Salutogena aspekter på oral hälsa hos friska äldre

Salutogena aspekter på oral hälsa hos

friska äldre

Litteraturstudie

Kais Khoshiwal

Handledare: Björn Axtelius och Veronica Johansson

Examensarbete (30 hp)

Malmö högskola

Tandläkarprogrammet

Odontologiska fakulteten

1

Abstrakt

Syftet med denna studie är att undersöka olika salutogenetiska aspekter för friska äldre och undersöka om dessa kan implementeras i ett preventivt arbete i yngre åldrar.

Material och metod: Sökning gjordes i databasen Pubmed. Alla artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna och var relevanta för frågeställningen lästes i fulltext. Dessa blev kvalitetsgranskade och sammanfattades i en tabell. Kvalitetsbedömningen skedde med hjälp av en checklista som kan användas för bedömning av både randomiserade och

icke-randomiserade kliniska studier.

Resultat: Efter sökningen i Pubmed och läsning samt granskning av artiklar inkluderades 29 artiklar. Av de 29 artiklar som inkluderades var 10 review artiklar, 14 tvärsnittstudier, 3 prospektiva studier och 2 fall-kontroll studier. Totalt ingick 13 346 personer i

tvärsnittsstudierna, 5 391 personer ingick i de prospektiva studierna och 285 personer i fall-kontroll studierna. Flera determinerande faktorer och orsaker till av patienten upplevd god hälsa och av professionen fastställd god hälsa kunde identifieras efter litteratursökningen. Dessa delades in i livsstil och individrelaterade-, biologiska-, vårdorganisatoriska- och socioekonomiska faktorer.

Konklusion: Fler studier behöver göras för att undersöka hur dessa faktorer interagerar och hur man kan implementera dessa i hälsoförebyggande arbete.

2

Abstract

Objective: The objective with this study was to explore different salutogenic aspects amongst healthy elderly and to find out whether it could be implemented in younger age to prevent illness.

Material and methods: The search was done in the Pubmed database. All articles that met the inclusion criteria and were relevant for the question at issue were read in full text. The included articles were analyzed and quality assessed and were also summarized in a chart. Quality assessment was done using a check-list that can be used for assessment of both randomized and non-randomized clinical studies.

Results: After the search and examination of articles, 29 articles were included out of which 10 were reviews, 14 cross sectional studies, 3 prospective studies and 2 case-control studies. Totally there was 13 346 participants in the cross sectional studies, 5 391 participants in the prospective studies and 285 participants in the case-control studies. Several determinants and causes which influenced the patients self-perceived good health and of the professional established good health could be identified after the literature search. These were divided into individual and lifestyle-, biologic-, health care organization- and socioeconomic determinants. Conclusion: Additional studies need to be carried out to investigate how these determinants interact and how they can be implemented in health promotion.

3

Innehållsförteckning

Up-stream och Down-stream variabler 5

Salutogenes 5

Hälsans bestämningsfaktorer 7

Den orala hälsan hos äldre 8

Insatser för att förbättra oral hälsa hos äldre 8

Syfte 9

Frågeställning 9

Material och metod 9

Resultat 10

Livsstil och individrelaterade faktorer 11

Känsla av sammanhang 11 Kognition och tuggförmåga 11

Biologiska faktorer 12 Vårdorganisatoriska faktorer 12 Interventioner 12 Socioekonomiska faktorer 13 Diskussion 21 Resultatdiskussion 21

Livsstil och individrelaterade faktorer 21

Kognitiv förmåga 21

Känsla av sammanhang 21

Biologiska faktorer 21

Muskoskeletala sjukdomar, allmänhälsa,

tuggförmåga 22 Vårdorganisatoriska faktorer 22 Interventioner 22 Socioekonomiska faktorer 22 Socioekonomi 22 Riskbegreppet 23

Styrka och svagheter 23

Metoddiskussion 23

Konklusion 24

4

INTRODUKTION

Hälsa

Det finns olika definitioner för begreppet hälsa, enligt World Health Organisation (WHO) är definitionen följande: ”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte bara avsaknad av sjukdom och svaghet”. Denna definition är väldigt ambitiös och kan ses mer som teoretisk och inspirerande än som realistiskt då det är väldigt svårt att uppnå detta tillstånd. Det finns andra definitioner som förklarar hälsa utifrån tillstånd av dels statistisk normalitet, d.v.s. frånvaro av sjukdom och att en persons hälsa och psyke inte skiljer sig från det som är typiskt för arten, dels förmåga att uppnå mål, att kunna klara av olika uppgifter, kunna fungera och att kunna producera något av värde för sig själv eller någon annan person eller för samhället. Att det finns många olika definitioner för vad som är hälsa behöver inte vara en svaghet för arbete på det hälsofrämjande området, det kan istället utnyttjas så att man kan jobba med hälsobefrämjande arbeten på flera olika sätt (1-5).

Hälsa har också en subjektiv komponent som är personrelaterad. Oral hälsa är ett begrepp som används trots att munnen är en del av kroppen, eftersom tandvård är en disciplin separerat från allmänmedicinens område. Dock kan sjukdom i munnen påverka hur personen upplever sin hälsa på samma sätt som en sjukdom i ett annat organ i kroppen kan påverka hur man upplever sin hälsa. Det verkar inte vara logiskt att tala om oral hälsa skiljt från den allmänna hälsan; på samma sätt som det skulle vara ologiskt att tala isolerat om näshälsa eller

ögonhälsa, exempelvis. Dock används begreppet oral hälsa på detta ologiska sätt, troligen p.g.a. en historiskt betingad vårdorganisatorisk kategorisering (6).

Den mest använda definitionen för oral hälsa innefattar både frånvaro av sjukdom och hur det i sin tur leder till hälsa och välbefinnande. Vid konsensuskonferensen ”Oral hälsa” som var arrangerad 2002 i Mullsjö enades man om följande definition: ”Oral hälsa är en del av den

allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av sjukdom” (7).

Forskningsområdet som undersöker sambandet mellan oralt status och upplevelse av hälsa har den internationellt godtagna benämningen ”Oral-health related quality of life” (OHRQOL) och på svenska används beteckningen ”Oral hälsorelaterad livkvalitet” (8).

Enligt Cohen och Jago (9) finns det också ”socio-dentala indikatorer”, som bestämmer OHRQOL och inte enbart frånvaro av sjukdom. Dessa socio-dentala indikatorer är funktion (tugga, bita, svälja, tala), smärta eller obehag (akut, kronisk), psykosociala aspekter (utseende, självkänsla) och sociala aspekter (intimitet/närhet, kommunikation, sociala interaktioner). Genom att mäta dessa olika indikatorer kan man bättre förstå hur människor upplever sina orala förhållanden.

Det finns olika sätt att mäta orala förhållandens påverkan på hälsorelaterad livskvalitet. Man kan t.ex använda sig av generiska mått eller sjukdomsspecifika mått, där fördelen med generiska mått är att deras mätmetod är känd och jämförelser kan göras mellan olika hälsoproblem med samma skala. Nackdelen med att använda generiska mått som är utvecklade för andra sjukdomar är att de kanske inte är tillräckligt känsliga för att mäta psykosociala effekter av just orala problem.

5

Sjukdomsspecifika mätmetoder, som t.ex oralspecifika mätmetoder, har fördelen att de specifikt kopplar orala symptom till psykosociala effekter. De mest använda mätinstrumenten för detta ändamål är Oral-health related quality of life (OHRQOL), Oral Health Impact Profile (OHIP), Geriatric (General) Oral Health Assessment Index (GOHAI), Oral Impacts on Daily Performance (OIDP), samt Child Oral Health Quality of Life Questionnaires (COHQOL) (6,8,10-14).

Up-stream och Down-stream variabler

Att olika bestämningsfaktorer såsom socioekonomi, civilstatus, etnicitet o.s.v. kan orsaka skillnader i hälsa hos olika grupper kan förklaras med termerna Up-stream och Down-stream variabler.

Up-stream beskriver olika sociala strukturer på makronivå såsom fattigdom, ojämlikhet och utanförskap. Dessa up-stream variabler påverkar bildandet av sociala nätverk och

meningsfulla relationer som i sin tur bestämmer socialt inflytande, engagemang och tillgång till resurser såsom jobb, utbildning och vård.

Down-stream variabler beskriver effekten som sker på mikronivå. Dessa kan bestå av: 1. Hälso-beteende: rökning, alkoholkonsumtion, diet, hjälpsökningsbeteende m.m; 2.

Psykologiska reaktionsvägar: self-efficacy (egenförmåga), självförtroende, coping effektivitet d.v.s hur man hanterar stressfulla situationer, depression m.m.; 3. Fysiologiska

reaktionsvägar: stressrelaterad kortisolutsöndring (kortisol är en steroidhormon som utsöndras vid stress), allostatic load (slitage av kroppen i samband med kronisk stress), immunsystems funktion och kardiovaskulär reaktivitet m.m.

