjuksköterskan är ansvarig för att följa upp patienters tillstånd efter

undersökningar eller behandlingar. I yrkesutövningen har sjuksköterskan ett ansvar att analysera egna styrkor och svagheter. Genom att främja samverkan i teamet bidrar sjuksköterskan till en helhetssyn av patienten, där arbetslagets kunskaper och erfarenheter tas tillvara (Socialstyrelsen 2005).

KASAM

För att kunna hantera svåra upplevelser inom sitt yrke behöver sjuksköterskan bygga upp en stark KASAM. Begreppet KASAM innebär en känsla av

sammanhang och definieras:

”En global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomgripande och varaktig men dynamisk tillit till att ens inre och yttre värld är förutsägbar och att det finns hög sannolikhet för att saker och ting kommer att gå så bra som man rimligen kan förvänta sig” (Antonovsky 1991 Sid 13, författarnas kursivering).

KASAM bygger på tre komponenter:

 Begriplighet: Till vilken grad individen upplever att stimuli i framtiden är förutsägbara och förnuftsmässigt gripbara, samt huruvida oförutsägbara händelser går att ordna, förklara och struktureras.

 Hanterbarhet: En hög känsla av hanterbarhet innebär att individen kan se resurser hos sig själv, men även hos personer vilka individen betraktar som tillförlitliga och behöriga. Individen uppfattar inte sig själv som offer för omständigheter eller orättvist behandlad av omvärlden.

 Meningsfullhet: Känslan av meningsfullthet utgör en motivation för individen att förstå sin värld och tillgängliga resurser. Graden av

meningsfullhet bestäms av i vilken utsträckning livet är värt känslomässigt engagemang. Utmaningar upplevs som välkomna snarare än ytterligare bördor. Åtminstone en del krav och problem anses värda energi,

engagemang och hängivelse (a a).

Att en individ har stark KASAM innebär inte per automatik att allt i livet är begripligt, meningsfullt och hanterbart, vilket beror på att alla individer sätter upp sina gränser. Det som hamnar utanför individens gränser betraktar individen som irrelevant (Antonovsky 1991).

Från novis till expert.

Patricia Benner använder sig av en femgradig skala för att bestämma var i utvecklingsprocessen sjuksköterskan befinner sig. Tonvikten läggs på de karakteristiska färdigheter denna uppvisar (Benner m.fl. 1999).

Stadie 1: Novis

Novissjuksköterskan bygger sina slutsatser och åtgärder på regler som denna tillägnat sig genom instruktioner. Den kunskap novissjuksköterskan tillägnar sig är av teoretisk natur och baseras på fakta och situationer som kan identifieras utan någon direkt erfarenhet. Det förväntas av sjuksköterskan att denna trots allt har en viss erfarenhet genom sin grundutbildning. De flesta människor har genom olika erfarenheter förvärvat en grundläggande förmåga att identifiera subjektiva

tillstånd. Denna förmåga kan förklaras som en process i hjärnan snarare än ett tankemönster baserat på regler (a a).

Stadie 2: Avancerad nybörjare

Avancerade nybörjares agerande bestäms av externa riktlinjer i form av lokala rutiner, läkarordinationer, vårdplaner och andra sjuksköterskors agerande. Deras omvårdnadsutövning bygger på att uträtta planerade uppgifter, vilket får till följd att patientens tillstånd uppfattas som uppgifter snarare än en helhet. Riktlinjer blir essentiella främst i oförutsägbara situationer som kräver att sjuksköterskan snabbt växlar fokus och omprioriterar. Därför förblir den avancerade nybörjarens

agerande relativt statiskt och regelstyrt (a a).

På denna kompetensnivå uppvisar den avancerade sjuksköterskan ett starkt beroende av andras expertkunnande såväl som en hög tillit till deras kunnande. Information som inhämtas av kollegor ifrågasätts inte utan betraktas som fakta av den avancerade nybörjaren (a a).

Stadie 3: Kompetent

Kompetensstadiet uppnås efter cirka två års yrkesutövning tillföljd av en gradvis utvecklingsprocess. Arbetsdagen struktureras fortfarande efter fastställda mål vilka kan inverka negativt på förmågan att uppmärksamma förändringar i patientens tillstånd och anpassa åtgärderna. Sjuksköterskan känner sig trygg i hanteringen av rutinmässiga arbetsuppgifter och har förmåga att anpassa checklistor och standardvårdplaner till olika kliniska situationer. Förmågan att bedöma vilka situationer som lämpar sig för denna typ av flexibilitet håller dock fortfarande på att utvecklas (a a).

Kompetensstadiet kännetecknas av en erfarenhetsbaserad förmåga att observera och tolka olika kliniska situationer, vilket ger sjuksköterskan en ökad förståelse för det komplexa sambandet mellan patientens kliniska tecken och symtom. Den kompetenta sjuksköterskans hantering av kriser och besvikelser avgör huruvida denna kan ta klivet till skicklighets- och expertstadiet. Att inte utsätta sig för konsekvenserna av de egna handlingarna leder till stagnation och så småningom regression och distansering (a a).

Stadie 4: Skicklig

En skicklig sjuksköterska karakteriseras av skärpt lyhördhet och

perceptionsförmåga i kliniska situationer. Handlingar styrs i hög grad av förmågan att observera det aktuella förloppet och dra paralleller till tidigare kliniska situationer. Förändringar i patients tillstånd tolkas aktivt och följs upp för att bekräfta eller utesluta de egna hypoteserna. Den skicklige sjuksköterskan har tillräckligt kunnande för att notera förändringar i patientens tillstånd som påkallar omedelbar åtgärd. Det har avgörande betydelse för ett skickligt agerande i akuta kliniska situationer. För att anses skicklig krävs även en förmåga att urskilja huruvida känslor från tidigare situationer tillåts färga observationer i den aktuella situationen (a a).

Stadie 5: Expert

Karakteristiskt är att expertsjuksköterskan har en helhetsbild som utöver den kliniska situationen även omfattar framtiden där sannolika förlopp kan förutses. Sjuksköterskor på expertnivå har en väl utvecklad förmåga att göra en bedömning av situationen. Sjuksköterskan har utvecklat en intuitiv förmåga att urskilja

handlingar med god effekt samt hur de ska utföras. Förståelsen för helheten gör det möjligt för expertsjuksköterskan att hantera egna begränsningar och

möjligheter genom att upprätta gränser. Klinisk erfarenhet och ett etiskt

resonemang gör det möjligt för sjuksköterskan att agera som patientens advokat baserat på tidigare kliniska situationer (Benner m.fl. 1999).

Experten har en förmåga att handla intuitivt tillföljd av erfarenhetsbaserad

kunskap, men kan även urskilja en situation som är ny och främmade och därmed utesluter ett intuitivt agerande. Reaktionen blir att konsultera någon med

erfarenhet av den uppkomna situationen. Då detta inte är möjligt upplevs ett behov av teoretisk kunskap. Experten försöker dra sig till minnes regler och teori från utbildningen och tidigare erfarenheter. Utövandet av expertomvårdnad förutsätter att sjuksköterskan integrerat expertmässig problemidentifiering med utförandet av åtgärder vilket endast kan läras genom praktisk erfarenhet. Expertsjuksköterskan besitter en kunskap som innefattar mer än att enbart tillämpa teoretisk kunskap, varför den inte kan förmedlas i ett klassrum (a a).

