Förebyggande åtgärder för att minimera risken för avbrott vid läkemedelshantering

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER

FÖR ATT MINIMERA RISKEN

FÖR AVBROTT VID

LÄKEMEDELSHANTERING

IDA EMILSSON

FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER

FÖR ATT MINIMERA RISKEN

FÖR AVBROTT VID

LÄKEMEDELSHANTERING

IDA EMILSSON

HELEN FJELLSTRÖM

Emilsson, I & Fjellström, H. Förebyggande åtgärder för att minimera risken för avbrott vid läkemedelshantering. Examensarbete 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2017.

Bakgrund: Sjuksköterskor ska enligt svensk lag arbeta för att minimera risken för vårdskada inom sjukvården. Ett riskmoment inom sjuksköterskans arbetsuppgifter är läkemedelshantering. Enligt tidigare forskning är avbrott under

läkemedelshantering en vanlig anledning till felmedicinering.

Syfte: Studiens syfte är att beskriva vilka förebyggande åtgärder som kan användas för att minimera risken för felmedicinering relaterat till att sjuksköterskan blir avbruten under läkemedelshantering.

Metod: En kvantitativ litteraturstudie som bygger på 10 vetenskapliga artiklar från databaserna CINAHL och PubMed. De 10 artiklarna granskades med hjälp av en modifierad version av ett granskningsprotokoll från Willman et al (2011) och analyserades med hjälp av Fribergs tre stegsmodell.

Resultat: Åtgärder som hittats har delats in i tre teman: åtgärder för undvikbara avbrott, åtgärder för oundvikbara avbrott och åtgärder för en ökad säkerhetskultur. Konklusion: För att skapa en verksamhet där färre läkemedelsfel sker på grund av att sjuksköterskan bli avbruten under läkemedelshantering föreslås att förebyggande åtgärder implementeras på flera plan samtidigt.

PREVENTIVE MEASURES TO

REDUCE THE RISK OF

INTERRUPTION DURING

MEDICATION

ADMINISTRATION

IDA EMILSSON

HELEN FJELLSTRÖM

Emilsson, I & Fjellström, H. Preventive measures to reduce the risk of interruption during medication administration. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2017.

Background: Nurses should according to the Swedish law work to minimize the risk of care damage in the healthcare system. One of the main risks in nurse’s duties include medication administration. According to previous research interruptions during medication administration is a main reason for medication errors.

Aim: The study aims to describe the preventive measures that can be used to minimize the risk of medication errors related to the nurse getting interrupted during medication administration.

Method: A quantitative literature review, which is based on 10 scientific articles from the databases CINAHL and PubMed. The 10 articles were reviewed by a modified version of the review protocol by Willman et al (2011) and analyzed by Fribergs three steps.

Results: Preventive measures were divided into three themes: measures for avoidable interruptions, measures for unavoidable interruptions and measures for security culture.

Conclusion: To create a healthcare where fewer medication errors occur because of interruptions during medication administration it is suggested that several

preventive measures are implemented on different levels simultaneously. Key words: Distractions, Interruptions, Medication errors, Nurse, Preventions.

I

INTRODUKTION   1  

BAKGRUND   1  

LÄKEMEDELSHANTERING  OCH  SÄKER  VÅRD   1  

PATIENTSÄKERHET   3  

AVBROTT  VID  LÄKEMEDELSHANTERING   3  

PROBLEMFORMULERING   4   SYFTE   4   METOD   5   URVALSKRITERIER   5   DATAINSAMLINGEN   5   KVALITETSGRANSKNING   7   ANALYSMETOD   8   RESULTAT   9  

FÖREBYGGANDE  ÅTGÄRDER  FÖR  UNDVIKBARA  AVBROTT   10  

Klädselmarkörer   11  

Säkra  områden   11  

Varningsskyltar   12  

Tala  högt   12  

FÖREBYGGANDE  ÅTGÄRDER  FÖR  OUNDVIKBARA  AVBROTT   13  

Checklistor   13  

Fraser  för  att  bemöta  avbrott   13  

Datorprogram   14  

Tidräknare   14  

FÖREBYGGANDE  ÅTGÄRDER  FÖR  ÖKAD  SÄKERHETSKULTUR   14  

Utbildning  av  vårdpersonal   14  

Information  till  patienter   15  

Organisatoriska  åtgärder   15  

DISKUSSION   16  

METODDISKUSSION   16  

RESULTATDISKUSSION   17  

KONKLUSION   20  

FÖRSLAG  FÖR  KUNSKAPSUTVECKLING  OCH  FÖRBÄTTRINGSARBETE   20  

REFERENSER   21   BILAGOR   24   BILAGA  1   24   BILAGA  2   25   BILAGA  3   26   BILAGA  4   28   BILAGA  5A   29   BILAGA  5B   30   BILAGA  5C   31  

INTRODUKTION

Läkemedelshantering är ett av allmänsjuksköterskans ansvarsområden som innebär risker vid varje aktuell situation. Varje verksamhet har sina rutiner för hur

läkemedelshanteringen ska gå till och för hur den ska bli patientsäker. Oavsett tillvägagångssätt finns det inget som garanterar fullständig patientsäkerhet då den mänskliga faktorn alltid är närvarande (Lindh & Sahlqvist, 2012). Under den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) på sjuksköterskeprogrammet reflekterade författarna till detta examensarbete över hur rutinerna för läkemedelshanteringen såg ut på respektive avdelning. Upplevelsen från VFU:n var att sjuksköterskorna upprepade gånger blev avbrutna under läkemedelshanteringen och således förslog en risk att felmedicinering skulle uppstå.

För att få ökad kunskap om tidigare forskning kring risker med avbrott under läkemedelshantering samt om eller hur dessa risker kan minimeras, genomför författarna en litteraturstudie. Genom att beskriva kunskapsområdet och redovisa vetenskapliga metoder för olika tillvägagångssätt kan denna studie eventuellt bidra till en mer patientsäker vård.

BAKGRUND

Följande stycken innehåller tidigare forskning och en introduktion till risker vid läkemedelshantering.

Läkemedelshantering och säker vård

En av sjuksköterskans kärnkompetenser är att tillhandahålla säker vård (Furåker & Nilsson, 2013). Detta innebär att aktivt arbeta för att minska de individ- och systemfaktorer som utsätter patienten för risk att skadas inom hälso- och

sjukvården. Sjuksköterskan ansvarar för att i samförstånd med sina medarbetare verka för att fel elimineras samt förutse och hantera eventuella risker som kan uppstå i framtiden. Säker vård hänger även ihop med övriga kärnkompetenser som samverkan i team, kvalitetsutveckling, patientcentrerad vård och evidensbaserad vård. För att utföra säker vård krävs en kompetens kring teamarbete, en strävan efter att utveckla vårdkvaliteten och att vården utgår från varje patients enskilda behov samt att vården skall bygga på evidens (a a). Tillhandahållandet av säker vård innebär att förhindra vårdskador genom aktivt riskförebyggande arbete (Lindh & Sahlqvist, 2012). Vårdskada definieras enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) som:

“lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”

Risk för vårdskador finns inom flera områden i hälso- och sjukvården. Ett av dessa är hanteringen av läkemedel (Socialstyrelsen, 2016). Läkemedelshantering tillhör ett av sjuksköterskans ansvarsområden och är en vardagssyssla inom arbetet. Vårdhandboken (2015) definierar läkemedelshantering som ordination, iordningställande, administrering, beställning av läkemedel, kontroll av narkotikaklassade läkemedel och förvaring av läkemedel.

Sjuksköterskan som iordningställer och administrerar läkemedel måste följa direktiv för hur läkemedelshantering ska gå till (Vårdhandboken, 2015). Iordningställande av läkemedel ska ske med en eller flera ordinationer som underlag. Om sjuksköterskan är osäker på läkemedlets egenskaper ska hen vända sig till hemsidan för läkemedelsinformation, FASS. Iordningställt läkemedel ska märkas med patientens identitet, läkemedlets namn, styrka och dos och det skall även anges om det finns andra uppgifter om läkemedlet som är nödvändiga vid administrering. Märkning som görs, ska sitta på behållare eller förpackning så att den är synlig och läsbar. Även tidpunkten ska märkas ut på tillredda injektioner och infusioner. Sjuksköterskan som iordningställer läkemedel har ansvar för att

administrera det till patienten. Iordningställande av läkemedel och administrering ska helst ske i anslutning till varandra (a a).