I ett projekt undersökte man varför svarta kvinnor hade större risk att dö av bröstcancer jämfört med vita kvinnor trots att vita kvinnor hade större sannolikhet för att utveckla bröstcancer (53). Genom att titta på djurstudier som gjorts på möss upptäckte man att möss som isolerades tidigt efter födseln blev mer vaksamma och utvecklade bröstcancer tidigare än deras kamrater som levde i grupp (53). Med utgångspunkt från dessa studier drog man

slutsatsen att anledningen berodde på att de svarta kvinnornas sociala miljö påverkade deras psykosociala faktorer. Detta i sin tur påverkade det biologiska svaret och ledde till utveckling av bröstcancer. D.v.s. att svarta kvinnor som bodde i förfallna områden med mycket

kriminalitet och dålig gemenskap isolerade sig och blev deprimerade. Detta ledde i sin tur till ändring av stresshormonsvaret som ökade risken för att utveckla bröstcancer. Social isolering verkar således vara viktig för utvecklingen av ohälsa (53-54).

Salutogenes

Salutogenes betyder ”hälsans ursprung”, det är ett begrepp som myntades av den medicinske sociologen Aaron Antonovsky. Salutogenes är motsatsen till patogenes, där patogenes är det som beskriver sjukdomsförlopp. Antonovsky uttryckte i många av sina texter att studerandet av hälsa inte var detsamma som studerandet av sjukdom. Enligt Antonovsky var det viktigare att fokusera på människors resurser och kapacitet istället för riskfaktorer och sjukdom. Hälsa är enligt honom en ständig rörelse i ett kontinuum mellan två poler där den ena polen är total ohälsa och den andra polen är total hälsa. Under livets gång befinner vi oss i olika punkter mellan dessa poler. Enligt Antonovsky utsätts vi under livets förlopp för olika stressfulla situationer. Hur vi hanterar situationen och vilka resurser som vi har tillgängliga avgör ifall vi bibehåller god hälsa eller går i riktning mot ohälsa.

6

Antonovsky nämnde också att salutogenes är multidisciplinärt och inte är begränsat till förståelsen hos eller utövandet av en viss profession utan kan användas för att föra samman olika discipliner och inse vad som sammanbinder dem. Salutogenes handlar inte heller om bara en person utan om interaktionen mellan människor och hur samhället är strukturerat, d.v.s. hur mänskliga resurser och levnadsförhållanden är organiserade och fördelade i samhället (1,3,15). Modellen sammanför alltså både up-stream och down-stream faktorer. Förmågan att förstå situationen och kunna använda tillgängliga resurser har konceptualiserats som (känsla av sammanhang) ”KASAM” eller på engelska (sense of coherence)”SOC”. KASAM består enligt Antonovsky av tre komponenter. Dessa är: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Den första komponenten ”begriplighet” bygger på att man kan bedöma och förstå situationen, den andra komponenten är ”hanterbarhet” och går ut på att man har tillräckligt med resurser och kapacitet att kunna handskas med situationen och den tredje komponenten är ”meningsfullhet”, d.v.s. att man tycker det är värt att handskas med situationen.

Salutogenes är ett stress-resurs orienterat koncept som fokuserar på resurser (coping ability) som gör att vi bibehåller god hälsa eller går i riktning mot god hälsa. Den söker förklara varför vissa individer bibehåller god hälsa trots att de går igenom stressfulla situationer (s.k. ”maskrosbarn”), medan andra individer går mot ohälsa.

En annan faktor vid sidan om KASAM, som krävs för att vi ska röra oss mot hälsa i ohälsa-hälsa kontinuumet, är (generella resistens resurser)”GRR”. GRR är resurser och kapacitet som finns bundet till individen och resurser som är tillgängliga i miljön runt individen. Dessa resurser är både materiella och immateriella. För att GRR ska vara till hjälp ska man kunna använda och återanvända dessa. GRR förser individen med meningsfulla och

sammanhängande livsupplevelser. Dessa GRR är av både genetiska, medfödda och av psykosocial karaktär, såsom material, kunskap/intelligens, ego, identitet, coping strategier (rationella, flexibla och långsiktiga), social support, kontakter, engagemang (fortsättning, sammanhållning och kontroll), kulturell stabilitet, magi, religion/filosofi och en preventiv hälso-orientering.

Fig. 1 beskriver hur KASAM tillsammans med individens GRR avgör hur individen handskas med en stressig situation. Om individen lyckas med att handskas med situationen stärks KASAM och individen behåller sin plats i hälsa/ohälsa kontinuumet, om individen däremot inte lyckas att handskas med situationen så hamnar den i ett tillstånd av stress, stressen kan sedan interagera med patogener och leda till att man rör sig mot ohälsa.

7

Figur 1. Den salutogena modellen av hälsa.

Salutogenes fokuserar på förmåga och kapacitet för att kunna handskas med stressfulla situationer, som gör att man bibehåller hälsa eller går i riktning mot hälsa och beskriver hälsa inte som enbart avsaknad av sjukdom. Antonovsky underströk också att hälsa var en del av ett större begrepp som kallas välbefinnande. Hans svar på den salutogena frågan om vad som definierar orsaksfaktorer till hälsa var KASAM. Antonovsky propagerade inte för att man skulle skifta från det patogena perspektivet till den salutogena utan att man skulle ha dessa två aspekter sida vid sida i det hälsofrämjande arbetet (1,15).

Hälsans bestämningsfaktorer

Marc Lalonde, som var kanadensisk sjukvårdsminister på 1970-talet, beskrev i sin rapport om en hälsomodell som inte bara fokuserade på den biomedicinska aspekten av sjukvård utan också räknade in andra determinanter för hälsa. Man skulle kunna dela in de olika faktorer som hittades i litteratursökningen i dessa fält (52).

Lalondes hälsofältmodell som man kan hitta i Lalonde rapporten och består av fyra

självständiga bestämningsfaktorer som påverkar individens hälsa. I denna uppsats har dessa faktorer modifierats enligt nedan:

• Biologiska faktorer: alla aspekter av hälsa, fysisk, psykisk och mental, utvecklas inom

människokroppen och påverkas av gener.

• Socioekonomiska faktorer: allt utanför människokroppen, över vilket individen har liten eller ingen kontroll, inkluderat fysisk och social miljö. I denna uppsats används

socioekonomiska faktorer som synonym till miljö.

• Livsstil och individrelaterade faktorer: Ackumulationen av personliga beslut (som

8

• Vårdorganisatoriska faktorer: inkluderar vårdpersonal, sjukhus, kliniker, mediciner,

tandvård och annan sjukvård. Både kvantitativa och kvalitativa aspekter ingår här.

Den orala hälsan hos äldre

Definitionen för äldre är beroende på vilket land studien berör eller vilken klassifikation man utgår ifrån. Definitionen sträcker sig enligt WHOs rapport mellan 55-65 år. Detta kan i sin tur relateras till åldern för pension som ligger mellan 60-65 år i de flesta västerländska länder (22).

Den orala hälsan återspeglar individens allmänna hälsa och påverkar bl.a. näringsintag, socialt liv och individens subjektiva livskvalitet. Förändringar i hälsotillståndet hos äldre återspeglar sig därför i munnen (1). Den svenska befolkningen blir allt äldre och enligt WHO:s

publikation av befolkningens åldrande och utveckling var antalet svenskar över 60 år 2 409 000 (år 2012). Detta är 25 % av den totala andelen av befolkningen. Enligt WHO:s prognos kommer detta antal att öka till 3 342 000 (år 2050) och kommer då att vara 31 % av

befolkningsandelen i Sverige. Denna trend är likartad i resten av Västeuropa och andra delar av världen (16).

I en enkätundersökning gjord för att undersöka synen på den egna munhälsan och

tandvårdsbehovet hos den vuxna befolkningen i Skåne visade det sig att i ålderskategorin 50-69 år var man minst nöjd med sina tänder och i ålderskategorin 70-79 år upplevde man störst tandvårdsbehov. Generellt upplevdes munhälsan sämre i takt med ökad ålder.

Samtidigt med detta åldrande hade flesta kvar sina egna tänder och bara 2 % av de svarande angav att de hade någon typ av avtagbar konstruktion (17).

I Socialstyrelsens publikation Tandvård och tandhälsa från år 2013 hänvisar man till en äldreenkät från 2012 som gjorts av Tandläkarförbundet. Resultatet där visade att 4 av 10 pensionärer upplever att de har problem med mun och tänder. Av de svarande var det bara hälften som hade fått information om vad som händer i munnen när man blir äldre och hur man skulle behålla god munhälsa (18).