Tidigare forskning

Det tycks saknas forskning kring hur sjuksköterskor upplever smärtbehandling. Forskning har till stora delar strävat efter att belysa patienters situation (Richards & Hubbert 2007). Dock finns forskning som kartlägger sjuksköterskans attityder kring smärta och dess behandling (McCaffery m fl. 2000; Campbell-Yeo m fl. 2007) samt förmågan att observera patienters smärta (Dillon-McDonald m fl. 2005). Sjuksköterskor upplever att de tvingas göra avkall på adekvat

smärtlindring tillföljd av brister i organisation. Forskning visar att sjuksköterskor drabbas av skuldkänslor då de inte kan lindra patienters smärta (Rejeh 2009). Medkänsla är en förmåga att känna med andra, samtidigt som de egna känslorna hålls åtskilda från andras känslor. Grundläggande är en medvetenhet om andras lidande samt en vilja att minska lidandet. En psykologisk aspekt av medkänsla tyder på att det inte enbart påverkar människan i stunden utan över en längre tidsperiod. I omvårdnadsarbetet utsätts sjuksköterskan dagligen för lidande, vilket kan leda till att denne utvecklar compassion fatigue. Tillståndet är en kombination av psykologisk utmattning och sekundär traumatisering av att ge omvårdnad till människor som lider. Detta skapar en psykologisk stress som kommer att styra sjuksköterskans handlingsmönster och känslor (Sabo 2005)

SYFTE

Syftet med denna studie är att beskriva några sjuksköterskors upplevelse av och känslomässiga hantering vid otillräcklig lindring av patienters smärta på en somatisk avdelning, ur ett avancerad nybörjar- och expertperspektiv.

Frågeställningar

”Hur upplever sjuksköterskan det när smärtbehandlingen inte fungerar?” ”Hur förhåller sig sjuksköterskan emotionellt till denna upplevelse?”

METOD

Metod som använts är deskriptiv fenomenologi såsom den beskrivits av Amedeo Giorgi (Giorgi 1985). Den har en filosofisk anknytning som grundar sig i Husserls och Merleau-Pontys fenomenologiska filosofi (Robinson & Englander 2007). Fenomenologin fokuserar på människans medvetande och levda erfarenheter. Forskaren strävar efter att få människan att formulera dessa erfarenheter i ord. Det krävs därför att forskaren sätter sig in i informantens livsvärld och förmår denne att reflektera över sin upplevelse (Granskär & Höglund-Nielsen 2008). Kunskap utgår från vårt medvetande och förutsätter att medvetandet alltid är riktad emot något objekt, så kallad intentionalitet. Fenomen är ”det medvetandet är riktat mot” och görs tillgängligt genom intentionalitet. En beskrivning av fenomenet görs utifrån den mening eller innebörd det har för vårt medvetande (Robinson & Englander 2007; Giorgi 1985).

Den deskriptiva fenomenologin kännetecknas av den fenomenologiska reduktionen. Vilket innebär att forskaren strävar efter att sätta den egna

förförståelsen åt sidan och endast tala om fenomenet så som det presenterar sig för forskarens medvetande. Forskaren antar ett kritiskt förhållningssätt gentemot de egna beskrivningarna av fenomenet för att på så viss säkerställa att dessa inte går utöver insamlad data. Det grundläggande syftet med dessa beskrivningar är att få fram det undersökta fenomenets essens, alltså ”det som gör något till det det är” (Robinson & Englander 2007).

Avgränsningar

Vi har valt att inte ha med sjuksköterskans agerande gällande medicinska insatser. I denna empiriska studie ligger fokus istället på att beskriva fenomenet sett ur sjuksköterskans upplevelse av otillräcklig smärtbehandling vid postoperativ smärta.

En annan avgränsning är att hanteringen av den postoperativa smärtan ska ha varit läkemedelsbaserad.

Studien kommer bygga på intervjuer med fyra sjuksköterskor verksamma vid en somatisk avdelning i södra Sverige.

Definitioner

Med otillräcklig smärtlindring menas i denna studie sjuksköterskans upplevelse av att patients smärta ej svarade på läkemedelsbehandling.

Kriterier

Informanterna bestod av legitimerade sjuksköterskor verksamma vid en somatisk avdelning på ett sjukhus i södra Sverige. Informanterna skulle ha erfarenhet av fenomenet som undersöktes samt vara verksamma vid den valda avdelningen. De skulle även anses vara avancerad nybörjare eller expertsjuksköterska.

Urval

Informanterna valdes genom bekvämlighetsurval då avdelningschefen använts som gate-keeper. En gate-keeper är en person som har kunskap om den avsedda

populationen och kan därmed hitta det urval som är mest relevant för studiens syfte. Urvalet gjordes även strategiskt utifrån de uppsatta kriterierna (Polit & Beck 2006). Författarna försäkrade sig om att avdelningschefen var väl förtrogen med kriterierna för expertsjuksköterskor respektive avancerade nybörjare såsom dem beskrivits av Benner (1999). Avdelningschefen ombads tillfråga lämpliga informanter som stämde in på dessa kriterier.

Författarna presenterade studien muntligt på ett avdelningsmöte. Inför detta möte gavs personalen tillgång till skriftlig information som delades ut av

avdelningschefen. Totalt fyra informanter, som uppfyllde kriterierna, tillfrågades av avdelningschefen om deltagande i studien. Samtliga tillfrågade valde att delta. Tre kvinnliga och en manlig sjuksköterska deltog i studien. Författarna har valt att inte göra en närmre beskrivning av informanterna i syfte att bevara deras

konfidentialitet.

Datainsamling

Samtliga informanter erhöll en informationsblankett cirka två veckor före genomförd intervju. Datainsamling skedde i form av ostrukturerade intervjuer. Samtliga intervjuer spelades in på band med digital bandspelningsutrustning och tog mellan 25-50 minuter. Varje informant intervjuades vid ett tillfälle på

arbetsplatsen. Både författarna deltog aktivt vid samtliga intervjuer.

Samma författare inledde samtliga intervjuer med inledningsfrågan: ” Skulle du vilja berätta för oss om någon/några situationer då du upplevt att en patient har varit otillräckligt smärtlindrad”.

En av intervjuerna avbröts vid två tillfällen av informantens kollegor. Författarna valde vid både tillfällena att fortsätta intervjun genom att på nytt be informanten att berätta om en upplevd situation. Uppföljande frågor ställdes vid behov och var i form av ”hur upplevde du situationen”, ”hur kände/tänkte du då”. (Bilaga 3) Under intervjun ställer forskaren så få frågor som möjligt för att undvika att påverka informanten genom egna antaganden. På så sätt uppnås en så fri

beskrivning av fenomenet som möjligt för att på så sätt uppnå en varierande och djupgående förståelse för fenomenet som undersöktes (Robinson & Englander 2007).

Dataanalys

Samtliga intervjuer har transkriberats ordagrant och i sin helhet i anslutning till varje enskild intervju. Dataanalysen har sen skett genom följande steg:

1. Dataanalysen inleds med genomläsning av transkriberad data.

Datamaterialet har genomläst i flera omgångar, vilket syftar till att få en känsla för materialet i sin helhet (Giorgi 1985; Robinson & Englander 2007).