Vid administrering ska sjuksköterskan kontrollera patientens identitet, läkemedlets namn, styrka, läkemedelsform, dos och tidpunkt mot ordinationen (Vårdhandboken, 2015). För att underlätta vad som ska kontrolleras vid administrering kan

sjuksköterskan använda modellen “five rights” (Grissinger 2010). Denna modell har tagits fram för att främja säker läkemedelshantering. Syftet är att sjuksköterskan ska komma ihåg att dubbelkolla fem viktiga aspekter då läkemedlet iordningställs och administreras. Modellen står för följande: Rätt patient, Rätt medicin, Rätt tid, Rätt dos, Rätt administreringssätt (a a). Patienten bör även få information om hur läkemedlet ska intas, vad det har för effekt och om det finns biverkningar

(Vårdhandboken, 2015). Allt läkemedel som överlämnas till patienten ska signeras och dokumenteras av sjuksköterskan i den berörda patientens journal (a a). Även andra modeller har upprättats för att göra läkemedelshanteringen mer säker. Ett exempel på det är ”Sterile cockpit principen” (Pape, 2003). Sterile cockpit

principen är ett multi-interventions projekt som innehåller fyra interventioner för att göra läkemedelshanteringen mer säker. Första interventionen är en checklista som ska användas vid läkemedelshantering. Den andra är ett utbildningsprogram för sjuksköterskor. Den tredje och fjärde är västar och skyltar som används av sjuksköterskor vid läkemedelshantering med en text som uppmanar övriga till att inte störa (a a).

I en studie från Australien där sjuksköterskor själva fått analysera

läkemedelshanteringen genom att svara på enkäter framgår att faktorn “att bli störd under läkemedelshantering” som den vanligaste förekommande faktorn till

felmedicinering (Dean, 2005). Orsaken till att fel i läkemedelshanteringen uppkommer kan vara brister i kommunikation, brister i läkemedels- och vårdprocessen, vilket innefattar rutiner kring hur läkemedel hanteras samt förpackningssätt och läkemedelsnamn som påminner om varandra. Även svag säkerhetskultur i verksamheten kan vara en bakomliggande orsak till att fel i läkemedelshantering uppstår (Lindh & Sahlqvist, 2012).

Begreppet säkerhetskultur innebär att sjuksköterskor och annan personal förhåller sig till en kultur där säkerhet, evidens och professionalitet beaktas (Ukawa et al, 2014). Om säkerhetskulturen är hög på en arbetsplats innebär det att teamarbetet fungerar och patientsäkerheten är förhöjd. Flera aspekter rörande säkerhetskultur påverkar hur personal förhåller sig till den föreliggande risken för vårdskador. Graden av fungerande samarbete, informationsutbyte, professionell utveckling samt kvalitetsutveckling har ett direkt samband med kvaliteten på den vård som ges till patienten. Moraliska perspektiv, liknande värderingar, tillfredsställdhet på

arbetsplatsen och möjligheten att utföra sina arbetsuppgifter utifrån ens

yrkeskompetens har också visat sig vara faktorer som spelar in (a a). Om många av ovanstående faktorer brister kan detta vara en riskfaktor vid exempelvis

läkemedelshantering och därmed en risk för patientsäkerheten (Lindh & Sahlqvist, 2012).

Patientsäkerhet

Verksamheten i svensk sjukvård regleras bland annat av Patientsäkerhetslagen (2010:659). Syftet med lagen är att främja hög säkerhet inom verksamheterna samt att kvalitetssäkra den vård som ges (a a). Vårdpersonal är enligt lag skyldig att anmäla om vårdskada har inträffat samt anmäla vårdspersonal som utgör eventuell risk för patientsäkerheten. Dessa anmälningar benämns Lex Maria och lämnas till Socialstyrelsen (Socialstyrelsens föreskrifter 2005:28). Avvikelserapporter skrivs vid varje felhantering. Enligt forskning i England handlade en av tre

avvikelserapporter om läkemedel (Lindh & Sahlqvist, 2012). Avbrott vid läkemedelshantering

En litteratursammanfattning av forskningsfältet har visat att sjuksköterskor avbryts under sina arbetssysslor i genomsnitt 6,7 gånger per timme (Alain et al, 2009). Studien grundar sig på 27 artiklar där 402,5 observerade timmar har utgjort en grund för att undersöka frekvensen av avbrott i sjuksköterskans arbete. Studierna har inte enbart berört tillfällen för läkemedelshantering utan har även inkluderat alla delar av sjuksköterskans arbete. Dock framkom det att den största risken vid avbrott var då sjuksköterskan hanterade läkemedel. Data från samma studie kunde redovisa ett samband mellan avbrott och felmedicinering och att en genomsnittlig längd på ett avbrott varade en minut och 22 sekunder (a a).

I en observationsstudie som gjordes på sju kirurgiska avdelningar i Italien redogjordes för vad sjuksköterskor kunde bli störda av vid läkemedelshantering (Palese, 2009). Sjuksköterskorna på avdelningarna använde läkemedelsvagn och delade medicinen i korridoren utanför patientsalarna. I studien framkom att avbrott kunde bero på att läkemedel saknades i vagnen, frågor från patienter, frågor från kollegor, andra omvårdnadssysslor, larmsignaler, hjälp med förflyttningar, telefonsamtal, akuta situationer och dokumentation. Avbrott under

läkemedelshanteringen visade sig skapa risker utifrån flera olika perspektiv, exempelvis då sjuksköterskans koncentration avbröts vilket bidrog till att

medicinen som delats kunde vara felaktig. Ökad stress gjorde att proceduren blev slarvigt utförd samt att bemötandet av patientens frågor fick en bristande kvalitet vilket påverkade patientsäkerheten (a a).

PROBLEMFORMULERING

Enligt litteratur och tidigare forskning finns belägg för att läkemedelsfel innebär en risk för vårdskada och för att avbrott under läkemedelshantering är en av de främsta anledningarna till läkemedelsfel (Lindh & Sahlqvist, 2012; Dean, 2005). I svensk sjukvård följs lagar och föreskrifter om hur läkemedelshantering ska gå till (Socialstyrelsens föreskrifter 2000:1).Dock saknas det i Sverige riktlinjer och åtgärder som kan användas för att minimera risken för avbrott under

läkemedelshantering. Av den orsaken kommer denna studie att beskriva åtgärder som kan användas för att minimera felmedicinering relaterat till att sjuksköterskan blir avbruten.

SYFTE

Syftet med studien var att beskriva vilka förebyggande åtgärder som kan användas för att minimera risken för felmedicinering relaterat till att sjuksköterskan blir avbruten under läkemedelshantering.

METOD

För att besvara studiens syfte gjordes en litteraturstudie med hjälp av en ansats till en systematisk databassökning. En litteraturstudie är en sammanställning av publicerad vetenskaplig litteratur (Polit & Beck, 2014). Litteraturstudien innefattar studier med kvantitativ ansats. Kvantitativa studier görs i syfte att skapa statistiska och generaliserbara resultat och baseras på enkäter, observationer samt liknande datainsamlingsmetoder (a a).

Urvalskriterier

Inklusionskriterierna för litteraturstudien var vetenskapliga studier som handlade om förebyggande åtgärder för att minimera risken för avbrott vid

läkemedelshantering. Studierna skulle ha en kvantitativ ansats och beröra allmänsjuksköterskans arbetsområde. Studierna som publicerades tidigare än år 2006 exkluderades. Likaså exkluderades studierna skrivna på annat språk än engelska, då detta enligt Willman et al (2011) anses vara det officiella vetenskapliga språket.

Datainsamlingen

Databassökning inleddes med en “quick and dirty” sökning den 6/11 2016. Sökningen genomfördes för att se om det fanns tillräckligt med studier inom det valda området (Polit & Beck, 2014), vilket det gjorde.Datainsamlingen utgick från sökningar i två databaser: CINAHL och PubMed. CINAHL fokuserar främst på omvårdnadsforskning medan PubMed framförallt är inriktad på medicin men även på omvårdnad (Willman et al, 2011).

Datainsamlingen följde Polit och Becks (2014) niostegsmodell för systematisk insamling av data vid litteraturstudier:

1. Formulera syfte och frågeställning.

2. Upprätta sökstrategi, identifiera key words, välja databaser och urvalskriterier.

3. Söka artiklar i databaserna. Dokumentera i sökschema.

4. Läsa abstrakt för att undersöka om studierna svarar på föreliggande studies syfte. Välja bort orelevanta studier. Utvalda studier hämtas eller beställs. 5. Granska studiernas referenser (utfördes inte).