I takt med att antalet tandlösa minskar så kommer behandlingsbehov av parodontala sjukdomar, karies och protetisk rehabilitering att öka. Denna utveckling leder till att mer tandvårdspersonal kommer att krävas i framtiden och dyra behandlingsmetoder att användas som leder till stora kostnader både för den enskilde och för samhället (19).

Insatser för att förbättra oral hälsa hos äldre

Ett sätt att ändra denna utveckling skulle kunna vara att skifta fokus från reparativ vård till mer profylaktisk och hälsofrämjande vård. På detta sätt får man färre äldre som hamnar i en situation där de behöver omfattande vård för behandling av orala sjukdomar och defekter. Naturligtvis kommer det även i framtiden att behövas skyddsnät för dem som inte kunnat behålla en god munhälsa och detta kräver ett gott samarbete mellan olika aktörer på området, t.ex i äldreboenden, hus för dementa, sjukhusavdelningar för äldre, o.s.v. (19).

I FN:s Globala Mål för Oral Hälsa 2020 beskrivs ett av de 10 målen inför år 2020: ”Att utveckla program för oral hälsa som ger makt till folk att kontrollera bestämmande faktorer för oral hälsa” (20). För att kunna utveckla ett sådant program behövs kunskaper om vilka faktorer som tidigt i en persons liv spelar avgörande roll för att man ska behålla god oral hälsa högt upp i åldern.

9

Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka olika salutogenetiska aspekter för mycket friska äldre och undersöka om dessa kan implementeras i ett preventivt arbete i yngre åldrar.

Frågeställning

Vilka beteenden/faktorer som har betydelse för oral hälsa hos friska äldre, finns beskrivna i litteraturen i databasen Pubmed ? Enligt vissa studier har t.ex. utbildning, etnisk bakgrund, rökning, stress och intag av socker samband med tandstatus.

MATERIAL OCH METOD

Artiklar som exkluderades var: artiklar utan anknytning till odontologi, personer som ingick i studien var yngre än 65år, det framgick att testpersoner var sjuka i övrigt d.v.s. hade

allmänsjukdomar eller var dementa, artiklar som inte var tillgängliga elektroniskt eller i skolans bibliotek, artiklar irrelevanta för frågeställningen - d.v.s. inte handlade om salutogenes, och artiklar som var skrivna på annat språk än svenska eller engelska.

Det fanns inga artiklar där studier var gjorda endast på personer i åldrarna 65 år och äldre och som undersökte sambandet mellan oral hälsa och KASAM, därför inkluderades artiklarna som var gjorda på vuxna i åldern 20 år och äldre där personer i åldrarna 65 år och äldre också ingick.

Sökningen genomfördes i databasen Pubmed 2014-03-25 genom att använda fritext-orden på följande sätt: ((sense of coherence) OR salutogenesis) AND ((elderly) OR aged) AND (odontology OR dental OR oral).

Alla artiklar som var relevanta för frågeställningen lästes i fulltext. Dessa blev

kvalitetsgranskade och sammanfattades i en tabell. Kvalitetsbedömningen skedde med hjälp av en checklista som kan användas för bedömning av både randomiserade och

icke-randomiserade kliniska studier. Denna checklista har visat sig ha en hög intern och extern validitet, alla punkter i denna checklista förutom poweranalys följdes, där lägsta

kvalitetspoäng kunde bli 0 och högsta kvalitetspoäng kunde bli 26 (21).

Efter att artiklarna hade lästs i fulltext rangordnades de efter bedömning av hur relevant artikeln var för frågeställningen och graderades från A-C där artiklar som fick A var högst relevanta och artiklar som fick C minst relevant.

Vid denna sökning blev det 1 170 träffar, efter läsning av titlarna valdes 185 artiklar som lästes i abstract, efter läsning av abstract valdes 44 artiklar ut som lästes i fulltext och av dessa inkluderades 19 icke-review artiklar och 10 review artiklar i denna studie eftersom dessa inte uppfyllde exklusionskriterierna.

10

Figur 2: Flödesschema för extraktion av artiklar

RESULTAT

Efter sökningen i Pubmed och läsning samt granskning av artiklar inkluderades 29 artiklar, varav 10 review-artiklar, 14 tvärsnittstudier, 3 prospektiva studier och 2 fall-kontroll studier. Totalt ingick 13 346 personer i tvärsnittsstudierna, 5 391 personer ingick i de prospektiva studierna och 285 personer i fall-kontroll studierna, medan data saknades kring hur många personer som ingick i review-artiklarna.

Flera olika salutogena faktorer kunde identifieras i artiklarna. Dessa delades in i livsstil och individrelaterade-, biologiska-, vårdorganisatoriska-, och socioekonomiska faktorer.

Läsning av titel totalt 1170 artiklar

•907st inte relevanta för frågeställning (Ej salutogenes) •26st ej friska testpersoner

•52st Inte 65år eller äldre

Läsning av abstract totalt 185 artiklar

•26 inte tillgängliga artiklar

•82 inte relevanta för frågeställning (Ej salutogenes) •27 inte 65år eller äldre

•3 inte på svenska eller engelska •3 inte friska testpersoner

Läsning av fulltext 44

•15 exkluderades

29 artiklar inkluderas

•19 Icke revew artiklar •10 review artiklar

11

Livsstil och individrelaterade faktorer Känsla av sammanhang

I sju studier påvisades ett samband mellan känsla av sammanhang och olika orala hälsobeteenden eller orala sjukdomar. Fem studier som utförts av Bernabe et al. (23-27) kunde visa ett samband mellan graden av KASAM och oralt hälsobeteenden. Högre poäng vid mätning av KASAM var kopplat till bättre oralt hälsobeteende och oralt status. KASAM var associerat med oralt hälsobeteende; för varje poäng som KASAM ökade förbättrades de fyra orala hälsobeteenden (rökning, sockerintag, tandborstning, tandläkarbesök) (23).

I en annan studie påvisades att det fanns samband mellan KASAM och Decayed Teeth (DT). KASAM var relaterat till DT; för varje poäng som deltagarna ökade på KASAM, minskade DT med 28 % (24). KASAM var också indirekt associerat med kvarvarande tänder genom oralt hälso-beteende (25,26).

En studie påvisade att KASAM resultaten var positivt relaterat till antalet kvarvarande tänder, och negativt relaterat till antal karierade tänder, omfattningen av parodontala fickor och dåligt upplevd oral hälsa. För varje SOC poäng ökade antalet tänder med 0,4, antalet karierade tänder minskade med 0,2 och omfattningen av parodontala fickor minskade med 1,5 % (27). Två andra studier som utförts av Lindmark et al. (28,29) påvisade också samband mellan KASAM och orala hälsobeteenden och oral status. I den ena studien hade individer med högre KASAM 1,9 ggr större chans att konsumera mindre mellanmål mellan måltider, 2,6 ggr större chans att vara inkluderade i gruppen som borstade tänderna 2 ggr eller oftare/dag.

När det gällde attityd kring oral hälsa var individer med hög SOC mer måna om att ha egna tänder högt upp i åldern, de var mer tillfredsställda med sina tänder och upplevde sina tänder som bra eller mycket bra (26). Den andra studien påvisade att individer med högre SOC poäng hade fler Decayed and Filled Surfaces (DFS), Filled Surfaces (FS) och färre Decayed Surfaces (DS) och färre antal tänder med supragingival tandsten samt bättre parodontalt status (27).

Kognition och tuggförmåga

Två studier påvisade att det fanns ett samband mellan tuggförmåga och antalet posteriora tandkontakter (30,31). I den ena studien fann man att rapporterad tuggförmåga ökade i takt med fler posteriora ocklusala kontakter. Även mätt med ett objektivt test med tuggummi visade testpersoner med fler ocklusala kontakter bättre resultat (31).

Den andra studien påvisade på att självbedömd försämring av tuggförmåga var associerat med bl.a. färre posteriora ockluderande par av naturliga tänder (30). Dessutom fanns det enligt två studier ett samband mellan tuggförmåga och kognitiv förmåga. Kimura et al. (31) fann i sin studie att hos kvinnor var ocklusalt stöd signifikant korrelerat till bl.a. Higher Level of

Functional Capacity (HLFC) - Intellektuell aktivitet, vilket är ett test som mäter den kognitiva förmågan. Takata et al. (32) kom i sin studie fram till att intellektuell aktivitet ökade

signifikant i grupper med fler tuggbara maträtter, hårda maträtter och lagom hårda maträtter. Wu et al. (33) påvisade i en studie att sannolikheten att ha kortare intervall till senaste tandvårdsbesök var associerat med ökat prestation i Digit Symbol Substitution Test (DSST), som är ett kognitivt test som mäter den intellektuella förmågan.