2. Datamaterialet delas sedan in i meningsbärande enheter. Detta utgör främst ett praktiskt steg för att göra materialet hanterbart inför vidare analys (Giorgi 1985; Robinson & Englander 2007).

3. De meningsbärande enheterna transformeras med fenomenet i åtanke. Det vill säga det fastställs vilken innebörd de transformerade enheterna har. Forskaren ställer sig frågan ”vad säger denna meningsenhet mig om att uppleva fenomenet utifrån ett vetenskapligt perspektiv”. Vid beskrivning av fenomenet bör ett vardagligt språk föredras framför ett teoretiskt laddat språk (Giorgi 1985; Robinson & Englander 2007).

4. I det sista steget av dataanalysen försöker forskaren förstå hur de

transformerade meningsenheterna förhåller sig till varandra. Förståelsen leder till att det undersökta fenomenets generella struktur kan beskrivas (a a).

I den slutliga beskrivningen av fenomenet är det centralt att inga delar av datamaterialet utelämnas. Analysarbetet genomsyras av att forskaren är kritisk gentemot de egna beskrivningarna av fenomenet så att endast det som presenterar sig i relation till fenomenet beskrivs. Beskrivningarna ska endast omfatta sådant som direkt framkommer i datamaterialet (Robinson & Englander 2008).

Författarna genomförde dataanalysen genom att transkribera varje intervju efter att den genomfördes. Datamaterialet lästes ett flertal gånger av författarna var för sig. Materialet delades in i meningsbärande enheter för att sedan jämföras mellan författarna. Enheterna transformerades med fenomenet i åtanke. Slutligen analyserade författarna hur de transformerade enheterna förhöll sig till varandra. Analysen resulterade i elva innebörder som sedan sammanfördes till tre generella strukturer.

På grund av tidsbrist har författarna inte kunnat inhämta informanternas godkännande av de citat som presenteras i resultatet.

ETISKA ÖVERVÄGANDEN

Tillstånd för att genomföra studien söktes och godkändes av

etikprövningsnämnden vid Hälsa och Samhälle på Malmö Högskola,

diarienummer: HS60-09/951:2. Före påbörjandet av studien inhämtades tillstånd från såväl verksamhetschefen som avdelningschefen för den avdelning där studien genomfördes.

Skriftlig information (Bilaga 1) om studiens syfte, metod, studentansvariga samt övergripande plan lämnades i god tid före datainsamling påbörjades till lämpliga informanter genom avdelningschefen. Detta för att lämpliga informanter skulle ha möjlighet att överväga sitt deltagande i studien. Informanterna garanterades konfidentialitet, vilket innebar att insamlad data förvarades på ett sådant sätt att andra än författarna inte hade tillgång till den. De informerades vidare att deras deltagande var frivilligt och att de kunde avbryta sitt deltagande under hela

studien utan att vidare frågor ställdes. Information gavs även muntligt till samtliga informanter. Skriftligt samtycke (Bilaga 2) inhämtades från informanten före intervjun.

Samtal kring upplevelsen av otillräcklig smärtlindring kan väcka obehagliga tankar eller minnen hos sjuksköterskan. Författarna träffade därför en

överenskommelse med avdelningschefen som vid behov kunde vara ett stöd för informanten efter avslutad intervju.

RESULTAT

Resultatet presenteras utifrån de framkomna generella strukturerna och innebörderna. Varje innebörd belyses med citat från informanterna och tolkas utifrån ett teoretiskt perspektiv. De avancerade nybörjare representeras av

informant A och informant D, medan expertsjuksköterskorna är informant B samt informant C.

Tabell 1. Sjuksköterskans upplevelse av otillräcklig smärtlindring hos patienter, och hennes hantering av denna upplevelse.

Frågeställning Generell struktur

Innebörd Informanter ME

Upplevelse Viljan att hjälpa

Läkare- Sjuksköterska 4 16 Räcka till 4 13 Ensam 4 15 Frustration 4 13 Empati 4 13 Hantering Avdelningskultur Livlina 4 9 Erfarenhet 4 20 Gemenskap 4 15 Professionalitet Fokus 3 10 Prioriteringar 3 13 Ansvar 3 13

Figur 1. ME är en förkortning för meningsbärande enheter.

Viljan att hjälpa

Upplevelsen av otillräcklig smärtlindring har förekommit hos alla informanter. Beskrivningarna sträcker sig från egna och privata känslor till relationer på avdelningen. Genomgående i dessa beskrivningar betonas frustration över

situationer då de inte lyckats smärtstilla patienter. Trots att kollegor uppfattas som en trygghet uttrycker sjuksköterskorna en utsatthet då de tvingas fatta avgörande beslut de inte är tillfreds med. Viljan att hjälpa är den generella strukturen i deras upplevelse av otillräcklig smärtlindring och baseras på följande innebörder: läkare-sjuksköterska, räcka till, ensam, frustration och empati.

Läkare- sjuksköterska

Innebörden av samspelet läkare-sjuksköterska har två aspekter: läkaren som trygghet och läkaren som begränsning.

Läkaren som trygghet

”/…/ Jättemycket resurser har man ju runt omkring sig. Så att det är, det känns tryggt/…/ Det är ju liksom läkarna/…/ jag kan ju inte göra nånting själv ju, så att jag måste ju ha en ordination och utan dom så hade jag inte klarat det.” (Informant C)

”I det stora hela så lyssnade ju asså den här läkaren på oss/…/ ” (Informant D)

Tre av sjuksköterskorna gav uttryck för att samarbetet till största del fungerade bra, vilket fick till följd att läkarna betraktades som en resurs. En bra

kommunikation mellan sjuksköterskan och läkare innebar att läkaren sågs som en del i teamet kring patienten.

Expertsjuksköterskan betonade vikten av teamarbete med kollegor och läkare, där sjuksköterskan integrerar sitt kliniska kunnande gällande patienten med läkarnas vetenskapliga kunnande. Genom sin erfarenhet kunde sjuksköterskan känna sig trygg i den egna bedömningen. Därigenom kunde sjuksköterskan styra vården utifrån vad som uppfattades bäst för patienten. Utöver de inre resurserna betraktas läkarna som yttre resurser vilka sjuksköterskorna kontaktade då situationen kräver det. Den avancerade nybörjaren kändes sig inte lika trygg i den kliniska

bedömning och argumenterade därför inte i lika hög grad i samtal med läkaren. Istället förlitade sjuksköterskan sig på läkarens medicinska kunnande.

Läkaren som begränsning

”/…/ det är ju ett problem eftersom dom förstår ju inte. Jo, det är klart att dom kan förstå oss, att vi kan vara frustrerade över en smärtlindringsmetod som kanske inte fungerar. Men dom är ju inte här.//” (Informant B)

”/…/ arg har jag nog mest varit på läkare som inte lyssnar. Som inte förstår att man behöver göra nånting/…/” (Informant A)

Sjuksköterskorna betraktar inte nödvändigtvis läkarna som kollegor eftersom de i stor utsträckning var frånvarande på avdelningen. Sjuksköterskorna upplever att mycket kraft och energi går åt till att få kontakt med läkaren då det behöver göras förändringar i patientens smärtstillande medicinering. Sjuksköterskorna kunde då känna sig maktlösa och utan möjlighet att påverka situationen.