6. Läsa igenom materialet. 7. Kritiskt granska studierna.

8. Analysera studiernas innehåll. Kategorisera informationen. 9. Göra en sammanställning av studiernas innehåll.

Samtliga nio steg förutom steg fem utfördes under datainsamlingen. Steg fem uteslöts då referenserna inte bidrog till nya fynd och därmed inte var relevanta för att hitta studier som kunde besvara föreliggande studies syfte. Alla studier som

använts i föreliggande studie har hittats genom litteratursökningar som dokumenterats i bifogat sökschema (se bilaga 1 & 2).

Datainsamlingen inleddes den 15/11 2016 genom att utifrån syftet fastställa

följande sökord: interruptions, distractions, prevention, medication errors, medical errors, nurses, nursing. Samma sökord användes på PubMed som på CINAHL. För att strukturera upp sökningen upprättades sökblock med fritextord och ämnesord, det vill säga: meshtermer (PubMed) och headings (CINAHL). Sökblocken kombinerades med den booleska sökoperatorn “OR” för att ge sökningen en bredare räckvidd samt garantera att fynden gjordes via minst ett sökord (Forsberg & Wengström, 2014). Sammanlagt upprättades fyra sökblock i båda databaserna. Sökorden distractions/distraction och interruptions/interruption representerade det svenska ordet avbrott som återfinns i syftet och tillsammans skapade dessa ett sökblock. Sökblocket innehöll endast fritextord i PubMed då meshtermer inte fanns tillgängliga för interruptions/interruption eller distractions/distraction. I CINAHL söktes interruptions/interruption och distractions i fritext men distraction i både heading och fritext. Sökordet prevention utgjorde ytterligare ett sökblock. Ordet prevention representerar ”förebyggande åtgärder” i syftet. I PubMed kombinerades prevention som fritextord med “Prevention and control” som subheading. I

CINAHL, användes prevention enbart som fritextord då motsvarande inte fanns som heading. Sökblocket innehöll därmed endast ett sökord. Medication errors gav fler sökträffar i CINAHL medan medical errors resulterade i fler sökträffar i

PubMed varför dessa kombinerades till ytterligare ett sökblock och användes i båda databaserna. Medication errors och medical errors söktes både i fritext och

meshterm/headings. För att specificera sökningen till att beröra studier som handlade om sjuksköterskor gjordes ett sökblock med orden nurses och nursing som söktes både i fritext och meshtermer/headings.

Efter att sökblock upprättats kombinerades dessa med den booleska sökoperatorn “AND” för att sökträffarna skulle innehålla sökord från varje sökblock (Forsberg & Wengström, 2014). Begränsningar gällande språk, publiceringsdatum och typ av studier gjordes utifrån föreliggande studies inklusions- och exklusionskriterier. Då sökblocken kombinerats och begränsningar applicerats i sökfunktionen resulterade CINAHL-sökningen i 111 träffar och PubMed-sökningen i 98 träffar. Sökträffar i förhållande till varje enskilt sökord, ämnesord och sökblock återfinns i sökschemat (se bilaga 1 & 2).

Tabell 1: Urvalsprocessen Databas Datum Sök-block Begränsning Antal träffar/ antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar i fulltext Antal använd a artikla r CINAHL 15/11 2016 #16 Full text Published date: 060101-161231 Language: English 111 69 8* 5* PubMed 15/11 2016 #19 Full text Published date: 060101-161115 Language: English 98 51 8* 7* Totalt 209 120 16* 12**

* Antal studier inklusive två som hittats i både CINAHL och Pubmed ** Avser de 10 studier som använts då två var dubbletter.

Titlar och abstrakt lästes för att bedöma artiklarnas relevans i förhållande till studiens syfte och urvalskriterier. Detta utfördes individuellt av författarna till föreliggande studie. Sammanlagt lästes 111 titlar och 69 abstrakt vid sökningen på CINAHL (se tabell 1). I PubMed lästes 98 titlar och 51 abstrakt (se tabell 1). Sökningarna resulterade i 14 studier som enligt abstrakten svarade till föreliggande studies syfte. Av de 14 studier som sökningen resulterade i fanns 10 stycken i fulltext och fyra beställdes via Malmö Högskolas bibliotek. Studierna lästes igenom och granskades med ett granskningsprotokoll som beskrivs mer ingående under rubriken “Kvalitetsgranskning”.

Kvalitetsgranskning

Studierna som valdes utifrån databassökningen har genomgått en

relevansbedömning genom att abstrakt och titel har lästs (Polit & Beck, 2014). Det var 14 studier som svarade till litteraturstudiens syfte. Dessa studier lästes sedan i sin helhet. Studierna kontrollerades individuellt av författarna för att säkerställa att de innehöll bakgrund, syfte, metod, resultat och diskussion. Efter det granskades studierna utifrån ett granskningsprotokoll av Willman et al (2011) som författarna modifierade (bilaga 3).

Granskningsprotokollet modifierades utifrån de frågor som var relevanta utifrån denna studies syfte. Willman et al, 2011 rekommenderar att granskningsmallar alltid bör modifieras för att passa till aktuell granskning. Frågan “Forskningsmetod” besvarades med text efter modifieringen. Där fanns tidigare flera alternativ av metoder att välja mellan. Detta ändrades då de studier som skulle granskas använde

sig av andra metoder än de som fanns i originalprotokollet. Inkludering och exkludering delades upp i två separata frågor istället för att utgöra en och samma fråga som det gör i originalprotokollet. Uppdelningen gjordes för att få mer klarhet och struktur i protokollet. Frågan ”Är studiedeltagarna sjuksköterskor?”

inkluderades då det var viktigt att studierna hade sjuksköterskor som

studiedeltagare eftersom denna studies syfte berörde sjuksköterskor. Frågan ”Belyser syftet att utvärdera förebyggande åtgärder för att minska avbrott vid läkemedelshantering?” inkluderades för att se om artiklarna som granskades hade fokus på förebyggande åtgärder som användes för att minimera risken för avbrott. Frågorna ”Randomiseringsförfarandet beskrivet?” och ”Analyserade i den grupp som de randomiserades till?” exkluderades då de flesta av studierna var

interventionsstudier som inte är randomiserade. ”Blindning av patient”

exkluderades då studierna inte berörde patienter utan fokuserade på sjuksköterskor. Även ”blindning av vårdare” och ”blindning av forskare” exkluderades då

åtgärderna som skulle testas kan bli svåra att införa på en avdelning om inte information kring åtgärderna ges.

Granskningsprotokollet hade ingen egen kvalitetsgranskningsskala utan poängsattes istället utifrån antal positiva svar som utgav kvaliteten på studien (Willman et al, 2011). Poängsystem kan enligt Willman et al (2011) användas för att peka på kvalitetsbrister i studien. Poängintervallerna skapades utifrån antalet frågor. Varje positivt svar i protokollet gav en poäng. Granskningsprotokollets frågor var utformade så att varje ”Ja”-svar var positivt och genererar en poäng. ”Nej”-svar genererade ingen poäng. I slutet av protokollet sammanställdes poängen och kvaliteten beslutades av författarna. Studier med 11 till 15 poäng gav hög kvalitet. Tre av studierna bedömdes ha hög kvalitet. Studierna med sex till 10 poäng gav medel kvalitet. Sju studier bedömdes ha medel kvalitet. Studier med noll till fem poäng gav låg kvalitet. Fyra studier bedömdes ha låg kvalitet och exkluderades därför. Granskningsprotokollet innehöll även öppna frågor som besvarades under granskningen och fungerade som ett stöd i kvalitetsgranskningen. Dessa genererade dock inga poäng.

Det modifierade granskningsprotokollet testades innan det användes på artiklarna som valts ut (Willman et al, 2011). Protokollet testades på en interventionsstudie som hittats i databassökningen men som exkluderats då den inte handlade om enbart sjuksköterskor. Inga ändringar i protokollet gjordes. Granskningarna av de 14 studierna utfördes individuellt av båda författarna. Poängen och kvaliteten jämfördes efter genomförd granskning. Författarna var överens om kvaliteten på studierna.

dokumentera de viktigaste delarna av materialet samt fungera som en validering över vad som uppfattades av artiklarnas innehåll. Detta gjordes för att bearbeta texterna och underlättade analysarbetet.