12

Biologiska faktorer

Några artiklar nämner att biologiska förändringar såsom sämre motorik, nedsatt syn o.s.v. och allmänsjukdomar påverkar den orala hälsan. Kelsey et al. (41) skriver i sin artikel att äldre som lider av osteoartrit och reumatoid artrit har p.g.a. dålig motorik svårare att sköta sin munhygien och besöker inte tandvården lika ofta som friska p.g.a. svårigheter att röra sig. Sjukdomar såsom osteoporos hos äldre leder också till att, när de medicinerar med

bisfosfonater, ökar sannolikheten för att de får sämre läkningsförmåga och större risk för osteonekros.

Äldre med olika muskoskeletala tillstånd löper större risk för försämring av sin orala hälsa. Alla som är involverade i arbete med hälsa hos äldre bör vara medvetna om detta problem i samband med preventiva och terapeutiska åtgärder.

Chung et al. (42) kom i sin studie fram till att ålder kan vara en stark riskfaktor för tandförlust. Hos unga äldre (65-74 år) var proportionen med DMFT 0-10 hög, medan hos äldre-äldre (74+ år) proportionen ≥ 16 DMFT var hög. Hos unga äldre var proportionen med ≥ 16 resterande tänder hög. Parodontal hälsa och protes-status skiljde inte mycket mellan de två grupperna. Signifikant association fanns mellan ålder och antal resterande tänder.

Kandleman (43) fann också evidens för att det finns samband mellan vissa allmänsjukdomar och orala sjukdomar. Han skriver i sin slutsats att evidensen är stark för en ömsesidig

association mellan diabetes och parodontal sjukdom d.v.s. den ena sjukdomen påverkar den andra och vice versa.

Vårdorganisatoriska faktorer Interventioner

Flera studier påvisar att interventioner såsom undervisning och hälsofrämjande program för äldre leder till bättre oral hälsa. I en studie utförd av Marino et al. (34) hade användning av tandtråd ökat i interventionsgruppen (87,1 % jämfört med 30,2 % i kontrollgruppen). Interventionsgruppen hade dessutom 75 % lägre Gingival Index (GI) jämfört med

kontrollgruppen vid eftertest (posttest). Self-efficacy ökade signifikant i interventionsgruppen. En annan studie utförd av Hakuta et al. (35) påvisade att tungbeläggningar och muntorrhet minskade, tungans motorik förbättrades, röststyrkan blev starkare och salivsekretion ökade. Dessutom minskade förekomsten av matrester i munnen efter att det orala hälsofrämjande programmet genomförts. Flera review-artiklar konkluderar också att orala hälsofrämjande program och interventioner förebygger sjukdom och bidrar till etableringen av goda munhygienvanor.

Choo (36) skriver i sin artikel att det är mindre troligt att äldre har fått utbildning i preventivt syfte för att etablera goda munhygienvanor i ett tidigt skede i livet. Vid undervisning av äldre krävs det att man är tydlig och anpassar sig efter deras förmåga att lära sig.

De Baat et al. (37) nämner att tandhygienister kan ha en viktig roll vid undervisning av munhygien och att användning av fluorsköljmedel bör främjas, samt att endast äldre som inte är dementa eller förvirrade kan ha fördel av undervisningen medan de som är sjuka och förvirrade behöver professionell hjälp. McGrath et al. (38) tar i sin artikel upp vikten av användning av fluor och antimikrobiella medel och utbildnings-interventioner som verkar spela en roll i förebyggandet av rot och koronal karies. Reynolds et al. (39) konkluderar att

13

periodiska bedömningar och anpassade interventioner behövs för att undvika att äldre utvecklar sjukdomar. Tandvårdspersonal ska inte bara fokusera på äldres orala hälsa utan också deras förmåga att sköta sin munhygien. Dessutom betonar han att korrekta bedömningar av äldres behov, önskemål och förmåga behöver göras för att undvika missuppfattningar. Ship (40) skriver i sin artikel att användning av fluorsköljning, antimikrobiell munskölj, tandborstning och användning av mellanrumstandborste minskar signifikant risken för att utveckla karies och parodontal sjukdom. Han skriver också att otillräcklig träning för

vårdhemspersonal gällande identifiering av munrelaterade problem och skötsel av munhygien gör att befolkningen får otillräcklig tandvård.

Socioekonomiska faktorer

Socioekonomiska faktorer verkar också spela roll för utnyttjandet av tandvård och för

bibehållandet av god oral hälsa. Atchison et al. (44) kom bl.a. fram till att den största andelen med nyligen utfört tandläkarbesök var hos höginkomsttagare och högutbildade.

Åström et al. (45) kom i sin studie fram till att deltagare som hade invandrarbakgrund, var ogifta, hade dålig ekonomi och begränsat socialt nätverk, rapporterade fler orala problem vid 65 års ålder än jämförelsegruppen.

Naka et al. (46) påvisade i sin studie att kostnad och ingen kunskap om sjukdom var de mest frekventa hindren till tandvård, däremot kunde han inte finna någon signifikant association mellan utbildningsnivå och tandstatus.

Bernabe et al. (25,26) påvisade också i två studier ett samband mellan oralt hälsobeteende, kvarvarande tänder i vuxenlivet och socioekonomisk position, både i barndomen och i vuxenlivet. Socioekonomisk position (SEP) i barndomen var associerat med tandretention direkt och indirekt via SEP i vuxenlivet. SEP i vuxenlivet var associerat med kvarvarande tänder direkt och indirekt via orala hälsobeteenden, medan SOC var associerat med

kvarvarande tänder bara indirekt genom oralt hälsobeteende. I den andra studien fann man att högre Socioekonomisk status (SES) i barndomen var associerat med högre SES i vuxenlivet, vilket i sin tur var relaterat till hälsosammare oralt hälsobeteende i vuxenlivet. På samma sätt var SES i barndomen också associerat till högre SOC i vuxenlivet, som i sin tur var relaterat till hälsosammare oralt hälsobeteende i vuxenlivet.

14

Tabell 1: Artiklar med testpersoner i åldern 20 år och äldre (n=19)

Författare Typ av studie Material

och metod Utfallsvariabler Resultat Konklusion

1

Kvalitets-bdeömning2 Relevans 3

Bernabe et al.

(23) Tvärsnittsstudie Enkät SOC

6_{, SES}6_{, Rökning,}

sockerintag, tandborstning, tandläkarbesök

Antal utbildningsår och inkomst var associerat med alla 4 orala hälsobeteenden (tandläkarbesök, tandborstningsfrekvens, sockerintagsfrekvens, och rökning) (P<0,001), men inkomst var inte signifikant associerat med sockerintag (P<0,058). SOC var också associerat med oralt hälsobeteende: för varje poäng som SOC ökade förbättrades de 4 orala hälsobeteenden(95 % CI).

Författare: SOC var positivt associerat med att besöka tandläkare regelbundet och borsta tänderna 2 ggr/dag och negativt associerat med rökning och sockerintag. Svagt stöd för att SOC skulle vara

modererande faktor för SES och oralt hälsobeteende.

Granskare: Små skillnader i oralt hälsobeteende mellan deltagare med svag respektive stark SOC, hos män ökade inte tandborstning och tandläkarbesök i relation till ökad SOC.

12p A

Bernabe et al.

(24) Prospektiv studie Enkät och klinisk us SOC

6_{, sockerintag,}

tandborstning, tandläkarbesök DT6

Medelvärdet av DT var vid baseline 0,7 (SD 2,0) och efter 4 år hade det ökat med 0,1 (SD 0,4), samtidigt hade det för 90 % av deltagarna inte ökat alls. SOC var relaterat till DT, för varje poäng SOC minskade DT med 28 % (95 % CI).

Författare: SOC förutsäger karies incidensen hos vuxna och orala vanor kan förklara varför vuxna med stark SOC har mindre risk att utveckla karies jämfört med vuxna med svag SOC.

Granskare: Det finns en association mellan SOC och DT.

13p A

Bernabe et al.

(25) Tvärsnittsstudie Enkät och klinisk us Barndoms SEP

6_,

Vuxenlivs SEP6_{, SOC}6_,

rökning, sockerintag, tandborstning, tandläkarbesök, antal tänder

Barndoms SEP var associerat med tandretention direkt indirekt via vuxen SEP. Vuxen SEP var associerat med tandretention direkt och indirekt via oralt hälsobeteende medan SOC var associerat med kvarvarande tänder indirekt genom oralt

hälsobeteende.

Författare: Resultaten föreslår att SOC är associerat med tandretention indirekt via oralt hälsobeteende men kan bidra lite till förhållandet mellan barndoms SEP och tandretention i vuxenlivet.