Expertsjuksköterskorna uppfattade i vissa situationer sin beroendeställning till läkarna som en begränsning i deras dagliga omvårdnadsarbete för att smärtlindra patienter.

Räcka till

I det dagliga arbetet ställs sjuksköterskorna inför utmaningen att lindra patienters lidande. Då sjuksköterskorna inte lyckades minska lidandet för patienten kände de sig otillräckliga och maktlösa. Denna känsla tog de med sig i rollen som sjuksköterska. Gemensamt för sjuksköterskorna i studien är att de strävade efter

att finna lösningar på patientens smärta och sökte aktivt efter resurser på avdelningen.

”Att man inte räcker till. Man skulle vilja va så mycket mer, men man räcker inte till.” (Informant A)

De avancerade nybörjarna uttryckte en osäkerhet kring den egna

yrkeskompetensen i olika kliniska situationer. De upplevde stress över att hinna med sina övriga arbetsuppgifter och kände att de behövde vara på flera ställen samtidigt. Oförväntade situationer upplevdes som ett stressmoment då

sjuksköterskan inte kunde följa sin uppgjorde plan för arbetsdagen.

”Ja, jag blir ju ledsen efteråt/…/ det är konstigt att man inte kan göra mer. Samtidigt som man förstår är man ändå ledsen för att det blir så

omänskligt.” (Informant B)

Expertsjuksköterskorna uttryckte en stress över att inte kunna minska patientens smärta. De upplevde ett ansvar att minska patientens lidande och gav uttryck för att de borde lyckas med denna uppgift.

Ensam

Sjuksköterskorna uttrycker en känsla av ensamhet/utsatthet då de upplever sig klämda mellan läkare och sin vilja att hjälpa patienten. Samtliga sjuksköterskor betonar att det slutgiltiga ansvaret i situationen faller på dem och de tvingas därför ta konsekvenserna för beslut som fattas av läkarna.

”Så att jag, ibland så får man ju liksom lite panik och herregud hur ska jag fixa detta?” (Informant A)

”/…/man känner sig otillräcklig ibland liksom. Det är ju jag som står och ger läkemedlena/…/” (Informant A)

De sjuksköterskor som var avancerade nybörjare uttryckte en rädsla för att göra fel i bedömningen av patienten samt i hanteringen av läkemedel. De upplevde att de inte hade tillräckligt med erfarenhet för att kunna fatta beslut i alla situationer. Då sjuksköterskorna tvingades fatta beslut utan tillräckligt stöd från kollegorna kände de sig utsatta och ensamma.

”/…/ Man vet att patienten står på väldigt mycket smärtstillande. Då är man ju,ehh, man ju rädd för att bieffekterna ska sätta in /…/ då känner man ju sig mer kluven för då är gränsen så nära/…/” (Informant B)

Expertsjuksköterskorna betonade en stor ansvarskänsla för att den omvårdnad som patienten gavs var den bästa möjliga. Sjuksköterskorna har en helhetsbild som gör att de är medvetna om vilka konsekvenser smärta och opioider kan få. Då expertsjuksköterskorna tvingas axla hela ansvaret själv uttrycker de att de

upplever sig ensamma. Frustration

Känslan av frustration förekom i samtliga intervjuer och var återkommande inslag i sjuksköterskornas beskrivningar. En vanlig källa till frustration var att

sjuksköterskorna upplevde att det tog lång tid att nå ansvarig läkare då patienten var i behov av smärtlindring.

”/…/ ibland så, ja, så tycker jag att de behöver mycket smärtlindring. Men det behöver dom kanske inte, så. Men det tar ju tid faktiskt hrmmm.” (Informant A)

”Ibland kan det vara lite, lite såhär frustration/…/ att allting tar lite längre tid än vad det borde göra.” (Informant D)

De avancerade nybörjarnas beskrivningar av frustration handlade om tidspress att hinna med de dagliga arbetsuppgifterna. Sjuksköterskorna upplevde att

oförutsägbara händelser tog mycket tid från dem och de blev frustrerade då de inte hann med allt de skulle vilja. Samtidigt uttrycker de en frustration över sin brist på erfarenhet och upplevde att en mer erfaren sjuksköterska hade nått bättre resultat.

”/…/ det är svårt att få tag på, på läkarna, på helgen eller kvällar och så. Att det kanske tar lite längre tid, och då kan man bli frustrerad. För man vill ju att dom får faktiskt ta sig tid, för man tycker ju synd om patienten.” (Informant C)

Sjuksköterskorna på expertnivå gav uttryck för frustration då smärtlindring som borde vara effektiv visade sig vara otillräcklig. De upplevde att de borde kunna smärtlindra patienten. Mycket tid och energi gick åt till att kontakta ansvarig läkare för förändringar i patientens smärtlindring, främst under jourtid på kvällar och helger. Detta utgjorde en källa till frustration hos expertsjuksköterskorna. Empati

Samtliga informanter gav uttryck för en stark vilja att minska patienters lidande och ansåg att det var en central del i deras yrkesutövande.

”Stressen finns ju att patienten fortfarande kanske inte är riktigt smärtstillad.” (Informant D)

”Det är ju inte meningen att dom ska ligga och ha ont /…/” (Informant C) Avancerade nybörjares empati uttrycks med att de vill så mycket för att hjälpa patienten med dennes smärta men vet inte alltid hur. Expertsjuksköterskornas empati innefattar en vetskap om att deras kliniska erfarenhet inbegriper olika lösningar för att minska patientens smärta.

Avdelningskultur

Sjuksköterskornas hantering av sina känslor visar två generella strukturer: avdelningskultur och professionalitet. Den kultur som råder på avdelningen styr hur sjuksköterskorna hanterar de egna känslorna. De har utvecklat en förmåga att utnyttja tillgängliga resurser för att på så sätt hantera känslomässiga upplevelser. Följande innebörder: livlina, erfarenhet, gemenskap är vad som ingår i den generella strukturen avdelningskultur.

Livlina

Sjuksköterskornas beskrivningar genomsyras av en grundläggande tro på att patientens smärta kan lindras. De är förvissade om att det finns resurser i kollegor och läkare som kan bistå dem då det behövs. En av informanterna ger uttryck för detta genom att säga att det alltid finns ”någon som är proffs.” För

sjuksköterskorna kan denna tro göra det möjligt att hantera de egna känslorna i svåra situationer.

”/…/ på nåt vis så går det ju alltid bra. ” (Informant D)

Avancerade nybörjarna har inte tillräcklig erfarenhet för att vara säkra på att deras bedömning av patientens smärta är korrekt. För att kunna hantera patienter som är svåra att smärtstilla sätter sjuksköterskorna en stor tilltro till andra sjuksköterskors kunnande. När de själv inte kan smärtstilla patienten kan de ta andra

sjuksköterskor till hjälp för att på så sätt lyckas.

”Det brukar lösa sig och det brukar bli bra, och eftersom jag vet det liksom. Att det alltid löser sig, ibland tar det bara lite längre tid.” (Informant C) Expertsjuksköterskor vet av erfarenhet att patienten kommer bli smärtstillad och kan på så sätt hantera de egna känslorna. Sjuksköterskan blir inte

handlingsförlamad eftersom den egna upplevelsen inte tillåts styra handlingarna.