Andra steget i analysarbetet innebar att söka likheter respektive skillnader mellan de olika studiernas innehåll som sedan sammanställdes i en översiktstabell. Tabellen fungerade som ett arbetsverktyg i analysarbetet. Översiktstabellen användes för att sammanställa likheter och skillnader i resultat, tillvägagångssätt samt de förebyggande åtgärder som låg till grund för respektive studies

intervention.

Tredje steget i analysarbetet innebar att sortera materialet utifrån likheter och skillnader i studiernas resultat samt sammanställa relevanta likheter under teman. Analysen gjordes först individuellt och sedan tillsammans för att minska risken för bias och personlig tolkning av studiernas innehåll. Efter analysen skapades tre huvudteman där de prövade åtgärder grupperades. Dessa teman var; “Förebyggande åtgärder för undvikbara avbrott”, “Förebyggande åtgärder för oundvikbara avbrott” och “Förebyggande åtgärder för ökad säkerhetskultur”. Studiernas förebyggande åtgärder sammanställdes mer översiktligt i en tabell och delades in under respektive huvudtema (se tabell 2). Närmare presenteras dessa i Resultatet där varje

huvudtema innehåller flera olika förebyggande åtgärder som prövats. I bilaga fyra presenteras vilka faktorer till avbrott som observerats i respektive studie. Utvalda studier nämns flera gånger under de tre huvudteman som upprättats. Information om antal deltagare och urval i respektive studie återfinns i artikelmatrisen för att minska antalet upprepningar i resultattexten (se bilaga 5a-5j).

RESULTAT

Resultatet av denna litteraturstudie är baserat på 10 kvantitativa studier från: USA, Irland, Kanada och Italien. Studiernas syfte var att pröva förebyggande åtgärder för att minimera risker vid läkemedelshantering. Åtgärderna prövades på avdelningar där sjuksköterskor hanterade läkemedel.

Tabell 2: Resultattabell

Författare Förebyggande åtgärder

för undvikbara avbrott Förebyggande åtgärder för oundvikbara avbrott Förebyggande åtgärder för säkerhetskultur Colligan L et

al, 2012 - Barriärvägg runt läkemedelstationen Flynn F et al,

2016

- Varningsskyltar - Stör ej-zon

- Klädsel med Stör ej. - Kommunikations log. - Markera att läkemedelshantering pågår på sjuksköterskeexpedition. - Fraser för att bemöta patienter.

- Utbildning till personal - Riktlinjer kring telefonansvar vid läkemedelshantering. - Information till patienter/anhöriga. - Skyddad tid för läkemedelshantering Fore M. A et al, 2013 - Varningsskyltar

- Orangea västar med stör ej-text. - Utbildning - Information till patienter/anhöriga. Mccomas J et al, 2014 - eMAR program. (Dator program) Pape M P et al, 2013 - Stör ej-zon - Varningsskyltar

- Klädsel (band) med text stör ej.

- Checklista (7 rights)

- Information till annan personal. - Riktlinjer kring telefonansvar vid läkemedelshantering. Prakash V et al, 2014 - Verifikations monter. - Inga avbrott- zon. -Tala högt principen (vid verifiering + inställning av dropp) - Tidräknare (vid infusion) - Utbildning Relihan E et al, 2010 - Röda förkläden - Försäkra att läkemedelsvagnen är full vid påbörjan av läkemedelshantering. - Varningsskyltar - Checklista - Utbildning

- Informera kollegor vid påbörjan av

läkemedelsrunda. - Information till Patient/anhöriga - Stänga dörren under läkemedelshantering. Tomietto M

et al, 2012 - Förkläde med stör ej-text. - Utbildning - Enskilt läkemedelsrum med stängbar dörr.

Förebyggande åtgärder för undvikbara avbrott

Utifrån studierna framkom att det på olika sätt kunde signaleras att läkemedelshantering pågick och inte borde avbrytas.

Klädselmarkörer

I flera interventionsstudier prövades olika former av klädeselmarkörer som användes vid läkemedelshantering (Flynn et al 2016; Fore et al 2013; Pape 2013; Relihan et al 2010; Tomietto et al 2012; Williams et al 2014; Yoder et al 2015). Det handlade om exempelvis västar, band och förkläden. I majoriteten av

interventionerna hade klädselmarkören en stark färg, exempelvis röd, och en text som uppmanade till att inte störa på grund av att läkemedelshantering pågick. Gemensamt för samtliga interventioner var att klädselmarkören användes under tillfällen för läkemedelshantering och därefter togs av (a a).

I Fore et al (2013) visade resultatet att medelvärdet av antalet avbrott minskade vid användning av klädselmarkörerna. Resultatet visade 4.1 avbrott per

läkemedelstillfälle första veckan till 1.5 avbrott per läkemedelstillfälle i vecka 11 av interventionen. De faktorer till avbrott som statistiskt signifikant minskade mest var avbrott initierade av personal (p=0.02) och patienter (p<0.01). I interventionen användes orangea västar med “stör ej-text” i kombination med andra interventioner enligt sterile cockpit principen. Studien (Fore et al, 2013) visar att västar

tillsammans med varningsskyltar var ett kostnadseffektivt och enkelt sätt att implementera förebyggande åtgärder mot avbrott av läkemedelshantering. I en studie där röda västar med “stör ej-text” implementerades resulterade interventionen i att sjuksköterskorna inte använde västarna, då det innebar

ytterligare ett tidskrävande moment kopplat till läkemedelshanteringen (Williams et al, 2014). I en annan studie där röda västar utan varningstext användes ledde

interventionen i kombination med andra interventioner (se tabell 2) till ett

signifikant ökat antal avbrott under läkemedelshanteringen. Anledningen till detta bedömdes vara att frågor uppkom varför de röda västarna användes då ingen varningstext fanns (Yoder et al, 2015).

Säkra områden

Säkra områden blev ett samlingsnamn för en förebyggande åtgärd. I tre studier benämndes området som ”stör ej-zoner”(Flynn et al 2016; Pape 2013;Williams et al 2014). I en studie benämndes området som “Inga avbrott-zoner” (Prakash et al 2014) och i en annan som “Tyst stör ej-zoner” (Yoder et al, 2015). Zonerna innebar ett avgränsat och markerat område där sjuksköterskan kunde iordningställa och kontrollera läkemedlet utan att bli störd. Dessa områden såg olika ut beroende på om läkemedel delades i läkemedelsrum eller vid läkemedelsvagn (Flynn et al 2016; Pape 2013; Prakash et al 2014; Williams et al 2014; Yoder et al 2015). I en studie av Williams et al (2014) visade resultatet att områdena också fungerade som en påminnelse för sjuksköterskan, då hen gick in i området, att läkemedelshantering är ett riskmoment som kräver full koncentration.

Ett av sätten att avgränsa ”stör ej-zoner” var genom att använda en röd eller gul tejp på golvet som skapade ett område där ingen annan än läkemedelshanterande

sjuksköterskor fick gå in (Pape 2013; Williams et al 2014). Antalet avbrott i Williams et al (2014) minskade signifikant efter införande av ”stör ej-zoner” i kombination med interventionerna varningsskyltar, fraser för att bemöta patienter, utbildning och röda västar med “stör-ej text”(p <0.001). Sjuksköterskorna som ingick i studien föredrog ”stör ej-zonerna” framför de andra interventionerna som nämnts ovan. Detta på grund av att de fick möjlighet att helt och hållet koncentrera sig på en sak (a a).

I en studie av Colligan et al (2012) användes, istället för ”stör ej- zoner”, en barriärvägg runt läkemedelsstationen. Studien genomfördes på en barnavdelning som arbetade med en “öppet-landskaps-princip”. Denna princip innebär att sjuksköterskorna hela tiden arbetade och fanns tillgängliga i korridoren. Dessa barriärväggar sattes upp för att minska avbrotten under läkemedelshantering. Forskarna observerade läkemedelshanterande sjuksköterskor både före och efter att väggarna sattes upp. Det fanns en signifikant skillnad i antal avbrott per minut från 1.4 pre-interventionellt till 0,27 post-interventionellt (p=0.01)(a a).