Granskare: Barndoms SEP och vuxenlivs SEP är associerat med tandretention i vuxenlivet. SOC är associerat med tandretention vid vuxen ålder genom oralt hälsobeteende. Lite info om bortfall.

12p A

Bernabe et al.

(26) Tvärsnittsstudie Enkät Barndoms SES

6_,

Vuxenlivs SES6_{, SOC}6_,

rökning, sockerintag, tandborstning, tandläkarbesök

Högre barndoms SES var associerat med högre vuxenlivs SES, vilket i sin tur var relaterad till hälsosammare oralt hälsobeteende i vuxen ålder. Barndoms SES var också associerat till högre vuxenlivs SOC som i sin tur var relaterad till hälsosammare vuxet oralt hälsobeteende.

Författare: Relationen mellan barndoms SES och vuxet oralt hälsobeteende var medierat genom vuxenlivs SES och till mycket mindre grad genom vuxen SOC. Starkare SOC var associerat med bättre oralt hälsobeteende oberoende av vuxen SES.

Granskare: Starkast relation fanns mellan vuxenlivs SES och vuxet oralt hälsobeteende.

12p A

Bernabe et al.

(27) Tvärsnittsstudie Enkät och klinisk us SOC

6_{, sockerintag,}

tandborstning, tandläkarbesök, SEP6_,

diabetes, dental plack, antal tänder, DT6_{, och}

omfattning av parodontala fickor.

SOC poängen var positivt relaterat till antalet kvarvarande tänder, och negativt relaterat till antal karierade tänder, omfattning av parodontala fickor och dålig upplevd oral hälsa. För varje SOC poäng ökade antalet tänder med 0,4, antalet karierade tänder minskade med 0,19 och omfattning av parodfickor minskade med 1,47 %.

Författare: SOC var positivt associerat med olika aspekter av vuxen oral hälsa såsom att vuxna med stark SOC hade fler tänder, mindre karies och färre parodfickor samt bättre upplevd oral hälsa.

Granskare: Högre SOC hos vuxna var associerat med fler antal tänder, mindre karies och färre parodfickor samt bättre upplevd oral hälsa.

15 Tabell 1 fortsättning.

Författare Typ av studie Material

och metod Utfallsvariabler Resultat Konklusion

1

Kvalitets-bdeömning2 Relevans 3

Lindmark et

al. (28) Tvärsnittsstudie Enkät Oralt hälsobeteende (rökning, mellanmål, sockerintag,

tandborstning), kunskap om oral hälsa (karies, parodontit, gingivit), attityd kring oral hälsa (nöjdhet med oral hälsa, självskattad vikt av att ha egna tänder högt upp i åldern).

Individer med högre SOC hade 1,9 ggr större chans att konsumera mindre mellanmål mellan måltider, 2,62 ggr större chans att vara inkluderade i gruppen som borstade tänderna 2ggr eller mer.

När det gällde attityd kring oral hälsa var individer med hög SOC mer måna om att ha egna tänder högt upp i åldern, var mer tillfredsställda med sina tänder och upplevde sina tänder som bra eller mycket bra

Författare: SOC var signifikant associerad med flera orala hälso-beteenden, attityd kring oral hälsa och kunskap om karies.

Granskare: Individer med högre SOC hade mer fördelaktigt beteende och attityd kring oral hälsa och var mer nöjda med sina tänder.

14p A

Lindmark et al.

(29) Tvärsnittsstudie Enkät och klinisk US SOC

6_{, DS}6_{, FS}6_{, DFS}6_,

PLI6 _{och Parodontalt}

status.

Individer med högre SOC poäng hade mer DFS, FS och mindre DS och färre antal tänder med supragingival tandsten samt bättre parodontalt status.

Författare: Högre SOC poäng kan vara en skyddande faktor för plack och parodontal sjukdom, detta indikerar en association mellan SOC och oral hälsa.

Granskare: Individer med högre SOC poäng hade bättre parodontal status och mindre plack.

13p A

Konishi et al.

(47) Tvärsnittsstudie Enkät och klinisk us Daglig livssituation, kroniska hälsotillstånd, CPI5_{, FTU}5_{, tung och}

läppmotorik.

Andelen som bedömde sin orala hälsa som positiv var 43,5 % och antalet som bedömde sin som munhälsa neutral/negativ var 57,4 %. Den positiva gruppen skilde sig åt signifikant gällande dagliga livssituationer. Ingen signifikant skillnad gällande antal naturliga tänder, karierade tänder, CPI och FTU. Signifikant skillnad i antalet klockvisa och mot motklockvisa rörelser med tungan mellan positiva och negativa gruppen.

Författare: Dagliga livssituationer och oral funktion har självständiga effekter på självuppfattad oral hälsa. Därför bör bedömning av oral hälsa innefatta dagliga livssituationer och oral funktion.

Tandvårdspersonal bör använda mer omfattande sociala och

funktionella tillvägagångssätt för äldre i utvecklande av hälsoutbildning och hälsofrämjande strategier.

Granskare: Självuppfattad oral hälsa verkar vara influerat av andra faktorer än bara kliniska variabler.

8p A

Marino et al.

(34) Fall-kontroll studie Enkät och klinisk US Self-efficacy formulär, GI5 Användning av tandtråd ökade i _{interventionsgruppen (87,1 %) jmf med 30,2 % i}

kontroll gruppen. Interventionsgruppen hade 75 % lägre GI jmf med kontrollgruppen vid posttest. Self-efficacy ökade i interventionsgruppen.

Författare: Interventionen visade sig vara effektiv för att öka self-efficacy och minska gingival blödning.

Granskare: Gingival blödning minskade och self-efficacy ökade i interventionsgruppen, men trots det ökade PI i båda grupperna.

12p A

Naka et

al. (46) Tvärsnittsstudie Intervju och klinisk us

Sociodemografiska faktorer, självbedömt hinder mot tandvård, användning av tandvård, självbedömt oralt behandlingsbehov, kunskap om och attityd till oral hälsa/ antal naturliga tänder och användning av proteser.

Kostnad och ingen medeventenhet om sjukdom var det mest frekventa hindret mot tandvård. Signifikant association fanns mellan användning av tandvård och kunskap om orala hälso-symptom för parodontal sjukdom. Ingen statistiskt signifikant association fanns mellan utbildningsnivå, självupplevt tandvårdsbehov och tandstatus.

Författare: En beskrivning av äldres demografiska, ekonomiska och sociala och kulturella status, samt attityd och övertygelse, kan bidra till att skapa generella aktiviteter och strategier för främjande av oral hälsa. Granskare: Oklart om studiens fynd går att generalisera eftersom stor del av studiepopulationen består av låginkomsttagare som själva sökt tandvård på skolan där studien har blivit genomförd.

16 Tabell 1 fortsättning.

Författare Typ av studie Material

och metod Utfallsvariabler Resultat Konklusion

1

Kvalitets-bdeömning2 Relevans 3

Wu et

al. (33) Tvärsnittsstudie Frågeformulär och kognitivt test

Senaste tandläkarbesök

och DSST5 Sannolikheten att ha kortare intervall till senaste _{tandvårdsbesök var associerat med ökad prestation i}

DSST. Detta efter att man justerat för olika confounders. Individer som hade haft tandvärk eller hyposalivation var mer sannolika att besöka tandvården.

Författare: Resultaten tyder på att äldre med sämre kognitiv förmåga har mindre sannolikhet för att besöka tandvården. Oral hälsa fungerar som en medlande faktor mellan kognitiv förmåga och

tandvårdsutnyttjande. Det finns ett stort behov att öka kunskapen om oral hälsa hos äldre vuxna, vårdpersonal och hälsopersonal. Granskare: Kognitiv förmåga och subjektiv uppfattning om oral hälsa verkar spela roll för uppsökande av tandvård hos äldre.

11p A

Atchison et al.

(44) Tvärsnittsstudie Enkät (GHRA)

4_,

tandläkarbesök senaste året

Rapporterad nyligen genomfört tandläkarbesök var positivt associerat med deltagande i alla åtta individuella preventiva hälso-aktiviteter.

Författare: Positiv relation mellan preventiva hälso-aktiviteter och nyligen utfört tandläkarbesök.

Granskare: Störst andel med nyligt tandläkarbesök var hos höginkomsttagare, högutbildade, uppgett god allmän hälsa, och hos deltagare utan kroniska sjukdomar och inget upplevt tandvårdsbehov.

12p A

Åström et al.

(45) Prospektiv studie Enkät OHRQoL

6_,

demografiska uppgifter 26,9 % hade oral påverkan på dagliga prestationer vid 65 års ålder. Individer med invandrarbakgrund, icke-gifta, som har ekonomiska hinder, dålig allmänhälsa, dålig munvårdskvalitet, besöker tandläkare färre än 1 gång om året, begränsat socialt nätverk och rökare vid 50 års ålder, rapporterade mer oral påverkan vid 65 års ålder än

jämförelsegruppen.