Erfarenhet

Erfarenhet hade en central roll i samtliga sjuksköterskors beskrivningar. Det framkom att sjuksköterskorna upplevde att erfarenhet var nödvändigt för deras upplevelse av att hantera situationer då patienten inte var tillräckligt smärtlindrad. Erfarenhet gör det möjligt för sjuksköterskan att lära känna sig själv och de egna känslorna. Detta uttrycks av en sjuksköterska som säger att man inte kan lära sig hur man reagerar genom att sitta på föreläsningar.

”/…/ det är ju en sak och sitta och läsa nånting i en bok/…/ det är ju en annan sak att se det på patienten.” (Informant A)

”Jag känner liksom pulsen stegra och tänker hur ska jag grejja det här. Men man får ju hålla sig lugn inne hos patienten.” (Informant A)

De avancerade nybörjarna uttrycker att de till följd av bristande erfarenhet inte är förberedda i svåra situationer. Den teoretiska kunskapen från litteraturen upplevs vitt skild från verkligheten på avdelningen. Sjuksköterskorna uttrycker en

svårighet att hantera egna känslor och reaktioner, som därför tar överhand i dessa situationer.

”Man visste kanske inte riktigt lika mycket vad man skulle säga som man vet idag när man har erfarenhet.” (Informant C)

Expertsjuksköterskorna uttrycker att de känner sig säkrare i sin yrkesroll tack vare erfarenhet. Sjuksköterskan har satt upp gränser för de egna känslorna, vilket kan medföra att denna har mer kraft och energi till att söka en lösning för patientens smärta.

Gemenskap

Samtliga sjuksköterskor lägger stor vikt vid den trygghet som gemenskapen bland kollegor på avdelningen ger upphov till.

”När det inte funkar så, och man känner liksom att nu har jag inget mer att ta till, då har man alltid kollegor och fråga/…/” (Informant D)

För de avancerade nybörjaren utgör gemenskapen ett stöd när den egna

erfarenheten inte räcker till. Genom att be andra sjuksköterskor om råd i specifika situationer får de vägledning i vilka åtgärder som bör vidtas. De uttrycker att en bra stämning bland kollegorna är nödvändigt för att må bra psykiskt.

”Det är det som man har runt omkring sig dagligen, undersköterskor och sjuksköterskor. Kollegor så att säga som är den stora tryggheten. ” (Informant B)

Expertsjuksköterskorna använder gemenskapen med kollegorna till att få

bekräftelse för den egna bedömningen. De uttrycker att det känns tryggt när andra sjuksköterskor har liknande upplevelser. Även expertsjuksköterskorna gav uttryck för att de upplevde en trygghet till följd av stöd från kollegorna.

Professionalitet

Den andra generella strukturen i sjuksköterskan hantering av känslorna inför otillräcklig smärtlindring är professionalitet. De formas av följande innebörder: fokus, prioriteringar och ansvar. Genom klinisk erfarenhet utvecklar

sjuksköterskorna en helhetsbild i kliniska situationer. Denna helhetsbild gör att de kan hantera sina upplevelser genom att gå in i yrkesrollen och sätta den privata delen åt sidan.

Fokus

Smärtlindra patienten var ett gemensamt mål för sjuksköterskorna. Hur de gick tillväga för att uppnå detta mål skilde sig mellan de avancerade nybörjarna och expertsjuksköterskorna.

”Jag försöker bara uträtta mitt jobb så bra som möjligt.” (Informant D) I situationer då patientens smärtlindring inte var tillräcklig betraktade de avancerade nybörjarna situationen utifrån en rad arbetsuppgifter. Genom att fokusera på att utföra dessa arbetsuppgifter lyckades sjuksköterskorna hantera de egna känslor som uppkom.

”Det är ju mitt, mitt ansvar är ju att säga ifrån att det hjälper inte, det stämmer inte/…/ det är bara att ligga på som sjuksköterska där och det är bara patientens bästa som gäller ju.” (Informant B)

Expertsjuksköterskan har utvecklat en inre trygghet och känner sig säker i rollen som sjuksköterska. De utser sig därmed till patientens advokat och för dennes talan.

Prioriteringar

Med tiden utvecklar sjuksköterskor en förmåga att urskilja vilka tillstånd som kräver omedelbar åtgärd samt vilka som kan vänta. Förmågan att göra dessa prioriteringar skiljer sig därmed mellan avancerade nybörjare och

expertsjuksköterskor.

”/… / jag känner mig aldrig riktigt förberedd. Det är alltid nya saker som dyker som man får försöka lösa.” (Informant A)

De avancerade nybörjarna uttryckte en svårighet att prioritera. Framför allt oförbereda situationer var en källa till stress eftersom de inte kunde följa sitt uppgjorda schema för arbetsdagen.

”Men smärta är ju någonting som man ju kanske prioriterar lite såklart. Eftersom man vill att dom inte ska ha ont/.../ ja, då får i så fall någon vänta med att få omvårdnad/… /” (Informant C)

Expertsjuksköterskorna betonar vikten av att prioritera smärtlindring för patienterna. Sjuksköterskornas praktiska och teoretiska kunnande gjorde dem medvetna om riskerna med smärta, vilket ledde till att smärtlindring prioriterades.

Ansvar

Grundläggande i informanternas beskrivningar är en känsla av ansvar för hur de utövar omvårdnad. Dock tar det sig olika uttryck hos den avancerade nybörjaren och experten, där det hos nybörjaren utgör en källa till oro.

”Fast man rådfrågar ju sina kollegor och sådär. Man kan ju inte göra mer/…/” (Informant A)

De avancerade nybörjarna ger uttryck för stort ansvar gentemot patienten. Detta tillsammans med medvetenhet om att de inte har tillräcklig klinisk erfarenhet från olika typer av situationer leder till att mer erfarna kollegor

tillfrågas om råd och stöd. Genom att rådfråga mer erfarna sjuksköterskor behöver den avancerade nybörjaren inte ensam bära hela ansvaret.

”/… / man är väldigt självständig och man vill själv ha kontroll /…/ hjärnan är inställd på att jag måste ha koll på allting som är viktigt.” (Informant B) I sina beskrivningar betonar expertsjuksköterskorna vikten av att följa upp

vidtagna åtgärder. Deras förhållningssätt genomsyras av ett stort personligt ansvar för den omvårdnad som ges till patienterna.

DISKUSSION

Nedan presenteras metod- samt resultatdiskussion. Sambanden mellan de framkomna innebörderna presenteras i resultatdiskussionen.

Metoddiskussion

Metoden som används är fenomenologin vilken syftar till att beskriva människors upplevelser av levda erfarenheter (Giorgi 1985; Robinson & Englander 2007). Då syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av otillräcklig smärtlindring av patienter ansågs denna metod vara lämplig.