Varningsskyltar

Ytterligare påminnelser till övrig personal, patienter och anhöriga användes i form av skyltar. Skyltarna innehöll varningar om att läkemedelshantering pågick och att avbrott borde undvikas (Flynn et al 2016; Fore et al 2013; Relihan et al 2010; Williams et al 2014). Beroende på var läkemedelshanteringen pågick sattes skyltarna på olika ställen exempelvis på patientens dörr, på dörren till

läkemedelsrummet eller på läkemedelsvagnen. I studien av Relihan et al (2010) sattes exempelvis skyltar på dörren till båset där läkemedelshanteringen pågick. Det fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan pre- och post- interventionen där ett minskat antal avbrott observerades efteråt (p <0.0001). Antalet avbrott minskade då interventioner kombinerades (se tabell 2). De faktorer till avbrott som minskade efter interventionerna avsåg andra sjuksköterskor, konversationer, annan personal, läkemedel som saknades och ljudnivån. Signifikant skillnad av avbrott från de olika faktorerna innebar p<0,05. Dock framgick inte exakt p-värde relaterat till

respektive faktor i studien (a a). Tala högt

I en studie av Prakash et al (2014) implementerades en åtgärd som innebar att tala högt om vad som gjordes vid verifiering av patientens identitet samt vid inställning

komma ihåg att implementera åtgärden. Vid endast 53 % av de observerade tillfällena användes åtgärden (Prakash et al, 2014).

Förebyggande åtgärder för oundvikbara avbrott

Parallellt med förebyggande åtgärder för att undvika avbrott i samband med läkemedelshantering kunde sjuksköterskan använda sig av förebyggande åtgärder för ej undvikbara avbrott, vid exempelvis akuta situationer. Genom att använda sig av dessa förebyggande åtgärder kunde sjuksköterskan minimera risken för

feldosering/felmedicinering. Checklistor

I flera studier framkom att checklistor fungerade som en åtgärd för att minimera riskerna vid icke undvikbara avbrott i läkemedelshanteringen. De påminde

sjuksköterskan om var i processen hen befann sig och hur läkemedlet korrekt skulle ges (Pape 2013; Relihan et al 2010; Yoder et al 2015).

Sjuksköterskor i Papes studie (2013) fann att checklistor var användbara som åtgärder vid läkemedelshantering. Checklistorna var uppbyggda efter en administreringsmodell som bygger på en utvecklad version av modellen ”five rights”. Om sjuksköterskan blev avbruten under läkemedelshanteringen kunde hen lättare återgå till arbetsuppgiften efter avbrottet. I studien av Yoder et al (2015) framkom att checklistorna inte använts korrekt och därför sågs ingen skillnad i antalet läkemedelsfel. Om sjuksköterskorna hade fått tid att lära sig checklistorna före användning skulle läkemedelsfel kunnat undvikas (a a).

Fraser för att bemöta avbrott

Åtgärder ”Fraser för att bemöta avbrott” innebar att sjuksköterskorna fick små kort med meningar som kunde användas för att bemöta personen som avbröt (Flynn et al 2016; Williams et al 2014).

I studien av Flynn et al (2016) var det inte sjuksköterskorna som hanterade läkemedel som hade dessa kort utan annan vårdpersonal som befann sig i samma rum. Fraserna på korten användes framförallt till patienter då sjuksköterskorna använt sig av läkemedelsvagn på avdelningen. Vårdpersonalen svarade med hjälp av kortet på patientens fråga genom att säga att sjuksköterskan var upptagen och om det istället var något hen kunde hjälpa patienten med. Resultatet visade dock ingen skillnad i om korten användes eller inte (a a). I studien av Williams et al (2014) var det den läkemedelsansvariga sjuksköterska som hade korten. Om sjuksköterskan blev störd frågade hen först om personen ville något akut men om personen inte ville det fortsatte sjuksköterskan med meningen att hen var mitt i läkemedelshantering och inte kunde hjälpa till. Korten användes till stor del inte av sjuksköterskorna under interventionen och kunde därför inte räknas med i

resultatet. Sjuksköterskorna tyckte att de själva hade fraser i huvudet som de kunde svara med istället för att ta fram korten. Att använda korten ansågs som ett större avbrott än att bemöta patienten direkt (a a).

Datorprogram

Det var enbart en studie som testade ett datorprogram (eMAR). Detta innebar stöd till att administrera läkemedel på ett säkrare sätt (Mccomas et al, 2014).

Programmet var konstruerat utifrån de ”five rights”. ”Five rights” kontrollerades när läkemedlet iordningställdes och administrerades och därefter dokumenterades tiden och datumet ”bedside” bredvid patienten. Då datorprogrammet användes minskade felen vid avbrott i läkemedelshanteringen, dock inte statistiskt signifikant, och inga värden presenterades i studien (a a).

Tidräknare

En ”Visual timer” eller tidräknare var en förebyggande åtgärd vid intravenös injektion. Denna testades enbart i en av studierna, på en onkologiavdelning där en stor mängd intravenösa injektioner administrerades (Prakash et al, 2014).

Tidräknare testades då sjuksköterskor ofta blev avbrutna under administrering av intravenöst läkemedel. Detta kan medföra att läkemedel, med risk att läkemedlet administrerades snabbare eller långsammare än vad som ordinerats, kunde ge fysiologiska skador. Tidräknare sattes igång av sjuksköterskan och räknade ner tiden genom att en visare gick över ett färgat område på urtavlan. Klockan skapade inga egna ljud. Om sjuksköterskan blev avbruten eller distraherad av någonting kunde hen snegla på urtavlan, som var placerad bredvid patienten, och se hur mycket tid som var kvar. Som förebyggande åtgärd för oundvikbara avbrott var följsamheten i användning 100 % under interventionens gång trots att detta innebar ett extra moment för sjuksköterskan. Avbrotten minskade från 89 % till 32 % efter införandet av åtgärden (p=0.001) (a a).

Förebyggande åtgärder för ökad säkerhetskultur

Temat inkluderar förebyggande åtgärder som berör frågor om säkerhetskultur bland medarbetarna och teamarbete. I flertalet studier prövades åtgärder för att skapa konsensus och ökad medvetenhet kring den säkerhetsrisk läkemedelshantering innebär samt hur individer i verksamheten kan förhålla sig till det (Flynn et al, 2016; Fore et al, 2013; Mccomas et al, 2014; Pape et al, 2013; Parkash et al, 2014; Relihan et al, 2010; Tomietto et al, 2012; Williams et al, 2014; Yoder et al, 2015). Temat presenteras separat för att påvisa en inriktning av förebyggande åtgärder som återfinns i de analyserade artiklarna.

Utbildning av vårdpersonal

Utbildning av vårdpersonal var en förebyggande åtgärd som återkom i flera interventioner med varierad utformning (Flynn et al, 2016; Fore et al, 2013;

interventionsgrupperna där utbildningen implementerades i kombination med andra interventioner (se tabell 2). Samma studie visade även att läkemedelsfelen

minskade på båda enheterna i studien, dock var det endast en enhet som visade en statistiskt signifikant skillnad (p=0.02) (Flynn et al, 2016).

I andra studier utbildades sjuksköterskor och annan vårdpersonal till ökad medvetenhet om riskfaktorer i förhållande till läkemedelshantering samt aktuella policies för att minska risken för avbrott (Fore et al; 2013; Pape et al, 2013; Relihan et al 2010; Williams et al, 2014). Enligt samtliga artiklar minskade

avbrottsfrekvensen från flera faktorer efter att flera åtgärder prövades däribland utbildning av vårdpersonal (a a). Enligt Williams et al (2014) sågs en signifikant minskning (p<0.001) av avbrotten från läkare, läkarstudenter, läkarassistenter, telefonsamtal, annan personal, konversationer som inte handlade om

läkemedelshantering och höga ljud i korridoren. Avbrott, gällande konversation, störning av personal, störning av andra sjuksköterskor, avsaknad av läkemedel och ljudnivå minskade statistiskt signifikant (p<0,05) konstaterades även av Relihan et al (2010). Enligt Pape et al (2013) minskade avbrotten från läkare, läkarassistenter, sjuksköterskor, annan personal, störningsmoment från telefonen, konversationer och oljud med sammanlagt 84 %. Fore et al (2013) fann minskade avbrott från annan personal än sjuksköterskor (p=0.02) och patienter (p<0.01). I två studier visade resultatet även att sjuksköterskorna till viss del fått en ökad medvetenhet om problemet (Tomietto et al, 2012; Yoder et al, 2015). Interventionerna förändrade även sättet på vilket sjuksköterskorna hanterade avbrott vid läkemedelshantering (a a).