Författare: Sämre socialt beteende vid 50 års ålder hade

långtidsverkande skadlig effekt på OHQQoL, oavsett oral hälsa vid början av perioden för sen vuxen (50 år) ålder eller senare del av sen vuxen ålder (65 år). Försämring av socialt beteende var associerat med ökad oral påverkan.

Granskare: Störst oral påverkan hos de som inte kan besöka

tandvården, som inte får munvård av god kvalitet och som inte är nöjda med sin allmänhälsa.

13p A

Chung et

al. (42) Tvärsnittsstudie Intervju och klinisk us

Sociodemografiska faktorer, upplevd hälsa och oralhälsobeteende (tandborstning, tandläkarbesök och rökning), DMFT6_, saknade tänder, kvarstående tänder, parod-status.

Hos unga äldre (65-74 år) var proportionen med 0-10 DMFT hög medan hos äldre-äldre(74+ år) var proportionen ≥ 16 DMFT hög. Hos unga-äldre var proportionen med ≥ 16 resterande tänder hög. Parodontal hälsa och protes status skiljde inte mycket mellan de två grupperna. Signifikant association fanns mellan ålder och antal resterande tänder.

Författare: Oralt hälsostatus skiljde signifikant mellan unga äldre och äldre-äldre. Ålder kan vara en stark risk faktor för tandförlust hos äldre människor.

Granskare: Äldre får sämre oral hälsa ju äldre de blir.

17 Tabell 1 fortsättning.

Författare Typ av studie Material

och metod Utfallsvariabler Resultat Konklusion

1

Kvalitets-bdeömning2 Relevans 3

Ekbäck et

al. (48) Prospektiv studie Enkät Tillfredsställelse med tänder, sociodemografiska faktorer, orala symptom, rökning/snus, tandborstning.

Äktenskaplig status, självuppfattad god hälsa, icke rökning, många retinerade tänder, avsaknad av tandvärk, avsaknad av tuggproblem, avsaknad av öm mun, var statistiskt signifikant associerat med tillfredställelse med egna tänder.

Proportionen svenska vuxna förblev nöjda med sina tänder från 50 till 65 år. En nedåtgående trend i tillfredställelse kunde identifieras och var mest markerad hos individer med lägre utbildning, med tandförlust och hos rökare.

Granskare: Störst sannolikhet att rapportera sämre tillfredställelse med tänder var p.g.a. få kvarvarande tänder och p.g.a. tuggproblem.

15p A

Hakuta et

al. (35) Fall-kontroll studie Enkät, manuella muskel, saliv och plack registre- ringsme-toder

Orala symtom såsom läkarbesök, mun hygien, muntorrhet, svårigheter att svälja och tugga, tung och läpprörelser.

Tungbeläggningar minskade, muntorrhet minskade, tungrörelser i antal sekunder ökade, röststyrkan blev starkare och salivsekretion ökade och matrester i munnen minskade efter det orala hälsofrämjande programmet.

Författare: Resultaten tyder på att detta orala hälsofrämjande program var effektivt för att förbättra den orala hälsan och orala funktionen hos självständiga äldre. Tandläkare bör betona oralt hälsofrämjande och ge tillräcklig information till allmänheten.

Granskare: Resultaten visar att olika orala faktorer förbättrades via detta orala hälsofrämjande program, men mer omfattande studie behöver göras för att kunna generalisera resultatet.

13p A

Kimura et

al. (31) Tvärsnittsstudie Enkät och klinisk US samt fysisk tester och psyko-logisk evaluering Självrapporterad oral hälsa och tuggfunktion, objektiv mätning av tuggförmåga, nöjdhet med livet och allmänhälsan (VAS)4_,

(TUG)4_{, (HLFC)}4_.

Rapporterad tuggförmåga ökade i takt med fler posteriora ocklusala kontakter, även objektivt test med tuggummi visade bättre resultat hos

testpersoner med fler ocklusala kontakter. Hos män var ocklusala stöd signifikant korrelaterat till nöjdhet med livet, kortare tid på TUG, längre tid att balansera på ett ben, och HLFC. Hos kvinnor var ocklusalt stöd signifikant korrelaterat til kortare tid på TUG, längre tid att balansera på ett ben och HLFC-Intellektuell aktivitet.

Författare: Vid utvärdering av ocklusalt stöd med artificiella tänder inkluderat fanns association till motorisk funktion och HLFC. Ocklusalt stöd i detta avseende är fördelaktigt hos äldre som indikator för hälsa och oral funktion, särskilt när det gäller avbitningsförmåga.

Granskare: Fler ocklusala stöd var associerat med större tillfredställelse med oralt status, och tuggfunktion. Testpersoner med fler ocklusala stöd presterade bättre i motoriska tester och visade på mer oberoende i det dagliga livet.

10p A

Moriya et

al. (30) Tvärsnittsstudie Enkät och klinisk us Självbedömd tuggförmåga och bakgrundsfaktorer, POP,parodontal status och protesrelaterade faktorer såsom stabilitet, retention och smärta vid användning.

Självbedömd försämring av tuggförmåga var associerat med att bo ensam, inte arbeta, låg social aktivitet. Orala faktorer såsom förlorade POPs, parodontal status och ej användande av proteser eller smärta vid användning av proteser var också associerat med sämre självbedömd tuggförmåga, men associationen fanns inte för stabilitet och retention av proteserna.

Författare: Faktorer som påverkar självbedömd tuggförmåga inkluderar POPs, parodontal status, användning av proteser och smärta vid användning av proteser.

Granskare: Förutom en del bakgrundsfaktorer av både social och biologisk natur så visar studien att orala faktorer såsom antal POPs, parodontal status och användning samt smärta vid användning av proteser är associerat med självbedömd tuggförmåga.

18 Tabell 1 fortsättning.

Författare Typ av studie Material

och metod Utfallsvariabler Resultat Konklusion

1

Kvalitets-bdeömning2 Relevans 3

Takata et

al. (32) Tvärsnittsstudie Frågefor-mulär samt klinisk US

Tuggförmåga, TMIG4 _{Total funktionell kapacitet och intellektuell aktivitet}

ökade signifikant i grupper med fler tuggbara maträtter, hårda maträtter och lagom hårda maträtter. Intellektuell aktivitet var förbättrad hos individer som kunde tugga hårda maträtter och lagom hårda maträtter, medan social aktivitet var endast relaterat till förmågan att tugga hårda maträtter.

Författare: Höggradig funktionell kapacitet inkluderande intellektuell aktivitet och social roll hos äldre hade större association till förmågan att tugga fler antal hårda maträtter än med förmågan att tugga mjuka maträtter.

Granskare: Individer med fler tänder hade högre funktionell kapacitet och intellektuell aktivitet, detta kan förklara varför dessa individer klarar av att tugga fler hårda maträtter.

10p A

1 Granskare är Kais Khoshiwal

2 Kvalitetspoäng enligt checklista för kvalitetsbedömning (21)

3 Relevansbedömning gjord Kais Khoshiwal av artikel från grad A-C där A är högsta relevansbedömningen och C den lägsta relevansbedömningen.

4 VAS (Visual analogue scale) GHRA (Geriatric Health Risk Appraisal), TUG (Timed up and Go), HLFC (Higher level functional capacity), TMIG (Tokyo Metropolitan Institute of Gerontology Index of Competence).

5CPI (Clinical Periodontal Index), FTU (functional tooth units), GI (Gingival Index), DSST (Digit Symbol Substitution Test).

6 SOC (Sense of Coherence), DS (Decayed Surfaces), DFS (Decayed and Filled Surfaces), DMFT (Decayed/Missed/Filled Teeth), DT (Decayed Teeth), FS (Filled Surfaces), PLI (Plaque Index), SES (Socioeconomic status), POP (posteriora ockluderande par av naturliga tänder), SEP (Socioeconomic Position), OHRQoL (Oral Health Related Quality of Life)

19 Tabell 2. Konklusion av inkluderade review artiklar samt relevansbedömning av dessa artiklar (n=10)

Författare Konklusion1 _Relevans2

Bonnin et al Antalet seniorer som använder internet i Amerika ökar explosionsartat, Tandvårdspersonal som behandlar äldre kan använda detta nya medium för att effektivt distribuera hälsoinformation, kommunicera

med patienter, och möjligen öka patienternas compliance med föreskrivna orala hälsoprocedurer. B

Chalmers

(50) Den skiftande orala hälsan hos den Australiensiska äldre befolkningen kräver samtida orala hälsofrämjande strategier, Fokus måste läggas mellan äldres orala och allmänna hälsa. I det samtida geriatriska orala hälsobefrämjandet ligger fokus på hälsofrämjande och livskvalitet, Fokus för äldre-tandvårdens hälsofrämjande ligger på livskvalitet och hälsoförbättring m.h.a. multidisciplinär hantering av högrisk grupper och individer. Principer i Ottawa Chartern kan användas som mall för hälsobefrämjande principer.