Informanter till studien valdes ut genom strategiskt bekvämlighetsurval (Polit & Beck 2006). Kriterierna var att informanterna skulle ha upplevt fenomenet som studerades, ha en förmåga att beskriva sin upplevelse samt vara sjuksköterskor på expert- respektive avancerad nybörjarnivå. Även tidsaspekten har varit av vikt varför avdelningschefen användes för att identifiera lämpliga informanter. En nackdel med att använda en gate-keeper är att dennes personliga åsikter kan tänkas styra urvalet. Endast en av informanterna var av manligt kön, detta speglar könsfördelningen på avdelningen. Vidare påvisade resultatet inga nämnvärda skillnader mellan den manliga sjuksköterskan och de kvinnliga sjuksköterskorna. Urvalet bestod av fyra informanter. Inom fenomenologin anses tre djupintervjuer vara tillräckligt för att kunna beskriva ett fenomen. Dock kan fler genomföras om forskaren anser det nödvändigt (Robinson & Englander 2007).

Författarna ansåg att fyra informanter var lämpligt för att kunna beskriva avancerade nybörjares och expertsjuksköterskors upplevelser.

Intervjuerna genomfördes med hjälp av en ostrukturerad intervjuguide vilket innebar att informanterna tilläts tala fritt utifrån en och samma inledningsfråga. Författarna strävade efter att ställa få och öppna följdfrågor för att på så vis minimera risken för att egna antagande tilläts påverka informanternas svar (a a). Båda författarna deltog aktivt vid varje intervju. Detta anses ha bidragit till resultatets tillförlitlighet då två samspelta intervjuare kan resultera i ökad

förståelse och insamlad mängd data (Trost 2005). En nackdel kan dock ha varit att informanterna hamnade i numerärt underläge och därför ej beskrev sin upplevelse lika utförligt. Troligare är att sjuksköterskorna ansåg sig ha kunskap och

erfarenhet att förmedla till författarna som var sjuksköterskestudenter.

Att transkribera varje intervju i direkt anslutning ansågs positivt då författarna kunde smälta intryck från varje intervju och därmed minimera risken för att blanda ihop intervjuerna.

Genom att banda intervjuerna kunde författarna gå tillbaka och lyssna på

informantens tonfall och ordval. Detta är fördelaktigt då författarna istället kunnat fokusera på frågorna, varför inga anteckningar gjordes under intervjuerna.

Informanterna tillfrågades inför varje intervju och de fick då möjlighet att avbryta sitt deltagande i studien. Ingen av informanterna misstyckte till att intervjun bandades.

Intervjuerna genomfördes i ett enskilt rum i anslutning till informanternas arbetsplats. Den tid som avsatts för intervjuerna var tillräcklig och de kunde genomföras i lugn och ro. En av intervjuerna avbröts vid två tillfällen av olika kollegor, vilket kan ha inverkat på informantens svar. Dock anser författarna att intervjun kunde fortsätta trots dessa avbrott. Valet av intervjuplats kan ha inverkat negativt på informanterna svar, då de kan ha påverkats av miljön. Syftet med att genomföra intervjuerna på arbetsplatsen var att underlätta för informanterna.

Författarna upplever inte att valet av intervjuplats påverkade resultatet negativt i någon större utsträckning.

För att försäkra sig om en förståelse för materialet i sin helhet har författarna lyssnat och läst igenom intervjuerna upprepade gånger. Författarna har sedan tagit ut meningsbärande enheter var för sig, vilka sedan jämfördes med varandra för att se om det fanns meningskillnader mellan författarna (Polit & Beck 2006).

Inom fenomenologin strävar forskaren efter att sätta den egna förförståelsen åt sidan och endast beskriva fenomenet så som det presenterar sig (Robinson & Englander 2007). Det kan tänkas att författarna inte fullt ut har lyckats med detta. Förförståelsen bestod av att en av författarna har erfarenhet av arbete inom

sjukvård medan en av författarna inte har någon tidigare erfarenhet av arbete inom vården. Författarnas olika förförståelser har inneburit att den insamlade datan tolkats på olika sätt. I de situationer då detta har inträffat har författarna gått tillbaka till det transkriberade materialet för att försäkra sig om en så korrekt tolkning som möjligt. Vilket bör ses som en styrka i studien.

Studien bygger på data insamlad från intervjuerna med informanterna. För att stärka resultatet redovisas även citat. Brutna citat ansågs vara nödvändigt för att skydda informanternas konfidentialitet.

Resultatdiskussion

I resultatdiskussionen är författarnas avsikt att beskriva hur de framkomna innebörderna förhåller sig till varandra utifrån fenomenets generella struktur. Vilja att hjälpa

Genomgående i sjuksköterskornas upplevelse av otillräcklig smärtlindring av patienter är deras empati. Att vara sjuksköterska innebär en vilja att minska patientens lidande (Ferell 2005). Sjuksköterskorna engagerade sig känslomässigt för att finna lindring av patientens smärta. Deras engagemang utgör en drivkraft att förstå situation och leta efter tillgängliga resurser och är den viktigaste komponenten i en stark KASAM (Antonovsky 1991). Expertsjuksköterskorna betonade att de hade integrerat strategier för smärtlindring i det dagliga arbetet, vilket även stöds i en studie av Richards och Hubbert (2007).

Att inte kunna lindra patienters smärta ledde till att sjuksköterskorna kände sig frustrerade och maktlösa, detta har även beskrivits i en studie av Allcock & Standen (2001). Sjuksköterskor ger dagligen omvårdnad till patienter med smärta vilket ger upphov till emotionell stress. Det personliga ansvar sjuksköterskorna upplever för att minska deras lidande bidrar till denna stress. Frustration och maktlöshet är återkommande inslag då sjuksköterskor beskriver sina upplevelser (Benner m.fl. 1999; Söderhamn & Idvall 2002).

Sjuksköterskorna i studien beskriver att de framförallt under jourtid ägnar mycket tid och energi åt att komma i kontakt med ansvarig läkare. De känner sig

frustrerade då det är tid de hade kunnat ägna åt att ge omvårdnad till patienterna. Att som sjuksköterska vara den som ansvarar för att bedöma patienten och besluta huruvida smärtan bör utredas vidare kan vara skrämmande. Sjuksköterskorna känner ett stort ansvar att förmedla en så korrekt bedömning av patientens tillstånd som möjligt i kontakten med ansvarig läkare. Sjuksköterskor utgör

genom sin roll länken mellan patient och läkare, vilket kan leda till att de hamnar i kläm både kliniskt och etiskt (Benner m.fl. 1999).

I studien upplevde sjuksköterskor frustration och i vissa fall ilska i en situation då de är oförmögna att påverka den i positiv riktning för patienten. Detta bekräftas av Smith m.fl. 2009 samt Allcock & Standen 2001. Sjuksköterskorna är de som är på plats hos patienten och håller sig själv ansvariga för att vidta åtgärder riktade mot att lindra patientens smärta. Då de upplever att patienten trots alla ansträngningar inte är smärtlindrad känner de sig otillräckliga. Sjuksköterskan behöver då stöd av framförallt ansvarig läkare, uppfattas stödet som otillräckligt kan de känna sig ensamma. Om denna känsla växer sig allt för stor och tillåts styra sjuksköterskans omvårdnadsutövning kan frustrationen och maktlösheten öka. Sjuksköterskan uppfattar sig då inte längre kunna påverka patientens vård (Smith m.fl. 2009). Avancerad nybörjare ger uttryck för ett behov av stöd från kollegor och rådfrågar oftare mer erfarna kollegor då de ska bedöma patienters smärta eller fatta beslut om åtgärd. Att vara nybörjare innebär att sjuksköterskan ännu inte har erfarenhet av alla situationer som kan uppstå (Benner m.fl. 1999). En av informanterna uttrycker detta som att” aldrig riktigt kunna känna sig förberedd”. Dock är nybörjare som regel medveten om sin bristande klinisk erfarenhet av att

smärtstilla patienten och bedöma deras smärta. Får sjuksköterskan inte tillräckligt med stöd från kollegor och läkare uppfattar denna sig som ensam, och ofta även otillräcklig. I vissa fall tar detta sig uttryck som frustration framförallt gentemot läkare.