Information till patienter

Information till patienter och anhöriga implementerades i flera av de analyserade studierna (Flynn et al, 2016; Fore et al, 2013; Relihan et al, 2010). Detta var

framförallt ett sätt att informera om pågående interventioner och vad de betydde för patienter och anhöriga. Informationen framfördes via broschyrer eller nyhetsblad och distribuerades till patienter vid ankomst till vårdavdelningen (a a). I en studie av Fore et al (2013) minskade avbrotten från patienter under läkemedelshantering signifikant efter interventionen (p<0.01), detta i kombination med andra

interventioner (se tabell 2). I varken studien av Flynn et al (2016) eller studien av Relihan et al (2010) kunde signifikanta skillnader efter implementering utläsas i förhållande till patienter eller anhöriga som faktorer till avbrott under

läkemedelshantering. Övriga faktorer till avbrott i dessa två studier presenteras i bilaga 4.

Organisatoriska åtgärder

Andra organisatoriska förändringar som implementerades för att främja

säkerhetskulturen var bland annat att stänga dörren om sig vid läkemedelshantering (Relihan et al, 2010; Tomietto et al, 2012). Det skapade en lugnare atmosfär för den som hanterade läkemedel samt minskade risken för extern stimuli exempelvis från kollegor i korridoren (Tomietto et al, 2012). I Relihans et al studie (2010) användes

en skylt på dörren som ytterligare påminnelse om att läkemedelshantering pågick. Ett förändrat beteendemönster observerades i relation till personal, anhöriga och patienter efter interventionens implementering (Relihan et al, 2010).

DISKUSSION

Här diskuteras hur genomförandet av studien har gått till samt fynden från resultatet.

Metoddiskussion

Syftet med studien var att beskriva vilka förebyggande åtgärder som kan användas för att minimera risken för felmedicinering relaterat till att sjuksköterskan blir avbruten under läkemedelshantering. Syftet modifierades flera gånger under studiens gång för att inkludera begrepp som var förenliga med föreliggande studies avgränsningar. Detta gjordes i enlighet med Willman et al (2011) som föreslår att syftet ska innehålla alla de delar som ingår i problemställningen, exempelvis undersökningsgrupp och interventioner. I detta fall handlade det om

allmänsjuksköterskans område och förebyggande åtgärder mot risker vid avbrott i läkemedelshantering. Syftet var först att kartlägga förebyggande åtgärder men modifierades sedan till att beskriva förebyggande åtgärder då detta ansågs mer förenligt med studiens omfattning då en ansats till systematisk databassökning genomfördes.

Författarna valde att göra en studie som bygger på kvantitativa studier för att få statistiska och generaliserbara resultat. De studierna som valdes gällde

vetenskapligt utformade åtgärder som tidigare prövats inom sjukvården och fungerat där. De studier som inkluderats var publicerade mellan år 2006-2016. Denna avgränsning gjordes då författarna till föreliggande studie ville ha den senaste forskningen på området. Ett av inklusionskriterierna var att studierna skulle beröra allmänsjuksköterskans arbetsområde. I Colligan et al (2012) genomfördes studien på en pediatrisk akutavdelning. I studien preciseras inte om

undersökningsgruppen var allmänsjuksköterskor eller sjuksköterskor med en specialistutbildning inom pediatrik. Utifrån detta kan det ifrågasättas om studien kunde inkluderas eller inte. Emellertid gällde studien läkemedelshantering som ingår i allmänsjuksköterskans arbete och därför inkluderades studien (a a). Studien genomfördes genom en ansats till systematisk databassökning då en egentlig vetenskaplig systematisk databassökning ska ge en fullständig översikt av

Orden ”förebyggande åtgärder” var svårt att formulera ett sökord till.

Översättningen av ”förebyggande åtgärder” blev ”prevention” då det ansågs vara förenligt med det svenska ordets betydelse. Inga synonymer till ”prevention” hittades. Därför utgör det ett enskilt sökblock i CINAHL och i en kombination med en subheding i PubMed. Detta kan ha påverkat mängden data på ett negativt sätt som sökningarna resulterade i.

Under de sökningarna påträffades artiklarna av Tomietto et al (2012) och Relihan et al (2016) i både CINAHL och PubMed och detta kan således tolkas som att bägge ingår i sökschemana och att 12 artiklar använts i studien istället för endast 10. I databassökningen hittades flera interventionsstudier som gällde förebyggande åtgärder vid läkemedelshantering. En interventionsstudie avser att undersöka hur en intervention fungerar i praktiken.

Artikelgranskningen utfördes med hjälp av en modifierad version som bygger på Willmans et al (2011) granskningsprotokoll. Enligt Willman et al (2011) måste granskningsprotokollet modifieras till varje unik studie. Flera frågor togs bort och andra lades till. Detta kan ses som en styrka i föreliggande studie då granskningen till större grad avser granska det som är relevant. I metodlitteraturen beskrivs poängsättning vid granskning som ett lågkvalitativt sätt att bedöma studiernas kvalitet. Anledningen till detta är att poängsättning utifrån granskningsprotokollets frågor kan leda till övervärdering eller undervärdering av vissa faktorer (a a). Trots det användes poängsättning för att utvärdera kvaliteten på artiklarna på grund av att ingen skala hittades som kunde presentera kriterier för hög, medel eller låg kvalitet vid interventionsstudier. Detta i kombination med författarnas brist på erfarenhet av att genomföra artikelgranskningar eller modifiera granskningsprotokoll gjorde att granskningen kan ha erhållit en låg trovärdighet. I artikelmatrisen presenteras studiernas styrkor och svagheter. Grunden till detta baserades på

granskingsprotokollets frågor. Studierna berörde till olika grad de frågor som fanns i protokollet, vilket presenterade varierande förekomst av styrkor och svagheter i studierna. De viktigaste noterades i artikelmatrisen i relation till respektive studie (se bilaga 5a-5j).

Då granskning genomfördes visade det sig att studierna erhöll låg generaliserbarhet. En anledning till detta kan vara att studiedeltagarnas, det vill säga

sjuksköterskornas, personliga egenskaper påverkar vid prövandet av åtgärder (Willman et al, 2011). Den låga generaliserbarheten kan ha påverkat denna

litteraturstudies resultat. Dock kan denna typ av studie vara svår att utföra så att det går att generalisera. Sjuksköterskornas egna egenskaper, erfarenheter och miljö spelar in i hur åtgärderna genomförs, vart det än genomförs.

Resultatdiskussion

Det tre huvudteman som framkom vid analysen valdes för att beskriva den

komplicerade arbetsuppgift som läkemedelshantering är. Det första och andra temat skapades eftersom det finns olika typer av avbrott, sådana som bör undvikas och sådana som inte bör undvikas.

Många av avbrotten som sker under läkemedelshantering går att undvika och är därför onödiga. Frågor från omgivningen som inte rör läkemedelshanteringen, att läkemedel inte finns tillgängliga eller telefonsamtal är exempel på dessa (Palese, 2009). I resultatet beskrivs barriärer och rutiner för att kunna signalera till

omgivningen att avbrott som inte är akuta bör undvikas (Flynn et al 2016; Fore et al 2013; Pape 2013; Relihan et al 2010; Tomietto et al 2012; Williams et al 2014; Yoder et al 2015). Åtgärderna under detta huvudtema fanns där för att

sjuksköterskorna i möjligaste mån ska kunna koncentrera sig på

läkemedelshanteringen och undvika annat. Eftersom koppling mellan läkemedelsfel och avbrott tidigare påvisats (Alain et al, 2009) bör de åtgärder som presenterats leda till minskade avbrott och ökad patientsäkerhet.

Det finns dock avbrott som inte bör undvikas. Dessa avbrott kan exempelvis vara att läkaren behöver ändra i patientens ordination eller att en patient behöver akut hjälp (Flynn et al, 2016). I resultatet beskrivs åtgärderna för att minimera risken vid dessa typer av avbrott under huvudtemat Förebyggande åtgärder för oundvikbara avbrott. Dessa förebyggande åtgärder vidtages för att sjuksköterskan lättare ska kunna återuppta arbetsuppgiften efter ett avbrott (Mccomas et al 2014; Pape 2013; Prakash et al 2014). En av åtgärderna som beskrivs i resultatet är checklistor som är baserade på direktiv om hur en korrekt läkemedelshantering bör ske (Pape 2013; Relihan et al 2010; Yoder et al 2015). Direktiven i dessa checklistor liknar dem som presenteras i bakgrunden kring hur iordningställande och administrering bör utföras (Vårdhandboken, 2015). Då checklistor användes i studierna, framkom olika resultat men den genomgripande slutsatsen blev att de hade kunnat minska läkemedelsfelen om de använts korrekt.