A

Choo

et al. (36) Sannolikheten är mindre att äldre har fått preventiv utbildning i ett tidigare skede i livet vid vilket etablerandet av goda munhygienvanor är mest effektiva och mest resistenta mot förändring senare i livet. Oralhälsobefrämjande program måste därför fokusera på att förbättra äldres uppfattning om den orala hälsans vikt och hjälpa dem att integrera dental kunskap i deras förklaringsmodeller. Vid inlärning ska man ge tydliga instruktioner och långsamt, samt nedskrivna steg som är skräddarsydda efter varje äldres behov.

Öka tillgängligheten för dentala tjänster är en annan faktor som måste adresseras.

A

De Baat

et al. (37) Preventiv tandvård bör utvidgas för att bli en koordinerande del vid främjande av allmän hälsa. Slopande av stereotyper är en viktig prevention. Tandhygienister kan ha en viktig del i dental utlärning. Användning av fluorsköljning bör främjas. Grupper av äldre måste särskiljas, bara friska och ej förvirrade äldre kan effektivt delta i utbildningsprogram. Sjuka och förvirrade äldre behöver professionell hjälp. För förvirrade och mindre friska äldre bör klorhexidin-sköljning främjas.

A

Gluzman

et al. (51) För prevention av primär rotkaries är det rekommenderade ”bästa valet” 38 % SDF lösning applicerat professionellt årligen. Om professionell applicering inte är möjlig är det ”bästa alternativet” för prevention av primär rotkaries självapplicering av APC + 250ppm NaF tandkräm dagligen. För prevention av sekundär rotkaries är det rekommenderade ”bästa valet” 22,500ppm NaF lack professionellt applicerat var 3:e månad, om ingen professionell applicering är möjlig är rekommendationen för ”bästa alternativet” för prevention av sekundär rotkaries självapplicering av 4500-5000ppm tandkräm/gel dagligen. Evidensen var starkare för medel för prevention av sekundär rotkaries.

C

Kandelman

et al. (43) Evidensen för oral hälsa/allmän hälsa är stark för reciprok association mellan diabetes och parodontal sjukdom, medan det för de andra sambanden är outredda då de är baserade på tvärsnittsstudier och inte longitudinella studier. Olika kroniska sjukdomar och orala sjukdomar har samma riskfaktorer, såsom rökning, konsumtion av alkohol, dåligt näringsintag och dålig munhygien. Evidensen är stark för förhållandet mellan diabetes och parodontit, medan evidensen är mindre stark för förhållandet mellan parodontit och hjärt-kärlsjukdom och mellan parodontit och respiratoriska sjukdomar. Det finns god evidens för att muntorrhet påverkar livskvaliteten negativt. Psykologiska faktorer och vanliga riskfaktorer kan vara involverat i associationen mellan dålig mental hälsa, dåligt syn och dålig oral hälsa.

B

Kelsey

et al. (41) Äldre som lider av osteoartrit och reumatoid artrit har p.g.a. dålig motorik svarare att sköta sin munhygien och besöker inte tandvården lika ofta som äldre utan dessa tillstånd. Äldre med en variation av muskoskeletala tillstånd, löper större risk för försämring av deras orala hälsa. Alla som är involverade med hälsa hos äldre bör vara medvetna om detta problem vid preventiva och terapeutiska åtgärder.

20

Författare Konklusion1 _Relevans2

McGrath

et al. (38) Användning av fluor och antimikrobiella medel och utbildnings-interventioner verkar spela en roll i förebyggandet av rot- och koronal karies. Evaluering av parodontala utfall har mätts främst genom registrering av blödning och plack index och uppföljningstiderna har oftast varit korta <1 år. Högre kvalitetsstudier behövs som har kliniska mått såsom fickdjup och klinisk fästenivå. Få studier har gjorts för att mäta förändring av hälso kunskap, attityd och beteende, där standardiserade mått behöver etableras för att utvärdera hälsofrämjande aktiviteter. Fler studier med högre kvalitet med adekvat duration behövs för att utvärdera olika hälsofrämjande aktiviteter.

A

Reynolds

(39) Genom att bygga på äldres styrkor på nuvarande beteende kan man få äldre att se förändring mer hanterbart. Progressiv benresorption, minskat näringsintag och dålig oral hälsa kan påverka äldres självförtroende vilket gör att de undviker social kontakt, detta kan förebyggas genom periodiska bedömningar och lämpliga interventioner. Tandvårdspersonal behöver utbildas i sin roll, Initiala undersökningar av äldre ska inte bara fokusera på deras orala hälsa utan också på deras förmåga att sköta sin munhygien. En riktig bedömning av patientens behov, önskemål och förmåga kommer att eliminera tandvårdspersonalens missuppfattningar.

Klinisk träning i mer fullständiga undersökningar och metoder i effektiv utlärning är kloka steg att iaktta för tandvårdspersonal. Effektiva utbildningspresentationer måste skräddarsys till målgruppen, inte alla strategier fungerar för alla äldre.

A

Ship (40) Mer än 25 % av befolkningen i USA som är 65 år eller äldre har inte besökt tandvården under de senaste 5 åren. Användning av fluorhaltigt munsköljmedel, antimikrobiell munsköljning, tandborstning och användning av mellanrumstandborste minskar signifikant risken för att utveckla karies, parodontal sjukdom och dålig andedräkt. Hälsovårdspersonal är belastade med ett flertal krav hos äldre

institutionaliserade vilket ger tandvården låg prioritet. Otillräcklig träning för vårdhemspersonal gällande identifiering av munrelaterade problem och skötsel av munhygien gör att befolkningen får otillräckligt med tandvård. Kliniska undersökningar behöver göras för att hitta åtgärder som kan bibehålla oral hälsa och förhindra sjukdom och irreversibel skada som kan försämra livskvaliteten hos äldre.

A

1 Konklusion gjord av Kais Khoshiwal.

21

DISKUSSION

Resultatdiskussion

Livsstil och individrelaterade faktorer

Kognitiv förmåga. Flera studier visade också att det fanns en association mellan kognitiv

förmåga och tuggförmåga. Bättre intellektuell förmåga verkar vara associerat med bättre tuggförmåga (32). Dessutom verkar det finnas en association mellan tuggförmåga,

intellektuell förmåga och motorik (31). P.g.a. begränsningar i denna typ av studier kan man inte fastställa vad som är orsaken och vad som är effekten, d.v.s. är det intellektuell förmåga och motorisk färdighet som gör att dessa individer förstår vikten av god munhygien och har den motoriska kapaciteten att klara av att rengöra sina tänder, eller är det fler tandkontakter som ger dessa individer bättre intellektuell och motorisk kapacitet?

Det verkar mer logiskt att det första orsakssambandet är det riktiga: individer som har god kognitiv förmåga kan förstå sambandet mellan hälsobeteenden och hälsoeffekter. Detta bekräftas i en studie (33) där man fann att deltagare som hade bättre resultat på ett test som mätte kognitiv förmåga också hade kortare intervall till senaste besök hos tandvården.

Känsla av sammanhang. Samtliga artiklar som hittades som undersökte sambandet mellan

KASAM och oral hälsa visade på att KASAM hade en positiv effekt på oralt hälsobeteende och oral status. Enligt studierna var högre grad av KASAM associerat med bättre oralt hälso-beteende och oral status samt större tillfredställelse med sina egna tänder (23-29).

Tillfredsställelse med egna tänder skulle kunna vara en följd av gott oralt status och detta kan i sin tur vara en följd av gott oralt hälsobeteende som i sin tur kan vara en följd av hög

KASAM. Att oralt hälsobeteende är relaterat till KASAM stöds av resultaten i studien utförd av Bernabe et al. (26).

De tre delkomponenterna i KASAM är som tidigare nämnts begriplighet, hanterbarhet, och meningsfullhet. Dessa tre komponenter skulle kunna appliceras här genom att en person i första hand begriper att ett gott oralt hälsobeteende leder till bättre oral hälsa, därefter att man har tillräckligt med resurser för att hantera situationen såsom rengöringsinstrument och andra medel, tillräcklig god motorik för att klara av att använda dessa instrument eller någon som hjälper en med rengöringen, och till sist att man tycker god munhälsa är något som är värt att investera tid och energi på (15).