Nybörjarna känner sig stressade över att smärtlindring av patienter ska gå ut över andra arbetsuppgifter och påverka deras vård negativt. Stressen över att hinna med alla arbetsuppgifter är dock en del av den utveckling en ny sjuksköterska

genomgår (a a).

Expertsjuksköterskorna i studien betraktade sig själva som ansvariga att verka för smärtlindring av patienten. Deras kliniska erfarenhet gjorde att de förväntade sig att de åtgärder som vidtogs skulle vara effektiva. Då patienter trots deras

ansträngningar inte blev smärtfria kände sjuksköterskan sig otillräcklig och/eller frustrerad. Sjuksköterskorna på expertnivå har en helhetssyn på risker och

lämpliga åtgärder vid olika tillstånd (Benner m.fl. 1999). Experterna kan hamna i situationer då de upplever att läkare fattar beslut de ej kan påverka. Att verkställa dessa beslut kan leda till att sjuksköterskan känner sig utsatt, vilket även har visats i studier gjorda av Söderhamn och Idvall (2003) samt Campbell-Yeo m.fl. (2008). Avdelningskultur

Sjuksköterskorna betonade vikten av en bra gemenskap med arbetskollegor. Vetskapen om att kollegor backade upp i svåra situationer skapade en trygghet hos sjuksköterskorna. Genom att dela med sig av sin upplevelse fick

sjuksköterskorna emotionell avlastning av kollegorna och uppfattade sig inte som lika ensamma. Att arbeta i team är nödvändigt för att sjuksköterskan ska kunna få bekräftelse på sin upplevelse och kunna reflektera kring den. Sjuksköterskan utbyter perspektiv med kollegor och kan på så vis förändra sin uppfattning av situationen. Klinisk reflektion är essentiellt för att sjuksköterskan ska kunna hantera sin oro och använda den till att förstå svåra kliniska situationer med patienter (Smith m.fl. 2009), men är även ett sätt att förmedla kunskap (Benner m.fl. 1999; Richards & Hubbert 2007).

Erfarenhet är ett nödvändigt verktyg för att sjuksköterskan ska kunna hantera egna upplevelser. Sjuksköterskan tillåts växa in i yrkesrollen och blir stärkt i förmågan att prioritera och fokusera helheten för patienten. En helhetsbild tycks leda till att sjuksköterskan utser sig själv till patientens advokat. Att vara trygg i den egna kompetensen kan leda till att sjuksköterskan argumenterar för åtgärder som uppfattas nödvändiga för att minska patientens smärta. Mindre erfarna

sjuksköterskor argumenterar ej i lika hög utsträckning eftersom de inte uppfattar sig ha tillräcklig erfarenhet om vilka åtgärder som är lämpliga (Benner m.fl. 1999; Söderhamn & Idvall 2002; Richards & Hubbert 2007).

Professionalism

Enligt ICN (2005) är sjuksköterskan den som ansvarar för att lindra patienters lidande och ska verka för att alla inblandade arbetar utifrån detta mål.

Sjuksköterskornas vilja att hjälpa patienter leder till att smärtlindring prioriteras. De uttrycker både ett formellt ansvar och ett personligt ansvar.

En av sjuksköterskorna beskriver detta genom att säga att ”smärtstillning av en patient aldrig kan vänta”. Att lösa problem kräver att sjuksköterskan ser helheten och kan utnyttja tillgängliga resurser (Antonovsky 1991).

I studien beskriver sjuksköterskorna ofta egna upplevelser utifrån ett allmänt perspektiv, vilket innebär att de använder ord som ”man” och ”vi” snarare än jag. De betonar vikten av att uppträda professionellt, vilket tycks innebära att

sjuksköterskan bör sätta egna känslor åt sidan i kliniska situationer. Detta kan bero på att samhället ställer krav på sjuksköterskornas engagemang, vilket gör att även expertsjuksköterskor drar sig för att prata om sina upplevelser och

framförallt känslor i en strävan att framstå som professionella (Benner m.fl. 1999; Campbell- Yeo m.fl. 2008; Allcock & Standen 2001).

Avancerade nybörjarna hanterar situationer i takt med att de uppstår. Deras bristande erfarenhet gör att de inte har några rutiner att falla tillbaka på när det gäller smärtstillning. De upplever därför en oro inför att patienter inte ska vara smärtlindrade trots deras åtgärder. Expertsjuksköterskorna däremot har integrerat smärtlindring i sina rutiner på avdelningen och upplever därför inte samma oro för att patienternas ska vara otillräckligt smärtstillade. Detta stöds av en studie gjord av Richards & Hubbert (2001) där expertsjuksköterskor belyser vikten av att integrera smärtlindring i det dagliga yrkesutövandet.

Studien visade på en skillnad i hur avancerade nybörjare och expertsjuksköterskor hanterar upplevelse av otillräcklig smärtlindring. Klinisk erfarenhet ger

expertsjuksköterskorna en trygghet i yrkesutövningen vilket gör det möjligt att hantera egna känslor som uppstår i dessa situationer. De avancerade nybörjarna är ännu inte lika trygga i den egna kompetensen och har därför större behov av stöd från kollegor och läkare än expertsjuksköterskorna.

SLUTSATS

Majoriteten av sjuksköterskor kan antas ha en stor empatisk förmåga och vilja att lindra patienters lidande. De engagerar sig därför känslomässigt i sina patienter. Att trots ansträngning inte lyckas kan leda till att sjuksköterskan utsätts för en

känslomässig påfrestning. Gemenskapen mellan kollegor har en stor betydelse för hur dessa känslor hanteras.

Erfarenhet spelar en viktig roll i sjuksköterskans hantering av upplevelser genom att synliggöra inre och yttre resurser. Avancerade nybörjare är beroende av att mer erfarna kollegor finns tillgängliga för att ge råd och stöd i situationer som

nybörjarna inte behärskar. Expertsjuksköterskorna har en ökad insikt om att egna känslor och upplevelser måste hanteras för att kunna fortsätta engagera sig i patienter.

I vår strävan att individanpassa omvårdnaden och se patienten som en individ snarare än ett patientfall får vi inte glömma bort att bakom titeln som legitimerad sjuksköterska finns en individ som också måste må bra. Hur sjuksköterskan mår får i slutänden konsekvenser för den omvårdnad sjuksköterskan förmår att ge till patienten. En otillräcklig hantering av känslomässiga upplevelser kan leda till att sjuksköterskan utvecklar så kallad compassion fatigue (Sabo 2005).