En annan åtgärd under samma tema var ett datorprogram som underlättande läkemedelshanteringen. Programmet använde sig av metoden ”five rights” för att följa direktiven vid administrering av läkemedel (Mccomas et al, 2014). ”Five rights” borde användas för att minimera läkemedelsfel (Grissinger, 2010) och visade sig göra detta i studien av Mccomas et al (2014) dock inte statistiskt signifikant. Trots detta finns anledning, då modellen visat sig användbar, att fortsätta testa datorprogrammet på fler platser för att kunna utvärdera om det är en bra åtgärd för att minska läkemedelsfel relaterade till att avbrott sker.

Graden av säkerhetskultur är en viktig faktor i arbetet för att skapa ett säkert förhållningssätt vid läkemedelshantering (Lindh & Sahlqvist, 2012). Samarbete, utbyte av information, professionell utveckling och kvalitetsutveckling har tidigare visats vara grunden till att skapa en kultur där patientens säkerhet beaktas (Ukawa

behövde göras på mer än det fysiska planet, exempelvis genom att sträva efter en lugn atmosfär runt riskfyllda moment och ha ett respektfullt förhållningssätt till läkemedelshantering. I en miljö där en lugn atmosfär främjades och där utveckling och säkerhet stog i fokus fanns minskat utrymme för onödiga avbrott i

risksituationer och därmed minskad risk för felmedicinering. För att implementera förebyggande åtgärder på en säkerhetskulturell nivå krävs ett organisatoriskt engagemang där personalen inspireras till att verka patientsäkert och

riskförebyggande (Ukawa et al, 2014).

Studierna definierar faktorer till avbrott från omgivningen på olika sätt (se bilaga 4). Det är en svaghet att studierna inte har preciserat vad som menas med vissa faktorer. I exempelvis studien av Relihan et al (2010) är ”annan personal” och ”andra sjuksköterskor” två olika faktorer till avbrott som uppmärksammas. Uppdelningen mellan de två kategorierna förklaras inte närmare i studien och anledningen till uppdelningen är oklar vilket är en svaghet. Att faktorerna delats upp i mindre kategorier som ovan istället för en samlingskategori till exempel ”personal” gör dock att resultatet kan redovisas mer specifikt. Om forskarna förtydligar och förklarar hur de valt de faktorer de belyser kan det istället bli en styrka för studien.

Av de studierna som inkluderades var sju skrivna i USA, en i Italien, en i Irland och en i Kanada. Samtliga länder är västerländska vilket tyder på att forskning inom området främst skett i den västerländska delen av världen. Dock hittades inga studier från Sverige. I USA började kvalitetssystem tidigt utvecklas för att minska vårdskador inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2009). Hälso- och sjukvårdssystemet finansieras i USA av privata försäkringsbolag vilket medförde att vårdskador och låg patientsäkerhet primärt blev ett finansiellt problem. De drabbade fick ersättning för vårdskadan och försäkringbolagen hade därmed en anledning att avsluta finansieringen av den specifika verksamheten (a a). Eventuellt kan detta ha bidragit till att forskning på områden som handlar om att minska vårdskador kommer från USA. I Sverige finns inte samma ekonomiska incitament för liknande forskning då hälso- och sjukvården främst finansieras genom skatter (SKL, 2015).

Utifrån det studier som har lästs har analysen visat att flera åtgärder bör kombineras för att minimera avbrott och även läkemedelsfel till följd av avbrott i hanteringen av läkemedelsfel.

KONKLUSION

En verksamhet som strävar efter att förebygga risken för felmedicinering kopplat till att sjuksköterskan blir avbruten under läkemedelshantering bör implementera kombinerade åtgärder. Vissa avbrott är onödiga medan andra är viktiga för att främja patientsäkerheten. Åtgärderna bör därför inriktas på olika delar av

proceduren. En inriktning kan vara att minska antalet avbrott och en annan kan vara att underlätta för sjuksköterskan att återkomma till arbetsuppgiften efter att ha blivit avbruten. Strävan efter en hög säkerhetskultur genomsyrar hela området, där

riskmoment som läkemedelshantering bör respekteras av sjukhuspersonal och verksamheten.

FÖRSLAG FÖR KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Ingen av de studier som hittades till denna litteraturstudie var utförda i Sverige. Därför vore det intressant och se hur en liknande interventionsstudie hade sett ut i Sverige. Ett ytterligare förslag för utveckling inom området är att genomföra en mer omfattande litteraturstudie som kan visa fler förebyggande åtgärder än vad som framkommit i föreliggande studie. Författarna inskaffade sig under studiens gång en ökad kunskap kring vetenskapligt prövade åtgärder för att minska risken för felmedicinering relaterat till att bli avbruten under läkemedelshanteringen. Då inga av berörda åtgärder hade använts under författarnas VFU perioder innebar samtliga ny kunskap.

Flera åtgärder som visats i resultatet är enkla att själv som sjuksköterska använda sig av i yrket anser författarna. Författarna till denna studie kommer att ta med sig en del av åtgärderna till framtida arbetsplatser. Ytterligare kunskaper inom området bör studeras för att få en bild av hur området utvecklas och författarna kommer följa upp eventuellt implementerande åtgärder på framtida arbetsplatser för

utvärdera funktionen av dessa i respektive kontext. De anser även att dessa åtgärder skulle kunna ges som förslag till enhetschefer ute i verksamheten. Varje

verksamhet kan på ett systematiskt sätt prova ut vilka åtgärder som de passar bäst och som därmed bör implementeras. Riktlinjer för detta bör upprättas.

REFERENSER

Alain, D. Biron, Carmen G. Loiselle, M’elanie Lavoie-Tremblay (2009) Work Interruptions their Contribution to Medication Administration errors: an evidence Review. Worldviews on evidence-based nursing, 6, 70-86

Colligan L, Guerlain S, Steck SE, Hoke TR (2012) Designing for distractions: a human factors approach to decreasing interruptions at a centralised medication station. BMJ Qual Saf 2012 (21), 939-947

Dean C. (2005) Medication errors and professional practice of registered nurses. Collegian 12, 29-33

Flynn F, Evanish, JQ, Fernald JM, Hutchinson DE, Lefaiver C (2016) Progressive Care Nurses Improving Patient Safety by Limiting Interruptions During Medication Administration. Critical Care Nurse 36 (4), 19-35

Fore AM, Sculli GL, Albee D, Neily J (2013) Improving patient safety using the sterile cockpit principle during medication administration: a collaborative, unit-based project. Journal of Nursing Management 2013 (21), 106-111

Forsberg C & Wengström Y (2015) Att göra systematiska litteraturstudier (4:de upplagan) Författaren och Natur & Kultur Stockholm

Friberg F, (2012) Att göra en litteraturöversikt. I: Friberg F, (Red.), Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Upplaga 2:1. Lund: Studentlitteratur, s 133-143)

Furåker C. & Nilsson A. (2013) Kompetens, Kunskap och Lärande. I: Leksell J. & Lepp M. (Red.) Sjuksköterskans kärnkompetenser (1:a upplagan). Stockholm: Liber, s 15-36.

Grissinger, M (2010) The five rights. Pharmacy and Therapeutics 35(10): 542 Lindh, M & Sahlqvist, L (2012) Säker vård. Stockholm: Natur och kultur Mccomas J, Riingen M, Kim SC (2014) Impact of an Electronic Medication Administration Record on Medication Administration Efficiency and Errors. CIN: Computors, Informatics, Nursing 32 (12) 589-595

Palese A, Sartor A, Costaperaria G. & Bresadola V. (2009) Interruption during nurses’ drug rounds in surgical wards: observational study. Journal of Nursing Management 17, 185–192

Pape, T. M. (2003) Applying airline safety practices to medi- cation administration. MEDSURG Nursing: Journal of Adult Health, 12(2), 77–94.

Pape, T. M. (2013) The Effect of a Five-Part Intervention to Decrease Omitted Medications. Nurisng Forum 2013 (3), 211-222

Patientsäkerhetslagen 2010:659

Polit D & Beck C, (2014) Essentials of Nursing research. Methods, appraisal and utilization. Philadelphia, Lippincott

Prakash V, Koczmara C, Savage P, Trip K, Stewart J, McCurdie T, Cafazzo JA, Trbovich P (2014) Mitigating errors caused by interruptions during medication verification and administration: interventions in a simulated ambulatory

chemotherapy setting. BMJ Qual Saf 2014 (23), 884-892

Relihan E, O’Brien V, O’Hara Sharon, Silke B (2010) The impact of a set of interventions to reduce interruptions and distractions to nurses during medication administration. Qual Saf Health Care. 2010 (10), 1-6

Socialstyrelsen, 2016, Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet

Socialstyrelsen, 2009, God vård, Hälso- och sjukvårdsrapport 2009, 73-218 Socialstyrelsens föreskrifter 2005:28

Socialstyrelsens föreskrifter 2000:1

Sveriges kommuner och landsting (SKL), 2015, Svensk sjukvård i internationell jämförelse. Stockholm 2015.