Biologiska faktorer

Muskoskeletala sjukdomar, allmänhälsa, tuggförmåga. Biologiska förändringar hos äldre

kan leda till sämre oral hälsa genom att påverka motoriken. Medicineringen som används vid behandlingar av dessa sjukdomar, såsom bisfosfosfonater och kortikosteroider, leder till sämre sårläkning och större risk för osteonekros (41).

Det är sedan tidigare känt att sjukdomar såsom Parkinson´s sjukdom, stroke och demens kan leda till sämre munhygien, och sjukdomar såsom Sjögrens syndrom, diabetes och den del mediciner kan leda till nedsatt salivavsöndring, vilket också ökar risken för karies (19). Kandelman et al. (43) fann också i sin litteratursökning att dessa sjukdomar och tillstånd påverkade oral hälsa. Han konkluderade i sin reviewartikel att det fanns stark vetenskaplig

22

evidens för sambandet mellan parodontit och diabetes. Det fanns också stark evidens för att muntorrhet negativt påverkar oral funktion samt livskvalitet.

Det verkar finnas en hel del sjukdomar som oftare uppträder sent i åldern och leder till sämre oral hälsa, men enligt Chung et al. (42) kan ålder i sig självt också vara en riskfaktor för antal kvarvarande tänder, men inte för parodontalt status. Han fann dock ingen signifikant

association mellan självupplevd hälsa hos äldre och antalet kvarvarande tänder. Dessa motstridiga resultat kan bero på metodologiska begränsningar hos tvärsnittsstudier, eftersom tvärsnittsstudier kan mäta olika faktorer vid ett tillfälle men kan inte beskriva hur dessa förändras över tid.

Självbedömd tuggförmåga verkar vara associerat med flera faktorer, bl.a. antalet posteriora tandkontakter, parodontal status och smärta vid användning av proteser (30).

Antalet tandkontakter verkar spela en viktig roll för tuggförmågan, detta bekräftades även i en annan studie (31), där tuggförmågan förbättrades både gällande den subjektiva upplevelsen av tuggförmågan och objektivt med hjälp av test med tuggummi.

Vårdorganistoriska faktorer

Interventioner. Vårdprogram och interventioner kan ha en god effekt på oral hälsa och oralt

hälsobeteende. Mindre gingival blödning som är ett tecken på mindre grad av gingivit, bättre oral funktion och bättre munhygien var positiva effekter av dessa interventioner.

Interventionerna hade som syfte att medvetandegöra deltagarna om oral hälsa och oral funktion. Resultaten tyder på att detta interventionsprogram var lyckat, men däremot är det svårt att generalisera resultaten då deltagarna endast var kvinnor (34,35).

Flera reviewartiklar konkluderar också att interventioner i form av undervisning och individuellt anpassade tandvårdsprogram förbättrar den orala hälsan hos äldre (36-40). Flera av de faktorer som hittades i litteratursökningen kan således förklaras av up-stream och down-stream variabler. Socioekonomi som är en up-stream variabel beskriver bakgrunden till patienters orala hälsobeteenden (12,26). Känsla av sammanhang är också en egenskap som utvecklas mest i barndomen och tidiga vuxenlivet och i en studie fanns en association mellan föräldrarnas socioekonomiska position under barndomen och graden av KASAM i vuxenlivet (26).

Socioekonomiska faktorer

Socioekonomi. Socioekonomi verkar vara associerat med både uppsökandet av tandvård,

oralt hälsobeteende och tandretention. Andelen höginkomsttagare som besökte tandvården var större jämfört med andelen låginkomsttagare (12).

Det fanns i studien också en association när det gällde utbildningsnivå och uppsökande av tandvård. Detta skulle kunna förklaras av att personer med högre utbildning har en högre inkomst, men det är inget som framgick i studien. Det framgick inte heller i artikeln om deltagarna hade sökt akut tandvård eller tandvård i profylaktiskt syfte. Detta skulle vara intressant att analysera för att undersöka om andelen som sökt tandvård p.g.a. akuta problem var större bland deltagare med sämre socioekonomi.

Kostnad och omedvetenhet om sjukdom var de främsta hindren till att söka tandvård enligt en annan studie (46). Däremot fann man ingen signifikant association mellan utbildningsnivå och uppsökandet av tandvård. Detta skulle kunna förklaras av att de flesta deltagarna i denna

23

studie var låginkomsttagare som själva sökt tandvård i skolan där studien genomfördes. I denna studie framgick det dock att de flesta sökt tandvård p.g.a. orala hälsoproblem och inte för en rutinundersökning.

Bernabe et al. (23,25) fann samband mellan SEP i barndomen och tandretention i vuxenlivet, SEP i barndomen var associerat med SEP i vuxenlivet. SEP i vuxenlivet bidrog mest till antalet kvarvarande tänder. Högre SES i barndomen var också associerat till högre SOC i vuxenlivet vilket i sin tur var relaterat till hälsosammare oralt hälsobeteende i vuxenlivet. SES verkar enligt dessa studier vara indirekt associerade till fler kvarvarande tänder i vuxenlivet genom hälsosammare oralt hälsobeteende.

Riskbegreppet

Även om syftet med denna uppsats var att fokusera på salutogena faktorer som leder till god oral hälsa hos äldre så hittades i sökningen artiklar som tar upp en del riskfaktorer som har betydelse för den orala hälsan hos äldre. Man kan vända på orsaksrelationen och se på undvikande av dessa faktorer och beteenden som salutogena faktorer.

Flera riskfaktorer fanns som ledde till oral påverkan vid 65-års ålder. Dessa faktorer var invandrarbakgrund, rökning, ogifta, de som hade ekonomiska hinder, dålig allmänhälsa, dålig munvårdskvalitet, besökte tandläkare färre än en gång om året, och ett begränsat socialt nätverk. En del av dessa faktorer går inte att ändra på: vissa biologiska och ärftliga faktorer såsom etnicitet eller genetisk predisponering för att utveckla sjukdomar. Men en del av riskfaktorerna kan ändras eller modifieras. Genom att var gift, skaffa sig en god ekonomi, ta hand om sin hälsa, sköta sin munvård, inte röka, besöka tandläkaren regelbundet och skaffa sig ett socialt nätverk ökar man chanserna för att behålla en god munhälsa högt upp i åldern (45,48).

Styrka och svagheter

I princip alla icke-review artiklar (original-artiklar) som hittats i denna litteratursökning har varit observationsstudier. Det är oftast svårt att etablera ett kausalt förhållande mellan orsak och effekt när det gäller observationsstudier eftersom dessa kan påverkas av confounders och endast kända confounders kan kontrolleras i analysen. Om det finns starka associationer eller stora effekter kan observationsstudier visa dessa och styrkan hos confounders minskar. Däremot kan observationsstudier ha betydligt fler deltagare med olika karaktär jämfört med randomiserade studier och resultaten kan därför ha större extern validitet. Evidensgraden beror således på hur väl utförd en studie är snarare än vilken studiedesign som har använts (55).

Metoddiskussion

Litteratursökningen i detta arbete gjordes på ett systematiskt sätt med söktermerna: sense of coherence, salutogenesis, elderly, aged, odontology, dental och oral. Dessa söktermer användes för att begränsa sökningen till artiklar som handlade om salutogena faktorer hos äldre inom området för odontologi. Det är möjligt att fler artiklar skulle kunna ha identifierats om fler sökord hade använts, men ett stort antal träffar återfanns med sökorden ovan och dessa sökord berörde ämnet för frågeställningen. Artiklarna som hittades vid sökningen sållades i första hand genom titel, det är möjligt att även en del av dessa artiklar skulle kunna vara relevanta för frågeställningen trots att detta inte framkom i titeln.

24

Sökning av artiklar gjordes i Databasen Pubmed som är den mest omfattande källan till medicinska forskningsartiklar som finns tillgänglig. Därför valdes inte fler databaser för litteratursökningen. Alla artiklar som lästes i fulltext granskades och kvalitetsbedömdes genom att följa en verifierad checklista som används för både randomiserade och icke-randomiserade kliniska studier (21). Antal poäng som varje artikel fick efter granskningen beskriver hur väl studien har blivit utförd utifrån tillgänglig information i artikeln.

Trots att de flesta artiklarna var av samma metodologiska typ så skiljde sig kvalitetspoängen mellan artiklarna, vilket påverkar styrkan av evidensen hos artiklarna.

KONKLUSION

Flera determinerande faktorer och orsaker till av patienten upplevd god hälsa och av

professionen fastställd god hälsa kunde identifieras efter litteratursökningen. Dessa delades in i livsstil och individrelaterade-, biologiska-, vårdorganisatoriska- och socioekonomiska faktorer. Fler studier behöver göras för att undersöka hur dessa faktorer interagerar och hur man kan implementera dessa i hälsoförebyggande arbete.