Sjuksköterskan förmår då inte längre engagera sig känslomässigt i patienternas välbefinnande. Bristen på meningsfullhet leder till att sjuksköterskan inte längre försöker förstå situationen eller leta efter resurser hos sig själv eller andra (Antonovsky 1991).

FRAMTIDA VÄRDE

Det är författarnas förhoppning att med denna studie skapa en dialog kring hur sjuksköterskan upplever otillräcklig smärtlindring. En ökad insikt i

sjuksköterskans upplevelse kan användas i ett förberedande syfte såväl i

grundutbildningen som i det fortsatta utvecklingsarbetet ute på vårdavdelningar. Det tycks inte finnas mycket forskning kring hur sjuksköterskan upplever

otillräcklig smärtlindring varför vidare forskning kring ämnet är betydelsefullt. Genom vår studie vill vi skapa uppmärksamhet kring hur sjuksköterskor upplever sin situation då det kan påverka den omvårdnad som ges till patienten.

REFERENSER

Allcock, N & Standen, P (2001) Student nurses´expericences of caring for patients in pain. International Journal of Nursing Studies, 38, 287-295. Almås m.fl. (2006) Smärta. I: Almås H (red) 2006 Klinisk omvårdnad del 1 (Tredje upplagan). Stockholm: Liber AB, s 65- 114.

Benner, P (1993) Från novis till expert- mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet Lund: Studentlitteratur

Benner, P m.fl. (1999) Expertkunnande i omvårdnad- omsorg, klinisk bedömning och etik Lund: Studentlitteratur

Campbell-Yeo, M m.fl. (2007) The empathetic response in nurses who treat pain: concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 61, 711-719.

Dillon McDonald, D m.fl. (2005) Nurse’s response to pain communication from patients: a post-test experimental study. International Journal of Nursing Studies, 44, 29-35.

Ferrell B (2005) Ethical Perspectives on Pain and Suffering. Pain Management Nursing, 6, 83-90.

Giorgi, A, Ed (1985) Phenomenology and Psychological Research. Pittsburg, PA: Duquesne University Press.

Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso och sjukvård. Polen: Studentlitteratur.

International Council of Nurses (2005) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor ISBN: 92-95040-41-4

Lazarus, R.S & Folkman, S (1984) Stress, Appraisal and Coping New York: Springer Publishing Company Inc.

McCaffery, M m.fl. (2000) Nurse’s Personal Opinions About Patients Pain and Their Effekt on Recorded Assessments and Titration of Opioid Doses. Pain Management Nursing, 1, 79-87.

Nortvedt, P (2006) Klinisk omvårdnad- realiteter och utmaningar. I: Almås H (red) Klinisk omvårdnad del 1 (Tredje upplagan) Stockholm: Liber AB s, 1- 11 Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of nursing research, Methods, appraisal, and utilization (Sjätte upplagan). Philadelphia: Lippincott.

Rejeh, N m.fl. (2009) Ethical challenges in pain management post-surgery. Nursing Ethics, 16, 161-172.

Richards, J & Hubbert, A.O (2007) Experiences of expert nurses in caring for patients with postoperative pain. Pain Management Nursing, 8, 17-24.

Robinson, P & Englander, M (2007) Den deskriptiva fenomenologiska humanvetenskapliga metoden. Vård i Norden, 27, 57-59.

Robinson, P & Englander, M (2008) Appliceringen av den deskriptiva fenomenologiska humanvetenskapliga metoden. Vård i Norden, 28, 49-51. Sabo, B.M (2005) Compassion fatigue and nursing work: can we accurately capture the consequences of caring work? International journal of Nursing, 12, 136-142.

Smith, P m.fl. (2009) Emotions at work: what is the link to patient and staff safety? Implications for nurse managers in the NHS. Journal of Nursing Management, 17, 230-237.

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska Artikelnummer: 2005-105-1

Söderhamn, O & Idvall, E (2003) Nurse’s influence on quality of care in postoperativa pain management: A phenomenological study. International Journal of Nursing Practice, 9, 26-32.

Söderkvist Klang, B (2008) Patientundervisning Polen: Studentlitteratur.

BILAGOR

Bilaga 1: Informationsbrev Bilaga 2: Samtyckesblankett Bilaga 3: Intervjuguide

Projektets titel:

Sjuksköterskans upplevelse av otillräcklig smärtlindring hos sina patienter och hanteringen av denna upplevelse.

Datum:

Studieansvarig/a: (student/er)

Sabina Grönqvist, Charlotte Kjellstedt Din E-post som student vid Malmö högskola:

Hss07221@mah.stud.se hss07116@mah.stud.se

Studerar vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle, 206 05 Malmö, Tfn 040- 6657000

Utbildning:

Sjuksköterskeprogrammet Nivå: Grundnivå, termin 5 Information om projektet

Vi heter Charlotte Kjellstedt och Sabina Grönqvist och läser

Sjuksköterskeprogrammet på Malmö Högskola. Under hösten kommer vi att skriva vår c-uppsats där vi valt att göra en empirisk studie.

I vår studie vill vi interjvua dig som sjuksköterska med erfarenhet av otillräcklig smärtbehandling av postoperativa patienter. Syftet med vår studie är att beskriva hur du som sjuksköterska upplever det när smärtbehandlingen inte fungerar samt hur du hanterar din upplevelse.

V beräknar att intervjun kommer att ta ca 30-45 minuter. Vi kommer att spela in intervjun på band för att sedan skriva ut den i sin helhet. Det bearbetade resultatet av intervjuerna kommer att redovisas i en uppsats. Under hela arbetet med studien samt i uppsatsen är du som deltagare garanterat konfidentialitet. Det innebär att ingen annan än vi som författare har tillgång till materialet och att det inte kommer gå att

identifiera dig som deltagare i studien. Inspelad intervju samt utskrivet material kommer förstöras efter det att uppsatsen blivit godkänd.

Innan intervjun startar kommer vi be dig att skriva under ett skriftligt informerad samtycke, vilket innebär att du accepterar att delta i studien. Du kan när som helst under intervjun eller studien välja att avbryta din medverkan.

Charlotte Kjellstedt 0705-11 40 83 Sabina Grönqvist 0733-32 34 08

Härmed tillfrågas Du om deltagande i studien

Formulär

Informationsbrev

Bilaga 1

Formulär

Samtycke

Projektets titel: S

Sjuksköterskans upplevelse av otillräcklig smärtlindring hos sina patienter och hanteringen av denna upplevelse.

Datum:

Studieansvarig/a:

Sabina Grönqvist Charlotte Kjellstedt

Din E-post som student vid Malmö högskola: hss07221@mah.stud.se hss07116@mah.stud.se

Studerar vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle, 206 05 Malmö, Tfn 040-6657000 Utbildning:

Sjuksköterskeutbildningen

Nivå: Grundnivå, termin 5

Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av bifogad skriftlig information. Jag är medveten om att mitt deltagande är frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.

Jag lämnar härmed mitt samtycke till att delta i ovanstående undersökning:

Datum: ………..

Bilaga 3: Intervjuguide

”Skulle du vilja berätta för oss om någon/några situationer då du upplevt att en patient har varit otillräckligt smärtlindrad?”

”Hur upplevde du den situationen?”