Tomietto M, Sartor A, Mazzocoli E, Palese A (2012) Paradoxcial effects of a hospital-based, multi-intervention programme aimed at reducing medication round interruptions. Journal of Nursing Managment. 2012 (20), 335-343

Ukawa N, Tanaka M, Morishima T. & Imanaka Y. (2014) Organizational culture affecting quality of care: guideline adherence in perioperative antibiotic use.

Williams T, King MW, Thompson JA, Champagne MT (2014) Implementing Evidence-Based Medication Safety Interventions on a Progressive Care Unit. American Journal of Nursing 2014 (11), 53-61

Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R & Sandström B (2011) Evidensbaserad Omvårdnad, En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (3:e upplagan) Studentlitteratur AB Lund

Yoder M, Schadewald D, Dietrich K (2015) The Effect of a Safe Zone on Nurse Interruptions, Distractions, and Medication Administration Errors. Journal of Infusion Nursing 2015 (2) 140-151

BILAGOR

Databas Sökord Träffar Lästa titlar Lästa abstract

Lästa

artiklar Använda artiklar #1 15/11-16 CINAHL Nurses 344 949 0 0 0 0 #2 15/11-16 CINAHL ”Nurses” (MH) 44 541 0 0 0 0 #3 15/11-16 CINAHL Nursing 501 886 0 0 0 0 #4 15/11-16 CINAHL #1 OR #2 OR #3 630 311 0 0 #5 15/11-16 CINAHL ”Medication errors” (MH) 8 938 0 0 0 0 #6 15/11-16 CINAHL Medication errors 9 520 0 0 0 0 #7 15/11-16

CINAHL Medical errors 1 953 0 0 0 0 #8 15/11-16 CINAHL #5 OR #6 OR #7 11 059 0 0 #9 15/11-16 CINAHL Prevention 354 976 0 0 #10 15/11-16 CINAHL Interruptions 2 196 0 0 0 0 #11 15/11-16 CINAHL Interruption 2 196 0 0 0 0 #12 15/11-16 CINAHL "Distraction" (MH) 915 0 0 0 0 #13 15/11-16 CINAHL Distraction 3 206 0 0 0 0 #14 15/11-16 CINAHL Distractions 3 206 0 0 0 0 #15 15/11-16 CINAHL #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 5 314 0 0 #16 15/11-16 CINAHL #4 AND #8 AND #9 AND #15 128 0 0 #17 15/11-16 CINAHL #16 Limiters; Full text Published date 20060101-20161231 Language; English 111 111 69 8* 5*

Bilaga 2

Sökschema PubMed

* Antal studier inklusive två som hittats på både CINAHL och PubMed

Nr + datum

Databas Sökord Träffar Lästa titlar

Lästa abstract

Lästa

artiklar Använda artiklar #1 15/11-16 Pubmed Nurses 222972 0 0 0 0 #2 15/11-16 Pubmed Nursing 659086 0 0 0 0 #3 15/11-16 Pubmed "Nurses"[Mesh] 77365 0 0 0 0 #4 15/11-16 Pubmed ”Nursing”[Mesh] 233965 0 0 0 0 #5 15/11-16 PubMed #1 OR #2 OR #3 OR #4 728924 0 0 #6 15/11-16

Pubmed Medication errors 16188 0 0 0 0 #7

15/11-16

Pubmed Medical errors 117027 0 0 0 0 #8

15/11-16 Pubmed "Medical Errors"[Mesh] 95881 0 0 0 0 #9 15/11-16 Pubmed "Medication Errors"[Mesh] 13211 0 0 0 0 #10 15/11-16 PubMed #6 OR #7 OR #8 OR #9 118335 0 0 #11 15/11-16 Pubmed Prevention 1444990 0 0 0 0 #12 15/11-16

Pubmed ”Prevention and control” [Subheading] 1118467 0 0 0 0 #13 15/11-16 PubMed #11 OR #12 1444850 0 0 #14 15/11-16 Pubmed Interruptions 4737 0 0 0 0 #15 15/11-16 Pubmed Interruption 22308 0 0 0 0 #16 15/11-16 Pubmed Distractions 960 0 0 0 0 #17 15/11-16 Pubmed Distraction 13704 0 0 0 0 #18 15/11-16 PubMed #14 OR #15 OR #16 OR #17 40325 0 0 #19 15/11-16 PubMed #5 AND #10 AND #13 AND #18 111 111 0 #20 15/11-16 PubMed #19 Limiters: Fulltext Published dates: 20060101-20161115 English 98 98 51 8* 7*

Bilaga 3

Granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod modifierad av Ida Emilsson & Helen Fjellström (2016) efter Willman et al (2011).

Modifierat gransknings protokoll för kvantitativa artiklar

från Willman. A at al (2011)

Artikel namn:

Forskningsmetod: ______________________________

Adekvat inkludering: Ja Nej

Adekvat exkludering: Ja Nej

Är studiedeltagarna sjuksköterskor? Ja Nej

Intervention: ____________________________________________ _______________________________________________________ Vad ansåg studien att studera?

Dvs. vad var dess primära resp. sekundära effektmått: ____________ _______________________________________________________ Belyser syftet att utvärdera förebyggande åtgärder för att minska

avbrott vid läkemedelshantering? Ja Nej

Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej

Representativt urval? Ja Nej

Typ av urval? ___________________________________________

Finns kontrollgrupp? Ja Nej

Likvärdiga grupper vid starten? Ja Nej

Bortfallsanalys beskriven? Ja Nej

Bortfallets storlek beskrivet? Ja Nej

Etiskt resonemang? Ja Nej

Hur tillförlitligt är resultatet?

Är instrumenten valida? Ja Nej

Är instrumenten reliabla? Ja Nej

Är resultatet generaliserbart? Ja Nej

Huvudfynd? (Hur stor var effekten? Hur beräknas effekten? NNT, konfidensintervall, statistisk signifikant, klinisk signifikant,

powerberäkning):______________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Sammanfattande bedömning av kvalitén

Hög (15-11 Ja) Medel (10-6 Ja) Låg (5-0 Ja)

Kommentarer; _______________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Granskare signatur:_______

Bilaga 4 Faktortabell

Artikel Faktorer till avbrott som observerats:

Colligan et al (2012) Avbruten av sig själv – omvårdnad, Avbruten av sig själv – indirekt omvårdnad, Avbruten av annan – omvårdnad, Avbruten av annan – indirekt omvårdnad

Flynn et al (2016) Patientrelaterade avbrott, Telefonsamtal, Konversationer (face to face interaction), Utrustning saknas

Fore et al (2012) Vårdpersonal, Sjuksköterskor, Patienter, Anhöriga, Andra Mccomas et al (2014) Patienter, Telefonsamtal, Utrustning saknas, Dataproblem,

Konversationer (med läkare, anhöriga, annan personal) Pape (2013) Läkare, Läkarstudenter, Sjuksköterskor, Annan personal,

Telefonsamtal, Konversationer, Oljud, Frågor om medicin, Utrustning saknas, Akuta situationer, Annat

Prakesh et al (2013) Faktorer till avbrott specificerades inte.

Relihan et al (2010) Sjuksköterskor, Konversationer, Annan personal, Andra patienter, Andra, Läkemedel saknas, Oljud, Anhöriga, Läkare, Telefonsamtal, Akuta situationer

Tomietto et al (2012) Annan personal, Vårdgivare, Läkemedel och utrustning saknas, Söka efter läkemedelsinformation, Patienter, Svara på larm, Dokumentera, Andra uppgifter utförs, Informera patienter om medicin,

Telefonsamtal, Annat

Williams et al (2014) Omvårdnad – egna patienter, Omvårdnad – andras patienter, Telefonsamtal, Assisterande kollegor, Anhöriga, Läkemedel saknas, Läkare, Egenvård, Studenter

Yoder et al (2015) Läkare, Läkarassistenter, Personal, Sjuksköterskor,

Sjuksköterskestudenter, Konversationer, Lärare till sjuksköterskor, Andras konversationer, Felmedicinering, Oljud, Akuta situationer, Telefonsamtal, Anhöriga, Patientlarm.